Perinatologia (MED-311)

Dr. Pedro Marte

Clase 1

08/05/2007

Bajo peso al nacer

Nosotros tenemos un 12% de bajo peso al nacer. Bajo peso al nacer se define como el nio que tiene menos
de 2500 gramos al nacer. Hay que tener en cuenta el estado neurolgico del nio, si hay un nio que
recibimos y tiene dao neurolgico por asfixia perinatal. El estado neurolgico nos dice la calidad de la
atencin y el alto riesgo que haba. La maduracin psiconeurolgica de la primera infancia es importante
pues despus va a presentar alteraciones en el aprendizaje que podran ser causados por hipoglucemia
neonatal, infecciones y otros.
Otro indicador es la taza de mortalidad. La mortalidad la medimos como perinatal, neonatal y pos
neonatal. Hay dos periodos perinatales que veremos posteriormente. Con fines estadsticos se usa el periodo
perinatal de 22 semanas a los primeros 7 das de vida.
El periodo neonatal va desde el nacimiento a los primeros 28 das de vida. Pero a vez se subdivide en dos
que son:
Neonatal precoz: 0 - < 7 das.
Neonatal tardo: 7-28 das.
Esta subdivisin se hace porque la mayora de morbimortalidad en los primeros 7 das tiene que ver con
la asistencia del embarazo y el parto. El periodo pos neonatal es a partir de los 28 das.
La mortalidad materna es de 178 x cada 100,000 nacidos vivos. La Endesa (Encuesta demogrfica y de
salud) fue donde se obtuvo esta cifra. Otros pases tienen 6 de cada 100,000, aunque tambin hay pases que
tienen una mayor cantidad que nosotros como Hait, Per, Bolivia. Los pases ms pobres tienen mayor
mortalidad materna.
Una atencin prenatal incluye muchas cosas, en las que el medico tiene el deber de explicarle a las pacientes
cada una de las cosas que influyen en el embarazo. La tasa de mortalidad en los nios menores de 5 anos en
el pas es de 54.7, y la tasa de mortalidad es de 31 x 1000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal ha
aumentado.
Los factores de riesgo se clasifican como:
Causales: en el cual es factores de riesgo produce el proceso. Por ejemplo la placenta previa que es
cuando la placenta se coloca por delante del orificio cervical anterior, es causa de hemorragia y muerte en
las madres, y dificulta la oxigenacin del nio y la cantidad de sangre que llega al nio y produce hipoxia
y muerte. La rubeola en el primer trimestre, produce anomalas congnitas, que tiene una triada de
cataratas, sordera y anomalas cardiovasculares.
Predictivo: en donde las caractersticas que integran el factor de riesgo tienen una relacin con el dao
pero estn asociados a causas subyacentes, no totalmente identifica. Por ejemplo una muerte intrauterina
en un primer embarazo, le da mayor probabilidad ha que en el prximo embarazo tambin lo pierda, pero
no necesariamente.
Condiciones de alto riesgo de bajo peso al nacer:
Antes del Embarazo:
Situacin socioeconmica. Una paciente con desnutricin previo al embarazo hay muchas posibilidades de
que el nio sea bajo peso o prematuro.
Analfabetismo: no entiende lo que se le dice.
Malnutricin materna
Baja talla: se asocian a problemas de la pelvis.
Obesidad: es un riesgo por hipertensin, diabetes, entre otras.
Elizabeth Contreras
Trimestre Mayo-Julio 2007

Perinatologia (MED-311)
Dr. Pedro Marte

Madre adolecente: por inmadurez del sistema reproductor, y tienen mas chance de inducirse el aborto.
Anomalas cromosmicas: sndrome de Down, trisomia 13.
Gran multiparidad:
Periodo intergenesico: lo ideal es de 2-6 aos.
Malos antecedentes genticos. Una madre que haya tenido un nio con trisomas de cualquier tipo hace
ms probable que el prximo embarazo tenga los mismos antecedentes. Esta el sndrome de Moelios, que
es un nio sin sonrisa que se asocia al uso de nisoprostol que se usa con fines abortivos.
Malos antecedentes obsttricos: hipertensin, hiperglucemia.
Patologas previas: hipertensin, lupus, etc.
Durante el Embarazo:
Anemia: le pasa poco oxigeno al nio.
Control prenatal malo
Gana poco peso o aumenta mucho de peso: por sus complicaciones
Habito de fumar
Drogadiccin
Embarazo mltiples
Hipertensin inducida por el embarazo
Alcoholismo
Rotura prematura de membrana: si la madre esta desnutrida su tejido colgeno de la membrana se altera y
se rompe mas fcil, y el nio se queda sin proteccin ante infecciones.
Condiciones de incompatibilidad feto-materna
Restriccin crecimiento intrauterino
Hemoglobinopatas
Diabetes
Hipertensin crnica
Nefropatas crnicas
Malformaciones en tero
Complejo TORCHES SCP: Toxoplasmosis, otros, rubeola., citomegalovirus, hepatitis, HIV, Sida, sfilis,
chagas, parvovirus.
Oligohidramnios o polihidramnios.
Durante el parto:
Induccin del parto: oxitocina.
Amenaza de parto prematuro
Presentacin plvica o compuesto.
Trabajo de parto prolongado: no debe de durar ms de 12 horas el trabajo de parto.
Insuficiencia cardiorespiratoria.
Distocia de contracciones.
Mala atencin del parto:
Cordn umbilical que se coloca delante o que esta comprimido.
Sufrimiento fetal
Macrosoma
Parto instrumental.
Parto precipitado.
En el recin nacido:
Asfixia perinatal
Depresin neonatal por medicamentos.
Nios prematuros.

Elizabeth Contreras
Trimestre Mayo-Julio 2007

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Dr. Pedro Marte
Nios con malformaciones congnitas
Nios infectados.
Hijos de madres drogadictas
Hijos de madres alcohlicas
Hijos de madres fumadora
Hijos de madres adictas a la cocana.
Hijos de madres adictas a opiceos.
Cocana tiene efectos en el feto que son:
Vasoconstriccin
Hipoxia
Prematuridad
Restriccin de crecimiento intrauterino
Malformaciones congnitas.
Y tiene adems efectos directos en el feto que son el bloqueo de captacin de catecolaminas. Ese nio va a
ser letrgico, pero pueden tener irritabilidad del SNC, toxicidad del SNC, anomalas neuronales.
Se va a ver hemorragias intracraneal, atresia intestinal, reduccin de las habilidades.
El sndrome de abstinencia:
70 % de los hijos de madres adictas lo tienen.
Cuando se sospecha
o Mujeres con embarazo no controlado
o Deseo inmediato de abandonar el hospital
o Madre con sntoma de adicin
o Necesidad de medicacin frecuente.
Manifestaciones
o Convulsiones
o Hipertona
o Irritabilidad: llanto agudo, temblor
o Alteraciones del sueno
o Bosteza mucho, estornuda mucho y suda mucho.
o Rechazo al alimento.
o Alteraciones de la deglucin
o Regurgitacin
o Vmitos
o Apnea
o Taquipnea.
Antes estos sntomas el doctor piensa en sepsis.
El tratamiento es disminuir la estimulacin ambiental en los periodos crticos. Hay que hacer que el nio
tome leche. Control del equilibrio hidroelectroltico. En cuadros graves puede ser necesario la
administracin de lquido endovenoso. El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin de
fenobarbital. Diazepam, pero tiene efectos secundarios en el recin nacido, pintura de opio y metadona. El
midazolam no se usa mucho porque se asocia a paro respiratorio.
Clase 2

17/05/2007
Elizabeth Contreras
Trimestre Mayo-Julio 2007

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Dr. Pedro Marte
Tablas y grficas
En pediatra hay muchas tablas porque es mucha informacin y cada da se modifica. La mayora de las
tablas tienen 5 parmetros y se evalan con 0, 1 y 2. La mayor puntuacin es 10 y la menor es 0. Cuando se
hace un examen en la sala de ciruga hay que volver a hacerlo porque en ese tiempo el nio no se ha
adaptado completamente.
Apgar
El nombre de Apgar viene de una anestesiloga llamada Virginia Apgar, la que ideo esta escala del estado
del nio al nacer. Ella hizo un acrstico de su apellido que deca Actividad, Pulso, Grito, actitud y
respiracin. Esto se usa para evaluar el nio al nacer. Evala la conciencia del nio al nacer en el primer
minuto de vida. Es el estado o condicin del nio al nacer, sobretodo el primer minuto.
Signos
Frecuencia cardiaca
Respiraciones
Tono muscular
Irritabilidad refleja (catter en
fosas nasales, estimulacin tctil)
Color

0
Ausente
Ausente
Flcida
No respuesta
Azul o plido

EVALUACION
1
2
Menor de 100 lpm
Igual o ms de 100 lpm
Irregular
Buen llanto
Alguna flexin
Muy activo
Gesticulacin
Tos, estornudo o llanto
Rosado el cuerpo, Completamente rosado
azul las extremidades

Un valor de 0, es prcticamente un nio muerto. Hay un concepto nuevo de bito reanimado, que son esos
nios que nacen muertos y se reaniman. Tenemos un minuto para asistir al paciente.
Es muy difcil que el nio este totalmente rosado pues la temperatura dentro es diferente a la de fuera, y se
tarda un poco en hacer los ajustes necesarios para adaptarse a la nueva temperatura.
El Apgar se evala al minuto y a los 5 minutos. Si la evaluacin me da por debajo de 7, a los 5 minutos, lo
evalo cada 10, 15, 30 hasta llegar al 100. El Apgar a los 5 minutos lo que hace es evaluar la respuesta a la
reanimacin si fue necesario. La reanimacin es de ciclos de 30 segundos.
El Apgar a los 10, 15, 20, 40 minutos evala el pronstico neurolgico del nio. Si el nio tiene un Apgar
bajo en estos tiempos hay muchas posibilidades retraso mental, parlisis cerebral entre otras.
Lubchenko
Clasificacin dependiendo del peso y edad gestacional, que se hace mediante los percentiles, que no son mas
que desviaciones estndares de la media.
Peso y Edad Gestacional

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Los percentiles pueden ser 50, 75, 90, 95(no se usa con fines prcticos), 97, 25, 10, 3. Con fines de estas
tablas nos interesa por debajo del 10 y por encima del 90. Todo nio cuya edad gestacional entre el 10-90
percentiles estn adecuados para su edad gestacional. (AEG). Todo nio que tenga peso para edad
gestacional por encima del 90 percentil es grande para edad gestacional. (GEG). Todo el que este por debajo
del 10 percentil es pequeo para su edad gestacional. (PEG).
Resumiendo la tabla de Lubchenko, clasifica peso y edad gestacional.
Adecuado 10-90
Grande > 90
Pequeo < 10
Esto es importante por el porcentaje de morbimortalidad de los pacientes. Ej.: si tenemos un feto de 28
semanas con 1000gr, es adecuado, pero uno con 2000 gr es grande, sin embargo uno de 400 gr es pequeo.
El que tiene ms probabilidades de enfermarse es el pequeo. A menor peso y menor edad gestacional mayor
morbimortalidad.
Un nio que tenga 40 semanas con 3000 gr es adecuado, pero ese mismo con 1000 mg tiene una restriccin
de crecimiento severa. En caso de un nio que sobre pase el 90 percentil pudiera ser un hijo de una madre
diabtica.
El pronstico de morbimortalidad depende de peso y edad gestacional.
Silverman-Andersen
Esto valora el estatus respiratoria. Lo ideal es el nio tenga una respiracin rtmica, trax y abdomen
sincrnicos. El nio tiene una respiracin abdomino-toraxica.no debe de tener retracciones ni aleteo ni
escuchar quejidos. Lo ideal en un nio es que tenga un Silverman 0, mientras que el Apgar es mejor que
tenga un total de 10. El quejido es una maniobra de mansalva que hace el nio para mantener alveolos
abiertos.

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Un Silverman con valores de:

o > 3 = estatus respiratorio grave. Necesita
oxigeno en sus diferentes formas, que
podran ser a presin positiva, por Oxihood, ventiladores, enrtre otras.
o > 5 = ventilacin mecnica.

Downes
Se parece al Silverman. Se evala despus de los 5-10 minutos, sin apnea. En casos de atelectasia, se puede
escuchar entrada de aire a la auscultacin en un solo pulmn, que sucede por la entrada de un tubo mal
colocado. El aire ambiental tiene 21 % de oxigeno.
Signo Clnico

0
40-60 x min

60-80 x min

Entrada de aire a la
auscultacin
Cianosis

Limpia simetrica

Lenta o retardada

Ausente

Presente con aire ambiente

Tirajes intercostales
Quejido espiratorio

Ausente
Ausente

Leves o discretos
Audible solo con estetoscopio

FR

2
80-100/min. >100/min. O
apnea
Minima o asimetrica
Presene an con O2 con
FiO2 de 0.4 (40%)
Presentes y marcados
Audibles a distancia

El paciente grave es el que tiene un total de 10 puntos. sea que a mayor porcentaje peor ser el
El oxigeno complementario, como el oxihood, no pasa de 40 %.
>4 Dificultad respiratoria: monitorear gases arteriales
>8 Falla respiratoria severa
Significado de las evaluaciones
Ambas escalas, Silverman y Downes, son instrumentos valiosos pues dan objetividad a la evaluacin de la
severidad y evolucin con que cursa la dificultad respiratoria. La evaluacin se realiza en todo neonato

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despus de los primeros 10 minutos de vida, sobre todo el Downe, porque el Silverman se hace al minuto y a
los 5 minutos, y se repite si el puntaje es igual o mayor de 4 puntos. No se hacer estas evaluaciones en nios
apneicos o intubados. Pues no vas a ver retracciones, no va a tener aleteo y adems no se puede perder
tiempo en evaluar a un paciente. Hay que tomar en cuenta que el recin nacido tiene una respiracin
peridica propia de la inmadurez del nio. En ambas, una puntuacin mayor de 4 puntos indica intervencin
y una puntuacin mayor de 7 indica una insuficiencia respiratoria con paro respiratorio inminente y la
necesidad de dar ventilacin asistida.
Ballard
Tiene una escala de examen fsico y neurolgico. Se debe de hacer cuando el nio ya esta adaptado no en la
sala de parto.

El total es la sumatoria del examen neurolgico y del fsico. Para el examen el nio debe de estar en flexin.
Ballard (Examen fsico)

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Capurro
Este es un mtodo ms sencillo que el Ballard. Al final de hacer la evaluacin se le debe de sumar 204 que
es una constante, y dividirlo entre 7 porque as da la edad gestacional en semanas.

Hay tabla que se hizo para facilitar, la interpretacin de Capurro, uno toma la sumatoria que le da lo
buscamos en la tabla que nos dir edad gestacional en semanas.

Usher
Es ms sencilla y adems ms subjetiva. Evala 5 parmetros:
Distribucin del pelo
Cartlago auricular
Ndulo mamario
Genitales(F,M)
Pliegues plantares

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Recin nacido pre termino

Recin nacido a termino

Distribucin de Pelo

Escaso, fino y despegable

Grueso y abundante

Cartlago auricular

Blando y de retroceso lento.

Grueso, regresin rpida.

Ndulo mamario

Ausente o de 4-7 mm.

7-10 mm

Genitales

Femenino: : labios menores

protruyen sobre mayores
Masculino: testculo en canal
o no descendidos, escroto
hipo pigmentado.

Femenino: labios mayores

cubren los menores.
Masculino: escroto
hiperpigmentado, testculos
descendidos y pndulos.

Pliegues plantares

Ausentes o uno en 1/3

anterior, surcos finos.

Ocupan todo el pie, surcos

profundos.

Recien nacido post-termino.

Piel brillante, reseca, descamada
Mirada fija y penetrante
RN alerta
Piel teida de meconio
Uas largas y con meconio
Ombligo reseco y con meconio
Todo lo anterior indica insuficiencia placentaria
Si no tenemos una balanza usamos esta grafica, medimos la planta de pie, y la relacionamos con la edad
establecida en la grafica.

Termorregulacin
Los nios hacen lo que se llama distress o estrs por frio. Hay nios vulnerables al frio y hay nios que
pierden calor, los recin nacidos pierden calor en ciertas situaciones. Hay vasoconstriccin pulmonar cuando
hay frio y debemos de calentar el nio con hipotermia.
El nio se mantiene en un ambiente termino neutro, que es una temperatura en la cual el nio hace sus
funciones vitales con el menor consumo de oxigeno posible, porque con cada grado de temperatura que baje
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Trimestre Mayo-Julio 2007

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el nio se duplica el consumo de oxigeno. Duplicar el consumo de oxigeno significa alterar el flujo
sanguneo que podra causar una hemorragia cerebral.
Hay que evitar el distress o estrs por frio. El oxigeno debe de calentarse. Los nios vulnerables son:
Bajo peso al nacer.
Nio que necesito reanimacin por mucho tiempo.
Los mecanismos de perdida de calor son:
Conduccin: a travs de contacto con objetos fros y mojados. Estn fros la balanza y otros instrumentos
que usan como placas radiogrficas.
Conveccin: a travs de corriente de aires, como aires acondicionados. Debemos entonces elevar la
temperatura del cuarto, cerrar bien las puertas de la incubadora y usar calor radiante.
Evaporacin: en la reanimacin del nio se debe de secar, si no se calienta el nio va a estar frio. El bao
tambin influye, se supone que los recin nacidos no se deben de baar inmediatamente, solo los que
tienen condicin de VIH, Hepatitis C y B. se usa calor radiante, se debe de tener al nio siempre abrigado.
Radiacin: vidrios y paredes fros. Las incubadoras no deben de colocarse en paredes, se deben de
colocar lejos de la ventana, paredes y vidrios y usar calor radiante. Entre una incubadora y la otra debe de
haber espacio para dos personas.
Para evitar el stress por frio se debe:
Seque rpidamente
Quite ropa hmeda
Use mantas previamente calentadas
Evite bloquear el calentador radiante
Suba la temperatura del cuarto
Use, cuanto antes, oxgeno calentado, hmedo
Hipotermia
Efectos perjudiciales:
1.Desarrollo de acidosis: Tres causas principales.
Metabolismo de la grasa parda, que esta en la escapula.
Vasoconstriccin
Metabolismo anaerbico
2.Eleva la tasa del metabolismo por liberacin de norepinefrina:
Utilizacin Elevada de glucosa lo cual puede llegar a hipoglucemia, viene el metabolismo anaerbico
que consume energa en lugar de producir, se produce acido lctico y baja el ph.
Consumo de oxgeno Elevado lo cual puede resultar en hipoxemia e hipoxia
3.Eleva el consumo de oxgeno puede dar hipoxemia e hipoxia desencadenando vasoconstriccin
pulmonar:
Lo cual produce ms desviacin de derecha a izquierda o cortocircuitos que va a hacer que la sangre no
se oxigene.
Sangre desviada de los pulmones
Desarrollo de metabolismo anaerbico lo cual puede desencadenar la acidosis lctica que empeora el
desvi

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Circulacin normal

Circulacin con desvo a la derecha

La sangre roja es oxigenada, la ms oscura es desoxigenada. En la circulacin con desvo esta el ducto
arterioso abierto. Todo lo antes mencionado se resume en este diagrama:

Neonatos muy hipotrmicos temperatura < 35C (95F):

Se deben de poner en Incubadora
Cama con Calentador Radiante
La meta de la temperatura corporal 37C (98.6F)
Mientras recaliento:
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Trimestre Mayo-Julio 2007

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Dr. Pedro Marte
Hay que monitorear los signos vitales continuamente.
Existe riesgo de desarrollar apnea, hipotensin, y empeorarse. A los nios muy pequeos se les cubre la
cabeza primeramente.

Examen fsico neonatal

Cuando se hace un examen en sala de parto se debe de hacer un segundo examen fsico debe practicarse
dentro de las primeras 24 horas de vida, en condiciones adecuadas de temperatura, comodidad e
iluminacin. A continuacin se detallan los distintos aspectos a evaluar en el examen:
Ambiente silencioso , clido
Con buena iluminacin
Duracin no ms de 5 a 10 minutos
El examen general: se hace por un orden anatmico por prioridades
INSPECCIN
Estado:
Sueo: profundo o leve
Despierto: movimientos perifricos limitados, movimientos amplios, sin llanto o con llanto.
NORMAL para el Recin nacido de trmino
Pasa de un estado al otro en respuesta a los estmulos correspondientes
Se autotranquiliza
Llanto modulado con expresin facial
DESVIACIN
Difcil inducir el pasaje de uno a otro estado
Permanece demasiado alerta o llora sin motivos fsicos aparentes
No alcanza un estado de vigilia alerta pleno
Llanto dbil o monotno
POSTURA
Postura en reposo con libertad de movimientos refleja: La posicin intrauterina
En el prematuro predomina la extensin y en el nio a trmino la flexin es lo que predomina.
El tono general corporal vara de acuerdo a la Edad Gestacional.
SIGNOS VITALES
Temperatura axilar: 36.5 C a 37.5 C
FR : 40 a 60 x minuto
FC : 120 a 160 x minuto
TA : 60/40 mmHg
Pulsos femorales y radiales
CABEZA
Permetro ceflico: para saber si es macro ceflico o micro ceflico. Esto varia si es un parto o una
cesrea.
Palpacin
Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin
plstica con grados variables de cabalgamiento seo debido a su adaptacin al canal de parto, excepto en
aquellos nacidos por cesrea.
Presencia de fontanela anterior, posterior y suturas craneales, Tamao, tensin

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Perinatologia (MED-311)
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La fontanela anterior tamao entre 1 y 4 cm. de dimetro mayor; es blanda, pulstil y levemente
depresible. Esto queda abierto ms tiempo para el crecimiento cerebral. Cuando esta cerrado puede indicar
retardo.
La posterior es pequea de forma triangular, menos de 1 cm. Un tamao mayor puede asociarse a un
retraso en la osificacin, hipotiroidismo o hipertensin intracraneana.
Las suturas deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su
movilidad para descartar craneosinostosis. Ocasionalmente la sutura longitudinal puede tener algunos mm
de separacin. La sutura escamosa nunca debe presentar separacin. Si la hay, debe descartarse
hidrocefalia congnita
CAPUT SUCCEADANEUM Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presin del trabajo
de parto. Se extiende sobre las lneas de sutura y puede ser extenso. Aparece mas temprano y desaparece
mas rpido.
CEFALOHEMATOMAS El subperistico que consiste en acumulacin de sangre bajo el periostio. Se
caracteriza por estar a tensin y no sobrepasar las suturas. Es un fenmeno que puede ocurrir en un parto
normal. No requiere tratamiento ni tiene consecuencias para el recin nacido.
El cefalohematoma subaponeurtico es generalmente resultado de un parto difcil con instrumentacin. Es
de consistencia mas blando y sobrepasa ampliamente los lmites de las suturas. Puede contener gran
cantidad de sangre, lo que resulta en anemia e hiperbilirrubinemia. En ocasiones se acompaa de
fracturas del crneo
OJOS
Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz
y sombra en forma alternada. No se debe tratar de abrir los ojos a un recin nacido que est llorando.
El iris es habitualmente de color grisceo.
Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales, esclerales que no requieren tratamiento.
La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la crnea y el cristalino son anormales y pueden
diagnosticarse con la bsqueda del rojo pupilar.
Evaluar la estructura y el aspecto de los ojos y el tejido circundante
Determinar el tamao relativo la morfologa y la posicin de los ojos en las fosas orbitarias
Reacciona a la luz, visin 20/150 foco a 19 a 20 cms, la respuesta ptima al estmulo visual es un
estado de alerta inicial, una atencin creciente, seguida por una prdida gradual de inters y por ultimo el
alejamiento de la mirada
OIDOS
Ver la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones
especialmente del tracto urinario.
Tamao , posicin
Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia opaca. Explorar audicin, ante un sonido el
nio/a deja de llorar o reacciona con llanto
NARIZ
Deformacin nasal: dislocacin del cartlago
Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogstrica
Es frecuente observa pequeos puntos amarillos en el dorso de la nariz: milium sebceo.
BOCA
Observar con el llanto y en reposo
Observar Maxilar Inferior
Angulo de apertura y simetra
Candidiasis, dientes, frenillo
TRAX
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13

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Dr. Pedro Marte
Tamao y simetra
Circunferencia torcica es 1 a 2 cms menor que la craneana, el trax es simtrico y la dimensin trasversal
es mayor que la antero posterior
Examinar glndulas mamarias en RNT= 0,5 cm
Pezones supernumerarios
Fracturas de clavculas 2 a 3 %
Control de frecuencia respiratoria: 40 60 por minuto
Auscultacin cardiaca: FC 120 x minuto promedio. Ritmo, presencia o ausencia de soplos
ABDOMEN
Tamao y simetra
Es protuberante , globoso con un dimetro ligeramente mayor por arriba del ombligo
que en la regin infraumbilical
El hgado se palpa a 1 a 3,5 cms debajo del reborde costal
CADERAS
Maniobra de Ortholani, rodar en 180 grados y ver pliegue de glteos.
GENITALES
Pene elongacin 2,5 cm
Observar el meato urinario
Testculos en bolsas
Hiperpigmentacin
Flujo fisiolgico o sangre por dficit de estrgeno.
PIEL
Lesiones de todos tipos.

Clase 3

24/05/2007

Asfixia perinatal
La placenta tiene funcin de intercambio gaseoso, de nutricin, endocrina, de eliminacin es decir que las
funciones del feto intrauterino se realizan por la placenta. Todo lo que trastorne el intercambio feto materno
a travs de la placenta se llama asfixia. Grupo de sndromes surgido en torno al momento del nacimiento que
condiciona una incapacidad respiratoria tisular, o sea que trastorna el intercambio gaseoso entre madre y
feto, con disminucin variable del aporte de oxgeno a la clula, especialmente en el sistema nervioso
central, que es lo que ms se altera. La asfixia es causante de muerte de 5 millones de nios a nivel mundial.
o Sinnimos:
Asfixia del recin nacido
Anoxia del recin nacido
Hipoxia neonatal
A destacar:
1.
Se trata de una urgencia en la sala de partos, con una responsabilidad mdica insoslayable
2.
Es un problema frecuente que afecta a un 1-2 % de recin nacidos vivos a trmino y a un
7% de los recin nacidos pretrmino
3.
Condiciona una elevada mortalidad (10-20 % de las asfixias graves) y secuelas neurolgicas
permanentes (40 % de los supervivientes desarrollan encefalopata hipxico-isqumica).
Las Causas se subdividen:

14

Elizabeth Contreras
Trimestre Mayo-Julio 2007

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Dr. Pedro Marte
MATERNAS:
Mecnicas:
Desproporcin pelviceflica
Contraccin uterina anormal: cada vez que el tero se contrae disminuye el volumen se sangre que va a
la placenta por lo que el intercambio disminuye.
Embarazo mltiple: hace que uno tenga un caudal de sangre adecuado mientras otro no.
Parto prolongado: no debe de pasar de 12 horas.
Parto precipitado:
Mala posicin fetal: lo ideal es que vengan ceflico, pero tambin se puede presentar en plvico.
Generales:
o Toxemia gravdica: hay una cascada que produce vaso espasmo que disminuye intercambio fetomaterno.
o Toxemia
o Preeclampsia
o Diabetes grave
o Infecciones
o Neumopatas agudas y crnicas
o Cardiopatas
o Nefropatas
o Hemopatas: en este pas principalmente la falcemia.
o Analgesia-anestesia: Se le da grandes volmenes de liquido porque la anestesia subaracnoidea produce
hipotensin, y el paciente puede llegar al shock.
o Embarazo juvenil: los rganos no estn preparados. Hay un 35 % de embarazo juvenil.
o Multiparidad
FUNICULO-PLACENTARIAS
Cordn:
o Prolapso: se coloca por delante de la presentacin, la circulacin se hace ausente y provoca la muerte.
o Acortamiento
o Insercin en vela
o Circulares graves
o Estenosis y rupturas
o Lesiones inflamatorias
Placenta:
o Placenta previa
o Desgarro placentario
o Desprendimiento precoz
o Infartos placentarios
o Envejecimiento y alteraciones morfolgicas
o Infecciones placentarias
FETALES
Prematuridad
Enfermedad hemoltica
Cardiopatas congnitas
Malformaciones congnitas
Infecciones graves
Trauma manual, fsico o qumico
Origen fetal (90 %) y de origen neonatal (10 %). La hipoxia se produce por:
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1. Anoxia fetal por interrupcin del flujo umbilical: se altera el intercambio gaseoso.
2. Anoxia fetal por falta de intercambio placentario
3. Anoxia fetal por mala perfusin de la cara materna de la placenta
4. Anoxia neonatal por falta de insuflacin pulmonar
El feto tiene mecanismos de resistencia a la hipoxia que consisten en:
1.Mayor masa eritrocitaria (poliglobulia) que permite mayor circulacin de oxgeno. Cuando es aguda se
produce anemia, cuando es crnica hay policitemia, porque se aumenta la eritropoyetina.
2.Elevada proporcin de hemoglobina fetal, de mayor apetencia por el O2 y con curva de disociacin a la
izquierda, lo que permite liberacin de este gas a presiones parciales mas bajas.
3.Elevada frecuencia cardiaca, con aumento del flujo sanguneo sistmico, con lo que no se requieren
presiones parciales de oxgeno arterial (PaO2) tan altas (PaO2 en vena umbilical: 20-25 mmHg.; PaO2 de
adulto sano: 95 mmHg.). vamos a ver que lo primero que hay en el diagnostico prenatal de asfixia es
taquicardia, despus cuando la hipoxia se profundiza predomina el vago y lo que hay es bradicardia.
4.Baja tasa metablica de los tejidos con gran reserva de glucgeno que puede nutrir durante un periodo
variable los tejidos vitales (miocardio, suprarrenales y sistema nervioso central).
5.Posibilidad de utilizar la va metablica anaerbica de los hidratos de carbono, que aunque en menor
cantidad que en condiciones aerbicas, permite liberar energa (2 mol ATP, frente a 38 moles). El feto no
produce energa sino que consume.

Tras inducir la asfixia aparecen jadeos rpidos acompaados de movimientos convulsivos en extremidades
superiores e inferiores, que cesan al minuto, entrando en
APNEA PRIMARIA. En esta fase se puede restablecer la respiracin espontnea mediante estmulos
sensoriales.
Si se mantiene la asfixia aparecen jadeos profundos durante cuatro o cinco minutos, que van debilitndose,
cesando por completo a los ocho minutos de anoxia total, entrando en
APNEA SECUNDARIA. Esta fase no se recupera por estmulos sensoriales. Cuanto ms se tarde en
realizar medidas de reanimacin adecuadas mas tardar en restablecerse la respiracin espontnea. Los
nios necesitan reanimacin.

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Lo principal en la asfixia es restablecer la respiracin.
Como se sabe que el nio naci en apnea primaria o secundaria? Es de acuerdo a la respuesta a la
reanimacin. Si hay un nio que al principio no respira y se estimula, lo aspira, lo calientas y el nio
comienza a respirar, el nio estaba en apnea primaria, tuvo un periodo breve de hipoxia. Si el nio dura
mucho para recobrar respiracin pensamos en apnea secundaria, que traduce hipoxia de larga duracin. Si
hay 5 minutos de hipoxia uno durara mas o menos 10 minutos para reanimacin.
Mecanismos que hacen:
Aumento de la tensin arterial, adrenrgico-inducida, con vasoconstriccin perifrica y redistribucin del
gasto cardiaco
Objetivo: proveer de sangre oxigenada a los rganos vitales (cerebro, corazn y suprarrenales), excluyendo
de la circulacin al resto del territorio (rin, pulmn, bazo, piel)
Incremento de actividad funcional de shunts fetales (foramen oval y ductus arterioso)
Objetivo: mantener temporalmente el volumen absoluto de sangre que perfunde el sistema nervioso central
y el miocardio.
Modificaciones bioqumicas
1. Predominio de la gliclisis anaerobia, con acumulo de lactato, dando lugar a acidosis metablica, a la que
contribuye el aumento de cidos grasos libres movilizados por las catecolaminas
2. La interrupcin del intercambio gaseoso, con el consiguiente incremento de la PaCo2, implica el
desarrollo de acidosis mixta (metablicas y respiratorias)

Modificaciones celulares
1. Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular, con acumulo intracelular de sodio (y por tanto de
agua) y calcio y acumulo extracelular de potasio, dando edema celular, cuya forma mas grave es el edema
cerebral. Por eso el nio con asfixia de mucho tiempo convulsiona.
2. Alteraciones ultra estructurales con aumento de volumen mitocondrial, liberacin de proteasas y
destruccin celular
Mecanismos de asfixia:
1.Alteracin del equilibrio acido/bsico.
2.Alteraciones de expansin del pulmn
3.El feto debe de pasar de etapa de circulacin fetal al adulto y se puede alterar y salir los cortocircuitos y se
abren los ductos, por hipoxia.
4.El cordon umbilical puede interrumpir la circulacin.
Las caractersticas, segn la condicin del recin nacido son:
1.Necrosis neuronal selectiva: RNT: hipocampo y cerebelo. RNPT: rea pontina
2.Estado marmreo de los ganglios basales: RNT (tambin afecta a hipotlamo)
3.Lesin cerebral parasagital: RNT: cortical y subcortical, bilateral, en convexidades cerebrales
4.Lesin cerebral focal y multifocal: RNT: necrosis alrededor de un eje vascular. Se suele seguir de
porencefalia o encefalomalacia multiqustica.
5.Leucomalacia periventricular: RNPT: necrosis de la sustancia blanca dorsal y lateral en ventrculos
laterales. Se puede producir cavitacin o microcalcificaciones.
6.Hemorragia intraventricular: lesin de la matriz germinal subependimaria (destruccin de clulas
precursoras gliales), con destruccin de la misma y extensin a sistema ventricular, generando
hidrocefalia, foco epilectogeno y afectacin de la calidad de vida.
Todo esto produce encefalopata hipoxico isqumico. El nio queda con dao cerebral.
La asfixia puede afectar varios rganos:
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Encefalopatia hipoxica-isquemica
Es un conjunto de manifestaciones clnicas y neuropatolgicas que ocurren en el RN que sufre una asfixia al
nacer. Se inicia con la asfixia que en el cerebro provoca hipoxia-isquemia, isquemia cerebral, posterior
reperfusin con liberacin de radicales libres intracelulares, e inicio de la apoptosis celular
Encefalopata leve: sintomatologa mxima en primeras 24 horas, con desaparicin en la primera semana
Encefalopata moderada: recuperacin progresiva a partr del 3-4 da, o evolucin a formas mas graves
Encefalopata grave: si se superan las 72 horas, puede recuperarse nivel de conciencia pero con afectacin
neurolgica persistente

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Para el diagnostico vamos a tomar en cuenta:

VARIACIN EN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Lnea de base entre 120 y 160 lpm
Taquicardia: FCF > 160 lpm
Bradicardia: FCF < 100 lpm
Aceleraciones: Aumento FCF + 25 sobre lnea de base
Uniforme indica sufrimiento fetal
Variable refleja los movimientos fetales
Deceleraciones: Disminucin FCF 25 bajo lnea de base
Uniforme y precoz (DIP I): compresin cabeza
Uniforme y tarda (DIP II): insuficiencia tero-placentaria
Variable: compresin de cordn

DESCENSO DEL pH FETAL

Normal: pH => 7,25
Dudoso: 7,25 < pH < 7,20
Anoxia: pH < 7,20 (con disminucin proporcional de PaO2)
MODIFICACIONES EN LQUIDO AMNITICO
La presencia de meconio en lquido amnitico puede ser signo de asfixia fetal, aunque hasta
el 30 % de los lquidos meconiales aparecen en partos normales
La liberacin de meconio se debe al efecto de la hipoxia sobre la vascularizacin esplcnica,
con aumento de peristaltismo, dilatacin del esfnter anal y liberacin de meconio
EVALUACION DEL APGAR (no decide reanimacin) a mayor apgar menor mortalidad.
Resumido:
El diagnostico lo podemos hacer:
Prenatal
Monitorizacin biofsica del parto (partograma)
Taquicardia fetal (>160 lpm)
Bradicardia fetal (<120 lpm)
DIP II

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Estimacin del pH sanguneo fetal (sangre capilar de presentacin)

pH =< 7,20 con pH materno normal indica anoxia fetal
Postnatal
Test de Apgar
Patrn de EAB: acidosis mixta e hipoxemia
pH < 7,20
Bicarbonato disminuido
PaCO2 aumentada
PaO2 disminuida
Valoracin del volumen de la masa eritrocitaria
Hematocrito
Hemoglobina
Valoracin del posible dao cerebral
Ecografa transfontanelar
LCR
RMI
EEG

Pronstico
Se puede predecir un elevado riesgo de lesiones neurolgicas cuando:
Exista acidosis metablica o mixta con pH<7 en sangre arterial de cordn umbilical
Persista una puntuacin de Apgar de 0-3 a los 5 minutos
Aparezcan manifestaciones neurolgicas, especialmente convulsiones en el perodo neonatal inmediato
Exista evidencia de disfuncin multisistmica en el perodo neonatal inmediato
Tratamiento
ASFIXIA FETAL
1. Administracin de oxgeno: hiperoxia a la madre.
2. Administracin de frmacos para mejorar el flujo tero-placentario
3. Cambios posturales
4. Interrupcin quirrgica (cesrea)

ASFIXIA NEONATAL
A. Mantener permeabilidad de las vas areas
Aspiracin breve de secreciones (evita bradicardia)
Posicin en Trendelenburg
B. Medidas de reanimacin respiratoria
Estmulos cutneos discretos (palmaditas)
Oxgeno vs. Aire: mediante mascarilla o mediante Ambu
Si esto fracasa o asfixia grave (Apgar): intubacin y ventilacin
C. Medidas de reanimacin cardio-circulatoria
Masaje cardiaco externo si frecuencia < 100 o en descenso
Si fracasa: medidas farmacolgicas
D. Medidas de reanimacin farmacolgicas (catter central)
Corregir acidosis: bicarbonato sdico
Aportar glucosa
Si hay signos de shock: dopamina, adrenalina, albmina
Complicaciones
Causadas por las maniobras de ventilacin asistida
o Heridas: encas, glotis, trquea
o Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
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o
o
o
o
o
o

Infeccin respiratoria
Hiperoxia
Causadas por la cateterizacin de vasos umbilicales
Problemas vasculares: hemorragias, trombosis
Perforacin intestinal
Sepsis, bacteriemias

Clase 4

29/05/2007

Reanimacin Cardiopulmonar

10 % de los nios que nacen requieren

alguna ayuda para respirar.

1 % requieren algn grado de

reanimacin avanzada.

90 % son normales
ABCD de la resucitacin es igual.

Las drogas que se usan en la reanimacin son

pocas. Para tener xito en la reanimacin se
necesita:
o
o
o

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Personal rpidamente disponible

Personal Entrenado
Equipo Coordinado

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o
o

Reanimacin vigilando la respuesta del paciente. La reanimacin efectiva lleva 90 segundos.

Equipo disponible y en excelente estado

Despus de toda esta maniobra hay que evaluar:

o
o
o

Respiracin
Color
Frecuencia cardiaca

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Como se determina que el nio necesita reanimacin?

o Si el lquido amnitico tiene meconio en un nio no vigoroso necesita animacin. El nio no vigoroso es
el que no respira, esta en bradicardia y esta hipotnico. Inmediatamente hay que intubar y succionar en
trquea. No se seca.
o El nio que nace con jadeo, que son respiraciones inefectivas. Son inspiraciones aisladas que ocurre por
hipoxia o isquemia y no son suficiente para entrar oxigeno a los pulmones. Indican depresin neurolgica
y respiratoria severa.
o El tono muscular va a ser muy importante en la decisin de reanimacin.
o El color. Si hay acrocianosis que se produce por problemas de termorregulacin, y se produce en las
extremidades. Cianosis central que traduce una saturacin muy baja de oxigeno.
Hay algunas consideraciones ticas que no me van a permitir reanimar a un nio, estos son:

Edad gestacional < 23 semanas o Peso < 400 grs.

Anencefalia.
Trisomas 13 o 18 confirmadas.

Considere descontinuar la RCP luego de 15 minutos de asistolia y las nuevas guias hablan de 10 minutos de
asistolia.
Lineamientos importantes
o FC < 60 :son necesarios los pasos adicionales
o FC > 60 :detener las compresiones torcicas
o FC > 100:detener la ventilacin con presin positiva
o Asterisco (*) La intubacin endotraqueal puede ser considerada en cualquier paso del flujograma.

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o Lnea de tiempo 30 segundos de no mejora se procede al paso siguiente.
VIDEOS

Intubacin endotraqueal
Con la mano izquierda se agarra el laringoscopio, y con la derecha se agarra la cabeza del paciente. Se entra
el laringoscopio por el lado derecha y se hace un movimiento hacia adelante que va a permitir introducirlo,
ver la epiglotis y luego la glotis. Se ven las cuerdas vocales que se ven como cortinitas, y se va a introducir
el tubo hasta una marca que el mismo presenta. Si lo introducimos demasiado entonces vamos a provocar
que el tubo se vaya para el bronquio derecho que ser entonces lo nico que vamos a oxigenizar, que va a
provocar un neumotrax. Entonces el pulmn izquierdo va a sufrir atelectasia.
Masaje cardiaco con los dos dedos:
Con los dos dedos se toma la lnea intermamaria y se busca el tercio inferior del esternn, la apfisis
xifoides, se le coloca una mano abajo, y con los dedos que vamos a masajear comprimimos el 1/3 del
dimetro anterosuperior. Se dan en proporcin de dos masajes, y una ventilacin.
Masaje cardiaco con los pulgares
Se ponen las dos manos abrazando a nivel dorsal. Ubicndose en el mismo sitio que el anterior.
Continuacion con la reanimacin.
Debemos de tener a mano:
o Oxgeno (100% vrs 21%)
o Bolsa de 240 a 750 ml
o Mascarillas de tamao adecuado
o Presin: 15-30 cms
o Epinefrina o adrenalina.
No se debe utilizar:
o Apgar
o Bolsa de reanimacin sin reservorio
o Mascarillas no neonatales
o Coloides (albumina,plasma, GR)
o Hipotermia cerebral selectiva
o Calcio
o Bicarbonato: solo se usa en acidosis metablica confirmada.
Hay dos tipos de bolsas que se usan:

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Bolsa inflada por flujo

Ventajas:
o Provee oxgeno al 100%
o Adecuado sello
o Puede sentirse la rigidez de los pulmones
o Puede ser usada para proporcionar oxgeno a flujo libre
Desventajas
o Necesita un sello apretado
o Necesita flujo contnuo de gas para inflarse
o Podra no tener vlvula pop-off de seguridad

Bolsa Auto-inflable
Ventajas:
o Se reinfla an sin flujo de gas comprimido
o Posee vlvula de liberacin de presin pop-off, que lo que hace es que si estamos dando mucha
presin la valvula libera la presin en exceso y evita el rompimiento de los pulmones.
Desventajas:
o Se infla sin necesidad de un buen sello
o Necesita reservorio
o No es til para proveer oxgeno a flujo libre a travs de mascarilla
Caractersticas generales de la bolsa y mascarilla
o Tamao de la Bolsa (200 a 750 mL)
o Capacidad de Oxigenacin 90%-100%
o Capacidad de evitar presiones excesivas
o Mascarilla de tamao apropiado (almohadillada, preferentemente de forma anatmica)
Mascarillas
o

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Bordes
o Almohadillado
o No-Almohadillado
Forma
o Redonda
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o

o Forma anatmica
Tamao
o Pequea
o Grande

La bolsa no se inflar si:

o La mascarilla no hace sello apropiado
o La bolsa est rota
o La vlvula de control de flujo est demasiado abierta
o Manmetro de presin no est adjunto
o Oxgeno desconectado u ocluido

Sin reservorio: Slo provee oxgeno al 40% al paciente

Con reservorio: Aporta al paciente oxgeno al 90%-100%
Se debe evitar:
o
o
o
o

Hipertermia
Enfriamiento
Intubar a los RN vigorosos baados en meconio
Presiones de ventilacin > 30 cms

Se debe reanimar cuando hay:

o
o
o
o

Frecuencia cardaca < 100 x m

Respiracin deprimida
Tono muscular disminuido
Cianosis central

Masajes cardiacos
Se deben de dar cuando la frecuencia cardiaca (FC) menor de 60 al
pesar de 30 segundos de ventilacin a presin positiva.
o
o

Comprimen el corazn contra la columna vertebral

Aumentan la presin intratorcica
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o

Permiten la circulacin de sangre hacia los rganos vitales

Intubacin
o Para succionar meconio
o Fallo en maniobras iniciales de reanimacin
o FC < 60 x min despus de 30 seg de reanimacin con Amb
o Apnea
o
Cuando se d masaje cardaco
o
Cuando se administran medicamentos endotraqueales
o
Situaciones especiales (hernia diagragmtica, que se asocia con hipoplasia pulmonar)

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