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Rayon des nouveauts

(Indobiotic, Tobradex, Voltamicine)

collyres anti-inflammatoire + antibiotique


AUCUN INTRT CLINIQUE
APRS CHIRURGIE DE LA CATARACTE
Rsum

Lutilit ventuelle dun collyre


anti-inflammatoire aprs chirurgie de
la cataracte nest pas clairement tablie. Un effet na t montr que sur
des critres intermdiaires dinflammation, et non sur des critres cliniques tels que lamlioration du
confort et de la rcupration fonctionnelle du patient.

La ncessit dune prvention des


infections oculaires aprs chirurgie de
la cataracte par ladministration dun
collyre antibiotique nest pas dmontre.

thasone 0,1 % + tobramycine 0,3 %


(Tobradex), commercialiss en France avec une indication, selon leurs
RCP, aprs chirurgie de la cataracte,
montre quils ne rpondent pas aux
questions qui se posent.

Aprs chirurgie de la cataracte,


dans les essais, leffet sur un score
intermdiaire dinflammation dIndobiotic et de Voltamicine na pas t
statistiquement diffrent de celui de
lAINS non associ. Tobradex na pas
t compar dans des essais la dexamthasone non associe.
Aucune de ces trois associations na
t value dans le traitement curatif
ou prventif des infections oculaires
aprs chirurgie de la cataracte.

Lanalyse des dossiers dvaluation


clinique de trois collyres associant un
anti-inflammatoire (AINS ou corticode) un antibiotique : indomtacine
0,1 % + gentamicine 0,3 % (Indobiotic) ; diclofnac sodique 0,1 % + gentamicine 0,3 % (Voltamicine) ; dexam-

Les effets indsirables rapports


dans les essais sont locaux, en gnral
bnins. Un risque dlvation de la
pression intra-oculaire est prendre
en compte avec la dexamthasone (un
corticode) contenue dans Tobradex.

prs chirurgie de la cataracte,


sur des critres intermdiaires
(mesure de linflammation de la
chambre antrieure de lil par examen
la lampe fente et Laser Flare
Meter (a)), les rsultats dessais rcents
ont montr que les collyres base
dAINS ont un effet anti-inflammatoire
voisin de celui des collyres base de
corticode. linverse des collyres
base de corticode, les collyres base
dAINS ne risquent pas daugmenter la
pression intraoculaire (1). Toutefois,
aprs chirurgie de la cataracte, leffet
ventuel des collyres base dAINS ou
de corticode est mal tabli sur des critres cliniques tels que le raccourcissement ventuel de la dure de convalescence, lamlioration du confort et de la
rcupration
fonctionnelle
du
patient (1).
Outre linflammation, une autre complication de la chirurgie de la cataracte

est linfection intraoculaire postopratoire (endophtalmie). Elle survient sous


forme isole ou parfois de petites pidmies (2). La frquence est variable
selon les sries et de lordre de
0,13 % (2,3). Selon les sries, elle laisse une acuit visuelle infrieure 3 ou
4/10 dans 22 % 58 % des cas (3,4).
Le traitement curatif mdicamenteux
des endophtalmies repose essentiellement sur lutilisation dantibiotiques par
voie gnrale et/ou par injections prioculaires. Un collyre antibiotique y est
parfois associ (2,5). La prvention des
endophtalmies repose surtout sur le
respect strict des protocoles dhygine
au bloc opratoire. Aucun collyre antibiotique na deffet dmontr de manire rigoureuse sur la diminution du
risque dendophtalmie (2,59).
Trois collyres associant, doses fixes,
un anti-inflammatoire un antibiotique
ont t rcemment commercialiss en

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Le prix de ces spcialits est du


mme ordre que celui des collyres
base danti-inflammatoire non associ.
En pratique, il ny a aucune raison
de prfrer ces collyres associant antiinflammatoire + antibiotique un collyre anti-inflammatoire non associ, si
tant est quun tel collyre soit utile.

PAS DACCORD
Aprs chirurgie
de la cataracte,
il ny a pas de
raison clinique
clairement dfinie de
prescrire des collyres
anti-inflammatoires non associs. En
outre, pour le traitement prventif ou
curatif des infections oculaires, les
dossiers dvaluation clinique des collyres associant un anti-inflammatoire
(AINS ou corticode) + un antibiotique (Indobiotic, Voltamicine,
Tobradex) sont vides.

France, avec des indications limites


selon leur rsum des caractristiques
(RCP), au traitement local anti-inflammatoire et anti-bactrien, () aprs chirurgie de la cataracte (b)(10,11,12). Il
sagit dIndobiotic et de Voltamicine,
qui contiennent un AINS, respectivement lindomtacine et le diclofnac
sodique, associ la gentamicine ; et de
Tobradex, qui renferme un corticode,
la dexamthasone, associ la tobramycine. Dautres collyres contenant un
corticode associ un antibiotique sont
dj commercialiss en France, mais
aucun nest indiqu aprs chirurgie de la
cataracte selon leur RCP version dictionnaire Vidal 2000.
Ces trois associations anti-inflammatoire + antibiotique (Indobiotic, Voltamicine et Tobradex), ont-elles un intrt
dmontr sur des critres cliniques :
amlioration du confort et de la rcupration fonctionnelle du patient, prven-

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INDOBIOTIC - TOBRADEX - VOLTAMICINE


tion du risque dendophtalmie et de ses
complications visuelles ?

leffet sur le score dinflammation du corticode dans lassociation est aussi


important quen monothrapie.

Des dossiers dvaluation


clinique inadapts

Endophtalmies : pas dessai clinique. Nous navons trouv aucun


essai ayant test ces trois associations
dans le traitement prventif ou curatif
des endophtalmies. Les essais prcdemment cits ntaient pas conus
pour valuer leffet sur la prvention du
risque infectieux. On peut noter quun
cas dendophtalmie a t rapport chez
un patient recevant lassociation diclofnac sodique 0,1 % + gentamicine
0,3 % (15), et un autre cas chez un
patient recevant le collyre de tobramycine non associe (17).

Selon notre recherche documentaire,


les dossiers dvaluation clinique aprs
chirurgie de la cataracte de ces trois
associations ne rpondent pas aux
questions qui se posent : seul un effet
anti-inflammatoire a t recherch, et
ce, sur des critres intermdiaires. Nous
navons pas trouv dessai ayant compar Tobradex la dexamthasone
non associe, ni aucun essai ayant valu ces trois associations en traitement
prventif ou curatif des endophtalmies.
Inflammation : pas davantage
prouv sur des anti-inflammatoires
non associs. Les trois associations
anti-inflammatoire + antibiotique ont t
testes dans 5 essais cliniques comparatifs randomiss en double aveugle : 2
versus anti-inflammatoire non associ ;
3 versus antibiotique non associ (c).
Le critre principal dvaluation a toujours t un critre intermdiaire : un
score dinflammation mesur par leffet
de diffraction des protines prsentes
dans lhumeur aqueuse sur un rayon
laser (a)(1317).
Dans lessai qui a test lassociation
indomtacine 0,1 % + gentamicine
0,3 %, le comparateur a t lindomtacine 0,1 % (Indocollyre) (171 patients
au total) (13). Pour lassociation diclofnac sodique 0,1 % + gentamicine
0,3 %, le comparateur a t le diclofnac sodique 0,1 % (Voltarne collyre) dans un essai (295 patients au
total) (14) et la gentamicine 0,3 %
(Gentalline collyre ou autre) dans deux
essais (196 et 90 patients au
total) (15,16). Dans lessai qui a test
lassociation dexamthasone 0,1 % +
tobramycine 0,3 %, le comparateur a
t la tobramycine 0,3 % (Tobrex)
(150 patients au total) (17).
Le score dinflammation na pas t
statistiquement diffrent entre lassociation indomtacine + gentamicine et
lindomtacine (13). Il ne la pas t non
plus entre lassociation diclofnac
sodique + gentamicine et le diclofnac
sodique (14).
Sous dexamthasone + antibiotique et
sous diclofnac sodique + antibiotique,
le score dinflammation a t statistiquement moindre que sous antibiotique non
associ (15,16,17). Les donnes disponibles ne permettent pas de savoir si

Quelques effets indsirables


locaux

Fiche technique
INDOBIOTIC
collyre
0,1 % dindomtacine
+ 0,3 % de gentamicine (sous forme de sulfate)
1 flacon de 5 ml (conservateur :
thiomersal) ..............................................24,60 FF
Chauvin

TOBRADEX
collyre
0,1 % de dexamthasone
+ 0,3 % de tobramycine
1 flacon de 5 ml (conservateur : chlorure de
benzalkonium) ........................................25,80 FF
Alcon

VOLTAMICINE
Les vnements indsirables recherchs et les plus frquemment rapports
dans les essais ont t locaux : sensation transitoire de brlure et de picotement et troubles transitoires de la vision
aprs instillation (1317).
Les RCP des spcialits rappellent un
risque de raction allergique li aux
conservateurs : thiomersal dans Indobiotic ; chlorure de benzoxonium dans Voltamicine ; chlorure de benzalkonium
dans Tobradex (d)(10,11,12).
Un risque dlvation de la pression
oculaire chez des sujets prdisposs
est prendre en compte en raison du
corticode contenu dans Tobradex (12).

Conclusion pratique

Aprs chirurgie de la cataracte, les


collyres anti-inflammatoires actuellement commercialiss nont deffet tabli
que sur un critre intermdiaire  
a- Le principe de la mesure de linflammation de
la chambre antrieure de lil par examen la
lampe fente et Laser Flare Meter repose sur
leffet de diffraction des protines prsentes dans
lhumeur aqueuse sur un rayon laser focalis au
centre de la chambre antrieure de lil (rf. 1).
b- Selon les diffrentes firmes concernes :
Indobiotic nest pas commercialis ltranger ; Voltamicine est commercialis dans plus
dune vingtaine de pays ; Tobradex est commercialis dans la plupart des pays europens
(rf. 18,19,20).
c- Lessai rfrenc en 14 a t ralis en simple
aveugle. Le compte rendu non publi de lessai
rfrenc en 17 ne prcise pas laveugle utilis.
d- Les derniers RCP de Tobradex et de
Tobrex ne mentionnent plus une ventuelle
incompatibilit tyloxapol (un excipient contenu
dans ces collyres) + ttracycline (rf. 12,21).

collyre
0,1 % de diclofnac sodique
+ 0,3 % de gentamicine (sous forme de sulfate)
1 flacon de 5 ml (conservateur : chlorure de
benzoxonium) .........................................25,80 FF
Ciba Vision Ophthalmics

Pour les trois :


Sc. Soc. 65 % et collect.
Liste I

associations anti-inflammatoire
+ antibiotique
Indication selon lAMM
pour Indobiotic
et Voltamicine :
Traitement local anti-inflammatoire et antibactrien vis--vis des germes sensibles la
gentamicine, aprs chirurgie de la cataracte .
- pour Tobradex :
Traitement local anti-inflammatoire et antibactrien vis--vis des germes sensibles la
tobramycine, aprs chirurgie de la cataracte .
[Autorisations de mise sur le march franaises]
Posologie selon lAMM
- pour Indobiotic
et Voltamicine :
Adulte et sujet g : 1 goutte 4 fois par jour
(). La dure habituelle du traitement est de
14 jours .
- pour Tobradex :
Adulte : aprs lintervention, instiller une
goutte dans le cul-de-sac conjonctival toutes
les 4 6 heures en fonction des symptmes
(). La dure du traitement postopratoire est
adapter en fonction de la symptomatologie .

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dinflammation, et non sur des critres cliniques tels que lamlioration du


confort et de la rcupration fonctionnelle du patient. Il en va de mme pour les
collyres associant indomtacine 0,1 % +
gentamicine 0,3 % (Indobiotic), diclofnac sodique 0,1 % + gentamicine 0,3 %
(Voltamicine), dexamthasone 0,1 % +
tobramycine 0,3 % (Tobradex). Il ny a
pas de preuve que ces associations
aient un effet anti-inflammatoire plus
important que les monothrapies.
Aucun de ces collyres na t test
dans le traitement (curatif ou prventif)
des infections oculaires aprs chirurgie
de la cataracte.
Aprs chirurgie de la cataracte, il ny a
aucune raison de prfrer ces collyres
associant anti-inflammatoire + antibiotique un collyre anti-inflammatoire non
associ. Lefficacit ventuelle dune
prvention des infections oculaires
aprs chirurgie de la cataracte par
ladministration dun collyre antibiotique
nest pas dmontre.
LRP

DCI (1)

France

Belgique

Suisse

dexamthasone

MAXIDEX
ou autre

DECADRON
ou autre

SPERSADEX
ou autre

dexamthasone
+ nomycine

CHIBROCADRON

dexamthasone
+ nomycine
+ polymyxine B

MAXIDROL

MAXITROL
ou autre

MAXITROL

dexamthasone
+ tobramycine

TOBRADEX (2)

TOBRADEX (3)

TOBRADEX (3)

diclofnac

VOLTARENE

VOLTAREN
OPHTHA

VOLTAREN
OPHTA

diclofnac
+ gentamicine

VOLTAMICINE
(2)

VOLTAMICIN
OPHTA (4)

VOLTAMICINE
(2)

gentamicine

GENTALLINE
ou autre (5)

GEOMYCINE
ou autre

OPHTAGRAM
ou autre

indomtacine
0,1 %

INDOCOLLYRE

INDOCOLLYRE

INDOPHTAL

indomtacine
0,1 %
+ gentamicine

INDOBIOTIC
(2)

tobramycine

TOBREX

TOBREX

TOBREX

1- Forme collyre.
2- A lindication traitement local anti-inflammatoire et antibactrien aprs
chirurgie de la cataracte.
3- Na pas cette indication.
4- A lindication inflammation post opratoire du segment antrieur de lil
lorsquil existe un risque dinfection bactrienne.
5- A lindication traitement local des complications de la chirurgie oculaire.

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cot du traitement
Le prix dun flacon de 5 ml
dIndobiotic (indomtacine
0,1 % + gentamicine 0,3 %) est
de 24,60 FF ; celui dun flacon
de 5 ml de Voltamicine (diclofnac sodique
0,1 % + gentamicine 0,3 %) est de 25,80 FF ;
et celui dun flacon de 5 ml de Tobradex
(dexamthasone 0,1 % + tobramycine 0,3 %)
est de 25,80 FF.
Le prix dun flacon de 5 ml dindomtacine
0,1 % (Indocollyre) est de 28,70 FF ; celui
dun flacon de 5 ml de diclofnac sodique
0,1 % (Voltarne collyre) est de 23,50 FF ;
et celui dun flacon de 5 ml de dexamthasone 0,1 % (Dexamthasone Chauvin) est
de 9,90 FF.
Toutes ces spcialits sont remboursables 65 % par la Scurit sociale et
agres aux collectivits.
ASMR. lexamen du dossier de Voltamicine et de Tobradex, la Commission de
la transparence a conclu en 1998 : une
amlioration du service mdical rendu mineure,
de niveau IV en termes de maniabilit (Voltamicine), en termes de meilleure tolrance potentielle (Tobadrex) par rapport aux produits de la
classe pharmacothrapeutique de rfrence (a)(1,2). Puis, lexamen de celui
dIndobiotic, elle a conclu en 2000 : Indobiotic napporte pas damlioration du service
mdical rendu (V) (3).
a- La Commission de la transparence a considr
comme produits de rfrence Chibro-Cadron (dexamthasone + nomycine) et Maxidrol (dexamthasone + nomycine + polymyxine B), mais les autorisations de mise sur le march (AMM) de ces deux
spcialits ne concernent pas la chirurgie de la cataracte (rf. 4,5).
1- Agence franaise du mdicament - Commission de la transparence Avis de la Commission Voltamicine collyre 16 septembre 1998 :
5 pages.
2- Agence franaise du mdicament - Commission de la transparence Avis de la Commission Tobradex collyre 21 janvier 1998 : 5 pages.
3- Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant - Commission de la transparence
Avis de la Commission - Indobiotic collyre
5 janvier 2000 : 4 pages.
4- Ministre de la Sant et de lAction humanitaire Rsum des caractristiques - Chibro-Cadron
collyre 2 septembre 1992 : 3 pages.
5- Agence franaise du mdicament Rsum des
caractristiques du produit - Maxidrol collyre
8 mars 1995 : 3 pages.

Bibliographie
Notre recherche documentaire a repos
sur le suivi prospectif et continu des
sommaires des principales revues
internationales et des Current ContentsClinical Medicine mis en uvre au sein du
Centre de documentation Prescrire, ainsi
que sur la consultation systmatique
douvrages de rfrence en pharmacologie
clinique (Martindale The Complete Drug

Reference etc.). Nous avons consult sur


CD-Rom les bases de donnes Medline
(1996-dcembre
2000),
Embase/
Excerpta Medica Drugs and Pharmacology
(1991-septembre 2000), Reactions (1983octobre 2000) et Cochrane (2000, issue 4).
Nous avons interrog lAgence franaise
des produits de sant.
Nous avons interrog Alcon, Chauvin et
Ciba Vision Ophthalmics qui, au 4 janvier
2001, aprs relance, nous ont transmis
divers documents publis.
1- Prescrire Rdaction rimexolone en collyreVexol Rev Prescr 2000 ; 20 (205) : 255-257.
2- Agence nationale daccrditation et
dvaluation en sant valuation du
traitement chirurgical de la cataracte de
ladulte fvrier 2000 : 59 pages.
3- Prescrire Rdaction Oprer la cataracte Rev
Prescr 1997 ; 17 (173) : 367.
4- Powe NR et coll. Synthesis of the literature
on visual acuity and complications following
cataract extraction with intraocular lens
implantation Arch Ophthalmol 1994 ; 112 :
239-252.
5- Eye infections. In : Martindale The
Complete Drug Reference 32 nd ed, The
Pharmaceutical Press, London 1999 : 122-123.
6- Kattan HM et coll. Nosocomial
endophthalmitis survey - Current incidence of
infection after intraocular surgery
Ophthalmology 1991 ; 98 : 227-238.
7- Salvanet-Bouccara A et coll. Endophtalmies
bactriennes - Rsultats ophtalmologiques
dune enqute prospective multicentrique
nationale J Fr Ophtalmol 1992 ; 15 (12) : 669678.
8- Starr MB et Lally JM Antimicrobial
prophylaxis for ophthalmic surgery Surv
Ophthalmol 1995 ; 39 (6) : 485-501.
9- Liesegang TJ Perioperative antibiotic
prophylaxis in cataract surgery Cornea 1999 ;
18 (4) : 383-402.
10- Agence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant Rsum des caractristiques
- Indobiotic collyre en solution 25 mai 1999 :
7 pages.
11- Agence franaise du mdicament Rsum
des caractristiques - Voltamicine collyre
12 novembre 1997 : 6 pages.
12- Agence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant Rsum des caractristiques
- Tobradex collyre en suspension 6 janvier
2000 : 10 pages.
13- Chauvin Parallel double-masked study of
the efficacy and tolerance of a fixed
combination of indomethacin 0.1 % and
gentamicin (LCM 1 112 eyedrops) versus
indomethacin 0.1% eyedrops after cataract
surgery 9 avril 1998 ; non publi : 3 pages.
14- Chitkara DK et coll. Diclofenacgentamicin combination eye drops vs
diclofenac eye drops after cataract surgery Clin
Drug Invest 1997 ; 14 (4) : 247-251.
15- Shepherd WFI et coll. A clinical
evaluation
of
diclofenac-gentamicin
combination eye drops in the control of
inflammation after cataract surgery Ocular
Immunology and Inflammation 1998 ; 6 (1) : 1318.
16- Rossetti L et coll. Efficacy and safety of
combined diclofenac 0.1 % and gentamicin
0.3 % eyedrops after phacoemulsification J
Cataract Refract Surg 1997 ; 23 : 745-749.
17- Alcon Tobradex collyre en suspension Monographie produit non dat : 20 pages.
18- Chauvin Courrier la revue Prescrire
9 juin 2000 : 1 page.
19- Ciba Vision Ophthalmics Courrier la
revue Prescrire 13 juillet 2000 : 2 pages.
20- Alcon Courrier la revue Prescrire 9 juin
2000 : 1 page.
21- Alcon Tobrex collyre - Mentions lgales
septembre 2000 : 3 pages.

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