PVN DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA BF ee LitTAKAO KIMURA FUJIKAMI Profesor Jefe del Departamento de Cirugia Maxilofacial Pediatrica Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social Ciudad de México (IMSS) ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA ~~ ACTUALIDADES MEpIco OponToLocicas LatinoaMerica, C.A. - 2Editor Principal: Gabriel C. Santa Cruz ‘© Copyright 1995 por Actualidades Médico Odontolégicas Latinoamérica, C.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacién puede repro- ducitse 0 transmititse por ningiih medio electrénico, mecénico, incluyendo foto- copiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de informacion sin ol pormiso escrito de los editores. Dr. Takao Kimura Fujikami ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA Publicacién en idioma espaiol Actualidades Médico Odontolégicas Latinoamérica, C.A. ISBN: 980-6184-36-X PRIMERA EDICION 1995 Dibujante: Freddy Lugo Lugo Artes Finales: Di disefo grtico lens por Lerner Lida (Quien si acta como impeesoe Printed in Colona. Impesoea Colombia Enincio Caroara - Piso 1 - Arto. 1Q ~ Pargut CENTRAL = CaRACAS ~ VENEZUELA ACTUALIDADES MépIco OpoxToLdcicas LATINOAMERICA, C.A. Apaztano 17389-1015A - Tees. 576.5596 - 576.1388 - Fax: 575.4235 oneoste SD 291880 ~ feeOLABORADORE 1, Dr. Oscar Asensio del Valle Cirujano Maxilofacial, Director del Centro Estomatolégico Infantil de Antigua, Guatemala 2. Dr. Jorge Cameras Licea Cirujano Maxilofacial. Postgrado en la Especialidad de Cirugia Maxilofacial Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS 3. Dr. Gabriel Colorado Hernandez Cirujano Dentista. Residente de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XX! del IMSS. 4. Dra. Olga Garcia Cruz Cirujano Dentista. Postgrado de Ortodoncia. Hospital Regional N° 46 del IMSS en Guadalajara, Jalisco, México 5. Dr. Carlos David Gonzélez Lara Médico Cirujano Pediatra. Profesor del curso de Postgrado Universitario de Cirugia Pediatrica. UNAM. Subdirector Médico del Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XX! del IMSS. 6. Dra. Virginia Medina de Kimura Cirujano Dentista. Universidad Nacional Auténoma de México UNAM. Diplomada en Cursos de Postgrado y Actualizacion en Ortodoncia y en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial 7. Dr. Fernando Soriano Padilla Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Pediatrfa del Centra Médico Nacional Siglo XXI del IMSS OveositePROLOGO Seguramente no existe en nuestro medio un texto que trate en forma tan especitica, los temas referentes a los defectos de formacién del labio y paladar en los nifios y, a Jos problemas de prognatismo, entre otros, que puedan encontrarse en las lineas del presente escrito. No solamente enfoca los padecimientos en su descripciin y planteamiento formal, también traduce el conocimiento llevado a la practica y recoge la experiencia de diferentes especialistas, por lo cual, el libro seré sumamente util al cirujano maxiiofacial, al cirujano pediatra y al cirujano plastico-reconstructivo. Se hace énfasis en sus lineas, en una corriente conocida, pero poco practicada en la modicina, que ca refiara a la atancién multidisciplinaria del enfermo, que resulia bésica para cumplir la consideracién de un nifo en sus aspectos orgdnicos, psicoli- gicos y sociales, sefialando inclusive acciones de rehabiltacién. Seguramente el tratamiento médico-quirtrgico que se lleva a efecto para restituir la funcién y reincorporar en el paciente su imagen corporal, al corregir los defectos congénitos de! macizo facial, causa un gran impacto en fa familia y en la sociedad, ya que repercute no sélo durante la infancia sine también en la edad adulta. Mas mérito se obtiene, cuando dichas acciones son auspiciadas por instituciones de salud que abarcan a una gran cantidad de la poblacién afectada en un pais, proyectando de esta forma a través de! equipo médico-técnico, los resultados de una atenci6n coordinada. EI Dr. Takao Kimura Fujikami ha podido conjugar los aspectos sefialados en la presente obra en forma incidental, gracias a su esfuerzo como profesional en la especialidad y al entusiasmo que durante toda su vida ha dedicado a la Cirugia Maxilofacial. Nuevamente, la apertura del concepto en ef tratamiento multidisciplinario que propo- ne el autor, debe ser la ténica de futuras publicaciones, cuando menos en Pediatria, sin olvidar la importancia de la cobertura amplia por parte de las aiferentes instituciones de salud, Dr. Carlos David Gonzdlez Lara Cirujano Pediatra Subdirector Médico del Hospital Pediétrico Centro Médico Nacional Siglo XXI Ovneosite ae GirDEDICATORIA Para mi esposa y principaimente para mis hijos, deseando que sea el motivo innato de superacién y anhelo de vida Oneoste eePREFACIO La Cirugia Maxilofacial como especialidad quirirgica de la Odontologia, trata aquelias lesiones de los maxilares de la cavidad bucal y alteraciones dentofaciales de origen traumAtico, congénito 0 aaquirido, tumoral e infeccioso, con el fin de restablecer ja salud bucal e integral del paciente pediitrico 0 adulto que fa padece, aplicando la terapéutica médica, quinirgica 0 ambas, siendo su objetivo primordial la correccién funcional del aparato estomatognatico y dentotacial dal individuo, reintegréndolo a la actividad académica, productiva y social Actualmenie en esta area del conocimiento cientitico-técnico, la actividad quirtirgica y la experiencia adquirida a través de la clinica, son la base fundamental para el buen desempejio de la especialidad de Cirugia Maxilofacial Pedidtrica. Sin embargo, fa ensefianza para los que inician los estudios de pregrado universitario y postgrado con residencia hospitalaria, tienen actualmente pocos textos en idioma espahol, que se aboquen a esta area y que reflejen la Cirugla Maxilofacial Pedidtrica vigente en nuestro pais Esta ditusién del conocimiento a través de un texto, es el complemento de a préctica quindrgica adquirida durante casi 25 aftos y nada mds valioso para el lector que el ver ejempliticado en las paginas de un libro un caso similar al que tiene en estudio o en espera de una decisién operatoria especitica. Por tal motivo, un libro en forma de texto y atlas ilustrado de los casos tratados en nuestra unidad hospitalaria y acorde a nuesiro sistema de recursos, quizds sea mds elocuente y electivo en este tipo de paciantes pediatricos. Los objetivos especificos de este libro son dar a conocer las principales padecimientos que demandan atencién quirirgica por parte del cirujano Maxilofacial Pediétrico de tercer nivel hospitalario a nivel de centros médicos nacionales 0 regionales, y que en forma sencilla y gréfica, explica paso por paso las técnicas operatorias mas comtin- ‘mente empleadas en nuestro sistema de atencién hospitalaria del pais. EI segundo objetivo es motivar al cirujano maxilofacial postgraduado y certificado, al residente de la especialidad y al estudiante de pregrado universitario, para que conozcan y realicen algunos de los procedimientos descritos en el texto y que a través de! atlas ilustrado con fotogratia clinica de los casos, les permitan comprender los detalles quinirgicos y sivvan de guia o modelos a seguir en la preparacién y efecucin del procedimiento. Este libro esta dirigido también a fos cirujanos de otras especialidades quirtirgicas y médicas como son los Ciryjanos Pediatras, cirujanos reconstructivos, otorrinolarin- logos y de cirugia de cabeza y cuello, pediatras médicos, ortodoncistas y ortopedistas maxilofaciales y odontopediatras, puesto que los temas que aborda el libro, pueden Oveositeapoyar su actividad quirirgica-médica y técnica, compardndolas con las que escribe el autor. A los especialistas en Ortodoncia y Odontopediatras, el texto contiene conceptos sobre el crecimiento y desarrollo de los maxilares como de correccién de deformidades dentofaciales en el nifo y adolescente, por jo cual puede ser un excelente auxiliar para su préctica clinica en pacientes que requieren simulténeamente la cirugia con Ortodoncia y Odontopediatria, Para el cirujano maxilofacial certiticado, el libro es un recordatorio sobre las técnicas quintirgicas mas comiinmente empleadas en el nifio y adolescente, y tiene la oportuni- dad de innovar y mejorar las descritas en el texto, de acuerdo a cada caso particular que se le presente. Para el residente de cirugia maxilofacial en postgrado hospitalario, el texto sirve también como una guia 0 manual de procedimientos clinicos-quirirgicos, para llevarlo, a cabo en el quirdfano y su seguimiento del caso postoperaioriamente en la consulta externa, Finalmente, para el estudiante de pregrado universitario de Odontologia y de Medicina, es libro de texto de Jo aprendido en el aula, sobre las técnicas quirirgicas para correccion de deformidades dentofaciales adquiridas como traumatismos de creci- miento y desarrollo craneotacial, asf como de las matformaciones congénitas de labio y paladar, facilitando de esta manera la comprensién e integracién del conocimiento. Espero que el Atlas de Cirugia Ortognatica Maxilofacial Pedidtrica sea de utilidad para el lector asiduo que dia a dia busca mayor informacién actualizada y la intencién es por lo tanto en estas paginas el estimular y extender una invitacién a aprender més, siempre con una frase en la mente que es: “Saber para prevenir y prevenir para hacer’. Dr. Takao Kimura Fujikami Oveosite ee feeAGRADECIMIENTOS Elautor desea expresar su agradecimiento a todos aquellos que han tomado parte en la elaboracién y publicacién del “Atlas de Cirugia Ortognatica Maxilotacial Pedidtrica’, ya que sin su ayuda y participacién no hubiera sido posible la culminacién de esta obra Realmente este libro es el resultado de afios de arduo trabajo de investigacién clinica y comprobacién de técnicas empleadas par corregir alteraciones congénilas y adquiridas de los maxilares, regién bucal y dentofacial en los pacientes menores de 16 afios de edad. La filosofia de la obra es dar a conocer al mundo cientifico y profesional la forma de pensamiento y actuacién del Servicio de Cirugla Maxilofacial en el Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XX!, Histdricamente, la especialidad de Cirugfa Maxilotacial dentro de esta unidad hospitala- ria ha evolucionado a través del tiempo al inaugurarse los hospitales del Centro Médico Nacional (1963), siendo la atencién odontoligica pediétrica la demandante y los proce- dimientos de odontectomias y odontoplastias la otorgada por los cirujanos dentisias adscritos en esa época. Con la implementacién del curso de residencia hospitalaria se iniciaron acciones quirirgicas bucales bajo anestesia general, denomindndose al Servi- cio come Cirugia Bucodentomaxilar en todo el sistema del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) En base a la actualizacién y andlisis de los programas de postgrado unificado por la Jefatura de Ensefianza e Investigaci6n, a principios de 1970, se considers que debido a las acciones realizadas en los hospitales del Centro Médico Nacional y General de la Raza no eran exclusivamente de cirugia bucal sino maxilofacial, se determiné el cambio de nominacién a la residencia hospitalaria al de Cirugia Maxilofacial, En la década de los '80 el cambio radical en el Sistema de Atencién del IMSS, por niveles, 20 definid que los heepitalos gerleralas de zona otorgaran la atencién quirirgica de 2? nivel correspondiente a cirugia bucal y en jos hospitales de los Centros Médicos Nacionales la atencién quiruirgica de 3* nivelo cirugia maxilofacial de alta especialidad, debido a jos recursos fisicos, tecnolégicos, humanos y de sistema multidisciplinario existentes en estas unidades hospitalarias. De esta manera la Cirugia Maxilofacial Pedidtrica nace propiamente en 1989 acorde a los cambios radicales del Sistema de Atencién Hospitalaria del IMSS y permitié que se ejercieran tratamientos especiticamente de Tercer Nivel como la Traumatologia, Cirugia Ontognatica Pedidtrica, Cirugia del Labio y paladar hendido y sus secuelas, manejo de tumores maxilares y de gldndulas salivales, etcétera, por la experiencia adquirida en estos 10 afios de trabajo, ubica a este servicio como uno de los principales en el area pedidtrica maxilofacial tanto a nivel nacional como intemacional. Ha sido una década dificil por los acontecimientos ocurridos, sobre todo por los cambios inesperados como Oneosite ae @ireel sismo de septiembre de 1985, que provocs dafos que ocasionaron la demoliciin de los nosocomios del Centro Médico Nacional y la reubicacién de los servicios en otros hospitales del sistema. Sin embargo, la solidaridad y el amor a la institucién y sobre todo el reto de reconstruir lo perdido, fue el acicate para lograr renacer el nuevo Centro Médico Nacional Sigio XX! como digno representante de la seguridad social del pais y de su sistema de atencién hospitalaria. Es por tal motivo que mi agradecimiento profundo a mi Institucién (IMSS) que me dio en primer lugar la formacién quinirgica al lograr la residencia de postgrado de la especialidad y actualmente como Jefe de Servicio de Cirugia Maxilofacial que me da a oportunidad de guiar y preparar nuevos cirujanos maxilofaciales con la concepoién moderna y acorde a lo establecido en el programa académico del IMSS y de lo normadb en el Consejo Mexicano de Cirugia Maxialofacial. Asi también la oportunidad que ha brindado el IMSS con el intercambio internacional con protesores de universi- dades extranjeras e instituciones de tipo académico como el Intemational College for Maxillo-Facial Surgery. Agradezco en forma especial a los colaboradores del libro que aceptaron con gusto la invitacion a participar en esta obra, Unica en su género. Gracias por su entusiasmo, dedicacién y por compartir gentilmente sus conocimientos. Una preocupacién del autor era que todo el trabajo de tantos afios, se reflejara en una obra bien disefiada y editada, con material grafico y fotogrdfico idéneo a las exigencias quirirgicas para el beneficio del lector, por lo que estoy muy agradecido con la editorial “Actualidades Médico Odontolbgicas Latinoamérica, C.A." y principalmente con su presidente Sr. Rafael A. Cortés L., asf como del gerente en México, Lic. William H. Riano B., muchas gracias por su comprensién, paciencia y confianza que depositaron en mi persona para realizar este ambicioso proyecto. Finalmente, mi més profundo agradecimiento, aunado con ef amor que le profeso, ast con el afecto y carino, dedico este libro a mi familia y con especial expresién para mi esposa, la Dra. Virginia Medina de Kimura, quien siempre me animé y estimulé para terminar esta obra, sacrificando su valioso tiempo y convivencia familiar. A mis queridos hijos: Ricardo, Kaori, Héctor Takao, Yukari y Midori, quienes también han sacrificado muchas horas de esparcimiento familiar y que gracias a su paciencia y carifo han permitido la culminacién de este atias. A mi carifiosa Vicky y a ellos, con todo el amor de padre y esposo, la dedicacién personal de mi texto. Dr. Takao Kimura Fujikami Oveosite ~ feeINDICE Capitulo 1. Dr. Takao Kimura Fujikami, Dr. Carlos David Gonzalez Lara, Dra. Olga Garcia Cruz Definicién de cirugia maxilotacial pediatrica. Objetivos terminales. Objetivos especificos. Funciones generales y actividades especificas del cirujano maxilofacial pedidtrico. Normativas para la atencién de pacientes con labioy paladar hendidos. Normativas de la clinica de cirugia ortognatica pediatrica. Normativas de la clinica de traumatologia maxilofacial pediatrica Capitulo 2. Dra. Virginia Medina de Kimura, Dr. Takao Kimura Fujikami Crecimiento y desarrollo craneofaci Embriologia facial. Desarrollo del crneo: Neurocraneo, Visceroeraneo, Proceso de crecimiento éseo craneofacial. Investigacion de crecimiento y desarrollo craneofacial en nifios mexicanos. Analisis tadiografico. Analisis de modelos de estudio dental Andlisis de denticién mixta Odontograma. Capitulo 3. Dr. Takao Kimura Fujikami, Dr. Asensio del Valle Cirugia correctiva de labio hendido Generalidades de labio y paladar hendidos. Frecuencia, clasificacién y etiologia. Anatomia patolégica de labio hendido. Plastia de labio o queilorrafia: Técnica de Millard. Técnica de Tennyson Randall. Técnica de Le Mesurier. Técnica de Verdaja Cirugia correctiva de labio hendido unilateral segtin Asonsio. Técnica quirdrgica de correccién de labio hendido seguin Asensio, Casos clinicos. Capitulo 4. Dr. Takao Kimura Fujikami, Dr. Fernando Soriano Padilla, Dr. Gabriel Colorado Hernandez Cirugfa correctiva de paladar hendido. Generalidades. Clasificacion. Embriologia. Correccién quirtirgica del paladar hen- dido. Técnicas de Furlow. Resultados del estudio estadistico. Técnicas quirtirgicas. Casos clinicos. Capitulo 5. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugia ortognatica pedidtrica Introduccién. Justificacién de la cirugia ortognatica pedidtrica, Objetivos y funda- mentos quinirgicos. Normas terapéuticas clinicas. Casosclinicos. Clinica de cirugia ortognatica pediatrica. Resultados estadisticos. Complicaciones OvneositeCapitulo 6. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugfa ortognatica en mandibula Introduccién. Criterios diagnésticas. Prediccién quinirgica y técnicas opuraonas pa o> a1 Capitulo 7. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugfa ortognatica de maxilar superior [ntreduocién y generalidades. Diagnéstco y evaluacién clinica. Andiisiscefalométioo. Interpretacion de cambios esqueléticos. Interpretacién de tejidos blandos Protrusin del maxilar. Ostootomia segmental anterior. Ostootomia LeFort |, Técnione quirur- gicas. Casos clinico, 2 0 =a Capitulo 8. Dr. Takao Kimura Fujikami Traumatologia maxilotacial pediatrica Generalidades y definicién, Frecuencia de las fracturas y epidemiologia. Diagndsti- £2, Sintomatologia. Complicaciones. Evaluacién radiogréfica. Tratamiento de loc traumatismos maxilofaciales. Casos clinicos, |Capitulo 9. Dr. Takao Kimura Fujikami Anquilosis temporomandibular en pacientes pedidtricos Generalidades. Criterios diagnésticos. Técnicas quintirgicas empleadas. Técnica quirdrgica preauricular (Dunn). Técnica quirurgica por via submandibular (Riscion). Estudio estadistico, Capitulo 10. Dr. Fernando Soriano, Dr. Jorge Cameras Licea, Dr. Takao Kimura Fujikami Microsomia hemifacial Introduccion. Antecedentes histéricos. Espectro clinico. Etiopatogenia, Variaciones dol sindrome. Defectos esqueletales. Deformidad mandibular. Clasificacion Trate: miento y caso clinico, Evaluacién del caso. Técnica operatoria. Caso clinico OneositeCAPITULO 1 DEFINICION DE CIRUGIA MAXILOFACIAL PEDIATRICA Dr. Takao Kimura Fujikami Dr. Carlos David Gonzélez Lara Dra. Olga Garcia CruzDEFINICION DE CIRUGIA MAXILOFACIAL PEDIATRICA La Cirugia Maxilotacial como especialidad quirargica de a Odontologia 0 Estomatologia, trata aquellas lesiones de los maxilares, cavidad bucal y dentofaciales, de origen traumatico, congénito, tumoral e infeccioso, con elfin de restablecer la salud bucale integral el enfermo que lapadece aplicando la terapéutica médica, quirirgi- cao ambas, siendo su objetivo primordial la corraccién funcional del aparato estomatognatico y dentofacial del individuo pediatrico menor de 16 afios, reintegrandoloa la actividad académica, productiva y social. Objetivos terminales de la cirugia maxilofacial pediatrica a) Implementar métodos, diagnésticos y tratamiento integral de los pacientes menores de 16 ahios, que asisten anuestro servicio enel Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XXI, a nivel de urgencias o de consulta externa, para su atencién especializada de tercer nivel b) Proporcionar la atencién de alto nivel a aquellos pacientes criticos y con estado general grave y asociados a lesiones maxilofaciales, mediante la participacién conjunta de los especialistas médicos y quiruirgicos, con la finalidad de devolverle la salud al nino y al adolescente. ©) Ofrecer la atencién coordinada funcional, con fa colaboracién de los especialistas asociados en nuestro servicio como los ortodoncistas y ortope- distas maxilofaciales y en protesis dental, que mejoren los tratamientos quirirgicos para restable- cer la salud y funcidn del paciente en forma optima d) Determinar la metodologia idénea de acuerdo al aso y al flujograma adecuado para la atencién de cada lesién maxilofacial, definiendo las actividades especificas de cada integrante de nuestra clinica de cirugia maxilofacial a) Determinar los métodos de diagnéstico mas actua- lizados y vigentes asi como la implementacion de planes de tratamiento innovadores de los tejidos blandos bucales y faciales, de igual forma las lesio- nes traumaticas de los maxilares y del tercio medio facial. b) Utilizarlos métodos quirtirgicos mas adecuados en la atencion del nifio con alteraciones congénitas de labio y paladar hendidos en coordinacién con los integrantes de la clinica de labio y paladar. ©) Determinar las acciones especificas de diagnésti- co, prediccién y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en el paciente menor de 16 afios en coordinacién con los integrantes de la clinica de cirugia ortogndtica pediatrica @) Determinar las actividades especificas y generales del cirujano maxilofacial, para ejecutarlas en forma 6ptima y eficiente segin la normatividad de las, clinicas de citugia ortognética pediatrica, labio y paladar hendidos y traumatologia maxilofacial pediatric, ©) Definirlas actividades especificasde los especialis- tas médicos y quinirgicos de los servicios de: anes- tesiologia, cirugiapediairica, cirugia reconstructiva, otorrinolaringologia, neurocirugia y orlopedia. Funciones generales del cirujano maxilofacial pediatrico 1. Evaluar y controlar las lesiones traumaticas maxi- lofaciales y realizar las técnicas quinirgicas para correccién de las fracturas de mandibula, maxilar superior y complejo cigomatico, desde un punto de vista funcional estomatognatico y de oclusién dental. 2. Evaluar, controlar y practicar técnicas quiriirgicas de secuelas de lesiones traumdticas en nifios, dela, mandibula y maxilar superior que ocasionen anquilosis temporomandibular, artropatias y des- viaciones mexilares, con el fin de proporcionar la correccién de estas secuelas 3. Evaluar, controlar y practicar las técnicas quirdirgi- cas de las anomnalias congénitas de labio y paladar hendidos, empleando elcriteriofuncionaly estético, como base de tratamiento quinirgico, definiondo el método idéneo para cada caso en particular y en Oveosite som PAConjunto con los integrantes de la clinica de labio y paladar hendidos 4. Evaluar, clasificary tratar quirurgicamente laslesio- nes quisticasde losmaxilares, asi comode lesiones tumorales de origen odontogénico y no odonto- gEnico, para su extirpacién y reconstruccién de los maxilares. 5. Evaluar, controlary practicarlas técnicas de correc cién quirirgico-ortodéncicos de las alteraciones dontofaciales de crecimiento y desarrollo de los maxilares, empleando la prediccion y el criterio funcional y oclusal dental como base del trata- miento. 6. Evaluar, clasificar y practicar las técnicas quirirgi- cas delasinclusiones dentarias en los maxilares en cualquier posicién, gradodeprofundidad y ectépicos, empleando los abordajes intra extraorales corres- pondientes seguin el caso. Actividades especificas del maxilofacial pediatrico a) Traumatismos maxilofaciales 1. Manejo de urgencia del paciente con trauma- tismo maxilofacial, en estado de choque y localmente con hemorragias, disoclusién, heri- das bucales y faciales, asi como de fracturas expuestas 2. Cirugia correctiva de urgencia, Reduccién por maniobras externas 0 quirirgica de las fractu- ras de mandibula, maxilar superior, complejo cigomatico y de tercio medio facial, 3. Inmovilizar intermaxilar o aplicacién de osteo- sintesis con miniplacas, para la adecuada consolidacién ésea, siendo en niniosde 20a 30 dias aproximadamente. En el grupo de edad escolar de 6 a 10 afios, se recomienda la aplicacién de férulas acrilicas oclusales con inmovilizacién circunmandibulares, debido ala denticién mixta y el perfodo de extoliacién den- taria. b) Cirugia ortognatica pediatrica Para correccién de las alteraciones dentofaciales de crecimiento y desarrollo de los maxilares, como son los prognatismos, protrusiones maxilares, retrognatismos, laterognasias, etcétera, Manejo clinico del paciente con sobrecreci- mientomandibular omaxilar mediante elestudio de modelos dentales, cofalométrico, andlisis de prediccién de crecimiento y quirirgico. Evaluacién del periodo de crecimiento man- dibulary su posibilidadde correccién quintrgica y/o ortodontica, antes de los 16 afos, reorien- tando el crecimiento maxilofacial al actuar quirirgicamente en el periodode 11. 15afios, evitando de esta forma los sobrecrecimientos de las deformidades dentofacialesque ameriten cirugias radicales combinadas. No deben intervenirse estas alteraciones sélo con fines cosméticos o estéticos sin tomar en consideracién la funcién de oclusién dental, ya que la recidiva se eleva en un alto porcentaje, requiriendo de cirugias adicionales y cuyos resultados pudieran ser pobres desde el punto de vista masticatorio, de deglucion y psicoligi- co del pacionte. Lacirugiacorrectiva funcional delosmaxilares, debe ser llevada a cabo mediante abordajes intraorales de preferencia, para evitar cicatri- ces externas y ofrecer mas versatilidad y éxito en la curacién de los fragmentos fracturados, debido a su mayor contacto éseo. Encasos de técnicas extraorales, éstas deben llevarse a cabo en el sitio previamente determi- nado por los resultados cefalométricos y la prediccién quirirgica en los modelos dentales y trazado cefalométrico y fotogrdfico. EI método de fijacién dsea se realizar me- diante alambrado interdseo N? 0 en dreas de menor fuerza muscular (maxilar) y con minipla- cas de fijacion con tomillos monocorticales en mandibula, para la estabilizacién muscular y evilar los desplazamientos 6seos postoperato- rios queprovoquen larecidivade ladeformidad. La fijacién intermaxilar se llevara a cabo en los, pacientes con prognatismo mandibular tipo ill {con mordida abierta anterior), por un periodo minimo de 15 dias y maximo de 30 dias, para control de la degluci6n atipica, lengua protractil movimientos de apertura mandibular inade- cuada pemiciosa que el paciente presenta prequinirgicamente ¢) Quistes odontogénicos y no odontogénicos de los maxilares ite Evaluacién de las lesiones quisticas, diferen- cidndolas de otras patologias éseastumorales. OveositeDeterminar el tipo de quiste odontogénico, de acuerdo a su origen, localizacién, signo agre- gado y tiempo de evolucion. Definir el plan de tratamiento y tipo de cirugiaa realizar de acuerdo al sitio afectado por el quiste. Tener como premisa fundamental que las lesiones quisticas mayores involucran cavi- dadies vecinas importantes; practicar marsu- pializacion 0 canalizacion permanente para la reduccién de la lesién y en forma secundaria practicar su enucleacién. Las lesiones quisticas que pueden ser enu- cleadas deberan practicarse con técnicas de colgajos mucoperiésticos, extirpacién de dien- tes incluidos en el quiste y eliminacién total e integral del epitelio quistico y en zonas de implantacién profunda, practicar la regulariza- cidn ésea quirtirgica con “fresones*, con el fin de evitar las recidivas de la lesién quistica Control postquinirgico, Se llevaré a cabo hasta la curacién total de los quistes maxilares, porlo cual requiere de cuidados de higiene total rigu- ros0 y control de la infeccién. Manejo de los tumores benignos de los maxilares 1 Valoracién clinica y radiogrdfica de las lesio- nes tumorales de los maxilares, determinando el diagnéstico de presuncién y plan de trata~ miento a seguir. Control postquirirgico de las zonas interveni- das observando Ia evolucién de las heridas, control de infecciones y hemorragias subso- cuentes para la curacién total de las mismas. e) Manejo de inclusiones dentarias complejas 1 Valoraciénclinica y radiogréfica de las inclusio- nes dentarias en la mandibula y el maxilar superior, determinando su diagnéstico y su técnica quirtirgica a emplear, pata su odontec- tomia contécnica de colgajosmucoperidsticos. Practicar las técnicas quinirgicas selecciona- das, incidiendo el mucoperiostio y llevar a cabo las osteotomias y la adontectomia pertinente, para su remocién total; realizar la sutura de los colgajos en forma adecuada para lograr la cicatrizaci6n correcta de la herida. Practicar las técnicas quirdirgicas por abordaje extraoral en aquellas inclusiones ectépicas a nivel dela rama ascendente, cuerpomandibular ‘en zona condilar, con el fin de evitar lesiones neurolégicas locales y eliminar en forma inte- gra y completa el érgano dentario y las estruc- luras quisticas circunvecinas. Control de la evolucién postoperatoria. f) Manejo de las infecciones bucales y cervicofaciales 1 Valoracién clinica y radiogrética de los proce- ‘sos infecciosos maxilofaciales, determinando i, melee Blopeine: Inceroyinies By stakes el actor causal del padecimiento, siones que por su extensién, localizacién y conducta, no se determine sudiagnéstico lini: @., (Batarnitnadiin debs: eapacioe sponcindiicos coy radiografico y que el dictamen histopatol6- afectados y sus vias de diseminacién, valora- gico determine la conducta quirurgica a seguir. cidnde los riesgos dealteracionesneurolégicas ode septicemias a zonas distantes como base 3. Practicar excisiones, enucleacién o reseccién del crneo y mediastino. parcialy total de zonas mandibularescon lesio- nes neopldsicas benignas bajo anestesia 3, Practicarlas medidas terepéuticas adecuades, general olocal, segun sea la extension, profun- empleando e| esquema quimioterapéutico didad y localizaci6n de la lesion. bactericida para el control de la infeccién. 4. Aplicacién de implantes 0 injettos Gseos auto- 4. Practicaren|los casos de abscesos oflemones, logos en las regiones intervenidas; en forma las incisiones para la canalizaciény drenaje de conjunta con el servicio de ortopedia para oble- secreciones purulentas y gaseosas como me- ner el injerto de cresta iliaca o de costilla, para dio de control de los procesos de infeccién, ser aplicado en la mandibula y fijado por medio aplicar las medidas de canalizacién con pen- de osteosintesis de miniplacas y tornillos rose, paramantenerlocalizada la zonainfectada Champy (placas de reconstruccién).. y evitar diseminacién a sitios distantes. a “T ~~ feeControl de la infeccién en forma médica, del estado general del paciente indicando la dieta, curaciones y medida de sostén de los medica- mentos hasta observar los signos clinicos de curacion, g) Manejo y control del dolor 1. Valoracién y aplicacién de anestesia local con técnica supraperiéstica 0 troncular (regional) en el maxilar superiory en la mandibula con el objeto de practicar la cirugia por lesiones en tejidos bucales y maxilares. Valoraciény aplicaciénde técnicas por aneste- sialocal para manejodetejidosblandos faciales. Praoticar bloqueos anestésicos tronculares de maxilar superior y del nervio manilar inferior, para reducci6n de fracturas maxilares y cigo- maticas para oxtirpacién de tumores, desbri- dacién de abscesos maxilofaciales, Concer y controlar las complicaciones de la aplicacién de anestésicos locales y regionales. Valorar y controlar los bloqueos anestésicos diagnésticos en las neuritis y neuralgias trige- minales. Valorar, controlar y practicer los bloqueos anestésicos requeridos para la cirugia deinclue siones dentarias en maxilar y mandibula de slasificacién Grado Il y Ill, asf como los ectépicos, logrando|a anestesiadelainervacion agregada en estas estructuras. h) Cirugia del labio y paladar hendidos y sus secuelas 1 Manejo del paciente atectado con anomalias ‘congénitas de labio y palader hendids, clasifi- candolosy determinando las alteraciones en la deglucién, fonacién, forma de fisura y de proce- 08 alveolares provalecientes. Determinar las alteraciones involuctadas de Paladar primario y el secundario asi como de la nariz. Realizar cirugia correctiva de labio hendido incompleto y completo con alteraciénimportan- tede la porcidn alarde la nariz odelacolumnela, practicando las técnicas quirirgicas mas idé- eas a cada caso en particular. Realizar la cirugia correctiva del paladar fisurado, empleando la técnica quirdirgica ade- cuada para lograr la funcién de deglucién, alargamiento del paladar, plastia del velo faringeo y obtener una fonacién y lenguaje correcto. Determinar los gruposde pacientes que deben ser atendidos en los médulos de cirugia de labio y paladar hendidos en los hospitales ge- nerales dezona (segundonivel) ylos que serén atendidos en e hospital de pediatria (tercer nivel), de acuerdo a lo complejo de cada caso y las afecciones generales agrogadas (sindro- mes, deficiencias hematoldgicas, endocrino- logicas, etcétera), Evaluar, controlar y practicar las técnicas qui- rirgicas innovadoras actuales que mejoren la calidad de atencién al paciente con estas defor- midades congénitas, logrindose reintegrar a su nticleo familiar en forma estable y a su ‘entorno social, Oveosite oe = BilnpNORMATIVAS PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDOS Introduccion En vista que las deformidades del labio y paladarresultan muy frecuentes y se presentan en cerca de 1 por cada 1,000 nacimientos, es indispensable contar con un sis- toma bien establecido para su atencién. Su tratamiento no esta limitado a la correccién quirir- gica, ademas participan ortodoncistas y ortopedistas maxilofaciales, psiclogos, genelisias, terapistas de lenguaje, trabajadoras sociales y otros especialistas como los otortinolaringélogos, médicos pediatras, inte- grandose de esta forma una clinica interdisciplinaria que oftece atencidn dptima y completa, sobre todo a los pacientes afectados de estas anomalias congénitas. En vista que la etiologfa es poligénica en la mayor parle de los casos y solamente de trasmisién genética un bajo porcentaje, los niveles de prevencién resultan inespe- cificos y estan comprendidos en las medidas indicadas durante el control del embarazo, De suma importancia es considerar en estos nifios, las secuelas que la malformacién deja, motivo principal del tratamiento por diversos especialistas; dichas alteracio- nes incluyen fundamentalmente el ofdo con invalidez, la afeccién psicolégica secundaria a la alteracién de la imagen facial y foniatrica, los trastomnos en la mecénica maxilodental, con repercusién indudable hasta un 40% de la oclusién dentaria, La severidad de las malformaciones, da lugar a mayor complejidad de! equipo, instrumental y tecnologia para suresolucin, motivo por el cual debe intentarse sefialar algunas limitantes para su atencién en los hospitales de segundo y tercer nivel. Objetivos Resulta imprescindible normar la atencién de pacientes con malformacisn labio-palatina, de esta manera se hace 6ptima su atencién en hospitales accesibles a los pacientes 0 bien en unidades con mayor tecnologia para los casos complejos. Se aprovecha también el recurso humano, técnico, operative y administrativo para brindar mejores resultados. Sin embargo, es obligacién de los grupos, retroalimentar el proceso y adecuar las normas que se sefialan inicial- mente, para lo cuallainterrelacién y reuniones periddicas. de los integrantes son totalmente necesarias Tres médulos de atencién y retencién de un tipo de malformaciones son suficientes para dar forma a la atencién de problemas complejos que lleguen finalmen- te al Hospital de Pediatria del Centro Médico Nacional Siglo XX! del Instituto Mexicano del Seguro Social. Lineamientos quirdrgicos a) Intervencién electiva, No puede hacerse con pade- cimiento intercurrentes. b) Edad éptima para la cirugia de labio: 3 meses. c) Peso minimo: 4,500 kg. d) Edad éptima para la cirugia de paladar: 18 meses. e) Edad optima para las faringoplastias 0 colgajos faringeos: 4 a 6 afios. f) Edad optima para la cirugia de la punta y el ala nasal: 6 a 8 afos. 9) Edad 6ptimaparala cirugia de reconstruccién nasal completa y ortognatica: mayores de 13 afios. Procedimiento 1) Enla primera consulta, se elaborara historia clinica y nota inicial con detalle de la malformacién y clasificacién de la misma. Sies pertinente se anotara la relacién intermaxilar, la capacidad fonética, el tipo de oclusién y si hay alteraciones auditivas. Delo contrario, se solicitaran una vez las consultas respectivas con: a) Comunicacién humana para estimulo tempra- no. b) Cirugia maxilofacial y ortopedia maxilar para diagnéstico integral de la alteracién y oclusién. ©) Otorrinolaringologia con el objeto de investigar alteracién auditiva. A 19 eR Ste ae — Bir4) Interconsulta a genética. ) Interconsulta a salud mental. 1) Scticitud de placa de contencién u obturatriz 9) Si es pertinente, exdmenes de laboratorio preoperatorios. Una vez que se tengan los datos indispensables, el caso seré valorado en conjunto por la clinica de labioy paladar, emitiéndose el plan terapéuticoo en su defecto su trasiado al tercer nivel de atencién, segiin los criterios expuestos. 2) Nueva consulta con exdmenes de laboratorio ana- lizados, que incluyen: citologia hematica, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de sangrado, determinacién de plaquetas encaso de sospecha de alteraciény examen general de orina Se corrobora el plan quinirgico, se sefiala el pro- néstico y se olorga fecha de internamiento para la cirugia. En caso de cirugia de paladar, deberd solicitarse paquete globular, En caso de cirugia de labio exclu- sivamente, no requiere sangre. 3) Al internamiento se ratifica y/o rectifica la solicitud de paquete globular, se descarta la existencia de afecciones respiratorias 0 enfermedades infeccio- sas interrecurrentes Se fj 20 RAR “Hospital de Pediatria, CMAN, En casos favorables y control correcto del crecimiento y desarrollo maxilar se elabora placa de contencién o de retencién sin tornillo expansor; segtin la actividad de crecimiento, ésta se debe cambiar cada 3 a 6 meses. Desde os § afios de edad en adelante, se valora existe colapso anteroposterior; si presenta hipoplasia maxilar. En caso de estas alteraciones prevaiecientes, s¢ inicia la técnica de protraccién maxilar, mediante la elaboracién y uso de la mascara Delaire 0 la modificada de Morales-Garfiasaplicandouna placa delevantamien- to de mordida, con ganchos a nivel de los incisivos laterales superiores (traccion de premaxila) y encase del colapso transversal adicional, se aplica un tornillo expansor. Se operan las fistulas nasoalveolares y/o palatinas an- terioresa partir de los 9 afios de edad, previa valoracion de erupcion de caninos superiores. Se debe tomar en cuenta no provocar un nuevo colapso de los procesos alveolares por el cierre quirtirgico. Se valorard la aplica- cién de injertos éseos autégenos (médula de cresta iliaca) 0 de implantes de hidroxiapatita o implantes ‘osteoconductos biocompatibles, con el fin de estimuiar crecimiento dseoycierrede la fistuladsea y darconti dad a los procesos alveolares. Apartir de los 12 afios de edad, se inicia elprograma de cirugia nasal (rinoplastia funcional y estética) asi como de cirugia ortognatica para la correccién de los defectos deniofaciales severos, no susceptibles de atencién Oveosite caeFLUJOGRAMA: PACIENTE CON LABIO HENDID = Oyseosite i a reFLUJOGRAMA: PACIENTE CON FISURA PALATINAACTIVIDAD SECUENCIAL DE ORTOPEDIA LOFACIAL 1 oe (primera. ae © Valoracién de la alteracién congénita de labio y paladar hendidos. Toma de impresién del maxilar fisurado. @ Aplicacién de placa obturadora en nifios con insuficiencia alimenticia por fisuras unilaterales | y bilaterales completas. 2 oats tio aan oe ain & Continda con placas obturadoras para evar co- i lapso de los procesos palatinos. | © Revision cada mes, para valorar cetera y 3 desarrollo maxilar. o ‘Cambio de prétesis obturadiora cada 3 meses de promedio (previ valoracién) hasta la ¢ edad do 2 afios. 3, Critetios de cirugia de paladar hendido 4 En forma temprana (18 meses) por motivos de (entre 18 meses y 3 afios): prevencién de alteraciones en el lenguaje. 0 Valoracién de la erupcién dental de los primeros y segundos molares primarios. © Valoracién y control del término de erupcién de la denticién primaria. 4. Criterios de tratamiento de ortopedia maxi 10 Si existe colapso transversal, se aplica loca eee Het arb Sat ; ! “expanse (con tomilo de expansigr, con - de oriodoncia fija en los molares y caninos (Se debe ajustar y puntear las bandas: para ma : i ‘yor apoyo durante la expansion palatina). fees ea Seaplica panes enZ, ee rectangular, i Ventajas a) Previene colapso anteroposterior b) Previa verificacién de dientes supernumerarios en los bordes de la fisura palatina que requiera cirugia bucal. ©) Se valora e inicia tratamiento para descruzar mordida anterior desde los 2a 4 aftos de edad. eeortodéncica u ortopédica maxilar Unicamente, sino que el tratamiento deberd ser combinando la cirugia con métodos de correccién de las malposiciones dentarias mediante aparatologia fia ortodéncica y evitar secuelas de una maloclusién dental, deglucién, masticacién y de armonia en los tejidos blandos faciales. La ortodoncia pre y postquirirgica seguira con el si guiente ordenamiento: 1. Se llevaré a cabo tinicamente como atencién com- binada en pacientes candidatos a la cirugia ortognatica pediatrica. 2. El manejo del paciente incluird los siguientes estu- dios de: cefalometria lateral de créneo, radiografia ortopantomografica, modelos de estudio dental, fo- tografias clinicas intraorales y faciales. 3. Andlisis de resultados por los estudios antes men- cionados y elaboracién de prediccién quirirgica- ortodéncica de cada caso 4, Discusién conjunta del caso en estudio y definir estrategia de atencién. 5. Colocacin de aparatologia fija ortodéncica con bandas en molares y brackets en losdientes restan- tes. 6. Revisi6n cada 3 semanas para cambio de arco 0 activacién del mismo. 7. Terminada la fase del tratamiento ortodéncico-qui- Tirgico, se solicitan nuevos estudios radiograficos de control para revalorar el caso antes de la cirugia ortognatica proyectada. 8. Posteriorala ejecucién de la cirugia ortognatica, se continuard el tratamiento ortodéncico para movi- mientos finales. 9. Una vez finalizado el tratamiento ortodéncico-qui- rurgico, se solicitan nuevos estudios de gabinete para evaluacion de los procedimientos, contrastan- do los resultados con los datos prequirirgicos. 10. Control clinico a largo plazo, para evaluar recidivas de maloclusién y deformidades prevalecientes. Las complicaciones en cirugia de labio y paladar son muy variadas y diversas las que incluyen a) Homorragia severa: Sobre todo en la cirugia de paladaral provocar la lesién inadvertida dela arteria palatina mayor en su emergencia por el agujero palatino posterior del maxilar. Deberd prevenirse esta complicacién con el manejo cuidadoso de los colgajos y diseccién meticulosa delpaquetepalatino. b) Dehiscencias de las heridas quirdrgicas: Se pueden observar tanto en la cirugia de labio y en el ce) Las 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Las y 2) 3) 4) 5) 22 24 paladar. Estas se presentan cuando la tensién de las suturas es mayor sin liberacion de los colgajos en forma completa y se debe también a procesos infecciosos de la herida y traumatismos sobre la misma, por un cuidado postoperatorio dietética e higiénicamente inadecuado. Pérdida de un colgajo: Es muy poco frecuente esta complicacién, sin embargo, sucle presentarse cuando seafectaen forma irreversiblela vascularidad delcolgajo (sobretodoen elpaladar oen elprolabio) actividades docentes y de investigacién incluyen: Ensefianza temitica y de la destrezaa nivel médico residente de la especialidad de cirugia pediatrica, cirugia maxilofacial y cirugia reconstructiva, La ensefanza de los cuidados especificos de enfer- meria para este tipo de paciente con deformidad congénita de labio y paladar hendidos La revisién continua y su sefalamiento en el expe- diente de cada paciente de la bibliografia basica y actualizada del tema, Laaplicacién de nuevas y probadas téenicas quirir- gicas y auxiliares de la cirugia y en la rehabilitacién. Ensenanzadetemasy destrezas en especialidades relacionadas con el tratamiento de labio y paladar hendidos, como por ejemplo: ortodoncia y ortopedia xilar, cirugia ortognatica pedidtrica, rehabilita- n La elaboracién de protocolos de manejo y de inves- tigacién clinica con la participacién obligada de las unidades involucradas en la atencién de los pacien- tes, Evaluacién periédica de la calidad de la atencién otorgada. actividades administrativas y estadisticas: Registro de los pacientes atendidos. Registro de los diagnésticos precisos y de trata- miento médico y quirirgico Envio periédico de la informacién al Centro Médico Nacional Siglo XI. Hospital de Pediatria, paraa su vez informar a la delegacién correspondiente. Elaboracién de papeleria especifica para la clinica de labio y paladar hendidos y elaboracién de solici- tudes de material y equipo cuando se requiera. Integracién de un comité de evaluaciéndela calidad de atencién otorgada. Oveosite feeNORMATIVAS DE LA CLINICA DE CIRUGIA ORTOGNATICA PEDIATRICA Introducci6n La cirugia ortognatica pedidtrica, trata las deformidades dentofaciales, ya sea de origen congenito o bien, adqui- ridos mediante el estudio, prediccién y procedimientos quinargicos-orlodéncicosde las mismas, restableciendo un equilibrio de las funciones de los diferentes compo- nentes facial, esquelético y de oclusi6n dental La Clinica de Cirugia Ontognatica Pedidtrica (CCOP) tiene como objetivos terminales: 1. Implementar métodos de diagnéstico y de trata- miento integral en pacientes derechohabientes menores de 16 afos del Instituto Mexicano del Sequro Social (IMSS) con deformidades dento- faciales queasisten al Hospital de Pediatria, para su atencién especializada de tercor nivel. 2. Proporcionar la atencién integral quintirgica, orto- déncica y ortopédica maxilar de alto nivel especia- lizadoa aquellos pacientes con extrema deformidad dentofacial asociados a sindromes o microsomias craneofaciales, mediante la participacién interdisc- plinaria de otras especialidades médicas y quirdirgi- cas, con la finalidad de devolver la salud y funcién bucal del paciente. 3. Ofrecer la atencién coordinada funcional estoma- tolégica mediante la colaboracién de onopedia maxilofacial, aparatologia ortodéncica correctiva y atencién estomatolégica integral, para reintegrar la salud y funcién bucal del individuo. 4, Determinarla metodologia a seguir para las diferen- tes deformidades dentofaciales, definiendo las actividades especificas de cada integrante do la Clinica de Cirugia Ortognatica Pediatrica. Los objetivos especiticos corresponderan a) Determinar las funciones generales y activida- des especiticas del cirujano maxilofacial LT 25 ES ortognatico, para ejecutarlas en forma optima y eficiente dentro de la clinica. b) Definir las acciones especificas dentro de la Clinica de Girugia Ortognatica Pediatrica delos Servicios de Anestesiologia, Cirugia Recons- tructiva, Otorrinolaringologia, Neurocirugia, Ci- tugia Pedidtrica y Ontopedia. c) Determinar las actividades especificas de los especialistas de ortodoncia y de ortopedia manilofacial, estomatdlogo de primer nivel de atencién y del técnico dental. d) Definirelflujograma para el diagndstico y trata- mientodelas deformidades dentofacialescomo el prognatismo mandibular, retrognatismo, protrusionesy retrusiones del maxilar superior, displasias esqueléticas verticales, microsomias y deformidades combinadas esqueletales dela cara delimitando a cada uno de los integrantes del grupo a sus acciones especificas. €) Determinar los métodos de evaluacién post- operatoria y contrastacién de cofalomettiaspre y postoperatorias, modelos de estudio y foio- gratico Organizacion de la clinica de Cirugia Ortognatica Pedidtrica Laclinica est constituida por gruposde especialistas en cirugia ortognattica y estomatdlogos, asi como el grupo de profesionales consultores quirtrgicos y de pediattia, siendo la estructura de la siguiente forma: ~ Coordinador de la Clinica: Jefe de Servicio de Cirugia Maxilofacial Grupo quirurgico maxilotacial. = Grupo de ortodoncia y ortopedia maxilofacial. = Grupo de anestesia. — Grupo de estomatologia Los especialistas consultores - Cardiologia = Cirugia reconstructiva = Endocrinologia - Cirugia pedidtrica = Genética = Otortinolaringologia = Salud mental = Pediatria médica — Ortopedia = Radiodiagnéstico e imagenologia a Ovneosite - oeEstudio preoperatorio Alpaciente menorde 16afos condeformidad dentofacial, se le practicaran los estudios preliminares clinicos y de laboratorio para evaluar su estado general de salud, asi comolosestudiospertinentes radiolégicosy cefalometrias con elfindeapreciarsu deformnidad maxilofacial. Deigual forma se solicitardn las interconsultas requeridasparasu estudio preliminar integral como parte del protocolode la CCOP. El diagnéstico sera basado en los siguientes puntos: a) Trastomos de crecimiento y desarrollo de los maxi- res. b) Aspecto psicolégico y conductuales del pacionte con deformidad dentofaciel, integracién familiar y social. ©) Métodos de diagnéstico especitico de las deformi- dades dentofaciales para evaluar los siguientes analisis: 1. Analisis facial: Balance facial, simetria y estética facial. 2. Andlisis esquelético: Trazado cefalométrico segin Steiner, Down, Ricketts, Solow (anteroposterior, vertical y transversal). 3. Andlisis dental: Forma de arco dental, simetria, discrepancia y alineamiento dental. 4. Anilisis tejidos blandos: Proporciones de los tercios faciales, tejidos blandos bucales, nariz y mentén. Analisis de Ricketts, Gonzélez Ulloa, Baylor. d) Aspectos neuromusculares en las deformidades dentofacialos. Sedeberd seguir una secuenciaenel plan de tratamiento para estas alteraciones de la manera siguiente: 4 Trazado de prediccisn cefalométrico (Wolford) © Prediccién de tejidos suaves (STO) © Diferentes tipos de articuladores para montaje de modelos de estudio dental preoperatorio y predictivo, © Uso clinico de activadores. © Construccién de guarda o férula quinirgica oclusal. 9 Definicién de ta técnica quinirgica idénea al caso 0 deformidad. © Estabilizacion predictiva de los maxilares me- diante la eleccién de tipo de osteosintesis con miniplacas y fijacién interdentomaxilar si lo re- quiere. 26 Eee Tratamiento clinico de las deformidades dentofaciales 1. Ortodéncico y ortopédico maxilar. Funciones a) Evaluar las deformidades dentofaciales reali- zando diagnéstico y plan de tratamiento espe- cifico para cada deformidad, prequirirgico y postoperatorio, b) Evaluar y tratar conjuntamente el caso con el cirujano ortognatico para definir lineas de tr bajoy procedimiento ordenadodeaparatologias y técnicas de correccién. ¢) Continuar con el tratamiento ortopédico maxi- lar y/u ortodéncico a los pacientes ya tratados quirirgicamente hasta obtener los resultados funcionales en oclusién y articulacién temporo- mandibular. d) Seguir el control periddico del paciente, una vez que haya terminado su tratamiento activo ‘en ortopedia maxilofacial y ortodoncia, para detectar cualquier tipo de recidiva El tratamiento quinirgico combinado con tratamiento ortodéncico permitiré la estabilidad esquelético dental postoperatoria y efecto estético facial adecuado Tratamiento quirurgico de las deformidades dentofaciales: Funciones 1. Elcirujano maxilofacial ortognatico deberd evaluar la alteracin esquelética y realizar las técnicas quirirgicas de correccién de los maxilares, determi- nado enla prediccién cefalométrica y de los modelos de estudio obteniendo un resultado funcional del sistema estomatognatico y de armonia facial satisfactorios. 2. Evaluar y tratar conjuntamente con ortodoncia y ortopedia maxilofacial las deformidades dento- faciales. 3. Seguir la evolucién del paciente con deformidad esquelético-dental de los maxilares, tratado quirur- gicamente en clinica conjunta con el ortodoncista y ortopedista maxilofacial. Las osteotomias maxilares totales y segmentarias ante- riores, posteriores y mediales para expansién quirirgica se utilizardn en los casos de: Ovneosite ~ feea) Protrusién maxilar b) Retrusién maxilar ©) Exceso vertical d) Asimetria maxilar e) Deformidad maxilar y hemifacial. Las osteotomias mandibulares, con técnicas sagitales de rama ascendentes, verticales y en escalén para cuerpo mandibular, horizontales (transversales) de sinfisis mentoniana, se utiizaran para corregir: a) Prognatismo mandibular 6) Retrognatieme mandibular ©) Laterognasia mandibular d) Retrogenias e) Protrusién dentoalveolar anterior f) Deformidades combinadas 9) Apertognasia. La aplicacién de injertos costo-condrales y de cresta iliaca, se realizaran para correccién de: a) Microsomias b) Microgenia ©) Asimetria facial Funciones generales del grupo de anestesiologia y especialistas consultores 1, Anestesiologia: a) Valoracién preanestésica: Determinar los ries- gos anestésicos de acuerdo al expediente cli- nico y al estado general del paciente, asicomo el ipo de intervencién, aplicando la medicacion e indicaciones preanestésicas requeridas. b) Practicar las técnicas de anestesia general en las correcciones quinirgicas de prognatismos, protrusiones maxilares y/o retrusiones maxila- res y mandibulares, evaluando la via de intubaci6n endotraqueal, de acuerdo alas ne- cesidades propias de la operacién. ©) Vigilary controlar el ciclo de anestesia, durante él trans y postoperatorio inmediato, hasta la recuperacién total del paciente. d) Valorar y controlar los accidentes y complica- ciones que surjan durante las maniobras de intubacidn y extubacién del paciente. 2. Genética: Investigaciény orientacién genética me- diante la evaluacién clinica, donde se investigaré: A 27 AE Oe a) Otras deformidades hereditarias. b) Numero de embarazos y evolucién ©) Partos d) Evolucién del paciente desde el nacimiento e) Exploracién fisica 1) Arbol genealégico . Cirugia reconstructiva: En casos de alteraciones. ‘0 sindromes craneofaciales. a) Evaluary corregir las alteraciones congénitas. como el Sindrome de Crouzon, Apert, hiperto- lorismos, etcétera, parala movilizacién integral de la regién craneofacial, en coordinacién con elServiciode Cirugia Mexilofacial, Neurocirugia y Ortopedia, para lograr la correccién del pa- , desde el punto de vista neurolégico, estético y funcional. ._Endocrinologta: Sdlo en aquellos casosde altera- cionesdentofaciales donde seinvolucrar de glandulas especificamente de crecimi a) Valoracién endoorinolégica b) Historia clinica y control metabélico ¢) Estudios de laboratorio especifico . Laboratorio clinico: Examenes preoperatorios de rutina: a) Biometria hematica completa. b) Estudio completo de coagulacién con tiempos de Protrombina y TTP. ©) Quimica sanguinea. d) Grupo sanguineo y tipo de RH. e) General de orina Estos estudios se solicitardn 10 dias antes de la intervencién quirurgica, para ser analizados con todos los demas anédlisis y estén vigentes en el momento oportuno de la cirugia ortognatica. . Fotografia clinica: Se establecen seis series foto- graficas diferentes que se solicitarén, de acuerdo con el diagnéstico de cada caso en particular: a) Serie |. Fotografias de frente y ambos perfiles, abarcando solamente la cara y el cuello, cuando se requiera la submental b) Serie Il Fotos de frente, ambos perfiles y recuadro de ambos ojos. ©) Serie Ill. Fotos de frente, ambos perfiles, de 9/4 y vasculacién de la cara hacia arriba (3/4) y hacia abajo. ~d) Serie IV. Fotografias de ambas arcadas dentarias, vistas de perfil, de frente con mordidacerraday de frente con mordida abierta. ©) Serie Vy VI: Para sindromes decaray cuello y prediccién quirdrgica ortogna- tica: Lasseries seransolicitadas como fotografias de papel en blanco y negro de 12,5 cm x 17 om Lenguoje: Se estudiard el lenguaje del paciente con respecto a: a) Articulacién b) Nivel ingdistico ©) Comprensién y expresién del lenguaje 4d) Grabacién pre y postoperatoria de la voz Los pacientes preescolares y lactantes deben ser ‘examinados por el Departamento de Lenguaje, con el fin de dar indicaciones a los padres respecto al mejor desarrollo del lenguaje y prevenir malos ha- bilos orofaciales. 3. Estomatologia preventiva: Valoracién de cons ciones bucodentales do: a) Examen de tejidos blandos orales y dentales, b) Extracciones indicadas y ausencia dentarias. ¢) Obturaciones presentes e indicadas para trata- miento de caries. d) Examen radiolégico de tipo periapical, oclusal y panoramico para detectar lesiones cariosas, parodontales einclusionesdentales en maxilar y en mandibula. e) Examen de modelos dentarios. f) Cefalometrias laterales y frontales con andlisis esquelético-dental y de tejidos blandos (Steiner, Down, Ricketts, Sassouni) 10. "1 2 cit . Otorrinolaringologia: La valoracién consistira en: a) Historia clinica especitica b) Exploracion anatémica funcional de la nariz, septum nasal, cornetes, adenoides, amigdalas y faringe. ©) Valorar y practicar traqueotomia de urgencias Oelectiva enlos casos delesiones por anquilosis temporomandibular, micrognasias u otro tipo de alteracion maxilofacial que involucren la via aérea adecuada. Salud mental: Se realiza el estudio psicoldgico de: a) Percepcién: — Esquema corporal Tactil, auditiva Orientacién de tieripo-espacio Atencién, memoria Gestalt Coordinacién (ojo, mano, pie derecho e izquierdo) Verbal No verbal b) _Inteligencia: ¢)Evolucién social y personalidad d) Aprendizaje e) Elaboracién y aplicacién del plan de rehabilita- cién cuando el caso lo requiera Radiodiagnéstico e imagenologia: a) Telerradiografia de torax b) Radiogratias cefalométricas: anteroposterior y lateral ©) Placa de Waters modificada (mento-naso-pla- ca) d) Serie tomografica A-P y lateral (3 cortes 10/5 mm) @) Ortopantomogratia (panoramica) 1) Radiografia de mano y pufto (carpal) El estudio radiolgico completo se realizara unica- mente para la valoracién inicial; para los estudios control, sdlo se solicitaran las que se juzguen con- venientes. Oveosite ~~ feeFLUJOGRAMA: PACIENTE CON DEFORMIDAD DENTOFACIAL eer Peele) Ores ntale Gees fal uirdrgica u 20 i Ovsecosite 5a fNORMATIVAS DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL PEDIATRICA Introduccién Los traumatismos maxilofaciales en nifos, incluyen los ‘ocurridos en los tejidos blandos como son los labios, mejillas, mucosa interna de los carrillos, lengua, encia insertada y marginal, mucosa del paladar duro blando, piso de la boca y zona periamigdalina, asi comotambic incluyen los tejidos duros como son los huesos maxilar superior y la mandibula, palatinos, porcién cigomatica y las estructuras dentarias superiores ¢ inferiores. Alcomprender la anatomia delas dreas involucradas, de las lineas 0 los trayectos estructurales de debilidad 6sea maxilar y las acciones de desplazamiento de los muscu- los, los datos clinicos del paciente, con frecuencia conducirdn al cirujano maxilofacial y al pediatra clinico a realizar el diagnéstico adecuado. Los procedimientos de tratamiento de las heridas mucocuténeas son similares a las que se practican en otras partes del cuerpo, es decir, hacer una evaluacién exacta de los tejidos afectados y el resultado funcional de los labios, paladar, lengua y carrillos, sera definitivo al relacionar directamente la calidad del tratamiento inicial Los procedimientos de reduccién, captacién y fijacién oseomaxilary mandibular incluyenen estos huesos alos dientes, lo que hace distinto el criterio de tratamiento en relacién a los huesos largos. Por tal motivo conocer las inserciones musculares que tienen estas estructuras es relevante en la oclusién dental posterior a la reduccion de las fracturas maxilofaciales Lasnormasdeconducta en cuanto unpaciente pediatrico ingresa al servicio de urgencias de! hospital seran. 1. Resumen clinico, que debe contener los siguientes datos: Fecha y tiempo de la lesién. Naturalezadelaccidente (caidaa nivel delpiso, autorovilistico, etcétera) a) b) Pérdida de la conciencia Hemorragia externa. Sintomas sugestivos de otras lesiones. e) d) e) Exploracién precisa del estado de conciencia. Revisar si presenta hemorragia, choque, obstruc- cién respiratoria, (co”gulo intranasales o faringeo, edema del piso de la boca, desplazamiento poste- tior de la lengua o de la mandibula), El examen clinico es importante y se deberd hacer hincapié en los siguientes puntos: a) Localizacién de lesiones: Posibilidad de lesion del nervio facial, conducto de Stenos, conducto lagrimal, etcetera, b) Simetria de lacara: Desviaciones en fracturas evidentes. Movimientos mandibulares: Oclusién dental (disoclusidn dentaria cuando existe fractura desplazada). Apertura bucal con desviacién hacia la fractura subcondilea afectada. °) d) Examen de ojos y visidn: Investigar tensién intraocular, fondo de ojo, diplopia, movimiento del globo ocular. ) Trastornos neurolégicos: Localmente sensible y motilidad de los tejidos maxilofaciales. Estudios radiolégicos de huesos del craneo y de la cara: a) Anteroposterior de créneo y mandibula b) Laterales de craneo y laterales oblicuas de la mandibula Posicién de Waters. Towne y Hirtz. Ortopantomografia o panordmica, Q d) e) Manifestaciones clinicas de las fracturas maxilo- faciales: a) Huesos de la nariz: 1. Equimosis y edema local 2. Sangrado y obstruccién de la cavidad frac- turada 3. Asimetria nasal (depresién 0 desplaza- mientos) 4. Crepitacion b) Complejo cigomatico malar: 1. Equimosisy edema de la region periorbital y malar con aplanamiento de la eminencia malar. 2. Dolor localizado en los arcos cigomaticos y en parades laterales de las drbtas, 0 A El site3) Anestesia de las mejilias, nariz y labio superior del lado atectado. 4, Trastornos de la masticacién y limitacién de la apertura bucal maxima, ©) Maxilar superior: 1, Edema y equimosis local externo y en paladar 2, Disoclusion o sea pérdida de la relacién interdentomaxilar 3. Movilidad anormal del fragmento fractura- do 6 total del maxilar superior, con alarga- miento de la longitud facial (vertical) 4, Anestesia en la distribucién del nervio in fraorbitario. d) Mandibula: Equimosis y edema local Dolor localizado Disoslusién dental Asimetria facial Trismus mandibular (limitacién de apertu- ra bucal por contractura muscular) Anestesia del labio inferior, por lesi6n de! nervio dentario inferior y mentoniano. mae > Tratamiento de las lesiones maxilofaciales Medidas generales de tratamiento: 1. Control de hemorragias (arterias palatinas, maxilar interna, facial, dentario inferior, eteétera, ligadura y/ © compresién) 2, Tratamiento de choque 3. Vias respiratorias libres: remover coagulos sangul- neos, dientes y fragmentos éseos sueltos. Aspirar secreciones orofaringeas. 4. Profilaxis antitetdnica 5. Anlimicrobianos masivo, dependiendo de la exposi- cin de las heridas. 6. Dieta liquida y vigilancia continua de signes vitales. 7. Aliviar el dolor y molestias: analgésicos que no dopriman la conciencia 8. Posicién semifowler, aplicacién de hielo en cara o zona afectada Tratamiento especifico local El tratamiento de urgencia de estas lesiones se limita a determinar la extension y gravedad de la lesién, prepa- racién del paciente para cirugia. Estas lesiones requieren de un cirujano instruido en cirugia oral y maxilofacial ae 31 NS La fijacién intermaxilar duraré un promedio de 15 a 30 dias en el paciente pediatrico, lapso suficiente para considerar la unién 6sea primaria, que sea confiable y evitar pseudoartrosis. Sin embargo, en algunos casos puede prolongarse la inmovilizacién por mas tiempo para evitar desplazamientos musculares. Tratamiento de las alteraciones delaarticulaciéntemporomandibular a) Trauméticas b) _Disfuncionales c) Secuelas de anquilosis temporomandibutar. 1. Manejo clinico-radiografico para detectar alte- racionescondilares causadasportraumatismos en regién mentoniana con repercusién en la articulacién temporomandibular. 2. Técnicas de reduccién e inmovilizacién inter- 6sea a nivel de la articulacién temporomandi- bularcon alambre de osteosintesis o por medio de miniplacas 0 microplacas. 3. Técnicas de condilectomia en casos de blo- queo articular y lesiones tumorales que pro- voquen asimetria mandibular y dolor. 4. Técnicas deartroplastias en casosdeanquilosis temporomandibularparalograrlaaperturabucal y favorecer la funcion masticatoria, se requiere una liberacién de espacio de 10 mm, entre los bordes dseos para evitar una recidiva o necan- quilosis. Posteriormente se hace un estudio minucioso para la aplicacién o no de implantes. metalicos para la reconstruccién condilary evi- tar la retrognasia mandibular concomitante durante el crecimiento. La meta fundamental eslograrlaaberturabucalamplia, considerando 35 mm como un promedio estable. 5, Valoracién de técnicas de avance mandibular posteriora la artroplastias de anquilosis tempo- romandibular, para correccién de retrognasia mandibular y de la disoclusién. Funciones especificas a) Cirujano maxilofacial 4. Evaluar, controlar y tratar las lesiones trauma- ticas maxilofaciales mediante técnicas de co- rreccién de las fracturas de la mandibula, del maxilar superior y del complejo cigomattico ma- lar, desde un punto de vista funcional esto- matognatico y oclusal. Cureosite "1 ae @ireEvaluar, controlar y practicar las técnicas ope- ratorias de las secuelasde lesiones traumaticas en mandibula y maxilar superior, que ocasio- nen anquilosistemporomandibular, artropatias temporomandibulares, desviaciones y asi- metrias faciales, con el fin de proporcionar la correccién de estas secuelas. Control postoperatorio de lesiones traumdticas y correccién ortognatica y reconstructiva de las secuelas maxilares y mandibulares, aplicando tratamientos combinados con ortodoncia y or- topedia maxilar. b) Médico anestesidlogo ts Valorar los pacientes con lesiones maxilo- faciales, desde el punto de vista de aplicacién de anestésicos locales, sedacién y anestesia general, determinando los riesgosanestésicos de acuerdo al estado general del paciente. Practicar las técnicas de sedacién y anestesia generalencasos de cirugiatraumatolégicacon involucracién de lesiones nasales y de lengua que dificulten la intubaci6n endotraqueal Vigilar y controlar el ciclo de anestesia trans- ‘operatorio y postoperatorio inmediato hasta la recuperacion total del paciente. Valorar y practicar técnicas.de intubacién dificil "aciegas" enloscasosde fracturasconminutas de mandibula, con retroposicién lingual y en casos de anquilosis temporomandibular, obien lastécnicasde endoscopia con tibroscopiopara la intubacion endotraqueal. ¢) Cirujano pediatra 1. Practicar los métodos de urgencias pediatricas con lesiones maxilofaciales que ameriten traqueostomia alta, para evitar insuficiencias respiratorias y lograr intubar al paciente por via endotraqueal directa y permitir corregir las le~ siones dela mandibula, lengua, piso dela boca y que por el edema o incapacidad para la apertura bucal, seimposibilta la intubacién por via oral 0 nasal. Control de la traqueotomia, practicada con vigi- lancia estrecha para evitar las obstrucciones por secreciones en traquea y que provoque paro respiratorio; dicho control se realizara hasta verificar la mejoria del estado general y local del paciente, comprobando la capacidad respi- ratoria nasal antes del retiro de la canula endotraqueal. 4) Otorrinolaringologia Valorar, evaluar y practicar las reducciones de las fracturas de la nariz, incluyendo huesos, cartilagos laterales y alares, septum carilagi- Nnoso, vomer, etcétera, inmovilizando dichas estructuras con férulas y taponamientos ante- riores. Controlar las hemorragias nasales, vertticando la presencia ono de liquido cefalo- rraquideo que implique fractura de la lamina cribosa del etmoides. Aplicar las medidas de hemostasia por medio de taponamientos anteriores y posteriores, obien por electiocoa- gulacién directa cuando se observan los vasos que estan lesionados, Valorar, evaluary realizar las traqueotomias de urgencia 0 electivas, en los casos de lesiones traumaticas maxilofaciales, que involucren la via aérea adecuada, Practicarla extirpacion de cuerpos extrafios en latinge, nariz 0 faringe, por ingestién de dichos materiales u objetos por la boca o nariz, duran te la lesi6n maxilofacial traumatica e) Cirugia reconstructiva Evaluar y practicar las reconstrucciones de las heridas faciales con o sin pérdida de tejidos blandos, a fin de aplicar colgajos o injertos adecuades al caso, evitando de esta forma dejarsecuelas permanentes en|a region facial. Evaluar, controlar y practicar la atencién médi- cay quinirgica de las lesiones por quemadura encaray cuello, realizando latoma y aplicacién de injerios de piel, para cubrir las zonas dafa- das, Asi también practicar las correcciones de secuelas de estas quemaduras como son las cicatrices retractiles dela cara conalteraciones funcionales en parpados, boca y en cuello. Evaluar, controlar y practicarla atencién quintr- gica de las lesiones de! tercio superior de la cara, incluyendo las fracturas del frontal, naso- ‘etmoides y tacho orbitario, mediante la reduc- cién e inmovilizacién interésea, restaurando el aspecto estético de estos hundimientos o al- teraciones en la region facial 1) Neurocirugia 4, 22 De Valorar, controlar y practicar la atencién médi- a y quirirgica de lesiones neurolégicas aso- ciadas a las lesiones maxilofaciales coro son las fracturas de base del craneo con salida de liquido cefalorraquideo Valorar, controlar y practicar la atencion médi- co-quinirgica de las fracturas del tercio supe- rior de cara como los hundimientos de! hueso frontal y techo orbitario, con involucramiento neurolégico, Oveosite ~~ feeCAPITULO 2 CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Dra. Virginia Medina de Kimura Dr. Takao Kimura Fujikami 3 SUR mm OveositeCRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Nuestro pais. como en la mayoria de América Latina, el campo de la investigacién sobre el crecimiento y desa- rrollo craneofacial es limitado, y por consecuencia los pardmetros de medicién cefalométrica son tomados en base a las tablas normativas de otros pafses como EUA y Europa principalmente. La aplicacién de estas normas ennuestros pacienteses inadecuada, ya que correspon: den a otro grupo racial, idiosincrasia y estructura socio- econémicay cultural, que diferencian substancialmente su tipo de crecimiento y desarrollo dentofacial de los anteriormente mencionadas.* Es de suma importancia poseer amplio conocimiento eebre al erecimianto y docarrollo cranoofacial, ya que a partir de éste, se identifican las circunstancias que alteranla relacién armonica de los componentes estruc- turales de la cara y del créneo. Con base ala obtencién y analisis de os modelos dentarios, cefalometricos y radiografias ortopantomogréficas y periapicales, se do- termina el diagnéstico de las maloclusiones dentarias y lasalteraciones esqueléticas delos maxilares, otorgando la consideracién cientifica objetiva, para proporcionarla atencién y tratamiento especializado. En nuestro medio, Faulhaber? realizé un estudio longitudinal que comprende del primer mes a los 13 afios, considerando dimensiones craneales (perimetro cefalico, didmetro transverso, didmotro anteroposterior y diémetro bicigomatico). Aguirre y Saavedra? en 1984 realizaron un estudio transversal de antropometria facial en recién nacidos, considerando 22 dimensiones y no encontraron asimetria facial ni dimorfismo sexual para las medidas estudiadas. Los estudios cefalométricos iniciales fueron realizados por Broadbent en 1937, quien establacié las bases de la cefalometria y el patrén normal de crecimiento. Pos- teriormente se encontré que la curva de crecimiento facial es similar a la curva de crecimiento esquelético, mientras que el craneo tiene un patrén de crecimiento neural.* Asi, han sido identificados tres patrones de crecimiento 6seo"* 1) craneal (calola y base de créneo), 2) facial (maxilar superior y mandibula) y 3) general (huesos argos) El patrén de crecimiento tiene una relacién inversa con el estado de madurez, esto es, a mayor grado de madurez, menor crecimiento relativo. Los gradientes de madurez craneofacial han mostrado fuerte relacién con eltamafio corporal y craneal.’ Existe unaasociacion entre altura facial superior y crecimiento neural, y altura facial inferior y crecimiento esquelético, El crecimiento abso- luto es mayor para la porcidn superior; sin embargo en relacion a la estatura, el crecimiento facial inferior es mayor, con diferencias entre sexos. Aunque las cifras caen entrelos valores esqueléticoy neural, elcrecimiento rolativo tiene mayorsemejanza con el patrénpostcraneal ® Embriologia facial Diversos factores genéticos intrinsecos gobieman la etapa embrionaria inicial, que comprende la diferencia- cién de tipos celulares y el desarrollo de primordios de algunas estructuras y érganos del conjunto craneofacial ® En la etapa temprana de somita (21 a 31 dias), en la porcién craneal del embrién se desarrollan elevaciones mesenquimatosas unidas al ectodermo, que forman las prominencias faciales y los arcos faringeos. Estas pro- minencias rodean la membrana bucofaringea ubicada en el estomodeo. Con el crecimiento diferencial y la proliferacién de estas masas mesodérmicas pronto se obliteran y los surcos ectodérmicos que demarcan las prominencias faciales en los contornos se hacen mas Uniformes, signo caracteristico de las etapas tardias de la embriogénesis. La membranabucofaringea formal piso del estomodeo y esté limitada en sentido ascendente por el borde anterior de la placa neural, y en sentido caudal por la prominenciadel precordio, Hacia los lados, el estomodeo esta limitado por una prominencia que ha aparecido en el Angulo enire la placa neural y el precordio, conocida como proceso mandibular del primer arco branquial. Estas prominencias sonlos primeros signos de desarrollo de la cara y el viscero craneo. Al aparecer los arcos sucesivos, el precordio poco a poco se aleja del borde caudaldel estomodeo. Las vesiculas ticas se invaginan en el parénquima cefélico; en este lapso la vesicula 6tica, evaginacién del prosencéfalo, aparece por debajo del ectodermo cefalico El cierre del tubo neural es de gran importancia en la morfogénesis craneofacial, Enla etapade 10somitasse apreciancon toda nitide7 lastres dilalacionescerebrales primarias. El cierre del tubo neural ha progresado en sentido caudal, mas alla de la regién de las somitas formadas y en sentidocefalico hasta la regin mesence- falica, de ella surgen yalosneuroporos anteriory posterior, locualcaracteriza a una etapacritica enla embriogénesis, ‘craneofacial, queinicia conlamigracién de las célulasde 05 LEE se Oveosite ~~ feelas crestas neurales. Reciben su nombre segiin la rela- cidn que tengan con la cépsula tica en desarrollo; en prestica (cefélica) y postética (caudal). Las células postéticas emiaran en sentido lateroventral, interactuan con céiulas locales del medio para formar diversos tejidos, incluidos huesos tejido conectivo y derivados cartilaginosos. Las células predticas migran hacia adelante, a la regién mesofacial, donde darén origen a tejidos dseos y conectivo de la porcién inferior de la cara y anterior del cuello. EI desarrollo viscerocréneo durante este periodo se caracteriza por rotura de la membrana bucotaringsa estableciéndose la continuidad entre estomodeo desde el extremo dorsal del primer arco, Ahora el estorodeo esta limitado en sentido superior por la prominencia frontal del prosencéfalo; hacia afuera por el proceso maxilar y hacia abajo por los procesos mandibulares que se acercan mutuamente y fusionan en la linea media para formar el maxilar inferior y el labio primitivo. Las placodas olfalorias aparecen por arriba de los éngulos laterales delestomodeo. La proliferaciondelmesénquima cerca de cada placoda hace que se eleve una zona del ectodermo en herradura que lo rodea. Los bordes de la placoda reciben el nombre de pliegues nasales medial y lateral; dichos pliegues junto con la zona frontal convexa que desciende, constituyen los procesos nasolateral y nasomediano Los procesos mandibulares se fusionan entre si enla 4* semana y el surco que los separa desaparece al final de la * semana. Los procesos mandibulares dan origen a la mandibula, labio inferior y porci6n inferior de la cara. Hasta el final de la 6* semana, los maxilares primitivos son porciones macizas de tejido. Los labios y las encias comienzanadesarrollarsealaparecer unengrosamiento lineal del ectoderma, la lamina gingivolabial crece hacia el mesénquima subyacente. Poco a poco, la lamina degenera en su mayor parte y queda el surco labio gingival entre labios y encias. En la linea media persiste Une"regidn pequefia de la lamina que forma el frenillo y une cada labio a las encias. Durante la 7* semana, los procesos nasomedianos se fusionan entre sty con losprocesos maxilares, formando: 1) porcién media del labio superior, 2) porcién media del maxilar superior y las encias relacionadas, 3) paladar primario, Las’porciones laterales del labio superior, el mexilar superior y el paladar se forman a partir de los procesos maxilares. Estos procesos se fusionan lateralmente con los mandibulares, lo que disminuye las dimensiones de laboca. Los labios y carrilos primitivos son invadidos por el mesénquima del segundo arco branquial que origina los musculos de la cara. La prominencia frontonasal forma la frente, el dorso y punta dela nariz. Los lados de la nariz provienen de los procesos nasolaterales. El paladar se desarrolla en dos partes: un proceso medial que se extiende del premaxilar y dos procesos lateralesde la maxila. El desarrollonormalmente empieza a la 5" semana y se completa por la usin de los tres procesos a las 12 semanas. La fusién ocurre en direc- cién anteroposterior. Al mismo tiempo se fusionan con el septum nasal, La parte posterior del proceso lateralno se osifica y forma el paladar blando y la uvula, El craneo se desarrolia a partir del mesénquima que rodea el cerebro en desarrollo;consiste enneurocréned, envoltura protectora para el encéfalo y viscerocraneo, el esquoleto principal de los maxilares, Neurocraneo: 1) Neurocraneo cartilaginoso. En etapa inicial con- siste enlabasecartilaginosa del créneo endesarrollo que se forma por fusién de varios cartilagos. Des- pues, la osificacién endocondral del condrocréneo produce los huesos de la base craneal. Alfinalizar elprimer mes de vida embrionaria ocurte con ritmo rapido la condrogénesis en elmesodermo dobajo del cerebro. Elccartilago paracordalo kimina basal se forma alrededor del extremo craneal de la notocorda y se fusiona con los carlilagos que pro- vienende lasregiones del esclerotoma de los somitas occipitales. Esta masa cartilaginosa contribuye a formar la base del occipital; después crecen prolon- gaciones alrededor de la porcién superior de la médula espinal y forman los limites del agujero occipital; los cartilagos hipofisiarios se desarrollan alrededor de la hipéfisis en formacién y se fusionan para formarelcuerpodelesfenoides. Lastrabéculas craneales se unen para formar el cuerpo del etmoides. El orbitoestenoides origina las alas me- nores del esfenoides. Elaliosfonoides es elprecursor de la parte interna del ala mayor del esfenoides. La abertura entre orbitoesfenoides y el aliesfenoides se estrecha para convertirse en la hendidura esfenoidal. Aparecen las cépsulas éticas alrededor del oido interno en desarrollo (huesecillos) y forman el pe- fiasco y la apéfisis mastoides dei temporal, Las cépsulas nasales aparecen alrededor de los sacos nasales y contribuyen a formar el etmoides. 2) Neurocréneo membranoso. La osificacién intra- membranosa comienzaen el3* mes, desde centros aislados en la regién parietal, esfenoidal, temporal (porcién escamosa) y occipital (porciéninterparietal). 6 EE “TS oneorte BE ~~ feeEl frontal se desarrolla a partir de dos centros y las dos ldminas éseas se fusionan en la linea media, Las eminoncias frontal y parietal senalan el sitio de los centros de osificacién respectivos. Ocurre osificacién intramembranosa en el mesén- quima que rodea el cerebro y forma la boveda craneal; durantela vida fetal la infancia, los huesos planos del crdneo estan separados por, membra- nas de tejido conectivo compacto: las suturas craneales. Se forman cinco zonas fibrosas lama- das fontanelas; la blandura de los huesos y las conexiones laxas en las suturas permiten que el crdneo experimente modelamiento durante el naci- miento, Esta construccién también permite al crd- neo aumentar de dimensiones répidamente con el cerebro. Viscerocraéneo 1, Viscerocréng6 cartilaginoso. Consiste en el es- queleto de los dos primeros pares de arcos bran- quiales. 2. Viscerocraneo membranoso. Ocurre osificacion intramembranosa en las apéfisis maxilares del pri- mer arco branquial y se forma el maxilar superior, malar escama del temporal. La escaia del tempo- ral, después se convierte en parte del neurocraneo. Elmesénquima de la apéfisis maxilar de este arco secondensa alrededor del cartilagodel primer arco y experimenta osificacién intramembranosa para formar el maxilar inferior. Ocurre algode osificacién endacondral enel centro dela barbillay en el céndilo de la mandibula. Este cartilago desaparece ven- tralmente a la porcién que forma el ligamento este- nomaxilar; por ello elcartflago de Meckelno participa en la formacién de la mandibula definitiva. El desarrollo definitivo de la cara se efecttia lenta- mente y resulta de manera principal de cambios en las proporciones y la situacién relativa de los com- ponentes faciales. En periodo fetal incipiente la nariz aplanada y la mandibula poco desarrollada; adquiere la forma caracteristica cuando el desarrollo delacarase ha completado. Elcerebro aumenta de dimensiones, lo cual produce una frente salient los ojos se desplazan medialmente y se elevan las orejas. La relativa pequefiez de la cara al nacer resulta de: 1) maxilary mandfbula rudimentarios, 2) dientes que no han erupcionado y 3) pequefiez de las cavidades nasales y senos maxilares, Al nacimiento, el craneo es grande en proporcién con el resto del esqueleto, y la cara es pequefia comparada con el craneo."*"" Recordemos también que tanto la forma como ol tamajio del cerebro son factores clave que se rela- cionan-con la estructura de la cara. Ya que la base del crdneo es el puente entre ellos y el piso del craneo el modelo en que se forma la cara, las variaciones de la forma del cerebro, se acompafia de variaciones correspondientes en la forma de la cara. Los factores mas importantes que modifican y con- trolanelcrecimientoy desarrollo craneofacial seran: factores genéticos, intrinsecos, factores epigenéticos y factores ambientales locales y gonerales."* El crecimiento de la cara se da en tres planos de espacio: ancho, profundidad y de altura. El mayor crecimiento potencial de la cara corresponde al primero y secuencialmente a las dos restantes. ‘Segiin Sicher, "el concepto de crecimiento sutural esta fundamentado por la experimentacién en ani- males y en seres humanos, los que demostraron que tanto los huesos como los tejidos incluidos como el conjuntivo, cartilago, fibras nerviosas y vasos, son puntos de crecimiento. Estos tejidos al aumentar en tamafio y en niimero y con los cuales se unen, originan el crecimiento de los huesos adyacentes. Contempla que los huesos faciales crecen y se mantienen dentro de sus respectivas matrices 0 dentro de los tejidos blandos. Asi, por ejemplo, es conocido que el hueso alveolar depende por com- pleto de la existencia de la erupcidn dental. King y Scott,"** mencionan la teoria nasocapsular, en la cual el crecimiento del tabique y del cartilago nasal infiere en el crecimiento total de la altura facial, Por tal motivo, las caras largas y finas, raras veces muestran tabiques desviados 0 anormales y el cual es bastante frecuente en relacién a los pacientes cuya altura facial superior esta acortada. Enlow,2"* describe la teoria de la reubicacién de la zona, en la cual los huesos no crecen de una manera caprichosa, sino que crecen en esta forma yconsiste en que, el movimiento secuencial progre- sivo de las partes de un hueso en crecimiento (resorcién y aposicién zonal) se denomina REUBICACION yes labasedelaremodelacion. Asi la mandibula se desplaza progresivamente hacia atras por una combinacidn de depésito y resorcién. Alhacerlo de esta forma, la parte anterior de la rama se remodela como nueva afiadidura para el cuerpo del maxilar inferior, esto genera un crecimiento que alarga el cuerpo del hueso. Toda la ramaascenden- tese reubica mas hacia atrds y la parte posterior del ‘cuerpo que se esta largando, queda reubicada en el * Oneosite a ~ feerea previamente ocupada por la rama, Ocurre un temodelacién estructural que transforma lo que era una parte de la rama, en lo que sera a continuacién una nueva parte del cuerpo; como resultado, el cuerpo mandibular se hace mas largo. E| maxilar superior crece progresivamente hacia abajoy ligeramente hacia adelante, por deposito de hueso en las superficies posteriores del cuerpo de los maxilares, asi como incrementos de las apéfisis alveolares. Las proporciones de anchura o crecimiento trans- versal, se producen por la erupcién de los dientes y porelcambiode la denticién primaria ala secundaria. La cara experimenta un progresivo agrandamiento postnatal, sin embargo, sus diversas proporciones cambian notoriamente con los afios (Figura 1).. Proceso de crecimiento éseo craneofacial Durante la morfogénesis craneofacial ocurrentres tipos do movimientos de crecimiento éseo: 1. Un proceso compuesto que comprende depdsito y resorcién del hueso denominado deriva. Las super- ficies externas e internas del hueso estén cubiertas de campos de crecimiento en mosaico. Si un area determinada tiene un campo cuyo tipo es resorci6n, la superficie opuosta de la misma regién tendrd un campo de deposito. La deriva mueve cada parte de una localizacién a otra, esto exige cambios secuenciales de remodolacién on la forma y el tamaiio dela regién (reubicacidn). Por otraparte, no todos los campos de crecimiento tienen el mismo ritmo de actividad; los campos que revisten cierta imporlancia en el proceso de remodelacién ésea suelen denominarse centros de crecimiento. La acci6n que efectiian los campos de crecimiento es realizada por las membranas y otros tejidos cir- cundantes. El crecimiento es producido porla matriz de los tejidos blandos que recubren por completo a cada hueso, Los factores genéticos y funcionales que determi- nan el crecimiento se encuentran en los tejidos blandos. Alcrecer, el hueso se va separando de las piezas dseas que estan en contacto directo con él, esto crea el "espacio" dentro del que ocurre el crecimiento, por un proceso llamado desplazamien- to primario. 2. Desplazamiento primario, es un movimiento fisico de todo el hueso y ocurre mientras éste crece y se 38 Rae Figura 1. Esquema que demuestra ol proceso de crecimiento ‘6880 craneofacial segiin la teoria de Enlow que consiste en e! movimiento secuencial progresivo de las partes de un hueso en crecimiento. (REUBICACION ZONAL). Linea continua al inicio y linea discontinua su movimiento final de crecimiento. remodela. En cuanto sucede, se afiade hueso nue- vo a la superficie de contacto, conservando ambos huesos una relacién articular constante. 3. El movimiento de todo un hueso, causado por el crecimiento independiente de otros huesos cerca- nos 0 distantes, ocasiona un desplazamiento se- cundario. Los procesos de crecimiento del esqueleto craneo- facial, aunque se presentan como una serie de ’ etapas separadas, los cambios ocurren més o me- nos simulténeamente. Etapa 1. El arco del maxilar se alarga en sentido hori- zontal hacia atrés, quedando por detrés de la linea vettical de referencia, la sutura pterigomaxilar; longitud delarco se ha incrementatlo ef la misma medida que se ha desplazado la sutura PTM hacia atras, El proceso se realiza por depésito de hueso sobre la superficie cortical en la parte posterior de la tuberosidad maxilar y por resorcién en el lado opuesto que corresponde a la superficie interna del seno maxilar (Figura 2). Etapa 2. El complejo nasomaxilar es transportado si- multéneamente hacia adelante. El grado de este desplazamiento es exactamente igual al grado de alar- gamiento hacia atras, Asi la sutura PTM ha “vuelto” hacia la linea vertical de referencia (Figura 3). OveositeFigura 2. El proceso de crecimiento craneofacial aun cuando ocurre simulténeamente en todos los huesos, se presenta como .una serie de tapas separadas. Elmaxilar se alargahacia tras quedando por detrés de |a linea de referencia: la sutura pterigomaxilar. La longitud del arco se ha incrementado en la misma medida que fa sutura PTM se ha desplazado hacia atras. (etapa 1) Etapa 3. Para mantener balanceados la forma y patron del cuerpo mandibular, éste se alarga en sentido hori- zontal para acoplarse al maxilar. El margen anterior de la rama de resorci6n y la corteza se mueve hacia atrés. Conforme lohace, el cuerpose alargaporcrecimientode la tuberosidad lingual en sentido posterior. Al mismo tiempo, ocurre remodelacién en el lado lingual de la rama, € nivel de la region rama-cuerpo (Figura 4) Etapa 4. El cuerpo mandibular se reubica hacia adelan- te, a una distancia que compensa el desplazamionto mandibular anterior. Se acompafia de crecimiento en la parte superior y posterior del céndilo, lo que iguala el incremento de alargamiento de! cuerpo. La rama tam- bién crece por depésito y resorcién proporcional en las superficies lingual, oral y posterior (Figura 5). Etapa 5. Para el movimiento posterior de la rama se requiere de un incremento en altura debido a suorienta- cién oblicua y la direccién del crecimiento condilar. La elongacién vertical de la rama consecuentemente des- plaza el cuerpo en sentido inferior y anterior (Figura 6). Etapa 6. En las etapas 1 a 5, la parte posterior del piso del craneo anterior seagranda por crecimiento combina- Figura 3. El complejo nasomaxilar es transportado hacia adelante y su desplazamiento es igual algrado de alargamionto hacia atrds. Asila sutura PTM ha vuelto hacia la linea vertical de referencia (Etapa 2). Figura 4, Para mantener balancoados la forma y patrén del cuerpo mandibular, éste se alarga para acoplarse al maxilar. Ei margen anterior de la rama es de resorcién y la corteza se mueve hacia airs (Etapa 3). Osseosite eeFigura 5. £] cuerpo mandibular se reubica hacia adelante; se acomparia de crecimiento en la parte superior y posterior del cénailo, lo que iguala ef incremento de alargamiento de! cuerpo. La rama también crece por depésito y resorcion Proporcional en las superticies lingual, oral y posterior (Etapa 4). do de sincrondrosis, suturas y remodelacién cortical directa. La superficie endocondral del segmento esfeno- occipital de la base del craneo, asi como la fosa craneal media son de resorcion, mientras que la superficie ectocraneal es de depésito. Esto permite el agran- damiento en sentido horizontal y vertical, mueve el clivus y la pared anterior de la fosa craneal media en diroocién anterior € inferior. Conforme estas regiones crecen hacia abajo, el crdneo es transportado ensentido superior por un desplazamiento de los céndilos occipitales hacia arriba. La mayor parte del agrandamiento ocurre por detrasde lasilla, sin embargo un alineamiento la reut (Figura 7) Etapa 7. Al tiempo que la parte medial del segmento “esfeno-occipital y el piso de la fosa craneal media se agrandan horizontalmente, el. espacio entre la fosa glenoidea y la tuberosidad maxilar posterior aumento. Esto desplaza el complejo nasomaxilary la fosa craneal hacia adelante, Maxilay mandibulase desplazan anterior € inferiormente por crecimiento del piso craneal. El efecto es menor en la mandibula debido a orientacién oblicua del piso del craneo y también por cierto ‘agrandamiento entre céndilo y maxila. Como conse- cuencia la maxila es compensada y protruye con anterioridad un cambio que se verd balanceado por ajustes mandibulares posteriores. Las vias faringeas y aéreas se han agrandado (Figura 8) Figura 6. Para ef movimiento posterior de la rama se requiore de un incremento en altura debido asu orientacién oblicua y la direccion del crecimiento condilar. La elongacién vertical dela rama, en consecuencia desplaza el cuerpo en sentido inferior ¥ anterior (Etapa 5). Figura 7. En las etapas 1 a 5, la parte posterior del piso de craneo anterior, se agranda por crecimiento combinado de las sincrondresis, suturas y remodelacién cortical directa, E] agrandamiento es en sentido horizontal y vertical; mueve él clivus y la pared anterior de 'a fosa craneal media en sentido anterior @ inferior (Etapa 6). Ovseosite 1 BareFigura 8. El crecimiento dei piso craneal cespiaza ef complejo nasomaxilar, fosa craneal y 0] maxilar y la mandibula hacia abajo y adelante. Como consecuencia el maxilar se protruye anteriormente (Etapa 7). Figura 10. Conforme la rama crece obkcuamente hacia arriba y atrds, la mandibula se desplaza simulténeamente en igual ‘grado. Debido a la orientacién oblicua de la rama, este crecimiento horizontal también alarga las dimensiones verticales y aumenta la separaci6n entre los arcos maxitar y mandibular (Etapa 8). Figura 9. Aunque la rama ha crecido posteriormente para elongar el cuerpo, no ha aumentado en dimensior horizontales. Un crecimiento condilar simulténeo con adicin de hueso nuevo en la parte posterior de la rama se combina para aproximar ef grado de crecimienio del piso del créneo (Etapa 8). Etapa 8. La rama hace puente desde la anticulacién condilar con el piso del erneo a la tuberosidad maxilar. Para acoplarse ocurre desplazamiento hacia adelante de la maxila producido por elongacién de los segmentos posteriores de! piso craneal anterior, la rama mandibular ‘se alarga horizontalmente en el mismo grado. Aunquela rama ha crecido posteriormente para elongar el cuerpo, no ha aumentado en dimensiones horizontales. Un crecimiento condilar simultaneo con adicin de hueso nuevo en la parte posterior de la rama se combina para aproximar el grado de crecimiento del piso del craneo (Figura 9). Etapa 9. Conforme la rama crece oblicuamente hacia arribay atras, la mandibula se desplaza simulténeamen- te en igual grado. La rama ensanchada ahora hace puenta y se acopla al espacio firingeo agrandado, si tuando el cuerpo mandibular hacia adelante y balan- ceando el desplazamiento anterior de la maxila por el crecimiento de la parte posterior del piso del craneo anterior. Debido ala orientacién oblicua de la rama, este crecimiento horizontal, también alarga las dimensiones verticales y aumenta la separacion entre los arcos maxi- lar y mandibular (Figura 10). Etapa 10. Ocurre alargamiento horizontal de la fosa craneal anterior. La frente se mueve en sentido anterior y las paredes laterales lo hacen a cada lado por com- binacién de incrementos en varias suturas del frontal y por resorcién enla superficie endocondral, con depésito Sorte ryextero. Al mismo tiempo, el piso de la fosa craneal anterior y segmentos esfeno-occipital y temporal se mueven interiormente. El alargamionto horizontal y des- plazamientodela parte superior del complejo nasomaxilar tiene un paso proporcionado con la fosa cranealanterior por arriba y partes maxilares por abajo (Figura 11). Etapa 11. La cara humana comparada con especies no- primates, tiene dimensiones verticales anteriores proporcionalmente altas y una posicién erecta de la cabeza. Esto es resultado de mandibulas cortas, rota- cién hacia abajoy atrésdelcomplejofacialy mayoraltura de las cémaras nasales que en el humano estén situa- das dentro de la cara. La rama larga de la mandibula, tiene una orientacién hacia arriba que coloca el cuerpo mandibular en posicién inferior y posterior para acomo- darse al sitio del arco alveolar mandibular. La altura de! maxilar aumenta por crecimiento hacia arriba y atras de las suturas frontomaxilar etmomenilar,cigomatico maxilar y etmofrontal. Acompanado a este crecimiento, el arco alveolar maxilar crece directamente hacia abajo por combinacién de resorcién en el lado nasal del paladar, dopésito on la superficie oral y depésito en los bordes inferiores libres de los margenes alveolares. Debido a que esta regién esta orientada oblicuamente hacia arriba, la superficie periéstica es de resorcién para propercionarun movimiento de crecimiento hacia abajo. Encontraste, el arcomaxilar posteriora la protuberancia Figura 12. La altura de!maxilar aumenta por crecimiento hacia amiba y atrés de las suturas frontomaxilar, etmomaxilar, cigomatico maxilar y etmofrontal. Acompanado a este crecimiento, el arco alveolar maxilar crece hacis combinacién de resorcién en el lado nasal delpalader, en la supertcie oral y depdsito en los bordes inferiores livres de los margenes alveolaras (Etapa 11). Figura 11. Ocurre alargamiento horizomal de la fosa craneal anterior. La frente s@ mueve en sentido anterior. Al mismo tiempo el piso de fa fosa craneal anterior y segmentos esfeno- occipital y temporal, se mueven inforiormonte (Etapa 10), Figura 13. El grado de descenso del arco maxilar ypalatino os complejo. EI desplazamiento hacia abajo de la sutura frontomaxilar resulta en descenso del arco maxilar de! nivel 2 al nivel 3 (un crecimiento cortical directo hacia abajo levé ef paladar det nivel 1 al2). La posicién final del paladar se ve al nivel 3 (Etapa 12), 2 ki Seon — ireCone me i i les . ce ite . he Bgura 14. Mientras que ja mandibula es desplazada fenormente durante ios nerementos vericales delp/socranea! y de la rama; el margen alveolar de la mandibula crece por adicién de hueso en elborde superior. Se acompaiia de deriva hacia arriba proporcionado y/o erupcién de los dientes inferiores. El dlano oclusai maxilar hace contacto con el plano oclusal mandibular (Etana 14). malares de depésito orientada inferior y posteriormente (Figura 12). Etapa 12. El grado de descenso del arco maxilar y palatino es complejo. Un movimiento compuesto produ- cido por combinacién de crecimiento sutural hacia arriba en conjuncién con desplazamiento hacia abajo del cre- cimiento cortical. El desplazamiento hacia abajo de la ‘sutura frontomaxilar resulta en descenso del arco maxi- lar del nivel 2 al nivel 3 (un crecimiento cortical directo hacia abajo llev6 al paladar del nivel 1 al 2). La posicién final del maxilar se ve al nivel 3 (Figura 13). Elapa 13. Mientras que la mandibula es desplazada inferiormente durante los incrementos verticales delpiso craneal yde la rama, el margenalveolar dela mandibula rece por adicién de hueso en el borde superior. Se acompaha de deriva hacia arriba proporcionaco y/o en la superficie lateral inferior y media del cuerpo mandibular, El crecimiento hacia abajo del arco maxilar y ladenticién excede el crecimiento hacia arriba del arco mandibular y dientes. Conforme al arco maxilar crece hacia abajo, se forma hueso nuevo para reubicacién inferior y remocién. El movimiento hacia abajo es por deriva vertical. El plano oclusal maxilar hace contacto con el plano oclusal mandibular (Figura 14). ae | : [reesei a ae pili Figura 14A. Los incisivos inferiores van a experimentar un ‘movimiento hacia lingual, se affade hueso nuevoen elmentén, produciendo un remodelado en ef punto B. Etapa 14. Durante eldescenso del arco maxilar superior y la deriva verticalde la mandibula, losdientes anteriores ‘en sentido lingual y hacia arriba. El proceso de remo- delacién que conduce a este fenémeno comprende: a) resorcién periéstica sobre el lado labial, b) depésito sobre la superficie alveolar, c) resorciin sobre la super ficie alveolar de la corteza lingual, d) depésito sobre el lado lingual de la corteza. Al mismo tiempo se anade vhueso de manera progresiva a la superficie externa del rea ésea basal, incluyendo laprotuberancia mentoniana. Salvo por una zona de resorci6n situada en el lado lingual el resto del perimetro del cuerpo de la mandibula, recibe depdsitos progresivos de hueso; esto aumenta el ancho de cada lado. Se trata de crecimiento lento que prosigue poco a poco durante toda la infancia. Etapa 15. Conforme el lado maxilar de la sutura fronto- maxilar crece hacia arriba, el lado cigomatico de la ‘sutura cogomatico frontal también crece superiormente, ambos huesos se desplazan en sentido inferior. El lado posterior del cigoma es de depésito y crece posterior- mente, asi como la tuberosidad del maxilar. En forma similar la superficie del arco maxilar y el cigoma son de resorcidn y conforme crecen posteriormente se despla- zan en sentido anterior. Ambos crecen hacia abajo y los lados por depdsito en sentido inferior y latoral. El paladar semuevehacia abajo en mayor grado que el piso orbital. 2c 43 ELS “S Osseosite eenEl lado superior del paladar es de resorcién, mientras que la mayor parte del piso orbitario es de depésito en la superficie superior. La maxila es desplazada en sentido inferior, el paladar desciende en mayor grado por creci- miento cortical directo. La posicién del piso orbitario es relativamente estable por depésito hacia arriba, El grado de desplazamiento inferior del maxilar y cigomético es balanceado por el aumento del piso orbitario aunque aumentan ligeramente las dimensiones orbitarias. El lado medial del arco cigomsttico y el borde lateral de la 6rbita es de resorcién, lo que contribuye.a un movimiento de crecimiento lateral (Figura 15). Etapa 16. Ocurredesplazamiontodelaregién cigomatica en sentido inferior y anterior que se asocia con creci- miento en las suturas cigomatico frontal y cigomatico temporal respectivamentey descenso de la fosacraneal anterior. Este desplazamiento da la posicién proporcio- nada del cigoma a la maxila (Figura 16) El cerebro establece losdiversos limites que determinan el grado de crecimiento facial; la base del craneo es el modelo sobre el que se elabora la cara Las diracciones del crecimiento regional entre diferentes partes de la cara se relacionan con los érganos de los sentidos albergados en la misma. Estos dos factores establecen un perfecto pre-escrito de crecimiento que define los Figura 15. Conforme el lado maxilar de la suiura frontomaxilar crece hacia arriba, el lado cigorético de la sutura cigornético frontal crece también superiorment os huesos sé desplazan en sentido inferior. E! lado pasterior del cigoma es de depésito y crece posteriormente, En forma similar la superticie dol arco maxilar y ef cigoma son de resorcién, Conforme crecen posteriormente 60 desplazan en sentido anterior. Ambos crecen hacia abajo y los lados por depésitoen sentido inferior y lateral (Etapa 15). bordes del compartimiento ocupados por el complejo nasomaxilar.? Crecimiento postnatal. Es un proceso continuo que comprende tases alternas de crecimiento rapido y lento; la secuencia de dichas tases es comin a la especie humana? A pesar de la amplia disparidad en ecologia, grupo étnico y condiciones socioeconémicas, la variacién en patrones de crecimiento en la infancia no es tan grande ‘como podria esperarse."* El primer afio de vida se caracteriza por un crecimiento extremadamente rapido. La velocidad de crecimiento es lamas alta en os primeros meses y en forma progresiva desacelera. Asi, alaiio de edad el nific ha aumentado un 50 a 55% en talla y 180 - 200% en peso. Los valores absolutos e incrementos son mayores en nifios que en nifias, aunque las diferencias sean inconstantes y rara vez son significativas."* Algunos estudios han demostrado que el incremento en peso en los primeros meses de vida tiene una relacién inversa en cuanto al peso al nacimiento, mientras que la relacién es directa y positiva después del primer afio. Los procesos de crecimiento y desarrollo son autoesta- bilizantes buscando un blanco determinado por la informacién genética. Durante un periodo de alimenta- Figura 16. Ocurre desplazamionto de la regién cigomatica en sentido inferior y anterior quo se asocia con crecimiento en las suturas cigomatico frontal y cigomatico temporal y descenso do la fosa cranealanterior. Este desplazamiento da laposicién proporcionada de! cigoma a la maxila (Etapa 16). Oveositecién deficiente, el crecimiento se hace lento; sin embar- go sobreviene un periodo de recuperacién mediante el cual aumenta la velocidad del crecimiento por arriba de lo normal para la edad. A este crecimiento rapido que sigue aun periodode restriccién sele llama crecimiento compensatorio. Lamayoriade las dimensiones de cabeza y cara durante el crecimiento postnatal se pueden representar por una curva de tercer orden, que se caracteriza porque el crecimiento mas intenso ocurre durante el primer afiode vida."” Dentro de un grupo racial o regional, los hombres tienden a tener un perimetro cefélico mayor que las mujeres. Este dimorfismo sexual ocurre desde el desa- rrollo fetal; la magnitud de esta diferencia aumenta enla infancia, disminuyedurante la nifiez y aumentade nuevo, de la adolescencia a la etapa adulta."’"* Elcréneo muestra unatasarapida decrecimientodurante la infancia y la nifiez temprana, alcanza 90% de su crecimiento a los tres afios, mientras que a esa edad se ha alcanzado 34 - 49% del crecimiento facial.® El cambio en la forma del craneo de un infante ala de un adulto se debe a un aumento en el tamafio del complejo nasofacial comparado con el de la calota. Entre naci- miento y la vida adulta, el volumen del créneo aumenta cuatro veces y el volumen dea regién facial aumenta 12 veces. El crecimiento del créneo se completa antes de que el crecimiento facial termine. El cambio en tamafio y forma se logra por la actividad integrada de los 22 huesos que lo constituyen. Respecto a las dimensiones faciales se ha observado que el porcentaje relativo logrado al nacimiento es: en anchura 55 - 60%; en altura 40 - 45% y en profundidad 30-35%. Del nacimiento a los 6 afios, el crecimiento es vigoroso en todas dimensiones. Los incrementos en altura facial tienen periodos de mayor actividad: 1. Del nacimiento a los seis meses. Entre los 3 4 afios. 3, Entre los 7 y 11 afos. 4. Entre los 16 y 19 afios. Uno delos factores importantes en los cambios en altura facial es la erupcién dental secundaria o permanente. El incremento en anchura facial: 1. Eslento hasta los seis ahos. 2, Aumenta aunque en forma més lenta hasta los afios: de la pubertad 3, Elincremento postpuberal es més marcado en los nifios.2" Acada edad los nifios tienen una cara mas anchaque las nifias.” Elcrecimientoen anchura dela parte superior de la cara durante el primer bienio es rapido con relacion al crecimiento durante los afios de la nifiez. Durante la infancia el crecimiento bigonial es unproceso suave (crecimiento negativamente acelerado) que ar- moniza con el crecimiento de la mandibula” Por otra parte, existe una correlacién alta entre anchura de la cabeza y anchura facial. Los periodos de incremento en profundidad facial son: 1. Del nacimiento a los 6 meses. 2. Entre los 4y 7 afos. 3. Entre los 16 y 17 afios.™2! Los incrementos en profundidad y anchura preceden a cambios en la denticién. Elcrecimientode la mandibula durante la etapa postnatal hacia abajo y adelante, es mayor que el crecimiento de laparte medio de la cara." Lacurva de crecimiento facial muestra un incremento gradual, seguida por un periodo corto, ascendente y luego se hace lento hasta terminar. Las curvas de porcentaje de incremento muestran el mismo patrén general de crecimiento de la curva detalla, con descenso rapido en los primeros afjos, sequido por un brote en la adolescencia. ® El crecimiento craneotacial os continuo, pero no unifor- me, existen brotes de mayor actividad; se completa primero en cabeza, luego en anchura y al final en altura y profundidad. El crocimiento facial esta sujeto a los factores genéticos y ambientales que el crecimiento general, cualquier factor que inhibe a éste Ultimo se refleja en el primero.” Dentro de los factores ambientales tenemos las fuerzas biomecanicas que influyen en el crecimiento y desa- rrollo: 1. Suecién y deglucién. Aunque la estimulacién de la boca a la semana 29 desencadena el reflejo de succién, se cree que tanto la succién como la deglucién no legan a sutotal desarrollo sino hasta la semana 32%, De la 14¥ a la 32* semana de vida intrauterina se desarrollan los reflejos respiratorios, cierre de maxilares, faringeo, succién y deglucién. Es necesario que operen ciertos reflejos buco- faringeos del neonato, con objeto de que éste sobreviva. La dagluciénen ellactante es parte de un reflejo de succién complicado. El nifio renuncia normalmente a esta deglucién infantil al final del primer afio de vida ~~ fee2, Musculatura bucofacial y maxilar que controlan las relaciones vitales de posicion para conservar permeables las vias respiratorias, 3. Masticacidn, es una actividad neuromuscular que se aprende; se logra hasta que el crecimiento craneotatial ha aumentado el volumen intrabucal, ‘os dientes han erupcionado y entrado en oclusién, han madurado los musculos de la masticacién y articulacién temporomandibular y son posibles las funcionesde integraciin y coordinacién del sistema nervioso central. 4. Expresién facial. Aunque por imitacién se aprenden muchos patrones de expresién facial, algunas reac- ciones faciales son muy semejantes a los reflejos basicos primitivos, 5, Habla. El lenguaje intencionado es complicado, debe efectuarse sobre un fondo de posiciones esta- bilizadas y aprendidas del maxilar inferior, faringe y la lengua. Requiere elementos condicionantes complejos, especializados y sensitivos variables durante el aprendizaje. El llanto es primitivo y no aprendido. 6, Deglucion. Esta aparece madura en la segunda mitad de! primer afio de vida. Ladeglucién infantil se relaciona con la succién y deglucion madura y la masticacién. Esta transicién se lleva varios meses, pero en la mayoria de los nifios la logran a los 18 meses. Se caracteriza por: 1, Dientes en oclusién céntrica. 2. La mandibula ha quedado estabilizada por contraccién de los misculos elevadores de las mismas. 3. La punta de la lengua se sostiene contra el paladar, por arriba y atras de los incisivos ‘superiores. 4. Son minimas las contracciones de los labios y de los musculos faciales. En cada uno de los diferentes grupos de poblacién del mundo, tiende a predominar un tipo de cabeza, braqui- cefélico © dolicocefélico, pudiendo ocurrir también un tipo intermedio o mesocelalico, cuyos aspectos faciales tenderdn en consecuencia a ser intermedios. Ast en los grupos humanos de cabeza dolicocefélico tienende maneranaturalcarasmas estrechasy alargadas que los grupos humanos de tipo braquicefdlico, cuyo carebro mas amplio se acompafia por lo tanto de cara mas amplia, También esto se relaciona encambios enla estructura facial, la naturaleza de las tendencias intrin- secas hacia las maloclusiones y el tipo de perfil facial. 46 ie Laangulacién mds abierta o plana de labase del craneo, suele caracterizar al sujeto dolicocefalico y establece en laparte alta de la cara, una mayor protrusiony en la parte baja en mayor retrusion. Como la fosa craneal anterior es relativamente alargaday estrecha, el paladary elarco maxilar superior son largos y estrechos. Por esta razon hay mayor frecuencia de perfil de tipo retrognatico y tendencia a la Clase Il, esto principalmente lo observa- mos en individuos de raza caucasica. La angulacién més cerrada y erguida de la base del craneo, que suelecaracterizar a la cabeza braquicefalica, establece un tipo de cara mas amplio, plano y erguido. Elcerebroes més redondo y horizontalmentemascorto, asi como |a fosa craneal anterior; esto determina tam- bién una regién superior y media de la cara mas ampli pero mds corta en sentido anteroposterior. Deeste modo, el paladary los arcos dentales estén mas acortados hacia adelante, pero son relativamente am- plios. La cara por lo tanto se observardé mas plana, ampliay cuadrada. En estos casos es mayor la probabi- lidad del peril ortognatico o recto. Existe tendencia ala maloclusién Clase Ill, a la mandibula progndtica y a la protrusién bimaxilar; este tipo de crecimiento lo obser- vamos primordialmenteen la raza orientaly en individuos indigenas de México y Mesoamérica Métodos de Estudio En 1980y 1984, realizamos en|a Universidad Auténoma Metropolitana - Unidad Xochimilco - México, un estudio de investigacién observacional prolectivo, para conocer larealidad sobre lascausas que provocan|a maloclusién dental y ol rotraso de la erupcién de la segunda denticién yque repercuteen elcrecimientoy desarrollo craneofacial en nifos de edad escolar del 4rea de Xochimilco, consi- derando que estos nifos atin permanecen con mayores caracteristicas enmarcadas de la raza mexicana, lo- grando asi determinar el pairn dentofacial en México, de acuerdo a la forma de crneo y angulo base craneal predominante, correlacionado conel tipo de maloclusién dental prevaleciente (Fotos 1 y 2) La hipdtesis del trabajo incluyé también los aspectos nutricionales y sociceconémicos, considerados como factores predisponentes del problema planteado y si- tuando este estudiocomouna investigacién longitudinal.” (Grdficas 1, 2 y 3). Para la investigacién craneofacial, se escogié una muestra de 100 nifios de una escuela primaria, cuyas edades oscilaron entre los 6 y 12 afios que fisicamente sus rasgos faciales correspondieron al nifio mexicano. Dicha muestra fue seleccionada de untotal de 700 nifios. Elestudio realizado en 1984, correspondidal seguimiento de la primera fase lograda en 1980, logrando que 40 OveositeFoto 1. El estudio de crecimiento y desarrollo craneotacial incluyé nifias de 6 a 12 afios de edad y seleccionados clfnicamente af presentar las caracteristicas raciales del nino mexicano. Se muestra la toma radiogréfica lateral con ef cefalostato en su posici6n para obtener la cefaiometria, eevee aac ods e e MeeLN Gralica 1. Elestudio de investigacién de crecimientoy desarrollo craneofacial en nifios inciuyS las variables de nutricién con datos sobre alimentos ingeridos y la frecuencia por semana, observandose la ingesta basica de huevo, leche, pan, tortillas de maiz y frjoles, siendo precario en cames y pescado, nifios de los 100 iniciales pudieran ser estudiados con el mismo método y comprobar asi el vector de crecimiento craneofacial prevaleciente en México (Fotos 3, 4, 5 y 6). Los estudios realizados fueron: historia clinica general y socioeconémica y cultural, modelos de estudio dental para andlisis de denticién mixta y permanente, series Foto2. Laradiografia cefalométrica lateral debe realizarse con un celalostato que fije la cabeza adecuadamente en el nasion y en la porcién del porion, con el plano de Francfort horizontal y en oclusién céntrica. PROMEDIO PESO/TALLA Gréfica 2, La ingesta alimenticia repercute en el bajo peso y talla que muestran los nifios estudiados, siendo ligeramente ‘menor en el sexo femenino. radiograficas periapicales y toma de cefalometrias para las medidas craneofaciales (Formatos A, B,C, Dy E). De acuerdo a nuestra hipdtesis de trabajo se formulé lo siguiente: "Las alleraciones de crecimiento y desarrollo ‘craneofacial de la poblacién infantil mexicana entre los 6 y 12 afos de edad, del drea de Xochimilco, sonRegie a esr Vale) 0} eS Se eee es ee) ee WL ~~ Grafica 3. El nivel socio-cultural de los padres de los nifios estudiados muestran un nivel bajo de escolaridad, siendo la instruccién primaria en el 50%, nivel secundaria el 12,1%, ef nivel técnico bachillerato y profesional en un 4 y 5,6% respectivamente, y sin ningun nivel de escolaridad en un 24,3%, lo que repercute en el soporte econdmico familiar y nutticional de ios nifios. Foto 4. Una vez identificados los puntos cefalométricos seguin ol andiisis de Down y Steiner, se trazan los planos horizontales como Francfort (Porion-Infraorbital), Silla Turca-Nasién, Plano palatino (Espina nasal anterior- Espina nasalposterior), Plano oclusal y Plano mandibular (mentoniano-gonién), asi también se traza el triénguio de Botton. causados por deficiencias nutricionales, retraso de la erupcion de la segunda denticién y maloclusién dental se logré comprobar que existe un retraso en la erupcién dela segunda denticién; el aporte nutricional esdeficien- te enesta edad (6 a 12 afios) en el aporte proteinico yen minerales, lo que influye en la formacion y desarrollo de las estructurascraneofaciales. El factor socioecondémico ee es 48 Lee Foto 3, La telerradiogratia lateral de créneo, permite obtener una imagen de las estructuras dseas y blandas del tamafio aproximado a /a real del paciente. Esto permite meair fas estructuras éseas maxilares. Se inicia con fa identificacion de [as lineas basales de la mandibula, base de créneo, céndilo, 6rbita maxilar superior y huesos nasales y frontal. Foto 5, Se realizan los trazos verticales, como al plano Nasién- Punto A, Nasién-Punto B, Nasién-Punto D, Eje longitudinal del incisive central superior, Eje incisive inferior, Eje "Y" (Sila turca-punto gnatién, Plano posterior de rama ascendente. Se dibujan los contomos de los incisives superior e inferior para determinar e! éngulo interincisal y los molares para determinar Ja Clase de maloclusién de Angle, que en este caso es I. resulté ser bajo de acuerdo al ntimero de miembros y fuentes de ingreso, con repercusién obviamente en la alimentacién, servicios médicos e higiénicos y odon- tolégicos (Graficas 4, 5 y 6), por tanto se considerécomo factor predominante en la alteracién del cracimiento y desarrollo general y craneofacial, y en consecuencia a las maloclusiones dentarias. Los resultados obtenidos OveositeFoto 6. Trazado cefalométrico terminado y se aprecian los planos A-Pg asi como el plano estético de Ricketts de tejidos blandos (Punta nasal al mentén) y adecuado para la medicién de jos Angulos cefaloméiricos que determinaran el diagndstico esquelético, dental y de perfil facial. por medio de estos métodos de diagnéstico fueron los siguientes: espacios reducidos, enfermedades pulpares, caries dental que provocaron pérdida prematura de la denticién decidua, dis minucién de la longitud del arco y como consecuencia maloclusién dental, retraso de la erupciény habitos perniciosos bucales. Por tal motivose aseveré quenuestra hipétesis fue totalmente comproba- da (Graficas 7, 8, 9 y 10) iets cen al) vee ea) Grética 5. Elingreso mensual familiar es de 21 a 30 mil pesos (1980) con una paridad al délar de aproximadamente 160 détares en ol 45,9% de la economia familiar, siendo minimo el porcentaja que percibe mayor ingreso. ia 49 Grdfica 4, La ocupacién de los padres de familiase muestra en ‘esta grélica, siendo la mayor proporcién el nivel técnico y asalariados el soporte econémico familiar, lo que explica ef tipo de alimentacién que se establece en los nifos. VARIABLE SOBRE LA ATENCION QUE RECIBE EL NINO EN SU NUCLEO FAMILIAR Gréfiea 6. Una variable importante sobre Ja atencién que recibe el nifio en su nucleo familiar (allmentacién, ropa, salud, eteétera) es ol nlimero importante de miembros de ia familia, siendo la mayor proporcién entre 5 y 8 personas, aun cuando se deteciaron familias de 11 y 12 miembros. Oveosite eeNUMERO DE NINOS CON DENTICION De lo a er ae ee tae kell M edo) LOCAL is EN DIENTES ANTERIORES Grafica 7. El etraso de erupcién se muestra en esta gréfica en Gratica 8. El segmento anterior de la oclusién por el grupo que inicia la denticién permanente a los 7 afios de edad. etario estudiado muestra que a partir de los 6 afios de edad existe la Clase | al mismo porcentaje que la mordida cruzada postural, estabilizéndose a los 11 y 12 affos de edad en que existe una definicién estable de la relacién incisal anterior. NUMERO DE NINOS Y SU CLASE DE ANGLE Daze sae as CLASIFICACION DE ANGLE EN LOS NINOS ESTUDIADOS Grdtica 9. En el segmento posterior (molar), la prevalencia de la Clase | fue determinante en los nifios estudiades de 6.a 12 Gréfica 10, Esta gréfica muestra la relacién de tipo de oclusién posterior y anterior . observandose un alto porcentaje de afios de edad. Clase | aeaeaeeasereeerreaaenn SIR $0 Rae OveositeNombre: Edad « Operador: N° Reg. ANALISIS RADIOGRAFICO 4 Formacién coronaria en tercios: 1/3. 2/3. drante 3 | 18 17 | il a | i Caries dental por cuadrante y numero de érganos: dentarios — 1 Formato A. Para la obtencién de datos estadisticos, se disefiaron diversos formatos para la recoleccidn simpliticada de los andiisis radiogrdfico periapicalintraorel, Se aprecia tanto el nimero de drganos dentarios presentes como ausentes, la patologia periodontal detectada y fa cronologia de formacién dental presentes. cn, SONombre: Edad : Operador: __ a _____N® Reg. ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO DENTAL Numero total de érganos den- tarios superiores e interiores Mordida abierta Anterior Posterior Formato 8. Este formeto nos permitié conocer a través de los modelos de estudio dental en yeso, ol ntimoro do dientes prasentes, tipo de oclusidn, forma de maxilar y mandibula y su tamaiio en milimetros, espacios presentes y reduci 52 A OvsseositeNombredelpaciente: _ - Edad : Sexo: _ oe Nombre del Examinador: _ Fecha: ANALISIS DE DENTICION MIXTA Formato C. Se utilizé en nuestro estudio estadistico e! andlisis de denticién mixta con el fin de detectar espacios aisponibles en relacién altamafo mesio-distal de los dientes y sus discrepancias. Este andlisis se realiz6 en los modelos de yeso y se veriticaron con el estudio periapical radiogratico.Nombre: Se Edad : —— Sexo: N° Reg. Domicilio: _ Operador; cere ODONTOGRAMA PIE SGD DAES APSA DI i oo PEI 1817 16 15 14°19 12°41) .2122, 23. 24 25 26 27 28 f 6@900 00000) Hr 55 54 53 52 51 | 61 62 63 64 65 85 84 83 82.81/71 72 73 74 75 ec re DIOP eet UPON | Clasificacin de Angle: Diagnéstico radiografico: | Diapers: 2 ” | 7 Diagnéstico finat: Tania ooeape ie Formato D. Este formato de diagndstico final del estudio se le otorgé al nifio y al familiar con el fin de conocer su patclogia bucal ‘detectads, realizéndose acadanifio los niveles de prevencion y fomento a la salud bucal ¢ iniciarla atencién basica selomatolegia. owe. BS ESSE Sa a TS Sa SON aT “ cues SES ~~ feeAnalisis cefalométrico La cefalometria 0 craneometria, es el estudio de la medicién radiolégica de la cabeza y cara, siendo un método de diagnéstico que ofrece informacién para el estudio de diferentes grupos étnicos, la edad de los grupos y la forma de la estructura craneofacial.* Los andlisis cefalométricos originales se hicieron eva- luando muchas relaciones dentarias y seleccionando aquellas mediciones més ttiles para diferenciar a los pacientes que entraban en las distintas clasificaciones de Angle. E| andlisis de Downs, tiene cinco criterios esqueletaies y cinco dentarios, y cada una de las med ciones dentro de estas subsecciones pretenden evaluar una relacion particular. Las aplicaciones de la cefalometria son mittiples y pueden resumirse en los siguientes puntos: 1. Apreciacién del crecimiento de los distintos componentes del craneo y de la cata, direccién del crecimiento de los maxilares y sus principales incramentos, de acuerdo con la edad. 2. Diagnéstico elinico de las anomalias que presente el paciente. 3. Comparacién de los cambios ocasionados durante al tratamiento por la aparatologia empleada y por el crecimionto.> Puntos craneométricos y cefalométricos Los puntos craneométricos son los que tienen su locali- zacion en el crdneoy es empleado por los antropdlogos, para las mediciones fisicas de! esqueleto humano. Los cefalométricos son los localizados en vivo, en las teler- radiografias laterales y de frente, utilizandose también algunos puntos antropométricos. Los puntos cofalométricos situados en la linea media son: bregma, glabela, nasién, espina nasal posterior 0 estafilién, punto A o subespinal anterior, alveolar supe~ rior 0 prostién, alveolar inferior o infradental, punto B, pogonién, mentoniano, gnatién, punto S (silla turca), punto R (registro) y punto basién. Los puntos cefalométricos laterales son: punto infraorbitario, zigién (arco cigomético), porién, gonién, puntoBolton punto articulary fisurapterigomaxilar (Figu- ra 17). ee SS Planos de orientacién y referencia Los puntos localizados, permiten el trazado de planos para la orientacién de la cabeza en la toma de radiogra- fiasy en el calco cefalométrico. Con los distintos planos se pueden formar ngulos, cuyas mediciones determi- naran la normalidad o anormalidad de las partes estudiadas para establecer un diagnéstico craneofacial. Los planos cefalométricos horizontales mas comin- mente empleados son: Plano de Francfort. Es el que une el punto infra- orbitario con el porién, Este plano coloca la cabeza en posicisn normal y paralela al plano de la visién. Para el diagnéstico y estudio de los cambios efec- tuados durante eltratamnientotiene el inconveniente de ubicarse en una zona que cambia durante el crecimiento, y ademas, por tener puntos de trazado bilaterales, no proporciona mucha precisin. Por usarlo como referencia en la toma de radiografias y ‘como orientacién de las mismas es ttl, sin embar- go, es recomendable utilizar ottos planos para el diagnéstico que estén situados en el plano medio sagital y alejados de la zona modificable de la cara, como son el plano nasién centro dela silla turca 0 el plano de Bolton (Figura 18). a) b) Plano de Bolton. Es el que une el nasion (sutura nasofrontal) y el puntode Bolton. Tienela ventajade Figura 17. Puntos cefalométricos en una telerradiogratia lateral de créneo. Los anotados en el esquema son (os uliizados en nuestro andiisis. (S, Na, A, B, D, Pg, Gn, Me, PTM, Po, ENA, ENP, Art, Inf. Or, Bo)Figura 18. Se trazan inicialmente los triéngulos de Bolton o de a base del créneo (linea punteada) y el triéngulo de Tweed o de la porcién facial (linea continua). estar en la base del créneo, zona que menos cam- bia durante el crecimiento y de ser trazado sus puntos unilaterales. Sin embargo en la clinica, tiene el inconveniente de la dificultad de la localizacién del punto Bolton en la telerradiografia. ©) Plano Nasién- Centro de la Silla Turca (Plano S- 'N). Tiene la ventaja de ser écilmente encontrado en la radiografia y estar en una zona que sufre pocos cambios durante el crecimientoy desarrollocraneo- facial, d) Plano Maxilar superior (palatino). Desde el esiafiién 0 espina nasal posterior hasta el punto espinalo subnasal, Representa la parte media de la cara en sentido vertical, encima estd la zona nasoorbitaria y debajo de la zona bucal. ®) Plano Oclusal. Entre las superficies oclusales de los primeros molares permanentes y punto anterior equidistante a los bordos incisales de los centrales superiores ¢ inferiores. 1) Plano Mandibular. Sigue el borde inferior del cuer- po de la mandibula y constituye el limite inferior de la cara. Puede determinarse en tres formas: 1) Una linea tangente al borde inferior de la man- dibula a través del punto mas inferior de la Figura 19, Se trazan posteriormente los planos horizontales representados por el SN, FH, P. Ocl, P. Pal, P. Mand. sinfisis mentonianay el punto més inferior dela porcién basal del cuerpo mandibular por delante del dngulo goniaco. 2) Una linea que una a los puntos gnatién y goni6n. 3) Una linea que una los puntos mentoniano y goni6n (Figura 19). Los planos cefalométricos verticales utilizados son: a) Plano Nasién punta (N-A). Plano queunedesde el punto nasién ubicado en la sutura nasofrontal con el punto inferior vertical ubicado en el maxilar ‘superior a nivel subespinal o punto A. b) Plano Nasién punto B (N-B). Linea que une el Punto nasién con el punto inferior vertical ubicado en la mandibula a nivel 8 (entre infradental y pg). ©) Plano de la rama ascendente. Es la linea o plano que une los puntos articulares y el gonién @)_ Plano Facial. Es el plano que une el punto nasién con el punto pogonién. €) Plano oeje Y. Conecta el gnation (bordeinferiorde la mandibula a nivel del mentdn) con el punto S (silla turca). Osseosite “ Bibre3) Angulo ANB. Es la diferencia resultante entre los, Angulos SNA y el SNB. Est formado por el plano Nasi6n - Punto Ay el plano Nasién - PuntoB. Elvalor es de 2°, Para comprobar la relacion que debe existir entre el maxilar superior y la mandibula, en sentido anteroposterior, se mide este anguloy cuanto mayor sea el Angulo, la separaci6n entre las bases 6seas de los dos maxilares sera mayor. 4) Angulo Mandibular/ SN. Eselénguloformado por el plano mandibular y su interseccién con el plano Nasién - Centro de la silla turca. Relaciona la incli- nacién que presenta el cuerpo mandibular con la base del crdneo. La cifra promedio es de 32°. 5) Angulo Oclusal / SN. Formado por el plano oclusal, con el plano Nasién - Gentro de la silla turca. Sirve para determinar la inclinacion del plano oclusal con relacién a la base craneal 6) Angulo Incisivo central superior / N A. Es el an- Figura 20. Trazado cefalométrico final, para el andlisis segun gulo formado por el plano que sigue elejelongtudinal Downs, Stainer y Ricketts, nos da la informacién suficiente del diente incisivo central superior y el plano Nasin ‘para determinar el crecimiento y desarrollo craneofacial. punto A. La cifra promedio es de 22* y determina la inclinacién de los incisivos centrales superiores con respecto a su base alveolar y anteroposterior. 7) Angulo Incisive central inferior / Punto B. Es si- milar que el anterior, pero referido a la mandibula; ) Plano Incisive superior. Linea que sigue el eje a ad longitudinal del diente incisivo central superior (01 es aes {que esta mas inclinado hacia adelante enlaimagen A SEE Oe etn at radiografica). milimetros, siendo la norma de 4 mm, con relaci6n 9) Plano Incisivo inferior. Linea que sigue el eje aloe pldbos NAY NB. longitudinal de uno de los incisivos centrales infe- gy Angulo Interincisivo. Esté formado por la inter- tiores. secciénde losejeslongitudinales del incisivo central superior e inferior. La norma propuesta es de 130°. Indica la relacién entre ambos incisivos en relacién a la cara. Determina la protrusién o retrusién de los ” dientes anteriores. Angulos cefalométricos y mediciones promedio 9) Angulo Gonfaco. Esta formado por el plano f ; mandibular y el plano ramal y cuya cifra normal es (Downs y Steiner) (Figura 20) de 120° a 130°. Se utiliza para diagnosticar 7 hipergonia o aumento del valor del angulo goniaco La medicién de los dngulos formados por dos planos caracteristico de! prognatismo y la hipogonia o cofalométricos son empleados para el diagndstico dife- sade ; rencial de las anomalias dentofaciales. lela Angulo innato de los retrognatismos 1) Angulo SNA. Formado porel plano Nasién-Centro . | de ia sila turca y plano Nasién - Punto A. Elvalor 10) AnguloFacial. Esta formado pot lainterseccién del normal es de 828 y diagnostica las protrusiones 0 plano Nasin - Pogonién y el plano de Francfort retrusiones del maxilar superior total. horizontal y cuya norma es de 88°. Determina la posicion del ment6n protrusivo 0 retrogenias. 2) Angulo SNB. Formado por el plano Nasién - Silla z turca y el plano Nasién- Punto B. Elvalornormales 11) ‘Angulo de convexidad. Formado por el plano NA de 80° y diagnostica la posicién prognatica o y A-Pg, la cifra promedio es de 0°, Determina la retrognatica de la mandibula, protrusién o retrusi6n maxilar superior y su relacion ueosteFigura 21. Puntos cofalométricos segiin Ricketts, Determina el ‘Punto Xien ta porcién media de la rama ascendente y el punto Pm como la parte més anterior de la mandibula, para la madicion de longitud anteroposterior de la mandibula durante elcrecimiento y desarrollo. con el mentén. Cuando el valor es de 0°, coincide con el perfil tacial ortognatico; si el valores negativo indica un perfil prognatico por depresién delpunto A y si és positivo indica la relativa prominencia de la base dsea del maxilar superior. 12) Angulo Eje "Y" / Plano Francfort. Determina la posicién del ment6n en relacion a la base del cré- neo. El promedio es de 59° y su aumento indica la tendenciade uncrecimiento horizontal de la mandi- bula. 18) Angulo Mandibular / Francfort horizontal. La ci- fra promedio es de 22” y determina la relacion vertical de la mandibula y respecto a la base de los huesos faciales. El angulo aumenta en |las Clases Il y disminuye en las Clases Ill segdn Downs. Ade- més, expresa la relacién del maxilar con la man- dibula, Componentes basicos del andlisis cefalométrico representativo a) Andlisis esquelético. Su funcién esla apreciacién del tipo facial y de su relacién sea basal en sentido anteroposterior, principalmente en maloclusiones de Clases Il y I. 58 SSRERRRRETURSIT one. Onsecsite see | fi pt E i Cah tl ti Lge Figura 22. Trazado cefalométrico segin andlisis de Ricketts, ‘Muestra el piano nasién -basién en lugar de sillaturcay plano facial de tejidos blandos de la punta nasal al mentén, El analisis de las maloclusiones dentarias pueden ser de tres tipos: 1. Displasias esqueléticas, Es la mala relacién existente entre el maxilar superior y la mandi- bula a nivel de sus bases, reflejando por tanto la mala relacién dentaria. 2. Displasias dentarias. Donde existe un buen palrén esquelético, con una mala oclusién en el rea dental exclusivamente 3. Displasias esquoleto-dentarias. En el cual existe una mala relacién de las bases esquelé- ticas maxilomandibulares, asi como una dis- ctepancia dental variable. b) Andlisis del perfil facial. Es la apreciacién de la adaptacién de los tejidos blandos, del perfil dsea y su relacién con el tamafio de los labios, forma y textura enrelaciéna la nariz y elmenton (andlisisde Ricketts) (Figuras 21 y 22). ©) Anélisis dentario. Describe las relaciones donta- rias entre si y con sus bases dseas respectivas, primordialmente incisivos superiores e inferiores. Los datos oblenidos son principaimente el grado de inclinacién de los incisivos con respecto a sus bases, con el plano oclusal entre si."41524Resultados del andlisis cefalométrico en la investigacién craneofacial En los nifos de 6 y 7 afios de dad, encontramos que el crecimiento éseo presenta una retrusién mandibular ‘combinado con una protrusién del maxilar superior. Se encontraron discrepancias en el crecimiento maxilo- mandibular en relacion al crecimiento de la base del ‘créneo, prodominando el crecimiento y desarrollo hori- zontal, En el andlisis dentario se encontré que mas de la mitad de los nifice eetudiados de este grupo etario, presenté retrusiénde incisivos superioresy la otra mitad protrusion. Todos los nifios analizados presentaron protrusion de incisivos inferiores. Enlos nifios del grupo correspondiente de 8a 9afios, no presentaronarmonia enla relacién de ambos maxilares, en los cuales prevalecié la protrusién alveolar bimaxilar. La mitad de los nifios presents tendencia a la protrusién mandibular y el resto una retrognasia mandibular. En todos los nifios existié también la protrusion esquelética del maxilar superior, predominando el crecimiento verti- cal facial, Respecto a los nifios de 10 a 12 afios de edad, presen- taron protrusién esquelética y dental del maxilar superior y protrusién dentoalveolar inferior. De acuerdo a lo observado, se concluye en el estudio de 1980, que la gran mayoria de los nifios presenié un crecimiento y desarrollo alterado y determinado por los distintos fac- tores mencionados con anterioridad y se definis que el patron predominante es la protrusién maxilar y el dentoalveolar mandibular combinados, observandose hasta en un 45% del total, En el estudio realizado en 1984, con seguimiento de los nifios, se observé también el predominio de la protrusion esquelético maxilar y con mandibula normal en un 22,5%. La protrusién maxilar asociada a una protrusion mandibular en un 30%, por tanto la suma de ambos nos dan un total de 525%, lo que demuestra que el mismo patrén protrusivo del maxilar superior y mandibular es la caracteristica principal del nifio mexicano. Las cifras conocidas en ambos estudios dan como norma promedioun SNA de 84° y un SNB de &2%con una desviacién estandard de #5° de valor positive y negativo, como se aprecia en el siguiente cuadro: He ay Al hacer la determinacién del SNA del nifio mexicano, hemos clasificado las normas siguientes, en el cual se aprecia més objetivamente la tendencia protrusiva del maxilar superior: a 90 Oneosite Se @ireReepecte ala mandibula, representade en nuestro estu- dio por las cifras del SNB, observamos en el siguiente ‘cuadro que predomina la mandibula normal y con ten- dencia a la protrusion dando un total de 65%: el ratrog- natismo se aprecia en un 45%: De la misma manera que en el maxilar superior, hacer la determinacién del SNB del nifio mexicano, hemos clasi- ficado las normas siguientes para la mandibula: ee oo Re sad OneositeLa diferencia de ANB, en ol estudio de 1980 resuké de 1% a3? en un20%en relaciGn al de 1964, cuyo porcentaje fue de 37,5% (15 casos). La discrepancia entre SNA y SNB de + 42a 12% fue la predominante con un 76% en 1980 y con 62,5% (25 casos) en 1984. Por ultimo de 0° 12, los resultados fueron de 4% en 1980 y ningiin caso en 1984. Estas cifras revelan por tanto que la alteracién maxilo- mandibular existe en los ninos estudiados. A continuacién se clasifican las distintas alteraciones maxilomandibulares en el siguiente cuadro: Maxilar normal con mandibula normal (81° 83%) (79° a 81%) Maxilar normal con mandibula prognatioa (81% a 83%) (> 82%) (818.2 83°) (< 78") Protrusién maxilar con mandibula normal (> 8a) (79% a 81°) Retrusién maxilar con mandibula normal (-< 80) (79% a 81°) (< 80%) (> 82) Peepecw al andilote dentarle cofalomdétrice, anivel dela angulacion interincisal, observamos que la normal de 127? @ 135° se encontro en el 35% de ambos estudios. La protrusion de los incisivos superiores einferiores que disminuyen el angulo interincisal de 105° a 126° se observo en el 53% en 1980 y el 55% (22 nifios) en 1984. Lamayorangulacién intorincisal, oc docir,da 136% 145° fue localizado en 12% en el primer estudio y de 10% (4 waove) on 1004, Maxilar normal con mandibula retrognatica 8 Retrusin maxitar om prognatica 1 steerer 96% 25 = 62,5% Deficiencia crecimiento ( < 25%) Ga eu) 2= 50% TOTAL 100 = 100% 40 = 100% FH/PM 1980 1984 Normal (172 27%) 31 = 31% 14 = 35% Sobrecrecimiento (> 284) 65 = 65% 26 = 65% Doficioncia crecimiento ( < 16%) 4k 4% O= 0% TOTAL 100 = 100% 40 = 100% De acuerdo a los resultados obtenidos en ambos cua- dros, se define que existe una displasia vertical facial con sobrecrecimientos enun 65% de losnifios yque elvector de crecimiento en 1984 fue similar y predorninante. Enrelati6n ala posiciondela mandibula, especificamente el menténen referencia ala base delcraneo, considera- mosque el Angulo FH/S/Gno Eje"Y"fueel indicadopara estepropésito, los resultados se aprecian en elsiguiente cuadro: FH/S/Gn 0 Eje"Y" 1980 1984 Normal (53° a 66°) 85 = 85% 30= 75% t Mayor (> 67%) 15 = 15% 10 = 25% TOTAL 100 = 100% 40 = 100% Oneosite wae we winLa interpretacién es: que la mandibula esta en una posicién normal en cuantoa suproyeccién enel espacio en relacién a la base del crdineo y con tendencia a la retrusion en un 15% y 25% respectivamente. Por ultimo en el analisis cefalométrico del esqueleto maxilofacial observamos que las cifras del angulo facial representados por Na/Pg/FH, son similares alas encon- tradas en eldngulo eje"Y", siendo las cifras normales de 82°a 94° enun 88%, y un 11% con cifras menoresde 81°. Con respecto al angulo de convexidad, la protrusién del maxilar superior demuestra que un 40% estan dentro de limites de — 8 a + 10° y en un 58% con valores mayores de 119; llegamos a observar nifios con cifras mayores de + 20° En conclusion, se demuestra que la protrusion del maxi- lar superior y la protrusién dentoalveolar mandibular 05 prevaleciente y dominante en los nifios estudiados, tanto en él inicio de la investigacién en 1980 como en el seguimiento realizado en 1984. Haciendo referencia a la hipétesis, asi como a su com- probacién y con base a los datos obtenidos a través de la observacién y analisis realizados de las entrevistas, historias clinicas, estudios de modelos y cefalometrias, establecemos quea partirdelnivelbajosocioecondmico, en las que incluyen aspectos educacional, higiénico, ingreso econémico y mala nutricién, existen problemas decracimientoy desarrollo craneotacial, manifestandose éstas enlas protrusiones esqueléticas del maxilar superior ydentoalveolar dela mandibula, anomalias de la oclusién por falta de espacio causados por la pérdida prematura de érganos dentarios primarios y la alta incidencia de caries dental por la escasa o nula higione bucodental. Todas las alteraciones mencionadas a nivel oral, traen como consecuencia las maloclusiones dentarias como son: apifiamientos, sobreerupcion, mesializacién, giroversiones de los dientes y por consecuencia reper- cusién en elpatréndecrecimientoy desarrollo dentofacial. En resumen, toda a informacién recopilada y su andiisis, confirmé nuestra hipstesis de trabajo en su totalidad en ambos estudios realizados en 1980 y 1984, sin em bargo, estamos conscientes que a partir de eslas investigaciones, proporciona pauta a futuros estudios que complementen los datos obtenidos. BIBLIOGRAFIA 4. KIMURA F, T., CEDERO P, E: Crecimionto y dosarrole ‘eraneotecial en riios maxicancs. Ponencia XX Congreso Na ‘onal e Intamraconal de ia Ascciacicn Lental Mexicana. Nov. 17, 1989, México. 2. FAULHABER J: Investigacién longitudinal del crecimionto, Co- leccién Ciontifica N?26, IAéxico. Instituto Nacional de Antropolo- la eFitstona, 1970. 3. AGUIRRE C., SAAVEDRA 0.D:: Antropometria facial en ol recién nacido, Beletin Med. Hosp. Infant, México 1984; 41: 617- eat. 4... RENTERIA AJG: La cefalometria. Bases para su empleo en Crtodoncia, México, Pronsa Médica Mexicana, 1986. 5. 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Su estudio genético, clinico, estomatolégico y sociocultural son indispensa: bles para la correccién de la deformidad de una manera integral y estable. El labio hendido ocurre con cierta frecuencia asociado con paladar hendido, pero estas anomialias son dos afecciones embriolégicamente dife- tentes, debido a razones cronoligicas en el desarrollo del embrion. Clinicamente hay una gran variabilidad en la intensidad de la formacién de la hendidura labial, Los grados minimos incluyen anomalias de fisuras incom- plelas respetandolaporcion nasaly alveolar, sinembargo, es mas frecuente la combinacién del labio hendido con fisura alveolar y/o paladar hendido, existiendo hasta en un 50% esta asociacion (1 2) y el labio y paladar aislado en un 25% Esias alteraciones de labio hendido, obviamente signifi can un serio problema, de repercusién grave en el niicleo y en su entorno social si no es atendido oportuna ¢ inlegralmente, por lo que la correccién que realice el cirujano maxilofacial debe complementarse con conse- jos de genética, de orientacién familiar y de la pareja misma con respecto a la conducta hacia el hijo afectado yal medio social. En algunos casos se encuentran dos fistulas colocadas simétricamente en el labio inferior, las cuales se donomi- nan fosas gomelas; esta caracteristica parece ser determinante en la transmisién de la herencia con cardc- ter dominante del labio hendido y paladar fisurado. En general se observa que 2/5 partes de los casos son francamente familiares y las 9/5 partes restantes son el resultado de herencia recesiva mas factores exégenos como la administracién de drogas sedantes, hipndticas y tranquilizantes durante los primeros 3 meses de ges- tacién, el alcoholismo y la mala nutricién son acusadas también de ser predisponentes a las malformaciones congénitas. Las técnicas quirtrgicas de correccién del labio hendido han sido diversificadas con la finalidad de obtener una atmonia estética y funcional de la boca, por lo que la integracion de una Clinica Interdisciplinaria es relevante (ver Capitulo 1) para la resolucién de esta patologia maxilofacial. La participaciénde especialistas en cirugia de labio hendido, psicdlogos, genetistas y trabajadores sociales deben estar enfocadas a la solucién éptima del problema y en consecuencia en la funcién estética normal del nifio. En los casos leves de estas alteracio- nes, es decir, en {os que sdlo incluyen el labioy en forma incompleta sin alleracién de la oclusién dental, la cirugia cortectiva y precoz ofrece una solucién del problema. Frecuencia En los iiltimos 50 afios, se ha observado un notorio. aumento en la frecuencia de esta malformacién, mencionandose las siguientes razones: disminucién de la mortalidad infantil posnatal y operatoria, aumento de la fertilidad y matrimonios consanguineos."4*? Ellabio con paladar hendido o sin él, aparece aproxima- damente en porcada 1.000 nacidos enrazacaucésica.' La frecuencia mas elevada es en razas orientadas con una relacién de 1,7 por 1.000 nacimientos, segin Neel y Kobayashi en Japén se reportan 2 por 1.000 nacimien- tos (Enomoto, Shioda, 1982)*7 y es mas baja en la raza negra con 1 por 2.500 nacimientos, segun Downs y Patten en 1957, Ivy en 1962 y Altemus en 1966. Ellabio hendido aislado, puede ser unilateral o bilateral; cuando sdlo se presenta en un lado, el izquierdo es el mas frecuente hasta un 70%" y la presentacion bilateral de la hendidura labial es un 25%, combinado con el paladar hendido. Seguin Veau"? esta presentacién la clasitica en grado lV y la unilateracién en grado Illy cuya frecuencia la encontré en un 82%. El labio hendido no siempre es completo y sdlo se prosenta en un 9% de los casos; esta hendidura esta asociada con puentes cuténeos o bandas de Simonart." En casos de fisuras labiales incompletas, la oclusién no sufre ninguna alteracién, pero cuando es completa y participan los huesos alveolar y palatino, la maloclusién esposible.° Asien un estudio de maloclusiones en nifios con labio y paladar hendidos en México, se observé que un 25% presenté la Clase II de Angle y un 14,3% con Clase Ill esquelético y dental® Respecto al sexo, esta alteracién se reporta como pre- dominante en hombres, sin embargo en estudios de revision de expedientes en el Hospital infantil de México, revelan una relacién de 1:18 en otro trabajo, predomina elsexofemeninoen una relacionde 60:40," dependiendo en estos tltimos reportes, los pacientes intervenidos a rivel hospitalario. Embriolégicamente, hacia lacuarta semana del desarro- lodel embrién, la boca y la nariz constituyen una camara comiin, el estomodeo o boca primitiva, situada entre el proceso frontaly el pericatdio. El estomodeo es rodeado més tarde por varias prominencias que se colockn por encima, por debajoy alos lados, a partir delas cuales se generan las distintas partes de la cara (Figura 1). Estas prominencias son: Oveosite it ~~ fee1) El proceso frontonasal, que limita por encima el estomodeo. 2) Elproceso mandibular, dependientedel primer arco branquial, que limita el estomodeo por abajo. 3) Elproceso maxilar, que después departirde labase del proceso o arco mandibular, a ambos lados, constituye el limite lateral del estomodeo. Al crecer el proceso frontonasal hacia abajo aparecen dos depresiones, lasfositas nasales, quevana formar la nariz primitiva, Una vez desarrolladaslas fositas nasales dividen la porcién inferior del proceso frontonasal en 3 porciones: el proceso nasal medio y los dos procesos nasales laterales. Hacia la quinta semana del desarrollo embriolégico, la nariz crece hacia adelante y las fositas nasales se separan ampliamente. A partir decada angulo lateral del proceso nasal medio, emergen los procesos globulares. A expensas del area oxistente entre los dos procesos globulares, se forma la columnela nasal; a partir de su Parte superior se genera el dorso de la nariz y de sus porciones inferiores, provienen el prolabio y el filtrum labial. Ala sexta semana del desarrollo embriolégico, el proce- 0 maxilar de cada lado crece hacia la linea media por debajo del ojo y se une al proceso globulary nasal lateral completando el piso de la fosa nasal y generando la porcién lateral del labio superior y la mitad superior dela regién geniana. De la falta de unién o de la unién impertecta del proceso maxilar con el proceso globular se generan los distintos tipos de fisuras labiales."* Seguin teoria propuesta por Veau' en 1938 y apoyados por Stark y Ehrman? en 1958 y 1961, refieren que no existen verdaderos procesos faciales sino solamente una serie de surcos ectodérmicos que separan masas mesodérmicas, Las masas crecen diferencialmente y penetran obliterando los surcos ectodérmicos para for- mar eltabique nasal primario, labio, prolabioy premaxila, es decir, el paladar primario. Este se extiende posterior- mente hasta la papila incisiva y esté normalmente terminada hacia la séptima semana intrauterina. Su torminacién completa depende dela penetraciénenesta regién de tres masas mesodérmicas: una central y dos laterales. La ausencia o deficiencia de estas masas 0 falta de penetracién da lugar a una separacién del ‘ectodermo contormacién de hendiduras. Como el pala~ ar primario forma fa porcién dental del labio superior y premaxilar, las hendiduras pueden prolongarse poste- riormente hasta el aquiero incisivo en esta region. Clasificacién y etiologia talmente en la referida por Kernahan y Stark! de la pe- netracién mesodérmica durante la formacién de! labio y Paladar anterior, definiendo a las hendiduras labiales como paladar primario 0 Clase |: Hondiduras del primer paladar (Situadas delante del agujero incisivo y debidas a la falta de penetracién mesodérmica suficiente). Se modifica sequin sea total 0 subtotal y en unilateral o bilateral Existen otras clasificaciones como la de Davis y Ritchie que la definen como: Hendidura prealveolar. Labio hendido, unilateral y bi lateral. Completa e incompleta. Finalmente, la clasificacion basica de la Asociacién Americana de Labio y Paladar Hendidos, que las define dentro de las Prepalatinas, con la divisién de labio y apdfisis alveolar fisurados. "* Respecto a la etiologia del labio hendido, se menciona que la base genética es importante, pero no predecible La tendencia hereditaria como la evidencia 0 presencia de un miembro de la familia afectada, se ha encontrado en un 25 al 30% de las series publicadas en todo el mundo, Otrateoria dela produccion de la fisura describe un erroren un cambio transicional del suministro sangui- neo embrionario.'” El aumento en la edad de la madre también parece contribuirala vulnerabilidadembrionaria y ala produccién de la fisura." Eldescubrimientode anormalidadescromosémicascomo causa de una malformacién congénita multiple ha dirigi- do la atencién a los antecedentes genélicos del labio y paladar fisurados. Varios sindromes de trisomia autos6mica incluyen fisuras bucales junto con otras anomalias congénitas. Los factores ambientales desempefian un papel contri- buyente en el momento critico de la fusién de las partes del labio. Los estudios en animales han demostrado que ta deficiencianutricional como elemento que aumentaria la ineidencia de las fisuras. Se ha demostrado que la energia radiante, la inyeccién de esteroides, la hipoxia, la aspirina y muchas otras drogas, la altoracién del liquido amnidtico y otros factores ambientales, aumen- tan la incidencia de las fisuras bucales. Anatomia patolégica del labio hendido Enel lablo hendido hay un defecto o falta de tejido en la porcién inferior de lado interno de la fisura; esto trae como consecuencia la rotacidn del tubérculo labial en sentido ascendente hacia el lado del defecto y acorta- Oveositemiento de la prominencia labial lateral correspondiente al lado hendido. En el lado fisurado, el ala nasal esta aplanado y el eje mayor del orificio de entrada est dirigido mas o menos en sentido transversal en lugar de tener una direccion oblicua. La columnela, en jugar de tener una direccién antero- posterior, esté dispuesta en sentido oblicuo debidoa que subase esta desviada hacia el lado contrariodeldefecto, Existe un borramiento parcial del surco subnasal y de la prominencia labial lateral del lado afectado Las fibras del musculo orbicular de los labios, en el lado sano, parte de la region de la comisura y se dirigen ala linea’ media, terminan en el prolabio manteniendo su direccién anaténica que es horizontal. En el lado hendi- do, estas fibras parten igualmente de la comisura y se dirigenhacia adentro, pero en vez de alcanzar el prolabio, cambian su diraccién haciéndose ascendentes y termi- nando difusas en la regién del ala nasal. Enel labio hendido unilateral completo hay con frecuen- cia subdesarrollo del maxilar superior y asimotria de los cartilagos nasales en el lado de la hendidura. Los nifios portadores de labio y paladar hendidos, pre- sentan las siguientes alteraciones fisiopatoligicas: a) Imposibilidad para succionar, al no poder crear succién negativa intraoral, por estar comunicadas parmanentemente la hoca con las fosas nasales. b) La respiracion se verifica a través de la hendidura labial yel airepasa directamonte, sin elcalentamiento ni filtraci6n previos que le proporcionan las fosas nasalas, haciéndolos susceptibles a infecciones de lac vias respiratorias. ¢) Debido a que no se puede realizar el cierre del paladar con la base de la lengua, necesarios para aislarla cavidad bucal durante la inspiracién nasal, los liquidos contenidos en la boca acompaiian facil- mente el aire inspirado penetrando en la laringe. Esta alteracién fisiopatoigica puede causar traqueobronquitis y neumonias aspirativas. d) Acausade las amplias relaciones deloriticio interno de la trompa de Eustaquio con la boca, en los labios hendidos con fisura palatina, se producen frecuen- temente infeccionesdeloido medio. Lasotitis medias a repeticién son condicionadas por factores meca- nicos y dinémicos. El factor mecdnico lo constituye la irtitacion que provocan los alimentos al entrat facilmente en contacto con el officio faringeo de la trompa de Eustaquio, produciendo inflamaciones que estenosan la luz del conducto, faciltando la infeccién. El factor dindmico lo constituye la altera- ciénen los mecanismos dela musculatura extrinse- ca de la trompa de Eustaquio, ya que los misculos tensory elevador del paladar, al no tener insercién interna, por estar abierto el rafe palatino, no pueden realizar la accién de ordenamiento sobre la trompa que se produce en lo sujetos normales durante los movimientos de velo palatino. Master sefiala que una pérdida de audicién por encima de 10 decibeles ocurre en el 50% de los ninios con labio hendido completo y fisura palatina. La incidencia de la pérdida de la audicién parece crecer en progresién aritmética a medida que aumenta la edad a que se realiza la plastia del paladar anterior y posterior.'* Los procedimientos quirirgicos para la correccién de la fisura labial siempre son electivos y se requiere que el nifo tenga un estado éptimo de salud antes de empren- der la operacién. Actualmente se han realizado estudios en animales de experimentacién para la correccion quinirgica intrauterino como bo refiere Poswillo, 7” ob- teniendo en los monos recién nacidos un aspecto satisfactoriodel cierre de lafisuralabial al serintervenidos en estado fetal y que gracias al poder regenerativo que caracteriza al liquido amnistico no existe una secuela cicatrizal sino una huella de la unién regenerativa. Sin embargo, en humanos no ha sido posible realizarlos por el aspecto ético de intervenir a la madre embarazada y al producto por esta técnica, ya que los procedimientos de correccién prevalecientes son los postnatales a la edad de 3mesesy como refierela asociacién Americana de Labio y Paladar Hendidos el nifo afectado debe intervenirse cuando alcance un peso aproximado de 4,5 kgs y con un minimo de 10 grs de hemoglobina En nuestro pais, la poblacién afectada por esta malfor- macién se da primordialmente en nifios de estratos socioeconémicos bajos con déficit en peso y talla y una anemia con menos de 9 grs, por lo que es comin que la cirug(a se difiera hasta los 4 6 6 meses de edad, una vez logradas las condiciones adecuadas prequirtrgicas, sin embargo, la ventaja que existe es el desarrollo en longitud y espesor del labio lo que permite una cirugia ‘con menor error en sudisefio y en el periodo de cicatri- zacion. Varia también este tiempo de diferimiento de la cirugfa, a la amplitud de la hendidura, su secuela nasal y palatina, por lo que la correccién puede oscilar hasta los 10 meses de dad, seguin el caso en particular. El Servicio de Cirugia Maxilofacial del Hospital de Pedia- tria del Centro Médico Nacional del IMSS, ha participado desde 1984 en la resolucién quirdrgica de estas mal- formaciones, atendiéndose un total de 28 nifios hasta septiembre de 1985 y posteriormentede esafechahasta marzo de 1989 en el Hospital General del Centro Médico La Raza, se intervinieron 88 pacientes con 90 procedi- mientos operatorios, empledndose 5 técnicas diferentes para la correccién de! labio hendido unilateral y bilateral oo i Sncoste - oeen sus diversas variantes, totalizando 120 cirugias en 116 pacientes portadores de hendiduras labiales, Los principios fundamentales delastécnicas quiriirgicas empleadas fueron los siguientes: 1. Se deben evitar las incisiones y suturas lineales verticales, prefiriendo las quebradas, para hacer profilaxis de las contracturas. Debido a que en la hendidura labial unilateral existe una falta en el lado interno de lafisura, esnecesario na incision transversal a dicho nivel, que al abrirse alargaré el labio verticalmente, creando un espacio. que sera llenado mediante un colgajo tomado del lado externo, a expensas de la anchura del labio y sin saorificar su altura que es normal aeste nivel. En loslabios bilaterales se puede emplear dichocriterio, pero dejando un espacio suficiente en el prolabio para la nutricién de este segmento. La sutura debe realizarse cuidadosamente y por planos, previniendo de este modo la dehiscencia, la icatriz queloide e hipertroficas. La sutura también debe practicarse sin tension, a cuyo efecto deben hacerse liberaciones laterales a nivel de los fondos de saco gingivolabiales, Se debe aspirara reproducir en el lado atectado, las caracteristicas del hemilabio sano, estableciendo asi una simetria bilateral y un tubérculo labial pro- inenley vimélrive, condiciones necesarias para la ‘obtenciénde un buen resultado estético y funcional. Eldisefio debe ser simple y en particular para cada casoy basado en referencias anat6micas faciles de localizar. PLASTIA DE LABIO O QUEILORRAFIA Lafisura del labio superior, comprende la pérdida impor- tante del complejo muscular del orbicular de los labios. Sin el control de este grupo muscular que actiia de esfinter, las partes en desarrollo del maxilarfisurado se desvia para acentuar la fisura del reborde alveolar,'? cuando se observa en el momento del nacimiento, En todas las fisuras amplias del labio, existe un defecto en la narina, que varia desde una leve asimetria hasta la ausencia del piso de la nariz y una grave deformidad del ala nasal y del tabique. La premaxila y el prolabio se encuentran desviados, alejandose de la fisura en los casos unilaterales® y proyecténdose hacia adelante en las fisuras bilaterales" del labio y palader. EI suministro sanguineo es excelente en todas estas estructuras; en las fisuras bilaterales completas, el su- ministrosanguineo y nerviosoa la premaxilay alprolabio se distribuyea lo largo de la linea media desde la arteria maxilar superior y el asa interna de la segunda rama del trigémino. La finalidad de la cirugia correctiva del labio es lograr un labio simétrico y bien contomeado, funcional y con minimo tejido cicatrizal; debe proveerse con la repara- cin de una buena capa muscular y una definicién estructural en todo el espesor. Se debe disefiar una técnica adecuada que evite en lo posible la contraccién cicatrizal lineal, por lo que las incisiones anguladas y la sutura en arios planos con minimo traumatismo, logran este propésito. En nuestro servicio de Cirugia Maxilofacial, se han determinado 3 técnicas operatorias para la correccién del labio hendido unilateral, que son las siguientes: Técnica de Rotacién de Avance de Millard Paralas hendiduras incompletas obien fisurascompletas yangostascon buena longitud labial y sin deformidad del ala nasal, se recomienda la Técnica de Rotacién de Avance propuesta por Millard, ya que proporciona un resultado estético satisfactorio, puesto que la incisién labial sigue el contoro del margen del filtrum lo que disimula la cicatriz y el colgajo triangular superior al rotar y avanzarlo lateralmente, mejora el contorno del ala de ) tan Scene DE ayFigura 1. Plastia de fabio, segun técnica de Millard, cuyo disefo se basa en la rotacion, avance de un colgajo triangular ‘on la base de la nariz y con resultado cosmético satisfactorio, ya que la incisién labial sigue o! contorno del margen del fitrum. la nariz y evita la retraccién lineal. Los resultados en estos casos son excelentes en estética y funcién, Se contraindica esta técnica en los casos de fisuras labiales amplia que provoquen una fuerza de tensién muscular mayer, ya que la ineisién lineal labial on la lina mucocuténea puede contraerse, deformando el pico labial. Para evitar esta secuela del labio, se ha diseiado un pequefio colgajo triangular a 1 mm arriba de la linea mucocutanea que contrarreste la retraccion cicatrizal en ecto nivol. La técnica quirirgica es la siguiente: ‘Se marca previamente y con cuidado el arco de Cupido, se mide la altura del labio sano desde la nariz hasta el punto mas elevado del arco antes sefialado y se trans- porta esa medida a la orilla interna de la fisura. Se realiza primero la incisién interna desde la linea mucocutanea en el extremo del arco de Cupido, hacia el piso de la nariz; a continuacién se traza un incisién que desde el extremo inferior de la incision anterior se dirige hacia arriba, dibujando una suave curva a concavidad inferior y sobrepasa ligeramente la linea media, colocdn- dose por debajo de la columnela (Figura 1). La longitud de esta incisién esté en funcién de la hipoplasia del labio y se puede extender hasta lograr que la vertiente interna pueda descender rotando, hasta colocarse sin esiuerzo ni tensién en su posicién normal (Figura 2). Queda un I 71 Figura 2. Obtencién de los colgajos, con uno triangular que rota y al avanzario lateralmente, mejora ei contorno de la nariz y evita la retracci6n lineal. colgajo superiorcon la base por debajo dela columnela, que contribuird a formar el piso de la nariz. Laincisién en el lado externo se efectua desde el pisode la nariz hacia abajo hasta llegar a la union mucocutanea y desde alli hacia afuera hasta lograr que la distancia A- Bsea iguala C-D. Secontintia posteriormente el trazado horizontal desde el punto C hasta la base del ala de la nariz, redeando dicha ala nasal. Estas incisiones delimitan un colgajo triangular, cuyo vértice se lleva a la brecha que abre el descenso del colgajo tallado en el vértice interno. Es decir, que se entrecruzan los colgajos de manera tal que se sutura A con Cy B con el punto D (Figura 3). El desplazamiento de C hacia la linea media produce rotacién del ala de la nariz hacia la buena posici6n. Elcolgajotriangular que se leva hacia afueray sesutura al extremo de la incision por debajo dal ala de la nariz, tiende a corregir el desplazamiento de la columnela hacia el lado sano. ‘Afrontados los colgajos, se procede a la unién de los tejidos por planos desde la mucosa interna del labio, seguido por el plano muscular y finalmente la piel con puntos de afrontamiento en este titimo (Caso 1, Figuras 1Aa1G). OveositeFigura 3. Sutura terminada de la plastia con técnica de Millard, 80 hanafrontado en forma satisfactoria los colgajos triangulares en Ia porcién nasal y queda la incisién lineal siguiendo ef margen det filtrum. En la linea mucocuténea se indica realizar tun pequerio colgajo triangular que evite la retraccién de esta nea. Técnica de Colgajo Triangular de Tennyson/Randall Modificada Enlas fisuras labiales completas mas amplias que en el anterior, proponemosla técnica descritapor Tennysony Randall, modificada por Hernandez y Verdeja en 1964, '° la cual ofrece un cierre adecuado del defecto, ya que al medir las estructuras sanas, asi como la deformada, se logra compensar mateméticamente la insuficiencia ver- tical del labio afectado, hasta lograr la medida correcta y exacta del labio sano; esto se obtiene al disefiar un Ccolgaio triangular en la porcién media del labio superior, evitandose asi la contraccién cicatrizal, yaque el muscu- lo orbicular es corregido a su posicién normal horizontal, lo que proporciona una excelente funcién del esfinter labial y elongacién del labio verticalmente. Si la técnica ‘es empleada en forma ortodoxa y sin traumatismo de los tejidos, la secuela cicatrizar es minima dando por resul- tado un aspecto cosmético satistactorio. El inconveniente de esta técnica es la alteracién de la linea original del fitrum, lo quea muchos cirujanos oles satisface y por tanto utilizan cualquier otro procedi- miento, La técnica quirirgica la realizamos con les siguientes pasos y puntos de referencia para evitar fallas en su ejecucién (Figuras 4 y 7). Figura 4. Plastia de fabio seguin técnica de Tennyson/Randall ‘modificada por Hernandez y Verdieja, cuyo diseno se basa en el principio de fa rotacién de un colgajo triangular del lado externo. Eltriéngulo 11, 12, 13 60rd equilétere, proporcionando ngulos de 60° apropiado para la nutricién del colgajo. Es el centro del filtrum a nivel dela linea mucocutanea, Punto 1 Punto 2: Punto 3: Es el pico labial lateral del lado sano. Es el pico labial lateral de | lado de la fisura (gual a la distancia 1-2) Punto 4: Se coloca en el centro de la columnela a nivel de su base. ‘Se ubica en la pared lateral de la base de la columnela en el piso nasal sano. Es simétrico desde el punto N° (se obtie- ne Ilevando la distancia 4-5 a partir del punto 4, hacia el lado fisurado). Se midela distancia 2-6 (iguala la longitud de la prominencia labial lateral de! lado sano) y le restamos la distancia 6-3 (igual la longitud de la prominencia labial lateral del lado enfermo). Es donde se inserta el ala nasal en el piso nasal del lado sano. Es siméttico de 8, se localiza donde se inserta el ala nasal deforme en el piso nasal de ese lado. Punto 5: Punto 6: Punto 7: Punto 8: Punto 9 Punto 10: Se trazaa partirde 9 en direccién medial y es igual a la distancia 8-5 a la 9-10, OveositeFigura 5. Obtencién de colgajos triangulares con la técnica de Tennysor/Randal, modificada por Hemandez y Verdeja. De! lado interno, se trazan las lineas: 6-3, 3-7 y 3-15. De! lado extermo, se unen los puntos: 10-12, 12-13, 13-11 y 11-14. Punto 14 Punto 12: Punto 13: Punto 14: Punto 15: Punto 16: Situade donde la linea mucccuténea de horizontalse haceverticaly donde elborde mucoso empieza a adelgazarse. La dis- tancia 0-11 ha de ser igual a 0-2 (0 = comisura bucal). Seobtienetransportandola distancia 6-3.a la 10-12 y que la distancia 11-12 sea igual a 3-7. Partiendode 11 y 12, llevamos ladistancia 7-3, el punto donde se crucen las dos lineas, sera el punto 13. Se localiza en el borde inferior del labio, donde éste comienza a adelgazarse, de modo que 11-14 sea perpendicular a la linea mucocutanea en 11. Igual que el punto 14, debe localizarse donde el borde rojo del labio empieza a adelgazarse, siendo 3-15 perpendicular a la linea mucocuténea en 3. En caso de fisuras incompletas, se coloca el punto 16 en el vérfice del trianguio para la plastia del piso nasal, estrechandolo. Se trazan las lineas: 6-3, 3-7 y3-15 (enelladointerno) (Figuras 5 y 8) 10-12, 12-13, 19-11 11-14 (en el lado externo). Figura 6. Sutura terminada y afrontados adecuadamente los colgajos triangulares y la elongacién correcta de ta altura labial, Se unen los puntos 6-10, 3-12, 7-13, 3-11 y 14-15. Figura 7. En fisuras labiales unilaterales completas de mediana amplitud se utiliza la técnica de Tennyson/Randall modilicada por Hernandez y Verdeja, tnicamente que elcolgajo triangular ‘es de mayor angulacién para el desplazamiento medial y reconsiruccién completa del defecto. OveositeFigura 8. Obtencisn de los colgajos triangulares con mas de 608 fo que permite ta elongacién vertical del labio y of desplazamiento lateral, para ol cierre del defecto. Este método descrito por Tennyson, Wang y Randall y maodificado por Hemandez y Verdeja;"* su disefio sebasa fundamentalmente en el principio de la rotacién de un colgajo triangular del lado externo, para suconfeccién se toma un grupo de referencias anatémicas constantes y posibles delocalizaraun enlossujetos masdeformados. Figura 10. Técnica de plastia de labio, segin Le Mesurier indieada para fisuras complotas ampllas y que requieren de un desplazarniento extenso mediante ef disefio de colgajos cuadrangulares. 14 Ee Figura 9, Sutura de los colgajos triangulares del lado externo @ interno. Se observa la reconstruccién de la altura correcta de! labio y puede colocarss unpunto decontencién delcartilago alar para mejorar ef aspecto anatémico. Se fija en el dorso nasal como se aprecia en ef esquema. ‘Al realizar los cortes correspondientes, se obtienen dos lineas quebradas unaacada lado dela hendidura,cuyos segmentos oblenidos serdn iguales, afrontandose sin distorsin. El Angulo 11, 12, 13 sera equilatero, propor- cionando ngulos de 60% que es una graduacién apropiada para garantizar una buenanutricién del colgajo triangular. Al realizar este triangulo externo debe ser de dimensiones y proporciones apropiadas para restable- cera altura normal, al insertarse en el espacio triangular que deja la linea 7-3 al abrirse La sutura debe realizarse cuidadosamente y por planos, previniendo de esta forma la dehiscencia y las cicatrices viciosas o hipertréficas (Figuras 6 y 9). También debe practicarse esta reconstruccidn por me- dio de suturas sin tension a cuyo efecto, debe hacerse liberaciones laterales a nivel de los fondos de saco gingivolabiales (Casos: 2A-F, 34-G, 4A-N) Técnica de Colgajo Cuadrangular de Le Mesurier En las hendiduras completas con deformidad alveolar, maxilar y del ala nasal, por su amplia extension, se recomienda la Técnica de Colgajo Cuadrangular de Le Mesurier, en la cual el arco de Cupido al no estar bien definido con atrofia de los tejidos blandos, este colgajo Ovseosite a ~~ feecuadrangular por su mejor irrigacién soporta mas ade- cuadamente las posibles tensiones del postoperatorioy por tanto el riesgo de necrosis es menor. Laventaja de estatécnica es queen hendiduras amplias, cuando la rotacién que se imprime al colgajo externo es de 90°, el calculo de la altura del labio fisurado se dosarrolla por un procedimiento exacto (suma de longi- tudes) y la cicatriz al ser en 'Z", no queda retréctil.* La desventaja de esta técnica es que las limas de incisién transversales en la mitad del labio, cortan el filtrum y da como resultado un arco de Cupido de insuficiente anchura Los puntos de referencia en el labio sano son similares alla técnica descrita del colgajo triangular (Tennyson) y {a altura de! labio sano (H), la descomponemos en tres partesiguales (Figuras 10, 11 y 12); se toma 2/3de esta medida que comprende a (h') © altura del lado fisurado. EI1/3 restante correspondea "x", es decir, ala altura del colgajo cuadrangular.”> En el lado fisurado se coloca el punto 6 y radio (h’), se traza un arco. El punto de este arco que equidista en "x" del borde rojo del labio externo, sera el punto 11 (Caso BALL) El punto 12, esta situado en la linea que une6 con 11,ha de equidistar "x" de 11 y "x" de 9, es decir, 11-12 ="x"y 12-9 = "x". Una vez marcados los puntos de referencia, se unen las lineas de incisi6n en la siguiente forma: Lado interno: Scont (sano) con 10 Lado externo: 6 con 11 (pasando por 12) (isurado) 9con 12 Las suturas para unirlos colgajosdebe seguirla unién de los puntos claves de la siguiente manera: 5 con 6; 1 con 11; 10.con 12y 1con 9, Resumiendo: Las indicaciones de las técnicas para el tratamiento quiruirgico del labio hendido, se sintetiza de la siguiente forma: 1. Hendidura leve y angosta: TECNICA DE MILLARD (rotacién-avance) 2. Hendidura mediana: TECNICA DE TENNYSON/RANDALL MODIFICADA POR HERNANDEZ Y VERDEJA (colgajo triangular) 3. Hendiduras anchas y graves: TECNICA DE LE MESURIER (colgajo cuadrangular).. En las formas 2 y 3 en las que incluye la fisura alveolar ypalatina, en el mismo tiempo quirirgicode laplastiadel labio, comunmente se lleva a cabo también la plastia del paladar primario (alveolar), con un colgajo vomeriano: con locual se lograel cierre nasal pordelante del agujero incisivo. Asimismo se puede realizar también la técnica Figura 17. Obtencién de Jos colgajos cuadrangulares con la técnica de Le Mesurier. De! lado interno se unen los puntos 5 eon 1y 1.con 10, Del lado externo se unen los puntos 6 con 11 (pasando por 12) y el punto 9 con 12. Figura 12. Sutura terminada y afrontados correctamente los colgajos cuadrangulares, esta técnica permite que ia rotacién del colgajo externo es de 90? y la cicatriz en "Z" no queda retractil, no fasde periostioplastia para promover la formacién de un punto éseo del lado fisurado ala porcién sana, dandopor resultado una base firme a la parte del ala nasal. Cada una de estas técnicas sera evaluada previamente y se ejecutaran bajo anestesia general con intubacién crotraqueal sin deformar la extensién del labio sano y la hendidura, con lo cual se pueden mediradecuadamente las proporciones labiales, su altura y disefiar los colgajo antes descritos. Una vez intervenido el paciente, deberd protegerse la herida con una pomada antiséptica (cloramfenicol oft4l- mico) y sujetar 0 inmovilzar las manos del bebé, para evitar su friccién y la ruptura de los puntos de sutura. Se le administra analgésicos condicionados al dolor por medio de supositorios de acetaminofén y comunmente no requieren de la administracién de antimicrobianos La alimentacién se inicia a las 6 horas postoperatorias con gotero 0 por medio de cuchara. de liquidos claros como jugosy 16; se contraindica la administracién con el biberén durante 15 dias minimo, hasta valorar la com- pleta cicatrizacién del labio operado. En esta fase, las indicaciones a la madre deben ser claras, estriclas y deben cumplirse correctamente para el buen resultado postoperatorio. Las suturas se retiran al quinto dia, en forma alternada yalos 10dfaspostquirdrgico, se eliminan completamen- te. De esta forma y cumpliendo las normas de higiene bucal y de la herida, la cicatriz resukante es minima y sin alteraciones hiperttdficas 0 viciosas. La dehiscencia de la herida puede ser en primer lugar por una mala técnica y en segundo término por infeccio- nes 0 traumas de la herida después de la cirugia. En relacién a las hendiduras labiales bilaterales, éstas pueden presentarse como incompletas y completas, siendo combinadas simple en un lado y completa en el lado opuesto. El labia bilateral incompleto es a menudo simétrico mientras que el bilateral completo o total se presenta a veces en forma asimétrica. Estas fisuras bilaterales, se observan en menor proporcién a las unilaterales, reportandose en un 9% del total de los labios fisurados, sin embargo, en nuestro estudio fue observado hasta en un 24%, con respecto a la fisura labial unilateral. Generalmente las dificultades técnicas para restaurarun labio bilateral son mayores que en las fisuras labiales unilaterales y los resultados no sontansatisfactorios. En ocasiones, ellabiobilateral simple presenta unamarcada hipoplasia del tubérculo medio; el prolabio esté ascen- dido con escaso bermellén y conausencia total o parcial de las fibras del misculo orbicular. En el labio bilateral completo o total, es frecuente obser- var una proyeccién marcada de la premaxila; en las formas asimeétricas esta proyeccién hacia adelante dela Figura 13. Fisura labial bilateral con prolabio simétrico en la cual se disefa la técnica de Cronin-Manchester para laplastia biateral en un tiempo con incisiones veriicales rectas. La ventaja que ofrece esta técnica es ol aspecto cosmético aceptable, ya que la cicatriz sigue el contorno del fitrum. Figura 14. Obtencién de los colgajos en la técnica de Cronin- Manchester, se debe reconstruir por pianos en forma meticulasa, previa liberacién del prolabio en ef fondo del vostibulo y realizar la sutura de ta mucosa bucal con puntos invertidos. Elplano muscular se atronta adecuadamente para lograr la sutura de la piel sin tensidn.Figura 16. Plastia bilateral terminada con técnica de Cronin- Manchester, con sutura de la piel con afront de fos colgajos, con reconsiruccién cosmética de la linea mucocutdnea. La desventaja de esta técnica es la posibilidad de una retraccién cicatrizal que acorte ef prolabio en ef postoperatorio. premaxila vaacompafiada de desviacién laterel, hacia el lado menos hendido. En estos casos, el tratamiento ortopédico prequirurgico para retruir la premaxila y ali- neatia a la arcada alveolar nos son de suma utilidad en la restauracién posterior det labiobilateral; este procedi- tniento ortopédico debe ser llevado a cabo durante el primer mes de vida, cuando son atin blandos los tojidos de la premaxila y permiten una adecuada retrusién. En Jos casos en que la proyeccién premaxilar no ha sido tratada ortopédicamente y existe ya una osificacin marcada, la posibilidad de la retrusion quirdrgica es la nica alternativa, sin embargo puede ocasionar trastor- nos en el crecimiento ulterior del maxilar. Por tal motivo la correccién del labio bilateral en forma adecuada permite que el muisculo orbicular de los labios ya restau- rados también sirven de retractor de la premaxilay debe ser auniliado con los aparatos ortopédicomaxilares para ‘sualineacién alveolar en forma continua y posteriormen- te la aplicacién de aparatologia ortodéntica permite mejorar la oclusién dental en estos nifios, ‘Cuando el labio bilateral simple no prosenta hipoplasia ylacolumnela se mantiene una adecuada longitud y con tuna punta nasal en buena posicién se puede resiaurar ‘on un solo tiempo quintirgico a los seis meses de edad. Para estos casos, las técnicas de Cronin y la de Verdeja pueden ser utiizadas (Caso 6A-B, Figuras 13, 14, y 15). Enlos casos completos y asimétricos con colapso de un edad y posteriormente a los dos meses siguientes intervenir el lado opuesto con la técnica de Colgajo Triangular de Tennyson/Randall Técnica de Queiloplastia Bilateral de Verdeja Esta técnica se emplea primordialmente en las fisuras completas bilaterales con prolabio simétrico y con defi- ciencia vertical. Debido a que emplea colgajos triangulares, permite la elongacién correcta del prolabio y su armonia con las porciones laterales labiales. Debe tecordarse que el labio sano esta dividido en 5 partes: doslaterales derechos (2/3), dostaterales izquierdos (2/ 3) y una central de la misma longitud (1/3). La técnica quirdrgica conlleva los siguientes pasos (Figuras 16,17 y 18): Figura 16. Disefto de fa incisién de Verdeja, para la plastia de! Jabio hendido bilateral. Se toma la distancia imaginaria del prolabio (puntas 1-1) y de estos puntos se trazauna linea a45° hacia la linea media de! prolabio (punto 5). De aqui se traza otra linea horizontal hacia la parte externa para formar un tridngule escaleno de mayor longitud de los puntos 5-6 que del 1 al 5. Finalmente s0 traza una linea vertical que una los puntos 6 con 7. Dellade externo, la distancia §-6, se ransporta, para lograr la linea 2-8. La misma distancia 5-6 se transporte a fa linea 8-9 para formar un éngulo de 60° y finalmente la distancia 6-7 se da a la linea 9-10. En el lado opuesto (zona sombreada), se observaeltejido extinpadoy preparadoperala reconstruccion. OveositeFigura 17. Se aprecia en este esquema e! tejido extippado y ios colgajos preparados de! profabiocomo Japarie extemacon ios triéngulos compensadores para elongar la dimensién vertical del prolabio y la unién de ta zona muscular en su posicién horizontal normal. 1 Sa toma la distancia imaginatia del filtrum en el prolabio (puntos 1-1). Esta distancia 1-1, es una tercera parte correspondiente al total del labio. Es decir, cada lado tendra el doble de la distancia (puntos 2, 3, 4). 2. Dena linea horizontal imaginaria de los puntos 1- 1, se traza una linea a 45* hacia la porci6n central dol prolabio (punto §), tratando de dejar un pediculo Suficiente, para evilar la posibilidad de una necrosis, delprolabioporinsuficiente irrigacion de este colgajo. Por tanto la distancia del punto 1 hacia el prolabio (punto 5), seré la misma que el pediculo central, lo que permite su vitalidad, El punto 6 se ubicara en la porcién més externa del prolabio en su base inferior. El punto 7 se ubicara en la porcidn lateral de la columnela en la fosa nasal. 3. Setraza otra linea horizontal hacia la parte externa para formar un tridngulo escaleno de mayorlongitud de los puntos §-6 que la distancia del punto 1 al. 4. Ahora setraza unallinea vertical que una los puntos 6 al 7 que se localiza en la base de la columnela. 5. Enellado extemo, sedisefara un colgajo triangular similar utilizado en la técnica de Tennyson/Randall, Figura 18. Labio hendido bilateral ya reconstruido mediante la técnica de Verdeja, obsérvese la ventaja de mantener la Jongitud anatémica del labio superior y la continuidad de la linea mucocuténea, Los colgajos triangulares evitan fa retraccioncicatrizaly la dehiscencla al reubicar'a zona muscular en forma anatémica y no ascendente. Los puntos que se unen Son: 7-10, 6-9, 5-8. 1-2y Ccon 11. de tal forma que la distancia 5-6 se transporta para lograr la linea 2-8, 6. Ladistancia 5-6 del prolabio, se transporia ala linea 8-9 en elladoexterno, para formar un angulode 60°. 7. Ladistancia 6-7 sera la misma linea marcada de 9-10, Se realizan las incisiones, tallandose los colgajos trian- gulares de ambos lados, de tal manera que el triangulo externo formado por los puntos 2-8-9, se colocard en el lecho triangular del prolabio que se forma por los puntos 1-5-6. En la base de la columnela se uniran los puntos 7-10 en la porcién inferior los puntos: 6-9, 5-8, 1-2. En la regién del borde rojo del labio se reconstruye el arco de Cupido por medio de un colgajo triangular que se cruza con el lado opussto, obteniéndose la simetria labial y su altura vertical correcta (Caso 7A+H). Las ventajas que se tiene con esta técnica son las siguientes: a) Mantiene la longitud anatémica del labio superior. b) Mantione la continuidad de la linea mucocuténea del prolabio. OveositeFigura 19. Secuela de plastia de labio bilateral. con espesor menor del borde del bermellén que ocasiona un aspecto estético inadecuado (“labio de silbido"), por lo que se recomienda la técnica de Bardach para su correccién. ©) Lamusculatura othicular del labio superior. sigue la forma anatémica y no en forma ascendente, lo que evita la dehiscencia y retraccién severa de la ci- catriz. d) Se opera en forma unica el labio hendido bilateral, cuando el prolabio es simétrico y medial. Si el prolabio estadesviadoa un ado determinadoy deja una hendidura mayor en ellado puesto, seoperara el mds abierto en primer lugary subsecuentemente ‘el otro en un periodo aproximado de 2 meses. posteriores. Las secuelas a mediano y largo plazo de la plastia de labio bilateral son variadas, entre las que se incluye el llamado "labio de silbido" por una insuficiente area muscular en el borde de bermelién (prolabio), por lo que se recomienda la técnica de Bardach para sucorreccién (Caso 8A-J, Figu-ra 19). 1) Se disefia en la mucosa interna del labio en su porcién media a nivel del frenillo labial, las incisio- nes con trayectoria en *Z", con el fin de elongar el vestibulo labial y dar facilidad de reubicar el berme- lién en su posicién anatémica normal (Figura 20). 2) Se obtienen de esta forma los colgajos mucosos con dos {ridngulos que compensan y elongan el 21 79 Ee Figura 20. Se diseiia en la mucosa interna del labio en su porcién media a nivel! del frenillo labial, fas incisiones con trayectoria en ‘Z", con el fin de elongar el vestibulo labial y dar facilidad de reubicar el bermeiién en su posicién anatémica normal. Figura 21. Obtencién de los colgajos mucosos con dos tridngulos que compensan y elongan el trenillo Jabial. So observa la disposicin vertical de las fibras de! misculo orbicular, lo que debe ser corregide con mioplastia antes de terminar la sutura de la mucosa. frenillo labial, Se diseca el miisculo orbicular de los labios que tienen una trayectoria vertical sin unién en la porcién media del prolabio (Figure 21). Oveosite ~~ feeFigura 22. Se han suturado los colgajos triangulares en la base del frenillo labial y su elongacién del vestibulo asi como fambién se ha practicado la reubicacién horizontal anatémica del misculo orbicular de fos labios. Séio resta colocar ef colgajo superior para dar forma adecuada al bermelisn. Figura 24, Sutura terminada del borde de! bermetién y su elonaacién para cubrir a los incisivas suneriores. Fn astacaso No require de las incisiones externas por su aspect cosmeético adecuado que presentaba el paciente. Figura 23. Sutura terminada de la plastia con técnica de Bardach observando Ja mejoria en el contorno de! borde de bermellén y la “2” plastia para elongar el vestibulo, 3) Se reconstruye el plano muscular con la miorratia del orbicular de los labios reubicandolo en su posi- ciénanatémica horizontal. Se sutura mediante dexon ovieryl 000 y puntos aislados. Asimismo se suturan los colgajos mucosos para la elongacién de la base del frenillo labial (Figura 22) 4) Se coloca el colgaio labial superior y se sutura este colgajo en su nueva posicién (Figuras 23 y 24), Resultados El estudio inicial estadistico de cirugia de labio hendido abarcé un quinquenio desde marzo de 1984 a marzode 1989, practicandose un total de 120 intervenciones quirdrgicas de plastia labial unilateral como bilateral incluyéndose 5 técnicas diversas de correccién, segin su presentacin y tipo de fisura. Como se aprecia en el Cuadro 1, la presentacién de la hendidura labial mds frecuente fue la unilateral con 76% enrelacion a la bilateral con 24%, lo que concuerda con los datos obtenidos por Gorling y Goldman. Enrelacién a la localizacién, en el Cuadro 2, se observa que la hendidura labial unilateral izquierdo se presenté ‘en 56% en relacién al lado derecho con 21% OveositeLa presentacién de la fisura en forma completa fue en 48% en el lado izquierdo con relacién a la forma incom- pleta dio 8%. En el lado derecho no se observé la fisura labial incompleta. La presentacién bilateral, comunmente fue completa en 22% y sdlo se observé un caso en forma incompleta, es decir, en 0,8% del total Respecto al sexo, en el Cuadro 3 se aprecia que el masculino es el predominante, tanto en la presentacion unilateral con 44% como en [a bilateral con 17%, en comparacién con el femenino, cuyos porcentajes fueron 31% y 8% respectivamente. Enla Grafica 1, laactividad quirirgica para la correccién de estas fisuras se observé con mayor porcentaje en el afio 1986 y 1987, cuando se establecié nuestra partici- pacion en la Clinica de Labio y Paladar Hendidos en el Hospital General del Centro Médico La Raza, posterior al sismo ocurrido en 1985 y que inutilizé al Hospital de Izquierdo 5 13 15 18 Pediatria en esos afos. En 1988 la frecuencia de los procedimientos quirirgicos decrecié por la demanda mayorde la cirugiaortognatica pediatrica, porlareduccién del horario de labores y aumento de horario de la actividad docente a los médices y cirujanos del Instituto Mexicano det Seguro Social. Cuadro 1, Se observa la frecuencia mayor de Iabio unilateral eon relacién a la presentacién bilateral (3:1). aa ene als J tae arden ee Cuadro 2. Sa aprecia el numero de cirugias practicadas de labio hendido, siendo ef unilateral completo el mas comin hasta un 88%, en relacion al bilateral. Masculino Femenino Pe TOTAL aot Cuadro 3. Relacién de frecuencia de labio hendido unilateral y bilateral, se observa el predominio dol sexo ‘masculino con un 61% en relaci6n al femenino. Oveosite ® @ireEn la Grafica 2, observamos en forma clara el predomi- rio del sexo masculino sobre el femenino, tanto en la presentaciin unilateral con'59% contra 41% y el bilateral con 69% en relacién al 31% en el femenino. Respecto a las técnicas empleadas, en el Cuadro 4, se aprecia que el procedimiento de Tennyson/Randall- Verdoja, fue la mayormente empleada en un grupo total de70pacientescon un porcentaje de 58% deltotaldelas cirugias; la Técnica de Rotacién -Avance de Millard se ultiliz6 en 12 pacientes, o sea, e! 10% de los casos y la Técnica de Le Mesurier con colgajos cuadrangulares se aL Tes) eee Use a (1984 1989) ee ei salir ed Grafica 1. Frecuencia de labio hendido unilateral segin el 0x0. Se observa ef predominio del sexo masculino sobre el femenino, TECNICA QUIRURGICA i | 1984 MILLARD. o TENNYSON/RANDALL 1 LE MESURIER TECNICA QUIRURGICA _ CRONIN, ah i & VERDEJA [2 TOTAL 12 1985 llevé a cabo en 10 pacientes con un 8% de porcentaje total. En las fisuras bilaterales, la Técnica de Verdeja, con incisiones angulares para elongacién del prolabio, fue la elogida en 24 pacientes o sea el 20% y la técnica de Cronincon incisiones rectas sdlo fue empleada enel 4%. Lo anterior nos concluye: que la frecuencia mayor es la hendidura unilateral completa del lado izquierdo con deformidad delala nasal, locual requiere lautilizacién de colgajos triangulares que permiten la rotacion y een sey erate (1984-1989) ead Grafica 2. Frecuencia de labio hendido bilateral segtin el sexo. Nétese que esta alteracién se presenta més en hombres que en mujeres. “LABIO HENDIDO UNILATERAL 1986 1967 | 1988 | 1989 | Total a} ia 3 1 - 4 3 10 2 3 25 Fae | a pase | 29 set Ui Cuaaro 4. Relacién de técnicas quirirgicas empleadas en plastias de labio unilateral y bilateral. Se observa que la técnica de colgajos triangulares es Ia més corntin por la incidencia de fisuras labiales completas. 22 Ee Oveosite 5 Se? 2elongacién del labio afectado y la reubicacion del mis- culo orbicular en posicién horizontal y no vertical, lo que ofrece una funcién y estabilidad de! labio superior correc- ta, ypor ende, lareconstruccién delalinea mucocuténea y el arco de Cupido adecuados, dando por resultado un aspecto labial estético. La técnica de rotacién-avance, fue utiizada en los titti- mosafios en|os casos defisurasincomplotas oangostas, sindeformidad nasal, lo que ofrece un resultado cosmético satisfactorio, al ser versatil en su ejecucién, no requiere de medidas exactas como en la técnica de Tennyson/ Randall-Verdeja. Sélo en los casos muy complejos, se utilizéla Técnicade Colgajos Cuadrangulares de Le Mesurier siendo el 8% de los casos fue operado con este procedimiento. En las hendiduras bilaterales, la protrusién de la premaxila, nos decidié a emplear la Técnica de Verdeja en dos tiempos (8 casos), es decir, que la primera intervencién se realizé a los 4 meses de edad como minimo, de! lado més afectado y tres meses posterior mente se intervino el lado opuesto; fo cual permite de esta forme que el cierre labial con su misculo, sirva de contencién para la premaxila protrusiva. Sélo en 2casos de premaxilar fuera del arco alveolar y con protrusién excesiva y prolabio hipoplasico, se determiné la técnica de osteoplastia del vomner parala retrusién y en el mismo acto quirdrgico, la correccién de la fisura bilateral en un tiempo. Los casos restantes se llevaron a cabo con la Técnica de Verdeja y Cronin cuando el labio bilateral presentaba un prolabio simétrico y sin alteraciones dela premaxila Cabe sefialar que la correccién del labio bilateral debe incluir también el cierre primario del paladar mediante técnicas de plastias de vomer, la cual fue empleada en 9casos, loque favorecié la deglucién, siendola correccién secundaria del paladar a los dos afios de edad. La experiencia adquirida en 5 afios por cirugia de labio ypaladar hendidos en el Servicio de Cirugia Maxilofacial del Hospital de Pediatria, permitié el inicio de la defini- cién decriterios de seleccién de pacientes y sus normas terapéuticas, as{ como las quirirgicas. Por tal motivo al analizar constantemente nuestro trabajo rutinario y de investigar nuevas técnicas para la resolucién de estos pacientes afectadoscon labio y paladar hendidos, inclui- mos la Técnica de Colgajo Cuadrilateral del profesor Asensio desde el afo 1990, lo que ha cambiado nuestra posiciénde substituirla Técnica de Le Mesurier por lade Asensio para las plastias de fisuras unilaterales comple- tas y de amplitud considerable al trasiadar el colgajo cuadrilateral hacia el lado sano y similar a la técnica empleada por Millard, con la gran ventaja que la técnica Asensio incluye la plastia del ala nasal disecandolo separadamente de la plastia labial, como en los siguien- tes parrafos se describe. Se hace mencién también que esta misma conducta la hemos adquirido con |asplastias dehendidurasbilaterales conincisiones anguladas como la de Verdeja y de Tennyson/Randall, por la empleada por Asensio, quien disefé sutécnica denasoqueiloplastia bilateral con la misma filosofia de siempre, manejar Presa Va) 422) Ug ee ec eee LABIO Y PALADAR HENDIDOS ir era) OvseositeHOSPITAL DE PEDIATRIA = C.M.N, SIGLO XXI FRECUENCIA MAYOR DE LABIO UNILATERAL EN RELACION AL BILATERAL (3:1) LOCALIZACION LABIO HENDIDO UNILATERAL (Derecha ¢ izquierda) 109 73% BILATERAL 39 27% ie TOTAL 148 100% separadamente la porcién nasal de la labial y ubiczindo: los en suposicién anatémica que le corresponderia sino hubiera la hendidura, En base a estos cambios ol analicis ostadistico incluye un nuevo estudio a la Técnica de Asensio para labio unilateral y bilateral fisurados. Asi podemos observaren los cuadios y graficas del estudio de 1984-1991, que se totalizan 148 plastias do labio y dentro de éstas, 4 plastias con Técnica Asensio en labio unilateral fisurado y un caso en labio hendido bilateral, Este reinicio de las intervenciones correspondieron al cambio de Unidad Hospitalaria hacia el nuevo Centro Médico Nacional Siglo XXly lasactividades en el Hospital de Pediatria. En 1994, el incremento de las cirugias ha sido ininterrum- pidoy laceptacion de pacientes con estas deformidades es mayor por la informacién generalizada de nuestra HOSPITAL DE PEDIATRIA C.M.N. SIGLO XX RELACION DE FRECUENCIA DE LABIO HENDIDO UNILATERAL ¥ BILATERAL SEGUN EL SEXO LABIO HENDIDO Unilateral | Bilateral | Total Sexo NET % | Ne | % | NE | % Masculino | 64 }-43° 1.26 | 18 | 90| 61 Femenino | 45 | 30 | 13 9 | 58] 39 TOTAL | 109 | 73 | 39 27 [we 100 eae) A220) NG Wen eke od eae Wea ae cen wate CTTW Xero eves eas TCC) Fi 5 H i labor en este Centro Hospitalario, que como se describié en el Capitulo 1, la creacién de la Clinica de Labio y Paladar Hendidos tiene extensionesde cobertura quirir- gica en sus médulos de la clinica en los hospitales generales de zona delegacional (area de afluencia de pacientes) Deka Vea 0) W) een ciel Ree oa) Lila oleh oa aol so Waa sled ay) ]oce) TUN (aang eames at Co) OveositePosey Ve sos) Wu Cea a lel ocd) PLASTIA DE LABIO rer) HOSPITAL DE PEDIATRIA C.M.N. SIGLO XX LABIO HENDIDO (QUEILOPLASTIA) Geet) ry ore ry Estagistica: Cirugia de lablo hendido unilateraVolateral. HOSPITAL DE PEDIATRIA C.M.N. SIGLO XXI PLASTIAS DE LABIO (1984-1991 Pian 7 Pease Ato ake 1984 =| - 5 1 - 2 8 1985 = - 13 6 - 3 22 1986 2 - 15 8 - 5 30 1987 2 - 18 8 1 13 42 1988 4 - 4 2 - 2 2 1989 3 2 - 1 2 8 1990 2 = = a 2 4 12 1991 3 - 5 1 1 4 4 Total 16 - 62 30 5 35 148HOSPITAL DE PEDIATRIA C.MN. SIGLO XXI BLASTS DELABIO. 4 a a oe # (iteerse) 9 "4 Plastia labio unilateral fae 25 = 18 8 2 2 3 “ 2 es 4 i 79 10 oS Ven a) WG) Wea et el Re Od] PLASTIA DE LABIO Gere a) ret er ert act aT sa none | Asn in 6 | - aw Pe eee ~ 8 1 4 - 12 3 oa 1 1 a 7 31 1 148 27 48 20,9 06 100 En este estudio como en el anterior, se describen la frecuencia y presentacién de cada hendidura labial y las, técnicas empleadas sin diferir grandemente de lo obte- nido en el primer reporte. Cabe mencionar que actualmente, la atenci6n en nuestra unidad se ubica en los casos mas complejos, por lo cual disminuye la cantidad de fisuras incompletas y unilaterales y crecen Paulatinamente las fisuras bilaterales y complejas En 1992, una vez establecida la clinica y con el fin de evaluarnuestra labor con la Técnica de Asensio, tuvimos la oportunidad de contar con el autor como profesor huéspede instructor quirirgicodurante el mesde febrero, lo que nos aclaré muchas dudas técnicas y el perfeccio- namiento de su técnica, por lo que a continuacion describiremos en detalle y con dos casos quirtirgicos operados por el propio Asensio, la técnica para el ierre de labio unilateral y bilateral OvseositeHOSPITAL DE PEDIATRIA C.M.N. SIGLO XXI PLASTIA DE LABIO Ceara) HOSPITAL DE PEDIATRIA C.M.N. SIGLO XX [Tea a) eo) (eer)CIRUGIA CORRECTIVA DE LABIO HENDIDO UNILATERAL SEGUN ASENSIO (Caso clinico 9A-D El lado fisurado del labio presenta en su porcién media elfitrum, cuyo eje en relacién alalinea mediade la cara, se encuentra desviado oblicuamentey retraidoen sentido verticalhacia a narinaafectada por lafisuray lacolumnela nasal desviada en sentido opuesto, formando asi un Angulo (si se consideran sus dos ejes). como conse- cuencia la punta de la nariz se desvia hacia el lado sano. Esta desviacin en relacién al eje vertical de la cara presenta el primer problema que debe resolverse quirdrgicamiente, desplazando sus tejidos al plano nor- malde bs ejes vertical y horizontal de la cara. Laporcién externa (mufién externo) se encuentra retraida en sen- tido vertical hacia el ala de la nariz afectada, con pérdida de su dimensién vertical; la base del ala de la nariz so encuentra insertada en posicién mas baja quela del lado sano en relacién al plano horizontal (plano interpupilar). Quindrgicamente se debe restablecer suposicion normal én a los ejes de la cara, Esta asimetria se presenta en mayor o menor grado en todos los casos a excepcién de las fisuras que sdlo afectan el bermellsn. 1. Disefiodela Técnica de Asensio (Figura1) Se determinaron con dermégrafo, los puntos que anatémicamente deben trasladarse a la posicién normal en relacién a los ejes normales dela cara dela siguiente forma: @) Arco de Cupido 1) Extremo de la rama del arco del lado sano 2) Vértice del arco 3) Extremo de la rama del lado afectado por la fisura (1-2 = 2-3) b) Comisuras: Puntos 15 y 14 (las dos comisuras) Lalongituddel punto 15 al 1 setraslada con compas del punto 14al bordemucocuténeo del labio fisurado {muiién externo), después de distenderlo con una ligera traccién digital a su posicién aproximada, marcando en el disefio con el punto 9. Figura 1. Plastia de cierre de lablo hendiido segun técnicas de Asensio, de rotacion -avance. La distancia 1-8 (lado sano) se divide en dos partes iguales y se traslada sobre la porcién extema de! labia fisurado, formando un éngulo agudo, cuyas ramas parten de les puntos 9y 11 y que al unirse dan elvérice de dicho angulo proporcionando él punto 10. La distancia 1-8 se utiliza un alambre y se da la curvatura similar a la marce de! fitrum en ol lado sano a partir del punto 3, al trasladarlo hacia la base de la columnela nos da el punto 4. De aquise trasiada 1a medida 11-12 sobre la marca cuténea deifitrumpara ubicar el punto 7, c) Lainsercién del ala de la nariz del lado sano (8) ydel lado afectado (13). d) Columnela: Puntos 5 y 6 Elevando.con un retractor elala de la narizafectada y llevandolo a la posicién que le corresponderia normalmente, se identifica fécilmente la base piramidal de la columnela, por un angulo formado al unirse la piel y la mucosa, cuyas ramas: una se desplaza hacia la fisura labial y la otra hacia el septum nasal; en el vértice de este Angulo muco- dérmico se marca el punto 5 Con la misma maniobra anterior, se hace evidente Ja insercién del septum al maxilar, inmediatamente pordetrésde laporcién dérmica de lacolumnela, ali se marca el punto 6. ) Punto 12 Con la misma maniobra de elevacién del ala nasal se marca este punto (12) en el borde mucodérmico, donde se iniciala zona pilosa del piso nasal anterior fisurado 0 no (en los casos que persiste un puente de continuidad),f) Punto 11 Dos 0 tres milimetros por debajo del punto 12, ssegtin la edad, dimensién del labio y al buen criterio del cirujano se marca este punto (que formara el vértice del colgajo cuadrilateral de! mufion externo).. Ladistancia 1-8 tomada con un compas, esladimensién Jongitudinal del labio sano; ésta se divide en dos partes iguales y se traslada sobre la porcidn externa del labio fisurado (munén externo), formando un Angulo agudo, cuyas ramas parten de los puntos 9 y 13 y que al unirse dan el vértice de dicho anguio, proporcionando el punto 10. ida una de estas ramas es la mitad de la si6n del lado sano, al distenderlas posteriormente a la incision, darén la longitud normal del labio (mufén extemno). Con un alambre y una pinza, se toma la dimensién 1-8 y proporconéndose curvatura similar a la marca del filtrum del labio sano, lo trasladamos a partir del punto3, sobre la porcién interna dellabio fisurado (mufién interno) yproyectado sobre la base de insercién de la columnela, se obtiene el punto 4. Se traslada entonces con un compas, la longitud 11-12 sobro la marca cutanea del filtrum en el lado sano y nos da el punto 7 Para completar el disefio, se unen los puntos con lineas trazadas con el dermégrafo de la siguiente forma: a) Puntos 12-13 con un linea recta. b) Puntos 9-10-11 con una linea, el vértice del éngulo formado, se traza redondeado y no agudo. ¢) Puntos 3-4, se marca contomeando el alambre. d) Puntos 4-7, se une en una linea recta. e) Puntos 4a 5 y 5a 6con una linea recta. 2. Incision: (Figura 2) a) Porciéninterna del labio fisurado. Mufiéninterno Se practica una incision partiendo del punto 4, sigulendo el contorno marcado previamente y se termina en el punto 3. La porcién libre del labio se incideentodosu espesor, perolaporcién musculosa que esta adherida al periostio, es separada por diseccién cuidadosa de piel y mucosa, conservando la totalidad del misculo orbicular. Se profonga la incisién hacia elfondodel saco vestibular incidiendo todo el espesor mucoso hasta el periostio, respe- tando éste y prolongandola hasta la altura del ala sana; con una tijera y por diseccién roma se separa ‘el miisculo del plano peridstico hasta socavar el ala sana y la columnela nasal; se hace traccién del colgajo 3-4 con una erina para rotarlo a su posicién y posteriormente se practica la incisién 4-7, para {erminarla rotacién sin traccién y elongar el mufén. Inmediatamente se realiza la incisién 5-6 y siguien- dola base de insercién del septumy enangulorecto ala anterior, se incide la mucosa nasal, extirpando una porcién triangular, que sera el lecho cruento que recibira la porcin de igual forma, de la base del ala de la nariz (4ngulo 6-12) al ser trasladada a su posicién anatémica. b) Porcién externa del labio fisurado. Mufidn externo: Se practica una incisién de 11-10-9 de todo el espesor del labio sin olvidar que él vértice debe ser redondeado y se conserva el bermellén; extipando una pequefia porcién de forma triangular, con este corte se ha obtenido la dimensién 1-8 (es decirla del lado sano). Posteriormente se practica la incisionde 13. 12.con la profundidad necesaria para alcanzar el plano muscular, ya que su objeto como se verd més adelante, es la de separar la zona nasal de la labial, con el fin de manejarlas separadamente. En el fondo del saco gingivolabial, se practica una incisién quo, partiondo delas inserciones delmisculo buccinador, llegue hasta el borde de la coana an- terior. Se socava pordiseccién roma supraperiéstica ampliamente y con un corte de tijera, se separa el misculo de su insercién en el borde de la coana hasta el meato inferior. Con esta titima seccién se Figura 2. Para completar eldisefia se unen los puntos 12a 13 en forma de linea recta. Los puntos 9-10-11 con una linea y con el vértice del éngulo en forma redondeada y no agudo; 3- 4 se marca contorneando el alambre; 4 se une a7 con linoa rect; 4-5 con unalinea recta asicome de a 6. Alrealizarlas incisiones, permite la elongacién vertical dellabioy elcolgajo 11-12-18 entra en el lecho formado por 7-4-5. Oveosite3. ») obtiene la relacién del colgajo constitutivo por la porcién externa del labio fisurado y el retorno a su Posicién del orbicular oris. Reconstruccién del ala nasal afectado Para reconstruir una narina anatémicamente, se debe liberar adecuadamente el ala nasal afectada con todo y su base cuténea (dngulo 12), del plano muscular y del meato inferior de la siguiente forma: en el borde dérmico de la porcién del piso nasal fisurado, que se inserta en el borde anterior de las coanas, y partiendo de! meato inferior la altura del tercer comete, se practica una incisién, el cual termina en el punto 12, uniéndose en Angulo recio. con la incisién 12-13; separando los bordes de la incisiény con una tijera usada para diseccién roma, se separa el misculo de la porcién dérmica de la base alar. En el meato inferior, frente al tercer comete, se practica un corte de tijera en dngulo recto a la incisién que liber el ala y con esto se obtiene un ala de la nariz libre de otras estructuras y facilmente manejable y modelable, la cual se traslada con un punto de colchonero horizontal por transfixidn del septum al lecho cruento, tallado an- tes en la base del septum nasal, Esta maniobra, ademas, deja libre una porcién muscular que se desplaza al labio, dandole mas y mejor cuerpo, permitiendo manejar quirirgicamentela nariz como una regién separada de la labial Al realizar la incisién 6-5, quedan dos porciones: una dérmica, que coincidird con el angulo agudo 12- 19-11 yuna mucosa que disecada convenientemente se hace girar haciala fisura y se sutura ala mucosa labial en la porcién que le corresponde al vestibulo labialy con esto queda reconstruidala nariz y el piso anterior. Suturas (Figura 3) Nariz. El ala nasal se trasladaa su lecho cruento en la base del septum con un punto de colchonero horizontal, por transfixidn del septum y se termina sucoadaptacién.con dos tres puntos de dermalén 5-0. Labio. Los colgajos labiales se suturan de la si- guiente manera: © Con catgut crémico 4-0, se sutura con dos puntos de colchonero horizontales la mucosa mas alta de fondo vestibular con la porcidn de mucosa que ha sido rotada (obtenida de la incisién 6-5), estos puntos se anudan antes de hacerlo con el colchonero que tracciona el ala nasal por facilidad de acceso, Figura 3. Para fa reconstruccién y sutura de los colgajos se debe realizar en los tres planos de mucosa, misculo y piel, ssiendo de relevancia el punto en forma de coichonero que sea realiza desde la zona alar de la nariz hacia la base del septum, Jo que permite traccionar el ala nasal y colocarlo en posicion similar al ala nasal sano. 9 Concatgut simple 4-0, se inicia la sutura mus- cular, trasladando primero el colgejo 11-12. su lecho 4-7 y luego con puntos simples, se termi- na la miorrafia del orbicular hasta 3-9. ® Se sutura la pie! haciéndola coincidir con pun- tos separados de dermalin 5-0 y 6-0. © Con seda 3-0 se sutura con puntos separados de la zona vestibular, tomando de cada borde de los colgajos muisculo-mucosa. % Después de hacer lo cortes convenientes dol borde de bermellén para su buena configura- cin, se sutura con dermalén 5-0. Se termina la intervencién, con una aplicacién de un- giento oftalmico de Cloramfenicol, cubriendo la herida conuna cureciény aplicando una tela adhesiva en forma de mariposa, que hace traccién de mejila a mejilla para aliviar la tensién de la sutura cuando el nifio llora; en la narina reconstruida, se introduce un tubo de goma para mantener en buen contacto las zonas cruentas y faciltar la respiracion. La curacién se cambia cada 24 horas, los puntos de pie, seretiran al5® dia, los mtisculo-mucosos y elcolchonero do la nariz al 8 dia postoperatorio. OveositeReferencias bibliograficas* El disefio, procedimiento y todas las anotaciones son propias y originales del autor de la técnica: Dr. Oscar Asensio del Valle. * Trabajo publicado con autorizacién del Dr. Asensio, se transcribié como el articulo original: "Labio Leporino Unilateral; Técnica Quirirgica para su correccién*, Rev. Guatemalteca de Estomatologia, Vol. 2, N? 2, Mayo-Agosto, 1972: 53-62, TECNICA QUIRURGICA DE CORRECCION DE LABIO HENDIDO BILATERAL SEGUN ASENSIO DEL VALLE c: inieo 10A-E Introduccion Las técnicas de correccién de labio que se disefié, no son mis que la reconstruccién de la anatomia normal, partiendo de la patologia, ya que todos los elementos separados por la o las fisuras se encuentran presentes, silos ubicamos cuidadosamente y los devolvemos a su posicién normal por medios quirirgicos y asi restituir su anatomiayy con ello su fisiologia, permite por lo tanto la estética y la funcién. El labio fisurado bilateral se realiza en un solo tiempo, para obtener la continuidad del orbicularde los labiosy aprovechar sufuerza ortopédica sobre la premaxilar y con ella la reubicacion en posicién ‘adecuada para cirugia futura. En la fisura bilateral del labio, se interviene bajo anes- tesialocal, previa sedaciénadecuada, pero naturalmente se puede intervenir bajo anestesia general, con el cui- dado de que eltubo endotraqueal no provoque tensions que nos lleven a la asimetria facial. ea 91 1. Disefio de la Técnica Quirtirgica de Asensio Realizada la asepsia y antisepsia asi comola colocacién de los campos, iniciamos Ia evaluacién y las medidas para poder comenzar el diseho de la siguiente manera: Poniendo un punto con violeta de genciana con una plumilla en el centro anatomico del prolabio, aunque se encuentre desviado, se marcael N° 1,el quecorresponde: al punto central del filtrurn; de alli se colocan dos puntos equidistantes identificando las dos ramas del arco de Cupido, marcandolos con 2 y 3 (Figura 1). Determinados los puntos anteriores en el prolabio, va- mos al mufién lateral e identificaremos la insercién del ala de la natiz sobre el mufién del labio, colocande un punto con violeta de genciana sobre la insercién mas anterior ¢ inferior marcéndolo con el N° 4’ Posteriormente sobre la linea alba (con el bermelin humedecido) colocamos un punto antes de que el labio pierda su identidad anatémica o sea en el limite entre la piel y la mucosa y la linea alba, y debe estar ubicado antes de que la fisura que forma el mufién del labio inicio ‘su ascenso hacia la nariz, lo marcamos con el N° 3. A continuacién medimos con el compas, desde este punto a la comisura y en igual forma se procede del lado Figura 1. Trazado de incisiones para la correccién quirirgica de labio hendido seguin Asensio. Se identifican las dos ramas del arco de Cupido (2.3), \a porcién central de! prolabio (1), insorei6n del ala nasal (a’) y en el mufién exierno de la linea mucocutanea (3')y la base de columnala (4). ~~ fee‘opuesto, conservando asi la medida longitudinal en ambos lados; de comisura a 3', derecha e izquierda. Se mide ahora de la base del ala nasal 4' al punto marcado en la linea alba con 3' en los lados, comparan- dolos para determinar la dimensi6n vertical definitiva y simétrica del labio en los mufiones extemos. Identifica- mos el contro del filttum N? 1 y los dos puntos que constituyen el arco de Cupido 2 y 3 los que coincidiran con los puntos dal bermelién en los mufones laterales para constituir dichos arcos 3-3' y 2-3. Trasladamos la dimension vertical del labio (muftones externos) a la porcién lateral del prolabio; haciendo una ligera traccién del mismo para distenderlo mediante una sutura quecon ese objeto se ha colocado en el centro del prolabio punto 1; colocamos una marca puntiforme en la piel que se introduce del prolabio a la nariz y que forma un angulo recto sobre la mucosa marcdndolo con 4 y haciendo lo mismo del otro lado, establecemas totalmente la dimen- sion vertical definitiva de! labio; con esto se termina lo que podemos llamar la relacién de la dimensién vertical y lateral de la cara Con una aguja hipodérmica y violeta de genciana al 2%, tatuamos los puntos que originalmente marcarnos para identificar las relaciones y que nos servirdn durante toda la intervencién quirirgica como relaciones indelebles; dichos puntos marcados.con nimero simpley adosados. a la marca idéntica seftalada con prima, tanto en su porcion cuténea comomusculary misculo-mucosa, nos restablecerdn la anatomia normal del labio. El segundo paso, son las marcas colocadas en la parte interna de la fosa nasal que son sumamente importan- tes, por ser las que van a permitir reconstruir toda la narina y piso anterior dela nariz hasta la altura intranasal del tercer comete, procederemos asi: si fijamos con el dedo indice el mufién del lado externo del labio y elevamos con una erina el ala de la nariz vamos a observar en la insercién del ala 4' que se producira un surco © depresién que partiendo de la marca antes apuntada va hacia el dermomucoso del mufién del labio en la fisura y que sumado a la piel interna nasal, que también se diferencia porque posee vello o cilius, se marcaré ellimite anatémico entre ellabio y piel intranasal, a este punto le llamaremos 5. Traccionamos hacia adelante y afuera, apreciando una segunda linea que también es hitolégica y que es el limite que existe entre la piel de la cara intema del piso del ala nasaly la mucosa y que aparace como una linea claramente determinada por su color blanquecino y que €s el limite exacio entre mucosa y piel, esa ubicacién también la marcamos con violeta de genciana, frente al tercer cornete o concha se marca un Angulo recto punto 6 al final de la linea bordeando el extremo anterior del cotnete sin tocar su estructura, al efectuar la incisién liberaré el ala y el piso de la nariz para reconstruirlo adecuadamente. Terminamos asi el disefio del mufién externa incluyendo su porci6n intranasal. Para determinar el lecho receptor de la porcién 4’ -5'del muidn extemo en el area de la premaxila y sobre el vémer a partir del punto 4 que corresponde a la base Piramidal de la columnela, marcando con violeta de genciana el limite de la piel del prolabio con la mucosa vomeriana, se forma un angulo obtuso que se proyecta sobre ol cuorpo vomeriano y cuyo vértice marcaremos con el N? 5, y sobre el cuerpo vorneriano haremos una incisi6n intranasal hasta el punto 6, con el cual obtendre- mos el desprendimiento de la mucosa y el lecho cruento receptor del pisoy ala dela nariz 4’, 5'y 6’ y que formar la narina y el piso anterior. Terminado este importante paso que consiituye la geo- metria quirargica, tendremos concluido el disefo total de la intervencién quirdrgica, que obedecera a medidas procisas que evitardn reajustes de tillima hora y recons- truirén la anatomia normal hasta donde asi se le puede amar. 2. Incisiones (Figura 2) Se iniciacon un corte debisturi, después de haber fijado entre el dedo indice y el pulgar, el mufién extemo del labio, cortando a todo el espesor de piel exactamente sobre la linea alba, dejandota en la parle que correspon- Figura 2, Se determina el lecho receptor de la porcién 4-5'del mufén externo, en el érea de la premaxilay sobre el vmer (5 6) con desprendimiento de la mucosa del vomer, obteniendo un fecho cruento receptor del piso y ala de fa nariz.de al bermelién con el objeto de utilizarla después en la reconstruecion del arco de Cupido, luego de haber cortado a todo lo largo y proyectado hacia la fosa nasal, (es decir, de 3! hacia la fosa nasal) a lo largo del mufén ‘extemo, Se hace la protundizacién total dal misculo orbicular que corresponde al rojo o bermelldn, siendo este corte perpendicular y a todo espesor, incluyendo mucosa para que pueda vascular. Lego se incide para unir los puntos 3'a 4' y de 4' a §', que constituyen un Angulo casi recto, cortando sdlo el espesor de la piel y eliminando esa pequefa porcidn triangular hasta el borde mucocutdneo y dejando descubierto el misculo erbicular, disecandole dela mucosa on el lado vestibular del labio de igual forma. Con un corte aproximado de 0,5 mm en el limite cruento de! missculo con la piel, logramos tener lo mas libre posible el misculo para evitar las tensiones; la mucosa que se liberd del misculo es recortada. Los munonesdol musculo orbicular libres, nos servirdn para reconstruir la parte mediana de! labio. Posteriormente siguiendo la linea que trazamos entre el limite de la piel y la mucosa que se proyecta dentro de la fosa nasal hasta elfrente del tercercornete, hacemos un corte de bisturi a todo espesor de la piel hasta encontrar la maea muccular:a continuacidn conia incisidn efectua- da con tijera, hacemos diseccién roma bajo lo que constituye elala de lanariz, encontrandose facil el plano de clivaje sobre el miisculo, y que con ello lograremos la liberacién completa del ala afectada y comprobamos si 61 ala vascula hacia el tabique nasal para formar la narina, sin colapso, Luego con corte de bisturi separa- mae analtande gingivalobial allabio dalprocaco alveolar, siendo este corte a nivel supraperidstico, ya que no es conveniente heriro para no exponer foliculos dentales por ser muy superficiales; llevando este corte partiendo desde la insercién del buccinador hasta el borde de la coana; a continuacién haciendo diseccién roma por el corte, separando supraperiésticamente todo el musculo hasta encontrar posteriormente la bola grasa de Bichat, siendo éste un limite de diseccisn. Terminada ésta, se realiza un corte con tijeras, separando los tequmentos, del borde de la coana y frente al comete tratando de rodearlo en su extrema anterior Inmediatamente se controla la hemorragia con el electrocoagulador; con este corte liberamos en sus totalidad el ala de la nariz con su base de insercisn, quedando asi ambos mufones externos listos para la reconstruccién. El siguiente paso serd prepararel prolabioy la premaxila y los lechos de recepcién de los mufiones laterales. Fijando el prolabio con un punto de tracci6n, pasando éste de la mucosa del prolabio hacia la piel coincidiendo exactamente porel puntocentraldelarcode Cupidoy asi conseguimos que todos nuestros cortes sean los mas simétricos posibles; manteniendo elprolabioen el centro por la traccién. Con la ayuda del dedo indice sobre el prolabio y la traccién hacemos el corte de bisturi limpio 1a todo el espesor de Ia piel uniendo los puntos 4a 3y 4 2, continuandocon la diseccién de la mucosa delborde del musculo del prolabio, que luego vamos a emplear para formar el vestibulo y la parte mucosa del labio en la fisura, Junto‘ la mucosa disecada también queda una peque- fia porciénde piel por elcorte longitudinal que efectuamos y que se elimina por no tener utilidad. Seguimos con los cortes mucoperiésticos en el tabique de la nariz, y para tener una vision més clara, elevamos el ala de la nariz con una erina y con corte de bisturi, unimos los puntos 4 a5, que van a formar un Angulo en eltabique quecorrespondea la pirémide de la columnela y quetiene la misma dimension que 4’a 5’, Continuando el corte sobre el cuerpo vomeriano en una longitud igual al colgajo de la base del ala, en longitud para que coincida y forme el piso nasal 6, 6. Posteriormente la mucosa es voleada hacia la fisura con diseccion por mediodel bisturi o un elevadorde periostio fino, para dejar una zona cruenta que va a ser cubiorta por la base del ala de la nariz para formar la narina. Naturalmente estos cortes se realizan en forma similar ‘en ambos lados del prolabio, para que sean simétticos. Previoa iniciarla sutura de las partes cruentas, efectua- remos un paso muy importante y que consiste en pasar Figura 3. Se inicia la sutura con un punto que unird las alas de fa nariz con un punto de seda 2-0 (1). Se observa Ia traccién del protabio para reconstruir el labio en forma simétrica (2). Oveositeun instrumento romo por debajo de la piel del prolabio y Por delante de labase de la columnela (érea insuficiente de miisculo) y que con relativa facilidad se atraviesa, rechazandola pequefia cantidaddel musculodelprolabio de labase delacolumnela hacia el bermelién, quedando asi un tlnel que va a ser ocupado por los colgajos laterales del musculo orbicular que asi quedard en continuidad anatémica, Suturas Se inicia la sutura con un punto que unird las bases de las alas de la nariz con seda 2-0, tomando la forma cuadrangularde|a basedel ala, lo pasamos por transfixién del tabique hacia la otra ala y formamos de regreso un Punto de colchonero que se dejard fijo con una gasa Unicamente, para anudarla definitivamente al final y con este punto comprobamos que lasalas nasalesllegan sin ninguna tensién al tabique, ocupando, sus lechos cruentos, comprobando ademas la igualdad de diéme- tros de ambas narinas. Posteriormente la mucosa tomada del cuerpo vomeriano y parte de la. base del prolabio y rotada hacia la fisura es suturada al borde de la mucosa desprendida del munén lateral y que constituira el vestibulo y fondo de eaco del labio; seusa catgut crémico 4-0, siendola primera sutura de colchonero, para volear las dos mucosas que tengan Figuia 4. Se termina la reconstruccién do! labio con la sutura de! borde de! bermelién en tinea recta asi como el arco de Cupido con Ia sutura de los puntos 1, 2, 3 y los mufones Jaterales al prolabio con sutura de nylon 5-0 6-0. un buen contacto asi como de soporte. Las siguientes suturas serdn simples en unntimero aproximadode tras, uiilizando igual procedimiento al otro lado y asi tenemos teconstruido el vestibulo gingivolabial bilateral, Ahora sereconstruyeel cinturénmuscularque constituye el orbicular de los labios, para que sea totalmente funcionaly anatérnico, llevandoas{los munoneslaterales del misculo a través del tUnel que se formé bajo la piel del prolabio, colocando la primera sutura de colchonero que en su primer paso tomard la base de tabique de la nariz y teniendo lacertezade quelos mufiones entran en contacto, seanuda, Posteriormente se colocan lospuntos Necesarios para terminar la miorrafia, Estas suturas serdn de catgut simple 3-0 6 4-0, segtin el tamafio del nino y la constitucién del musculo, dejando asf recons- truido el cinturén muscular del labio. A continuacién afrontaremos los bordes de la piel con suturas, coincidiendo primero los puntos ya establecidos que son 2, 3, 4, 5, con sus homélogos 2’, estos Puntos de referencia con dermalén 5-0 los intermedios condermalén 6-0 y dentro de la nariz es preferible utilizar s6lo dermalén 5-0. Reconstruccion del bermellén La reconstruccién del area del bermellon se inicia con la eliminacién de la mucosa del prolabio, haciendo un corte a bisturi sobre la piel, uniendo los puntos 3a1y2a1, disecando la mucosa tnicamente y dejando el misculo existente, siendo el limite a disecar el espesor completo del rojo. La estabilidad en la piel se consigue con la sutura de traccién que pasa por el punto N° 1 con algodén 2-0 y con estatraccién se centta el prolabio que muchas vecesesté desviadoy seobtienen cortesexacios. Luego liberamos el miisculo dol prolabio de la piel; con Una incisién de poca profundidady en sentido longitudinal de 1, 2, 3ampliamos el lecho receptor de los mufones laterales. Preparado el lecho del prolabio llevamos cada munén del bermellén hacia el centro del prolabio y recortamos el exceso de cada uno, para unirlos en el centro en una linea recta que corresponde al N° 1 y que vaa constituir el centrodel bermelliny que en anatomia normal es el rafé medio. Para unir los dos colgajos suturaremos los muisculos del prolabio pormedio de una sutura de dexon 5-0 y asi formamos el centro. del arco de Cupido. Por ultimo, suturaremos los bordes de mucosa de los colgajos con la piel del prolabio con suturas simples de dermalén 6-0 y luego los bordes musculo-mucosos de los colgajos con suturas simples de seda 5-0, hacia el Vestibulo del labio y al llegar a esta drea, es necesario realizar algunos recortes para acomodar perlectamente Oneositela. mucosa de los colgajos con la porcién de mucosa del prolabio que incluye el frenillo, para dejar bien constitui- do dicho vestibulo, sutura que se hard con seda 4-0 en forma miisculo mucosa, De esta forma se termina la intervencién quirirgica y lo Unico que resta es colocar la curacién adecuada, y como al resolver el labio bilateral reducimos drésticamente el espacio por donde respiraba facilmente el paciente y que estaba habituado a hiperventilar, es necesario co- locer dos tubos de goma que pormitiran al paciente respirar tranquilamente y logramos también con estos tubos dar una curvatura normal a los cartilagos alares, ya que han estado traccionados sin la forma normal desde su formacién siendoplanos. Ademas, se previene cualquier hematoma pequefio en el piso nasal recons- truido, pueden ser porciones de sonda Nolatono similar y no hay peligro que se desplace hacia la fosa nasal ya que topa contra la punta anterior del corete. Si todas las medidas han sido tomadas correctamente sagtin lo indicado, no hay porqué preocuparse por las pequefas asimetrias de los casos en que hay desvia~ cién de la premaxila y el protabio, porque la fuerza ortopédica constituida por el orbicular de los labios reconstruidos hard que retornea su posiciénmedianaen poco tiempo. Referencias bibliograficas* El disefto, procedimiento y todas las anotaciones son propias y originales del autor de la técnica: Dr. Oscar Asensio dal Valle. * Trabajo publicado con previa autorizacién del Dr. Asensio, se transcribié como el articulo original: “Técnica Asensio para reparacién de la fisura bila- teral de labio", Asensio D.O. Rev. 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