HISTRIA DAS LUTAS SOCIAIS POR SADE NO BRASIL

Juliano de Carvalho Lima *

O Brasil possui o maior sistema pblico de sade do mundo em termos de cobertura populacional e de risco. A
criao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1988, tem sido analisada como a mais bem sucedida reforma da
rea social empreendida sob o novo regime democrtico, tendo em vista o seu carter universal e igualitrio.
A incluso de vastas camadas da populao anteriormente excludas do acesso aos servios e aes de sade,
no apenas bsicos, mas tambm de mdia e alta complexidade, e o sucesso de alguns programas, como o de
combate AIDS, so exemplos concretos de avanos.
No entanto, um rpido olhar para o cotidiano dos servios de sade suficiente para identificar as deficincias
desse Sistema. As perversas desigualdades no acesso e utilizao dos servios (com prejuzo dos mais pobres),
o mal atendimento, as filas, a superlotao das emergncias, a escassez de recursos nas unidades de sade, a
falta de leitos hospitalares e a demora para a marcao de exames so algumas das evidncias da inadequao
entre o proposto pelo arcabouo jurdico-legal do SUS e a realidade dos servios.
Assim, evidencia-se o carter contraditrio do sistema de sade brasileiro que, ao mesmo tempo, um dos
poucos que possibilita a realizao de transplantes de corao, acesso hemodilise, dispensao gratuita de
medicamentos contra a AIDS, mas que, muitas vezes, no consegue garantir a distribuio de antibiticos ou a
realizao de consultas mdicas bsicas e que permite a milhares de pessoas, cotidianamente, amontoarem-se
nas salas de espera das emergncias sem atendimento adequado. No plano das prticas de sade, um sistema
que traz como princpio a integralidade da ateno, mas que na realidade dos servios traduz-se como um
tratamento desumanizado, fragmentado e centrado nos procedimentos.
Este artigo tem como objetivo contribuir para a anlise e compreenso da complexa realidade da sade no Brasil
por meio do desvelamento dos determinantes histricos envolvidos na construo desse setor, uma vez que este
sofreu as influncias e tambm influenciou todo o contexto poltico-social pelo qual o Brasil passou ao longo do
tempo.
A anlise desse processo histrico sob a perspectiva das lutas sociais por sade parte dos pressupostos de que:
(1) a histria das polticas de sade est relacionada diretamente evoluo poltico-social e econmica da
sociedade brasileira, no sendo possvel dissoci-las; (2) o setor sade sofreu e sofre forte determinao do
capitalismo nacional e internacional; (3) as lutas sociais por sade no Brasil sofreram a influncia dos movimentos
e dos contextos scio-poltico e econmico, mas tambm influenciaram, em vrios momentos, a construo social
e poltica do Estado Brasileiro.
Assim, realiza-se uma leitura das polticas governamentais de sade enquanto resultantes das disputas de
distintos projetos e foras sociais, que se do no interior do Estado, mas tambm fora dele, procurando
estabelecer os vnculos com as questes polticas mais amplas. A anlise das lutas sociais por sade no Brasil,
em ntima relao com a histria das polticas pblicas de sade, envolve, portanto, questes relacionadas
distribuio e redistribuio de poder, ao papel do conflito, aos processos de deciso e repartio dos
benefcios e dos custos sociais.
Mais que contar a histria, busca-se identificar como se produziram os iderios ou matrizes de pensamento a
respeito da questo sade ao longo dos vrios momentos por que passou esse campo de saberes e prticas. Por
isso, ateno especial dada aos discursos expressos de maneira organizada nos momentos-chave pelos quais
passou a sade enquanto objeto de disputa social.
As perspectivas acima apontadas visam no limitar as anlises s vises economicistas da ao poltica e do
Estado, nas quais as polticas e aes sociais so vistas apenas como decorrncia das exigncias econmicas
da acumulao do capital. Por outro lado, pretende no ocultar, mas evidenciar, as diferenas da estratificao
social, evitando-se a interpretao de que os conflitos so apenas disputas de grupos de interesse isonmicos.
Assumindo uma viso no-linear, mas admitindo a necessidade de uma certa periodizao desse processo
histrico, optou-se por apresentar a histria das lutas sociais por sade no Brasil organizada em funo de cinco
idias-fora que caracterizam, em distintos momentos histricos do sculo XX no Brasil, a relao das lutas por
sade com o processo mais amplo da histria da constituio do Estado e da sociedade. Sade e Saneamento;
Sade e Cidadania Regulada; Sade e Desenvolvimento; Sade e Previdncia; e Sade e Democracia so as
cinco idias-fora ao redor das quais organiza-se a presente exposio. Alm dessas cinco idias-fora, que
encontram uma certa correspondncia com alguns marcos da histria poltica brasileira, destaca-se ao final desse
documento alguns movimentos recentes de defesa do direito sade, mais diretamente relacionados defesa de

alguns princpios e diretrizes do SUS, em funo dos constrangimentos decorrentes do avano das propostas
neoliberais na Amrica Latina, e no Brasil em particular, nos anos 1990.
A perspectiva das lutas sociais e a seleo dessas cinco idias-fora no so arbitrrias, pois, como se ver
adiante, guardam coerente relao com a evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira. No
entanto, este no o nico fio condutor possvel. Outras perspectivas formariam um fio condutor diferente.
Assume-se, portanto, a seleo aqui realizada apenas como uma das possveis formas de organizar a anlise da
histria das lutas sociais por sade no Brasil.
Sade e Saneamento: a ideologia da construo nacional
O incio do sculo XX no Brasil foi marcado por um contundente movimento sanitarista que resultou no que pode
ser considerada a primeira reforma sanitria brasileira. Esse movimento est intimamente relacionado dinmica
do capitalismo nacional, baseado no modelo econmico agro-exportador, e teve importante participao na
construo da autoridade estatal sobre o territrio e na conformao de uma ideologia de nacionalidade.
Com a Proclamao da Repblica estabeleceu-se uma organizao jurdico-poltica tpica do Estado capitalista e
fortemente assentada no domnio oligrquico. Essa organizao acentuava o papel de dois atores polticos: os
coronis e os bacharis. Os primeiros eram os artfices da prtica poltica concreta em um sistema poltico no
qual a competio eleitoral era praticamente ausente; e os bacharis eram os protagonistas de uma espcie de
salo literrio da poltica efetivamente definida pelos primeiros. J a economia brasileira estava dominada por um
modelo agro-exportador fortemente baseado no caf e outras monoculturas.
Algumas anlises vem o desenvolvimento das polticas de sade nesse perodo como a pura e simples
decorrncia de estratgias das classes dominantes que exigiam do sistema de sade uma poltica de
saneamento dos espaos de circulao das mercadorias exportveis e a erradicao ou controle de doenas que
poderiam prejudicar a exportao (Mendes, 1999).
Mas em que pesem as reais influncias do modelo econmico sobre a conformao das polticas de sade desse
perodo e os interesses particulares das elites, estudos recentes vm destacando essas polticas como partes
constitutivas de um processo mais amplo e complexo, no qual o Estado e as elites estatais tm especificidades
que lhes fornecem autonomia em relao aos interesses societais, e tm objetivos tambm especficos, diversos
e mesmo divergentes dos das elites societais (Hochman, 1993, p.2).
Assim, os movimentos em prol da sade durante a Repblica Oligrquica tambm podem ser considerados
expresso dos projetos nacionalistas e de reforma social que se intensificaram a partir da Primeira Guerra
Mundial, como ser visto a seguir.
O Brasil caracterizado (denunciado) como um vasto hospital nas primeiras capas dos jornais da poca revela a
situao sanitria do Brasil nesse perodo (Santos, 1985). Vrias doenas endmicas e epidmicas assolavam o
Pas, incluindo a varola, a malria, a peste e a febre amarela. No incio do sculo XX a expectativa de vida de um
brasileiro era de, em mdia, 32 anos. Alm das conseqncias diretas sobre a vida da populao, tal quadro
comprometia tambm outros setores, como o comrcio exterior. So vastas as citaes da poca referentes
recusa, por parte de navios estrangeiros, em atracar nos portos brasileiros em funo da situao sanitria
existente nessas cidades.
Em funo dessa situao houve uma crescente conscientizao por parte das elites polticas sobre os efeitos
negativos do quadro sanitrio existente no Pas. A eleio dos problemas de sade pblica e o modo de
interveno do setor pblico no eram independentes da forma de organizao da sociedade oligrquica do
perodo. Eles esto vinculados a um novo projeto de sociedade que alguns setores da elite brasileira pretendiam
implementar nas principais cidades, integrado-as aos ventos da modernidade que sopravam tambm na Europa e
nos Estados Unidos.
O cuidado para com as epidemias nas cidades, principalmente as porturias como Santos e Rio de Janeiro,
esteve na origem da criao das duas maiores instituies de pesquisa biomdica e de sade no Brasil: O
Instituto Soroterpico Federal (atual Fundao Oswaldo Cruz) no Rio de Janeiro e o Instituto Butantan em So
Paulo. Nessas instituies, uma nova gerao de mdicos formados segundo o paradigma da bacteriologia e
influenciados pela pesquisa cientfica praticada na Frana e na Alemanha, comearia a exercer forte influncia
nas concepes sobre as doenas transmissveis e nas propostas de aes em sade pblica.
Os higienistas/ sanitaristas iro atuar tanto na produo de conhecimento quanto na constituio de um setor
pblico que tinha como meta estratgica a interveno no campo das aes coletivas, principalmente as relativas
ao saneamento (Merhy, 1992)

Neste cenrio destaca-se a figura do sanitarista Oswaldo Cruz. Baseado nas ento recentes concluses de
pesquisadores norte-americanos sobre a transmisso da doena e em eficientes projetos de combate ao
mosquito transmissor j implementados por Emlio Ribas no interior paulista, Oswaldo Cruz dirige um "grande
cruzada" contra as doenas no Rio de Janeiro.
Ao mesmo tempo, o prefeito Pereira Passos inicia um conjunto de obras de urbanizao, que inclui a construo
de grandes avenidas e praas, alm da eliminao de cortios e locais denominados como insalubres. Centenas
de casas so demolidas e seus moradores expulsos para construo das principais avenidas da cidade do Rio de
Janeiro.
nesse cenrio que ocorre uma das mais conhecidas revoltas populares ocorridas no Brasil: a Revolta da
Vacina, de 1904. Ao contrrio do que se pode supor, esta no foi apenas uma revolta contra o carter compulsrio
da vacinao. A Revolta se explica devido s precrias condies de vida da populao e no foi especificamente
contra a vacina: Foi uma revolta essencialmente contra a carestia, que teve uma srie de elementos que levaram
sua ecloso, como as reformas urbanas de Pereira Passos e a vacinao obrigatria (Chiozzine, 2005). Embora
houvesse a presena de operrios socialistas, estudantes, comerciantes e militares, a grande maioria dos
revoltosos era composta pela populao pobre. Cabe ressaltar ainda que houve tambm a manipulao da
populao em geral por uma faco da elite que no estava ligada PRP, partido de Rodrigues Alves. Este, alis,
esteve na iminncia de fugir s pressas do palcio do Catete, pois havia a suspeita de um possvel golpe de
Estado.
No entanto, nem a determinao econmica e nem o mpeto dos cientistas da poca explicam, por si s, a
gnese do movimento de reforma sanitria da Primeira Repblica. Alm desses dois fatores a compreenso da
gnese desse movimento favorecida quando se identificam as afinidades que foram se estabelecendo entre
uma comunidade de cientistas em formao, projetos intelectuais e polticos de cunho nacionalista e propostas de
polticas de expanso da autoridade estatal no territrio e de redefinio do pacto federativo (Lima, Fonseca e
Hochman, 2005).
As polticas de sade, que tiveram incio efetivo em fins da dcada de 1910, estavam associadas aos problemas
de integrao nacional e conscincia da interdependncia gerada pelas doenas transmissveis. So, segundo
Hochman (1998), os resultados do encontro de um movimento sanitarista, organizado em torno de polticas de
sade e saneamento, com a crescente conscincia por parte das elites quanto aos problemas de sade,
conforme dito alhures. importante destacar ainda que as polticas de sade e saneamento propostas pelos
sanitaristas no eram viveis sem o fortalecimento da autoridade Estatal e do papel do governo federal.
Se inicialmente as aes de sade pblica implementadas estiveram focadas nas grandes cidades,
especialmente as porturias, a partir de 1915 tem incio um movimento pelo saneamento rural. A descoberta dos
sertes, nos dizeres de Santos (1985).
Segundo Santos (1985, p.2), havia no perodo duas correntes de pensamento nacionalista. Uma via no
crescimento e progresso das cidades os sinais da conquista civilizatria. Para esta corrente nacionalista um Brasil
moderno significava um Brasil europeizado. S a imigrao branca e europia poderia limpar os brasileiros da
ndoa do passado escravocrata e dos efeitos perniciosos da miscigenao. O sangue novo sangue bom
permitiria ao brasileiro redimir-se e purificar-se da contaminao de raas supostamente inferiores. Em 1916, por
exemplo, o mdico Gouvea de Barros, deputado federal por Pernambuco e ex-diretor do servio sanitrio de seu
estado, proclamava na Cmara dos Deputados que o Brasil tinha uma populao fraca, sem resistncia s
doenas dos trpicos.
A outra corrente, por sua vez, estava preocupada em recuperar no interior do Pas as razes da nacionalidade, e
buscava integrar o sertanejo ao projeto de construo nacional. A esta corrente do pensamento social da poca
afiliaram-se boa parte dos mdicos sanitaristas, concorrendo para a mudana do modo de pensar o Pas e os
problemas da populao, especialmente as rurais. Tal mudana se d a partir de uma reviso das teses que
enfatizavam a inferioridade racial do brasileiro, colocando a nfase no tema do abandono pelo poder pblico
como principal obstculo aos projetos civilizatrios.
Os Sertes, de Euclides da Cunha, causou um choque junto aos crculos intelectuais europeizados. Nos dizeres
desse escritor, medida que as elites brasileiras procuravam tomar uma civilizao de emprstimo, fugiam s
exigncias da nossa prpria nacionalidade. Alm de Euclides da Cunha, tantas outras personalidades da poca
como Monteiro Lobato, Vicente Licnio Cardoso e Alberto Torres, se ocuparam da questo do isolamento e do
atraso do sertanejo (Hochman, 1993).
No que diz respeito ao papel dos mdicos sanitaristas na conformao desse pensamento, o ano de 1916
emblemtico. Nessa data publicado, pelo Instituto Oswaldo Cruz, o caderno de viagem dos mdicos Artur Neiva

e Belisrio Pena pelos estados do nordeste e de Gois, denunciando as pssimas condies de vida no interior
do Pas. O referido trabalho permitiu s elites urbanas uma viso contundente das condies mdico-sanitrias e
sociais no grande serto. Alm das questes estritamente sanitrias, denunciou vrios aspectos da organizao
social dos sertes: a famlia no existia legalmente por falta de registro civil; os filhos quase nunca so
registrados; o trabalho forado em vastas reas de maniobais no Piau e Bahia era prtica corrente; aliciamento
de mo-de-obra infantil nos vilarejos ao longo do So Francisco (Santos, 1985).
Outro documento importante destacado por Santos a obra de Belisrio Pena, denominada Saneamento do
Brasil, onde a questo sanitria aparece como um tema essencialmente poltico. Segundo o documento, o Brasil
cuidava apenas das suas capitais e de algumas cidades. Em funo da importncia desse documento enquanto
expresso do pensamento sanitrio da poca, transcreve-se a seguir as observaes de Santos (1985, p. 9)
quanto ao contedo do documento de Belisrio Pena:
As populaes rurais permaneciam no mais completo abandono. As estatsticas sobre as endemias rurais
refletiam tal situao: o amarelo atacava 70% da populao; 40% eram vtimas da malria; a doena de Chagas
atingia 15% da populao rural. Estas eram as endemias mais srias em todo o Pas, s quais o governo central
deveria dar combate atravs de uma poltica integrada de saneamento. Para Belisrio, pouco poderia ser feito
em favor das populaes desassistidas sem que se unificassem e centralizassem os servios de sade
pblica. S o poder central possua os instrumentos necessrios para sobrepor-se inao ou resistncia
oligrquica, e promover campanhas pelo saneamento em todo o territrio nacional. Entretanto, a mudana nas
regras do jogo poltico era considerada por Belisrio Pena uma condio necessria para que o governo central
pudesse assumir o controle do sistema de sade pblica em todo o Pas.
A ideologia sanitarista dos anos 1920 desempenhou um papel de mobilizao poltica. Apesar de ser
fundamentalmente um movimento de elite, o movimento sanitarista tomou grande impulso, atraindo setores das
classes mdias, formando correntes favorveis s teses sanitaristas dentro do Congresso e agitando a imprensa.
Em torno da idia de saneamento do Brasil se deu a politizao da questo sanitria durante o primeiro perodo
republicano.
Parece-me que o movimento sanitrio representou um canal dos mais importantes na Repblica Velha para o
projeto ideolgico de construo da nacionalidade. A ligao sade pblica e nacionalidade talvez o trao mais
distintivo do movimento sanitrio brasileiro em relao ao europeu e norteamericano [...] Nosso atraso, diziam [os
sanitaristas] se devia doena, no ao determinismo biolgico. A construo da nacionalidade exigia que as
elites desviassem os olhos sempre postos na Europa para o interior do Brasil, para as grandes endemias dos
sertes. A (re)integrao dos sertes civilizao do litoral representava o grande desafio para o fortalecimento
da nacionalidade, pois populao doente = raa fraca = nao sem futuro (Santos, 1985, p. 11).
A relevncia do movimento sanitrio nesse perodo esteve principalmente nos seus aspectos ideolgicos, e no
em suas realizaes prticas, que no lograram a erradicao das endemias rurais. Mas, ainda que de pouco
alcance e reduzida eficcia, a legislao e as polticas de sade do perodo lanaram as bases para campanhas
subseqentes e romperam, aqui e ali, a inrcia ou a resistncia das oligarquias rurais (Santos, 1985).
J Lima, Fonseca e Hochman (2005) destacam que houve resultados, com implicaes institucionais imediatas e
papel efetivo na expanso da autoridade estatal sobre o territrio, nos anos 1910 a 1920, ao mesmo tempo em
que se criavam as bases para a formao da burocracia em sade pblica, algo que se tornou realidade aps
1930. Entre as conquistas destaca-se a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica em 1920, dirigido
at 1926 por Carlos Chagas.
Assim, o perodo da Primeira Repblica, caracterizado como a Era do Saneamento, foi um perodo de
crescimento da conscincia das elites em relao situao sanitria do Pas e da percepo de que o Estado
nacional deveria assumir a responsabilidade pelas questes relativas sade. Nesse perodo foram assentadas
as bases para a criao de um incipiente sistema nacional de sade, caracterizado pela concentrao e
verticalizao no governo federal, que marcam o sistema de sade at os dias de hoje.
Sade e Cidadania Regulada: O nascimento da previdncia no Brasil
No perodo ps-30 o foco da construo nacional deslocou-se dos sertes para a fronteira, a oeste, e para as
grandes cidades, a leste e sul do pas. Os novos rumos do processo de nation-building prenunciaram o
esvaziamento poltico do movimento sanitarista. Esse movimento inviabilizou-se sob o peso crescente da
burocratizao das atividades de sade durante a vigncia do Estado Administrativo de Vargas.
O primeiro governo Vargas representa um marco na configurao das polticas sociais no Brasil. Foram as
mudanas institucionais ocorridas nesse perodo que moldaram a poltica pblica brasileira e estabeleceram o

arcabouo jurdico que estruturou o sistema de proteo social at um perodo recente. Essas mudanas
encontram-se intimamente relacionadas ao projeto poltico de industrializao e modernizao do Pas.
A nova elite governamental ps-1930 orientou-se pelo caminho da acumulao e diferenciao da estrutura
econmica do Pas. Com a diversificao da economia surgiram novos interesses que pressionavam a ordem e a
estrutura anterior de poder. A perda de vigor do setor cafeeiro contribuiu para acirrar as cises regionais, levando
a uma reformulao do esquema de alianas entre os grupos dominantes.
A ascenso dessa nova elite representou uma certa renovao do equipamento ideolgico com que se
enfrentava o problema da ordem econmica e social e, conseqentemente, que se alterassem as normas que
orientavam o processo de acumulao e as relaes sociais que a se davam. O Estado deveria intervir na
ordem da acumulao e reestrutur-la, criando as condies para que se processasse to rapidamente quanto a
estrutura dos recursos permitisse (Santos, 1998).
No novo cenrio poltico que se desenhou aps 1930, as alteraes institucionais realizadas no campo da sade
pblica apresentaram relao direta com os projetos polticos do governo em vigor, ao mesmo tempo em que
dependiam diretamente das oscilaes polticas e dos interesses em conflito. A poltica social do governo Vargas
fortaleceu o processo de construo do Estado Nacional, evidenciando as inter-relaes das dimenses poltica,
ideolgica e institucional (Lima, Fonseca e Hochman, 2005).
No entanto, a expanso das polticas sociais na Era Vargas teve feies particulares. Em que pese esse perodo
seja marcado pela crescente ingerncia do Estado no mbito das relaes de trabalho e, posteriormente, para a
legislao previdenciria, relevante tambm, para a compreenso dos movimentos ocorridos no campo da
sade nesse perodo, o aparecimento de um novo ator no cenrio poltico nacional: o movimento sindical.
Os imigrantes traziam consigo a histria do movimento operrio na Europa e dos direitos trabalhistas que j
tinham sido conquistados pelos trabalhadores europeus. Influenciaram na mobilizao e na organizao da
classe operria no Brasil na luta pela conquistas dos seus direitos, principalmente no mbito da regulao do
trabalho. No entanto, mais do que decorrncia da ao exclusiva dos movimentos sindicais da poca, so as
particulares relaes jurdicas entre o movimento sindical, o Estado e os empregadores que iro conformar uma
nova agenda no mbito das polticas sociais em geral e de sade em particular.
At 1930 a resposta estatal s demandas do movimento operrio na esfera da produo foi lenta. Atribua-se
infuso da experincia sindical europia na vida operria brasileira, via migrao, a responsabilidade pela
crescente mobilizao da fora de trabalho urbana que deveria, segundo os iderios laissez-fairianos, ser
reprimida. Os poucos resultados alcanados, no entanto, levaram outros atores privados a reverem o papel da
fora de trabalho industrial e as normas que deviam dar estabilidade ordem social.
Para Santos (1998, p.100), desse reconhecimento que surgiram, em 1923, atravs da Lei proposta pelo paulista
Eloy Chaves1 as iniciativas das caixas de aposentadorias e penses de ndole remedial, isto , compensando
minimamente as deficincias na distribuio de benefcios, regulada estritamente que era pelo mercado na esfera
acumulativa. E nesta esfera apenas o Estado poderia interferir, caso desejasse, o que, em absoluto, correspondia
orientao da elite. Assim, cria-se o descompasso entre a poltica social compensatria, iniciada em 1923, e a
poltica social via regulao do processo acumulativo, que s se iniciar aps a revoluo de 1930.
Por meio das caixas de aposentadorias e penses institua-se um fundo nas empresas, composto por
contribuio dos empregadores, dos empregados e do Estado, com o objetivo de garantir parte do fluxo de renda
normalmente auferida pelo empregado, no momento em que ele se desligasse da produo por velhice, invalidez
ou por tempo de servio, ou para custear despesas com assistncia mdica. Instaura-se ento o seguro-sade de
base meritocrtica, onde o direito ao acesso assistncia mdica decorrncia de um compromisso privado
(embora com participao do Estado) entre a empresa e seus empregados.
Segundo Santos (1998), ficavam claras e bem definidas as responsabilidades: ao Estado cabia zelar pela maior
eficincia do processo de acumulao, enquanto que s instituies privadas competia assegurar, via
mecanismos compensatrios, as desigualdades criadas por esse mesmo processo.
o ano de 1933 que marca o incio de uma inflexo no padro de atuao estatal. Essa mudana ter como
resultado a juno, sob a jurisdio do Estado, de duas ordens de problemas: o da acumulao e o da equidade 2
(
Santos, 1998). Neste ano cria-se o Instituto de Aposentadorias e Penses dos Martimos (IAPM), seguindo-se o
dos Comercirios (IAPC) e o dos Bancrios (IAPB) em 1934, o dos Industririos (IAPI) em 1936, o dos Servidores
do Estado (IPASE) e dos Trabalhadores dos Transportes e Cargas (IAPETEC) em 1938.
Mudana central o esquema de financiamento tripartite, agregando-se o Estado como co-financiador juntamente
com os empregados e empregadores. Outra inovao importante foi a reunio sob um mesmo regime

previdencirio de todos os membros de uma categoria profissional. Em relao assistncia mdica, colocou-se,
inicialmente, como uma funo provisria da incipiente Previdncia.
A estruturao administrativa dos IAPs, com um presidente assistido por um conselho administrativo e
secretariado por funcionrio prprio do instituto, vai possibilitar o surgimento de um outro ator importante no
mbito das lutas por sade no Brasil: a burocracia estatal. Segundo Santos (1998, p. 90) Fincava-se, aqui, uma
das remotas razes do poder da burocracia estatal em administrao de instituies pblicas. Especificamente no
que diz respeito s implicaes para o campo da sade, Mendes (1999, p. 21) destaca que Neste perodo,
instala-se, na Previdncia Social, um seleto grupo de tecnocratas, os denominados cardeais do IAPI, portadores
de uma teoria do seguro social e que viriam a dar os rumos do projeto de sade hegemnico at o incio dos
anos 80.
O conceito-chave para compreender a poltica econmico-social ps-30 o conceito de cidadania regulada,
cunhada por Wanderley Guilherme dos Santos. Por cidadania regulada o autor entende: o conceito de cidadania
cujas razes encontram-se, no em um cdigo de valores polticos, mas em um sistema de estratificao
ocupacional, e que, ademais, tal sistema de estratificao ocupacional definido por normas legais(Santos,
1998, p. 103).
Na prtica esta verdadeira engenharia institucional dos IAPs significava que o acesso aos direitos de cidadania
estava limitado apenas aos membros da comunidade localizados nas ocupaes definidas em lei e que
contribuam para a Previdncia. A cidadania est embutida na profisso e os direitos do cidado restringem-se
aos direitos do lugar que ocupa no processo produtivo, tal como reconhecido por lei. Tornam-se pr-cidados,
assim, todos aqueles cuja ocupao a lei desconhece (Santos, 1998). Naquele momento eram pr-cidados
os trabalhadores rurais e os trabalhadores urbanos cujas ocupaes no estavam reguladas por lei, como o
caso, por exemplo, das empregadas domsticas.
A regulao das profisses, e conseqentemente, de quem teria direitos sociais ou no era realizada pelo
Executivo que, desse modo, mantinha o controle sobre a expanso desses direitos. Boa parte da expanso dos
direitos previdencirios, especialmente a assistncia mdica se deu em funo da capacidade de cada categoria
profissional fazer-se ouvir pelo governo. Logo, as categorias mais fortes (leia-se de maior peso no processo
produtivo) foram as que primeiro e mais facilmente alcanaram os benefcios proporcionados pelos IAPs. Alm
disso, foram as categorias profissionais mais bem aquinhoadas as que conseguiram melhores benefcios
previdencirios e melhor assistncia mdica, configurando um sistema perverso de desigualdade no acesso aos
direitos sociais.
Aps 1933, boa parte das lutas por sade sero, na verdade, lutas das categorias profissionais para acessar os
benefcios previdencirios. Para isso, duas ordens de conflitos esto estabelecidas: 1) os diversos setores sociais
(categorias profissionais) que vo sendo criados em funo do processo de diviso social do trabalho buscam
ingressar na arena de cidadania via reconhecimento ocupacional e profissional; 2) para os que j ingressaram
nessa arena, o conflito est orientado para melhorar a posio na escala de distribuio dos recursos.
Assim, a poltica de ateno mdica teve, como poltica nacional, um desenvolvimento institucional diretamente
articulado aos interesses organizados do mundo do trabalho e das suas instituies de proteo social.
Neste processo desempenha papel importante o tipo de relao que se estabelece entre a burocracia sindical e o
Estado, onde o primeiro passa a estar atrelado ao segundo. Em funo dessa configurao institucional do
sistema previdencirio, prevalecem disputas corporativas pelo acesso assistncia mdica, em detrimento de
lutas sociais por polticas de sade universalizantes. Conforme aponta Santos (1998), a burocracia sindical
brasileira submeteu-se ao Executivo a partir do momento em que a distribuio dos postos de mando do sistema
previdencirio s lideranas sindicais passou a requerer, em contrapartida, a submisso poltica dessas
lideranas ao Ministro do Trabalho.
A burocracia sindical encontrou nos recursos diferenciados da rede previdenciria a forma tima de integrar-se ao
sistema de cidadania regulada, pois a forma de obter recursos diferenciais de poder requeria a manuteno de
um sistema estratificado de cidadania.
Assim, a partir da dcada de 1930 a cidadania regulada estar na base de tudo. Sem ela o sistema de controle
sindical e de distribuio de benefcios previdencirios e de assistncia mdica, de carter compensatrios,
perdem em eficcia. O Estado regulava quase tudo, ou tudo, sempre que o conflito ameaasse ultrapassar os
limites que a elite considerasse apropriados (Santos, 1998). As lutas por sade, de carter corporativo, estaro
atreladas a essa engenharia, onde a burocracia estatal e a burocracia sindical desempenham papel importante.
Sade e Desenvolvimento

A partir de 1945, com a queda de Vargas, o Brasil inicia uma experincia de 19 anos de democracia. Ainda que
com limites, os rumos da sade pblica e da assistncia mdica foram debatidos pela primeira vez em um
ambiente mais democrtico, com disputas poltico-partidrias, com eleies livres e funcionamento dos poderes
republicanos.
Durante as dcadas de 40 e 50 dois movimentos inter-relacionados vo marcar os embates no campo da sade.
O primeiro uma aproximao da sade com o tema do desenvolvimento econmico-social, que teve implicaes
principalmente no campo da sade pblica. O segundo o aumento das tenses pela expanso dos benefcios
previdencirios e de assistncia mdica.
Durante o perodo acima mencionado, ganha corpo e institui-se a idia de que a sade um bem de valor
econmico e de que investimentos em capital humano eram fundamentais para o desenvolvimento e progresso
das naes, especialmente nos pases subdesenvolvidos.
No bojo do esprito desenvolvimentista da poca, com foco na industrializao, na modernizao e na
racionalidade do clculo econmico, as discusses sobre as relaes entre sade e sub-desenvolvimento
ganham fora, ainda que a sade no ocupe o mesmo lugar em um discurso civilizador que ocupara no incio do
sculo XX.
Ocorre nesse perodo (dcadas de 1940 e 1950) um intenso debate sobre os custos econmicos das doenas
como obstculo ao desenvolvimento dos pases. A expanso agrcola e a produtividade do trabalho seriam as
reas mais afetadas pelas doenas.
Esse movimento teve forte influncia da reorientao da poltica norte-americana para a Amrica Latina. Entre
elas destacam-se o programa Ponto IV do Presidente Truman em 1949 e, mais tarde, a Aliana para o Progresso,
j na dcada de 60.
Segundo Giovanella (1991) a Aliana para o Progresso, promovida pelos EUA considerava os problemas sociais
e polticos como obstculos internos ao desenvolvimento e entendia o subdesenvolvimento, pelos seus ingentes
problemas sociais, como campo frtil para a proliferao de idias socializantes.
Associado a essa viso da doena enquanto um limitante do desenvolvimento social, estava o que se
convencionou chamar otimismo sanitrio vigente no cenrio internacional do ps-guerra. Propugnava-se o
poder da cincia e da medicina em combater e mesmo erradicar, mediante novos recursos tecnolgicos e
teraputicos especialmente os inseticidas de ao residual, como o DDT, e os antibiticos e antimalricos as
doenas infectocontagiosas em todo o mundo (Lima, Fonseca e Hochman, 2005, p.47).
Os autores acima referidos citam a mensagem do Presidente Eurico Gaspar Dutra enviada ao Congresso
Nacional em 1949 para exemplificar a importncia econmica da sade e o seu significado nos projetos de
desenvolvimento. Conforme o pronunciamento do ento presidente,
As condies sanitrias de um Pas circunscrevem-lhe rigidamente o desenvolvimento econmico-social. No
caso do Brasil onde talvez se processe, como j foi assinalado por inmeros estudiosos, a maior experincia de
adaptao da civilizao europia a um ambiente tropical a melhoria geral das condies sanitrias e o
desenvolvimento econmico-social so, verdadeiramente, termos co-extensivos do mesmo problema, isto ,
assegurao da possibilidade de progresso (Lima, Fonseca e Hochman, 2005, p. 48).
Durante toda a dcada 1950 e incio dos anos 1960, as aes de sade pblica, principalmente as de combate s
endemias rurais, estiveram associadas aos projetos e s ideologias de desenvolvimento. Recuperao da fora
de trabalho no campo, modernizao rural, ocupao territorial e incorporao dos espaos saneados lgica da
produo capitalista corresponderam associao entre sade e desenvolvimento, com a convico de que a
primeira era condio para a segunda. Prevalecia, ento, a denominada abordagem restrita da relao sade e
desenvolvimento.
Os principais marcos institucionais desse perodo foram a criao do Ministrio da Sade em 1953, a
reorganizao dos servios nacionais do Departamento Nacionais de Endemias Rurais (DNERu) em 1956 e a
campanha nacional contra a hansenase e outras doenas endmicas. Esses eventos reforam pontos
importantes do sistema de sade brasileiro.
Um dos referidos pontos o reforo da separao entre sade pblica, vinculada ao Ministrio da Sade e com
nfase em aes verticais e centralizadas, voltadas para doenas especficas, e assistncia mdica, vinculada ao
sistema corporativo-previdencirio e orientada para o atendimento mdico individual aos contribuintes do sistema.
A burocracia do Ministrio da Sade (a partir de 1953) e as organizaes mdicas foram obrigadas a interagir
com a estrutura poltico-partidria em ambiente de competio democrtica, embora no tenham assegurado
suas principais reivindicaes (como a proposta de que o titular do recm-criado Ministrio da Sade fosse um
mdico da sade pblica, isento dos interesses polticos).

Como visto acima, prevaleceu nas dcadas de 1940, 1950 e incio dos anos 60 uma abordagem restrita da
relao entre sade e desenvolvimento, presente nos pronunciamentos oficiais de presidentes e ministros. No
entanto, no interior do movimento sanitarista havia divergncias e conflitos no entendimento das relaes causais
e das estratgias polticas e institucionais de superao da doena e do subdesenvolvimento.
Era bem mais complexa e multifacetada a tenso entre aqueles que acreditavam que a doena era um obstculo
ao desenvolvimento e a sade constitua um pr-requisito essencial para os avanos sociais e econmicos no
mundo em desenvolvimento, e os desenvolvimentistas, que compreendiam no ser suficiente o combate s
doenas para a superao da pobreza (Lima, Fonseca e Hochman, 2005, p.49).
Os debates no interior desse novo sanitarismo representavam diferentes abordagens na anlise das relaes
entre sade e bem estar econmico. A primeira tenso era relativa relao causal do sub-desenvolvimento,
oscilando entre aqueles que acreditavam que o controle e/ou erradicao das doenas infecciosas eram um prrequisito para o desenvolvimento (concepo hegemnica no perodo, como visto acima) e aqueles que
propugnavam que, embora o controle das doenas fosse necessrio, era o desenvolvimento econmico-social
que era condio para a melhoria da sade.
Essa nova ala do pensamento sanitarista propugnava que a doena e a misria no seriam controladas por
meio de maiores gastos em servios de sade, mas sim com maior desenvolvimento econmico que levasse
melhoria das suas condies de vida.
A segunda tenso diz respeito forma de organizao dos processos de controle das doenas, oscilando entre a
concepo de campanhas dirigidas verticalmente contra cada doena especfica e imposta de fora (concepo
hegemnica) e uma outra compreenso de que as campanhas contra as doenas deveriam ser organizadas
horizontalmente em relao ao conjunto das doenas e envolver a promoo de condies bsicas de infraestrutura sanitria.
A dinmica da sociedade brasileira, principalmente na dcada de 50, possibilitou o desenvolvimento dessas
vises distintas da relao sade-desenvolvimento e a formulao de novas propostas de mudanas nas polticas
de sade, feitas pelos sanitaristas desenvolvimentistas. Em discursos de 1955, por exemplo, o ministro da
sade do governo Caf Filho, Aramys Athayde, j defendia abertamente a idia da sade como questo de
superestrutura, isto , no como causa do desenvolvimento econmico e social, mas uma conseqncia dele
(Lima, Fonseca e Hochman, 2005, p.54).
Exemplo de movimento em sentido contrrio abordagem hegemnica no mbito da sade pblica foi a posio
de mdicos atuantes no SESP, como Marcolino Candau e Ernani Braga, que propugnavam durante do VII
Congresso Brasileiro de Higiene de 1948 a posio de no separao entre aes preventivas e curativas nas
aes de sade. Servem como exemplos tambm as crticas centralizao das aes de sade, e a defesa da
ampliao dos municpios e a necessidade de melhor aparelhar os servios sanitrios, especialmente nas reas
rurais.
Apesar da hegemonia durante as dcadas de 40 e 50, havia, ao final dos anos 50, uma disputa de projetos
poltico-sanitrios diversos, que se acirra no final do perodo democrtico com a radicalizao das lutas por
reformas sociais. Lima, Fonseca e Hochman consideram a 3 Conferncia Nacional de Sade, realizada em
1963, um evento dramtico e final da sade na experincia democrtica. O Plano Trienal do Governo Goulart e o
XV Congresso Brasileiro de Higiene, de 1962 (quando os sanitaristas desenvolvimentistas conquistaram o
comando da Sociedade Brasileira de Higiene), pautaram o evento, e conseguiram colocar em discusso questes
como a rediscusso das responsabilidades dos entes federativos, a avaliao crtica da realidade sanitria do
Pas e uma posio favorvel municipalizao de aes (Labra, 2005).
O discurso de Joo Goulart na abertura da 3CNS revelador das mudanas que se iniciavam:
a poltica que o Ministrio da Sade deseja implementar na orientao das atividades mdico-sanitrias do Pas
se enquadra precisamente dentro da filosofia de que a sade da populao brasileira ser uma conseqncia do
processo de desenvolvimento econmico nacional, mas que para ajudar nesse processo o Ministrio da Sade
deve dar uma grande contribuio, incorporando os municpios do Pas em uma rede bsica de servios mdicosanitrios (Lima, Fonseca e Hochman, 2005, p.54).
O pargrafo acima expressa bem a mudana de concepo e de estratgia poltica que se iniciava no mbito da
sade pblica, orientada pela descentralizao, pela horizontalizao das aes, pela integrao das aes de
sade, pela ampliao dos servios e pela articulao com reformas sociais.
No incio dos anos 60 conformaram-se, ento, pelo menos dois grandes campos no mbito da sade pblica: um
conservador/ modernizador e outro transformador. Como se sabe, o projeto proposto pelo segundo campo foi
interrompido pelo golpe militar de 1964.

O setor previdencirio, cujo componente mdico era secundrio em comparao com os benefcios
previdencirios propriamente ditos durante a dcada de 1930, experimentou, nos anos 1940 e 1950, como fruto
da realidade social do pas, um aumento significativo e progressivo da demanda por ateno mdica que incidiu
sobre todos os institutos. O maior desenvolvimento industrial, com a conseqente acelerao da urbanizao, e o
assalariamento de parcelas crescentes da populao, que ocorre maior presso pela assistncia mdica via
institutos.
Assim, conforme alerta Carvalho (s/d) esse perodo ser marcado pela tenso entre a manuteno de uma
estrutura de privilgios e a necessidade de extenso dos chamados direitos sociais. Essa tenso ocorreu no
apenas entre as categorias profissionais privilegiadas bancrios, industririos, comercirios, funcionrios
pblicos que apresentavam marcantes diferenas entre si, mas tambm entre elas e o restante da populao,
os pr-cidados.
Em funo dessa tenso, o debate em torno da necessidade ou no de se unificar os benefcios da previdncia
ser constante pelo menos desde o incio da dcada de 1940. Os movimentos pela unificao, gestados pela
burocracia estatal, sofreram resistncias por parte dos representantes da classe trabalhadoras privilegiadas e da
prpria burocracia dos IAPs, que j se constituam em importantes feudos polticos e eleitorais.
Somente em 1960 promulgada a Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), verso bastante modificada do
Projeto apresentado em 1947 pelo Deputado Alusio Alves, e ento so unificados os benefcios dos IAPs. A
inovao foi mais sentida na qualidade dos servios mdicos que nos benefcios previdencirios. A Lei
assegurava o mesmo regime de benefcios, independente da categoria profissional, a todos os trabalhadores
regulados pela CLT.
Na interpretao de Wanderley Guilherme dos Santos, a poltica social fica mais explicitamente vinculada
poltica de acumulao. Ao seu ver todo o problema governamental consistia em conciliar uma poltica de
acumulao que no exacerbasse as iniqidades sociais a ponto de torn-las ameaadoras, e uma poltica
voltada para o ideal da equidade que no comprometesse e, se possvel ajudasse, o esforo de acumulao.
Ainda segundo o autor em questo, devido essa estratgia que, mesmo com a LOPS, permanecem
desassistidos de qualquer ateno pblica tanto os trabalhadores rurais quanto, na rea urbana, os autnomos e
as empregadas domsticas, pois alm da diferenciao social e do peso no processo acumulativo de uma
categoria profissional, era necessrio algum grau de mobilizao organizada, que no era caracterstica, naquele
momento, de nenhum desses grupos (Santos, 1998).
Assim, tomando o campo da sade no seu conjunto, os movimentos pela sade nas dcadas de 1940, 1950 e o
incio dos anos 1960 sero marcados pelo acirramento da presso por expanso dos benefcios, em funo do
crescimento da massa de assalariados urbanos e da sua organizao e fora poltica, e pela tenso gerada em
torno da isonomia de direitos dos beneficirios, as quais no foram plenamente equalizadas pelo governo.
Do ponto de vista institucional, importantes eventos marcaram esse perodo, como a criao do MS em 1953. No
entanto, o fato mais significativo, com repercusses para o sistema de sade at os dias de hoje, foi a prevalncia
de uma poltica de sade que apontava uma dicotomia institucional entre assistncia mdica e sade pblica,
com uma crescente inverso dos gastos em favor da primeira.
Sade e Previdncia: A poltica de privilegiamento do setor privado e a conformao do modelo mdicoassistencial privatista
A derrota das propostas transformadoras geradas pelos sanitaristas desenvolvimentistas, que dentre outras
coisas propunham o rompimento da dicotomia entre sade pblica e assistncia curativa, abriu um outro captulo
que vingou na estruturao de um modelo de ateno sade centrado na assistncia mdica, comercializada,
que passava pelo setor previdencirio, tendo a sade pblica como brao auxiliar.
A nfase na medicina previdenciria, de cunho individual e assistencialista, foi acompanhada por um franco
menosprezo pelas medidas de sade coletiva tanto as tradicionalmente executadas pelo Ministrio da Sade
quanto as inovaes propostas pelos sanitaristas identificados com o projeto nacional desenvolvimentista ...
Prova mais evidente do descaso com a sade coletiva o decrscimo do oramento do Ministrio da Sade
neste perodo (Oliveira e Teixeira, 1989, p.207).
As condies polticas para a hegemonizao desse novo modelo de ateno sade sero dadas pela
represso exercida a partir do golpe militar de 1964, quando se amplia o papel regulador do Estado e os
trabalhadores so excludos do controle da Previdncia Social.
A nova ordenao entre o Estado (capitalista) e o conjunto das classes sociais se deu no sentido de consolidar
um bloco dirigente orgnico ao desenvolvimento capitalista (Merhy, 1997). As polticas econmicas da

denominada coalizo internacional modernizadora pautaram-se pela associao entre o capital monipolista
internacional, o grande capital nacional e o capital estatal, alm da concentrao de recursos no governo federal,
do controle do dficit pblico e da criao de fundos especficos no tributrios para dar suporte s polticas
sociais.
Marco importante para a consolidao do modelo assistencial inicialmente apontado foi a centralizao da
Previdncia Social, com a substituio dos IAPs pelo Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966.
Segundo Merhy (1997, p. 213), logo aps o Golpe de 64, no interior do Ministrio da Sade assumiram a direo
do rgo profissionais como Raimundo de Brito, Borges Lagoa e Leonel Miranda, que imediatamente explicitaram
um projeto privatizante e medicalizante.
Para operacionalizar esse projeto desempenha um papel preponderante a tecnoburocracia estatal. Em
conseqncia da represso e do desmantelamento das organizaes da populao civil, o regime militar ocupouse de criar uma tecnocracia, constituda de profissionais civis retirados da sociedade civil, e colocados sob a
tutela do Estado, para repensar sob os dogmas e postulados do novo regime militar.
A unificao dos institutos insere-se na perspectiva de modernizao da mquina estatal, aumentando o seu
poder regulatrio sobre a sociedade, alm de significar um esforo de desmobilizao das foras polticas
estimuladas no perodo populista, para excluir a classe trabalhadora organizada como fora poltica.
As dcadas de 1960 e, principalmente, 1970 foram marcadas por uma ampliao constante da cobertura do
sistema, com a incluso de vrios segmentos anteriormente no beneficirios do sistema previdencirio e
principalmente da medicina previdenciria. Em 1971 instituiu-se o Programa de Assistncia ao Trabalhador Rural
(Pr-Rural) e, em 1972 foram includos na Previdncia as empregadas domsticas e os autnomos que
contribussem. Em 1974 lanado o Plano de Pronta Ao (PPA), que torna universal o direito de atendimento
nas emergncias.
Maior parte das anlises sobre a expanso da cobertura do sistema previdencirio, tanto pela incorporao de
novas categorias quanto pela extenso da oferta de servios populao no previdenciria, destaca o papel
desempenhado pela necessidade de legitimao do regime altamente repressivo como uma das principais
motivaes para tal expanso (Carvalho, s/d; Merhy, 1997). Independentemente disso, mister reconhecer que
as mudanas na poltica de sade ps-64 incorporaram massivamente a comunidade nacional ao mercado
consumidor de cuidado mdico, rompendo com o modelo restrito do perodo corporativo (Costa, 1998, p.94).
No entanto, importante delinear o padro pelo qual se deu essa expanso da assistncia mdica e tentar
desvendar as concepes que estavam presentes para justificar as opes realizadas.
A expanso dos servios mdicos e hospitalares durante as dcadas de 1960 e 1970 aprofundou a tendncia de
contratao de produtores privados de servios de sade como estratgia dominante e de sucateamento dos
servios hospitalares prprios. As aes do INPS se deram de forma a assegurar a ampla predominncia da
empresa privada. Segundo Braga e de Paula (1981), a soluo adotada de expanso via setor privado, foi a
soluo que fez prevalecer os interesses capitalistas em geral e especificamente os interesses capitalistas
ancorados no setor, em funo da expanso da rede hospitalar privado-lucrativa j iniciado na dcada de 50. O
discurso do regime militar, no entanto, dava essa opo como tecnicamente inexorvel e se apoiava na expanso
dos servios como prova de que as medidas eram acertadas.
Em 1969 havia 74.543 leitos privados no Pas e, em 1984 esse nmero j era de 348.255 (Mendes, 1999, p.24). A
expanso do nmero de unidades hospitalares com finalidade lucrativa, muitas vezes financiada com recursos
pblicos, aumenta de 14,4% em 1960 para 44% em 1971 e para 45,2% em 1975 (Mendes, 1999, p.110). Alm
disso, ocorre uma certa especializao entre hospitais oficiais e contratados (privados), determinada pela seleo
feita pelos segundos. Aos hospitais pblicos, em geral melhor equipados, cabia o atendimento dos casos mais
graves, de tratamento mais longo e, conseqentemente, mais custosos. J o setor privado selecionava os casos
mais simples, rpidos e baratos e, assim, mais lucrativos.
Alm disso, houve uma concentrao de hospitais nos grandes centros, em funo da maior mobilizao de
capital, o que ocasionou grandes desigualdades na distribuio geogrfica dos servios de sade, com
privilegiamento das reas mais bem aquinhoadas. O vazio assistencial observado atualmente nas regies norte e
nordeste em comparao com o sul e sudeste, ou o observado nas zonas norte e oeste do Rio de Janeiro em
comparao com o centro e zona sul so, em grande parte, decorrentes da poltica de expanso via setor privado
durante o perodo previdencirio.
Com a situao de estabilidade autoritria, e pela ao solidria dos atores relevantes a tecnoburocracia
estatal, os produtores de servios mdico-hospitalares privados e a indstria farmacutica e de equipamentos
mdico-hospitalares alianados em anis burocrticos, concomitante contnua expanso da clientela

previdenciria, consolidou-se o que se convencionou chamar modelo mdico-assistencial privatista. Assim,

pode-se dizer que aps a centralizao dos institutos e do alijamento dos trabalhadores do processo decisrio,
foram os interesses empresariais, aliados aos interesses da tecnoburocracia, que moldaram a poltica de sade.
As principais caractersticas desse modelo so sintetizadas por Mendes (1999):
Extenso da cobertura previdenciria quase totalidade da populao, incluindo a rural.
Privilegiamento da prtica mdica curativa, individual, tecnificada, especializada e centrada no
atendimento hospitalar, em detrimento da sade pblica.
Conformao de um complexo mdico-industrial.
Pagamento dos servios contratados e conveniados por unidades de servios.
Desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientada em termos de lucratividade,
proporcionando a capitalizao da medicina.
A forma de organizao da prtica mdica durante o perodo previdencirio, fortemente influenciada pela
ancoragem dos interesses capitalistas no setor, aprofundou um modelo de ateno centrado nos procedimentos,
ancoradas ainda em elementos ideolgicos como o biologismo (crena na predominncia biolgica das doenas),
no individualismo (escolha do indivduo como objeto exclusivo da prtica, excluindo os aspectos sociais) e no
especialismo (aprofundamento do conhecimento especfico em detrimento da globalidade inerente ao objeto)
(Mendes, 1999).
Como conseqncia dessa poltica privatizante, corroeu-se a capacidade gestora do sistema e reforou-se a sua
irracionalidade. O pagamento por unidade de servio tornou-se um cheque em branco para os prestadores de
servios, e a tendncia superproduo de procedimentos, principalmente os de alta complexidade, e s fraudes
era crescente. O ato mdico tecnificou-se e a incorporao de tecnologias sofisticadas sem critrios racionais fez
com que os custos do sistema explodisse.
No final da dcada de 1970 o modelo mdico-assistencial privatista j dava sinais de esgotamento. Alm das
dificuldades em conter os custos crescentes da assistncia mdica, o privilegiamento do mercado, embora tenha
permitido a expanso da assistncia mdica para praticamente toda a populao, manteve grandes
desigualdades nas chances de acessar e utilizar os servios de sade. O quadro sanitrio da populao brasileira
no apresentava melhoras e, por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar
vrios problemas de sade coletiva, como as endemias e as epidemias.
O modelo que foi estruturado durante os trs primeiros governos militares no deixou de ser criticado, apesar da
represso. Desde a dcada de 1960 j havia pessoas que defendiam o fim da comercializao no setor sade e a
unificao das aes. Carlos Gentile de Melo era uma dessas lideranas.
O Plano Nacional de Desenvolvimento de 1974, por exemplo, foi um marco para as polticas sociais, pois realizou
um esforo para incorporao de uma dimenso social no seu projeto de desenvolvimento. Apresentou um
diagnstico que apontava para a necessidade de mudana do padro discriminatrio das polticas sociais.
A partir do final da dcada de 1970, no entanto, delinearam-se vrias anlises sobre o carter da crise que se
instalava na medicina previdenciria e diferentes posies foram sendo assumidas pelos crticos do modelo.
Segundo Merhy (1997), possvel identificar trs frentes crticas que representavam projetos polticos diferentes
para o setor e geravam perspectivas tecnolgicas e assistenciais tambm diferentes.
A primeira frente, de carter conservador, defendia a total privatizao da assistncia mdica e atribua ao Estado
a responsabilidade pelas aes de sade pblica, de carter residual e complementar primeira. Defendiam uma
lgica de mercado para a organizao dos servios de sade, cujo eixo tecnolgico central era a assistncia
mdica. So representantes desse pensamento os grupos mdicos que defendiam a organizao liberal/
empresarial do produtor mdico e alguns funcionrios das instituies pblicas, bem como instituies privadas
empresariais que dependiam dos fundos pblicos. No campo tecnolgico, essa vertente assentava-se em
modelos tpicos de pases centrais, com forte especializao mdica e intensa absoro de insumos e
equipamentos para a realizao do ato mdico. Para a sade pblica sobravam as tecnologias caudatrias da
bacteriologia, de carter centralizador e campanhista.
A segunda frente caracterizada por Merhy (1997), definida como reformadora, centrava suas crticas na
irracionalidade do sistema em termos de gastos e benefcios, e propunha reformas no sentido de torn-lo mais
eficiente e adequado s necessidades da populao. Procuravam romper com a dicotomia entre sade pblica e
assistncia mdica e traz conceitos forjados principalmente no campo da administrao e planejamento em
sade, como por exemplo questes como regionalizao, descentralizao, etc. O modelo tecno-assistencial no
poderia abandonar os princpios bsicos da viso sistmica do modelo, na qual a base de controle fosse o

planejamento nico do conjunto das aes, independente da natureza jurdica das instituies (pblicas ou
privadas). Assim, a organizao dos servios de sade no seria incompatvel com o funcionamento, em
determinados pontos do sistema, conforme um setor de mercado. O Plano CONASP, associado ao mote da
racionalizao do funcionamento da mquina estatal, foi significativamente influenciado por algumas dessas
concepes.
Por fim, a terceira frente destacada por Merhy (1997) apresentava uma perspectiva transformadora, que ganhou
fora com a crise dos anos 1970. Esta frente tinha como lema a Democratizao do poder poltico e socializao
dos benefcios. Partia de uma leitura estrutural do momento e apontava a necessidade de mudanas mais
radicais nas relaes entre Estado/ classes no que se referia ao controle efetivo que a sociedade civil deveria ter
sobre o primeiro. Esse movimento forneceu as bases do movimento pela reforma sanitria que se aprofundou nos
anos 1980.
As polticas implementadas durante a dcada de 1970 e incio dos anos 1980 sero, em parte, fruto das tenses
entre essas trs frentes. A criao do CONASP Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria
em 1981, ligado ao INAMPS, por exemplo, pode ser analisada para alm de uma medida racionalizadora para
conter custos e combater fraudes. A criao do CONASP pode ser definida como um marco na transio do
modelo centralizado do ps-64 para uma arena tipicamente de equilbrio de poder, dentro do modelo de Lowi
(1964) em que um grande nmero de pequenos interesses intensivamente organizados opera produzindo amplas
coalizes por benefcios, apesar de divergncias pontuais e circunstanciais (Costa, 1998).
Criado um espao por onde passariam as decises sobre a alocao de recursos no interior do sistema de sade,
nada mais esperado que esse espao fosse objeto de ao de interesses organizados para influenciar na deciso
alocativa.
A arena de poder estava mediada, pelos interesses organizados dos hospitais privados (Federao Brasileira de
Hospitais FBH e Federao Nacional de Estabelecimentos e Servios de Sade - FENESS), por
representantes da Medicina de Grupo (Associao Brasileira de Medicina de Grupo - ABRAMGE), pelos
interesses da corporao mdica, representados pela Associao Mdica Brasileira - AMB, alm dos interesses
da indstria farmacutica e empresas de equipamentos mdicos. Em outro plo aglutinavam-se os interesses dos
reformistas e transformadores, onde se articulavam os sindicatos mdicos vitoriosos no movimento de renovao
mdica, outros sindicatos de profissionais de sade, os institutos e centros de pesquisa em sade pblica e
medicina social, o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de Ps-graduao
em Sade Coletiva (ABRASCO).
O CONASP absorveu em postos de importncia alguns tcnicos de carter progressista, alinhados com o
movimento sanitrio, o que d incio ruptura dos anis burocrticos que dominaram o setor nos anos 1960 e
1970 e abre espao para a colocao em disputa de projetos de cunho contra-hegemnico.
Segundo Mendes (1999), o plano elaborado pelo CONASP prope a gradual reverso do modelo mdico
previdencirio, atravs de uma srie de medidas para aumentar a produtividade e a qualidade do sistema,
eliminar a capacidade ociosa do setor pblico, controlar as contas mdicas para combater as fraudes,
hierarquizar os equipamentos, revisar a forma de pagamento dos servios prestados pelo setor privado, dentre
outros.
O plano teve o apoio do movimento sanitrio, mas enfrentou forte resistncia da FBH, que via nas medidas
propostas pelo CONASP a possibilidade de perda da sua hegemonia dentro do sistema.
Em 1983, ainda como decorrncia das propostas do CONASP, foi criado o projeto Aes Integradas de Sade AIS -, um projeto interministerial (Previdncia-Sade-Educao), visando um novo modelo assistencial que
incorporava o setor pblico, procurando integrar aes curativas-preventivas e educativas e descentralizar aes
para estados e municpios, nas linhas propostas pelo movimento sanitrio.
Este perodo coincidiu com o movimento de transio democrtica, com eleio direta para governadores e vitria
esmagadora de oposio em quase todos os estados nas primeiras eleies democrticas deste perodo (1982).
Esse fato, associado descentralizao das aes de sade, via AIS, favoreceu a entrada em jogo de um outro
ator relevante no campo da sade, que ir se alinhar com os preceitos colocados pelo movimento de reforma.
Trata-se dos grupos de interesse subnacionais emergentes da conjuntura de transio, em especial os
secretrios municipais e estaduais de sade.
O advento da Nova Repblica, em 1985, representou a derrota da soluo ortodoxa privatista para a crise da
Previdncia e o predomnio de uma viso publicista, comprometida com a reforma sanitria. O comando do
INAMPS foi assumido pelo grupo progressista, que disseminou os convnios das AIS pelo Brasil, aprofundando

seus aspectos inovadores. Estavam dadas as bases para o aprofundamento da proposta do movimento pela
reforma sanitria brasileira, que ir desembocar na criao do SUS, na Assemblia Constituinte de 1988.
Sade e Democracia: o movimento pela reforma sanitria brasileira
O documento intitulado A Questo Democrtica na rea da Sade, elaborado pela Diretoria Nacional do Centro
Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e aprovado no 1 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, realizado
na Cmara dos Deputados em outubro de 1979, d o tom dos movimentos pela sade durante os anos 1970 e
1980, ao caracterizar as polticas vigentes:
Poltica que substitui a voz da populao pela sabedoria dos tecnocratas e pelas presses dos diversos setores
empresariais; poltica de sade que acompanha em seu traado as linhas gerais do posicionamento scioeconmico do governo privatizante, empresarial e concentrada em renda, marginalizando cerca de 70% da
populao dos benefcios materiais e culturais do crescimento econmico (...) Poltica de sade, enfim, que
esquece as necessidades reais da populao e se norteia exclusivamente pelos interesses da minoria constituda
e confirmada pelos donos das empresas mdicas e gestores da indstria da sade em geral (CEBES, 1997, p.
47).
Nesse trecho do documento, fica patente que a crtica ao sistema de sade nesse perodo transcende os limites
especficos desse setor e vai de encontro aos movimentos mais globais de contestao ao regime autoritrio,
relacionando-o com as conseqncias malficas sobre a sade da populao brasileira.
Esse o discurso de um ator poltico com intensa mobilizao que emergiu no contexto de redemocratizao do
Pas e que foi determinante na implantao de uma das mais radicais reformas de poltica social realizadas.
Trata-se do movimento sanitrio brasileiro, composto por uma diversidade de atores, mas principalmente por
intelectuais e trabalhadores da rea da sade e, posteriormente, por movimentos populares e secretrios de
sade. Um conjunto organizado de pessoas e grupos partidrios ou no, articulados ao redor de um projeto.
O projeto da reforma sanitria portava um modelo de democracia cujas bases eram, fundamentalmente: a
formulao de uma utopia igualitria; a garantia da sade como direito individual e a construo de um poder
local fortalecido pela gesto social democrtica (Fleury, 1997, p.33).
As bases do movimento sanitrio encontram-se no processo ocorrido nas universidades e instituies de
pesquisa durante os anos 1970, que definiram o marco referencial e tambm a constituio das bases
institucionais do movimento, representadas na poca pelos Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs)
(Escorel, 1998; Escorel, Nascimento e Edler, 2005)
Segundo Escorel (1998, p.176),
Neles [DMPs] o movimento preventivista liberal foi transformado em um projeto racionalizador devido ao prprio
papel do Estado brasileiro no sistema de ateno sade. Posteriormente, pela atuao de certos intelectuais ao
repensar o objeto da sade pela tica do materialismo dialtico, construiu-se uma abordagem mdico-social da
sade como objeto poltico de reflexo e ao superando as vises biolgica e ecolgica.
Dois trabalhos merecem destaque dentre a literatura que problematizou os marcos tericos da reforma sanitria
brasileira: O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca e Medicina e Sociedade, de Ceclia Donnangelo, ambos
de 1975.
O ambiente de questionamento e novas proposies em torno da prtica mdica caracterizou-se pela crtica tanto
ao modelo mdico-assistencial privatista, quanto teoria preventivista, at ento hegemnica na anlise terica
dos problemas de sade. A delimita-se, ento, o campo terico da sade coletiva, onde a anlise do processo
sade-doena no teria mais como objeto o indivduo isoladamente ou o seu somatrio, mas sim a coletividade
(classes sociais e suas fraes) e a distribuio demogrfica da sade e da doena. A cincia deixou de ser
percebida como neutra e a teoria passou a ser vista como um instrumento de luta poltica, com a realidade
sanitria como seu objeto de estudo e interveno poltica (Escorel, 1998, p.64).
O conceito fundamental de sade que emerge dessas crticas o de determinao social das doenas. O
entendimento de que a sade e a doena na populao so componentes dos processos de reproduo social
determinados histrica e socialmente e, portanto, no podem ser explicados exclusivamente nas dimenses
biolgica e ecolgica, permitiu um alargamento dos horizontes de anlise e interveno sobre a realidade (Paim,
1997).
Da confluncia entre a Academia e a prxis, entre as crticas ao complexo mdico-empresarial e o exerccio de
propostas de descentralizao e municipalizao, brotavam alternativas que se traduziam em novas atividades
voltadas para a construo de um outro projeto para o setor (Cordeiro, 2004).

A formao do movimento sanitrio caracteriza-se, enfim, pela construo de um saber, por um movimento
ideolgico e por uma prtica poltica (Fleury, 1997). Pela construo de um saber entende-se a transformao de
um produto ideolgico em conhecimento terico por meio de um trabalho conceitual determinado; por prtica
ideolgica a transformao de uma conscincia produzida por meio de uma conscincia de si mesma; e por
prtica poltica a transformao das relaes sociais produzidas por meio de instrumentos polticos.
importante lembrar, antes de seguir adiante, que em um primeiro momento, o movimento no encontra o sujeito
social a quem se destina, porque este sujeito est silenciado pelo regime autoritrio.
O movimento sanitrio, em sua conformao, falava de uma classe que no aparecia no cenrio poltico nem
geral nem setorial. Por ser um movimento e no um partido, e por falar de uma classe ausente, o discurso
mdico-social de transformao continha esse outro ponto de tenso: sem contar com a participao direta da
classe trabalhadora, o discurso e a prtica do movimento sanitrio era feito para ela (em direo a ela) ou por ela
(no lugar dela) (Escorel, 1998).
Mas no momento em que eclodem os movimentos sociais, principalmente a partir da Nova Repblica, o
movimento sanitrio encontra o seu referencial: as classes trabalhadoras e populares.
O movimento pela reforma sanitria foi capaz, ao mesmo tempo, de compor com outros movimentos sociais a luta
pela democracia e articular vrios desses mesmos movimentos em funo da construo de uma nova poltica de
sade, de carter universal e igualitrio. Nas mudanas que foram sendo propostas se fariam presentes, dos
mais diversos modos, os movimentos sociais.
Os movimentos sociais viriam ainda a participar ativamente da constituio de novos campos de conhecimento e
de prticas at ento inexistentes como a sade da mulher, a sade mental ou a sade do trabalhador frutos
de processos nos quais tiveram (e ainda tm) um papel decisivo o movimento feminista, a luta antimanicomial e a
luta sindical, exemplos de um fenmeno mais amplo de participao da sociedade civil na formulao de
propostas para a sade, abrindo novas possibilidades, para alm da medicina (Gouveia, 1999).
A VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS) representa um dos mais importantes pontos de inflexo na luta pela
sade no Brasil em toda a histria. Convocada pelo ento Presidente da Fundao Oswaldo Cruz, Srgio Arouca,
ela inaugura, sem base legal, o processo de participao civil nas deliberaes sobre a poltica nacional de
sade. A VIII CNS reuniu cerca de quatro mil pessoas para discutir a reforma sanitria a ser implantada no
governo democrtico. Setores da sociedade civil, anteriormente marginalizados da tomada de deciso acerca das
questes relativas sade, tais como sindicatos e organizaes comunitrias, participaram em massa do evento.
Pode-se considerar a VIII CNS um marco para as vrias vertentes do movimento sanitrio o CEBES, a
ABRASCO e os profissionais de sade assim como um locus de constituio de novas vertentes, como os
Movimentos Populares pela Sade (MOPS) e os secretrios estaduais e municipais de sade.
A VIII CNS ratificou as teses estruturalistas formuladas nas universidades sobre as limitaes e obstculos da
melhoria de sade da populao: As desigualdades sociais e regionais existentes refletem estas condies
estruturais ... A evoluo histrica desta sociedade desigual ocorreu quase sempre na presena de um Estado
autoritrio que desenvolveu uma poltica social mais voltada para as classes dominantes, impedindo o
estabelecimento de canais eficazes para as demandas sociais e a correo das distores geradas pelo modelo
econmico (VIII CNS, 1986).
O Relatrio desta Conferncia, que contm as propostas que resultaram da discusso de todas as pessoas
presentes, delegados ou no, constituiu o pilar fundamental do projeto de reforma sanitria e da criao do SUS,
acentuando que a reforma necessria no se tratava de uma reforma administrativa e financeira, mas uma
reforma profunda, com a ampliao do conceito de sade e sua correspondente ao institucional.
importante destacar que a VIII CNS legitimou socialmente um projeto de transformao para o setor sade que
ainda lutava para ganhar hegemonia3 Dois anos antes da realizao da Conferncia, em 1984, foi realizado novo
Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Comisso de Sade da Cmara dos Deputados,
marcado pela tentativa de estabelecer um consenso entre o movimento sanitrio e as entidades de representao
dos empresrios da sade. Conforme destaca Cordeiro, s houve acordo em um ponto: era necessrio ampliar as
dotaes oramentrias para a sade (Cordeiro, 2004).
Outro aspecto importante do movimento sanitrio, abordado de forma parcial anteriormente, diz respeito
estratgia utilizada, durante toda a dcada de 1980, de ocupar espaos institucionais com um pensamento
contra-hegemnico. Na verdade, desde os anos Geisel abriram-se espaos institucionais para o movimento
sanitrio articular-se e ter contato com o aparelho setorial do Estado, embora sofresse, inicialmente, forte
represso por parte do SNI.

Escorel (1998), referindo-se essa ocupao por parte de tcnicos pertencentes ao movimento sanitrio,
denomina-a de anis burocrticos invertidos, pois esses profissionais teriam utilizado o poder administrativo e
tcnico que detinham no para a mercantilizao da sade como os anis burocrticos-empresariais da
Previdncia, mas para o fortalecimento da sociedade civil e para a extenso e publicizao dos servios de
ateno sade.
Vrios projetos que contriburam para o avano em direo a um sistema de sade pblico e universal se devem
referida ocupao de cargos no interior do aparelho de Estado por esses profissionais. Dentre eles, alm dos j
citados, est a criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUDS - em 1987, j em consonncia
com os princpios e diretrizes de universalizao, eqidade, descentralizao e regionalizao e participao
comunitria oriundos da VIII CNS.
O SUDS, estgio evolutivo das AIS, ampliava as transferncias de recursos para os estados, mediante convnio,
no mais por prestao de servios, mas em funo de uma programao integrada. A idia era a
descentralizao e integrao dos servios com responsabilizao das secretarias estaduais de sade.
As propostas explicitadas pelo movimento de reforma sanitria conformaram uma agenda de mudanas no
equilbrio de poder e nas culturas organizacionais. O alargamento de agenda proposto pelo movimento de
reforma sanitria nos anos 1980 produziu uma base de identidade para vrios grupos sociais incidirem sobre a
arena de poder da sade, em especial a comunidade epistmica 4 dos sanitaristas e os representantes de
interesses subnacionais (Costa, 1998).
A realizao da VIII CNS, a implantao do SUDS como estratgia para reorientao da poltica de sade j em
consonncia com os preceitos da VIII CNS, e a articulao de vrios grupos de interesse em torno do projeto por
meio dos Simpsios sobre Poltica Nacional de Sade, realizados nas cmaras dos deputados, fizeram com que
os princpios e diretrizes da reforma sanitria conquistasse na Assemblia Constituinte uma ampla base de
sustentao, inclusive entre setores conservadores insatisfeitos com a situao de sade da populao.
Assim, em 1988, com a promulgao da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, cria-se o Sistema nico
de Sade (SUS) que reconhece a sade como um direito de cidadania e dever do Estado.
A proposta de universalizao do acesso a todos os nveis de ateno sade, independente do lugar ocupado
pela pessoa no mercado de trabalho, confrontou, pela primeira vez na histria do Brasil, o desenho histrico da
cidadania regulada e sua expresso na poltica sanitria (Faveret e Oliveira, 1998).
O SUS reconhece a vinculao da sade s condies econmicas e sociais e propugna que o direito sade
implica na garantia, pelo Estado, no apenas de servios de sade, mas tambm de polticas econmicas e
sociais que propiciem melhores condies de vida. Baseado nos princpios de universalidade, eqidade e
integralidade5 e nas diretrizes de descentralizao, regionalizao e participao da comunidade, o SUS busca
reafirmar a sade como um valor e um direito humano fundamental.
No plano institucional consolida-se o papel do Ministrio da Sade como responsvel pela poltica de sade, tanto
de carter individual quanto coletiva, deixando o Ministrio da Previdncia apenas com suas atribuies
especficas relacionadas aos benefcios previdencirios propriamente ditos.
O SUS no Contexto Neoliberal: movimentos recentes em defesa de um sistema pblico universal
Como visto anteriormente, a criao do SUS resulta, dentre outros, de dois fatores fundamentais e interligados: a
crise do sistema de sade com seu dficit crnico de recursos e sua incapacidade de dar respostas crescente
deteriorao das condies de sade da populao no contexto da crise econmica estrutural atravessada pelo
Pas a partir do incio da dcada de 1970, e o processo de lutas travado pelo movimento da reforma sanitria no
contexto redemocratizao da sociedade brasileira que ganhou fora na primeira metade da dcada de 1980.
Apesar da conquista obtida com a criao do SUS e a conseqente garantia da sade enquanto um direito de
cidadania e um dever do Estado, a sua implementao vem sendo marcada pelo enfrentamento de uma srie de
constrangimentos impostos principalmente pelo modelo econmico adotado no Pas na dcada de 1990,
fortemente influenciado pelo receiturio neoliberal.
As propostas de abertura comercial, desregulamentao da economia, privatizao, diminuio do papel do
Estado e primazia da remunerao do capital financeiro nos gastos pblicos representam um vetor contrrio ao
processo de construo de um projeto de proteo social para o Brasil e conseqente defesa da sade
enquanto um direito universal a ser garantido pelo Estado.
No cabe aqui descrever todas as medidas (ajuste fiscal, privatizaes, reduo do estado, etc) que foram
adotadas durante a dcada de 1990 e que tiveram (e tem) implicaes diretas sobre a possibilidade de
implementao plena do projeto da reforma sanitria. Basta evidenciar as principais propostas para o setor sade
que vm sendo veiculadas pelas agncias multilaterais - Banco Mundial (BM), ou Banco Interamericano de

Desenvolvimento e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) durante os anos 1990 e incio dos anos
2000.
Suas formulaes tm forte apelo articulao entre pobreza e a ateno sade, sugerindo a necessria
focalizao de recursos para atenuar as condies de miserabilidade e melhorar a qualidade de vida da
populao empobrecida. Da decorre tambm as idias de que o governo deve garantir uma cesta bsica de
doenas e procedimentos, composta por vacinas, ateno primria e saneamento e de que a gratuidade dos
servios deve ser repensada. Em outras palavras, uma sade pobre para pobres. Alm disso, na dcada de 1990
a OPAS inicia a defesa da redefinio do papel do Estado em busca do crescimento e da eqidade para a
Amrica Latina e defende "embora de forma cautelosa, que os indivduos e as famlias de maior renda
contribussem no financiamento da sade" (Nogueira e Pires, 2004).
Segundo Gouveia (1999), as teses defendidas pelas agncias multilaterais afrontam, de uma s vez, quatro dos
princpios constitucionais bsicos do SUS: contra a universalidade, uma poltica focalista; contra a integralidade,
uma "cesta bsica"; contra a igualdade, o favor e a porta do fundo de alguns hospitais; contra o controle pblico,
as leis do mercado.
Deste modo, possvel identificar, no decorrer dos anos 1990, pelo menos dois projetos polares em disputa, um
orientado pelo paradigma da cidadania plena, no qual o direito sade um valor universal, e o da cidadania
social restrita, em que o direito sade orientado pelo critrio da eficincia e racionalidade econmica
(Nogueira e Pires, 2004).
Embora a institucionalizao constitucional do SUS tenha garantido uma certa proteo contra essas propostas, a
fora da poltica neoliberal na Amrica Latina se fez sentir tambm no setor sade brasileiro. A mais evidente das
restries feitas ao longo da dcada de 1990 tem sido a financeira, que vem reduzindo de forma sistemtica o
gasto pblico per capita em sade no Brasil, cujo patamar permaneceu abaixo de pases latino-americanos mais
pobres.
Nesse sentido, durante a dcada de 1990 e nos anos 2000 o prprio processo de implementao do SUS esteve
em cheque, reacendendo a necessidade de articulao dos diversos atores sociais que atuam na rea no sentido
de defender as conquistas de 1988.
A mobilizao em torno da aprovao e, posteriormente, da regulamentao da Emenda Constitucional 29, que
fixa compromissos oramentrios para a sade nas trs esferas de governo um exemplo da necessidade
articulao para a garantia dos direitos sade. A EC 29, aps longo trmite no Congresso, foi aprovada em
2000 e somente foi regulamentada em abril deste ano (2006), aps intensa mobilizao de setores ligados
sade na Cmara dos Deputados. A demora para a sua aprovao e regulamentao indicativa da disputa
existente entre aqueles dois projetos acima descritos.
Em maio de 2005 foi realizado o 8 Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, com o tema SUS o presente e
o futuro: avaliao do seu processo de construo, com mais de 800 representantes. Participaram do evento
parlamentares, entidades representativas do setor, representantes dos governos federal, estaduais e municipais,
do Ministrio Publico e do Judicirio.
Nesse Simpsio foi aprovado o Manifesto Reafirmando Compromissos pela Sade dos Brasileiros, lanado
posteriormente em Braslia, no dia 23 de novembro de 2005, em ato pblico realizado na Cmara dos Deputados,
com vistas a defesa da regulamentao da Emenda Constitucional 29 e contra o artigo da Medida Provisria 261,
que propunha retirar R$ 1.2 bilhes do oramento da sade.
No referido Manifesto, l-se: O Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES, a Associao Brasileira de
Ps-Graduao em Sade Coletiva - ABRASCO, a Associao Brasileira de Economia da Sade ABRES, a
Rede UNIDA e a Associao Nacional do Ministrio Pblico de Defesa da Sade AMPASA, vm manifestar-se
em relao aos rumos que a Sade vem tomando de forma crescente junto s Polticas Pblicas para a
sociedade e para a nao nos ltimos 15 anos, assim como reafirmar compromissos e defender uma agenda
renovada e ampliada de mobilizao social, poltica e institucional pelos direitos fundamentais e pela Sade dos
brasileiros (Simpsio Nacional de Polticas de Sade, 2005).
Dentre as inmeras reivindicaes constantes no Manifesto, destacam-se:
II. A Carta de Braslia, discutida e aprovada por unanimidade no Simpsio, ressaltou mais uma vez as
insustentveis desigualdades sociais e regionais, os elevadssimos juros, o crescente supervit primrio, e a
financeirizao dos oramentos pblicos, indicadores estes que incidem na situao de piora das condies de
vida da sociedade e da nao nos ltimos 15 anos, sem que se apresente qualquer poltica de Estado com
perspectivas de reverso deste quadro.

X. O sub-financiamento do SUS no fato isolado. Integra este quadro a reforma de Estado dos anos 90, que
negligenciou a tal ponto a adoo de uma poltica de recursos humanos para o setor (...) O modelo econmico
interveio sobre a poltica de sade, compelindo a classe mdia assalariada a tornar-se consumidora de planos
privados de sade e obrigando o SUS a complementar a assistncia desses consumidores (25% da populao)
com servios especializados de maior custo, restando para a classe pobre (75% da populao) a sub-oferta
generalizada do SUS pobre para os pobres. As evidncias acumuladas vm comprovando que as foras
internas do SUS, sociais e polticas, esgotaram sua capacidade de promover por si a ruptura com os
procedimentos desvirtuados pelo atual paradigma das polticas de Estado. Horizontes mais amplos na
abrangncia da Seguridade Social e demais setores sociais certamente possuem o potencial necessrio para,
mobilizados e articulados, participarem das transformaes nas polticas pblicas de Estado, sem prejuzo das
lutas, resistncias e conquistas peculiares e parciais de cada setor. premente a intensificao da realizao da
Reforma Sanitria Brasileira!.
A Carta de Braslia, como ficou conhecido o Manifesto, permite evidenciar o carter da disputa atualmente posta
no mbito da sade no Brasil, girando principalmente em torno da defesa do SUS e de seus princpios, frente aos
constrangimentos impostos pela adoo de polticas econmicas e sociais de cunho neoliberal durante a dcada
de 1990 e incio dos anos 2000.
Consideraes Finais
Como afirma Konder (1992), o presente contraditrio e est sempre sobrecarregado de passado ao mesmo
tempo em que est grvido de possibilidades futuras. Por isso, uma postura que se limita a interpretar
passivamente o que est presente, de maneira imediata, no capacita o sujeito a distinguir os elementos que
amarram as coisas e os elementos que empurram as coisas para frente.
As contradies apresentadas pelo sistema de sade brasileiro so fruto das disputas de distintos e por vezes
antagnicos projetos que se deram ao longo do tempo. A manuteno e a consolidao de um sistema de sade
universal, igualitrio e de qualidade constitui-se em um processo de construo marcado por contradies,
continuidades e rupturas. Este processo histrico conformou no apenas o atual sistema de sade, mas tambm
o legado com o qual teve de lidar. Este legado compreende, dentre outros, uma estrutura de ao verticalizada e
centralizada no governo federal, um setor privado com forte influncia na conformao das polticas pblicas e
predatrio do estado e a fragmentao das aes de sade, com privilgio das aes curativas. Alm deste
legado, o SUS enfrenta hoje os constrangimentos impostos por uma poltica econmica de corte neoliberal.
Por isso, urgente a organizao da sociedade em defesa do Sistema nico de Sade (SUS) e da efetivao
dos seus princpios e diretrizes, reafirmando a sade como um valor e um direito humano fundamental e
contribuindo para a construo de um Brasil socialmente justo.
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(*) Mestre em Sade Pblica/ Fiocruz; Doutorando em Sade Pblica/ Fiocruz; Coordenador de Programao e
Monitoramento/ Diretoria de Planejamento/ Fiocruz.
(1) Segundo Santos, a referida Lei foi inspirada por industriais com os quais Eloy Chaves mantinha contatos estreitos.
(2) A eqidade pode ser entendida como o princpio que rege funes distributivas, as quais tm por objetivo compensar ou
superar as desigualdades existentes, consideradas socialmente injustas, e deve ser considerada sob dois aspectos, horizontal
e vertical, onde o primeiro est relacionado ao tratamento igual aos que so iguais em seus aspectos relevantes e o segundo
ao tratamento desigual aos que so desiguais em seus aspectos relevantes.
(3) Assume-se aqui a noo gramsciana de hegemonia, que se contrape idia de dominao. O que estabelece a
hegemonia um complexo sistema de relaes e mediaes, de atividades culturais e ideolgicas, das quais so
protagonistas distintos atores, que organiza o consenso e permite o desenvolvimento de uma dada direo, e no a simples
dominao de uma parte da sociedade sobre a outra.
(
4) A comunidade epistmica no composta exclusivamente de cientistas, o que a diferencia da comunidade cientfica
propriamente dita. Assemelha-se mais a coletivos de pensamento, grupos sociolgicos com um estilo de pensamento comum
que trabalham com um bem fundamental: o conhecimento como instrumento de implementao de polticas. Os membros de
uma comunidade epistmica compartilham valores e tm um projeto poltico fundado nesses valores. Compartilham, ainda,
maneiras de conhecer, padres de raciocnio e compromissos com a produo e aplicao do conhecimento (Carvalheiro,
1999).
(5) A integralidade aparece na Lei Orgnica da Sade (8.080/90) entendida como um conjunto articulado e contnuo das
aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade
do sistema. No entanto, trabalhos recentes (Pinheiro e Matos, 2001) tm discutido outros sentidos da integralidade.