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NEUROFTALMOLOGIA
N.PTICO
- inicia-se na papila ptica e termina no ngulo antero-lateral do quiasma .
PORES
- ORBITRIA ( forma S alongado e oblquo )
- TRAJECTO INTRACANALICULAR
- TRAJECTO INTRACRANIANO
PAPILA PTICA
- o lugar de convergncia das fibras amielnicas, axnios das clulas ganglionares
da retina que se reagrupam em feixes para formar o tronco nervoso nico .
OCUPA o canal esclero-coroideu at lmina crivosa.
CONSTITUIO:
- pr-laminar
- laminar
- retrolaminar
GNGLIO GASSER
- o gnglio do n. trigmio em que um dos ramos perifricos o n. oftlmico
Willis
GNGLIO SENSITIVO:
- reunindo os 3 ramos perifricos do n.trigmio que so : n. oftlmico Willis,
n.maxilar superior e maxilar inferior .
LOCALIZAO - face antero-superior do rochedo .
N.OFTLMICO
- sensitivo, nasce da poro antero-interna gnglio Gasser .
DIRECO
- para diante e cima, na espessura da parede externa do seio cavernoso .
NA EXTREMIDADE ANTERIOR SEIO CAVERNOSO
- o oftlmico divide-se nos 3 ramos terminais : interno (nasal), mdio ( frontal ),
externo (lacrimal ) .
N.PTICO-----------------------------------------Parte do globo ocular a 3 mm por dentro e 1 mm por baixo do polo posterior do
globo ocular . Dirige-se para trs e dentro, atravessa a cavidade orbitria, ocupando
o eixo do cone msculo-aponevrtico, descrevendo 2 sinuosidades : uma anterior,
de concavidade externa e outra, posterior, cncava para dentro .
GNGLIO CILIAR
Tem a face infero-interna aderente bainha dural do n.ptico .
A ESTE NVEL
- a art. central da retina perfura o n.ptico a 15 mm do globo
ocular .

RAMOS AFERENTES:
RAIZ MOTORA - composta de fibras parasimpticas
RAIZ SIMPTICA- emergem do gnglio cervical
superior (rede pericarotdea )
RAIZ SENSITIVA - acolada ao n.nasal . constituda
pelas fibras sensitivas que deixam o globo ocular pelos
n.ciliares curtos .
RAMOS EFERENTES OU N.CILIARES CURTOS
RAIZ MOTORA- inerva msculo ciliar e esfincter iris
RAIZ SENSITIVA- sensibilidade crnea, ris e corpo
ciliar
RAIZ
SIMPTICAfibras
responsveis
da
vasomotricidade dos vasos do globo e iridodilatao .

NERVOS CILIARES LONGOS

Destacam-se do n.nasal .
Dirige-se para diante e une-se aos n.ciliares curtos ao nvel do plexo valentim.

VIAS PTICAS
Partindo das clulas ganglionares da retina penetram no crnio pelo buraco
ptico.
TRAJECTO EXTRACEREBRAL
- No n.ptico, as fibras formam um cordo cilndrico
compacto .Contm o fascculo cruzado e o fascculo
directo.
NO QUIASMA
- o nervo ptico sofre uma semidecussaco
FITA PTICA
- fibras pticas e fibras comissuriais Gudden . Cruza a face
inferior pednculo cerebral, alcanando o lado pstero
-externo do tlamo .
TERMINAO
- CGE
- pulvinar
RADIAES PTICAS GRATIOLET
- chegam ao centro cortical, dividindo-se em 2
- O 1 atinge o lbio superior cissura calcarina e o 2
atinge o lbio inferior da cissura calcarina ( reas 17, 18 e
19 Broadman ).
FISIOPATOLOGIA
Antes do quiasma, a destruio nervo ptico d cegueira completa.
Depois do quiasma, a leso unilateral d hemianpsia lateral homnima
Na cissura calcarina, h hemianpsia em quadrantes.

DOENAS N.PTICO
A alterao n.ptico d lugar a 4 tipos de defeito do campo visual:
- escotoma central ( tpico da neurite ptica, embora tambm possa
dever-se a leses isqumicas compressivas).
- escotoma centrocecal ( caracterstica das neuropatias pticas txicas e
neuropatia ptica Leber )
- defeitos altitudinais ( nas neuropatias pticas de natureza isqumica)
- defeitos arciformes ( a causa mais frequente o glaucoma ).
TIPOS
- neurite ptica
- neuropatia ptica isqumica
- papilopatia diabtica
- neuropatia ptica txica
- neuropatia ptica Leber
- papiledema
- anomalia congnita do disco ptico
CORES
- Nos cones, h 3 tipos distintos de pigmentos sensveis aos 3
comprimentos de onda . cada cone possui essencialmente 1 ou outro
destes 3 pigmentos.
SOB O PLANO FUNCIONAL
- os bastonetes necessitam dum aporte luminoso nfimo
- os cones exigem uma intensidade mais forte .
FUNCIONAMENTO
- cones ( funcionam em ambiente fotpico )
- bastonetes ( sendo s funcionais na penumbra ( ambiente
mespico) e na obscuridade ( ambiente escotpico ).
NOO TRICROMTICA VISO
- a complementariedade
CLULAS GANGLIONARES ESPECIALIZADAS
- CLULAS GANGLIONARES Y - conduo rpida - reage s alteraes
brutais de luminosidade .
- CLULAS ALFA - reage s alteraes progressivas de luminosidade conduo lenta .
- CLULA W
VIA PTICA PRINCIPAL
- clulas X (lenta) e Y ( rpida )
CONTINGENTE RETINO-COLICULAR
- clula W

MEIOS DE ESTUDO
ACUIDADE VISUAL
- por definio, inverso do poder separador do olho, expressa em minutos de
arco .
VISO CROMTICA
- a percepo colorida o resultado da colocao em jogo de 3 populaes de
cones .
TIPOS DE TESTES:
- TBUAS PSEUDOISOCROMTICAS - sensvel s
discromatptsias congnitas e s discromatpsias adquiridas do tipo
verde-vermelho.
- TESTE FARNSWORTH - sucesso de pastilhas que s
diferem umas das outras pela sua tonalidade .
- ANOMALOSCPIOS - 2 semi-crculos - semi-crculo
superior ( vermelho e verde ) e a metade inferior ( amarela ) - a prova
consiste em igualar a cor das 2 superfcies .

NEUROPATIAS PTICAS_____________________________
A expresso clnica das neuropatias pticas dominada por uma diminuio da
A.V. a alterao da viso colorida.
NEUROPATIAS HEREDITRIAS
- N.O. EM DOENAS NEUROLGICAS
- N.O. DOMINANTE
- N.O. LEBER
N.O. LEBER_____________________________________
Mutao do DNA mitocondrial .
DIAGNSTICO
FASE AGUDA
- diminuio sbita A.V. ( em semanas )
- sem dor motilidade ocular
- hipermia papilar
- telangiectasias papilar
ANGIO
- pseudo-edema papilar ( sem derrame )
CAMPOS VISUAIS
- escotoma centro-cecal
CORES
- discromatpsia
FASE CRNICA
- normal ou atrofia ptica
( ambos os discos pticos acabam por se atrofiar, deixando
a viso gravemente alterada (1/10) .
CHAVE DO DIAGNSTICO
- neuropatia ptica , aguda, bilateral
- 10-20 anos
- tipicamente afectam homens adolescentes . Ambos os olhos perdem
viso embora vrios meses possam separar para que o 2 olho se
torne sintomtico.
TRATAMENTO
- no h tratamento eficaz
- vitamina B12 -decepcionante
- cirurgia ( casos com aracnoidite )
- corticides ( ineficazes )

NEUROPATIA PTICA ISQUMICA____________________

A isqumia aguda do segmento anterior do nervo ptico, uma das causas
principais de diminuio de viso nos idosos.
A idade do doente, a perda de viso sbita e um edema do disco ptico com
defeitos altitudinais inferiores suportam o diagnstico de neuropatia ptica
isqumica anterior.
65% dos casos de neurite ptica aguda tm um disco com aparncia normal (neurite
retrobulbar ) e 35% tm um edema do disco ptico ( papilite ).
TRADE CLSSICA
- pseudopapiledema
- microangiopatia circunpapilar ( telangiectasias )
- no h escape de fluorescena dos vasos telangiectsicos .
OCORRE QUANDO
- a poro anterior n.ptico atingida ( neuropatia isqumica anterior ).
Representa uma leso do sistema das artrias ciliares posteriores.
LMINA CRIVOSA
- uma extenso da esclera . vascularizada pelas artrias ciliares curtas
posteriores e pelo crculo arterial de Zinn-Haller .
SEGMENTAR
- A vascularizao do n.ptico segmentar, o que explica a natureza
segmentar das leses isqumicas .
PRINCIPAIS FONTES DE VASCULARIZAO CABEA N.PTICO
- artrias ciliares curtas posteriores .
FLUXO SANGUNEO CABEA N.PTICO DEPENDE
- TIO
- HTA
-resistncia vascular
- eficcia da autoregulao
EM CASO DE HTA
- d-se uma diminuio de vascularizao da cabea n.ptico.
HIPOTENSO NOCTURNA
- corresponde aos grandes incidentes de enfarte miocdio, AVC e
neuropatia ptica isqumica .
MECANISMO DE AUTOREGULAO
- o seu papel manter um fluxo sanguneo relativamente constante,
apesar das variaes de presso de perfuso .

N.O. ISQUMICA ANTERIOR________________________

devida isqumia aguda da cabea n.ptico, onde as artrias ciliares posteriores
formam a principal fonte de vascularizao.
ETIOLOGIA
- DOENAS SISTMICAS
- D.Horton
- aterosclerose
- diabetes
- HTA
- DOENAS OCULARES
- aumento tio
- edema papilar
- IDIOPTICAS
CLASSIFICAO
- ARTERTICA
- manchas algodonosas, amaurose fugaz precedendo a
perda viso permanente, escavao do disco ptico aps
resoluo de edema, dor ocular.
- NO ARTERTICA
- a dor pode estar presente, mas no se agrava com os
movimentos oculares . A HTA est presente em 40% dos
doentes com NO no artertica.
DIAGNSTICO
- diminuio sbita AV ( de manh )
- Marcus Gunn +
- ausncia de dor
- fundo ocular ( edema segmentar disco ptico )
- campimetria ( defeito altitudinal inferior )
MAIS TARDE
- fotofobia permanente .
A A.V. NORMAL NO ELIMINA
- o diagnstico de Noisqumica artertica .
TRATAMENTO
A NOI artertica uma afeco grave, com mau prognstico de recuperao visual
e um alto risco de atingimento do 2 olho.
INICIA-SE COM :
- 80 mg prednisona per os .
SE HOUVER SINTOMAS VISUAIS
- 1gr 8/8 horas EV
OBJECTIVO
- no recuperar a AV inicial, mas prevenir um
novo agravamento .

EXAME FUNDO OCULAR

- edema papila ( hemorragia em chama de vela )
- atrofia ptica ( edema papila reabsorve-se em 6-8 semanas)
- escavao papilar ( 2-3 meses aps a NOIA )
- hemorragias retina peripapilares
- infarto retiniano
- deg. corioretiniana
ANGIOGRAFIA
- til no diagnstico de NOIA ( mostra o edema papilar e defeitos
de enchimento ).
TRATAMENTO COM CORTICIDES
- a anxia induz um aumento de permeabilidade vascular na
cabea n.ptico .
- o aumento permeabilidade aumenta o edema que pode ser um
factor importante na leso visual, pois diminui a circulao
nos capilares da cabea do n.ptico .
CORTICIDES
- diminuem a permeabilidade vascular, diminuindo o
edema papilar e favorecendo a circulao da cabea
n.ptico .
N.O. ISQUMICA POSTERIOR____________________________________
Devido isqumia aguda, da poro posterior do segmento orbitrio at ao quiasma
ETIOLOGIA
- D.Horton
- LED
- Doena cartida
- AVC
TRATAMENTO
- Nas NO posteriores no h trat. eficaz .

N.O. INFLAMATRIAS E INFECCIOSAS__________________

A sintomatologia dominada por uma alterao da funo visual, com ou sem
edema papilar.
CLNICA
- unilateral
- alt. visual o sinal cardinal ( em 90% dos casos diminui abaixo de
1/10)
- alt. viso cromtica
- campo visual ( escotoma central ou centro-cecal )
- resposta pupilar luz muito alterada no lado atingido ( o que
configura a leso n.ptico ).
- PEV so muito alterados.
EVOLUO
- varivel
- alt. sensibilidade ao contraste
- discromatpsia eixo verde-vermelho
- OFTALMOSCOPIA- atrofia ptica no sector temporal
ETIOLOGIA
- dominada pela esclerose em placas
INF.LOCAIS
INF. REGIONAIS ( celulites orbitrias, sinusites frontais )
INF. GERAIS ( toxoplasmose, meningite, septicmia, tuberculose)

ESCLEROSE EM PLACAS
Junto com a oftalmoscopia internuclear, a neurite ptica a manifestao ocular
mais frequente da esclerose mltipla.
- a causa mais frequente de NO inflamatria .
- d um quadro de neurite ptica retrobulbar unilateral .
- AV que resulta de recidivas grave ( associa-se a oftalmoplegia internuclear)
- NO pode sobrevir em qualquer dos estadios de esclerose em placa.
MANIFESTAO SUSPEITA
- FENMENO DE UTHTHOFF que consiste na diminuio de viso
quando aumenta a temperatura corporal do doente.

NEUROMIELITE PTICA DEVIC

Associa uma neuropatia ptica e uma mielite transversa .
N.O. DA SARCOIDOSE
Trata-se duma coroidite
Na base N.O. esto:
- compresso extrnseca
- infiltrao directa N.O.
Corticoterapia eficaz

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NEUROPATIA PTICA TXICA

A etiologia principal das N.O. bilaterais.
CARACTERSTICA
- Alt. precoce da AV mespica ( e boa AV fotpica )
ETIOLOGIA
- I.etilo-tabgica ( consomem dieta insuficiente em protena e vit.
B ).
- causas iatrognicas

I. ETILO-TABGICA
- escotoma centro-cecal bilateral ( bordos difceis de definir )
- atrofia ptica
- evoluo subaguda
- discromatpsia verde-vermelha
- aumento latncia PEV
- alt. viso gradual, progressiva e bilateral
TRATAMENTO
- absteno alcool e cigarros
- hidroxicobalamina
NEUROPATIAS IATROGNICAS
Antimittitcos, antituberculosos, antiparasitrios
NEUROPATIAS PTICAS PROFISSIONAIS
metais (chumbo, mercrio, tlio )
NEUROPATIA PTICA METABLICA
- diabetes ( papilopatia diabtica )
- durante as 2-3 dcada vida
- bilateral em 75%
- perda viso de leve a moderada que pode
recuperar espontaneamente em 6 meses .
- edema ligeiro sem hemorragias ou edema grande
com hemorragia e edema macular cistide .
- tiride ( complicao exoftalmia )
- avitaminoses ( carncia aporte )

N.O. TUMORAIS
- glioma n.ptico, meningioma
PROGNSTICO N.O.
- evoluo benigna espontnea
- recuperao espontnea funo visual

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ESTUDO MULTICNTRICO
- Metilprednisona EV ( 1gr/dia )
+ prednisona oral ( 1 mg/Kg/dia )
ATITUDE TERAPUTICA N.O. INFL.
- A.V maior 5/10 ( sem tratamento )
- A.V. menor 5/10 ( sem tratamento )
ou METILPREDNISOLONA EV ( 1 gr/dia ) 3 dias
seguida PREDNISONA ORAL ( 1 mg/Kg/dia
durante 11 dias
DECISO TERAPUTICA
- deve ser avaliada individualmente
- benefcio duma recuperao mais rpida da funo visual
- riscos de teraputica imunosupressora .
CLASSIFICAO OFTALMOSCPICA DA NEURITE PTICA
- NEURITE RETROBULBAR
- caracterizada pela normalidade do disco ptico
- PAPILITE PTICA
- a infl. afecta a cabea do n.ptico .
- o tipo mais comum de NO na criana e com frequncia
ps-infecciosa .
- NEURORETINITE
- todos os sinais de papilite ptica, alm duma estrela
macular ou exsudado retiniano profundo .

12

NISTAGMO
uma alt. da esttica ocular, caracterizada pela sucesso mais ou menos regular de
movimentos conjugados de sentido contrrio, que so involuntrios e sncronos .
O NISTAGMO COM EFEITO:
- uma sucesso de movimentos conjugados, de direces opostas .Existe um
movimento de ida e outro de retorno, qualificados como fases.
NISTAGMO ESPONTNEO
- surge em posio 1
NISTAGMO REVELADO
- surge s em determinadas posies do olhar, ou
ocluso .
ORIENTAO
- os nistagmos simples produzem-se num s plano, podendo ser
rectlineo ( horizontal, vertical ou oblquo ), ou rotatrios
( horrio e antihorrio ).
DIRECO
- no caso mais frequente, os 2 olhos deslocam-se no mesmo
sentido .
CONGRUNCIA
- quando o movimento igual nos 2 olhos .
MORFOLOGIA
NISTAGMO PENDULAR
- comporta 2 fases idnticas ( mesma velocidade )
NISTAGMO RESSALTO
- apresenta 2 fases com a mesma amplitude, mas de
velocidade diferente ( a fase rpida que define o
sentido do nistagmo ).
FACTORES SUSCEPTVEIS DE MODIFICAR O NISTAGMO
- ocluso olhos ou obscuridade
( diminuio nistagmo congnito e aumento nistagmo vestibular )
- fixao
- modificao da direco do olhar ( a convergncia bloqueia o nistagmo
congnito ).
- alt. posio cabea e corpo
- convergncia
MECANISMO
- o nistagmo devido a um dficit do sistema opto-esttico ( a origem
so habitualmente da fossa posterior ).

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NISTAGMOS ESPONTNEOS
- so os que se manifestam quando o doente, sentado ou levantado,
olhando para diante .
SINAIS FUNCIONAIS
- alt. AV ( frequentes nos nistagmos congnitos )
- oscilpsia
- vertigem rotatria
SINAIS CEFALO-MOTORES
- oscilaes da cabea
- torticolis ( de modo a colocar os olhos numa posio de
menos nistagmos )
NISTAGMOS CONGNITOS
- Surgem habitualmente entre 1-6 meses de idade.
ETIOLOGIA
- causas neurolgicas
- hidrocefalia
- encefalites
- tumores
- causas sensoriais
- albinismo
- deg. tapeto-retiniana
- idioptica
- catarata
PALIDEZ NUMA CRIANA COM NISTAGMO
- deve levar realizao de TAC
MORFOLOGIA
- o nistagmo pendular a forma mais caracterstica e frequente .
CARACTERSTICA
- ambliopia nistgmica
- no se acompanham de oscilpsia
- so irregulares ( salvas e pausas )
- ateno, fixao e leitura agravam o nistagmo
- nistagmo desaparece durante o sono
- processos de compensao ( cabea )
POSIO DE BLOQUEIO
- encontrada em dos nistagmos congnitos
PATOGENIA
- dominada pela questo de relaes entre o movimento anormal
e a diminuio AV .

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3 TEORIAS PATOGNICAS
- TEORIA OCULAR ( exagero do micronistagmo fixao )
- TEORIA NEUROLGICA ( perturbao dos centros de coordenao
oculomotora ).
- TEORIA MISTA
TRATAMENTO
- o interesse do ex. clnico do nistagmo pesquisar se existe uma posio
de bloqueio ou diminuio significativa do movimento ocular
numa posio do olhar.
- tratamento ortptica, ptico, trat. cirrgico.
CIRURGIA
- nistagmo concordante com uma viso binocular e zona privilegiada
excentrada ( consiste em recentrar esta zona privilegiada de modo
a faz-la coincidir com a posio 1 ).
- nistagmo concordante associado a estrabismo ( pesquisar olho
dominante ).
- em caso de torticolis ( convm agir sobre o elemento vertical do
estrabismo ).
PROGNSTICO
- depende do aspecto e da causa do nistagmo
- a causa do nistagmo um factor predominante do prognstico . Uma
leso sensorial que se agrava, acompanha-se dum agravamento do
nistagmo .

NISTAGMO OTOLGICO
Resultam da leso do ouvido interno e n.vestibular
Toda a leso do labirinto ou do nervo vestibular provoca um nistagmo.
CARCTER HORIZONTAL, VERTICAL E ROTATRIO DO
NISTAGMO
- depende do canal semi-circular
SINAIS ASSOCIADOS:
- vertigem rotatria e alt. major do equilbrio
ETIOLOGIA
- nivel ouvido
- D.Mniere
- traumatismo
- infeco
- nvel vestibular
- infl. neurite vestibular
PROGNSTICO
- evolui espontaneamente para a cura .

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NISTAGMO POSIO
aquando das alteraes de orientao da cabea no espao .
O valor localizador deste nistagmo discutvel .
NISTAGMOS NEUROLGICOS
A leso do SNC est na origem dum certo n de nistagmos espontneos e revelado .
As leses do tronco cerebral e cerebelo acompanham-se frequentemente de
nistagmos
A MAIORIA
- tm um carcter permanente ( frequentemente constituem a
sequela da leso neurolgica ).
DIMINUIO DA INTENSIDADE DOS NISTAGMOS
- neurolpticos
- barbitricos
- benzodiazepinas
TRATAMENTO
- consiste em reforar os mec. de compensao, que permitem
bloquear ou diminuir os movimentos nistgmicos.
MECANISMOS DE COMPENSAO
- conscincia dos movimentos nistgmicos
- hiperadduco ( bloqueia o nistagmo )
- torticolis
- hipertropia de bloqueio
- fixao de perto
ORTPTICA
- ps-imagens
- sinoptforo
- ocluso dum olho
- estabilizao da viso binocular
CIRURGIA
- Fadenoperaco Cuppers
- Operao Kastenbaum ( ou Anderson )
TC: num torticolis com bloqueio num olhar lateral, esta
tcnica consiste em colocar a posio de repouso do olhar,
no olhar oposto .
INDICAES
- a indicao varia segundo existe ou no um torticolis e
que um estrabismo seja associado ou no com o nistagmo .
NISTAGMO OPTOCINTICO
- um nistagmo rtmico induzido por estmulos visuais repetitivos que se movem
pelo campo visual .
- til para comprovar a AV das crianas pequenas.

16

ANOMALIAS CONGNITAS DO DISCO PTICO

So importantes devido a :
- so frequentes
- podem confundir-se com o papiledema
- podem dar lugar a defeitos do campo visual
- podem associar-se a malf. SNC
- podem provocar alt. mcula .
ESCAVAO PAPILAR CONGNITA
- Escavao redonda ou oval que aparece mais escura do que o tecido papilar
que o rodeia .
- Localizao habitual ( infero-temporal )
- Em 20% dos casos h um desc. seroso retina .
COLOBOMAS
- por defeito de fecho incompleto da fenda fetal.
- grande escavao que pode estar situada inferiormente
- viso diminui e defeito superior do campo visual .
LATEROVERSO PAPILAR
- devida entrada n.ptico no globo, formando um ngulo oblquo .
- o disco tem um aspecto excessivamente oval .
- defeito do campo visual susceptvel de ser confundido com uma compresso do
quiasma ptico .
HIPOPLASIA N.PTICO
Cada vez mais frequente .
- Diversa intensidade
- diminuio grande da AV e defeito conduo aferente pupilar .
- disco ptico pequeno rodeado por uma hipopigmentao ( sinal de duplo anel )
- outros sinais - nistagmo, canais pticos frequentes e ausncia de reflexo foveal.
S. MORNING GLORY
- coloboma displsico do disco ptico, pouco frequente, que recorda a flor de
maravilha ( morning glory ).
- o disco est grande
- o disco est rodeado por um anel elevado de alt. pigmentares corioretiniana
- associao frequente com desc. retina regmatogneo .
- a viso est diminuda .
FIBRAS NERVOSAS MIELINIZADAS
AV normal
- Normalmente, a mielinizao comea no corpo geniculado externo, durante o 7
ms de gravidez e avana para o olho, detendo-se na lmina crivosa.
- mancha cega pode estar aumentada.
MELANOCITOMA
- leso melanoctica , pouco frequente
- estacionria

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- pode assentar na parte inferior do disco .

DRUSENS DO DISCO PTICO

- 1% da populao
- bilaterais e familiares
- confuso com um papiledema incipiente
- h pulsao venosa espontnea em 8%
- as veias no esto dilatadas .
COMPLICAO
- podem provocar alt. visuais devido a hemorragias
peripapilares ou neovascularizao corideia .

18

PAPILEDEMA______________________________
Usado para descrever o edema do disco ptico associado a um aumento da tenso
intracraniana .
O LCR forma-se no plexo corideu de ambos os ventrculos laterais e do 3
ventrculo e flui atravs do aqueduto Slvius para o 4 ventrculo .
PAPILITE
- usado para descrever infl. n.ptico associado com uma diminuio de
viso ou do campo visual .
SINTOMAS QUE SUGEREM HIPERTENSO INTRACRANIANA SO:
- cefaleias ( pioram com o esforo e tosse )
- vmito ( sem nuseas )
- alt. nvel conscincia
- diplopia
SINTOMAS VISUAIS:
- AV normal ( a menos que hemorragia/exsudado na mcula )
- viso das cores e reaco pupilar normal
- compos perifricos indemnes .
SINAIS PAPILEDEMA
- hipermia
- distenso venosa
- apagamento bordos disco ptico
- linhas Paton
- pulso venoso espontneo ( ausente) - em cerca de 20% dos indivduos no h
pulso espontneo .
- defleco dos vasos sanguneos
- hemorragias e exsudados
- alt. viso
- clulas humor vtreo

HIPERMIA
- devida dilatao capilar no nervo ptico
- os discos pticos hipermetropes so mais hipermicos, enquanto
os discos mipicos aparecem plidos .
DISTENSO VENOSA
- alargamento veias retina devido a fstulas AV rbita ou seio
cavernoso .
APAGAMENTO BORDOS DISCO PTICO
- inicia-se no lado nasal
- mais difcil de detectar no olho olho hipermetrope

19

APAGAMENTO BORDO TEMPORAL

- coroidite justapapilar
- tumor
LINHAS PATON
- as linhas aparecem no lado temporal disco ptico
- direco vertical concntrica com o disco ptico
- um dos sinais mais fidedignos do edema disco ptico
ALT. VISO - REGRA
- edema disco ptico com perda viso significa neurite
ptica . Papiledema com viso normal significa um
aumento tenso intracraniana ( nem sempre assim ).
CLULAS NO HUMOR VTREO
- observadas na :
- papilite
- neurite ptica retrobulbar
SINAIS PAPILEDEMA
- alargamento mancha cega ( s se produz quando o papiledema est bem
estabelecido ).
- obscuraes transitrias
- anomalias pupilares
- fraqueza msculo recto externo
- cefaleias .

ALARGAMENTO MANCHA CEGA - CAUSAS

- deslocamento retina em relao ao disco ptico ( linhas Paton)
- desc. seroso da retina em relao com a coriocapilaris
OBSCURAES TRANSITRIAS
- diferem da amaurose fugaz relativamente sua durao ( duram
10-15 segundos ).
- a causa obscura ( relatada com aumento da presso
intracraniana ).
AVISO
- o aumento de obscuraes so um aviso
de descompensao n.ptico, que leva
cegueira .
DEFEITO PUPILAR AFERENTE
- neurite ptica
- doena vascular n.ptico
- tumor

20

FRAQUEZA MSCULO R.EXTERNO

- sinal til de aumento de presso intracraniana .
NAS CRIANAS:
- uma parsia bilateral 6 par pode ser o
reflexo dum tumor ( Glioma ).

CAUSAS PAPILEDEMA__________________________________
- HTA ( o papiledema 2 ao aumento TIO est limitado ao polo posterior,
enquanto o devido a HTA acompanhado por alt. hipertensivas na retina
perifrica .
- hemorragia subaracnideia
- ocluso veia central retina
- leucemia e corioretinite sptica
- neurite ptica ( defeito pupilar aferente )
- tumores ( tumores n.ptico e rbita )
- abcesso cerebral
- coroidite justapapilar
- esclerite posterior
- pseudotumor cerebral
AS DOENAS DA TIRIDE
- podem causar perda viso unilateral, exoftalmia, edema disco ptico e
estrias horizontais na rea macular .
PSEUDOTUMOR CEREBRAL
- todos os sinais de aumento tenso intracraniana ( incluindo o
papiledema)
- o ex. neurolgico e neuroradiolgico so normais .
ANGIOGRAFIA
- til para diferenciar um edema do disco ptico dum pseudopapiledema
- o edema traduz-se por uma reteno tardia de corante , mxima entre 5
e 15 minuto .

21

PSEUDOPAPILEDEMA
Devido a que os vasos retina esto sob as camadas de fibras nervosas, so obscurecidos
pelo papiledema, devido s fibras nervosas espessadas .
PSEUDOPAPILEDEMA - as fibras nervosas no se espessam, e os vasos
retinianos podem ser vistos claramente .
As veias retina podem aparecer dilatados no papiledema e pseudopapiledema
Hemorragias so mais comuns com papiledema, mas podem tambm ocorrer no
pseudopapiledema .
Em ambas as condies, o disco ptico est elevado.
DRUSENS
- defeitos campo visual est presente em mais de 50% de doentes
com drusens .
- causa de alargamento da mancha cega e defeitos campo visual
no quadrante nasal inferior ( so usualmente assintomticos e no
progressivos ).
- causa apagamento bordos disco ptico ( crianas )
- pulsao venosa muitas vezes so ausentes quando o drusen
n.ptico est presente .A pulsao venosa presente ou ausente
usualmente um sinal til de distinguir um drusen dum
papiledema.
MIELINIZAO FIBRAS NERVOSAS
- a aparncia de mielina branca e slida, com um bordo irregular
( contrariamente ao edema disco ptico ).
VU GLIA
- se a atrofia do sistema da artria hialideia incompleta
PSEUDO-PAPILEDEMA HIPERMETRPICO
- hipermetropia moderada ( maior 3D)
- no ocorre aumento da mancha cega, nem outros sinais de
papiledema .

22

HEMIANPSIAS
ETIMOLGICAMENTE
- significa qualquer perda viso sobre uma metade do campo visual, sem
precisar se o dficit interessa ou no os 2 olhos .
DEFINIO CLNICA
- a hemianpsia s existe se a leso se localiza ao nvel ou atrs do
quiasma .
FORMAS CLNICAS
HEMIANPSIAS BITEMPORAIS OU HEMIANPSIAS BINASAIS
- so as hemianpsias heternimas , dado coincidir o dficit do
hemicampo direito com um olho no hemicampo esquerdo .
HEMIANPSIA LATERAL HOMNIMA
- dficit sobre os 2 hemicampos direitos ou sobre os 2
hemicampos esquerdos .
HEMIANPSIA ALTITUDINAIS
- o dficit sobre os 2 hemicampos superior e sobre os 2
hemicampos inferiores .
APRECIAO HEMIANPSIA
CAMPO VISUAL
- essencial para o diagnstico
PUPILAS
- sinal pupilar de BEHR ( pupila do lado da hemianpsia mais
larga ).
- rigidez hemipica pupilar ( ausncia de reflexo fotomotor no
campo visual cego .
- sinal Gunn ( dilatao 2 pupilas quando um estmulo luminoso
passa do olho melhor para o lado mais atingido ).
HEMIANPSIAS BITEMPORAIS___________________________________
testemunho de atingimento de fibras cruzadas intraquiasmticas .
ETIOLOGIA
- 80% de causa tumoral, contrriamente s hemianpsias laterais
homnimas em que 65% a causa vascular .
SINAIS ASSOCIADOS
- alt. carcter
- alt. humor
- modificao comportamento
- inateno
- indiferena

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ETIOLOGIA
- meningiomas
- gliomas frontais
- adenomas hipofisrios
- tumores base crnio
- aneurismas cartida interna
VISO NAS HEMIANPSIAS BITEMPORAIS
- A.V sub-normal
- perda de profundidade do campo visual
- dficit lateral nas formas perifricas raramente consciente
ADENOMAS HIPOFISRIOS
- constituem a etiologia essencial
- alt. campo visual - surgem tardiamente
- desenvolvimento lento
TIPOS
- prolactinoma
- tumores somatotropos
- tumores no funcionais
TRATAMENTO
- neurocirurgia, nos casos complicados de alt. oculares
PROGNSTICO VISUAL
- globalmente bom .
- aps cirurgia, nota-se uma melhoria frequente dos
campos visuais .
HEMIANPSIA LATERAL HOMNIMA
- a traduo de leses das vias pticas retro-quiasmtica .
- Nas HLH completas, a separao entre os hemicampos visual e no
visual teoricamente estreitamente mediano ( na maioria dos casos
delimite a mancha cega ).
CONGRUENTE
- nas leses retrogeniculadas, o dficit de cada olho idntico
INCONGRUENTE
- nas leses da fita ptica, a hemianpsia incongruente .

SINAIS ASSOCIADOS
- conscincia dficit
- perceo residual do movimento
- abolio do nistagmo opto-cintico
- existncia de sintomas psicovisuais

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FORMAS TOPOGRFICAS
- LESO FITA PTICA
- responsvel por HLH incongruente
- QUADRANTPSIA TEMPORAL
- a poro anterior das radiaes pticas d lugar a uma
separao dos contingentes superior e inferior .
- QUADRANTPSIA PARIETAL
- a leso parietal anterior responsvel por uma
quadrantpsia anterior .
HEMIANPSIA PARIETAL
- as leses provocam um HLH cujo carcter essencial a congruncia
ETIOLOGIA
- isqumia hemisfrica ( a causa mais frequente )
- hemorragias ( os dficits campimtricos so responsveis pelo
melhor prognstico, do que da leso isqumica ).
- tumores cerebrais ( gliomas, meningiomas )
- traumatismos cranianos
- migraine ( turvao visual, associada a cintilantes )
EVOLUO
- quando o processo patolgico responsvel pela
HLH estvel ou melhora, regride a hemianpsia .
- frequentemente deixa um dficit sequelar
(amputao quadrantal, escotoma hemianpico,
estreitamento das ispteras perifricas ).

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ANORMALIDADES PUPILARES
FACTORES A TER EM CONTA
- instilao anterior midriticos ou miticos
- histria de traumatismos oculares anteriores
- histria de infl. oculares anteriores
- olho vermelho na altura da observao
FUNES DA PUPILA
- regulao da quantidade de luz que chega retina
- reduo das aberraces cromticas e esfricas
- aumento de profundidade de focagem do olho
DIMINUIO DO TAMANHO PUPILA
- a difraco luz reduz a qualidade imagem ( isto ultrapassa o bebefcio
derivado do aumento de profundidade de campo induzido pela miose ).
DILATAO PUPILA O SINAL PRECOCE:
- duma paralisia do 3 nervo craniano
CAUSAS MIOSE
- sfilis, pseudotabes pituitria, medicao glaucoma, migraine,
narcticos, barbitricos, irite, hifema .
CAUSAS MIDRASE
- aneurismas, diabetes, trauma, tumor, sfilis
- midriticos
REFLEXO FOTOMOTOR
3 neurnios
1) os neurnios aferentes das clulas ganglionares da retina at regio
pr-tectal.
2) neurnio, da regio pr-tectal at ao ncleo Edinger-Westphal
(parasimptico) e da via aferente parasimptica com o n. motor ocular
comum, at alcanar o esfincter pupila .
AVALIAO ANISOCRIA
- A anisocria que varia com o grau de iluminao patolgica . No
S.Horner , a anisocria maior com uma iluminao dbil, menos
perceptvel com iluminao brilhante .
* PTOSE ( S.HORNER )
* PUPILA TNICA ( pupila maior que no reacciona luz e o faz com
lentido fixao de perto prolongada .
* ARGYLL ROBERTSON - pupila pequena e irregular que apresentam
uma grande reaco ao perto e luz .

26

PUPILA TNICA ( S.ADIE )

- afeco benigna . No h trat. eficaz .
- sintomas de dficit acomodao
- a pupila afectada habitualmente maior.
- reage pouco luz e mostra uma lenta contraco e subsequente redilatao com
resposta de perto sustentada .
- tanto a dilatao como a constrio so deficitrias
- a reaco luz est diminuda ( abolida )
- a reaco acomodao lenta e tnica .A redilatao pupilar tambm
prolongada e tnica .
USUALMENTE
- unilateral (80%)
- ocorre mais em mulheres ( 3-4 dcada )
- pode aparecer depois duma afeco vrica .Associa-se a
diminuio de reflexos .
DIAGNSTICO
- instilao de gota pilocarpina 0,125% ( contrai-se a pupila
afectada devido hipersensibilidade por desenervao . A
pupila normal no se modifica)

DISSOCIAO LUZ-PERTO
- patognomnico da neurosfilis
- reflexo fotomotor normal se associa a reflexo perto deficitrio .
QUEIXA INICIAL
- a pupila maior do que a outra .
SUGERE ANEURISMA
- paralisia do 3 nervo craniano e cefaleias

ANISOCRIA COM REFLEXOS PUPILARES NORMAIS

PROVA ESCURO

ANISOCRIA AUMENTA
( anisocria mais aparente no escuro
do que na luz e em presena de ptose
faz suspeitar de S.Horner ).

ANISOCRIA NO AUMENTA

cocana a 10% no olho com miose

( a cocana til para confirmar a presena
de S.Horner, mas no se distingue entre
leses ps-ganglionares e pr-ganglionares)
mantm miose (S.Horner)

resposta normal aos

miticos e midriticos
( anisocria fisiolgica)

midrase ( anisocoria por leso central)

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ANISOCORIA COM ALT. DOS REFLEXOS PUPILARES

com perturbaes sensoriais

paralisias amaurtica P.Marcus-Gunn

sem perturbao sensorial

( sem cegueira )

pupila
Pupila
Argyll
Adie
Robertson

Pupila S.dissociao
fixa
luz-perto

PUPILA ARGYLL-ROBERTSON
- funo renal intacta
- diminuio reflexo fotomotor
- reflexo perto intacto
- miose
- pupilas irregulares ( pequenas )
- dilatao escassa com midriticos
- atrofia varivel da ris
- a pupila dilata-se pouco com a instilao de midriticos
- as pupilas reaccionam mais acomodao do que ao estmulo luminoso
ETIOLOGIA
- siflis
- esclerose em placas
- arteriosclerose cerebral
- traumatismo
- infeco a vrus

PUPILA FIXA OU PUPILA DE MARCUS-GUNN

- abolio do reflexo fotomotor directo e concensual no olho so quando se
estimula o olho cego .
- persistncia do reflexo fotomotor consensual ( no olho cego), quando se
estimula o olho so .
- midrase acentuada do olho cego quando se oclui o olho so .
REACO MARCUS-GUNN- quando se desloca do olho direito
normal para o olho esquerdo anormal, a pupila dilata-se em vez de se
contrair .
devida a uma leso do n.ptico que no tem suficiente gravidade para causar uma
supresso da perceo de luz.

28

MDRIASE IATROGNICA
- midrase iatrognica, as placas motoras terminais no reagem a uma soluo de
pilocarpina .
- Se paralisia parcial 3 nervo craniano, as placas motoras terminais motoras
esto intactas e respondem com uma miose apropriada.

S. CLAUDE-BERNARD-HORNER
- causada por uma paralisia nervos simpticos cervicais
SINAIS
- ptose
- enoftalmia
- miose ( mais marcada com iluminao dbil que brilhante )
- hipotonia ocular
- anidrose na metade ipsilateral rosto
CAUSA MAIS FREQUENTE NO IDOSO
- insuficincia vertebro-basilar
DIAGNSTICO
- usa-se cocana a 4% que dilata a pupila normal, mas no a de
Horner .se se instila hidroxianfetaminas, dilata-se a pupila com
preganglionar e no o far uma pupila de Horner ps-ganglionar .
ETIOLOGIA
- Tumor Pancoast
- fractura vertebras cervicais
- tabes dorsal
- tumor medular
- tuberculose apical
- bcio
- adenopatias cervicais

PUPILA FIXA ( MIDRASE )

pilocarpina a 1%

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MIOSE
( LESO CENTRAL)

CAUSAS
- AVC
- doenas desmielinizantes
- tumores

MANTM MIDRASE
( CAUSAS OCULARES)

CAUSAS
- sinquias
- atrofia ris
- glaucoma