CAPTULO X

A Concepo Econmica de Custos

Roberto F. Iunes *

X.1 - Introduo
discusso deste captulo no est voltada exclusivamente para os
aspectos econmicos da sade, mas est centrada em alguns
conceitos bsicos de economia. verdade, no entanto, que sempre que possvel os exemplos utilizados so da rea da sade. Acreditamos ser este o melhor caminho para o esclarecimento de alguns tpicos
relativos ao conceito de custo que tm trazido certa confuso na interpretao de anlises econmicas.
Assim, o objetivo deste captulo traduzir e explicar conceitos econmicos em uma linguagem mais accessvel ao no-economista, particula rmente quele ligado rea da sade. Cumprindo este objetivo, esperamos estar mostrando tambm que a economia pode trazer alguma contribuio para as discusses sobre sade.
Outra motivao para a elaborao deste trabalho, implicitamente expressa em seu prprio ttulo, mostrar que o conceito de custo uma
construo, uma elaborao baseada em estruturas tericas. Neste sentido, no existe algo que possamos chamar de custo verdadeiro; hipteses distintas podem resultar em estimativas empricas totalmente diversas.1

Da Faculdade de Sade Pblica - USP.

Agradeo ao Dr. Antonio Carlos de Azevedo (OPS/Chile) por chamar minha ateno
para a concepo comum entre os profissionais da sade acerca da existncia de um custo "verdadeiro" ou "real" a ser descoberto pelo investigador.

227

A prxima seo apresenta a noo de custo de oportunidade e mostra

sua relevncia para a rea da sade. A seo X.3 explicita a diferenciao da viso econmica de custos da percepo contbil. A partir da
seo X.4 o conceito de custo passa a ser relacionado diretamente
produo. Os conceitos de custo marginal e custo mdio so apresentados no item X.5. A seo seguinte introduz as relaes entre custos, receitas e lucro. A seo X.7 uma nota sobre o conceito de economia
de escala e sua implicao para o planejamento do setor sade. A seo
X.8 apresenta as componentes de custo impostos por uma doena. Finalmente, o item X.9 conclui este captulo.

X.2 - Custo de Oportunidade

Para um economista, o conceito de custo possui um significado partic ular, s vezes radicalmente diferente daquele comumente conhecido e
presente nos registros contbeis. A concepo econmica de custos, e
em essncia toda a teoria econmica, gira em torno da viso de que os
recursos existentes so limitados ou escassos. Nesta concepo, todo
processo de produo passa tambm, necessariamente, a ser um processo de escolha, j que os recursos utilizados em um determinado processo produtivo no estaro mais disponveis para serem usados em
qualquer outra alternativa de produo.
O conceito de custo de oportunidade ou custo social reflete essa escassez de recursos. Suponha que existam duas aes (ou conjuntos de
aes) alternativas, X e Y, que podem ser adotadas com o mesmo volume de recursos. O custo de oportunidade de executar X dado pelos
retornos que o programa (ou conjunto de programas) Y traria se implementado no lugar de X, isto , pela "oportunidade perdida" de no se
adotar Y.2 Assim, o custo de oportunidade (ou social) de X ser maior
(menor) que o valor dos recursos consumidos para sua implantao se o
retorno social do investimento em Y for maior (menor) do que em X. 3

Todos ns freqentemente pensamos em termos de custo de oportunidade. Por exemplo,

quando temos de fazer pagamentos indesejados (como multas), frases do tipo "com esse
dinheiro eu poderia..." vm nossa mente.

O conceito de custo de oportunidade incorpora, portanto, a noo de que os recursos

(humanos, monetrios e materiais) utilizados para salvar a vida de uma pessoa no esto
mais disponveis para serem utilizados para outra (ou outras). Neste sentido, no se trata
de negar a concepo, to comum entre os profissionais de sade, de que a vida no tem
preo, mas sim reconhecer que ela tem um custo que se expressa tambm em termos da
sade de outras

228

Neste sentido, o conceito de custo de oportunidade est na essncia de

tcnicas de avaliao econmica como as anlises custo-benefcio e
custo-efetividade. Estas tcnicas tm sido utilizadas com bastante freqncia pelos prprios profissionais da sade para avaliar novas tecnologias, procedimentos ou formas de interveno. Infelizmente estas metodologias so usadas menos freqentemente na escolha entre polticas de
sade alternativas. Mas isto tema para o captulo IX.
O conceito de custo de oportunidade deixa clara a importncia de evitar
os desperdcios e a m alocao de recursos. Alguns dados apresentados por McGreevey (1987) mostram como o conceito de custo de oportunidade pode ser utilizado para a avaliao e a tomada de decises de
poltica de sade:
a)

em 1984, o volume de recursos gastos pelo Inamps com o tratamento de 137 pessoas no exterior foi equivalente a 15% do total de recursos transferidos s secretarias estaduais de sade do Norte e
Nordeste. Isto , recursos destinados cobertura de mais de 60 milhes de pessoas. Assim, o custo de oportunidade para tratar estas
137 pessoas no exterior no igual ao volume de recursos monetrios desembolsados pelo Inamps, mas, grosso modo, equivalente
ao retorno social trazido pelo acesso de mais nove milhes de pessoas s aes de sade desenvolvidas pelas secretarias destas regies. Ou, se quisermos ser mais enfticos, s vidas perdidas ou doenas sofridas pelo fato de essas nove milhes de pessoas no terem acesso a determinadas aes de sade;

b)

o tratamento de 12 mil pacientes consumiu cerca de 6% do oramento do Inamps em 1981. Esse percentual equivale a um volume
de recursos superior quele destinado aos programas bsicos de sade e ao controle de doenas transmissveis, que beneficia riam mais
de 40 milhes de pessoas.

Se o conceito de custo de oportunidade e sua importncia so compreendidos, desaparecer a concepo errnea de que pensar as aes de
sade em termos dos recursos consumidos seja algo incompatvel com a
prtica sanitria, deplorvel ou "pecaminoso". Simultaneamente, desaparecer tambm uma das causas mais comuns de atrito entre economistas e profissionais da sade.

pessoas. Note-se tambm que certos insumos existentes em abundncia podem ter um
custo de oportunidade menor que o seu preo ou custo monetrio.

229

O que a economia nos ensina que as escolhas so inevitveis. Se dilemas de toda ordem, inclusive ticos, precisam ser enfrentados pela sociedade. No cabe ao burocrata ou ao poltico de planto tomar estas
decises; muito menos ao profissional de sade que tem diante de si uma
pessoa necessitando de assistncia. Esse tipo de tomada de deciso pertence sociedade. A compreenso do conceito de custo de oportunidade
mostra que, se os dilemas e conflitos no forem enfrentados explicitamente, as decises sero tomadas implicitamente, pela escassez de recursos. Mas escolhas sero feitas.

X.3 - Custo Econmico e Custo Contbil

O conceito de custo econmico traz a noo de custo de oportunidade,
de seu aspecto mais amplo, social, para o mbito do processo de produo de uma firma. Enquanto a viso contbil enfatiza informaes sobre
dispndios, depreciao, etc., a noo econmica de custo se refere queles recursos necessrios para manter um determinado insumo em sua
atual aplicao.
Segundo a viso econmica, por exemplo, o preo original de uma mquina ou equipamento basicamente irrelevante para o processo produtivo corrente. Trata-se de um custo passado j realizado, ou o que se
chama sunk cost.4 Dessa maneira, o custo econmico da mquina dado pelo valor que algum outro empresrio estaria disposto a pagar para
utiliz-la, j que esse o custo em que a empresa implicitamente incorre
por estar empregando a mquina em sua prpria produo. Assim, do
ponto de vista econmico, existe um custo de oportunidade para todo
investimento, dado que existem aplicaes alternativas para os mesmos
recursos, inclusive aquelas que rendem juros no mercado financeiro. 5
As dificuldades relativas aplicao do conceito de custo econmico
so evidentes e, nesse sentido, ele est mais relacionado a um sistema
de anlise terica consistente. Os dados de custo contbil, por sua vez,
se constituem mais adequadamente em instrumento para o gerenciamento e para anlises empricas.

Note, no entanto, que o custo de depreciao do equipamento um determinante importante do custo operacional, j que se refere taxa com que o capital perde seu valor.

Por esse motivo, a taxa de retorno do capital varia inversamente taxa de juros.

230

X.4 - Produo e Custos

As Figuras 1A e 1B apresentam a evoluo dos custos totais de uma
firma conforme sua produo cresce. Na Figura 1A estes custos esto
decompostos em custos fixos e variveis. Custos fixos so, obviamente,
aqueles que no podem ser alterados a curto prazo e que, portanto, se
mantm constantes para qualquer nvel de produo factvel a curto prazo.6 Assim, os custos fixos so representados, na Figura 1A, pela linha
horizontal CF e so iguais a X. Geralmente consideram-se os custos de
capital (planta e equipamentos) como fixos a curto prazo.
FIGURAS 1A e 1B

Note-se que os custos fixos esto presentes mesmo que a firma no produza nada. A lo ngo prazo todos os insumos podem ser alterados.

231

Os custos variveis so funo da quantidade produzida e esto representados na Figura 1A pela curva CV. No incio do processo produtivo,
os insumos variveis possuem produtividade crescente, j que tm sua
disposio recursos de capital ainda subutilizados. Essa crescente produtividade faz com que os custos variveis subam menos rapidamente
medida que a produo se expande. No entanto, como o montante de
capital disponvel fixo a curto prazo, haver um ponto a partir do qual
a produtividade destes insumos variveis comear a declinar. Na Figura
1A este ponto representado por Q*. A partir deste ponto de inflexo,
os custos variveis comeam a crescer mais rapidamente, como mostra
a figura.
A curva de custo total CT, representada na Figura 1B, o resultado da
simples soma dos custos fixos e variveis, que, graficamente, representada por um deslocamento vertical da curva CV igual distncia OX.
Para compreender as alteraes de produtividade e seu impacto sobre o
custo, considere-se o seguinte exemplo: o governo entrega comunidade
um posto de sade j equipado, que apresenta um custo fixo de $500
mensais. Para atender populao contratado um profissional da sade com um salrio de $100 mensais. Sozinho no posto, ele consegue produzir apenas 50 consultas por ms, j que tem de executar todas as demais tarefas administrativas. Neste caso, o custo total do posto de
$ 610 mensais, incluindo-se os custos com outros insumos variveis, isto
, que dependem do nvel de produo, como papis, exames, energia
eltrica, etc. Sensvel ao problema, o governo contrata mais um profissional, pelo mesmo salrio. Agora, dividindo as tarefas administrativas e
auxiliares, os dois realizam 120 consultas por ms. O custo total do posto
passa a $ 770, j que aumentam o consumo de energia, de papel, de produtos descartveis, etc. No entanto, as presses da comunidade continuam, j que os dois no conseguem atender a toda a demanda e grandes
filas se formam na porta do posto. Mais um profissional, com a mesma
qualificao dos anteriores, contratado. A adio do terceiro profissional aumenta em 90 o nmero de pacientes atendidos por ms. A um custo total de $ 950 so produzidas agora 210 consultas mensais. Por ser
ano eleitoral, o governo contrata mais um mdico, elevando o custo total
do posto a $ 1.250 e aumentando a produo total do posto para 275
consultas/ms. s vsperas da eleio, um novo profissional contrata232

do. Agora os equipamentos esto sendo excessivamente utilizados, quebrando-se com freqncia, o que obriga reposio de peas e leva
formao de uma fila de pacientes espera de exames. A um custo total de $ 1.650 por ms, so produzidas 330 consultas pelos cinco profissionais. Os nmeros do exemplo esto reproduzidos na Tabela 1.

TABELA 1
Produo e Custos Mensais Posto de Sade
Exemplo 1
Nmero de
Profissionais

Custo Total
(Mensal)

Incremento Produo To- Incremento

no
tal (Mensal)
na
Custo
Produo

$ 610

$ 610

50

50

$ 770

$ 160

120

70

$ 950

$ 180

210

90

$ 1.250

$ 300

275

65

$ 1.650

$ 400

330

55

Os dados do exemplo mostram que a introduo do segundo profissional

elevou os custos do posto para $160, ou cerca de 26,2%, enquanto o incremento da produo passou de 50 para 70. A adio do terceiro mdico elevou os custos para 23,4%, enquanto a produo cresceu 90 consultas. A contratao do quarto mdico, no entanto, elevou a produo
do posto apenas 65 consultas, 25 a menos do que o incremento anterior.
Essa queda da produtividade do mdico adicional implica uma elevao
dos custos de 31,6%. A contratao do quinto mdico aumentou a produo apenas 55 consultas. Esse excesso de mdicos com relao ao
capital fixo do posto elevou os custos totais do servio para 32%. Fica
claro que o ponto de inflexo, equivalente ao Q* da Figura 1A, est entre o terceiro e o quarto profissional. Os nmeros do exemplo so obviamente arbitrrios e construdos no sentido de descrever a relao "inversa" entre produo e custos: enquanto a produo cresce rapidamente, os custos aumentam menos intensamente; a queda da produtividade
233

faz com que a produo se eleve mais lentamente e leva os custos a

crescer de maneira mais acentuada.

FIGURA 2A e 2B

X.5 - Custo Mdio e Marginal

Talvez o leitor, quase que intuitivamente, tenha feito alguns clculos para
obter o custo por consulta para cada uma das situaes descritas pela
Tabela 1. O valor do custo por consulta o que se chama de custo mdio (ou unitrio); assim, o custo mdio obtido dividindo-se os custos
totais pela quantidade produzida. Geometricamente, o custo mdio
234

igual declividade (ou, mais corretamente, tangente) do ngulo formado por uma linha reta que vai da origem at o ponto da curva em que se
quer obter o custo mdio. A tangente de um ngulo dada pela razo
entre o cateto oposto e o cateto adjacente. Na Figura 2A, por exemplo,
entre AB e OB. Note-se que a distncia AB igual ao custo total para
aquela produo, e que OB a quantidade produzida. Assim, AB/OB
igual ao custo mdio daquele ponto. Note-se tambm que a razo
CD/OD menor do que AB/OB, j que o cateto oposto (CD) cresce
menos, proporcionalmente, do que o cateto adjacente (OD), o que significa, portanto, uma reduo do custo mdio. A partir de Q**, no entanto, essas relaes se invertem; as variaes no cateto oposto (por exemplo, entre EQ** e FG) so proporcionalmente maiores que as variaes no cateto adjacente.7 As Figuras 2A e 2B ilustram esse ponto em
que os valores do custo mdio so transpostos da Figura 2A para a Figura 2B. Dado o formato da curva de custo total, o custo mdio tem o
formato de U e atinge o mnimo no ponto Q**.
Existe um outro tipo de custo, chamado custo marginal. Pode-se definir o
custo marginal como a variao do custo total com uma pequena variao da produo. 8 Isto , o custo marginal a "contribuio" da
prxima unidade produzida para o custo total. Assim, o custo marginal pode ser visto geometricamente como a declividade da curva de custo total em cada ponto. As variaes na declividade podem ser observadas mais claramente se traarmos linhas retas cortando (tangenciando) a
curva de custo total em apenas um ponto, como mostra a Figura 3A. A
curva de custo marginal est desenhada na Figura 3B. Observe-se que:
a)

no ponto C a declividade da curva de custo total alta (a linha tangente a C bastante ngreme) e, portanto, o custo marginal tambm
elevado, enquanto que no ponto D a declividade j menos acentuada, o que implica um custo marginal inferior. Note-se que no

Esta inverso fica evidente na Figura 2A ao se observar que o ngulo formado pela linha
reta que vai da origem at F maior que aquele formado pela linha que liga a origem com
o
ponto E.

Se quisssemos ser mais rigorosos deveramos falar em variaes infinitesimais na quantidade produzida. Formalmente, o custo marginal dado pela derivada do custo total em
relao quantidade produzida. evidente que tal tipo de rigor no faz sentido no contexto deste livro.

235

ponto E a curva de custo total j est novamente bastante ngreme.

Assim, por causa do formato da curva de custo total, a curva de
custo marginal tambm tem o formato de U, como a curva de custo
mdio;
b)

a queda do custo marginal reflete a produtividade crescente dos insumos variveis descrita na seo anterior. Da mesma maneira, o
trecho ascendente da curva de custo marginal reflete a queda da
produtividade destes insumos; e

c)

o ponto de mnimo da curva de custo marginal Q*, que, conforme

visto anteriormente, o ponto de inflexo, isto , o ponto a partir do
qual a produtividade dos insumos passa de crescente para decrescente. Assim, a partir de Q* a declividade da curva de custo total
passa a aumentar (o custo total passa a subir mais rapidamente) e o
custo marginal passa a crescer.

FIGURA 3A e 3B

236

As relaes entre os custos mdio, marginal e total podem ser compreendidas mais intuitivamente com um exemplo. Uma disciplina conta com
nove avaliaes, graduadas entre zero e dez. As notas de um dos alunos
em cada uma das avaliaes, o total de pontos acumulados e as suas notas mdias so mostrados na Tabela 2.

TABELA 2
Avaliao, Nota, Pontuao Total e Mdia Exemplo 2

Avaliao

Nota

Total de Pontos

Mdia

8,0

8,0

8,0

7,0

15,0

7,5

5,0

20,0

6,67

5,5

25,5

6,375

6,0

31,5

6,3

6,3

37,8

6,3

6,5

44,3

6,333

7,0

51,3

6,41

6,5

57,8

6,42

Observe-se que h dois dados aparentemente paradoxais na Tabela 2:

a)

embora as notas do aluno melhorem entre a terceira avaliao e a

quinta, sua mdia continua declinando; e

b)

mesmo com uma nota pior na ltima avaliao (em relao anterior), a mdia do aluno aumenta.

Isto ocorre porque em (a), embora a performance do aluno seja ascendente, as notas obtidas em cada avaliao ainda so inferiores s mdias
e, portanto, estas tm de diminuir. A explicao para (b) similar: embora na avaliao 9 a nota seja inferior quela obtida na avaliao 8, ela
ainda superior mdia e, portanto, contribui para o seu crescimento.
237

Se pensarmos, no em nota mdia, mas em custo mdio, em custo total

ao invs do total de pontos e em custo marginal no lugar de cada uma
das notas obtidas, poderemos perceber uma das relaes mais bsicas
da anlise de custos: enquanto os custos marginais forem inferiores aos
custos mdios, isto , enquanto a curva de custo marginal estiver abaixo da curva de custo mdio, estes ltimos estaro declinando e,
portanto, a curva de custo marginal corta a curva de custo mdio
no seu ponto de mnimo, como mostram as Figuras 4A e 4B. Neste
ponto, a quantidade produzida , seguindo-se as notaes das figuras anteriores, Q**.

FIGURA 4A e 4B

238

X.6 - Custos, Receita e Lucro

As Figuras 5A e 5B reproduzem as mesmas curvas da figura anterior,
introduzindo apenas o preo de venda do produto produzido por um hospital, por exemplo. Chamemos este produto de alta.9 O preo da alta
hospitalar no mercado igual a P na Figura 5B. Como o preo dado
pelo mercado, a receita total de um hospital igual ao resultado da
multiplicao do nmero de altas produzidas pelo preo unitrio
destas mesmas altas. Assim, se o hospital produz Q0 altas, sua receita
total ser dada por:10
RT0 = P x Q0

(1)

Como o preo fixado pelo mercado, a curva de receita total uma linha reta (RT na Figura 5A).
Se o custo total de produo o resultado da multiplicao do custo mdio (unitrio) da alta pela quantidade produzida, podemos dizer que, para uma produo igual a Q0 e custo mdio CM 0 teremos:11
CT0 = CM0 x Q0

(2)

O lucro que o hospital consegue obter a diferena entre a sua receita total e o seu custo total. Se RT0 a receita total obtida com a
produo e venda de Q0 altas, e CT0 o custo total associado a tal produo, o lucro total obtido pelo hospital ser dado por: LT0 = RT0 - Ct0
(3)
Graficamente o lucro total ser mximo onde a distncia entre a curva
de receita total, RT, e a do custo total, CT, for maior. Pode-se ver pela
Figura 5A que o lucro do hospital mximo em QL. Note que o hospital

No sentido de facilitar a compreenso do leitor, estamos chamando de hospital aquilo

que seria no sentido mais genrico uma firma. Na realidade, o hospital uma instituio bastante complexa que produz diversos bens e servios finais (o que em economia se
chama firma multiproduto). Dentro dos objetivos desse captulo e do livro, estamos adotando um modelo bastante mais simples apenas para introduzir alguns conceitos fundamentais.

10 Por simplicidade vamos assumir que o hospital consegue "vender" toda sua capacidade de
produo. Na verdade, esta uma das hipteses do modelo de competio perfeita.
11 Ver a definio de custo mdio da seo anterior.

239

obtm prejuzos (RT < CT) quando sua produo pequena, pois suas
receitas no so suficientes para cobrir os custos fixos e variveis, e aps Q***, quando, conforme discutimos na seo anterior, sua produtividade j est bastante reduzida e, portanto, seus custos muito elevados.
As Figuras 5A e 5B permitem a visualizao de alguns conceitos fundamentais:

FIGURA 5A e 5B

a)

240

um hospital que procure maximizar seu lucro no produzir enquanto os seus custos mdios forem decrescentes. Isto porque a cada
nova alta produzida a diferena entre o custo mdio (unitrio) e o

preo encontrado no mercado aumenta, ou seja, o lucro unitrio

do hospital (aquele obtido para cada unidade produzida) cresce. Esse ponto pode ser visto na Figura 5B. Assim, nos mercados competitivos encontraremos apenas hospitais operando com custos mdios
crescentes, isto , naquela regio onde a curva de custo marginal
crescente e maior do que o custo mdio. Na notao utilizada at
agora, os hospitais estariam produzindo quantidades iguais ou superiores a Q**;
b)

note que, dado um preo de mercado para a alta hospitalar, embora

o lucro unitrio seja mximo quando o custo mdio atinge o seu
ponto de mnimo (em Q**), o lucro total do hospital continuar
aumentando enquanto o preo da alta for maior do que o seu custo
marginal. Nestes casos cada nova alta produzida continuar custando menos ao hospital do que o seu preo de venda no mercado.
Como essas diferenas significam adies ao lucro do hospital, este
continuar produzindo at o ponto onde o preo da alta se iguala ao
seu custo marginal de produo. Neste ponto, no por coincidncia
o mesmo QL da Figura 5A, o lucro total mximo.
Assim, hospitais interessados em maximizar seus lucros em um mercado
competitivo devem produzir at que o custo marginal de uma alta seja
igual ao preo. Mas nem todos os hospitais possuem finalidade lucrativa;
muitos so no-lucrativos e devero ter um comportamento diferente.
Novamente as Figuras 5A e 5B podem nos ajudar a encontrar o volume
de servios compatvel com esta prtica.
Hospitais ou firmas no-lucrativas estaro dispostos a produzir at aquele ponto em que o lucro seja zero, isto , aquele a partir do qual passariam a ter prejuzos. Como foi visto anteriormente, este ponto est representado na Figura 5A por Q***. Entre QL e Q*** cada nova alta produzida pelo hospital custa mais do que o preo existente no mercado, e o
prejuzo que resulta dessa diferena vai reduzindo gradualmente o lucro
total acumulado at que este se esgote em Q***. Nesse ponto o custo
de todas as altas produzidas (o custo total) igual receita total obtida e,
portanto, o lucro zero. Se utilizarmos as expresses (1), (2) e (3) podemos ver que em Q***:
i) o custo total ser: CT*** = CM*** x Q*** (ver a expresso
(2);
241

ii) a receita total ser: RT*** = P x Q*** (ver a expresso (1);

iii) como em Q*** temos: P = CM*** (ver a Figura 5B), ento
iv) CT*** = RT*** e, portanto: LT*** = RT*** - CT*** = 0
(ver a expresso (3).

X.7 - Economias de Escala em Sade

A anlise da estrutura de custos de um sistema produtivo qualquer, seja
ele de veculos, eletricidade ou de servios hospitalares, permite avaliar,
obviamente, seu grau de eficincia, mas tambm compreender como o
mercado daquele bem ou servio tende a se organizar.
Alguns mercados, como os de eletricidade e telefonia, envolvem investimentos elevadssimos, desde a construo de usinas geradoras de energia, em um caso, at a implantao de toda a rede distribuidora de energia eltrica ou circuitos telefnicos. Os custos de manuteno e depreciao de tais investimentos so custos fixos que na verdade respondem
pela quase totalidade dos custos destes servios. Neste sentido, tais empreendimentos tornam-se viveis apenas com uma ou pouqussimas empresas, de tal sorte que um nmero significativo de consumidores seja
capaz de ratear estes custos. Servios de telefonia e energia so exemplos do que se costuma chamar em economia de monoplios naturais,
casos nos quais custos iniciais muito elevados tornam invivel (e ineficiente) a entrada de novas firmas no mercado. 12 No contexto da discusso anterior sobre custos, as firmas que operam nestes mercados apresentam, medida que suas produes se expandem, custos mdios decrescentes ou economias de escala e, portanto, operam a reduo de
preos e inviabilizam a entrada de competidores.
Note-se que mesmo que fosse vivel a entrada de novas firmas, haveria
ineficincia, j que seriam obrigados a operar com custos mdios superiores queles que existiriam se houvesse menos firmas ou apenas uma no
mercado.

12 interessante notar que o surgimento da tecnologia da telefonia celular, por exemplo,

tende a modificar radicalmente este perfil, j que os custos de implantao deste tipo de
sistema tendem a ser significativamente inferiores aos da tecnologia por cabo. O mesmo
aconteceria no campo da energia com a descoberta dos supercondutores.

242

Na rea da sade, o mesmo tipo de considerao aparece, particula rmente em relao ao setor hospitalar e a certos servios especializados.
Ser que apenas grandes hospitais atingiriam escala suficiente para se
tornarem eficientes? interessante notar que o conceito de economia de
escala est na base das noes de hierarquizao e regionalizao do
"mercado" hospitalar. Nestes modelos, certos nveis de ateno mais
complexos ou especializados (comumente definidos como tercirios ou
quaternrios) esto restritos a poucos hospitais que servem a toda uma
regio ou at mesmo a todo o pas, enquanto intervenes menos complexas (ateno secundria) estariam dispersas em servios locais.
A estrutura de custos de um hospital definida em uma funo de custo. A funo de custo expressa de maneira formal os determinantes do
custo e suas inter-relaes. O formato da curva de custo total, representada nas figuras deste captulo, reflete uma funo de custo especfica
cujas hipteses foram apresentadas na seo X.3. 13 A adequao da
funo de custo teoria econmica e s prticas institucionais determina, portanto, o maior ou menor grau de confiabilidade dos resultados obtidos.
A evidncia emprica, fundamentalmente norte-americana, parece indicar a inexistncia de grandes economias de escala no setor hospitalar.14
No entanto, a validade de transpor estas concluses para outras experincias bastante limitada. Os resultados encontrados mostram que hospitais entre 200 e 300 leitos apresentam custos mdios mais baixos. No
entanto, hospitais com este tamanho no podem ser considerados pequenos para outros padres que no o norte-americano, particularmente em
pases menores ou em desenvolvimento. Essa simples diferena modificaria completamente a concluso de que economias de escala no esto
presentes de maneira significativa na produo de servios hospitalares.

13 Formalmente esta funo de custo se expressa por uma equao cbica.

14 Chamo a ateno do leitor para o fato de que no h, no entanto, unanimidade quanto
presena, ou no, de economias de escala significativas na produo de servios hospit alares. Por exemplo, a especificao economtrica utilizada por Vitaliano (1987) para a
funo de custo mostra importantes economias de escala. Ao final desta seo esto listados alguns trabalhos importantes nesta rea.

243

Este tipo de informao passa a ser de grande importncia para o planejamento do setor sade. Consideremos, por exemplo, a possibilidade de
que aumentos de escala possam trazer ganhos em eficincia para alguns
servios especializados e/ou de alto investimento como terapias de cobalto e exames de ressonncia magntica. A existncia de informaes
sobre custos e, conseqentemente, sobre a presena ou no de economias de escala permitiria um planejamento adequado da rede fsica destes servios e uma melhor distribuio espacial de recursos to caros.
A eventual concentrao geogrfica de determinados servios hospitalares e exames especializados tem importantes implicaes no nvel de eqidade e de eficincia. Em relao equidade os problemas so bvios,
pois dificulta-se, na melhor das hipteses, o acesso a estes servios s
pessoas distantes destes locais. Em relao eficincia, nas reas em
que h concentrao de servios h uma pulverizao do mercado, que
se torna menor do que o ideal e faz com que os prestadores operem em
nveis superiores ao mnimo da curva de custo mdio. Nas regies em
que h escassez, tende a existir superutilizao dos servios, o que eleva
os custos. Assim, no primeiro caso o ponto de produo seria anterior ao
mnimo da curva de custo mdio (isto , um ponto anterior a Q** nas
figuras), enquanto que no segundo o nvel de operao estaria aps o
ponto de mnimo.
A implicao imediata destas consideraes para a poltica sade que
deveriam existir instncias reguladoras para este tipo de investimento,
particularmente em pases como o Brasil, com poucos recursos disponveis e grandes desequilbrios distributivos (tanto no nvel pessoal quanto
no nvel regional).15

X.8 - Taxonomia dos Custos Econmicos da Doena

Nesta seo vamos sair do tipo de discusso desenvolvido at agora,
voltada para os conceitos de custos relativos produo de servios de
sade, para apresentar, de maneira bastante breve, algumas definies
sobre os componentes que determinam os custos de doenas ou enfer-

15 Note-se, no entanto, que um sistema regulador adequado depende muito mais de informaes econmicas confiveis do que de arranjos burocrticos.

244

midades. A determinao dos custos de uma doena permite-nos saber

o nus que recai sobre a sociedade por causa de uma doena ou agravo,
alm de ser um primeiro passo para as anlises de custo-benefcio e custo-efetividade.
O aparecimento de alguma enfermidade sempre impe custos sociedade, ainda que o paciente e seus familiares no desembolsem um centavo sequer (seja porque ele tenha se utilizado do sistema pblico, seja
porque seu plano de sade tenha coberto as despesas). Conforme foi
visto, todo e qualquer processo de produo implica a utilizao de recursos e, portanto, em custos. Assim, ainda que no haja gastos, h custos.
Estes custos podem ser divididos em dois grandes grupos: custos diretos
e custos indiretos. Os custos diretos so aqueles diretamente relacionados com a doena e o seu equacionamento. Os encargos de tais
custos podem incidir sobre o paciente, seus familiares e amigos, sobre o
sistema pblico, sobre seguradoras ou planos de assistncia, ou sobre
uma combinao de todos ou de parte destes agentes.
Os custos diretos dividem-se, ainda, em mdicos e no-mdicos. Custos
mdicos so aqueles imediatamente relacionados a diagnstico, tratamento e reabilitao. Incluem-se a, portanto, exames, medicamentos,
procedimentos mdicos e/ou cirrgicos, prteses (muletas, culos, aparelhos auditivos, etc.). Por sua vez, entre os custos no mdicos incluemse os custos com transporte (do paciente e de acompanhantes, se for o
caso), com alimentao (necessidade de alterar dietas), de lavanderia, de
deslocamentos (a necessidade de mudar para outro tipo de clima), etc.
Os custos indiretos referem-se perda de renda e/ou produtividade
trazidos pela doena ou enfermidade. Uma doena pode implicar
perda, temporria ou permanente, de produtividade. Enquanto a pessoa
estiver impossibilitada de trabalhar por causa da doena, h uma bvia
perda de produo para a sociedade. Note-se que esta perda de produo no precisa se restringir exclusivamente ao paciente; os custos relativos pessoa ou s pessoas que deixem de trabalhar por estarem acompanhando o paciente tambm devem ser considerados. Em certos
casos, o regresso s atividades habituais pode no se dar nos mesmos
nveis de produtividade anteriores ou levar a faltas freqentes. Esta re-

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duo na produtividade pode gerar custos adicionais como a perda de

promoes.16
Determinados problemas de sade trazem consigo tambm importantes
custos intangveis, isto , custos que so de difcil mensurao (ou at
mesmo impossveis de serem estimados). Destacam-se neste caso os
custos psicolgicos impostos pelo agravo ao paciente, seus familiares e
pessoas prximas. Deve-se notar a importncia destes custos em doenas como a AIDS, em que, alm do carter terminal, a doena traz consigo uma carga de preconceito extremamente elevada.

X.9 - Concluso
Neste captulo procuramos apresentar da forma mais elementar possvel
alguns conceitos econmicos importantes para a discusso de custos na
rea da sade. Acreditamos ter contribudo para mostrar como a economia pode se inserir nas questes da sade e com que "lentes" os economistas olham o mundo. A compreenso desta viso de mundo fundamental para a eliminao de muitos conflitos que existem entre os economistas e os profissionais da sade.

Bibliografia **
BERRY, R. Returns to Scale in the Production of Hospital Services.
Health Services Research, n. 2, Summer, p. 123-29. 1967.
CARR, J. e FELDSTEIN P. The Relationship of cost to hospital size.
Inquiry, n. 4, p. 45-65, 1967.
COWING, T.G. e HOLTMANN, A.G. Multiproduct short-run hospital
cost funcions: empirical evidence and policy implications from

16 No cabe aqui discutir os problemas relacionadas mensurao dos diversos componentes dos custos de uma doena, particularmente aqueles relativos estimativa dos custos
indiretos. Essa discusso envolveria tpicos muito diversos, desde a teoria do capital humano e do mercado de trabalho at consideraes ticas.
** Os conceitos tratados nas primeiras seis sees so abordados em qualquer bom livro introdutrio de microeconomia.
importante notar que nem todos os artigos aqui listados so de fcil compreenso para
o no-economista.

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cross-section data. Southern Economic Journal, v. 49, n. 3, p.

637-53, 1983.
GODDEERIS, J.H. Theoretical considerations on the cost of Illness.
Journal of Health Economics, v. 2, n. 2, p. 149-59, 1983.
GRANNEMANN, T.W.; BROWN, R.S. e PAULY, M.V. Estimating
hospital costs: multiple-output analysis. Journal of Health Economics, v. 5, n. 2, p. 107-27, 1986.
HODGSON, T.A. e MEINERS, M.R., Cost-of-Illness methodology: a
guide to current practices and procedures. Milbank Memorial
Fund Quarterly, v. 60, n. 3, p. 429-62, 1982.
LAVE, J.R. e LAVE, L.B., Hospital cost functions. American Economic Review, v. 60, n. 3, p. 379-95, 1970.
McGREEVEY, W.P. Los Altos costos de la atencin en salud en el
Brasil. Boletin de la Oficina Sanitria Panamericana, v. 103, n.
6, p. 599-618, 1987.
MOONEY, G.H. The Valuation of human life. Lourdes: The
MacMillan Press Ltd., 1977.
OVER, M.; BERTOZZI, S. e CHIN, J. Guidelines for rapid estimation
of the direct and indirect costs of HIV infection in a developing
country. Health Policy, v. 11, n. 2, p. 169-86, 1989.
RICE, D.P.; HODGSON, T.A. e KOPSTEIN, A.N. The Economic cost
of Illness: a replication and update. Health Care Financing Review, v. 7, n. 1, p. 61-80, 1985.
SCITOVSKY, A.A. e RICE, D.P. Estimates of the direct and indirect
costs of Acquired Immunodeficiency Syndrome in the United
States, 1985, 1986, and 1991. Public Health Reports, v. 102, n. 1,
p. 5-17, 1987.
SCITOVSKY, A.A. Estimating the direct cost of Illness. Milbank Memorial Fund Quarterly, v. 60, n. 3, p. 463-91, 1982.
VITALIANO, D.F. On the Estimation of hospital cost functions. Journal of Health Economics, v. 6, n. 4, p. 305-18, 1987.

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