CASO CLNICO

ANAMNESIS

I.

DATOS DE FILIACIN:
Nombre

: M.C.B.

Sexo

: Femenino

Edad

: 22 aos y 6 meses

Lugar y fecha de nacimiento

Direccin
Grado de escolaridad
Centro educativo
Nmero de Hermanos

II.

: Trujillo 18 de Abril de 1992

: Los Girasoles 239 Urb California

: Superior universitario
: Universidad Privada del Norte
: 4/4

INFORMANTES:
La informacin fue corroborada con el padre de la evaluada.

III.

MOTIVO DE CONSULTA
La evaluada manifiesta: Actualmente estoy estresada con mis notas
y ya quiero que termine la universidad, a pesar que me retir de un
curso creo que si voy a pasar los dems, eso es lo que me tiene ms
preocupada y estresada. Y a raz de eso me pongo ansiosa y como
bastante, y quiero bajar de peso tambin as que no s cmo voy a
hacer.

IV.

OBSERVACIONES
Del ambiente
El lugar donde se realiz la evaluacin se llev a cabo en la sala de la
casa de una de las evaluadoras, la cual era de rea amplia, constaba
de una mesa grande y un escritorio en donde se observa una
computadora; as tambin el techo y las paredes eran de color
blanco, una de stas cuenta con una extensa ventana que da hacia la
calle brindando una adecuada ventilacin e iluminacin natural al
ambiente.

Cabe mencionar que no hubo ruido o distracciones que pueda

dificultar la realizacin de la entrevista.

Del Evaluado
La evaluada es una joven de 20 aos de edad, tiene una estatura de
aproximadamente 1.61 m. La joven es de contextura delgada, tez
triguea, cabello negro corto.
Los primeros das del proceso de evaluacin se mostr callada y
constantemente mova las manos o jugaba con el lapicero, lo cual
indicaba nerviosismo; sin embargo, estuvo muy atenta y dispuesta a
realizar las pruebas psicolgicas correspondientes. Posteriormente,
con el transcurso de ms encuentros evaluativos, se la not ms
confiada y empezaba la conversacin con las evaluadoras,
manteniendo su entusiasmo y motivacin ante la realizacin de las
pruebas psicolgica

V.

HISTORIA FAMILIAR

La evaluada naci en la ciudad de Trujillo, actualmente vive con su

padre debido a que su mam falleci en un accidente cuando ella
tena
1
ao
y
8
meses.
Su pap tiene 50 aos, es una persona sana aunque actualmente
presenta un malestar en la pierna, trabaja como ingeniero civil en una
constructora. Es una persona sociable, amigable y bastante sincero, si
le incomoda algo (algn tema) da su punto de vista sin dudarlo.
Tiene 3 hermanos, el primero es por parte de su padre, se llama
Joaqun y tiene 28 aos, vive en Lima con su mam pero mantiene
una buena relacin con la evaluada. Luego tiene dos hermanos, por
parte de ambos padres, la primera es Mirtha, 25 aos, ella tambin
vive en Lima, luego Pablo es su tercer hermano, quien tiene 24 aos y
vive en Lima con Fiorella, Pablo estudia administracin en la
Universidad de Lima y est en sptimo ciclo.
Slo lleg a conocer a una abuela, por parte de mam y tiene 78 aos.
As mismo, la relacin con sus hermanos es buena, aunque ella
prefiere a Fiorella y dice llevarse mejor con ella porque siente que
Pablo anda detrs de lo que dice su pap para quedar bien ante l.
Cuando era menor y no se sacaba buenas notas la castigaban con no
dejarla salir, por otro lado fue engreda por su pap y las hermanas de
su mam, le daban lo que quera y ella dice que tambin se debe a
que
era
la
menor.
Se siente a gusto en su hogar y la relacin con su pap es buena, ya
que se llevan bien cuando ella est en casa, acompaa a su papa, lo
acompaa a almorzar y otras actividades, porque es lo que a l le

gusta; pero por otro lado, discuten cuando ella no ordena su cuarto, se
acuesta muy tarde, saca malas calificaciones, etc.

VI.

VII.

VIII.

NIEZ
De nia era muy desenvuelta, juguetona, sociable y conversadora, le
gustaba mucho bailar y hasta ahora le gusta el baile.
Su mam tuvo un embarazo normal, su parto fue cesrea. Tom leche
de pecho pero ms o menos hasta los 5 meses que le empezaron a
dar el bibern y no lo dej hasta los 6 aos aproximadamente, no se
pueden saber ms datos de esta etapa debido a que su madre falleci
cuando ella era pequea.
Empez a gatear a los 10 meses aproximadamente y ya cuando tena
un ao caminaba, tambin ya deca algunas palabras como pap,
mam.
Empez a ir al jardn a los 3 aos, luego ingres a la primaria cuando
tena 6 aos y si le gustaba ir al colegio, tena muchos amigos y una
tendencia a ser la lder entre ellos.
Se orinaba en la cama hasta los 7 aos, algunas veces ella saba que
quera orinar pero para no levantarse optaba por orinarse en la cama.
No tenia pesadillas ni problemas para dormir, y nunca se chupo el
dedo ni se comi las uas, segn refiere ella.
En el 2000, cuando tena 8 aos tuvo un accidente automovilstico, se
estaban regresando de Huanchaco con su papa, sus hermanos y la
pareja de su pap; justo eran en la poca del fenmeno del nio y
debido al mal estado de la carretera el carro se meti en uno de los
huecos y se desvi, haciendo que se den varias vueltas campana,
pero nadie sufri heridas graves ni nada, solo golpes.

ADOLESCENCIA
El segundo accidente que tuvo fue a la edad de 15 aos y estaba en
una boya, la cual era jalada por una moto acutica, cuando la moto
volte la boya sigui de frente y se golpe contra un bote, se golpe
todo el lado izquierdo del cuerpo, pero no tuvo problemas cerebrales,
solo hinchazn en la cara por varios das.
En el 2010, le sali un quiste pilonidal en la espalda, el cual fue
eliminado por medicamentos.
Termin el colegio a la edad de 16 aos, manifiesta que lo mejor que
le pas fue poder graduarse ya que debido a sus notas y conducta
pens que no lo lograra, sin embargo lo hizo
ADULTEZ

Respecto a su vida sexual todava no se ha masturbado pero si se ha

tocado mientras hablaba por telfono con su enamorado. Ya tiene una
vida sexual activa, desde el 2012 cuando tuvo su primera relacin
sexual con Jose, su enamorado actual, y fue por iniciativa de ambos.

Desde entonces ha tenido relaciones sexuales con la misma persona

y de manera constante, al inicio tena relaciones sexuales 4 veces por
semana ms o menos, pero actualmente a disminuido a 1 vez por
semana
aproximadamente.

Se considera muy excitante sexualmente ya que logra excitarse de

manera rpida y as mismo siente que excita tambin a su pareja, no
tiene ningn problema con la lubricacin al contrario dice que llega a
lubricar rpidamente.

IX.

X.

XI.

HABITOS DE INTERES
Le gusta dormir, comer y bailar. En sus momentos libres sale con sus
amigos, con su enamorado y en familia.
Tiene amigos ntimos con quienes conversa, se cuentan sus vidas,
problemas, salen a divertirse.
Es una persona religiosa y asiste a misa, aunque no tan
frecuentemente.
Bebe nicamente cuando sale con sus amigos y de manera
moderada. Fuma mucho, aproximadamente entre 10 a 15 cigarros
diarios, y cuando sale a fiestas o reuniones aumenta casi al doble.

SUEOS
La evaluada dice tener problemas para conciliar el sueo, manifiesta
que suele tomarle 01 hora a 02 horas en conciliar el sueo.

OTROS
Actualmente su preocupacin son las notas acadmicas de la
universidad y querer poder bajar de peso ya que dice que le encanta
comer pero lo hace en horas no adecuadas y en ocasiones come ms
de lo que debe, de gula, pero no se siente mal al respecto ya que
se siente satisfecha.

EXAMEN MENTAL

I.

OBSERVACIONES GENERALES
La evaluada presenta un porte adecuado al de su edad, ya que su
talla es 1.61m y su peso es de 59 kg. Su tez es clara y su vestimenta
fue acorde a la estacin del ao, esta fue un jean, polo, chompa, una
bufanda y botas.

II.

RELACIN CON EL EXAMINADOR

La actitud que mantuvo durante la entrevista fue de disponibilidad no
slo de sentirse cmoda relatando sus cosas sino que tena el tiempo
suficiente para hacerlo y no tena objetos distractores ya que tuvo su
telfono celular en silencio durante la entrevista, facilitando as el
desarrollo y seriedad de la misma.

III.

ACTITUD HACIA LA SITUACIN DE ENTREVISTA

As mismo la evaluada se mostr muy colaboradora ante las
preguntas que se le haca y confiada en lo que hablaba, mantuvo
esta actitud positiva desde el comienzo hasta el final de la
conversacin.

IV.

CONCIENCIA
La evaluada mantuvo un estado de conciencia vigilante y de alerta ya
que durante la conversacin estuvo atenta no solo a las preguntas
sino al examinador manteniendo un adecuado contacto visual.

V.

ATENCIN, CONCENTRACIN
Atencin Activa y voluntaria: Sujeto que proyecta conscientemente
todos sus sentidos hacia algo o alguien en especfico, con el fin de
aclarar o conseguir algo de ellos.
La evaluada present este tipo de atencin ya que en todo momento
se mostro bastante concentrada y atenta a las preguntas que se le
realizaban.

VI.

ORIENTACIN
La evaluada se encuentra correctamente orientada en persona ya
que sabe quin es y cul es su identidad, as mismo respondi
adecuadamente a las preguntas respecto a la fecha, el lugar donde

viva, etc.; esto indica que tiene una buena orientacin del tiempo,
lugar y situacin.
VII.

SENSACIN, PERCEPCIN
La evaluada cuenta con una buena percepcin ya que es capaz de
interpretar y analizar las preguntas y cosas de la manera adecuada.

VIII.

IX.

MEMORIA
Memoria a corto plazo: Recordar hechos que sucedieron hace
algunos das.
La evaluada muestra una memoria a corto plazo adecuada, ya que
pudo recordar con facilidad lo que haba hecho los das anteriores.
Memoria a largo plazo: Recordar hechos que sucedieron hace
algunos aos.
La evaluada cuenta con una memoria a largo plazo ya que no
present dificultad alguna al recordar lo que hizo la navidad del ao
pasado y su cumpleaos de hace 2 aos.
LENGUAJE
La evaluada presenta una calidad de lenguaje adecuada para su
edad, ya que habla con claridad y elocuencia. Emplea un tono de voz
regular y convincente su velocidad es equilibrada y utilizo la cantidad
necesaria de palabras para transmitir la informacin que se le peda.

X.

PENSAMIENTO
Pensamiento abstracto: Sujeto capaz de analizar
La evaluada presenta un pensamiento abstracto ya que es capaz de
descomponer el todo en partes y analizar de manera simultnea
diferentes aspectos de una misma realidad, haciendo todo esto de
manera voluntaria y consciente.

XI.

INTELIGENCIA
La evaluada mostr tener una inteligencia adecuada para su edad ya
que era capaz de utilizar un vocabulario adecuado y encontrarle
relacin lgica a lo que iba contando y las preguntas que se le iban
haciendo, sin presentar duda alguna al respecto.

XII.

VOLUNTAD Y FUNCIONES VITALES

La evaluada afirma tener un buen apetito, pero que tiene un

desorden alimenticio debido a que algunas veces no come a sus
horas debido a las clases, as mismo sus horas de sueo son
prolongadas los das en los que puede dormir hasta tarde,
demostrando as que no tiene un buen horario de sueo.
XIII.

AFECTIVIDAD
La evaluada presenta un estado de nimo muy positivo, mostrndose
participativa en el desarrollo del examen.
En algunos momentos en los que se le pregunt por su familia actual
y con quienes viva, la expresin en su rostro cambio un poco y sus
respuestas fueron cortas y directas, sin mostrar inters en explayarse
en dicho tema.

XIV.

FIABILIDAD
Los datos son fiables, ya que fueron corroborados con el padre de la
evaluada.

CONCLUSIONES

Tiene dificultades para controlar sus alimentos.

Tiene problemas para conciliar el sueo.
No logra obtener un equilibrio entre su vida social y acadmica.

RECOMENDACIONES

Dentro de su horario de clases incluir las horas de desayuno, almuerzo y

cena, teniendo en cuenta que sera adecuado llevar algo para comer en
el bolso.

Asimismo esto ayudar para mejorar sus hbitos de sueo (levantarse

ms temprano)

Involucrarse ms con su padre teniendo en cuenta ciertas actividades

que podran realizar juntos (por ejemplo proponerse a salir 1 vez a la
semana con l).

Realizar actividades que la ayuden a saber controlar sus momentos de

ansiedad con el fin de que estos disminuyan.

XII.

TRATAMIENTO

Relajacin progresiva

Esta tcnica deber aplicarse en las 2 primeras sesiones a

modo de entrenamiento, una vez logrado la evaluada deber
realizar este ejercicio voluntariamente en su habitacin antes
de conciliar el sueo.

Tcnicas de autocontrol

La evaluada deber anotar (agenda o celular) el lugar y el

hora en la que va a comer, comprometerse a realizarlo
constantemente.
Por otro lado tambin deber tomar en cuenta a alguna
persona cercana (enamorado o mejor amiga) quien se deber
comprometer a hacerle recordar de comer segn establecido
antes.

Resolucin de problemas

Esta tcnica se tomara en cuenta a partir de la tercera sesin,

en donde la evaluada deber especificar su problema, hacer un
listado de posibles soluciones, valorar las consecuencias de
cada alternativa y finalmente valorar los resultados.