O plexo braquial responsvel pela inerva- o sensitiva e motora do

membro superior; formado pelos nervos espinhais ou razes de C5,C6,C7 e

T1. Eventualmente a raiz de C4 contribui externamente para o plexo
braquial, este chamado de pr-fixado. Quando essa contribuio de T1,
denomina-se ps- -fixado. Aps a sada das razes pelos formes vertebrais
estas se colocam no espao intermuscular do msculo escaleno anterior e
m- dio. A este nvel formam os troncos superior (C5 e C6 ), mdio (C7), e
inferior (C8 e T1). Os troncos sofrem novo rearranjo em estruturas
chamadas cordes na passagem entre a clavcula e 1costela, nesse nvel
se dividem em divises anteriores e posteriores, as 3 divises posteriores
formam o cordo posterior, as divises anteriores dos troncos superior e
mdio formam o cordo lateral e a diviso anterior do tronco inferior forma
o cordo medial. Embaixo do peitoral os cordes envolvem a artria axilar,
esta servindo de referncia nominal aos cordes lateral, medial e posterior
(conforme a localizao em relao a artria axilar). A partir dos cordes
formam- -se os nervos principais do membro superior. O cordo lateral da
origem ao nervo musculocutneo e parte do restante do cordo late- 2 ral
se une com parte do cordo medial para formar o nervo mediano. O cordo
posterior da origem ao nervos radial e axilar. O cordo medial d origem ao
nervo ulnar e parte dele se une a parte do cordo lateral para formar o
mediano. De uma forma simplificada, podemos dizer que: as razes de C5 e
C6 so responsveis pelos movimentos do ombro e flexo do cotovelo, a
raiz de C7 responsvel pelo comando do grupo muscular extensor do
cotovelo, punho e extrnseco do polegar e dedos; e as razes C8 eT1
conferem a inervao motora de boa parte do grupo flexor extrnseco e
musculatura intrnseca; sendo ento, os responsveis pela maior parte da
motricidade e capacidade apreensora da mo. (1) O nervo torcico longo
formado direto a partir das razes de C5, C6 e C7, inerva parte da
musculatura interescapulo-vertebral, dentre eles o msculo serrtil anterior,
que mantm a escpula junto ao trax. A disfun- o deste msculo leva a
deformidade chamada escpula alada, que indica uma leso muito proximal
das razes de C5, C6 e C7. O nervo supra-escapular ramo direto do tronco
superior, inerva os msculos supraespinhoso e infraespinhoso, tem
importante fun- o estabilizadora do ombro sendo priorizado nas
reparaes por enxerto ou por neurotiza- o direta com o nervo espinhal
acessrio ( XI par craniano ). O nervo frnico formado pelas razes de C3 e
C4 , localizado mais anteriormente em relao ao plexo, em geral sobre a
borda anterior do escaleno anterior. Este nervo serve Fig.1 - Representao
grafica do plexo braquial 3 de reparo anatmico durante o acesso ao plexo,
devendo ser protegido, inerva o diafragma do lado correspondente. No
paciente adulto, pode ser eventualmente, utilizado para neurotizao
Distalmente, o plexo braquial d ainda origem a outros ramos diretos com
expresso anatmicas que so: O nervo tracodorsal que inerva o msculo
grande dorsal; o nervo subescapular superior e inferior que inervam o
msculo subescapular e o redondo maior; os nervos torxicos lateral e
medial, tambm conhecidos como peitoral medial e lateral. O nervo peitoral
medial, pode ser fonte de neurotizao para o bceps nas avulses C5-6. Na

sua trajetria, desde a regio cervical at a axilar, os elementos do plexo

braquial esto sujeitos a diversos tipos e combinaes de leso por trao
ou compresso. Esse fato torna-se evidente quando se relembra que as
estruturas nervosas, desde seus componentes intraforaminais, at a
formao dos diversos nervos na periferia, passa por numerosos acidentes
osteo-ligamentares e aponeurticos existentes em regio de ampla
mobilidade e fulcro de movimentos, como o segmento cervico-braquial. Nos
traumatismos em que o ombro for- ado abruptamente para baixo
(aduo) e , principalmente, quando concomitantemente a cabea forada
em sentido oposto, a poro alta do plexo braquial mais comprometida. J
quando o membro superior forado em abduo exagerada, as razes
inferiores so mais vulnerveis. Se os traumatismos de baixa energia
podem causar leses variveis s estruturas neurais, entende-se que os
acidentes de maior energia cintica, podem causar estiramentos graves,
roturas ou avulses, associadas ou no a leses vasculares e ou osteoligamentares. Estudos anatmicos tm demonstrado a presena de tecido
de ancoragem das razes superiores nos formes vertebrais, mais resistente
nas razes de C5 e C6 este arranjo anat- mico, sugere que as razes
inferiores esto mais sujeitas a avulso que as superiores, as quais, sofrem
mais leses por estiramento ou rotura em continuidade aps o formen
vertebral.(2) 4 HISTRIA E EXAME FSICO PERTINENTES A leso em geral
causada por traumatismos envolvendo acidentes ou colises de
motocicleta, bicicleta, automveis , atropelamentos, quedas de altura,
quedas de objetos sobre o ombro e acidentes industriais com maquinaria
pesada. Mais freqentemente acomete indivduo jovem e do sexo
masculino, quanto maior a velocidade ou energia cintica, mais grave
costuma ser a leso do plexo e das estruturas associadas. Ao avaliarmos um
quadro na fase aguda, necessrio verificar o nvel de conscincia do
paciente, assim como, examinar os outros membros para se afastar leses
do S.N.C ou da coluna cervical que podem simular uma leso do plexo
braquial. Nos casos crnicos o tempo de leso e os tratamentos prvios
realizados tm importncia prognstica As leses do plexo braquial podem
ser parciais ou totais. Fig.2A Leso parcial C5-6-7, mo preservada Fig.2B
Leso total, paralisia completa 5 As leses parciais podem ser do tipo alta,
quando acometem as razes C5,6 e 7 ou baixa quando C8,D1 encontram-se
fora de funcionamento. Nas leses altas, paralisia de Erb, em que h perda
dos movimentos do ombro e da flexo do cotovelo (C5,6) e da extenso do
cotovelo, punho, polegar e MF dos dedos (C7), existe preservao da
musculatura intrnseca e de parte da musculatura extrnseca da mo. Estas
so muito mais freqentes do que as parciais baixas, paralisia de Klumpke,
cujo quadro motor e sensitivo inverso, com acometimento da mo
(C8,D1). Nas leses totais ou completas, so caracterizadas por um membro
balante decorrente da perda completa da motricidade e por anestesia total
do membro superior, exceto na face interna do brao (T2), decorrentes da
ausncia da fun- o das cinco razes do plexo braquial, so aparentemente
mais freqentes que as parciais. (3) importante observar que nem todos
os elementos podem sofrer o mesmo grau de leso, na maioria dos

pacientes avulso, rotura e estiramento coexistem em diferentes razes,

troncos ou segmentos distais. O sinal de Horner, caracterizado pela presena de miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpebral, no lado afetado, indica
leso severa das ra- zes de C8 e T1, estando fortemente correlacionado
com avulso de uma ou de ambas as razes inferiores, resulta da leso do
ramo comunicante de T1 com o gnglio estrelado.(2) Este pode estar
presente imediatamente, mas ocasionalmente pode no estar bem
identificado at 3 ou 4 dia da leso. Fig.3 - Representao dos diferentes
graus de leso das razes e dos troncos.(Modificados de Wilgisefs. Nerve
graft to the braquial plexus. In AAOS symposium on microsurgery pratical
use in orthopaedics. Ed CV mosby co. St louis, 1977:193). 6 A dor severa na
extremidade anestsica tambm um sinal de mau prognstico e avulso
radicular. A dor freqentemente descrita como constante, profunda e
incomodativa ou em queimao, pode ser exacerbada intermitentemente e
no ceder com analgsicos comuns. Pode persistir por anos, em muitos
pacientes, tende a diminuir a um nvel tolervel com o tempo. A dor da
avulso se origina na medula, portanto no pode ser tratada pela cirurgia ao
nvel do plexo braquial, nem to pouco com amputao do membro
paraltico. No entanto, nas reas em que h continuidade fibrtica de leses
mistas ao nvel das razes, troncos e ramificaes, as liberaes e
reconstrues ps traumticas podem explicar a melhora referida por
muitos pacientes aps a cirurgia. Os recursos de clnica especializada de dor
devem ser utilizados nos pacientes com queixa mais severas, visando evitar
a cronificao com corticalizao do quadro doloroso. Em casos extremos,
procedimentos ao nvel do sistema nervoso central, com a eletrocoagulao
do corno posterior da medula (DREZ), pode ser avaliados com o devido
critrio, j que o ndice de complicaes pode ser alto.(4) A presena de
postura anormal da cabea e pescoo, caracterizada pela projeo da
cabea e pescoo para o lado so, sinal conhecido como posio de
danarina balinesa, indica desbalan- o da musculatura paravertebral por
denervao dos msculos profundos do pescoo do lado so, esta
fortemente correlacionado com leso severa como avulso das razes. Nos
pacientes que se apresentam na fase aguda com uma leso por trao do
plexo braquial a regio supraclavicular pode apresentar aumento de
volume, edema e equimose. Com o passar do tempo o edema vai sendo
substitudo por uma tumefao localizada especificamente na topografia do
plexo, que tende a desaparecer deixando dor palpao profunda