FARMACOS Y LACTANCIA

LACTANCIA MATERNA EXITOSA en el CHPR

TEORIA Y PRACTICA
DRA. ROSEBEL DE OLIVEIRA
OCTUBRE/2005

ACTUALIDAD
MADRES AOSAS
EMBARAZOS EN MUJERES CON
PATOLOGIA CRONICA

FERTILIZACION ASISTIDA
AUMENTO DE LA PREVALENCIA
DE LME Y TOTAL

En el embarazo un estudio en 22 pases

sobre ms de 14.000 embarazadas
revel que el 80% reciban una media
de 3.3 medicamentos durante el
embarazo
Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy.
Int J Gynecol Obstet 39:185,1992

Se estima que entre el 90 y el 99% de

las madres utilizan algn
medicamento durante la primer
semana despus del parto
Bahal N. Drugs excreted in human breast milk.
In Pagliaro LA 1995:247-335

Casi cualquier frmaco presente en la

sangre materna aparecer en mayor o
menor medida en su leche
No es posible adivinar lo que se ignora,
y es tan inapropiado interrumpir la lactancia
cuando no es mdicamente necesario
como seguir dando el pecho mientras
se toman frmacos contraindicados
R. Lawrence

La mayora de los medicamentos que

se prescriben a la madre que lacta no
tiene efecto sobre la lactancia o el
bienestar del nio.

AAP Comit de medicamentos

Pediatrics 108:2001;776-789

FACTORES QUE AFECTAN LA

TRANSFERENCIA DE FARMACOS AL
LACTANTE A TRAVES DE LA LM

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DEL FARMACO

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DE LA MADRE

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DEL NIO

CARACTERISTICAS FISICA-QUIMICAS Y
FARMACOCINETICAS DEL FARMACO
PESO MOLECULAR
TASA DE DIFUSION
GRADO DE IONIZACION
SOLUBILIDAD
Liposolubilidad
% Unin a protenas pl (baja, media y alta)

Tmax
T
BIODISPONIBILIDAD

 PESO MOLECULAR
< 500 daltons (100-300)
DIFUSION PASIVA
T mx
Tiempo para alcanzar concentracion
mxima
T Semivida de eliminacin
Tiempo en que se reduce a la mitad
en plasma
BIODISPONIBILIDAD ORAL
Porcentaje que logra alcanzar la
circulacin sistmica

- La LM favorece la excrecin de
medicamentos bsicos, menos que los cidos
- Los frmacos penetran preferentemente en
forma no ionizada, no unida a protenas y por
difusin simple
- Los frmacos liposolubles pasan ms
fcilmente
- La mayora de los frmacos aparecen en la
LM, no pasando del 1-2% de la dosis ingerida
- El epitelio alveolar es ms permeable a los
frmacos en la fase calostral

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DEL NIO

Edad gestacional
Edad
Volumen de leche ingerida
Frecuencia de las mamadas
Porcentaje del frmaco que se absorbe
Biodisponibilidad oral
Factores farmacocinticos dependientes del

nio
Patologa del nio (ictericia)

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DE
LA MADRE

Dosis

Va de administracin
Frecuencia de administracin (AP)
Porcentaje del frmaco que se absorbe
Patologa materna, porcentaje de unin
a protenas, capacidad de metabolizar y
excretar los frmacos

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL

EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIO

Valorar la ecuacin riesgo/beneficio para la

madre y el nio

Valorar la real necesidad de utilizar un

frmaco para la madre durante la lactancia

El frmaco indicado debe tener un beneficio

reconocido para la condicin en la cual est
siendo usado

Elegir un frmaco conocido y con amplia

experiencia y de preferencia de uso aceptado

en RN y lactantes

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR

EL EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL
NIO
Preferir monodrogas

Preferir la va tpica, inhalatoria a la oral o

parenteral

Preferir preparados de accin rpida a los de

accin prolongada

Preferir frmacos que no tengan metabolitos

activos

Evitar drogas relacionadas con efectos

txicos en adultos y nios

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL

EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIO

Indicar la dosis ms baja y por el menor tiempo

posible compatible con un tratamiento eficaz (dosis

eficaz mnima y por el mnimo perodo)

Programar horario de administracin evitando que

el pico en plasma coincida con el perodo de
amamantamiento (corta vida media- luego de la
lactada)

Vigilar al lactante para detectar efectos adversos

Si es necesario indicar un frmaco contraindicado,
realizar extraccin de leche y eliminarla (Ej:
contrastes radioactivos, metronidazol dosis nica)

Por razones ticas la

informacin disponible es
limitada
No se disponen de ensayos
clnicos, la mayora de la
informacin disponible es
proveniente de casos clnicos y
o notificaciones sobre efectos
adversos recogidos por los
sistemas de frmaco vigilancia

SISTEMAS DE CLASIFICACION
OMS 2002
AAP 7 TABLAS 2001
BNF
SUECIA 4 GRUPOS
ANDALUCIA 4 GRUPOS 2001
H. ALTAMARINA LACMAT www.e-lactancia.org/
MINISTERIO DE SALUD DE BRASIL 3 Gr 2000
H. R. GUTIERREZ ARGENTINA 4 Gr 2003
URUGUAY, MSP NORMAS NACIONALES 1997
FARMANUARIO 4 Gr 2003-2006

AAP 2001
Tabla1 Frmacos citotxicos
Tabla 2 Drogas de abuso
Tabla 3 Frmacos radioactivos que requieren
cese temporal de la lactancia
Tabla 4 Frmacos en que el efecto es
desconocido pero puede ser de preocupacin.
Ansiolticos, antidepresivos, antisicticos,
otros
Tabla 5 Frmacos asociados a efectos
significativos y deben ser dados con
preocupacin, atenolol, aspirina, primidona
Tabla 6 Frmacos compatibles
Tabla 7 Alimentos y agentes ambientales

ANDALUCA
A compatible, no han demostrado riesgo,
por lo que podran administrarse

B precaucin, podran utilizarse vigilando la

aparicin de efectos adversos, riesgo terico
de toxicidad

B* precaucin, por no disponerse de datos

sobre su excrecin, utilizar un medicamento
alternativo ms seguro, se realiza
consideracin terica de acuerdo a sus
caractersticas farmacocinticas

C contraindicado, por graves efectos

adversos descritos o por elevada probabilidad

que ocurra

H. ALTA MARINA
www.lacmat.org.ar
www.e-lactancia.org/inicio.htm
Nivel de Riesgo 0
Producto: FENITOINA, DIFENILHIDANTOINA
Grupo: Antiepilptico
Riesgo lactancia: 0- Seguro,compatible, no
riesgo lactancia-lactante
Comentario: Antiarrtmico y anticonvulsivo.
Datos Farmacocinticos:
Peso molecular(daltons): 252
Unin Protenas (%): 89
ndice Leche/Plasma: 7
Tmax (horas): 12 T (horas): 24
Biodisponibilidad oral (%):100

H. ALTA MARINA
www.e-lactancia.org/inicio.htm
Nivel de Riesgo 0
www.lacmat.org.ar
METRONIDAZOL
Grupo:
Producto:

Antibacteriano Imidazol
Riesgo lactancia: 0- Seguro,compatible, no riesgo
Comentario: El metronidazol es ampliamente
usado, incluso en lactantes pequeos, para tratar
infecciones por giardia lamblia sin ningn problema.
Su
uso
para
tratar
infecciones
maternas
(tricomonas, lamblias, amebas u otras) es
compatible con la lactancia. El metronidazol puede
teir los lquidos corporales de rojo, sin que eso sea
perjudicial.
Datos Farmacocinticos:
Peso molecular(daltons): 171
Unin Protenas (%): 10
ndice Leche/Plasma: 1,8
Tmax (horas): 4 T (horas): 8,5
Biodisponibilidad oral (%):100

MINISTERIO DE SALUD DE BRASIL

VERDE USO COMPATIBLE, frmacos
potencialmente seguros, no se han
observado efectos significativos que puedan
ser preocupantes

AMARILLO USO CRITERIOSO,

medicamentos que se debe valorar
riesgo/beneficio, exigen control clnico
o/y paraclnico, usarlos el menor
tiempo posible y con la menor dosis
ROJO CONTRAINDICADO exigen
suspender la lactancia, hay evidencia

URUGUAY

Contraindicados,

suspender
la
lactancia en forma temporal o definitiva
Potencialmente riesgosos, usarlos
con precaucin especialmente si es un
RN
seguros,
tienen
Probablemente
efectos leves o no existe suficiente
informacin para asegurar que no
tengan efectos adversos
Seguros a dosis habituales, tener
presente
idiosincrasia
y
reaccin
alrgica.

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Analgsicos:
IBUPROFENO DE ELECCIN EN LACTANCIA,
experiencia amplia en nios y tiene escaso
pasaje a la LM
Paracetamol, dipirona, indometacina, codena,
morfina, dextropropoxifeno escaso pasaje a la
LM, considerados seguros
AAS considerado riesgoso (acidosis lctica) , un
caso publicado de una madre que reciba 600
mg c/4 hs por una artritis (riesgo de S. de Reye)
Meperidina larga vida media de sus metabolitos
Tramadol, frmaco con menor experiencia,
evitar su uso

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Antibiticos:
Penicilinas, Cefalosporinas, excrecin

escasa en LM, son probablemente seguras

Macrlidos son considerados compatibles
Aminoglucsidos. son usados en el RN,
tienen escasa absorcin V/O por lo que son
seguros
Sulfas compatibles, excepto en PT y en
RN con dficit de G-6P-deshidrogenasa
Trimetoprim/sulfa es compatible Pt?
Metronidazol tiene escaso pasaje, no hay
efectos adversos, la AAP suspender la LM por
12-24 hs luego de una dosis nica de 2 g
Quinolonas evitar su uso, en animales
jvenes riesgo de artropata

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Antihipertensivos de eleccin:
BETABLOQUEANTES

DIURTICOS:

Evitar dosis altas

Dosis bajas de tiazdicos se eliminan en
pequeas cantidades en LM y no suprimen
la lactancia (cidos dbiles), a dosis altas
y por perodos prolongados pueden reducir
la produccin lctea
Betabloqueantes propranolol, labetalol y
metoprolol pasan poco, atenolol, nadolol y
sotalol
pasan
ms
(bradicardia
e
hipotensin

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Ansiolticos benzodiacepinas sedantes,

preferir: vida media ms corta, loracepam,
clonazepam,
clobazam
evitar
tratamientos prolongados, vigilar sedacin
Hipnticos benzodiacepinas, preferir
midazoln tiene menor vida media, usar
por cortos perodos
Antidepresivos tricclicos tienen escasos
efectos sobre el nio, (AAP los considera
riesgosos) indicar a la noche en 1 toma
diaria. Los SSRI son los de primera lnea. De
eleccin sertralina o paroxetina porque
ha sido extensamente estudiado
y los
niveles en el nio han sido mnimos,
fluoxetina tienen una mayor vida media

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Corticoides inhalatorios, escaso nivel en plasma

materno, son seguros

Corticoides v/o pasa poco a la LM y son seguros
por perodos breves. Dosis >
20 mg/da,
preferir
prednisolona
sobre
prednisona.
Minimizar si no se amamanta por 4 hs luego de
la dosis
Anticonceptivos con progestgenos compatibles
Anticonceptivos combinados con estrgenos,
contraindicados disminuyen produccin lctea
Antiespasmdicos, anticolinrgicos probablem
seguros, pasan a la LM pueden disminuir la
produccin
lctea,
vigilar
taquicardia
y
estreimiento
Xantinas, compatible por cortos perodos ,
alcanza concentraciones en LM del 6-20% de la
concentracin teraputica, vigilar irritabilidad

PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

Vacunas respetar el esquema de

vacunaciones vigente, son seguras.
Polio se recomienda posponer hasta que el nio
tenga 6 semanas podra interferir con la produccin
de anticuerpos por el nio

Caf, compatible, 6-8 taza pueden

acumularse y causar insomnio e

irritabilidad
Chocolate, compatible cantidades
excesivas pueden causar irritabilidad y
aumento del peristaltismo (+ 450 g/da)
Tabaco, disminuye produccin lctea
Vitaminas, son seguras a dosis
habituales

FARMACOS
ANTINEOPLASICOS (CITOTOXICOS)
CONTRAINDICADOS

ERGOTAMINA (PUEDE SUPRIMIR LACTANCIA,

VMITOS, DIARREA, CONVULAIONES)

SALES DE ORO (EFECTOS ADVERSOS)

BROMOCRIPTINA (Y OTROS ANTAGON HORMON)
ESTROGENOS (DISMINUYE LA PRODUCCIN LCTEA)
ANDROGENOS (DISMINUYE PRODUCCION LACTEA,
MASCULINIZACION, DESARROLLO PRE COZ)

FENINDIONA (HEMORRAGIA RN)

RADIOFARMACOS (Cobre 64 50 hs, Galio 67 2
semanas, Indio 111 20 hs, Yodo 123 36 hs, Yodo 125 12 hs,
Tecnesio 99 15 hs)

IODADOS (RIESGO HIPOTIROIDISMO)

HISTORIA CLINICA

LAURA tiene 29 aos, amamanta a

Nicols de 4 meses en lactancia exclusiva
Concurre a la consulta y se le diagnostica
gripe
Se le indican anti-termo-analgsicos c/ 6
hs, mucolticos y expectorantes c/8 hs

HISTORIA CLINICA

SILVANA tiene 31 aos, amamanta a

Natalia de 25 das en lactancia exclusiva
Concurre a la consulta psiquitrica y se le
diagnostica
depresin,
indicndose
sertralina 1 comp/da
Refiere desear amamantar a su hija, no
se le inform si poda continuar en
lactancia
Enva un mail a la SUP pidiendo ayuda
para decidir si puede iniciar la medicacin

www.e-lactancia.org/inicio.htm
Nivel de Riesgo 1Producto: FLUOXETINA

Grupo: Antidepresivo inhibidor sel. recaptacin

serotonina
Riesgo lactancia: 1- Bastante seguro, posible
riesgo leve, controlar
Alternativa: SERTRALINA, PAROXETINA
Comentario: Descrito clico, irritabilidad,
insomnio, anorexia y escasa ganancia de peso
en un recin nacido. No se han observado
problemas fuera del periodo neonatal y hay
cada vez ms casos publicados sin efectos
adversos en los lactantes.
Datos Farmacocinticos:
Peso molecular(daltons): 309
Unin Protenas (%): 95
ndice Leche/Plasma: 0,9
Tmax (horas): 8 T (horas): 144
Biodisponibilidad oral (%): 80

La mayora de los
medicamentos que se
prescriben a la madre
que lacta no tiene
efecto sobre la lactancia
o el bienestar del nio.
AAP Comit de medicamentos
Pediatrics 108:2001;776-789

Muchas gracias

MARIA. 29 das de vida.

Parto normal. Peso RN: 2.900 g
Peso al alta: 2.610 g a las 48 hs.

Primer control: 10 das, peso: 2.760 g

Indicacin: frmula infantil.
La madre no ofrece frmula, cambia
de pediatra y realiza el
Segundo control: 29 das, peso:
3.150 g.

REFLEXIONES DE LA HC
INDICACIONES ACTUALES

MALENA: 3 meses, primera hija.

CONSULTA: eritema en areola y pezn, dolor

urente al mamar y entre lactadas.
DIAGNOSTICO: Candidiasis cutnea e
intraductal.
TRATAMIENTO: Fluconazol V/O, ketoconazol
local. Lactante: Nistatina V/O

3 SEMANAS MS TARDE NUEVA CONSULTA:

Sin dolor urente mamario.
Eritema de pezn y areola con vesculas y
prurito.

MOTIVOS PARA PASAR A DERMATOLOGO