Datos de la Referencia de paciente SIS

N DE OFICIO
N DE OFICIO - PARA NARRATIVO
FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SUR
NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117)

OFICIO N 09 - PSC - RSSCS - 2014

OFICIO N 10 - PSC - RSSCS - 2014
Cusco 31 de ENERO del 2014

EESS. ORIGEN
DESTINO
NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA
MOTIVO VIAJE
DEL (fecha de referencia)
AL (fecha de retorno)
N AFILIACION (incluya el lote)
Fecha de Nacimiento
APaterno(Paciente)
AMaterno(Paciente)
Nombre Completo del Paciente
Edad
Hora de Salida

110-13-59830310
PUESTO DE SALUD CCAPI
CENTRO DE SALUD PARURO
110-10-10725684
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
1/26/2014
1/26/2014
110-2-44966482
2/28/1988
CRUZ
MIRANDA
BEATRIZ
25
08:40

fecha de llegada al Hospital

Hora de llegada al Hospital
Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NMERO)
Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NMERO)
Proveedor del Combustible (Grifo)
Numero de RUC
Cantidad de Galones
Tipo de Combustible
Costo por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina (11,0929)

1/26/2014
12:26PM
190
4
GRIFO "LATINO SERVIS"
20400207489
15
GASOLINA
15.1248

Unidad Movil

CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA

Placa de la Unidad Movil

Diagnostico de la Referencia1
CIE 10 ....1
Diagnostico de la Referencia2
CIE 10 ....2
Diagnostico de la Referencia3
CIE 10 ....3
N DE HISTORIA CLINICA

SIN PLACA
TRABAJO DE PARTO PREMATURO
060.X
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
O13.X

PERSONAL QUE REFIERE

MARIA ELENA QUISPE TARACAYA

RECORRIDO

CCAPI - CUSCO - CCAPI

PER-59A

Datos del Personal de Salud Acompaante

NOMBRES Y APELLIDOS
Profesion
DNI
NRO DE COLEGIATURA
Monto Viatico

TEODORA CHALLCO QUISPE

TECNICO EN ENFERMERIA
24000038
0
0.00

Datos del Chofer

Nombre
DNI
Cargo
Monto Viatico

JOSE CUSIMAYTA TTITO

41416252
TECNICO EN TRANSPORTES
0.00

RUC
GRIFO " LATINO SERVIS"
GRIFO " LATINO SERVIS"

20400207489 GASOLINA
20400207489 PETROLIO

OFICIO N 09 - PSC - RSSCS - 2014

Cusco 31 de ENERO del 2014
Seora.
Lic. Lourdes Abarca Arrambide.
Representante del Seguro Integral de Salud UDR-SIS Cusco
Presente.
Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia
De mi consideracion,
Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:
Datos de la Unidad Ejecutora y EESS
COD./DGTP

UNIDAD EJECUTORA
SOLICITANTE

FORMATO DE
ATENCION

NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO
SOLICITANTE

1322

RED DE SERVICIOS DE
SALUD CUSCO SUR

110-13-59830310

PUESTO DE SALUD CCAPI

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO NRO. FORMATO

DE LA REFERENCIA
DE REFERENCIA
CENTRO DE SALUD PARURO

110-10-10725684

NRO. HISTORIA
CLINICA

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION SIS

PLAN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CRUZ

MIRANDA

BEATRIZ

110-2-44966482

COMPONENTE
SUBSIDIADO

PER-59A

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA

CIE 10

TRABAJO DE PARTO PREMATURO

060.X

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

O13.X

FECHA DE
INICIO
(DD/MM/AA)

MONTO
VIATICOS

MONTO
COMBUSTIBLE

TOTAL TRASLADOS

1/26/2014

0.00

226.87

226.87

Datos del personal de Salud responsable de la atencin y Familiares que acompaan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de
alimentacin)
NOMBRES Y APELLIDOS
TEODORA CHALLCO QUISPE
JOSE CUSIMAYTA TTITO

PROFESION/GRADO
DE PARENTESCO

NRO. DE DNI

NRO DE COLEGIATURA

TECNICO EN
ENFERMERIA

24000038

TECNICO EN
TRANSPORTES

41416252

Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentacin necesaria

Atentamente

Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

EPICRISIS
RCS-:
NOMBRE DE PACIENTE
CRUZ
Ap Paterno

MIRANDA
Ap. Materno

BEATRIZ
Nombre1
FECHA DE INGRESO:

1/26/2014

EMERGENCIA
SERVICIO

HORA:

08:40

N DE CAMA:

110-2-44966482
N DE AFIL/INS

PER-59A
H CLINICA
DIAGNOSTICO DE INGRESO:

PLAN
CIE10

TRABAJO DE PARTO PREMATURO

060.X

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

O13.X

RESUMEN

ANAMNESIS: Gestante de 36 Semanas, acude al establecimiento de salud acompaado de su esposo quienes refieren
que hace mas de 1 horas aproximadamente presenta dolores tipo trabajo de parto no perdida de liquido ni sangrado
refiere solo perdida de tapon mucoso, paciente que se encuentra con 36 semanas de gestacion por FUM Y ecografia por
ser de riesgo obstetrico se decide referir inmediatamente al hospital.
EXAMEN FISICO: AREG,LOTEP,
REN, REH; paciente estable, T: 36.1C, FR: 20', FC: 66' P.A.: 130/80mmhg; (PA Basal 100/70mmhg)Piel elastica tibia
turgente; Torax: Corazon: ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares. Abdomen: Utero ocupado por feto unico vivo Altura uterina 28cm LCF 152Xminuto dilatacion 4cm,
Borramiento 60% contracciones 1 en 10 minutos duracion de 15 segundos.

PROCEDIMIENTOS
NaCl 0,9% via.
Monitoreo de Presion arterial cada 30 minutos

MARIA ELENA QUISPE TARACAYA

Nombres y Apellidos
PERSONAL QUE REFIERE

Sello, CMP y Firma

CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O

ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE COMPLETO

BEATRIZ

CRUZ

MIRANDA

FECHA DE
NACIMIENTO

EDAD

CODIGO DE AFILIACION

2/28/1988

25

110-2-44966482

DATOS DE LA REFERENCIA
FECHA

HORA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN

ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

1/26/2014

08:40

PUESTO DE SALUD CCAPI

CENTRO DE SALUD PARURO

CONSUMO DE COMBUSTIBLE
RECORRIDO

KM

VEHICULO

PLACA

CCAPI - CUSCO - CCAPI

190

CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA

SIN PLACA

CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOS

15 GALONES

TIPO DE COMBUSTIBLE

COSTO POR GALON

TOTAL IMPORTE S/.

GASOLINA

15.1248

226.87

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR

GRIFO

"LATINO SERVIS"

Firma y Sello
Jefe Oficina /
Unidad de Seguros

Fecha:

Cusco 31 de ENERO del 2014

RUC

20400207489

Firma y Sello
Jefe del
Establecimiento de Salud

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION DE SALUD - CUSCO

"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"
RCS-:

Cusco,
DRSI. MEMO N

- DG.

ASUNTO

AUTORIZACION DE VIAJE

Director Ejecutivo de Administracin

DE

Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:

TEODORA CHALLCO QUISPE

TECNICO EN ENFERMERIA

LUGAR (Itinerario):
DURACION :

NIVEL

PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD

CCAPI
1

da(s), Del

1/26/2014

al

1/26/2014

MOTIVO DEL VIAJE :

TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ
NROAFIL: 110-2-44966482
El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona indicada
deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino de su viaje de
acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:

REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA
PLANILLA DE VIATICOS
M
E
S
NOMBRES Y APELLIDOS:

DIA

MES

AO

TEODORA CHALLCO QUISPE

CARGO:

TECNICO EN ENFERMERIA

SERVICIO DONDE LABORA:

PUESTO DE SALUD CCAPI

MEMORANDUM N

RCS-:

- 2014 - DG

MOTIVO VIAJE:

TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ

NROAFIL: 110-2-44966482

DETALLE
DURACION:
Por

del

Lugar

PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD

CCAPI

Vehculo oficial N
Personal acompaante:

Marca: CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria:
Por.
Das a S/.
Otros:
TOTAL (En letras)

1/26/2014
dia(s) de viticos a S/.

IMPORTE
al

1/26/2014
0.00

0.00
0.00
NOVENTA Y SEIS CON 00/100

diario

diario

0.00

0.00
0.00

Nuevos soles
TOTAL S/.

0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades
realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION

CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

TEODORA CHALLCO QUISPE
DNI N

24000038

MINISTERIO DE SALUD
RCS-:

RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO

RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos

TEODORA CHALLCO QUISPE

2.- Planilla de Viticos

3.- Comprobante de pago N
4.- Motivo de la Comisin

TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ

NROAFIL: 110-2-44966482
1/26/2014

5.- Fecha de salida

6.- Fecha retorno

1/26/2014

DETALLE DEL GASTO

FECHA

DOCUMENTO

NUMERO

SUB TOTAL

RAZON SOCIAL

IMPORTE

S/.

0.00

DECLARACION JURADA

0.00

TOTAL

0.00

DECLARACION JURADA
El usuario.

TEODORA CHALLCO QUISPE

con DNI N

24000038

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:
Cantidad S/,

0.00

REVISADO

OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLES

V B JEFE

TEODORA CHALLCO QUISPE

RINDIENTE

DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:
NOMBRE DE LA META :
FUNCION

PROC.

SUB ACT./PRO COMPONEN MET

F.F.
CG.
PROG
Y
TE
A

CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

GGG.
MA.
EG.

NOMBRE : TEODORA CHALLCO QUISPE

CARGO QUE DESEMPEA :
TECNICO EN ENFERMERIA
CONDICION :
COMISION(Lugar y fecha) :

Traslado de Emergencia pacientes SIS

CCAPI - CUSCO - CCAPI

1/26/2014

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente

FECHA

1/26/2014

DETALLE

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

Referencia-EESS

IMPORTE

ESPECIFICA DEL
GASTO

0.00

232122

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de______________del 2014

TEODORA CHALLCO QUISPE

DNI N:

JEFE INMEDIATO

24000038

RESPONSABLE DE META
( DIRECTOR EJECUTIVO )

OFICIO N 10 - PSC - RSSCS - 2014

RCS-:
A

REPRESENTANTE DE LA ODSIS

DE

TEODORA CHALLCO QUISPE

Asunto

: Informe Narrativo de Pacientes SIS

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de
Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:
Datos del Paciente
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CRUZ

MIRANDA

BEATRIZ

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION
SIS

PLAN

NOMBRE DE
ESTABLECIMIENTO ORIGEN

NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO DESTINO

FECHA DE
TRASLADO

110-2-44966482

32201

PUESTO DE SALUD CCAPI

CENTRO DE SALUD PARURO

1/26/2014

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA

(CIE - 10)

TRABAJO DE PARTO PREMATURO

060.X

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

O13.X

RESUMEN

se sale del p.s.ccapi a las 08: 40 horas del dia 26 de enero del 2014, se realiza monitoreo de paciente y evaluacion de
estado general cada 30 minutos por tratarse de un paciente gestante con factor de riesgo de trabajo de parto prematuro y
su presion elevada, no se evidencia descompensaciones y el paciente tolera adecuadamente el proceso de traslado. Se
produce el parto a horas 12:25 en trayecto llega con la emergencia al centro de salud de paruro a las 12:26 horas del dia
26 de enero del 2014 y fue recibido por medico de turno, posteriormente para su adecuada atencion como e
lalumbramiento y atencion inmediata de recien nacido se queda en obseravcion la paciente yel recien nacido.

Firma y sello del Acompaante

Firma y sello del Responsable del
EESS, Red o Unidad Ejecutora

TEODORA CHALLCO QUISPE

DNI:

24000038

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION DE SALUD - CUSCO

"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"
RCS-:

Cusco,
DRSI. MEMO N

- DG.

ASUNTO

AUTORIZACION DE VIAJE

Director Ejecutivo de Administracin

DE

Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Srvase disponer el viaje que a continuacin se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:

JOSE CUSIMAYTA TTITO

TECNICO EN TRANSPORTES

NIVEL

LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD
CCAPI
DURACION :

da(s), Del

1/26/2014

al

1/26/2014

MOTIVO DEL VIAJE :

TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ
NROAFIL: 110-2-44966482

El presente viaje en comisin de servicio se realiza con autorizacin de sta Direccin, y la persona
indicada deber presentar la Rendicin de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al trmino
de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:

REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS
N
NOMBRES Y APELLIDOS:

JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO:

TECNICO EN TRANSPORTES

SERVICIO DONDE LABORA:

PUESTO DE SALUD CCAPI

MEMORANDUM N

- 2014 - DG

DIA

MES

AO

RCS-:
MOTIVO VIAJE:

TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ

NROAFIL:

110-2-44966482

DETALLE
DURACION:
Por

del

1/26/2014
1

Lugar

IMPORTE

al

1/26/2014

dia(s) de viticos a S/.

0.00

diario

0.00

PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI

Vehculo oficial N

Marca:

CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA

Personal acompaante:
PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria:

0.00

Por.

0.00

Das a S/.

0.00
diario

0.00

Otros:
TOTAL (En letras)

NOVENTA Y SEIS CON 00/100

Nuevos soles

TOTAL S/.

0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometindome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de

las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) das siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION

CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

JOSE CUSIMAYTA TTITO
DNI N

41416252

MINISTERIO DE SALUD
RCS-:

RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO

RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos

JOSE CUSIMAYTA TTITO

2.- Planilla de Viticos

3.- Comprobante de pago N
4.- Motivo de la Comisin

TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: CRUZ MIRANDA BEATRIZ

5.- Fecha de salida

1/26/2014

6,- Fecha retorno

1/26/2014

NROAFIL: 110-2-44966482

DETALLE DEL GASTO

FECHA

DOCUMENTO

NUMERO

RAZON SOCIAL

IMPORTE

SUB TOTAL

S/.

0.00

DECLARACION JURADA

0.00

TOTAL

0.00
DECLARACION JURADA

El usuario.

JOSE CUSIMAYTA TTITO

con DNI N

41416252

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:
Cantidad S/,

0.00

REVISADO

OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLES

V B JEFE

JOSE CUSIMAYTA TTITO

RINDIENTE

DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:
NOMBRE DE LA META :
FUNCION

PROC.

CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

GGG.
MA.

SUB ACT./PRO COMPON ME

F.F.
CG.
PROG
Y
ENTE
TA

NOMBRE : JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO QUE DESEMPEA :
TECNICO EN TRANSPORTES
CONDICION :
COMISION(Lugar y fecha) :

Traslado de Emergencia pacientes

SIS

CCAPI - CUSCO - CCAPI

1/26/2014

De conformidad con el articulo 71 de la Directiva de Tesoreria para el ao fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo
a continuacion, de los cuales no me ha sido

FECHA

1/26/2014

DETALLE

Por Alimentacin trayecto EESS-Hosp.

Referencia-EESS

IMPORTE

ESPECIFICA DEL
GASTO

0.00

232122

En fe de lo cual firmo la presente Declaracin Jurada

Cusco,______de____________del 2014

JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI N:

JEFE INMEDIATO

41416252

RESPONSABLE DE META
( DIRECTOR EJECUTIVO )

ASTO PUBLICO
EG.

probada con la
gastos que detallo

ESPECIFICA DEL
GASTO

232122

INFORME DE COMISIN DE SERVICIOS

RCS-:
DATOS DEL CONDUCTOR
NOMBRE Y APELLIDOS
CARGO

: JOSE CUSIMAYTA TTITO

: TECNICO EN TRANSPORTES

EESS

: PUESTO DE SALUD CCAPI

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO
PLAN
EDAD

: CRUZ MIRANDA BEATRIZ

: 32201
: 25
TRANSFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
ESTABLECIMIENTO DESTINO
FECHA Y HORA DE SALIDA
FECHA Y HORA DE LLEGADA
FECHA DE RETORNO

:
:
:
:
:

NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE

ACOMPAA LA REFERENCIA

: TECNICO EN ENFERMERIA TEODORA CHALLCO QUISPE

RECORRIDO IDA Y VUELTA

CANTIDAD DE GALONES
UNIDAD MOVIL

:
:
:

PUESTO DE SALUD CCAPI

CENTRO DE SALUD PARURO
08:40
1/26/2014
1/26/2014
12:26PM
1/26/2014

380
23
CAMIONETA HILUX TOYOTA AMBULANCIA

Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso

SELLO Y FIRMA DEL CHOFER

VB DEL JEFE

JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI: 41416252