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Le pouce dans la maladie

rhumatode

C Fontaine, (Lille)

Gnralits
Frquence
Swanson: 57%
Nalebuff: 60%
Alnot: 62%

Tolrance fonctionnelle souvent bonne


Possibilit dassocier le traitement
chirurgical du pouce celui du poignet ou
celui des doigts longs

Dformations lmentaires
Atteinte trapzo-mtacarpienne: pouce
adductus ou col de cygne (7%)
Atteinte mtacarpo-phalangienne:
boutonnire du pouce (80-85%)
Atteinte interphalangienne: instabilit
radiale

Classification de Ratcliff
Ratcliff AH (1971) Deformities of the thumb
in rheumatoid arthritis. The Hand 3: 138144
Pouce en Z ou boutonnire
Pouce instable
Pouce adductus
Dformations secondaires des ruptures
tendineuses
Long extenseur du pouce
Long flchisseur du pouce

Classification de Nalebuff
Nalebuff EA (1984) The rheumatoid thumb.
Clin Rheum Dis 10:589-609
Type I: Boutonnire
Type II: Association II + III
Type III: Col de cygne
Type IV: Abduction MCP
Type V: Hyperextension MCP
Type VI: Destruction osseuse et pouce
instable

Classification de Nalebuff
Nalebuff EA (1984) The rheumatoid thumb.
Clin Rheum Dis 10:589-609

Pouce adductus ou col de


cygne
Dformations voisines de celles de la
rhizarthrose du pouce
Distension capsulaire TM par la synovite
Subluxation proximo-latrale de la base
de M1 sous leffet du LA1 et de la
pousse des doigts longs
Contracture antalgique, puis rtraction de
ladducteur
Hyperextension compensatrice de la
MCP1
ventuellement flexion IP1

Pouce adductus ou col de cygne


3 stades de Nalebuff
Stade I: TM instable et
douloureuse sans lsion
radio, dformation
rductible
Stade II: TM dtruite et
hyperextension
partiellement rductible
Stade III: TM et MCP1
dtruites

Traitement du col de cygne


4 volets
Traitement de la trapzo-mtacarpienne
Traitement de lhyperextension MCP1
Traitement de la rtraction de la 1re
commissure
Traitement ventuel de lIP1

Traitement de la trapzo-mtacarpienne
Arthrodse peu
indique dans la PR
Trapzectomie
totale
et interposition
tendineuse
et implant trapzien
de Swanson

Trapzectomie
partielle et implant
dEaton
Prothse totale TM

Trapzectomie totale avec


interposition tendineuse
Stabilisation du 1er
mtacarpien par une
ligamentoplastie au
FCR ou lAPL
Peut constituer un
facteur aggravant de
linstabilit rotatoire
du scaphode en cas
de rupture du lig.
scapho-lunaire

Prothse totale trapzomtacarpienne


Implantation toujours possible de la
tige mtacarpienne
Implantation de limplant trapzien
selon le stock osseux disponible
Dans le trapze
Dans le carpe fusionn
Dans le tubercule du scaphode aprs
trapzectomie

Traitement de lhyperextension MCP1


Brochage temporaire
dans les cas lgers
Capsulorraphie
palmaire
Arthrodse ssamodomtacarpienne
Arthrodse MCP1 si la
dformation est
irrductible

Traitements complmentaires
Destruction IP:
Arthrodse
Rtraction de la 1re commissure
Plastie cutane
Dsinsertion de ladducteur du pouce
Brochage intermtacarpien temporaire

Boutonnire du
pouce
Distension capsulaire MCP1 par la synovite
Distension progressive du tendon CE1
Luxation ulnaire progressive du LE1
Il devient progressivement flchisseur
Il concentre toute sa force sur P2

Subluxation palmaire de la base de M1 sous leffet


de lappareil flchisseur
Flessum MCP1 dabord rductible, puis irrductible
Hyperextension IP sous leffet du LE1 et des prises

Boutonnire du pouce
Analyse clinique globale
Douleur, instabilit des prises
Retentissement fonctionnel

Analyse clinique analytique


Le flexum MCP est-il rductible passivement ?
Quelle est la mobilit IP lorsque la MCP est
tendue ?

Boutonnire du pouce
Analyse radio
tat de la MCP ?
tat de lIP ?

Boutonnire du pouce (Bichat)


Stade

Flessum MCP Radio MCP Mobilit IP

Radio IP

Rductible

Peu ou pas

Sub-normale Sub-normale

II

Rductible

Peu ou pas

Raide ou
disloque

III

Irrductible

Dtruite ou
disloque

Sub-normale Sub-normale

IV

Irrductible

Dtruite ou
disloque

Raide ou
disloque

Dtruite

Dtruite

Boutonnire du pouce
Bichat

Nalebuff

Traitement mdical de la boutonnire


Traitement prventif par asschement des
panchements articulaires et du pannus
Infiltrations de corticodes
Synoviorthse isotopique

Pas de traitement curatif: une fois les


dformations dbutes, elles ne peuvent que
daggraver
conomie articulaire (ergothrapeuthe)
Rle des attelles nocturnes ?

Synovectomie-raxation-stabilisation
MCP
Synovectomie /
voie dorsale

Synovectomieraxation-stabilisation
MCP
Rinsertion du CE1 (si flexum
peu important), trans-osseuse
(Harrison), sur la capsule
dorsale (Nalebuff)
Ou transfert du LE1 sur la base
de P1 selon Nalebuff (si flexum
important)
Brochage oblique temporaire 3
semaines en extension

Rsultat des SRS de la MCP1


Alnot JY (1996) Le pouce rhumatode. In Y
Allieu: La main et le poignet rhumatode.
Traitement chirurgical. Expansion
scientifique, Paris, pp 143-152
Extension active incomplte
Secteur de mobilit rduit 20-30

Rsultat des SRS de la MCP1


Terrono A, Millender L, Nalebuff E (1990)
Boutonniere rheumatoid thumb deformity. J
Hand Surg 15A: 999-1003
53 cas
64% de rcidive du flexum MCP
Ne pas hsiter convertir en arthrodse
en cas de lsion per-op plus importante
que prvue

Arthrodse
MCP1
Position
Extension ou flexion
<15
Pronation 15-20
Abduction 5-15

Arthrodse
MCP1
Montage
2 broches en
croix
2 vis en croix
Hauban dorsal
2-3 agrafes

Espaceur en Silastic MCP1


Permet de garder une certaine mobilit
Moins bonne stabilit que larthrodse
Intressante en cas dassociation une autre
articulation enraidie (arthrodse IP)
Rinsrer le LE1 sur la base de P1

Indications thrapeutiques des


boutonnires du pouce
MCP rductible isole (stade I)
Orthse ou SRS
MCP dtruite ou irrductible et IP intacte
(stade II)
Arthrodse (Alnot) plutt que Silastic
(Figgie)
MCP rductible + IP dtruite (stade III)
SRS + arthrodse IP

Indications thrapeutiques des


boutonnires du pouce
MCP et IP dtruites (stade IV
dAlnot, type III de Nalebuff)
Silastic MCP (plutt que
dse) + arthrodse IP
MCP + TM secondaire
(Nalebuff type II)
Arthroplastie TM + dse
MCP

Instabilit mtacarpophalangienne radiale


Type IV de Nalebuff (game keepers
deformity)
Adduction du 1er mtacarpien
Distension capsulo-ligamentaire ulnaire
isole par la synovite (lig. collatral ulnaire)
Arthrodse plutt que ligamentoplastie
Ouverture de la 1re commissure

Instabilit interphalangienne
radiale
Distension capsulo-ligamentaire
IP1 par la synovite (lig.
collatral ulnaire)
Subluxation puis luxation de la
base de P2 sous leffet de la
pousse des doigts longs
Les prises pollici-digitales se
font avec la tte de P1

Instabilit interphalangienne en
hyperextension
Distension capsulo-ligamentaire IP1 par la
synovite (plaque palmaire) +/- rupture du
long flchisseur
Peut tre le facteur dclenchant dune
dformation en boutonnire
Le flexum MCP est moins important que
lhyperextension IP

Traitement des atteintes de


linterphalangienne
Synovectomie
Arthrodse en
rectitude
Vis axiale
2 broches en croix

Apport de greffon
dans les cas avec
ostolyse

Rupture du long flchisseur


Habituellement au canal carpien
Rle favorisant de la saillie du ple distal
irrgulier en cas dinstabilit rotatoire du
scaphode
Tnosynovectomie palmaire et abrasion
de la saillie du scaphode et/ou du trapze

Rupture du long flchisseur


Traitement spcifique de la rupture
tendineuse
Greffe segmentaire si la perte de
substance est limite
Transfert du superficiel du IV si elle est
tendue
Arthrodse interphalangienne si lIP1 est
dtruite ou enraidie en hyperextension

Rupture du long extenseur


Habituellement au poignet
Perte de la rtropulsion du pouce
Rle favorisant de linclinaison radiale et de
la subluxation palmaire
Transfert de lEP2 simultan la
Chirurgie de la face dorsale du poignet
(tnosynovectomie et raxation du
poignet)