Esta gua rpida forma parte del Protocolo de manejo y derivacin de pacientes con Enfermedad de Parkinson.

Ha sido desarrollado por un grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios del Servicio Madrileo
de Salud, la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo, y con la colaboracin de la Asociacin Parkinson Madrid.
Existe tambin una versin completa del protocolo donde puede consultarse la metodologa de elaboracin
del protocolo.

Edicin: 2012
Edita: Servicio Madrileo de Salud

Agencia Lain Entralgo
Depsito legal: M. 42.004-2012
Maquetacin e impresin: GRAFO, S. A.

Avenida de Cervantes, 51. Polgono Denac. Edificio 21

48970 Basauri. BIZKAIA - ESPAA

ndice
1. Diagnstico

2. Manejo de los sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson

3. Diagnstico diferencial

4. Derivacin a atencin especializada

11

5. Algoritmo para el diagnstico de la EP

12

6. Clasificacin EP por estadios de Hoehn y Yahr modificada

14

7. Algoritmo de manejo y derivacin del paciente con EP

15

8. Reacciones adversas del tratamiento farmacolgico

16

9. Tratamiento no farmacolgico en los diferentes estadios de la EP

17

10. Criterios de derivacin a cuidados paliativos

19

11. Algoritmo del circuito de comunicacin entre atencin primaria

y especializada

20

12. Direcciones las consultas de Trastornos del movimiento

21

13. Recomendaciones segn el nivel de evidencia

22

14. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN)

23

15. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (NICE)

24

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

1. Diagnstico
Ante una sospecha de EP

El diagnstico es principalmente clnico. Anamnesis y exploracin fsica

Los sntomas motores son predominantes
La ausencia de sntomas motores puede retrasar el diagnstico
Otras alteraciones: problemas neuropsiquitricos, disautonomas, sntomas gastrointestinales, urinarios, disfuncin sexual y dolor
Diagnstico definitivo de EP

Hallazgos histopatolgicos de despigmentacin, prdida neuronal, y gliosis, especialmente en la parte compacta de la sustancia
negra (SN) y el locus ceruleus del tronco enceflico
Los cuerpos de Lewy (CL) constituyen el sello histopatolgico de la enfermedad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL UK PDS BRAIN BANK CRITERIA

Diagnstico de parkinsonismo
Bradicinesia
Al menos uno de los siguientes:
Rigidez muscular
Temblor de reposo a 4-6 Hz
Inestabilidad postural no debida a alteracin visual primaria, vestibular, cerebelosa o propioceptiva
Criterios de exclusin para la enfermedad de Parkinson
Historia de ictus repetidos con progresin escalonada
Historia de traumatismo craneal repetido
Historia de encefalitis o crisis oculgiras
Tratamiento neurolptico o con deplecin de monoaminas
Ms de un familiar afectado
Remisin sostenida
Manifestaciones estrictamente unilaterales despus de tres aos
Parlisis supranuclear de la mirada
Signos cerebelosos
Alteracin autonmica precoz y grave
Demencia grave precoz
Signo de Babinski
Tumor cerebral o hidrocefalia
Respuesta negativa a dosis altas de levodopa (excluida la malabsorcin)
Exposicin a MPTP u otra neurotoxina
Criterios adicionales de apoyo (se requieren tres para el diagnstico definitivo de EP)
Inicio unilateral
Temblor de reposo
Afectacin progresiva
Asimetra persistente
Respuesta excelente a la levodopa (70-100%)
Corea grave inducida por la levodopa
Respuesta a la levodopa durante al menos cinco aos
Curso clnico de diez aos o ms
Fuente: Garca Ruiz-Espiga PJ, Guas oficiales de la Sociedad Espaola de Neurologa, 2009 31

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

CAUSAS DE SNDROME PARKINSONIANO

Parkinsonismo idioptico o enfermedad de Parkinson
Parkinsonismos atpicos
Parlisis supranuclear progresiva
Atrofia multisistmica
Degeneracin corticobasal
Demencia con cuerpos de Lewy
Parkinsonismo asociado a enfermedades neurodegenerativas
Enfermedad de Alzheimer
Demencia frontotemporal
Enfermedad de Huntington
Complejo esclerosis lateral amiotrfica-parkinsonismo-demencia de Guam
Ataxia espinocerebelar
Secundarios o sintomticos
Inducido por frmacos (Tabla 5)
Infeccioso (enfermedad de Parkinson postenceflica, encefalopata espongiforme bovina)
Metablico (enfermedad de Wilson, neurodegeneracin con acumulacin cerebral de hierro, degeneracin hepatolenticular,
enfermedades de la paratiroides)
Neoplsico
Postraumtico
Txico (monxido de carbono, manganeso, MPTP)
Vascular
Fuente: Modificado de: Chou KL, UpToDate, 2011 39

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas premotores

Sntomas motores

Cuadro insidioso de malestar Bradicinesia

general

Sntomas no motores
Dolor:
musculoesqueltico: secundario a rigidez (hombro
congelado)
distnico: distonas en periodos off
primario o central: poco definido
Neuroptico: afecta a un dermatoma
relacionado con la acatisia: incapacidad para mantenerse quieto

Cansancio rpido

Temblor

Anormalidades del sueo

rigidez

Neuropsiquiatricos: Depresin, ansiedad, psicosis.

Prdida de las funciones visuespaciales y ejecutivas,
aprendizaje, fluidez verbal

Hiposmia

Dificultad para girarse en la cama

Trastornos del sueo: fragmentacin y despertar temprano, acinesia nocturna, calambres, pesadillas, dolor,
hipersomnia diurna

Estreimiento

Dificultad para abrir frascos

Disautonomas: hipotensin ortosttica, estreimiento,

disfagia, alteraciones urinarias, disfuncin sexual

Depresin

Dificultad para levantarse de una silla

Gastrointestinales: prdida de peso, sialorrea, disfagia,

estreimiento

Patrn de marcha arrastrando los pies

Urinarios: nicturia, urgencia diurna, incontinencia

Prdida del equilibrio

Sexual: hiposexualidad, hipersexualidad, disfuncin

erctil, alteracin de eyaculacin, disminucin de la
lbido, anorgasmia

Micrografa
Reflejo glabelar persistente
Dificultad para caminar del taln a la punta
de los pies

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

2. Manejo de los sntomas

no motores de la EP
Sntoma
Hipersomnia
diurna (HSD)

Acinesia
nocturna

Recomendaciones generales

Recomendaciones farmacolgicas*

Recomendaciones sobre higiene del sueo: Modafinil y melatonina no se recomiendan para el manejo
evitar el caf y el t, respetar los horarios de
de la HSD asociada con EP (A) Gua SIGN
sueo, garantizar una temperatura adecuada Modafinil debe ser considerado para mejorar la percepen la habitacin, restringir las siestas, realizar
cin subjetiva de sueo (A) Gua AAN
ejercicio, revisar los medicamentos (ej. selegilina, antihistamnicos, antagonistas H2, neurolpticos y sedantes)
El manejo de la HSD debe centrarse en encontrar causas reversibles como la depresin,
pobre higiene del sueo, y frmacos asociados
con trastornos del sueo () Gua SIGN
No conducir
Preparados de levodopa de liberacin prolongada o agonistas dopaminrgicos pueden ser usados en el tratamiento de la acinesia nocturna en personas con EP (BPP)
Gua NICE

Sndrome de
Los clnicos deben estar atentos para identificar No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el tratapiernas
y manejar el SPI, y el trastorno de la conducta
miento del SPI con agonistas dopaminrgicos no ergtiinquietas (SPI)
del sueo REM en pacientes con EP y alteraciocos (U) Gua AAN
Trastorno de
nes del sueo (BPP) Gua NICE.
No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar El tratala conducta
miento del trastorno de la conducta del sueo REM (Rivodel sueo
tril) (U) Gua AAN
REM
Demencia

Retirar cualquier frmaco no antiparkinsoniano Aunque los inhibidores de la colinesterasa (Rivastigmina)

con potenciales efectos adversos sobre las funhan sido usados exitosamente en pacientes con demenciones cognitivas (ej. antidepresivos tricclicos,
cia por EP, se necesitan estudios adicionales para identifibenzodiazepinas) () Gua SIGN
car a los pacientes que se beneficiarn de este tratamien Retirar gradualmente y secuencialmente agento (BPP) Gua NICE
tes anticolinrgicos, amantadina, selegilina, y
agonistas de la dopamina () Gua SIGN
Excluir otras causas de dficit cognitivo o
psicosis, especialmente sndrome confusional
agudo, antes de emplear cualquier medicacin
para la demencia () Gua SIGN

Depresin

Debe tenerse especial atencin en pacientes La amitriptilina puede ser considerada en el tratamiento
con EP dado que las manifestaciones motoras
de la depresin asociada a la EP (C) Gua AAN. Sin embarde la enfermedad se sobreponen con los sntogo, no es la primera eleccin en el manejo de la depresin
mas de la depresin leve (BPP) Gua NICE
por sus conocidos efectos adversos anticolinrgicos: empeoramiento del dficit cognitivo, e hipotensin ortosttica
aumentando el riesgo de cadas.
La AAN no encontr suficiente evidencia para apoyar o
refutar la efectividad de otros frmacos antidepresivos (U)
Considerar los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS)

Psicosis

Todas las personas con psicosis deben recibir Considerar el uso de clozapina a bajas dosis. Durante el
una evaluacin mdica general y tratamiento
tiempo que dure el tratamiento realizar monitorizacin de
para cualquier condicin precipitante (BPP)
los leucocitos y del conteo absoluto de los neutrfilos las
Gua NICE
primeras 18 semanas, seguido por control quincenal du Disminuir o retirar los medicamentos antiparrante el primer ao, y cada mes posteriormente (A) Gua
kinsonianos en orden inverso de su potencia y
SIGN
efectividad si las alucinaciones causan disca- Cuando el control semanal de los leucocitos no es posible,
pacidad: anticolinrgicos, amantadina, inhibiquetiapina a baja dosis debe ser considerada como una
dores de la COMT, y agonistas de la dopamina.
alternativa antipsictica para el tratamiento de pacientes
Disminuir la levodopa
con EP (B) Gua SIGN

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

Sntoma

Recomendaciones generales

Psicosis

Los sntomas psicticos leves pueden no necesitar tratamiento si son bien tolerados por el
paciente y sus cuidadores (BPP) Gua NICE
Los neurolpticos tpicos (ej. fenotiacinas y butirofenonas) no deben ser usados en personas
con EP porque pueden exacerbar las manifestaciones motoras (BPP) Gua NICE

Recomendaciones farmacolgicas*

Estreimiento

Incrementar la fibra diettica y la ingesta de

lquidos (al menos 8 vasos de agua al da)
Evitar alimentos astringentes
Incrementar la actividad fsica
Laxantes como la metilcelulosa, lactulosa, docusato, macrogol, y enemas si son requeridos
Evitar agentes anticolinrgicos

Prdida de
peso

Excluir causas endocrinas o neoplasias

Preguntar sobre la presencia de disfagia y discinesias
Considerar la administracin de suplementos
dietticos
Derivacin a nutricin y logopedia

Alteraciones
urinarias

Excluir infeccin del tracto urinario, y diabetes Las opciones teraputicas incluyen frmacos anticolinrmellitus
gicos (tolterodina, oxibutinina, solifenacina), que cruzan la
Disminuir la ingesta de lquidos durante la nobarrera hematoenceflica pudiendo provocar un estado
che
confusional txico. Otro medicamento disponible que no
Realizar ejercicios vesicales y tener un horario
cruzan la barrera hematoenceflica es el cloruro de trosestablecido para la miccin
pio (Gua NICE)
En hombres, realizar evaluacin urolgica para
excluir hiperplasia prosttica
Realizar evaluacin urodinmica y derivar a
urologa si es necesario

Disfuncin
sexual

Excluir causas endocrinas (ej. hipotiroidismo, Considerar el inicio de tratamiento farmacolgico con
hiperprolactinemia), y depresin
inhibidores especficos de la fosfodiesterasa tipo V (ej.
Revisar el uso de frmacos asociados con la
sildenafilo) (C) Gua AAN
disfuncin erctil (ej. alfa bloqueadores), o con
la anorgasmia (ej. antidepresivos)

Fatiga

Tratar la depresin y la hipersomnia diurna si El metilfenidato puede ser considerado en pacientes con
estn presentes
fatiga (C) Gua AAN

Hipotensin
ortosttica

Disminuir o retirar la medicacin antihipertensi- Hay insuficiente evidencia para apoyar o refutar el tratava
miento de la hipotensin ortosttica en la EP (U) Gua AAN
Disminuir o ajustar la medicacin antiparkinsoniana
Mantener la cabecera de la cama elevada (3040), e incorporarse lentamente
Incentivar la ingesta de lquidos y sal

* Se recomienda que el inicio de los frmacos empleados en el tratamiento de los sntomas no motores se haga en atencin
especializada.
Fuente:
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Edinburgh, 2010 32
- National Collaborating Centre for Chronic Conditions, London, 2006 33
- Zesiewicz TA, Neurology, 2010 80

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

Figura 1. Maniobras para detectar bradicinesia.

Fuente: Modificado de: Rao G, JAMA, 2003 23

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

3. Diagnstico diferencial
Caractersticas que sugieren un diagnstico alternativo a la EP

Cadas o demencia tempranas

Parkinsonismo simtrico
Marcha con aumento de la base de sustentacin
Movimientos anormales de los ojos
Signo de Babinsky
Hipotensin ortosttica marcada
Retencin urinaria
Marcada discapacidad en los primeros 5 aos de inicio de los sntomas
Fuente: Modificado de: Nutt JG, N Engl J Med, 2005 1

Diagnstico diferencial de EP
Pacientes con parkinsonismo
Parkinsonismo inducido por frmacos. Reversible en varias semanas o meses tras la retirada del frmaco que lo origina
Parkinsonismo plus (ej. atrofia multisistmica, parlisis supranuclear progresiva, degeneracin corticobasal)
Parkinsonismo vascular o neurodegenerativa
Pacientes con temblor
Temblor postural y de accin:
Temblor esencial
Temblor fisiolgico
Temblor fisiolgico exacerbado
Hipertiroidismo
Inducido por frmacos (Beta-agonistas)
Temblor distnico
Temblor de intencin:
Enfermedades cerebelosas
Fuente: Clarke CE, BMJ, 2007 46

Algunos frmacos que pueden producir parkinsonismo

Actividad

Principios activos

Neurolpticos

haloperidol, tiaprida, pimozida, clorpromacina, flufenacina, flupentixol, risperidona, olanzapina

Bloqueadores de DA empleados metoclopramida, cleboprida, veraliprida(retirado)

en trastornos digestivos
Bloqueadores de DA
empleados en vrtigo
y ansiedad

sulpirida, tietilperazina, trimetazidina

Bloqueadores de canales de
calcio

flunaricina, cinaricina, nifedipino, diltiazem

Moduladores del nimo

Ltio

Antiarrtmicos

amiodarona, procana, mexiletina

Antidepresivos

fluoxetina

Otros

valproato, petidina
Fuente: Modificado de: Garnica Fernndez A, Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa,
Sociedad Espaola de Neurologa y Elsevier Espaa, S.L., 2009 41

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

Diferencias entre la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial

Caracterstica clnica
Edad de inicio

Temblor de la enfermedad
de Parkinson

Temblor esencial

> 50

Bimodal, 2 y 6 dcada

Hombres > Mujeres

Hombres = Mujeres

Historia familiar

> 25%

> 50%

Asimetra

+++

Frecuencia

4 a 6 Hz

4 a 10 Hz

Clasificacin

De reposo
Supinacin-pronacin

Accin, postural
Flexin-extensin

Manos, piernas, mentn, lengua

Manos, cabeza, voz

Bradicinesia, rigidez, dificultad para la marcha,

inestabilidad postural, micrografa

Sordera, distona,
parkinsonismo

Gnero

Distribucin
Caractersticas asociadas

Fuente: Chou KL, UpToDate, 201139

10

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

4. Derivacin a atencin
especializada
No iniciar tratamiento farmacolgico antes de valoracin por neurlogo para evitar enmascarar manifestaciones clnicas.
Los pacientes con sospecha de EP sern valorados por el neurlogo en un plazo de 4 a 6 semanas y siempre inferior a las 8
semanas.
Tranquilizar al paciente. La confirmacin de su diagnstico en un tiempo menor no cambia la progresin de la enfermedad.
El neurlogo concertar las citas de seguimiento posteriores del paciente, segn su situacin clnica (+/- 6 meses).
El neurlogo de referencia informar al paciente acerca de las diferentes CTM disponibles en el Servicio Madrileo de Salud.
El MF es el gestor del caso. Garantiza el seguimiento del paciente por el mismo especialista, evita derivaciones innecesarias y
orienta adecuadamente al paciente y a la familia.

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

11

5. Algoritmo para el diagnstico de la EP

6. Clasificacin de EP
por estadios de Hoehn
y Yahr modificada
0.- No hay signos de enfermedad.
1.0.- Enfermedad exclusivamente unilateral.
1.5.- Afectacin unilateral y axial.
2.0.- Afectacin bilateral sin alteracin del equilibrio.
2.5.- Afectacin bilateral leve con recuperacin en la prueba de retropulsin. (Test del empujn).
3.0.- Afectacin bilateral leve a moderada; cierta inestabilidad postural, pero fsicamente independiente.
4.0.- Incapacidad grave; an capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda.
5.0.- Permanece en una silla de ruedas o encamado si no tiene ayuda.
Fuente: Hoehn MM, Yahr MD. Neurology;17:427-442.1967 81

14

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

7. Algoritmo de manejo y derivacin

del paciente con EP

8. Reacciones adversas
del tratamiento farmacolgico
Motoras

Insomnio
Confusin
Incremento de efectos adversos de levodopa
Sd. serotoninrgico (Selegilina + ISRS)

Nauseas
Vmitos,
somnolencia,
hipotensin ortosttica

Confusin
Alucinaciones
Fibrosis pericrdica, pleural, y retroperitoneal (bromocriptina, pergolida)
Valvulopata cardiaca (cabergolina, pergolida)
Sd. Disregulacin dopaminrgica (SDD)
Punding
Trastornos de control de impulsos. Los mas frecuentes son:
Juego patolgico
Hipersexualidad
Compras compulsivas
Comida compulsiva

Discinesias
Alucinaciones
Confusin
Nauseas
Hipotensin ortostatica
Coluria
Diarrea

Hepatotoxicidad severa (Tolcapona)

Alteracin de la memoria
Vigilar en anticolinrgicos con Hiperplasia prosttica Benigna o glaucoConfusin Alucinaciones
ma de ngulo cerrado
Efectos antimuscarnicos perifricos (boca seca, visin borrosa, estreimiento, retencin
urinaria, taquicardia, nauseas)

Agonistas Dopamina

IMAO B

Levodopa

Nauseas
Cefaleas

ICOMT

Ms graves
Confusin,
Alucinaciones
Psicosis
Sd. Disregulacin dopaminrgica
Punding

Anticolinrgicos

Ms frecuentes
Nauseas, somnolencia, vrtigo
Cefalea

16

Fluctuaciones
motoras: on- off
Discinesias
Distonas

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

9. Tratamiento no farmacolgico en los diferentes

estadios de la EP
Objetivos

Estadio 1

Estadio 2

Educacin para la salud:

Educacin para la salud:
Recomendaciones de ejercicio
Igual que estadio 1
fsico y actividades a realizar:
caminar, nadar, thai chi, yoga,
Involucrar al familiar/ cuidador
Pilates, ejercicios aerbicos, etc.
Taller de prevencin de cadas:
Taller de higiene postural/
Reconocimiento de reas
escuela de espalda
de peligro, aprendizaje de
(autoconciencia/estiramiento).
estrategias para evitar las
cadas, para resolver una cada
Taller de relajacin
producida (cambio postural para
facilitar levantarse del suelo)
Taller de higiene postural:
facilitacin de cambio postural

Fisioterapia

1. Prevenir el miedo a la
movilidad y a las cadas
2. Potenciar la actividad
muscular y articulaciones
3. Aumentar volumen
respiratorio
4. Reeducar la postura
5. Prevenir trastornos
circulatorios
6. Mejorar movilidad,
coordinacin y equilibrio,
marcha
7. Mantener la autonoma del
paciente
8. Aliviar el dolor

Terapia:
Estimulacin de la coordinacin,
equilibrio y reacciones
posturales
Cinesiterapia activa- resistida

Estadio 3
Educacin para la salud:
Igual que estadio anterior pero
se adaptar a la capacidad de
cada paciente.
Evitar el sobreesfuerzo.
Taller de prevencin de cadas y
superacin de bloqueos.

Talleres incluyendo a
cuidadores:
Prevencin de cadas
Taller de higiene postural:
Superacin de bloqueos de
facilitacin de cambio postural
la marcha
Higiene postural/escuela de
Taller de fisioterapia respiratoria/
espalda.
relajacin
Fisioterapia respiratoria

Taller de prevencin del

Taller de fisioterapia respiratoria/ estreimiento.
relajacin
Terapia:
Taller de prevencin del
Fisioterapia respiratoria
estreimiento.
Facilitacin de cambios
posturales
Terapia:
Reeducacin de la marcha.
Reeducacin de la marcha y el
Cinesiterapia activo-resistida
equilibrio
Ejercicios de preparacin del
equilibrio y coordinacin

Estadio 4
Educacin para la salud:
Recomendaciones de ejercicio
fsico adaptado a la capacidad
de cada paciente. Evitar el
sobreesfuerzo.

Terapia:
Fisioterapia respiratoria
Facilitacin de cambios
posturales
Reeducacin de la marcha y
equilibrio

Cinesiterapia activa
Terapia para la correccin
postural

Cinesiterapia activa y activaasistida

Estadio 5
Talleres a cuidadores:
Cuidados paliativos
Higiene postural
Tcnicas de cambio postural
Escuela de espalda
Dar informacin para
prevenir las lceras de
decbito y contracturas

Terapia:
Fisioterapia respiratoria
Facilitacin de cambios
posturales
Mantenimiento de marcha
asistida / bipedestacin
Cinesiterapia activa- asistida
y pasiva
Terapia para correccin postural

Estmulo de la coordinacin
Estmulo de la coordinacin

Estmulo de la coordinacin
Aprendizaje del uso de
diferentes ayudas tcnicas

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

Tratamiento circulatorio

17

Logopedia

Objetivos

Estadio 1

1. Ensear estrategias para

optimizar la inteligibilidad
del habla

Educacin para la salud:

Reeducacin de un nuevo
patrn deglutorio

2. Asegurar una comunicacin

efectiva a lo largo de la
enfermedad

Ensear al paciente los

sntomas que pueden aparecer
durante la enfermedad.

3. Valorar la eficiencia y la
seguridad del paciente a la
deglucin para minimizar el
riesgo de aspiracin

Proporcionar medidas de
higiene vocal y detectar
alteraciones a nivel vocal (voz
hipofnica)
Terapia:
Taller de Habla-vozmusculatura oro facial: ritmo y
articulacin del habla. Calidad e
intensidad de la voz. Equilibrio
del tono muscular facial para la
deglucin y comunicacin

Estadio 2
Educacin para la salud:
Igual que estadio 1

Estadio 3
Entrenamiento de la respiracin,
movilidad oral faringea (labios,
lengua, mandbula y mejillas),
articulacin, voz, expresin facial
y escritura

Estadio 4

Estadio 5

Las mismas lneas que en

Sistemas alternativos de
estadio anterior, teniendo en
comunicacin (tablero de
cuenta el grado de dependencia. comunicacin)
Incluir en esta formacin al
cuidador/ familiar.

Tipos de alimentacin no
oral (sonda nasogstrica,
gastrostoma)

Entrenamiento de las habilidades

manipulativas.

Entrenamiento de la deglucin
Estimulacin sensorial, trmica y
tctil del reflejo de la deglucin
Terapia:
Igual que estadio 1

Movilizaciones activas de la zona

oral y faringea para control del
bolo y mejorar la propulsin del
transito farngeo
Ayudas tcnicas para mejorar la
sujecin de los cubiertos

Terapia Ocupacional

Taller de Escritura: ejercicios

para mejorar el tamao y
calidad de la letra
1. Mantener roles laborales y
familiares, y las actividades
de ocio y del hogar
2. Mantener y mejorar las
transferencias y la movilidad
3. Mejorar las actividades de
cuidado personal (comer,
beber, baarse y vestirse)
4. Adaptar el ambiente para
mejorar la funcin motora y
la seguridad
5. Valorar la esfera cognitiva e
intervenir apropiadamente

Educacin preventiva. Reducir

factores de riesgo, en el
domicilio y prevenir cadas.
Terapia funcional: Mejorar
y/o mantener habilidades
manipulativas. Prevencin de
deformidades.

Entrenamiento de las
habilidades manipulativas.

Entrenamiento de las habilidades

manipulativas.

Entrenamiento de las
habilidades manipulativas.

Aprendizaje de estrategias
y entrenamiento en las
actividades bsicas de la vida
diaria. Reforzar actividades de
alimentacin, vestido, bao, y/
o ducha, etc.

Aprendizaje de estrategias y
entrenamiento en las actividades
bsicas de la vida diaria.

Entrenamiento en las actividades Entrenamiento en las actividades

bsicas de la vida diaria.
bsicas de la vida diaria.

Aprendizaje de tcnicas que

aporten mayor estabilidad en las
tareas del hogar
Aprendizaje de estrategias y
entrenamiento en actividades
instrumentales de la vida
diaria. Manejo del dinero, ir de
compras.

Aprendizaje de estrategias y
entrenamiento en actividades
instrumentales de la vida diaria
Evaluacin y eliminacin de
barreras arquitectnicas del
domicilio.

Asesoramiento y entrenamiento
Asesoramiento y entrenamiento de diferentes tcnicas para el
de diferentes tcnicas para el
cuidado del enfermo, a la familia
cuidado del enfermo, a la familia y/o cuidador
y/o cuidador
Estimulacin cognitiva.
Estimulacin cognitiva.
Entrenamiento en el uso de
Entrenamiento en el uso de
ayudas tcnicas
ayudas tcnicas

Estimulacin cognitiva.
Estimulacin cognitiva.
Evaluacin y eliminacin de
barreras arquitectnicas del
domicilio.

18

Evaluacin y eliminacin de
barreras arquitectnicas del
domicilio.

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

10. Criterios de derivacin

a cuidados paliativos
Criterios de Derivacin:

Estado 4 5 de Hoehn y Yahr

Intoleracia o no respuesta a la medicacin antiparkinsoniana
Reduccin de la independencia y necesidad de ayuda con AVD
Poca predictibilidad de los periodos off
Mal control del dolor secundario, rigidez, contracturas o discinesias
Episodios frecuentes de aspiracin, disfagia grave

Objetivos especficos:
Aliviar los sntomas y la angustia del paciente y los cuidadores
Mantener la dignidad y la funcionalidad remanente a pesar de la enfermedad avanzada
Evitar las complicaciones relacionadas con el tratamiento

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

19

11. Algoritmo
del circuito
de comunicacin
entre atencin
primaria
y especializada

Paciente con EP acude a consulta de AP por:

Proceso clnico agudo
Complicacin de su proceso
Mala evolucin de su enfermedad

El MAP consulta con CTM/ neurlogo

de referencia en los casos en que:
Existan dudas sobre la resolucin
del motivo de consulta
No est clara la necesidad de derivacin
al neurlogo

El MAP elabora un
informe con los
datos clnicos del
paciente y el motivo
de la consulta

Va de comunicacin*:
o correo electrnico
institucional en un entorno web
seguro de la CTM/ neurlogo
de referencia

El neurlogo valora
la consulta generada
por MAP

Resolucin no presencial
de la consulta conjuntamente
entre MF/ profesional
de la CTM/ neurlogo
de referencia

No

el paciente debe ser

atendido en la CTM de
forma presencial?

Si

El profesional de la CTM
gestiona una cita
al paciente, sin entrar
en el circuito normalizado
de CAP**

Comunicacin
e informacin al paciente
por su MAP

En anexo 8 se dispone el listado de los interlocutores, nmero de telfono de las CTM, direcciones de correo electrnico intitucionales,
y listado de telfonos de gestin interna de los centros de salud.
Las consultas y sus respuestas deben quedar reflejadas en la historia clnica del paciente.
** La cita se gestiona con el especialista de referencia del paciente.

12. Direcciones y responsables de las Consultas

de Trastornos del Movimiento
Hospital
Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela
Hospital Clnico San Carlos

Responsable

Correo

ngel Berbel Garca

ctm.hccruzr@salud.madrid.org

M Jos Cataln Alonso

ctm.hcsc@salud.madrid.org

Hospital de Torrejn

Miriam Eimil Ortiz

ctm.torrejon@salud.madrid.org

Hospital del Sureste

Flix Javier Jimnez Jimnez

ctm.hus@salud.madrid.org

Paloma Alonso

ctm.htajo@salud.madrid.org

Hospital del Tajo

Hospital Fundacin Jimnez Daz
Hospital General Universitario Gregorio Maran
Hospital Gmez Ulla
Hospital Infanta Elena
Hospital Rey Juan Carlos

Pedro Garca Ruiz

ctm.fjd@salud.madrid.org

Francisco Grandas Prez

ctm.hgugm@salud.madrid.org

ngel Fernndez Dez

ctm.hgu@salud.madrid.org

Cristina Prieto Jurczynska

ctm.hrjc@hospitalreyjuancarlos.es

Cristina Prieto Jurczynska

ctm.hrjc@hospitalreyjuancarlos.es

Hospital Universitario 12 de Octubre

Ignacio Javier Posada Rodrguez

ctm.hdoc@salud.madrid.org

Hospital Universitario de Fuenlabrada

Mara del Valle Laorte

ctm.hflr@salud.madrid.org

Raluca Marasescu

ctm.hugf@salud.madrid.org

Hospital Universitario de Getafe

Hospital Universitario de La Princesa

Lydia Lpez Manzanares

ctm.hlpr@salud.madrid.org

Hospital Universitario de Mstoles

Susana Cantarero

ctm.hmtl@salud.madrid.org

Hospital Universitario del Henares

Elvira Garca Cobos

ctm.hhen@salud.madrid.org

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn

Hospital Universitario Infanta Cristina
Hospital Universitario Infanta Leonor
Hospital Universitario Infanta Sofa
Hospital Universitario La Paz
Hospital Universitario Prncipe de Asturias
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda

Lydia Vela Desojo

ctm.hfa@salud.madrid.org

Loreto Ballesteros Plaza

ctm.hsur@salud.madrid.org

Alberto Esquivel Lpez

ctm.hvll@salud.madrid.org

Carmen Borru Fernndez

ctm.hnor@salud.madrid.org

Francisco Vivancos Matellano

ctm.hulp@salud.madrid.org

Ana Rojo Sebastian

ctm.hupa@salud.madrid.org

Carlos Jimnez Ortiz

ctm.hpth@salud.madrid.org

Hospital Universitario Ramn y Cajal

Juan Carlos Martnez Castrillo

utm.hrc@salud.madrid.org

Hospital Universitario Severo Ochoa

Julio Domingo Garca

ctm.hsvo@salud.madrid.org

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

21

13. Recomendaciones segn

el nivel de evidencia
A B C D Grado de recomendacin
BPP Buen punto de prctica

Recomendacin por consenso del grupo de trabajo

C SIGN

Los clnicos deben ser conscientes de la baja especificidad del diagnstico clnico de la Enfermedad de Parkinson
(EP) en los estadios iniciales de la enfermedad, debiendo considerar esta incertidumbre cuando proporcionan alguna
informacin a sus pacientes o planean el manejo

D SIGN

Los criterios diagnsticos, como los del UK PDS Brain Bank Criteria, no deben ser usados de forma aislada, para el
diagnstico de la EP en un contexto clnico, aunque s sern tenidos en cuenta

B
NICE

Los pacientes con sospecha de EP deben ser derivados a un especialista con experiencia en el diagnstico diferencial
de esta condicin antes de que se inicie el tratamiento

Se recomienda que los pacientes con sospecha de EP sean derivados al especialista en un plazo de 4 a 6 semanas,
siempre no superior a 8 semanas

D NICE
D
BPP

22

El diagnstico de EP debe ser revisado regularmente, as como la aparicin de caractersticas clnicas atpicas
Los pacientes con EP, con o sin tratamiento, mantendrn un seguimiento por el especialista de manera peridica (+/- 6
meses), con el fin de revisar el diagnstico, y la posible necesidad de inicio del tratamiento

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN

14. Niveles de evidencia y grados

de recomendacin (sign)
Niveles de evidencia cientfica
1++

Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
con muy bajo riesgo de sesgos

1+

Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
con bajo riesgo de sesgos

1-

Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
con alto riesgo de sesgos

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de

casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la
relacin sea causal

2+

Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una moderada
probabilidad de que la relacin sea causal

2-

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo

Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

Opinin de expertos

Grados de recomendacin
A

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico aleatorizado calificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin objeto, o una revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia
consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la poblacin objeto y
que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin objeto y que
demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++

Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

Fuente: Disponible en http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html 79

PROTOCOLO DE MANEJO Y DERIVACIN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

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15. Niveles de evidencia y grados

de recomendacin (nice)
Niveles de evidencia cientfica
1++

Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
con muy bajo riesgo de sesgos

1+

Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
con bajo riesgo de sesgos

1-

Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados
con alto riesgo de sesgos

2++

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de

casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la
relacin sea causal

2+

Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una moderada
probabilidad de que la relacin sea causal

2-

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo

Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

Opinin de expertos

Grados de recomendacin
A

- Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a
la poblacin diana, o
- Una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como
1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados
- Evidencia a partir de la apreciacin de NICE

- Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la poblacin
objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
- Extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+

- Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la poblacin
objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
- Extrapolacin de estudios calificados como 2++

- Evidencia nivel 3 o 4, o
- Extrapolacin de estudios calificados como 2+ o
- Consenso formal

D (BPP)

Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del grupo que
elabora la gua
Fuente: National Collaborating Centre for Chronic Conditions, London: Royal College of Physicians, 2006 33.

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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN