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REVISO

Atuao da enfermagem frente violncia sexual


contra crianas e adolescentes
Nursing actions face to sexual violence against children and adolescents
Actuacin de la enfermera frente a la violencia sexual contra nios y adolescentes

Lygia Maria Pereira da SilvaI, Maria das Graas de Carvalho FerrianiII, Marta Anglica Iossi SilvaII
I

Universidade de Pernambuco, Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas. Recife-PE, Brasil.
Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto,
Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem. (Doutoranda) Ribeiro Preto-SP, Brasil.
II
Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto,
Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem. Ribeiro Preto-SP, Brasil.

Submisso: 14-08-2010 Aprovao: 13-10-2011

RESUMO
Este estudo objetivou refletir sobre a violncia sexual contra crianas e adolescentes, focalizando a atuao do enfermeiro luz
da sua prtica prossional e da legislao brasileira. Trata-se de estudo bibliogrco em que foram analisadas 31 publicaes,
abrangendo os anos de 2005 a 2008. Para anlise dos dados utilizou-se a anlise de contedo, modalidade temtica,
evidenciando trs ncleos temticos: a ateno sade da criana e do adolescente, a noticao e a qualicao prossional.
O enfermeiro deve estar apto a cuidar da criana e do adolescente com base nas leis que os protegem, sendo imperativo o
envolvimento dos servios de sade, das entidades de classe e das universidades.
Descritores: Violncia sexual; Criana; Adolescente; Papel do prossional de enfermagem.
ABSTRACT
The objective of this work was to think over the sexual violence against children and adolescents, focusing on the nurses`
performance regarding their professional practice and Brazilian legislation. This is a bibliographical study in which 31
publications covering the period from 2005 until 2008 were researched. Through content analysis, thematic modality, the
knowledge characterization was obtained in three cores: attention towards children and adolescents health, notication and
professional qualications. The nurse must be able to care of children and adolescents based on the laws that protect them,
being an imperative for that the involvement of health services, class entities and universities.
Key words: Sexual Violence; Child; Adolescent; Role of Nursing Professional.
RESUMEN
Este estudio tuvo como objetivo reflexionar sobre la violencia sexual contra nios y adolescentes, enfatizando la actuacin del
enfermero con base en su prctica profesional y en la legislacin brasilea. Se trata de un estudio bibliogrco en el que se
analizaron 31 publicaciones, abarcando los aos del 2005 al 2008. Para anlisis de los datos se utiliz el anlisis del contenido,
modalidad temtica, evidenciando tres ncleos temticos: atencin a la salud del nio y del adolescente, la noticacin y la
cualicacin profesional. El enfermero debe estar apto para cuidar de los nios y de los adolescentes basndose en las leyes
que los protegen, siendo fundamental la participacin de los servicios de salud, de las entidades de clase y de las universidades.
Palabras clave: Violencia Sexual; Nio; Adolescente; Papel del Profesional de Enfermera.

AUTOR CORRESPONDENTE

Lygia Maria Pereira da Silva E-mail: lygiapera@yahoo.com.br

Rev Bras Enferm, Braslia 2011 set-out; 64(5): 919-24.

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Silva LMP, Ferriani MGC, Silva MAI.

INTRODUO
Vrios problemas dificultam o enfrentamento da violncia
sexual contra crianas e adolescentes, como o posicionamento dos profissionais da sade, muitas vezes permeado pelo
medo e pelo desconhecimento da real magnitude e impacto desse fenmeno na sociedade, nas famlias e na vida de
crianas e adolescentes. Isto ainda coloca em pauta a necessidade de se apropriar de um referencial terico-analtico, capaz de permitir a compreenso do problema levando-se em
considerao sua complexidade e suas diferentes formas de
manifestao.
Nos Estados Unidos da Amrica, mais de uma em cada
oito crianas e adolescentes entre dois e dezessete anos sofreram alguma forma de violncia(1).Estudos brasileiros sobre
a violncia sexual contra crianas e adolescentes revelam que
todas as faixas etrias so vitimizadas, e as vtimas, em sua
maioria, so crianas entre nove e 12 anos de idade, do sexo
feminino, e os agressores so pessoas conhecidas, com maior
frequncia pais e padrastos, sendo significativa a incidncia
de tios, irmos mais velhos etc.(2-5). Pesquisa realizada em Feira de Santana, Bahia, entre 2003-2004 revelou que de 1.293
casos de violncia contra crianas e adolescentes, 78% das
ocorrncias se passaram no domiclio(6).
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define o abuso
sexual de crianas como o envolvimento de uma criana em
atividade sexual que ele ou ela no compreende totalmente,
no tem capacidade para dar seu consentimento informado
ou para o qual a criana, por seu desenvolvimento, no est
preparada e no pode consentir ou que viola as leis ou tabus
sociais(7). Vrias so as consequncias da violncia sexual
contra crianas e adolescentes, as quais se apresentam em
diversos nveis de gravidade. Os principais danos fsicos so
leses genitais e anais, como laceraes, fissuras, sangramentos, doenas sexualmente transmissveis, gravidez, entre outros. Os danos psicossociais so distintos, como, por exemplo,
distrbios de sono e alimentao, baixo rendimento escolar,
fugas de casa, depresso, uso abusivo de substncias psicoativas, delinquncia, prostituio e risco de revitimizao ao
longo da vida(4,7).
O recorte do nosso estudo o da violncia sexual contra
crianas e adolescentes. O interesse pelo estudo do tema se
deve percepo de problemas apontados pelos enfermeiros
que, como outros profissionais de sade, apresentam dificuldades ao se depararem com crianas e adolescentes vitimizadas
e se veem em meio a conflitos relacionados a normas culturais,
ticas e legais, o que requer o conhecimento da legislao para
uma assistncia efetiva s necessidades das vtimas.
Alm disso, entende-se que a enfermagem, enquanto uma
prtica social, deve se apropriar de maior conhecimento sobre
a temtica em estudo e estabelecer no seu processo de trabalho a dimenso cuidadora na perspectiva do cuidado individual e coletivo, por meio da sua prtica clnica, educacional e
administrativa/gerencial, respondendo a uma dimenso plural
de necessidades e demandas. Desta forma, buscando responder aos desafios de tirar a violncia sexual contra crianas
e adolescentes da clandestinidade; compreender melhor o

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processo de produo desse fenmeno e formar profissionais


competentes e socialmente comprometidos no seu enfrentamento. Neste sentido, o presente trabalho objetivou refletir
sobre a violncia sexual contra crianas e adolescentes, focalizando a atuao do enfermeiro na sua prtica luz da
legislao brasileira sobre o tema.
METODOLOGIA
O estudo de cunho bibliogrfico, e o levantamento de
dados foi realizado nas bases de peridicos da BVS (Biblioteca
Virtual de Sade) acessando-se o LILACS (Sistema Latino Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade) e o
SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), utilizando, como
descritores, criana, adolescente, enfermagem, violncia sexual, maus-tratos sexuais infantis e legislao.
Utilizaram-se os seguintes critrios para a seleo dos trabalhos: possuir resumo disponvel nas bases de dados; perodo de publicao de 2005 a 2008, considerando que a publicao das normas tcnicas vigentes do Ministrio da Sade
(MS) para o atendimento a vtimas de violncia sexual se deu
no ano de 2005; tratar da temtica em estudo, ou seja, a violncia sexual contra crianas e adolescentes e a atuao do
enfermeiro luz da legislao brasileira sobre o tema.
Foram excludos os trabalhos no relevantes, as repeties,
artigos que no apresentavam resumo, artigos escritos em outros idiomas que no o portugus, uma vez que o enfoque
desta investigao era na legislao brasileira ou com bvias
limitaes metodolgicas. Para a anlise dos dados, se procurou interpretar os sentidos das ideias centrais dos artigos a
partir da tcnica de anlise de contedo, modalidade temtica(8). Aps seleo dos textos, procedeu-se leitura flutuante
e organizou-se o corpus de anlise, conforme os objetivos do
estudo. Aps leituras exaustivas, foram identificadas as unidades de registro que foram agrupadas em ncleos temticos
que emergiram das publicaes.
RESULTADOS
Caractersticas gerais da produo analisada
Inicialmente foram coletadas 77 referncias, nacionais e internacionais, em sua maioria de peridicos. Aps a implementao dos critrios de incluso e excluso, foram selecionados
por sua pertinncia e especificidade 31 trabalhos: 16 artigos
nacionais, 02 dissertaes, 03 teses, e 10 documentos oficiais,
constitudos por leis, portarias e normas tcnicas brasileiras.
A pesquisa constou de trabalhos realizados por enfermeiros
e por outros profissionais que, em sua maioria, contemplam
uma abordagem multiprofissional do objeto em estudo. Variaram em frequncia, como estudos de relato de experincia
(02), reflexo terica (04), estudos epidemiolgicos (05), revises bibliogrficas (03), estudos de caso (07), leis, portarias,
normas tcnicas federais (10). Entre os artigos, dissertaes e
teses, 13 so de autoria de enfermeiros, 02, de enfermeiros
com outros profissionais, 04, de autoria somente de outros
profissionais, e em 02 textos no foi possvel identificar a categoria a qual pertencem os autores. As leis, portarias e normas

Atuao da enfermagem frente violncia sexual contra crianas e adolescentes

tcnicas federais dispem sobre a legislao do tema e so


originadas dos Ministrios da Sade e Justia e da Presidncia
da Repblica (10). A maioria (15) aborda a violncia sexual
juntamente com as outras formas de violncia contra crianas
e adolescentes, enquanto 09 abordam especificamente a violncia sexual, desses, 02 abordam o atendimento mulher e
a assistncia criana como espordica nos servios. Textos
que abordam a violncia contra a mulher foram selecionados
06, por abarcarem os diferentes grupos etrios e por no haver
norma tcnica equivalente para crianas e adolescentes.
A anlise da produo estudada possibilitou a constituio
de trs ncleos temticos: a ateno sade da criana e do
adolescente vitimizados sexualmente, a notificao e a qualificao profissional. O ncleo temtico ateno sade de
crianas e adolescentes vitimizados apresenta trs subtemas,
a saber: o diagnstico, o tratamento dos agravos resultantes da
violncia e as aes educativas.
Ateno sade da criana e adolescente vitimizados
sexualmente
A ateno sade de crianas e adolescentes vitimizados
sexualmente abordada em vrias produes cientficas como
uma ao multiprofissional e um desafio para o setor da sade, tendo em vista a necessidade de mudana de paradigma
para o enfrentamento do problema(5,9-11). A violncia sexual
abordada como questo tica e jurdica que diz respeito ao
campo dos direitos humanos(11-14), e a atuao da enfermagem
percebida como ampla e complexa, abrangendo a participao no diagnstico, no tratamento dos agravos resultantes da
violncia, nas aes educativas (orientao, encaminhamento
etc.) e na notificao(9-11).
O diagnstico da violncia sexual contra crianas e
adolescentes
O diagnstico enfatizado como o primeiro passo na ateno sade da vtima, sendo evidenciada a importncia da
anamnese e do exame fsico como primordial para a identificao de sinais fsicos e comportamentais(9-12,14-17).Ponderando que todos os sinais devem ser considerados dentro de
um contexto, alguns autores percebem como indispensvel a
atuao em equipe e a busca de evidncias encontradas por
outros profissionais que tambm atendem a criana(7,11,15,18).
O MS e a OMS recomendam que, para auxiliar no diagnstico, seja colhido material para exames laboratoriais e forenses. Deve ser colhido material (swab) das cavidades oral, vaginal e retal, como tambm fazer coleta para culturas, pesquisa
sorolgica para DST/HIV, hepatites, sfilis, tipagem sangunea,
fosfatases e pesquisa de DNA. As amostras para pesquisa de
smen, sangue e clulas epiteliais devem ser acondicionadas
em papel-filtro esterilizado, guardadas em envelope de papel, pois o plstico retm umidade e facilita a proliferao de
bactrias que destroem clulas coletadas e DNA.Depois de
seco, arquivar o material, de preferncia em ambiente climatizado(7,19), e o mais breve possvel encaminhar sob ofcio para
o Instituto Mdico Legal (IML)(11).Quando no forem tomadas
medidas para anticoncepo de emergncia, realizar exame

sanguneo e ultrassonografia, para diagnosticar gravidez(7,20).


Vrios autores se referem importncia do conhecimento
dos profissionais de sade a respeito das polticas de enfrentamento do problema e das normas tcnicas para o diagnstico
adequado(4-5,9,11,14-16,21), mas poucos mencionam recomendaes contidas nas leis, no tocante aos mtodos utilizados para
diagnstico no setor sade.Contudo, alguns estudos abordam a
utilizao de exames laboratoriais e radiolgicos para diagnstico da violncia sexual(11,14),assim como a investigao para deteco de doenas sexualmente transmissveis e HIV/AIDS(4,11).
O tratamento dos agravos resultantes da violncia
Quanto ao tratamento dos agravos resultantes da violncia,
a exemplo do que foi verificado no item diagnstico, poucos autores apresentam em seus textos aluso s recomendaes contidas nas leis. O MS recomenda aos profissionais
o conhecimento sobre a indicao e efeitos adversos de procedimentos para prestar cuidados s vtimas e suas famlias,
devendo estar qualificados para a profilaxia de DST, hepatites
virais e HIV, ttano (quando a leso teve contato com terra)
e gravidez, medidas que devem ser tomadas at as primeiras
72 horas do evento, como a anticoncepo de emergncia
e a quimioprofilaxia(19-20,23).Tais recomendaes foram encontradas em duas produes, as quais adotam uma abordagem
interdisciplinar do problema(11,18).
Para se estabelecer, quando necessrio, a terapia antirretroviral s vtimas, deve-se buscar o agressor para realizao
da sorologia anti HIV sempre que possvel. A enfermeira faz a
busca e solicita a autorizao formal do agressor para a coleta
do exame. Tal procedimento tem por finalidade a manuteno
ou suspenso da administrao dos antirretrovirais(22).
Quando no se adotam as profilaxias especficas, pode
ocorrer a gravidez, causa de transtornos adicionais sade
fsica e psquica da vtima(11,19-20). Concordando com a recomendao do MS(17), duas publicaes consideram que a vtima e sua famlia devem receber esclarecimentos, para que
possam escolher entre levar a gravidez a termo e criar a criana, ou dar o beb para adoo, ou ainda, optar pelo abortamento(11,18). Nas duas primeiras possibilidades no acompanhamento pr-natal, parto e puerprio, considera-se alm do
aspecto biolgico desses processos, o aspecto psicossocial,
devendo a equipe atentar para o surgimento de transtornos
psquicos, para os quais existe maior risco(18,23-24).
A interrupo da gravidez decorrente de estupro permitida por lei, conforme o Art. 128, inciso II do Cdigo Penal(25).
O MS, observando o disposto no referido artigo, regula a interrupo de gravidez prevista em lei na Portaria GM/MS N
1.508/2005 e anexos, no estando o procedimento condicionado deciso judicial ou apresentao de boletim de ocorrncia policial, mas assinatura de termo de responsabilidade
pelos responsveis(19,26).
O dilema tico vivenciado pelos profissionais quando no
cumprimento dessa lei abordado como uma questo dificultadora atuao do profissional(4,11,14-18). O mesmo tem direito
de se recusar a participar do abortamento, alegando objeo
de conscincia. No entanto, essa recusa no deve prejudicar
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a realizao do procedimento, pois o servio de sade deve


providenciar a realizao do abortamento em tempo hbil,
por meio do atendimento de outro profissional(19,26).
Estudos apontam a elaborao de protocolo e capacitao
como medida para melhorar a atuao profissional, efetivando a garantia do direito s vtimas(12,16). Tambm se considera
importante a discusso dos dilemas ticos, para reflexo sobre
as suas prticas e aperfeioamento da sua atuao(9,11,27).
As aes educativas
Aes educativas junto s famlias so mencionadas, caracterizando as formas de preveno primria, secundria(9,11,14-18,28-29) e terciria(10-11,29). Tais aes so descritas na
Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias do MS(30).
As aes para abordagem da famlia apresentam-se na forma de orientao aos pais sobre o direito de a criana crescer
sem violncia e os efeitos da mesma para a sade da vtima,
buscando adeso ao tratamento dos agravos resultantes da
violncia e esclarecendo sobre os deveres dos adultos responsveis em relao segurana e ao bem-estar das crianas.
Um artigo descreve aes educativas dirigidas famlia em
situao de violncia sexual intrafamiliar, considerando todos
os membros como alvo dos cuidados do (a) enfermeiro (a)(28).
So recomendadas aes a serem realizadas nos servios
de ateno primria, secundria e terciria, tendo a consulta de enfermagem como importante instrumento no atendimento(15,18,28-29,31). A proteo vtima efetivada com aes
realizadas especialmente junto s mes, j que, segundo os
autores, em muitos casos, a violncia ocorre por longo tempo
sem o conhecimento da mesma(15,29).
A notificao
A obrigatoriedade da notificao justificada no somente
pelos danos causados sade da vtima e pelo aspecto criminal
da violncia, mas, sobretudo por se constituir um instrumento
de proteo e defesa dos direitos de crianas e adolescentes
vitimizados. A notificao ainda subsidia a elaborao de polticas pblicas e a adequao de novas propostas de ateno
integral, na medida em que revela a magnitude do fenmeno
da violncia sexual.(2,11,13,15,31). Sobre tal aspecto, o desconhecimento do enfermeiro a respeito da legislao revela-se importante causa das dificuldades, na abordagem dos casos.
O Cdigo Penal Brasileiro, Decreto-Lei n 2.848,de 07 de
dezembro de 1940, recentemente reformado, o documento
que define no Ttulo VI, Captulo I, dos crimes contra a dignidade sexual, no seu Art. 213 a violncia sexual como crime. A
lei limita a idade de consentimento para relaes sexuais para
18 anos, considerando que antes dessa idade a pessoa no
pode consentir, pois no tem maturidade para compreender
e assumir as consequncias de uma relao sexual. O mesmo
documento, no Captulo II, dos crimes contra vulnerveis no
Art. 217-A, qualifica o crime se a vtima no maior de 14
anos, portadora de enfermidade ou deficincia mental, no
tendo discernimento para a prtica do ato ou no pode oferecer resistncia(25).

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A notificao da violncia sexual contra crianas e adolescentes recebe grande nfase por ser, segundo os autores,
o primeiro passo dado no setor da sade para a proteo
vtima e responsabilizao do agressor(5,11-16,21). O Estatuto da
Criana e do Adolescente (ECA) esclarece que, por meio da
notificao do fato, inicia-se um processo que visa a interromper comportamentos violentos contra crianas e adolescentes,
pois so desencadeadas aes de vrios setores(8).
No setor da sade, a notificao tornou-se obrigatria para os
profissionais por meio da lei federal, a Portaria n 1.968/2001
MS. Esta lei orienta que a comunicao dos casos tambm deve
ser encaminhada para a vigilncia epidemiolgica, pois os nmeros obtidos auxiliam no planejamento de polticas pblicas
e permitem o desenvolvimento de pesquisas(33).
O Cdigo de tica de Enfermagem considera dever do profissional a proteo de seus clientes em situaes graves, e
esclarece que se configura como justa causa a comunicao
das situaes de violncia s autoridades competentes(34). O
compartilhamento de informaes com outros profissionais
da equipe visando proteo da criana valorizado e considerado um dever do (a) enfermeiro (a)(11).
Alguns profissionais temem o envolvimento em casos de
violncia, por medo de represlia e de demandas judiciais,
como a convocao para prestar depoimento(5,11,15,17). Porm,
a resistncia diante dos riscos inerentes interveno deve
ser superada com estratgias que considerem a complexidade do problema(17), devendo o servio esclarecer os profissionais e criar condies para que atuem em segurana(5,11,15).
O compartilhamento da responsabilidade entre o profissional que realiza o atendimento e o gestor apontado como
meio de proporcionar maior proteo ao notificante(17). Ressalta-se que o ato de notificar no encerra a atuao do enfermeiro na ateno s vtimas que continuaro precisando de
acompanhamento(5,11,15-17).
A qualificao profissional
A qualificao do enfermeiro foi mencionada como uma
urgncia para o efetivo enfrentamento da violncia sexual e,
por outro lado, a falta dessa qualificao apontada como
uma das causas do descompasso entre a atuao do profissional e as necessidades das vtimas(5,10-11,15-16). As entidades de
classe, as instituies de sade e de ensino superior so apontadas como responsveis pelo suporte e pela qualificao dos
enfermeiros. O suporte referido abrange desde o estmulo s
aes, como campanhas e eventos sobre o tema, at o apoio
jurdico(15). As instituies de sade tambm so assinaladas
como responsveis pela qualificao do enfermeiro, sendo a
educao permanente considerada imprescindvel, devendo
ser realizada em parceria com as universidades, o que permitiria uma troca de experincias entre os profissionais da assistncia e os docentes(5,9-11,31).
A importncia do papel das universidades no ensino do
tema violncia est tanto na graduao quanto nos vrios outros nveis(5,11,15-16,31). As Diretrizes Curriculares Nacionais que
dispem sobre os cursos de graduao em Enfermagem, Medicina e Nutrio tm como objetivo a construo de um perfil acadmico e profissional com competncias, habilidades

Atuao da enfermagem frente violncia sexual contra crianas e adolescentes

e contedos que contemplem perspectivas e abordagens


contemporneas(35). Tal perfil se faz necessrio para o enfrentamento da violncia sexual contra crianas e adolescentes,
problema to complexo e de grande impacto na sade.
CONSIDERAES FINAIS
O presente estudo constatou que a produo cientfica no
tema escassa, predominando as pesquisas que tratam da dimenso e magnitude do problema, tendo em vista a atuao do
enfermeiro e dos gestores, priorizando o cuidado vtima e sua
famlia. Percebeu-se a carncia de normas tcnicas especficas
do setor da sade para o atendimento s crianas e aos adolescentes em situao de violncia sexual, em detrimento de uma
ateno qualificada e contextualizada a este grupo etrio.
O estudo confirma o pressuposto de que o (a) enfermeiro
(a) e outros profissionais de sade apresentam dificuldades

ao se depararem com crianas e adolescentes vitimizados e


se veem em meio a conflitos relacionados a normas culturais, ticas e legais, o que requer conhecimento da legislao para uma assistncia efetiva s necessidades das vtimas
e das suas famlias.
Diante da complexidade e do impacto da violncia sexual
na sade das crianas e adolescentes, o presente estudo vem
contribuir para potencializar o envolvimento do enfermeiro
na abordagem e na ateno baseadas no paradigma da proteo integral. Evidencia-se a necessidade de incluir esse tema
na formao do enfermeiro, no sentido de instrumentaliz-lo
para a sua atuao junto a crianas e adolescentes em situao de violncia sexual. Da mesma forma, revela-se imprescindvel o envolvimento dos servios de sade, dos rgos de
classe e das instituies de ensino superior na qualificao
dos profissionais de enfermagem para uma atuao comprometida e competente.

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