RM572-2011-MINSA Monitoreo Del Desempeño de La Gestión

MINISTERIO DE SALUD
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No.fi.i~:,~f(!IjJ ,JSI!
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Visto el Expediente N 11-048352-001, que contiene el Memorndum N 2714

2011-DGSP/MINSA, de la Direccin General de Salud de las Personas;
CONSIDERANDO:
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e. ACOSTA S.
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Que, el artculo 11 del Titulo Preliminar de la Ley N 26842, Ley General de

Salud, establece que la proteccin de la salud es de inters pblico. Por tanto, es
responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla;
Que, asimismo, el artculo VI del Titulo Preliminar de la precitada Ley, precisa
que es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una
. adecuada cobertura de prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente
aceptables de seguridad, oportunidad y calidad;
Que, el artculo 41 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio
de Salud aprobado por Decreto Supremo N 023-2005-SA, seala que la Direccin
General de Salud de las Personas, es el rgano tcnico normativo en los procesos
relacionados a la atencin integral, servicios de salud, calidad, gestin sanitaria y
actividades de salud mental;
Que, en virtud a ello, la Direccin General de Salud de las Personas, ha
propuesto para su aprobacin la "Directiva Administrativa de Monitoreo del
Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud del 1, 11, y 111 Nivel de
Atencin", la cual tiene como finalidad fortalecer la gestin de las redes de salud y
promover la generacin de capacidades de los.equipos tcnicos en la atencin integral
de salud y el funcionamiento de los servicios de salud con equidad, eficiencia y calidad
para el logro de un adecuado desempeo institucional:
Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas;
Con las visaciones del Director General de la Direccin General de Salud de

las Personas, del Director General de la Oficina General de Asesora Jurdica y de la
Viceministra de Salud; y,
De conformidad con lo previsto en el literal 1) del artculo 8 de la Ley N 27657,
Ley del Ministerio de Salud;
SE RESUELVE:
162..
Artculo 1._ Aprobar la Directiva Administrativa NI

-MINSNDGSP-V.01
"Directiva Administrativa de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de
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". Establecimientos de Salud del 1, 11, y 111 Nivel de Atencir1", la misma que forma parte
(4 .. :-; , " integrante de la presente Resolucin Ministerial.
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Artculo 2._ Encargar a la Direccin General de Salud de las Personas a
.;' travs de la Direccin de Gestin Sanitaria, la difusin, s~pervisin y evaluacin de lo
. \.1, dispuesto en la citada Directiva Administrativa.
.
\
.'
Artculo 3._ Las Direcciones de Salud de Lima y las Direcciones Regionales

de Salud o las que hagan sus veces en el mbito regional, son los responsables de la
difusin, implementacin, supervisin y aplicacin del pre~ente documento normativo,
dentro de sus respectivas jurisdicciones .
. . " Olivera"
'COSTAS
Artculo 4._ La medicin del desempeo de la gestin institucional estar

articulada a los procesos de evaluacin de la gestin en los Institutos Especializados y
los Hospitales Nacionales.
Artculo 5,_ Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacin
de la presente Resolucin Ministerial en el Portal de Intefnet del Ministerio de Salud,
en la direccin: http://www.minsa.gob.pe/transparencia/dge normas.asp.
., t rese, comunlquese
.
I
Regls
y pu bl'Iquese.
..
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 192 -MINSAlDGSP-V.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA
GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE
ATENCiN.
1. FINALIDAD
Fortalecer la gestin de las redes de salud y promover la generacin de capacidades de los equipos
tcnicos en la atencin integral de salud y el funcionamiento de los servicios de salud con equidad,
eficiencia y calidad para el logro de un adecuado desempeo institucional.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General:
Establecer el marco conceptual, metodolgico e instrumental del proceso de Montoreo del

Desempeo de la Gestin en establecimientos de la red de salud, en el contexto del Aseguramiento
Universal en Salud, la Descentralizacin en Salud y el Modelo de Atencin Integral de Salud Basado
en Familia y Comunidad.
2.2 Objetivos Especficos:
. 2.2,1 Proporcionar a los establecimientos de la red de salud, los instrumentos y procedimientos que
facilite la medicin del desempeFio de la gesti6n de los establecimientos de salud por niveles de
atencin,
2,2.2 Establecer los aspectos tcnicos operativos referidos a la organizacin, programaci6n y
ejecuci6n del proceso de monitoreo de la gesti6n de los establecimientos de la red de salud,
2.2,3 Promover una cultura de gestin de procesos, orientada a mejorar el desempeFio institucional
expresado en resultados sanitarios en la persona, familia y comunidad,
2.2.4 Propiciar mecanismos de incentivos vinculados al logro de metas de los objetivos
institucionales, expresados en la salud de la poblacin.
3. MBITO DE APLICACiN
La presente Directiva Administrativa es de aplicacin y cumplimiento obligatorio de las Direcciones u
Oficinas Generales, rganos Desconcentrados y Organismos Pblicos del Ministerio de Salud, de las
Direcciones de Salud, las Direcciones Regionales de Salud y los establecimientos de salud de sus
Redes y Microrredes, a nivel nacional
4. BASE LEGAL
Ley N 26842, Ley General de Salud.
e,ACOSTAS.
Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud.

Ley N 27680, Ley de Reforma Constitucional del Captulo XIV del Ttulo IV, sobre
Descentralizacin.
Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin,
Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales,
Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades.
Ley N 28056, Ley Marco del Presupuesto Participativo.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 18 2.MINSAlDGSPV.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Ley N 28273, Ley del Sistema de Acreditacin de los Gobiernos Regionales y Locales.
Ley N 29124, Ley que establece la Cogestin y Participacin Ciudadana para el Primer
Nivel de Atencin en los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud y de las
Regiones.
Ley N 2915S, Ley Orgnica del Poder Ejecutivo.
Ley N 29289, Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el Ario Fiscal 2009, que
incorpora el Captulo IV "Presupuesto por Resultados (PPR)".
Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud"
Decreto Supremo N 013-2002SA que aprueba el Reglamento de la Ley 27657.
Decreto Supremo N 0232005-SA que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 007-2006-SA, que Modifica el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo.
Decreto Supremo N 077-2006-PCM, que aprueba las Disposiciones relativas al proceso de
Transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y
Distritales.
Decreto Supremo N 011-200S-8A, que Modifica el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Decreto Supremo N 017-2009-8A, que aprueba el Reglamento de la Ley N 29124, que
establece la Cogestin y Participacin Ciudadana para el primer nivel de atencin en los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Regiones.
Decreto Supremo N 003-2010-SA, que Modifican el Reglamento de Organizacin y Funciones
del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N 29344, Ley Marco
del Aseguramiento Universal en Salud.
Resolucin Suprema N O14-2002-SA, que aprueba el Documento "Lineamientos de Poltica
Sectorial para el Periodo 2002 - 2012 Y Principios Fundamentales para el Plan Estratgico
Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006".
Resolucin de Secretara de Descentralizacin N 044-2008-PCM/SD, que aprueba la Directiva
N 003-2008-PCMlSD Directiva para la culminacin e implementacin de la Transferencia de
Funciones Sectoriales a los Gobiemos Regionales.
Resolucin Ministerial N 861-95-8A1DM, que aprueba el documento de "Sealizacin de los
Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud"
Resolucin Ministerial N 237-98-SAlDM, que aprueba el documento "Doctrina, Normas y
Procedimientos del Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre".
Resolucin Ministerial N 122-2001-8A1DM, que aprueba los "Lineamientos para la Delimitacin
de Redes de Salud".
Resolucin Ministerial N 1125-2002-SAlDM, que aprueba la "Directiva para la Delimitacin de las
Redes y Microrredes de Salud".
Resolucin Ministerial N 683-2003-SAlDM, que aprueba el documento "Delimitacin de las
Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de
Salud".
Resolucin Ministerial N 075-2004/MINSA. que aprueba los "Lineamientos para la Accin en
Salud Mental".
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 8'.2.MINSAlDGSPV.01
DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Resolucin Ministerial N 614-2004/MINSA, que aprueba las Normas Tcnicas del Sistema de
Gestin de la Calidad del Programa de Hemoterapia y Bances de Sangre.
Resolucin Ministerial N 668-2004/MINSA. que aprueba el documento "Gulas Nacionales de

Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva".

Resolucin Ministerial N 751-2004lMINSA. que aprueba la NT N 018-MINSAlDGSP-V.01:

"Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud".
Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA, que aprueba "Las Estrategias Sanitarias

Nacionales del Ministerio de Salud".
Resolucin Ministerial N 778-2004-MINSA. Norma Tcnica 022-MINSAlDGSP V.01. Norma

Tcnica de la Historia Clfnica de los establecimientos de salud del sector pblico y privado.
Resolucin Ministerial N 974-2004lMINSA, Procedimiento para la elaboracin de Planes de

Respuesta frente a Emergencias y Desastres.

Resolucin Ministerial N 1217-2004/MINSA, que Autoriza a las Direcciones Regionales de

Salud a nivel nacional, para que en coordinacin con sus respectivos Gobiernos
Regionales, revisen y, de ser necesario, modifiquen la actual cenformacin de Redes y
Microrredes de Salud de su Regin, considerando los criterios tcnicos establecidos en los
"Lineamientos para la Delimitacin de Redes", aprobado con Resolucin Ministerial N 122
2001-SAlDM Y la Directiva DGSP-DESS N" 001-05-2002 aprobada con Resolucin
Ministerial N 1125-2002-SAlDM.
Resolucin Ministerial N 1142-2004/MINSA, que aprueba la "Gura para la Categorizacin

de Establecimientos de Salud del Sector Salud".

Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA. que aprueba los Lineamientos de Poltica de

Promocin de la Salud.
Resolucin Ministerial N" 474-2005/MINSA. que aprueba la NT N 029-MINSAlDGSP-V.01:

"Norma Tcnica de Auditorla de la Calidad de Atencin en Salud".
Resolucin Ministerial N 536-2005/MI N SA, que aprueba la NT N 032-MINSAlDGSP

V.01 :"Norma Tcnica de Planificacin Familiar".
Resolucin Ministerial N 566-2005/MINSA. que aprueba los "Lineamientos para la

Adecuacin de la Organizacin de las Direcciones Regionales de Salud en el Maree del
Proceso de Descentralizacin".
Resolucin Ministerial N 598-2005/MINSA, que aprueba la NT N 033-MINSAlDGSP-V.01:
"Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural".
Resolucin Ministerial N 633-2005/MIN SA, que aprueba la NTS N 034-MINSAlDGSP
V.01: "Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida Adolescente".
Resolucin Ministerial N 970-2005lMINSA, que aprueba NTS N 038-MINSAlDGSP-V.0:
"Norma Tcnica de Salud para Proyectos de Arquitectura, Equipamiento y Mobiliario de
Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin".
G.ACOSTA,S.
Resolucin Ministerial N" 1007-2005/MINSA, que aprueba el documento normativo

"Lineamientos de Poltica Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud".
Resolucin Ministerial N 1001-2005/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N 001
MINSAlDGSP-V.01: "Directiva para la Evaluacin de las funciones Obsttricas y Neonatales en
los Establecimientos de Salud",
Resolucin Ministerial N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento tcnice Lineamientos de
Poltica Tarifaria en el Sector Salud.

Resolucin Ministerial N 290-2006/MINSA, que aprueba el Manual de Orientacin/Consejeria en

Salud Sexual y Reproductiva".
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 182, MINSAlDGSPV.01
Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 040-MINSAlDGSP

V,01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nifia y el Nifio".
Resolucin Ministerial N 386-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 042-MINSA IDGSP-V.01:
"Norma Tcnica de los Servicios de Emergencia",
Resolucin Ministerial N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Sistema de
Gestin de la Calidad en Salud".
V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de las Personas Adultas
Mayores",
Resolucin Ministerial N 603-2006/MINSA, que aprueba la Directiva N 007
MINSAlOGPP-V.02: "Directiva para la Formulacin de Documentos Tcnicos Normativos
de Gestin Institucional",
V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida
Adulto Mujer y Varn",
Resolucin Ministerial N 640-2006/MINSA, que aprueba el "Manual para la Mejora
Continua de la Calidad",
V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin de la Bartonelosis o Enfermedad de
Carrin en el Per",
Resolucin Ministerial N 674-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Casas de
Espera Matema, Modelo para la Implementacin",
Resolucin Ministerial N 676-2006/MINSA, que Aprueba el Documento Tcnico: "Plan Nacional
para la Seguridad del Paciente 2006 - 2008".
Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA que aprueba la "Gua de Prctica Clnica para la
atencin de las emergencias obstetricias segn nivel de capacidad resolutiva".
Resolucin Ministerial N 696-2006/MINSA, que aprueba la "Gua Tcnica: Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud",
Resolucin Ministerial N 943-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Plan Nacional
de Salud Mental".
Resolucin Ministerial N 953-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 051- MINSA / OGDN - V.01
"Norma Tcnica de Salud para el Transporte Asistido de Pacientes por Va Terrestre".
Resolucin Ministerial N 1077-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Orientaciones
para la Atencin Integral de Salud del Adolesoente en el primer nivel de atencin",
Resolucin Ministerial N 1204-2006/MINSA, que Establece que la Gestin de la Atencin
Primaria de la Salud, es el desarrollo de los procesos de planeamiento, programacin, monitoreo,
supervisin y evaluacin de la atencin integral de salud que se realiza en el mbito local.
e, .~OST~S,
Resolucin Ministerial N 076-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 054-MINSAlDGSP-V.01:

"Norma Tcnica de Salud para la Atencin de la Malaria y Malaria Grave en el Per",
Resolucin Ministerial N 142-2007/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Estndares e
Indicadores de Calidad en la Atencin Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen
con Funciones Obsttricas y Neonatales",
Resolucin Ministerial N 366-2007/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico "Desarrollo de la
Funcin Salud en los Gobiemos Locales'.
Resolucin Ministerial N 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 050-MINSA/DGSP-V.02:
"Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo".
4
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' lB 2. -MINSAlDGSP-V.01
DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
Autogestin.- Es la gestin directa (autoorganizada) de cualquier asociacin por parte de

sus propios integrantes, sn injerencia externa o jerrquica. Se rige por el principio de
participacin activa y control ciudadano; el concepto est principalmente enfocado al
aspecto econmico como modelo econmico poltico en el que los trabajadores participan
directamente en la direccin de las empresas.
Autoevaluacin.- Fase inicial del proceso de supervisin integral, en la cual el equipo de
gestin y tcnico de las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud aplican el
instrumento de supervisin integral de manera objetiva, al final de cual se determina el
promedio alcanzado por cada estndar y su respectiva calificacin.
Asistencia Tcnica.- Es un proceso interactivo mediante la cual hay una construccin
conj!Jnta de conocimientos, habilidades y destrezas que son analizados y adaptados por el
personal de salud, para el mejor desempeo de sus funciones y adecuado cumplimiento de
las polticas, planes, programas y metas del sistema de salud.
Atencin Integral de Salud.- Se entiende como tal, a las intervenciones de promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, provista de manera integral, integrada y
continua por el establecimiento de salud o la Red de Salud, con calidad y equidad, teniendo
como eje de intervencin la persona, familia y comunidad.
Categoria.- Clasificacin que caracteriza a los establecimientos de salud, en base a
niveles de complejidad y a caractersticas funcionales comunes, para lo cual cuentan con
Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS) que en conjunto determinan su
capacidad resolutiva, respondiendo a realidades socio sanitarias similares y diseliadas
para enfrentar demandas equivalentes.
Categorizacin.- Proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos de
salud, en base a niveles de complejidad y a caractersticas funcionales, que permitan
responder a las necesidades de salud de la poblacin que atiende.
Calidad.- Conjunto de caractersticas que posee un producto o servicio y que satisfacen los
requisitos tcnicos y expectativas de los usuarios.
Calidad de la Atencin de Salud.- Es el nivel de logro de las metas intrnsecas del
sistema de salud para el mejoramiento y en respuesta a las legtimas expectativas de la
poblacin.
Capital Humano.- Se refiere al aumento en la capacidad de la produccin del trabajo,
alcanzada con mejoras en las capacidades de los trabajadores.
Calidad de Atencin Mdica.- Consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa
mdica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma
proporcional sus riesgos. Por consiguiente, es la medida en que se espera que la atencin
suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios para el usuario.
Competencia Tcnica.- Capacidad del personal profesional y tcnico que presta la
atencin, para utilizar en forma idnea los conocimientos ms actualizados y los recursos
disponibles, para producir atenciones de salud en la poblacin atendida.
Control de Gestin.- Es un proceso que sirve para guiar la gestin hacia los objetivos de
la organizacin y un instrumento para evaluarla.
c. kCOS .-\ s.
Cuadro de mando integral.- Es una herramienta de gestin que permite "monitorizar"

mediante indicadores, el cumplimiento de la 'estrategia desarrollada por la direccin, a la
vez que permite tomar decisiones rpidas y acertadas para alcanzar los objetivos.
Documentos de Gestin.- Son aquellos documentos fundamentales que rigen el
funcionamiento de una organizacin, basados en el marco legal vigente que le rige. Entre
estos documentos tenemos: ROF, CAP, MOF, POI, Plan Estratgico, MAPRO, entre otros.
Desempeo.- Es el resultado de la organizacin como consecuencia de la combinacin del
ejercicio individual, de equipos y de programas, medido a travs de la efectividad,
eficiencia, relevancia y viabilidad financiera.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N"IB2..MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTASLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprueba el "Plan Nacional Concertado en Salud".

Resolucin Ministerial N 596-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional de Gestin de la
Calidad en Salud.
Resolucin Ministerial N 614-2007/MINSA, que aprueba la Gua de Implementacin de los
Proyectos Pilotos de Descentralizacin en Salud a los Gobiemos Locales.
Resolucin Ministerial N 072-200S/MINSA, que Modifican la Norma Tcnica de Salud NTS N
050-MINSAfDGSP-V.02 "Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo".
Resolucin Ministerial N 336-200S/MINSA, que aprueba la NTS 065 - MINSA I DGSP - V.01
"Norma Tcnica de Salud para el Transporte asistido de Pacientes por Va Area - Ambulancias
Areas".
Resolucin Ministerial N 337-2008/MINSA, que aprueba la NTS 066- MINSA / DGSP - V.01
"Norma Tcnica de Salud para el Transporte Asistido de Pacientes por Va Acutica".
Resolucin Ministerial N 702-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico "Preparando al
Agente Comunitario de Salud para el Cuidado Integral de la Salud y Nutricin de las Gestantes y
de las Nias y Nios menores de 5 aos".
Resolucin Ministerial N 217-2010/MINSA, que dispone que la Oficina General de
Comunicaciones efecte la pre publicacin del proyecto de "Norma Tcnica de Salud de la
Unidad Productora de Servicios de Diagnstico por Imgenes".
Resolucin Ministerial N" 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Fortalecimiento
del Primer Nivel de Atencin en el marco del Aseguramiento Universal y Desoentralizacin en
Salud con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada".
Resolucin Ministerial N 27S-2011/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico:"Plan
Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin 2011-2021"
Resolucin Ministerial N 464-2011/MINSA, que el Documento Tcnico:"Modelo de Atencin
Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad".
Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA, que aprueba "Normas para la elaboracin de
documentos normativos del Ministerio de Salud".
Resolucin Ministerial N" 546-2011/MINSA, que aprueba la
MINSAfDGSPN.03 "Categoras de Establecimientos del Sector Salud".
NTS
021
5. DISPOSICIONES GENERALES
5.1 Definiciones Operativas:
C,ACOSTAS.
Acreditacin.- Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del

desempeo del establecimiento prestador servicios de salud con un serie de estndares
ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atencin de la
salud, y que est orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de
atencin y el desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios de un
establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. La condicin de Acreditado se otorga
segn norma vigente.
Atencin de salud.- Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la familia y la
comunidad para la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Auditorla mdica.- Revisin y examen detallado de registros y procesos mdicos
seleccionados con miras a evaluar la calidad de la atencin mdica brindada. La auditarla
mdica es un proceso efectuado por profesionales calificados que no han participado en la
produccin de los datos o la informacin, ni en la atencin mdica examinados.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N', ~ 2MINSAlDGSPV.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Descentralizacln.- Es un proceso o una forma de funcionamiento de una organizacin,

en la cual se transfiere el poder (facultades y recursos) de un gobierno central hacia
autoridades que no estn jerrquicamente subordinadas (gobierno regional y local), que
tienen como objetivo fundamental el desarrollo integral del pas.
Es una forma de organizacin democrtica y constituye una poltica permanente de Estado,
de carcter obligatorio, que tiene como objetivo fundamental el desarrollo integral del pas.
Se realiza por etapas, en forma progresiva y ordenada conforme a criterios que permitan
una adecuada asignacin de competencias y transferencia de recursos del gobierno
nacional hacia los gobiernos regionales y locales.
Efectividad Organizacional.- Es el grado en que una organizacin logra los resultados
que se esperan de ella, en relacin a los objetivos de produccin definidos.
Estndar.- Nivel de desempeo deseado, previamente definido y factible de alcanzar.
Tiene la finalidad de guiar prcticas operativas que concluyan en resultados obtenidos
relativos a la calidad de atencin de salud.
Evaluacin.- Uno de los procesos de la funcin de control gerencial, a travs del cual se
emite un juicio de valor que compara los resultados obtenidos con un patrn referencial
(estndar), para cOr'lstatar los avances o logros obtenidos en relacin a los objetivos
~Ianteados.
Evaluacin de la Calidad.- Proceso referido a la valoracin de la calidad de la atencin, a

travs de estndares e indicadores de estructura, procesos y resultados.
Facilitador.- Es una persona que puede ayudar y orientar al resto de trabajadores con el
fin de que stos aprendan lo que necesitan saber para realizar su trabajo
satisfactoriamente y alcanzar un alto estndar.
Fuente de verificacin.- Documento que ilustra o informa acerca de un proceso o hecho
ejecutado.
Garanta de la Calidad.- Conjunto de actividades preestablecidas y sistematizadas,
aplicadas al sistema de calidad, que ha sido demostrado que son necesarias para dar
confianza adecuada de que un producto o servicio podr satisfacer los requisitos para la
calidad.
Gestin.- Proceso orientado a administrar o tambin a hacer diligencia para conseguir
algo; el cual puede ser un producto, un bien o un servicio.
Gestin Organizacional.- Implica impulsar la conduccin de la institucin hacia
determinadas metas a partir de la planificacin, para lo que resultan necesarios saberes,
habilidades y experiencias respecto del medio sobre el que se pretende operar, as como
sobre las prcticas y mecanismos utilizados por las personas implicadas en el proceso.
Indicador.- Variable medible para indicar directa o indirecta, cambios en el estado,
eficacia, eficiencia o avances del trabajo en salud.
Instrumentos de Calidad.- Herramientas utilizadas para alcanzar el propsito del Sistema
de Gestin de Calidad (Encuestas de satisfaccin del usuario interno y externo, Formatos
para la Auto evaluacin, Matriz para el Anlisis de los Resultados de Auto evaluacin,
Matriz para la Elaboracin de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad).
Mapa de riesgo.- Es la representacin geogrfica (a travs de mapas) de distintas
frecuencias: tuberculosis, fiebre amarilla, nmero de puestos y centros de salud, entre
otros; en una determinada rea geogrfica.
Mejora Continua de la Calidad en el proceso de Atencin de la Salud.- Es un mtodo
cclico en el que a partir del intercambio de informacin entre los involucrados en el
procesos de atencin y los diferentes niveles organizacionales, se toman decisiones, a fin
de poder mantener lo correcto y corregir las no conformidades, de tal manera que se
asegure el mayor beneficio posible para el paciente o usuario y se reduzca sus riesgos
durante su atencin.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal 82MINSAlDGSP-V.01
Monitoreo.- Es uno de los procesos de la funcin de control gerencial destinado a observar

sistemticamente el cumplimiento de la ejecucin de actividades debidamente
programadas y que son parte de un determinado proceso productivo.
Monitoreo de la Gestin de Establecimientos de Salud. Es un proceso de control gerencial
destinado a observar sistemticamente un conjunto de procesos de la gestin, con la finalidad de
realizar los ajustes necesarios a las actividades y estrategias con el propsito de lograr el
cumplimiento ptimo de las metas establecidas, definidas en el Plan Operativo o Plan de Trabajo
segn corresponda al nivel de categorla del establecimiento.
Sala Situacional.- Es un espacio flsico o virtual, donde convergen tecnologla, recursos
humanos, tcnicas y. herramientas gerenciales, dentro de procedimientos claramente
establecidos, que constituyen o se comporta como un sistema y que permite disponer y
generar informacin actualizada, constituyndose en un soporte para la toma de
decisiones. Debe estar diset'lado a funcionar en condiciones normales o en situaciones de
crisis.
Sistema de Control Gerencial.- Es el proceso por el cual una organizacin asegura que
sus subunidades actan en una forma coordinada y cooperativa, de forma tal que los
recursos sern obtenidos y localizados ptimamente en orden de alcanzar las metas de la
organ izacin.
Supervisin.- Es uno de los procesos de la funcin de control gerencial destinado a
observar sistemticamente el desempeo de las personas dentro de los procesos
productivos en la organizacin, facilitando la informacin de cmo se ejecutan las
intervenciones de las personas. Permite realimentar al equipo de trabajo y posibilita la
superacin continua de su desempeo, elevando su autoestima y su rendimiento. En la
supervisin se desarrolla un proceso de enset'lanza aprendizaje mutuo, entre el/los
supervisor(es) y supervisado(s).
5.2 Caractersticas del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

Establecimientos de Salud.
Entre las caracerlsticas se descnben las siguientes:
a. Es objetivo, porque se sustenta en evidencias verificables.
b. Es participativo, porque requiere de la participacin e involucramiento de los actores
relacionados con la oferta de los servicios.
c. Es permanente, porque la medicin de los procesos requieren ser seguidas de manera
continua para generar las mejoras.
d. Es integrador, porque articula la participacin de los diversos servicios y reas del
establecimiento, fomenta el trabajo en equipo y propicia la relacin armnica entre los
diferentes niveles de atencin de la red de salud.
e. Es dinmico, porque est onentado a medir los procesos de la gestin institucional de manera
continua y acorde a los cambios de la organizacin.
f. Es analtico y motivador, porque induce en el personal de salud el anlisis de la informacin,
til en la toma de decisiones.
c. r-.CC:2:T/., S.
5.3 Estrategia del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

El Monitoreo del Desempefio de la Gestin de Establecimientos de Salud se desarrolla por
niveles de responsabilidad, para ello se plantean tres niveles de medicin: nivel nacional, nivel
regional y nivel local (ver Anexo N 01: Niveles de Monitoreo en el marco de la Descentralizacin
en Salud)
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NeiS '2. MINSAlDGSP-V.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, 11 Y lIJ NIVEL DE ATENCIN
Del Nivel Nacional, al tercer nivel de atencin categora 111-2.

Tiene por objetivo verificar el cumplimiento de las funciones especficas y sectoriales con el
propsito de lograr el ptimo desarrollo de los procesos que facilite el cumplimiento de las
metas establecidas por el Instituto.
La Direccin de Salud, es la instancia encargada de realizar el monitoreo de la gestin a los

establecimientos de salud de categora 111-1 (Hospital Nacional) y III-E. Tambin es la instancia
encargada de realizar el monitoreo de la gestin a los establecimientos del 11 nivel de atencin,
categoras 11-1, 11-2 YII-E.
Del Nivel Regional: Direccin Regional de Salud o la que haga sus veces en el mbito
regional, al segundo y tercer nivel de atencin.
Tiene por objetivo verificar el cumplimiento de las funciones especficas y la implementacin de
la normatividad vigente, con el propsito de lograr el ptimo desarrollo de los procesos que
facilite el cumplimiento de las metas establecidas por los establecimientos de salud del segundo
y tercer nivel de atencin: Hospitales segn nivel de categora (11-1, 11-2, U-E, 111-1 Y III-E) en el
marco de la gestin de sistema de redes de salud.
Esta es una competencia directa e inmediata del nivel regional, en referencia a la
responsabilidad de los establecimientos pblicos que se encuentra en su mbito, en el
marco de la descentralizacin en salud.
Del Nivel Local: Redes en el mbito regional, a establecimientos de salud
correspondiente al primer nivel de atencin.
Tiene por objetivo verificar el cumplimiento de las funciones especficas y la implementacin de
la normatividad vigente, con el propsito de lograr el ptimo desarrollo de los procesos que
facilite el cumplimiento de las metas establecidas por los establecimientos de salud del primer
nivel de atencin: Centros y Puestos de Salud segn nivel de categorla (1-1, 1-2, 1-3, 1-4) en el
marco de la gestin del sistema de redes de salud, las mismas que asumen el monitoreo de los
establecimientos de salud del mbito jurisdiccional.
Esta es una competencia directa e inmediata del nivel local, en referencia a la responsabilidad
de los establecimientos pblicos del mbito jurisdiccional, en el marco de la descentralizacin
en salud.
5.4 Metodologa del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

5.4.1 Descripcin
El proceso de monitoreo del desempeo de la gestin institucional se realiza con la
participacin del equipo de gestin y equipo tcnico del establecimiento de salud. El
equipo monitor o facilitador de la medicin del control gerencial de manera participativa y
consensuada, realiza la verificacin conjunta y objetiva de la implementacin de las
politicas nacionales y sectoriales en salud en los procesos desarrollados en el
establecimiento con el propsito de lograr el cumplimiento ptimo de las metas establecidas.
5.4.2 Fases del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de
Se han definido tres fases, las mismas que se describen a continuacin:
5.4.2.1
Fase de seleccin y capaCitacin de faclitadores para el proceso de monitoreo

del desempefio de la gestin de establecimientos de salud.
5.4.2.2
Fase de planificacin y organizacin del proceso de monitoreo del desempeo

de la gestin de establecimientos de salud.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N18'2. MINSA/DGSPV.01

5.4.2.3
Fase de ejecucin del monitoreo del desempefo de la gestin

establecimientos de salud.
de
5.4.2.1
Fase de seleccin y capacitacin de facilitadores para el proceso de

monitoreo del desempefo de la gestin de establecimientos de salud.
a.
La Seleccin de Facilitadores para el proceso de Monitoreo del

Desempefo de la Gestin de Establecimientos de Salud.
La seleccin de los facilitadores para el monitoreo del desempefo de la gestin
de establecimientos de salud, se inicia con la identificacin del perfil adecuado
de los profesionales de la salud, en referencia al cual se describen algunos
criterios a tenerse en cuenta, dentro de los cuales podemos mencionar los
siguientes:
Caractersticas Generales del Perfil del Facilitador:
o
Ser personal de salud nombrado en un establecimiento de salud pblico o

tener un afo de contratado como mnimo.
Tener conocimientos generales respecto al contexto geopoltico, social y
econmico del mbito en el marco de la descentralizacin.
Tener conocimientos generales del sistema de salud segn niveles de

atencin.
Tener conocimientos generales del enfoque de la atencin primaria de salud

renovada.
Tener conocimientos generales sobre el sistema de control gerencial y

calidad en salud.
Tener conocimiento y manejar paquetes informticos de Office.
Tener experiencia en gestin pblica en salud.

o
Realizar un trabajo en equipo.
Recolectar, registrar, ordenar y manejar fuentes de informacin.
Tener espiritu de auto superacin y esfuerzo respecto a su desempefo.
Demostrar puntualidad y respeto a las personas y cultura regional.
Caractersticas Especficas del Perfil del Facilitador:

En relacin a la experienCia necesaria:
Haber desarrollado actividades de control gerencial (monitoreo, supervisin
o evaluacin) en el mbito nacional o regional.
o
Haber desarrollado actividades de gestin institucional en establecimientos

de salud, con nfasis en subsector pblico.
En relacin al conocimiento necesario:

o
Conocer los procesos de gestin, lo cual facilitar la identificacin de los

prOblemas y soluciones para mejorar los procesos de salud.
Conocer los componentes del control gerencial en el sistema de salud.
Conocer la organizacin y provisin de los servicios de salud.

o
Manejar el concepto metodolgico de los procesos gerenciales.
Tener conocimiento sobre el proceso de descentralizacin sectorial:

nacional, regional y local.
10
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' {82,.MINSAlDGSP-V.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MDNITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Tener conocimiento de la legislacin pertinente y los documentos

normativos vigentes del Sistema de Salud, con nfasis del Ministerio de
Salud.
Tener conocimiento sobre el proceso de implementacin
Aseguramiento Universal en Salud en el mbito pais.
del
En relacin a las habilidades necesarias:

Tener liderazgo, comunicacin, coordinacin y negociacin
escenarios.
Ser capaz de proponer y gestionar
situaciones previamente programadas.
en diversos
soluciones ante contingencias y
Ser capaz de realizar el anlisis detallado y prctico de los procesos

sanitarios y de gestin.
Elaborar, sistematizar, y evaluar documentos de gestin e investigaciones
operativas.
En relacin a la actitud:
Mantener flexibilidad y adaptabilidad a diversos escenarios.
Poseer iniciativa,
encomendada.
autonoma
Actuar con rectitud,

encomendada.
y compromiso respecto a la labor
imparcialidad
responsabilidad
en
la
labor
Asumir con responsabilidad las tareas o encargos delegados.

Las Caractersticas Generales y Especificas definidas para la seleccin de
facilitadores, son aspectos a tenerse en cuenta para la identificacin de los
profesionales de salud que realizarn el monitoreo en los establecimientos de
salud segn niveles de atencin.
Asimismo, el perfil de los facltadores servir como insumo cuando se
determine los contenidos temticos a desarrollar en el plan de capacitacin
para el fortalecimiento de las competencias de los profesionales de salud que
realizarn el monitoreo de la gestin de establecimientos de salud.
b.
La Capacitacin de Facilitadores para el proceso de Monitoreo del

Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud.
Se elabora el Plan de Capacitacin para el fortalecimiento de las competencias
de los profesionales de salud que realizarn la funcin de Facilitadores del
proceso de Monitoreo del Desempef\o de la Gestin de Establecimiento de
Salud, con la finalidad de garantizar el adecuado desempeo en la aplicacin
de la metodologa e instrumento de monitoreo.
Los profesionales seleccionados como faclitadores debern participar en las
actividades educativas contenidas en el Plan de Capacitacin, en las cuales la
asistencia es obligatoria. La permanencia en el curso de capacitacin es un
requisito para poder acoeder a la evaluacin escrita y prctica al finalizar el curso
de capacitacin. La calificacin final es el resultado de las ponderaciones obtenidas
en las evaluaciones tericas (0.40) y prcticas (0.60), siendo la nota aprobatoria
final igualo mayor a 15.
Al trmino del curso y en referencia a la nota aprobatoria final (mnimo 15) la
instancia que organiza el evento (MINSA, DISA, DIRESA o Red) segn
corresponda, emitir la constancia respectiva a los profesionales de salud que
aprobaron el mismo; quienes estarn capacitados para realizar el monitoreo del
desempef\o de la gestin de los establecimientos de salud.
11
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal\) 't.MINSAlDGSPV.01

DEL 1, II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
La DGSP o la que haga sus veces en el nivel regional mantendr un registro

actualizado de los participantes a la actividad de capacitacin de facilitadores, as
como de las calificaciones obtenidas, y de los que alcanzaron a recibir la
constancia respectiva.
El proceso de capacitacin de los profesionales de salud debe renovarse cada dos
aos, planificndose igualmente un evento de reforzamiento de competencias de
los equipos facilitadores con una frecuencia mnimo una vez por ao.
Las actividades de capacitacin deben incorporarse de igual forma al plan
operativo anual de la instancia que organiza el evento (MINSA, DISA, DIRESA o
Red), las cuales estn orientadas a mejorar las capacidades de los facilitadores del
proceso de monitoreo del desempeo de la gestin de establecimientos de salud.
5.4.2.2
a.
Fase de Planificacin y Organizacin del proceso Monltoreo del

Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud.
La Planificacin del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin:
La fase de planificacin, considera la elaboracin del plan de trabajo para el
monitoreo del desempefio de la gestin de establecimientos de salud por la
instancia que desarrollar el proceso de la funcin del control gerencial
(MINSA, DISA, DIRESA o Red).
Este documento puede articularse con el plan de supervisin integral con el
propsito de contar con un solo documento de gestin e incorporar las
actividades consideradas en el plan de trabajo de monitoreo al plan operativo
anual (POA) de la instancia ejecutora, segn corresponda (MINSA, DISA,
DIRESA o Red).
Para el desarrollo del monitoreo del desempeo de la gestin de
establecimientos de salud se anexan al presente documento normativo los
instrumentos respectivos segn nivel de atencin (1, 11 Y 111).
b.
La Organizacin del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin:

Para la organizacin del proceso de monitoreo del desempelio de la gestin de
los establecimientos de salud segn nivel de atencin, debe tenerse en cuenta
los siguientes criterios:
Nmero de miembros del equipo facilitador, cada equipo est conformado
por tres (03) profesionales de salud como minimo debidamente capacitados
para el desarrollo del proceso.
Nmero de establecimientos a monitorear, que estn definidas en el plan de
trabajo de monitoreo del desempeo de la gestin, segn la instancia que
desarrollar el proceso: MINSA, DISA, DIRESA o Red. Estas instancias,
segn criterios tcnicos especficos definidos acorde a su realidad (recursos
disponibles, rutas de acceso, prioridades sanitarias, entre otros)
establecern el nmero de establecimientos de salud a ser medidos; los
cuales estarn descritos en el plan de trabajo respectivo.
Nmero de das para el monitoreo, que se determinar en relacin a la
complejidad de la ubicacin del establecimiento de salud a monitorear. Sin
embargo es elemental asegurar la objetividad y calidad del proceso en
referencia al cual se sugiere como mnimo dos (02) das efectivos de
trabajo, que puede ampliarse segn lo determine la instancia responsable
del monitoreo, el cual se describir en el plan de trabajo respectivo. Los das
efectivos no incluyen los das de viaje (ida-retorno) del equipo facilitador.
Finalmente, estos dJas debern estar definidos en base a criterios de
accesibilidad geogrfica y disponibilidad de recursos (humanos, logsticos,
12
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N'I ~ L.MINSAlDGSPV.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
presupuestal, entre otros) teniendo como marco referencial los dias

efectivos descritos.
En referencia al nivel nacional (MINSA), esta instancia realizar la priorizacin

de los establecimientos de salud pblicos del tercer nivel de atencin con
categorla 111-2, para lo cual tendr en cuenta el criterio de disponibilidad de
recursos (humanos, logsticos, presupuestal, entre otros) en su ejecucin.
En el nivel regional (Direccin de Salud y la Direccin Regional de Salud o la

que haga sus veces), realizarn el monitoreo de la gestin a los
establecimientos de salud pblicos del segundo y tercer nivel de atencin con
categora 11-1, 11-2, U-E, 111-1 Y III-E.
En el nivel local la Red realizar el monitoreo del desempeo de la gestin a

los establecimientos de salud pblicos del primer nivel de atencin con
categora 1-1, 1-2, 1-3 Y1-4.
5.4.2.3 Fase de ejecucin del Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

Para la fase de ejecucin del monitoreo del desempeo de la gestin de

establecimientos de salud, el equipo facilitador capacitado deber tener en
cuenta las siguientes etapas:
a.
Primera Etapa: Antes del Monitoreo:
Esta etapa tiene por objetivo conocer la situacin de salud del establecimiento
a monitorear (Instituto, Hospital, o Establecimiento de Salud del primer nivel de
atencin) segn programacin del plan de trabajo respectivo.
Igualmente el equipo facilitador que ejecutar el monitoreo identifica las propias
fortalezas y debilidades de sus miembros, con el objetivo de asegurar el
desempeo ptimo durante el desarrollo de la actividad.
Se describen algunas tareas:

Reconocimiento y coordinacin del equipo facilitador de monitoreo para
homogenizar criterios entre los miembros del equipo, que aseguren el
ptimo desarrollo de la actividad.
Seleccionar el instrumento de monitoreo a utilizar, en referencia al nivel de
atencin al cual corresponde el establecimiento de salud.
Recoleccin y anlisis de la informacin del establecimiento a monitorear.
Redactar el plan de visita de monitoreo y coordinar el programa a desarrollar con

el establecimiento de salud en la cual se ejecutar la actividad, con la finalidad de
asegurar la participacin del equipo de gestin y tcnico durante la visita.
La instancia que planific y coordin el monitoreo deber formalizar la
actividad al establecimiento de salud programado.
Productos:
1. Plan de trabajo de la visita de monitoreo del desempeo de la gestin del

establecimiento de salud.
2. Una presentacin en power point que incorpora el objetivo, metodologia,
instrumento, aspectos tcnicos-administrativos y el programa a desarrollar
durante el monitoreo al establecimiento. El facilitador usar esta
presentacin ante el equipo del Establecimiento de Salud a monitorear.
13
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na \ ~l.MINSAlDGSP.V.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, 11 Y111 NIVel DE ATENCiN
b.
Segunda Etapa: Durante la ejecucin del Monitoreo:
Esta etapa tiene por objetivo, aplicar el instrumento correspondiente de monitoreo y

abordar los procesos relacionados a los aspectos de estructura de recursos, gestin
local, capacidad de organizacin de servicios, provisin de servicios y articulacin
sectorial y comunitaria entre otros. La aplicacin del instrumento se realiza a
travs de un proceso participativo y concertado.
Esta actividad facilita la identificacin de dificultades o problemas en el proceso de
implementacin de las polfticas nacionales y sectoriales en salud en relacin al cual
se plantean realizar los ajustes necesarios y encontrar las posibles soluciones. El
monitoreo contribuye al seguimiento permanente de las acciones en salud
asegurando de esta manera el cumplimiento de las metas planificadas.
Coordinacin in si!U de la agenda de trabajo para los dias de visita, segn

programacin previa.
Ejecucin de la agenda de trabajo, en referencia a los das establecidos.
Presentacin dialogada de los resultados en el establecimiento medido.
Acuerdos y suscripcin de acta de compromisos.
Elaboracin del informe tcnico de monitoreo del desempeo de la gestin del
Productos:
1. Informe Tcnico de Monitoreo del Desempeo de la Gestin del

Establecimiento de Salud.
c.
Tercera Etapa: Despus de la ejecucin del Monitoreo:
Esta es la etapa final del proceso de monitoreo del desempeo de la gestin

del establecimiento de salud, la cual tiene como objetivo verificar el
cumplimiento de los acuerdos y compromisos asumidos en la segunda etapa.
El equipo facilitador debe evaluar la pertinencia de la asistencia tcnica en los

aspectos o reas identificadas como dbiles o con poco conocimiento, siempre
y cuando el equipo tcnico en la cual se realiz el monitoreo del desempeo
de la gestin lo considere necesario.
El seguimiento de los acuerdos o compromisos generados pueden realizarse
de manera formal (con documentos: oficios, memos, entre otros) y no formal
(telfono, correo electrnico, entre otros) y con periodicidad.
Coordinar el prximo monitoreo y asegurar su ejecucin.
Producto:
1. Informe de seguimiento de acuerdos y compromisos, a travs del cual se

evidencie el cumplimiento de los mismos.
2. Informe de asistencias tcnicas generadas y atendidas.
5.4.3 Tcnicas e Instrumentos de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de
a. Tcnicas a utilizar en el Monitoreo del Desempeo de la Gestin de
14
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" I ,'LMINSAlDGSPV.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MON/TOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, ti Y111 NIVEL DE ATENCiN
Las tcnicas que se proponen, se deben analizar dentro del contexto en el que van a
ser aplicadas, con la finalidad de fomentar el intercambio de experiencias y contribuir en
la mejora de los procesos.
Las tcnicas ms utilizadas en el proceso son:
Observacin directa.- Es una actitud cientfica, que sirve para identificar y comprobar una
realidad o un hecho detenninado, es decir pennite observar la calidad del proceso y
facilita la capacitacin y retroalimentacn.
Entrevista.- Es una conversacin planeada con Objetivos establecidos, requiere
privacidad facilitando el intercambio de ideas y actitudes. Ayuda a percibir problemas
interpersonales o de otra clase que afectan la gestin organizacional.
Investigacin documentaria.- Es la recoleccin y estudio preliminar de los planes,
programas y otros documentos, con la finalidad de tener una descripcin general y
completa de la realidad situacin problemtica. Pennite conocer los factores
detenninantes condicionantes de la situacin de salud. Nos ayuda a detenninar las
reas crticas de la situacin analizada y establecer criterios para el planeamiento,
ejecucin y evaluacin de los procesos sanitarios.
Beuniones de problematizacin.- Es una actividad que congrega a grupos de personas
que los cuales se renen en un lugar y tiempo determinado, para realizar el anlisis de
los problemas o dificultades identificadas a travs de la supervisin integral, aquellos que
no facilitaron alcanzar los objetivos previamente establecidos. La ventaja es que el
supervisor tiene la facilidad de dar y recibir infonnacin de un mayor nmero de
personas en la misma oportunidad, las cuales participan activamente en el proceso de
ensef'ianza aprendizaje. Sirve para dar infonnacin de inters general y difundir las
nuevas tcnicas metodolgicas, nonnas, dispositivos legales, entre otras, en fonna
directa y efectiva.
b. Instrumentos de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de Establecimientos de
Salud.
El disef'\o de los instrumentos segn niveles de atencin, han sido fonnulados en
referencia a los principios orientadores de la atencin primaria de la salud, el modelo de
atencin integral de salud basado en familia y comunidad, el aseguramiento universal en
salud y la descentralizacin en salud. Entre estos principiOS tenemos: integralidad,
accesibilidad, calidad, eficiencia y equidad.
La estructura del instrumento de medicin del desempef'io de establecimientos del
primer nivel de atencin estn organizados en 05 componentes, 20 macroprocesos, 55
estndares y 232 procesos clave (ver Anexo N 02). El disef'\o se orienta al cumplimiento
de los principios y funciones del modelo de atencin integral en salud basado en familia
y comunidad.
En referencia al instrumento de medicin del desempef'io de establecimientos del
segundo y tercer nivel de atencin, la estructura se enmarca en el cumplimiento de los
principios, roles y funciones de la gestin hospitalaria y corresponde a 02 componentes,
15 macroprocesos, 16 estndares y 90 procesos clave (ver Anexo W 03).
Los instrumentos considerados para estos procesos estn en funcin al componente y a
los niveies en los cuales se aplicar:
Primer Nivel de Atenciin:
Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Primer Nivel de
Atencin en Salud.
Gula del Facilitador del proceso de Medicin
Establecimientos del Primer Nivel de Atencin.
del
Desempeo
de
Matriz de seguimiento de acuerdos o compromisos generados en el marco del

monitoreo del desempeo de la gestin de establecimientos de salud.
15
DIRECTNAADMINISTRATNA N' ! g2-.MINSAlDGSP.V.01

DIRECTNA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y 111 NNEL DE ATENCiN
Segundo y Tercer Nivel de Atencin:
Instrumento de Medicin del Desempef\o de Establecimientos del Segundo y Tercer

Nivel de Atencin en Salud,
Gua del Facilitador del proceso de Medicin del Desempef\o de Establecimientos
del Segundo y Tercer Nivel de Atencin.
Matriz de seguimiento de acuerdos o compromisos generados en el marco del
monitoreo del desempef\o de la gestin de establecimientos de salud.
6. DISPOSICIONES ESPECFICAS
6.1
El nivel nacional facilitar la transferencia metodolgica de la medicin del desempef\o de la

gestin de establecimientos de salud a las Direcciones de de Salud y Direcciones Regionales
de Salud o la que haga sus veces, en el mbito del pas, en el marco del proceso de
Descentralizacin en Salud.
6.2
Las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud o las que hagan sus veces en su
mbito, realizarn la transferencia metodolgica al nivel local o Redes de Salud.
6.3
El nivel de gobiemo nacional, regional y local en el marco de la descentralizacin en salud

realizarn la planificacin del proceso de monitoreo del desempeo de la gestin de
establecimiento de salud por niveles de atencin, segn corresponda su competencia,
asegurando la continuidad de la actividad.
6.4
El nivel nacional, regional y local, aplicarn como mecanismos de incentivo, el reconocimiento

oficial vinculado al desempeo adecuado de la gestin de los establecimientos de salud
aicanzado en el monitoreo, y que se expresa en el cumplimiento de objetivos y metas
esperadas, segn el cuadro W 01. As mismo promovern otros mecanismos de incentivos
disponibles, con el mismo fin,
CuadroW01
Reconocimiento al Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud
I
i
TIpo de
Establecimiento
Instituto
(111-2)
Hospital
(11-1 , 11-2, II-E, 111-1,
III-E)
Nivel de Avance .
Prorredio de
I
de Oesempello i Oesempello alcanzado
Adecuado
Igualo mayor a 80%
Resolucin
VICe-Ministerial
Igualo mayor a 80"';'
Resolucin
I
Adecuado
Adecuado
.
TIpode
! Reconocimiento
Igualo mayor a 80"';'
Instancia que la
genera
Ministerio de Salud
Directoral
DISAo
DIRESA
Resolucin
Directoral
DISA,
DIRESAo
Red
6.5
La frecuencia de monitoreo del desempeo de la gestin de establecimientos de salud se

realizar como mnimo dos veces al ao.
6.6
Se establecern criterios de niveles de avance en el desempeo de la gestin de

establecimientos de salud, segn detalle del Cuadro N 02:
16
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" n.MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Cuadro N 02
Clasificacin del Nivel de Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud
Niveles de Avance de
. ;, Desempeo
MNIMO
INTERMEDIO
or de 60% y menor a 80%
ADECUADO
Igualo mayor a 80%
6.7
La Direccin General de Salud de las Personas dselar el aplicativo informtico que facilite el
procesamiento de la informacin recogida a travs del instrumento de medicin del desempelio
de la gestin de establecimientos de salud segn nivel de atencin.
6.8
El nivel nacional de manera inopinada segn corresponda, a travs de la Direccin General de

Salud de las Personas podr realizar el monitoreo del desempel\o de la gestin a los
establecimientos del primer, segundo y tercer nivel de atencin, en situaciones que lo considere
pertinente o necesario.
6.9
El nivel regional de manera inopinada segn corresponda podr realizar el monitoreo del
desempelio de la gestin de los establecimientos del primer, segundo y tercer nivel de atencin
de su mbito jurisdiccional; en situaciones que lo considere pertinente o necesario.
6.10 La Direccin de Gestin Sanitaria de la Direccin General de Salud de las Personas revisar y
actualizar el instrumento de monitoreo del desempelio de la gestin institucional cada dos
alos, en referencia al contexto nacional y a los documentos normativos vigentes.
6.11 La Direccin de Gestin Sanitaria de la Direccin General de Salud de las Personas es la
responsable de brindar la asistencia tcnica correspondiente en funcin a su competencia, que
facilite la implementacin del proceso de monitoreo del desempelo de la gestin de
establecimientos de salud segn nivel de atencin en el mbito nacional.
6.12 En el nivel nacional la Direccin General de Salud de las Personas realizar el Monitoreo del
Desempel\o de la Gestin de establecimientos de salud del tercer nivel de atencin, categoria
111-2, en coordinacin con las Direcciones u Oficinas Generales del Ministerio de Salud, segn
su competencia.
6.13 En el nivel regional la DISA, DIRESA o quien haga sus veces, realizar el Monitoreo del
Desempeo de la Gestin de establecimientos de salud del tercer nivel de atencin con
categora 111-2, III-E Ydel segundo nivel de atencin con categora 11-1, 11-2 YIIE, de su mbito.
6.14 En el nivel regional la Red, realizar el Monitoreo del Desempelo de la Gestin de
establecimientos de salud del primer nivel de atencin con categora 1-1, 1-2, 1-3 Y 14.
7.
RESPONSABILIDADES
7.1 NIVEL NACIONAL

El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, es responsable de
la difusin de la presente Directiva Administrativa hasta el nivel regional, as como de brindar
asistencia tcnica, de aplicarla segn le corresponda, y de supervsar su cumplimiento.
7.2 NIVEL REGIONAL
Las Direcciones Regionales de Salud o las que hagan sus veces en el mbito regional, son
responsables de la difusin de la presente Directiva Administrativa en sus correspondientes
jurisdicciones, as como de brindar asistencia tcnica, de aplicarla segn le corresponda, y de
supervsar su cumplimiento.
17
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA ti' (3 t.MINSAlDGSP.v.01

7.3 NIVEL LOCAL

Los Directores o Jefes de los Establecimientos de Salud de los diferentes niveles de atencin, del
mbito de aplicacin de la presente Directiva Administrativa, son responsables de aplicarla segn les
corresponda.
S.ANEXOS
Anexo N 01:
"Niveles de Monitoreo y Evaluacin en el marco de la Descentralizacin".
Anexo NO 02:
"Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Primer Nivel de

Atencin en Salud".
Anexo N 03: "Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Segundo y Tercer
Nivel de Atencin en Salud".
Anexo NO 04:
"Gua del Facilitador del proceso de Medicin

Establecimientos del Primer Nivel de Atencin".
del
Desempeo de
Anexo NO 05:
"Gula del Facilitador del proceso de Medicin del

Establecimief'ltos del Segundo y tercer Nivel de Atencin".
Desempeflo de
Anexo N 06:
"Matriz de seguimiento de acuerdos o compromisos".
10. BIBLIOGRAFA
1) Supervisin, Monitoreo y Evaluacin - Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
MINSA 1988.
2) Programa de Acreditacin AIM (Logro de una Gestin Mejorada - Achieving Improved
Measurement) - Edicin Publicado por el Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios de
Salud 2002.
3) Secretaria de Salud de Mxico, proceso de reforma de salud, 2000.0PS.
4) ISO 9004:2000 Gestin de la Calidad y elementos de los Sistemas de Calidad.
18
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' \ 2;L.-MINSAlDGSP-V.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEflO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
ANEXO N 01
NIVELES DE MONITOREO y EVALUACiN EN EL MARCO DE LA
DESCENTRALIZACiN.
..
INSTITUTOS .
.
I-.COSTA S.
PUESTO DE SALUD
19
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na t ~ ?..MINSAlDGSP.V.01
ANEXON"02
Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Primer Nivel de
Atencin en Salud
DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATGICOS DISPONIBLES
ESTNDAR N 01
PROCESOS CLAVE
El Establecimiento de Salud cuenta con la infraestructura

adecuada para la atencin de acuerdo a nivel de categora.
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con

los ambientes fsicos adecuados para su
nivel
Observacin Directa en Servicio
Lista de Chequeo N 01.
Las reas fsicas se encuentran en buen

estado de conservacin y operativos.
La infraestructura cuenta con el
saneamiento legal correspondiente.

plan de mantenimiento preventivo y
recuperativo de la planta fsica y servicios
Da,,,eo5, incorporada a plan operativo
ESTNDAR N 02
Observacin Directa de documentos:
Ficha de Registros Pblicos, TItulo de
Documento Plan de Mantenimiento aprobado,
POA o Plan de Trabajo de la Red, Cuadro de
Necesidades del Establecimiento.
El Establecimiento de Salud cuenta con el Equipamiento
Adecuada de acuerdo a su nivel de categora.
\"~I
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
fERIOS
\"t~~1~1;Y."'; I
El establecimiento de salud cuenta el

bsico y adecuado a su
Los equipos se encuentran en buen

estado de conservacin. operativos y en
uso.
Se tiene inventario actualizado de equipos

(rtulos visibles) y emisin de informe de
resultados (no concordancia. faltantes.
entre otros) a niveles
Informes de inventario. inventario fsico
actualizado al ao anterior.

plan de reemplazo y mantenimiento
~,,,Yc.,ti.,v y recuperativo de sus equipos.
I a pln
''". anual (POA).
Plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y

recuperativo aprobado, POA o Plan de Trabajo
de la Red, Cuadro de Necesidades del
i
Se realiza supervisin y mantenimiento

preventivo de los equipos de manera
Informes de mantenimiento preventivo de
equipos, del ao anterior.
~'J'.
20
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na i Z. MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCION
MACROPROCESO N 01
ESTNDAR N 03
El Establecimiento de Salud cuenta con el Personal adecuado

para, el nivel de categoria.
1,,1':11t:I':IUl>
N PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
.:,~j~!.
<. '. ".,
I .:
El Establecimiento de salud dispone de

personal profesional Mdico suficiente
para la atencin de acuerdo a su nil/el de
categoria.
Aplicacin de

personal profesional No Mdico suficiente
para la atencin de acuerdo a su nivel de
categora.
Aplicacin de

personal profesional Tcnico y Auxiliar de
enfermerfa suficiente para la atencin de
acuerdo a su nil/el de categora.
Aplicacin de

personal profesional Tcnico y Auxiliar
administrativo suficiente para la atencin
de acuerdo a su nivel de categora.
Aplicacin de
ESTNDAR N 04
Los insumos y materiales son adquiridos y distribuidos de

acuerdo a los procedimientos establecidos.
\"1'\11 t:I':IUl>
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
Se tienen programadas las necesidades

de insumos y materiales por cada rea o
servicios.
Informes
VERIFICAR IN SITU.
Se realiza el requerimiento de insumos y

materiales de acuerdo a programacin por
cada reaJservicio,
Se tiene control visible actualizado de los

insumas y materiales en el rea de
distribucin (almacn) y su cuantificacin
est acorde a lo esperado por institucin.
::,'::t,~I, .'
Informes, cuadro de requerimientos
VERIFICAR IN SITU.
Ta~etas
visibles, muestrear los materiales de
mayor rolacin y verificar stock adecuado,
21
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N'ti'/.- MINSAlDGSPV.01
COMPONENTE N 02
MACROPROCESO N 02
ESTNDAR N 05
GESTiN LOCAL
PLANEAMIENTO y CONTROL
El Establecimiento de Salud cuenta con su Plan de Trabajo

Anual, enmarcado en el PSL y POA de la Red, lo implementa
y es conocido por todo el personal.
CRITERIOS
PROCESOS CLAVE
('::;;S.!
Plan de Trabajo (PT) o PSL aprobado del
presente ao. Informes o actas de talleres de
formulacin del PT o PSL, con lista de
participantes.
El establecimiento de salud ha participado

continuamente del anlisis de la situacin de
salud con las autoridades regionalesllocales
para definir el direccionamiento de la
atencin de la salud y el desarrollo de sus
; y consta en' actas.
El Plan de Trabajo o Plan de Salud Local

responde a las cinco principales causas de
.
por cada etapa' de vida.
Verificar en el Plan de Trabajo o PSL
aprobado para el presente ao.
Se han identificado las principales
necesidades de salud de los usuarios del
establecimiento por etapas de vida.
Verificar en el Plan de Trabajo o PSL aprobado

para el presente ao.
El establecimiento cuenta con plan de
trabajo o PSL aprobado para el presente
afio.
El Plan de Trabajo o Plan de Salud Local del

establecimiento ha sido socializado entre el
-1 del
El establecimiento de salud. ejecuta
de acuerdo a lo
ESTNDAR N 06
PROCESOS CLAVE
El Plan de Trabajo o PSL del
establecimiento incluye actividades de
monttoreo
C. ACOSTA S.
VERIFICADORES
PT del establecimiento de salud aprobado por
el jefe del establecimiento o PSL aprobado
segn ley.
Documentos e Informes o actas de reunin de
socializacin.
Plan de r.~a,~aj?, o PSL.
~ de.......... i .
.
El Establecimiento de Salud aplica mecanismos

sistemticos de monitoreo, evaluacin, supervisin y
control que velen por el cumplimiento de la planificacin.
VERIFICADORES
Plan de Trabajo o PSL aprobado (incluye
actividades de seguimiento, monitoreo y
Se cuenta con procedimientos (metodologla

e instrumentos) establecidos para realizar el
seguimiento o monitoreo evaluacin de las
actividades del
Documentos tcnicos de seguimiento
mon~oreo y evaluacin aprobados.
Se realiza el seguimiento o monitoreo y

evaluacin de las actividades del plan de
Informes de seguimiento o monitoreo y
evaluacin del presente ao.
Se realiza la supervisin y control interno de

la ejecucin de las actividades del Plan de
trabajo o PSL del establecimiento.
Informes de supervisin y control interno de

las actividades del PT o PSL aprobado del ao.
Informe de medidas correctivas
22
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na ! Zz. .MINSAIOGSP.v.01
I COMPONENTE N 02
MACROPROCESO N 03
ESTNDAR N 07
..
.'
GESTiN LOCAL ..
...
RECURSOS HUMANOS
El Establecimiento de Salud est organizado para

incorporar y controlar los recursos humanos para el
cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.
\JI"U I
N
1
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud identifica las
brechas de recurso humano a nivel del
,de salud.
VERIFICADORES
EORIOS
';:{.,'SI:
InformelDocumento actualizado de anlisis de

brechas.
El establecimiento de salud tiene

documentado el requerimiento de nuevo RH
. debidamente sustentado de acuerdo a la
I vigente
Documento de requerimiento.
Documento de sustento de necesidades de
RH.
El establecimiento de salud tiene

documentado el procedimiento de
incorporacin del recurso humano para el
, de salud segn
.
Documento de requerimiento. constancia de

seleccionado y contrato.
El establecimiento de salud tiene definido y

aplica el procedimiento de induccin al
recurso humano que se incorpora a la
institucin, el cual se encuentra establecido
en un
de Induccin.
Documento Programa de Induccin

Informe de ejecucin del Programa con lista de
participantes.
Documento MOF actualizado y aprobado.
Acta de reunin de informacin del MOF.
Documento de asignacin de funciones del RH.
El establecimiento de salud ha definido

formalmente las funciones del recurso
humano y comunica acorde al cargo que
ocupa.
El recurso humano conoce sus deberes y

, de salud.
.en el
Las Jefaturas de Servicios 1 Unidades! reas

segn corresponda reporta la produccin de
servicios de las actividades del RH segn las
funciones aSignadaspor .I~~:sto de trabajo
y segn normas ,'o,;,; .
Informel Documento de mon~oreo de

produccin mensual de servicios y personal de
salud. 'Reporte 40 del HIS-MIS.
El establecimiento de salud controla la

asistencia, permanencia del recurso humano
de acuerdo a las normas vigentes.
Cuenta con cuademo de asistencia (cruce de

informacin con la programacin mensual) y
Matriz de rol de programacin de actividades
del EESS (verifica la permanencia en los
4,
Listaci;,.."
de
N' 03.
C. ,':(iSrA S.
23
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na gt MINSA/DGSP.v.01
COMPONENTE N 02
MACROPROCESO N 03
ESTNDAR N 08
'. GESTiN LOCAL

RECURSOS HUMANOS
El Establecimiento de Salud dispone de acciones de salud

ocupacional (Seguridad y Proteccin del prestador) del
personal de salud.
'-,,, Icruv;)
N
1
PROCESOS CLAVE
El personal de salud se encuentra protegido
contra enfermedades ocupacionales como
Hepatitis B, Ttano, Fiebre Amarilla,
Influenza AHl NI segn el perfil
epidemiolgico, de acuerdo a normas
i de las reas
El personal de salud aplica las medidas de

bioseguridad para el manejo del paciente de
alto rles~o.
El establecimiento de salud realiza la
vigilancia de accidentes punzo cortante.
accidentes laborales y factores de riesgo
i en el recurso
El establecimiento de salud evala las

medidas de respuesta de la salud
ocupacional del recurso humano de acuerdo
i
vigente.
a la
ESTNDAR N 09
VERIFICADORES
;~I,"".
Libro de registro de vacunados en la que se
verifique que al menos el 90% del RH se
encuentra protegido.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 04.
Reporte de registro de la notificacin.
Resultados de la evaluacin.
Documento de medidas a adoptar.
Informe de evaluacin.
El Establecimiento de Salud cuenta con Recursos Humanos

capacitados para la prestacin de servicios de salud.
CRITERIOS
N
1
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
'.'i.St;;.~';
El establecimiento de salud identifICa las

necesidades de capacitacin en forma
particlpativa y realiza la l." Vii."'" ",ci;, anual
de las actividades de
.
Documento de programacin de actividades

educativas, que incorpora el diagnstico de las
necesidades de capacitacin.
i en ia
Lista de
El establecimiento de salud planifica, ejecuta
Documento de programacin de las actividades
educativas.
Documento de evaluacin de las actividades
educativas. Plan de Trabajo del EESS en la
que se encuentra incorporado actividades
y evala las actividades educativas

contempladas en el Plan Anual de
Capacitacin de la instancia correspondiente
para el recurso humano (asistencial y
I segn modalidad educativa.
. .
El recurso humano aplica la estrategia de
Problematizacin (Anlisis Crtico de la
I I en sus
lnfolme o Acta de intervenciones sanitarias.
El equipo de salud se encuentra capacitado

en aspectos relacionados a la Atencin
Registro de capacitados del EESS (mnimo
60% del equipo de salud capacftado).
24
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na, ~:z...MINSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, II Y111 NIVEL DE ATENCiN
COMP()N~NrE.~oO~,., ,/
-,
MACROPROCESO N 03
I ESTNDAR N 10
":,,"
..
'
",
"
.',
"
GESTiN LOCAL
:"h.;
..
"
RECURSOS HUMANOS
El Establecimiento de Salud incorpora las acciones de

Bienestar Social del personal de salud.
"'~IIr::IUU;:)
PROCESOS CLAVE

actividades relacionadas a incentivos
(motivacin) en su programacin anual.
El establecimiento ejecuta actividades de

recreacin, cuttura y deportes para sus RH.
El establecimiento de salud ejecuta

actividades de reconocimiento del RH
(incentivo no dinerario).
VERIFICADORES
Plan de Trabajo de EESS en la que incorpora
actividades relacionadas a incentivos no
dinerarios.
Informe de evaluacin del Plan Anual.
Documentos que oficializan actividades.
Acta de reuniones.
Documento que oficializa el reconocimiento.
C. ACOSTA S.
25
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI ~Z..MINSAlDGSP.V.a1
DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCIN
COMPONENTE N0 02", '
"
"
MACROPROCESO N 04
ESTNDAR N 11
N
1
PROCESOS CLAVE
El establecimiento cuenta con Responsable de
Calidad formalmente asignado.
GESTiN LOCAL
,
CALIDAD DE ATENCiN

desarrollar acciones del sistema de gestin de la calidad
en salud.
VERIFICADORES
Documento ofICial de asignacin como
Responsable de Calidad.
El establecimiento cuenta con al menos un

equipo de mejora continuo de la calidad
conformado y ste se encuentra activo
(cumplan actividades segn planificado).
Documento oficial de conformacin de

equipo de mejora continua
Actas oficiales de reuniones en el ltimo
trimestre.
El equipo de mejora continua del

establecimiento cuenta con personal
capacitado para realizar procedimientos de
mejora continua de la calidad.
Libro de registro de capacitacin del

Personal.
Plan de trabajo para la mejora continua de la
calidad,
Existe un plan de trabajo para la mejora de la

calidad en el establecimiento, que responde a
las necesidades de usuarios internos y
externos.
El establecimiento ha implementado por lo

menos un proyecto de mejora continua de la
calidad.
Documento que contiene proyectos de

mejora implementada.
El Establecimiento de salud realiza

autoevaluacin en el marco de la Norma
Tcnica de Acreditacin de Establecimientos
de Salud.
El establecimiento est organizado (cuenta

con equipo de acreditacin y equipo de
evaluadores internos), tiene Plan de
Autoevaluacin, ha comunicado inicio de
autoevaluacin y tiene informe tcnico de
autoevaluacin.
Plan de trabajo para la mejora continua de

la calidad.
26
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na LS~MINSAlDGSP.v.01

COMPONENTE N 02
MACROPROCESO N 04
ESTNDAR N12
. GESTiN LOCAL
CALIDAD DE ATENCiN
El Establecimiento de Salud tiene definido e implementa

mecanismos para responder a las necesidades y
expectativas de los usuarios
....I'UI
N
1
PROCESOS CLAVE
El establecimiento ha definido mecanismos
para recoger sugerencias, quejas o reclamos
de sus usuarios y tiene documentado el
procedimiento para su anlisis y atencin de
las quejas y reclamos de los usuarios
(metodologas, instrumentos y periodicidad) y
lo cumple.
Se cuantifica el porcentaje de quejas o
reclamos atendidos oportunamente yel nivel
es el esperado por el establecimiento de salud.
VERIFICADORES
"(,,7:~1
eruv;:)
) .
Documento que contiene los mecanismos

(buzn sugerencias, encuestas, informes de
grupos focales) para recoger sugerencias,
quejas y raciamos de sus usuarios y el
procedimiento para su anlisis y atencin.
Reporte de quejas o reclamos atendidos.
El establecimiento tiene definido material

informativo con contenido sobre el cuidado
post-atencin de los usuarios y est adecuado
culturalmente segn realidad local.
Material informativo sobre cuidado post

atencin de los usuarios que debe estar
adecuado cuHuralmente.
Se han establecido e implementan

mecanismos para garantizar la privacidad de la
atencin a los usuarios en los diversos
servicios o reas de atencin.

establecidos e implementados que garantiza
la privacidad de los usuarios.
Se han identificado las principales barreras de

acceso de los usuarios a los servicios (de tipo
geogrfico, econmico, cultural, estructural y
funcional) y se han Implementado estrategias y
acciones para disminuirlas.
Documento que contiene las barreras

identificadas de acceso de los usuarios a los
servicios.
Documento de reporte de implementacin de
estrategias y acciones para disminucin de
barreras.
El establecimiento de salud muestra su cartera

de servicios, cronograma de atencin con
responsables, en un lugar visible y estn
adecuados cuHuralmente segn realidad local.
Panel visible donde este publicado la cartera

de servicios y cronograma de atencin con
responsables, adecuado culturalmente.
El establecimiento tiene flujogramas de

atencin general y por servicios y sealizacin
adecuados culturalmente,
Sealizacin de servicios, adecuada

cuHuralmente.
Documento oficial con flujograma de
atencin.
El establecimiento tiene publicado los derechos

bsicos y deberes de los pacientes en las
zonas de contacto emergencia, consulta
externa e Internamiento.
Panel visible con material informativo de

derechos bsicos y deberes de los paCientes
de emergencia, consu~a externa e
internamiento.
C.ACCSTA$,
27
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" i F:L.MINSAlDGSP-V.01
COMPONENTE N .02 .
.. '. .
MACROPROCESO N 04
GESTiN LOC~L.
CALIDAD DE ATENCiN
I ESTNDAR N 13
El establecimiento de salud evala la satisfaccin del

usuario interno 'J externo 'J desa"olla acciones de mejora.
CRr'l:l'lv<>
VERIFICADORES
PROCESOS CLAVE
El establecimiento tiene definida una

metodologa de medicin de la satisfaccin
de los usuarios internos y externos, la cual
es
Documento I encuesta I grupos focales defnida
Informe de resultados de aplicacin de
encuesta! grupo focales.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que

percibieron buen trato durante la atencin y
el nivel es el esperado por el establecimiento
de salud.
Reporte de resultados de encuesta de usuarios
que percibieron buen trato durante la atencin

percibieron que la informacin post
atencin recibida es entendible y completa y
de salud.
..
Reporte de resultados de encuestas de
usuarios que percibieron informacin post

atencin.
usuarios que percibieron prvaclded durante la
atencin.

percibieron privacidad durante la atencin y
de salud.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios

satisfechos con los servicios prestados y el
nivel es el esperado por el establecimiento
de salud.
usuarios satisfechos con los servidos
prestados.
Se cuantifica el porcentaje de trabajadores

satisfechos con su centro laboral y el nivel
es el esperado por el establecimiento de
salud.
satisfaccin de trabajadores con su centro
laboral.
ESTNDAR N 14
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud realiza Auditora
de las Historias Clnicas en: Emergencia.
e.ACOSTAS.
El establecimiento tiene documentado los

procedimientos tcnico-asistenciales (Guias
de Prctica Clnica en Emergencia, Consulta
Externa e Internamiento) y administrativos
priorizados, vigilando su cumplimiento e
identificando oportunidades de mejora
i
,::r~is.ll::o;;:
El Establecimiento de Salud realiza auditoria de calidad de

registros (Historia Clinicas) 'J verifica la adherencia a las
Guas de Prctica Clinica.
VERIFICADORES
Informe de auditoria de Historias Clnicas en
Emergencia, Consulta externa e Internamiento.
Historias Clnicas.
Manuales. guias de prctica cl{nica, directivas
de procedimientos tcnico-asistenciales.
Manuales, guas, directivas de procedimientos
administrativos.
Historias Clnicas.
28
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na {9 ~-MINSAlDGSP-V,Ol
MACROPROCESO N 05
GESTiN DE PRODUCTOS FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS

MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
ESTNDAR N 15
El Establecimiento de Salud est organizado para el

manejo adecuado de los productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios antes de
su dispensacin o expendio al usuario,
CRITERIOS
N
1
PROCESOS CLAVE
La farmacia del establecimiento de salud cuenta
con el software del Sistema Integrado de
Suministro de Medicamentos e Insumos mdicoquirrgicos - SISMED, ltima versin, que registra
el movimiento de los productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios,
permite la elaboracin del Informe de Consumo
Integrado (ICI) y proporciona informacin til
para fortalecer las actividades de farmacia,
VERIFICADORES
I;,/SI
Software SISMED instalado y en uso por

el personal de farmacia,
Reporte del software,
Envos magnticos dellCI realizados al
nivel superior.
La farmacia del establecimiento de salud realiza

conteos peridicos del stock y verificacin de las
salidas e ingresos de los productos
farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios, emite el Informe de Consumo
Integrado (ICI) mensualmente y cumple con
enviarlo al nivel superior,
Tarjetas de Control Visible (TCV),

software SISMED (krdex, ICI), informes,
Informes de conteos fsicos o inventarios,
Los dos ttimos ICI emitidos, Verificar que
stos hayan sido enviados al nivel
superior (sello de recibido u oficio de
envo),
La Farmacia del establecimiento de salud utiliza

indcadores de suministro y uso para realizar la
gestin de medicamentos,
Informe con indicadores de suministro

(disponibilidad, sobre stock,
desabastecimiento, medicamentos
vencidos) y uso (Prescripcin en
Denominacin Comn Internacional -DCI,
medicamentos incluidos en el Pet~orio
local, regional o nacional, uso de
antimicrobianos)
C,ACOSTAS,
29
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal Z", MINSAlDGSPV.01
COMPONENTE N 02
MACROPROCESO N 05
"
PROCESOS CLAVE
La Farmacia del establecimiento de salud formula el
requerimiento (pedido) de medicamentos
enmarcado en el petitorio local o regional o Petnorio
Nacional nico de Medicamentos Esenciales
(PNUME), utilizando una metodologia vlida o
indicada por la DlSAlDIRESA (mximos y mnimos,
consumo histrico, perfil de morbilidad, otros),
El establecimiento de salud almacena y conserva

los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios, cumpliendo con los criterios
minimos de conservacin en el Almacn
Especializado de Medicamentos (AEM), rea de
dispensacin o expendio y otras reas dependientes
del servicio de farmacia.
El establecimiento de salud almacena y conserva

minimos de conservacin en el Almacn
dispensacin o expendio y otras reas dependientes
del servicio de farmacia.
La Farmacia del establecimiento de salud realiza

acciones para evitar el vencimiento y optimizar los
stocks de los productos farmacuticos, dispositivos
mdicos y productos sanitarios y cuenta con un
registro de los productos vencidos o deteriorados
e, ACOSTA s,
'
GESTiN LOCAL
"
"

ESTNDAR N 16
'
'.
El Establecimiento de Salud realiza acciones para que

los procesos de requerimiento (pedido), recepcin,
almacenamiento y gestin de inventarios se realicen
de manera eficiente, segura y confiable
VERIFICADORES
.... "" "'", .." ,

I":"'~!,'
Los dos ttimos requerimientos

(pedidos) formulados por farmacia
Petnorio Local, Regional o Nacional de
Medicamentos
Documento en donde se evidencia el
uso de alguna metodologa vlida para
formular el requerimiento (mximos y
mnimos, consumo histrico, perfil de
morbilidad, otros).
Lista de Chequeo 5 para almacn de

medicamentos (si lo hubiere) y
Lista de Chequeo 6 para el rea de
dispensacin o expendio.
Informe o Indicador de disponibilidad de

medicamentos.
Inspeccin ocular de 10 productos
trazadores
Informes, actas u otros documentos

que evidencien que se han tomado
acciones para evitar el vencimiento y
sobre stock de los productos
farmacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios (canjes,
transferencias, devoluciones, etc.)
- Informe o registro de los productos
productos sanitarios vencidos o
deteriorados (si los hubiere).
30
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na t g1,...MINSAlDGSP.V.01

COMPONENTE
.
.... , ' N 02 . .. , .
MACROPROCESO N 05
.'
.,'t',.'......
'.. GESTI>N LOCA,L
'.'
,.'
'.

ESTNDAR N 17
El Establecimiento de Salud realiza acciones para un

uso adecuado de los productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios, velando
por su prescripcin racional, adecuada dispensacin
o expendio y promoviendo el uso adecuado en el
domicilio.
..."'" ","''v;:)
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
La farmacia del establecimiento de salud realiza

acciones de promocin y difusin para el uso
adecuado de los medicamentos tanto para el
personal de salud como para la comunidad.
Afiches, volantes, informes,
documentos, videos, etc. en donde se
evidencia que el personal de farmacia
promueve y difunde el uso adecuado
de medicamentos.
Se hace uso de la Receta nica Estandarizada

(RUE) para la prescripcin de productos
farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios y los medicamentos son prescrnos en
Denominacin Comn Internacional (DCI).
Revisar las recetas en farmacia y
contrastar con el modelo de la Directiva
del SISIV)ED fIIer anexo de la Receta
Unica Estandarizada)
Muestra de 30 recetas del mes en
curso o del mes anterior a la visita.

Revisar la prescripcin.
~..,.~f~'!"(~;_
31
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na t ~ f..MINSAlDGSP.V.01

DEL t II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
COMPONENTE N 02 .
"
MACROPROCESO N 06
ESTNDAR N 18
, . GESTiN LOCAL
GESTiN DE LA INFORMACiN
El Establecimiento de Salud promueve una gestin

Integral de la Infonnacin.
CRITERIOS
N"
1
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud tiene identificado los

puntos de acopio de informacin para los Sis1emas
de informacin (HIS, SIS, SISMED, Not;).
Evidencia fsica. Verificar los puntos de

acopio para los diferentes sistemas de
informacin e informes
El establecimiento de salud identifica su brecha de

recursos informticos (software, equipos de
cmputo y comunicaciones} y de personal de
sistemas.
Informe o Plan actualizado (menos de 6

meses) con anlisis de brechas de
recursos informticos y de personal de
sistemas.

presupuesto para mejora y mantenimiento de los
recursos informticos y de comunicaciones.
Dispone de partida presupuestal

especifica con fondos para compra y
mantenimiento de recursos informticos
y de comunicaciones.
El establecimiento de salud cuenta con un Plan de

Mejoras de los sistemas de informacin (control de
calidad, capacitacin del personal, charlas de
induccin, normas y procedimientos, otros) y los
ejecuta.
Cuenta con Plan de Mejora actas de

acuerdos de mejoras, y de los medios
de comprobacin de cumplimiento
El establecimiento de salud cuenta con personal

permanente capacitado en el uso y operacin (subir
y bajar informacin, instalar el sistema, sacar copias
de seguridad) de los sistemas de informacin (HIS,
SIS, SISMED, Noti).
Documentos o certificados que

acrediten que el establecimiento cuenta
a la fecha con personal capacitado en
el uso y operacin de los sistemas.

procedimientos documentados que describen la
captura, el anlisis, la transmisin, la difusin, el
almacenamiento, la conservacin y depuracin de la
informacin de los sistemas implantados.
Manual del Sistema, Manual de Usuario

o Manual de Procedimientos de los
sis1emas de informacin implantados.
La oficina de Estadstica Informtica y

Telecomunicaciones o la que haga sus veces en las
DIRESA, redes o microrredes, verifica como se
realiza el registro de informacin en el
establecimiento para cada sistema de informacin
(HIS, SIS, SISMED, Noti).
~I
;,':,
Libro de actas o informe de monitoreo.
32
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' t ,Z..MINSAJDGSP.V.01
I COMPONENTE N 02
GESTiN LOCAL
MACROPROCESO N 06
ESTNDAR N19
El Establecimiento de Salud realiza sistemticamente

el anlisis de la veracidad, conflabilidad y la
oportunidad de la informacin.
CRITERIOS
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud tiene formalmente

definidas las funciones y responsabilidades del
El Establecimiento de Salud cuenta con un mtodo

formal y permanente de evaluacin. recoleccin de
informacin. procesamiento y anlisis de los
Informes de evaluacin
El Establecimiento de Salud realiza anualmente el
Anlisis de Situacin de Salud Local.
ESTNDAR N 20
ROF. MOF o manual de procedimientos
VERIFICADORES
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud
la
conformacin del personal que realizar el ASIS
2
ntre todo el
El documento del Plan de Salud Local se utiliza
como insumo para la elaboracin del Plan de
ESTNDAR N 21
N
1
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud usa mecanismos de
difusin v
I de la i
Se generan espacios de anlisis de informacin
I y son
Plan de Trabajo
Plan de Salud Local
El Establecimiento de Salud promueve la cultura de la

toma de decisiones basada en informacin.
VERIFICADORES
""" ,"'''''V;)
.';;,~L
Pgina Web. publicaciones, panel,

n""''''''''ntn~
, ylo
Actas de reuniones del equipo de
gestin.
El establecimiento de salud cuenta con un espacio

(Sala de Situacin de Salud) donde se muestra la
. v est ~"""*."n,,
Evidencia fsica
Se evala peridicamente la calidad de la

a los usuarios internos,
Libro de actas
33
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal ~1,,-MlNSAlDGSP-V.01
COMPONENT~ N 02
MACROPROCESO N 07
ESTNDAR N 22
. GESTiN LOCAL
GESTiN DEL FINANCIAMIENTO
El Establecimiento de Salud ejecuta adecuadamente

los presupuestos asignados segn normas vigentes.
"1'{1 1 CI'{IVi:>
N
1
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud ha ejecutado ms del

90% del Decreto de Urgencia N 022-2009,
conforme a los procedimientos de la norma.
Informes, actas,
Cargos de envio.
El establecimiento de salud ha rendido

oportunamente todo lo ejecutado del presupuesto
asignado segn el Decreto de Urgencia N" 022
2009.
Informes, actas,
Cargos de envo.
El Establecimiento de salud se ajusta a las norma

de austeridad y uso racional de los recursos.
Recibos de agua, luz, telfono y otros

servicios bsicos de los ~imos tres
meses.
ESTNDAR N 23
, .;5' .\ .
El Establecimiento de Salud utiliza los recursos de

Rembolso del 515 de manera adecuada con las
normas vigentes.
CRrICI'{IVi:>
N
1
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud recibe ntegramente sus

reembolsos del 515.
Informes, actas de conciliacin.
El establecimiento de salud ejecuta adecuadamente

los reembolsos del 515 de acuerdo a la norma
vigente.
Informes, actas de conciliacin.
,'.,.51.,>..
C. ACOSTA s.
34
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na n MINSAlDGSPV.01
COMPONENTE N 02
'
"
GESTiN LOCAL
,
"
','
MACROPROCESO N 08
EMERGENCIAS Y DESASTRES
ESTNDAR N 24
El Establecimiento de Salud adopta acciones para la
estimacin del riesgo.
PROCESOS CLAVE
Se tiene establecida la identificacin de
Vulnerabilidades y amenazas o peligros natural.
antropico y social que ocasione emergencias y
desastres yes de conocimiento del personal,
ESTNDAR N 25
VERIFICADORES
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 07
Se adoptan acciones para la reduccin del riesgo en
la jurisdiccin del EESS: reduccin de la
vulnerabilidad, prevencin y preparacin.
CkllttUU::;
N
1
Se tiene establecida Comit de Emergencias y

Desastres y es de conocimiento del personal,
VERIFICADORES
I:'.~~,=-
Actas o Informes de funcionamiento del

Comit de Emergencias y Desastres,
Se cuenta con plan de Prevencin y Atencin de

emergencias y desastres que incluye el anlisis de
las amenazas (principales emergencias y desastres
internos y externos) y la evaluacin de la
vulnerabilidad instijucional actualizado
1 de ,'o
.,,'~.~,
1I
,
Plan de Prevencin y Atencin de
Emergencia. Documento que lo
aprueba por la Microrred y el Mdico
jefe del ES,
Se cuentan con planes de contingencia especficos

frente a eventos recurrentes a nivel local:
Temporada de frio, Temporada de Lluvias, Ao
nuevo. Fiestas patronales y otros eventos,
Plan de Contingencia local frente a un
evento espeCifICo. Documento que lo
aprueba por la Microrred y el Mdico
jefe del ES,
Cuenta con financiamiento los Planes de

Prevencin y Atencin. Planes de Contingencia por
parte de las unidades ejecutoras (POA) o Gobiernos
locales.
Informe. documentacin o acta de
evidencia del financiamiento del Plan
de Emergencias.
Las rutas de acceso externa e interna, vlas de

circulacin interna despejadas y existe la
.,
I
para la ..v~""~rj,,,~ ante,
Evidencia de seMlizacin. vas de
accaso y de circulacin despejadas,
Personal de salud capacitado frente a emergencias

y desastres, brigada de evaluacin de daos.
brigada de atencin inicial y otras,
Se participa en las actividades de la Comisin de

Salud del Comit Distrital de Defensa Civil, en el
Comft de Salud de la localidad para articular
actividades a nivel muftisectorial en la localidad
frente a
masivas v
C,":'COSTAS.
PROCESOS CLAVE
Informe de capacitacin. participacin y

organizacin del personal de salud en
Emergencias locales o Regionales,
Infonme, documentacin o acta de
evidencia de la participaci6n del
personal,
35
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na! ~ 'V .MINSAlDGSp.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
'
MACROPROCESO N 08
GESTiN LOCAL'.
COMPONENTE N 02
El Establecimiento de Salud dispone estrategias y

medios para la Respuesta y Rehabilitacin ante
situaciones de emergencias y desastres.
ESTNDAR N 26
CRrlcrav;:)
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
. SI.
"
::, :
,','
Se cuentan con planes de Respuesta local frente las

emergencias no previsibles, no recurrentes: de las
provincias o distritos: Incendios, Inundaciones y otros
evento.
Plan de Respuesta, aprobado por la
Microrred yel Mdico jefe del ES,
Se tiene disponible equipos de comunicacin

alternativa, grupo electrgeno, panel solar, almacn de
agua, insumas y materiales para responder a
emergencias y desastres,
Inventarios de los materiales,
equipos e insumas,
Se cuenta con ambientes dentro o fuera del ES para la

expansin asistencial, albergue de afectados y la
gestin de cadveres,
Ambientes dentro o fuera del ES
para la expansin asistencial,
albergue de afectados y la gestin de
cadveres,
Se realizan simulacros con la participacin de otros

sectores y la comunidad frente a emergencias,
desastres en forma peridica.
'
Informe de la actividad: simulacro.
ESTNDAR N 27
El Establecimiento de salud dispone de estrategias

y medios para la Reconstruccin posterior a las
emergencias y desastres.
"~llcruv;:)
N
1
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
Personal de salud capacitado como brigada de

evaluacin de daos.
>SI
Informe de capacitacin,
participacin y organizacin del
personal de salud en evaluacin de
danos.
Se realiza la coordinacin con los Gobiernos locales

para la gestin de los recursos yel financiamiento para
Reconstruccin o Proyectos de Inversin de
Emergencia,
Informe, documentacin de evidencia
para la gestin de los recursos y el
financiamiento para Reconstruccin
o Proyectos de Inversin de
Emergencia.
36
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal ~ ... MINSAlDGSpV.01
DEL 1, "y 111 NIVEL DE ATENCiN
COMPONENTE N 02
MACROPROCESO N 09
ESTNDAR N 28
'GESTIN LOCAL
ATENCiN DE RIESGOS
El Establecimiento de Salud garantiza la

disponibilidad de agua segura.
CRITERIOS
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud tiene personal capacitado

en medidas de saneamiento bsico yagua segura.
Informes de reuniones u actas u otro

documento que garantice las
El establecimiento de salud tiene personal capacitado

en medidas de saneamiento bsico
Observaci6n del equipo comparador
de cloro.
El establecimiento de salud cuenta con insumo

(hipoclorito de calcio) para realizar desinfecci6n de
agua para consumo humano en caso de que la
concentracin del cloro residual libre, evaluado en item
ESTNDAR N 29
Observaci6n del insumo en stock.
El Establecimiento de Salud ha definido un

programa de seguridad y salud ocupacional.
CRITERIOS
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
Existen la identificaci6n, evaluaci6n y control de

riesgos ocupacionales y el mapa de riesgos
ocupacionales en todos los ambientes de atenci6n en
salud.
Informe de Identificaci6n y mapa de
riesgos.
Se realiza la vigilancia de la salud de los trabajadores

de la salud, los exmenes mdicos ocupacionales
Ficha Medico Ocupacional por
Trabajador.
En el establecimiento existen programas de promocin

de la salud en el trabajo y de prevenci6n de
infecciones ocupacionales para el VHB, VIH, la TB por
riesaos
I Y otros.
El personal conoce el procedimiento a seguir ante

accidentes punzo cortantes Y, efecta el reporte
y queda
i
ESTNDAR N 30
c. :-.':OSTA S.
PROCESOS CLAVE
Se cuenta con un Plan de Manejo de Residuos

S6lidos.
El establecimiento cuenta con insumos (tachos,

bolsas, recipientes rigidos, coches, entre otros) para el
.
slidos.
1;;;,;i,S,I.,{,;]IIIII
Planes de estos programas.
Registro de Post-exposici6n.
El Establecimiento de Salud garantiza el control de
residuos slidos.
VERIFICADORES
Plan de Manejo de Residuos Slidos.
Insumos en el ES: tachos, bolsas,
recipientes rigidos, coches, entre
otros.
37
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N,\-g ~MINSAlDGSPV.01
ESTNDAR N 31
El Establecimiento de Salud est registrado en el

Registro Nacional de Establecimientos de Salud
(RENAES) y actualiza sus datos permanentemente
. . "u I CM:IU;::'
N
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
;:,;i:,~t'
,
",'
El establecimiento de salud se encuentra registrado

en el Registro Nacional de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES) y
tiene asignado el Cdigo nico RENAES.
Formato del Registro Nacional de
Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo (RENAES) o
Ficha de inscripcin expedida por la
autoridad sanitaria.
La informacin consignada en el Registro Nacional

de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo (RENAES) est actualizada (datos del
establecimiento, datos adicionales, director mdico
o responsable de la atencin).
Formulario Registro Nacional de
Establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo (RENAES) del
Establecimiento.
ESTNDAR N 32
PROCESOS CLAVE
El Establecimiento de Salud cumple los criterios

minimos para la Categorizacin adecuada.
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cumple con las

Unidades Productoras de Servicios segn categoria.
Aplicacin die
Lista de Chequeo N 08
El personal de salud garantiza el funcionamiento del

establecimiento de salud, segn categora,
Aplicacin die
Personal minimo de acuerdo a
Categoras.
38
nz.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N'

MfNSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
REDES - REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ESTNDAR N 33
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud integra formalmente a

una Microrred y Red de Salud.
VERIFICADORES
Resolucin Directoral de conformacin
de redes y microrredes de la DIRESA
El personal del establecimiento de salud conoce a
ESTNDAR N 34
El Establecimiento de Salud integra una Microrred y
Red de Salud.
PROCESOS CLAVE

referir pacientes y recibir contrarreferencias.
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta .con los Mapas

de flujos de Referencia y Contrarreferencia.
Lista de Chequeo N"10
Sistema de Referencia y
Cartera de Servicios.
ESTNDAR N 35
)"', s.
PROCESOS CLAVE
Se cuenta con servicio de transporte para traslado

de
referidos y est disponible las 24 horas
Se cuenta con equipamiento bsico, listado mnimo

de medicamentos e insumos segn tipo de
transporte asistido

asegurar un traslado oportuno y seguro de los
pacientes.
VERIFICADORES
Unidad de transporte operativa o
inspeccin tcnica vigente.
Equipamiento bsico unidad transporte
asistido terrestre.
Lista de Chequeo N'12
Medicamentos unidad transporte
asistido terrestre
Insumos y materiales unidad transporte
39
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N19Z..MINSAlDGSP.V.01
ESTNDAR N 36
PROCESOS CLAVE

facilitar el acceso de los usuarios a los diferentes
servicios con atributos de oportunidad, continuidad y
confort.
VERIFICADORES
Dispone de sealizacin externa que identifica al

Dispone de cartera de servicios que oferta el

establecimiento a la entrada en lugar visible.
identificacin de nombres de jefaturas y rol de
guardia y personal anfitrin que orienta y absuelva
las necesidades de informacin a los usuarios.
Cartel visible al ingreso y actualizado;

de acuerdo a su categoria.
Presencia de personal programado
que orenta.
Dispone de sealizacin con ftujograma del proceso

de atencin y croquis de ubicacin de ambientes
que permita la orientacin de usuarios nuevos.
Cartel visible de ftujograma.

actualizado.
los ambientes se encuentran sealizados y visibles

teniendo en cuenta los patrones culturales de la
poblacin a la que atiende (rtulos para poblacin
analfabeta).
Setlalizacin observable clara y con

criterio de interculturalidad.
Se tiene consultorios asignados y sealizados por
etapas de vida: consultorio de nilios. consultorio de

adolescentes y joven, consultorio de la mujer,
consultorio del adulto y del aduijo mayor.
la distribucin de ambientes de los servicios, en

referencia a los procedimientos que se realizan y
existe contigidad y complementaredad de
servicios que facilite la "inter consulta"; el tpico o
ambiente de emergencia es fcilmente visible,
accesible que permtte maniobras de ingreso y salida
fcil segn tipo de usuario y la demanda.
Se dispone de adecuacin arquitectnica: rampas y
letreros para la atencin preferencial a personas con

discapacidad, adultos mayores y gestantes.
Tablero externo visible en la entrada

principal del establecimento.
Observacin fsica.
Observacin fisica de estandares de

rea y mobiliario necesario.
Observacin fsica.
C. ACOSTA S.
Se dispone de servicios higinicos por gnero y
facilidades arquitectnicas para personas con

discapacidad. abiertos permanentemente,
debidamente aseados y con agua pennanenta.
Observacin fsica.
40
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na \~ ...MINSAlDGSpV.01

ESTNDAR N 37

brindar el proceso de admisin y atencin a los
usuarios con atributos de oportunidad, continuidad,
privacidad, confidencialidad y confort.
~ru
N
1
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
Cuenta con un directorio o padrn de usuarios de la

poblacin adscrita de su jurisdiccin y que identifica
tipo de seguro, asigna historias clnicas por etapa de
vida estandarizadas y ficha familiar.
Verificacin del directorio/padrn en
flsico o automatizado.
El archivo de historias clnicas es en carpeta familiar
Observacin fsica de carpeta familiar.
Il:ruu.:.
';'.51'
y por sectores (barrios, comunidades).
El proceso diario de recojo / archivamiento de las

fichas familiares/historias clnicas est documentado
e identifica aspectos critico s que podran alterar su
conservacin / tenencia.
Dispone de personal con competencias para

orientar a los usuarios segn sus necesidades y
hace deteccin de signos y sntomas de
enfermedades/riesgos en vigilancia epidemiolgica:
triaje (no se realiza toma de funciones vitales ni
mediciones antropomtricas).
Se dispone de un mecanismo y ambiente para toma

de muestras de enfermedades transmisibles:
malaria, gripe, TBC, con condiciones de
bioseguridad.
Dispone de un plan de contingencia y el material

necesario para separar el flujo de atencin en casos
de epidemias de dengue, gripe.
'
En los consultorios se dispone de condiciones de
privacidad para la atencin del usuario.
Usa sistema de citas piogramadas y tiene
establecido el procedimiento.
Cuaderno de cargos de salida y
retorno.
Observacin de rol de turnos para la
funcin y responde acertadamente
sobre las definiciones de VEA.
Observacin fisica del ambiente,
materiales y papeleria.
Cuenta con plan, observacin fisica del

ambiente.
Observacin fisica.
Verificacin del libro de citas fsico o
electrnico.
41
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NalZ'Z-MINSAlDGSP-V.01
ESTNDAR N 38
El establecimiento de salud cumple con los

lineamientos de identidad visual institucional acorde
a la normatividad vigente
'-'rlll crllUi:I
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento hace uso del logotipo oficial

regional en rotulacin externa e interna.
Rtulos, carteles y/o similares.
El establecimiento hace uso del logotipo oficial

regional en documentacin interna, externa y
material ,..,..,m,
I
Memos, Informes y documentos

oficiales.
El personal del establecimiento hace uso del

vestuario institucional.
Identificacin institucional del personal mdico, no

mdico, tcnico y
.~,~,
Fotocheck institucional (consutta

externa v
La ambientacin externa e interna del

establecimiento cuenta con los colores
;ndil"
Color oficial en las instalaciones.
Uso oficial de emblemas y smbolos institucionales,
Rotulacin vehicular de unidades de transporte y
ESTNDAR N 39
"2~. ~I~{:".
Uniforme y/o vestimenta por cada

grupo ocupacional (consulta externa y
Banderines protocolares.
Rtulos y/o similares.
El Establecimiento de Salud cumple con los

estndares de comunicacin y difusin institucional.
'-'~llc~IOS
C./'ICOSTA S.
PROCESOS CLAVE
El establecimiento realiza el manejo adecuado de

acciones de prensa con medios de comunicacin.
Convocatorias escritas y/o digitales,

notas de prensa, entrevistas.
El establecimiento realiza el manejo adecuado de

acciones de comunicacin organizacional.
Vitrina, panel o mural.
El establecimiento cuenta con el directorio

institucional e interinstitucional actualizado.
El establecimiento realiza la organizacin y soporte

de actividades protocolares y las rplica de
efemrides.
VERIFICADORES
',,;',S.I :
Ambos Directorios.
Cronogramas, programas de
actividades, fotografias.
42
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' 1'ZZ..MINSAIOGSP.V.01
COMPONENTE N 04 ,"
.'
....
'i
PROVISiN DE SERVICIOS DE SALUD
MACROPROCESO N 14
ESTNDAR N 40
ATENCiN AMBULATORIA
Las Unidades prestadoras brindan el plan de atencin

integral a los usuarios segn etapas de vida.
CRITERIOS
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
!
El personal de salud que realiza la atencin. utiliza

la HC normada por etapa de vida y es llenada
adecuadamente.
Observacin directa en el servicio.
Cuenta con paquetes de atencin segn etapa de

vida.
Verifica en la HC el paquete de
atencin por la etapa de vida
correspondiente.
El personal de salud que realiza la atencin

identifica las enfermedades y riesgos bajo vigilancia
y notifICa a la unidad
Verificacin de formatos de VEA.
llenados correctamente
El servicio esta ordenado, cuenta con el mobiliario,

material mdico, equipo mdico, historias clnicas
para la realizacin de los procedimientos segn
etapa de vida, gnero y cartera de servicio.
~,' (S!.\' "
ESTNDAR N41
N
1
PROCESOS CLAVE
El personal de salud que realiza la atencin utiliza la
HC normada por etapa de vida y la llena

adecuadamente.
El Establecimiento de Salud realiza el seguimiento al

cumplimiento de los planes de atencin y se tiene un
mecanismo de recuperacin (visita domiciliaria) para
garantizar su cumplimiento.
VERIFICADORES
El servicio dispone en flsico de la NTS I GPC de la

ESN I Etapa de Vida segn corresponda.
la HC esta llenada en todos sus acptes y hay
coherencia entre examen clnico, hechos vitales con

el diagnostico y el tratamiento segn NTS-GPC.
Observacin directa de historia clinica.
El servicio hace el seguimiento del cumplimiento de
sus planes y tiene un mecanismo establecido de

recuperacin de no cumplimiento o abandono.
Observacin directa de historia clnica-
Plan de atencin.
El servicio dispone de los instrumentos de
seguimiento de referencia y contrarreferencia.
I;;~\,;"~'" ;.' .
" ' ' ' ' ' l:"'UU,,"
Observacin directa de instrumentos.
43
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na \ ~2..MINSAlDGSPV,01
DEL 1, 11 YIII NIVEL DE ATENCiN
COMPONENTE N 4
.
PRovislON DE SERVICIOS DE SALUD ' '
,.'
MACRO PROCESO N 15
ATENCiN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
ESTNDAR N 42
El tpico O rea de emergencia est organizado para

brindar la atencin de usuarios en situacin de
urgencia o emergencia,
CRITERIOS
N PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
I
El establecimiento cuenta con sealizacin externa

e interna visible del servicio de tpico o rea de
Se cuenta publicada el derecho de toda persona de

recibir atencin inmediata en SITuacin de
emergencia, Y,est ubicado en un lugar visible de
las reas de
El servicio de tpico o rea de emergencia es

accesible al ingreso del establecimiento y se cuenta
con u~e~~i~~ara la atencin de urgencias!
emel'(i' i
Se cuenta con programacin mensual y diaria de los

recursos humanos del tpico o rea de emergencia
~'~~~'
enfenmeras, tcnicos, entre otros) en
visible para los ,~, ,~,;,,~
El establecimiento de salud dispone de los
medicamentos e insumas para las Claves Roja, Azul
y Amarilla, para la atencin de las emergencias
obsttricas.
;(~:i')?tc,~',:;
Observacin directa,
Observacin directa,
Observacin directa,
Flujograma,
Rol de programacin,
Aplicacin de
Lista de Chequeo N"14
Claves:
Roja (Hemorragias)
. Azul (Eclampsia)
Amarilla (Sepsis! Shock Sptico)
ESTNDAR N 43
N PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud cuenta con un kit!
completo de equipos, medicamentos e insumas
establecidos para atencin de las emergencias
obsttricas y neonatales y estn disponibles para su
obtencin inmediata.
C .....\ COSTAS.
El equipamiento para el traslado interno de los

pacientes est disponible y en lugar accesible (silla
de ruedas, camillas, entre otros),
El tpico o rea de emergencia dispone de los

recursos necesarios para brindar atencin en fonna
inmediata.
VERIFICADORES
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 15
Funciones Obsttricas y Neonatales
Bsicas (FONB), y
Lista de Chequeo N16
Funciones Obsttricas y Neonatales
Primarias (FONP),
Observacin directa
44
DIRECTNA ADMINISTRATNA NI 1!'2:.MINSAlDGSP.V.01

DIRECTNAADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEfio DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
DEL 1, 11 VIII NNEL DE ATENCIN
CqMPONENTE N 04 "
.' ,
,':',
"
" " "
MACROPROCESO N 16
"
"
."
"
PROVISiN DE SERVICIOS DE SALUD "',,,
~. \
ATENCiN PARA EL INTERNAMIENTO
ESTNDAR N 44
El rea de internamiento est organizado para

brindar la atencin de usuarios
"'~IIC~IV"
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El rea de intemamiento cuenta con un libro de
reQistro de
:VeQresos.
El establecimiento de salud publica relacin de
El establecimiento de salud cuenta con personal de

salud asignado al ambiente de internamiento en
fomna
Rol de programacin Observacin
directa"
Existen horarios establecidos de visHa de

profesionales de salud detemnnados por el
establecimiento de salud y se
los mismo"
Rol de programacin.
Las Historias Clnicas de los pacientes en

intemamiento estn disponibles y pemnanecen en el
rea de i
, hasta su Alta.
Observacin directa"
ESTNDAR N 45
I~<;:
",'.,,'
Libro de Registro
Listado de pacientes internados"
El rea de internamiento garantiza la estancia

adecuada del paciente.
\.;/'(I I
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El rea de internamiento dispone de ambiente(s)
exclusivos y con servicios higinicos"
Observacin directa"
El establecimiento de salud brinda alimentacin a
los pacientes de internamiento.
Horario de alimentacin para pacientes
Registro (Kardex Historia Clinica) de
alimentacin al paciente.
Existe ropa de cama suficie nte y en buen estado. de

acuerdo al nmero de camas.
cm",,,,
." ",'Si::"
"" .,'
Observacin directa
Cuaderno de registro de ropa.
Nmero de mudas por cama existente:
3 juegos por cam a
01 juego: 2 sbanas y 1 cubrecama.
ropa del paciente y solera"
45
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na { gtMINSAlDGSPV.01

COMPONENTE N.,,<04';",., '.:,.'.....

'. ','
MACROPROCESO N 17
','
.,,:'. "
"
:,PR.OVISIN
."
DE.. SERViCios
DE SALUD, .
..' '
, "'" .' 'e:.,'"
,~
""','
ATENCiN DE APOYO AL DIAGNOSTICO
ESTNDAR N46
El Establecimiento de Salud realiza procedimientos

de Patologa Clnica de acuerdo a su capacidad
resolutiva.
CRITERIOS
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud realiza procedimientos

de laboratorio de acuerdo a su categora.
Los resultados de los exmenes se registran en

medios manuales o en sistema informtico y se
incluye los tiempos transcurridos entre la solicitud, la
recepcin de la muestra y la entrega del resultado.
El establecimiento de salud tomador de muestras

registra el envo de la muestra, y la recepcin de los
resultados,
ESTNDAR N47
VERIFICADORES
:;~fB)f,41'i~1
Aplicacin de
Lista de
N'17A
. de o-alOlogla clnica.
Registro de exmenes.
Aplicacin de
Registro de Exmenes
Toma de
El Establecimiento de Salud realiza procedimientos

de Diagnostico por Imgenes de acuerdo a su
capacidad resolutiva.
Crull:.ruu;:,
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud realiza procedimientos

de diagnstico por imgenes segn FON
(ecografa).
El Equipo Rayos X cuenta con licencia de operacin

vigente del Instituto Peruano de Energia Nuclear.
El personal del servicio de diagnstico por imgenes
cuenta y usa medios de proteccin y dosimetro para

vigilar la exposicin potencial a la radiacin.
VERIFICADORES
;71;,~\~!:t~;';;1
Libros de ecografas-Registro de
ecografas (fsico o informtico).
Licencia vigente.
Ultimo informe.
46
DIRECTNA ADMINISTRATNA N' \ ~ 2.MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
COMPONENTE N 04
,
'
"
,',
. '.
..
MACROPROCESO N 18
.,'
" ,
ESTERILIZACiN, LAVADO Y LIMPIEZA
ESTNDAR N 48
DE SALUD
.. PROVISiN
. . .. , ':-: DE SERVICIOS
.,
..
El Establecimiento de Salud aplica medidas de

bioseguridad.
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
I
al paciente: Consultorios, Tpico I Area de
Emergencia, Sala de Atencin de Partos,
Internamiento Sala de Intervencin
3
cuenta con
Proteccin Personal (Gorro, Lentes, Mascarilla.
Mandiln. Guantes, Botas).
en
i
Emergencia, Sala de Atencin de Partos.
Sala de Intervencin Quirrgica, Ambiente
de
Clnica
Ambiente peTo
El Establecimiento de Salud est organizado e

implementado para realizar procedimientos de
desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos.
ESTNDAR N 49
CRITERIOS
N
VERIFICADORES
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud cuenta con recursos y

realiza los procedimientos de acuerdo a la
I I ! vigente.
El establecimiento de salud cuenta con rea para

realizar el proceso de esterilizacin. (')
I 'c .~~'. "
Aplicacin de
Lisia de Chequeo N' 19
~,
i I Y Desinfeccin.
_w~~, '"," I directa del rea para realizar
el proceso de esterilizacin
ZONAS:
rea roja 6 rea contaminada: recepcin
y clasifICacin
rea azul rea limpia: preparacin,
empaques y carga (esterilizadores)
- rea verde o estril o rlgida: descarga y
.1.
El establecimiento de salud cuenta con equipos
,y
ESTNDAR N 50
Observacin directa.
El establecimiento de salud est organizado e

implementado para realizar la limpieza y desinfeccin
de las reas de atencin al paciente.
C./,COSTA S.
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud cuenta con recursos y
realiza la limpieza y desinfeccin de las reas de
atencin al paciente de acuerdo a norma.
El establecimiento de salud cuenta con nArsnn,al
I
VERIFICADORES
Aplicacin de
Limpieza de reas de atencin al
Informe de capacitacin.
47
-- ---- - - - - - -
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' ~ 'lZ-MINSAlDGSP-V.01

MACROPROCESO N 19
GESTiN DE LA PROMOCiN DE LA SALUD Y PREVENCiN

DEL RIESGO
ESTNDAR N 51
El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la
Gestin Local con un enfoque territorial.
CRITERIOS
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
';";~;~}.5' '"
1
El equipo de gestin del establecimiento de salud
integra y fortalece una Instancia de Articulacin y
Coordinacin Distrital -(Mesa de Lucha Contra la
Pobreza, Mesa de Concertacin Multisedorial de
Meta CRECER, entre otras), liderada por el
Gobierno Local.
Documento oficial de constitucin de la
Instancia de Articulacin y Coordinacin

a travs de la Instancia de Articulacin y
Coordinacin Distrital promueve la incorporacin
de acciones de Promocin de la Salud y
prevencin del riesgo en el Plan Concertado de
Desarrollo Local.
Plan Concertado de Desarrollo Local
aprobado y que contiene actividades
propuestas por el Establecimiento de
Salud.

dispone de informacin del grado de avance y
ejecucin de gasto de las actividades de
promocin de la salud y prevencin del riesgo del
Plan Concertado de Desarrollo Local.
Cuenta con copia de Informe de avance
del desarrollo del Plan Concertado de
Desarrollo Comunal del ltimo ao
Adas de las dos ltimas sesiones de
trabajo.

promueve el desarrollo de la Gestin de la
Informacin distr~al mediante cualquier aplicativo
(Ejemplo: SIGOL, SISMUNI,).
Acta de reunin de socializacin de la
informacin local
Documentos de difusin de la informacin
local (reportes, boletines) en impreso o
magntico.
Distr~aL
Acta de las dos ltimas sesiones de
trabajo de la Instancia de Articulacin y
Coordinacin DistritaL
48
~-
-----~--
---- - - - - - - - - - -
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' I S'2..MINSAlDGSP.V.01

MACROPROCESO N 19

DEL RIESGO
ESTNDAR N 52

realizar trabajo comunitario en salud.
l;KII t:KIU::;
PROCESOS CLAVE
El
",,,,, .., de salud cuenta con ~"'~ ... ,,~,
de salud asignado y dispone de los datos de la
Sectorizacin Comunal actualizada de todo el
mbito de la jurisdiccin del establecimiento de
salud.
,","''-U'' '''''LV
El personal de salud dispone permanentemente

del Directorio de actores sociales del mbito de la
jL i
i del establecimiento de salud.
Documento oficial del establecimiento de
salud. Directorio a la vista en el
nnt'umento oficial del

'u"",... de
salud. Datos censales con antigedad
mxima de tres aos a la vista en el
,de salud.
El personal de salud dispone de datos del ~imo

Censo comunal de todo el mbrto de la
ju i
i I del
I
I de salud.
El personal de salud desarrolla tareas

planificadas de acciones educativas que generen
prcticas saludables (sesiones demostrativas,
visita domiciliaria, consejeria nutricional, lavado
de manos, entre otros.)
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con un

registro de Agentes Comunitarios en Salud
identificados y capacrtados segn las prioridades
locales.
El personal del establecimiento de salud
~~~~.ueve y facilita la implementacin del
I ~""2~F-'.{
oficial del
",,,,,.., de
salud de asignacin de funciones.
Mapas de sectorizacin comunal a la
vista, en el establecimiento de salud.
ro" 'M'~' ,~ de actividades mensuales.
Reporte HIS de los tres ltimos meses.
Informes.
Informes de capacitacin.
Directorio de ACS
Informes mensuales
POA
de Familias y Viviendas Saludables.
El personal del establecimiento de salud cuenta

con un compromiso intersectorial para
implementar el programa de promocin de la
salud en Instituciones Educativas.
Acta de compromiso vigente y firmado por

Jefe de establecimiento de salud y
Director de la Institucin Educativa.

promueve y facilita la planificacin de la
promocin de la salud en la Institucin educativa
en el marco de la matriz de reconocimiento de
logros.
Plan del establecimiento de salud

elaborado. Datos de la Institucin
Educativa (Proyecto Educativo
Institucional o Plan Anual de Trabajo) que
visualiza la inC~!~~a~~~dde la Promocin
El personal de salud realiza capacitacin a

docentes para el desarrollo de ejes temticos de
promocin de la salud (Higiene, alimentacin y
nutricin, Salud Sexual y Reproductiva, etc.) y
para la implementacin de medidas preventivas
de enfermedades prevalentes (EDA, IRA,
n .. nn".., entre otros) de su mbito.
Informe de capacitacin que desarrolla al

menos un eje temtico de Promocin de
la Salud. Informe de capacrtacin que
desarrolla al menos un tema preventivo.
10
El personal del establecimiento de salud realiza

monitoreo y evaluacin de los programas de
promocin de la salud.
i '''~
R!porte. de "V"!LV'"" de I
Educativas, Matriz de Evaluacin de
Logros en Instituciones educativas
aplicada.
Ficha de Monitoreo de Municipios y
Comunidades Saludables.
Matriz de Monitoreo del Programa de
Familia v' ".
49
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI S2.MINSAlDGSP.V.01

MACROPROCESO N 19

DEL RIESGO
ESTNDAR N 53
El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la
Gestin Comunal.
....~IIC~IV~
N
1
PROCESOS CLAVE
promueve y facilita el funcionamiento de una
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal
IAC.C. (El: Comits de Salud. CODECO,
COGECO, CODEL, ECO, SIVICO, Junta Vecinal,
Junta de Regantes, Asentamientos Humanos,
Asociacin de Propietarios. etc.) en donde
participan los Agentes Comunitarios en Salud.
VERIFICADORES
Documento oficial de constitucin de la
Instancia Articulada de Coordinacin
Comunal. Acta de las dos ltimas
sesiones de trabajo de la Instancia
Articulada de Coordinacin Comunal.

participa en la elaboracin del Plan Comunal
Anual a cargo de la Instancia Articulada de
Coordinacin Comunal y tacilnado por el
Gobierno Local.
Infonnes del establecimiento de salud con

una antigedad no mayor de doce meses
Plan Comunal Anual aprobado y que
contiene actividades propuestas por el

promueve la realizacin de la Sectorizacin
Comunal a cargo de la Instancia Articulada de
Coordinacin Comunal del mbito de su
jurisdiccin.

una antigedad no mayor de doce meses.
Documento oficial se sectorizacin
comunal. Mapas de sectorizacin comunal
a la vista en el local comunal.

promueve la realizacin del Censo Comunal a
cargo de la Instancia Articulada de Coordinacin
Comunal del mbito de su jurisdiccin.


promueve la realizacin del mapeo de recursos y
actores sociales de las comunidades a cargo de
la Instancia Articulada de Coordinacin Comunal
del mbito de SU jurisdiccin.

Mapa o Directorio de actores sociales por
comunidad.
El Establecimiento de salud promueve y facilita el

funcionamiento de Centros de Vigilancia Comunal
en su jurisdiccin.
Infonne anual de cada del Centro de
Vigilancia Comunal.
El establecimiento de salud promueve y facilna el

funcionamiento de Comits de Referencia
Comunal en su jurisdiccin.
Libro de referencia comunal actualizado.
50
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' t g'2...MlNSAlDGSP-V.01
CLAS - COGESTIN y PARTICIPACiN CIUDADANA
ESTNDAR N 54
Los Establecimientos de Salud CLAS trabajan en el

marco de la Ley de la Cogestin y Participacin
Ciudadana.
...", , c,,'v<>
PROCESOS CLAVE
El Gerente ha socializado la nOllTlatividad vigente

a todo el personal de salud a su cargo y a los
miembros de la Asamblea General de la CLAS.
La CLAS cuenta con nuevos miembros de la

Asamblea General y Consejo Directivo en el
marco nOllTlatlvo vigente y cumplen reuniones
peridicas segn su Estatuto.
El Consejo Directivo de la CLAS ha seleccionado

y fOllTlalizado al nuevo gerente y este informa
mensualmente al Consejo Directivo y

semestralmente a la Asamblea general, sobre el
avance de ejecucin del PSL, los aspedos
administrativos, contables, financieros, tributarios
y tcnicos relacionados al funcionamiento de los
establecimientos de salud. las dificuHades
encontradas, las necesidades identificadas y
otros.
4
I
VERIFICADORES
.;]m~~h
Documento o Acta de reunin.
Constancia de registro en SUNARP, libro

de Actas y Estatuto.
Libro de Adas.
InfollTles escritos del Gerente.
La CLAS cuenta y cumple con su Estatuto

aprobado en el marco de la nOllTlatividad vigente
y se encuentra registrado en SUNARP.
Estatuto de la CLAS.
Constancia de registro en SUNARP.
Libro de Actas.
La CLAS cuenta con Convenio de Cogestin
aprobado por el Gobierno Regional y con el

monitoreo del cumplimiento de los tllTlinos
establecidos, el uso de los recursos, los
resultados sanitarios esperados en el marco de la
normatividad vigente.
Convenio de Cogestin de la CLAS.
Resolucin Presidencial del Gobierno
Regional Que aprueba el Convenio.
InfollTles de monitoreo del Convenio.
Las partes fillTlantes del Convenio de Cogestin
de la CLAS InfollTlan a la ciudadana sobre los
avances de la implementacin de la cogestin en

salud, el uso de recursos y los resuHados
sanitarios, en el marco de los procesos de
rendicin de cuentas mediante un infollTle pblico
semestral, y publican los resultados en medios de
comunicacin masivos regional y local.
Informe Semestral de Rendicin de
Cuentas de la CLAS.
Evidencias de publicacin en medios de
comunicacin regional y local.
51
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 1'I/..-MINSAlDGSP.V.01
MACRO PROCESO N 20
ESTNDAR N 55
Los Establecimientos de Salud CLAS coordinan

acciones de salud con el Gobierno Regional yel
Gobierno Local de su jurisdiccin.
I..~IIC~IU;:'
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
,{;1i 'V';,i
El Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS

coordina y gestiona con el Gobierno Regional. la
DIRESA, la Red, Microrred, y el Gobierno Local
segn corresponda, las acciones de salud y'
gestin de la administracin de los recursos
econmicos, financieros, humanos,
.
infraestructura y equipamiento en el marco
nomnativo vigente, para el cumplimiento del PSL.
Documentos de gestin y/o coordinacin

ante Autoridades Regionales y/o locales.
Libro de Actas.
Las acciones del PSL y los proyectos de la CLAS

estn incluidos en los presupuestos participativos
y otras fuentes de financiamiento a nivel local y/o
regional.
Proyectos de la CLAS aprobados.

Constancias de inclusin en los
Presupuestos Participativos y/o otras
fuentes de financiamiento regional y local.
La CLAS recibe algn tipo de apoyo del Alcalde

de su jurisdiccin o de alguna otra institucin
pblica o privada (infraestructura, equipamiento,
recursos humanos, y otros).
Documento oficial de la Municipalidad y/o

de alguna otra institucin.
El Consejo Directivo de la CLAS infama a la

Asamblea General sobre la ejecucin
presupuestal, la ejecucin del PSL, en fama
trimestral.
Libro de Actas.
El Consejo Directivo de la CLAS participa en

fomna conjunta con la DIRESA en el proceso de
seleccin del personal a contratar para los
establecimientos de salud bajo su jurisdiccin.
Documentos del proceso de seleccin del

personal a contratar para la CLAS.
La CLAS cuenta con los libros y registros de

contabilidad completa de acuerdo al Plan
Contable General Revisado actualizados al mes
anterior; y ha cumplido en presentar el Balance
Contable ante SUNAT del ltimo ao fiscal.
Libros y registro de Contabilidad Completa

de la CLAS.
Balance Contable del ltimo ao fiscal.
Constancia de presentacin del Balance
ante SUNAT.
c. ACOSTA S.
52
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 2'l..,.MINSAlDGSP.V.01
DEL 1,11 Y111 NIVEl. DE ATENCiN
LISTA DE CHEQUEO N 01
FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL 11

NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
RED
PROVINCIA
MICRORED
rnsnuTo
LOCAUOAD
IE112GjSeMI:oo H~lms \larooes1 M~eles

Sala Comunffilnay Amb~ntal espera
C005u~orro Genellll
IV I/IL
"'w,..... lIlICllIYE MU!i()S yClRCUlACIONI
4,~~ f--+-+--+-----l-I---+--+--+-+--+----l
38,00 f--+-+--+-----l-I---+--+--+-+--+----l
11.00
f--+-+--+-----l-I---+--+--+-+--+----l
2,lO I--t--t--+--+-+--+-+-+--+-----i----i
2.40
1.70
18.00
H!--i-+--+--+--+--I--+-+--+-i
I--f--f--+--+-+--+-+-+--+---I--I
6,50
6,50
9,00
H--I-+--+--+--+--I--+-+--+-i
16160
",",,,,':~" uel Res~nsa~e dellevanlam~nto ue InfoonaciOl :
21i51
""'",,',.1" uel Jefe uel Establecimiento ce Sa~d
I--I--I---+---+-+-I---+--+--+--!--j
Cc~car en obseNacones s es verliacion nalUlal oartific~1
53
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' j g.t..MINSAlDGSPV.01

FICHA DE INFRAESTRUCruRA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL 12
NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
RED
IIICRDRED
LOCAUDAD
ARQUITECTURA:
AREA DE LOS AMBIENTES DE LOS ESTABLECIMIEHTOS DE SAlUD EIIIl2
ESiII)I)tEOOlIS!R'/m
CODEI
AMBIENTES DE lAS UNIllAllES DE SERVICIO
t1-l.1 UNIDAD DE AIlllINIS'TRAClQN

EI-1.1.0I Ad!r~s~n.p.chNo Mston1li cin~s yBoti~.in
AREA PARCIAL
E:21 UNIDAD DE CONSUlTAUTERNA
EI-2101 Co=s;b'iJ Med~na

Elno< SS.HH. Pbco Masculno yfe~alno (O~)
El2103 Sala Cornunialia yA.~~.1i!1 esern
lm CRED IP,IJ Enfell11eria)
Elm SS.HH. C~lSU~~ Glllernl
Elm cm IPPfF +SH (1lbste!OCia)
EIn01 _de~~!ialeISUI11I1S
El21O Ra:OO
H20 16p~o iU~entia
El2210 Sala de RepIlSO 2camas
AREAPARCIAJ.
1-2.3 MODIlLO MATERNO
lml Hall Mub Materno

El2302 Estr;in yTrabaja Enfermer1li con esterillil:.in
El2303 SS.HH. del Pe~OIIat. Mulo M~emo
El1104 Zona Imdo ObstelrizEnferrneras
ano Sa~ de Pallos (Expulsin)
El23oo S$a de RepIISO. MOOulo Malemo
Elm7 SS.HH. Sala de Reposo
AREAPARCIAJ.
[j2.4 UtIIlAD DE SER'IlCIOS GENERALES
El24.01 AI7imGenere
EI-24.0 Caseta GrJpo Electrgeno
El24O CisIl\3. Tanque devadil yCuarIll de_as
Elm 1rata~Jenlo deresidullS sHdllS
ElL4~ AIna:n de Papia
MEA PARCIAL
m SERVICiOS COMPLEMENTARIOS
El-25.01 UnJad de V~nda PernonalAsistelicial
EH5.1i2 EsOO:inam~ni: TecbilOO {Alrlbulancia+ Cam~ne~ Rllra".
AREAPARCIAJ.
MEA TOTAL NETA
AREA TOTAl. REIlUERlOA ~NQ.UYE MUROS Y
CIRCUlACIOM
AREA
SI
NO
BI&Q
RB>WR Il\1.O
~
tE_m
Bl!8IIl
ILUMINAClON I
VENTILAClON
IIEGIIUR Il\1.O 811!11O IIEGIIUR Il\1.O
OBSERVACIONES
16.00
16.00
11.00
4.00
36.00
11.00
1.50
11.00
1.43
UD
18.00
18.00
118.60
12.50
S.50
3.00
400
3().00
18.00
3.00
79.00
m
EH
.....
11.00
6.50
6.50
400
900
38.00
48.00
27.50
75.50
321.10
441.59
Nombre, Rrma j Seno del Responsab~ dellevanlamiento de !nformado[.
Nombre, Fh'lfla j ~ftq dclJe!e del E'lilIbI:cim~1'lo de Salid
Cob:Jr en obseN~on!S si es venlil.oc~n nalllral oartificial
54
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' 181..MINSAlDGSP.V.01


NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
RED
MICRORED
LOCAUDAD
~:;~i :.~~~~~~g\~~~i~~~#~!~E~~~~Ii~ ~i~~~~~t >~~~~~~_~;~ ~}~~~%~~,:,~::~

~~3{; "/MmI)mS"DE~uNlDA~SDE~ERVlcro',,:": ':}'~,i~f:\1 . ~,:
E1-3.1
NO
:~Ei!O~; iiiQ~'
W.O'
BUENO 'REGULAR' "",,"O IDO' ~~~,
.w:o
UNIDAD DE ADMlNlSTRACION
ElHD1 Informes
El3.1.02 Secretaria
3.00
9.00
E1J.t03 Jefatura
12.00
El-J.1.04
SS.HH. Jefatura + /IIchivo
2.50
El-3.tOS
EI-3.1.00
Ela.t.07
El-J.1.0S
Contatllidad-LoOsUca-Personal
Caja
Admisin-Archivo historias clnicas
Admisin-Archivo tlislOrias dnicas yBotiquin
18.00
3.00
21.00
AAEA PARCIAL
68.50
E'-3.2
UNIDAD DE CONSIJ.TA EXTCRNA
El3.2.01 Sala de E1.pera

EI-3.2o:i Trii!je
EI-3.2.0 Consultorio Medcina
EI-3.2.04 Consultorio OdCXItcloga
El-3.2l0
El3.2.11
El-3.2.l2
El-3.213
El-3.2.14
SS.HH. Publico Mascufino +Modulo Discapacitados

SS.HH. Pul:lico Femenino + Modulo Oiscapadtados
Cuarto de Limpaa
SS.HH. Personal Masculino y FemtlUno
CREO/ PAI (Emermeria)
CPN I PPFF + SH (Obstetricia)
Sala de Uso Multple
TpicolUrgenda
Sala de Reposo. 2 camas
SS.HH. SaJa de Reposo. 2 camas
El-3.3
El-3.3.0l
El-3.3.02
El-3.3.0S
E1-3.3.04
El-3.3.OS
El-3.3.06
E1-3.3.07
El-3.3.0a
El-3.3.09
El-3.3.l0
El3.3.ll
E1-3.3.12
UNIDAD DE AY\.DAAL OIAGNQsnCO
Sala de Espera
laboratorio Clnico
Sala de Ecografia
SS.HH. SaJa de Ecografa
Sala de Rayos X
Veslr Rayos X
Cuarto Mando Rayos X
Cuarto Oscuro Rayos X (Revelado)
Mhivo de Placas de Rayos X
lectura de Placas de Rayos X
Farmacia
SISlUnidad de referencia y contrareferencia
El3..
El-3.4.01
E1-3.4.02
E1-3.4.03
E1-3.4.04
El-3.4.05
El-3.4.06
El-3.4.07
MODULO MATERNO
Han Mdulo Materno

Estacin y Trabajo Enfermeras con esterilizacin
SS.HH. del Penonal. Mdulo Matemo
Zona IsYado Obstetriz-Enfermeras
Sala de Partos (Expulsin)
Sala de Reposo. Mdulo Materno
SS.HH. Saja de Reposo
EI-3.2.05
El-3.2.06
El-3.2.07
El3.2.0a
El-3.2.0~
AREA PARCIAL
AREAPARCIAL
AREA PARCIAL
El-3.S
El-3.5.01
El-3.5.02
El-3.S.03
El-3.5.04
El-3.5.05
El-3.5.06
El-3.5.07
El-3.5.OS
E1-3.S.09
G. /,CGSr~\ S.
UNIDAD DE SERVICIOS GENERALES
Almacefl General
Saneamiento Amtiental
Caseta Grupo Electrgeno
Cisterna. Tanque elevado yCuarto de bombas
Depsito de Cadveres
Veslidory SS.HH. Penonal Femenino
Vestidor y SS.HIi Pel'!onal Mascufino
Tratamiento de residuos slidos
Almacn de Papilla
MEA PARCIAL
El3.6
El-3.6.0l
El-3.6.O;
El-3.6.03
SERVICIOS COMPI.EMENTARlOS
Casa Materna
Uridad de VNienda PetsonaJ Asistencial
Estadonamiento Techado (Ambulancia+ Camioneta R
AREA PARCIAL
loTALNETA
AAEA TOTAL REQUERIDA QNCLUYE MUROS Y

CIRCl1.AClON)
48.00
9.00
12.00
14.00
9.00
9.00
2.50
6.80
15.00
17.00
50.00
18.00
18.00
2.50
230.80
10.00
36.00
12.00
2.40
20.00
1.50
2.55
6.00
3.00
8.35
16.00
12.00
129.80
12.50
8.50
3.00
'.00
30.00
18.00
3.00
79.00
20.00
10.00
10.00
6.50
10.00
12.00
13.00
'.00
9.00
94.50
50.00
60.00
27.50
137.50
7'0.10
999.14
Nombre, Firma ySeUo del Responsable del levantamiento de Informadon:

Colocar en obse/VacloneS!1 es ventilaclon natural oartifiCial
INombre, Firma 'i...Sello del Jefe del Establecimiento de Saloo
55
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 1'3J...MINSA/DGSP.V.01

DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCIN
FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUO OE NIVEL 14
NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
RED
12.00
35.00
12,QO
2."
20,00
1,'0
2,:.5
6.00
e, AC;OSTA S,
INombArl, Firma y Sello del R8spotl8l\ble dllillyantlU'I'liento cM Intormacion:

INOmbr Firma y Sello del Jefe del Eslllbledmiento de Salud
56
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' t 2'l.MINSAlDGSP-V.01

FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL 1-1
INSTALACIONES SANITARIAS
NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
EHl
DIRECTA
E1-1.2
INDIRECTA
RED
MICRORED
LOCALIDAD
MIXTO
E1-1.5.Q2 Consultorio General

El-l.5.03 SS.HH. Consultorio General
E1-1.5.04 OTROS:
E1-1.6
CISTERNA
m3
E11.6.01 Electrobomba
El-l.6.02 Llaves y valvulas de control (Check, Perifericas, etc)
E11.6.03 Valvula de pie
E1-1.6.04 Valvula Flotadora
E11.6.05 Control de Nivel
E11.6.06 Rebose
E1-1.6.07 OTROS:
EH7
TANQUE ELEVADO
m3
El-1.7.01 Nivel de arranque
El-1.7.02 Nivel de parada
El-1.7.03 Llaves y valvulas de control (Check, Perifericas, etc)
El-1.7.04 Ventiladon
EH7.05 Rebose
E1-n06 Tubo de alimentacin
OTROS:
El-1.8
REDES DE ALlMENTACION
El-1.8.01 Red de alimentacin agua fria

El1.8.02 Red de alimentacin agua caliente
EH .8.03 Red de desague
Nombre, Firma y Sello del Responsable dellevantamienlo de Informacion:

Nombre, Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de Salud
57
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' ~ 112MINSA/DGSPV.01

FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL 1-2
NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
RED
PROVINCIA
MICRORED
DISTRITO
LOCALIDAD
EI-2.1
DIRECTA
EI-2.2
INDIRECTA
EI-2.3
MIXTO
El-2.4
AOS DE SERVICIO
EI-2.5.01
El2.S.02
Consultorio Medicina
SS.HH. Pblico Masculino y Femenino (Discapacitados)
EI-2.6
MODULO MATERNO
El2.6.01 Estacin v Trabaio Enfermeras con esterilizacin
El2.6.02 SS.HH. del Personal. Mdulo Materno
EI-2.6.03 Zona lavado Obstetriz-Enfermeras
El2.6.04 Sala de Partos (Expulsin)
El-2.6.05 SS.HH. Sala de Reposo
El2.6.06 OTROS:
EI-2.7
SERVICIOS COMPLEMENTARlOS
I~Ol Unidad de Vivienda Personal Asistencial iS.S.H.H.)
I~020TROS
EI-2.8
CISTERNA
m3
El2.8.0l Electrobomba
El2.8.02 Llaves y valvulas de control (Check, Perifericas, etc)
El-2.8.03 Valvula de pie
EI-2.8.04 Valvula Flotadora
EI-2.8.05 Control de Nivel
El2.8.06 Rebose
EI-2.8.0/0TROS:
El2.9
TANQUE ELEVADO
m3
EI-2.9.01 Nivel de arranque
EI-2.9.02 Nivel de parada
EI-2.9,O Llaves y valwlas de control (Check, Perifericas, etc)
El-2.9.04 Ventilacion
El-2.ROS Rebose
El-2.9.06 Tubo de alimentacin
El2.9.07 OTROS:
EI-2,10
REDES DE ALlMENTACION
EI-2.10.01 Red de alimentacin aQua fria
El,2.10.02 Red de alimentacin acua caliente
El2.10.03 Red de desague
Nombre, Firma y Sello del Responsable del levantamiento de Informacion:

Nombre, Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de Salud
58
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA tr t' '-MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD

NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
RED
MICRORED
_OCALIf"l4f"l
E1-3.1
Inl""'''''T~
El-3.2
IINDIRECTA
MIXTO
El-3.3
os:
lE
DADD!!
IEI-0,.
IEl-3..0
~'-3.6.0
1:1-3.6.0:
IE1-3.6.0'
IE1-3.6,0'
IEl-3.60'
IE1-3,6,O~
IEl-3 1.1(
-3, 1.1
1-3,
ss, HH, Pblico
SS, HH, PbUco

Cuarto <:1"
SSHH. Personal
.y
CREO/PAI
CPN I Pf'ff + :>H
Tpico / Urgencia
SS,HH, Sala de
UNIDAD DE AYUDA
A~
SS,HH, :>al" <:1"

Sala de Rayos
Cuarto e
1~::~::,Ol
"-08~1
"-3,8,06
"-3.9
E1-3,9.Q1
IE1_3.',02
Eslacin
;HH
,reDaje
salad:
)TROS:
Depsito
)~~========~~==+====4==~
<
1 , SSHH
E1-3,1
El-3.10.0
E'_3.10.0:
El_3.10.0'
Unidad
';eYi,i"n';"
f'"",onal
i I
1~;:1"'01
mO
LI.ves y valvulas d. control (Check

Valvul" de pie
E'-3.11.<" IValvul"
IEl-3,11,Q5 Control de Nivel
El_3.11,00
El-3,11,0
, elc)
.,-3.11.0'
i
I
. firma v Sello del
, Firma y Sello del Jefe del
, del
.de
,da Salud
i.
I
J
I
59
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na i g'L MINSAlDGSpV.01

FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABL.ECIMIENTOS DE SAL.UD DE NIVEL. 14
NOMBRE DEL. EESS
DEPARTAMENTO
RED
IE'-4.2
IN
"-4.3
MIXTC
oH.4
'C>S DE
E'-4.6
"-4.8
IE'-4.'0
I~'::.,','.O
IE'-4.11.03
IE1-4.'2
G. !.CC.'2T/,.3.
IE'-4.'4
ombre, Irma
Nombre. Firma
e o de
es ansa e
e evantamlen o e In ormaclon:
Sello del Jere del Establecmanto de Salud
60

-MINSAlDGSP-V.01
FICHA DE EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRICAS DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1-1

NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
RED
MICRORED
LOCALIDAD
E\lALAUCION DE INSTALACIONES EL.ECTRlCAS INTERIORES
COD
E1.1
TOMACORRJSNll5
CIL T
AL.UMBRADO
AMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SER\lICIO
CABLEADO
(AOO$AOOII!MPOTIIAOO)
~~~~~~~~~~~~~::~
________-t~L~U~X-t:B~::R~:M~:B~~R~~B
R
M
1:'
-'"
E1-1.1.01
El-U
E1~1.2.01
(::1-1.2.02
51-1.2.03
E1-1.2.04
E1-1.2.05
E1-1.2.re
E1-1.2.07
E1-1.3
E1~1,3,Ol
El-1.3.02
E'H.3.03
EH.4
E1-1.4.01
UNIDAD DE AOMINISTRACION
AdmiSIn-Archivo historias ctfnicas y Botiquin
UNIDAD DE CONSUL. TA EXTERNA

S$HH Varones - Mujeres
Sala Comunitaria y Ambiental, espera
Consultorio General
SS.HH. Consultorio General
Depsito de material e insumos
Radio
Tpico / Urgencias
E1~1.5_02
E1-1.5.03
E1-1.5.04
E1~1.5.05
200
300
750
200
200
200
Pa~Ua
SERVlCIOS COMPLeMeNTARlOS
Unidad de VIVienda Persona! Asistencial
I
I
AUMENTADOR ELECTRICO
ANOS
I
I
OBSERVACIONES
RIMI
AL.IMENTADOR eLeCTRlCO (MeDIDOR-TAB. GENERAL)

PJimentador Electnco Aereo con Cable Concentrico
Alimentador EJectrico Aereo con Cable TW sin entubar (")
PJimentador Electrlco entubado adosado
Alimentador Electrico entubado sin adosar
Alimentador Electrico Enterrado
(*)
No cum le Norma cambiar
EVALUACION DE INSTALACIONES EL.ECTRICAS EXTERIORES

TABLERO GII;.KERAL
EQUIPOS ELECTRICOS
ANOS
BIRIMI
OBSERVAClONES
TABLERO GENE.RAL
Gabinete
Interruptor Termomagnellco
Sarra de Puesta a Tierra
Cable Alimentador a Tablero General
Cabl$$ t:le ClrcultO$ (alumbrado, tomacomentes, cargas)
EVALUACION DE INSTALACIONES EL.ECTRICAS exTERIORES

PUESTA A nl!RRA
I
COD
El.1
EQUIPOS ELeCTRlCOS
E1-1.7
E1-1.7.01
E1-1.7.02
POZO A TlSRAA
Caja de Registro
Varilla (Cooperwekt I Cobre)
E1-1..7.03
Conector
E1-1.7.04
E1-1.7.0S
Cables de Linea a TIerra a Tablero EJedlico

Ultimo Mantenimiento Efectuado a Po::o a Tierra
ANOS
BIRIMI
OBSERVACIONES
lOE'
COO
El.1
~;-;;01
I
I
I5\IALUACION DE INSTALACIONES EL.CTRICAS EXTERIORES
=1.1
"'_..
I
I
300
EQUIPOS EL.ECrRICOS
COD
E:1-1.6
E:l-1.6.01
E1-1.6.02
E1-16.03
E1-1.6.04
El-1.6,OS
200
Almacn e
El.1
E1~1.5.01
200
300
500
UNIDAD DE $ERVlCIOS GENERALES

Cisterna. Tanque elevado 'i Cuarto de bombas
COD
El-1.5
500
EQUIPOS ELECTRICOS
"HU"" ,
ANO:'
B I R
RUPO
~::::~~
El-1.8.04
E1-1.8.05
El-1.8.06
El-1.8.07
Balena
Cables a rabloro
Table'" de
Ultimo
,IManu.'
>
Efectuado. Grupo
61
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NO
MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

NOMBRE DEL EESS
OEPARTAMENTO
REI>
PROVINCIA
MICROR&D
DISTRITO
LQOA1.IOAD
AMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SEfI\VlQfO
UNIDAD CS ADMlNIGTRAOIOH
Admisin-Archiva hlstorhtl!l cUnlcfts:
80
uln
e'-2'.2
E:1-2.2.01
E14-2.02
E1-2.2.03
E1-2....2.Q.4
E14.2.05
E1-2.2.06
1:;1_2.2.07
E.l2-2.0a
E1_2.2.09
Et-2.2.10
SS.HH. Pblico Maseullno '1 Femenino

sala Com .... nltalta '1 Ambiental. eapera
CREO I PAI {E~$I1a}
SS.HH. CQnsuttorlQ G.n.tilli
CPN I PPFF + SM (ObateJ.Jiclo)
(DI~aelt.ad06j
Oepsrto de metertel e Inlll'Um05

R ..dlo
E1-2.3
e1-2.3..01
1'::1_2.3.02
E1-2.3-.04
E12.3.0lS
El_2.3.06
Et.:2.3.07
e t -:2.4
E1~2A.01
E '-2.4.02
E1_2.4.04
E1-2.4.05
E1-2.15
E1-2.5.01
E1_2.S.02
Hall
M~lo
Malemo
Estecln'l Trebejo En.fermeros CQn eseerUl:uo.oin
S$.HH. del Pereonef. MQdulco t.'\a1e!1"lQ

Zona lavado OblS\etrtiE..en~nT1araa
Sola de PartQs (Exp......o)
Sel.. de Reposo. Mdu!o Matcomo>
SS.HH. Sal.d.. R
0:;0..,.
UNtDAD DB SBRVICI08 GENERALES

A!mscen Genera!
Casete Grupo EIec.tr09'!'no
CI.tam",. Tanquco .1 ...... 4<;1 )1 Cuarto da bombaa
Tratamiento da raaJ4uoe slldoe
Almac4n de pa lila
EVALUA
E1.2
E12.6.03
E12.6.04
E1-2.6.0a
200
8ERvtCIO$ eOMPLEMIINTAAIO$
Unld",d de Vlvlend", Personel Aalatenelal
Estadonamlento Techado Ambu!ancla+ Camioneta Rurar
coo
E1-2.6
E1_2.6.01
200
200
200
300
OBSIlRVACIONes
INSTALACIONES ELIICTRlCA3
ALIMENTADOR ELECTRICO (MEDIDOR~TAe_ OENERAL)
AUmenta40r E.lectr1QQ Aer.o QQn Cable Conoentrlco
Allmantador Eloetrleo Aereo QQn Cable TW sin entubar (")
AU.....ntador E.leetrleo contubedO ado do
Allmentador Electrlco entubado .In ",dCl.",r
Alimentador Elecl:rlco Enterrado
um le Norma crnbiar
coo
E1_2
I e
coo
fHBTAI...ACION&8 ELECTRlCAS
E1-2.8
$UBALJMENTAOOfl'(
Elllt<;'trlco
Alimentad9/" Elotetr'!oo
AlIment~9/" Elaetrleo
AUmentador EI.etrleo
Allm.nt~or
E1-2.a.02
E 1-2.a.03
eL.BeTRlCO (-rAB. aENERAL 4USTAD)

Aereo con Cable TVV aln entub.r (")
entubadO adoallido
enl\.lbado aln ad04ar
Em o"b"edo
A
.UIJ"'LJM.NTA.OQ~
OS
EXT
OREe
EL.60Tl'tIC-U
... No cum le N04"Ma cambiar
coo
E1.2
Interrupto/" Terrnon'lagnetlco
4e Pua.$ta Tlarr.
e.lT.
INSTALACtoN&.8 ELECTRleA8
OBSERvAGIONe$
POZO A T'ERftA
Ca;1II 4e R<;lgh,tro
Ved1II (COOpal"NelO} Cobr'lt)
Cablea de Une" Tlarra a T.blofQ EI.etttco

Ultlmo Mentonlmleoto Et.!/etuado 111 PfnO 4 "rki1T1II
EQUIPO$: &LlieTRICoa
OB5ERVACIONe$
ENO
C.blea .. T1IIblero
Tablero d. TrBnafe(enele {Ma....u.1 ~ Auton"l4Uoo}
UWmo MantenimIento EtlMltUedo e Gru o EI.otro .no
62
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na
-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO Del DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEll,l1 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
NOMBRE DEL EESS
REO
MICROREO
LOCALIDAD
EVALAUCION DE INSTALACIONES ELECTRlCAS INTERIORES
CaD
E1.3
Ai..UUSRADO
O
B
LUX
e1~3,1
1:1-3.1.01
E1~3.1
,02
UNIDAD DE AOMINISTRACION
Infannes
Secretaria
E1.1.0a
Jilfa.lura.
E1-3,1,04
SS.HH. Jefatura + Archivo

Contabjlidad-Logstica-Personal
E1--3.1,05
E1.-3,1.00
E1<~,t07
E1~3.1,0!
1;1l.2
E1-3,2,01
Et3.2.02
E1-3.2.03
E1~3,2,04
E1 3,2)j5
M
E13,06
m~;;
E1-;U.10
E1-S.2.11
E1~3.2.12
E1-3,2.13
E13.2,14
E1~~.$
Ei-3.3m
E1-3..:t02
E1:l3Jl3
E1::UJ}4
E1-3,3.05
E1-3.3:j)6
E1~3.3,07
E1-~U,08
E1-3.3.09
E1-3,3.10
E1~3.3.11
E1~3,3.12
E1~3.4
E1-3A.Ol
E14A02
E13";,03
E1~3.4J)4
E1<3A.05
E1~3 ..u)6
E1<~A.07
E.1~3,5
E1-3.5.01
E13.5.02
E13,S,03
E1<t5.04
E1~3.S.05
El3.S.06
Et-3.S.07
E1-3.5.08
E1 3.5.09
w
e1~3.6
E1~3.6.01
Et3.e.02
E1-3.6.03
TOMACORRtENTE CILT (ADO$AOOII!MPOTRAD
AMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SERVICIO
caja
Admisin-Archivo hlstorias clniCas
Adm!sin-Archivo historias cUnicas y Botiquln
UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA
Sala de Espera
Trlaje
Consultorio Odontologa
SS.HH. Pblico MaSculino + MOdulo Discapacitados
SS.HH. Pblico Femenino +Modulo DiScapacitados
Cuarto de Umpieza
SS.HH. Personal Masculino y Femenino
500
500
500
300
500
500
500
Sala de Uso Mrtip!e

Tpico I Urgencia
SS.HH. Sala de Reposo. 2 camas
300
500
500
500
200
200
200
300
300
300
300
750
150
200
UNIOAD 01. AYUDA A~ DIAGNOSTICO
Sala de Espera
Laboratorio Clnico
Sala de Ecografa
SS.HH. Sala d. Ecograf(.
Sala de Rayos X
vestir Rayos X
Archvo de Placas de Rayos X
Lectura de Placas de Rayos X
Farmacia
$IS/Unk:lad de referencia y contrareferencia
300
750
500
300
300
300
300
150
300
300
500
500
MODULO MATERNO
Hall Mdulo Materno

Estacin y Trabajo Enfermeras con esterilizacin
SS.HH. del Personal Mdulo Materno
Zona lavado Qbstatriz-Entermeras
Sala de Partos {expulsin)
Sala de Repo!';o, Mdulo Materno
SS.HH. Sala de Reposo
300
500
300
300
500
150
200
UNIDAD 01. SflRVICIOS GENERA~ES
Almacen General
Saneamiento Ambiental
Cisterna. Tanque elevado y Cuarto de bombas
Oepsito de Cadveres
Vestidor y SS.HH. Personal Femenlno
Vestidor'l SS,HH. Petsonal Masculino
Tratamiento de resIduos soUdos
Almacn de Papilla
200
300
200
200
500
300
300
300
200
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Casa Matema
Unidad de Vivienda Personal Asistencial
Estacionamiento Techado (Ambulancia+ Camioneta Rural)
300
300
200
CRED I P Al (Enfermarl.)
lE
-1
-1
J.
:f=$:
I
63
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N"

-MINSAlDGSP-V.01
COO
El.3
EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRlCAS EXTERIORES

AUMENTADOR ELECTRlCO
I
INSTALACIONES ELECTRlCAS
AlIOS
AUMENTADOR ELECTRlCO (MEDIDORTAB. GENERAL)

Alimentador Eledrico Aereo con cable Concenlrico
Alimentador EledriGO Aereo con cable TW sin entubar (')
Alimentador EledriGO enlubado adosado
Alimentador EledriGO entubado sin adosar
Alimentador Electrico Entarrado
COD
E1.3
El-3.a
EI-3.8.01
EI-3.a.02
El-3.a.03
El-3.8.04
EI-3.i.O
COO
EU
El-U
El-UOI
EI-l.S.02
El3.9.03
EI-3.9.04
COO
E1.3
EI-3.10
EI-3.10.01
EI-3.1002
EI-3.10.03
EI-3.10.04
EI-3.10.05
COD
E1.3
R I M I
OBSERVACIONES
'1 No cumple Nonna cambiar
=t
EVALUAClON DE INSTALACIONES ELECTRICAS EXTERIORES

TABLERO GENERAL
I
ANOS
B I R I M I
OBSERVACIONES
TABLERO GENERAL
Gabinete
Interruptor Termomagnetico
Sana de Puesa aT_
Cable Alimenador aTablero General
cables de Circuitos (alimentador a Subla~eros EledriGOs)
EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRlCAS EXTERIORES
SUBAUMENTADOR ELECTRlCO I
ANOS
B I R I M I
SUBALIMENTADOR ELECTRICO (TAB. GENERAL -SUeTAS)

Alimentador Electrico Aereo cen cable TW sin entubar (')
Alimentador Electrice entubado adosado
Alimentador Electrice entubado sin adosar
Alimenlador Electrice Empotrado
OBSERVACIONES
') No cumple Nonna cambiar
EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRICAS EXTERIORES

TABLERO GENERAL
I
INSTALACIONES ELECTRICAS
ANOS
MI
OBSERVACIONES
SUSTABLERO ELECTRICO (DlSTRleUCION)

Gabinete
Interruptor Termomagnetice
Barra de Puesta aTierra
Cable Alimentador aTablero General
Cables de Cir<:ulos (alumbrado, tomacenentes, cargas)
PUESTA AllERRA
I
ANOS
B I R I M I
OBSERVACIONES
POZO AllERRA
Caja de Registro
Varilla (Cooperweld Cobre)
Conector
Cables de linea aTierra aTablero Electlico
EI-3.11.05 Ultimo Mantenimenlo Electuado aPozo aTierra
El-3.11
EI-3.11.01
EI-3.11.02
EI-3.11.03
El-3.11.04
COO
El.3
EQUIPOS ELECTRICOS
EI-3.12
GRUPO ELECTROGENO
EI-3.12.01 Panel de Cortrol
El-3.12.02 Generador
I
ANOSIBIRIMI
OBSERVACIONES
El-3.12.03 MoIor
El-3.12.!14 Batera
El-3.12.05 Cables aTablero
EI-3.12.116 Tablero de Transferencia (Manual- AuIomtico)
El-3.12.07 UlUmo Mantenimiento Efectuado a
64
-MINSAlDGSP-V.01
FICHA DE EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRICAS DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 14
NOMBRE DEL EESS

DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
RED
MICRORED
LOCALIDAD
EVALAUCION DE INSTALACIONES ELECTRlCAS INTERIORES
COD
E1.4
ALUMBRADO
LUX
El-U
EI-4.I.Ol
EI-4.I.02
EI-4.I.03
EI-4.1.04
EI-4.I.OS
EI-4.1.06
El-4.1.07
EI-4.1.08
El-4.2
EI-4.2.01
EI-4.2.02
El-4.2.03
El-4.2.04
El-4.2.05
EI-4.2.06
EI-4.2.07
EI-4.2.08
EI-4.2.09
EI-4.2.10
EI-4.2.11
EI-4.2.12
EI-4.2.13
El-4.2.14
EI-4.2.15
El-4.2.16
EI-4.2.17
EI-4.2.18
EI-4.2.19
EI-4.3
EI-4.3.01
EI-4.3.02
EI-4.3.03
EI-4.3.04
EI-4.3.05
EI-4.3.06
Et-4.3.07
EI-4.3.0a
Et-4.3.09
EI-4.3.10
EI-4.3.1t
EI-4.3.12
El-4.4
EI-4.4.01
Et-4.4.02
EI-4.4.03
El-4.4.04
EI-4.4.05
EI-4.4.06
EI-4.4.07
- . : .. 'J
EI-4.4.08
EI-4.4.09
EI-4.4.IO
EI-4.4.ll
EI-4.4.12
El-4.5
EI-4.5.01
EI-4.5.02
EI-4.5.03
EI-4.5.04
El-4.5.05
EI-4.5.06
EI-4.5.07
EI-4.5.0S
EI-4.5.09
EI-4.5.10
TOMACORRlENTE CllT
AMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SERVICIO
UNIDAD DE ADMINISTRACION
Informes
Secretaria
Jefatura
SS.HH. Jefatura + Archivo
Caja
Admisin-Ard1ivo historias cllnicas
Admisin-Archivo historias clnicas y Botiquin
500
500
500
300
500
500
500
500
UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA
Sala de Espera
Triaje
Consultorio de Pediatria
Consultorio de Gineeo Obstetricia
SS.HH. Consultorio Gineeo Obstetricia
Consultorio Odontologla
SS.H H. Pblico Masculino + Modulo Discapacitados
SS.HH. Pblico Femenino + Modulo Discapacitados
Cuarto de Umpieza
SS.HH. Personal Masculino y Femenino(Diseapacilados)
CREO I PAI (Enfermeria)
Psieoprofilaxis
Sala de Uso Mltiple
Programa PCT (Espera+SH+Consultorio
Tpico I Urgencia
SS.HH. Sala de Reposo. 2 camas
300
500
500
500
300
500
500
300
300
200
300
300
300
500
300
300
750
150
200
UNIDAD DE AYUDA AL DIAGNOSTICO
Sala de Espera
Laboratorio CUnieo
Sala de Ecografia
SS.HH. Sala de Ecografa
Sala de Rayos X
Vestir Rayos X
Ard1ivo de Placas de Rayos X
Lectura de Placas de Rayos X
Farmacia
SISJUnidad de referencia y contrareferencia
300
750
500
200
300
300
300
150
300
300
500
500
UNIDAD DE INTERNAMIENTO (13 o.)
Intemamiento Hombres (3 camas) + SS.HH.

Intemamiento Mujeres (3 camas) + SS.HH.
Intemamiento Ni"os (4 camas) +SS.HH.
Estacin y Trabajo Enfermeras
SS.HH. del Personal
Estar de pacientes ~ Visitas
Cuarto de Umpieza
Cuarto Sptico
Ropa Limpia (Closet)
Ropa Sucia (Closet)
Sala de Neonatologia
Sala Puerperio (3 camas) + SS.HH.
150
150
150
500
200
300
200
300
300
300
500
200
UNIDAD CENTRO OSSTETRICO QUIRURGICO
Sala Dilatacin + Area Trabajo + SH

Sala de Partos y atencin recin nacidos
Central de Esterilizacin y equipos
Sala de Operaciones Menores
Zona lavado
Vestuario Hombres
Vestuario Mujeres
SS.HH. Personal
Cuarto de Umpieza
Sala de Preparacin + SS.HH.
300
500
300
750
300
300
300
200
200
300
Contabilidad~Logistica-Personal
CABlEADO
(ADOSADO/EMPOTRADO)
65
MINSAlDGSpV.01
UNIDAD CE SEIt\IJcIOS GENERAlES
Almaeen General
saneamiento Ambit:ntal
Caseta Grupo Eiecttgeno
Clitema. Tanque atevadoy CuartO' de bombas
200
300
E14.!t13
Almeen de Papilla
E1-4.6,14
Cilseia Guardin
200
200
500
300
300
300
500
300
300
300
200
200
1:1.... 7
E1-4.7.01
E14.7,i)2
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Caila Materna
Unidad de \'Menda Personal Asistencial
Estacionamiento Tchado (Ambulanc:ia+ Camioneta RuraJ).
300
300
200
Oep$'tO de cad<lvet$
vestldory SS"HH. Persooal Femenino

Vestldory SS.HH. P&l1onel Masculino
Tratamiento de (et!duo'! $lidos
$aMeio de COCina y De.pen$a
Setviei( de Lvandel'l4 y COiltunl
T!!t de Mantenfmiet\to
Cadena de trio y Almacn Medlt:amentos
E14,H13
COD
ti,'
OBSERVACIONES
IMSTA1..AC.IONES ELECTRICAS
AUMENTADOR ELECTRICO MEDIDOR-TAS. GENERAL)
AJimMCador Eletlrico Aaroo con Cable Concentrico
Alimentador Elclrico Areo con Cable TW $in entubar (")
Alimentador Electrico entubado adosado
Alimentador EleClrico entubado sin edosar
COD
E1.4
E1-4.9
E1-4.9.01
E1-4.9.02
E1-4.9.03
E1-4.9.04
E1-4.9.05
iNSTALACIONES ELECTRICAS
EVALUAC ON DE INSTALACIONES aeCTRlcAS EXTERIORES

TABI.iRO GeNERAL
ANOS
E1.4
IE14,'''''2
!~:~:::
.~.~,n.~_
ANOS
E1-4.1U'S
EVALUACION tlE INSTAI..ACIONES ELECTRICAI EXTERtoRES

INSTAlACIONES EL.ECTRICAS
TABlERO GENERAL
ANOS
R I NI
OBSERVACIONES
SUBTASLERO -ELECTRICO (DISTRlBUCIONI

Gabinete
Interruptor Termomagnelico
Sarra de Pl,Ie$ta " T18m
Cable .Alimentador a Tablere General
Cables de Circuitos (alvmbrado, tomaconierrtes, cargas)
caD
E1."
E1-4.12
E1-4.1201
E1-4.12.02
E1-4.i203
Ei-4. 1204
E1-4,12-{15
I No cumple Norma cambiar
,Em""""o
E1."
E1-4.11.01
E1-4.11.02
E1 ..t1UI3
E1-4.11.04
OSSERVACIONIS
OBSERVACIONES
B I R I M I
SUBAUMENTAOOR ELECTRICO (rAS. GENERAL -SUST.AB)

AJimentador Electrico Aereo con Cable TW sin entubar {")
AJimentador EJectrko -entubado adosado
AJimentador Eieclco entubado sin adosar
coD
1:1-4.11
R I M I
COD
I~~~ ::01
TABLERO GENERAL
Gabinete
Interruptor Termomagnel:ico
Barra de Puesta a Tierra
Cable AJimentador a Tablero General
Cables de Circuitos (alimentador a Subtableros Electricos)
OBSERVACIONES
POZO A TIERRA
Caja de Regi$UO
Varilla (CooperweJd! Cobre)
Contor
Cable~ de Unea a Tiene. a Tablero ElectriCo
Ultimo Mantenimiento Efectuado a Pozo a Tierra
oBSERVACIONES
66
-MINSAlDGSP.V.01
LISTA DE CHEQUEO NQ 02
FICHA DE EVALUACION RAPIDA DE EQUIPAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NIVEL 11
NOMBRE DEL EESS
RED
MICRORED
LOCALIDAD
OEPARTEMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
..
oa 2001
DE ACUSRDO CON RY N6 115-2COIIMINSA DEl. 27 07.200$ V RN Hb a.a..200lfMtNSA CEL 20
CNlnoAD
UNIOAOI
m!M
E-2.lool
E-2.1oo2
E2.1OOS
E-2.100<!
E-2.1OOS
E-2.1006
EZ.lOO7
E-2.1006
E-2.1009
H~::,:!-
EQUIPO
SERVICIO
,ADULTO
OPIOAOULTO
1,..,.,,,.,,,
1'-
~1i2A!. PARA EXAMEN
INOPERATIVO
JI
SILlAS
BIOMBO~
mi
~~:~)
E-2.1014
E2.101S
E-2.1015
E2.1017
E-2.1018
E-2.1019
E-2.1020
E-2.1021
E-2.1022
E-2.1023
TPICO
E-2.1024
E-2.1025
E-2.1026
E2.1027
E2.l028
E-2.1029
E-2.1030
E-2.1031
E-2.1032
E-2.1033
E2.l034
E-2.1035
E-2.l036
E-2.l037
10&
E-2.l038
E-2.103S
E-2.1040
E-2.104l
E-2.1042 ........u ....".,
VACUNAS
E2.1043
E-2.1044
E-2.104S
E-2.1045
E-2.1047
E-2.104a
OTROS
E-2.1049
E-2.105iJ
E-2.1051
: ADULTO
'ADULTO
CO
DE PIE PARA ADULTO
PEDIATRICA DE MESA
BALON DE OXIGENO I
I .CON.
RESU I
.ADL
RESUCITA
'TAL
ser
ISET
ISEl
INS~Al ~~ PEa. INTEI (v.
PARAATENCII )N DEL PARTO

I H
PARA EXAMEt
ITABURETE I
o R~
IBIOMBO
I
DE UN e
iVlTRlNA PARA INSl UMENTAL DE DOS CUERPOS
IpORTA BALDE.
o RODABLE CON BALDE
DE CAlOR SECO 14lT. APROX.
IMESA DE TRASAJO
ISlllA:' APllABLES
IMOTOR FUERA DE BORDA (')

(0)
GRUPO EL
TANQUE ELEVADO
-"~ r.:~:~"'
C,ACOStAS.
OPERATIVO
:AMILlA PARA EXAMEN

ESCALINATA DE DOS
~O.
CANTIOAO
EXISTENTE
) DE 5 KVA r)
TOTAl
&1
1, EQUIPAMIENTO OPCIONA~ SEG~ EVALUACION TECNICA PREVIA
Observacione$":
Nombre, Firma 'i sello del ReSpon$abl dellavantamento de jnformacion
Nombre, Fjrma 'i sello de! Jefe d EstableCimiento de Salud
67

MINSAJDGSPV.01
FICHA DE EVALUACION RAPIDA DE EQUIPAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NIVEL 1-2
REO
NOMBRE DEL EESS

DEPARTEMENTO
MICRORED
PROVINCIA
LOCALIDAD
DISTRITO
DE ACUERDO CON RM N" Ua..lOOWINSA DEl. 27m .1005 y RM N" ae&.~NSA DEL. 20 O9.2OOf
CAHTlDAO
UNIDAD
ITM
E-2.2005
E-2.2006
E-2.2OO7
.-2.20)8
19
CAN110AD
EXIS'I'Elf!E
OPERATlVO
INOPERAl1VO
.TO
I
iAIJULIQ
~MEN
CONSUI.TORIO SET
(ATENCION
INTEGRAL DE LA
MUJER)
BALANZA I
12
MESA
flAl.Al<IZA'
ID.MESA
SIUAl
DE OOS CUERPOS
13
01.
E-2.2015
11
1
............
CAMIUA PARA EXAMEN
;
;
;
...~CESARIA
EQUIPO
llE UN CUERPC
1=
~~~':=~
I6A!.ON DE'
~AOULTO
E-:!.2023
E-2.2024
'.2025
!.2026
TPICO
(SALAOE
'~
IATENCION DEL PARTO
I EXAMEN.
I
)f
PARTOS)
I
I
IN DEI
,SUERO
DE DOS PELDANOS
TASUF elE OIRA"ORIO ROOAaLE

BIOMBO MErAUCO DE
cuERPOS
VITRINAI
I~LE
,-2.203
-2.204
;-2204
usos
SAlA CE
MUlTIPLES
-2.2U46
E-2.2047
[-2.2048
1
B01l0UlN
~
'.2052
.2053
'METAUCA DE,
CUNleAS
IEQUIPO DE RADIOC~CAC'ON
'MOTOR I
OTROS
'f
.2054
E-2.2Q55
~
1
TANDUE ElEVADO
ORUPOI
DE 5 KVAf)
TOTAL
(i EQUIPAMIENTO OI'CIONA~ SEGN EVALUACiN TECNICA PREVIA

Observaciones;
Nombre, Firma ':1 sello de( Responsable del fevantamienroi de jnformacion
Nombre. Firma y sello del Jefe de Establecimiento de Salud
68
-MINSAlDGSP-V.01

NOMBRE DEL EESS
DEPARTEMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
RED
MICRORED
LOCALIDAD
CE ACUERDO CON RM N- &88 ZOOllMlNSA DEL 27.07.200& Y RM N- 8H 2008lMINSA DEL 20 09 2008
'TEM
CANTIDAD
EQUIPO
UNIDAD
EXISTENTE
OPERATIVO
INOPERATlVO
' ......' ...A
E-2.3002
CAMILLA PARA EXAMEN
MESA ROOABLE PARA'
, METALlCO RODABLE
..1.
13.4 M3 MEDICINAL CON
I BALN
'ADULO.
'ADULO
TPICO
I
I
.301
.30
--
, MANUAL
I!=
_MANUAL
.3023
---
PARA EXAMEN I
I
I DE CUERPO EXTRAO NASO onCA
ISE'
IPINZA
1
1
MESA PARA EXAMEN -LACTANTES.
I
, CON CAJONES
.3029
.1
I~
CONSULTA
~il ~~~~~~~~~g
AREANIO)
ILAMPARA DE CUELLO DE'
'MATERIAL DE UN CUERPO
DE UN CAMPO
LAMPARA CUELl.O DE~

MESA RODABLE PARA
E-2.304
~I!=
1
1
I
.3054
DE UN CUERPO
1
PORTA SUERO RODABLE
~
f=UIi:
111-
.3065
.3066
CONSULTORIO
~~IDOSFE~
DE LA MUJER
ID~ONSULTORIO
JE
I MANUAL
I I NEONATAL
E-2.307
E-2.3072
1
1
E-2.3077
E-2.3078
SEl
SEl
_ PARA REVISION DE CUELLO UTERINO

_ PARA LEGRADO
I
69

MINSAlDGSPV.01
E2.3080
E2.3081
AMALGAMADOR
DESTARTARIZAOOR ULTRASONICO
E2.3082
AUTOCLAVE ELECTRICA
UNIDAD DENTAL COMPLETA
E2.3083
E2.3084
E2.3085
E2.3086
E2.3087
E2.3088
E2.3089
EQUIPO DE RAYOS XDENTAL CON REVELADOR

SET INSTRUMENTAL PARA EXOOONCIA
CONSULTORIO
SET INSTRUMENTAL DE DIAGNOSTICO ODONTOLOGICO
DE
SET INSTRUMENTAL DE CURACIONES OOONTOLOGICO

ODONTOLOGA
ESCRITORIO CON CAJONES

TABURETE GIRATORIO
E2.3090
VITRINA PARA INSTRUMENTAL
E2.3091
E-2.3092
CUBO METATICO CON TAPA
E2.3093
E2.3094
E2.3095
E2.3096
E2.3097
NEGATOSCOPIO DE UN CAMPO
E2.3098
E2.3099
E2.3100
E2.3101
E2.3102
E2.3103
CLOSET PATA MATERIALES EINSUMOS

SILLON PARA TOMA DE MUESTRA
AUTOCLAVE
MICROSCOPIO
HEMOGLOBINOMETRO
CENTRIFUGA PARA HEMATOCRITO
CENTRIFUGA UNIVERSAL DE TUBOS
LABORATORIO
REFRIGERADORA
CLiNICO
S~LAS ALTAS GIRATORIAS

CUBO METALlCO CON TAPA
E2.3100
E2.3107
E2.3108
E2.3109
E2.3110
E2.3111
E2.3112
E2.3113
E2.3114
E2.3115
E2.3116
E-2.3117
E2.3118
E2.3119
E2.3120
E2.3121
E2.3122
E2.3123
E2.3124
E-2.3125
E2.3126
E2.3127
E2.3128
E2.3129
FOTOMETRO DIGITAL
SANO MARIA DE 10 A15 LITROS
CAMACUNICA
MUEBLE ALTO CON PUERTA

ESTANTES CON AGULOS RANURADOS
SILLA GIRATORIA
MICROFONO YPARLANTE
SALA DE USOS
MESA DE TRABAJO
MULTIPLES
SOPORTE PARA ROTAFOLlO
OTROS
CONTADOR DIFERENCIAL DE CELULAS SANGUINEAS

ROTAOOR SEROLOGICO
CONSERVADORA DE BOLSAS DE SANGRE
COMPUTADORA CON IMPRESORA

ESCALINATA DE TRES PEUDANOS
REFRIGERADORA
CADENA DE FRIO CONGELADORA
TERMO PORTAVACUNAS
E2.3130
E2.3131
E-2.3132
E-2.3133
AMBIENTE DE
BIOMBO METALICO DE DOS CUERPOS
OBSERVACiN I
ESCALINATA DE DOS PEUDANOS

REPOSO
CHATA
PAPAGAYO
ESCRITORIO
FARMACIA I
BOTIQUIN
SIULA GIRATORIA
E2.3104
E2.3105
CAMIULA DE TRANSPORTE
AMBULANCIA I
GRUPO ELECTROGENO DE 8KVA (")
EQUIPO DE RADIOCOMUNICACION 1')
TANQUE ELEVADO
ELECTROBOMBA OEQUIPO HIDRONEUMATICO
MOTOR FUERA DE BORDA 40 HP (')
CAMIONETA PICK UP 4 X4
TOTAL
133
1') EQUIPAMIENTO OPCIONAl, SEGUN EVALUACiN TtCNICA PREVIA
Observaciones:
Nombre, Firma y sello del Responsable dellevantamientoi de informacion
Nombre, Firma ysello del Jefe de EESS
70
MINSAlDGSpV.01

NOMBRE DEL EESS
RED
DEPARTEMENTO
MICRORED
PROVINCIA
LOCALIDAD
DISTRITO
DE ACUERDO CON RM N 688 2006JMINSA DEL 27.07.200& Y RM N 116 20011MINSA DEL 20.08.2001
ITEM
I
DE DOS CUERPOS
DE
RODABLE
DEOXIGENC
BIOMBO
II
1
1
'ADULTO - PEDIATRICC
LA"
ATENCiN DE
EMERGENCIAS
(TPICO)
lNOPERATIVO
,RODABLE TIPO MAYO
GIRATORIO ROCABLE
E2.4007
E-2.4008
E-2.40
E-2.4012
E-2.4013
E-2.4014
E-2.4015
16
17
OPERATlVO
MESA
, MANUAL ADULTO
.DOR MANUAL
ISET :NSTRL
TAl
I
. PARA EXAMEN
,I
ISET INSTRUMENTAL PARA EXTRACCION DE CUERPO EXTRANO
CAMILLA CON
"
RODABLE, rRASLADO DE
I
E-2.4025
1.4026
~ PIE CON
IBALANZA
IMALETIN DEREANiMACION'
COCHE DE PARO,
I I
) - COCHE DE PARO)
IRESUCITADOR MANUAL
OAMA CAMILLA - TIPO,

I
'.403C
E-2.4031
gl
~
E-2.4035
E-2.4036
'PEDIATRICO
, PORTATIL
'.4030
'PORTATIL
~TRO.
r.~
'.404E-2.4042
E-2.4043
E-2.4044
EXISTENTE
CAMILLA DE EXAMEN PARA USO MULTIPLE

MESA RODABLE PARA
I
I 'RODABLE
'.4'
E-2.4005
11
CANTIDAD
EQUIPO
UNIDAD
CQNSULTORJO
EXTERNO - NIO
(CRED-PAI
ENFERMERIA)
E-2.404;
E-2.4048
E-2.4051
E-2.4052
I iRODABLE
CAMILLA PARA EXAMEN DE USO MULTIPLE
IMESA
I CON CAJONES
ISILLA
IBALANZA METALlCA CON'
I
I
, PEDIATRICC
IBIOMBO METALICO DE DOS CUERPOS
IVITRINA METALICA PARA

I _DE UN CUERPO
OAMPOS
I
I
ICAMILLA PARA EXAMEN GINECO ,
IESCALlNATA DE DOS
) RODABLE
E-2.4058
E-2.4059
.2CAMPOS
'DE LATIDOS FETALES,
BALANZA
E-2.4062
E-2.4063
ISEl
I
I
ICAMILLA PARA~
IESCALlNATA DE DOS
IBIOMBO METALlCO DE DOS CUERPOS
IMESA
I
ON CAJONES
E-2.4069
E-2.4070
CONSULTA
E-2.4073
COPIO ADULTO
_ PARA EXAMEN' I
AL PARA
I
DE DIL
EXTERNA MEDICINA IBALANZA
E-2.4074
E-2.4075
I
MECA~~~ DE PIE CON rALLlMETRO ADULTO
I
'ADULTO
I "PARA
DE DOS CUERPOS
1
1
71

MINSAlDGSPV.01
DEL 1, 11 Y '" NIVEL DE ATENCiN
SALA DE
OFlERACIONES
e. ACOSTA S.
72

MINSAlDGSP.V.01
E-2.4165
MICROSCOPIO BiNOCULAR ESTNDAR
CENTRIFUGA UNIVERSAl DE TUBOS
E2.4166
CENTRIFUGA PARA MICROHEMATOCRITO
E2.4167
CONTADOR DIFERENCIAL DE CLULAS SANGUINEAS
E2.4168
REFRiGERADORA
E2.4169
PATOLOGA CLlNICA
BANO MARIA DE 11).15LT
E2.4170
{LABORATORIO)
FOTOMETRO DIGITAL
E2.4171
E2.4172
PRECISIN
E2.4m
E2.4174
CONSERVADORA PORTATIL DE BOLSAS DE SANGRE
E-2.4175
CAMA CLlNICA RODABLE PARA ADULTOS
E2.4176
PORTASUERO METALlCO RODABLE
E2.4177
ESCAUNATA DE DOS PELDAOS
E2.4178
CUBO METALlCOCON TAPA y PEDAL
E2.4179
PORTAHISTORIAS
E2.41
CUNA ACRILlCA RODASLE PARA RECIN NACIDOS
E2.4181
E-2.4182 INTERNAMIENTO
~UERPO
(VARONES Y
E-2.4183
MUJERES)
ODABLE {TRASLADO DE PACIENTE)

E2.4184
VELADOR CON TABLERO
E2.4185
MESA RODABLE PARA ALIMENTACiN DEL PACIENTE
E2.4186
CHATAS
E2.4187
PAPAGAYOS
E2.4188
ESTETOSCOPIO ADULTO
E2.4189
I
.,,,.
~~OOO~'"
ELlCTRICA DE 25-30 LT
. ARA MATERIAL DE DOS CUERPOS
ESTANTER AMETAUCA DE NGULOS RANURADOS

MESA
COCHE PARA TRANSPORTAR MATERIAL ESTERIL
REFRIGERADORA ELECTRICA 12 F3
ESTANTERA METLICA DE NGULOS RANURADOS
TRANSPORTADOR DE VACUNAS
FARMACIA!
ESCRITORIO
BOTIQUIN
COMPUTADCRACONIMPRESORA
ESCALINATA DE TRES PELDA~OS
CONGELADORA
SOPORTE PARA ROTAFOUO
PIZARRA ACRUCA
TELEVISOR 29
REPRODUCTOR DE VIDEO
SALA DE USOS
RETROPROYECTOR
MULTIPUES
MICROfONO YPARLANTE
DATA DISPLAY PROYECTOR I.!ULTIMEDL'.
MESA DE TRABAJO
ESTERILIZACIN
I E-2.4197
, E2.4198
, E-2.4199
E-2.4200
E2.4201
E2.4202
E2.4203
E-2.421).1
E2.4205
E2.4206
E2.4207
E2.4208
, E-2.4209
I E-2.4210
E-2.4215
E-2.4216
E2.4217
E2.4218
E2.4219
E2.4220
OTROS
~OE8<!JA
MUNICACION
MOTOCICLETA
TANQUE ELEVADO
ELECTROBOMBA OEQUIPO HIDRONEUMATICO
MOTOR FUERA DE BORDA 40 HP {')
CAMIONETA PICK UP 4X4 DOBLE CABINA
AMBULANCIA I
TOTAL
223
11 EDUIPAMIENTO OPCIONAL, SEGN EVALUACIN TCNiCA PRE'IIA
Observaciones:
Nombre, Firma y sello del Responsable dellevantamientoi de infarmacion
Nombre, Firma ysello del Jefe de Establecimiento de S
73

MINSAlDGSPV.01
DEL l. 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
El RECURSOS HUMANO CONOCE SUS DEBERES Y DERECHOS EN El EESS
f~~\t3;1~~ "n
~~;~I~:tt
,~.
I;{~ li!] Ij~
Jrj ITri ,~ 11~ .1m
I Gozar de 1/::>(", _'o

' de ::>("1 ",rnl') a su condicin laboral.
reml
O."v... v~
I Hacer uso de "v'" .I~v~ o "Vv, 'V'Q~ por causas !'
les.
Tiene derecho a ejercer la docencia universitaria, sin ausentarse del
'i-" ms de seis horas
...
, o afines de acuerdo a los mritos
Recibe
.,.
Es trasladado a otro EESS distinto sin su

.
Constituir sindicatos con arreglo a Ley.

Hacer uso de la huel~ue la Ley determine.
I}i~i "ic';
'l;:
DEBED::Q,
.;.;.~
I.~,
1&:;;
).~' I~:~j
'J~ ~;; li;;:I'!
~,~~~~r personal y diligentemente los deberes que impone el servicio
n(,nl
e_l.
'~rdar
r"("lIr"n"
.......,.
los intereses del Estado y emplear austeramente los
""'1"
Concurrir~~untl.oQ" "v"'v a su centro de
y en los nv, Q"V~
,-,onu"",,' las labores del cargo/puesto y capacitarse para su mejor

desempeo.
Observar buen tratox lealtad hacia el pblico en general hacia los
superiu,,,,,, y ...un'
I Guardar "'n<:nlllt"
I en los
"<:lIntn.~
que revisten tal carcter.
Informar a la autoridad del EESS los actos delictivos o de inmoralidad

cometida en el ejerciCIO de la funcin n(,nlir::>
"""
":"" ~
74
--------

MINSAlDGSPV.01
EL PERSONAL DE SALUD APLICA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE DE ALTO
75
MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El almacn est ubicado en un lugar donde se tenga un fcil acceso a la fuente

de abastecimiento.
El tamao del almacn est de acuerdo a la variedad y volumen de productos a

almacenar.
Las paredes y techos son lisos y fciles de limpiar.
Los pisos son de concreto y estn a nivel.
El diseo de la puerta brinda seguridad y facilita el trnsito del personal, de los

productos y equipos.
la temperatura es controlada peridicamente (2 veces diarias cuando menos),

registrndose las mediciones, y asegurndose que nunca pase los 30'C.
Los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios son

almacenados segn sus especificaciones y caracteristicas de almacenamiento
indicadas por el fabricante (entre 15'C y 25'C, refrigerados, congelados, etc.).
Cuenta con parihuelas, termo higrmetro (o termmetro ambiental) o equipo

electrgeno en cantidades suficientes para un adecuado almacenamiento y
conservacin de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios
prOOUC;OS
colocados directamente en el piso (eso inCluye sus
10
Se cumple con el cronograma de chequeos mdicos al personal del almacn,

segn lo indicado en los procedimientos.
11
Cuenta con extinguidores (extintores) con carga vigente.
14
alstanc,i,a entre los estantes y la pared permite una adecuada limpieza de los
las reas del almacn.
15
la distancia entre los anaqueles perm~e el libre trnsito del personal y la

limpieza adecuada del almacn y de los productos farmacuticos, dispositivos
mdicos y productos sanitarios.
16
Los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios se

encuentran protegidos de la incidencia directa de la luz solar.
17
Cuenta con las reas, segn lo indicado en el Manual de Buenas Prcticas de

Almacenamiento (Recepcin, almacenamiento, rea administrativa y
despacho), debidamente separadas y/o sealizadas e identificadas.
18
Se evita la acumulacin de materiales combustibles (cajas de cartn, plsticos

u otros materiales).
19
Se mantiene un adecuado orden y limpieza en todas las reas del almacn.
76

MINSAlDGSPV.01
~;;il
.:, ":1" ;";::,;.'
..
lj\J;~ ..
~ ....
....
.~
<,."~
...
~ ... '
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'-,,',
"
El tamao del rea de dispensacin o expendio est de acuerdo con la variedad y

volumen de productos a dispensar o expender
las paredes y techos son impenneables y lisos. fciles de limpiar y recubiertos
con pintura lavable
. . . . . . . . . '..
~~~~'~';.
o:,
~';
JI
:',., :,, __ "
los pisos son de ....,u,~u'v o losetas y estn a nivel
Tiene anaqueles en nmero suficiente para almacenar correctamente los productos,
protegindolos de la incidencia directa de la luz solar.
la temperatura es controlada peridicamente (2 veces diarias cuando menos),

registrndose las mediciones, y asegurndose que nunca pase los 30'C.
los productos fannacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios son
almacenados segn sus especificaciones y caracteristicas de almacenamiento
indicadas por el fabricante (entre 15'C y 25'C, refrigerados, congelados, etc.).
No existen productos colocados directamente en el piso (eso incluye sus

contenedores).
Se cumple con el cronograma de chequeos mdicos al personal del almacn,
segn lo indicado en los procedimientos.
con carga vigente.
Cuenta con
10
Tiene una
11
Ov'
Tiene una adecuada ventilacin y circulacin de aire (cuenta

, ventiladores, aire acondicionado, extractor de aire, etc.)
12
la distancia entre los anaqueles permite el libre trnsito del personal y la limpieza
adecuada de las reas y de los productos fannacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios.
13
Se evita la acumulacin de materiales combustibles (cajas de cartn, plsticos u

otros materiales).
14
Se mantiene un adecuado orden y limpieza en todas las reas del almacn.
15
v~,~, 'v, auvv
'''~
. ilc,u",av'vu
. fan
Los
. Y ~,vuuv'vv
~a, ",auvv
al", ,..dv considerados no aptos para su uso estn retirados del
stock de
MODELO DE RECETA NICA ESTANDARIZADA
n
-~-
Establecimiento de Salud
RECETA UNICA ESTANDARIZA
-~
E""O
Nombres y Apellidos
Cdigo de atencin del SIS
Demanda
RECETA UNICA ESTANDARIZA
IoIINIfT!RIOOE$,I.LLD
-~--n
USUARIO
Establecimiento de Salud
I I I I I I I I I I I I I
S'S
IntervenCin sanitaria
Otro,
__
ATENCION
0''',
Diagnostico (OennitivalPresuntivo)
I I I I I I I
ESPEClAUDAD MEDICA
Consulta externa
Emerltoncia
HO$pitalizaoon
Odon!olo(lla
H_C.
--
Medi~jna
Cirugla
GinKoObstetriciil
Pediatrla
""~
(eIE-10)
INDICACIONES
Nombres y Apellidos
I I I
Melicamenfa
(1
/nwm<l
Do"
.,
Free
Duracin
11 I I
Rp.
Medleamento o Insumo
(QbllgatorioOCI)
Sello I Firma I Col. ProfesJonll
Concentrad6n
Fecha de atenCIn
Forma
Fa-mac'unca
Valido hasta
Cantidad
S4llo I Firmlt I Cd. Prof~onll
Valido hasta
Fecha de atenen
77
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI
.MINSAlDGSP-V.01
Evidencia de mapa de peligros

natural, antrpco y social del ao en
medicin.
Mapa ubicado en lugar visible

actualizado del allo en medicin.
No presenta mapa
de daos
Actas o Informes de Listado de

principales peligros natural, antrpico
y social en la jurisdiccin.
Informe de los peligros natural, antrpico i

No presenta informe
y social en la jurisdiccin.
Actas o Informes de Ustado de

Recursos locales para la Respuesta.
Informe de los Prestadores de Salud,
Recursos Humanos, Sistemas de
comunicacin local. medios de
transporte, abastecimiento y
almacenamiento de agua. energa

elctrica y las Institucones
multisectoriales de nivel local que
podran apoyar frente a una Emergencia.
No presenta informe
78

MINSAJDGSPV.01
CATEGORA 11
Tcnico de enfermera u otro profesional de

la salud (Enfermera u Obstetriz)
Salud Comunitaria y
Ambiental
Atencin de
Urgencias
Atencin del Parto
Inminente y atencin
bsica del RN
Esterilizacin
Botiqun
Unidad de Toma de
Muestras
Jefatura
Administracin
Registros de
Informacin
Mantenimiento,
Transportes y
Comunicaciones
Capacidad resolutiva cualitativa:

i) Actividades de cuidados esenciales
individuales y grupales intra y extramurales
(persona y familia)
ii) Actividades de fortalecimiento de la
organizacin y participacin ciudadana.
iU) Actividades de fomento a la
corresponsabiJidad ciudadana
iv) Actividades de intervencin y control de
riesgos ambientales para la salud
C,.l.COSTJ\S,
79
MINSAlDGSpV.01
CATEGORA 1-2
Tcnico de enfermera u otro profesional de

la salud (Enfermera u Obstetriz)
Salud Comunitaria y
Ambiental
Consulta Externa (*)
Capacidad resolutiva cualnativa:

i) Actividades de cuidados esenciales
individuales y grupales intra y extramurales
(persona y familia)
organizacin y participacin ciudadana.
iii) Actividades de fomento a la
corresponsabilidad ciudadana
iv) Actividades de intervencin y control de
riesgos ambientales para la salud
Consulta Externa de Mdico (*)
Petitorio segn capacidad resolutiva

3
Botiqun
.
Atencin de Urgencias
Atencin del Parto
Inminente y atencin
bsica del RN
Esterilizacin
Botiqun
Undad de Toma de
Muestras
Jefatura
Administracin
Registros de
Informacin
Mantenimiento
Transportes y
Comunicaciones
Recurso humano:
Botiqun:
Tcnico de Enfermera capacitado
(*) Unidad Productora de Servicios en el establecimiento de salud que lo distingue de la categoria inmediata
precedente.
80

MINSAlDGSP-V.01
CATEGORIA 1-3
Tcnico de enfermera u otro

profesional de la salud (Enfermera u
Obstetriz)
Salud Comunitaria
Ambiental
Consulta Extema
Capacidad resolutiva cualitativa:

~ Actividades de cuidados esenciales
individuales y grupales intra y
extramurales (persona y familia)
organizacin y participacin
ciudadana.
iii) Actividades de fomento a la
corresponsabilidad ciudadana
Iv) Actividades de intervencin y
control de riesgos ambientales para la
salud
Consulta Extema de Mdico y

Odontlogo.
Recurso humano:
Tcnico de Farmacia regentado o
supervisado por un Qumico
Farmacutico de la Microrred
Tcnico de Laboratorio
F armacia/Botiq u i n
e. ACOSTA S.
Atencin de Parto (partos

inminentes y la respectiva
atencin inmediata)
Esterilizacin
Emergencia (atencin
mdica, manejo y
estabilizacin de
emergencias)
Nutricin y Diettica
Trabajo Social
Jefatura
Administracin y Servicios
Generales
(Administracin)
Transporte y comunicacin
Registros mdicos e
Informacin.
(') Unidad Productora de SelVicios en el establecimiento de salud que lo distingue de la categora inmediata
precedente.
81
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NO
-MINSAlDGSP-V.01
DEL " 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
CATEGORIA 1-4
Nd;~\ i Uf:S! ,!,~;!:'~':"'
~ ~I~::
ALLES
UPS'~,''':w~',,';:;~2''ift~
'. ~:-.,.,
, ~ys:l,;ir#:/:'';'iJ.~l!?:\,t._.,. ~~lSt~~ itltyi;
"":-''H'i;i;""'if~;;~;;"DEi'
~c~~-~.~lf.1 f,~~#1;:w;,\.J~ ,~~,
Tcnico de enfermera u otro profesional de la salud
(Enfermera u Obstetriz)
CaQacidad resolutiva cualitativa:
i) Actividades de cuidados esenciales individuales y
grupales ntra y extramurales (persona y familia)
ii) Actividades de fortalecimiento de la organizacin

y participacin ciudadana,
iii) Actividades de fomento a la corresponsabilidad
ciudadana
iv) Actividades de intervencin y control de riesgos
ambientales para la salud
Salud ComunHaria y Ambiental
Consulta Externa
Consulta Externa de Mdico General

Consulta Externa de Mdico Especialista
x prioritariamente: Gineco-Obstetra y Pediatria,
Consulta de Otros profesionales de la salud
(Odontlogo, Obstetriz)
Farmacia
Patologa Clnica (Laboratorio Clnico)
x Tcnico de Laboratorio
Sala de Atencin de Partos (0)
x Mdico, Enfermera y Obstetriz
>'f" . ' AC1WID~PE$ ~:: ;~,';; ::,~':i~:: ;"l:'?~ ::tij~~

6
Internamiento (,l
Sala de Intervencin Quirrgica. (0)
Atencin de Parto (partos inminentes
y la respectiva atencin inmediata)
Esterilizacin
Emergencia (atencin mdica,
manejo y estabilizacin de
emergencias)
Nutricin y Diettica
Trabajo Social
Jefatura
Administracin y Servicios Generales
(Adminstracin)
Transporte y comunicacin
Registros mdicos e Informacin.
Recurso humano:
Tcnico de Farmacia y/o Quimico Farmacutico
'; ;,ti': ;/;/:;\';'<Ii' .' .....,~":..C' <',::)'::;; ;1~:(:t~,;.:;;:,'1ii.::~ \';;,f\: 1/:;;"".:
("l Unidades Productoras de Servicios en el establecimiento de salud que lo distingue de la categorla inmediata
precedente.
82
MINSAlDGSP.V.01
Tcnico de Enfermera y/o Enfermera y/o

Obstetriz
Profesional Itinerante: Mdico
Mdico General
Enfermera
Obstetriz
Tcnicos y/o Auxiliares de Enfermera
Mdico Cirujano o Mdico Familiar

Enfermera
Obstetriz
Tcnico o Auxiliar de Farmacia
Odontlogo, Tcnico de Laboratorio
Tcnico de Farmacia Tcnico o Auxiliar de
estadstica
CATEGORIA 1-4
NO~~-~ ~;~j~;~~;"~~;~~;!?~~~;~~~4~,e~rsqij~1 :~~i_ro9{:~:~-~~~~V'~~,*t~~{~J~; ,;,>i.'n
1
r:;, .COSTA 3,
Profesionales:
Mdico Cirujano o Mdico Familiar, Mdicos de la
Especialidad prioritariamente Gneco-Obstetra y
Pediatra,
Personal de Enfermera
Personal de Obstetricia
Odontlogo.
Puede haber:
Qumico-Farmacutico
Nutricionsta y
Asistenta Social.
"';':'~
;;,~''iiQI ;t~t,i~
1:if:'i!iY
Tcnicos ylo Auxiliares:

Tcnico de Laboratorio
Tcnico de Farmacia
Tcnico o Auxiliar de Estadistica, Tcnico
Administrativo
83

-MINSAlDGSpV.01
DEL 1, 11 Y /11 NIVEL DE ATENCiN
PROCEDIMIENTOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El establecimiento de salud realiza el

llenado completo de la Hoja de Referencia y
Contrarreferencia en forma ciara y
adecuada.
Historia Clnica I Archivo

de Hojas de referencia)
El establecimiento de salud cuenta con las

Hojas de Referencia y Contrarreferencia.
Observacin directa
El establecimiento de salud coordina

previamente con el establecimiento de
destino.
Verificar Hojas de
Referencias I Historia
Clnica
El establecimiento de salud mantiene un

registro de las hojas de contrarreferencia y
retroalimenta a los establecimientos que le
refirieron.
Medio de registro ( libro,

cuaderno, entre otros)
La referencia de emergencia se realiza con

el acompatiamiento de un personal de
salud.
Verificar Hoja de
Referencia
El Establecimiento de salud utiliza el

software de Referencias y
contrarreferencias (REFCON) para el
registro de las referencias y
contrarreferencias.
De no tener acceso a Intemet, conoce y
enva al punto de digitacin las Hojas de
Referencia y Contrarreferencia para el
registro respectivo.
Verificar Hojas de
Referencia con los cargos
G. '~.:,!)ST s.
84

.MINSAlDGSPV.01
EQUIPAMIENTO BSICO UNIDAD TRANSPORTE ASISTIDO TERRESTRE
y con
Bolsa de slicona o bolsa de ventilacin man ual asistida
e
e
e
Dos mascarillas
Vlvula de paciente y vlvula PEEP
e
e
e
Bolsa de silcona o bolsa de ventilacin manual asistida

Dos mascarillas
Vlvula de paciente y vlvula de seguridad de sobre presin (relie!)
Bolsa de reservorio de oxgeno
Bolsa de reservoro de oxigeno
...
Laringoscopio con tres hojas para adultos y de una hoja para nios
...
Accesorios:
e
e
Tubos orofaringeos
Dos tipos obturador esofgico para adultos
Tubos nasofarngeos con guia
Tubos endotraqueales con gua
Pinza tipo Magill de 17 cm peditricos
Pinza tipo Magill de 25 cm peditricos
Cilindro de aluminio para oxgeno porttil con regulador
~~~~~~
~~~~~
Adems del Equipamiento Bsico Tipo 11, adicionalmente:

Oximetro de pulso
, Monitor desflbrilador
Ve'1tilaldor mecr\lco porttil
85
MINSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPE DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
TIPO DE UNIDAD TRANSPORTE ASISTIDO TERRESTRE
~~n:~J~
1
Agua destilada 1000ml
Agua destilada 10ml
Am iodarona 150mg
,de 1mg
Adrenalina 1/10.000 1ml
de sodio 8.4% x 20ml
6
7
, w,~'''w, ... de
.4mg
de bromuro de
SO~y". ,,"
Captopril 25mg
10
,~, "MA
10mg
11
Cloruro de potasio 14.%
12
Cloruro de sodio 0.9% 1000ml
13
Cloruro de sodio 20%
14
".1
4mg
=;
15
uexuosa 33% x 20ml
16
Dextrosa al 5%1OOOml
17
Diclofenaco 75mg
18
Dimenhidrinato 50mg
19
I~,::!:W'
. 1250mg
"",d 200mg
JO""""d ampo
: i\.COST.I\S.
22
""vw"rbital sdico 200mg
23
IO.5%fco.
24 I Fl
20rng
25 I "-Af'''''''''{ de plasma 500ml
26
i
I
I
spray
10%
27
28
11gr
29
",5mg
30
10.5mg
31 I n",,,,"v,,la 50mg
32
,10ml
~ Suero
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
34
Sulfato de ""~"""," 20%
,5mg
35 h,'"''
36 I L"","",,, ,., ja lea 2%

37 II
.2%
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
86

MINSAlDGSpV.01
DEL l. 11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
LISTA DE CHEQUEO NQ 13
~~~~
Listado
1
M~i~~~~Material e Insumo I Tipo de Ambulancia
Agua Oxigenada
~Agua descartable
Alcohol yodado
4
Algodn estril en torundas
Baja lenguas
Bolsa colectora
Cnula binasal
Catter perifrico
Electrodos
Equipo de microgotero
11
Equipo de ciruga de 2 piezas
12
Equipo de ciruga de 6 piezas
13
Equipo de venoclisis
14
Espaciador aero-cmara peditrica

Frula neumtica
16
Gasas estriles
"I~ .c"t,". <",';;;"':P""':"'-"'~~'J"""'"
X
X
X
X
X
ti
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
10
15
~!lSP~.,,~!l!S~:~R',~!~~.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
17
Guantes descartables estriles
18
Guantes descartables para examen
19
Gua para colocacin de tubo endotraqueal
20
Jeringa descartable
21
Mscara nebulizacin adulto
22
Mscara reservorio adulto
23
Mscara venturi adutto
24
Mascarillas descartables
X
X
X
X
X
y peditrica
y peditrica
25
Sonda de aspiracin
26
Sonda Foley
27
Sonda nasogstrica Sonda Nelaton
28
Termmetro oral y rectal
X
X
X
29
Tubo de Mayo
30
Tubo endotraqueal
NO
87
'

MINSAlDGSPV.01
"
: ;-:-::.'\ s.
En Mapa de Flujos de Emergencias, se debe haber considerado referencia a Hospital con Unidad de Cuidados
Intensivos .
Antibitico para Segundo Nivel de Atencin: Ceftriaxona 19, Clindamicina 600 mg, Amikacina 500 mg.
88
MINSAlDGSP.V.01
DEL 1, II Y111 NIVEL DE ATENCIN
':':'__
~_-:"-:
,<"'Bi'
'.
~ Yt_'~_'
,'- ;'k'; ,''''
_o';
,-<.1" __:~-' <",'.i> """", ,,'- "'!i<o;/'""-"
-'~J '-'--:4"':-.>.:"~:
'"'o"
:,
~::_'-'~~,
'
.~,';(K;F:1~tO:1es,ops~W~!I:Nl()I'!~"~!I;erim~ri1'l~.;~)FN~;i,;~~:J:$
~n"'i;';)';;"''''
Equipo
1~XgenO con manmetro y fiujmetro o suministro de
otrado.
1 Depsito para desechos con bolsa descartable.
1 lmpara de pie con cuello de ganso.
1 lintema a pilas o similar operativa
1 Mesa para examen con pierneras, tobilleras o taconeras /
Camilla.
1 Recipiente para descontaminacin.
Aspirador de secreciones.
8
9
Balanza de pie con tallimetro.
10
Coche de curaciones (disponible).
e sobremesa.
11
Balanza peditrica de mesa.
12
Mesa para recepcin del recin nacido.
13
14
lmpara para fuente de calor.
Cinta mtrica.
Instrumental
15
16
17
18
19
1 Bolsa autoinfiable de reanimacin con mscara para adulto

1 Boisa autoinflable de reanimacin con reservoro y mscara para
recin nacido a trmino y prematuro.
Espculos Vaginales de Graves.
1 Cnula Mayo Guedel (2 o 3).
1 Estetoscopio biauricular.
20
1 Estetoscopio peditrico.
21
22
1 Fetoscopio de Pinard.
1 Tensimetro
Material fungible
23
24
25
26
27
28
29
30
AlgOdn
Catter endovenoso No 18.
Catter endovenoso No 23, 25.
Equipo de venoclisis
Esparadrapo
Gasa esiril
Guantes quirrgicos No 6.5 - 7 - 8
1Termmetro oral/axilar
Ropa disponible en funcin al nmero de procedimientos
C.ACOSTAS.
31
32
33
34
35
Batas para pacientes.
Mandiln estril,
Sbanas para camilla,
Soleras
Toallas para recepcin del recin nacido,
Soluciones
Agua estril
Alcohol yodado
Bencina yodada
Alcohol al 90%
Jabn liquido
~
tica (yodo-povdona),
42
Solucin hiPOClorito de sodio,
36
37
38
39
40
89

-MINSAJOGSP-V.01
LISTA DE CHEQUEO Na 16
90
.MINSAlDGSPV.01
DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENC IN
~;Ob;ttrigS',"
\EstbrEjimi~~
"," ...
'\ i,?",,~
!-'~-"'("!'" I'Qt"'h ' , ~',
'~~~'fpina~iij~FCr"4i
alE;'
.,.. ,':~ _.'~_
Ropa disponible en funcin al nmero de procedimientos

38 Batas para pacientes
39 Mandiln estril
40 Piemeras de tela estril o campos
41 Sbanas para camilla
~tuario:
pantaln, chaqueta, botas. gorra y mscara
Soluciones
44 Alcohol yodado
45 Bencina yodada
46 Jabn lquido
47 Solucin antisptica (yodo-povidona)
48 Solucin hipoclorito de sodio
Medicamentos e insumos
49 Agujas No 25G, 23G
50 Analgsicos orales y/o parenterales
51 Antibiticos orales y/o parenterales
52 Antiespasmdicos orales y parenterales
53 Antihipertensivos: Metildopa, NHedipino
54 Bicarbonato de sodio 8,4%

55 Cloruro de sodio 0,9%
56 Corticoides: Hidrocortisona, Betannetasona, Dexametasona parentera!.

57 Dextrosa al 33% / 20cc
58 Dextrosa al 5% / 500cc
59 Dextrosa al 5% /1 OOOcc
60 Diazepam 10mg parenteral

61 Diglicos parenterales
62 Diurticos orales y parenterales
63 Equipo de venoclisis con cmara de microgotero
64 Epinefrina
65 Ergovnicos parenterales
66 Etilefrina
67 Expansores plasmticos
68 Fenobarbital parenteral
69 Fitomenadiona (Vit, K)
70 Jeringa de tuberculina con aguja No 23
71 Jeringas descarta bies 3. 5, 10 Y 20ce
72 Gluconato de Calcio 10% parenteral
73 Lidocana all % y 2% sin epinefrina, sin preservativos parenteral
74 Oxitcico parenteral
75 Sondas de aspiracin 5F y 8F
76 Sondas vesicales Foley 14 y 16
77 Sulfato de atropina
78 Sulfato de magnesio
79 Tocoliticos
91

MINSAlDGSP-V.01
LISTA DE CHEQUEO N 17-A

CATEGORIA 1-4
I..':J:"!] 'N :,'''M:::''',~i\''j

,de, 'O_~'." Brucella en Placa IAnl" '
1
2
[lEBenaala
IInCOO,
!H
4
5
"TeStde VORl
6
7
Test d.
Tes! de Protena
. HEMAT""
1
2
3
4
5
S
7
8
9
10 por ltex
e Reactiva
tv!IA
I(
I
I Gota Qruesa
, manual
I manual
".'
1manual
'de I
,de
Tiempo de!
10
I Tiempo del
I Tiempo de sangra
11
12
13
14
Tiempo de'
1 Parcial Activado
Ide
: Grupo
,v Factor RH
("1
I Frotis de SaMre
Dosaje de Acido rtco
, Directa
Dosajede
'Dosajede i
I
: Dosajede
I
Total
: Dosajede
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
i"Y~"" 1,;
LOGIA
!
!
Dosajede
Alcalina
Dosaje de Glucosa
Totales
Dosaiede
TGO-AST
Dosaje de "0'''
TGP-AlT
Dosaje de Ii
Dosaje de
i
Dosaje de Urea
Test de
len Olina
Examen completo de Onna
')1
Tincin con Azul de Metileno
, Directa de Hongos
1 Directa de Acaros
2
3
4
8
9
10
11
12
13
lincin de Gram
~
!
I funcional
Reaccin
Test de Sudn
,MM"
Examen comPleto de Orina
(*) Segun Funciones Obsttricas Neonatales Bsicas (FONB)
(") Cumplimiento mayor del 80%: 40 procedimientos
92
-MINSAlDGSP-V.01
LISTA DE CHEQUEO N 17-A
CATEGORIA 1-3
~~I! .~j"'\"~';i;
t1;<~";';,;
!INMU,..,.\I 1'\",1"
Identificacin de anticuerpo Brucella en Placa (Aglutinaciones)
1
2
! Test de Rosa de Bengala
Test de RPR
Identificacin de anticuerpo Tifico O (Aglutinaciones)
Identificacin de anticuerpo Tifico H (Aglutinaciones)
Test de VDRL
I HEMATOl1'\",1A
1 Gota gruesa
2 ~, , g . w " , " manual
I
manual
3
,~"
g "
'U~,
Q ....
manual
5 Tiempo de sangra
6
.,.
Grupo
Ide ""...'"
1
I Y Factor RH (')
RII'\nllMI~A
1 Dosaje de Glucosa (*)

2
I de Orina (O)
Examen
I'\","
B K en esputo
Heces Parasitolgico de Heces Directo
(') Segn Funciones Obsttricas Neonatales Primaria (FONP)

(-) Cumplimiento mayor del 80%: 14 procedimientos
CATEGORIA 1-2
~,
1IV;:).:
.;,,;':
.,,;, I,,';'~;;~I.Il\tt~ 1;;:~(II'r';~'
HEMATOLOGIA
1
Tiempo de sangrla
Tiempo de coag ulacin
Velocidad de Sedimentacin
(O')
Cumplimiento mayor del 80%: 02 procedimientos.
93
MINSAlDGSP.V.01
DEL 1, "y", NIVEL DE ATENCiN
LISTA DE CHEQUEO N 17-8

CATEGORA 1-4
S'
1
UrocuHivo, identificacin yantibiograma
Cuttivo de Liquido Cefalorraquideo
~':s;,V;j:l{;
~\';~:,~
3
4
Papanicolau
Cultivo BK
CATEGORA 1-3
Papanicolau
CuHivo BK
CATEGORiA 1-2
Papanicolau
BK en esputo
CATEGORA 1-1
:.",:
.;5
BKen esputo
94

MINSAlDGSPV.01
BIOSEGURIDAD
El personal cumple con la

tcnica correcta del lavado
de manos (dnico).
Demostracin de un
personal Mdico,
Enfermera u
Obstetricia.
El personal ha recibido
capacitacin sobre lavado
de manos en los ltimos 6
meses.
Infomnede
Capacitacin
Uso de Equipos de
Proteccin Personal
(EPP)
(Gorro, Lentes.
Mascarilla, Mandiln,
Guantes, Botas)
El personal cumple con el

uso del Equipo de
Proteccin personal (EPP).
Demostracin de uso
en Atencin de Parto
Manejo de
cortopunzantes
El personal de salud utiliza

los contenedores para
eliminacin de residuos
punzo cortantes.
Observacin en
Tpico I Area de
Emergencia
Lavado de manos
2
95

MINSAlDGSPV.01
Esterilizacin y Desinfeccin
I tJ~J;;!:: I ;;:~'
,'I";'!i;;k:t,/:',,v,:,;;,\' I~sl'ili
:J:.l.~,
~'~~?
"\'
Se cuenta con manual de desinfeccin y

esterilizacin y es conocido por el personal
responsable de este proceso.
Manual y entrevista a personal responsable
El personal responsable est capacitado

para realizar sus funciones.
Observacin directa o Entrevista a personal responsable

Observacin directa
El personal utiliza los EPP para realizar el

proceso de esterilizacin segn etapas.
EPP: Mascarillas, lentes protectores, mandiln
impermeable y guantes para el lavado del material y
desinfeccin. Para el empaque se agregar el uso de
gorro.
El establecimiento de salud cuenta con los

insumos minimos para el proceso de
esterilizacin.
Limpieza
Prelavado o Descontaminacin: Agua arrastre mecnico
Lavado: Agua y Detergente (enzimtico de preferencia)
Desinfeccin: Desinfectante (hipoclorito de sodio 0.5
% 5/1000, Amonio cuaternario)
Empaque: Papel grado mdico, papel Kraf!, para tejido
de algodn, indicador qumico, indicador fisico
Esterilizacin: Control de calidad
Se realiza la limpieza y desinfeccin del

material de acuerdo a los procedimientos
establecidos por tipo de materiaVequipo
Observacin directa
Lavado de agua a presin y uso de detergente
enzimatico (desinfeccin) de todo tipo de material
previamente clasificado ( vidrio, goma, metlico,
polietileno o plstico); para el 1-4 utilizar agua blanda
para autoclaves
Se empaca y esteriliza el materiaVequipos

de acuerdo a los procedimientos
estipulados
Observacin directa
Para los 1-4 se utilizar empaque de tejido de algodn
para las autoclaves
Para establecimientos del 1-3 al 11 se utilizar papel
kraft para los pupineles.
Se realiza el almacenamiento del materiaV

equipo de acuerdo a los procadimientos
estipulados
Observacin directa
Los artlculos deben ser manipulados lo menos posible.
registrados e inventariados, almacenados a temperatura
ambiente y distribuidos segn orden cronolgico de
esterilizacin.
Se realiza la distribuci6n/entrega del

material/equipos conforme a los criterios
normados (seflos, rotulaciones, entre otros)
Observacin directa
El material esterilizado debe registrar un rtulo con:
fecha de esterilizacin, fecha de vencimiento y cdigo
del paquete.
El personal responsable y/o asignado

controla y registra el proceso de
esterilizacin y sus ocurrencias.
Debe evidenciarse un registro ordenado y actuali~ado

del proceso de esterilizacin.
96
.MINSAlDGSP.V.01
El personal cuenta con EPP (Equipos de

Proteccin Personal: Guantes de goma,
lentes protectores, gorro, botas de jebe,
delantal o ropa para limpieza, mascarilla)
Observacin directa
El establecimiento cuenta con los insumos

necesarios (Desinfectante: Hipoclorito de
sodio 0.1% 1/1000, Leja al 0.1%)
Observacin directa
Se realiza la limpieza en las reas de

atencin al paciente por turnos.
Regstro de limpieza por turno
El personal de limpieza elimina residuos

slidos segn norma
Observacin directa
Colocacin de bolsa roja y bolsa
negra en rea alejada de reas de
atencin al paciente.
reas de atencin al paciente: ConsuHorios, Tpico Irea de emergencia, Sala de Partos, Internamiento, rea de
Intervencin Quirrgica.
97
-MINSAlDGSP-V,01
ANEXO Na 03
Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Segundo y Tercer
Nivel de Atencin en Salud_
GESTiN INSTITUCIONAL Y ADMINISTRATIVA
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud cuenta con el ASIS

Institucional actualizado y aprobado anualmente.
El establecimiento de salud cuenta con Plan

Estratgico vigente, aprobado y enmarcado en
las Polticas Nacionales-Regionales, segn
corresponda y se ha distribuido a las UPSS.
El establecimiento de salud cuenta con Plan

Operativo Anual aprobado y articulado al Plan
Estratgico Institucional, demuestra su difusin
a las UPSS y cuenta con la evaluacin e informe
del ltimo trimestre.

documentos de gestin actualizados y
enmarcados en la normatividad.
El establecimiento de salud cuenta con proyectos

de inversin aprobados y en proceso de
ejecucin.

instrumentos de monitoreo y evaluacin de la
gestin y los implementa,
VERIFICADORES
ASIS del ao anterior.
RD de aprobacin.
Plan Estratgico aprobado con RD y
documento de distribucin a sus UPSS.
Plan Operativo aprobado con RD,
documento de distribucin a todas las
UPSS e
Informe de evaluacin del ltimo
trimestre.
Presentacin del ROF, MOF, CAP, PAP,
MAPRO y TUPA.
Relacin de proyectos aprobados.
Informe de avance de ejecucin.
Instrumento de monitoreo.
Instrumento de evaluacin.
Informe de aplicacin de ambos
instrumentos.
98

MINSAlDGSPV.01
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con la

estimacin del riesgo (social, antrpico, naturales,
entre otros).
El establecimiento de salud cuenta con el
Certificado de Inspeccin Tcnica de Seguridad
de Defensa Civil, solicilado al gobierno local.
El establecimiento de salud implementa acciones

de reduccin del riesgo frente a emergencias y
desastres.
El establecimiento de salud est organizado,

preparado e implementado para la respuesta y
rehabilitacin ante sttuaciones de emergencias y
desastres.
infraestructura, equipamiento, materiales y dems
recursos necesarios para la atencin intra y
extrahospitalaria.
Verificacin en el Plan de Emergencias y
Desastres actualizado.
Presentacin del Certificado de
Inspeccin Tcnica de Seguridad de
Defensa Civil.
Verifica en el Plan de Emergencia y
Desastres actualizado.
Informe de actividades ejecutadas segn
programacin.
Relacin de brigadistas activos
Informe de capacitacin
Listado de materiales, indumentaria,
equipos. entre otros.
materiales, insumos, recursos humanos,
entre otros; para la atencin.
(nfasis: emergencia, UCI,
hospitalizacin, centro quirrgico,
VERIFICADORES
necesidades de informacin de manera
participativa con las reas tcnicas.
2
I
El establecimiento de salud dispone de la

tecnologla adecuada para automatizar la
informacin (software, hardware, entre otros) de
manera o rtuna obetiva.
El establecimiento de salud realiza
sistemticamente el anlisis de la informacin
comprobando su veracidad. confiabilidad y
o ortunidad.
El establecimiento de salud promueve la cultura
de la toma de decisiones, basada en el anlisis
de la informacin.
Informes Tcnicos.
Acta de reuniones.
Listado
Aplicacin de
Lista de Chequeo W 01.
Acta de reuniones
Informe de anlisis sistemtico.
Acta de reuniones
Documento de accin implementada.
r----+-.~----------_+-------.--.---r----+----1
El establecimiento de salud retroalimenta y

difunde la informacin procesada a las UPSS y
reas involucradas en la gestin.
Documento de envio de informacin

procesada a UPSS u otra rea.
Informacin en pg. web o boletines.
99

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL ~ " y 111 NIVEL DE ATENCIN
ESTIN INSTITUCIONAL Y ADMIN
I PI'l.OC:ESOS CLAVE
El establecimiento de salud desarrolla capacidad
para incorporar, contratar y preservar los
recursos humanos para el cumplimiento de los
objetivos y metas institucionales.
Cuenta con un plan anual de incentivos laborales
y lo est Implementando (no es incentivo laboral

econmico).
Documentos de requerimiento, constancia
de seleccin y contrato.
Manual de Organizacin y Funciones.
Plan Anual Aprobado con RD.
Informes de actividades.
El establecimiento de salud incorpora acciones

Bienestar Social y condiciones adecuadas de
trabajo digno al personal de salud.
Informe de actividades ejecutadas.
Verificacin in situ en reas asistenciales.
(consultorios, emergencias,
hospitalizacin, UCI, centros obsttrico y
quirrgicos)

participativa y realiza la programacin anual de
actividades de capacitacin.
Documento de programacin de
actividades educativas e incorpora el
diagnstico de necesidades de
capacttacin.
Lista de participantes en la programacin.
5
El establecimiento de salud cuenta con recursos
humanos competentes para la prestacin de
servicios de salud con oportunidad y calidad.
VERIFICADORES
El establecimiento de. salud dispone de medidas

de seguridad para la salud de los trabajadores de
reas de riesgo.
Informes Tcnicos de evaluacin del
desempello.
Informe de Fortalecimiento de
capacidades.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 02.
100

MINSAlDGSPV.01
DEL 1, 1I YIII NIVEL DE ATENCiN
PROCESOS CLAVe
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con capacidad

de gestin para el mantenimiento.
Plan de mantenimiento preventivo y
correctivo de equipos biomdicos 'i
electromecnicos, infraestructura 'i otros.
Informe de actividades realizadas, segn
programacin.

de gestin en los procesos de programacin 'i
adquisicin de bienes y servicios. en el marco del
cumplimiento del Plan Anual de Adquisiciones.
Plan Anual de Adquisiciones y
Contrataciones aprobado.
Informe de actividades ejecutadas, segn
programacin del PAAC.

de gestin para el almacenamiento y distribucin
adecuada de los bienes de la institucin.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 03 Y
Reporte SIGA (distribucin).
El establecimiento de salud cuenta con servicios

generales (Iavanderia, transporte, costura,
nutricin, cocina, entre) organizados e
implementados adecuadamente, segn
normatividad.
Verificacin in situ por servicio.
Listado actualizado de bienes por
servicios,
El establecimiento de salud, dispone de reporte

SIGA de bienes patrimoniales, actualizado acorde
con la normatividad.
Reporte SIGA semestral actual.
El establecimiento de salud cuenta con plan de

baja de equipamiento tecnolgico y se ejecuta
segn lo programado,
Plan de Baja.
Documentos de implementacin del plan.
101
-MINSAlDGSPV.01
DEL 1,11 YIII NIVEL DE ATENCiN
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud recibe de manera
integra los reembolsos del 515 en relacin a las
prestaciones realizadas,
El establecimiento de salud ejecuta los ingresos
del SIS, con oportunidad y acorde con la
El establecimiento de salud dispone de los
estados de balance presupuestal, comprobacin
El establecimiento de salud realiza la revisin

peridica de los procedimientos operativos
El establecimiento de salud cuenta con tarifario

actualizado de acuerdo a la poltica tarifana
i
El establecimiento de salud ejecuta

las partidas presupuestales
VERIFICADORES
Informes o reporte de reembolsos,
Actas de conciliacin,
Reporte de ingresos
Informe de ejecucin de ingresos,
Reporte de recaudacin por fuente de
financiamiento,
Copia de RO de caja,
Informe mensual de arqueo de caja.
Tarfario actualizado y aprobado con RO
Documento normativo de poltica tar/aria
nacional.
Documento de ejecucin de compromiso,
Marco presupuestal vigente,
N INSTITUCIONAL Y ADMINISTRATIVA
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 04-A
'.
~.:
: ',:
,' ..
"
En el establecimiento de salud el proceso de

estimacin, programacin y adquisicin de
productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
, se efecta con
El establecimiento de salud realiza una adecuada

de
gestin de stocks en el Almacn
El establecimiento de salud planifica y gestiona el

financiamiento para desarrollar con eficiencia el
suministro de productos farmacuticos,
sanitarios,
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 04-6
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 04-C
Aplicacin de
102

.M1NSAlDGSPV.01
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta e implementa

el Plan Integral de Residuos Slidos, conforme la
Plan Integral de Residuos Slidos
aprobado con RO.
Informe de actividades. segn

implementado para el manejo de los residuos
slidos.
Aplicacin de
El establecimiento de salud cuenta con el sistema

de recoleccin. tratamiento y disposicin final de
Aplicacin de
El establecimiento de salud cuenta con personal

capacitado en el manejo adecuado de los
residuos slidos.
Plan de capacitacin.
Informe de capacitacin, incluye relacin
de participantes.
El Establecimiento de Salud aplica instrumentos

de monitoreo y analiza el manejo de residuos
slidos hospitalarios.
Informe Tcnico de Monitoreo
(incorpora anlisis)
VERIFICADORES
N
El establecimiento de salud cuenta con un
sistema de acceso a la infOrmacin pblica, que
permita atender las solicitudes en forma oportuna.
de acceso a la
informacin (pg. web, libro de
reclamaciones, boletines, entre otros).
Reporte de solicttudes de Informacin.
El establecimiento de salud cumple con publicar

la informacin que exige la normatlvidad en los
institucionales
Verificacin in situ en el portal institucional
de informacin actualizada.
El establecimiento de salud adopta medidas de

anticorrupcin.
Aplicacin de
El establecimiento de salud cumple con el

lev;antamiento de las observaciones realizadas
Informe de accin de control especial.
Informe de levantamiento de
observaciones
5
Plan e informe de capacHacin.
103
-MINSAlDGSP-V.01
OEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta y evala el

Plan de Gestin Clnica (incluye atencin directa
y de soporte).
Plan de Gestin CUnica anual aprobado.
Informe de evaluacin del plan.
El equipo de gestin realiza el monitoreo de los

indicadores de desempeo clnico por UPSS.
Informe de Monitoreo de indicadores
desempeo clnico por trimestre.
El personal de salud aplica las gulas de prctica

cllnica y procedimientos en los servicios de
atencin directa.
Verificacin en Historias Clnicas(02)
por cada UPSS
La UPSS consulta externa del establecimiento de

salud. cumple con adecuadas condiciones de
funcionamiento brinda atencin integral a los
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 07-A.
La UPSS emergencia del establecimiento de

salud. cumple con adecuadas condiciones de
funcionamiento y est organizado e
implementado para brindar la atencin de
usuarios en situacin de urgencia y emergencia,
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 07-B.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 07-C.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 07-0.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N< 07-E.
La UPSS unidad de cuidados intensivos (UCI) del

establecimiento de salud, cumple con adecuadas
condiciones de funcionamiento y est organizado
e implementado para brindar la atencin y
estancia de
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 07-F.
(A) CONSULTA EXTERNA, EMERGENCIA, HOSPITALIZACiN, CENTRO QUIRRGICO, CENTRO OBSTTRICO Y UCI.
104
D/RECTIVAADMIN/STRAT/VA N"
-M/NSA/DGSP-V.01
DEL " 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
NO
VE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con el apoyo

al diagnstico necesario para la prestacin
(diagnstico por imgenes, procedimiento de
patologla clnica, entre otros), segn su categora.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' OS-A,
La UPSS nutricin y diettica del establecimiento

de salud, cumple con adecuadas condiciones de
implementado para brindar la atencin de
usuarios, segn su categorla.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 08-B.
La UPSS de hemodilisis del establecimiento de

salud, cumple con adecuadas condiciones de
implementado para brindar teraputica sustitutiva,
dialltica a pacientes con insuficiencia renal, segn
su categora.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" OS-C.
La UPSS medicina de rehabilitacin del

establecimiento de salud, cumple con adecuadas
e implementado para brindar la atencin de
usuarios, segn su categoria.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 08-0.
El servicio de farmacia del establecimiento de

salud, cumple con adecuadas condiciones de
implementado para el manejo adecuado de
productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios, segn su categora.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N OS-E.
El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre

Tipo I o 11 segn corresponda, cumple con los
requisftos minimos de funcionemiento y realizan
procedimientos para garantizar sangre segura.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 08-F.
La UPSS Central de Esterilizacin del

establecimiento de salud cumple con adecuadas
e implementado para brindar la atencin de
Aplicacin de
Lista de Chequeo N OS-G,
S.,"':',';S'I, ~.
(0) DIAGNSTICO POR IMGENES, PATOLOGA CLNICA, FARMACIA, NUTRICiN Y DIETTICA, MEDICINA,oE
REHABILITACiN, HEMODILlSIS, CENTRO DE HEMOTERAPIA y BANCOS DE SANGRE Y ESTERILlZACION.
105

MINSAlDGSPV.01
PROCESOS CLAVE
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con Plan de

Gestin de Calidad aprobado e implementado
segn normatividad.
RD, Plan de Gestin de Calidad.
Informes ejecucin de actividades, segn
programacin.
El establecimiento de salud implementa el

proceso de acreditacin.
Informes de implementacin del proceso

de acreditacin.
El establecimiento de salud ha realizado la

medicin de la satisfaccin del usuario externo y
el clima organizacional.
Informe de medicin de satisfaccin del

usuario extemo.
Informe de medicin del clima
organzaclonal.
El establecimiento de salud implementa

estrategias para la seguridad del paciente.
Plan de Seguridad del Paciente.

Informe de ejecucin de actividades,
segn cronograma del plan.
El establecimiento de salud implementa y hace

seguimiento del plan de auditora de calidad de la
atencin.
Plan de Auditorla de la Calidad de la

Atencin.
Informe de ejecucin de actividades.

evaluacin de tiempos de espera en las UPSS
emergencia y consulta extema.
Informe de evaluacin de tiempos de

espera en las UPSS emergencia y
consuija externa.
El establecimiento de salud promueve el

desarrollo de proyectos de mejora continua de la
calidad. en base a los resuttados de las
mediciones realizadas.
Listado de Proyectos de Mejora Continua

de la Calidad.
Informes de implementacin de los
proyectos.
El establecimiento de salud desarrolla acciones

de vigilancia y control de infecciones
intrahospitalarias.
Informe de acciones de vigilancia y control

de infecciones intrahospitalarias.
El establecimiento de salud cuenta con Lactario

Institucional implementadO yen funcionamiento.
Aplicacin de
..."" cruvo
~,;~S~
106

MINSAlDGSPV.01
DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCIN
PROCESOS CLAVE

estrategias de mejora de acceso a los servicios
de salud,
Informe de estrategias implementadas
(mejora acceso a los servicios de salud)
El establecimiento de salud desarrolla estrategias

para incrementar la cobertura de afiliacin y
Informe de estrategias implementadas
(incremento de afiliacin y atencin SIS),
El establecimiento de salud trabaja en la

consolidacin del sistema de referencia y
contrarreferencia (SRCR),
Aplicacin de
VERlFICADORES
Plan de investigacin anual aprobado,
Documentos de polticas de investigacin,
El establecimiento de salud cuenta con una

estructura orgnica. tecnolgica. financiamiento y
marco normativo necesarios para el desarrollo de
investigaciones,
Aplicacin de
El astablecimiento de salud difunde los resuRados

producto de la ejecucin de los proyectos de
Documento de difusin de investigacin,
Publicaciones de artlculos de
investigacin (nacionallntemacional),
El establecimiento de salud aporta a la institucin
y al pas con el desarrollo de normas.
Documentos normativos aprobados,
relacionados a la promocin de la salud y

i
El establecimiento de salud ha realizado la

transferencia de tecnologia de investigacin al
personal de salud (dentro y fuera del
establecimiento),
Documento de requerimiento o
programacin de asistencia tcnica,
Informe de Asistencia Tcnica.
107
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NA
MINSAlDGSPV.01
N"
PROCESOS CLAVE

implementado para el desarrollo de pasantlas.
2
El establecimiento de salud ha organizado 'i

ejecutado el desarrollo de cursos en el rea
asistencial,
administrativa
e Investigacin, segn
.
.
El establecimiento de salud dispone de un
sistema de registro del personar capacitado y
certificado segn temas de competencia de la
VERIFICADORES
Documento de implementacin de
pasantas
Informe de
Plan Anual de Capacitacin.
Informe de cursos ejecutados.
I
Informacin.
Reporte de personal capacitado 'i
certificado
competencia de la
El establecimiento de salud tiene definido su
campo clnico por especialidades y sub-
NC
PROCESOS CLAVE
El Director y su equipo de gestin tienen visin
estratgica para la conducir a su institucin de
manera ex~osa.
\ . /\CrJ-ST/\ S.
VERIFICADORES
Aplicacin de
El Director y su equipo de gestin mantienen

buenas relaciones con su entorno interno y
externo formando alianzas estratgicas.
con
formales de la instijucin
(gremios de profesionales y tcnicos)
Convenios con otras instituciones
ONG, cooperacin
El Director desarrolla capacidad de negociacin

para la resolucin de conflictos.
Acta de acuerdos, de resolucin de
conflictos.
Verifica ausencia de paros o huelgas.
Informe de estrategia de innovacin
implementada.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N"12.
El Director rene los atributos de liderazgo

individual e institucional.
Aplicacin de
108

-MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL t 11 Y111 NNEL DE ATENCiN
Sistema de Informacin Integrado y Automatizado
Los procedimientos mdicos estn

identificados con sus cdigos.
Los productos farmacuticos estn
identificados con sus cdigos.
Los usuarios estn siendo identificados con
sus cdigos (cdigos de 11 dgitos).
El establecimiento y los servicios mdicos de
apoyo estn identificados con sus cdigos .
. Las UPS estn identificadas con sus cdigos.

Identifican "el episodio de atencin" en salud
de acuerdo a la norma (siete dgitos) Uso solo
en informtica.
La identificacin del personal esta adecuada a
la norma (usan cdigo de 11 dgitos).
Los financiadores estn identificados con sus
respectivos cdigos.
Si alguno no aplica no se disminuir tambin en los criterios de calificacin.

C,Acosr~s.
109
MINSAlDGSP.V.01
;~);.!.;~'/;;;:m;r;;;.t~~~,ti\.l'~;.i>~:i~Mft~1:~.;\,'\i~,"':,;>.;!,::. .'~<;7',: ~}5~sE~vA~i~NEs'

El almacn est ubicado en un lugar donde se tenga un fcil
acceso a la fuente de abastecimiento.
El tamal\o del almacn est de acuerdo a la variedad y
volumen de productos a almacenar.
Las ventanas cuentan con malla metlica o barrotes.
El diselo de la puerta brinda seguridad y facilita el trnsito del
personal, de los productos y equipos.
No existen productos colocados directamente en el piso (eso
incluye sus contenedores).
Cuenta con refrigerador para almacenar productos que lo

requieran.
Se revisa la presencia de certificados mdicos de todo el
personal que labora en el almacn.
Cuenta con extinguidores con carga vigente.
Tiene una adecuada iluminacin.
La distancia entre los estantes y la pared es minimo de 30cm.
Cuenta con las reas del almacn debidamente separadas
y/o ser'ialadas e identificadas.
Se evita la acumulacin de materiales combustibles como

I cajas de cartn.
Los estantes, pisos, paredes y techos se encuentran limpios y
110

MINSAlDGSPV.01 .
<.
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'l. ,:.".:,,,,;. .. ~: I,..~M~:. .-,;..'.)., '..,>
'>'\\' .,,',
,
",
1",
"-:,",
'... :' .
';;'.:~ OBSERVACIONES
El almacn est ubicado en un lugar donde se tenga un fcil

acceso a la fuente de abastecimiento.
El tamao del almacn est de acuerdo a la variedad y volumen
de productos a almacenar.
Las ventanas cuentan con malla metlica o barrotes.
El diseo de la puerta brinda seguridad y facilita el trnsito del
personal, de los productos y equipos.
La temperatura es controlada, verificndose que se encuentre
entre 15 25 Y nunca ms de 30".
Cuenta con parihuelas, termo higrmetro, equipo electrgeno.
No existen productos colocados directamente en el piso (eso
incluye sus contenedores).
requieran.
personal que labora en el almacn.
Cuenta con extinguidores con carga vigente.
Tiene una adecuada iluminacin.
Tiene una adecuada circulacin de aire (aire acondicionado).
La distancia entre los estantes y la pared es minimo de 30cm.
Sus medicamentos se encuentran protegidos de la luz solar.
C.ACOSTAS.
Cuenta con las reas del almacn debidamente separadas y/o

sealadas e identificadas.
Se evita la acumulacin de materiales combustibles como cajas
de cartn.
Los estantes, pisos, paredes y techos se encuentran limpi
mantenidos.
Cada lote de producto ingresa con su respectivo protocolo de
anlisis.
La ","v"h ,"ri"'n del
de <I~ '<lI,,,b, muestreo y verificacin
los
istros es
de las caractersti~s
.L
,A"!i,.,,
efectuada por el /"l. ,l",i"" <111
-MINSAlDGSP-V.01
Buenas Prcticas de Almacenamientoen el Servicio de Farmacia

i;;\:~S::;;'!::}::'\:~{;(
;.,,,,,
..:;"
.. CI,VI~':,,,,
.... ')v::~:::'\:;:~~',:"'.'
>};II
'
..
' "..
'OBERV~C!ONES;
El tamao del establecimiento est de acuerdo con la variedad

y volumen de productos a dispensar,
Las paredes y techos son impermeables y lisos, fciles de
limpiar y recubiertos con pintura lavable,
Los pisos son de cemento o losetas y estn a nivel.
Tiene estantes '110 anaqueles en nmero suficiente para

almacenar correctamente los productos, protegindolos de la
I luz solar.
La temperatura es controlada. verificndose que se encuentre
entre 15 25 Ynunca ms de 30,
No existen productos colocados directamente en el piso,
requieran,
personal que labora en el almacn,
I
I
Cuenta con extinguidores con carga vigente,

Tiene una adecuada iluminacin,
Tiene una adecuada circulacin de aire (ventiladores o aire
La distancia entre estantes '110 anaqueles facilita el movimiento
., Que
1 Yla maniplIb,rjnn de 1'1",/'1"",,,,,
Idel
Hay vitrina con llave para almacenar estupefacientes
I
I
Se evita la acumulacin de materiales combustibles como cajas

de cartn
Los estantes. pisos, paredes y techos se encuentran limpios y
mantenidos
Se retira de la venta y del rea de dispensacin los productos
con fecha de expiracin vencida,
112
MINSAlDGSP-V,01
zacln para la gestin de productos farmacuticos, dispositivos

mdicos
sanitarios.
N'.
El establecimiento de salud cuenta con plan estratgico aprobado
el cual incluye el componente de la gestin de productos
fannacuticos, dispo$~ivos mdicos y productos sanitarios.
El plan operativo incluye actividades de suministro de productos

fannacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios y se
ejecutan de acuerdo a lo programado.
El ROFIMOF actualizado incorpora funciones del servicio de
, y sus reas, segn nonnatividad.
El Jefe de Fannacia integra el Comit de Gestin del

La gestin actual de fannacia ha asignados funciones a todo el

personal a su cargo.
N\
i ','
.', ITEMS,
>'
Se realiza la estimacin de necesidades, programacin y

requerimiento de productos fannacuticos y dispositivos mdicos
utilizando una adecuada metodologla (consumo histrico, perfil de
morbilidad, mximos y minimos) y criterios tcnicos (dias de
desabastecimiento, meses de stock disponibles, disponibilidad,
necesidad
2
El ES ha fonnulado y remitido a DIGEMID el requerimiento para la

compra corporativa nacional de productos fannacuticos para el
periodo anual en curso,
y aprobado el procedimiento de
de productos fannacuticos, sanitarios y
c. {,COSTA S.
con la ejecucin de los contratos suscritos de

productos fannacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos.
Logstica aplica lo sefialado en la Ley de Adquisiciones del Estado
para situaciones de incumplimiento de contrato.
113
DIRECTIVA ADMINISTRATIYA NO
-MINSAlDGSP-Y.01
........
".."""
. i,Ue,.....
.S
.. .'""C
....;."':.'~
. nv~~rN
.. oT.O4. :..;C. ~~~~~Ii'i'!il'~iY~.,..;:i=":""'~,;
.'~~""'~.""~"'~.'~'i'''17.~.''.Ji;':~.~.
.'
. ,
:0iP".:lWi1i;~~~~.;;r~"'!;t:;)l~lt~lJI"',,~;S
18'1 ueq,.,II...
'f.""'~i';&x"~~"" <"""l<'i\1f.~.t"'i''''"'''~~~~F.i
Gestin de stocks en el Almacn Especializado de Medicamentos y en los

servicios de farmacia.
3
4
Farmacia ha implementado el procedimiento para control de

inventarios, monitoreo de existencias de productos farmacuticos,
sanitarios
mdicos.
Farmacia ha implementado el procedimiento para la rotacin de
stocks y productos prximos a vencer en el establecimiento de salud.
El ES no dispone de productos farmacuticos, sanitarios y
dispositivos mdicos vencidos, deteriorados, sustrados, robados.
entre otros; para la baja respectiva.
El almacn general del establecimiento de salud realiza el
procedimiento administrativo indicado en la Directiva del SISMED
para el ingreso y traslado de los productos farmacuticos, sanitarios y
mdicos al AEM,
Farmacia enva mensualmente a

de Logstica el consumo
de productos farmacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos,
desagregado por tipo de atencin para que ste a su vez emHa la

L~;:;;:;:::~'
.,
pecosa
consumo
y dispositivos mdicos en forma mensual por tipo de salida
(ventas, 515, intervenciones sanijarias, exoneraciones, donaciones)

de acuerdo a lo I
farmacia.
Gestiona el financiamiento para el eficiente suministro.
rotario del SISMED,
reembolsos por consumo de productos farmacuticos. dispositivos
mdicos y productos sanitarios por atenciones SIS y participa en la
autorizacin de los
Farmacia comunica mensualmente a la OfICina Local de Seguros los
importes correspondientes al consumo de productos farmacuticos,
sanitarios y dispositivos mdicos por atenciones a pacientes del SIS

solicitando el reembolso
farmacuticos, sanitarios y dispositivos

las atenciones de pacientes de las
114
.MINSAlDGSP.V.Q1
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEtlO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
DEL 1, ny ((( NIVEL DE ATENCiN
m::anAin
de Residuos Slidos.
Cuenta con Comit de Residuos Slidos en el establecimiento de
El establecimiento de salud cuenta con Plan de Manejo de Residuos
En los ltimos tres meses el personal del establecimiento de salud
recibi asistencia tcnica o capacitacin en el manejo de residuos
El establecimiento de salud est cumpliendo en remitir la Declaracin
I
slidos.
a
9
10
11
12
El establecimiento de salud ha definido la distribucin, turnos y
horario de
I
de I
slidos,
del manejo de residuos slidos cuenta con el
El personal encargado del manejo de residuos slidos conoce los
en
Existe reporte o registro de enfennedades ms frecuentes del
personal que realiza el manejo de residuos slidos en el

establecimiento
salud,
(*) CONSULTA EXTERNA, EMERGENCIA, HOSPITALIZACiN, CENTRO QUIRRGICO, CENTRO OBSTTRICO Y

UCI.
C. ACOSTA S.
(..) DIAGNSTICO POR IMGENES, PATOLOGA CLNICA, FARMACIA, NUTRICiN Y DIETTICA, MEDICINA DE
REHABILITACiN, HEMOOILISIS, CENTRO DE HEMOTERAPIA y BANCOS DE SANGRE.
NOTA:
En caso no aplicara algn ltem de la lista de chequeo no ser considerado en la calificacin

final de aplicacin del instrumento,
115
.MINSA/DGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrTOREO DEL DESEMPEfio DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
,",;
<,"',",'
',o,
:ITIIIIS' ,:.,'
':';"';"
"
.
. ", ' " ',,'
."
" .
N~.:r
,c, I
.. , ..... "
'T,;,
IIV
Cuentan con '~~,~,~, .~

, cantidad, color y capacidad en los servicios
de atencin directa y de apoyo,
Los recipientes para residuos biocontaminados tienen bolsa roja y tapa
respectiva,
1
2
Los 'v".;... ~, "v~ para ,.. ~;~, "'~ comunes tienen bolsa negra y tapa
Los ._.. '~,.w para
Se utiliza recipientes adecuados para desechar material punzo cortante (plstico,

cartn corrugado resistente) debidamente rotulados,
'1".11.. y
10
12
13
14
17
IIV I:>I:>'MA'>I('\
,se colocan en recipientes rrgidos,

I porlPEN,
en mal estado considerados residuos slidos son
,",1, de DIGEMID,
; en el rea de
son
,segn manejo
Los
dados de baja segn
' Los
~'
IIV'I'O'
I
i
,;;:;'; lo',
~~~~: ~~~,~'
',e
Los recipientes estn

Los au 'u,~, nv~ y los
i
i
' Ide
I,~arael
I
~c7~:':::~'~~i~~:~ta con
RFC ')1
15 La
16
Lasjenngascon'''c;~u",~
Al
11
A' MAr",",,-
, tienen bolsa amartlla y tapa
Se realiza la segregacin de los ,,,.irill"'~ slidos comunes y biocontaminados en

los servicios de atencin directa y de apoyo,
punzQoCOrtantes se realiza en contenedores
I La
;~ :~; y ri~~~s,
8
9
,~S:.~~,
almacenamiento
en la normatividad,
:yde uso
i
,'.. "'I"rl.... con bolsas

; estn sujetos a una '" u",'v~d y
y TRANSPORTE '''' fERNO
, de
' slidos se realiza de manera manual.
' slidos se realiza en coches
La
I
par~ ~!)~~ . .,
,1
para los
; y con tapas,
,y de uso
de 'v~'wwv.; slidos de los tachos se realiza cuando llega hasta las
;:partes,
I~
de
' slidos se realiza en horas
que no
El "a~,aw de los residuos slidos interfiere con las rutas de circulacin de

, y ,.i,,.,,I,,,.i"n de ropa limpia,
, rutas de
,en el
,de
Las rutas de transporte se encuentran
20 salud,
ITO
,y
les
,techo, letreros,
El lugar
21 sistema de lavado),
, d:,:"~it1l1n<\ slidos en tachos tipo sansn con su
22 ~:I~al~,a el ~1"'~~;'taP~
I 19
23
La ubicacin del punto de almacenamiento en el establecimiento es adecuado,
24
El ambiente cuenta con un programa de higiene y desinfeccin de manera

definitiva,
25
El tiempo de permanencia de los residuos en el almacenamiento centraUfinal es

por un periodo no mayor de 24 horas,
26
El ambiente se encuentra se~alizado para la ubicacin de residuos punzo

cortantes, biocontaminados, comunes y especiales,
116
-MINSAlDGSP-V.01
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N 05-B.
"N~d ;",,::A~<.:,'.,"(:
:" <,','/ITEMS":<";", ,,"'~'::
<:"::'<.;I:,~,!::I ~I:
"'0""""'/1,
,"""'IVI'CI't'V
27
El establecimiento cuenta con un sistema de tratamiento para residuos

biocontaminados,
28
Se realiza quema artesanal de los residuos slidos (al aire libre u otra forma),
29
El equipo de tratamiento (autoclave, incinerador y otro alternativo) se encuentra
'
I en ptimas
3(
El sistema de tratamiento cuenta con un instrumento ambiental: Estudio de

Impacto Ambiental-EIA o Programa de Adecuacin y Manejo Ambiental-PAMA
I
TIt
31
32
'''''' Y
I FINAL
El vehiculo que transporta los residuos slidos (EPS-RS) est debidamente

autorizado por la Municipalidad Provincial o el Ministerio de Transporte y
Comunicaciones y cuenta con

deDIGESA
El personal que realiza la operacin cuenta con indumentaria de proteccin
...r!;'''''''r!'',
33
El
34
Se cuenta con registro de la cantidad de residuos s61idos recolectados,
36
Los manifiestos de residuos slidos devueltos por la EPS-RS cuentan con firmas
y sellos
37
I
horarl~
y la frecuencia de recoleccin se realiza en horas y nmero de veces
La disposiCin final de residuos slidos se dispone en un relleno
san~ario
",
RECl''''''''''':IN y
RFI"II"I 'd"
DE RESIDUOS l'lnl
Innl'l
~ So ,.."::~;~~:,.~::,~6" do 'M "'""M ",..,"~,,,',, '01'' ' ' ,

Se realiza comercializacin de los residuos slidos generados (plsticos,
cartones, vidrios, entre otros) a travs de una EC-RS,
s residuos de alimentos sin contaminacin
,..",.. ",,,.,,,.AI DE ,,,:c,,,,"n,,, ".",.. . ,
E"!;'-'
4
43
,IIYV<>
""'M ,"""'i~ ~"""""'m"",
Existe tratamiento previo a la disposicin final (almacenamiento prolongado en
i
'u otro),
La dispOSiCin final de los residuos radioactivos se realiza de manera adecuada.
117
MINSAlDGSpV.01
Informe de rendicin de cuentas a la ciudadana.

Declaraciones juradas de funcionarios.
Constancia de antecedentes judiciales de funcionarios.
Informe de Capacitacin en tica y Anticorrupcin,

incluye relacin de participantes.
c. :--:'OSTAS-,
118

-MINSAlDGSPV.01
119

MINSA/DGSPN.01
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
FICHA N 01
RELACiN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN

CONSULTORIO EXTERNO
INSUMOS
de 02 cam
MATERIALES
Recetario estandarizado
C. !.COSTA S.
120
MINSAlDGSP.V.01
DEL 1,11 YHI NIVEL DE ATENCIN
121
MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
. Continuacin de la Lista de Chequeo N 07-8.
FICHAN" 02
RELACiN DE MEDICAMENTOS, INSUMaS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN EMERGENCIA
,<
,'<
OBSERVACIONES
11 v
..
4 I "'"Uf"''''
5
:loruro de ,odio 0.9%
lal5%
Isulina
16 \/Ianitol
17
1
2
; de examen
I Gasas
para heridas
5
6
c. ',COSTA S,
7
11'
a dos campos
I Pinzas
rUeras
. porttil
I con
122

MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPERo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
ciones mnimas en Hos

OBSERVACIONES
e, ACOSTA s,
123
DIRECTNA ADMINISTRATNA Na
MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCION
FICHA N 03
RELACiN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN HOSPITALIZACiN
ITEMS
N
IIV<>
OBSERVACIONES
,DEPARO
A(
1
2
3
4
EN
"'SI
i
,de sodio
i
I Cloruro de Sodio 0.9%
lal5%
oruro de Potasio
tropina
12
iulfato de'
~t::infuSi6n
ionda
..........:.. ,n~~ para Qases
,onda de
,de
i
1"01
10
5
6
7
8
1
2
3
4
5
Monitor
1"1
! \.
'de pulSO
Lal
Coche de paro
I Bomba de infusin
I
.
14
ucmetro
15
()yi"''''''' Y
1,
EQuipo de
iy
I r
i de 02 campos
124

.MINSA/DGSPV.01
ITEMS
requerimientos mnimos de infraestructura:
norma:
y cambio de camillas. Zona Semirrgida: Control de enfermeras, recuperacin
con trabajo de enfermeras, anestesilogo, prelavado de instrumentos, cuarto
de limpieza, cuarto sptico (ropa sucia y lavachatas), baos y vestuario de
mdicos, baos y vestuarios de enfermeras, cambio de botas, Zona Rgida:
lavabos de cirujanos, sala de operaciones, rayos X porttil, dep6sito de malerial
o por sensor, operativo,
125

.MINSAlDGSPV.01
FICHA N 04
CENTRO QUIRRGICO
ITEMS
BSERVACIONES
MEDICAMEN I u;, EN COCHE DE PARO
1 I Adrenalina
3
4
5
6
I nnn~min~
,r
I
I
Atropina
Cloruro de Sodio 0,9%
i F<n~n"or
7 lA
in
10 I Morfina
~~~~~~~~~~~~~~~~---+----~--------4
14
Succinl Colina
I sdico
1
2
Tubo
Catter venoso central
Lneas para bomba de infusin
Bolsas
Bolsas
i fluidos ....
4
5
6
7
8
EQ!
1
Monitor
(Mm"tm de pulso
1v1~~
Sonda
,ro
6 Coche de paro
7
Bomba de infusin
12
13
r..ACOSTAoS,
14
15
16
17
18
i ' Manual
'de
Cialtica Fija
Cialitica porttil
('
, corporal
Cilindro de oxgeno
i i
126
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA W
MINSAlDGSP-V.01
C.ACOSTAS.
127

MINSAlDGSPV.01
..... Continuacin de la Lista de Chequeo NC 07E.

VERIFICACI N DE PROCESOS
27
28
32
33
Uso de guantes cuando se realizan venipunturas o cuando se manipula sangre,

orales, membranas mucosas o iel no intacta.
utiliza el formato de consentimiento informado.
Cirugia est debidamente llenado de manera legible y
firmado por los mdicos responsables con nombre completo y CMP, de
acuerdo a normatividad.
Se aplica procedimientos segn Guas de Prctica Clinica o Guas Nacionales
de Salud sexual Re roductiva
FICHA N 05
CENTRO OBSTTRICO
ITEMS
OBSERVACIONES
C. ACOSTA S,
128

MINSAlDGSPV.01
DEL 1," Y111 NIVEL DE ATENCiN
Condiciones
N
en UCI
ITEMS
con los requerimientos mnimos de infraestructura:
2.5m entre camas.
cumple relacin: N" camas UCI
2
de camas hospitalarias; 1 cama UCI n"n,n~t~1
incrementadas en razn
neonatos
Zonificacin segn norma: Zona negra: Jefatura mdica, jefatura de
enfermera, secretara, rea de espera, rea de recepcin e informes a los
familiares; Zona gris: Vestuario con duchas y baftos diferenciado por sexo,
3 salas de descanso del personal, SSHH para el personal y para el pblico, rea
de trabajo sucio, rea de trabajo limpio, depsito de ropa limpia, depsito de
ropa sucia, rea de eliminacin de excretas o cuarto sptico; Zona blanca: rea
de tratamiento de diseo modular, mximo 6 camas x mdulo con acabados sin
C.ACOSTA9.
129

MINSAlDGSPV.01
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N 07F.

VERIFICACiN DE PROCESOS
29 Ropa de UCI no es usada fuera de los ambientes que le
corresponden,
30 Los residuos slidos son colocados en tachos con tapa segn tipo
(uso de bolsa negra, amarilla y roja). ' ' ' ' ' ' - - c - - - - - - ; - : - - ; - - - - , - - ! - - - - + - - - - - f - - - - - - - - j
31 Los materiales punzocortantes son dispuestos en envase rgido, y las
agujas no son reencapuchadas,
---;- El personal de salud del servicio cumple con 10$ procesos de lavado
~ de manos.
El personal de salud siempre utiliza guantes cuando realiza
veniPunturas o cuando se manipula sangre. otros fluidos corporales,
membranas mucosas o piel no intacta.
El personal de salud aplica la normatividad de Historia Clnica:
llenado adecuado, letra legible, firma '1 sello de responsables. uso de
formato de consentimiento informado. entre otros aspectos,
FICHA N 06
RELACION DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN UCI
ITEMS
OBSERVACIONES
:Ioruro de 30dio 0,9%
lal5%
nsulina
Manitol
)0
tter venoso central
de mayo
~mbade infusin
)0
~
1 n
lonitor
~/A:::OS:T~.
9
10
11
12
13
) de pulso
oche de paro ..,..";,,.
~omba de infusin
~onitor invasivo
'de
i
I Camilla tipo STRYKER
I Aire
"""
I Maletn de
130

-MINSAlDGSP-V.01
DEL "
111 NIVEL DE ATENCiN
"y
CATEGORIA 11-1
SI;;
,',
ITEMS
Recursos
Humanos
1&0'
OBSERVACIONES
I Mdico Especialista en Patologa Clnica o Licenciado en

Tecnologa Mdica en Laboratoro Clnico y Anatomia Patolgica o
Bilogo supervisado por Patlogo Clnico de la Red de Servicios de
Salud. Adems de personal tcnico de Laboratorio Clnico.
reas especficas para la toma de muestras, recepcin y
procesamiento de muestras biolgicas de acuerdo a la NTS de la
UPSS.
Mobiliario, equipos biomdicos e insumos necesarios para realizar
la toma, recepcin y procesamientos de muestras de acuerdo a
NTS de la UPSS. Comprende reas de bioquimica, hematologa,
inmunoloQa, microbioloQa y banco de sanare.
Infraestructura
Equipamiento
Organizacin
de la atencin
GarantiZar 24 horas de atencin, en especial para atencin de

emergencias.
Capacidad
Resolutiva
Realizan procedimientos de Bioqumica, Hematologa y

Microbiologa correspondiente a su categora, segn NTS de la
UPSS.
RealiZa control de calidad interno, interlaboratoral y envio.
Control de
Calidad
Tene definido e implementado indicadores relacionados a los

procesos de: registro de pedido de anlisis, toma de muestra,
Indicadores de
proceso analtico, resultados de interpretacin /opinin diagnstica,
Calidad
transcripcin de resu~ados y porcentaje de satisfaccin de
usuarios.
CATEGORIA 11-2
ITEMS
OBSERVACIONES
Mdico Especialista en Patologa Clnica o Licenciado en

Tecnologa Mdica en Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica o
Bilogo supervisado por Patlogo Clnico de la Red de Servicios de
Recursos
Humanos
I Areas
para la toma,
'y ",'V~~g" .. ~",,, de
Infraestructura muestras biolgicas de acuerdo a la NTS de la UPSS. Comprende
reas de bioqumica, hematologla, inmunologia, microbiologia y
banco de sangre.
Mobiliario, equipos biomdicos e insumas necesarios para realizar
Equipamiento la toma. recepcin y procesamientos de muestras de acuerdo a
NTS de la UPSS.
Garantizar 24 horas de atencin, en especial para atencin de
emergencias.
Organizacin
de la atencin
i
I I
, de
i
Inlr'"nnlog n correspondiente a su categora.
segn NTS de la UPSS.
i .... ~.w.ul':'.':"
R....nl,va
Control de
Calidad
e ACOST,14l.
Realizan",
Capacidad
Realizan el control de calidad interno, interlaboratorial y externo.
Tiene definido e implementado indicadores relacionados a los

Indicadores de
proceso analtico, resultados de interpretacin opinin diagnstica,
Calidad
transcripcin de resunados y porcentaje de satisfaccin de
usuarios.
131
-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1.11 Y111 NIVEL DE ATENCION
de
Cond
Clnica.
CATEGORIA 1111
I "SIi.i<1
ITEMS
Mdico Especialista en Patologa Clnica o Licenciado en
Tecnologa Mdica en Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica o
Bilogo supelVisado por Patlogo Clnico de la Red de SelVicos de
Recursos
Humanos
I Areas
para la toma de muestras,
y
Infraestructura procesamiento de muestras biolgicas de acuerdo a la NTS de la
UPSS. Comprende reas de bioqumica, hematologa, inmunologia,
microbiologa, banco de sangre, biologa molecular y laboratoro de
I ii
i ... vuma...", ~~~i~?sblv."""lwci.e n.~u, .. ~
para realizar
Equipamiento I la toma,
y procesamientos de muestras de acuerdo a
I NTS de la UPSS.
Organizacin
de la atencin
Garantizar 24 horas de atencin, en especial para atencin de
emergencias.
I Realizan procedimientos de :"v"u,~"i~,.
la,
CapaCidad
Resolutiva
Microbiologa, Inmunologa, Biologa molecular e .~'

histocompatibilidad correspondiente a su categoria, segn NTS de
la UPSS.
Control de
Calidad
Realiza control de calidad interno, interlaboratorial y externo.
Tiene definido e ':r

.~uu
, a los
Indicadores de
proceso analltico, resultados de interpretacin opinin diagnstica,
Calidad
transcripcin de resuHados y porcentaje de satisfaccin de
CATEGORIA 1112
ITEMS
SI
OBSERVACIONES
Mdico Especialista en Patologia Clnica o Licenciado en

Tecnologia Mdica en Laboratorio Clinico y Anatoma Patolgica o
Bilogo supel'llisado por Patlogo Clnico de la Red de SelVicios de
para la toma de muestras,
y
Areas .
Infraestructura procesamiento de muestras bolgicas de acuerdo a la NTS de la
UPSS. Comprende reas de bioqumica, hematologia, inmunologa,
microbio logia, banco de sangre, biologa molecular y laboratorio de
i
Mobiliario. equipos biomdicos e insumos necesarios para realizar
Equipamiento la toma. recepcin y procesamientos de muestras de acuerdo a
NTS de la UPSS.
Recursos
Humanos
Organizacin
de la atencin
Garantizar 24 horas de atencin. en especial para atencin de
emergencias.
e. ACOSTAo S.
...
' ,,,
Capacidad
Resolutiva
,de ~.u:<u.: .. ,~, Hematologa,

Biologa molecular e
, me a su categora y especialidad,
segn NTS de la UPSS,

de
Realizan el control de calidad interno, interlaboratorial y externo.
Tiene definido e implementado indicadores relacionados a los

procesos de: registro de pedidO de anlisis, toma de muestra,
Indicadores de proceso analtico, resuHados de interpretacin opinin diagnstica.
Calidad
transcripcin de resultados y porcentaje de satisfaccin de
usuarios.
132

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MDNITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
ITEMS
iFISICA
I El Servicio de Nutricin y Diettica,

I los factores
i
a la
I distancia
i .un~ades usuarias, transpone horizontal y vertical y la zona de
I caraa v descaraa de vlveres.
las areas de
i f<
.t,
,,,0 y
sean norma.
de alimentos, mantienen la
~~~:~: :~ :~:::'
de control v
. ; ~e matelia olima e insumos.
R=t
9
10
11
12
13
14
15
Cuenta con
i (CFE) v lcteas.
;uenta con irea p< i
Ide,
I I de, I
.
' Cuenta con irea de zona de limpieza.
;uenta con ,rea

i
I
Cuenta conirea de personal de la unidad.

Cuenta, ,onrea a" comedor central.
El servicio cuenta con

i I de agua fria y caliente.
El servicio cuenta con sistema de aire,

i
~~[QQ~~~~~=~====::::1
16
El servicio
cuenta
con
iDE
DE
I..A UNIDAD
:El
IMEA iE
Y
IDEMAl
1
Balanza con
. i I de 100
con una
1 tonelada.
2
Cuen ta con'
para
3
Cuen ta con tarima je 20cm
I del nivel del piso para
, crnicos.
4
uen ta con mesa le: Icm po~el nivel del piso para verduras v frutas.
, AREA DE
DE MATERIAS PRIMAS E
1
uen:a con,
2
8uenta con equipo,
av
~~~~~~~~;:~~anza con
i ! de 50g y con una medicin mxima de
~~~n:ocon balanza con
de 19 y con una medicin de 5 kg como
5~
cuenta~,~m~il~eS'~~~~======:j====t:==t=======~
6
e
',l!!ra")v
IMEA lE
1
Cuenta
~maras de,
2
Cuenta con Cmaras de , i
3
Cuenta con
I para
i
4
Cuenta con
~
:AREA
IDE~
SUB AloA DE
I DE
I
con
1
2
3
UII<,;U;:.
~:;:;'~~~iIiliL=I==t==+====::::1
rla.
II Mesas
de trabaja coni de acero~
I
Mesas con.
Unidades de
i
,y
.
,parillaoplancha
,industrialsegnnivelde
i
de orasa de acero,
.
~i
I con
9
10
11
12
13
e.AcosTAS.
1
11
,.
11
semi
i
Estanles y talimas de acero.
I Hornos
I Cafetera Industrial
Abridor de tarros
I Balanza dioital
I Pelador de naranjas
. industrial.
I Extractor de jugo I
Termos
, agua de acero
) agua fria y caliente
, de
, o mquina universal
I Balanza de 5 kilos dialtal
I Balanza dioital con I

l de 150 a 500 ka.
I Peladora de papas I
133
MINSAlDGSpV.01
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N' 08-8
134
MINSAlDGSpV.01
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N' 08-B
N"
ITEMS
OBSERVACIONES
I SUB REA DE
'DE
rde'toala
'de acero
10
calidad
Menaj~
11
sa~;ria
de acero
y otilena,
Depsito con tapa
12
I 'o vldlio olrex

para e'~U"VO Iiquldos y en polvo. en acero
I
con mangos de
para
a pedal, de acero
de
Reloj mural.
DE ENVASE Y
13
AM"'t;N ,,;
~e~~a:n'~"!O",~",e
~:::~~ de
I El
eqUiPO, ~~~~estar
'ltl~:1~ri~or una .
y el
,con~
"o.~'
'~~ ~:d:~:~O rodilla o ~n~~ .;;;~mlti~~'U'
de agua fra y caliente.
provisto de patas ajustables que

Mesn ''''~.'-"'''~.'''~ en acero
permitan
.
I Carros de acero inoxidable, provisto de puertas con cierre

y ba~deja.s
i ;;;;;d;;;;~~y":;a~ara eFE de alta complejidad, canastillos cerrados en los de
i DeDOsrto oara desecho provisto de tapa
I
!
~a::
dotado de puerta
,a pedal.
inicial de envases en eFE de alta

.
para la conexin entre el rea de
~, aDIca~lea lo::'~:;::ci~~tde~~:r;on
IAREAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
AREA
2
C.ACOSTAS.
I Depsito para
,de acero
I contaDa.
I Jarros,
I de 50' 'a menos ce de,
. en vidrio term"
, ylo vidrio temo
I de acero I
I
i,ml limo
, oara la
I
I Material de
y
)N.
DE ESTI
que
l .provls,t? de
para control de
, en
refrigerador domstico provisto de ,~, ~~:
de
control
para el control de temperatura en cmara
segn
.
I de CFE.
Autoclave.
I
en CFE de alta y mediana
.
con CiClo de
estelillzacl6n terminal de frmulas enterales naturales:" .-':
de puerta de
entrada y salida. En eFE de baja complejidad. Slo de una puerta para
I terminal.
5
6
7
8
acero Inoxidable provisto de patas
,Y~.P'~~~!~: o
en
3
4
5
la~-;;do y
certificacin de la Autoridad
.DE
lOE
i Cocina elctric de 4 hornillas.
. para aQua caliente.
Therm,, I
,chica.
i Mesas de trabajode acero
Coches trmiCOs con p~ert~s y bandejaS trmicas en cantidad proporcional al

nmero de
,atender
hasta el techo y con armarios sin puertas para
i
.
a atender.
i Menaje y vajilla en el nmero segn

i Lavadora de vaiilla.
~de
, menaje y vajilla.
~I~~~~~OS ensere~,~a~iII
Escritorio y sillas
i
Equipo de computo con
ervlcio de internet
,quipo de
, (telfono y anexo con linea abierta)
, armarios.
'stantes,
Ide,
)epsito para i
. con taoa
I con aedaL
IAA,~~
2
Mesav'
,acu
135

MINSAlDGSpV.01

..... Continuacin de la Lista de Chequeo N' 08-8
N'
ITEMS
OBSERVACIONES
deben ser
clasificados, almacenados y acondicionados en el area donde hayan sido
generados, de acuerdo al tipo de residuo: Los residuos Slidos provenientes de
los restos alimentarios de los pacientes se renen y ser manejan como residuos
biocontaminados. almacenados en bolsas de color rojo y los residuos slidos
136
-MINSAlDGSP-V.Q1
ITEMS
OBSERVACIONES
137
.MINSAlDGSP.V.01
..... Continuacin de Lista de Chequeo N 08-C
ITEMS
40
OBSERVACIONES
Cuenta con instalaciones

: sala de espera.
mdico, rea de administracin. vestuarios. baos, almacn de
41
47
Los
de las salas
salas
y
almacenamiento, reas y cuartos biocontaminados tienen superficie
no porosa. de alto trnsito, antideslizante, resistente a qumicos, de
fcil
'
con zcalo
138
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N8
-MINSAlDGSP-V.01
Condiciones mnimas en Medicina de Rehabilitacin

ITEMS
OBSERVACIONES
a los servicios que se brinda segn
23
La dotacin de recursos humanos adecuada a la cartera de servicios y

categora. segn norma vigente.
139

-MINSAlDGSP-V.01
FICHA N" 07
RELACION DE MATERIAL, INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN REHABILITACiN
ESTABLECIMIENTO 11-1
ITEMS
nRl:1
.TORIO
Equipo mdico bsico
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Set de
Espejo para evaluacin postural
Kit de Alzas de 0.5 hasta 5 cm
Nivel plvico con
Equipo lser
HO
Bicicleta
adulto
i I
ria nios
I Barras
. para .
I con rampa
I Kit de bandas I
I Circuito de
i
i i . de
I Polea para
i de
I Rueda para
(Bobath, Pilates y otras)
I Set de pelotas
,et de pesas
~uletas y
1 Sueca
'speios de pared
,quipo de sonido
A .. t:N I t:<>
FISICOS
1
2
3
4
5
Tens
I Equipo de I
I Equipo de Terapia de
I Equipo de Terapia
Tanque de parafina
Tanque de
Setde
Tanque de
. frias
Set de
i frias
1 de terapia con rayos

1O
HIUI'<UIl
1 I Tanque de
2 I Tanque de hidl
i para
i para
I
I
140
MINSAlDGSP.V.01
FICHA N 07
ITEMS
N
~f\.. !':1
1
2
LTORIO
Equipo mdico bsico
Juego de
I de
Sel para
OBSERVACIONES
m,.nt~I".
Set de,
. postural
Espejo para
Kit de alzas de 0.5 hasta 5 cm
6
Baterla CONAII INR
9
10 Nivel plvico con
Equipo de electro
11
"'..... A'lIO
Ri"';d"t~
1
I adulto
! nios
Ri"i"I"I~
2
Barras paralelas
I
3
para ejercicios
4
.con rampa
5
Kit de bandas
6
7
Circuo de
,de
Polea para
8
,de.
9 I Polea para
. IR"h"lh Pilates y otra)
10 I Set de pelotas
11 I Set de pesas
,y bachas
12 I Muletas
13
I Sueca
14 I Camilla de traccin cervical y lumbar
15 I Espeios de pared
16 I Equipo de sonido
TI
.DEL LEN
1.." "../ .. < de estimulacin

i IV
1
, nios
2 I Mobiliario
3 I Espejo de pared
4 I Set de
IAI
TERAPIA 1"Ir.11
1 I Mesa de trabajo
inclinado, bolsas de arena de
2 I Se! de ,peso,
6
7
,de frulas (pistola de aire caliente, tijeras, sierra,
Sel de
I Set de
Tens
Equipo lser
! Equipo de FI
i Equipo de Terapia con

I Equipo de Tera~
Ini~
I Equipo de
' para
. entraolras.
~'fras
11
12
13
14
Setde
'MM''I
; fras
de terapia con rayos infrarroios
'Se! de
Set de juegos de
. I
MIU""" J:::I'<AI"A
1
2
1Tan~de hi
I Tanque de hi
para
. superiores
para miembros
I
I
141
-MINSAlDGSP-V.01
FICHA N" 07
ITEMS
OBSERVACIONES
CONSULTORIO
EqU'PO meOico 03s'co
Juego de i
Set para
I
, de :
i
; mentales
Alqmetro
P
i
Setd~
i
I
I postural
Espejo para
Kit de alzas Oe 0.5 hasta 5 cm
Bateria CONAIIINR
Nivel plvico con plomada
Equipo de electro
2
3
4
5
6
7
8
9
10
,IU:;
Faja
con I
Equipo lser
GIMNASIO A~TOS
Bicicleta
i
i I adulto
Bicicleta
Barras paralelas adultos
Tarimas con,
, para
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
i i
I(
,de
, adultos
Equipo de
I Mesa de
Faja
Escalera
i
, con rampa
Polea con pesas para

i ; de
Rueda para'
; de hombros
I Kit de pelotas para terapia
I Escaler'!,.Sueca
I Espejos de pared
I Equipo de sonido
, e inferiores
r::, ...... c""N~

1
I Bicicleta
, nios
I Barras paralelas nios
2
3
I Escalera
i
, con rampa nios
4
I Escalera :ueca nios
I Mesa de
nio
5
6
I Kit de pelotas para terapia nios
I Sillas v sillines de
7
8
I Espeios de pared
; tamaos
I Rodillos, cufas de i
9
10
11
I Circuito de i
I
; para .
12
. DEL LEN
TI
1
2
3
4
I
I
1 cognitiva y
ios
6~IONAL
TI
c. ACOSTA 11.
JUQuetes de
I i
Espeio de pared
Setde
I
1
2
3
4
5
I
I
Mesa de trabajo
funcionales(tablero inclinado, bolsas de arena de diferente peso,

Setde
I Set de
i ,de frulas (pistola de aire caliente, ti leras. sierra.
I Mquina de coser
) enAVD
, bano,
AI>O:::N ,O:::" -,,,,....V,,
1
2
3
4
Tens
, de
Equipo de I
Equipo de Teraoia con
i
Equipo de Terapia con onda corta
. mltiples
142

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MaNITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
... Continuacin de la Ficha N01

N
ITEMS
Condic
N
OBSERVACIONES
del servicio
ITEMS
Farmacia
OBSERVACIONES
El establecimiento de Salud tiene implementado un mecanismo de

monitoreo de la prescripcin de los medicamentos en DCL
C,"GOST~~.
El establecimiento de Salud tiene implementado un mecanismo de

monitoreo del uso de la Receta nica Estandarizada (RUE) y la
Receta Especial (para el uso de estupefacientes y pSicotr6picos),
El establecimiento de Salud realiza el monitoreo de la prescripcin
de los medicamentos en el marco del Petnorio Nacional nico de
Medicamentos Esenciales,
El establecimiento de Salud tiene implementado un Sistema de

Dispensacin de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU),
El establecimiento de Salud tiene implementado el proceso de

reporte y evaluacin de las sospechas de Reacciones Adversas a
Medicamentos (RAM).
El rea de Farmacotecnia desarrolla actividades de preparacin de

mezclas parenterales y enlerales especializadas, elaboracin de
frmulas magistrales y preparados oficinales, acondicionamiento
y/o reenvasado de productos farmacuticos, segn corresponda a
su nivel de categoria,
143
-MINSAlDGSP-V.01
r~I"~
EL FUNCIONAMIENTO DE CENTROS DE
Y BANCOS DE SANGRE TIPO I
NO" ;:]';j!:!.ki;'/!;(:;\Y;;;ji:''I.:\;.; ~;;n;'?.;Li );,;,:;'\ . . ."ir .,;;).. . . . ;;;:<,'..
_.~.
00.0.
Relacin del personal con experiencia y/o certificacin en bancos de sangre,

emitida por entidad acreditada (*)
2 Declaracin Jurada otorgada por el PRONAHEBAS.

Croquis de distribucin de ambientes del Centro de Hemoterapia y Banco de
Sangre, consigna reas y metraje (slo estructura fsica construida).
~opia s~ple. del w .. vv..i.. vig~nte con Centro de , 'v,"

, y banco de
Sangre Tipo 11, que asegure el aporte de unidades de sangre tamizadas de
acuerdo a la demanda.
con
5 I ~~h~'d~~iv" del contr~~~~~I~:g:: ~~~~~,e

I 'p~; eIINS.
I Co~adellnforme de Ensayo de las pruebas
por el Instituto
I
de Salud, de acuerdo a lo declarado y lo establecido en la normatividad vigente
6 para la obtencin del Registro Sanitario, ante la Autoridad Nacional de
Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios - ANM,
actualmente DIGEMID.
\0;
ORGA,..171l~1t'l",
y Banco de
Manual de normas y '" v~vu "'v"'V~ del Centro de , 'v'"

Sanre.
Y Banco de
I
I
Manual de Bioseguridad (lnclUloO en el Sistema de Gestin de la
7
8
9
10
11
12
y ut;:) IIUN
~:~~~de v,,,a,,,,a~,v' I y ,v ..~,v"v~ del Centro de
~~~~~~: ~:ngre.
IV
I de
continua al personal del Centro de Hemoterapia y
,de control de calidad interno.
IV
I de equipos.
13
Plan de promocin de la donacin voluntaria de sangre institucional,

concordante con el plan nacional de la donacin voluntaria del PRONAHEBAS.
14
Registro de transfusiones de sangre.
15 I Registro de casos e uuv .... v'; de ,va~v,v"vv

16
17
18
19
I .... VI
""~
estadsticos ",,,,,ova',,o
,g,vv.
, (segn formato
Disponer de mecanismos
,,,,, V",,, "vvo, 'v,
i
seguros y
oportunos de
'i~""
a la atencin en el servicio durante las 24 horas del
da, de lunes a vv .. ,u,~~
profesionales de la salud con experiencia de
I y Bancos de Sangre.
Centros de
TRUCTURA
I
y
I de
I
I Cuenta con rea de
Recepcin de muestras y unidades de
sangre en ambientes diferenciados de las reas de
rea de
i de muestras bioloicas.
inmunohematologa y
control de calidad.
II
.. v de inmunohematologa y control de
I calidad.
I Area de aln.a~""a" ""'''V
de -20
y distribucin de
componentes, de
Area par~ w"o"..avv, d de sangre de + 2 a + 6 ac,
acuerdo a las
con registro de temperatura.
necesidades y
rea de ";"r;h,,~;A~ en g, ..vlv,
, u"",,,,,~iauv;, de
condiciones ambientales. las reas de

' biolgicas.
i I de
I Area administrativa propia o
y descontaminacin propia o w ... "a' ,"va con
I rea de laV~dO,al.,
!':~o~a~~n~~~~;;~;d~d
20
21
22
.del
a~r~
144

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPENO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N 8-F.
en
Las reas y ambientes pueden estar compartidos con los del servicio de laboratorio a excepcin del rea de
almacenamiento y distribucin de componentes
(*) Requieren de Registro Sanitario
(**) Si amerita.
145
.MINSAlDGSPV.01
'No
.:i\~
I GEN :R)U
1
2
3
I OR~
5
'
.'.',' .'. ";'.:':,:ITEMS':,
',,'"
','
,,""
';
'. ' ': .. ,.:::.'.:'
"
t,
.: '<1 \,sL
In4nl=l':
,~.
i~. del personal con experiencia y _ .. i,,_~iw. en bancos de ,sangre,
emitida
entidad acredijada (universidades y
~
o a
I travs de ;no';'"~;nn,,o
I
para
. l
I
.1.
Presentacin de Declaracin Jurada,

~roquis de la rliolrihl,.-inn de los ambientes del Centro de Hemoterapia y
Bancos de S~n~re, donde se consigne reas y metraje (slo de estructura
ffsica
;~~:I~~~ Informe de En,sa~o de las r
por el Instituto
de'
de acuerdo a lo
y lo establecido en la normatividad vigente
para la obtencin del Registro Sanitario, ante la Autoridad Nacional de
Productos Farmacuticos, Disposijivos Mdicos y Productos Sanitarios - ANM,
~"'"~Im"nl,, DIGEMID,
~nual
de ;gani~!~~~ y funciones del Centro de Hemoterapia y Banco de
Sangre,
Manual. de. normas y procedimientos tcnicos del Centro de Hemoterapia y
Banco de Sangre.
. y Banco de
del Centro de
~~~~~ede ~'u""u"'''"",u~ de
Manual de
Ba~~~ de' ~:nClre.
10
Estudio de costos
11
'" U\,I' a",~ d~
12
13
.1i.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
, y Banco de Sangre.
"uaJ del Centro de

para
~ las
I del Centro de , ''''''
de sanClre v/o
~~;~~;~ed~ali:~t~~e~~ocalidad
interno y
~a,. i
en un
,de
Iy
I
de la
I
.u.u",a. ia de sangre i
"a, en
,~;'An
'gci"g, de Promocin de la Donacin Voluntaria de
I Sangre del PRO~IAUO=D4,S .
. de sangre.
I de
'v
UU"g~,u,", afresis y
""\,I'~" u de casos e "uu, 'vo de 'vauuiu,"vo
I Ir~d".inn
I de
I
,n... ~"tAl",,~.
,de
(segn formato
del
i
i
I ~,~. i .uo de los vv ... ~'''uo del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre con
los Bancos de Sangre Tipo 1.
, de i
, de sangre y/o
I de I
vu:"~,u,,u.u pa~a el uso uu.!~gou,"'; del Sello .g~'U"g. de Calidad de Sangre en
I todas las
. y transfundidas.
~.o ...u'"~, de programacin del personal del servicio "qu~ \,Ia;,a"""" la a'''''....ul
v~v~~~~la,de la calidad en los Centros
,,,,,,
y Bancos de Sangre
para
Ir atencin de
. las 24 horas del dia.
UCTURA
.. a"..uoiu"g,v. y entrega de
I Area de
y a,,,,,v'u' de
Plan de
, e, ACOSTA s,
.;.,:..'"
, de
.~' u, "UvM
~~o~~~EBAS)
rea de promocin,
captacin y atencin de
donantes de sangre.
, de
Sala de espera y
i , clnica
rea de
I de sangre y de reposo.
Sala de afresis
I
' de mi ,...Ir~~ y w, Uug, .~ de sangre.

rea de anlisis de
I Anlisis de ,.u"~,, a~ de los uu, ,a, ""o.
sangre (inmunoserologia
Inmul,u~,u,u~, I de
e inmunohematologia) y
control de calidad
Inmul
I rea de registro del sistema de gestin de la

calidad.
146
-------~~~~~~~-~~~~-------
MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEflo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N" S-F.
I~~; I;~!~~t~;~l.:;;j
t:M::i;.)(;~<'!E;,::}.:,';,:;,,:,;,,'\)F;1
;"';i:6\~.";,"";C ..
ill {U(,;TURA
dep,ouu=iunde
25
rea de
~rea de
"'~
,-,:':
I Area de
28
29
I d e v idesang~.
de- ,
;de sanare.
Ide
IV
=i~t~~~e~
~:a~:i~O de'
Atea de almacenamiento
y distribucin de
componentes
~ade
~~""'~+A'9
,de -20 "C o
'd~de+2a+S'C
30
Areaadmi,
Arl'!a dI'! lavado.

IY
I
~t!CUIOdelreairliJ'lirili
:,;
0.05
m' x total
32
31
de
,de sangre
lEC IlJlPOS
la anza dicital o de 2 brazos hasta 3 Ka.
,
'aianza v
ja~omarta
Ide
37
~~
3!l
39
40
41
.4
4
,,desangre de + 2 a .. Sic, conregstrOde temperatura 'l/o
I ;!;,;;~
'r de . 20 e o menos, con registro de '"
IEquipo
, el ~eM~'
I como ~",~,.:;~. i
iotico,
I Aaitador de bolsas de sanare con bscula
e
alternativas
i
rae
4
<4
d,~~I~.;~~r.laVadel
I~e'a~uerd~';1 a~:~:no""n~,,".
.4
'4
"I-'''''"'U' d '110 alarma
~ma:;:ace
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4B
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, bsico,"
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con
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m' "
-e
..
,con Daza a tierra.
de aire
regionales
""uu o
a las "" " ... ,~
,~,i~
147
DIRECTNA ADMINISTRATNA N'

-MINSA/DGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL " "y 111 NNEL DE ATENCIN
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N" S-F.
(')
Requieren de Registro Sanitario
(")
Si amerita.
(2)
Condicionado a la disponibilidad presupuestal de la institucin.
e, ,'l,CO~TA S.
148
MINSAlDGSpV.01
CONDICIONES MNIMAS EN CENTRAL DE ESTERILIZACiN
ITEMS
OBSERVCIONES
','o'
norma:
recepcin, dasificacin. limpieza y desconlaminacin del material; Zona azul: o rea de

empaquelamiento, preparacin de empaques y carga de esterilizadores (esterilizacin del
material); Zona verde: o rea restringida de descarga del material esterilizado y
almacenamiento, correctamente sealizadas.

Adems se contara con un Area administrativa (documentacin, registro y controles,
manuales, entre otros) y con un Area de apoyo (vestuario y depsito de productos
I
acceso y
con
y
TO, selladora, equipo de oxido
C. ACOSTA S.
149
MINSAlDGSpV.01
LACTARIO INSTITUCIONAL
Area no menor de 10 metros cuadrados.
El ambiente brinda privacidad y comodidad que permita a las madres

extraer su leche.
Cuenta con refrigeradora en funcionamiento.
Lavatorio dentro del rea o cerca del mismo para el lavado de manos
y dispensador de jabn lquido.
Silla reclinable con brazo. mesa cambiadora de paal con su

colchoneta y mesa chica.
Plan de capacitacin, consejeria y orientacin.
150
.MINSA/DGSP.V.01
Fortalecimiento del Sistema de Referencia
'N 0
,<\ . .. . . i:( . ".'. >'~;',:ITEMS ,. \;" . ..:":'.. S.~' ~.:.,h . .,:, . .i:
:, ..
." ,
Contrarreferencia.
.'
. '. l , . . ,"
,"
'.'
,."'"
Cuenta con Cartera de Servicios actualizada.
Ha elaborado los Mapas y Flujos de Referencias.
Cuenta con las Tablas de Informacin Bsica del

SRCR
Realiza la evaluacin Mensual de las Referencias.
Cuenta con profesional de la salud responsable.
Cuenta con libro de registro de Referencias y

Contrarreferencias.
Usa el software.
Personal tcnico de salud a tiempo completo y

capacitado en informtica y dominio del software.
Cuenta con telefax y lnea dedicada.
10
Esta cerca de la oficina de Admisin.
c.
.. :,':.:'
OBSERVACIONES
c. ,'\COSTA S.
151
.MINSAlDGSP.V.01
Estructura
Estructura
Orgnica
Cuenta con rganos de: Direccin, Control.

Administracin Interna (de apoyo y
asesora). Lnea (atencin especializada, de
desarrollo de investigacin. tecnologas y
docencia. de soporte al dagnstico y
tratamiento. de enfermerla). segn
normatividad vigente,
Manual de
Organizacin
MOF
Se describe en el Manual de organizacin y

funciones del Instituto funciones de:
promocin. prevencin. recuperacin,
rehabilitacin, gestin. investigacin y
docencia,
Unidades
Productoras de
Servicios de
Salud
(UPSS)
Cuenta minimamente con las UPPS de:

Consulta Externa, Hospitalizacin, Gestin
de Docencia e Investigacin, Emergencia,
Centro Obsttrico, Centro Quirrgico,
Cuidados Intensivos, Medicina de
Rehabilitacin, Diagnstico por Imgenes,
Patologfa Cllnica, Anatomia Patolgica,
Farmacia, Centro de Hemoterapia y Banco
de Sangre. Hemodilisis. Nutricin y
Diettica, Central de Esterilizacin.
Radioterapia y Medicina Nuclear (segn
crresponda a la especialidad),
Capacidad
Resolutiva
Realizan prestacin de servicios de la

mayor especializacin y capacidad
resolutiva en atencin ambulatoria.
hospitalaria y en emergencia en la
especialidad del campo que desarrollan.
segn corresponda.
Financiamiento
Se aprecia en el POI que las actividades de

desarrollo de investigacin. tecnologlas y
docencia cuentan con el financiamiento
correspondiente para su ejecucin,
152

MINSAlDGSPV.01
DEL 1, II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Clnico
,,
.
.',
, N';
' ';' 1\" /~,
, , /:;:'~;:l;~(;k,>(\i;:'~'lrEM::,,
I\~~,:,;;~;;:';,,',
,:"." .,:;;;::~',''."
Su
"~o
idades.
.. :.:.... :>;::".~." "':"""""'.

''':'':.,;,. " ' ,",;".,.;,.',)0:.". t .
Institucionalizacin del Subcomit de Sede Docente y
las actividades estn incluidas en el POI.
2 Instalacin orgnica y rutinaria del Subcomit de Sede
Docente,
El Subcomit cuenta con plan de actividades y plan de
evaluacin informados al CONAPRES.
El Subcomit cuenta con un sistema de registro de
acciones, decisiones y acuerdos.
El Subcomit ha establecido el nmero de alumnos,
interno y residentes de la sede docente, en referencia a
la especialidad o subespecialidad segn corresponda,
El Subcomit supervisa de manera conjunta el
desarrollo de las competencias y capacidades
establecidas en la estructura curricular, por
especialidades o subespecialidades segn corresponda.
En el establecimiento la sede docente ha sido evaluada
de acuerdo al marco normativo del SINAPRES y
autorizada por el CONAPRES.
Se cuenta con los convenios especficos de
Cooperacin Docente Asistencial gestionados en el
marco normativo del SINAPRES,
El Subcomit cuenta con la relacin de profesores por
asignatura y rotacin por cada universidad,
especificando la carga lectiva asignada.
10 Se ha implementado la normatividad de consentimiento
informado en caso de docencia.
153
MINSA/DGSP.V.Ol
El equipo de gestin realiza el anlisis del entorno interno de

la organizacin. anticipndose a las situaciones problema.
2
El equipo de gestin realiza el anlisis del entorno externo de

la organizacin y evala los escenarios alternativos generando
oportunidades estratgicas, an en situaciones restrictivas.
El equipo de gestin genera espacios de dilogo

Intrainstitucional. con la finalidad de contribuir en el
cumplimiento de los objetivos de la organizacin.
El equipo de gestin genera y articula alianzas estratgicas

que facilten alcanzar los objetivos institucionales.
Atributos de
O!3SERVACION.ES
El equipo de gestin desarrolla programas e incentivos para la

I
2
Se establecen mecanismos que generan un adecuado nivel de

compromiso de los
hacia el cumplimiento de las
metas
El equipo de gestin evala los sistemas organizacionales y

se motiva la colaboracin
rar la efectividad del
El equipo de gestin realiza evaluaciones para medir el

progreso de su equipo, brindando feedback y destacando los
esfuerzos y xitos de los equipos de trabajo en las reas y
El equipo de gestin transmte claramente la visin

institucional. orienta refuerza en los trabajadores el
El equipo de gestin comparte informacin relevante con sus

motivando la
de ellos.
c. AC;)STA s.
154
MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREODEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
ANEXO N" 04
GUA DEL FACILITADOR PARA MEDICiN DEL DESEMPEO DE ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCiN
Componente 1
Macro proceso 1
d 1
Es t an ar
Procesos Claves
1, El establecimiento de salud cuenta con
los ambientes fsicos adecuados para su
nivel de categorizacin
2, Las reas fsicas se encuentran en buen

estado de conservacin y operativos
3, La infraestructura cuenta con el

saneamiento legal correspondiente
C. ACOST,e,~.
4, El establecimiento de salud cuenta con

plan de mantenimiento preventivo y
recuperativo de la planta fsica y servicios
bsicos, incorporada al plan operativo
anual (POA),
.'~,;;};tf~;;,:;;~::~M;~'U~\,:1: ';~,;~SO!',>R,I~' ADMINISTRA:rI"O;~;,.r!;;,:;;j\;~::";".", "",'
X,i .,'
','.~""C;S"',
'" ';;'""',",,'

El Establecimiento de Salud cuenta con la Infraestructura adecuada para la atencin de acuerdo a su nivel
de cateaora.
Verificadores
Criterios de Evaluacin
"
"?";:,>:~:~:'{~~SI.'";i1:'6";,,,,, l"om~mJ)
". 'I ,
, ,
Observacin Directa en
servicio,
Cumple 100% de la Lista

de Chequeo N" 01,
No cumple
Observacin Directa en servicio

Cumple 100% de Lista de

Chequeo N" 01,
No cumple
Observacin directa de
documentos: Ficha de
Registros Pblicos, Titulo de
propiedad, actas de trmite,
Cumple con el1 00% de

las condiciones (Titulo o
Ficha registral)
Plan de Mantenimiento
Tiene Plan. est
aprobado, POA o Plan de
aprobado. est
Trabajo de la Red, Cuadro de
incorporado en el POA o
Necesidades del
Plan de Trabajo de la Red,
Establecimiento,
,~;'
No cumple
No cumple con alguna

condicin
':,;
Normatividad de
Referencia
R.M. N" 5462011/MINSA,
que aprueba la NTS N"021MINSNDGSPN,03
"Categorlas de
Establecimientos del Sector
Salud".
R.M. N' 114220041MINSA,
que aprueba la Gula para la
Categorizacin de los
Establecimientos de Salud,
R.M. N 97020051MINSA.
que aprueba la Norma
tcnica de salud para
proyectos de arquitectura,
equipamiento y mobiliario
de establecimientos de '
salud del primer nivel de
atencin.
R.M. N 6962006/MINSA,
que aprueba la Gula
Tcnica de Operativizacin
del Modelo de Atencin
Integral.
Aplicacin
Del 1-4 all-1
Del 1-4 all-1
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
Toda aquella normatividad

vigente relacionada al
proceso,
155
MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
'~B: ~,(~t:~SO.PRl"~i~DMINISTRATIVO;!'1 i~t;~!Ji!!;;:i,};g:';::~f:g~'c'~~.!5;'~~G~~e~;'
Componente 1
Macro proceso 1
Estndar 2
El Establecimiento de Salud cuenta con el Equipamiento Adecuada de acuerdo a su nivel de
Procesos Claves
Verificadores
1. El establecimiento de salud cuenta el

equipamiento bsico y adecuado a su nivel de
categorizacin.
Observacin Directa en servicio,

2. Los equipos se encuentran en buen estado

de conservacin, operativos y en uso.
3. Se tiene inventario actualizado de equipos

(rtulos visibles) y emisin de intonne de
resultados (no concordancia, taltantes, entre
otros) a niveles decisores.
4. El establecimiento de salud cuenta con plan

de reemplazo y mantenimiento preventivo y
recuperativo de sus equipos, incorporada a
plan operativo anual POA).
C. ACOSTA. S.
5. Se realiza supervisin y mantenimiento

preventivo de los equipos de manera
peridica.
Criterios de Evaluacin _ _
__ _
.r,
"
.,:;/-;;';;t""', SI~';:~~_~.'~;'_\;.i/Z3'
''.lf';:)$,~,!'," ~1fGiW
,L::.~,::._,-Y:"'';'''<;''
... ' lf.,.f' ';'~~ ',t.'
~
.,~'.
~>""_
':'~"
(~)._
,1';'-""
Cumple 100% de la
Observacin Directa en servicio,

Cumple 100% de la
Intonnes de inventario, inventario

fsico actualizado al ao anterior.
. Cumple con el 100% de

las condiciones:
(Inventario actualizado,
intonnes a niveles
superiores)
Plan de reemplazo y de
mantenimiento preventivo y
recuperativo aprobado, POA o
Plan de Trabajo de la Red, Cuadro
de Necesidades del
Establecimiento.
Intonnes de mantenimientos
preventivos del ao anterior.
o',
.",'
"
Normatividad de
Referencia
Si no cumple con las

condiciones
establecidas
Si no cumple con las

condiciones
establecidas
cat~ora.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
R.M, N' 588-2005/MINSA,

que aprueba los Listados
de Equipos Biomdicos
Bsicos para
Del 1-4 al 1-1

condicin establecida.
R.M. N 970-2005/MINSA,
que aprueba la Nonna
tcnica de salud para
proyectos de arquitectura,
equipamiento y mobiliario
de establecimientos de
salud del primer nivel de
atencin.
Del 1-4 al 1-1
Tiene Plan, est

aprobado, est
incorporado en el POA o
Plan de Trabajo de la
RED.

condicin establecida.
Toda aquella nonnatividad

proceso.
Del 1-4 al 1-1
Tiene Intonnes
No tiene Intonnes
Del 1-4 al 1-1
156
MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Com ponente1:~'C~~~~~<:~:;~:~)~~~:~~;I~~~~~{~:;.:~-~~~~t9f~1:~::ii~,_:~:~$}~~~.~,p~~J:~~fADM I~I~I.~T.~~Y~;~~~2~'~~;~~,f~~1i1~jl,0~~-;~~;~~~1{.1':~f:;-i~~:~~~~~i~~~~~\J~~:::>,~~~
Verificadores
1. El eslablecimlento de salud dispone de

personal profesional Mdico suficiente para la
atencin de acuerdo a su nivel de categora.
Aplicacin de
lista de Chequeo N 09
Dispone segn norma,

verifica con Lista de
Chequeo N 09.
2. El establecimiento de salud dispone de

personal profesional No Mdico suficiente
para la atencin de acuerdo a su nivel de
calegorfa.
Aplicacin de
lista de Chequeo N' 09
Dispone segn norma,

verifica con Lisia de
Chequeo N 09.

personal profesional Tcnico y Auxiliar de
enfermerla suficiente para la atencin de
acuerdo a su nivel de categorla.
Aplicacin de
lista de Chequeo N' 09
Dispone segn norma,

Chequeo N' 09.
No dispone.
Dispone segn norma,

Chequeo N' 09.
No dispone.

personal profesional Tcnico y Auxiliar
administrativo suficiente para la atencin de
acuerdo a su nivel de categorla.
y'
C. ~... COSTA s.
Normatividad de
Referencia
Procesos Claves
Aplicacin de
~~~Sl~5~--~~~~';{'Si 3~Z',_:\:ti~~~~.-
Aplicacin
No dispone.
No dispone.
Del 1-4 al 1-1
R.M. N' 546-2011/MINSA,

que aprueba la NT N'021
MINSAlDGSPN.03
'Categoras de
Establecimientos del Secior
Salud".
Del 1-4 all-1
Toda aquella normatlvdad

proceso.
Del 1-4 al 1-1
0911-4 al 1-1
157
MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCION
componente1~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Macro proceso 1 .
Estndar 4
Los insumos y materiales son adquiridos y distribuidos de acuerdo a los procedimientos establecidos.
Procesos Claves
Verjficadores
1. Se tienen programadas las necesidades de

insumos y materiales por cada rea o
servicios.
Infonnes,
VERIFICAR IN SITU
2. Se realiza el requerimiento de insumos y

materiales de acuerdo a programacin por
cada realservicio.
Infonnes. cuadro de
requerimientos
VERIFICAR IN SITU
Normativldad de
Referencia
Tiene programacin de
todas las reas.
Tiene requerimiento de
todas las reas o servicios.
Tiene programacin pero

no estn todas las reas.
Tiene requerimiento pero

no de todas las reas o
servicios.
Aplicacin
Del 1-4 al 11
R.M. N" 6162003-8A1DM

que aprueba el Modelo de
Reglamento de
Organizacin y Funciones
de los Hospitales.
0911-4 al 11
Toda aquella nonnatvidad

- - - - - - - - i l proceso.
3. Se tiene control visible actualizado de los

insumos y materiales en el rea de
distribucin (almacn) y su cuantificacin est
acorde a esperado por institucin.
Tarjetas visibles, muestrear

los materiales de mayor
rotacin y verificar stock
adecuado.
Los servicios cuentan con Se evidencia ausencia de

material para la atencin
algn material importante
regular (Escr~orio. mdico y para la atencin en algn
servicio.
de Limpieza).
Dell-4 all-1
158

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL l. 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2
Macro proceso 2
Estndar 5
Procesos Claves
<., .
GESTiN LOCAL:t ?'
:.. :'" .',.,,;!/.< .,1tf::~..:;'i.; .,'::::{2~~
El Establecimiento de Salud cuenta con su Plan de Trabajo Anual. enmarcado en el PSL y POA de la Red. lo implementa
y es conocido por todo el personal.
Verificadores
Plan de Trabajo (PT) o PSL
aprobado del presente ao.
Informes o actas de talleres
de formulacin del PT o PSL,
con lista de participantes.
2. El Plan de Trabajo o Plan de Salud Local

responde a las cinco principales causas de
morbilidad, por cada etapa de vida.
Verificar en el Plan de Trabajo

o PSL aprobado para el
presente ao.
3. Se han identificado las principales

necesidades de salud de los usuarios del
establecimiento por etapas de vida.
Verificar en el Plan de Trabajo

o PSL aprobado para el
presente ao.
4. El establecimiento cuenta con plan de

trabajo o PSL aprobado para el presente ao.
PT del establecimiento de
salud aprobado por el jefe del
establecimiento o PSL
aprobado segn ley.
6. El establecimiento de salud, ejecuta su plan

de acuerdo a lo programado.
....
" .
1. El establecimiento de salud ha participado

continuamente del anlisis de la situacin de
salud con las autoridades regionales/locales
para definir el direccionamiento de la atencin
de la salud y el desarrollo de sus servicios y
consta en actas.
5. El PT o PSL del establecimiento ha sido

socializado al personal del establecimiento.
c. r:..C0STA B.
."
Criterios de
Evalua.~
I :;;;::1';', ~~'~j:':":::;I~P'.':"."'~"
'":llllJ! .
Cumple con las

02 condiciones
No cumple con las

02 condiciones
Diagnstico del PT o PSL, se

identifica las cinco principales
causas de morbilidad por etapas de
vida.
No cumple con la
condicin
Diagnstico (incluye resultados) del

PSL o Plan de Trabajo identifica
las principales necesidades de
salud de los usuarios por etapas de
vida.
No cumple con la
condicin
Cuenta con PT o PSL el cual ha
sido aprobado en referencia al

marco legal y normativo vigente
que define el tcnico normativo que
define el proceso de planeamiento.
si no cumple con la
condicin
Documentos e Informes o
actas de reunin de
socializacin.
Cumple con las

02 condiciones
No cumple con las 02

condiciones
PT o PSL aprobado
Informes de actividades
Ha ejecutado >80% de lo
programado hasta el mes anterior
de la visita, el cual se evidencia a
travs de informes en
correspondencia con el PT o PSL
aprobado.
No cumple con la
condicin
Normatividad de
Referencia
Ley N 29124 Y Decreto

Supremo N 017-200S-SA.
que aprueba el Reglamento
de la Ley que establece la
Cogestin y Participacin
Ciudadana para el Primer
Nivel de Atencin en los
Establecimientos de Salud del
Ministerio de Salud y de las
Regiones"
R.M. N 625-200S/MINSA
que aprueba la Directiva
Administrativa N 141
2008/MINSAlOGPP-V.01 :
Directiva Administrativa para
la formulacin, seguimiento,
evaluacin y reprogramacin
del Plan Operativo 2009 de

las Entidades y Dependencias
del Ministerio de Salud.
Documentos norm ativos
regionales.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-3
Del 1-4 al 1-3
Del 1-4 al 1-3
Del 1-4 al 1-2
Del 1-4 al 1-2
proceso.
Del 1-4 al 1-2
159

MINSAlDGSpV.01
Componente 2
Macro proceso 2
E ti d 6
s n ar
No
Procesos Claves
El Plan de Trabajo o PSL del

establecimiento incluye actividades de
seguimiento, monitoreo y evaluacin.
Se cuenta con procedimientos

(metodologla e instrumentos) establecidos
para realizar el seguimiento o monitoreo y
evaluacin de las actividades del PT o
PSL.
Se realiza el seguimiento o monitoreo y

evaluacin de las actividades del PT o
PSL.
:-::GESTIN'LOCAl "":
El Establecimiento de Salud aplica mecanismos sistemticos de monitoreo, evaluacin, supervisin y
control Que velen por el cumplimiento de la planificacin.
Verificadores
Plan de Trabajo o PSL

aprobado (incluye
actividades de seguimiento,
mon~oreo y evaluacin
presupuestadas)
Cumple con la
condicin
Documentos tcnicos de
seguimiento-monitoreo y
evalu!"ci6n aprobados.
Cumple con la
condici6n
Informes de seguimiento o
monitoreo y evaluacin del
presente ano,
Cumple con las 02

condiciones
No cumple con la
condicin
4
C,ACOF:TA $,
Se realiza la supervisin y control intarno

de la ejecucin de las actividades del PT o
PSL del establecimiento.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-2

Ley N" 29124 Y Decreto Supremo N
017200SoSA. que aprueba el
Reglamento de la Ley que establece la
Cogeslin y Participacin Ciudadana
para el Primer Nivel de Atencin en los
Establecimientos de Salud del Ministerio
de Salud y de las Regiones"
No cumple con la
condici6n
R. M. N 62S-2oo8IM1NSA, que aprueba

la Directiva Adminislraliva N 141
2OOS/MINSAIOGPP-V.01: Directiva
Administrativa para la formulaci6n,
seguimiento, evaluacin y
reprogramaci6n del Plan Operativo 2009
No cumple con las de las Entidades y Dependencias del
02 condiciones
- - - - - - - - - - - -------------------
Informes de supervisin y
control interno de las
aclividades del presente
Plan de Trabajo o PSL.
Informe de medidas
correctivas implementadas,
Normatividad de Referencia
Del 1-4 al 1-2
Del 1-4 al 1-2
Toda aquella normatividad vigente

relacionada al proceso,
Cumple con las 02
condiciones
No cumple con las

02 condiciones
Del 1-4 al 1-2
160
-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2 . .
Macro proceso 3
E t' d 7
S an ar
". GESTiN LOCAL;

RECURSOS HUMANOS
El Establecimiento de Salud est organizado para incorporar y controlar los recursos humanos para el cumplimiento de
los obietivos v metas institucionales.
Procesos Claves
Verificadores
."'/'>0i~::!:~:'~~~:'i__j
; :'-t:)""'~"[}~~SI*~';,;;{ (~:f;J
~'..
. .'
Aplicacin
1. El establecimiento de salud identifica la brecha

de recurso humano a nivel del establecimiento de
salud.
InformelDocumento actualizado de
anlisis de brechas.
Cumple con la
condicin
No cumple con la
condicin
Del 1-4 al 1-3
2. El establecimiento de salud tiene documentado

el requerimiento de nuevo RH debidamente
sustentado de acuerdo a la normatividad vigente
Documento de requerimiento. Documento

de sustento de necesidades de RH
Cumple con las 02

condiciones

condiciones
Del 1-4 al 1-3
3. El establecimiento de salud tiene documentado
el procedimiento de incorporacin del recurso

Documento de requerimiento, constancia
de seleccionado y contrato
humano para el establecimiento de salud segn
modalidad.
Cumple con las 03

condiciones
4. El establecimiento de salud tiene definido y

aplica el procedimiento de induccin al recurso
humano que se incorpora a la institucin, el cual
se encuentra establecido en un Programa de
Induccin.
Documento Programa de Induccin

Informe de ejecucin del Programa con
lista de participantes.
Cumple con las 02

condiciones
Del 1-4 al 1-3
5. El establecimiento de salud ha definido

formalmente las funciones del recurso humano y
comunica acorde al cargo que ocupa.
MOF actualizado y aprobado.

Acta de reunin de informacin del MOF.
Documento de asignacin de funciones
delRH.
Cumple con las 03

condiciones

R.M. N 1007-2005/MINSA,
condiciones
que aprueba los
"Lineamientos de Polltica
Nacional para el Desarrollo
de los Recursos Humanos en
No cumple con las 02 Salud"
condiciones
Decreto Supremo N 003
2010-SA, que Modifican el
No cumple con las 03 Reglamento de Organizacin
y Funciones del Ministerio de
condiciones
Salud.
Aplicacin de
Cumple con todos los

tems de la Lista de
Chequeo N"03.
No cumple con todos

los items de la Lista
de Chequeo N" 03
Del 1-4 al 1-1
7. Las Jefaturas de Servicios I Unidadesl Areas

segn corresponda reporta la produccin de
servicios de las actividades del RH segn las
funciones asignadas por el puesto de trabajo y
segn normas institucionales.
Informel Documento de monitoreo de

produccin mensual de servicios y
personal de salud.
Reporte 40 del HIS- MIS.
Cumple con las 02

condiciones

cond iciones
8. El establecimiento de salud controla la

asistencia, permanencia del recurso humano de
acuerdo a las normas vigentes.
Cuaderno de asistencia (cruce de

informacin con la programacin
mensual) y Matriz de rol de programacin
de actividades del EESS.
Cumple con las 02

condiciones, asistencia
y permanencia.

condiciones
6. El recurso humano conoce sus deberes y

derechos en el establecimiento de salud.
C. AC,)::T;'.S.
.... ~
Normatividad de
Referencia

proceso.
Del 1-4 al 1-3
1-4
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1

-MINSAlDGSP-V.01
Componente 2
Macro proceso 3
Estndar 8
Procesos Claves
"
..,
.>GESTINLOCAl
.....
- -'.
. "
.-
2. El personal de salud aplica las medidas

de bioseguridad para el manejo del paciente
de alto riesgo.
3. El establecimiento de salud realiza la

vigilancia de accidentes punzo cortante,
accidentes laborales y factores de riesgo
ocupacional en el recurso humano.
4. El establecimiento de salud evala las

medidas de respuesta de la salud
ocupacional del recurso humano de
acuerdo a la normatividad vigente.
..,~:',
..
;:....
RECURSOS HUMANOS
El Establecimiento de Salud dispone de acciones de salud ocupacional (Seguridad y Proteccin del
restador del ersonal de salud.
Verificadores
Criterios de E , i .
~:;:;:;-~;~~: iiffS-I~),=i~~~/~.~ i
~. :.:'.';~'?l.? . . . ;-ti
1. El personal de salud se encuentra

protegido contra enfermedades
ocupacionales como Hepatitis B, Ttano,
Fiebre Amarilla, H1 N1 segn el perfil
epidemiolgico, de acuerdo a normas
institucionales de las reas de nesgo.
,"~
'::~i _,.c:",'.r,: '" ' ..~.
v.
'"
'....,.
Libro de registro de vacunados en la
que se verifique que al menos el 90%
del RH se encuentra protegido.
Cumple con la
condicin
No cumple con la
condicin
Aplicacin de
Cumple con todos los

Items de la Lista de
Chequeo N" 04.
No cumple con la
Lista de Chequeo
N" 04.
Reporte de registro de la notificacin.
Resultados de la evaluacin.
Documento de medidas a adoptar
Cumple con las 03

condiciones.
No cumple con las

03 condiciones.
Informe de evaluacin
Cumple con la
condicin.
No cumple con la
condicin.
Normatividad de
Referencia
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1

2005-TR
Del 1-4 al 1-1
Decreto Supremo 011-2008
SA, que Modifica el
Reglamento de Organizacin y
Funciones del Ministerio de
Salud.
Del 1-4 al 1-1

proceso.
Del 1-4 al 1-1
162

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL!," Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2
."
RECURSOS HUMANOS
Macro proceso 3
Estndar 9
Procesos Claves
El Establecimiento de Salud cuenta con Recursos Humanos capacitados para la prestacin de servicios de salud.
Verificadores
Criterios de
Evaluacin
':"~~{Se:'~*'~
1. El establecimiento de salud identifica

las necesidades de capacitacin en
fonna participativa y realiza la
programacin anual de las actividades
de capacitacin.
Documento de programacin de
actividades educativas, que incorpora
el diagnstico de las necesidades de
capacitacin. Lista de participantes en
la programacin.
Cumple con las

02 condiciones
2. El establecimiento de salud planifica,

ejecuta y evala las actividades
educativas contempladas en el Plan
Anual de Capacitacin de la instancia
correspondiente para el recurso humano
(asistencial y administrativo) segn
modalidad educativa.
Documento de Programacin de las

actividades educativas.
Documento de evaluacin de las
actividades educativas.
Plan de Trabajo del EESS en la que
se encuentra incorporado actividades
relacionadas a capacitacin.
Cumple con las

03 condiciones
3. El recurso humano aplica la estrategia

de Problematizacin (Anlisis Critico de
la Prctica) en sus intervenciones
sanitarias.
GESTiN LOCAl..' .
Infonne o Acta de intervenciones

sanitarias
No cumple
con las 02
condiciones
No cumple
con las 03
condiciones
Aplicacin
Del 1-4 al 1-3

Decreto Legislativo N 276, que aprueba la Ley de
Bases de la Carrera Administrativa y de
Remuneraciones del Sector Pblico.
Decreto Legislativo N 1025, que aprueba las
Normas de Capacitacin y Rendimiento para el Sector
Pblico.
Del 1-4 al 1-3
Resolucin Jefatural N 940-2005-IDREH/J.
Cumple con la
condicin
No cumple
con la
condicin
Decreto Supremo N 004-2010-PCM, que aprueba

el Plan Nacional de Desarrollo de Capacidades para
la Gestin Pblica y Buen Gobierno de los Gobiernos
Regionales y Locales.
Del 1-4 al 1-1
Decreto Legislativo N 1057, que regula el Rgimen

Especial de Contratacin Administrativa de Servicios
(CAS)"
R. M. N 464-2011/MINSA, que aprueba el

Documento Tcnico: "Modelo de Atencin Integral de
Salud Basado en Familia y Comunidad".
4. El equipo de salud se encuentra
capacitado en aspectos relacionados a la
Atencin Integral y Gerencia en Salud.
C. AGOSTA S.
Registro de capacitados del EESS

(minimo 60% del equipo de salud
capacitado)
Cumple con la
condicin
No cumple
con la
condicin
Toda aquella nonnatividad vigente relacionada al

proceso.
Del 1-4 al 1-1
DIRECTIVA ADMINISTRATNA Na
.MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVAADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y lfI NIVEL DE ATENCIN
,-q>;t~;;~GESTINlOCAl;;(:; . .'P'''''_ ",

0 ' - , . ; - ' : 0 . ' : < ;''''...
RECURSOS HUMANOS
El Establecimiento de Salud incorpora las acciones de Bienestar Social del personal de salud.
Componente 2
Macro proceso 3
. '.
Estndar 10
. . ~: .';"':;~:
Normatividad de
Referencia
Verificadores
Procesos Claves
Plan de Trabajo de EESS en la que

incorpora aclividades relacionadas a
incentivos no dinerarios.
l. El establecimiento de salud cuenta con

actividades relacionadas a incentivos
(motivacin) en Su programacin anual.
Cumple con la
condicin
Aplicacin
No cumple con la
condicin
Del 1-4 al 1-1

I
2. El establecimiento ejecuta actividades de

recreacin, cukura y deportes para sus
Recursos Humanos.
3. El establecimiento de salud ejecuta

actividades de reconocimiento del RH
(incentivo no dinerario).
Informe de evaluacin del Plan Anual. \

Documentos que oficializan actividades.
Acta de reuniones.
Documento que oficializa el
reconocimiento.
Cumple con las 02

condiciones.
Cumple con las 02

condiciones.
R.M. N" 954-2005/MINSA, que

aprueba la Directiva
Administrativa N 072
No cumple con las MINSAlOGGRH-V.Ol:
02 condiciones. I "Procedimiento para la
eleccin del mejor trabajador
en las dependencias del
Ministerio de Salud"
I
I
No cumple con las

02 condiciones.
Del 1-4 al 1-1

vigente relacionada al proceso.
Del 1-4 al 1-1
e, !.COSTA S.
164
-MINSAlDGSP-V.01
Componente 2
Macro proceso 4
Estndar 11
Procesos Claves
1. El establecimiento cuenta con
Responsable de Calidad formalmente
asignado.
e.ACOSTAS.
_o,;
';,';'.""
""
"~
<o"
,""
GESrINLOCAL:';,
CALIDAD DE ATENCiN
El Establecimiento de Salud est organizado para desarrollar acciones del sistema de gestin de la
calidad en salud_
Verificadores
Documento oficial de asignacin
como Responsable de Calidad.
if1;Lr:,~t:'!;;';.:SI'!."{'::!'~'f:..~;_
Cuent~ con responsable de
Calidad formalmente
asignado.
No cuenta con Equipo
de Mejora Continua o
cuenta y ste no est
activo.
Documento oficial de conformacin de

equipo de mejora continua
Actas oficiales de reuniones en el
ltimo trimestre.
Cuenta con un equipo de

mejoramiento continuo
conformado y activo.
3. El equipo de mejora continua del

establecimiento cuenta con personal
capacijado para realizar procedimientos de
mejora continua de la calidad.
Libro de registro de capacijacin del

Personal.
Plan de trabajo para la mejora
continua de la calidad.
Cuenta con personal

capacijado para realizar
procedimientos de mejora
4. Existe un plan de trabajo para la mejora

de la calidad en el establecimiento, que
responde a las necesidades de usuarios
internos y externos.
Plan de trabajo para la mejora

Cuenta con plan de trabajo

para la mejora continua de la
calidad.
5. El establecimiento ha implementado por

lo menos un proyecto de mejora continua
de la calidad.
Documento que contiene proyectos

de mejora implementada.
Documenta proyectos de
mejora implementada.
El establecimiento est organizado

(cuenta con equipo de acredijacin y
equipo de evaluadores internos), tiene
Plan de Autoevaluacin. ha
comunicado inicio de autoevaluacin
y tiene informe tcnico de
autoevaluacin.
Cuenta con equipo de

acreditacin, equipo de
evaluadores internos, cuenta
con Plan de Autoevaluacin,
ha comunicado inicio de
autoevaluacin y cuenta con
informe tcnico de
autoevaluacin.
6. El Establecimiento de salud realiza

autoevaluacin en el marco de la Norma
Tcnica de Acreditacin de
R~~~~~;!~I~O~e
Calidad fo~almente
aSigna o.
2. El establecimiento cuenta con al menos

un equipo de mejora continuo de la calidad
conformado y ste se encuentra activo
(cumplan actividades segn planificado).
Normatividad de
Referencia
Aplicacin
Del 1-4 al 1-3
R. M. N 519-2006/MINSA,
que aprueba el Documento
No cuenta con personal Tcnico Sistema de Gestin
capacitado para
de la Calidad en Salud.
realizar procedimientos
de mejora continua de
D.S. N 013-2006-SA
calidad.
aprueba Reglamento de
Establecimientos y
No cuenta con plan de Servicios Mdicos de Apoyo
trabajo.
R.M. N456-2007, que
aprueba NTS 050-MINSA
V.02 "Norma Tcnica de
No documenta
Salud para la Acreditacin
proyectos de mejora
de Establecimientos de
implementada.
Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo.
Del 1-4 al 1-3
Del 1-4 al 1-3
Del 1-4 al 1-3
Del 1-4 al 1-3

proceso.
No cuenta con los
equipos, ni documentos
sealados.
Del 1-4 al 1-1
-MINSAlDGSP-V.01
-,
Componente 2
Macro proceso 4
Estndar 12
/, GESTiN LOCAL- ,:: '
CALIDAD DE ATENCiN
El Establecimiento de Salud tiene definido e implementa mecanismos para responder a las necesidades y expectativas
de los usuarios.
Nonnatividad de
Referencia
Procesos Claves
Verificadores
1. El establecimiento ha definido mecanismos

para recoger sugerencias, quejas o reclamos de
sus usuarios y tiene documentado el
procedimiento para su anlisis y atencin de las
quejas y reclamos de los usuarios (metodologras,

(buzn sugerencias, encuestas, informes
instrumentos y periodicidad) y lo cumple,

2, Se cuantifica el porcentaje de quejas o
de grupos focales) para recoger

sugerencias, quejas y reclamos de sus
usuarios y el procedimiento para su
anlisis y atencin.
reclamos atendidos oportunamente y el nivel es
Reporte de quejas o reclamos atendidos.
3. El establecimiento tiene definido material

infor~ativo con conte~ido sobre el cuidado postatencin de los us~anos .y est adecuado
culturalmente segun reahdad local.
M t . ,. f
I el esperado por el establecimiento de salud.
,,'--," ~ , 7:-"';:,' ":-. '
Cuenta con documento ylo

mecanismos para recoger
sugerencias, quejas o reclamos de
sus usuarios (buzn, encuestas,
grupos focales, etc.
ffica el
uan I
No cuenta con documento y/o

mecanismos para recoger
sugerencias, quejas o reclamos
de sus usuarios.
rcent' d '
po
aje, e quejas o
reclamos atendidos.
'fi
o cuantl lca las q.ueJas o

reclamos atendidos.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
Ley .N 27604, ley que
modifica la Ley General de

Salud N 27842, respecto
Del 1-4 al 1-1
de la obligacin de los
1 4. Se han establecido e implementan
CI'vCl" UC CllV"....'
No tiene definido los documentos

de info~acin post-atencin a
sus usuarios o no est adecuado
culturalmente.
establecimientos de salud
a dar atencin mdi~ en
casos de emergencia y
partos.

establecidos e implementados que
garantiza la privacidad de los usuarios.
Cuenta con mecanismos para

garantizar la privacidad de la atencin
a los usuarios.
No cuenta con mecanismos para

garantizar la privacidad de la
atencin a los usuarios.
Han identiflcado las barreras de

acceso de los usuarios de los
servicios y se ha implementado
estrategias y acciones para disminuir
las barreras de acceso a los usuarios.
..
No se han Identificado las
b~rreras de acceso. ni s~ han
Imp~ementado e~tra.teg.las y
acciones para disminUirlas.
R. M. NG 60J-20071M1NSA
Administrativa N118
MINSNDST-V.02 Directiva
Administrativa que Regula
el Procedimiento para la
atencin de consultas,
sugerencias, quejas,
solicitudes de 180s y
"
be
'dado po t
..
. .
5. Se han Identlfica~o las pnnclp~I~s barre~as de
acceso de los usua~os a los servicIos (de tIpo
geo~rfico, econm.lco, cultural, estructura~ y
fun~IOnal) y se ~an ~m~Iementado estrategias y
. Do~umento que contiene las barre~as

Identificadas de aeces.o.de los usuanos a
los serviCIOS.
.
Doc~mento de repo.rte de.
Implementa~n.de ~strateglas y acciones
6. El establecimiento de salud muestra su cartera
Panel visible donde este publicado la
I acciones para dlsmmUlrlas,
1 ~~~!:~:!~~:~~~~~~:r:~~s!~~i~~E~ocal,
17. El establecimiento tiene flujograma de atencin

general y por servicios y sealizacin adecuados
culturalmente.
C \COSTA S.
at:~~~nl~~:a~~~a~~; ~~Idebe es~;

adecuado cultura~ente.
Tiene definido los documentos de

informac~n post-atencin a sus
usuanos y esta adecuado
culturalmente.
8. El establecimiento tiene publicado los derechos

bsicos y deberes de los pacientes en las zonas
de contacto emergencia, consulta externa e
Internamiento.
Dara disminucin de barreras,
..
Muestra cartera de servicios en lugar
No
~~~s~:r c~~~:n~e t~::CIOS
cult~ralmente..
TIene flujograma de atencin y

seflalizacin adecuado culturalmente.
a ecua os cu ura men e.

No cuenta con flujograma de
atencin, ni sealizacin o no
esta adecuado culturalmente.
Panel visible con material informativo de

derechos bsicos y deberes de los
pacientes de emergencia, consulta
Tiene publicado los derechos y

deberes de los pacientes en panel
visible en lugares de contacto.
No tiene publicado los derechos

y deberes de los pacientes en
panel visible.
Documento ofi_~I~~ ~~?~ fluJograma de
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
consejerla en la defensorla If---------

de la ~Iud y transparencia
:~~~~nd~~~~~:~:zF~~e~~a~~ ate~~l~~:~:::~~~~~~~J:::tn cr~~s~~~~~:~~r~~c~~fn ~::i::S~:~: ::~:t~~dad
_..
. .
Senahzacln de servIcIos, adecuada
Del 1-4 al 1-2
Del 1-4 al 1-1
proceso.
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
166

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREODEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN'
Componente 2
Macro proceso 4
Estndar 13
Procesos Claves
c. r\r..:~~ST,\ s.
..
' ..\.-.? ..
<>,: . . . "'5 <r ~~/: o:.
El Establecimiento de Salud evala la satisfaccin del usuario interno y externo y desarrolla acciones de mejora.
Verificadores
Documento! encuesta! grupos
focales definida
Infonne de resultados de
aplicaci6n de encuesta! grupo
focales.
2. Se cuantifica el porcentaje de usuarios

que percibieron buen trato durante la
atenci6n y el nivel es el esperado por el
Reporte de resunados de
encuesta de usuarios que
percibieron buen trato durante la
atenci6n

que percibieron privacidad durante la
atenci6n y el nivel es el esperado por el
GESTiN LOCAL
CALIDAD DE ATENCiN
1. El establecimiento tiene definida una

metodologa de medici6n de la satisfacci6n
de los usuarios internos y externos, la cual
es aplicada peridicamente.

que percibieron que la infonnaci6n post
atenci6n recibida es entendible y completa y
de salud.
..
'('['~"'i:>!-,.:<;~~i.~er,i~sdeE~.
,'s;,. , ..1~"". SI 'i~?::t;<f;~'~~i
'.
Normatividad de
Referencia
Cuenta con metodologla para
No cuenta con
medici6n de satisfacci6n de
metodologa para
usuarios y la aplica
medici6n de satisfacci6n
de usuarios o no la aplica
peri6dicamente.
peri6dicamente.
De no haber metodologla no
aplican los criterios 2, 3,4, 5 v 6.
Cuantifica el porcentaje de
usuarios que percibieron buen
trato.
Cuantifica porcentaje de usuarios

No cuantifica porcentaje
que recibieron infonnaci6n.
de usuarios.
Reporte de resultados de
encuestas de usuarios que
percibieron privacidad durante la
atencin.
que percibieron privacidad de la
de usuarios.
atencin.

satisfechos con los servicios prestados y el
nivel es el esperado por el establecimiento
de salud.
Reporte de resunados de

encuestas de usuarios satisfechos
satisfechos.
de usuarios.
con los servicios prestados.
6. Se cuantifica el porcentaje de
trabajadores satisfechos con su centro
laboral y el nivel es el esperado por el
encuestas de satisfacci6n de
trabajadores con su centro laboral.
Cuantifica porcentaje de
trabajadores satisfechos en su
centro de labores.
Del 1-4 al 1-1
de usuarios.
encuestas de usuarios que
percibieron infonnacin post

atencin.
de trabajadores.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1

R. M. N 519-20061MINSA.
que aprueba el documento
tcnico Sistema de Gestin
de la Calidad en Salud.
Del 1-4 al 1-1
proceso.
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
167
MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
. " ", .,,' ',,;,,:,; >,<' GESTiN LOCAL-.."
Componente 2
Macro proceso 4
Estndar 14
Procesos Claves
1. El establecimiento de salud realiza

Auditoria de las Historias Clinicas en:
Emergencia, Consulta externa e
Internamiento.
:>" .,.; :::.:(j\:~,<f~/:
CALIDAD DE ATENCiN
El Establecimiento de Salud realiza auditora de calidad de registros (Historia Clnicas) y verifica la adherencia a las
Guias de Prctica Clnica.
Normalividad de
Referencia
Verificadores
Informe de auditorla de Historias

Clnicas en Emergencia, ConsuHa
externa e Internamiento.
Historias Clinicas.
Cumple con las auditorias

de Historias Clnicas en
Emergencia, Consulta
externa e Internamiento
No cumple con realizar

auditoras de Historia Clinica
en ninguno de los servicios
senalados.
R.M. N474-2005/MINSA,
que aprueba la NT N"029
MINSAlDGSP-V.01
Auditoria de la Calidad de
Atencin en Salud.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-2
R.M. N 5112005/MINSA,
que aprueba las Gulas de
Prctica Clnica en
f - - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - 1 f - - - - - - - - - - - - 1 I Emergencia Peditrica.
2. El establecimiento tiene documentado los

procedimientos tcnico-asistenciales (Gulas
de Prctica Clinica en Emergencia, ConsuHa
Externa e Internamiento) y administrativos
priorizados, vigilando su cumplimiento e
identificando oportunidades de mejora
Manuales, gulas de prctica clnica,

directivas de procedimientos tcnico
asistenciales.
Manuales, guias, directivas de
procedimientos administrativos.
R.M. N" 516-2005/MINSA,

Que aprueban las Gulas
de Prctica Clnicas en
Emergencia en el adulto.
Cuenta con manuales,
guias, directivas de
procedimientos tcnico
asistenciales y
administrativos
No cuenta con ningn

documento que sustente
procedimientos tcnico
asistenciales y
administrativos.
R.M. N" 386-2006/MINSA,

NT 042 -MINSAlDGSP
V.01 Norma Tcnica de
Salud de los Servicios
de Emergencia.
Del 1-4 al 1-1
Historias Clinicas.
Toda aquela normatividad
proceso.
C':, AC0STA S.
168

-MINSAlDGSP-V.01
. GESTiN LOCAL:'~
Componente 2
Macro proceso 5
Estndar 15
GESTiN DE PRODUCTOS FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS.

El Establecimiento de Salud est organizado para el manejo adecuado de los productos farmacuticos, dispositivos
mdicos v productos sanitarios antes de su dispensacin o expendio al usuario.
Procesos Claves
1. La farmacia del establecimiento de salud cuenta
con el software del Sistema Integrado de
Suministro de Medicamentos e Insumos mdicoquirrgicos SISMED, ltima versin, que registra
el movimiento de los productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios,
permite la elaboracin del Informe de Consumo
Integrado (ICI) y proporciona informacin til para
fortalecer las actividades de farmacia.
Verificadores
Software SISMED instalado y

en uso por el personal de
farmacia.
Reporle del software.
Envos magnticos dellCI
realizados al nivel superior
Tarjetas de Control Visible

2. La farmacia del establecimiento de salud realiza
(TCV), software SISMED
(krdex, ICI), informes.
conteos peridicos del stock y verificacin de las
salidas e ingresos de los productos farmacuticos, Informes de conteos fisicos o
dispositivos mdicos y productos sanitarios, emite
inventarios.
el Informe de Consumo Integrado (ICI)
Dos ltimos ICI emitidos.
Verificar que stos hayan sido
mensualmente y cumple con enviarlo al nivel
superior
enviados al nivel superior (sello
de recibido u oficio de envio).
3. La farmacia del establecimiento de salud utiliza

{;,N~,-.;:';','\S.
indicadores de suministro y uso para realizar la

I gestin de medicamentos.
con indicadores de
suministro (disponibilidad, sobre
stock, desabastecimiento,
medicamentos vencidos) y uso
(Prescripcin en Denominacin
Comn Internacional -DCI,
medicamentos incluidos en el
Petitorio local, regional o
nacional, uso de
Normatividad de
Referencia
l /~~:i/f!;;ii;.'~~:;j-~
Farmacia tiene instalado el
software SISMED y es usado
para el registro del
movimiento de productos
farmacuticos, dispositivos
mdicos y productos
sanitarios, permite la
elaboracin del ICI y la
emisin de reportes para
tomar decisiones
Farmacia realiza conteos
peridicos del stock y
verificacin de las salidas e
ingresos de los productos
mdicos y productos
sanitarios, emite el ICI
mensualmente y lo envia al
nivel superior
Farmacia no tiene
instalado el software del
SISMED.
Farmacfa no realiza
controles peridicos del
movimiento de productos
farmacuticos,
dispOsitivos mdicos y
productos sanitarios o no
emiteellCI
mensualmente o emite el
ICI pero no tiene oficio de
envo o firma y sello de
"""do.
.............
Farmacia tiene indicadores
de suministro y uso y los
utiliza para la toma de
decisiones en la gestin de
medicamentos
Ley N 29459, Ley de los

Productos Farmacuticos,
Dispositivos Mdicos y
Productos Sanitarios.
I Aplicacin
I Del 1-4 al 13
R.M. N 1753-2002-SAlDM,
que aprueba la Directiva del
Sistema Integrado de
Suministro de Medicamentos
e Insumos mdico
quirrgicos - SISMED.
R. M. NO 1240-2004lMINSA,
Polltica Nacional de
Medicamentos.
I Del 1-4 al 1-1
R.M. N367-2005-MINSA,
Modificatoria de la Directiva
deISISMED.
j ..... .
.
.
.
Fa':"1a~la .no dispone ni
utiliza Indicadores para
realizar gestin de
medicamentos
-'-~,
335-90-lNAP/DNA,
Aprueban el Manual de
Administracin de
Almacenes para el Sector
Pblico Nacional.

proceso.
I Del 1-4 alll

MINSA/DGSP.v.01
Componente 2
Macro proceso 5
Estndar 16
-.- "
El Establecimiento de Salud realza acciones para que los procesos de requerimiento (pedido), recepcin,
almacenamiento
estin de inventarios se realicen de manera eficiente, se ura confiable.
Verificadores
1. La Farmacia del establecimiento de salud formula

el requerimiento (pedido) de medicamentos
enmarcado en el petitorio local o regional o Petitorio
Nacional nico de Medicamentos Esenciales
(PNUME), utilizando una metodologla vlida o
indicada por la OISAlDIRESA (mximos y mnimos,
consumo histrico, peml de morbilidad, otros).
Los dos ltimos requerimientos (pedidos)

formulados por farmacia.
Petitorio Local, Regional o Nacional de
Medicamentos.
Documento en donde se evidencia el uso
de alguna metodologla vlida para
formular el requerimiento (mximos y
mnimos, consumo histrico, pemi de
morbilidad, otros),
2. El establecimiento de salud almacena y conserva

Ltsta de Chequeo N' 05 para almacn de
medicamentos (si lo hubiere) y
mlnimos de conservacin en el Almacn
Lista de Chequeo N' 06 para el rea de
dispensacin o expendio.
dispensacin o expendiO y otras reas dependientes
del servicio de farmacia,
!:. ACBT,\ S.
4. la farmacia del establecimiento de salud realiza

acciones para evitar el vencimiento y optimizar los
stocks de los productos farmacuticos, dispositivos
mdicos y productos sanitarios y cuenta con un
registro de tos productos vencidos o deterioradOS
.' .<GESTIN LOCAL
GESTiN DE PRODUCTOS FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Procesos Claves
3. En el establecimiento de salud existe

disponibilidad de productos farmacuticos.
dispositivos mdicos y productos sanitarios en
cantidades suficientes para atender la demanda de
los servicios de hospitalizacin, ambulatorio y otros,
inCluyendo aquellOS para las intervenciones
sanitarias.
.; --'~?~-- -
Informe o Indicador de disponibilidad de
medicamentos.
Inspeccin ocular de 10 prOductos
trazadores.
Informes, actas u otros documentos que

evidencien que se han tomado acciones
para evitar el vencimiento y sobre stock de
los productos farmacuticos. dispositivos
mdicos y productos sanitarios (canjes,
transferencias, devoluciones, etc.).
Informe o registro de los productos
proauctos sanitarios vencidos o
deteriorados (si los hubiere).
-: .. _..
_---~
l,:';} ;'~;;,SI:~;.!>;;:r",
'l'.
.,
La farmacia formula el
requerimiento de
medicamentos enmarcado en
el petitorio local, regional o
nacional y utiliza alguna
metodologla vlida o
indicada por la DlSAlOIRESA
(mximos y mnimos,
consumo histrico, peml de
morbilidad, otros)
El requerimiento formuladO
por farmacia contiene
medicamentos no Incluidos
en el petitorio local, regional
o nacional o su elaboracin
no sigue una metodologla
vlida.
Cumple con el 80% o ms

de los criterios mlnimos
indlcedos en la lista de
chequeo respectiva.
Cumple con menos del 80%

de los criterios mlnimos
indicados en la lista de
chequeo respectiva.
La disponibldad de
medicamentos, en el
establecimiento de satud, es
del 90% o ms (demostrado
en el informe y en la
verificacin de lOS 10
medicamentos trazadores),
La disponibilidad de
medicamentos, en el
establecimiento de satud, es
menor al 90'''' o el informe es
Incongruente con la
verificacin de los 10
medicamentos trazadores.
Etpe~n~defarmacla
realiza acciones para evitar

el vencimiento y sobre stoc!<
de los productos
mdicos y productos
sanitarios y no se
encuentran productos
vencidos, deteriorados o en
sobre stock.
Farmacia no realiza
acciones para evitar el
vencimiento y sobre stock de
tos productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y
productos sanitarios ylo se
encuentran productos
vencidos, deteriorados o en
sobre .Ioc!<.
Normatlvidad de
Referencia
Aplicacin
Del 14 al 11
Ley N' 29459, Ley de lOS
Producfos Farmacuticos,
DisposRivos Mdicos y Productos
Sanitarios,
R,M, N' 58599SAlDM, que
aprueban el Manual de Buenas
Prcticas de Almacenamiento de
productos farmacuticos y afines.
Del 1-4 al 11
R. M. N' 17532002-SAlDM, que

aprueba la Directiva del SISMED.
R.M. N'1240-2004-MINSA, que
aprueba la 'Poltica Nacional de
Medicamentos'
Del 1-4 al 11
R.M. N' 367 -2005MINSA,

Modificatoria de la Directiva del
SISMED.
Del 14 al 11
170

MINSAlDGSP.V.01
Componente 2.~:>:GESTINLOCAV"',
.....
Macro proceso 5
GESTiN DE PRODUCTOS FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
Estndar 17
Procesos Claves
El Establecimiento de Salud realiza acciones para un uso adecuado de los productos farmacuticos, dispositivos
mdicos y productos sanitarios, velando por su prescripcin racional, adecuada dispensacin o expendio y
romoviendo el uso adecuado en el domicilio.
Nonnatividad de
Referencia
Verificadores
Aplicacin
Ley N 26842, Ley General de

Salud.
1. La Farmacia del establecimiento de salud

realiza acciones de promocin '1 difusin para
el uso adecuado de los medicamentos tanto
para el personal de salud como para la
comunidad.
Afiches, volantes, informes,

documentos, videos, etc. en donde
se evidencia que el personal de
farmacia promueve y difunde el uso
adecuado de medicamentos.
Farmacia ha implementado
acciones y estrategias para
hacer promocin y difusin
sobre el uso adecuado de
los medicamentos en el
establecimiento de salud y
en la comunidad.
Farmacia no ha
implementado
acciones y estrategias
para hacer promocin
y difusin sobre el uso
adecuado de los
medicamentos.
Ley N 29459, Ley de los

Productos Farmacuticos.
Dispos~ivos Mdicos y
Del 1-4 al 11

2009-SA, Establecen
modifICaciones al Decreto
Supremo N 019-2001SA.
R.M. N 17532002-5A1DM,
r - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - I - - - - - - - - - - t - - - - - - - - - j Aprueban la Directiva del

SISMED.
2. Se hace uso de la Receta nica

Estandarizada (RUE) para la prescripcin de
productos farmacuticos, dispositivos mdicos
y productos sanitarios y los medicamentos son
prescritos en Denominacin Comn
Internacional (DCI).
Revisar las recetas en farmacia y

contrastar con el modelo de la
Directiva del SISMED Ner anexo
de la Receta nica Estandarizada).
Muestra de 30 recetas del mes en
curso o del mes anterior a la visita.
Revisar la prescripcin.
R.M. N1240-2004-MINSA,
Politica Nacional de
Medicamentos.
En el establecimiento de
salud se utiliza la RUE para
la prescripcin y sta se
realiza en DCI.
No se utiliza la RUE
para la prescripcin y
adems sta no se
realiza en DCI.
R.M. N' 367-2005-MINSA,

Modificatoria de la Directiva del
SISMED.
Del 1-4 al 11

C.I\CSTAS.
171
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NB
MINSAlDGSPV.01
Componente 2
Macro proceso 6
Estndar 18
Procesos Claves
J:',
El establecimiento de salud promueve una gestin Integral de la Infonnacin
Verificadores
1. El establecimiento de salud tiene identificado los

puntos de acopio de informacin para los Sistemas de
infonnacin (HIS. SIS. SISMED. Noti).
Evidencia fsica. Verificar los puntos

de acopio para lOS diferentes
sistemas de informacin e informes.
2. El establecimiento de salud identifica su brecha de

recursos informticos (software. equipos de cmputo y
comunicaciones) y de personal de sistemas.
InfoITTle o Plan actualizado {menos

de 6 meses) con anlisis de
brechas de recursos informticos y
de personal de sistemas.
3. El establecimiento de salud cuenta con presupuesto

para mejora y mantenimiento de los recursos
informticos y de comunicaciones.
4. El establecimiento de salud cuenta con un Plan de

Mejoras de los sistemas de informacin (control de
calidad, capacitacin del personal, charlas de induccin,
normas y procedimientos, otros) y los ejecuta.
5. El establecimiento de salud cuenta con personal

permanente capacitado en el uso y operacin (subir y
bajar informacin, instalar el sistema. sacar copias de
seguridad) de los sistemas de inlonnacin (HIS, SIS,
SISMED Noti).
6. El establecimiento de salud cuenta con
procedimientos documentados que describen la captura,
el anlisis, la transmisin, la difusin, el
almacenamiento, la conservacin y depuracin de la
informacin de los sistemas implantados.
C./"COSTA S.
:.-GESTIN LOCAL:;'~
o;':"
"
7. La oficina de Estadstica Infonntica y

Telecomunicaciones o la que haga sus veces en las
DIRESA, redes o microrredes, verifica como se realiza el
registro de informacin en el establecimiento para cada
sistema de infonnacin (HIS, SIS, SISMED, Noti).
Dispone de partida presupuestal

especfica con fondos para compra
y mantenimiento de recursos
informticos y de comunicaciones.
...rl1eno:s ue I::VillUilCIOIl
~" <~}-';';t1;~:;:~SI;it~~~#+:;,~:.;:'t
Se identifica plenamente el
espacio fisico y el equipo de
cmputo en el que se registra la
informacin de cada uno de los
sistemas.
Cuenta con informe o Plan

actualizado.
l'tormaUVloao oe
Referencia
No se dispone de alguna
de las condiciones.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
No cuenta con informe o

Plan actualizado.
Del 1-4 al 1-3

R.M. N 461-2008/MINSA,
Administrativa para el Uso
Racional de Recursos
Infonntica y de
Comunicaciones en las
Direcciones de Salud y sus
Cumple con la condicin
No cumple con la
condicin.
Cumple con ambas

condiciones.
No cumple con ambas

condiciones.
Documentos o certificados que

acrediten que el establecimiento
cuenta a la fecha con personal
capacitado en el uso y operacin de
los sistemas.
Cumple con acreditar por lo

menos a una persona por
sistema (puede ser la misma
persona).
No cumple con la
condicin.
Del 1-4 al 1-1
Manual del Sistema, Manual de

Usuario o Manual de
Procedimientos de los sistemas de
informacin implantados
Cuenta con por 10 menos uno

de los manuales por cada uno
de los sistemas implantados.
No cumple con la
condicin mfnima.
Del 1-4 al 1-1
Libro de actas o infoITTle de

monitoreo.
Si est consignado en el libro

de actas o se evidencian los
informes del monitoreo.
No est consignado en
libro de actas ni se
evidencia los informes del
monitoreo.
Del 1-4 al 1-1
Cuenta con Plan de Mejoras actas

de acuerdos de mejoras, y de los
medios de comprobacin de
cumplimiento.
Del 1-4 al 1-3
Del 1-4 al 1-3

proceso.
172

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, II Y111 NIVEL DE ATENCiN
M~C:~:;:::: I '
Estndar 19
Procesos Claves
1. El establecimiento de salud tiene

formalmente definidas las funciones y
responsabilidades del personal en el
manejo de la informacin.
, .
: . ;
GESTI~E~~I~:I~~~:~CIN
El Estabieeimiento de Salud realiza sistemticamente el anlisis de la veracidad, confiablidad y la oportunidad de la

informacin.
Nonnatividad de
Referencia
Verificadores
ROF, MOF o manual de

procedimientos.
En al menos uno de los

documentos se definen
responsabilidades en el
manejo de la informacin.
No se cumple condicin
mlnima.
f----------------I------------t----------t----------t
2. El Establecimiento de Salud cuenta con
un mtodo formal y permanente de
evaluacin, recoleccin de informacin,
procesamiento y anlisis de los resultados.
Informes de evaluacin.
Realiza evaluacin
peridica del sislBma
local de informacin.
R.M. N 46120081MINSA.
Administrativa para el Uso
Racional de Recursos
Informtica y de
Comunicaciones en las
Direcciones de Salud y sus
Toda aquella normatlvidad

'
No rea rIza eva Iuacl
n
proceso
peridica del sistema local
.
de informacin
Aplicacin
Del 1-4 al l'
0811-4 al l'
C,lV::OS'tAS.
173

-MINSAlDGSP-V.01
Componente 2 .
. :'-;,GESTINlOCAI:<>
Macro proceso 6
Estndar 20
Procesos Claves
El Establecimiento de Salud realiza anualmente el Anlisis de Situacin de Salud Local.
Normatividad de
Referencia
Verificadores
La conformacin del personal de
salud que elaborar el ASIS
No cumple con las

Local deber hacerse 6 meses
antes de la aprobacin del Plan

condiciones establecidas.
de Trabajo (Plan de Salud
Local)
Aplicacin
1. El establecimiento de salud oficializa la

conformacin del personal que realizar el
ASIS Local.
Oficio, informe o documento
ASIS que comunica
conformacin de personal.
2. El Establecimiento de Salud cuenta con

el ASIS Local oportuno.
Documento de ASIS Local
elaborado.
Si cuenta con el Documento de
ASIS Local aprobado por la
Jefatura de Establecimiento de
Salud, un mes antes de la
aprobacin del Plan de Trabajo
No cuenta con el
documento ASIS Local
bajo las condiciones
establecidas.
3. Se difunde el ASIS Local entre todo el

personal.
Acta de reunin de
presentacin.
Oficio de entrega de
documento.
El Documento de ASIS Local se
presenta a todo el personal de
salud y/o entregado con oficio.
No se presenta el ASIS
Local.
Del 1-4 al 1-1
4. El documento del Plan de Salud Local

se utiliza como insumo para la elaboracin
del Plan de Trabajo.
Plan de Trabajo
Plan de Salud Local
Revisar el Plan de Trabajo del
cuenta con el Plan de Salud
Local.
El establecimiento de
salud no cuenta con el
Plan de Salud Local no el
Plan de Trabajo.
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-3
Toda aquella
normatividad vigente
relacionada al proceso.
Del 1-4 al 1-2
C.ACCSTA 3.
174

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2
.. ,. '.": . ,. , ,. . ,
f' ..'~,.c;::~~;~:l:,::;}.~ESTIONlCAi/i
Macro proceso 6
Estndar 21
Procesos claves--l
1. El establecimiento de salud usa
mecanismos de difusin y
retroalimentacin de la informacin.
2. Se generan espacios de anlisis de
informacin participativa y son
documentadas.
T;',?;~, ..:G~" ,; ~::;i)~ij~;1;,''f ;;~;>;;~ lE;'S(~';l
El Establecimiento de Salud promueve la cultura de la toma de decisiones basada en informacin.
Normativldad de
Referencia
Verificadores
Pgina web, publicaciones,
panel, documentos remitidos
y/o recibidos.
Si usa mecanismos de
difusin y retroalimentacin.
No usa mecanismos de
difusin y
retroalimentacin.
Actas de reuniones del equipo

de gestin.
Si est consignado en el libro

de actas.
No consigna en el libro de
actas.
Aplicacin
0611-4 al 1-2

Del 1-4 al 1-2
- - - - - - - - - - t - - - - - - - - - - l i proceso.
. un espacio (Sala de Situacin de Salud)
donde se muestra la informacin
relevante y est actualizada.
Evidencia fsica
Si cuenta con sala o

ambiente / virtual.
No cuenta con sala o

ambiente / virtual
Del 1-4 al 1-2
Libro de actas
Si se evala por los

usuarios.
No se evala por los

usuarios.
0611-4 al 1-2
4. Se evala peridicamente la calidad de

la informacin proporcionada a los
usuarios internos.
175

MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPENO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
:;GESTINLOCAI:;2Z,~:';
Componente 2
Macro proceso 7
Estndar 22

El Establecimiento de Salud ejecuta adecuadamente los presupuestos asignados segn normas vigentes.
Procesos Claves
Verificadores
1. El establecimiento de salud ha ejecutado

ms del 9O"A. del Decreto de Urgencia N' 022
2009. conforme a los procedimientos de la
norma.
InfOfl11es, actas,
Cargos de envo
Normatividad de
Referencia
Si cumple con presentar la
informacin correspondiente
que evidencia la ejecucin de
dicho presupuesto.
No presenta presenta
incompleto.
Aplicacin
Oel'-4 al 1-1
- - - - - - - - - - 1 1 Decreto

de Urgencia N
022-2009.
2. El establecimiento de salud ha rendido
oportunamente todo lo ejecutado del
presupuesto asignado segn el Decreto de
Urgencia W 022-2009.
Si cumple con presentar la

informacin correspondiente
que evidencia la rendicin de
dicho presupuesto.
Informes, actas,
Cargos de envio
1
3. El establecimiento de salud se ajusta a las
norma de austeridad y uso racional de los
recursos.
Recibos de agua, luz, telfono

y otros servicios bsicos de los
ltimos tres meses.
En la documentacin se
evidencia uso racional de los
servicios bsicos (Uamadas
oficiales, y costos fijos
adecuados para su realidad)
No presenta presenta
incompleto.
Ley de Presupuesto del

Afio Fiscal
correspondiente.
------------11
Toda aquella
normatividad vigente
En la documentacin se
evidencia uso racional de los
servicios bsicos (Uamadas
oficiales, y costos fijos
adecuados para su realidad)
Del 1"" al 1-1
Del 1"" al 1-1
176
-MINSAlDGSP-V.01
Componente 2
Macro proceso 7
Estndar 23
Procesos Claves
'o>
'1;:"2;!;":'~;?':GESTIN LOCAL~'

El Establecimiento de Salud utiliza los recursos de Rembolso del SIS de manera adecuada con las nonnas vigentes.
Normativldad de
Referencia
Verificadores
1. El establecimiento de salud recibe

integramente sus rembolsos del SIS,
Informes, actas de conciliacin
2. El establecimiento de salud ejecuta

adecuadamente los rembolsos del SIS de
acuerdo a la norma vigente.
Informes, actas de conciliacin
Cumple con lo
establecido
No cumple
Cumple con lo
establecido
No cumple
R.M, N 422-2007JMINSA, que

Administrativa N"112
MINSAlSIS-V.Q1 'Directiva
Administrativa que regula el
Proceso de Pago para las
prestaciones del Seguro
Integral de Salud-SIS,

vigente relacionada al proceso
Aplicacin
DeIl-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
r.,:\COS'r\S.
177
DIRECTNA ADMINISTRATNA N8
MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEiilo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NNEL DE ATENCiN
::::.'fiGESJIN LOCAL:'~.;';',v,'"
Componente 2
Macro proceso 8
Estndar 24
Procesos Claves
El Establecimiento de Salud adopta acciones para la estimacin del riesgo.
Verificadores
Nonnatividad de Referencia
Aplicacin
R.S.N009-2004-SA, Plan Sectorial de Prevencin y

Atencin de Emergencias y Desastres del Sector
Salud.
R.M. N' 768-2004IMINSA, que aprueba los
Procedimiento para la Elaboracin de Planes de
Contingencia para Emergencias y Desastres.
1, Se tiene establecida la identificacin de
vulnerabilidades y amenazas o peligros
natural, antrpico y social que ocasione
emergencias y desastres y es de
conocimiento del personal.
No cumple con
Cumple con todo lo
las condiciones
R.V.M. N" 011-93-SA. que aprueba el Inventario de
Aplicacin de
establecido en la
establecidas en la Recursos del Sector Salud para casos de Emergencia
lista de Chequeo
lista de Chequeo y Desastres.
N" 07,
Del 1-4 al 1-1
N" 07.
DIRECTIVA N' 001-ODN-93.
DIRECTIVA N" 040-2004- OGDNlMINSA-V.01.
Toda aquella nomnatividad vigente relacionada al

proceso.
c. ,\C':)S fA S.
178

-MINSA/DGSpV.01
.DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD DEL 1.11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
'~,;&~;;~,; ;,;>GESTIN lOCAL\' ,) .~\};,
Componente 2
Macro proceso 8
E t d 25
S n ar
El Establecimiento de Salud adopta acciones para la reduccin del riesgo en la jurisdiccin del eESS: reduccin de la
vulnerabilidad. prevencin y preparaCin.
Procesos Claves
Verificadores
1. Se liene establecida Comit de Emergencias y

Desastres y es de conocimienlo del personal.
Actas o Informes de
funcionamiento del Comit
de Emergencias y
Desastres.
2. Se cuenla con plan de Prevencin y Atencin

de emergencias y desastres que incluye el
anlisis de las amenazas (principales
emergencias y desastres Internos yextemos) y la
evaluacin de la vulnerabilidad institucional
actualizado (identificacin de wlnerabmdad).
Plan de Prevencin y
Atencin de Emergencia
2010, Documento que lo
aprueba por la Microrred y el
Mdico jeje del ES.
3, Se cuentan COn planes de contingencia

especfficos frente a eventos recurrentes a nivel
local: Temporada de frio, Temporada de Uuvias,
Aa Nuevo, Fiestas patronales y otros eventos,
Plan de Contingencia
local frente a un evento
especifico. Documento que
lo aprueba por la Mlcrorred y
;:C'uenta confnaCiniento los Planes de

Prevencin y Atencin, Planes de Contingencia
por parte de las unidades ejecutoras (POA) o
-~i~rnos loC?f~~c~
5. Las rutas de acceso externa e interna, vlas de

circulacin Interna despejadas y existe la
senalizaci6n pera 'la evacuacin ante
emergenCIas.
6. Personal de salud capacitado frente a

emergencias y desastres, brigada de evaluacin
de daos, brigada de atencin Inicial y otras.
Libro de ac1as de las
reuniones y acuerdos
del Com~de
Emergencias y
Desastres
e, !.'.~08TA S,
Del 1-4 al 1-3
1 - - - - - - - - - l 1 Decreto Supremo N' 001-A-2004-OEISG. que aprueba el

Plan Nacional de Prevenci6n y Atencin de Desastres
(INDECI).
SI cuenta con Plan de

prevencin y atencin
trente a Emergencias y
desastres,
No cuenta con Plan de

Emergencias
R.S.N'OOS-2004-SA, Plan Sectorial de Prevencin y

Atencin de Emergencias y Desastres del Sector Salud,
Del 1-4 al 11
- - - - 1 R.M. N'.768-2004IMINSA, que aprueba el Procedimiento

Si cuenla con Plan de
Contingencia 2010
local frente a evento
especifico
No cuenta con Plan de

Contingencias.
Si cuenta con Infonne
No cuenta con Informe
para la Elaboracin de Planes de Contingencia para

Emergencias y Desastres.
Del 1-4 al 1-1
DirectIva N' 040-2004- OGDNIMINSA-V.01

R.J.N'46S-2005-INDECI Manual de Conocimiento Bsicos
Emer encias
I para Comits de Defensa Civil y Oficinas de Defensa Civil.
Del t-4 al 1-1
Planes Operativos Institucionales (Regionales).
--I-~~~~~~""';
Evidenc'a de n r'6n
~
se a IZ~C!.
ci~~~~ci~~~e,::,~rad:s
'
Informe de capacilacln,
perticlpacin y organizacin
del personal de salud en
Emergencias locales o
Regionales
Si se evidencia de
senalizacin, vlas de
acceso y de. circulaci6n
despeJadas,
Informe, docymentaci6n o
acta de evidencia de la
partiCipacin del personal
No se evidencia de
vlas de
acceso y de circulaci6n
despejadas.
se~alizaci6n,
R.M. N' 897-2005IMINSA, que aprueba la NTS N' 037

MINSAlOGDN - V.01 -Norma Tcnica de Salud para
sefiallzaci6n de seguridad de los establecimientos de salud
y servicios mdicos de apoyo.
R.M. N'194-200SIMINSA, que aprueba la Directiva N' 053
2005-MINSAlOGDN-V.01: Organizacin y Funciones de la.
Brigadas del Ministerio de Salud para atencin y control de
sitJJaciones de emergencias y desastres.
~m~+ ~,.Fleglonales
7. Se participa en las actividades de la Comisin

de Salud del Comit Dstrital de Defensa Civil, en
el Comit de Salud de la localidad para articular
actividades a nivel multisectorlal en la localidad
frente a emergencias masivas y desastres.
que
044-MINSAlOGDN-V.01, Organlzaci6n y funcionamiento del
Centro de Operaciones de Emergencia del Sector Salud
C.O.E. - Salud.
No cuenta con libros de

ac1as
Aplicacin
Si cuenta con Infonne,

documentacin o acta
de evidencia de la
participacin del
personal.
Re.9ionales
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
R.M. N' 416-2004IMINSA. que aprueba la Directiva N' 035

20040GDNIMINSA-V.Q1, Procedimientos de aplicacin del
formulario Preliminar de Evaluacin de Danos y Anlisis de
Necesidades de Salud en Emergencias y Desastres.
No cuenta con informe,

documentacin o acta de
evidencia de la
partiCipacin del
personal.
R.M. N'108-2001.SAlDM. que aprueba la Directiva N' 001.

SA-DM-ODN, Organizacin de funciones de los comits de
Defensa Civil de las Direcciones de Salud.
Del 14 al 1-3
R.J.N'466-2005-INDECI. Manual de Conocimiento Bsicos
179

MINSAlDGSPV.01
Componente 2
Macro proceso 8
E t d 26
s n ar
GESTINLOCAL'::
El Establecimiento de Salud dispone de estrategias y medios para la Respuesta y Rehabilitacin ante
situaciones de emeraencias v desastres.
Procesos Claves
Verificadores
1. Se cuentan con planes de Respuesta 2010

local frente las emergencias no previsibles, no
recurrentes: de las provincias o distritos:
Incendios, Inundaciones y otros evento.
Plan de Respuesta
2010, aprobado por la
Microrred y el Mdico
jefe del ES.
Si cuenta con Planes
de Respuesta 201 O
local frente a evento
especifico
No cuenta con Plan

Decreto Supremo N 0982007 PCM, se
de Respuesta.
aprueba el Plan Nacional de Operaciones de
Emergencia INDECI.
Aplicacin
Del 1-4 al 11
R.M. N9742004/MINSA, que aprueba la
~----------------1----------l--------I---------11 Directiva N 0432004 OGDN/MINSAV.OI

2. Se tiene disponible equipos de
comunicacin alternativa, grupo electrgeno,
Inventarios de los
Verificacin de
No cuenta con
materiales, equipos e
insumas, equipos y
insumas, equipos y
panel solar, almacn de agua, insumas y
materiales para responder a emergencias y
insumas.
otros.
otros.
desastres.
~----------------I---------+---------+---------11
3. Se cuenta con ambientes dentro o fuera del

ES para la expansin asistencial, albergue de
afectados y la gestin de cadveres.
Ambientes dentro o
fuera del ES para la
expansin asistencial,
albergue de afectados y
la gestin de cadveres.
Verificacin de
ambientes para la
expansin asistencial,
albergue de afectados y
la gestin de
cadveres.
No cuenta con
ambientes para la
expansin
asistencial, albergue
de afectados y la
gestin de
cadveres.
________________________________+-________________~________________-+______________~I
4. Se realizan simulacros con la participacin

de otros sectores y la comunidad frente a
emergencias, desastres en forma peridica.
Informe de la actividad:
simulacro.
Si cuenta con Informe.
No cuenta con
Informe.
Procedimientos para la elaboracin de Planes

de Respuesta frente a Emergencias y
Desastres.
Del 1-4 al 11
R.M. N2472010/MINSA. que aprueba el Plan

Sectorial de Operaciones de Emergencia del
Sector Salud 20102011.
R.V.M. N 01193-5A, que aprueba la Directiva
N 0010DN93, Inventario de Recursos del
Sector Salud para casos de Emergencia y
Desastres.
Del 1-4 al 11
Toda aquella normatividad vigente relacionada

al proceso.
Del 1-4 al 11
(; t-,COSTA S.
180
-MINSAlDGSP-V.01
Componente 21';:,;: ';;:'t;:~>;,:,

Macro proceso 8
E t' d 27
s an ar
>'
,.;\~ll'{}:J':>.GESTINtOC~L;;:i~'>;?~~";b::2 :~~?:L;,r
El Establecimiento de Salud dispone de estrategias y medios para la Reconstruccin posterior a las
emergencias y desastres_
Procesos Claves
Verificadores
1. Personal de salud capacitado como brigada

de evaluacin de daos.
participacin y
organizacin del
personal de salud en
evaluacin de daos.
Si cuenta con informe de

capacitacin,
participacin y
organizacin del personal
de salud en evaluacin
de daos.
No cuenta con Informe

de capacitacin,
participacin y
organizacin del
personal de salud en
evaluacin de daos.
R.M. N 416-20041M1NSA, que aprueba

la Directiva N" 035-2004-0GDN/MINSA
V.01, Procedimientos de aplicacin del
formulario Preliminar de Evaluacin de
Daos y Anlisis de Necesidades de
Aplicacin
Del 14 al 1-3
f - - - - - - - - - - - - - - - - - t - - - - - - - - - + - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - j l Salud en Emergencias y Desastres,

R.M. N247-2010/MINSA, que aprueba el
Plan Sectorial de Operaciones de
Emergencia del Sector Salud 2010-2011.
2. Reaiiza la coordinacin con los Gobiernos

locales para la gestin de los recursos y el
financiamiento para Reconstruccin o
Proyectos de Inversin de Emergencia.
Informe, documentacin
de evidencia para la
gestin de los recursos
y el financiamiento para
Reconstruccin o
Proyectos de Inversin
de Emergencia.
Si cuenta con Informe,

No cuenta con Informe,
Resolucin Dlrectoral N 002-2006
documentacin de
documentacin de
EF/68.01, que aprueba la Guia
evidencia para la
evidencia para la gestin
gestin de los recursos metodolgica para la identificacin,
de los recursos yel
financiamiento para
y el financiamiento para Formulacin y Evaluacin social de
Proyectos de Inversin Pblica del Sector
Reconstruccin o
Reconstruccin o
Proyectos de Inversin de Proyectos de Inversin Salud a nivel de Perfil.
Emergencia.
de Emergencia.
Del 14 al 1-3
c. ACOSTA S.
181
MINSAlDGSPV.01
Componente 2 :>
Macro proceso 9
Estndar 28
Procesos Claves
1. El establecimiento de salud tiene personal

capacitado en medidas de saneamiento bsico y
agua segura.
, ,.,;)jGESTIN LOCAL?"
,. .~<;.'
ATENCiN DE RIESGOS
El Establecimiento de Salud garantiza la disponibilidad de agua segura.
Normatividad de
Referencia
Verificadores
Informes de reuniones u
aclas u otro documento que
garantice las mismas.
Cuenta con personal

capacitado.
No cuenta con personal

capacKado.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
Ley 26842, Ley General de Salud.
2. El establecimiento de salud cuenta con equipo

comparador de cloro y pastillas DPD (dixodialquil
1.4 fenilendiamina o N.N-dietil-p-fenilendiamina)
para la determinacin del cloro residual libre para
el agua segura.
Observacin del equipo

comparador de cloro
operativo.
Tiene equipo
comparador de cloro
operativo.
No tiene equipo
comparador de cloro
operativo.
Decreto Supremo N"003-2010

SA; que aprueba el ROF MINSA,
Articulo 51.
Articulo 107 Nuevo Reglamento
de agua para consumo humano en
trmite de aprobacin.
Del 1-4 al 1-1
Toda aquella normatvidad vgente

3. El establecimiento de salud cuenta con insumo
(hipoclorito de calcio) para realizar desinfeccin de
agua para consumo humano en caso de que la
concentracin del cloro residual libre. evaluado en
tem anterior, est baja (menos de 0.2 ppm)
Observacin del insumo en

stock.
Tiene insumo
(hipoclorito de calcio)
para realizar
desinfeccin de agua
para consumo humano.
No liene insumo
(hpoclorito de calcio)
para realizar desinfeccin
de agua para consumo
humano o en stock
insufICiente.
Del 1-4 al 1-1
M:CSTAS.
182
MINSAlDGSPV.01
componente2~2i:~~~~~i:~~~~~~~~~~~~~~~~~t2~~~~~~~~t!ir~
MaCroproceso9r-__________________________~~~~~~~~~~_____________________________
Estndar 29
El Establecimiento de Salud ha definido un programa de seguridad y salud ocupacional.
1""'' ' ' ' ' . ~';.:.::;'~4~,~-~
Verificadores
Procesos Claves
"fO=d'Id'~'OO
mapa de riesgos.
1. Existen la identirlCaCin, evaluacin y control

de riesgos ocupacionales y el mapa de resgos
ocupacionales en todos los ambientes de
atencin en salud.
'1 ~~,,~~ ,
~~~
Aplicacin
No cumple con las

condiciones: Infonne de
identificacin y mapa de
riesgos.
Cumple con las dos
de de identificacin y
mapa de riesgos.
Del 1-4 al 1-1
Ley N" 26842, Ley General de Salud
Se cumple con ms
del 80% de los
trabajadores.
Ficha Medico Ocupacional

por Trabajador.
2. Se realiza la vigilancia de la salud de los

trabajadores de la salud, los exmenes mdicos
ocupacionales priorizados.
No se cumple con esta

condicin.
Del 1-4 al 1-1
Decreto Supremo N" 0092005lTR

Sobre seguridad y Salud en el Trabajo.
R.M. N" 554-2007, Comits de Salud
Ocupacional en el MINSA.
3. En el establecimiento existen programas de

promocin de la salud en el trabajo y de
prevencin de infecciones ocupacionales para el
VHB, VIH, la TB por riesgos ocupacional, y
otros.
4. El personal conoce el procedimiento a seguir

ante accidentes punzocortantes y efecta el
reporte respectivo y queda registrado.
Planes de estos
programas.
Registro de Postexposicin.
Tiene programas de
Tiene Registro de
Post-exposicn.
No tiene programas de
No Registro de Post
exposicin.
IToda aquella nonnatividad vigente
Del 1-4 al 1-1
DeIl-4a:
c. "'-,::0311. S.
183
-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEftO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DELI, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
M~:~:;::::: l'
"",,:J;Z~Fc " "'::'!~~~~~~~~~~~:~~;'..
Estndar 30
Procesos Claves
1. Se cuenta con un Plan de Manejo de

Residuos Slidos.
',>
'c .
""""~'. '1
El Establecimiento de Salud garantiza el control de residuos slidos.
Verificadores
Plan de Manejo de
Residuos Slidos.
Tiene plan de manejo

de residuos slidos.
I No tiene plan de manejo
Insumos en el ES tachos,
bolsas, recipientes rlgdos,
coches, entre otros.
El ES cuenta con
Insumos, tachos,
bolsas, recipientes
rlgidos, coches, entre
otros.
Aplicacin
Oell-4 al 1-1
de residuos slidos.
+.............................-----1
2. El establecimiento cuenta con insumos
(tachos, bolsas, recipientes rgidos, coches,
entre otros) para el manejo de sus resduos
slidos.
R.M. N' 2172009/MINSA, que

aprueba la NT W 008
MINSAlOGSPN.Ol " Manejo de
Residuos Slidos Hospitalarios"
Toda aquella nonnatividad vigente

El ES No cuenta con
Insumos, tachos. bolsas,
recipientes rgidos.
coches. entre otros.
Oell-4 al 1-1
r., A,CO'3.T\ S,
184

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DELI, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Com onente 3 i'Em;~\\t'!l!,t~'1Ii~ili!';\l'i.l\~!it~\!lil!~tj~"'I,lj!;!\~"ip.iG:ID~Di)E;0RG~jZi'CiG~~2&i!l,~:l~'~~.~~"~M
~,~~a~~~~~~fi~~;wW6~t",t4~~."A~,,~~_!ll~t,~,-"""",".~"i.t",.'m_'~.)\..r"~l,~.~.~~~il.~~~M!~{;1t\~~,#t~i'{f,~&,"~~
Macro proceso 10
Estnda 31
r
REGISTRO Y CATEGORIZACiN
El Establecimiento de Salud est registrado en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud
(RENAES) y actualiza sus datos permanentemente.
Procesos Claves
1. El establecimiento de salud se
encuentra registrado en el Registro
Nacional de Establecimientos de
Salud IJ Servicios Mdicos de Apoyo
(RENAES) y tiene asignado el Cdigo
nico RENAES.
Normativldad de
Referencia
Verificadores
Formato del Registro Nacional

El establecimiento de salud est
de Establecimientos de Salud y
registrado en el Registro
Servicios Mdicos de Apoyo
(RENAES)
Salud y Servicios Mdicos de
o
Apoyo (RENAES) y tiene
Ficha de inscripcin expedida
asignado su Cdigo nico.
por la autoridad sanitaria.
Decreto supremo N" 0242005

SAo que aprueba las
Identificaciones Estndar de
salud no est registrado
Datos en Salud. Identificacin
en el Registro Nacional de
Estndar de Datos en Salud N
Establecimientos de
004: "Establecimiento de Salud y

Servicio Mdico en el Sector
de Apoyo (RENAES)
Salud".
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
Decreto Supremo No. 0132006

SAo que aprueba el Reglamento
1---------------+-------------1------------+-----------1 de los Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo.
2. La informacin consignada en el
Formulario Registro Nacional
Registro Nacional de
Establecimientos de Salud y Servicios de Establecimientos de Salud y
Mdicos de Apoyo (RENAES) esta
actualizad (datos del establecimiento,
(RENAES) del
datos adicionales, director mdico o
Establecimiento.
responsable de la atencin).
El establecimiento tiene sus

datos actualizados en el
Registro Nacional de
Establecimientos de Salud y
(RENAES)
Resolucin Ministerial N 384

2008IMINSA. que aprueba la
Directiva Administrativa N 131
El establecimiento no
AlDGSP/OGEI - V.Ol. Directiva
tiene datos actualizados
Administrativa para la
en el Registro NaCional de
Implementacin y el
Mantenimiento del Registro
Establecimientos de

Salud y Servicios Mdicos de
de Apoyo (RENAES)
Apoyo.
Del 1-4 81H

C,ACO$f<!'.Sj,
185

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DELDESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, IIV 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 3
Macro proceso 10
Estndar 32
Procesos Claves
1. El establecimiento de salud
cumple con las Unidades
Productoras de Servicios segn
categorla.
2. Personal de salud Que garantiza

el funcionamiento del
establecimiento de salud, segn
categora.
REGISTRO Y CATEGORIZACiN
El Establecimiento de Salud cumple los criterios minlmos para la Categorizacin adecuada.
VerificadoreS
Aplicacin de
Categoras.
.. liBIIlF;
_ ..... _ u u . . .u"
Cumple con todas las Unidades

Productoras de Servicios
correspondientes a su categorla,
segn Lista de Chequeo N" 08.
Aplicacin de
Cuenta con personal mnimo de

acuerdo a Categoria, segn Lista

Personal mlnimo de acuerdo
de Chequeo N 09.
a ca1egoras.
Normatlvidad de
Referencia
No tiene la (s) Unidades

Productoras de Servicios
que lo distingue de la
categorla inmediata
precedente, segn Lista de
Chequeo N" 08.

mlnimo de acuerdo a
Categoria, segn lista de
Chequeo N 09.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
I R.M. N 546-20111 MINSA,

Tcnica Sanitaria No. 021
MINSA IDGSP V.03.
Categorlas de
Establecimientos del Sector
Salud.

proceso.
Del 1-4 al 1-1
ii ACOSTAS,
186

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, IJ Y IIJ NIVEL DE ATENCiN
e omponente 3
iI!~'Il~J.l~~_;~Ii.\1i'K~,gi\!l!t -.
$r'tIDi~~~~~fa~ft~;o~i~,~~~~,'i' ~~",~,,,,,~,~,~-,,,~:,'A~~~
Macro proceso 11
REDES - REFERENCIA
sJ(RWcriS'An
El Establecimiento de Salud integra una Microrred y Red de Salud.
Estndar 33
Procesos Claves
Verificadores
1. El establecimiento de salud integra

formalmente a una Microrred y Red
Resolucin Directoral de
conformacin de redes y
mcrorredes de la DIRESA
de Salud.
Normatividad de
Referencia
Resolucin Directoral
disponible en el
establecimiento de salud que
lo integra a una microrred y
red de salud.
No existe Resolucin Directoral

o no est disponible en el
---------------~~~~~--l
2. El personal del establecimiento de

salud conoce a que Microrred y Red
de Salud integra.
Preguntar a un personal
asistencial y administrativo de
salud cual es su red y microrred.
El personal del
establecimiento de salud
conoce su microrred y red de
salud.
El personal del establecimiento

de salud no conoce su
microrred y red de salud.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1

R.M. N 122-2001/MINSA,
que aprueba el documento
denominado "Uneamientos
para la Delimitacin de Redes
de Salud".
1-1~~~~
proceso.
Del 1-4 al 11
c . .'\COSTAS.
187

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL!; II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Com ponente 31~~~~~~';b~~jiI!~!!'fi~'~~~ARicD~DE'foRG~-Mej(f);j;~~~~mlti!!~ilR~jI~!!iJi

tM~~]f.~lf~~~,~~f~~'!.'~",A""'><"~i:.ILtW'[Q"" ..~~~,~~~....,.."" ....,.",,>t.{O""",>wJI.~~~~m~u.~~~~";~.h:
REDES - REFERENCIA
Y CONTRARREFERENCIA ________________~
Macroproceso11rl__________________________
~~~~~~~~~~~~~~
El Establecimiento de Salud est organizado para referir pacientes y recibir contrarreferencias.
Estndar 34
- - - - - - - - - - --------------------
Procesos Claves
Verificadores
l'
1. El establecimiento de salud cuenta con los

Mapas de flujos de Referencia y
Contrarreferencia.
2. El establecimiento de salud realiza la

referencia segn mapas de flujos (consuka
externa, emergencia, apoyo al diagnstico).
Criterio de Evalua~ Normatividad de

Referencia
.,,;. .
-,...
;'~,~ ,-'."'""'"
.... ",~SI,""~5""!,X;
~-:.!,..!"':" ..... :..:..:_',5;"j."'_'!."
,.,_ .
Hoja de referencia en Historia
Clinica y Mapas de Flujos de
referencias y
contrarreferencias.
R.M. N 751
2004/MINSA, que
aprueba la NT N 018
MINSAlDGSP-V.01
"Nonna Tcnica del
Contrarreferencia de los
Cumple con menos de 5
Establecimientos del
lIems de la Lista de Chequeo
N" 10,
Toda aquella
nonnatividad vigente
No existe Cartera de
Servicios, o no est
actualizada.
Referencias se realizan de
Referencias no se realizan de
acuerdo a los mapas de

acuerdo a los mapas de flujos
de referencias y
flujos de referencias y
contrarreferencias.
contrarreferencias
Aplicacin de
Contrarreferencia.
Cumple con 5 a 6 Items de
la Lista de Chequeo N 10.
4, El establecimiento de salud cuenta con la

Cartera de Servicios actualizada.
Cartera de Servclos
Cuenta con Cartera de
Servicios actualizada,
Mecanismo de comunicacin
operativo para las referencias
de pacientes.
Existe mecanismo(s) de
comunicacin operatlvo(s)
disponibles para la
referencia de pacientes,
Aplicacin
Mapas de flujos de referencia y
No existen los tres Mapas de
Cuenta con los tres Mapa de
Flujos de referencias y
contrarreferencia
Flujos de referencias y
(emergencia, consulta externa
contrarreferencias o existen
contrarreferencias
y apoyo al diagn stico)
pero no estn publicados en
publicados en lugar visible.
lugar visible,
aprobados por Red de Salud,
3, El establecimiento de salud aplica los

procedimientos establecidos documentados
para la referencia y contrarreferencia.
5. El establecimiento tiene disponible algn

mecanismo de comunicacin (radial,
telefnico, Intemet u otros), con los puntos de
referencia.
II!II.I '
No cuenta con mecanismo de
comunicacin disponible
para la referencia de
pacientes.
Del 1-4 al 11
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
C. ACOSTAS.
188

-MINSAlDGSP-V.01
Componente 3 ~'j!t}_li_~fI.!ill'iUllill;{~tjI~,1;ij!!~~~f!{~C~R~cID:iD1DEt0RGff~laY'l!:-~~-~~~~~~i
,~i\"Mtt~;~~~~~~.#'''~-='''''''''''''' __-'G:L''''-c.o-..,5.'""",_",,,,,,.t.~ ___ ~,~~.s~~~~~~
Macro proceso 11
REDES - REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Estndar 35 El Establecimiento de Salud est organizadO para asegurar el traslado oportuno y seguro de los pacientes.
Procesos Claves
1. Se cuenta con servicio de transporte

para traslado de pacientes referidos y
est disponible las 24 horas del dla,
Verificadores
Unidad de transporte operativa

o inspeccin tcnica vigente
I El servicio de transporte
est disponible,
El servicio de transporte
no est disponible,
R.M. N 464-2011 SAfMINSA, que

aprueba el Documento Tcnico:
"Modelo de Atencin Integral de Salud
Basado en Familia y Comunidad",
Aplicacin
S610 1-4
R.M. N 953-2006lMINSA, que

aprueba la NTS N 051- MINSA f
1 - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - + - - - - - - - - - 1 OGDN - V,01 "Nonna Tcnica de
Salud para el Transporte Asistido de
Pacientes por Va Terrestre",
Aplicacin de
2, Se cuenta con equipamiento bsico,

listado mlnimo de medicamentos e
insumos segn tipo de transporte
asistido,

Equipamiento bsico unidad
transporte asistido terrestre
Medicamentos unidad
transporte asi!tido terrestre
Insumos y materiales unidad
transporte asistido terrestre
Cuenta con equipamiento

bsico, medicamentos e
insumos segn las tres
Listas de Chequeo,
R.M. N 336-2008/MINSA, que

aprueba la NTS 065 - MINSA / DGSP
- V.01 "Nonna Tcnica de Salud para
el Transporte asistido de Pacientes
por Vla Area - Ambulancias Areas",
No cuenta con
equipamiento bsico,
medicamentos e insumos
segn las tres Listas de
aprueba la NTS 066- MINSA / DGSP
Chequeo.
V.01 "Norma Tcnica de Salud para el
Transporte Asistido de Pacientes por
Va Acutica",
S610 1-4
Toda aquella nonnatividad vigente

189
-MINSAlDGSp.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DELI, II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 3
Macro proceso 12
E t d 36
s n ar
ORGANIZACION INTERNA
El Establecimiento de Salud est organizado para facilitar el acceso de los usuarios a los diferentes
servicios con atributos de oportunidad, continuidad y confort.
Procesos Claves
Normatividad de
Referencia
Verificadores
1. Dispone de sealizacin externa que identifica al

Establecimiento de Salud.
2. Dispone de cartera de servicios que oferte el establecimiento
a la entrada en lugar visible, identificacin de nombres de
jefaturas y rol de guardia y cuenta con personal anfilrin que
orienta y absuelva las necesidades de informacin a los
usuarios.
3. Dispone de sealizacin con flujograma del proceso de
atencin y croquiS de ubicacin de ambientes que permita la
I ortentacin de usuarios nuevos.
I
Acorde a la norma
vigente y cuenta con
personal orientador.
.,
Cartel viSIble de Huograma.
actuahzado.
Acorde a la norma
vigente.
No cuenta I No esta de
acuerdo a norma.
Acorde a la norma
vigente
No cuenta t No est de
4. los ambientes se encuentran senalizados y visibles teniendo

en cuenta los patrones culturales de la poblacin a la que sirve
(rotulos para poblacin analfabeta).
No cuenta I No est de
acuerdo a norma
6. la distribucin de ambientes de los senricios, son teniendo

tos procedimientos que se realizan y exisle contigidad,
complementartedad de senricios que facilite la "interconsulla" y
el tpiCO o ambiente de emergencia es facilmen1e visible,
accesible que permita maniobras de Ingreso y salida fcil el tipo
de usuario y la demanda.
7. Se dispone de adecuacin arquitectnica: rampas y letreros
para la atencin preferencial a personas COn discapacidad,
adultos mayores, gestan1es.
C,ACOSTA S.
Observacin flsica
Acorde a la norma
'vigenle.
Observacin flsica de
estndares de rea y mobiliario
necesario.
Observacin IIslea.
8. Se dispone de senriclos higinicos por genero y facilidades

arquitectnicas para personas con discapacidad, blertos
nermanentemente. debidamente aseados y con agua
Observacin tfslca.
Acorde a la norma
vigente.
Adecuado segn
norma
Dispone servicios
higinicos segn
Del 1-4 al 1-1
orientador.
acuerdo a nonna.
I 5. Se tiene consultoros asignados y sealizados por etapas de

vida: consultorio de nios, consultorio de adolescentes y joven,
consultorio de la mujer, consuHono del adulto y del adulto
Del 1-4 al 1-1
acuerdo a norma
Cartel visible al ingreso y
actualizado; de acuerdo a su
caiegona
Presencia de personal
programado que eenla.
Aplicacin
No cuenta t No esta de
acuerdo a norma.
acuerdo a norma.
No adecuado.
No dispone.
R_M. N" 897 -2005lMINSA, que

aprueba la NTS 037
MINSAlOGDN V.1. Norma Tenlca
de Salud para la sealizacin de
seguridad de los establecimientos
de salud y servicios mdicos de
apoyo.
R.M. N" 546-20111MINSA, NTS
021-MINSAlDGSP-V.03 'Categorla
de Estableclmienlos del Sector
Salud.
R.M, N" 696-2006IMINSA, Gula
Tcnica de Opera~vizacin del
MAIS.
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
Del t4 a11t
Del 14 al 1-1
Toda aqUella normativldad vlgenle

Del 1-4 al 1-1
Del 14 all-t
norma.
190

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y Uf NIVEL DE ATENCiN
Componente 3 ~~:r~~:;~~~{I;l,r,~~~~~~~~~~4~?~~~~~>!"~k~~~_~!t~~,1Mf"~~~Nr~M
Macro proceso 12
ORGANIZACiN INTERNA
Estndar 37
El Establecimiento de Salud est organizado para brindar el proceso de admisin y atencin a los usuarios con
atributos de oportunidad, continuidad, privacidad, confidencialidad y confort.
Verificadores
1. Cuenta con un directorio o padrn de usuarios de la

poblacin adscrita de su jurisdlcc6n y que identifica tipo de
seguro, asigna historias clnicas por etapa de vida
estandarizadas y ficha familiar,
Verificacin del
directorio/padrn en fsico o
autom.atizado.
Acorde a la norma vigente,
acuerdo a norma,
2, El archvo de historias cllnicas es en carpeta familiar y

por seclores (barrios, comunidades),
ObselVacin flsica de carpeta

familar.
Acorde a la norma vigente,
acuerdo a norma.
3, El proceso diario de recojo I archivamiento de las fichas

familiares/hlstorias cllnlcas est documentado e identifica
aspectos crlticos que podrlan alterar su conselVacin I
tenencia.
Cuaderno de cargos de salida

y retorno.
Acorde a la norma vigente
acuerdo a norma,
4, Dispone de personal con competencias para orientar a

los usuarios segn sus necesidades y hace deteccin de
signos y slntomas de enfenmedadeslriesgos en vigilancia
epidemiolgica: triaje (no se realiza toma de funciones
vitales ni mediciones antropomtrIcas),
Observacin de rol de turnos

para la funcin y responde
acertadamente sobre las
definiCiones de VEA,
5. Se dispone de un mecanismo y ambiente para toma de

muestras de enfermedades transmisibles: malaria, gripe,
TBC, con condiciones de bioseguridad,
ObselVacin fsica del

ambiente, materiales y
papelerla,
Cuenta con ambienle,
Cuenta con plan, ObselVacin

fsica del ambiente.
Dispone de plan y cuenta con

materiales,
No dispone ~e plan,
ObselVacin IIsica,
Consultorio con condiciones

de po.acidad (biombos,
cortinas, entre olros,)
Consultorio sin
condiciones de privacidad,
6, Dispone de un plan de contingencia yel material

necesario para separar el flujo de atencin en casos de
epidemias de dengue, gripe,
7, En los consultorios se dispone de condiciones de
privacidad para la atencin del usuario.
8. Usa sistema de cilas programadas y tiene establectdo el

procedimiento,
C. ;"CO-STA S.
Criterios de ~
Procesos Claves
Verificacin del libro de citas

fisico o electrnico,
Ir~~j
...
:~';::SI\"~J;(':';'~
.'
Normativldad de
Referencia .
Aplicacin
Del 1-4 al
~1
Del 1-4 al 1-1

R.M. N' 776-2004MINSA, Norma
Tcnica 022-MINSAlDGSP V.l. Norma
Tcnica de la Historia Clnica de los
establecimientos de salud del sector
pblico y privado.
Del 14 al 1-1
R,M, N'162200SIMINSA, Norma

Tcnica de Actualizacin en la atencin
de pacientes con Tuberculosis MDR.
Cuenta con el personal.
No Cuenta con el personal.
No Cuenta con ambiente.
Del 1-4 al 11
R,M, N' 69620061MINSA, Gula

Tcnica de operativizaci6n del MAIS,
R.M, N' 8732009-MINSA, Documento
Tcnico Plan Nacional de Respuesta
frente a la Pandemia de Influenza,
Del 1-4 al 11

Se evidencia la programacin
de citas actualizada en el
libro de cilas,
Del 1-4 al 1-1
Del
~4
Del
~all1
al 1-1
No se evidencia fa
programacin de citas
actualizada en el libro de
citas,
191

MINSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEtlO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 3
Macro proceso 13
Estndar 38
Procesos Claves
1. El establecimiento hace uso del
oficial regional en rotulacin
2. El establecimiento hace uso del

logotipo oficial regional en
documentacin interna, externa y
material comunicacionaL
...... __._ ... __ .. ____ ....____.____________ . __

El Establecimiento de Salud cumple con los IIn?~mientos de identidad visual institucional acorde a la
normatlvldad vi9.ente.
Normatividad de
Referencia
Verificadores
Rtulo, carteles y/o
similares.
Memos, Informes y
documentos oficiales
Si maneja el logotipo oficial.
I No maneja el logotipo oficial.
Si maneja el logotipo ofICiaL
No maneja el logotipo oficial.
Del 1-4 al 11
Decreto Supremo 056-2008PCM
"Normas para la documentacin
Del 1-4 al 11
-;-;::~=:-:-:-~=-:;--=-:-+-----------+-----------l oficial de los Ministerios del Poder
3. El personal del establecimiento hace

uso del vestuario institucional.
Uniforme y/o vestimenta

por cada grupo
ocupacional (consulta
externa
Si maneja vestuario
adecuado.
No maneja vestuario
adecuado.
4. Identificacin institucional del

personal mdico, no mdico, tcnico y
administrativo adecuado.
Fotocheck institucional
(consuHa externa y
emergencia).
Si maneja fotocheck.
No maneja fotocheck.
Color oficial en las

instalaciones
Si aplica los colores oficiales
6. Uso oficial de emblemas y srmbolos

institucionales.
Banderines protocolares.
Si cuenta con banderines

protocolares.
No cuenta con banderines

protocolares.
7. Rotulacin vehicular de unidades de

transporte y ambulancias.
Rtulos y/o similares
Si tiene en la rotulacin con

logo oficial regional.
No maneja el logotipo oficial

regional.
5. La ambientacin externa e intema del

establecimiento cuenta con los colores
Aplicacin
Ejecutivo y los Organismos
Pblicos adscritos a ellos'
R.M. N" 861-95 SAlDM

"Selialzacin de Seguridad de los
Servicios Mdicos de Apoyo'
Del 1-4 al 11
Del 1-4 al 1-1
R.M. N" 6382005-MINSA

"Manual de Protocolo del
Ministerio de Salud".
I No tiene los colores oficiales.
. Toda aquella normatividad vigente

Del 1-4 al 11
Del 1-4 al 11
Oell-4 al 13
C.ACOHAS.
192

.MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEO DE LAGESTlN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 3
Macro proceso 131
Estndar 39
IMA\:JCN IN;) 1I1 U\,IUNAL T MCt(\.iAUCU ;::U\.iIAL
El Establecimiento de Salud cumple con los estndares de comunicacin y difusin institucional.
Verificadores
Procesos Claves
1, El establecimiento realiza el manejo
adecuado de acciones de prensa con
medios de comunicacin,
2. El establecimiento realiza el manejo

adecuado de acciones de comunicacin
organizacional.
Aplicacin
Convocatorias escritas ylo

digitales, notas de prensa,
entrevistas.
Si realiza,
No realiza,
Vitrina, panel o mural.
Si maneja materiales de
comunicacin organizacional.
No maneja materiales de
comunicacin
organizacional.
Del 1-4 al 1-3
Decreto Supremo N 023-2005
SAo modificado por Decreto

1 - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - + - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - 1 SAo Decreto Supremo N' 0113. El establecimiento cuenta con el

directorio institucional e interinstitucional
actualizado.
Directorios
Si maneja directorios
institucional e interinstitucional
con infonmadn actualizada e
integrada,
No maneja directorios,
Del 1-4 al 1-1
Supremo N 007-200e-SA.
2008-SA "Reglamento de
Organizacin y Funciones del
1--------1
Del 1-4 al 1-1
Toda aquella nonmatividad
t--------------11 vigente relacionada al proceso.
4. El establecimiento realiza la
organizacin y soporte de actividades

Cronogramas, programas
protocolares y las rplica de efemrides, de actividades. fotograflas,
Iylo
Si organiza actividades propias
replica las efemrides de su
DIRESA.
No organiza ni replica
actividades.
Del 1-4 al 1-3
C.ACOSTAS.
193

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 YIII NIVEL DE ATENCiN
R'!t~~.Frm.~B~g:[~,]J:!~~.~
Componente 4 .
Macro proceso 14
Estndar 40
Procesos Claves
ATENCiN AMBULATORIA
Las Unidades Prestadoras brindan el plan de atencin Integral a los usuarios segn etapas de vida.
Verificadores
Aplicacin
---------------
1. El personal de salud que realiza la

atencin, utiliza la HC normada por etapa
de vida y es llenada adecuadamente.
2. Cuenta con paquetes de atencin segn

etapas de vida.
Observacin directa en
servicio.
Se verifica en la HC el
paquete de atencin por la
etapa de vida
correspondiente.
Cumple acorde a
norma vigente.
Cumple acorde a
norma vigente.
No cumple acorde a
norma vigente.
No cumple acorde a
norma vigente.
- - - - - - - --------------
3. El personal de salud que realiza la

atencin identifica las enfermedades y
riesgos bajo vigilancia epidemiolgica y
notifica a la unidad correspondiente.
4. El servicio esta ordenado, cuenta con el

mobiliario, material mdico, equipo mdico,
historias cllnicas para la realizacin de los
procedimientos segn etapa de vida,
gnero y cartera de servicio.
~-: ;,,".: ...""': ;-:tS,
Verificacin de formatos de
VEA, llenados
correctamente.
Formatos llenados
segn norma.
Formatos no estn
llenados segn norma.
R. M. N"776-2004-MINSA, Norma Tcnica

de la Historia Cllnica de los
Establecimientos de Salud del sector
pblico y privado.
R.M. N" 633-2005IMINSA, NTS 034

MINSAlDGSP-V.01 Norma Tcnica para la
Atencin Integral de Salud en la Etapa de
Vida Adolescente.
R.M. N" 292-2006IMINSA, NTS 040
Atencin Integral de Salud de la Nilla yel
NUlo.
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
R.M. N" 529-2006IMINSA, NTS 043

MINSAlDGSP-V.01 Norma Tcnica de
Salud para la Atencin Integral de
Personas Adultas Mayores.
R.M. N" 626-20061MINSA. NTS 046
Atencin Integral de Salud de la Etapa de
Vida Adulto Mujer y Varn.
Observacin directa en el
servicio.
Del 1-4 al 1-1
Cumple de acuerdo a
norma.
Del 1-4 al 1-1
No cumple de acuerdo a
norma.
R.M. N" 696-20061MINSA, que aprueba la
Gua Tcnica de Operativizacin del Modelo
de Atencin Integral de Salud.
194

MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEflo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
~.~~?R0.VsIeNE)ErSERVjC0srDE!SWl!iffj)~"P"'J;~~~~~~i2<~
"~:~-...-"",w-...~.,IJ!'",:,_~",,,,,,,,,"'&~.""'4,,,,:I."""'1_'<."';:"'b"t<__ ""~~~~~~~~~
Com ponente 4
Macro proceso 14
ATENCiN AMBULATORIA
E t d 41 El Establecimiento de Salud realiza el seguimiento al cumplimiento de los planes de atencin y se tiene un
mecanismo de recuperacin (visita domiciliaria) para garantizar su cumplimiento.
s n ar
Procesos Claves
Verificadores
1. El personal de salud que realiza la atencin

utiliza la HC normada por etapa de vida y la llena
adecuadamente.
Observaci6n directa
en servicio.
;:,~"'_ ~;.>'.<
'fii~'~.~~isl.'~/;JfJ;
Cuenta con la historia
cHnica por etapa de vida.
Cuen1a con un Plan de
atencin elaborado.
"~", <,~ ~J
No cuenta con la historia

clnica por etapa de vida.
No cuenta con el Plan de
atencin integral
elaborado.
R.M. No. 7512004IMINSA. que aprueba la NT N" 018

MINSNOGSP-V.01 Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los Estabtecimientos del Ministerio de Satud.
Aplicacin
Del 1-4 al 11
R.M. N'7762Q04IMtNSA. norma Tcnica de la HislOrla Cllnlca de

los Establecimientos de Salud del sector pblico y privado.
2. El servicio dispone en fsico de la Norma

Tcnica de Salud I Guia de Prctica Clnica de la
ESN I Etapa de Vida segn corresponda.
Observacin direela
en servido,
Se dispone de
documentos tcnicos
normativos.
No se dispone de
documentos lcnlcos
normativos.
R.M. N" 6332QOSIMINSA, NTS 034MINSAIOGSPV.01 Norma

Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Elapa de Vida
Adolescente.
Del 14 al 11
R.M. N" 2922006IMINSA, NTS 040-MINSA/DGSPV.Ol Nonna

Tcnica para la Atencin Integral de Salud de la Nlna y el Nlno.
R.M. N" 529-2006IMINSA, NTS 043-MINSA/DGSP-V.Ol Norma
Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Personas Adultas
Mayores.
3. La Historia Cllnlca est llenada en todos sus

acpltes y hay coherencia entre examen cllnico,
hechos vilales con el diagnostico y el tratamiento
segn NTS-GPC.
Observacin directa
de hisloria dn!ca.
Historia dinlca llenada

correctamente.
Historia cllnica no esl

llenada comectamenle, no
cuenta con hisloria cnnica
por elapas de vida.
R.M_ N' 626-2006IMINSA. NTS 046MINSA/OGSPV.01 Norma

Tcnica para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida
Mullo Mujer y Varn.
Del 14 al 1-1
--------------
4. El servicio hace el seguimiento del

cumplimiento de sus planes y tiene un
mecanismo establecido de recuperacin de no
cumplimiento O abandono.
- - - - - -------
5. El servicio dispone de los Instrumentos de

seguimiento de referencia y contrarreferencia.
Observacin directa
de historia dnica
Plan de atenci6n.
R.M. N' 696-2006lMINSA, que aprueba la Gua Tcnica de

Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud.
Plan elaborado y en
ejecucin.
No cuenta con Plan.
Formatos llenados
correctamente segn
norma.
Formalos no estn
llenados segn norma.
Del 1-4 al 11
Toda aquella normativldad vigenle relacionada al proceso.
1----
Observacin directa
de instrumentos
Del 1-4 al 1-1
e, ,":":::';,T:\S.
195
-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DELI,IIY 111 NIVEL DE ATENCIN
Componente 4
Macro proceso 15
E t d 42
s n ar
Procesos Claves
1. El establecimiento cuenta con sealizacin
externa e interna visible del servicio de tpico o
rea de eme encia.
2. Se cuenta publicado el derecho de toda
persona de recibir atencin Inmediata en
situacin de emergencia, '1 est ubicado en un
lugar visible de las reas de atencin de
amar enclas.
3. El servicio de tpico o rea de emergencia es
accesible al Ingreso del establecimiento y se
cuenta con un flujo para la atencin de urgencias
I emer enclas.
4. Se cuenta con programacin mensual '1 diaria
de los recursos humanos del tpico o rea de
emergencia (mdicos, enfermeras, tcnicos,
entre otros) en lugar visible para los usuarios.

El tpico o rea de emergencia est organiza~o para brinda~ la atencin de usuarios en situacin de
ur encla o emer encla.
Normatlvidad de
Referencia
Verificadores
Observacin directa.
Cuenta con sealizacin

externa e Intema visible.
No existe o no es visible
la seflallzacin extema
ni interna.
Observacin directa.
Publicacin yen lugar

visible.
No est publicado.
Observacin directa
Flujograma.
El tpico o rea de
emergencia es accesible
y cuenta con flujo para
atencin.
El tpico no es
accesible y no cuenta
con flujo para la
atencin.
Rol de programacin.
Rol de programacin
diario y mensual se
publica en lugar visible
para los usuarios.
No existe Rol de
programacin diario ni
mensual o existe pero
no visible.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1

SA, que aprueba el reglamento
de Ley N 27604 que modifica la
Ley General de Salud N 26842,
respecto de la obligacin de los
establecimientos de salud a dar
atencin mdica en caso de
emergencias y partos.
aprueba la NTS N 042-MINSA
IDGSP-V.Ol: "Norma Tcnica de
los Servicios de Emergencia".
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1

5. El establecimiento de salud dispone de los
medicamentos e insumos para las Claves Roja,
Azul y Amarilla, para la atencin de las
emergencias obsttricas.
Aplicacin de
Claves:
Roja (Hemorragias)
Azul (Eclampsia)
Amarilla (Sepsls I Shock
Sptico)
No dispone de
Dispone de
medicamentos e
medicamentos e insumos
insumos completos para
completos para
Hemorragias,
Hemorragias, Eclampsias,
Eclampsias,
Sepsis/Shock SpHco;
Sepsis/Shock Sptico;
segn listas de chequeo.
segn listas de
chequeo.
Del 1-4 al 1-3
c. A~::::S:A s,
196
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA ti'

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 4
~~~~~~~~====~~~~~~~~==~~~~~~~~~~~~~
Macro proceso 15
Es t n d ar 43
Procesos Claves
El tpico o rea de emergencia dispone de los recursos necesarios para brindar atencin en forma
inmediata.
Normatividad de
Referencia
Verificadores
Aplicacin
Aplicacin de
1, El establecimiento de salud cuenta con un k~

completo de equipos, medicamentos e insumos
establecidos para atencin de las emergencias
obsttricas y neonatales y estn disponibles para
su obtencin inmediata.
Lista de Chequeo ",. 15

Funciones Obsttricas y
Neonatales Bsicas (FONB),
y
Funciones Obsttricas y
Neonatales Primarias
(FONP),
El establecimiento
dispone del Kit completo
de equipos,
medicamentos e insumos,
seg n Lista de Chequeo
respectiva.
El establecimiento no
dispone del Kit completo
de equipos,
medicamentos e
insumos, segn Lista de
Chequeo respectiva.
R. M. N 10012005IMINSA, que
aprueba la Directiva SanRaria N
00I-MINSAlDGSP-V.OI:
"Direc1iva para la Evaluacin de
las Funciones Obsttricas y
Neonatales en los
Establecimientos de Salud".
FONP:
Del 13 al 1-2
FONB:
1-4
R.M. N" 386-20061MINSA, que

aprueba la NTS N 042-MINSA
IDGSP-V.OI: "Nonna Tcnica de
los Servicios de Emergencia".
2. El equipamiento para el traslado interno de los

pacientes est disponible y en lugar accesible
(silla de ruedas, camillas, entre otros).
Observacin directa.
El equipamiento para
traslado interno de
pacientes est disponible
en lugar accesible.
No se cuenta con el
equipamiento para
traslado interno de
pacientes.
Del 1-4 al 11
r::.AC;:';';T;.:;"
197
-MINSAlDGSP-V.01
~I!!
Componente 4 ~~~~'"F~~~"!!l.~~~.Ji:~i[,;'~.fl'ip.RG\,)ISiGDE~SER\ifci0siaE1'srKI!.1Ji)~~Ji1il~~~~~~.
w~1.Wl.Wf~~t:,!~j~~J~'i'}';"""'~""'~"''''_1C''''''''~',,.''''-'''''~<Il'''_+';'_"."-..w,",,,,,,,,,,:h~_,_,,,,_~~_~W~~~~
ATENCiN PARA EL INTERNAMIENTO
Macro proceso 16
Estndar 44
Procesos Claves
1. El rea de internamiento cuenta con un

Libro de registro de ingresos y egresos.
2. El establecimiento de salud publica

relaci6n de pacientes internados.
El rea de internamiento est organizada para brindar la atencin de usuarios.
Verificadores
Normatlvidad de
Referencia
libro de Registro.
El rea de internamiento cuenta

con un libro de registro de
ingresos y egresos actualizado.
Listado de pacientes
internados.
Cuenta y publica relaci6n de

pacientes internados.
Aplicacin
S610 1-4
No cuenta con relaci6n de

pacientes internados o
cuenta pero no pblica.
S610 1-4
- - - - - - - - - - - --------------------

personal de salud asignado al ambiente de
internamiento en forma permanente.
4. Existen horarios establecidos de visHa

de profesionales de salud determinados
por el establecimiento de salud y se
cumplen los mismos.
Rol de programaci6n
Observaci6n directa
Existe personal de la salud

asignado al ambiente de
intemamiento. de acuerdo a rol.
No tiene rol de programaci6n

o no existe personal de la
salud asignado al ambiente
de internamiento.
Rol de programaci6n.
Existe Rol de programaci6n de

horarios de visita de profesionales
de salud determinados por el
EESS y se cumplen los mismos.
No existe Rol de
programaci6n de horarios de
visita de profesionales de
salud.
Ley N" 26842, Ley General

de Salud.
Slo 1-4
Decreto Supremo No. 013

20OS-SA. que aprueba el
Reglamento de los
Servicios Mdicos de Apoyo.
S610 1-4

proceso.
5. Las Historias CHnicas de los pacientes
en internamiento estn disponibles y
permanecen en el rea de internamiento
hasta su Afta.
Observacin directa.
En el rea de internamiento se
disponen de las Historias CHnicas
de los pacientes hasta su Alta.
En el rea de internamiento
no se disponen de las
Historias CHnicas de los
pacientes.
S610 1-4
198
MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEfm DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 YIII NIVEL DE ATENCiN
Componente 4
Macroproceso16rl~~~~~~~~~~~~A=T=EN~C~I~6~N~P~A~RA~=E~L~IN~T~E~R~N~A~M~I~E~N~TO~~~~~~~~~~~~
Estndar 45
Procesos Claves
1. El rea de internamiento dispone
de ambiente(s) exclusivos y con

servicios higinicos.
2. El establecimiento de salud brinda
alimentacin a los pacientes de
internamiento.
El rea de internamiento garantiza la estancia adecuada del paciente.
Verificadores
Observacin directa.
Horario de alimentacin para

pacientes.
Registro (Kardex 1 Historia
Cllnica) de alimentacin al
paciente.
Normatividad de
Referencia
El rea de internamiento dispone

de ambiente(s} exclusivos con
servicios higinicos Que incluye
ducha.
El rea de internamiento no
dispone de ambiente(s)
exclusivos.
brnda alimentacin al (los)
paciente (s) de internamiento.
El establecimiento de salud no
brinda alimentacin al (los)
paciente (s) de internamiento.
La ropa de cama es suficiente de

acuerdo al nmero de camas y
est en buen estado.
No existe ropa de cama

suficiente y en buen estado de
acuerdo al nmero de camas.
Aplicacin
Slo 1-4
Toda aquella
normafividad vigente
Slo 1-4
Observacin directa
Cuaderno de registro de ropa.
3. Existe ropa de cama suficiente y
en buen estado. de acuerdo al
nmero de camas.
Nmero de mudas por cama

existente: 3 juegos por cama
01 juego: 2 sbanas y 1
cubrecama, ropa del paciente y
solera.
S610 1-4
C. !.C0~.Th:;;:.
199

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 VIII NIVEL DE ATENCiN
Componente 41~(t~~~~Iii!II!~~~.!IfFrBa.~(SiGlDEWSERV.icI0sYtfElS"!l~~~'..-~lf~~~~
~S~,. . ....,~.1~~~;,(i~~ft"..... """",-,,..,...,,,,,,,..,,.,.~...~ __.....,,,,,,,_o,,~~~...,.(~~~~~~~~~~~
Macro proceso 17
d 46
ES tan ar
Procesos Claves

procedimientos de laboratorio de
acuerdo a su categorla.
2. Los resukados de los exmenes se

registran en medios manuales o en
sistema informtico y se incluye los
tiempos transcurridos entre la
solicitud, la recepcin de la muestra y
la entrega del resultado.
3. El establecimiento de salud
tomador de muestras registra el envio
de la muestra, '1 la recepcin de los
resultados.
ATENCiN DE APOYO AL DIAGNOSTICO
~-=~~~~~~~~~--~----~~~~~~~~~~~----~--------~~~
El Establecimiento de Salud realiza procedimientos de Patologia Clinica de acuerdo a su capacidad

resolutiva.
Verificadores
Normatividad de
Referencia
Aplicacin de
realiza ms del 80% de
Lista de Chequeo N 17A
procedimientos segn Lista de

Procedimientos de
Chequeo N' 17A.

Patologa cllnica.
realiza menos del 80% de
procedimientos segn Lista
de Chequeo N" 17A.
Hay registro, manual o

electrnico. de los resultados
de los exmenes y se incluye
los tiempos transcurridos entre
la solicitud, la recepcin de la
muestra y la entrega del
resultado.
No hay registro. manual ni

electrnico, de los resultados
de los exmenes.
Cuenta con registros de toma y

Aplicacin de

envo de muestra, '1 recepCin
de resuttados, segn Lsta de
Registro de exmenes
Chequeo W 17B.
Toma de muestras.
No cuenta con registros de

toma y envo de muestra, y
recepcin de resultados,
segn lista de Chequeo N'
17B.
Registro de exmenes.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
R.M. N 627-2008lMINSA, que

aprueba la NTS N 072
MINSNDGSP-V01. "Norma
Tcnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de
Patologla Clnica".
Del 1-4 al t-l

Del 1-4 al 1-1
C./,::::;.;:,~
200

-MINSAlDGSP-V.01
Estndar
Procesos Claves

procedimientos de diagnstico por
imgenes segn FON (ecografa).
2. El Equipo Rayos X cuenta con licencia

de operacin vigente del Instituto
Peruano de Energa Nuclear.
3. El personal del servicio de diagnstico

por imgenes cuenta y usa medios de
proteccin y dosmetro para vigilar la
exposicin potencial a la radiacin.
c,
47
El Establecimiento de Salud realiza procedimientos ae Ulagnostlco por Imagenes ae acuerao a su

clpacidad resolutiva.
Verificadores
I.;rlterlO ae t:valuaclon
Libros de ecograffasRegistro de ecograflas

(fisico o infonntico).
salud realiza ecografas,
las registra e infonna.
Licencia vigente.
El Equipo Rayos X
cuenta con licencia de
operacin vigente del
Instituto Peruano de
Energla Nuclear.
Ultimo infonne.
que aprueba la
Directiva Sanitaria N 001-MINSNDGSP-V.Ol:
"Directiva para la Evaluacin de las Funciones
Obstlricas y Neonatales en los
El establecimiento de I Establecimientos de Salud".
salud no realiza
ecograflas.
R.M. N 217-2010/MINSA, que dispone se
efecte la pre publicacin del proyecto de
"Norma Tcnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de Diagnstico por
Im enes".
salud no cuenta con
equipo de Rayos X, o
El Equipo Rayos X no
cuenta con licencia de
operacin.
El personal del servicio

El personal del servicio
de diagnstico por
de diagnstico por
imgenes no cuenta ni
imgenes cuenta y usa
usa medios de
medios de proteccin y
proteccin ni dosfmetro
dosmetro para vigilar la
para vigilar la
exposicin potencial a la
exposicin potencial a
radiacin.
la radiacin.
Decreto Supremo N 039-200B-EM, que

aprueba el Reglamento de la Ley N 28028, Ley
de Regulacin del Uso de Fuentes de Radiacin
lonizante
Aplicacin
Slo 1-4
Slo 1-4
Decreto Supremo No. 013-2006-SA, que

aprueba el Reglamento de los Establecimientos
de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
R.M. N 217-2010/MINSA, que dispone se
efecte el pre publicacin del proyecto de
"Nonna Tcnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de Diagnstico por
Imgenes".
Slo 1-4
;,C.I;(f~;~:;':',-s.
201
MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD DEL ~ 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 4 ~~~~:~~~.'_,""""'-"';;_~'",,"f""*'i'W<'l'..;~,_,.(;q-""~~:Ho!~';"!I"lo~~~
l~.
~ ~~!&~~~~~fRYisii!)ijiDE[$ERV.iiGSfBE'Sinijjj~~~~~~~J~1R1l!!
~~~~~_1
__
Macro proceso 18

El Establecimiento de Salud aplica medidas de bioseguridad.
Estndar 48
Procesos Claves
Verificadores
1. Personal de salud cumple con los

principios de bioseguridad (lavado de
manos, equipos de proteccin personal, y
eliminacin de residuos punzocortantes).
Aplicacin de
lisia de Chequeo N" 18
Bioseguridad.
2. El personal de salud cuenta con

insumos (agua, jabn, papel toalla) para
el lavado de manos en todas las reas de
atencin al paciente ("),
Observacin directa en reas

de atencin paciente:
Consultorios, Tpico I rea
de Emergencia, Sala de
Atencin de Partos,
Internamiento y Sala de
Intervencin Quirrgica,
3, El personal de salud cuenta con los

Equipos de Proteccin Personal (Gorro,
lentes, Mascarilla, Mandiln, Guantes,
Botas),
Criterio de Evaluacin
Establecimiento de salud
cumple con 3 a 4 Items de
verificacin.
Establecimiento de
salud cumple con
menos de 3 Items de
verificacin.
al
Observacin directa en
Tpico I rea de
Emergencia, Sala de
Atencin de Partos, Sala de
Ambiente de Patologla
Cllnica y en Ambiente PCT,
Cuenta con insumos para

el lavado de manos,
No cuenta con insumos

para el lavado de
manos,
Norrnatividad de
Referencia
Decreto Supremo. N 009

2005TR, que aprueba el
Reglamento de Seguridad y
Salud en el Trabajo, y sus
modificatorias. ,
R.M. N" 4522003/SAlOM,
que aprueba el "Manual de
Aislamiento Hospitalario".
R. M. N 2172004-MINSA,
Tcnica N" 008
MINSAlOGSP-V,01: "Manejo
de Residuos Slidos
Hospitalarios",
R.M,N 5102005IMINSA,
Salud Ocupacionar',
Cuenta con los Equipos de

Proteccin Personal.
No cuenta con los

Equipos de Protecci!ln
Personal,

proceso.
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
OeIJ-4 al 1-1
1-4: "
Los establecimientos
deben contar con
Clorhexidina al 2% en la
Sala de Atencin de
Partos y Clorhexidina al
4% para Sala de
Del 1-4 al 1-1
1-1 a 1-4: Tpico / rea de
Emergencia
1-4: Sala de Atencin de
Partos
1-4: Sala de Intervencin
Quirrgica:
1-3 y 1-4: Ambiente de
Patologa Clfnica
1-1 a 1-4: Ambiente PCT.
C.riC-:"s:;::,g::.
202

MINSAlDGSpY.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIYA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE MWD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 4
Macro proceso 18
E t d 49
s n ar
Procesos Claves
ESTERILIZACION, LAVADO y LIMPIEZA

El Establecimiento de Salud est organizado e implementado para realizar procedimientos de
desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos.

recursos y realiza los procedimientos de
acuerdo a la normatividad vigente
Aplicacin de
Estelizacin y Desinfeccin

rea para realizar el proceso de
esterilizacin. (0)
Observacin directa del rea

para realizar el proceso de
esterilizacin
ZONAS:
rea roja rea contaminada:
recepcin y clasificacin
rea azul rea limpia:
preparacin. empaques y
carga (esterilizadores)
rea verde o estril o rlgida:
descarga y almacenamiento
3, El establectmiento de salud cuenta con

equipos esterilizadores operativos y
validados.
Normatividad de
Referencia
Verificadores
Observacin directa.
cumple con 8 a 9 ltems
de verificacin.
Cuenta con rea para

realizar el proceso de
esterilizacin.
Cuenta con equipos

estelizadores
operativos y validados.
cumple con menos de 8
Items de verificacin.
No cuenta con rea para

realizar el proceso de
esterilizacin.
No cuenta con equipos

esterilizadores operativos
y validados,
Aplicacin
Del 1-4 all-1
R. M. N 1472
2002lSAlDM, que aprueba
el "Manual de Desinfeccin
y Esterilizacin
Hospitalaria".
R. M. N 510-2005IMINSA. I
Del 1-4 all-1
Salud Ocupacional".
(0) 1-4 deben contar con un
rea fsica.
R. M. N 52320071MINSA, 1-3 deben contar con rea
que aprueba la "Gula
funcional.
Tcnica para la Evaluacin
Intema de la Vigilancia.
Prevencin y Control de
las Infecciones
Intrahospitalarias",
proceso,
Del 1-4 al 1-1
I1-4
Equipos mlnimos:
deben contar con
autoclave,
1-1 a 1-3 deben contar con
pupinel.
203

MINSAlDGSPV.01
'"'[~t1f.c~~~~t!lk"~_";~itl{~P.ROWSi0NftfESERViC(;rSfDEfs~1!!ij:j~~~~_~";:~~~~Ilil
Componente 4 1I.:.1.~~~~~~~~~"".,PJ","",""'''''''''''';''-V-~-'''i!
.. ~~.", ......,.J.~.._~. __t:;.f"~~_.,~-",..~~~~:t_~~~.m~~Rf!!j~w.~rni\
Macro proceso 18
El Establecimiento de Salud est organizado e implementado para realizar la limpieza y desinfeccin de
Estndar 50
las reas de atencin al paciente.
Procesos Claves
Verificadores

recursos y realiza la limpieza y
desinfeccin de las reas de atencin al
paciente de acuerdo a norma.
Aplicacin de
Lista de Chequeo ND 20
Limpieza de reas de
atencin al paciente
Criterio de Evaluacin
cumple con 3 a 4 items de
verificacin.
cumple con menos de 3
ftems de verificacin.
Normatividad de
Referencia
I R. M. N 1472
2002lSAlDM, que aprueba

el "Manual de Desinfeccin
y Esterilizacin
Hospitalaria".
Aplicacin
Del 1-4 al 11
R. M. N 5102005/MINSA,
Salud Ocupacional"
Toda aquella nonmatividad
personal capacitado para realizar limpieza
y desinfeccin.
I
Informe de capacijacin
Cuenta con personal

capacitado para realizar
limpieza y desinfeccin.

capacitado para realizar
limpieza y desinfeccin.
I vigente relacionada al
proceso.
Del 1-4 al 11
c ..t":;;:!_~;;:I"\:~.
204
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA ti'

-MINSA/DGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPE40 DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 5
Macro proceso 19
GESTiN DE LA PROMOCiN DE LA SALUD Y LA PREVENCiN DEL RIESGO
______________________________________________________________________
r1
Estndar 51
Procesos Claves
1, El equipo de gestin del establecimiento de salud
integra y fortalece una Instancia de Articulacin y
Coordinacin Distrital -(Mesa de Lucha Contra la
Pobreza, Mesa de Concertacin Multisectorial de
Meta CRECER, entre otros), liderada por el
Gobierno Local.
El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la Gestin Local con un enfoque territorial.
Verificadores
Documento oficial de constitucin de
la Instancia de Articulacin y
Coordinacin Distrital.
Acta de las dos ttimas sesiones de
trabajo de la Instancia de Articulacin
y Coordinacin Distrital,
1~:ll0;':i'::,'~"".
..... >~,,:":~:::';~:f ~~iIll{im'
_
Cumple con los dos
verificadores,
",
111'
Normatividad de
Referencia
No cumple,
2. El equipo de gestin del establecimiento de salud

a travs de la Instancia de Articulacin y
Coordinacin Distrital promueve la incorporacin de
acciones de Promocin de la Salud y prevencin
del riesgo en el Plan Concertado de Desarrollo
local,
Plan Concertado de Desarrollo Local
aprobado y que contiene actividades

propuestas por el Establecimiento de
Salud.
Cumple con el
verificador.
3, El equipo de gestin del establecimiento de salud

dispone de informacin del grado de avance y
ejecucin de gasto de las actividades de promocin
de la salud y prevencin del riesgo del Plan
Concertado de Desarrollo local.
Cuenta con copia de Informe de

avance del desarrollo del Plan
Concertado de Desarrollo Comunal
del Himo afta.
Actas de las dos ftimas sesiones de
trabajo.
Cumple con al menos

un verificador,
No cumple,

promueve el desarrollo de la Gestin de la
Informacin distrital mediante cualquier aplicativo
(Ejemplo: SIGOl, SISMUNI, entre otros),
Acta de reunin de socializacin de la

informacin local.
Documentos de difusin de la
informacin local (reportes, boletines,
etc,) en impreso o magntico.
Cumple con al menos

uno de los
verificadores,
No cumple.
No cumple,
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
R.M. N" 111-2005JMINSA:

que aprueba los
Lineamientos de Poltica de
Promocin de la Salud
Del 1-4 al 1-1
R.M. N" 457-20051MINSA,

Aprueba el Programa de
Municipios y Comunidades
Saludables,
proceso.
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1
AC:51."',)iJ::t\.$.
205
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N
-MINSAlDGSP-V.01
Componente 5
Macro proceso 1911'2'~~=~~G>!!!E~S~T~I~N~DE~Li2A~P:l!t.R~O~M~O""'C::210'!'"N"""'D;2!E""'Li5!lA2l!S~A""'L""U""D""y:2!LA~""PR==EV""E""N""C"""'?N DEL RIESGO
Estndar 52
El establecimiento de salud est organizado para realizar trabajo comunitario en salud
1. El eslablecimienlo de salud cuenla con personal de salud

asignado y dispone de los datos de la Sectorizacin COmunal
actualizada de lodo el mbito de la jurisdiccin del establecimiento
de salud.
ersonal de salud dispone permanentemente del DirectOrio de
sociales del mbito de la jurisdiccin del establecimiento de
3, El personal de salud dispone de datos del ltimo Censo comunal
de todo el mbito de la Jurisdiccin del estableclmienlo de salud,
de satud cuenta con un registro de Agentes

identifICados y capacitados segn las
Documen o oficial del establecimlent,

asignacin de funciones.
Mapas de seetorizacln comunal a la visla, en el
Cronograma de actividades mensuales.
Cuenta con los

tres verificadores.
No cumple.
R. M. N'111-2005/MINSA:
Aprueba los Lineamientos de
Polftlca de Promocin de la Salud
Documento oficial del establecimiento de salud.
Directorio a la vista en el establecimiento de salud.
Cuenta con los

dos verificadores.
NO cumple.
R.M. N' 729-2003 SAIOM:
Aprueba el documento "Salud
Integral Compromiso de Todos"
censales con anllgedad ~xlma de tres anos a la
vIsta en el estableamlento de salud,
Cuenta con los

dos verificadores.
NO cumple,
Reporte HIS de los tres ttimos meses,

Informes
Cuenta con un
verificador.
NO cumple.
Informes de capacitacin.
Direclorio de ACS,
Cuenta con los
dos verificadores.
No cumple,
Cuenta con los

dos verificadores.
No cumple.
Cuenta con el
verificador.
No cumple.
Cuenta con los

dos verificadores,
No cumple.
Cuenta con los

dos verificadores
No cumple
I Documento oficial ,d~1 establecimiento de salud. Datos
menos un
deta Salud.
que desalTOlta al menos un
c. ,'G..:Z;~:,~':(,<:;,
I 10, El personal del establecimiento de salud realiza moniloreo y

evaluacin de los programas de promocin de la salud.
Normatividad de
Referencia
Verificadores
Procesos Claves
iYICUII"
de Evaluacin de logros en Instituciones
educativas aplicada.
Ficha de Monltoreo del _ . ~~
Cuenta con los 3

verifICadores,
Aplicacin
Del 1-4 al 1-1
Del 1-4 al 1-1

R. M. N' 702-2009/MtNSA:
Aprueban Documento Tcnico
'Preparando al Agente
Comunitario de Salud para el
Cuidado Integral de la Salud y
Nutricin de las Gestantes y de las
Nias y Nios menores de 5 arios"
Aprueba Documento Tcnico
'Programa de Familias y
Viviendas Saludables"
R.M_ N' 277-2005IMINSA:
Promocin de la Salud en las
Inslituciones Educativas
Convenio N 004,20081 MINSA.

R.M, N' 217-2005/MINSA:
Aprueba Directiva
"Implementacin del Programa de
Promocin de la Salud en las
Instituciones Educatrvas"
I
I
Del 1-4 al 1-1
0611-4 al 1-1
I
No cumple.
Del 1-4 al 1-1
'(Sesiones demostrativas. visila domiciliaria, consejeria nulrieional.tavado de manos, etc.), (Higiene. alimentacin y nutricin, Salud Sexual y Reproductiva. e!e.). (EDA, IRA, InHuenza, Dengue, entre otras).
206
MINSAlDGSPV.01
. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 5
~~~~~~~~~~~~==~~~~~==~~~~~~~~
Macro proceso 19
Estndar 53
Procesos Claves
promueve y facilita el funcionamiento de una Instancia
Articulada de Coordinacin Comunal-IAC.C. (0) donde
participan los Agentes Comunitarios en Salud.
2. El equipo de gestin del establecimiento de salud participa
en la elaboracin del Plan Comunal Anual a cargo de la
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal y facilitado por
el Gobiemo Local.
3. El personal del establecimiento de salud promueve la
realizacin de la Sectorizacin Comunal a cargo de la
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal del mbito de
su jurisdiccin.
GESTIN DE LA PROMOCiN DE LA SALUD Y LA PREVENCiN
El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la Gestin Comunal.
Verificadores
Documento oficial de constitucin de la Instancia
Articulada de Coordinacin Comunal.
Acta de las dos ltimas sesiones de trabajo de la
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal.
Informes del establecimiento de salud con una
antigedad no mayor de doce meses.
Plan Comunal Anual aprobado y que contiene
actividades propuestas por el establecimiento de
salud.
Documento oficial se sectorizacin comunal.
Mapas de sectorizacin comunal a la vista en el
local comunal.
cri~~~ios de ~~iiilj
I $\~~,\ SI" '}:;i~'iI!
..... "
Normatividad de
Referencia
Aplicacin
Cumple con los dos

verificadores.
No cumple.
Del 1-4 al 11
Cumple con al
menos un
verificador.
No cumple.
Del 1-4 al 1-1
Cumple con al
menos un
verificador.
No cumple.
R.M. N 1112005/MINSA:
Aprueba los LIneamientos de
Poltica de Promocin de la
Salud
No cumple.
R.M. N 457 -200S/MINSA:

Municipios y Comunidades
Saludables
Del 1-4 al 1-1

proceso.
Del 1-4 al 1-1
/".":.:'; ~ :.<;'i.::::.
UI:L t(11:;:)\.:IIU.
Del 1-4 al 1-1
promueve la realizacin del Censo Comunal a cargo de la

Instancia Articulada de Coordinacin Comunal del mbito de
su jurisdiccin.
Cuenta con el
verificador.
5. El personal del establecimiento de salud promueve la

realizacin del mapeo de recursos y actores sociales de las
comunidades a cargo de la Instancia Articulada de
Coordinacin Comunal del mbito de su Jurisdiccin.
Mapa o Directorio de actores sociales por
comunidad.
Cumple con al
menos un
verificador.
No cumple.
6. El establecimiento de salud promueve y facilita el

funcionamiento de Centros de Vigilancia Comunal - en su
jurisdiccin.
Informe anual de cada del Centro de Vigilancia
Comunal.
Cuenta con el
verificador.
No cumple.
Del 1-4 al 1-1
7. El establecimiento de salud promueve y facilita el

funcionamiento de Comits de Referencia Comunal - en su
jurisdiccin.
Libro de referencia comunal actualizado.
Cuenta con el
verificador.
No cumple.
Del 1-4 al 1-1
"(Comits Locales de Salud, CODECO, COGECO, CODEL, ECO, SIVICO, Junta Vecinal, Junta de Regantes, Asentamientos Humanos, Asociacin de Propietarios, entre otros).
207

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEtlO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 5
p===~~~~~~~========~====~~~~~~~~~~~~~~~~=
Macro proceso 20
CLAS - COGESTION y PARTICIPACION CIUDADANA
' d 54
Los Establecimientos de Salud CLAS trabajan en el marco de la Ley de la Cogestln y Particil
Es t an ar
Ciudadana.
Documento o aCla de raunin.
2, la CLAS cuenta con nuevos miembros de ta

Asamblea General y Consejo Directivo en el marco
normativo vigente y cumplan reuniones peridicas
segn su Estatuto.
Constancia de registro en
SUNARP, libro de Actas y
Estatuto
y
formaliudo al nuevo gerente y aste informa
mensuelmente el Consejo Directivo y semestrelmente a
la Asamblea general. sobre el avance de ejecucin del
PSl, los aspedO$ administrativos, contables.
financlero$, tributario$ y lcnicos relacionado$ al
funcionamiento de los e$tablecim!entos de salud, las
dificultades encontrada$o, las necesidedes identificadas
Y otros
libro de ACias.
Informes escritos del Gerente
4. la CLAS cuenta '1 cumple con su Eslatuto aprobado

en el merco de la normativldad vlgente y se enruentra
registrado en SUNARP,
I
5. La CLAS cuenta con Convenio de Cogesttn
aprobado por e! Gobiemo Regional y con el monitoreo
del cumplimiento de los trminos establecidos, el uso
de los rerursos, los resultedos sanilarios esperados en
el marco de la normetvidad vigente.
. ~'.,: t.:::~';. !L
6. las p31ies firmantes det Convenio de Cogestoo de la

ClAS informan a la ciudadana sobre fos avancas de la
implementacin de la cogesun en salud. el uso de
racursos y los resultados sanitarios, en &1 marco de los
procesos da rendicin de cuentas mediante un informe
pb!i(::c semestral, y publican los resullados en medios
de comunicacin masivos mgionel y local.
Normativldad de
Referencia
Verificadores
Procesos Claves
Estatuto de la CLAS.
ConsLanta de registro en
SUNARP
.
.
Ubro de Actas,
Convenio d! .~stin de la
Informe Semestral de
Rendidn d Cuentas de la
CLAS.
Evidencias de publicacin en
medios d comunieacioo
regional y local,
Cuando el Gerente ha socializado la normatividad vigente a todo el

personal de salud e $U cargo y a los miembros de la asamblea general de
la CLAS, mediante algn dOOJmento ylo reuniones realizadas al respecto.
Se evidencia en el Libro de Actas las reuniones de eleccin de los nuevos
miembros de la Asamblea General y del Consejo Ejecutivo y se verifica la
constancia aCiualiuda de registro en SUNARP del Consejo Directivo.
Cuenta con cronograma de reunIones 'J $e ejecula ,segun programacin
en referencia al periOdo seriafado en al Estatuto, se verifica en el libro de
actas.,
No se evidencia algn
documento o acta de
Aplicacin
Doll-1.11-4
reuni6n.
No $a avidencia todos tos

documentos requeridos y
actas de reuniones.
Se eVldanCia en el Libro de Actas de la CLAS, que el Consejo Directivo ha

seleccionado y formelizado el nuevo gerente. Coo$ta en actas que el
gerente he informado en el ltmo mes al Consejo Directivo y a la
..
Asamblea General en el ltimo semestre, sobre el avance de ejecucin
No se eVldenaa tod,!"S los
del PSl, los aspecto$ administrativos. eonlabtes, financiaros, tributarlos y
documentos requendos..
tcnicos relacionados al funcionamiento de los estabtecimiemos de salud,
las dificultades encontradas, fas I"t'lCaStdades identificadas y otros, con lo
que se ha lomado nuevas d\.'Id\ilones e:stratgicas.
,
.
Se verifica en el Ubro de Adasla acta de aprobacin dal ~s:atuto por la
Asamblea General y las adas donde $e safiaIa la toma decisiones para la
No presenta todos los

CLAS en el marro del Estatuto en mencin.
-'-~._
rid
Verificar la Constancia de registro del Estatuto en SUNARP, en el marco
UV<..WHentos raque os.

noanativo vigente.
la CLAS cuerda con et CONVENIO DE COGESTION suscrito por el
Gobierno Regional, Gobierno loceI yel Presidente de la CLAS; aprobado
con Resolucin Presidencial del Gobierno Regional.
Se evidencie en los informes de! monitorao trime$tral del convenio, el
wrnplimiento de los trminos establecidos. el uso de los recursos, los
resultados sanitarios esperados en el merco de la normatividad vigente,
No presenta todos los

documentos requeridos.
Se evidencia ellnforme de Rendicin de Cuentas de la CLAS
correspondual'lte al uHimo semestre, realizado por tes partes firmantes del
Convenio de Cogestin de la CLAS, por el cual han Informado a la
ciudadenla sobre los evances de la implementacin de la (()gestin en
salud, el uso de recursos y los resultados sanitarios.
Se verifica las eVidencias de publicacin d$ los resultados en medios da
comunicacin masivos mgional y tocal.
No se evidencia todos los

documentos requeridoS.
Doll-l011-4
Ley N* 29124 -Ley que

establece fa Coge:Stio y
Participacin Ciudadana para e!
Primec Nivel de Atencin en los
EstableCmientos de Salud del
Ministerio de salud y de las
Regiones" y Reglamento
aprobado con Decreto
Supremo No. 011-2008-SA
.
Joda aquella notmativktad
"""-1011-4
Dell-lall-4
vigente reladonada al proceso,
Del I ~, all
~4
D.II-1011-4
208
DIRECTNA ADMINISTRATNA N'

MINSAlDGSPV.01
DlRECTNA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NNEL DE ATENCiN
Componente 5 ~~~~~~~~~~~~~~~7=~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Macro proceso 20
E t' d 55
s an ar
Procesos Claves
Los Establecimientos de Salud CLAS coordinan acciones de salud con el Gobierno Regional y el
Gobierno Local de su jurisdiccin.
Verificadores
I'~I' "
{/f..'~ ~~~:~;ir~~:;!~; :,.::~:sj,;A.d;~';C~:,~;t~;"Gt;. :1;S~ ,'.1:.,
)'~'
~
'",
1. El Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS

coordina y gestiona con el Gobierno Regional, la
DIIRESA, la Red, Microrred, y el Gobierno Local segn
corresponda, las ecciones de salud y gestin de la
administracin de los recursos econmicos,
financieros, humanos, infraastructura y equipamiento
en el marco normetivo vigente, para el cumplimiento
del PSL.
Se evidencia algn documento de gestin y/o coordinacin; y/o

acta en el cual el Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS ha
coordinado y/o gastionedo ante el Gobierno Regional, la

Documentos de gestin y/o
DIIRESA, le Red, Microrred, y/o el Gobierno Local segn

coordinacin ante Autoridades
corresponda, las acciones de salud y gestin de la administracin

Regionales y/o locales.
de los recursos econmicos, financieros, humanos,

Libro de Actas.
infraestructura y equipamiento en el marco normativo vigente,

para el cumplimiento del PSL.
2. Las ecciones del PSL y los proyectos de la CLAS

estn incluidos an los presupuestos participativos y
otras fuentes de financiamiento a nivel local y/o
ragional.
Proyectos de la CLAS
aprobados.
Constancias de inclusin en los
Presupuestos Participativos y/o
otras fuentes de financiamiento
regional y local.
Se verifica la existencia de proyectos de la CLAS aprobados
elaborados para mejorar las acciones del PSL y estos se

constatan su indusin en los presupuestos participativos y/o
otras fuentes de financiamiento a nivel local y/o regional.
Es NO APLICA cuando no existe algn proyecto elaborado y
aprobado de le CLAS.
No se evidencia
todos los
documentos
requeridos.
Documento oficial de la
Municipalidad y/o de alguna
otra institucin.
Se evidencia los documentos de donacin respecto a

infraestructura, equipamiento, recursos humanos, ylu otros,
otorgados por la Municipalidad de la jurisdiccin de la CLAS y/o
de alguna otra institucin pblica o privada.
Es NO APLICA cuando en el ltimo trimestre no hubo ningn
apoyo a la CLAS.
No se evidencia
algn documento.
3. La CLAS recibe algn tipo de apoyo del Alcalde de

su jurisdiccin o de alguna otra institucin pblica o
privada (infraestructura, equipamiento, recursos
humanos, y otros).
4. El Consejo Directivo de la CLAS informa a la

Asamblea General sobre la ejecucin presupuestal, la
ejecucin del PSl, en forma trimestral.
5. El Consejo Directivo de la CLAS participa en forma
conjunta con la DIRESA en el proceso de seleccin del
personal a contratar para los establecimientos de salud
bajo su jurisdiccin.
6. La CLAS cuenta con los libros y ragistros de

contabilidad completa de acuerdo al Plan Contable
General Revisado actualizados al mes anterior; y ha
cumplido en presentar el Balance Contable ante
SUNAT del ltimo al'lo fiscal.
,"
Normatividad de
Referencia
No se evidencia
todos los
documentos
requeridos.
Aplicacin
Dell~l ell~4
Del I ~1 all
Ley ND 29124 -Ley que establece la
Cogestin y Perticipecin Ciudadana
pera el Primer Nivel de Atencin en los
Establecimientos de Salud del
Ministerio de Salud y de las Regiones"
y Reglamento aprobado con Decreto
Supremo No. 017 -200B~SA.
Del I ~1 all ~ 4
I
relacionada al proceso
libro de Actas.
Se evidencia en el libro de Actas, el acta de reunin donde el

Consejo Directivo de la CLAS inform a la Asamblea General
sobre la ejecucin presupuestal y la ejecucin del PSL, en el
ltimo trimestre.
No se evidencia el
acta de reunin en
mencin.
Documentos del proceso de
seleccin del personal a
contratar para la CLAS.
Se evidencia en los documentos del proceso de seleccin del

personal a contratar para tos establecimientos de salud de la
CLAS, la participacin conjunta del Consejo Directivo y de la
DIRESA, en el marco normativo vigente.
No se evidencie la
participacin
conjunta.
Del 1-1 all-4
Libros y registro de
Contabilidad Completa de la
CLAS.
Belance Contable del ltimo
afio fiscal.
Constancia de presentacin del
Balance ante SUNAT.
Se evidencia la totalidad de los libros y registros de contabilidad

de la CLAS, de acuerdo al Plan Contable General Revisado,
actualizados al mes anterior.
Se evidencia el Balance Contable del ltimo efio fiscal y la
constancia de presentacin ente SUNAT.
No se evidencia
todos los
documentos
requeridos.
Dell~1 all~4
Dell~1
ell-4
G: 1\~T:'~:'.~i ;;'::3.
209

MINSAlDGSpV,01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1.11 y 111 NIVEL DE ATENCiN
ANEXO 05:
Guia del Facilitador del proceso de Medicin del Desempefto de Establecimientos del 11 y 111 Nivel de Atencin en Salud.
.N.I . PROCESOS CLAVE;
. VERIFlADORES

el ASIS Institucional actualizado y
aprobado anualmente.

I Plan Estrafgico vigente, aprobado y
enmarcado en las Pollticas NacionalesRegionales, segn corresponda y se ha
distribuidO a las UPSS.
Plan Operativo Anual aprobado y
I articuladO al Plan Estratgico
Institucional, demuestra su difusin a
las UPSS y cuenta con la evaluaci6n e
I documentos de gestin actuaUzados y
enmarcados en la nonnatividad.
G::: ..f;';~;.:':::~.s.

proyectos de inversin aprobados y en
proceso de ejecucin.

I instrumentos de monitoreo y evatuacin
de la gest6n y los implementa.
Cumple con los dos verificadores

descritos.
ASIS del ano anterior.
RD de aprobacin.
No cumple con tos verificadores

descritos.
Plan Estratgico aprobado con
RD Ydocumento de distribucin a
susUPSS.

descritos.
No cumple con los verificadores

.
descntos.
Plan Operativo aprobado con RD.
documento de distribucin a
lOdas las UPSS e
Informe de evaluacin del ltimo
trimestre.
Cumple con los tres verificadores

descritos.

descritos.
Ley N" '1:144. Ley del

Procedimiento
AdmlnlstraUvo General.
r . ... _

Reglamento de Organizacin
y FunCIOnes de los
HospHales.
Del nivel 11-1 al 111-2

\IIganta relacionada al
proceso.
Presentacin del ROF, MOF,
CAP, PAP, MAPRO y TUPA.
Cumple con los seis verificadores

descritos.

descritos,
Relacin de proyectos aprobados.
Informe de avance de eJecucin.

descritos.

descritos.
Instrumento de evaluaci6n.
Informe de aplicacin de ambos
Instrumentos.
Cumple con los tres verificadores

descritos.

descritos.
210

MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEf.lO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN

la estimacln del riesgo (social,
antrpico, naturales, entre otros),
verificacin en el Plan de
Emergencias y Desastres
actualizado,

I el Certificado de Inspeccln Tcnica de
Seguridad de Defensa Civil, solicitado al
local.
Presentacln de! Certificado de
Inspeccin Tcnica de
Seguridad de Defensa Civil.
Cumple con el verificador

descrito,
No cumple con el
veriflcador descrito,
Verifica en el Plan de
Emergencia y Desastres
actualizado.
Infonne de actividades
ejecutadas segn
programacln,
Cumple con los dos

verificadores descrito.
No cumple con los

verificadores descrilos.
Cumple con los tres

verificadores descritos,
No cumpte con los

El establecimiento de salud implementa

I acciones de reduccin de! riesgo frente a
emergencias y desastres.
El establecimiento de salud est

I organizado, preparado e implementado
para la respuesta y rehabilitacin ante
situaciones de emergencias y desastres,
Relacin de brigadistas actllOS
Intonne de capacitacin
listado de materiales,
indumentaria, equipos, entre

descrito,
No cumple con el
verificador descrito,
otros,
Relacin actualizada de
equipos,
c. :U':{,,!:.t:'t!~.

la infraestructura. equipamiento,
I materiales y dems recursos necesarios
para la atencin intra yextrahospilalaria,
ma~eriales,
insumos,
recursos humanos, entre otros;
para la atencin.

(nfasis: emergencia, UCI,
por cada servicio descrilo,

hospilalizacin, centro
quirrgico, laboratorio,
diagnstioo por imgenes),
No cumple con el
verificador descrito,
que
aprueba el Reglamento de Inspecciones Tcnicas
de Seguridad Civil.
Oecnoto Supnomo N 1002003.pCM. que
modifican e! Reglamento de Inspecciones
Tcnicas de Seguridad de Defensa Civil.
DecnolO Supnomo N 0742005-PCM, que
aprueba el Manual para la ejecucin de
Inspecciones Tcnicas de Seguridad e Defensa
Civil.
R.M. N86195lDMlMINSA, que aprueba la
Nonna Tcnica Identificacin y Sealizacin de
los Establecimientos de Salud del Ministerio de
Salud.
R.M. N335-2005IMINSA, que aprueba
Estilndares Mnimos de Seguridad para la
Construccin, Ampliacin, Rehabilitacin,
Remodelacin y Mitigacin de Riesgos en los
establecimientos de salud y Servicios Mdicos de
Apoyo,
R.M. N 897.2005/MINSA, que aprueba la Nonna
Tcnica de Salud N" 037-MINSAlOGDN-V.G1
para la senallzacin de Seguridad de los
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo,
Toda aquella nonnativdad vigente relacionada al
proceso.
I Del nivel 11-1 al 111-2
211

MINSAlDGSP.v.01
,NO;I
"
'PRoCESS CLAVe
identifica las necesidades de
informacin de manera participativa
las reas tcnicas.
Informes Tcnicos.
Acta de reuniones,
Listado de participantes.
Cumple con los tres

No cumple con los
verificadores descritos.

Ley W 27806, Ley de
I ___ , ____ ,,___ ._

UIW ICJ.
LC,",IIVIV~Ig,
cu.........UQUQ pe.. Q
,_~_~
___ ,.t._
I sistemticamente el anlisis de la
informacin comprobando su
veracidad, confiabilidad y
I promueve la cuHura de la toma de

decisiones, basada en el anlisis de
la informacin.
c: !h:'.::1;JN~~;
retroalimenta y difunde la
informacin procesada a las UPSS
y reas involucradas en la gestin.
Aplicacin de
Cumple al 100% con la Lista

de Chequeo.
Informacin Pblica.
R. M. N 616-2003/MINSA,
Reglamento de Organizacin
y Funciones de los Hospitales.
Acta de reuniones
Informe de anlisis
sistemtico.
Cumple con los dos

Acta de reuniones
Documento de accin
implementada.
Cumple con los dos

Documento de envo de
informacin procesada a
UPSS u otra rea.
Informacin en pg. web o
boletines.
No cumple la Lista de
Chequeo.
I Transparencia y Acceso a la
No cumple con los
R. M. N" 825-2005IMINSA,
que aprueba la Directiva que
establece el procedimiento de
atencin de solicitudes sobre
acceso a la informacin
No cumple con los
pblica.

I proceso.
Cumple con los dos
No cumple con los
212
MINSAlDGSPV.01
Documentos de requerimiento,
constancia de seleccionado y
contrato.
Manual de Organizacin y
Funciones.
Cumple can los tres verificadores

desclitos.
Plan Anual Aprobado con RD.

Informes de actividades.

descrito.
El establecimiento de salud Incorpora

I acciones Bienestar Sociat y condiciones
adecuadas de trabajo digno al personal
de salud.
Informe de actividades
ejecutadas.
Verificacin 1n sitll en reas
asistenciales.
(consuRorios, emergencias,
centros

descritos.
El establecimiento de salud Identifica las

I participatlva y realiza la programacin
anual de actividades de capacitacin.
Documento de programacin
de actividades aducativas e
Incorpora el diagnstico de
necesidades de capacitacin.
lista de participantes en la

descritos.
Informes Tcnicos de
evaluacin del desempailo.
Informe de Fortalecimienlo de

descritos.
El establecimiento de salud desarrolla

capacidad para incorporar, contratar y
preservar los recursos humanos para el
cumplimienlo de los objetivos y metas
instituci-onales.
-----
2
Cuenta con un plan anual de incentivos

I laborales y lo est implementando (no es
laboral econmico).
e, ACC'S:;A S.
I recursos humanos compatentes para la

prestacin de servicios de salud con
oportunidad y calidad.
I El establecimiento de salud dispone de
medidas de seguridad para la salud de
lajadores de "reas de riesg
Ley N"26842, Ley General de

Salud.
Del nivel 11-1 al lllZ
Decreto Legislativo N' 276, Ley

de Bases de la Carrera
Administrativa.

descrito.
ROfReglamento de
Organizacin y Funciones del
Establecimiento.
R.M. N' 453-.86-SAJDM. que

No cumple con los verificadores aprueba el Reglamento General
descritos.
de Provisin de Plazas para
organismos y dependencias del
MINSA.
N T N' 015- MlNSA I DGSP

V.01 Manual de Bioseguridad.
...""....,.....I'l ....t""...
Apllacln de
Lisia de Chequeo N 02.
No cumple con los velificadores

descritos.
Cumple al 100% con la Lista de

Chequeo.

R.M. N 616.2003--SAlDM, que
descritos.
aprueba el Modelo de
Reglamento de Organizacin y
.Funciones de lOS Hospitales.
R.M. N" 17920051MINSA, que
No cumple con los verificadores aprueba la Norma Tcnica de
descritos.
Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias.
Chequeo.

213

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD DEL 1, I1 Y III NIVEL DE ATENCiN
No
...PROCESOS.CLAVES/
capacidad de gestin para el
mantenimiento,
Plan de mantenimiento preventivo y

correctivo de equipos biomdicos y
electromecnicos, infraestructura y
otros.
Informe de actividades nealizadas,
segn programacin.

capacidad de gestin en los procesos de
programacin y adquisicin de bienes y
servicios, en el marco del cumplimiento
Plan Anual de Adquisiciones y
Contrataciones aprobado.
Informe de actividades ejecutadas,
segn programacin del PAAC.
Aplicacin de
Usta de Chequeo N' 03 Y
Reporte SIGA (distribucin).
};:C-0~V!~;;".
H
6
t;lIUIt::)
VI~dlllLdlUVl)
adecuadamenle, s
ti 11 IIJ.la:mlt:11,"UV1>
Cumple con los dos verifteadores
Decreto Legislativo N'

1017, que aprueba la Ley de
Contrstaclones del Estado
y el Decreto $upr&mo N'
184-2008EF. que aprueba el
Reglamento de la Ley de
Contrataciones del Estado.
Cumple con lOS dos verificadores
descritos.
Cumple al 100% con la Lista de

Chequeo.
Verificacin in situ por servicio.

Ustado actualizado de bienes por
servicios.
Del nvel 11-1 al 111-2
descritos.
Cumple con los dos verificadones

descritos.
Chequeo.
R.M. N' 585-99-SAlDM. que

aprueba El Manual de
Buenas Prctica. de
Almacenamiento de
No cumple con los verificadores Productos Farmacuticos y
Afines.
descritos.
n nOm'latvidad.
"_''''m'~''
repolle SIGA de bienes
""'.
patrimoniales,
''''~."
Reporte SIGA semestral actual.

descrito.
No cumple con el verificador

descrito.
Del n;v&111-1 al 111-2
Toda aquelta normativdad

vigente nelacionada al
proceso.
Del nivel 11-1 al 111,2
act""IiZilcl,!IC()fd<1l,C()nj!

plan de baja de equipamiento
tecnolgico y se ejecuta segn lo
IOocumento~I~~~~~~:~ntacin I
del
~~~7!sverificadores INo cumple :::ino:,;erificadores
Cumple con
Del nivel 11-1 al 111,2
214

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y III NIVEL DE ATENCiN
.,
El establecimiento de salud recibe
de manera Integra los reembolsos
del SIS en relacin a las
prestaciones realizadas.
2
Informes o reporte de
reembolsos.
Actas de conciliacin.
Reporte de ingresos
Informe de ejecucin de
ingresos.
I El establecimiento de salud ejecuta

los ingresos del SIS, con
oportunidad y acorde con la
I El establecimiento de salud dispone

de los estados de balance
presupuestal, comprobacin y
I El establecimiento de salud realiza

la revisin peridica de los
procedimientos operativos
aprobados.
I El establecimiento de salud cuenta

con tarifario actualizado de acuerdo
c< ACDSlf" S.
I El establecimiento de salud ejecuta

oportunamente las partidas
autorizadas.
Cumple con los dos

No cumple con los

Cumple con los dos

No cumple con los

Reporte de recaudacin por

fuente de financiamiento.

descrito.
No cumple con el
verificador descrito.
Copia de RD de caja.
Informe mensual de arqueo de
caja.
Cumple con los dos

No cumple con los

Cumple con los dos

No cumple con los

verificadores descrftos.
actualizado y
aprobado con RD
Documento normativo de
Documento de ejecucin de
compromiso.
Marco presupuestal vigente.
Cumple con los dos

No cumple con los

verificadores descrftos.
I R.M. N" 195-2009/MINSA,

Tcnico "Metodologia para la
Estimacin de Costos
Estndar en los
Establecimientos de Salud".
Ley de Presupuesto Anual
aprobado, correspondiente al
A o Fiscal en ejercicio, en la
cual se establecen pa utas
para la ejecucin del gasto
pblico y la aplicacin de las
Medidas de Austeridad,
Disciplina y Calidad en el
Gasto Pblico.
I Del nivel 11-1
al 111-2
R.M. N' 246-2006JMINSA,

Tcnico "lineamientos de
Polftica Tarifaria en el Sector
Salud"

proceso.
I Del nivel 11-1
al 111-2
I Del nivel 11-1
allll-2
I Del nivel 11-1
al 111-2
215
MINSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 VIII NIVEL DE ATENCiN
El establecimiento de salud se
encuentra organizado para realizar
la gestin de productos
falTTlacuticos, dispositivos mdicos
y productos sanitarios, con
eficiencia, equidad y calidad.
2
C.~C0!.:lr,,~.
Aplicacin de
Cumple al 100% con la

Lista de Chequeo.
Chequeo.
R.M. N 58599-$AlDM. que

aprueban el Manual de
Buenas Prcticas de
Almacenamiento de
productos falTTlacuticos y
afines.
I R. M. N 1753.2002-$AlDM,
que aprueba la Directiva del
.SISMED.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 04-C
Cumple all 00% con la

Lista de Chequeo.
Chequeo.
I El establecimiento de salud
planifica '1 gestiona el
I financiamiento para desarrollar con
eficiencia el suministro de
productos falTTlacuticos,
dispositivos mdicos y productos
Ley N" 29459, Ley de los

Productos FalTTlacuticos,
Disposttivos Mdicos y
Chequeo.
I El establecimiento de salud realiza

una adecuada gestin de stocks en
el Almacn Especializado de
Medicamentos '1 en los servicios de

Lista de Chequeo.
I En el establecimiento de salud el
proceso de estimacin,
programacin y adquisicin de
productos falTTlacuticos,
disposnivos mdicos '1 productos
sanitarios, se efecta con
Aplicacin de
Aplicacin de
Cumple all 00% con la

lisia de Chequeo.
Chequeo.
R.M. N 12402004-MINSA,
que aprueba la 'Politica
Nacional de Medicamentos'
R.M. N' 367-2005-MINSA,

Modificatoria de la Directiva
del SISMED.
Toda aquella nOlTTlatividad
proceso.
I Del nivel 111 al 1112
216
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N
MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEtlO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
PROCESOS'CLAVES
/1
El establecimiento de salud cuenta

e imptementa el Plan Integral de
Residuos Slidos, conforme la
'.VERIFICAOORES'
Plan Integral de Resid uos
Slidos aprobado con RO.
Informe de actividades, segn
programacin.
Cumple con los dos
No cumple con los
Del nvelll1a11ll-2
R.M. N" 217-2009/MINSA,

que aprueba la NT N' 008MINS~GSPN:Ol "Manejo
de Res,,:luos Slidos
Hospitalalios"
Del nivellH al 111-2

proceso.
I El establecimiento de salud esta
Aplicacin de
Lista de Chequeo.
Chequeo.
Aplicacin de
Cumple al1 00% con la
Lista de Chequeo.
Chequeo.

con personal capacitado en el
manejo adecuado de los residuos
slidos.
Plan de capacitacin.
incluye relacin de
participantes.
Cumple con los dos
No cumple con los
I El Establecimiento de Salud aplica

instrumentos de monitoreo y
analiza el manejo de residuos
slidos hospitalanos.
Informe Tcnico de Monitoreo
(incorpora analisis)
Cumple con los dos
No cumple con los
Del ni\lelll-1 al 111-2
organizado e implementado para el

manejo de los resduos sldos.

con el sistema de recoleccin.
tratamiento y disposicin final de
los residuos slidos.
217

MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 1II NIVEL DE ATENCiN
.PROCESSCLAVES"
El establecimiento de salud cuenta
con un sistema de acceso a la
informacin pblica, que permita
atender las solicitudes en forma
oportuna.
:.;::~.;!:!,;\
s.
Verificar in situ el sistema de acceso a
la informacin (pg, web, libro de
Cumple con los tres
No cumple con los
reclamaciones, boletines, entre otros).
Reporte de solicitudes de informacin.
Documento de atencin a solicitudes.
Del nivel 111 al 111-2
El establecimiento de salud cumple

con publicar la informacin que
exige la normatividad en los
portales institucionales
Verificacin in situ en el portal
institucional
de informacin actualizada.
El establecimiento de salud adopta

medidas de anticorrupcin.
Aplicacin de
Cumple al 100010 con la

Lista de Chequeo.
Chequeo.
El establecimiento de salud cumple

con el levantamiento de las
observaciones realizadas por el
rgano de Control Interno.
Informe de accin de control especial.
Informe de levantamiento de
observaciones
Cumple con los dos
No cumple con los

Del nivel 11-1 al 1112
Plan e informe de capacitacin.
Cumple con los dos
No cumple con los

5
C,
,,' VERIFICADRES~' '.

programas de capacitacin en
normas preventivas de corrupcin,
dirigido al personal encargado de
adquisiciones y contrataciones del
Cumple con el
verificador descmo.
No cumple con el
verificadordescrto.

proceso.
Del ni\lelll1 al 111-2
218

-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
""_o
,."'
No
" .. _
'
. PROCESOS CLAVES
El establecimiento de salud cuenta y evala el Plan de Gestn
1--_1 Clinica (incluye atencin directa y de soporte).

uunmmm
2
3
s
9
___________
El equipo de gesti6n realiza el monltoreo de los indicadores de

desempeo cHnico por UPSS.
El personal de salud aplica las gulas de prctica clnica y

procedimientos en los 5elVicios de atencin direda.
La UPSS consulta externa del establecimiento de salud, cumple con
adecuadas condiciones de funcionamiento y brinda atencin integral
a los usuarios segn
- etapas de vida"
La UPSS emergencia del establecimiento de salud, cumple cen

adecuadas condiciones de funcionamiento y est organizado e
implementado para brindar la atencin de usuarios en situacin de
urgencia y emergencia, segn su categora.
adecuadas condiciones de funcionamiento y est organizado e

implementado para brindar la atencin y estancia de usuariOs, segn
su ca!
na.
La UPSS unidad de cuidados Intensivos (UCI) del establecimienfo
de salud, cumple con adecuadas condIciones de funconamiento y
est organizado e implementado para brindar la atencin y estancia
Informe de evaluacin det
ptan.
Informe de Monltoreo die

Indicadores
desempeno ci nlce
par trtme:Stre
V rifl
'6
HI 'Iona
e ~~n~e$~02:
s
por cada UPSS
venutaoores aescmo1S.
vermcaaores oesemos.

descmo.
ven Ic:.a or esen .

descrito.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 07-A.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N'" 07-B.
Cumple al 100% con ta
lista de Chequeo.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 07-C,
Cumple 01100% con la
Lista de Chequeo.
Aplicacin de
Lista de Chequeo Ir 07.1)
Cumple 81100% con la
Lista de Chequeo.
lista de Chequeo.
No cumple cen el
'fi
'10
Oecl'&to SUprll10 N' 027

2007-PCM que define y
establece ~s Potticas
Nacionales de obligatorio
cumplimiento para la.
ernldades del Gobierno

Nacional.
No cumpte con el
verifICador descrito.
R.M. N 422..2005IMINSA. que

aprueba la NT W 027
No cumple la lista de
MINSAIOGSP-V.01 "Norma
Tcnlea para la Elaboracin de
Chequeo.
Gulas de Prctiea CUnleaR.M N' 566-2005/MINSA, que

No cumple la Usta de
aprueba los Uneamentos para
la adecuacin de la
Chequeo.
Organizacin de las
Direcciones Regionales de
Salud en el Marco del Proceso
de Descentralizacin.
Chequeo.
R.M. N' 546-2011/MINSA, que

-_______; aprueba la NTS N' 021
MINSNDGSP-V.03 Norma
Tcnica de Salud 'Calegorlas
Chequeo.
de Establecimientos del Sector

Salud'.
R.M. N' 464-2011 SA/MINSA,
Aplicacin de
lista d. Chequeo N' 07-E.
Lista de Chequeo.
Chequeo.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 07.f.
Cumple 01100'10 cen la
Lista de Chequeo.
Chequeo.
Tcnico: "Modelo de Atencin

Integral de Salud Basado en
Familia y Comunidad".
Toda aquella normatlvldad
Del n!vell~l
8111~2
Del n!vell~l 81111-2
Del n!veIIl-1 81111-2
Del niv.ll~ 1 81111-2
Del nivel 11-1 81111-2
Del nillelll-1 al 111-2
Del nillelll-1 al 111-2
de usuarios, segn su categorla.
(') CONSULTA EXTERNA, EMERGENCIA, HOSPITALIZACiN, CENTRO QUIRRGICO, CENTRO OBSmTRICO y UCI.
219

.MINSA/DGSpV.01
. VERlFICADORE~E'
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" OB-A.
la UPSS mediCina de rehabilitacin del establecimiento de salud,

cumple con adecuadas condiciones de funcionamiento '1 est
organiz-ado e Implementado para brindar la atencin de usuarios,
segn su categora,
El servicio de fannacia del establecimiento de salud. cumple con
adecuadas condclones de funcionamiento '1 est organ!::ado e
Implemenlado para el manejo adecuado de productos
farmacuticos, dispositvos mdlcos y productos sanitarios, segn su
El Centro de He_erapia y Banco de Sangre Tipo I o 11 segn

corresponda, cumple con los requisJ10s minimos de funcionamiento
y realizan procedimientos para garantizar sangre segura
--
lista de Chequeo.
Chequeo.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' ose.
Cumple al100% con la

Lisia de Chequeo.
Chequeo.
APlicacin de
Lista de Chequeo N" OSoC.
Cumple al100"h con la

Lista de Chequeo.
No cumple ta lista de
Chequeo,
Aplicacin de
Cumpla al 100% con la

Lisia d. Chequeo.
No cumple la Lista da
Chequeo,
Lista de Chequeo N" OSD,
Aplicacin d.
Lista efe Chequeo N
08~E.
AplicacIn de
Lista de Chequeo N' OB-F.
Cumpla al 100% con la

Usta de Chequeo.
No cumple la Lista d.
Chequeo,

lista de Chequeo.
No cumple la Usla de
Chequeo.
I R.M. W 422-2005/M1NSA,
que aprueba la NT N" 027
MINSAlDGSP-V.Q1 "Norma
I Tcnica para la Elaboracin
de Guias de Prctica Cllnica"
R.M. W 464-2011
SAlMINSA, que aprueba el
Documento Tcnico: ~Modelo
de Atencin Integral de Salud
Basado en Familia y
I Comunidad".
R.M. N' 5462011/MINSA.

que aprueba la NTS N" 021
MINSAlOGSPN03 Norma
Tcnica de Salud
'Categorlas de
Eslablecimientos del Sector
Salud',
Del nivel 11-t al 111-2
Del niv.llIt 311112
proceso,
7
C.l.r:-OSTI.3.
La UPSS Central de Esterilzacl6n del eS1ablecimierno de salud
cumpfe con adecuadas condiciones de funcionamiento 'f est

organizado e implementado para brindar la atencin de usuarios
segn su categoria.
Aplicacin de
Lista de Chequeo NO oa.G.
CUmple al 100% con la

lista de Chequeo,
Chequeo.
I
Dei nivel 11-1 ai 111-2
(0) DIAGNSTICO POR IMGENES, PATOLOGiA CLINICA, FARMACIA, NUTRICiN Y DIETTICA, MEDICINA DE REHABILITACiN. HEMODILlSIS. CENTRO DE HEMOTERAPIA
y BANCOS DE SANGRE.
220
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NB
-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCION
PRocEsos CLAVES' .
El establecimiento de salud cuenta con Plan de Gestin
d
b d
. I
tad'
de CaI'd
l. ~ apro a o e Imp emen
o segun
n
ormatlVldad.
I
I
I
I
.~.;
El
. .
t d
t d'
El establecimiento de satud ha realizado ta medicin de

la satisfaccin del usuario externo el clima
organizacional.
y
tabt
aC~~itac~~n~len o e sa u Imp emen a e proceso e
I
El establecimiento de salud implementa estrategias para
la segundad det paciente.
El establecimiento de salud implementa y hace
seguimiento del plan de auditorla de calidad de la

atencin.
I
6
tnformes de implementacin del

proceso de acreditacin.
No cumple con los

'fi d
d
t
ven Ica ores esen os.
R.M. N0519-2006/MINSA,
Cumple con el
No cumple con el
C.umple con los d?S

venficadores descntos.
~o cumple con I~s

Plan de Segundad del Paciente.

Cumple con los dos
No cumple con los
Acreditacin de
ServicIos Mdicos de Apoyo.
Cumple con los dos

No cumple con los

que ~odifican la Norma o

gnlca dse saGluSd NTS N
Informe de medicin de satisfaccin

del usuano. ~xtemo. .
Informe de mediCin del chma
orgamzaclonal.
Plan de Auditona de la Catidad de la

Atencin.
listado de Proyectos de Mejora

Conlinua de la Calidad.
Informes de implementacin de los
proyectos.
Tcnico -Sistema de Gestin

de la Calidad en Salud-,
R.M. N 456-20071M1NSA
que aprueba la NTS N 050
MINSAlDGSP-V.02 "Norma
Tcnica de Salud para la
R.M. N" 072-20081MINSA,

espera en las UPSS emergencia y
Ita xl
consu e erna.
El establecimiento de salud promueve el desarrollo de
Cumple con tos tres

'fi d
d't
ven ca ores esen os.
Informe de evaluacin de tiempos de
Ilos resultados de las mediciones realizadas.
5 -MIN AJO
P-v.02
"Norma TCnica de Salud
para la Acreditacin de
Cumple con los dos
No cumple con los
Servicios Mdicos de Apoyo"
Cumple con los dos
No cumple con los
Tcnico Poltica Nacional de

Calidad en Salud-.
Cumple con los dos

No cumple con los



lista de Chequeo.
Chequeo.
R.M. N727 -2009/MINSA

1----------1
Del nivetll-1 al 111-2
c. ACClST/i s.
segn programacin.
El establecimiento de salud cuenta con la evaluacin de
proyectos de mejora continua de la calidad, en base a
I R,D. Plan de Gestidn decticadliddad.

n ormeseJecucl n ea VI a es.
tiempos de espera en las UPSS emergencia y consulta
I e xlema.
El establecimiento de salud desarrolla acciones de

vigilancia y control de infecciones intrahospitalarias.
~
Informe de acciones de vigilancia y

control de infecciones
intrahospitalarias.
____ __________________________________-+________________________+-______________-+______________--11proceso.
9
El establecimiento de salud cuenta con Lactario

Institucional implementado y en funcionamiento.
Aplicacin de
221
DIRECTNA ADMINISTRATIVA N'

MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y111 NNEL DE ATENCiN
. "No
PROCESS.ClAVES

estrategias de mejora de acceso a los
servicios de salud.
('APLICACiN' .
Informe de estrategias
implementadas (mejora
acceso a los servicios de
salud)
Cumple con el
No cumple con el
Aseguramiento Universal en Salud y su

Reglamento aprobado con Decreto
Supremo N" 00B-2010-SA
Decreto Supremo N" 0162009-SA, que

aprueba el Plan Esencial de
f - - - - + - - - - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - 1 1 Aseguramiento en Salud (PEAS).
El establecimiento de salud desarrolla

estrategias para incrementar la cobertura de
afiliacin y atencin al 515.
Informe de estrategias
implementadas (incremento
de afiliacin y atencin
Cumple con el
R.M. N" 751-2004/MINSA, que aprueba la

NT n" 01 B-MINSAlDGSP-V.01 "Norma
Tcnica del Sistema de Referencia y
No cumple con el I Contrarreferencia de lo; Eslablecimientos
verificador descrno. del Mlnlsteno de Salud
515).
R.M. N" 9532006lMINSA. que aprueba la

NTS N" 051-MINSAlOGDN-V.01 "Norma
Tcnica de Salud para el Transporte
~---1-----------~------+-----------+---------+---------1I Asistido de Pacientes por Va Terreslre.
El establecimiento de salud trabaja en la

consolidacin del sistema de referencia y
contrarreferencia (SRCR).
Aplicacin de
Cumple al 100% con

la Lista de Chequeo.
No cumple la Lista
de Chequeo.
R.M. N" 336200BIMINSA, que aprueba la

NTS 065-MINSAlDGSP-V.01 "Norma
Tcnica de Salud para el Transporte
asistido de Pacientes por vfa Area
Ambulancias Areas".
G. r,( -Y,;:!;; S.
R.M. N" 337-200B/MINSA, que aprueba la

NTS 066-MINSAlDGSP-V.01 "Norma
Tcnica de salud para el Transporte
Asistido de Pacientes por Vfa Acutica
Toda
222

MINSAlDGSpV.01
No .1
El establecimiento de salud tiene definido sus

polticas y planificacin institucional de la
investigacin.
El establecimiento de salud cuenta con una
I estructura orgnica, tecnolgica, financiamiento y

marco normativo necesarios para el desarrollo de
I
investigacin.
5
',:'. :::':-;-, 5.
Plan de investigacin anual
aprobado.
Documentos de polticas de
Aplicacin de
Cumple con los tres

Lista de Chequeo.
No cumple con los
Del nivel 111 al 1112
verificadores deseritos.
Chequeo.
Documento de difusin de
El establecimiento de salud difunde los resullados

producto de la ejecucin de los proyectos de
:: ,NORMATIVIDAD DE,..
REFERENCIA
PROCESOS CLAVES
I El establecimiento de salud aporta a la institucin y

al pafs con el desarrollo de nonnas, relacionados a
la promocin de la salud y prevencin de la
enfennedad prioritariamente.
I El establecimiento de salud ha realizado la

transferencia de tecnologra de investigacin al
personal de salud (dentro y fuera del
I establecimiento).
investigacin.
Cumple con los dos
Publicaciones de artculos de
No cumple con los
Documentos normativos
aprobados.

descrito.
No cumple con el
Documento de requerimiento o
programacin de asistencia
tcnica.
Informe de Asistencia Tcnica.
Cumple con los dos

No cumple con los

investigacin
proceso.
223
M1NSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MON1TOREO Da DESEMPEflO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCION
. PROcSOS CLAVES
Documento de
implementacin de
pasantlas
Informe de pasantlas
ejecutadas
Cumple con los dos

No cumple con los

Plan Anual de
Capacitacin,
Informe de cursos
ejecutados.
Cumple con los dos

No cumple con los

El establecimiento de salud dispone de un

sistema de registro del personal capacitado y
certificado segn temas de competencia de la
institucin,
Verificacin in situ del
sistema de informacin.
Reporte de personal
capacitado y certlicado
segn competencia de la
institucin,
Cumple con los dos

No cumple con los

verlicadores descritos,
Del nivel 111 al 111-2
El establecimiento de salud tiene definido su

campo cHnico por especialidades y sub
especialidades.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N12.

Lista de Chequeo.
Chequeo,

implementado para el desarrollo de
pasantas.
C.AGJS'AS.
El establecimiento de salud ha organizado y

ejecutado el desarrollo de cursos en el rea
asistencial, administrativa e investigacin,
segn prioridades institucionales.
Toda aquella norrnatividad

proceso
224
-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y mNIVEL DE ATENCiN
El Director y su equipo de gestin tienen

visin estratgica para la conducir a su
institucin de manera exitosa.
2
I El Director y su equipo de gestin

mantienen buenas relaciones con su
entorno intemo y externo formando alianzas
estratgicas.
I El Director desarrolla capacidad de

negociacin para la resolucin de
Aplicacin de
lista de Chequeo N" 13.
de acuerdos con los

estamentos formales de la
insttlucin
(gremios de profesionales y
tcnicos)
Convenios con otras
instHuciones
(universidades, ONG,
cooperacin internacional.
entre otros)
Acta de acuerdos. de
resolucin de conflictos.
Verifica ausencia de paros o
huelgas.
Cumple al 100% con

la Lista de Chequeo.
Cumple con los dos

verificadores
descrttos.
Cumple con los dos

verificadores
descritos.
Chequeo.
N um
.o c pie con los
I
verificadores descntos.
... . . . . . .; ;j
No cumple con los
verificadores descmos.

proceso.
I Del nivel 11-1 al 1112
I El Director y su equipo de gestin han

desarrollado capacidad de innovacin y
creatividad para mejorar la funcin de
asistencial, administrativa, de investigacin
Informe de estrategia de
innovacin implementada.
Cumple con el
verificador descrHo.
Director rene los atributos de liderazgo

individual e institucional.
Aplicacin de
lista de Chequeo N" 14.
Cumple al 100% con

la Lista de Chequeo,
No cumple con el
verificador descmo,
Chequeo.
/,I;':i;,T":,$
225
"DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N
-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN INSTITUCIONAL EN EL 1,11 Y111 NIVEL
DEATENCION
ANEXO N 06
MATRIZ DE ACUERDOS Y COMPROMISOS
Nombre del Establecimiento:............................................................................................
Fecha: ...............................
Categora del Establecimiento: ............................................ .
Equipo Monitor. ........................................................................................................... .
o'
R~sp~~sabl~~' de . :
o
implementar la" .
propuesta de mejora
.
C. ACOSTI', S.
Firma y Sello del Director, Gerente o Jefe del Establecimiento
226

RM572-2011-MINSA Monitoreo Del Desempeño de La Gestión

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MINISTERIO DE SALUD

Visto el Expediente N 11-048352-001, que contiene el Memorndum N 2714

Que, el artculo 11 del Titulo Preliminar de la Ley N 26842, Ley General de

Con las visaciones del Director General de la Direccin General de Salud de

Artculo 1._ Aprobar la Directiva Administrativa NI

Artculo 3._ Las Direcciones de Salud de Lima y las Direcciones Regionales

Artculo 4._ La medicin del desempeo de la gestin institucional estar

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 192 -MINSAlDGSP-V.01

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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 18 2.MINSAlDGSPV.01

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Resolucin Ministerial N 778-2004-MINSA. Norma Tcnica 022-MINSAlDGSP V.01. Norma

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Resolucin Ministerial N" 474-2005/MINSA. que aprueba la NT N 029-MINSAlDGSP-V.01:

Resolucin Ministerial N 536-2005/MI N SA, que aprueba la NT N 032-MINSAlDGSP

Resolucin Ministerial N 566-2005/MINSA. que aprueba los "Lineamientos para la

Resolucin Ministerial N" 1007-2005/MINSA, que aprueba el documento normativo

Resolucin Ministerial N 290-2006/MINSA, que aprueba el Manual de Orientacin/Consejeria en

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 182, MINSAlDGSPV.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN

Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 040-MINSAlDGSP

Resolucin Ministerial N 076-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 054-MINSAlDGSP-V.01:

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' lB 2. -MINSAlDGSP-V.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCIN

Autogestin.- Es la gestin directa (autoorganizada) de cualquier asociacin por parte de

Cuadro de mando integral.- Es una herramienta de gestin que permite "monitorizar"

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N"IB2..MINSAlDGSPV.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTASLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCiN

Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprueba el "Plan Nacional Concertado en Salud".

Acreditacin.- Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N', ~ 2MINSAlDGSPV.01

Descentralizacln.- Es un proceso o una forma de funcionamiento de una organizacin,

Evaluacin de la Calidad.- Proceso referido a la valoracin de la calidad de la atencin, a

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal 82MINSAlDGSP-V.01

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DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN

Monitoreo.- Es uno de los procesos de la funcin de control gerencial destinado a observar

5.2 Caractersticas del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

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