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ANURIA
Se puede definir como el cuadro clnico que se caracteriza por
Ausencia de orina en la vejiga sin deseo miccional, comprobada por cateterismo o
por imgenes como la ecografa.
Tngase en cuenta que la ausencia de miccin por falta de orina debe
diferenciarse de la retencin completa de orina, ya que en esta ltima hay orina
en la vejiga (con o sin deseo miccional) pero el paciente es incapaz de vaciarla
mediante el acto miccional.
La anuria es un concepto funcional urolgico ya que su causa puede tener
distintos orgenes cuando es generada por distintas patologas que dependiendo
del sitio de accin pueden ser clasificadas como:
PRE-RENAL: Son aquellas que secundariamente afectan el aporte de
oxigeno o flujo sanguneo al parnquima renal generando un dao celular
glomerular y/o tubular con la consecuente falla.
1) Hipovolemia (hemorragias, quemaduras, deshidratacin)
2) Obstruccin de la arteria renal (aneurisma disecante de aorta, trombosis)
3) Falla de bomba: Insuficiencia cardiaca
RENAL: Son aquellas entidades que afectan directamente al parnquima
renal ocasionando su deterioro funcional.
1) Txicos y Frmacos
2) Toxinas endgenas
3) Medios de contraste
4) Inflamacin del parnquima renal (glomrulonefritis aguda)
5) Vasculitis
Las causas precedentes (prerrenal y renal, alteran en forma absoluta anuria- o
relativa oligoanuria: filtrado menor a 20 ml/hora- la capacidad del rin de
producir el ultrafiltrado (orina).
POST-RENAL: Son aquellas que deterioran la funcin glandular, secundaria a una
obstruccin en el flujo urinario a nivel del rbol urinario alto (clices, pelvis y
ureter). De esta forma, ms o menos rpida, se produce un aumento de la presin
intersticial y a una alteracin en la circulacin renal que lleva a la detencin de la
produccin de orina. Desde un primer momento no hay orina en la vejiga
(respondiendo a la definicin de anuria), ya que la obstruccin debe ser de ambos
sistemas urinarios (o de uno solo si el paciente es monorreno).
Las causas ms comunes y de rpido desarrollo son supravesicales, que
producen una obstruccin de uno (en monorrenos) o mbos ureteres:
1. litiasis ureteral
2. cncer de cuello uterino con invasin de parametrios
3. cncer de prstata con invasin del trgono vesical
4. cncer de vejiga con invasin de trgono vesical
5. cncer de ureter
6. fibrosis retroperitoneal (medicamentosa, actnica)

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7. traumatismos renoureterales
8. Estenosis intrnseca de ureter o unin pieloureteral
La obstruccin infravesical puede provocar una dilatacin de ambos sistemas
urinarios superiores (ureterouronefrosis) la que por complicacin de causa
mcnica o mdica puede ocasionalmente causar anuria. Las causas de
ureterouronefrosis pueden ser consultadas en el tema obstruccin infravesical.
Es importante conocer que la obstruccin ureteral (por arriba del trgono) suele ser
aguda mientras que la infravesical siempre es crnica y bilateral. La obstruccin
infravesical conduce a la anuria en sus fases terminales y aunque previamente
desaparezcan las micciones, no se considera anuria ya que la vejiga se presenta
con un gran volumen de orina y la miccin se produce gota a gota (estranguria).
EFECTOS DE LA OBSTRUCCION AGUDA PARCIAL Y COMPLETA DEL ARBOL
URINARIO SUPERIOR
El grado de aumento de la presin intraluminal del ureter depende de la velocidad
del flujo urinario antes de la obstruccin y del grado de contraccin muscular
ureteral.
La presin de filtracin glomerular normal es de 15-20 mm Hg y en ausencia de
obstruccin la presin de pelvis renal es de 0 mm Hg. Cuando existe una
obstruccin en el flujo urinario la presin de la pelvis renal puede llegar hasta 50
mm Hg.
En la fisiopatologa de la obstruccin urteral es posible describir 3 fases:
Primera fase:
Vasodilatacin preglomerular (90 min)
Aumento del flujo sanguneo renal
Aumento de la presin ureteral
PGE2 (prostaglandina E2)
Segunda fase:
Vasoconstriccin post-glomerular (90m - 5hs)
Disminucin flujo sanguneo renal
Persistencia del incremento presin urteral
Tercera Fase:
Vasoconstriccin preglomerular (5 - 18 hs)
Disminucin del flujo sanguneo renal.
Disminucin de presin urteral.
TXA 2 Tromboxano A2
Estas fases nos permiten comprender los mecanismos de proteccin del
parnquima y funcin renal en una obstruccin ureteral en tanto no se cronifique y
que la misma sea resuelta antes de las cuatro semanas.
Exmenes complementarios para el estudio de la obstruccin urinaria
1)Laboratorio: dosaje de urea, creatinina e monograma es fundamental para
objetivar el deterioro de la funcin renal as como para discernir si el proceso es
agudo o crnico.
2)Electrocardiograma (Hiperkalemia) por las probables arritmias cardiacas que
pudieran surgir en pacientes con insuficiencia renal

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3)
Ecografia
renovesicoprostatica
con
valoracin
del
contenido
residuo postmiccional: Valora el eventual residuo postmiccional y la presencia o no
de dilatacin ureteropielocalicial.
5)Rx de rbol urinario: de utilidad para probable patologa litiasica,
6)Urograma excretor: Valora la forma y caractersticas de toda la va excretora
desde los clices hasta el cuello vesical. Se contraindica en pacientes con
insuficiencia renal. esiones.
7)Centellograma renal: Valorar funcin renal.
8)Radiorenograma con prueba de furosemida: Determina si la dilatacin
ureteropielocalicial es consecuencia de una obstruccin orgnica o de un trastorno
funcional.
9) Tomografia axial computada abdomino pelviana con y/o sin contraste oral y
endovenoso.Esta es de utilidad para evidenciar la uronefrosis como para
determinar etiologia. Los estudios con contrastes iodados se contraindican en
pacientes con insuficiencia renal.
10)Resonancia magnetica nuclear. De utilidad en pacientes en que no es posible
la realizacin de programa excretor por alergia al yodo o por insuficiencia renal.
Tratamiento
Depende del estado general del paciente y de la etiologa.
Si es prerenal se debe corregir las condiciones que afectaron secundariamente la
funcin renal (hidratacin, transfusin sangunea, etc)
Si es renal resolver de ser posible las patologas que afectan al parnquima renal.
Frecuentemente es necesario llegar a la dilisis hasta resolver la patologa de
base que llevo al cuadro de insuficiencia renal.
Si la causa es post renal y por lo tanto OBSTRUCTIVA es necesario lograr la
derivacin del flujo de orina.
Las derivaciones urinarias posibles dependiendo de la zona de obstruccin son:
En la obstruccin ureteral:
Evacuar la pelvis renal
1) Interna: PGA (pelografa ascendente) con colocacin de catter ureteral (puede
ser un catter doble jota)
2) Externa: a) Nefrostomia percutanea
b) Nefrostomia a cielo abierto
c) Ureterostomia cutnea
Etiolgico
Tratamiento de la litiasis (LEOC, ureteroscopa, ureterolitotomia).
Correccin de lesiones quirrgicas (reimplante ureteral, ureteroplastia con
anastomosis terminoterminal)
Liberacin de compresiones extrnsecas. (tratamiento quimioterapicos o radiantes,
ureterolisis quirrgica, linfadanectomia retroperitoneal, reseccion quirurgica de
tumor de retroperitoneo)
Correccin de obstrucciones por neoplasias.
-vejiga. (reseccion transuretral de lesion vesical, cistectomia radical con derivacin
urinaria segn indicacin)

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-prostata (tratamiento hormonal)
-uretra (uretrectomia)
Estenosis uretral ( uretrotomia, uretroplastia)
Hiperplasia prostatica benigna ( adenomectomia a cielo abierto o por reseccion
transuretral)
Como diagnostico diferencial en la practica diaria es importante diferenciar la
anuria de lo que es la RETENCION AGUDA DE ORINA que es el cuadro clnico
que se caracteriza por imposibilidad de lograr la miccin con vejiga llena que
clnicamente se objetiva como globo vesical.
Las causas que pueden desencadenar este cuadro pueden ser obstruccin del
tracto de salida urinario o por falta de contraccin del detrusor, siendo la
consecuencia final una falta de gradiente de presin que se traducira en la
miccin.
Es importante destacar como se menciono anteriormente que las causas que
desencadenan una retencin aguda de orina pueden ser causales en etapas mas
avanzadas de ureterouronefrosis con eventual deterioro de la funcin renal que
puede llegar a la insuficiencia renal.
OBSTRUCCION Y ESTASIS URINARIAS
Debido a los efectos dainos sobre la funcin renal, la obstruccin y la estasis del
flujo de orina se encuentran entre los padecimientos urlogos ms importantes.
Cualquiera de ellos lleva con el tiempo a la uronefrosis, que puede llevar a la
destruccin completa del rgano con la insuficiencia renal cuando es bilateral.
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
La disfuncin neurovesical y la obstruccin tienen los mismos efectos sobre el
aparato urinario superior. Estas alteraciones pueden comprenderse mejor
considerando: 1) los efectos de la obstruccion de la va urinaria infravesical sobre
la vejiga, urter, pelvis renal y rion
1)Vejiga: En las etapas iniciales (fase compensadora) la pared muscular de la
vejiga se hipertrofia y engrosa. Con la descompensacin se vuelve menos
contrctil y, por tanto se debilita.
Etapa de compensacin: para equilibrar la resistencia uretral creciente la
musculatura vesical se hipertrofia, lo que hace posible el vaciamiento completo de
la vejiga. Aqu se observa: A) trabeculacin de la pared de la vejiga; la hipertrofia
de los haces musculares crecen y dan aspecto entrelazado a la superficie mucosa.
La hipertrofia del trigono causa resistencia al flujo urinario de los segmentos
ureterales intravesicales debido a que tira de ellos hacia abajo en forma
acentuada. Este mecanismo es el que causa estenosis relativa de la unin
ureterovesical con la consecuente ureterouronefrosis. En presencia de orina
residual
que distiende mas el complejo ureterotrigonal, sobreviene una
obstruccin aun mayor (una sonda uretral mejora en algo la obstruccin al eliminar
la distensin trigonal). B) Celdas: la vejiga trabeculada, hipertrfica puede alcanzar
presiones 2 a 4 veces mayores en su intento de hacer que la orina pase la
obstruccin. Dicha presin tiende a empujar a la mucosa entre los fascculos de

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las fibras musculares superficiales, lo cual ocasiona la formacin de pequeos
huecos o celdas. C) Divertculos: Si las celdas se abren paso del todo a travs de
la musculatura pared vesical se convierten en saculos y posteriormente en
divertculos reales. Los divertculos no tienen paredes musculares, siendo
incapaces de vaciar su contenido.
Etapa de descompensacin: Se produce por la incapacidad de la musculatura
vesical de lograr una adecuada contraccin que produzca un aumento de la
presin intravesical suficiente para evacuar la orina en forma adecuada dejando
luego de cada miccin residuo postmiccional elevados que pueden llegar a mas de
500 ml, presentando en al etapas finales retencin aguda de orina con evacuacin
nula.
A nivel ureteral y renal la fisiopatogenia de la obstruccin cronica o estasia se
explica de igual maneral independientemente de que la obstruccin sea
infravesical o no.
2)Urter: En las etapas tempranas de la obstruccin la presin la presin
intravesical es normal en tanto se llena la vejiga y solo aumenta durante la
miccin. La presin no se transmite a los urteres y a las pelvis renales debido a la
suficiencia de las vlvulas ureterovesicales. Sin embargo a causa de la hipertrofia
del trgono y al aumento resultante en la resistencia al flujo urinario a travs del
urter terminal, hay una presin de retorno progresiva en urteres y riones que
origina dilatacin ureteral
y uronefrosis. Mas tarde con la fase de
descompensacin acompaada de orina residual, se aade un efecto de
distensin sobre el trgono hipertrofiado que aumenta en forma considerable la
resistencia al flujo en la porcin inferior del urter e induce aun ms a la
uronefrosis. Finalmente con la descompensacin del complejo ureterotrigonal la
accin vlvula puede perderse; el reflujo vesicoureteral se presenta y la presin
intravesical aumentada se transmite a las pelvis renales agravando el grado de
ureterouronefrosis.
De manera secundaria a la presin retrograda por reflujo y obstruccin debida a la
distensin del trgono hipertrfico o a un calculo ureteral, la musculatura ureteral
aumenta su actividad peristltica y se engrosa en su intento de empujar la orina
hacia abajo. Esto ocasiona la distensin y cierta tortuosidad del urter. A veces
esta alteracin se acenta desarrollndose adherencias de tejido fibroso que
acodan aun ms el urter originndose as, una obstruccin ureteral secundaria.
Finalmente, debido al aumento de presin la pared del urter se adelgaza
perdiendo todo su poder de contractilidad (etapa de descompensacin).
3)Rin: La presin dentro de la pelvis renal es cero. Cuando esta presin
aumenta los clices se dilatan. El grado de uronefrosis depende de la duracin,
grado y sitio de la obstruccin. Cuanto ms alta sea la obstruccin, mayor ser el
efecto sobre el rin.
En las etapas iniciales la musculatura de la pelvis sufre hipertrofia compensadora
en su esfuerzo en hacer que la orina pase la obstruccin; sin embargo ms tarde
se encuentra estirado y atnico.
El progreso hacia la atrofia uronefrtica es como sigue:
Las 1 alteraciones en el desarrollo de la uronefrosis se observan en los clices
con dilatacin progresiva de los mismos. Los cambios en el parnquima renal se
deben a: 1) la atrofia por compresin debida al aumento de la presin intrapelvica

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y 2) la atrofia isqumica por cambios hemodinmicos, primordialmente
manifestados en las arterias arqueadas que corren paralelas al contorno renal lo
cual las hace mas vulnerables a la compresin entre la cpsula renal y la presin
central intrapielica creciente. Las arteriolas son arterias terminales por lo que la
isquemia es mas acentuada en las zonas mas alejadas de las arterias nter
lobulares. El aumento de presin intrapelvico (de pelvis renal) se transmite hacia
los tbulos, los cuales se dilatan y sus clulas se atrofian por la isquemia.
Con el tiempo el parnquima renal se destruye por completo y aparece como un
saco de pared delgada, lleno de liquido claro (agua y electrolitos) o pus. El
aumento de la presin intrarrenal ocasiona cierta supresin de la funcin renal.
Mientras mas cerca se halla la presin intrapelvica de la presin glomerular de
filtracin (6 a 12 mmHg.) es menor la cantidad de orina producida. La tasa de
filtracin glomerular y el flujo de plasma renal se reduce; la capacidad de
concentracin se pierde y la relacin entre la concentracin de urea y creatinina en
la orina del rin uronefrtico es mas baja que en el rin normal. Cuando se
produce una obstruccin el rin continua produciendo orina por lo que la presin
intrapelvica aumenta, existiendo resorcin de liquido y sustancias solubles a travs
de los tubulos colectores y los linfticos. Cuando existe una obstruccin aguda y la
presin intrapelvica aumenta rpidamente a un grado cercano a la presin de
filtracin existen mecanismos de seguridad que produce una ruptura en el
revestimiento superficial de la estructura colectora en su punto mas dbil; el fornix,
con escape y extravasacin de la orina al interior del intersticio renal
parenquimatoso (flujo retrogrado pielointersticial) siendo esta reabsorbida por los
linfticos con lo que la presin intrapelvica cae, lo que permite la subsiguiente
produccin de orina. Ello explica porque contina funcionando el rin con gran
uronefrosis. A partir del sptimo da de obstruccin comenzara una perdida
irreversible de la funcin como lo demuestran la dilatacin y la necrosis de los
tubulos proximales, los cuales aumentan en forma progresivo, sin embargo existen
estudios que demostraron la recuperacin de la funcin despus de eliminar una
obstruccin completa de hasta cuatro semanas de duracin. Es difcil determinar
el grado de recuperacin despus de una obstruccin parcial.
Por lo antes expuesto la dilatacin del ureteropielocalicial suele observarse
asociada con reflujo en las fases mas avanzadas de la obstruccin infravesical.
Hay tres razones para entender porque progresa la dilatacin:
1) Aumento de la carga de trabajo: El urter funciona para el transporte de un
volumen de orina secretado por el rin hacia la vejiga solamente una vez. En
presencia de reflujo, entran y salen volmenes variables de orina y la carga de
trabajo puede duplicarse cuadruplicarse o aumentarse 10 o mas veces.
Finalmente, el urter no puede transportar tal incremento del volumen de orina y
como resultado ocurren estasis y dilatacin.
2) Elevada presin hidrosttica: El urter esta protegido de las altas presiones de
la vejiga urinaria por la competente unin ureterovesical. Si hay reflujo libre, la
presin intravesical elevada ser transmitida directamente a la pared urteral y de
la pelvicilla lo cual produce dilatacin y estiramiento notorios.
3) Musculatura urteral dbil: En el reflujo la pared urteral es invariablemente
deficiente en cierto grado. Mientras mas intenso es el reflujo, ms notable la
deficiencia muscular. Algunos pacientes muestran dilatacin ms masiva que los

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otros. El urter con un msculo normal estar mejor capacitado para resistir y
compensar el exceso de trabajo y de presin hidrosttica, que el urter
muscularmente deficiente. Este ltimo tiende a sufrir dilatacin adicional, una vez
que queda sujeto a una presin intraluminal elevada.
Hay pruebas concluyentes de que el reflujo intenso estril puede conducir a dao
parenquimatoso. El flujo retrograde intersticial o el pelorenal bajo las elevadas
presiones del reflujo conducen a la extravasacin de orina en el intersticio del
rin. La presencia de orina en cualquier intersticio resultara en reaccin
infamatoria notoria con infiltracin celular, ocasionando finalmente fibrosis y
cicatrizacin. A largo plazo, esto puede conducir a cambios parenquimatosos no
distinguibles de la cicatrizacin pelonefrtica inflamatoria producida por bacterias.
Este dao puede denominarse nefropatia por reflujo. Si es intensa, producir dao
parenquimatoso lo suficientemente grave corno para conducir a enfermedad renal
en etapa terminal. Los estudios de Ransley (1976) indican que es ms probable
que el reflujo intrarrenal ocurra en presencia de papilas planas, cncavas o
compuestas, ya que sus conductos colectores tienden a abrirse cuando se
presenta un incremento en la presin intrapelvica y el reflujo. Las papilas
propensas a reflujo se ven con ms frecuencia en los segmentos polares del rin.
Las papilas normales, tambin podran permitir reflujo intrarrenal, si se aplanaran
como resultado de los cambios debidos al reflujo.
La presin intravesical se transmite a travs de un orificio ureteral ineficiente. Esta
presin retrograda es bastante alta durante la miccin. Aun mas, las uniones
ureteropielicas y ureterovesical son menos distensibles que el resto del urter.
Cada unin puede tener dificultad para pasar el volumen normal de secrecin
urinaria adems de la del reflujo; la obstruccin funcional puede ser el resultado.
La causa comn de "obstruccin" ureteropelvica y ureterovesical es el reflujo
vesicoureteral.
Consecuencia de lo antes expresado la distensin y la torsin del urter
secundarios a reflujo vesicoureteral generalmente llevan a la obstruccin
ureteropielica y uronefrosis.
Tratamiento de la obstruccin infravesical completa y aguda:
Evacuar la vejiga
1) Sonda vesical va uretral
(Permeabilidad uretral, ausencia de infeccin uretroprosttica )
2) Talla vesical (en caso de estar contraindicada o imposibilidad cateterizar la va
uretral)
a) Puncin
b)Cielo abierto