Clasificacin de patrones de marcha en hemiplejia espastica y

diplejia espastica: una base para el manejo algortmico.

(Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management
algorithm)

J. Rodda (a) and H. K. Graham (b)

(a) Hugh Williamson Gait Laboratory, Royal Childrens Hospital; and (b).Orthopaedic Surgery, University of
Melbourne, Orthopaedic Surgery, Royal Childrens Hospital, Hugh Williamson Gait Laboratory, Murdoch Children
s Research Institute, Royal Childrens Hospital, Parkville, Victoria, Australia.

La clasificacin de los patrones de marcha y postura en hemiplejia y diplejia espastica son

presentados, y basados en trabajos anteriores. Las clasificaciones son usadas como una base
biomecnica, enlazando la espasticidad, patologa musculoesqueltica en miembros inferiores y
la apropiada estrategia de intervencin. La eleccin de msculos blancos para el manejo de la
espasticidad, y las contracturas musculares requerirn de elongacin y de la eleccin de rtesis
como un eslabn para mejorar el patrn de marcha.
Palabras claves: OTP, contracturas, clasificacin de marcha, patrones de marcha, espasticidad,
diplejia espastica, marcha espastica, hemiplejia espastica.

Introduccin
Los patrones de marcha en los
desordenes motores espasticos han sido
descritos por muchos autores, pero solo dos
clasificaciones son usadas mayormente.
Winters y cols. (1987) describieron cuatro
patrones de marcha en hemiplejia espastica
y Sutherland y Davids (1993) describieron
cuatro patrones de movimiento de tobillo en
diplejia espastica. En general se utiliza esta
clasificacin y son muy citados en la
literatura por la utilidad y necesidad de
filtrar muchos investigadores que describen
la complejidad de los desordenes de la
marcha espastica en un formato manejable.
La clasificacin de los patrones de marcha
en este artculo es basado en otros estudios.
Las recomendaciones del manejo son hechas
en base a la clasificacin, de muchas fuentes
pero esencialmente reflejan el criterio y
experiencia del autor. La mayora no son
con estudios randomizados y hay amplia
libertad para futuros estudios clnicos en
esta desafiante tarea.

Las opciones de manejo son para la

comodidad de agrupar como manejo de la
espasticidad o manejo de contracturas.
Esto es muy simplista pero se basa en que
hay tipos de msculos rgidos reversibles y
tipos de espasticidad. Antes algunos se
referan como espasticidad o contractura
dinmica
y
podran
responder
a
medicamentos orales, inyecciones de fenol o
toxina botulnica tipo A, rizotoma dorsal
selectiva o administracin de Baclofen
intratecal. Ms reciente es referido como la
fijacin de la contractura miottica y es
tradicionalmente dirigida por alargamiento
de la unin miotendinosa. Las estrategias del
manejo son complejas y tambin
invariablemente mas que un mtodo, son
requeridas para obtener ptimos resultados.
Por ejemplo, la inyeccin en gastrocnemios
con toxina botulnica tipo A podra mejorar
el rango de dorsiflexin de tobillo en un
nio pequeo con hemiplejia espastica, pero
esto podra tener poco impacto en la
funcionalidad de la marcha. La marcha es
muy probable que mejore si se usa una
rtesis tobillo pie (OTP) para el manejo de
la deficiencia en la dorsiflexin de tobillo.

Espasticidad local v/s espasticidad

generalizada
Considerando las opciones del
manejo de la espasticidad, se distribuye en
espasticidad local, regional o generalizada.
Los medicamentos orales son absorbidos y
actan sistemicamente e igualmente en
todos los grupos musculares. La rizotoma
dorsal selectiva (SDR) afecta principalmente
los miembros inferiores aunque se
encuentran algunos cambios beneficiosos en
los miembros superiores. El Baclofen
intratecal (ITB) acta principalmente en los
miembros inferiores, aunque los efectos en
los miembros superiores y el tronco pueden
ser variados dependiendo de la presentacin
de la punta de catter y la concentracin y
proporcin de entrega de la droga. La
inyeccin intramuscular de la toxina
botulnica tipo A (BTX-A) en el
gastrocnemio es una intervencin local. El
BTX-A es una cadena pesada que se une
rpidamente e irreversiblemente a la
terminacin nerviosa colinergica, as que se
extiende muy poco a los msculos vecinos.
Estudios electromiogrficos confirman
cambios en msculos distantes al sitio de
inyeccin, pero estos efectos son usualmente
de pequea consecuencia.
No hay una definicin que constituya
la
espasticidad
local,
regional
y
generalizada. Nosotros hemos previamente,
sugerido que la intervencin local con BTXA podra estar restringida a grupos de cuatro
msculos largos a un mismo tiempo porque
de lo contrario se puede extender de forma
sistmica y ser txico. Otros han usado dosis
superiores e inyectado a mas msculos con
beneficios y pocos efectos colaterales
(Molenaers y cols, 1999). Es fuertemente
recomendado que multiniveles de inyeccin
y altas dosis sean usadas solo para
experiencias clnicas. Dosis recomendadas y
diluciones para el manejo de la espasticidad
en nios con PC han sido previamente
publicadas (Graham y cols, 2000).

La SDR es usualmente reservada

para un grupo altamente selectivo de nios
con diplejia espastica, quienes tienen
espasticidad significativa de los miembros
inferiores y una buena fuerza y control
motor selecto. Idealmente, la SDR podra
ser realizada antes de que se fije la
contractura o el nio podra requerir un
programa de correccin de deformidad, en
suma el manejo de la espasticidad. La SDR
requiere de un programa de rehabilitacin
intensivo y algunos nios podran ser
incapaces de realizarlo por problemas
cognitivos o de conducta. Resultados
funcionales de SDR en tres estudios
randomizados con el grupo control
recibiendo solo terapia fsica (TF). Dos de
los tres estudios confirman beneficios
funcionales desde la adhesin de la SDR al
programa de la TF, pero el tercero y mas
grande encontr igual mejora en el solo TF
comparado con el grupo SDR y TF. Un
reciente meta anlisis de los tres ensayos
confirmo un beneficio funcional, juzgado
por la Gross Motor Function Measure. En
los tres estudios y en numerosos estudios no
controlados, ha sido demostrado que la SDR
reduce permanentemente la espasticidad y
mejora la marcha Hay algunos reportes que
indican el aumento de la asociacin de la
SDR
con
deformidades
musculosesqueleticas incluyendo escoliosis,
lordosis, luxacin de cadera y deformidades
del pie.
El ITB ha ido en aumento
especialmente usada como opcin para el
manejo de la espasticidad en PC y los
criterios son menos estrictos que para la
SDR. A causa de que las dosis de ITB
pueden
ser
ajustadas
o
incluso
discontinuadas, el ITB puede ser propuesto
como una intervencin completamente
reversible, involucrando nios ms severos,
incluyendo aquellos con severa cuadriplejia
espastica o distona generalizada. Despus
del ITB, hay buenas evidencias para la
reduccin de la espasticidad, mejorando el
rango articular de movimiento y mejorando
2

el confort y menos evidencias de la mejora

de la funcin. Mejoras en la marcha han
sido reportadas con criterios subjetivos, pero
no han sido confirmadas usando anlisis de
movimiento.
La
intervencin
mas
usada
generalmente en la espasticidad en PC son
por lo tanto inyecciones de BTX-A para la
espasticidad local y se sugiere ortopedia
para fijar deformidades. Un pequeo
nmero de nios quienes satisfacen los
criterios rigurosos podran beneficiarse con
SDR. La indicacin para la terapia de ITB
estn evolucionando y podran ser
difundidas con estudio futuros.

Patrones de marcha y postura:

manejo algoritmico (Figuras 1 y 2)
Aunque la marcha y postura son
variables en nios que tienen PC, hay
patrones
seguros
que
pueden
ser
identificados y reconocidos por clnicos que
utilizan una variedad de herramientas. En
general, los patrones motores espasticos son
razonablemente consecuentes paso a paso y
da a da. Sin embargo, en el largo del paso,
hay con frecuencia cambios por la edad y
como resultado de intervenciones. El
cambio ms comn con la edad es el patrn
de caminar en punta (porque el
gastrocnemio es dominante) donde existe un
aumento de flexin de cadera y rodilla y

eventualmente una marcha agachada con

cadera y rodilla en flexin y tobillo en
dorsiflexin. La transicin desde la marcha
equina a la marcha agachada es vista en
muchos nios con diplejia espastica severa o
cuadriplejia espastica como una progresin
normal, pero esto podra ser acelerado por
un alargamiento aislado del tendn de
Aquiles. Variaciones en los patrones de
marcha que relacionan el tipo topogrfico de
la PC, son mejor vistas en los contrastes
entre PC espastica unilateral (hemiplejia
espastica) y PC espastica bilateral (diplejia
espastica y cuadriplejia espastica). Aunque
hay a lo menos cuatro tipos de patrones de
marcha vistos en hemiplejia, en general, hay
mas compromiso distalmente, por lo tanto el
verdadero equino es la base del patrn ms
comn. En diplejia y cuadriplejia, el
compromiso proximal es tpico y por lo
tanto, el equino aparente y la marcha
agachada son frecuentemente vistos.
Los patrones de marcha pueden solo
ser
precisamente
identificados
y
categorizados exactamente por el uso de
instrumentos de anlisis de movimiento. El
propsito de este articulo es atraer la
atencin de los patrones posturales comunes
que pueden ser reconocidos por una
combinacin de una cuidadosa inspeccin
de la marcha y una examinacin clnica. El
anlisis observacional de la marcha puede
ser

Figura 1. Patrones de marcha y manejo algortmico en hemipljia espstica.

Figura 2. Patrones de marcha y manejo algortmico en dipljia espstica.

enormemente mejorado con el uso de un

video de registro de dos dimensiones,
especialmente si hay la facilidad para repetir
el movimiento lento. Estos patrones
comunes son mas referidos a patrones
posturales que a patrones de marcha.
Aunque los patrones variaran de acuerdo a
la parte precisa del ciclo de la marcha, los
patrones posturales aqu son usualmente
vistos mas claramente durante la mitad, y
final de la fase postural de la marcha. Dado
que el enfoque de esta clasificacin son
patrones posturales causados por la
espasticidad o contractura del plano motor
sagital principal, la clasificacin es
grandemente basada en la observacin del
plano sagital de la marcha. Sin embargo,
referido al plano coronal y transverso estn
necesariamente en hemiplejia tipo cuatro y
tambin en diplejia/cuadriplejia.

Posturas y patrones de marcha

comunes en hemiplejia espastica
(Figura 1).
Introduccin
La clasificacin lejos mas aceptada
de marcha en hemiplejia espastica es
reportadas por Winters y cols. (1987). Ellos
subdividieron hemiplejia dentro de cuatro
patrones de marcha basados en la cinemtica
del plano sagital. La clasificacin tiene
directa relevancia al modo de ver el patrn
de marcha y el manejo. Dado que la
espasticidad en hemiplejia es unilateral, el
manejo con SDR y ITB no es apropiada,
pero BTX-A es muy usada para espasticidad
y sugerencia ortopdica para deformidades
fijas.
Hemiplejia Tipo 1
En la hemiplejia tipo 1 hay una
cada del pie la cual es mas notoria
claramente en la fase de oscilacin de la
marcha, esperando la incapacidad de
controlar selectivamente la dorsiflexin de
tobillo durante esta parte del ciclo de la

marcha. No hay contractura en la pantorrilla

y por lo tanto, durante la fase postural, la
dorsiflexin de tobillo es relativamente
normal. En nuestra experiencia, este patrn
de marcha es raro, a menos que haya en la
pantorrilla
un
procedimiento
de
alargamiento. El manejo solo requerido es
una insercin de una rtesis tobillo pie
(OTP). El manejo de la espasticidad y
contractura son claramente no requeridas.
Resumen de Manejo
- Manejo de espasticidad: No aplicable.
- Manejo de contracturas: No aplicable.
- Manejo ortopdico: Hoja de resorte
posterior u OTP articulada.
Hemiplejia Tipo 2
- 2 a: Equino rodilla neutra
extensin de cadera.
- 2 b: Equino recurvatum extensin
de cadera.
La hemiplejia tipo 2 es el tipo ms
comn en la practica clnica. El equino
verdadero es notado en la fase postural de la
marcha por la espasticidad y/o contractura
de los msculos gastrocnemios y soleo. Hay
un grado variable de la cada del pie en la
oscilacin porque empeora la funcin del
tibial anterior y de los dorsiflexores de
tobillo. Un patrn de equino verdadero es
visto con el tobillo en flexin plantar que va
mas all en la fase postural. La flexin
plantar y la extensin de rodilla hacen pareja
activamente y la rodilla podra adoptar una
posicin de extensin o recurvatum.
La espasticidad del gastrocnemio
soleo puede ser manejada por la inyeccin
intramuscular de BTX-A, especialmente en
los nios pequeos. Si hay una contractura
leve, los moldes seriados de yeso pueden ser
muy efectivos. La mayora de los nios
podran requerir tambin soporte ortopdico,
ambos para el control de la tendencia a la
cada del pie durante la fase de oscilacin
de la marcha pero tambin para aumentar y
prolongar
la
respuesta
a
la
quimicodenervacin de la BTX-A.
5

Tan pronto se desarrolle una

contractura permanente significativa, el
alargamiento del gastrocnemio soleo
podra ser indicada. La hemiplejia tipo 2 con
una contractura permanente de gastrocnemio
soleo constituyen la nica indicacin para
aislar el alargamiento del tendn de Aquiles.
Si la rodilla esta muy extendida o en
recurvatum, entonces una OTP articulada
con una apropiada detencin de la flexin
plantar, es la mas apropiada eleccin de
rtesis.
Resumen de manejo
- Manejo de la espasticidad: BTX-A
dosis 4-8 U/kg., dividida entre dos y
cuatro sitios.
- Manejo de contractura: Alargamiento
del tendn de Aquiles, alargamiento
de la pantorrilla, si la contractura es
confinada al gastrocnemio.
- Manejo ortopdico: OTP articulada u
OTP de resorte posterior.
La deformidad de equino varo puede
ser
manejada
por
una
inyeccin
concomitante del tibial posterior al mismo
tiempo de la inyeccin en pantorrilla o por
trasferencia repartida al tibial posterior. La
deformidad de equino valgo puede ser
manejada inicialmente por una inyeccin en
la pantorrilla y una OTP. La inyeccin de
pantorrilla frecuentemente mejora la
tolerancia a la OTP y su eficacia. Nios
mayores con deformidad en valgo
progresivo
probablemente
quedan
intolerantes y requieren una ciruga sea
como osteotoma de calcneo en cua o
fusin subtalar.
Hemiplejia Tipo 3
La hemiplejia tipo 3 es caracterizada
por espasticidad o contractura de
gastrocnemio soleo, empeoramiento de la
dorsiflexin de tobillo en la oscilacin y una

flexin, marcha con rodilla rgida como el

resultado
de
la
cocontraccion
de
cuadriceps/isquiotibiales.
El manejo podra consistir de
inyeccin de BTX-A para la espasticidad de
gastrocnemios soleo y posterior a un
periodo, el alargamiento del msculo
tendn para la contractura del gastrocnemio
soleo. En suma, el alargamiento del
isquiotibial medial con trasferencia del recto
femoral al semitendinoso es la ms efectiva
solucin a largo plazo para la rigidez de
rodilla (Sutherland y cols, 1990; Chambers y
cols, 1998). Una OTP slida o articulada
podra tambin ser til; la eleccin podra
ser acorde a la integridad de la pareja de
flexin plantar, extensin de rodilla.
Resumen de manejo
- Manejo de espasticidad: Inyeccin de
BTX-A en pantorrilla e isquiotibiales,
dosis de 4 U/kg. por msculo, 8 U/kg.
de peso del cuerpo. La inyeccin de
BTX-A en recto femoral ha sido
probada con poca clnica y en anlisis
de movimiento evidenci un buen xito.
- Manejo de contractura: Alargamiento
del tendn de Aquiles combinada con
alargamiento del isquiotibial medial y la
trasferencia del recto femoral al gracilis
o semitendinoso.
- Manejo ortopdico: OTP slida o
articulada, acorde a la pre y post
integridad de la intervencin de la
pareja flexin plantar y extensin de
rodilla (PF-KE).
Hemiplejia Tipo 4 (Figura 3)
En la hemiplejia tipo 4 hay muchos
ms signos proximales comprometidos y el
patrn es similar al visto en diplejia
espastica. Sin embargo, a causa del
compromiso unilateral, habr

Figura 3. Hemipljia tipo 3: Este cuerpo tiene un

lado izquierdo hemipljico severo. El tiene una
fijacin de tobillo en equino, rodilla en flexin,
una flexin, aduccin y rotacin interna de
cadera. Este anlisis de movimiento mostr que
todas estas deformidades tenan un efecto
esperado en la marcha y que ambas rodillas
estaban flextadas y muy rgidas en todo el ciclo
de la marcha. Este manejo consiste en alargar el
Tendn de Aquiles, alargamiento del isquiotibial
medio y transferir el recto femoral al
semitendinoso, alargar el aductor largo, alargar
el psoas al borde de la pelvis y una osteotoma
proximal izquierda femoral. Postoperacin l
tiene que manejarse con una OTP slida por los
primeros seis meses y despus cuando su
gastrocnemio y soleo recuperen su fuerza, una
OTP articulada permitira un ms normal patrn
de marcha.

signos asimtricos, incluyendo retraccin de

pelvis. En el plano sagital hay equino, una
rgida flexin de rodilla, una flexin de
cadera y una anteversin de pelvis. En el
plano coronal, hay aduccin de cadera y en
el plano trasverso, rotacin interna. El
manejo es similar al de hemiplejia tipo 2 y
tipo 3, respecto a los problemas distales. Sin
embargo, hay una gran incidencia de
subluxacin de cadera y una examinacin
radiogrfica cuidadosa de la cadera es
importante. La aduccin y rotacin interna
de cadera usualmente requiere alargamiento
de los aductores y una osteotoma en
rotacin externa del fmur. El fracaso de la
direccin de la aduccin y rotacin interna
de cadera usualmente es insignificante, lo
que cualquier intervencin focalizada
distalmente fallara y sobretodo resultara
ser deficiente.
Resumen de manejo

Manejo de espasticidad: Inyecciones en

multiniveles de BTX-A, incluyendo la
pantorrilla e isquiotibiales, algunas
veces en flexores y aductores de cadera,
de acuerdo a la indicacin medica y a la
experiencia del inyector. Dosis: 4 U/kg
por msculo, dosis total 12 16 U/kg
por peso del cuerpo.
Manejo de contractura deformidades:
Alargamiento
de
la
pantorrilla,
isquiotibial medial (con trasferencia de
recto femoral cuando es indicado),
aductores de cadera e iliopsoas.
Osteotoma en rotacin externa de
fmur.
Manejo ortopdico: rtesis reactiva
(GRAFO), OTP slida o articulada, de
acuerdo a la integracin de la pareja PFKE.

Posturas y patrones de marcha

comunes en diplejia/cuadriplejia
7

espstica:

manejo

algortmico

(Figura 2).
Los patrones de compromiso de
rodilla en la diplejia espstica descritas por
Sutherland y Davids son una excelente base
para clasificar las posturas y los patrones de
marcha en la diplejia espstica (Sutherland y
Davids 1993). La siguiente clasificacin esta
extrada de su trabajo, pero tiene diferencias
importantes:
- El plano sagital es considerado como un
todo: pelvis, cadera, rodilla y tobillo.
- El patrn de rodilla rgida puede ser
presentado como parte de otro patrn
del plano sagital y por lo tanto no
constituye una entidad separada.
- La clasificacin comienza con la
dominancia del equino en pantorrilla y
termina con la dominancia de la flexin
en isquiotibiales y flexores de cadera.
- La clasificacin sigue los cambios mas
comnmente observados con la edad e
intervenciones.
Las deformidades torcionales en los
huesos largos y las deformidades de los pies
son frecuentemente encontradas en la
diplejia espstica, en asociacin con
contracturas msculo tendinosas. Estas son
colectivamente
referidas
como
una
enfermedad del brazo de palanca (Gage
1991). El trabajo muscular es efectivo en la
palanca rgida, que va en la lnea de la
progresin de la marcha. Una palanca mal
direccionada o inclinada reduce la
efectividad de la accin muscular. Los
problemas seos ms comunes son la torsin
medial femoral, la torsin lateral tibial y la

abertura de la zona media del pie, con

valgo y abduccin de este. Las osteotomas
rotacionales y la ciruga de estabilizacin del
pie son a menudo requeridas, en conjunto
con el manejo de la espasticidad y
contracturas.
La pareja PF-KE es un concepto
biomecnico
entendido
como
la
interrelacin entre el tobillo/pie y rodilla. Un
pie estable, cuando acta en base a un
gastrocnemio/soleo competente, controla la
progresin de la tibia sobre la planta del pie
durante la fase de apoyo de la marcha. El
vector de reaccin del suelo es dirigido
anterior a la articulacin de la rodilla,
proporcionando un momento de extensin
de rodilla y reduciendo la demanda del
cuadriceps. Un dbil o sobrealargado
gastrocnemio/soleo y con mala direccin,
con el pie afectado, puede contribuir a una
marcha agachada. La integridad de la pareja
PF-KE puede ser mejorada con la correccin
de las deformidades de pie, corrigiendo la
torsin tibial externa y usando una rtesis
GRAFO (Gage, 1991).
1.- Equino Verdadero
Cuando el nio con diplejia
comienza a caminar con o sin asistencia, la
espasticidad de pantorrillas, que es
frecuente, resulta en una marcha con
equino verdadero, con el tobillo en flexin
plantar durante toda la ejecucin y con
caderas y rodillas extendidas. El equino
verdadero puede estar escondido tras la
aparicin de recurvatum en la rodilla. El
paciente puede situarse con el pie apoyado y
con la rodilla en recurvatum. El equino es
real, pero esta

Figura 4: (a) Se muestra el futuro

de la enfermedad el brazo de
palanca.. Hay una postura con la
punta del pie hacia fuera y un
patrn de marcha a causa de la
abertura de la zona media del
pie y la torsin lateral tibial; (b)
muestra una vista sagital con un
patrn de marcha agachada.
Cuando la palanca sea (el pie)
estn ambos doblados y mal
direccionados, el ya debilitado
gastro/soleo es incapaz de
controlar la progresin de la tibia
sobre la planta del pie, resultando
en una marcha agachada.

escondido. La inyeccin de BTX-A puede

ser muy efectiva en la espasticidad de
gastrocnemio, mejorando la estabilidad de la
postura. Una base de sustentacin ms
estable puede lograrse con el uso de OTP
articulada. Unos pocos nios con diplejia
permanecen con un patrn de equino
verdadero en toda su infancia y, si ellas
desarrollan
contracturas
permanentes,
pueden eventualmente beneficiarse con un
alargamiento de gastrocnemio aislado. La
persistencia de este patrn es inusual y es
visto en solo una pequea minora de nios
con diplejia. Esto es ms comn en nios
con espasticidad, secundaria a lesiones
medulares (por ejemplo paraparesia
espstica hereditaria).
Resumen de manejo
- Manejo de espasticidad: Inyecciones de
BTX-A en la pantorrilla, 4 U/kg en cada
lado, 8 U/kg en total.
- Manejo de contracturas: Alargamiento
de gastrocnemios.
- Manejo ortsico: OTP rgida o
articulada de acuerdo a la integridad de
la pareja PF-KE.

2.- Marcha con Salto (con o sin la rodilla

rgida) (Figura 5, b, c, d)
El patrn de marcha con salto es muy
comnmente visto en nios con diplejia,
quienes tienen mayores complicaciones
proximales,
con
espasticidad
en
isquiotibiales y flexores de cadera adems
de la presente a nivel de pantorrilla. El
tobillo esta en equino, la rodilla y cadera
estn en flexin, poseen una anteversion
plvica y una incrementada lordosis lumbar.
A menudo presentan una rodilla rgida, a
causa de la actividad del recto femoral en la
fase de oscilacin de la marcha. Estas son
las descripciones dadas por Sutherland y
Davids, aunque Miller y cols. describen que
el tobillo se encuentra neutro en la marcha
con salto. Nosotros preferimos la
descripcin antigua, que usa l termino de
equino aparente para una extremidad
inferior con flexin de cadera, flexin de
rodilla y tobillo/pie apoyados en el suelo.
En nios pequeos, este patrn
puede ser manejado efectivamente con
BTX-A inyectada en los gastrocnemios e
isquiotibiales y OTP como medida de
precaucin. En nios con mayores

Figura 5: Esta nia de 3 aos tiene una

diplejia espstica severa y esta retrasada
en lograr la bipedestacin y la marcha.
En (a) ella tiene dificultades para lograr
la sentada larga, ella se sienta con una
inclinacin hacia posterior de pelvis con
rodillas flectadas. Cuando se apoya la
bipedestacin, ella logra un patrn de
marcha con salto, con equino del tobillo
y flexin de rodillas y caderas. La
examinacin clnica confirma que sus
problemas son en su mayora resultado
de la espasticidad en esos grupos
musculares y no la contractura de estos.
Ella fue manejada con inyecciones de
BTX-A en dosis de 4 U/kg BW en
isquiotibiales bilateral y en gastro/soleo
bilateral. La dosis total de BTX-A usada
fue de 16U/kg BW. En (c) se puede ver
que ella logra la sentada larga de forma
mas confortable y en (d) su postura en
bipedestacin esta mejorada. Su pie esta
apoyado, sus rodillas estn extendidas
completamente pero su flexin de cadera
fue aumentando tal como su inclinacin
anterior de pelvis y lordosis lumbar. Ella
podra verse beneficiada con
inyecciones en los iliopsoas a travs de
la tcnica descrita por Molenaers et al.
(1999).

problemas, las inyecciones con BTX-A

pueden tambin ser apropiadas, pero no en
manos de un medico con poca experiencia.
La SDR puede ser la mejor solucin para
lograr una permanente reduccin del tono,
entregado
con las indicaciones
y
observaciones apropiadas.
En
nios
ms
grandes
el
alargamiento msculo tendinoso del
gastrocnemio, isquiotibiales e iliopsoas
puede ser indicado con la trasferencia del
recto femoral con semitendinoso para la cocontraccion de la rodilla. El patrn de rodilla
en salto y rodilla rgida descrita por
Sutherland y Davids, en nuestra experiencia,
frecuentemente coexisten.

Resumen de manejo
- Manejo de espasticidad: En nios
jvenes, inyecciones de BTX-A en
pantorrillas e isquiotibiales. Las
inyecciones en niveles mltiples de
BTX-A pueden ser tiles. La SDR
puede ser una opcin ptima en un
pequeo numero de nios, cuya
seleccin se hace posterior a un
seguimiento previo.
- Manejo de contracturas y deformidades:
Cirugas en mltiples niveles, dirigiendo
todas las contracturas y la enfermedad
del brazo de palanca.
- Manejo ortsico: rtesis GRAFO, OTP
rgidas o articuladas de acuerdo a la
integridad de la pareja PF-KE.
3.- Equino Aparente (con o sin rodilla
rgida) (Figura 6 a y b)

10

Cuando los nios se hacen mayores y

ms pesados, un numero de cambios pueden
ocurrir dando a los msculos de la
pantorrilla y la pareja PF-KE una menor
capacidad. El equino puede disminuir
gradualmente y la flexin de cadera y rodilla
aumenta. Esta es frecuentemente la etapa de
equino aparente, cuando el nio todava
sigue caminando sobre los dedos de los pies
y un anlisis observacional simple de la
marcha puede concluir equivocadamente
que el equino es real, cuando es en realidad
aparente. La kinematica en el plano sagital
puede mostrar que el tobillo tiene un rango
normal de dorsiflexion pero la cadera y la
rodilla estn en una flexin excesiva durante
toda la fase de apoyo de la marcha. En esta
etapa, se van debilitando los gastrocnemios
a travs de inyecciones de BTX-A o su
alargamiento podra solo provocar una
marcha agachada deteriorando la funcin. El
manejo puede ser enfocado a los niveles
proximales, donde los isquiotibiales e
iliopsoas pueden beneficiarse con el
tratamiento de su espasticidad o el
alargamiento msculo tendinoso.
La redireccion del vector de
reaccin del suelo en frente de la rodilla
puede mejorar con el uso de una OTP rgida
o articulada.
Resumen de manejo
- Manejo de espasticidad: En nios
jvenes
con
leve
compromiso,
inyecciones de BTX-A en isquiotibiales
e iliopsoas.

Manejo de contracturas y deformidades:

Cirugas
en
mltiples
niveles,
corrigiendo todas las contracturas y la
enfermedad del brazo de palanca.
Manejo ortsico: rtesis GRAFO, OTP
rgida o articulada de acuerdo a la
integridad de la pareja PF-KE.

4.- Marcha agachada (con o sin la rodilla

rgida en la marcha) (Figura 7)
La marcha agachada es definida
como la dorsiflexin excesiva del calcneo
en el tobillo en combinacin con una
excesiva flexin de la rodilla y cadera. Este
patrn es parte de la historia natural de los
desordenes de la marcha en nios con
diplejia severa y en la mayora de los nios
con cuadriplejia espstica. Lamentablemente
la causa ms comn de la marcha agachada
en nios con diplejia espstica es el
alargamiento aislado del tendn de Aquiles
en los nios ms jvenes. Cuando el taln de
Aquiles
ha
sido
alargado
y
la
contractura/espasticidad de los isquiotibiales
e iliopsoas no ha sido reconocida y no tiene
un manejo adecuado, se produce un rpido
aumento de la flexin de caderas y rodillas.
El resultado es poco atractivo, con un gran
gasto energtico con el patrn de marcha,
seguido de un dolor anterior de rodilla y
patologa patelar en la adolescencia. Las
inyecciones frecuentes de BTX-A en el
gastrocnemio y soleo, sin corregir los
isquiotibiales e iliopsoas o proporcionando
un adecuado apoyo ortsico pueden tambin
entregar una progresiva marcha agachada.
Este tipo de marcha siempre es de difcil

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Figura 6: (a) Esta nia de 4 aos

posee en la bipedestacin sus
dedos de los pies estirados y sus
talones lejos del suelo. Tambin
esta aumentada su flexin de
caderas y rodillas. Posee un
equino aparente. El pie se
encuentra a 90 de la pierna, el
tobillo esta lejos del suelo a
causa de la flexin de rodillas y
caderas. (b) Adems de las
contracturas del iliopsoas e
isquiotibiales ella tiene una
bipedestacin y marcha alterada
a causa de una torsin medial
femoral bilateral, otro tipo de
enfermedad del brazo de
palanca

manejo e usualmente requiere de

alargamiento de los isquiotibiales e
iliopsoas, rtesis GRAFO y una correccin
adecuada de los problemas seos, como lo
son la torsin medial femoral, la torsin
lateral de la tibia y la estabilizacin del pie.
Con el tiempo esto es reconocido, pero la
patologa
musculoesqueletica
esta
usualmente muy avanzada para responder al
BTX-A intramuscular.
Resumen de manejo:
- Manejo de espasticidad: En nios
jvenes y con leve compromiso
inyecciones de BTX-A en los
isquiotibiales y flexores de cadera.
- Manejo de contracturas y deformidades:
Cirugas
en
mltiples
niveles,
corrigiendo todas las contracturas, las
anormalidades seas e inestabilidades
articulares.
- Manejo ortsico: Uso a largo plazo de
rtesis GRAFO hasta que la integridad
de la pareja PF-KE sea claramente
reestablecida.

Planos coronal y transverso

Las clasificaciones de esta patologa se
concentran en la observacin y examinacin
de los motores del plano sagital: los
gastrocnemios, isquiotibiales, recto femoral
e iliopsoas. Sin embargo, la mayora de los
nios con diplejia espstica tiene tambin
problemas en el plano coronal y trasversal.
En el plano coronal la espasticidad y
contracturas de los aductores de cadera
puede ser evidente, as como las diferencias
en las longitudes de los miembros y la
subluxacin de caderas.
El plano transverso es el ms difcil
de apreciar en una inspeccin visual y el
anlisis tridimensional de la marcha es
siempre requerido en una evaluacin
completa. En el plano transverso los
problemas comunes son las rotaciones de
pelvis, la torsin medial femoral, la torsin
lateral tibial y las deformidades del pie. El
manejo de los problemas en el plano sagital,
tales como la espasticidad y las contracturas,
pueden usualmente fallar si los problemas
en el plano transverso no son tratados en
conjunto. El uso de cables de torsin
unidos a las OTP pueden ayudar a los

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Figura 7: Este es un clsico archivo sagital de la

marcha agachada. Hay una excesiva dorsiflexin
de tobillo, una aumentada flexin de caderas y de
rodillas. La pareja flexin plantar extensin de
rodillas es incompetente con la direccin del vector
de reaccin del suelo, ubicado detrs de la rodilla.
Este nio fue manejado con alargamiento de
isquiotibiales e iliopsoas y con la utilizacin de
rtesis GRAFO para la redireccin del vector hacia la
zona anterior de rodilla.

nios mas jvenes por un corto periodo de

tiempo, pero ninguna de estas rtesis son
efectivas ni bien toleradas. La respuesta
definitiva de estos desordenes es la ciruga
sea.
Con un manejo optimo de la
espasticidad y de la longitud muscular en la
niez temprana, el requerimiento de la
ciruga musculotendinosa va disminuyendo,
pero el requerimiento de la ciruga sea
permanece sin cambios. Afortunadamente
los resultados de la ciruga sea en la
parlisis cerebral es en general mas
pronosticable, ms duradera y ms efectiva
que la ciruga de tejidos blandos.

Resumen y conclusiones

Los patrones posturales y de marcha

en este algoritmo pueden ser mas fcilmente
identificados usando una combinacin de
exmenes clnicos, grabaciones de videos de
marcha e instrumentos para el anlisis de
esta. El rol critico del examen clnico en la
valoracin de las contracturas fijas y
dinmicas estn fuera del alcance de este
articulo,
pero
ha
sido
cubierto
comprensiblemente en otros.
Cuando el anlisis instrumental de la
marcha es inasequible, puede ayudar en el
reconocimiento del patrn los informes
clnicos sobre la espasticidad y las
contracturas y no enfocados solo a los
problemas a niveles anatmicos. Las dosis
de BTX-A usadas por el autor fueron
encontradas en detalle en publicaciones
previas. Las recomendaciones ortsicas son

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mas bien generales que especificas. Esto no

significa que la prescripcin de rtesis no
sea importante. El uso apropiado de las
rtesis es critico en relacin a la magnitud y
duracin de la respuesta del manejo de la
espasticidad y de las contracturas. El asunto
principal es que el grado de soporte ortsico
es atribuido a la integridad de la pareja PFKE antes de la intervencin. La pareja PFKE es invariablemente alterada y es
frecuentemente inestable despus de la
intervencin. Es por esto que las rtesis
deben ser regularmente evaluadas de forma
integral dentro del manejo de la espasticidad
en nios con parlisis cerebral. No obstante,
algunos estudios recientes demuestran que la
indicacin precisa de OTP con resorte
posterior, articulada, rgida y GRAFO no
han sido plenamente establecidas.
Muchas preguntas quedan sin
respuestas y esta es una amplia extensin de
pruebas clnicas con resultados medibles y
objetivos. Muchos de los estudios existentes
tienen pocos nmeros, trminos cortos y
resultados poco comprensibles y no lo
suficientemente objetivos.

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