Diagnstico e tratamento, volume 2. Antonio Carlos Lopes (ed.).

Editora Manole,
2006, 1 edio, pg. 831-836.

SEO VI GERIATRIA
Coordenador: Wilson Jacob Filho

Captulo 7 - INCONTINNCIA URINRIA NO IDOSO

Venceslau Coelho
Ana Catarina Quadrante

EPIDEMIOLOGIA
Incontinncia urinria definida como a perda involuntria de urina, suficiente para
ser considerada um problema social ou higinico. Estima-se que acometa 5-30% dos
idosos que vivem na comunidade, 40-70% dos idosos internados por causas agudas e 4050% dos que vivem em instituies de longa permanncia. A prevalncia eleva-se com a
idade e afeta mais mulheres do que homens (2:1) at os 80 anos. Aps essa idade
homens e mulheres so atingidos igualmente.
Apesar de bastante comum, a incontinncia urinria tende a ser sub-diagnosticada.
Muitos idosos relutam em discutir o problema por se sentirem envergonhados ou por
acreditarem que a perda de continncia parte normal do envelhecimento. Por outro lado,
esta uma condio freqentemente no questionada pelos mdicos.

FISIOPATOLOGIA DA INCONTINNCIA URINRIA

A fisiologia da mico complexa, envolvendo sistema nervoso central (SNC),
medula espinhal e nervos perifricos. A bexiga urinria tem inervao somtica,
parassimptica e simptica. necessrio um entendimento bsico para que se possa
avaliar a etiologia da incontinncia e conseqentemente seu tratamento. Para a mico
so necessrios o relaxamento dos esfncteres interno e externo da uretra e a contrao
do msculo detrusor. Com o envelhecimento podem ocorrer alteraes anatmicas ou
neurolgicas que comprometam em algum grau a continncia.
Quando a bexiga est cheia, os receptores de estiramento da parede vesical so
estimulados e informam ao crebro esta condio. Para que o crebro detecte o incio da
repleo vesical so necessrios, em idosos saudveis, aproximadamente 100 a 200 mL
de urina. Se a mico desejada, sinais excitatrios substituem os sinais inibitrios do
crebro e o sistema parassimptico estimulado, determinando a contrao do detrusor.
Concomitantemente ocorre a inibio do sistema simptico resultando em relaxamento do
esfncter interno. A presso intravesical aumenta ao ponto em que excede a resistncia do
esfncter da uretra e o fluxo de urina liberado. Uma vez que a bexiga foi esvaziada o
crebro dispara sinais que resultam em inibio do parassimptico e estimulao do
simptico produzindo respectivamente relaxamento do detrusor e contrao do esfncter
interno. Assim, a bexiga est novamente pronta para receber urina.
importante lembrar que o esfncter externo tem papel secundrio na manuteno
da continncia, j que fadiga rapidamente e capaz de permanecer contrado por curto
perodo de tempo. Por sua vez, o funcionamento normal do esfncter urinrio interno,
inervado pelo sistema nervoso simptico, extremamente importante para a manuteno
da continncia.

QUADRO CLNICO
A histria clnica detalhada combinada com exame fsico e exames laboratoriais
bsicos usualmente so suficientes para o diagnstico correto. Ocasionalmente exames
mais elaborados ou consulta com urologista podem ser necessrios.
Quadros de incio sbito ou a piora da incontinncia urinria previamente existente
devem ser sempre investigados. Frequentemente as alteraes que levam incontinncia
so reversveis, porm, se no tratadas, podem levar progresso para incontinncia
crnica. A tabela apresenta alguns exemplos de causas de incontinncia urinria
transitria.

Causas de Incontinncia Urinria Transitria

- Infeces do trato urinrio
- Drogas
causando
incontinncia
por
transbordamento
- Uretrite e vaginite atrficas
Anticolingircos
- Delirium
Antidepressivos
- Poliria
Antipsicticos
- Impactao Fecal (fecaloma)
Sedativos hipnticos
- Restrio da mobilidade
Antihistamnicos
- Distrbios psquicos
- Drogas causando incontinncia de esforo
Antagonistas -adrenrgicos
- Drogas depressoras do SNC
Narcticos (opiides)
- Drogas
causando
incontinncia
de
lcool
urgncia
Bloqueadores dos canais de clcio
Sedativos hipnticos
Agonistas -adrenrgicos
Diurticos
Bloqueadores -adrenrgicos
Cafena
Alcool
A incontinncia urinria pode usualmente ser dividida em trs tipos: incontinncia de
urgncia (hiperatividade do detrusor), incontinncia por transbordamento, incontinncia de
esforo (incompetncia esfincteriana).

1) Incontinncia urinria de urgncia / Hiperatividade do detrusor

Hiperatividade do detrusor a causa mais comum de incontinncia urinria no idoso
respondendo por 40 a 70% das queixas de incontinncia. tambm conhecido como
instabilidade do detrusor, hiperreflexia do detrusor ou bexiga no inibida.
Os pacientes apresentam fortes contraes do detrusor antes da bexiga estar cheia,
produzindo sintomas de urgncia e aumento freqncia urinria. Idosos com detrusor
hiperativo relatam freqentes perdas urinrias, em volumes pequenos a moderados. Os
sintomas esto presentes durante o dia e a noite, podendo ocorrer noctria a cada uma ou
duas horas.
A

hiperatividade

do

detrusor

pode

ser

encontrada

em

condies

de

comprometimento da inibio do SNC ou aumento da estimulao sensorial aferente da

bexiga. As doenas que prejudicam a habilidade do crebro em enviar sinais inibitrios
incluem AVC, massas (tumor, aneurisma, hemorragia), doenas desmielinizantes
(Esclerose Mltipla), Doena de Alzheimer e Doena de Parkinson. Esta estimulao da
parede vesical pode ocorrer em decorrncia de infeco do trato urinrio baixo (cistite),
atrofia uretral, fecaloma e prolapso uterino. Hiperplasia prosttica benigna uma causa
comum de detrusor hiperativo em homens, podendo tambm produzir sintomas
obstrutivos.

2) Incontinncia urinria de esforo

Incontinncia urinria de esforo, tambm conhecida como incompetncia do
esfncter, a causa mais comum de incontinncia em mulheres. Este tipo de incontinncia
tambm pode ocorrer em homens, principalmente naqueles que tiveram leso do esfncter

interno provocada por procedimentos cirrgicos. Os pacientes relatam perda de pequenos

volumes de urina com atividades que produzam aumento transitrio da presso intraabdominal como tossir, espirrar e rir. No incomum haver associao entre incontinncia
urinria de esforo e hiperatividade do detrusor (incontinncia mista). A perda de pequenas
quantidades de urina na incontinncia de esforo pode desencadear a contrao do
detrusor.
Em mulheres idosas, a incontinncia de esforo deve-se geralmente ao relaxamento
plvico resultante de mltiplos partos, combinado ao processo de envelhecimento. Estas
mudanas tornam-se mais pronunciadas aps a menopausa. A deficincia de estrgeno
leva a atrofia do tecido genito-urinrio e relaxamento plvico com o aumento do ngulo
uretro-vesical acima de 100, dificultando a funo do esfncter uretral em prevenir a perda
de urina durante o aumento da presso intravesical. A segunda, e menos comum causa de
incontinncia urinria de esforo uma anormalidade da presso de fechamento inferior
da uretra, chamado deficincia do esfncter inferior, e muitas vezes resultante de trauma
cirrgico. Em algumas mulheres, a deficincia do esfncter inferior ocorre com a atrofia
uretral relacionada ao envelhecimento. A despeito da natural reduo da presso e do
relaxamento da musculatura plvica, incontinncia de stress um processo patolgico e
no faz parte do envelhecimento normal. Leses da cauda eqina e neuropatia perifrica
podem, raramente, resultar neste tipo de incontinncia. O exame fsico pode revelar
evidncia de relaxamento plvico, como cistocele, retocele ou prolapso uterino. A perda de
urina pode ser evidenciada pedindo para a paciente, na posio supina, tossir.

3) Incontinncia urinria por transbordamento

Incontinncia por transbordamento muito menos comum que hiperatividade do

detrusor. Idosos com este tipo de incontinncia comumente apresentam sintomas de fluxo
urinrio reduzido, esvaziamento vesical incompleto e gotejamento urinrio ps miccional.
Incontinncia por transbordamento geralmente causada por disfuno da contratilidade
vesical (hipotonia ou atonia de bexiga) ou obstruo urinria. Em alguns indivduos, isto
pode resultar de contraes dissinrgicas da bexiga e do esfncter uretral externo. Em
todos os casos o grande aumento do volume da bexiga resulta em aumento da presso
intravesical excedendo a resistncia intrauretral, resultando em perda urinria.
A incontinncia por transbordamento secundria a hipotonia ou atonia de bexiga
ocasionalmente ocorre aps anestesia geral ou regional, aps manipulao da bexiga ou
com o uso de vrias medicaes como opiides ou relaxantes musculares. Estes
pacientes freqentemente se beneficiam de cateterizao vesical por alguns dias, at o
retorno da funo vesical. Disfunes da contratilidade da bexiga podem ser causadas por
doenas dos nervos perifricos, como neuropatia perifrica secundria diabete melito ou
deficincia de vitamina B12. Leses localizadas nas razes dos nervos sacrais ou da
cauda eqina podem causar comprometimento da inervao da bexiga. Causa obstrutiva
de transbordamento de urina em homens geralmente por hiperplasia prosttica benigna
(HPB). Outras causas possveis so tumores plvicos e fecalomas.

EXAMES SUBSIDIRIOS
Todo paciente incontinente deve submeter-se a um exame do sedimento urinrio,
cultura de urina e medida do volume urinrio residual, obtido atravs de sondagem vesical
ou ultra-som. Volume residual menor do que 100ml, na ausncia de esforo miccional,
indica boa funo vesical, enquanto volume maior do que 100ml sugere obstruo da via

de sada ou detrusor hipoativo. Em casos selecionados e naqueles onde h suspeita de

obstruo da uretra deve-se solicitar avaliao urolgica. As dosagens de eletrlitos
sricos, uria, creatinina, glicose e clcio, so necessrias para determinar a funo renal
basal e condies que causem poliria. O estudo urodinmico no est indicado na rotina
de avaliao de pacientes idosos com incontinncia urinria, devendo ser reservados para
casos que gerem dvidas diagnsticas.

COMPLICAES
A incontinncia urinria predispe o indivduo ao aparecimento de dermatites
perineais, lceras de presso e infeces do trato urinrio. Tem ainda importantes
conseqncias psicossociais, incluindo: sentimento de vergonha, isolamento social, piora
na qualidade de vida e surgimento de quadros depressivos ou ansiosos.

TRATAMENTO
importante a identificao e abordagem de fatores que interfiram com a
continncia como: efeito colateral de medicamentos e descompensaes clnicas de
doenas crnicas. Os pacientes com incontinncia urinria podem diminuir a freqncia e
o volume das perdas modificando horrios e o tipo de lquidos consumidos. Deve ser feito
um dirio miccional, no qual anotam-se os horrios e o tipo de lquidos ingeridos, assim
como as mices voluntrias e as perdas urinrias. Com esses dados, os intervalos entre
as mices podem ser alterados, minimizando os episdios de incontinncia. A ingesto
hdrica diria deve ser de aproximadamente 1500 mL e bebidas a base de lcool ou
cafena, que agem como irritantes da bexiga, devem ser desaconselhadas. Na medida do
possvel o uso de diurticos deve ser evitado.

Incontinncia urinria de esforo

Exerccios plvicos de Kegel: Visam o fortalecimento muscular. So realizados
exerccios programados de contrao e relaxamento da musculatura plvica, produzindo
fechamento uretral durante as contraes. Um modo fcil de ensinar ao paciente como os
exerccios devem ser feitos orientando-o a interromper o jato urinrio durante a mico, e
sentir quais so os msculos contrados. Recomenda-se a realizao de trs sries de 8 a
10 contraes com durao de 6 a 8 segundos, de trs a quatro vezes por semana. O
tempo das contraes deve ser aumentado progressivamente at 10 segundos, se
possvel. Os resultados aparecem aps seis a oito semanas. O sucesso na diminuio dos
episdios de incontinncia de 56 a 95%.
Cones vaginais: Cones com pesos so utilizados para auxiliar o treinamento da
musculatura plvica. So colocados na vagina e a musculatura plvica contrada para
impedir que escorreguem. o mtodo mais simples e barato de se obter feedback.
Biofeedback: A tcnica utilizada por Kegel utiliza sondas para medir a presso
vaginal ou anal, alm de medir a presso intra-abdominal. O objetivo que o paciente
aprenda a contrair exclusivamente a musculatura plvica, minimizando a presso
abdominal.
Estimulao eltrica: Forma de tratamento passivo. Utiliza eletrodos vaginais e
anais, estimulando a musculatura plvica. Devem ser realizados duas vezes ao dia
durante 15 minutos, por 12 semanas. Essa tcnica tambm pode ser empregada em casos
de incontinncia urinria de urgncia ou mista.
Tratamento farmacolgico: Os estrgenos podem ser usados como adjuvantes no
tratamento da incontinncia de esforo ou mista. Agem na vagina e uretra restaurando a

integridade da musculatura e aumentando o tnus e a vascularizao. Podem ser

utilizados na forma de creme, com aplicao tpica, duas vezes por semana. Os agonistas
dos receptores -adrenrgicos, como a pseudoefedrina, raramente so utilizados em
mulheres idosas devido aos possveis efeitos colaterais, como hipertenso arterial,
arritmias cardacas e angina.
Tratamento cirrgico: indicado principalmente para pacientes sem melhora
significativa com as medidas anteriores ou que tm prejuzo social intenso devido
incontinncia. empregado nas mulheres com hipermobilidade do colo vesical e pode
estar ou no combinada com deficincia do esfncter interno. As tcnicas empregadas so
a suspenso do colo vesical e a perineoplastia. Ambas costumam ter altos ndices de
sucesso aps dois anos (84% e 83%, respectivamente). A complicao mais freqente a
reteno urinria ps-operatria, que ocorre em cerca de 15% das pacientes. Em geral
essa reteno revertida espontaneamente dentro de 4 a 6 semanas. Outra complicao
possvel o agravamento de sintomas de urgncia miccional e urge-incontinncia prexistentes.

Incontinncia urinria de urgncia

O retreinamento vesical a primeira linha de tratamento. Baseia-se em dois
princpios: mices freqentes para manter pequeno volume vesical e retreinamento do
sistema nervoso central e de mecanismos plvicos para inibir contraes do detrusor. O
paciente deve ser orientado a estabelecer intervalos curtos entre as mices e aps dois
dias sem perdas involuntrias aument-los em 30 a 60 minutos. O objetivo manter
intervalos miccionais de 3 a 4 horas sem perdas. Caso haja sensao de urgncia entre as
mices, devem ser utilizadas estratgias para controle. Entre elas esto a realizao de

cinco ou seis contraes rpidas e vigorosas da musculatura plvica, a distrao mental e

o uso de tcnicas de relaxamento, como respiraes profundas. Se a sensao de
urgncia ceder, o paciente deve aguardar a prxima mico programada, mas caso a
sensao persista deve ir calmamente ao toalete. Em indivduos com a cognio
preservada h mais de 50% de melhora nos episdios de incontinncia. Para pessoas com
dficit cognitivo, pode-se recorrer s mices programadas, geralmente a cada duas ou 3
horas, fazendo reforo positivo quando o paciente mantm a continncia e reforando o
uso do toalete.
Exerccios plvicos: Sua realizao tambm traz benefcios aos pacientes com
urgncia miccional, pois a contrao do assoalho plvico refora o reflexo que inibe as
contraes do detrusor.
Tratamento farmacolgico: Quando o tratamento comportamental isolado
insatisfatrio, agentes anticolinrgicos so as opes preferidas, devido eficcia e perfil
de efeitos colaterais. So utilizados preferencialmente a tolterodina (1-2 mg, duas vezes ao
dia) e a oxibutinina (2,5-5 mg, inicialmente administradas a noite e aumentados at trs
vezes ao dia). Essas drogas diminuem a incontinncia em 15-60%. Como efeitos
colaterais observam-se constipao, boca seca e confuso mental. Os antidepressivos
tricclicos como a imipramina tambm podem ser utilizados, mas devem ser levados em
conta alm dos efeitos anticolinrgicos os potenciais efeitos sobre a conduo cardaca.

Incontinncia urinria por transbordamento

Tratamento farmacolgico: Utilizado apenas para os casos secundrios a
hiperplasias prostticas. Outras causas obstrutivas devero ser tratadas cirurgicamente, se

apropriado. Os antagonistas de receptores -adrenrgicos causam o relaxamento da

musculatura lisa da prstata, facilitando o esvaziamento vesical. Os mais utilizados so:
terazosina (1-5 mg, 1x/dia), doxazosina (1-8 mg, 1x/dia) e a prazosina(1-5 mg 2x/dia). Os
efeitos colaterais mais freqentes dessas medicaes so: hipotenso postural, tontura,
cansao e congesto nasal. Devem ser administrados preferencialmente noite, ao deitar,
devido possibilidade de hipotenso postural sintomtica. Outra classe de medicao que
pode ser utilizada a dos inibidores da 5-redutase. Essas medicaes impedem a
formao de diidrotestosterona, hormnio envolvido no crescimento do tecido epitelial
prosttico, que possibilita a hipertrofia prosttica. Atualmente o nico frmaco dessa classe
aprovado para uso a finasterida, que por diminuir o volume prosttico, alivia a obstruo
urinria.
Tratamento

cirrgico:

Indicado

para

pacientes

com

aumentos

prostticos

acentuados e/ou que no apresentam resposta com tratamento medicamentoso. A tcnica

cirrgica mais empregada a resseco prosttica transuretral. Aproximadamente 4% dos
indivduos submetidos a esse procedimento desenvolvem incontinncia urinria psprostatectomia. Outra complicao freqente o sangramento local intenso (3,9% dos
pacientes), necessitando de hemotransfuso ou at retorno ao centro cirrgico para
cauterizao de vasos com sangramento ativo ou retirada de cogulos intravesicais. A
intoxicao hdrica, observada durante ou imediatamente aps o procedimento, uma
complicao mais rara. Ocorre pelo uso de irrigao com solues isotnicas durante a
resseco e pode se manifestar por hiponatremia (2%) ou hemlise (<1%).

PROGNSTICO

O prognstico depende do tipo de incontinncia, das patologias associadas e da

presena ou ausncia de dficits cognitivos, porm, todos os pacientes podem se
beneficiar em algum grau com alteraes comportamentais. Observa-se melhora de 7894% em pacientes com incontinncia urinria de esforo ou urgncia, apenas com controle
da ingesta hdrica, retreinamento vesical e reabilitao plvica.

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