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4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 8 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Signos y sntomas principales: Fiebre, tos con expectoracin blanquecina
Descripcin cronolgica y evolucin:
Madre refiere que paciente presenta hace 8 das tos sin expectoracin
espordica ,s in horario a predominio, acompaada de secrecin nasal. AL
transcurrir 2 das desde inicio de sntomas, la tos se acompaa de
expectoracin blanquecina, sin rastros de sangre, que aumenta en frecuencia.
Madre le administra Broncophar (Dextrometorfano + Bromhexina clorhidrato
+Clorfenamina maleato ) 1 cucharadita cada 8 horas, sin presentar mejora.
Despus de 5 das desde el inicio de sntomas, madre refiere sensacin de alza
trmica en nio sin cuantificar , le administra paracetamol en jarabe, al no
ceder el alza trmica, paciente es llevado a hospital Luis Heysen Inchaustegui ,
al agregarse dificultad respiratoria y aumento de los episodios de tos. Ingresa
al servicio de Emergencia para evaluacin posteriormente es hospitalizado en
el servicio de Pediatra para tratamiento.
5. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Conservado
Sed: conservado
Orina: Orina de caractersticas y volumen normal
Deposiciones: No realiza deposiciones desde hace 2 das
Sueo: Aumentado
6. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
a) Prenatales:
Controles Prenatales: S, todos los meses
Enfermedades y Drogas durante el embarazo:
Infeccin de vas urinarias con tratamiento antibitico (1er
trimestre)
b) Natales:
c) Post-natales:
Niega cianosis, niega ictericia, niega convulsiones, niega
anomalas congnitas.
d) Alimentacin:
Leche materna: Exclusiva hasta 1 ao
Ablactancia: A los 6 meses
Alimentacin Actual: Variada a base de menestras,
carbohidratos, grasas y frutas.
e) Inmunizacin:
Completas
f) Desarrollo
Psicomotor:
Control de la cabeza: a los 3 meses
Se sent con apoyo: a los 5 meses
Gate: a los 10 meses hasta 1 ao 5 meses
Camin: 1 aos 6meses
7. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Cirugas: Niega
Transfusiones: Niega
Reaccin adversa a medicamentos: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Accidentes: Niega
Alergias: niega
Medicamentos: Niega
8. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: no refiere
Padre: Rinitis alrgica
Hermano: Aparentemente sano
9. ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS
Signos vitales:
T: 36,2 C (axilar)
25 rpm
2. Somatometra:
Peso: 14 Kg
cm IMC : 16.54
P/E:
+ 2DE
1DE
F.C: 86 x min.
Talla : 92 cm
T/E:
F.R:
Perimetro Cefalico : 49
+1 DE
P/T: +
Aspecto general:
- Paciente en decbito dorsal activa, en buen estado general,
aparente buen estado de hidratacin, aparente buen estado de
nutricin.
Piel:
- Normotrmica, no cianosis, no ictericia, no presencia de lesiones.
Tejido linftico:
No se palpan adenomegalias.
Examen Regional:
Cabeza:
o
Crneo:
Normocfalo,
simtrico,
cabello
negro,
buena
Aparato Respiratorio:
presentes
en
ambos
hemitorax,
Aparato Cardiovascular:
CORAZON:
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque en punta.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.
Abdomen:
Fiebre
Tos con expectoracin
Dificultad respiratoria
I V. HIPOTESIS DIAGNSTICA
V. PLAN DE TRABAJO
DIAGNSTICO:
a) Laboratorial:
b)
Hemograma completo.
Examen de orina.
VSG - PCR
Glucosa
Urea
Creatinina
Imgenes:
HEMOGRAMA COMPLETO:
Glbulos Blancos: 21 075000 /mm3.
Plaquetas: 232 3 000/mm3.
Hemoglobina: 15.3
Hematocrito: 30%
Segmentados 70%
Eosinfilos 1%
Linfocitos 20%
Monocitos 9%
Radiografa de Trax:
VIII. DISCUSIN