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Sade

Mdulo:
mental
Ttulo
Alexandre de ArajoAutores
Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
Colaboradores:
Lourdes Aparecida Machado
Marlia Rezende da Silveira

Sade

mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
Colaboradores:
Lourdes Aparecida Machado
Marlia Rezende da Silveira
2 Edio

Belo Horizonte
Nescon UFMG
2013

2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva


A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja
comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
Licena Creative Commons License Deed
Atribuio-Uso No-Comercial Compartilhamento pela mesma Licena 2.5 Brasil
Voc pode: copiar, distribuir, exibir e executar a obra; criar obras derivadas.
Sob as seguintes condies: atribuio - voc deve dar crdito ao autor original, da forma especificada pelo autor ou licenciante;
uso no comercial - voc no pode utilizar esta obra com finalidades comerciais; compartilhamento pela mesma licena: se
voc alterar, transformar, ou criar outra obra com base nesta, voc somente poder distribuir a obra resultante sob uma licena
idntica a esta. Para cada novo uso ou distribuio, voc deve deixar claro para outros os termos da licena desta obra. Qualquer uma destas condies pode ser renunciada, desde que voc obtenha permisso do autor. Nada nesta licena restringe os
direitos morais do autor.
Creative Commons License Deed - http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/deed.pt.

Universidade Federal de Minas Gerais


Reitor: Cllio Campolina Diniz
Vice-Reitora: Rocksane de Carvalho Norton
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitor: Ricardo Santiago Gomez
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: Efignia Ferreira e Ferreira

Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan
Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Diretor: Emerson Silami Garcia

Coordenador do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)


Coordenador: Fernando Selmar Rocha Fidalgo

Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna

Escola de Enfermagem
Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas

Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo

Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Rafael de Paula

S255

Sade mental / Alexandre de Arajo Pereira ... [et al.]. -- 2. ed. -- Belo
Horizonte : NESCON/UFMG, 2013.
80 p. : il. ; 22 x 27 cm.
Outros autores: Paula Cambraia de Mendona Vianna, Marlia Rezende da
Silveira. Lourdes Aparecida Machado.
Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados Estratgia de
Sade da Famlia.
ISBN:
1. Sade Mental. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia. 4. Educao
Mdica. I. Mendona, Paula Cambraia de. II. Silveira, Marlia Resende
da. III. Machado, Lourdes Aparecida. IV. Universidade Federal de Minas
Gerais. Faculdade de Medicina. Ncleo de Educao em Sade Coletiva.
NLM: WM 140
CDU: 613.86

Sumrio

Apresentao dos autores.....................................................................................................7


Apresentao do Programa gora - Especializao em Sade da Famlia.......................8
Apresentao da Unidade Didtica II...................................................................................9
Introduo ao mdulo..........................................................................................................11
Seo 1 | Construo histrica, poltica e cultural do transtorno mental no Brasil........19
Parte 1 | Modelo de ateno em sade mental......................................................................21
Parte 2 | Histria da loucura - algumas consideraes............................................................24
Parte 3 | Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato...........................................................27
Seo 2 | A rede de ateno em sade mental o cuidado e a clnica.............................33
Parte 1 | A rede de ateno psicossocial.................................................................................35
Parte 2 | Cuidado em sade mental........................................................................................39
Parte 3 | Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica......................................45
Parte 4 | Orientaes para a avaliao de problemas de sade mental na ateno bsica.....50
Seo 3 | Casos clnicos.........................................................................................................57
Caso 1 | Somatizao ou queixas somticas inexplicadas......................................................59
Caso 2 | Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos...........................................61
Caso 3 | Transtorno depressivo com risco de suicdio.............................................................63
Caso 4 | Dependncia qumica com abstinncia alcolica......................................................66
Caso 5 | Transtorno psictico..................................................................................................69
Caso 6 | Transtorno mental na infncia e adolescncia...........................................................71
Caso 7 | Transtorno de conduta e uso nocivo de drogas..........................................................73

2012, Ncleo de Educao em Sade Coletiva


A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja
comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
Licena Creative Commons License Deed
Atribuio-Uso No-Comercial Compartilhamento pela mesma Licena 2.5 Brasil
Voc pode: copiar, distribuir, exibir e executar a obra; criar obras derivadas.
Sob as seguintes condies: atribuio - voc deve dar crdito ao autor original, da forma especificada pelo autor ou licenciante;
uso no comercial - voc no pode utilizar esta obra com finalidades comerciais; compartilhamento pela mesma licena: se
voc alterar, transformar, ou criar outra obra com base nesta, voc somente poder distribuir a obra resultante sob uma licena
idntica a esta. Para cada novo uso ou distribuio, voc deve deixar claro para outros os termos da licena desta obra. Qualquer uma destas condies pode ser renunciada, desde que voc obtenha permisso do autor. Nada nesta licena restringe os
Seo 4 | Diretrizes clnicas..................................................................................................79
direitos morais do autor.
Parte 1 | Diretrizes de abordagem psicoterpica na ateno bsica.......................................80
Creative Commons License Deed - http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/deed.pt.

Parte 2 | Diretrizes gerais


de abordagem das somatizaes,
Universidade Federal de Minas Gerais
sndromes depressivas
sndromes
Reitor: e
Cllio
Campolinaansiosas..........................................................84
Diniz
Vice-Reitora:
Rocksane
de Carvalho alcolica...................................................89
Norton
Parte 3 | Diretrizes para
abordagem
da abstinncia
Parte 4 | Diretrizes gerais para o uso de conteno qumica....................................................92
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitor: Ricardo Santiago Gomez

Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan

Concluso do mdulo..........................................................................................................95
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: Efignia Ferreira e Ferreira

Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional


Diretor: Emerson Silami Garcia

Referncias..........................................................................................................................99
Coordenador do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)
Faculdade de Medicina
Apndice:
obrigatrias,
leituras
recomendadas,
outras
Coordenador:leituras
Fernando Selmar
Rocha Fidalgo
Diretor:
Francisco Jos Penna

referncias
e endereos teis na web...................................................................................................103

Conselho Regional de Educao Fsica CREF6 / MG


Presidente: Claudio Augusto Boschi

Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo

Escola de Enfermagem
Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Alexander Torres

M929e

Moura, Alexandre Sampaio.


Endemias e epidemias B / Alexandre Sampaio Moura e Regina Lunardi
Rocha. -- Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2012.
78p. : il., 22x27cm.
Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados
estratgia de Sade da Famlia.
ISBN:
1. Endemias. 2. Epidemias. 3. Dengue. 4. Febre amarela. 5. Leishmaniose. 6. Leptospirose. 7. Febre maculosa. 8. Influenza. I. Rocha, Regina Lunardi. II. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/
UFMG (Nescon). III. Ttulo.
NLM: WA 105
CDU: 614.4

Apresentao dos autores

Alexandre de Arajo Pereira

Paula Cambraia de Mendona Vianna

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade


Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em
Psiquiatria pela Fundao Hospitalar do Estado
de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em Educao
Mdica pela Escola Nacional de Sade Pblica de
Cuba. Fellow 2011 do Programa FAIMER Brasil.
Docente da Faculdade de Medicina da Unifenas/Belo
Horizonte. Coordenador de Sade Mental de Sobral
CE (2001-2004), Referncia Tcnica de Sade
Mental de Betim MG (20062008). Consultor em
sade mental e Ateno Bsica.

Enfermeira, Docente da Escola de Enfermagem


da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
especialista em Sade Mental. Doutora em
Enfermagem. Pr-Reitora Adjunta de Extenso
da UFMG (2006-2010). Coordenadora do Curso
de Educao Profissional (PROFAE) da Escola de
Enfermagem da UFMG.

Colaboradores
Lourdes Aparecida Machado

Marlia Rezende da Silveira

Psicloga. Especialista em Sade Mental. Referncia


Tcnica em Sade Mental da Superintendncia
Regional de Sade de Belo Horizonte da Secretaria
de Estado de Sade de Minas Gerais.

Enfermeira. Docente da Escola de Enfermagem


da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
especialista em Sade Mental. Doutora em
Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG
e tutora a distncia do Curso de Especializao em
Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF)
ofertado pelo NESCON/UFMG.

Apresentao do Programa gora


Especializao em Sade da Famlia

O Curso de Especializao em Sade da Famlia,


na modalidade a distncia, uma realizao da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
por meio do Ncleo de Educao em Sade
Coletiva (Nescon)/Faculdade de Medicina, com a
participao da Faculdade de Odontologia, Escola
de Enfermagem, Escola de Educao Fsica,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional e da Faculdade de
Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio
da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade (Sgetes)/Universidade Aberta
do SUS (UNASUS) e pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil.
O curso integra o Programa gora do Nescon
e, de forma interdisciplinar, interdepartamental,
interunidades e interinstitucional, articula aes de
ensino pesquisa extenso. Alm do Curso, o
Programa atua na formao de tutores, no apoio
ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e
contedos correlacionados educao a distncia
e na cooperao com iniciativas semelhantes.
direcionado a mdicos, enfermeiros e
cirurgies-dentistas e outros integrantes de
equipes de Sade da Famlia. O curso tem seu
sistema instrucional baseado na estratgia de
educao a distncia.
Cadernos de Estudo e outras mdias, como DVD,
vdeos, com um conjunto de textos especialmente
preparados, so disponibilizados na biblioteca
virtual, como ferramentas de consulta e de
interatividade. Todos so instrumentos facilitadores

dos processos de aprendizagem e tutoria, nos


momentos presenciais e a distncia.
Os textos que compem o Curso so resultado
do trabalho interdisciplinar de profissionais da
UFMG, de outras universidades e do servio de
sade. Os autores so especialistas em suas reas
e representam tanto a experincia acadmica,
acumulada no desenvolvimento de projetos de
formao, capacitao e educao permanente em
sade, como na vivncia profissional.
A perspectiva que este curso de especializao
cumpra importante papel na qualificao dos
profissionais de sade, com vista consolidao da
Estratgia Sade da Famlia e no desenvolvimento
do Sistema nico de Sade, universal e com maior
grau de equidade e qualidade.
A coordenao do CEABSF oferece aos alunos
que conclurem o curso oportunidades de poder,
alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos
no cursados, contribuindo, assim, para seu
processo de educao permanente em sade.

Para informaes detalhadas, consulte:


Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

Apresentao da
Unidade Didtica II

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A Unidade
Didtica
II (UDII)
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Curso
de Especializao
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Famlia, da qual faz parte esta publicao, formada por mdulos relativos
Texto
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a disciplinas
optativas,
as quais
voc
pode
escolher
um nmero
sufiTexto
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ciente para integralizar 180 horas (12 crditos). Com as 180 horas (12 crTexto
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obrigatrias
cursadas
na Unidade
Didtica
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pletado o mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrio integralizao da
Texto
Texto
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do Curso.
Texto
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Texto a voc atender as suas necessiNesta UD II, o propsito
possibilitar

Disciplinas optativas

dades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de


sua
atuao
como membro
de consulte:
uma equipe multiprofissional. Dessa forma,
Para
informaes
detalhadas
CEABSF econtribuir
Programapara
gora:
www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
procura-se
a consolidao
do Sistema nico de Sade (SUS)
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca
e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da estratgia Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo na UD II. Envolve disciplinas de 60 horas
-- sade da mulher, sade do idoso, sade da criana, sade bucal, sade
do adulto, urgncias e sade mental disciplinas de 30 horas, que visam s
necessidades profissionais especficas -- como sade da criana: doenas
respiratrias, agravos nutricionais; sade do trabalhador educao fsica, entre outras.
Endemias e epidemias so abordadas em disciplinas que desenvolvem
aspectos da Ateno Bsica para a leishmaniose, dengue, tuberculose, hansenase, etc.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais -- como
sade ambiental -- tambm so abordadas em disciplinas especficas. A Famlia como foco da Ateno Bsica uma das disciplinas da UD II e traz uma
base conceitual importante para as relaes que se processam no espao
da equipe de Sade da Famlia, e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia.

10

Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para os aspectos metodolgicos, duas disciplinas so sugeridas a todos os alunos,
entre as disciplinas optativas: Protocolos de cuidado sade e organizao
do servio e Projeto social: sade e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que voc, antes
da opo de matrcula nessas disciplinas, consulte seus contedos disponveis na biblioteca virtual.
Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de um
curso que representa mais um momento de seu processo de desenvolvimento e de qualificao constantes.
Para informaes detalhadas consulte:
CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

11

Introduo ao Mdulo
Sade mental

A um saber consolidado e socialmente aceito durante sculos vem se


contrapor um outro que desafia a norma instituda, por propor exatamente
a desconstruo de todo um imaginrio social erguido em torno do
adoecimento psquico. Esse movimento de desconstruo e construo
e uma nova abordagem da sade mental so os principais focos desta
nossa conversa.
Inicialmente, retomamos a ideia de modelo de ateno sade,
afirmando que os modelos propostos pela Reforma da Assistncia
Psiquitrica e pela Reforma Sanitria Brasileira redirecionam a ateno
sade do hospital para a comunidade, desconstruindo saberes, propondo
novas formas de assistncia e reconhecendo a comunidade como o lcus
preferencial de interveno.
Terica e politicamente, ambos os projetos tm se mostrado viveis,
mas bastante provvel que a realidade vivenciada pelas equipes de
Sade da Famlia no atendimento ao portador de transtorno mental
permeada por inquietaes, indagaes e, muitas vezes, pela dificuldade
em intervir de forma eficiente no cuidado a esse grupo populacional.
por isso que julgamos importante propiciar uma reflexo sobre o cotidiano
do atendimento em sade mental nessas equipes. Contudo, para chegar
a esse cotidiano, entendemos ser necessrio percorrer um caminho que
resgate um pouco da histria da loucura e os novos dispositivos de ateno
preconizados pela Reforma da Assistncia Psiquitrica. Procuraremos
construir, junto com voc, um conhecimento que possibilite a efetividade
e a resolubilidade das aes de sade mental na Ateno Bsica.
Como forma de discutir os problemas de sade mental mais
significativos e prevalentes na populao, optamos por apresentar algumas

12

situaes clnicas em diferentes circunstncias da Ateno Bsica. Alm


disso, voc ter a oportunidade de discutir situaes reais, de seu territrio
de atuao.
No pretendemos, em momento algum, impor um conhecimento
pronto, sem possibilidades de dilogo. O seu cotidiano, as interaes
entre os membros da equipe, as possibilidades de ateno ao portador
de transtorno mental na Ateno Bsica e as polticas sociais vigentes
em seu municpio devem ser considerados os princpios estruturadores de
qualquer proposta de trabalho.
Para atingir nossos objetivos, utilizamos metodologia baseada na
problemtica da realidade identificada pela equipe, tendo como referncia
o atendimento em sade mental, como visto no mdulo Prticas
Educativas em Ateno Bsica Sade. Tal concepo pedaggica parte
do princpio de que o aluno sujeito ativo no seu processo de ensinoaprendizagem, e o seu cotidiano de trabalho ponto de partida para a
construo do conhecimento, num ato de aproximaes sucessivas ao
objeto a ser apreendido. Importante salientar que todos ns aprendemos
por meio do nosso referencial de vida, da nossa insero na cultura e
nas relaes estabelecidas com os demais atores sociais. O saber no
se apresenta pronto, pois ele se manifesta em contnua transformao e
atualizao.
Alm disso, em sade mental raramente existe apenas uma conduta
correta a ser tomada diante de um problema concreto. A diversidade dos
sujeitos implicados, seus contextos e limitaes de recursos que vo
definir as medidas possveis a serem adotadas. Esperamos que o estudo
deste mdulo fornea um norteamento tico e ferramentas bsicas que
auxilie a tomada de decises em diversas situaes.
Envolver a equipe de Sade da Famlia nas discusses sobre o tema
pode ser entendido como uma forma de reorganizar a ateno em sade
mental em sua comunidade, com vistas a garantir o cuidado efetivo e
com qualidade, sustentado na autonomia e na habilidade do portador de
transtorno mental.
Devemos lembrar ainda que organizar a sade mental no territrio
implica uma ao de cuidado que extrapola o seu campo especfico de
atuao. importante considerarmos a sade mental no como rea de
especialidade, mas como campo de atuao, j que no podemos afirmar
que haja produo de sade e qualidade de vida sem que psiquicamente
estejamos minimamente estruturados. Alm disso, devemos considerar
que em todo processo de adoecimento humano o componente emocional

13

/ subjetivo est presente e pode influir de forma significativa nos desfechos


do processo sade-doena. Por isso mesmo, o Mdulo de Sade Mental
do gora estabelece vrias conexes com outros mdulos do programa,
ao longo dos ciclos de vida.
Para facilitar a identificao dessas importantes conexes, sintetizamos nos quadros abaixo os temas de outros mdulos que podem ser
teis na abordagem em sade mental j que complementam os contedos
deste mdulo:

Quadro 1 Ciclos de vida e sade mental


Sade do Adolescente

Sade do Adulto

Idoso

A entrevista e o manejo clnico


do adolescente por parte do
profissional de sade

Mtodo clnico
centrado na pessoa

Iatrogenia e manejo
de psicofrmacos
em idosos

Principais problemas de sade


mental do adolescente

Cuidados paliativos

Depresso,
demncia, delirium e
insnia.

Orientaes gerais sobre


problemas comportamentais e
emocionais nos adolescente

Deteco e
aconselhamento de
problemas com lcool

Casos para reflexo


clnica

Casos para reflexo clnica

Dor crnica,
depresso,
estresse, usurios
poliqueixosos.
Fonte: Elaborado pelos autores, 2013.

Quadro 2 - Conexo de mdulos afins com a sade mental


Famlia

Sade da mulher

Preveno de situaes
de risco na infncia e na
adolescncia

Educao fsica

Mudanas,
adaptaes e estgios
dos ciclos de vida.

Mulheres vtimas de
violncia

Identificao e abordagem de
problemas comportamentais
na infncia e na adolescncia

Ferramentas de
abordagem familiar

Violncia sexual na infncia e


na adolescncia

Situaes de
vulnerabilidade familiar

Fonte: Elaborado pelos autores, 2013.

Este mdulo composto de quatro sees. A primeira apresenta


reviso terica que procura fundamentar as aes de sade mental
realizadas em seu territrio. A segunda discute as situaes clnicas de

14

mais ocorrncia na Ateno Bsica, o diagnstico e as estratgias de


ateno em sade mental. Na seo 3, sero discutidos casos clnicos e,
na seo 4, disponibilizaremos algumas orientaes tcnicas em sade
mental comumente utilizadas na Ateno Bsica.
A seguir, o detalhamento destas sees.
Seo 1 Construo histrica, poltica e cultural do transtorno mental
no Brasil.
Parte 1 Modelo de ateno em sade mental.
Parte 2 Histria da loucura - algumas consideraes.
Parte 3 Reforma da Assistncia Psiquitrica Brasileira breve relato.
Seo 2 A Rede de Ateno em Sade Mental o cuidado e a clnica.
Parte 1 - Rede de ateno em sade mental.
Parte 2 Cuidado em sade mental.
Parte 3 Epidemiologia dos transtornos mentais na Ateno Bsica.
Parte 4 Orientaes para avaliao de problemas de sade mental na
Ateno Bsica.
Seo 3 - Casos clnicos.
Caso 1 - Somatizao ou queixas somticas inexplicadas.
Caso 2 - Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos.
Caso 3 - Transtorno depressivo com risco de suicdio.
Caso 4 - Dependncia qumica com abstinncia alcolica.
Caso 5 - Transtorno psictico.
Caso 6 - Transtorno mental na infncia e na adolescncia.
Caso 7 - Transtorno de conduta e uso nocivo de drogas
Seo 4 Diretrizes clnicas.
Parte 1 - Diretrizes de abordagem psicoterpica na Ateno Bsica.
Parte 2 - Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes
ansiosas e depressivas.
Parte 3 - Diretrizes para abordagem da abstinncia alcolica.
Parte 4 - Diretrizes gerais para o uso de conteno qumica.

15

importante que voc desenvolva as atividades na sequncia proposta,


realizando-as todas e discutindo sempre, qualquer dvida, com o seu tutor.
Esperamos que, ao final deste mdulo, voc seja capaz de:
Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental
no Brasil;
Relacionar os princpios e objetivos da Reforma da Assistncia
Psiquitrica no Brasil;
Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade
mental preconizados pelo SUS;
Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial
voltada para a ateno comunitria;
Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais causas,
sua prevalncia na comunidade e a importncia de seu tratamento;
Construir o diagnstico da ateno sade mental de sua rea
de atuao, enfocando as polticas de sade mental existentes, os
recursos humanos e materiais disponveis, os equipamentos de
atendimento e os casos mais prevalentes;
Identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao;
Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em
seu territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma da
Assistncia Psiquitrica Brasileira.
Considerando a especificidade da atuao de cada profissional,
julgamos adequado estabelecer os seguintes objetivos:
Mdico:
Saber diagnosticar precocemente e instituir tratamento
psicofarmacolgico e/ou psicossocial inicial aos transtornos
mentais mais frequentes na clnica geral: ansiedades, depresses,
somatizaes, reaes agudas ao estresse, dependncia qumica,
alm da crise psictica e abordagem do suicdio.
Delegar a outros tcnicos da sua equipe as tarefas correspondentes
s suas capacidades.;

16

Encaminhar para os servios especializados os usurios que

necessitarem de investigao diagnstica mais complexa ou no


responderem bem ao tratamento institudo inicialmente pela
Ateno Bsica.;
Gerenciar a situao clnica do usurio, coordenando os contatos
com outros profissionais de sade de forma a assegurar a
continuidade dos cuidados.;
Organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na
unidade de sade.;
Realizar preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas
compatveis com essas aes.

Enfermeiro:
Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao.;
Conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais
efeitos colaterais; instituir tratamento no -farmacolgico, quando
indicado.;
Gerenciar a situao clnica do usurio, em conjunto com o mdico,
coordenando os contatos com outros profissionais de sade de
forma a assegurar a continuidade dos cuidados.;
Organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na
unidade de sade.;
Capacitar e supervisionar os auxiliares de enfermagem e outros
agentes de sade de nvel mdio no acompanhamento a usurios
com transtornos mentais.;
Fazer preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas
compatveis com essas aes.
Cirurgio-dentista:
Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao; .
Conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais
efeitos colaterais;.
Instituir abordagem No farmacolgica, quando indicada, em
conjunto com o mdico de famlia e o enfermeiro; .

17

Gerenciar a situao clnica do usurio, coordenando os contatos

com outros profissionais de sade de forma a assegurar a


continuidade dos cuidados; .
Organizar a assistncia sade bucal dos portadores de transtorno
mental na unidade de sade.
Capacitar e supervisionar tcnicos de sade bucal e auxiliares de sade
bucal no acompanhamento a usurios com transtornos mentais.;
Fazer preveno de doenas bucais e reabilitao psicossocial em
situaes clnicas compatveis com essas aes.

Educador Fsico
Planejar e executar atividades fsicas com os usurios de transtorno
mental.
Instituir aes de promoo de sade e de lazer.
Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao.;
Conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus efeitos
colaterais.;
Instituir abordagem No farmacolgica, quando indicada, em
conjunto com o mdico de famlia e o enfermeiro.;
Gerenciar a situao clnica do usurio, coordenando os contatos
com outros profissionais de sade de forma a assegurar a
continuidade dos cuidados.;
Realizar preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas
compatveis com essas aes.

18

1
Ttulo

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Seo 1
Construo histrica, poltica e cultural
do transtorno mental no Brasil.

20

Discutiremos, inicialmente, alguns conceitos que consideramos


fundamentais para que voc se sinta apto a construir o mapa contextual
de sade mental do seu territrio. Concomitantemente, procuraremos
contribuir com a construo de seu mapa conceitual, ressaltando algumas
palavras ou expresses em negrito.
Entendemos que a compreenso desses conceitos e a anlise da
realidade da ateno em sade mental no seu territrio so fundamentais
para que sejam discutidas e elaboradas estratgias de interveno. Iniciamos,
portanto, pela discusso do modelo de ateno em sade mental.
Ao final desta seo, a nossa expectativa de que voc seja capaz de
demonstrar que alcanou os seguintes objetivos:
Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental
no Brasil.
Relacionar os princpios e objetivos da Reforma da Assistncia
Psiquitrica no Brasil.
Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade
mental preconizados pelo SUS.
Compreender a multicausalidade do adoecimento psquico.
Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial
voltada para a ateno comunitria.

21

1
Modelo de Ateno
em Sade Mental

Todo modelo de ateno em sade mental estabelece intermediaes


entre o aspecto tcnico e o poltico e nele devem estar presentes os
interesses e as necessidades da sociedade, o saber tcnico, as diretrizes
polticas e os modos de gesto dos sistemas pblicos. Isso implica um
processo de contnua criatividade voltado para as necessidades mutveis
dos usurios, para as caractersticas sociorregionais e para o oferecimento
dos servios. Para Merhy (1991, p. 84), ao se falar de modelo assistencial
estamos falando tanto da organizao da produo de servios de sade
a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como de
projetos de construo de aes sociais especficas, como estratgia
poltica de determinados agrupamentos sociais.
por meio da definio de um modelo assistencial que elaboramos as
aes de sade a serem desenvolvidas, delimitamos o seu universo de
atendimento, traamos o perfil dos profissionais e os objetivos a serem
alcanados. O modelo , portanto, a mola mestra para a organizao e o
direcionamento das prticas em sade. Caso sinta necessidade, reveja
o mapa conceitual que voc elaborou para o Mdulo 2 Modelo
assistencial e Ateno Bsica sade.
Em sade mental, precisamos saber, por exemplo, se a construo do
projeto teraputico ser centrada nas necessidades do usurio levando em
conta sua opinio e a de seus familiares, se a prioridade de atendimento
ser definida pela gravidade e no pela ordem de chegada, se h o
compromisso do municpio de promover aes intersetoriais possibilitando
novas formas de insero sociofamiliar, etc. Esses so alguns aspectos
que caracterizam o modelo proposto pelo Sistema nico de Sade (SUS)
e que, tambm, contemplam os princpios propostos pelo Movimento da
Reforma da Assistncia Psiquitrica Brasileira.

22

Atividade 1
Com o intuito de introduzi-lo nas polticas de sade mental e modelos assistenciais
preconizados hoje pelo SUS, leia os captulos 2 e 3 da linha-guia Ateno
Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais
(MINAS GERAIS, 2006).
O texto est disponvel na plataforma do curso e no site <http://www.saude.
mg.gov.br/publicacoes/ linha-guia/linhas-guia/linhas-guia>. Aps a leitura, escreva
um texto que caracterize o modelo de ateno sade mental de seu
municpio. Para auxili-lo, propomos as seguintes perguntas orientadoras:
1. Quais so os princpios que norteiam o modelo de ateno adotado em
seu municpio?
2. O hospital psiquitrico ainda tem papel relevante a cumprir? Se positivo, em
quais circunstncias?
3. Quais so os dispositivos existentes em seu municpio para a ateno em
sade mental de usurios graves em crise? Esses dispositivos so resolutivos
e atendem o usurio dignamente?
4. Qual o papel da Ateno Bsica no modelo proposto em seu municpio?
Consulte, no cronograma da disciplina, os encaminhamentos solicitados.

Pense nisto...
Explicar a origem e o curso da
doena referenciando-os apenas
no biolgico fechar os olhos para
a insero do sujeito na cultura e
nas redes de relaes sociais das
quais participa como produtor e
como produto.

Na sociedade contempornea, torna-se cada vez mais difcil praticar a


cincia na certeza da estabilidade e do enquadramento. Somos, cada vez
mais, propensos a entender os fenmenos de nossa vida cotidiana como
algo em constante transformao e movimento.
Nenhum fenmeno, por menor que seja, tem sua origem definida por
uma nica matriz. Compreender o mundo atual nos direciona, com mais
frequncia, a percorrer caminhos diversos: o social, cultural, biolgico,
econmico e psquico. Entretanto, ainda existe a tendncia a buscarmos a
causa biolgica como o fator desencadeante da maioria das doenas em
detrimento de outras causas de igual importncia. Mas podemos afirmar
que qualquer doena s pode ser entendida quando inserida na sociedade
em que ocorre, considerando a classe social do indivduo.
No podemos reduzir a sade mental ausncia de transtornos
psquicos. Ela vai mais alm. Ela fornece a nossa identidade social, a nossa
possibilidade de transitar com autonomia pela vida. Nesse sentido, Merhy
(1998, p. 40) afirma que a sade um valor de uso para o usurio, que a
representa como algo til por lhe permitir estar no mundo e poder viv-lo de
um modo autodeterminado e dentro de seu universo de representaes.

23

Todo estado de sade e doena determinado, portanto, pela cultura na


qual o sujeito se insere. Para Foucault (1978, p. 186), o louco no pode ser
louco para si mesmo, mas apenas aos olhos de um terceiro que, somente
este, pode distinguir o exerccio da razo da prpria razo. Portanto,
a maneira como entendemos e lidamos com a sade e o transtorno
mental est inscrita no mundo social-histrico e definida pela cultura e
legitimada pelo senso comum. Nas relaes que o sujeito mantm com
o seu grupo e classe social construda uma rede de significados que
apontam a sade e a doena como construes de sua cultura.
Dicas para delimitar o mapa contextual de Sade Mental no seu territrio
Partindo da premissa de que o adoecimento psquico geralmente multicausal,
ou seja, resultante de fatores biolgicos, sociais, culturais, fundamental que
a equipe de Sade da Famlia conhea bem a comunidade onde atua. Nesta
atividade, queremos que voc sistematize o conhecimento que tem sobre a
sua comunidade. Para tanto, faa um texto descrevendo-a de forma sucinta.
Para ajud-lo, sugerimos as seguintes perguntas norteadoras:
1. Trata-se de uma comunidade mais fechada ou aberta aos que veem de fora?
2. Mais liberal ou conservadora em relao aos seus valores?
3. Como se organizam os ncleos familiares, amplos ou pequenos?
4. Trata-se de uma comunidade pacfica ou com altos ndices de violncia?
5. Como est o desenvolvimento socioeconmico?
6. Como o nvel educacional das pessoas?
7. H fatores ambientais e de trabalho que possam comprometer a sade
mental das pessoas?
8. Voc e sua equipe conseguem estabelecer relaes entre o adoecimento
psquico da populao e os elementos de risco e a vulnerabilidade
identificados? Como e quais so essas relaes?

24

2
Histria da loucura algumas consideraes

Na poca da criao do hospital psiquitrico, buscou-se transferir o


cuidado aos doentes mentais dos hospitais gerais para essas instituies,
saneando a cidade e excluindo aqueles incapazes de participar do processo
capitalista vigente. A criao do hospital psiquitrico teve como funes
essenciais o tratamento mdico que reorganizaria o louco como sujeito
da razo promovendo o enquadramento das pessoas em um padro de
conduta socialmente aceita.
Dessa maneira, o velho hospital psiquitrico traz para dentro de si
as contradies e as desigualdades de uma sociedade que busca a
uniformizao do social, o ideal de normalidade para sobreviver. Nessa
instituio, o sujeito despido das concepes existentes no mundo
exterior e no seu mundo domstico. Passa a existir o mundo institucional,
com suas leis, normas, privilgios e castigos.
A admisso em uma instituio total marcada por significativa
mutilao do sujeito. Despojado de seus bens, de suas vestes e de sua
identidade, o internado passa a ser mais um no meio de tantos outros e
aprende a conviver com um anonimato forado, que lhe tira a voz e o poder
de deciso. Da para frente, seu destino ser traado pelos dirigentes da
instituio, sem qualquer preocupao com a singularidade de cada um,
pois existe, nas instituies totais, uma norma racional nica.
Goffman (1992, p. 11) define uma instituio total como um local de
residncia e trabalho onde um elevado nmero de indivduos com situao
semelhante, separados da sociedade mais ampla por considervel perodo
de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada.

25

Para esse autor, so caractersticas dessas instituies: o planejamento


racional e consciente que atenda aos objetivos da instituio; a separao
fsica e psquica do internado com o mundo exterior; a ruptura com os papis
anteriormente desempenhados pelo internado; a restrio na transmisso
de informaes pela equipe dirigente; a grande distncia social entre
internados e dirigentes; a renncia do internado sua vontade em favor dos
interesses da instituio; e, sobretudo, a deteno do poder pela equipe
dirigente. Podemos citar como instituies totais os hospitais psiquitricos,
os asilos, os campos de concentrao, as prises e os conventos.
A intimidade do internado frequentemente violada pela presena
do outro, pois ele nunca est completamente sozinho, est sempre em
posio de ser visto por algum. Os quartos e banheiros que no se
trancam, o uniforme que marca o poder institucional sobre a pessoa,
a impossibilidade de estar s, o compartilhamento de um espao com
pessoas nunca antes vistas so exemplos da violao da liberdade e da
autonomia do internado.
As atividades mais corriqueiras, como barbear-se, ir ao banheiro, a
liberdade de ir e vir e o uso de talheres para se alimentar, so restritas ao
poder de outras pessoas que podem ou no lhe fornecer os instrumentos
necessrios para a realizao dessas atividades. A vida do internado
norteada por uma sano vinda de cima e, dessa maneira, violenta-se a
autonomia do ato.
O tempo institucional tem um significado diferente do tempo
aqui fora. O relgio do tempo interno so as tarefas da enfermagem, a
alimentao, as restries e as permisses (MIRANDA, 1994, p. 129). O
tempo, portanto, organizado para atender s necessidades da instituio
e no s do doente. A rotina organizada possibilita que a equipe dirigente
tenha total controle da instituio e no venha a se sentir ameaada pelos
incidentes que possam surgir.
Nesse sentido, a criao da categoria de transtorno mental, no sculo XVIII:
Traria consigo, como uma marca congnita, o movimento da
excluso. Atravs dela, a psiquiatria teria oferecido uma soluo
racional ao dilema da sociedade burguesa emergente: como conciliar
os preceitos de liberdade e igualdade com os processos reais de
excluso os loucos no so iguais, nem livres, so aliens, alienados
(BEZERRA JNIOR, 1994, p. 118).

26

Para Escorel (1999, p. 81):

Glossrio
Excluso implica a ruptura dos
vnculos sociais nas dimenses do
mundo do trabalho, da sociedade,
da famlia, da poltica, da cultura,
ou seja, rompem-se os vnculos
que conferem ao indivduo a sua
identidade social.

Para saber mais...


Para melhor compreenso de como
funcionava o hospital psiquitrico
antes da Reforma da Assistncia
Psiquitrica, sugerimos que voc
assista ao curta-metragem Em
nome da Razo do cineasta
Helvcio Raton. Trata-se de um
documentrio importante, de muita
repercusso artstica e social,
produzido no final da dcada de
1970. A instituio total abordada
o Hospital Colnia de Barbacena.
Essa
instituio,
atualmente,
encontra-se bastante diferente do
que mostrada no filme, fruto de
um intenso movimento de reforma
do modelo assistencial ocorrido
naquela cidade nos ltimos 30 anos.
Esse vdeo est disponvel na
biblioteca virtual do curso.

A excluso social significa o no encontrar nenhum lugar social, o


no pertencimento a nenhum topos social, uma existncia limitada
sobrevivncia singular e diria [...] a ausncia de lugar envolve uma
anulao social, uma diferena desumanizadora, que reveste seu
cotidiano com um misto de indiferena e hostilidade.

A autora define as unidades de pertencimento como unidades sociais


que constituem os mbitos de referncias materiais e simblicas dos
indivduos. Seriam constitudas por um grupo social no qual o indivduo se
percebe como integrante, identificando-o como um lugar seu.
Para a mesma autora (1999, p. 260), a excluso social s reconhecida
por aquilo que no , s definida por aquilo que lhe falta. No caso
do transtorno mental, a falta atrela-se razo, vontade, produo.
Assim, a reabilitao psicossocial do doente mental s ser possvel se
constatarmos que os loucos no tm qualquer dvida para com a nossa
razo cientfica e tecnolgica, de que no existe absolutamente nos loucos
nenhuma falta a ser preenchida para se transformarem em sujeitos da
razo e da vontade (BIRMAN, 1992, p. 88).
As polticas de sade so criadas para minorar as desigualdades
sociais, econmicas e de acesso aos servios que existem em nosso
pas. No Brasil, a segregao e excluso social marcaram a assistncia
psiquitrica at o fim da dcada de 70. Nos ltimos 30 anos, as polticas
de sade mental tm sido norteadas pela busca da cidadania, pelo resgate
da autonomia e pela igualdade social do portador de transtorno mental.
Para tanto, a participao de profissionais de sade no movimento pela
Reforma da Assistncia Psiquitrica Brasileira foi fundamental, como
veremos adiante.

27

3
Reforma da Assistncia
Psiquitrica Brasileira
breve relato

No final da dcada de 1970, foi organizado o Movimento dos


Trabalhadores em Sade Mental (MTSM).
No seu incio, o MTSM busca uma transformao genrica da
assistncia psiquitrica, cujos indcios podem ser encontrados seja
nas denncias ao modelo oficial, de carter predominantemente
privatizante e hospitalocntrico, seja na elaborao de alternativas
inspiradas basicamente em propostas de desospitalizao
(AMARANTE, 1996, p. 15).

Inspirado pelo modelo de reestruturao psiquitrica italiana, o


MTSM buscou:
Constituir-se em espao de luta no- institucional, em lcus de debate
e encaminhamento de propostas de transformaes psiquitricas,
que aglutina informaes, organiza encontros, rene trabalhadores
em sade, associaes de classe, bem como entidades e setores
mais amplos da sociedade (AMARANTE, 1995, p. 58).

importante frisar que a Reforma da Assistncia Psiquitrica surgiu


no bojo da Reforma Sanitria, a qual lhe deu sustentao poltica. Com o
passar do tempo, a Reforma da Assistncia Psiquitrica organizou-se
como um movimento social independente que incluiu em seus princpios
o desenho de um novo modelo de servios que tem como premissa
fundamental a cidadania do usurio do servio (BARROS, 1996, p. 1).

28

Essa luta pela cidadania necessita de redefinio poltica e tica


do espao pblico que garanta o direito diferena pautada no direito
de no sermos iguais uns aos outros, de termos nossas prprias
indagaes, escolhas e projetos; direito a sermos sujeito.
Corroborando essa afirmao, Saraceno (1999, p. 18) afirma que a
cidadania do usurio psiquitrico no a simples restituio de seus
direitos formais, mas a construo de seus direitos substanciais; e
dentro de tal construo (afetiva, relacional, material, habitacional,
produtiva) que se encontra a nica reabilitao possvel.

Em sntese...
Foi na dcada de 1970 que se consolidou o movimento denominado Reforma
Sanitria, caracterizado no apenas por fazer denncias contra a ditadura e
os interesses econmicos nela envolvidos, mas, ainda, por apresentar um
projeto de transformao do sistema de sade vigente, marcado pelo carter
centralizador, de nvel federal, e por um modelo hospitalocntrico de ateno.
Com a superao do regime militar e o surgimento da Nova Repblica em
1985, esse movimento social intensificou-se e a discusso sobre o projeto da
Reforma Sanitria criou vulto.

As principais propostas do Movimento da Reforma Sanitria,


explicitadas na 8 Conferncia Nacional de Sade universalidade,
integralidade, equidade, regionalizao e controle social , foram
incorporadas ao texto Constitucional nos artigos 194 a 196 e
regulamentadas pelas Leis n 8.080/90 e n 8.142/90, criando o
Sistema nico de Sade (SUS). O SUS pode ser definido como uma
nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos
servios e aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988
(SILVA, 1999, p. 11). Esse sistema, portanto, define normas, princpios
e diretrizes para a ateno sade em todo o pas, inclusive na rea
de sade mental.
O movimento preconizado pela Reforma da Assistncia Psiquitrica
vem cumprir um importante papel nas transformaes ocorridas na
assistncia prestada ao doente mental. Esse movimento definido
por Amarante (1995, p. 91) como o processo histrico de formulao
crtica e prtica que tem como objetivos e estratgias o questionamento
e a elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do
paradigma da psiquiatria.

29

A atual Reforma da Assistncia Psiquitrica vem se contrapor ao


modelo hegemnico de assistncia centrado no hospital psiquitrico e
na excluso social do doente mental. Rompendo paradigmas, criando
novas formas de convivncia com a loucura, buscando a transformao
da realidade assistencial, inserindo novos atores em sua histria, ela
surge desestabilizando e criticando o modelo dominante da assistncia
na rea da sade mental. Contudo, apesar das vrias inovaes nos
modos de tratar e cuidar do doente mental, o hospitalocntrico de
atendimento ainda o modelo de assistncia hegemnico existente
no Brasil. Reorientar esse modelo de ateno para fora dos hospitais
psiquitricos, desconstruindo saberes, criando novas culturas para a
convivncia com o doente mental, devolvendo-lhe o direito vida,
liberdade e cidade, alm de garantir assistncia sade de qualidade
torna-se um grande desafio.
A superao do aparato manicomial implica, sobretudo, a
desestruturao de velhos fazeres e saberes sobre a loucura, no
aprendizado do novo, na possibilidade da convivncia, no estar fora. O
caminho longo e requer analisar as diferenas e as reais condies
socioeconmicas e afetivas existentes em cada famlia, em cada
comunidade.
Percebemos, hoje, no pas, desenvolvimento desigual das aes
propostas pela Reforma da Assistncia Psiquitrica nas diferentes
regies brasileiras, mas j fica evidente um modelo de ateno
centrado cada vez menos no hospital psiquitrico. Os servios no
hospitalares cresceram sobremaneira na ltima dcada, apesar de
ainda serem insuficientes para atender demanda existente. A atual
poltica do Ministrio da Sade para a rea da sade mental tem como
diretriz a implantao de uma rede integrada, de base comunitria,
com ofertas complexas de ateno mdico-social, sob a diretriz da
reabilitao psicossocial (DELGADO et al., 2001, p. 10).
Alm dos servios governamentais, as organizaes no
governamentais se apresentam como recursos comunitrios valiosos
para a sade mental, trazendo solues inovadoras no mbito
local. Elas se mostram, muitas vezes, mais sensveis s realidades
dos municpios do que os programas de governo (ORGANIZAO
MUNDIAL DE SADE, 2001).
Desviat (1999, p. 150) enfatiza que a originalidade da Reforma
da Assistncia Psiquitrica Brasileira, em relao s reformas que
aconteceram em outros pases, est na forma de integrar no discurso

Para refletir...
O processo de elaborao de uma
poltica de sade mental deve
incluir diferentes interessados
(usurios, familiares, profissionais),
fixando prioridades e definindo
objetivos de acordo com as
necessidades identificadas na
comunidade e estabelecendo
os recursos disponveis. Esse
levantamento das necessidades da
comunidade deve:
a) identificar os determinantes
psicossociais
dos
transtornos
psquicos;
b) realizar o levantamento dos
recursos e dos servios existentes;
c) detectar os grupos vulnerveis que
apresentam necessidades especiais
de assistncia em sade mental
(crianas, idosos, adolescentes,
mulheres).

30

Pense nisto...
Embora o estigma e a discriminao
acerca do transtorno mental
tenham origem na comunidade,
no podemos nos esquecer de que
essa mesma comunidade pode se
transformar em importante recurso
para a reabilitao psicossocial do
doente mental.
O papel da comunidade pode
variar da promoo do esforo
individual e da ajuda mtua
ao exerccio de presso em
prol de mudanas na ateno
e nos recursos para a sade
mental, ao desenvolvimento
de atividades educativas,
participao na monitorao
e avaliao da ateno e
advocacia em prol de mudanas
de atitudes e reduo do
estigma
(ORGANIZAO
MUNDIAL DE SADE, 2001,
p. 136).

civil, na conscincia social a trama de atuaes que um programa


comunitrio deve incluir e tambm na forma de inventar novas frmulas
de atendimento, com base na participao dos diversos agentes sociais.
No basta, portanto, desconstruir espaos, criar novos espaos, mas,
sobretudo, inventar novas formas de lidar, conviver e tratar a loucura
na cidade, nos bairros, nas ruas, nas escolas, nas famlias. Enfim, em
todos os lugares que dizem respeito ao sujeito e sua vida.
Segundo Desviat (1999), alguns problemas tm dificultado o
processo de desinstitucionalizao do doente mental. Esses problemas
variam em grau de dificuldade conforme os pases e as regies, mas
podem ser considerados comuns ao movimento em todo o mundo.
So eles:

Os recursos econmicos tm sido insuficientes para o


desenvolvimento dos programas comunitrios.


A sada dos usurios dos hospitais psiquitricos no foi
acompanhada pela equivalente transferncia de verbas para a
criao dos servios no hospitalares que vm acontecendo
em ritmo lento, devido, sobretudo, crise de financiamento do
sistema de sade. A desativao dos leitos hospitalares no se
faz acompanhar da alocao eficiente de equipamentos extrahospitalares.;
Os programas de sade mental comunitria no foram
projetados para atender aos usurios crnicos dos hospitais
psiquitricos. Acreditou-se, no incio da reforma, que a
cronicidade desapareceria junto com os muros do hospcio
e com o tratamento na comunidade. Entretanto, o que se
observou foi a manuteno de um ncleo rgido, resistente aos
programas de reabilitao e carente de um meio protegido de
vida, que oscila entre um hospital de cuidados mnimos e uma
moradia assistida.
A sociedade no est preparada para receber os usurios
desinstitucionalizados. Verificamos que quase todos os
esforos se voltam para a modificao do comportamento dos
usurios e muito poucos para a modificao das crenas e dos
preconceitos da sociedade em relao ao doente mental.

31

O planejamento deficiente e inexiste uma gesto unificada

dos recursos pblicos. importante salientar que a Reforma da


Assistncia Psiquitrica Brasileira no vai acontecer de forma
semelhante em todas as regies de um pas com imensas
desigualdades sociais, econmicas, culturais e profissionais.
Certamente, os servios no hospitalares estaro alocados, em
mais quantidade, nas regies mais ricas do pas.
Os servios sociais e os recursos alternativos, que centram suas
aes nas necessidades mutveis dos usurios, so carentes.

Resumindo
At o momento, discutimos sobre o modelo assistencial calcado no
tratamento em instituies de perfil totalitrio e a forma de abordar o
binmio sadetranstorno mental que gerou, ao longo de um sculo
e meio, a excluso social de uma parcela significativa dos portadores
de transtornos mentais. Verificamos, tambm, que nos ltimos 30
anos o Brasil tem construdo um novo modelo assistencial calcado
na desinstitucionalizao dos usurios asilados e na promoo da
incluso social. Nesse processo, os movimentos da Reforma Sanitria
e da Reforma da Assistncia Psiquitrica tm sido determinantes na
modificao das polticas pblicas que aliceram os novos paradigmas
da assistncia psiquitrica no Brasil.

32

1
Ttulo

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Seo 2
A Rede de Ateno em Sade Mental
O cuidado e a clnica

34

Nesta seo, apresentaremos algumas ferramentas prticas para


que voc, juntamente com sua equipe, possa atuar resolutivamente no
enfrentamento dos principais problemas de sade mental do seu territrio.
Alm da introduo de conceitos que sustentam a atividade clnica
propriamente dita, sero apresentados cinco casos clnicos de natureza
complexa, que nos permitiro discutir as dificuldades mais comuns no
atendimento aos usurios com demandas psicossociais na Ateno
Bsica. Embora num primeiro momento os casos possam parecer difceis
de resolver, j que eles podem conter mais de um problema de sade
mental, os textos de apoio possibilitaro a voc construir propostas de
atuao compatveis com a realidade local.
Ao final desta seo, a expectativa de que voc seja capaz de
demonstrar que alcanou os seguintes objetivos:
Compreender como est organizada a Rede de Ateno em
Sade Mental.
Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais
causas, sua prevalncia na comunidade e a importncia de seu
tratamento.
Identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao.
Construir o diagnstico de sade mental de sua rea de atuao,
enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos
humanos e materiais disponveis, os equipamentos de atendimento
e os casos mais prevalentes.
Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em
seu territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma da
Assistncia Psiquitrica Brasileira.

35

1
A rede de ateno psicossocial

A construo da Rede de Ateno Psicossocial apresenta-nos


possibilidades e desafios que devem ser assumidos no s em aes de
sade, mas tambm no mbito de construes coletivas entre o poder
pblico, os trabalhadores e as instncias de controle social. A gesto,
orientada pelos princpios do Sistema nico de Sade e pelas diretrizes
da Reforma da Assistncia Psiquitrica, tem como eixo estratgico o
CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) com a meta de oferecer e prestar
atendimento clnico ao usurio com transtorno mental em crise, ateno
diria, evitando internaes desnecessrias em hospitais psiquitricos.
Esse dispositivo de ateno tem valor estratgico para a Reforma da
Assistncia Psiquitrica Brasileira e hoje se configura como espao central
na assistncia ao usurio com transtorno mental em crise.
Outros dispositivos assistenciais se apresentam como eixos
complementares para efetivar o cuidado, como, a articulao necessria
com as Unidades Bsicas de Sade, os Centros de Convivncia e Grupos de
Produo e Gerao de Renda, as Residncias Teraputicas, a retaguarda
em Hospitais Gerais (noturna/feriados/finais de semana), a implantao do
Programa de Volta Para Casa e construo de aes intersetoriais que tem
se revelado como algo de grande valia no fortalecimento dessa rede.

36

Hoje a rede de Ateno Psicossocial, segundo normas ministeriais,


est constituda pelos seguintes componentes:
I. Ateno Bsica em Sade;
II. Ateno Psicossocial Especializada;
III. Ateno de Urgncia e Emergncia;
IV. Ateno Residencial de Carter Transitrio;
V. Ateno Hospitalar;
VI. Estratgias de Desinstitucionalizao; e
VII. Reabilitao Psicossocial.

Figura 1 Componentes da Rede de Ateno Psicossocial

Ateno Bsica
em Sade

Ateno Psicossocial
Especializada

Unidade Bsica de Sade,


Ncleo de Apoio a Sade da Famlia,
Consultrio na Rua,
Apoio aos Servios do componente
Ateno Residencial de Carter Transitrio
Centros de Convivncia e Cultura

Centros de Ateno Psicossocial, nas suas


diferentes modalidades : CAPS Geral, Caps
AD (lcool e Drogas) e CAPSi (Infantil)

SAMU 192,
Sala de Estabilizao
UPA 24 horas e portas hospitalares
de ateno urgncia/pronto socorro,
Unidades Bsica de Sade

Unidade de Acolhimento
Servio de Ateno em Regime Residencial

Enfermaria especializada em Hospital Geral


Servio Hospitalar de Referncia para
Ateno s pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades
decorrentes de uso de crack, lcool e
outras drogas

Estratgias de
Desinstitucionalizao

Servios Residenciais Teraputicos (SRT)


Programa de Volta para Casa (PVC)

Reabilitao Psicossocial

Iniciativas de Gerao de Trabalho e Renda,


Empreendimentos Solidrios e
Cooperativas Sociais

Ateno de Urgncia
e Emergncia
Ateno Residencial de
Carter Transitrio

Ateno Hospitalar

Fonte: BRASIL, 2011.

37

Esta rede de servios articulados entre si segue uma lgica diversa


do hospital psiquitrico, buscando a liberdade, a participao social e a
cidadania de seus usurios. Os portadores de transtorno mental devem
ter, como todas as pessoas, uma trajetria de vida no espao social e sua
insero dever ser na Ateno Bsica.

Figura 2 Ateno Bsica, instncia coordenadora da Rede


de Ateno Psicossocial .
Centro de
Ateno
Servio
Associao Psicossocial
Residencial
de Usurios
Teraputico
e Familiares
Gerao
de Renda

Programa
de Volta
para Casa

Ateno
Primria
Sade

Aces
Comunitrias

Centros de
Convivncia

Controle
Social

Aces
Intersensoriais
Outros

Leitos
Hospital
Geral

Fonte: Coordenao da Sade Mental/SES/MG (2009)

Precisamos ainda estar atentos nova portaria que institui a Rede de


Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental
e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas,
no mbito do Sistema nico de Sade e seus desdobramentos conforme
diagrama da pgina seguinte:

38

Figura 3 - Portarias que instituem a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do SUS.
PORTARIA N 121 DE
25/01/2011

PORTARIA N 3090 DE 23/12/2011


Estabelece que servios residenciais
teraputicos
(SRTs),
sejam definidos Tipo I e Tipo II,
destina recurso financeiro para
incentivo e custeio dos SRTs.

PORTARIA N 3099 DE 23/12/2011


Estabelece, no mbito da RAPS,
recursos a serem incorporados
ao Texto Financeiro Anual da
Assistncia Ambulatorial e Hospitalar
de mdia e Alta Complexidade
dos Estados, Distrito Federal e
Municpios referntes ao novo tipo de
financiamento dos CAPS.

Institui
a
Unidade
de
Acolhimento para pessoas com
necessidades decorrentes do
uso de crack, lcool e outras
drogas, no componete de
ateno residencial de carter
transitrio RAPS.

PORTARIA N 122 DE 25/01/2011


Dispe sobre diretrizes e funcionamento
das equipes de consultrio de rua.

PORTARIA N 123 DE 26/01/2011

PORTARIA N 3088 DE 23/12/2011


Institui a Rede de Ateno Psicossocial
para pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades
decorrentes do uso de crack, lcool e
outras drogas, no mbito do Sistema
nico de Sade.

PORTARIA N 3089 DE 23/12/2011


Estabelece novo tipo de financiamento dos CAPS.

PORTARIA N 130 DE 26/01/2011


Redefine o Centro de Ateno
Psicossocial de lcool e outras
Drogas 24h (CAPS AD III) e os
respectivos incentivos financeiros.

PORTARIA N 131 DE 26/01/2011


PORTARIA N 132 DE 26/01/2011
Institui incentivo financeiro de
custeio para desenvolvimento
do componente de Reabilitao
Psicossocial da RAPS.

Fonte: Elaborada pelo autor e colaboradores, 2013.

Defiene os critrios de clculo do nmero


mximo de equipes de Consultrio na
Rua (eCR) por Municpio.

Institui incentivo financeiro para apoio


ao custeio de Servio de Ateno
em Regime Residencial, incluidas as
Comunidades Teraputicas, voltados
para pessoas com necessidades
decorrentes do uso de crack, lcool e
outras drogas, no mbito da RAPS.

39

2
Cuidado em sade mental

Consideramos fundamental, neste momento, discutir as vrias


concepes de cuidado que existem em nossos servios de sade.
Alguns dicionrios de filologia informam que a palavra cuidado originase de cura, que se escrevia em latim coera, e era utilizada para descrever
um contexto de relaes de amor e amizade marcadas por atitudes de
ateno, desvelo e preocupao com um objeto ou pessoa querida.
Outros estudiosos derivam a palavra cuidado de cogitare-cogitatus e de
sua corruptela coyedar, coidar, cuidar, que tem o mesmo significado de
cura: pensar, colocar ateno, mostrar interesse, desvelo e preocupao.
Para Boff (2000, p. 91-92),
[...] o cuidado inclui duas significaes bsicas, intimamente
ligadas entre si. A primeira, a atitude de desvelo, de solicitude e
de ateno para com o outro. A segunda, de preocupao e de
inquietao, porque a pessoa que tem cuidado se sente envolvida
e afetivamente ligada ao outro.

Neste sentido, entendemos que a palavra cuidado carrega duplo significado.


Cuidado, no sentido de alerta, o sinal vermelho do semforo. Perigo
de, na relao com o outro, no movimento de sair de si mesmo, ir
ao encontro do outro, perder-se. Um outro sentido desloca a palavra
cuidado para a maternagem, para o aconchego do colo, da relao
amorosa/afetiva, do acolhimento que, no geral, s um ser humano
pode dispensar ao outro (ROSA, 2001, p. 56).

O ato de cuidar adquire caractersticas diferentes em cada sociedade e


determinado por fatores sociais, culturais e econmicos. Esses fatores
vo definir os valores e as condies em que se processa o ato cuidador.

40

No dia a dia...
O cuidar em famlia, a busca de
estratgias e alternativas para a sua
sobrevivncia, a diviso de tarefas,
o acatamento ou no s normas
que so impostas pela sociedade
famlia realam a importncia da
participao desta no processo de
incluso social do doente mental.

Podemos afirmar que cuidar basicamente um ato criador, atento,


perspicaz s necessidades e singularidades de quem o demanda. O
cuidado nico e sempre dirigido a algum. No existem frmulas
mgicas para o ato do cuidar e sim a inveno, o jogo de cintura, a busca
de possibilidades vrias. No cuidar, avista-se o outro.
A assistncia a transtorno mental, em toda a sua histria, sempre
registrou a impossibilidade da famlia de estar junto, conviver com o doente
mental e cuidar dele. Tratar do doente mental significou, durante dcadas,
o afastamento do convvio social e familiar. Transformar, recriar as relaes
existentes entre a famlia, a sociedade e o doente mental no tarefa
das mais fceis. Existe o pronto, o universalmente aceito, a delegao do
cuidado a outrem, que revelam as incapacidades de lidar com a loucura,
de aceitar novos desafios e de se aventurar em caminhos no trilhados.
Existem, portanto, maneiras diferentes de entender o ato cuidador. Para
alguns, cuidar pressupe somente a presena de uma instituio, ou seja,
o hospital psiquitrico. Porm, para cuidar no precisamos isolar, retirar o
sujeito de seu mbito familiar e social. O ato cuidador, em nosso entender,
vai mais alm. Ele faz emergir a capacidade criadora existente em cada
um, ressalta a disponibilidade em se lanar, em criar novas maneiras de
conviver com o outro em suas diferenas. Isso no significa que no manejo
da crise possamos prescindir de ajuda especializada e acesso aos servios
de sade. Eles so, sem dvida, o grande suporte que o familiar necessita
para poder cuidar.
Por outro lado, nos servios de sade o ato cuidador pode ser definido
como um:
Encontro intercessor entre um trabalhador de sade e um usurio,
no qual h um jogo de necessidades/direitos. Neste jogo, o usurio
se coloca como algum que busca uma interveno que lhe permita
recuperar, ou produzir, graus de autonomia no seu modo de caminhar
a sua vida. Coloca neste processo o seu mais importante valor de
uso, a sua vida, para ser trabalhada como um objeto carente de sade
(MERHY, 1998, p. 4).

A forma como o servio se organiza para responder s necessidades


do usurio est diretamente relacionada sua qualidade. Saraceno (1999,
p. 95) define um servio de alta qualidade como aquele que se ocupa
de todos os usurios que a ele se referem e que oferece reabilitao a
todos os usurios que dele possam se beneficiar.

41

No podemos reduzir a amplitude de um servio a um local fsico e


aos seus profissionais, mas a toda a gama de oportunidades e lugares
que favoream a reabilitao do usurio. Um dos lugares privilegiados no
intercmbio com os servios a comunidade e dela fazem parte a famlia,
as associaes, os sindicatos, as igrejas, etc. A comunidade , portanto,
fonte de recursos humanos e materiais, lugar capaz de produzir sentido e
estimular as trocas.
As relaes estratgicas mantidas entre o servio e a comunidade
podem ser pautadas pela negao (a comunidade no existe), pela paranoia
(a comunidade so os inimigos que nos assediam), pela seduo e busca
de consenso (a comunidade tudo aquilo e somente aquilo que me aceita
da forma como sou e me aprova) e pela interao/integrao (a comunidade
uma realidade complexa e exprime interesses contrastantes). Visto que
a famlia parte integrante da comunidade, o servio geralmente usa com
a famlia as mesmas estratgias utilizadas com a comunidade. Dessa
maneira, a famlia pode se tornar no s a protagonista das estratgias
de cuidado e de reabilitao propostas pelo servio, mas tambm uma
protagonista conflituosa dessas mesmas estratgias.
Para minorar as dificuldades enfrentadas pela famlia na convivncia
com o doente mental, o servio deve estar apto a reduzir os riscos de
recada do usurio; prestar informao clara e precisa sobre a doena
(sinais, sintomas, tratamento, medicao, etc.); ensinar habilidades de
manejo e minimizao dos sintomas; e possibilitar que os familiares
sejam capazes de exprimir suas necessidades e sentimentos.
Segundo Saraceno (1999), passar de uma abordagem biomdica a uma
abordagem psicossocial obriga adoo de mudanas importantes:

na formulao das polticas de sade mental;


na formulao e no financiamento de programas de sade mental;
na prtica cotidiana dos servios;
no status social dos mdicos.

Essa passagem norteada por uma forte resistncia cultural, social e


econmica transformao da assistncia em sade mental. A abordagem
psicossocial acentua o reconhecimento do papel dos usurios, da famlia,
da comunidade e de outros profissionais de sade como fontes geradoras
de recursos para o tratamento do transtorno mental e da promoo da
sade mental (SARACENO, 1999).

Para refletir...
Para Merhy (1998, p. 12), o modelo assistencial que opera hoje nos
nossos servios centralmente
organizado a partir dos problemas
especficos, dentro da tica hegemnica do modelo mdico liberal, e que subordina claramente
a dimenso cuidadora a um papel
irrelevante e complementar. No
existe, pois, preocupao com o
antes, com os modos de vida do
usurio e sua famlia. Existem, sim,
intervenes pontuais e descontextualizadas para atender situaes
especficas de crise.

42

A reabilitao psicossocial deve ser entendida como uma exigncia


tica, um processo de reconstruo, um exerccio pleno da cidadania
e, tambm, de plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat,
rede social e trabalho com valor social (SARACENO, 1996, p. 16). Nesse
processo, esto includas a valorizao das habilidades de cada indivduo,
as prticas teraputicas que visam ao exerccio da cidadania, a postura
dos profissionais, dos usurios, de familiares e da sociedade perante o
transtorno mental, as polticas de sade mental transformadoras do
modelo hegemnico de assistncia, a indignao diante das diretrizes
sociais e tcnicas que norteiam a excluso das minorias, dos diferentes. ,
portanto, uma atitude estratgica, uma vontade poltica, uma modalidade
compreensiva, complexa e delicada de cuidados para pessoas vulnerveis
aos modos de sociabilidade habituais (PITTA, 1996, p. 21).
Reabilitao psicossocial no significa substituir uma desabilitao por uma
habilitao. No se trata simplesmente de recuperar habilidades perdidas em
consequncia da instaurao de um processo de adoecimento psquico grave.
Trata-se de oferecer ao usurio oportunidades para que ele possa aumentar
suas trocas de recursos materiais e afetivos, em que se estabelece como
decisiva a perspectiva da negociao. Trata-se no de conduzi-lo a determinada
meta estabelecida a priori, em um referencial da normalidade, mas de convidlo a exercer plenamente aquilo, seja pouco ou muito, do que seja capaz.
Assim, reabilitar no se reduz a repor mais ou menos bem uma perda e sim
trabalhar na direo da construo de vnculos sociais possveis. Para alguns
usurios, especialmente aqueles com alto risco de excluso social e prejuzo
de sua autonomia, pequenas mudanas podem significar grandes avanos.
Por exemplo, a simples circulao de um usurio psictico pela cidade, que
antes no saa de seu quarto, pode representar um movimento importante na
construo de novas perspectivas de trocas e de insero social.

Procuraremos nos deter nos trs cenrios mencionados por Saraceno


(1996), ou seja, habitat, rede social e trabalho com valor social.
O processo de reabilitao tem muito a ver com a casa, com o lugar que
acolhe o indivduo, que atende s suas necessidades materiais e afetivas.
Esse autor destaca uma diferena fundamental entre estar num lugar e

43

habitar um lugar. O estar diz respeito impessoalidade, ausncia de


posse e de poder decisional, enquanto o habitar representa um grau de
contratualidade elevado em relao organizao material e simblica dos
espaos e dos objetos, um lugar de afeto. No basta, portanto, encontrar
uma moradia para o doente mental, mas um lugar de trocas e de bem-estar.
As trocas, contudo, no acontecem somente dentro das casas,
mas tambm nas ruas, nos mercados, na cidade. A rede social o
lugar onde acontecem essas trocas, e seu empobrecimento acarreta o
empobrecimento dessa rede, tanto de modo quantitativo quanto qualitativo.
Esse empobrecimento acontece a partir da primeira rede social disponvel,
que o ncleo familiar. Geralmente, os servios intervm na rede social
por intermdio da famlia, pois se trata do universo mais definido, no
s do ponto de vista de sua definio social (clara para o usurio, para o
profissional e para a prpria famlia), mas tambm do ponto de vista das
estratgias de coenvolvimento da famlia (SARACENO, 1999). A famlia ,
portanto, o lugar primeiro de qualquer interveno de reabilitao.
Outro cenrio importante para o processo de reabilitao o trabalho
como valor social. No o trabalho que apenas entretm o usurio, mas o
que gera lucro e insere o indivduo socialmente. Em uma sociedade ditada
pelo capital, pouco permevel s diferenas que existem entre os seres
humanos, transformar as relaes que existem entre ela e o portador de
transtorno psquico um dos grandes desafios a serem enfrentados pela
Reforma da Assistncia Psiquitrica.
Nessa linha, o objetivo da reabilitao no pode ser aquele que faz
com que os fracos deixem de ser fracos para poderem estar em jogo com
os fortes e sim que sejam modificadas as regras do jogo, de maneira que
dele participem fracos e fortes, em trocas permanentes de competncias
e de interesses (SARACENO, 1999, p. 113).
Dessa maneira, a discusso sobre a reabilitao psicossocial do doente
mental necessita no apenas de mudanas na forma de assistncia,
mas tambm de transformaes de ordem organizacional e jurdica e,
sobretudo, na maneira como percebemos e convivemos com a loucura.
A forma como os diversos atores sociais (usurios, familiares, tcnicos,
estado) agem faz com que seja reproduzido determinado modo de cuidar.

Pense nisto...
Somos, em certas situaes, a
partir de certos recortes, sujeitos
de saberes e das aes que nos
permitem agir protagonizando
processos novos como fora de
mudana. Mas, ao mesmo tempo,
sob outros recortes e sentidos,
somos reprodutores de situaes
dadas.
Ou
melhor,
mesmo
protagonizando certas mudanas,
muito conservamos. Entretanto,
sob qualquer um desses ngulos,
somos responsveis pelo que
fazemos. No possvel no nos
reconhecermos nos nossos fazeres
(MERHY, 2002, p. 5).

44

Atividade 2
Diante do que foi exposto, fica evidente a importncia da clara compreenso dos
profissionais sobre: cuidado em sade, reabilitao psicossocial e qualidade de
servios. Esses conceitos remetem diretamente organizao da ateno em
sade mental e construo de um projeto teraputico para o usurio. Aps a
leitura dos captulos 04 e 05 da Linha Guia Ateno Sade Mental produzido
pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006), faa
uma reunio com sua equipe e discuta: o conceito de cuidar; as formas utilizadas
para envolver o usurio e famlia em uma relao cuidadora; as dificuldades
vivenciadas pela equipe ao cuidar do portador de transtorno mental; e a proposta
de abordagem psicossocial. Faa um relatrio registrando o resultado da reunio,
considerando os aspectos sugeridos.
Consulte, no cronograma da disciplina, os encaminhamentos solicitados.

No dia a dia...
No dia a dia de seu cotidiano,
o Roteiro para discusso dos
casos de matriciamento pode ser
utilizado para facilitar a coleta de
dados e registro das informaes
em Sade Mental.
Sugesto: imprima e divulgue na
sua equipe este material.

Para saber mais...


Para saber mais sobre como
implantar e operar o matriciamento
da Sade Mental na Ateno
Bsica, leia os captulos 1, 2 e 6 do
Guia prtico de matriciamento em
sade mental (CHIAVERINI, 2011).

Ainda na perspectiva do cuidado, e, reafirmando a importncia da


ateno ao usurio em seu habitat, faz parte da poltica nacional de
ateno sade mental a criao de equipes de apoio matricial. O apoio
matricial ou matriciamento constitui um arranjo organizacional que visa
a outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis
pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao.
Nesse arranjo, profissionais externos equipe compartilham alguns casos
com a equipe de sade local (no caso, as equipes de Sade da Famlia
de um dado territrio). Esse compartilhamento se produz em forma de
corresponsabilizao que pode se efetivar a partir de discusses de casos,
conjuntas intervenes s famlias e comunidade ou em atendimentos
conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica
do encaminhamento, pois visa a aumentar a capacidade resolutiva de
problemas de sade pela equipe local, estimulando a interdisciplinaridade
e a aquisio de novas competncias para a atuao em sade. Em sade
mental, o apoio matricial geralmente realizado por profissionais da sade
mental (psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros a
assistentes sociais com formao em sade mental). Esses profissionais
podem estar ligados a servios de sade mental Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS), ambulatrios de sade mental ou se dedicarem
exclusivamente a essa atribuio, na forma de equipes volante. Com a
implantao, pelo Ministrio da Sade, de Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (NASFs), espera-se, no futuro, que parcela significativa do
matriciamento em sade mental seja realizada por profissionais de sade
mental, ligados a esses ncleos.
Na Parte 3 desta seo, estudaremos os problemas de sade mental
mais frequentes na Ateno Bsica e a forma como eles se apresentam.

45

3
Epidemiologia dos transtornos
mentais na ateno bsica

Segundo Rodrigues (1996), os primeiros estudos de prevalncia de


transtornos psiquitricos no mbito da Ateno Bsica Sade foram
conduzidos a partir da dcada de 1960, na Inglaterra. Com o crescente
aumento dos pases que passaram a dar importncia Ateno Bsica como
estratgia de organizao dos servios de sade, estudos sobre sade
mental relacionados aos cuidados primrios de sade tm se mostrado
cada vez mais presentes na comunidade cientfica, como bem demonstra
a reviso de estudos epidemiolgicos conduzida por Fortes (2004).
Segundo essa autora, a demanda de sade mental presente na ateno
geral sade tem sido objeto de numerosas pesquisas, especialmente a
partir da dcada de 1980. Nos EUA, o Epidemiologic Catchment Area Study
(ECA) revelou que 40% a 60% da demanda de sade mental estavam sendo
atendidos na Ateno Bsica por mdicos generalistas (SHAPIRO, 1984;
SIMON, 1991). Desde ento, vrios trabalhos (BRIDGES; GOLDBERG,
1985; KIRMAYER; ROBBINS, 1991; LOBO et al., 1996; WEICH et al.,
1995) demonstraram como alta a prevalncia de transtornos mentais na
Ateno Bsica.
A realizao de uma investigao multicntrica patrocinada pela
Organizao Mundial de Sade no incio dos anos de 1990, denominada
Psychological Problems in General Health Care (PPGHC/ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE), desenvolvida em 15 pases diferentes, inclusive no
Brasil (GUREJE, 1997; PICCINELLI; SIMON, 1997), confirmou essa alta
prevalncia de transtornos mentais entre os usurios de unidades gerais
de sade. Representam uma demanda especfica que busca tratamento
com mdicos generalistas e que tem caractersticas diferentes daquela
atendida em ambulatrios de sade mental. So, em mdia, 24% dos
usurios dos ambulatrios de clnicas gerais nos vrios centros estudados
no PPGHC/OMS (USTN; SARTORIUS, 1995).

46

A maioria dos usurios identificados pelo estudo portadora de


quadros depressivos (mdia de 10,4%) e ansiosos (mdia de 7,9%), de
carter agudo, com menos gravidade dos sintomas e que remitem, muitas
vezes, espontaneamente. Sua presena est associada a indicadores
sociodemogrficos e econmicos desfavorveis, tais como: pobreza,
baixa escolaridade e ser do sexo feminino (LEWIS et al., 1998, LUDEMIR;
LEWIS, 2001) e a eventos de vida desencadeantes (LOPES; FAERSTEIN;
CHOR, 2003). H predomnio de sintomas somticos entre as queixas
por eles apresentadas, em contraposio aos sintomas psicolgicos
mais presentes entre os usurios atendidos em unidades especializadas
(BRIDGES; GOLDBERG, 1985; GOLDBERG; BRIDGES, 1988; USTUN;
SARTORIUS, 1995).
Esses quadros tm sido denominados transtornos mentais comuns
(TMC) nas pesquisas realizadas desde Bridges e Goldberg (1985).
Diferenciam-se daqueles detectados nas unidades especializadas em
sade mental, onde geralmente so encontrados usurios mais graves,
portadores de transtornos mentais maiores (TMM). A definio de TMC de
Goldberg e Huxley : transtornos que so comumente encontrados nos
espaos comunitrios, cuja presena assinala uma alterao em relao
ao funcionamento normal (GOLDBERG; HUXLEY, 1992, p. 7-8).
Frequentemente seu quadro clnico no corresponde aos sintomas
essenciais para preenchimento de critrios diagnsticos em classificaes
tradicionais como a Classificao Internacional das Doenas em sua
10. Verso (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1996) e o Manual
Diagnstico e Estatstico dosTranstornos Mentais (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 1995 A). Essa especificidade dos transtornos mentais
presentes na Ateno Bsica, caracterizada por quadros subclnicos e
significativa comorbidade entre as diversas sndromes, motivou a criao de
uma classificao especial para os transtornos mentais na Ateno Bsica,
a CID10 AP ( (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE ,1998), bem como a
readequao da apresentao do DSM-IV para sua utilizao na Ateno
Bsica, o DSMIVPC (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1995b).

47

No Brasil, o mais extensivo estudo sobre prevalncia de transtornos


psiquitricos na comunidade foi realizado por Naomar Almeida Filho et al.
(1997) em trs capitais brasileiras. Esse estudo evidenciou prevalncia
anual potencial de casos psiquitricos, ajustada pela idade, que variou de
19% (So Paulo) a 34% (Braslia e Porto Alegre). Os transtornos ansiosos
foram os mais prevalentes (chegando a 18%) e o alcoolismo, consistente
em todos os locais pesquisados, situou-se por volta de 8%. Os quadros
depressivos apresentaram muita variao, de menos de 3% (So Paulo e
Braslia) at 10% (Porto Alegre).
No Brasil, ainda so poucas as investigaes sobre transtornos mentais
provenientes de usurios que frequentam as unidades gerais de sade e,
em particular, as unidades vinculadas estratgia Sade da Famlia. No
Quadro 3 a seguir, destacamos os principais estudos de prevalncia de
transtornos mentais em unidades bsicas de sade realizados no pas.

Quadro 3 - Prevalncia de transtornos mentais em unidades de ateno geral


sade no Brasil
AUTOR

ANO

LOCAL

INSTRUMENTO

RESULTADOS

BUSNELLO et al.

1983

Centro de Sade

TMC: 55%
SRQ-20
Casos confirmados:
Entrevista clnica
48,5%

Mari

1986
1987

Centro de Sade /
Ambulatrio Geral
de Hospital

SRQ-20
GHQ12(2/3)
CIS

TMC: 47 a 56%
TMM: 25 a 27%

IACOPONI

1989

Centro de Sade

SRQ20

TMC: 53%

VILLANO

1995

Ambulatrio
Medicina Integral
(Geral) em Hosp.
Universitrio

GHQ-12
CIDI

TMC: 20,9 a 41,8%


TMM: 38%

FORTES

2004

Unidade de Sade
da Famlia

GHQ12
CIDI

TMC: 56%
TMM: 33%

Fonte: Adaptado de Fortes (2004).


TMC (transtornos mentais comuns), TMM (transtornos mentais maiores), SRQ (Self-Reporting Questionnaire),
GHQ (General Health Questionnaire), CIS (Clinical Interview Shedule), CIDI (Composite International Diagnostic
Interview).

48

Entre os estudos apresentados, o de Fortes (2004) merece uma exposio


detalhada, j que foi o nico que ocorreu no atual cenrio da estratgia Sade
da Famlia. Foram avaliados 714 usurios atendidos em cinco unidades de
Sade da Famlia do municpio de Petrpolis, estado do Rio de Janeiro, entre
agosto e dezembro de 2002. A prevalncia geral de transtornos mentais
comuns (TMC) foi obtida com base no General Health Questionnaire (GHQ12),
com ponte de corte 2/3 em geral e 4/5 para transtornos graves. O perfil
nosolgico de 215 usurios positivos ao rastreamento foi realizado por meio
do CIDI2: 1. O perfil sociodemogrfico e econmico e as informaes sobre a
rede social desses usurios foram obtidos de um questionrio geral. A anlise
dos fatores associados aos TMC foi feita com regresso logstica no programa
SPSS. Detectou-se prevalncia mdia de 56% de transtornos mentais
comuns nos usurios, sendo 33% do total de quadros graves, constituindo-se
principalmente de transtornos depressivos e ansiosos, destacando-se tambm
os transtornos somatoformes e dissociativos. Aproximadamente 56% dos
usurios positivos ao GHQ apresentavam comorbidade ao CIDI. Verificaram-se
associaes estatisticamente significativas entre ser portador de TMC e ser
mulher (OR=2,90), ter menos de 45 anos (OR=1,43), ter renda per capita familiar
inferior a R$ 120,00 (OR=1,68) e no ter companheiro (OR=1,71). Quanto
rede de apoio social, frequentar regularmente a igreja (OR=0,62) e participar de
atividades esportivas ou artsticas (OR=0,42) exercia efeito protetor contra TMC,
assim como ter pelo menos quatro familiares ntimos (OR=0,53). A concluso
do estudo confirma a alta prevalncia de TMC na clientela da equipe de Sade
da Famlia, que se apresenta principalmente a partir de transtornos ansiosos,
depressivos, somatoformes e dissociativos. Esses resultados reforam a
importncia da estruturao de formas de atendimento alternativas, incluindo as
no medicamentosas, e a necessidade de se capacitarem as equipes de Sade
da Famlia para a abordagem dos problemas psicossociais desses indivduos.
Essa autora tambm comenta que, embora frequente, a transtorno mental nos
usurios atendidos na rede bsica de sade costuma passar despercebida no
atendimento. Segundo alguns estudos internacionais, pouca a eficincia do
atendimento a esses usurios nesse nvel do sistema de sade (KIRMAYER
et al., 1993; PEVELER; KILKENNY; KINMONTH, 1997). Um dos fatores que
diminuem a qualidade desse atendimento a incapacidade dos profissionais,
principalmente mdicos, de corretamente diagnosticar e tratar as enfermidades
mentais presentes na sua clientela habitual.

Entre as dificuldades encontradas pelos profissionais da Ateno


Bsica para corretamente diagnosticar e tratar esses usurios, destacase a forma de apresentao do transtorno mental nesses casos. Como j
foi dito, predomina nesses indivduos a apresentao de sintomas fsicos
associados s doenas mentais e estes no so compreendidos pelos
mdicos gerais como manifestaes de transtorno mental (KIRMAYER et

49

al., 1993). Frequentemente, o que aparece so queixas somticas difusas,


inespecficas e mal caracterizadas, que no so reconhecidas como
associadas a transtornos mentais e que constituem a maioria dos ditos
poliqueixosos, contumazes usurios de servios mdicos (LLOYD, 1986).

Atividade 3
Com o intuito de definirmos prioridades de aes em sade mental no territrio,
importante que conheamos de perto os nossos problemas reais.
Utilizando o roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em sade mental
(Quadro 4), voc deve fazer um levantamento de dados que possibilitem a
construo do diagnstico de sade mental da comunidade de seu territrio.
Sugerimos que voc utilize as seguintes estratgias para levantamento dos dados:
reunio de equipe, anlise da demanda da populao por medicao psiquitrica
(avalie o perfil de medicamentos prescritos) e anotaes de pronturios.
Caso sua unidade j tenha um instrumento de coleta de dados, utilize-o; ou, caso
j tenha sido feito o diagnstico, analise-o e, se necessrio, atualize os dados. Faa
um relatrio (registro dos dados e anlise).

Quadro 4 Roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico


em sade mental
1.

Internaes psiquitricas por ano.

2.

Tentativas de suicdio atendidas por ano (registrar proporo que evoluiu


para bito).

3.

Nmero de pessoas acompanhadas que fazem uso problemtico de lcool


e outras drogas por ms.

4.

Nmero de pessoas acompanhadas com transtornos psicticos por ms.

5.

Nmero de pessoas acompanhadas em uso de benzodiazepnicos por ms.

6.

Nmero de encaminhamentos para os servios de sade mental por ms.

7.

Presena de matriciamento regular da sade mental (pelo menos uma


superviso a cada dois meses por profissional de sade mental, nas
unidades bsicas de sade).

Fonte: Elaborado pelos autores, 2009.

50

4
Orientaes para a avaliao
de problemas de Sade Mental
na Ateno Bsica

Ateno:
Para saber mais sobre o mtodo
clnico centrado na pessoa, consultar
O caso Michele (PIANCASTELLI
CH & DI SPIRITO GC., 2012).

Nesta parte do mdulo, queremos dar relevncia a trs aspectos da


ateno em sade mental na Ateno Bsica, ou seja: situaes que
sugerem a existncia de um problema de sade mental no explicitado
pelo usurio e sua famlia, aspectos de pesquisa obrigatria quando
houver suspeita de um problema de sade mental e relao das equipes
de Sade da Famlia com as equipes de Sade Mental.

4.1| Situaes que sugerem a presena de um problema de


sade mental no explicitado pelo usurio e sua famlia
muito comum que demandas psicossociais na Ateno Bsica no
apaream de forma clara nos atendimentos, especialmente se o profissional da
sade no explora a biografia do usurio. Quando o profissional investiga apenas
informaes relacionadas aos sintomas apresentados, ou seja, estabelece uma
abordagem estritamente biomdica, esquecendo-se de explorar o contexto de
vida atual do usurio, quase nunca h deteco de problemas emocionais ou
sociais que possam ter motivado a busca por atendimento.
importante que os profissionais fiquem atentos e desconfiem de problemas
na rea psicossocial quando h:
demanda por ateno de forma inapropriada ou urgente;
aumento na frequncia de consultas ou solicitao de exames sem
necessidade aparente;
manifestaes emocionais inesperadas ou desproporcionais durante as consultas;
relacionamentos interpessoais muito instveis;
circunstncias sociais geradoras de estresse ou perda importante (morte
de ente querido, desemprego, violncia, etc.).

51

Alm dessas pistas, a maneira de conduzir a entrevista clnica elemento


fundamental na deteco de problemas emocionais. O atendimento deve
ser focado na pessoa como um todo e no apenas na explorao das
queixas fsicas apresentadas. Preste ateno nas dicas seguintes e se
avalie quanto conduo da entrevista clnica.
Dicas quentes da entrevista clnica que auxiliam na identificao de problemas
emocionais dos usurios:
1. estabelecer bom contato olho no olho: isso propicia o estabelecimento
de uma relao de confiana entre o usurio e o profissional de sade;
2. comear com questes mais amplas e abertas e posteriormente utilizar
perguntas mais fechadas: entrevistas muito diretivas, voltadas apenas para
o esclarecimento das queixas fsicas, no propiciam explorao da vida
pessoal do usurio;
3. clarificar as queixas atuais: no necessrio que voc explore toda a vida
do usurio para que possa ter boa compreenso do que se passa com ele.
Explore os episdios mais recentes e construa a histria pregressa aos
poucos, de forma natural;
4. usar questes diretivas na pesquisa de queixas fsicas: a investigao
das queixas fsicas deve ser precisa, com o aprofundamento necessrio,
porm no deve ser o nico foco da entrevista;
5. fazer comentrios empticos: dizer eu posso imaginar o que voc tem
passado ou esta realmente uma situao difcil de resolver demonstra
que voc se importa com a pessoa que est sendo atendida, que voc
consegue perceber seu sofrimento;
6. estar atento s dicas verbais e no -verbais dos usurios: a postura do corpo,
a atitude e a expresso facial podem falar muito durante a entrevista; no
despreze esse elemento e observe as mudanas ao longo do tempo;
7. no ler enquanto estiver entrevistando o usurio: demonstra que todo o
seu interesse e a sua ateno esto focados no usurio, que ele o que
importa para voc naquele momento;
8. saber lidar com o usurio que fala demais: dizer j entendi o que voc est
querendo dizer, mas precisamos explorar mais um outro aspecto da sua
vida - geralmente produz resultados e reconduz a entrevista para uma
perspectiva mais produtiva e menos cansativa ou repetitiva;
9. explorar problemas emocionais: perguntar o que voc sentiu ou o
que passou pela sua cabea explorando determinada situao da vida
do usurio uma atitude simples, mas que incita a expresso emocional
durante a entrevista.

Para saber mais...


Para
mais
detalhes
sobre
comunicao profissional / usurio,
consulte o captulo 5 do Guia
Prtico de Matriciamento da Sade
Mental. (CHIAVERINI, 2011)

52

4.2| Aspectos de pesquisa obrigatria quando houver suspeita de


um problema de sade mental
No podemos negligenciar o corpo quando investigamos a alma! H
diversas circunstncias orgnicas que, se afetarem direta ou indiretamente o
sistema nervoso central, podem gerar alteraes no comportamento. Portanto,
antes de estabelecer um diagnstico psiquitrico, no deixe de pesquisar:
Estado estado clnico geral: investigue se h alguma doena clnica
de base que possa justificar a alterao de comportamento atual,
ex.: hipo ou hipertireoidismo, descompensao metablica;
histria recente de queda com perda da conscincia e episdios
convulsivos: podem indicar doena de base neurolgica;
padro do uso de lcool e outras drogas: investigar quais
substncias, quantidade e frequncia do consumo para auxiliar
na tipificao de possvel intoxicao, uso abusivo ou quadro de
dependncia qumica;
histria atual de uso de medicao clnica, neurolgica ou
psiquitrica: efeitos colaterais de diversas medicaes podem
provocar alteraes comportamentais.
No dia a dia, o Carto Babel pode ser uma ferramenta til na avaliao dos
transtornos mentais na Ateno Bsica, disponvel na Biblioteca Virtual ou em:
(GONALVES et al., 2009).
< h tt p : / / x a . y i m g . c o m / k q / g r o u p s / 1 8 8 74 8 9 0 / 14 5 9 0 8 174 6 / n a m e /
Cart%C3%A3o+Babel+-+Guia.pdf>
SUGESTO: imprima esse documento e discuta com sua equipe a viabilidade
de uso desse carto na rotina de trabalho.

4.3| Consideraes importantes na avaliao de alteraes


comportamentais em crianas e adolescentes
importante lembrar que crianas e adolescentes ainda esto em
fase de amadurecimento do seu sistema nervoso central, bem como
da estruturao de sua personalidade. Durante o seu desenvolvimento,
a criana percorre eixos particulares como o que vai da dependncia
autonomia afetiva alm da participao crescente dos contextos sociais de
maior complexidade. Esses percursos no ocorrem de forma homognea,
e os desenvolvimentos harmoniosos mais parecem um ideal do que

53

uma realidade. Dessa forma, muitos transtornos emocionais da infncia


parecem mais uma adequao ao desenvolvimento, com acentuaes das
tendncias normais, do que fenmenos qualitativamente anormais em si
mesmos. Portanto, importante fazermos uma distino entre quadros de
desarmonia mnima, com manuteno do desenvolvimento satisfatrio,
e quadros de desarmonia significativa, com retardo do desenvolvimento
caracterizado como francamente disfuncionais. Enquanto os primeiros
possam ser alvo de simples orientao e apoio junto s famlias, os ltimos
devero ser abordados de forma vigorosa, na constituio de uma rede de
cuidados, que podero necessitar da participao de outros profissionais
do campo da sade.
Considerando os contextos (familiar, escolar, religioso) onde esse jovem
est inserido, as condutas julgadas inadequadas podem se relacionar
ainda a formaes reacionais, testemunhando a ocorrncia de fatores
estressantes no ambiente, ou mesmo revelando-se como um protesto
saudvel contra essa ocorrncia.

4.4| Relao das equipes de Sade da Famlia com as equipes de


Sade Mental
A relao entre os profissionais de sade mental e da Ateno Bsica
deve ser pautada pelo cuidado compartilhado junto ao portador de transtorno
mental. O plano teraputico deve ser definido de acordo com o grau de
complexidade do caso e no pela conduta burocratizada da referncia e da
contrarreferncia, quando quem encaminha se sente aliviado e quem
recebe arca com o nus do encaminhamento. Lembre-se de que o
usurio no pertence a este ou quele servio da rede de sade, mas
que o local e a definio do atendimento iro vo depender da situao
especfica de cada caso, respeitando-se os parmetros de acessibilidade,
equidade e resolubilidade. Assim, todos ns somos responsveis!
A diviso que apresentamos a seguir mostra a situao ideal em que
cada nvel determina o lcus assistencial onde a demanda de sade mental
deve ser acolhida de forma resolutiva.
NVEL 1: caracteriza-se pelos casos mais prevalentes em sade
mental, aproximadamente 17% da populao assistida. Geralmente
composto de pessoas com autonomia para buscarem e gerenciarem
o prprio tratamento. Trata-se de um grupo que apresenta transtorno

Para saber mais...


Para aprofundar conhecimentos
sobre os vrios aspectos desta
relao, voc deve ler o texto
Sade
Mental
na Ateno
Bsica O vnculo e o dilogo
necessrio. Incluso das aes de
Sade Mental na Ateno Bsica
(BRASIL, 2003).

No dia a dia...
Em sade mental, no deve haver
diviso estanque de atendimento
apenas
baseada
em
grupos
diagnsticos. Afirmativas do tipo no
vou atender a este usurio porque
um caso da sade mental ou
este um caso muito simples, vou
encaminhar para a Ateno Bsica
devem ser relativizadas. Em todos
os nveis, a responsabilidade
compartilhada!

54

mental nem sempre caracterizado por um transtorno mental, geralmente


proveniente de grupos familiares menos adoecidos e que possuem mais
recursos pessoais para lidar com as adversidades da vida. Muitas pessoas
desse grupo apresentam melhora clnica espontnea ou buscam recursos
na comunidade (religio, grupos comunitrios, esporte, lazer, atividades
culturais, amigos e parentes), que acabam sendo utilizados de forma
teraputica, com bons resultados. Por isso mesmo, o encaminhamento
para servios de sade mental no deve ser encorajado. Para a maioria
desses problemas, uma soluo satisfatria pode ser proposta e
encaminhada com a ajuda das equipes da Ateno Bsica utilizando-se de
recursos existentes na prpria comunidade. O emprego de psicofrmacos
deve ser feito com parcimnia, sempre que possvel de forma intermitente
e restrita aos casos mais disfuncionais. Normalmente, no necessria a
organizao de busca ativa nesses casos.
NVEL 2: caracterizam-se pelos casos menos prevalentes em sade
mental, em torno de 3% da populao assistida, mas que, pela gravidade
dos sintomas e risco de excluso social, devem ser prioritariamente
assistidos, muitas vezes em regime de cuidados intensivos. Geralmente
composto de pessoas com baixa autonomia para buscarem e gerenciarem
o prprio tratamento, esse grupo tem doena psiquitrica mais evidente.
So provenientes de grupos familiares mais adoecidos e que possuem
menos recursos pessoais para lidar com as adversidades da vida. Os
recursos comunitrios na organizao do tratamento, especialmente
se considerarmos a perspectiva da incluso social, so extremamente
desejveis, mas muitas vezes no so suficientes. Os usurios, a famlia
e, por vezes, a prpria comunidade necessitam do apoio das equipes de
sade para tornar a convivncia possvel. O papel da medicao ganha
aqui status de necessidade, e sua ausncia pode representar sofrimento
e risco de internao hospitalar. A avaliao pelo servio de sade mental,
sempre que disponvel, deve ser indicada. Muitas vezes, a prpria
equipe de Sade Mental que vai conduzir esses casos, seja em Centro
de Ateno Psicossocial (CAPS) ou em ambulatrios de sade mental. A
insero territorial privilegiada das equipes da Ateno Bsica e a ateno
domiciliar, principalmente executada pelos agentes comunitrios de
sade (ACS), um recurso muito rico na abordagem desses problemas,
j que o tratamento exige monitoramento contnuo, cuidadoso e criativo
para inserir o usurio na sua comunidade. Visitas domiciliares dos demais
profissionais da equipe, alm dos ACSs, so recomendadas.

55

NVEL 3: caracteriza-se por urgncias ou emergncias clnicas e/


ou neurolgicas e devem ser prontamente atendidas em unidades de
sade com complexidade de recursos compatveis com a gravidade dos
casos. Os hospitais gerais e as unidades de pronto-atendimento clnico
e/ou neurolgico geralmente so as unidades de referncia para esses
problemas de sade.
No Quadro 5, estruturamos uma orientao esquemtica que procura
organizar a responsabilidade assistencial dos profissionais da Ateno
Bsica, levando em conta a expectativa de resoluo dos problemas de
sade mental e tendo como referncia a diviso apresentada anteriormente.

Quadro 5 - Resolubilidade presumida da assistncia em sade mental de acordo com o tipo de


problema apresentado
TRANSTORNOS MENTAIS / PROBLEMAS DE SADE

ATENO
BSICA

EQUIPE DE
SADE MENTAL

NVEL 1
Reao aguda ao estresse (quadros reativos a situaes de vida
desfavorveis: luto, perda de emprego, imigrao, violncia, etc.);
depresso e ansiedade sem risco de mortea ou perda grave de autonomia;
somatizaes, transtorno dissociativo e conversivo sem alterao grave da
personalidade; abuso de lcool e outras drogas; tabagismo; insnia sem
doena psiquitrica; retardo mental, demncia e epilepsia sem distrbio
grave do comportamento; usurios psicticos estabilizados, de baixa
complexidade de manejo farmacolgico; identificao precoce de doenas
da infncia e adolescncia e orientao para as escolas e famlia.

Ser acionada
Alta resolubilidade. sempre que o
caso exigir.

NVEL 2
Transtornos psicticos em qualquer faixa etria: quebra importante da relao
com a realidade/agitao psicomotora grave/perda grave da autonomia;
depresso e ansiedade graves: risco iminente de suicdio ou grave perda
Ser acionada
funcional; transtorno bipolar; retardo mental, demncia e epilepsia com
Alta resolubilidade. sempre que o
distrbio grave do comportamento; dependncia qumica associada a uma
caso exigir.
doena psiquitrica grave; transtornos alimentares; transtorno sexual com
transtorno mental, transtorno de sono associado doena psiquitrica,
transtorno de comportamento grave em criana e adolescente.
NVEL 3
Suspeita de problema orgnico- delirium ou confuso mental: presentes
principalmente nos quadros sistmicos orgnicos descompensados,
abstinncia alcolica grave, intoxicaes exgenas e quadros neurolgicos.
Fonte: Elaborado pelos autores, 2009.

Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.

Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.

56

importante considerarmos que em municpios muito pequenos, onde


quase nunca h profissionais de sade mental, parcela significativa das
aes nesse setor ser de responsabilidade direta das equipes da Ateno
Bsica. Nesse caso, procure estabelecer parcerias com as equipes de
Sade Mental do Centro de Apoio Psicossocial (CAPS) ou ambulatrios
de sade mental mais prximos da sua cidade. Considere a possibilidade
de discutir casos por telefone, pela Internet ou em visitas aos servios
especializados. Leia o texto Sade mental no SUS: os centros de ateno
psicossocial (BRASIL, 2004).

Atividade 4
Frum Plano de ao
Considerando os problemas de sade mental mais prevalentes no seu territrio e
as demandas assistenciais relacionadas, pense em aes que voc considera que
devam ser desenvolvidas pela sua equipe, tendo como foco a sade mental da
comunidade de sua rea de abrangncia.
Utilize, como referncia, o diagnstico que voc realizou nas atividades anteriores
e procure relacionar as aes que poderiam ser desempenhadas pelos membros
da equipe (mdico, enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar/tcnico de enfermagem,
tcnico de higiene dental, atendente de consultrio dentrio e agentes comunitrios
de sade) e outros profissionais que porventura faam parte da equipe.
Exponha sua proposta no frum, leia as propostas dos colegas e faa comentrios
sobre elas, considerando as especificidades de cada uma e a relao com o contexto.

Seo 3
Casos clnicos

58

Nesta seo do mdulo, apresentaremos casos clnicos comentados.


Trata-se de situaes comuns observadas na Ateno Bsica, com
comentrios que podem orientar a conduta geral dos profissionais de
sade em situaes semelhantes. Contudo, alertamos que, em sade
mental, dificilmente haver apenas uma conduta correta para a abordagem
das doenas mentais. Em grande medida, a organizao do cuidado vai
depender dos recursos humanos e materiais disponveis. Neste momento,
voc deve ler os textos de apoio indicados nos comentrios de cada
caso. Como consulta complementar, leia os captulos 3 e 4 do Guia de
Matriciamento em Sade Mental, (CHIAVERINI, 2011) e a Seo 4 desse
mdulo, intitulada Diretrizes Clnicas, e os captulos 6, 7 e 8 da linhaguia Ateno em Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da
Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006).

59

Caso

Somatizao ou queixas
somticas inexplicadas

Francisco tem 42 anos, trabalhador rural, casado e tem quatro filhos


pequenos. Nos ltimos seis meses, tem comparecido Unidade de
Sade quase que semanalmente. Quando chega unidade costuma exigir
atendimento imediato; se diz muito doente, embora j tenha sido atendido
vrias vezes sem que evidente doena fsica tivesse sido identificada. As
queixas so variadas e se alteram ao longo do tempo: cefaleia quase que
diria sem caractersticas de enxaqueca, dor abdominal, dor nas costas
e aperto no peito. Alm de exames fsicos detalhados, foram solicitados
vrios exames laboratoriais, todos sem achados positivos: hemograma,
exame de fezes, urina rotina, eletrocardiograma, radiografia de trax e
de coluna e ultrassom abdominal. Devido insistncia de Francisco por
atendimento mdico, a equipe de sade comeou a antipatizar com o
usurio. Por sugesto do agente comunitrio de Francisco, a enfermeira
solicitou a presena da esposa para uma conversa. Esta relatou que h
cerca de nove meses a situao em casa est muito difcil. Francisco foi
dispensado da fazenda onde trabalhava h 14 anos e desde ento no
tem conseguido trabalho regular, o que tem trazido graves dificuldades
financeiras para a famlia. Francisco passou a ficar nervoso, irrita-se
facilmente, especialmente quando falta alguma coisa em casa. A esposa
informou que observa melhora dos sintomas quando ele consegue algum
biscate. Apesar das consultas, analgsico e vitaminas prescritas pelo
mdico, no geral a esposa de Francisco no v melhora significativa de
seu quadro. Atualmente ela diz no saber mais o que fazer.

60

Comentrios
Problema: somatizao ou queixas somticas inexplicadas

Para saber mais sobre a abordagem


desse tipo de problema, consulte
as Diretrizes gerais de abordagem
das
somatizaes,
sndromes
depressivas e sndromes ansiosas,
na Seo 4 deste mdulo e os
captulos 6, 7 e 8 da linha-guia
Ateno em Sade Mental
(MINAS GERAIS, 2006).

Como j foi discutido na apresentao sobre a epidemiologia dos


transtornos mentais, comum que a manifestao do transtorno mental,
na Ateno Bsica, ocorra atravs de sintomas fsicos. Por isso mesmo,
sempre importante pesquisar os aspectos de vida atual do usurio, j que
situaes de vida que geram estresse podem estar relacionadas com esse
tipo de expresso sintomatolgica. Na maioria das vezes, a tranquilizao
sobre a natureza das queixas (de origem emocional e no orgnica)
suficiente no apaziguamento dos sintomas; mas, em alguns casos mais
graves, os usurios apresentam muita dificuldade de relacionar problemas
emocionais s suas queixas fsicas, o que pode tornar o acompanhamento
a esse tipo pouco confortvel para a equipe de sade. Para esse perfil de
usurio, que demanda ateno e cuidados de forma frequente e pouco
organizada, o ideal o estabelecimento de consultas semanais agendadas.
Essa conduta vai assegurar-lhe que seu problema ser acompanhado
de forma sistemtica, tornando desnecessria sua presena na unidade
a todo o momento. Geralmente, para o mdico que as queixas de
natureza fsica so encaminhadas e, portanto, ele deve esclarecer ao
usurio que problemas psicossociais vivenciados pelas pessoas podem
se expressar por meio de dores e desconfortos percebidos no corpo.
Assim, no devemos banalizar a queixa, mas atend-lo de forma regular,
procurando estabelecer com ele relaes entre as queixas fsicas e os
acontecimentos de sua vida. Espera-se que, gradativamente, ele perceba
de forma mais clara as relaes existentes entre o corpo e os aspectos
emocionais e passe a conviver melhor com seus sintomas. Como o usurio
no apresenta quadro ansioso ou depressivo significativo, concomitante
com suas queixas somticas, no h indicao para qualquer medicao
psicotrpica. A incluso desse perfil em grupos de ateno psicossocial,
organizados na prpria unidade de sade, pode beneficiar boa parte dessa
clientela. Devemos, sempre, suspeitar de somatizao quando esto
presentes queixas fsicas frequentes, geralmente mutveis no tempo,
sem substrato fisiopatognico aparente.

61

Caso

Transtorno de ansiedade e
abuso de benzodiazepnicos

Dona Maria Helena tem 51 anos, casada, seis filhos, do lar. Veio at a
unidade de sade solicitar remdio para dormir. Conta que desde criana
muito impressionada com as coisas, nervosa, preocupada com tudo.
Sempre que tem um problema em casa s consegue dormir quando toma
seu comprimido de diazepam. Relata preocupao constante com os
filhos, tem receio de que algo acontea a eles quando esto fora de casa,
especialmente que se envolvam com bebidas ou drogas. Quando est
pior, percebe aperto no peito, corao disparado, tonteira e sensao de
que algo ruim vai acontecer a qualquer momento. Esses sintomas duram
normalmente apenas alguns minutos, mas so bastante desconfortveis. A
usuria j compareceu vrias vezes unidade de urgncia mdica durante
as crises mais graves. Geralmente examinada, faz eletrocardiograma,
medicada com injees e liberada para casa com a orientao de que no
apresenta doena, que estava s estressada. A primeira vez que tomou o
diazepam foi h uns quinze anos; desde ento, arruma com amigas, compra
sem receita na farmcia ou vai ao Pronto-Socorro local, onde o plantonista
sempre atende ao seu pedido por mais receita azul. Houve perodos em
que chegou a tomar trs comprimidos por dia, mas atualmente toma um
pela manh e um noite. Quando fica alguns dias sem tomar a medicao,
fica insone e irritada. Informao trazida pela agente comunitria de sade,
que vizinha da usuria, confirma a histria de nervosismo constante e
crises mais fortes eventuais, especialmente quando o marido chega
bbado em casa, o que ocorre quase que diariamente. So frequentes as
visitas de Dona Maria sua casa para desabafar e pedir algum conselho.
A usuria tambm hipertensa e no tem conseguido manter os nveis
pressricos dentro da normalidade.

62

Comentrios
Problema: transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos

Para saber mais sobre a abordagem


desse tipo de problema, consulte a
Seo 4 deste mdulo.

A ansiedade e a insnia so sintomas muito comuns na vida das


pessoas. Podem representar respostas normais s presses do cotidiano
ou, eventualmente, manifestaes de transtornos psiquitricos que exigem
tratamento especfico. A ansiedade deve ser considerada uma resposta
normal diante de situaes de perigo real, nas quais constitui um sinal de
alarme e, portanto, um mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivncia
do indivduo. Ela tambm costuma ocorrer em situaes de insucesso, perda
de posio social, perda de entes queridos ou em situaes que geram
expectativas de desamparo, abandono ou de punio. Nessas circunstncias,
ela uma emoo muito semelhante ao medo e til para que a pessoa
tome as medidas necessrias diante do perigo real, como lutar, enfrentar,
fugir ou evitar. Dependendo da intensidade, do sofrimento que provoca, da
interferncia ou no nas atividades dirias ou no sono e da sua durao, poder
ser considerada normal ou patognica. O caso em questo comum na
prtica clnica. Quase sempre, a sada praticada pelos mdicos a banalizao
do uso dos benzodiazepnicos, o que contribui para seu abuso e dependncia
no futuro. Embora muito eficiente nos quadros de ansiedade aguda, o uso
dirio desse tipo de psicotrpico no deve ser recomendado nos transtornos
de ansiedade crnica, como o caso dessa senhora. Nessas situaes,
embora o benzodiazepnico possa ser introduzido no incio do tratamento ou
em momentos de piora eventual do quadro, o ideal que seja indicado um
antidepressivo, medicao que tambm apresenta ao ansioltica sem gerar
dependncia fsica ou problemas cognitivos de longo prazo. Uma estratgia
que costuma dar bons resultados a introduo de um antidepressivo de perfil
mais ansioltico e com propriedades sobre a induo do sono (ex.: amitriptilina
ou nortriptilina) e s depois iniciar a retirada gradual dos benzodiazepnicos,
com reduo de 25% da dose a cada semana ou a cada 15 dias. Nesses casos,
importante tambm oferecer algum dispositivo de apoio, por exemplo,
consultas programadas na unidade bsica de sade, participao em grupos
de ateno psicossocial, encaminhamento para atividade fsica, exerccios de
relaxamento, participao em grupos de convivncia ou oficinas comunitrias.
Essas atividades sero fundamentais para que essa senhora possa refletir
sobre sua vida, sua relao com os filhos e com o marido, usurio nocivo de
lcool. Devemos sempre suspeitar de ansiedade quando esto presentes:
tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, palpitaes, aperto no
peito, vertigens, medos infundados de coisas ou lugares.

63

Caso

Transtorno depressivo
com risco de suicdio

Paulo, 65 anos, policial militar aposentado, reside sozinho desde a morte


de sua esposa h mais ou menos um ano. Possui trs filhos e cinco netos
que residem em uma cidade a 50 km de onde ele mora. O Sr. Paulo tem boa
autonomia para as atividades dirias, mas reside com uma senhora que o
auxilia no trabalho de casa. Um dos filhos veio procurar o servio de sade
porque tem observado o pai diferente nos ltimos trs meses. Antes da
morte da esposa, era ativo, alegre, costumava caminhar todas as manhs,
visitava amigos e familiares. No ltimo ms, quase no tem sado de casa,
descuidou-se da aparncia e j foi encontrado vrias vezes suspirando e
com lgrima nos olhos. Segundo informaes da senhora que mora com
ele, Sr. Paulo comeou a apresentar insnia terminal e passou a tomar dois
comprimidos de bromazepam toda noite, fornecidos por uma vizinha. H
duas semanas, ligou para o primo, advogado, solicitando que o ajudasse
com seu testamento. Nos ltimos dias, comeou a dizer que a vida no
valia a pena. Quando interpelado pela famlia, mostra-se indiferente. Sr.
Paulo no possui histrico de doena clnica e nunca apresentou transtorno
psiquitrico. A histria familiar positiva para quadro psiquitrico, pois um
de seus tios se matou quando ele ainda era criana. O filho est muito
preocupado, especialmente porque ele mantm armas em casa.

64

Comentrios
Problema: transtorno depressivo com risco de suicdio
Nos ltimos anos, o termo depresso tem sido banalizado e
constantemente usado para descrever um estado emocional normal.
Sentimentos de tristeza ou infelicidade so comuns em situaes de
perda, separaes, insucessos ou conflitos interpessoais e fazem parte da
experincia cotidiana, caracterizando estado emocional no patognico. Um
exemplo o luto normal, no qual h tristeza e ansiedade, que melhoram
com o tempo. Na maioria dos casos, o papel dos profissionais de sade
deve ser acolher o sofrimento e oferecer algum suporte de escuta e
aconselhamento, sem necessidade de prescrio medicamentosa. Em todo
caso suspeito de depresso, muito importante que pesquisemos o intuito
de conduta suicida. Uma abordagem ativa por parte do profissional de sade
pode prevenir tentativas de suicdio, contribuindo, assim, para a diminuio
dos bitos por esse tipo de agravo. Nem toda ideao suicida necessita de
encaminhamento urgente para as equipes ou servios de sade mental.
Quase sempre, as pessoas que pensam em se matar no desejam
realmente faz-lo, especialmente se no apresentam transtorno psiquitrico
evidente. Quando pensam em suicdio porque esto se sentindo
desesperados, no veem sada para algumas situaes impostas pela vida.
Nesse caso, fundamental adequada avaliao de risco para definio de
uma possvel emergncia psiquitrica (alto risco) ou se o caso poder ser
conduzido na Ateno Bsica (baixo risco). No evento em questo, pela
presena dos sintomas clssicos de depresso - profundo sofrimento e alto
risco de autoextermnio -, estamos diante de um usurio com transtorno
depressivo grave. A equipe da Ateno Bsica dever estabelecer contato
franco e aberto com o usurio e seus familiares, organizar uma estrutura
de proteo continuada (na residncia, Centro de Apoio Psicossocial,
hospital geral ou psiquitrico) at que um parecer psiquitrico possa ser
providenciado. Aqui, h clara indicao de tratamento medicamentoso
com a introduo de antidepressivo e/ou mesmo de benzodiazepnico, que
poder ser utilizado para reduzir a angstia e ajudar na regulao do sono
nas primeiras semanas de tratamento. A indicao de internao hospitalar
ou em CAPS que possuem leitos noturnos dever ser instituda sempre
que houver ideao de autoextermnio persistente, especialmente se h

65

transtorno psiquitrico ou comportamental grave associado, por exemplo,


usurios com depresso grave, psicticos em crise, dependentes qumicos
e indivduos com impulsividade evidente. Devemos sempre suspeitar de
depresso quando esto presentes: humor deprimido persistente, baixa
energia, perda de interesse pelas coisas que antes davam prazer, inibio
psicomotora, falta de esperana, ideao de autoextermnio.

Para saber mais sobre a abordagem


desse tipo de problema, consulte
as Diretrizes gerais de abordagem
das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas,(Seo 4) e
tambm a publicao Preveno
do Suicdio: manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental. (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 2006).

66

Caso

Dependncia qumica com


abstinncia alcolica

Pedro, 37 anos, solteiro, completou o ensino mdio e chegou a


frequentar a Faculdade de Administrao por um ano, mas abandonou o
curso quando sua namorada ficou grvida. Pedro ento foi trabalhar na
pequena mercearia do pai, que tambm funciona como bar. Depende
financeiramente da famlia para tudo, reside com os pais e o irmo mais
novo de 25 anos. Hoje, os pais de Pedro conseguiram traz-lo unidade
de sade porque comeou a passar mal ontem. Est insone, ansioso,
inquieto, queixando-se de dor em queimao na regio abdominal. Ao
exame, observou-se que ele estava com conscincia clara e informava
seus dados adequadamente. Presena de um tremor fino nas mos,
sudorese evidente, pulso acelerado, afebril, PA: 150 x 90 mmHg. Aps
a avaliao fsica, os pais solicitaram conversar com os profissionais de
sade a ss. Relataram que nos ltimos 10 anos Pedro fazia uso abusivo
de lcool quase que diariamente e uso eventual de maconha. Passa o
dia conversando com amigos, noite costuma beber e fica pelos bares,
alcoolizado. Em vrias vezes, ligou para o pai solicitando que pagasse suas
contas de bar e era prontamente atendido. J teve problemas com a polcia
devido a badernas, mas o pai sempre convencia as pessoas a retirarem
as queixas. Os atritos em casa so frequentes. A me, extremamente
protetora, atua sempre como mediadora dos conflitos gerados pelo filho
com o pai e o irmo. Alega ter receio de que acontea algo pior em
casa. Os pais j tentaram levar o filho para servios de sade, mas Pedro
nunca se mostrou legitimamente interessado, j que no retornava aps a
primeira consulta. Assim, a me passou a frequentar grupos de autoajuda
para familiares de dependentes qumicos. H trs meses, devido intensa
desorganizao de comportamento, Pedro aceitou a ir a um hospital

67

psiquitrico da regio para um perodo de desintoxicao, onde passou


10 dias. Sua me resolveu retir-lo 30 dias antes do tempo estabelecido
pela equipe de sade, aps ter recebido vrios telefonemas do filho, que
alegava no estar mais suportando o sistema de confinamento. Durante
toda a entrevista, os pais demonstraram profundo afeto pelo filho; choram
e manifestam sentimentos de culpa em relao a Pedro. Alegaram que
sempre fizeram de tudo por ele, nunca lhe negaram nada e no sabem
mais o que fazer.
Comentrios
Problema: dependncia qumica com abstinncia alcolica
Os quadros de dependncia qumica geralmente trazem, alm das
repercusses negativas sobre a sade do usurio, graves reflexos
no mbito sociofamiliar. Entre esses problemas, est a chamada
codependncia da famlia, ilustrada no caso presente. Em situaes
como essa, os membros da famlia perdem a autonomia em relao s
suas vidas e passam a viver exclusivamente voltados para os problemas
gerados pelo dependente qumico. Geralmente esse tipo de conduta gera
muito sofrimento familiar e ajuda pouco o usurio de lcool ou drogas. A
famlia necessita ser orientada e apoiada para constituir-se em um grupo
que deve acolher o dependente qumico, mas no a qualquer custo. Os
membros da famlia devem ser estimulados a falar de seus sentimentos
em relao ao problema e encorajados a retomar seus projetos de vida
sem clima de culpabilizao, muito frequente nessas circunstncias.
Reunies familiares regulares na prpria Unidade de Sade e indicao
para participao em grupos de autoajuda como o AL-Anon (grupos
para familiares e amigos de alcolatras veja em: <http://www.al-anon.
org.br/mg.html>) so aes recomendadas. Nos casos semelhantes,
em que o usurio no apresenta demanda clara para o tratamento, os
profissionais de sade devem compreender que ele ainda est na fase
de negao do problema ou no consegue perceber os prejuzos que o
envolvimento com a droga tem causado para si e para as pessoas de sua
convivncia. Em relao a Pedro, ele est apresentando sinais e sintomas
de abstinncia alcolica moderada. O tratamento poder ser institudo
ambulatorialmente com o uso de benzodiazepnicos, reposio de tiamina,
repouso e hidratao oral. Devero ser agendados retornos a cada dois
ou trs dias at a remisso do quadro, momentos em que se deve tentar
abordar o problema da dependncia de lcool. Para abstinncia alcolica

68

Para saber mais sobre a abordagem


desse tipo de problema, consulte as
Diretrizes gerais para tratamento da
sndrome de abstinncia alcolica,
presentes na Seo 4 e Usurios
de Substncias Psicoativas
abordagem, diagnstico e tratamento
(LARANJEIRA, 2003).

grave ou delirium tremens, o local de tratamento indicado o hospital


geral, por tratar-se de emergncia clnica. Uma postura considerada
adequada a equipe se disponibilizar a acolh-lo sempre que ele tiver
alguma complicao com o uso da droga ou que ele queira discutir alguma
coisa sobre o tratamento do problema. Nessas ocasies, sem emitir juzo
de valor sobre as aes do usurio, deve-se procurar refletir com ele sobre
sua vida, a famlia e sua relao com as drogas. O encaminhamento para
grupos de autoajuda como os Alcolatras Annimos (AA) ou Neurticos
Annimos (NA) e dispositivos comunitrios de tratamento como os Centros
de Apoio Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD) deve ser sempre
encorajado. A ida para comunidades de tratamento teraputico ou clnicas
de reabilitao de dependentes qumicos, onde os usurios ficam restritos
do contato social e familiar por semanas ou meses, deve ser indicada
apenas para aqueles que fracassaram nas estratgias de tratamento
ambulatorial, que no possuem outros transtornos psiquitricos graves
e que aceitem passar por um regime de confinamento prolongado. No
tratamento da dependncia qumica, o ideal que a equipe da Ateno
Bsica possa prover informaes teis para os usurios de drogas e seus
familiares e oferecer vrias opes de tratamento, j que cada usurio
poder se beneficiar de recursos diferentes de acordo com seus interesses
e necessidades em um dado momento do seu tratamento.
Devemos sempre suspeitar de dependncia qumica quando esto
presentes pelo menos trs dos elementos que se seguem:
a. compulso para consumir a substncia,
b. dificuldades de controlar o consumo da substncia,
c. evidncias de estado de abstinncia ou tolerncia da substncia,
d. abandono progressivo de outras atividades ou interesses em favor
do uso da substncia,
e. persistncia no uso a despeito de evidncia clara dos prejuzos
fsicos, econmicos e sociofamiliares envolvidos.

69

Caso

Transtorno psictico

Voc interpelado pelos pais de um usurio e resolve fazer uma visita


domiciliar, j que ele se recusa a comparecer unidade de sade. Jos
Mauro um rapaz de 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio de
uma escola pblica de sua cidade. Reside com os pais, com quem parece
ter um relacionamento satisfatrio, e mais duas irms, de 15 e seis anos de
idade. Sem histrico de problemas clnicos ou neurolgicos significativos
no momento ou no passado, tabagista e faz uso eventual de bebidas
alcolicas. No h registro de problemas relacionados ao uso de drogas.
Seus pais comearam a ficar preocupados com ele, especialmente nos
ltimos dois meses, quando comeou a ter comportamentos estranhos.
s vezes aparentava estar zangado e teria comentado com um amigo que
estava sendo seguido por policiais e agentes secretos; outras vezes era
visto sorrindo sozinho, sem qualquer motivo aparente. Comeou a passar
cada vez mais tempo sozinho, chegava a se trancar no quarto, parecia
distrado com seus prprios pensamentos. Passou tambm a perder
noites de sono e seu rendimento escolar, que sempre havia sido bom,
estava se deteriorando. Durante a visita, Jos Mauro estava um pouco
inquieto, parecia assustado, mas aceitou conversar com o profissional
de sade (voc) e o agente comunitrio, que tambm participou da
visita. Perguntado sobre o que lhe estava ocorrendo, disse que ouvia
vozes comentando seus atos ou lhe insultando. Disse tambm que seus
professores pareciam estar conspirando com os policiais para prejudicar
sua vida, j que, no desfile de Sete de Setembro, os viu conversando na
rua. No tem conseguido ver televiso ou escutar o rdio porque tem a
impresso de que seu nome divulgado por esses meios de comunicao
para toda a populao da cidade. Seus pais queriam lev-lo para consultar
um psiquiatra, mas ele achou a ideia absurda, j que ele no estava doido!

70

Comentrios
Problema: transtorno psictico

Para saber mais sobre a abordagem


desse tipo de problema, consulte os
captulos 6 e 7 da linha-guia Ateno
Sade Mental (MINAS GERAIS,
2006).

bastante comum que usurios que apresentam expressivo


comprometimento de julgamento da realidade tambm tenham dificuldade
em perceber a necessidade do tratamento. Nesses casos, importante
que o profissional de sade no conteste nem corrobore a vivncia
psictica descrita pelo usurio, mas que procure estabelecer, desde o
incio, uma postura de escuta interessada e respeitosa. O fundamental
a construo de uma relao de confiana que reverta a posio de
involuntariedade inicial para com o tratamento. A indicao da estratgia
farmacolgica, fundamental para a reverso mais adequada dos sintomas,
deve ser discutida com o usurio e, sempre que possvel, negociada com
ele com base nas queixas apresentadas. Por exemplo, se ele no est
dormindo bem, pode ser sugerido que tome uma medicao que o ajude
a descansar durante a noite. Nesse caso, o antipsictico a medicao
de escolha. Um benzodiazepnico tambm pode ser introduzido durante
a fase aguda. Alm disso, muito importante estabelecer se h alguma
situao de risco para o usurio e terceiros. Caso exista, orientar o usurio
e a famlia a no se exporem quela situao especfica at que haja
melhora significativa dos sintomas, por exemplo, evitar ir escola, como
no caso relatado. O atendimento inicial de um quadro como esse pode
e deve ser realizado pela equipe da Ateno Bsica, que dever discutir
o caso com a equipe de Sade Mental assim que possvel. A internao
hospitalar pode e deve ser evitada, caso haja cooperao do usurio para
os procedimentos de tratamento e se no houver situao de risco que
exija observao diria e contnua devido intensa agitao psicomotora,
franca hostilidade dirigida a terceiros, grave negligncia com os cuidados
com a sade ou conduta suicida.
Devemos sempre suspeitar de um transtorno psictico quando, na
ausncia de uma causa orgnica detectvel, esto usualmente presentes
os sintomas de alucinaes, delrios, comportamento bizarro ou anormal
para o padro cultural do usurio, excitao e hiperatividade grosseiras,
retardo psicomotor marcante ou comportamento catatnico.

71

Caso

Transtorno mental na infncia


e adolescncia

Carina uma menina de seis anos, que veio com a me, Josiene,
Unidade Bsica de Sade. A famlia de Carina, seus pais e um irmo
mais velho, de nove anos, se mudaram h poucos meses para a rea
da enfermeira Ktia, responsvel pelo acolhimento. A me est muito
preocupada. A menina ainda no fala, estabelece pouco contato visual e
afetivo com a me e com os outros membros da famlia. Costuma ficar
isolada, por vezes realiza movimentos repetitivos com as mos. Dorme
pouco e, quando contrariada, fica agitada. No larga uma boneca que
ganhou de presente da madrinha. Segundo a me, onde moravam no
havia Ateno Bsica organizada, portanto, no fez pr-natal ou qualquer
seguimento de puericultura da criana. Nasceu a termo, parto hospitalar,
tiveram alta no dia seguinte, aparentemente sem complicaes. Josiene
tambm conta que teve muita dificuldade em amamentar a filha, que
no queria mamar. Durante a consulta, Carina entrou no consultrio sem
oposio. Dirigiu-se h vrios pontos da sala, sem responder s tentativas
de comunicao que lhe foram dirigidas. No pronunciou qualquer palavra,
emitindo apenas sons repetitivos e monossilbicos. Ao sentar, por
solicitao da me, balanava o corpo repetidamente, mantendo o olhar
dirigido em direo oposta aos presentes.

Ateno!
Para mais detalhes sobre esse
tipo de problema, consulte o texto:
Aspectos Psiquitricos da Criana
Escolar e o Captulo 4 do Guia
Prtico de Matriciamento em Sade
Mental ((CHIAVERINI, 2011), disponveis na Biblioteca Virtual.

72

Comentrios
Problema: Transtorno global do desenvolvimento
A criana em questo apresenta grave comprometimento do
desenvolvimento relacional e um atraso da linguagem verbal. Quanto mais
precoce o diagnstico, mais rapidamente iniciaremos o tratamento e as
orientaes famlia, o que facilita a resposta da criana. Certamente
no ser um caso em que a equipe da Ateno Bsica poder conduzir
sozinha, j que a definio de um diagnstico mais preciso e as condutas
de estimulao dependem de acompanhamento especializado. Sabemos
da dificuldade em acionar um psiquiatra infantil ou equipe de CAPS I,
portanto, na ausncia desse profissional ou dispositivo, podemos solicitar
a avaliao de um psiquiatra geral, pediatra experiente, ou mesmo de
um neurologista, para afastarmos sndromes genticas ou quadros
neurolgicos. Uma medicao poder ser til se a criana apresentar
distrbio importante do sono, agitao psicomotora ou impulsividade
aumentada. Estimulao por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional ou
mesmo fonoaudiloga, fortemente recomendado. Esses profissionais
podem fazer parte do CAPSI, do NASF, de algum ambulatrio especializado,
ou mesmo de alguma entidade conveniada com a prefeitura local, por
exemplo, da APAE. As evidncias apontam a importncia das intervenes
educacionais, apropriadas, precoces e contnuas, visando aquisio de
habilidades sociais, comunicativas e cognitivas bsicas, visando ao mximo
de autonomia possvel. Caber Ateno Bsica o cuidado longitudinal
da sade da criana, a articulao com os recursos intersetoriais de
tratamento e as orientaes familiares cabveis.
Devemos sempre suspeitar de Transtorno global do desenvolvimento, quando, h comprometimento importante da interao social,
comunicao e padres restritos e repetitivos de comportamentos,
atividades e interesses, por parte da criana. Cabe aqui o diagnstico
diferencial entre: Dficits sensoriais (cegueira ou surdez congnitas),
Autismo infantil, Transtorno de Asperger, Sndrome de Rett, Retardo
mental grave e crianas que foram submetidas a grave negligncia.

73

Caso

Transtorno de conduta e uso


nocivo de drogas

A ACS Rosana comeou a ficar preocupada com Gabriel, 15 anos, que,


est apresentando alteraes de comportamento importante nos ltimos
seis meses. Segundo a me, aps a morte do pai, h um ano, o jovem no
est bem, muito rebelde. Teve notcias da escola que est matando aulas a
apresenta baixo rendimento escolar. Desafia frontalmente a autoridade de
me e dos professores, sem qualquer sentimento de culpa. Ele tambm
tem cometido pequenos furtos, tornando difcil o convvio coletivo, alm
de correr risco de vida, j que vive em uma comunidade onde existe
grande influncia do narcotrfico. Por vezes, aparece muito irritado em
casa, agride verbalmente a me e os dois irmos menores, de 12 e 9 anos.
Nessas ocasies, no dorme, apresenta agitao psicomotora, fala sem
parar, comenta a me, que desconfia do uso de drogas: crack e maconha.
No sabendo mais o que fazer, recorreu ACS, Rosana.

Ateno!
Para mais detalhes sobre esse
tipo de problema, consulte o texto:
Aspectos Psiquitricos da Criana
Escolar, Usurios de Substncias
Psicoativas abordagem, diagnstico e tratamento (LARANJEIRA,
2003) e o Mdulo de Educao
Fsica do gora.

74

Comentrios
Problema: Transtorno de conduta e uso nocivo de drogas
A adolescncia um perodo do ciclo de vida bastante propcio
ao primeiro contato com substncias psicotrpicas legais ou ilegais,
especialmente se o acesso droga muito facilitado. O jovem curioso,
apresenta uma necessidade de constituir uma identidade prpria, e
naturalmente impulsivo, ou seja, costuma agir primeiro e pensar depois.
Por tudo isso, o acompanhamento prximo dos pais ou cuidadores crucial
nessa faixa de idade, em especial do cultivo noo de autoridade e
imposio de limites. Com a falncia da funo paterna, ausncia concreta
ou simblica do pai, que culturalmente representa essa autoridade,
muitas vezes o jovem perde sua referncia e seus valores ficando
merc das influncias do meio social. Se o contexto de pobreza e falta
de perspectivas de futuro est presente, esse meio parece exercer uma
fora ainda maior, conduzindo o jovem para o uso abusivo ou mesmo para
o trfico de drogas. Da a importncia da interveno precoce por parte
da equipe da Ateno Bsica diante dos problemas apontados no Quadro
3. Em geral, os profissionais da Ateno Bsica sentem-se inseguros em
participar do tratamento desses pacientes, que geralmente no aceitam
bem uma abordagem de ajuda, especialmente quando j apresentam
um quadro mais evidente de dependncia de drogas. Certamente, pela
gravidade relacionada a esse problema, necessrio constituir uma
Rede de Apoio Intersetorial: NASF (Educao fsica, psicologia, terapia
ocupacional) ou Equipe de Sade Mental (CAPS AD, CAPS I ou CAPS
Geral), Servio social, Conselho tutelar e Escola. A atrao do jovem para
a unidade de sade, sem que haja uma postura preconceituosa por parte
do profissional de sade fundamental, j que pode ser fator decisivo na

75

aceitao de alguma forma de tratamento. Est claro na literatura atual que


no h um regime de tratamento que seja fundamentalmente melhor do
que outro. Ou seja, o tratamento pode ser realizado em qualquer regime:
ambulatorial, hospitalidade diurna, hospitalizao integral de curta ou de
longa durao, grupo de apoio comunitrio. O importante que o usurio
aceite a proposta estabelecida com a equipe e que essa possa modificar o
regime de tratamento de acordo com as necessidades do usurio. Assim,
no caso de intoxicao e abstinncia mais graves, o melhor lugar de
tratamento o Hospital Geral ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA).
Nessa situao, se o paciente apresenta risco para si ou terceiros, devido
ao intenso grau de comprometimento fsico ou psquico, uma conduta
involuntria de tratamento pode ser aceitvel. s vezes, a situao de
involuntariedade inicial constitui-se em oportunidade preciosa de entrada
no tratamento, especialmente naqueles casos mais graves e de difcil
abordagem ambulatorial. Em se tratando de um problema de drogas em
usurio adolescente, fundamental a retomada da escola e a incluso
do jovem em atividades culturais, de lazer, esportes e em programas de
qualificao profissional. A psicoterapia e orientao familiares, tambm,
so de grande valia, j que o comportamento de desafio deve ser abordado
para melhorar as relaes interpessoais.
Devemos sempre suspeitar de uso nocivo de drogas, quando
observamos um prejuzo evidente no uso de substncias psicotrpicas em
qualquer rea da vida: desempenho escolar e vida de trabalho, sade fsica
e nas relaes interpessoais. Devemos suspeitar sempre de transtorno
de conduta quando um padro repetitivo e persistente de comportamento
no qual so violados os direitos bsicos dos outros ou normas e regras
sociais importantes ou apropriadas idade.

76

Atividade 5
Discusso de casos clnicos
Para cada caso clnico descrito e comentado anteriormente, apresentamos,
a seguir, como foi a abordagem de uma equipe de Sade da Famlia (situao).
Reflita sobre as condutas tomadas.
Algumas questes que podem estimular o debate de cada caso: voc considera
que a conduta foi adequada? Em sua realidade, voc e sua equipe conduziriam os
casos de forma diferente? Comentem vontade! Consultem no cronograma da
disciplina os encaminhamentos solicitados.
Situao 1 Francisco, 42 anos, trabalhador rural.
A equipe de Sade da Famlia do municpio de Carrancas do Sul, com 22.000
habitantes, na zona rural, sem cobertura de servios de sade mental, iniciou o
acompanhamento desse caso. O mdico da equipe achou que o usurio estava
apresentando transtorno mental, mas com apresentao somtica. Resolveu no
pedir mais exames complementares e combinou com o usurio que ele seria
atendido semanalmente, j que ele percebia o seu sofrimento e sua necessidade
de atendimentos mais regulares. Com o intuito de reverter a expectativa negativa
da equipe em relao a Francisco, o mdico promoveu uma reunio com a equipe
esclarecendo a origem dos sintomas e o novo contrato de tratamento. Tambm
promoveu uma discusso do caso para ampliar o suporte psicossocial de Francisco
e de sua famlia. Como o mdico no identificou, at aquele momento, sintomas
ansiosos e depressivos evidentes, optou, inicialmente, por no medicar o usurio.
Situao 2 Dona Maria Helena, 51 anos, do lar.
A equipe de Sade da Famlia do municpio de Patpolis, com 130.000 habitantes,
na zona urbana, com cobertura de Centro de Apoio Psicossocial I (CAPS I), estava
acompanhando o caso. A enfermeira que acolheu o caso pela primeira vez observou
que a usuria apresentava importante dependncia dos benzodiazepnicos e
algum tipo de alterao psiquitrica, possivelmente um quadro de ansiedade. Ela
solicitou uma conversa com o agente comunitrio de sade (ACS) para aprofundar
a identificao de problemas de mbito sociofamiliar e agendou uma consulta
com o mdico da equipe para reavaliao da medicao. O mdico avaliou que a
usuria apresentava perfil ansioso, muito apegado medicao psicotrpica e com
muita dificuldade de controle da presso arterial, por conta de seus problemas
psquicos. Aps contato telefnico com o psiquiatra do CAPS, o mdico da equipe
props a introduo de uma nova medicao, sertralina, 50 mg/dia, e manuteno
do diazepam at o prximo encontro, em duas semanas, j que a usuria estava
muito resistente a diminuir a dose do benzodiazepnico. Em reunio de equipe,
ficou decidido que ela seria estimulada semanalmente a comparecer ao grupo
de cuidados da sade pelo ACS e que uma visita seria programada para possvel
entrevista com o marido, j que ele se recusava a vir unidade de sade.

77

Situao 3 Paulo, 65 anos, policial militar aposentado.


A equipe de Sade da Famlia de Miracema do Sul, com 75.000 habitantes, que
recebia a visita de um psiquiatra e uma psicloga, quinzenalmente, para atendimento
e discusso de casos clnicos na unidade bsica de sade, j conhecia o usurio.
Como ele se recusava a comparecer unidade de sade, o agente comunitrio de
sade (ACS), o mdico e o enfermeiro da equipe resolveram visit-lo. Constataram
que ele estava muito desvitalizado, no admitia o problema, pedia apenas para ficar
sozinho. Preocupados com a gravidade da situao, solicitaram que o filho do senhor
Paulo o removesse para o Hospital Geral Municipal, onde deveria ficar internado,
com superviso contnua da famlia, at que o psiquiatra pudesse atend-lo, dali
a dois dias. At a avaliao do colega especialista, o mdico de famlia iria visit-lo
diariamente no hospital. Como medicao, optou-se pela prescrio de diazepam, 5
mg pela manh, e 10 mg, noite, e nortriptilina, 50 mg, noite.
Situao 4 Pedro, 37 anos, curso superior incompleto.
A equipe de Sade da Famlia de Bandeirantes, com 250.000 habitantes, que possui
Centro de Apoio Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD), foi quem recebeu Pedro
na unidade bsica de sade. Por se tratar de um caso complexo, aps o atendimento
clnico, o mdico da equipe resolveu se reunir rapidamente com a enfermeira, o
tcnico de enfermagem, o dentista e o agente comunitrio de sade (ACS) da rea
para planejarem o acompanhamento ao usurio. Os objetivos das intervenes
seriam: a) tratar a sndrome de abstinncia alcolica; b) sensibilizar o usurio para
a necessidade de acompanhamento em servio especializado de dependncia
qumica; e c) dar apoio regular e orientaes teis para a famlia. O mdico iria se
responsabilizar pelos dois primeiros objetivos, enquanto a enfermeira e o ACS se
encarregariam do ltimo. As medidas institudas sero discutidas na reunio semanal
de equipe para acompanhamento dos progressos realizados. O servio estaria
aberto para acolhimento do caso e dos familiares, sempre que necessrio, e os pais
foram encorajados a continuar frequentando grupos de autoajuda na comunidade ou
a participar do grupo de orientao familiar do CAPS AD.
Situao 5 Jos Mauro, 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio.
A equipe de Sade da Famlia de Capitolndia, com 750.000 habitantes, que possui
Centro de Apoio Psicossocial II (CAPS II) e hospital psiquitrico, foi quem realizou
a visita domiciliar. Aps colherem, em separado, a histria da famlia e do usurio,
o mdico props a Jos Mauro uma medicao para ajud-lo a dormir melhor:
haloperidol, 5 mg, e diazepam, 10 mg, noite. Alm disso, como o usurio se sentia
ameaado, orientou que ele evitasse ir escola ou sair sozinho. Como Jos Mauro
aceitou tomar a medicao em casa e apresentava-se cooperativo com a famlia,
a enfermeira se disps a visit-lo a cada dois dias para supervisionar a tomada da
medicao e possveis intercorrncias, at que a equipe de Sade Mental do CAPS
pudesse ser acionada para uma possvel visita domiciliar. Os pais foram orientados
a, caso o usurio recusasse a medicao oral e apresentasse agitao psicomotora
ou conduta violenta, acionar a urgncia psiquitrica domiciliar, por intermdio do
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU)

78

Situao 6 Carina, 6 anos.


A equipe de Sade da Famlia do municpio de Ubatuba do Norte, com 30.000
habitantes, com cobertura do NASF (pediatra, ginecologista, psicologia, fisioterapia,
terapia ocupacional) no tinha ainda conhecimento do caso. A enfermeira
que acolheu Carina e a me observou que a criana apresentava importante
comprometimento do desenvolvimento da fala e da interao social. Decidiu
ento, apresentar o caso na reunio quinzenal com os membros do NASF. Como
a criana no havia ainda sido avaliada adequadamente do ponto de vista mdico,
decidiu-se que seria consultada pelo mdico de famlia e pelo pediatra de referncia
quando ambos os profissionais estivessem presentes. Tambm ficou definido
que a fisioterapeuta e a terapeuta ocupacional fariam uma visita domiciliar para
avaliao global da situao familiar e da criana. Ela, certamente, vai necessitar
de um projeto teraputico que incluir estimulao da comunicao e da interao
social, bem como de orientao familiar e de educao especial. Oportunamente,
a criana ser encaminhada para avaliao psiquitrica pelo profissional que atende
em um CAPS geral, no municpio vizinho, de maior porte.
Situao 7 Gabriel, 15 anos, estudante do Ensino Mdio.
Rosana, a ACS de uma UBS do municpio de Xapurilndia, 500.000 habitantes,
levou o caso de Gabriel para a discusso em equipe. Ficou decidido que a psicloga
que compem acompe a equipe do NASF iria tentar um contato pessoal com
o paciente e que iria agendar uma consulta com o psiquiatra que participa do
matriciamento da UBS. Caso o jovem no se disponha a vir aos atendimentos
na UBS, a psicloga iria acolher e orientar a me em atendimentos programados.
Uma articulao com a educao fsica do NASF e com a Escola seria tentada, para
o resgate das atividades educacionais e de lazer, alternativas ao uso de drogas.
Um encaminhamento para a UPA ou para o Hospital Geral no seria descartado
se o paciente se apresentasse psquica ou fisicamente debilitado. Uma internao
involuntria nessas condies no seria descartada, se houvesse anuncia da
me. O CAPS AD poderia ser um dispositivo a ser acionado, se o tratamento
ambulatorial no tiver sucesso.

Seo 4
Diretrizes clnicas

80

1
Diretrizes de abordagem
psicoterpica na ateno bsica

1.1| Aspectos gerais


Os profissionais que atuam em servios de Ateno Bsica de sade
frequentemente interagem com uma clientela que procura a unidade com
queixas fsicas sem, no entanto, apresentarem uma condio orgnica
que justifique essas queixas. Uma escuta cuidadosa dessa clientela revela
que essa sintomatologia est simbolizando, na maioria dos casos, uma
questo de ordem social, psicolgica, econmica ou familiar com a qual o
cliente no est conseguindo lidar no momento, necessitando de auxlio
profissional para o manejo da crise que se instala a partir de sensao
de incapacidade de tratar seus problemas. O fato de sentir-se ouvido,
compreendido e respeitado em suas necessidades psicossociais cria o
sentimento de autoconfiana, estimulando a autocompetncia do cliente
para a explorao de seus problemas e para encontrar possveis solues
para eles. Estamos falando da atuao do profissional de sade como
instrumento teraputico. Sabemos que a relao profissional de sadecliente constitui-se em um poderoso instrumento de interveno clnica
que pode promover mudanas. O relacionamento teraputico fundamentase no respeito mtuo, na aceitao das diferenas, num acolher o outro
como ele , sem rotul-lo, considerando sua individualidade e ajudando-o
a perceber a realidade para caminhar numa direo mais positiva. A
seguir, descreveremos duas tcnicas bastante simples de interveno
psicoterpica que podem ser aplicadas por qualquer profissional de sade,
sem muitas dificuldades.

81

1.2 |Tratamento de apoio crise


Quando os pacientes esto consumidos por eventos estressantes ou
circunstncias adversas, fala-se que esto em crise e a ajuda fornecida
a eles comumente chamada de interveno de crise. Esse tipo de
interveno geralmente utilizado para aliviar o sofrimento durante um
curto episdio de doena ou desgraa pessoal ou nos estgios iniciais do
tratamento, antes que medidas especficas possam ser institudas, por
exemplo, o perodo em que o paciente aguarda o atendimento em um
servio de sade mental ou o efeito mais consistente de um medicamento
psiquitrico (ex.: antidepressivo). A terapia de apoio utilizada tambm
para dar suporte a algum que tenha uma condio mdica ou psiquitrica
que no pode ser tratada ou problemas de vida que no podem ser
resolvidos totalmente. Os procedimentos bsicos do tratamento de apoio
consistem em:

promover um relacionamento teraputico de confiana;


ouvir as preocupaes dos pacientes;
promover a recordao de eventos traumticos;
encorajar a expresso das emoes;
identificar e estimular qualidades no desenvolvidas;
melhorar o estado de esprito;
encorajar a autoajuda;
dar informaes e explicaes teis;
avaliar a necessidade de introduzir uma medicao por perodo
curto para reduzir a ansiedade e promover o sono.

As sesses de terapia de apoio geralmente so breves, duram


aproximadamente 15 minutos e inicialmente so de frequncia semanal.
Com o passar do tempo, as sesses podero ser espaadas e uma
proposta de alta do atendimento poder ser combinada com o paciente,
deixando retornos em aberto, quando necessrio.
O encaminhamento para servios de sade mental pode ser considerado
caso no se observe melhora do paciente aps as medidas de apoio
terem sido institudas na unidade bsica de sade. muito comum que
profissionais de sade encaminhem pacientes para a psicologia por no
se sentirem preparados para ouvir seu pacientes e instituir as orientaes
descritas ou por puro comodismo, justificando que no h tempo para esse
tipo de atendimento no nvel primrio de ateno. Observamos, na prtica,
que profissionais legitimamente interessados em ajudar seus pacientes

82

organizam o processo de trabalho e a demanda da clientela assistida para


planejar uma escuta humanizada. Deficincias na formao profissional
ou mesmo dificuldades pessoais podem ser superadas se houver uma
superviso regular de profissionais de sade mental no nvel primrio
de ateno, por exemplo, pelo matriciamento. Encaminhamentos para a
psicologia devem ser restritos aos casos mais graves, de difcil manejo
da relao profissional de sade-paciente, por exemplo, pacientes que
apresentam atuao repetitiva de condutas de risco para si e para terceiros.
Outras situaes se referem a pacientes que burlam constantemente as
ofertas de tratamento ou que apresentem algum conflito de natureza
subjetiva evidente e cujo contedo tenha que ser estudado por mais tempo
e em maior profundidade, por exemplo, na situao de abuso sexual ou
ideao persistente de autoextermnio. Assim, pense sempre duas vezes
antes de encaminhar casos para atendimento psicolgico!

1.3| Tcnicas de resoluo de problemas


O objetivo desse tratamento ajudar os pacientes a resolver problemas
estressantes e a fazer mudanas em suas vidas. Podem ser utilizados para
problemas que precisem de uma deciso, por exemplo, se um casamento
deve ser interrompido, se uma mudana de trabalho deve ser realizada.
Tambm usada para situaes que necessitem de ajustamento a novas
circunstncias como luto ou descoberta de uma doena terminal. Pode
tambm ser utilizada para ajudar a pessoa a mudar, desistindo de uma
maneira de viver insatisfatria e adotando outra mais saudvel, por exemplo,
como parte do tratamento da dependncia qumica. Os procedimentos
bsicos da tcnica de resoluo de problemas consistem em:
1. uma lista de problemas feita pelo paciente com a ajuda do
terapeuta, que ajuda o primeiro a definir o problema e a separar
seus vrios aspectos;
2. o paciente escolhe um desses problemas para resolver;
3. o paciente auxiliado a relacionar meios alternativos de ao
que poderiam solucionar ou reduzir o problema. Os cursos de ao
devem ser especificados, indicando o que deve ser feito e como o
sucesso ser avaliado;
4. o paciente estimulado a avaliar os prs e os contras de cada
plano de ao e escolher o mais promissor;
5. o paciente tenta colocar em prtica o curso de ao escolhido
para o problema selecionado;

83

6. os resultados da experincia so avaliados. Se tiverem sido bemsucedidos, outro problema escolhido para ser resolvido. Se o plano
no tiver caminhado bem, a tentativa revista construtivamente
pelo paciente e pelo terapeuta para decidir como aumentar as
chances de sucesso da prxima vez. A falta de sucesso no
vista como um fracasso pessoal, mas como uma oportunidade de
aprender mais.
Sesses desse tipo duram cerca de 30 minutos e o nmero geralmente
varia de quatro a oito, de acordo com a complexidade do problema, devendo
ser conduzidas semanalmente. O importante, na aplicao clnica dessa
tcnica, que os pacientes sejam encorajados a buscar uma soluo para
seus prprios problemas e no ajam a partir de conselhos oferecidos pelos
profissionais de sade. Afinal de contas, as repercusses das decises
tomadas devem ser de responsabilidade dos prprios pacientes. Nosso
objetivo, como profissionais de sade, estimular a autorreflexo e
a tomada de decises de forma mais consciente por parte do paciente
na direo da maior autonomia possvel. No somos ns que devemos
resolver os problemas dos outros, mas podemos colaborar para facilitar o
processo de mudana das pessoas!

84

2
Diretrizes gerais de
abordagem das somatizaes,
sndromes depressivas e
sndromes ansiosas

As doenas psiquitricas mais prevalentes na Ateno Bsica so:


Somatizaes
Transtornos depressivos e transtornos ansiosos

2.1| Somatizaes
Alguns sintomas fsicos ocorrem sem qualquer causa fsica e, nesses
casos, suspeita-se de uma causa psicolgica. A maioria deles breve e
est relacionada a situaes de estresse, havendo remisso espontnea
ou aps uma explicao de sua origem efetuada pelo profissional de sade.
Na minoria dos casos, esses sintomas persistem e podem comprometer
bastante a qualidade de vida das pessoas. Transtornos ansiosos e
depressivos podem estar presentes e, por isso, devem ser sempre
pesquisados. Veja no fluxograma a seguir a abordagem das somatizaes.

85

Fluxograma 1 - Abordagem das somatizaes


Descarte uma doena orgnica com base em: histria clnica, exame fsico e
exames complementares.
Se no for identificada doena orgnica, ou no houver melhora aps
tratamento usual, pergunte sobre problemas de vida e situaes de estresse:
Famlia: houve perdas recentes por morte ou afastamento, trmino de
relaes, incio de relaes, crises familiares de qualquer natureza?
Vida profissional: houve perda ou ameaa de perda do emprego, incio
de novo emprego, mudana das atribuies profissionais, queda ou
expectativa de queda nos rendimentos, questes afetivas de qualquer
natureza no ambiente profissional?
Social: mudana de grupos sociais, mudana de endereo, queda ou
ascenso no nvel social?
Sade: houve o surgimento de doenas, a realizao ou expectativa
de cirurgia no paciente ou em algum familiar, acidentes, ocorrncias
traumticas de qualquer natureza?
Pesquise sintomas tpicos de depresso (humor deprimido persistente, baixa
energia, perda de interesse pelas coisas que antes davam prazer, inibio
psicomotora, ideao suicida) e ansiedade (tenso, preocupaes excessivas,
sudorese frequente, palpitaes, aperto no peito, vertigens, insnia, medos
infundados de coisas ou lugares).
Nunca diga que o paciente no tem nada!
Se ele no apresenta doena orgnica evidente, ele deve estar com algum
sofrimento emocional.
Tranquilize-o esclarecendo que sintomas somticos so frequentes e podem
ser a expresso de um problema emocional.
Estabelea possveis ligaes entre aspectos de vida recente e a presena dos
sintomas somticos. Nos casos mais complicados, agende consultas regulares
para este esse fim.
Prescreva atividade fsica regular, exerccios de relaxamento respiratrio (em
ambiente calmo, executar inspiraes e expiraes profundas por cerca de 10
minutos duas ou trs vezes ao dia).
Quando presentes, trate da depresso e da ansiedade, e prescreva
antidepressivos, se os sintomas forem graves e incapacitantes.
No prescreva benzodiazepnicos por prazo superior a duas semanas. Esse
grupo de medicamentos a primeira escolha nos casos de ansiedade aguda
e deve ser usado apenas por poucos dias: h risco de dependncia qumica.
Fonte: adaptado de PATEL, 2003.

86

2.2| Transtornos depressivos e transtornos ansiosos


Critrios para uso de antidepressivos nos casos de depresso e ansiedade:
Depresso

Humor deprimido / perda de interesse e prazer / fatigabilidade

aumentada (dois desses sintomas e pelo menos mais dois sintomas


acessrios); pelo perodo mnimo de duas semanas .
Gravidade: apresentando dificuldade considervel em continuar
com atividades sociais / laborativas / domsticas e sofrimento
subjetivo intenso.;

Considerar abordagens psicossociais para os quadros depressivos


leves e de incio recente.
Ansiedade
Presena de sintomas ansiosos graves: que gerem sofrimento intenso
e/ou dificuldade considervel em continuar com atividades sociais,
laborativas ou domsticas:
por um perodo mnimo de quatro semanas;
os quadros ansiosos com evidncia de resposta medicao:
ansiedade generalizada, transtorno de pnico, fobia social,
transtorno obsessivocompulsivo;
quadros com baixa evidncia de resposta medicamentosa: fobia simples.

2.3 |Abordagem farmacolgica dos transtornos depressivos e ansiosos


1. Antidepressivos usualmente padronizados na rede pblica:
Tricclicos (TC):
Amitriptilina 25 e 75 mg;
Imipramina 25 e 75 mg;
Clomipramina 10, 25 e 75 mg;
Nortriptilina 10, 25 e 50 mg.

87

2. Opes recomendadas em caso de contraindicao dos TCs


(principalmente devido a problemas cardiovasculares), intolerncia aos
efeitos colaterais ou baixa resposta aos TCs. Podem ser manipulados e
usualmente no disponveis na rede pblica:
Inibidores de recaptura de serotonina (IRS):
Fluoxetina - 20 mg,
pacientes jovens, sem comorbidade clnica ou uso de outras
medicaes.
Sertralina - 25, 50, 100 mg,
pacientes idosos;
Citalopram 20 mg,
pacientes portadores de hepatopatias ou em uso de vrias
medicaes clnicas.
3. Antidepressivos de outras classes farmacolgicas:

Bupropiona 150 mg,


pacientes com intolerncia aos efeitos colaterais do IRS;

Mirtazapina 30 mg,
portadores de cardiopatias e idosos com quadros de ansiedade e
insnia.
Orientaes gerais para o uso de antidepressivos:
1. Geralmente a monoterapia com antidepressivos a nica
medicao necessria.
2. Todos os antidepressivos apresentam eficcia similar, o que os
diferencia basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurana.
3. Para a seleo da droga, avalie histria prvia do uso de antidepressivos
e utilize aquele ao qual o paciente obteve boa resposta.
4. Caso j tenha usado um grupo farmacolgico sem boa resposta
(ex.: tricclico), prescreva um antidepressivo de outro grupo
farmacolgico (ex.: inibidor de recaptura de serotonina).
5. Realizar avaliao cardiolgica de todos os pacientes com 50 anos
ou mais e todos que tenham alguma suspeita de cardiopatia.
6. Lembrar que todos os antidepressivos possuem tambm alguma
ao ansioltica. O tratamento dos quadros ansiosos geralmente
exige doses mais baixas que para o tratamento dos quadros
depressivos.

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7. Doses teraputicas para tratamento dos quadros de depresso:


Amitriptilina, imipramina e clomipramina (75 mg/dia - 225 mg/dia);
Nortriptilina (50 a 150 mg/dia);
Fluoxetina (20 a 80 mg/dia);
Sertralina (50 a 200 mg/dia);
Citalopram (20 a 60 mg/dia);
Bupropiona (150 a 300 mg/dia;
Mirtazapina (30 a 45 mg/dia).
Considere dose mnima para o incio do tratamento dos quadros ansiosos:
TC (25 mg/dia);
IRS (fluoxetina, 10 mg/dia, e sertralina, 25 mg/dia).

8. Concentre as doses dos TCs noite e dos IRS pela manh.;


9. Os efeitos clnicos significativos da ao dos antidepressivos
costumam ser mais evidentes a partir da terceira ou quarta
semanas aps o incio do tratamento.;
10. No troque de medicao a cada visita, oriente o cliente sobre o
mecanismo de funcionamento da droga e, se necessrio, reveja
a posologia a cada quatro semanas at melhora significativa dos
sintomas;.
11. Aps reduo significativa dos sintomas:
Se primeiro episdio - mantenha a prescrio por pelo menos
seis meses;
Se segundo episdio - mantenha a medicao por dois anos;
Se terceiro episdio - considerar o uso para a vida toda (nestes
casos, solicite parecer do psiquiatra).

89

3
Diretrizes para abordagem da
abstinncia alcolica
3.1| Conceito
A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar
ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto
definidos como sndrome de abstinncia do lcool (SAA).

3.2| Sndrome de abstinncia alcolica nvel I


As manifestaes so de grau leve e moderado, e a sndrome pode ser
tratada em nvel ambulatorial (Quadro 6):

Quadro 6- Correlao entre sinais de sintomas na sndrome de abstinncia alcolica e


tratamento nvel I
Sintomas

Orientao no
tempo e no
espao;
juzo crtico
da realidade
preservado;
ansiedade leve;
agitao
psicomotora
discreta;
tremores finos de
extremidades;
sudorese discreta;
nuseas sem
vmitos;
sem complicaes

Tratamento
Cuidados gerais:
Esclarecer o paciente e os familiares sobre a sndrome de abstinncia alcolica.
Monitorar por quatro semanas a cada trs ou cinco dias;.
Contraindicar conduo de veculo.
Indicar dieta leve e hidratao adequada via oral.;
Recomendar repouso relativo
Aconselhar superviso familiar
Encaminhar para emergncia hospitalar se houver rebaixamento do nvel de
conscincia e/ou desorientao no tempo e no espao.
Farmacoterapia:
Tiamina: 100 mg IM/dia nos primeiros trs dias, e tiamina, 300 mg VO, nas quatro
semanas seguintes.
Diazepam, 20 a 40 mg VO/, divididos em trs tomadas ou
Lorazepam (se hepatopatia): 4 a 8 mg VO/dia, divididos em trs tomadas por sete dias;

A partir da segunda semana, reduzir gradativamente os sedativos.


Fonte: adaptado de LARANJEIRA, 2000.

90

3.3| Sndrome de abstinncia alcolica nvel II


Trata-se de situao (delirium tremens) que pode ser potencialmente
letal. O tratamento dever ser efetuado, preferencialmente, em mbito
hospitalar (Quadro 7).

Quadro 7 - Correlao entre sinais de sintomas na sndrome de abstinncia alcolica e


tratamento nvel II
Sintomas


Rebaixamento do nvel de
conscincia;
desorientao no tempo e
espao;
comprometimento do juzo
crtico da realidade ideao
delirante;
alucinaes auditivas,
visuais e tteis;
ansiedade intensa;
agitao psicomotora grave;
tremores grosseiros de
extremidades;
sudorese profusa;
vmitos;
pode haver complicaes
clnicas ou neurolgicas
(investigar).

Tratamento
Cuidados gerais:
Esclarecer os familiares sobre a sndrome de abstinncia alcolica.
Prescrever dieta leve (se nvel de conscincia preservado) ou jejum
(confuso mental);
Prescrever repouso absoluto.
Realizar conteno no leito se agitao intensa;
reduo do estmulo audiovisual;
manter luzes acesas;
Fazer monitorizao rigorosa dos dados vitais, glicemia, eletrlitos, enzimas
hepticas e hidratao parenteral.

Farmacoterapia:
Tiamina: 300 mg IM/dia nos primeiros sete dias e Tiamina 300 mg VO, nas
quatro semanas seguintes.

Dobrar a dose se houver suspeita de sndrome de Wernicke: confuso

mental, ataxia e nistagmo.

Diazepam: 10 a 20 mg VO, de hora em hora at sedao leve ou
Lorazepam (portadores de hepatopatia): 2 a 4 mg oral de hora em hora at
sedao leve.
Aps o perodo agudo, estabelecer posologia dos sedativos como no nvel I.
Caso haja intensa vivncia delirante-alucinatria, utilizar haloperidol, 5 mg /
dia, VO ou IM, por at sete dias.
Fonte: adaptado de LARANJEIRA, 2000.

91

3.4| Cuidados com a Sndrome de abstinncia alcolica


O que no fazer:
1. Administrar glicose antes da aplicao da tiamina IM.
Nos casos de intoxicao alcolica em pacientes usurios crnicos
de lcool, a administrao de tiamina IM 30 minutos antes da infuso
de glicose tambm deve ser realizada. As clulas nervosas utilizam
a tiamina na metabolizao da glicose. A ausncia da vitamina em
usurios crnicos pode desencadear a encefalopatia de Wernicke.
2. Hidratar indiscriminadamente.
3. Administrar clorpromazina ou hidantona.
4. Administrar diazepam por via IM ou associado ao soro fisiolgico/
glicosado
Se a via oral no for possvel, aplicar injeo direta e lenta do
diazepam (2 mL; 10 mg) + gua bidestilada, em dois minutos a fim
de evitar o risco de parada respiratria.

92

4
Diretrizes gerais para o uso
de conteno qumica

A conteno qumica deve obedecer s seguintes orientaes gerais:

1. desnecessria a utilizao da via endovenosa para os


procedimentos de sedao em psiquiatria. A via oral deve ser
empregada sempre que houver cooperao do paciente. A via
intramuscular deve ser a escolhida sempre que for necessria ao
farmacolgica rpida em pacientes no cooperativos. Os seguintes
esquemas de medicao (VO e IM) so usualmente utilizados para
pacientes adultos e podero ser repetidos aps 30 minutos da
primeira aplicao, caso no tenha havido sedao adequada:
Medicao VO
Clonazepam gotas: 2,5 mg / mL (01 gota = 0,1 mg),fazer 40 a
60 gotas VO associado a
Haloperidol gotas: 2,0 mg / mL (01 gota = 0,1 mg),fazer 50 a
100 gotas VO.
Medicao IM
Haloperidol, 01 ampola IM (1 mL; 5 mg) + prometazina, 01
ampola IM (2 mL; 50 mg) ou
Haloperidol, 01 ampola IM (1 mL; 5mg) + midazolam, 01 ampola
IM (3 mL; 15 mg).

93

2. Em pacientes com quadro de intoxicao alcolica, h risco

3.

4.

mais alto de depresso respiratria, j que o lcool exerce ao


depressiva sobre o sistema nervoso central. Nesses casos, a
adoo de benzodiazepnicos, como o midazolam, e outros agentes
com perfil de sedao deve ser evitada. Um esquema seguro para
esses casos seria: haloperidol 01 ampola IM (1 mL; 5mg) com
repetio da dose em 30 minutos, se necessrio.
So necessrios cuidados redobrados ao medicar pacientes idosos,
pois so mais vulnerveis aos efeitos adversos dos antipsicticos
tradicionais. Assim, metade da dose utilizada em adultos jovens
geralmente suficiente.
Em crianas com quadro de agitao psicomotora grave, apenas a
conteno fsica geralmente suficiente. Se houver necessidade
de conteno qumica em crianas e adolescentes (seis a 12 anos):
haloperidol 0,1 a 0,5 mg/kg/dia (mximo de 1,0 mg/kg/dia) VO ou IM.
O haloperidol deve ser evitado em pacientes com epilepsia, depresso
de medula e leses subcorticais, pelo risco aumentado de sndrome
neurolptica maligna.

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Ttulo

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Concluso
do mdulo

96

Gostaramos de salientar que a incorporao concreta e sistematizada


de aes de sade mental na Ateno Bsica tem exigido mudanas na
forma de atuar no s dos trabalhadores da Ateno Bsica, mas tambm
dos profissionais da sade mental. A equipe de Sade da Famlia prope
radicalismo na operao da chamada clnica, no territrio, aquela que
explora o potencial da comunidade e atua de forma mais pragmtica nas
diversas esferas sociais, muitas vezes extremamente desfavorveis para
os sujeitos que nelas habitam. Antes no div e agora no territrio, como
espao teraputico o territrio como espao teraputico!
A parceria com a equipe de Sade da Famlia retira o profissional psi
do centro da conduo de uma parcela significativa de casos, exigindo um
reposicionamento menos narcsico e mais generoso, especialmente no
que diz respeito transmisso do conhecimento.
Espero que este curso tenha provido voc, profissional de equipe da
Sade da Famlia, com ferramentas bsicas e necessrias para a atuao
clnica e organizacional da assistncia em sade mental no territrio onde
voc atua. Tambm espero que voc tenha sido provocado o suficiente
para que promova formas criativas de relacionamento com a rede e/ou
com os profissionais de sade mental da sua regio.
Apostamos na potencialidade de uma relao sinrgica entre a
Ateno Bsica e a referncia em sade mental, j que seus princpios
assistenciais convergem para pontos muito semelhantes: ateno
focada na comunidade, prtica do acolhimento, respeito s diferentes
necessidades das pessoas, incluso social, ateno sade de forma
ativa, territorializada e com atuao interdisciplinar. Ambos, Ateno
Bsica e referncia em sade mental, trabalham com pouca utilizao
das chamadas tecnologias pesadas (procedimentos de alto custo em
ambientes controlados), mas exigem a incorporao das tecnologias
leves (centradas nas competncias de interveno interpessoal em
ambientes imprevisveis). So, portanto, prticas em sade que trabalham
de forma complexa, delicada e com possibilidades de gerarem encontros
inovadores, desde que os agentes envolvidos estejam abertos, sem a
imposio prvia de saberes.

97

Quem sabe, assim, poderemos construir uma lgica de ateno em


sade que dispense a chamada referncia e contrarreferncia como clnica
da desresponsabilizao, quando quem encaminha se sente aliviado
e quem recebe arca com o nus do encaminhamento. Esperamos
constituir, de fato, uma parceria que s ser consolidada na prtica a partir
do cuidado compartilhado junto ao portador de transtorno mental, em
que cada agente de sade colabora com o que tem de melhor.
Nessa lgica de atendimento, que prev uma rede de aes, dispositivos
de sade e dispositivos comunitrios, a trajetria do tratamento se organiza
tendo como eixo central o sujeito e suas vicissitudes. O lcus do tratamento
passa a ser mutvel ao longo do tempo, com mais intensificao no ponto
da rede onde o tratamento demonstra ser mais vivel, seja na Ateno
Bsica, nos servios especializados ou em ambos. Ali se constituir o
ponto de referncia sem que os outros agentes lavem suas mos. Assim,
todos seremos responsveis pela garantia do acesso, da equidade e da
universalidade.
Afinal, o SUS somos todos ns!
Boa sorte!

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Referncias

100

Referncias

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o vnculo e o dilogo necessrio. Incluso das aes de Sade Mental
na Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade. 2003
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os centros
de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004b. 86 p.
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1
Ttulo

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Apndice
Leituras obrigatrias, leituras recomendadas,
outras referncias e endereos teis na web

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Leituras obrigatrias
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<http://www.ifb.org.br/>.
Eventos de sade mental, capacitaes e orientaes voltadas para
profissionais de sade, pacientes e familiares de portadores de transtornos
mentais no Brasil.
http://www.adroga.casadia.org/

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<http://www.mentalhealth.com/> (em ingls).
<http://www.mind.org.uk/> (em ingls).
<http://www.mentalhealth.org.uk/> (em ingls).
Sites de Sade Mental voltados para os profissionais de sade:
<http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/index.asp>.
Stio do Ministrio da Sade com publicaes da rea temtica sade
mental.
<http://virtualpsy.locaweb.com.br/>.
Informaes gerais sobre transtornos mentais e psiquiatria>.
<http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/index.php>.
Stio governamental sobre a poltica de drogas no Brasil, com disponibilidade
de cartilhas educativas sobre o tema de lcool e drogas, dirigido para a
comunidade.
<http://www.supera.org.br/senad>.
Curso a distncia de 80 horas, sobre dependncia qumica, oferecido
regularmente para profissionais de sade.
Site com fontes de reviso sistemtica ou consensos em sade
mental para tomada de decises clnicas:
<http://www.consensos.med.br/>

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