Compreenso de enfermeiros sobre segurana do paciente e erros de medicao

Pesquisa
COMPREENSO DE ENFERMEIROS SOBRE SEGURANA DO PACIENTE E ERROS DE MEDICAO
THE NURSES UNDERSTANDING ABOUT PATIENT SAFETY AND MEDICATION ERRORS
COMPRENSIN DE LOS ENFERMEROS SOBRE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y ERRORES DE MEDICACIN
Jssica David Dias 1
Karen Sayuri Mekaro 2
Chris Mayara dos Santos Tibes 3
Slvia Helena Zem-Mascarenhas 4

Enfermeira. Mestranda em enfermagem pela Universidade Federal de So Carlos UFSCar.

So Carlos, SP Brasil.
Enfermeira. Casa de Sade Hospital e Maternidade. So Carlos, SP Brasil.
3
Enfermeira. Mestranda em enfermagem pela UFSCar. So Carlos, SP Brasil.
4
Enfermeira. Professora associada do Departamento de Enfermagem da UFSCar. So Carlos, SP Brasil.
1

Autor Correspondente: Jssica David Dias. E-mail: jessddias23@gmail.com

Submetido em: 15/02/2014
Aprovado em: 28/10/2014

RESUMO
Objetivou-se verificar o entendimento dos enfermeiros de unidades bsicas e hospitalar sobre segurana do paciente e erros de medicao e
identificar as condutas e estratgias utilizadas na ocorrncia desses erros. Trata-se de estudo qualitativo, exploratrio e descritivo, com a participao
de 20 enfermeiros do estado de So Paulo. Para anlise dos dados foi utilizado o referencial terico de anlise temtica. Houve bom entendimento
do conceito da segurana do paciente e os participantes identificaram o enfermeiro como um profissional fundamental para a propagao da
segurana. Observou-se ausncia de uniformidade na compreenso sobre erro de medicao pelos enfermeiros. Os principais fatores identificados
para a ocorrncia do erro foram sobrecarga de trabalho e falta de ateno. A orientao do funcionrio foi a conduta mais relatada para lidar com
erros de medicao. Como estratgias mais utilizadas para a melhoria da segurana com medicamentos emergiram a capacitao e treinamentos.
Nota-se que h preocupao com a segurana do usurio, mas ainda se vive uma cultura de punio quanto aos erros de medicao.
Palavras-chave: Enfermagem; Segurana do Paciente; Erros de Medicao; Pessoal de Sade; Papel do Profissional de Enfermagem.

ABSTR ACT
This study aimed to verify the understanding of nurses from basic and hospital care units about patient safety and medication errors, as well as
identifying the behavior and strategies used in the occurrence of medication errors. It is a qualitative, exploratory, and descriptive research. The
sample consisted of 20 nurses from So Paulo state. The theoretical reference of thematic analysis was used for data analysis. There was a good
understanding of the concept of patient safety and the participants identified that the nurse has a fundamental role in the propagation of safety.
An absence of uniformity about the understanding of medication errors was observed among nurses. The main factors identified as contributing to
the occurrence of errors were work overload and lack of attention. Employee orientation was the most reported conduct to deal with medication
errors. Capacitation and trainings emerged as the most used strategies for improving medication safety. It was noted that there is concern about
patient safety; however, a culture of punishment regarding medication errors is still present.
Keywords: Nursing; Patient Safety; Medication Errors; Health Personnel; Nurses Role.

RESUMEN
Este estudio busc verificar la comprensin de enfermeros de unidades bsicas y hospitalarias sobre la seguridad del paciente y los errores de
medicacin, as como identificar las conductas y estrategias adoptadas en casos de errores de medicacin. Se trata de un estudio cualitativo
exploratorio - descriptivo con la participacin de 20 enfermeros del Estado de San Pablo. Para el anlisis de datos se utiliz el marco terico
del anlisis temtico. Los participantes entienden bien lo que significa seguridad del paciente y consideran que el enfermero es el profesional
fundamental para propagarla. Se observ ausencia de uniformidad en la comprensin de errores de medicacin por parte de los enfermeros.
Los principales factores identificados en los casos de errores de medicacin fueron sobrecarga de trabajo y falta de atencin. La conducta ms
citada para hacer frente a los errores fue orientacin de empleados. Las estrategias ms usadas para mejorar la seguridad con medicamentos
fueron capacitacin y entrenamiento. Se observa preocupacin con la seguridad del usuario, pero todava est presente la cultura del castigo en
los casos de errores de medicacin.
Palabras clave: Enfermera; Seguridad del Paciente; Errores en la Medicacin; Personal de Salud; Rol de la Enfermera.

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INTRODUO

Uma falha na execuo de uma ao planejada de

acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto
de um plano. Podem ocorrer por uma ao errada ou por
no conseguir praticar a ao certa, quer seja na fase de
planejamento ou na fase de execuo.

H um movimento global com vistas melhoria da segurana do paciente, bem como garantia de uma assistncia de
qualidade populao. Esse movimento envolve esforos de
todo o sistema de sade, a fim de promover o gerenciamento
de riscos e um ambiente seguro, incluindo, entre outras prticas, a administrao segura dos medicamentos.
Uma importante referncia sobre a segurana do paciente
o relatrio do Instituto Americano de Medicina To err is Human: Building a safer health care system1, que traz dados alarmantes quanto aos erros evitveis advindos do cuidado sade. Como exemplo tm-se os erros de medicao, que ocasionam 7.391 mortes anuais de americanos nos hospitais e mais de
10.000 mortes em instituies ambulatoriais.
Esses dados preocuparam muitos profissionais, gestores e
autoridades da rea da sade. A partir dessa publicao surgiu a
Era da Segurana do Paciente, mobilizando diversas instituies
nacionais e internacionais, com o objetivo de tornar o processo
de assistncia em sade mais seguro e menos passvel de erros.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Joint Commission e Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ)
so referncia no assunto no mundo. Essas organizaes iniciaram um longo processo de construo de uma base para
melhor compreender os desafios na segurana do paciente,
alm do desenvolvimento de solues e melhorias para os
servios de sade.
Em 2005 foi lanada a Aliana Mundial para a Segurana
do Paciente e identificaram-se seis metas para atuao nesse
mbito, entre elas o desenvolvimento de solues para a segurana do paciente. Assim sendo, a Joint Comission, designada como o Centro Colaborador pela OMS, estabeleceu e
recomendou a implantao de seis metas internacionais de
segurana do paciente, com vistas a promover melhorias especficas em reas problemticas da assistncia em sade.2
Em mbito nacional, em 2013 o Ministrio da Sade lanou o Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP),
definindo seis protocolos a serem implantados pelas instituies de sade, entre eles o de segurana na prescrio e uso e
administrao de medicamentos.3
Ainda no mesmo ano, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) publicou a Resoluo da Diretoria Colegiada
de nmero 36 (RDC 36/2013), instituindo as aes para a promoo da segurana do paciente e visando melhoria da qualidade nos servios de sade.4
Pacientes em todo o mundo esto sujeitos a erros na assistncia na sade. A OMS estima que um em cada 10 pacientes
possa ser vtima de erros e eventos adversos durante a prestao
de assistncia sade no mundo e que h necessidade de estabelecer medidas de preveno a fim de reverter esse problema.5
A OMS define o erro como:
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J erro de medicao considerado qualquer evento evitvel que pode causar ou conduzir utilizao inadequada de
medicao ou dano ao doente enquanto a medicao est sob
controle do profissional de sade, doente ou consumidor.5
Um erro de medicao pode ocorrer dentro de vrios processos na instituio de sade, desde a sua prescrio, transcrio,
dispensa, administrao at a sua monitorizao e independe do
resultado, ou seja, se houve ou no prejuzo para o paciente.5
Desta forma, a enfermagem deve oferecer cuidado seguro, livre de qualquer dano durante seus cuidados, identificando no sistema de sade as possveis falhas, tornando-se uma busca contnua de solues que visem a um cuidado efetivo e com segurana.
O enfermeiro deve responsabilizar-se pelo planejamento
das aes de enfermagem no tocante disponibilizao de recursos materiais adequados e seguros, como tambm na capacitao da equipe e promoo de condies tanto de trabalho
como ambientais adequadas para a realizao do cuidado, garantindo a segurana para o paciente.6
Nesse contexto torna-se fundamental identificar e avaliar a
percepo dos profissionais que vivenciam o erro de medicao,
principalmente o enfermeiro, uma vez que contm papel gerencial e de liderana da equipe de enfermagem. Esse profissional o
responsvel pela equipe de enfermagem na ocorrncia do erro de
medicao e precisa estar preparado para lidar com essa situao.

OBJETIVO
Objetivou-se verificar a compreenso dos enfermeiros de
unidades bsicas e hospitalares sobre dois aspectos do cuidado
inter-relacionados: segurana do paciente e erros de medicao.

Objetivos especficos
1. relatar o entendimento dos enfermeiros sobre segurana
do paciente e erro de medicao.
2. identificar as causas para a ocorrncia do erro de medicao na viso dos enfermeiros.
3. descrever condutas e estratgias indicadas pelos enfermeiros frente ao erro de medicao.

MTODO
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, de carter exploratrio, descritivo e de corte transversal. A pesquisa
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qualitativa prope a obteno de dados descritivos por meio

do contato direto entre pesquisador e o fenmeno em questo
e trabalha com o universo dos significados, dos motivos, das
crenas, dos valores e das atitudes.7
A pesquisa foi desenvolvida luz do referencial qualitativo,
propondo uma compreenso particular e profunda dos fenmenos em questo, mais especificamente, o estudo teve enquanto
proposta trabalhar com aspectos do desenvolvimento e da dinmica social, bem como as preocupaes e interesses de enfermeiros.7
A populao inicial contava com 39 enfermeiros, entre estes 24 pertenciam s unidades bsicas de sade (UBS) e 15 ao
hospital-escola (HE) do municpio. Contudo, 19 enfermeiros
no participaram por motivos diversos, entre eles o no interesse, licenas mdicas e de maternidade ou por se encontrarem em perodo de frias durante os meses destinados coleta
de dados. A populao final contou com oito enfermeiros de
UBS e 12 enfermeiros do hospital-escola do municpio do interior de So Paulo, totalizando 20 enfermeiros. A coleta de dados foi feita no prprio local de trabalho dos participantes, entre agosto e outubro de 2012.
O projeto recebeu parecer favorvel do Comit de tica
em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de
So Carlos (P. n 240/2012). Aps a identificao dos enfermeiros das instituies selecionadas, realizou-se o agendamento
para um primeiro contato por telefone, visando ao esclarecimento dos objetivos e convite para a participao na pesquisa.
Utilizou-se a tcnica de entrevista semiestruturada e foi efetuada somente uma entrevista com cada participante. No hospital as entrevistas foram realizadas individualmente com cada
enfermeiro na sala de reunies, proporcionando mais privacidade. Nas UBS utilizou-se a sala de consultas do prprio enfermeiro, tambm de maneira individual e privada. As falas dos participantes foram gravadas, quando permitido, e aps concordncia
pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para a gravao foi utilizado o gravador digital Sony PX312.
Quando o enfermeiro no permitia a gravao, anotavam-se as
respostas em papel logo aps a fala do mesmo. As entrevistas
partiram de um roteiro com cinco questes relacionadas segurana do paciente e erros de medicao, a saber:
1. o que voc entende por segurana do paciente?
2. o que para voc um erro de medicao?
3. o que voc acha que contribui para os erros com medicamentos?
4. quais as condutas tomadas na unidade diante de uma iatrogenia medicamentosa?
5. que estratgias poderiam minimizar a ocorrncia de erros
de medicao?
Inicialmente as pesquisadoras se apresentavam e questionavam a possibilidade de gravao da entrevista. Ao final agraDOI: 10.5935/1415-2762.20140064

deciam a participao dos enfermeiros e comprometiam-se a

retornar com os resultados aps a finalizao da anlise dos dados. A tcnica foi aplicada at a saturao dos dados, ou seja,
at que os dados obtidos apresentassem certa redundncia ou
repetio da compreenso do significado. 8
As entrevistas foram transcritas na ntegra e enumeradas
aleatoriamente, para manter o sigilo e o anonimato dos participantes. Os contedos foram submetidos tcnica de anlise
categorial temtica, composta de trs fases distintas: pr-anlise, explorao do material e categorizao dos dados.7,9
Cada participante recebeu uma identidade fictcia para a
identificao das entrevistas e preservao do anonimato (E1
a E20). A anlise dos dados seguiu os passos de acordo com a
proposta da anlise de contedo temtica, a saber: ordenao
dos dados aps transcrio das gravaes; leituras dos relatos visando organiz-los a fim de estabelecer um sentido para
o conjunto de proposies; leitura do texto transcrito com o
objetivo de encontrar aspectos e temas mais relevantes nos
discursos; agrupamento dos contedos comuns em categorias
e interpretao dos temas.

RESULTADOS
No total houve 20 entrevistados, sendo dois do sexo masculino e 18 do sexo feminino. Em relao ao local de trabalho, participaram 12 enfermeiros das UBS e oito enfermeiros de todos os
turnos (diurno, vespertino e noturno) do HE. A faixa etria dos
participantes do hospital variou de 25 a 40 anos e a sua mdia
de tempo de trabalho foi de dois anos e seis meses. J nas UBS
a faixa etria dos enfermeiros variou de 30 a 50 anos e a mdia
de tempo de trabalho correspondeu a seis anos e cinco meses.
A durao mdia das entrevistas foi de 15 minutos por
participante. Ao final da explorao do contedo das entrevistas, foram identificadas quatro categorias: a contribuio
do enfermeiro e a sua concepo sobre segurana do paciente; identificao de problemas para a terapia medicamentosa;
condutas adotadas perante o erro de medicao; e estratgias
para a melhoria da segurana na utilizao de medicamentos.

A contribuio do enfermeiro e a sua

concepo sobre segur ana do paciente
A primeira categoria identificada traz a concepo de
cada participante sobre segurana do paciente e o envolvimento desses como enfermeiros nesta temtica. A maioria dos
participantes alegou que a segurana do paciente prestar assistncia sem causar danos ao paciente, preservando sua integridade fsica e mental, alm da manuteno de um ambiente
fsico e mobilirio adequados. Tambm foi mencionado que o
profissional deve estar convicto, seguro e apto para promover

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cuidado de qualidade e que a segurana envolve desde a entrada do paciente na unidade at a sua sada.
Essa categoria pode ser representada pelas seguintes falas:
Segurana do paciente pra mim um ambiente, um
local e at procedimentos que no tragam nenhum prejuzo pra ele [] o ambiente tem que contribuir para que
no haja nenhum dano ao paciente. Com relao aos
procedimentos, os profissionais tm que estar bem treinados, todos falando a mesma lngua (E5).

Como fatores que contribuem para o erro de medicao

foram mencionados a sobrecarga de trabalho, falta de ateno
do profissional, despreparo ou m-formao profissional, prescrio ilegvel, falta de profissionais nos servios de sade, automatizao do cuidado, falta de planejamento do trabalho pelo
profissional, desinteresse pelo trabalho e ainda o ambiente fsico inadequado:
Acmulo de servio o primeiro fator, nmero muito
reduzido de funcionrios, a pressa em fazer a medicao,
querer adiantar o servio e a letra do mdico contribui
para os erros (E13).

[] tudo que voc vai fazer com responsabilidade,

ento segurana voc estar fazendo por ele, [] conhecendo a teoria [] sem medo, conhecendo aquilo, tendo
experincia (E17).
Como contribuio do enfermeiro para o tema, os participantes levantaram como principais atividades a orientao da
equipe de enfermagem, gerenciamento do servio, orientao
do paciente e famlia quanto ao cuidado, superviso da equipe,
oferta de uma assistncia correta e segura e, por fim, a avaliao
dos pacientes quanto sua complexidade: [] tentar organizar
o servio, n, da melhor forma possvel, ficando sempre junto
com a equipe, n, e lidando com as situaes, com o paciente
em si. Para passar a segurana e tambm ter a segurana (E3).
Perceberam-se diferenas nas falas dos profissionais do
hospital e UBS quanto ao papel do enfermeiro nos respectivos
locais. No hospital h uma postura gerencial que refora a relao hierrquica com os demais profissionais de enfermagem,
trazendo o enfermeiro como um chefe do setor que fiscaliza e
vistoria a equipe de enfermagem. J nas UBS as falas trazem o
enfermeiro como um profissional de referncia para a equipe
de enfermagem e como um profissional confivel e disponvel
para ser consultado em caso de dvidas.

Identificao de problemas
par a a ter apia medicamentosa
Quando questionada sobre o conceito de erro de medicao, a grande maioria dos profissionais citou o no cumprimento dos cinco certos da medicao (paciente, dose, via, horrio
e medicao corretos). Tambm foi identificada como erro a
ocorrncia de uma falha no processo, desde a prescrio, dispensao do medicamento pela farmcia at a sua aplicao.
Alguns profissionais consideraram o erro de medicao como
somente a troca do medicamento, e apenas um profissional
no conceituou corretamente: [] administrar um medicamento incorreto, ou a via incorreta, ou o paciente incorreto, fazer na hora errada, a dose errada. So cinco certos e so cinco
formas de errar tambm (E6).
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Falta de ateno, desconcentrao, o tumulto na

hora do atendimento, o quadro reduzido de funcionrios
[]o fato da unidade no estar adequadamente construda pra isso[] ento fica aquela coisa meio que de improvisao (E5).
Percebeu-se que os problemas abordados pelos profissionais hospitalares ou de ateno bsica divergiam. No mbito
hospitalar, o maior problema referido foi a quantidade excessiva
de medicaes por paciente, intensificando a chance de erros
na prescrio e administrao de medicaes. J nas UBS houve
mais relato de problemas no ambiente fsico, visto que a maioria das unidades bsicas no planejada. Isso, na viso dos profissionais, gera tumulto nos atendimentos, sobrecarga dos profissionais e, consequentemente, facilita os erros de medicao.

Condutas adotadas
per ante o erro de medicao
Essa categoria trouxe as condutas adotadas pelo servio e
pelos profissionais para lidar com o erro relacionado medicao. A maioria dos participantes acredita na orientao e treinamento do funcionrio envolvido com o erro, bem como na importncia da comunicao do ocorrido ao mdico. Tambm, os
enfermeiros reportam que a punio e troca de funo uma
realidade presente em servios de sade, contudo, consideram
importante a comunicao a toda a equipe e a gerncia, veem
a necessidade de notificar o erro e acreditam que preciso comunicar ao paciente e famlia sobre a ocorrncia da iatrogenia.

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Imediatamente comunicar ao mdico, comunicar

equipe, enfermeira, ao farmacutico. Aps isso fazer a
orientao ao funcionrio (E19).
[] quando esse erro evidente, geralmente ns chamamos o funcionrio, damos uma advertncia. Se for um
caso mais srio, ns teremos que estar encaminhando pra
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Os participantes corroboraram essa afirmao, pois reconheceram a assistncia livre de danos como principal objetivo da segurana do paciente. Ressalta-se que de grande importncia os profissionais terem conhecimento do significado
e definio de erros de medicao e espera-se que estes apliquem o conceito em sua rotina de trabalho.
Os enfermeiros entrevistados trouxeram uma viso semelhante declarao para a promoo da segurana do paciente do COREN-SP11, que refora a necessidade de profissionais de
enfermagem com competncia tcnica, cientfica, tica e legal e
que devem somente executar atividades quando estiverem capazes para desempenh-las de forma segura para si e para outrem.
Tambm houve similaridade com a literatura em relao
ao papel do enfermeiro. O enfermeiro deve responsabilizar-se
pelo planejamento das aes de enfermagem no tocante disponibilizao de recursos materiais adequados e seguros, bem
como capacitao da equipe e promoo de condies adequadas tanto ambientais quanto de trabalho para a realizao
do cuidado, garantindo, assim, a segurana para o paciente.6
Alm disso, os profissionais trouxeram em seus discursos
a importncia do enfermeiro como gerente do setor e da equipe de enfermagem. A literatura tambm afirma que a presena
efetiva do profissional enfermeiro no processo e superviso de
tcnicos e auxiliares de enfermagem no pode ser dispensada.
Esse deve ser um processo contnuo e ininterrupto para a verificao e correo de possveis falhas, a fim de estabelecer estratgias a serem seguidas, avaliar os riscos iminentes e verificar
falhas que podem interferir no cuidado ao paciente, prevenindo assim a ocorrncia de erros de medicao.12,13
No foi observada nas falas dos participantes a necessidade de criao de uma comisso multidisciplinar envolvida nos
aspectos da segurana do paciente, visando preveno e
reduo dos eventos adversos e de medicamentos e gesto de
risco clnico. Essa comisso auxilia com formulaes de estratgias para que as instituies tenham cuidado mais seguro e
livre de erros. Tal informao vai contra o indicado pelo PNSP,
que visa criao dessas comisses.
Tambm no foi relatada a importncia da insero do enfermeiro nesses comits de segurana e a necessidade de esses
profissionais estarem se atualizando e se capacitando constantemente. Os enfermeiros devem estar envolvidos em todo o
processo de pesquisa e colaborar com a equipe interdisciplinar
em todo os ambientes de cuidados.14
Ainda, visto que o enfermeiro formado para ser um profissional crtico e lder de uma equipe, este deve se envolver em
uma busca constante de informaes e evidncias de pesquisa
para a prtica clnica. Combinando o conhecimento, anlise e
evidncias, os enfermeiros sero desafiados a melhorar continuamente os processos de cuidados e incentivar a sua equipe interdisciplinar, a fim de garantir melhor cuidado aos pacientes.14

superviso imediata, dependendo do caso, a troca do funcionrio do setor ou ficar com restrio de atividades (E10).
Houve diferena nos discursos em relao s condutas
dos profissionais perante os erros de medicao. Quando interrogados sobre o assunto, os profissionais das UBS contavam
espontaneamente algum caso ocorrido na unidade e qual a
conduta adotada para aquele caso. J no hospital, a primeira
resposta dos enfermeiros era de que no haviam presenciado
algum evento na instituio e discorriam sobre condutas a serem tomadas em uma situao hipottica. Contudo, ao perceberem o gravador desligado, comentavam algum caso de erro
de medicao ocorrido no local.

Estr atgias par a a

melhoria da segur ana na
utilizao de medicamentos
Como estratgias para a melhoria da segurana com medicamentos, evidenciaram-se, em primeiro lugar, a educao
continuada e capacitaes para a equipe de sade, seguido
pelo aumento de nmero de funcionrios, a fim de evitar a sobrecarga de trabalho, melhor organizao do ambiente fsico e
padronizao do servio, melhor superviso do enfermeiro na
equipe de enfermagem, melhor legibilidade da prescrio mdica ou prescries eletrnicas e apenas um entrevistado aludiu importncia da no punio como estratgia.
[] desde palestras, reciclagem, at mesmo maior
nmero de funcionrios, porque tem dias que a demanda muito grande! Aumentar o nmero de funcionrios
e salas (E14).
[] se voc no punir, voc vir com educao pra esses profissionais que fazem o erro, voc acaba tendo eles
como aliados, no contra. [] Confiar no profissional e
no chegar e punir, no mandar embora. Se ele fez um
erro e no foi educado corretamente aqui e no foi orientado, mandou embora, ele vai acabar em outra instituio cometendo o mesmo erro (E7).

DISCUSSO
Os resultados encontrados na primeira categoria a contribuio do enfermeiro e a sua concepo sobre segurana do
paciente esto de acordo com o exposto na literatura3,10. Nesse sentido, o Cdigo de tica deixa claro, no artigo 16, a responsabilidade de assegurar ao cliente uma assistncia de enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia
ou imprudncia.10
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Ao analisar a segunda categoria identificao de problemas para a terapia medicamentosa, perceberam-se semelhanas com os demais autores da rea, visto que no h uniformidade na compreenso do que um erro de medicao pelos
profissionais.15,16 Esse achado refora a necessidade de esclarecer para a equipe de enfermagem os conceitos de erro de medicao e os tipos de erros existentes.
Alm da definio no aprofundada do erro de medicao, percebeu-se tambm nesta pesquisa apreenso dos entrevistados ao discutir o tema e ainda relutncia em exemplificar
algum evento iatrognico ocorrido em seu local de trabalho.
Reviso da literatura sobre o tema demonstrou que os eventos
no so facilmente relatados, devido ao estigma da atitude negativa em relao ao incidente e os complexos relatrios que os
profissionais devem realizar.17
Tambm h semelhanas quanto aos fatores mais frequentes de erros encontrados na literatura.17,18 Outro estudo
analisou a percepo dos enfermeiros sobre as causas de erros
de medicao e seu registro e estavam relacionados ilegibilidade da letra dos mdicos na realizao das prescries, distraes, cansao e sobrecarga dos profissionais.19,20 Isso legitima os
achados desta pesquisa, tendo o primeiro fator para a ocorrncia de erros a sobrecarga de trabalho advinda do cansao dos
profissionais, seguida da falta de ateno do profissional.
A terceira categoria da pesquisa, condutas adotadas perante o erro de medicao, ressaltou dados que visam a auxiliar no entendimento das atitudes do profissional frente ao problema e quanto notificao do erro. Houve semelhanas com
a literatura quando questionada a conduta mais eficaz perante
o erro de medicao, uma vez que a orientao do funcionrio foi a mais relatada como conduta.21 Outra conduta bastante recorrente na literatura a comunicao do erro ao mdico
e enfermeiro responsvel, relatrios de notificao e cuidados
diretos ao paciente.18,22
Alm disso, as principais condutas relatadas no estudo foram a orientao do profissional, seguido da comunicao ao
mdico e punio. Percebe-se que a punio foi bastante relatada, ficando acima de muitas outras condutas, como, por
exemplo, comunicao equipe e gerncia, notificao do
erro ou, ainda, comunicao ao paciente e famlia. A punio
tambm esteve presente na literatura, que notifica que para
74,3% da amostra a punio ocorre s vezes ou sempre, predominando a advertncia verbal (49%).23
Evidenciou-se o medo de punies at na descrio de casos vivenciados na unidade, visto que, quando interrogados sobre as condutas, os profissionais do hospital demonstraram receio em relatar alguma situao ocorrida no local e somente o
fizeram ao perceberem o gravador desligado. J nas UBS houve
mais facilidade em descrever eventos ocorridos em seus locais
de trabalho. Atualmente ainda culpabilizado somente o indiDOI: 10.5935/1415-2762.20140064

vduo que errou, proporcionando ao profissional sentimentos

de medo, culpa e sofrimento.21
Assim sendo, o funcionrio, por temer punies e at mesmo perder o emprego, no notifica e no comunica equipe sobre o erro. Ressalta-se a necessidade de comisses responsveis
para desenvolver um sistema de vigilncia de eventos adversos,
bem como a criao de uma tcnica de notificao de erros sigilosa, reforando a mudana na cultura de deteco de erros,
que ainda vista em mbito nacional como um grande desafio.
Ademais, notou-se que os enfermeiros no consideraram
os quase erros como um erro de medicao potencial e
preocupante o fato de considerar apenas os casos mais graves
ou mais evidentes para uma conduta efetiva de segurana. De
acordo com as falas dos profissionais, somente se consideram
importantes aqueles erros de medicao que podem causar
dano ao paciente ou levar a alguma reao visvel, no sendo
possvel omitir o problema do paciente e da famlia.
Os resultados da pesquisa em relao quarta categoria
estratgias para a melhoria da segurana na utilizao de medicamentos corroboraram o que foi encontrado na literatura,
que registra diversas contribuies e estratgias para serem implementadas na assistncia em sade de curto a longo prazo,
como: educao continuada, presena efetiva do enfermeiro
supervisionando a equipe, melhorias do ambiente fsico de trabalho, sistema de dose unitria, fornecimento de informaes
aos pacientes a respeito de seu tratamento (incentivando mais
participao dos mesmos) e implantao da prescrio computadorizada, entre outros.18
Tambm, foi consensual entre os enfermeiros a necessidade de disseminar uma cultura de segurana nos servios de sade e esta deve ser vista como meta pelas instituies. Um sistema seguro de medicao ir auxiliar os profissionais na preveno de erros, com medidas que tragam facilidades para a ao
de medicar e dificuldades para as oportunidades de errar.18
Concordando com as publicaes consultadas, na ocorrncia
de um erro na medicao no dada nfase educao, e sim
punio. E isso, em vez de ajudar a prevenir, faz com que cada vez
menos os erros sejam notificados, prejudicando o conhecimento
de seus fatores de risco e permitindo sua repetio.24 preciso que
sejam includas estratgias diferenciadas para a melhoria da segurana nas instituies de sade, reforando a criao de um ambiente menos punitivo e de aprendizagem contnua.
Finalmente, percebe-se a necessidade de mais insero da
temtica segurana do paciente na formao dos futuros profissionais de enfermagem e tambm capacitaes com a temtica para profissionais que j atuam na assistncia. Por entender que a educao em segurana do paciente era necessria, a
OMS desenvolveu em 2011 um guia com propostas para integrao do tema em currculos de formao em sade e como
este pode ser desenvolvido por professores e estudantes. Visa871

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-se ao estudo das questes de segurana desde a teoria at a

prtica em servios de sade.25

CONSIDER AES FINAIS

perceptvel o crescente interesse cientfico na temtica
da segurana do paciente e erros de medicao. As entrevistas
mostraram que h bom entendimento do conceito e da importncia da segurana do paciente para os enfermeiros e estes
identificam o enfermeiro como um profissional de papel fundamental para disseminar a cultura de segurana no ambiente
de trabalho. Os principais fatores salientados para a ocorrncia
do erro medicamentoso foram a sobrecarga de trabalho e a falta de ateno do profissional.
A orientao do funcionrio foi a conduta mais citada pelos participantes, contudo, constatou-se a punio uma conduta ainda muito presente na rea da sade, deixando o profissional apreensivo e muitas vezes levando a casos de subnotificao. E ainda, como estratgia mais presente foram enfatizados
capacitao e treinamentos para os funcionrios, bem como
aumento na contratao destes.
Tambm foi observado que as instituies de sade adotam, a maioria, uma abordagem centrada na pessoa, buscando
um culpado e estimulando uma condio punitiva perante o
erro. Sabe-se que h problemas com essa abordagem, visto que
se separam os atos inseguros do sistema, levando manuteno de padres j existentes e repetio dos erros.
As entrevistas colaboraram unindo um pensamento recorrente tanto na literatura quanto na prtica: a cultura de segurana
deve ser prioritria e amplamente disseminada nos servios de sade. Deve-se entender que falhas e erros humanos so esperados em
qualquer instituio e, por isso, preciso desenvolver estratgias
para a preveno dos mesmos, bem como apoiar-se na formao
dos profissionais de sade e capacitaes com a temtica.
Para estudos futuros, conclui-se que h a necessidade de
verificar as percepes dos tcnicos de enfermagem sobre a temtica, uma vez que estes desempenham papel fundamental
na administrao de medicamentos e esto integrados no cuidado ao paciente.
Uma das limitaes do estudo consistiu na quantidade reduzida de participantes entrevistados, pois vrios se encontravam afastados. Outro fator limitante relaciona-se diretamente
cultura do medo da punio. Isso compreensvel, uma vez
que a temtica ainda traz conotao negativa para a prtica
profissional e para a instituio.

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