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Ramon Wiest
Porto Alegre
2010
Ramon Wiest
Porto Alegre
2010
Ramon Wiest
AGRADECIMENTOS
Por fim, quero agradecer minha namorada, Franciele Cipriani, por estar sempre ao
meu lado, disposta a me ajudar. Tua ajuda foi fundamental para a elaborao do projeto que
culminou com esta monografia de concluso de curso. Foste fundamental durante toda esta
jornada.
RESUMO
ABSTRACT
Rare diseases are a public health problem that affects millions of people around the world.
The aim of this paper is to review theoretical and empirical economics of rare diseases and
orphan drugs trying to analyze the economic implications. Through empirical evidence
presented in the literature, the paper aims to identify the magnitude of the problem, its current
importance and describe the government incentives and tools for developing a treatment for
rare diseases. Rare disease is a ill that presents a low prevalence in a given population. They
are usually degenerative, chronically debilitating and require long-term treatment, affecting
the physical, mental, sensory and behavioral patient. Orphan drugs are medicines used for
diagnosis, prevention and treatment of rare diseases. The rarity of cases implies difficulties for
proof of clinical efficacy of these medicines. Data is presented on rare diseases and orphan
drugs in Brazil and around the world, even the key economic considerations related. Will
present the regulatory systems for rare diseases in the United States and the European Union
and the influence of these mechanisms on the development of orphan drugs. It was concluded
that the regulatory mechanisms are able to stimulate the development of orphan drugs and the
need to intensify the debate on rare diseases in Brazil, since there isnt a public policy issue
facing in this country.
Keywords: Health Economics. Rare Diseases. Orphan Drugs. Health Regulation. Law and
Economics. Law and Health.
LISTA DE ILUSTRAES
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.1 Evoluo das despesas com sade como percentual do PIB ............................... 14
Tabela 1.2 Evoluo das despesas per capita com sade em US$ a preos correntes e PPP
para os pases da OCDE (2000 a 2007) .................................................................................... 15
Tabela 1.3 Definio de doena rara segundo o critrio de prevalncia ............................... 17
Tabela 2.1 Definio de doena rara pelo critrio de prevalncia e critrio alternativo por
pas ............................................................................................................................................ 29
Tabela 2.2 Nmero de pacientes utilizados para a aprovao do medicamento, com
respectiva doena e prevalncia dos casos ............................................................................... 44
Tabela 3.1 Total de autorizaes e designaes na Unio Europeia por ano ........................ 77
Tabela 3.2 Autorizaes de mercado por rea teraputica na Unio Europeia ..................... 80
Tabela 3.3 Total de autorizaes e designaes nos Estados Unidos por ano ...................... 81
LISTA DE GRFICOS
SUMRIO
1 INTRODUO .................................................................................................................. 11
4 CONCLUSO...................................................................................................................... 90
REFERNCIAS .................................................................................................................... 95
11
1 INTRODUO
12
O artigo 25.1 da Declarao Universal dos Direitos Humanos prev, por exemplo, que
cada cidado tem direito sade e assistncia mdica. Assim, cabe ao governo assegurar
condies para o desenvolvimento de um tratamento efetivo para os pacientes, atravs de
medidas que garantam a avaliao segura de novas drogas, bem como seu fornecimento e
distribuio junto ao mercado. O governo, como garantidor da ordem social, tem o papel de
administrar o conflito entre os interesses econmicos e os interesses de mdicos, pacientes e
as instituies de financiamento, a fim de estabelecer medidas que garantam os direitos
fundamentais dos indivduos. Para isso, decises das autoridades devem ser tomadas no
intuito de zelar pela sade pblica sem conflitar com os interesses dos demais agentes, como a
indstria farmacutica e os profissionais da sade. (LAVANDEIRA, 2002, p. 194).
No Brasil o artigo 196 da Constituio Federal afirma que a sade direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para
sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2010b). Portanto, est expressamente
13
institudo pela constituio que papel do Estado brasileiro prover a populao com
assistncia sade e que isto deve ser realizado atravs de medidas tanto econmicas quanto
sociais, no podendo haver qualquer forma de discriminao ou favorecimento a um
determinado setor ou classe social.
Para contextualizar a questo das doenas raras quanto aos aspectos econmicos e de
sade pblica, sero apresentados alguns fatos estilizados relacionados ao assunto abordado, a
fim de ilustrar de forma mais clara a dimenso do problema:
Nas ltimas dcadas, tem-se verificado um aumento dos gastos com sade nos
principais pases membros da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico
(OCDE2). Nos Estados Unidos, por exemplo, os gastos com sade como parcela do PIB no
chegavam a 6% em 1960, o que correspondia a apenas US$ 1,00 gasto no setor de sade a
cada US$ 20,00 gastos em bens e servios finais na economia. Contudo, esta realidade
apresentou-se bastante modificada em 2006, visto que as estimativas de participao da sade
no PIB chegaram a 15,9%, o que significa dizer que de cada US$ 7,00 gastos na economia,
US$ 1,00 foi destinado ao consumo de sade (FOLLAND, 2008, p. 32). Assim, a partir destas
evidncias, verifica-se que as despesas com sade apresentaram no apenas crescimento
absoluto, mas tambm crescimento relativo.
A Tabela 1.1 ilustra a evoluo anual das despesas com sade como percentual do PIB
para os pases membros da OCDE. Ratificando a informao contida em Folland, (2008, p.
32), verificou-se que praticamente a totalidade dos pases apresentou crescimento relativo nos
gastos com sade, com destaque para os Estados Unidos, cujo percentual do PIB passou de
14,3% em 2001 e atingiu 16,0% em 2007. A evoluo mdia dos pases, apesar de bastante
14
2001
10,4
8,4
10,1
8,7
9,3
5,2
8,6
5,5
7,2
14,3
7,4
10,2
8,8
8,3
7,2
7,3
6,9
9,3
8,2
7,9
6,4
5,4
8,8
7,8
5,9
8,8
6,7
9,0
10,6
5,6
8,1
2002
10,6
8,6
10,1
9,0
9,6
5,1
8,8
5,6
7,3
15,1
7,8
10,5
9,1
8,9
7,6
7,6
7,1
10,2
8,3
8,0
6,8
5,6
9,8
8,2
6,3
9,0
7,1
9,3
10,9
5,9
8,5
2003
10,8
8,5
10,3
10,2
9,8
5,3
9,3
5,8
8,1
15,6
8,1
10,9
9,0
9,8
8,3
7,8
7,3
10,4
8,3
8,1
7,5
5,8
10,0
8,0
6,2
9,7
7,4
9,4
11,3
6,0
8,8
2004
10,6
8,8
10,4
10,5
9,8
5,3
9,5
7,2
8,2
15,6
8,2
11,0
8,7
10,0
8,0
8,1
7,5
9,9
8,7
8,0
8,1
5,8
9,7
8,4
6,2
10,0
7,4
9,2
11,3
5,9
8,9
2005
10,7
8,7
10,4
10,3
9,9
5,7
9,5
7,0
8,3
15,7
8,5
11,1
9,4
9,8
8,3
8,2
7,3
9,4
8,9
8,2
7,7
5,8
9,1
8,8
6,2
10,2
7,2
9,2
11,2
5,7
8,9
2006
10,5
8,8
10,2
10,0
10,0
6,0
9,6
7,3
8,4
15,8
8,3
11,0
9,5
9,7
8,1
8,5
7,1
9,1
9,0
8,1
7,3
5,8
8,6
9,2
6,2
9,9
7,0
9,1
10,8
..
8,9
2007
10,4
8,9
10,1
10,2
10,1
6,3
9,8
7,7
8,5
16,0
8,2
11,0
9,6
9,8
7,4
8,4
7,6
9,3
8,7
..
..
5,9
8,9
9,0
6,4
..
6,8
9,1
10,8
..
9,0
J a Tabela 1.2 apresenta a evoluo anual das despesas per capita com sade a dlares
norte-americanos correntes para os mesmos pases membros da OCDE. Apenas a Hungria
teve uma reduo no dispndio per capita com sade, e isto ocorreu apenas em 2007 de forma
pouco significativa. Todos os demais pases apresentaram aumento, novamente com destaque
15
aos Estados Unidos, onde o gasto por habitante superou os US$ 7.000,00, mais do que o
dobro apresentado pela mdia da OCDE, ou seja, US$ 3.083,00.
Tabela 1.2 Evoluo das despesas per capita com sade em US$ a preos correntes
e Paridade Poder de Compra (PPP) para os pases da OCDE (2000 a 2007).
Alemanha
Austrlia
ustria
Blgica
Canad
Coria do Sul
Dinamarca
Eslovquia
Espanha
Estados Unidos
Finlndia
Frana
Grcia
Holanda
Hungria
Inglaterra
Irlanda
Islndia
Itlia
Japo
Luxemburgo
Mxico
Noruega
Nova Zelndia
Polnia
Portugal
Repblica Tcheca
Sucia
Sua
Turquia
OCDE
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2 671
2 263
2 824
2 377
2 516
809
2 378
603
1 536
4 704
1 853
2 542
1 449
2 337
852
1 833
1 805
2 736
2 052
1 967
2 553
508
3 039
1 605
583
1 509
980
2 283
3 217
432
1 961
2 808
2 383
2 874
2 484
2 734
951
2 521
665
1 636
5 053
1 967
2 718
1 755
2 555
970
2 003
2 128
2 845
2 214
2 080
2 737
551
3 265
1 708
642
1 568
1 082
2 508
3 428
456
2 110
2 937
2 558
3 057
2 685
2 876
997
2 696
730
1 745
5 453
2 144
2 922
1 965
2 833
1 114
2 190
2 367
3 156
2 223
2 137
3 081
584
3 629
1 842
733
1 657
1 195
2 697
3 673
483
2 279
3 088
2 664
3 200
3 059
3 066
1 068
2 832
792
2 017
5 851
2 254
2 985
2 029
3 099
1 284
2 324
2 521
3 196
2 271
2 224
3 580
629
3 837
1 846
748
1 823
1 339
2 829
3 779
502
2 425
3 160
2 870
3 392
3 272
3 220
1 155
3 055
1 058
2 126
6 194
2 459
3 115
2 092
3 310
1 305
2 557
2 753
3 335
2 399
2 337
4 080
670
4 079
2 043
808
1 912
1 422
2 950
3 938
576
2 588
3 348
2 979
3 472
3 301
3 464
1 296
3 152
1 139
2 267
6 558
2 590
3 303
2 352
3 450
1 411
2 693
2 831
3 304
2 536
2 474
4 021
724
4 301
2 180
857
2 098
1 477
2 958
4 015
618
2 706
3 464
3 167
3 608
3 356
3 696
1 491
3 357
1 322
2 466
6 933
2 709
3 423
2 547
3 611
1 457
2 885
3 001
3 207
2 673
2 581
4 162
777
4 507
2 398
920
2 150
1 535
3 124
4 165
..
2 920
3 588
3 357
3 763
3 595
3 895
1 688
3 512
1 555
2 671
7 290
2 840
3 601
2 727
3 837
1 388
2 992
3 424
3 319
2 686
..
..
823
4 763
2 454
1 035
..
1 626
3 323
4 417
..
3 083
16
O Grfico 1.1 mostra a evoluo percentual dos gastos totais com sade e dos gastos
totais com medicamentos no Brasil at 2006, em relao ao ano de 2002. Pde-se verificar
que os gastos totais com sade no perodo analisado tiveram um acrscimo de apenas 9,64%,
sendo que em 2003 houve uma significativa queda no dispndio com sade. Por outro lado, o
comportamento das despesas com medicamentos cresceu ainda mais acelerado, sendo em
2006 apresentou-se 123,90% superior ao montante apresentado inicialmente.
140
123,90
120
% Crescimento
100
78,05
80
66,07
60
40
16,36
20
0,00
0
2002
-20
-1,80
2,00
2004
2005
9,64
-12,21
2003
2006
Ano
Medicamentos
Sade
Grfico 1.1 Evoluo percentual do gasto em sade e com medicamentos do Ministrio da Sade do
Brasil
Fonte: Vieira e Mendes (2007, p. 11).
A partir dos dados analisados foi possvel constatar uma tendncia mundial de
aumento dos gastos com sade. Alm disso, para os pases membros da OCDE pode-se,
inclusive, verificar que houve crescimento relativo destes gastos, indicando que a participao
do setor de sade na economia destes pases tem aumentado.
17
No existe definio nica para uma doena rara, contudo, a maioria das legislaes
vigentes utiliza o critrio de prevalncia3, ou seja, baseada no nmero de casos de
determinada doena para cada 100.000 habitantes. Na Tabela 1.3 possvel verificar o critrio
para cada pas, bem como a lei que o instituiu.
Tabela 1.3 Definio de doena rara segundo o critrio de prevalncia.
Pases
Prevalncia
em 100.000
Origem da Designao
Estados Unidos
66
Unio Europeia
50
Regulation EC n 141/2000
Japo
40
Austrlia
11
Sucia
10
Frana
50
Regulation EC n 141/2000
Holanda
50
Regulation EC n 141/2000
OMS
65
Prevalncia: mede a proporo de pessoas numa dada populao que apresentam uma especfica
doena ou atributo, em um determinado ponto no tempo. No clculo da prevalncia o numerador abrange o total
de pessoas que se apresentam doentes num perodo determinado (casos novos acrescidos dos j existentes). Por
sua vez, o denominador a populao da comunidade no mesmo perodo.
18
c) Fato 3: Apesar de a doena ser rara, o nmero total de doenas com estas
caractersticas elevado.
Garau e Ferrandiz (2009, p. 2) estimaram que existem entre 5.000 e 8.000 doenas
raras distintas nos 27 pases da Unio Europeia, atingindo de 6% a 8% da populao total da
regio, o que corresponde a aproximadamente 36 milhes de pessoas.
19
No que diz respeito a doenas raras identificadas na Unio Europeia, a Direo Geral
da Sade de Portugal informa que:
(...) cerca de 80% tm natureza gentica. Em cada semana, estima-se que sejam
descritas cinco novas doenas a nvel mundial. A maioria delas ( 65%) tem uma
expresso clnica grave e incapacitante, tem aparecimento precoce (66% antes dos
dois anos de idade), causadora de dor aguda, intensa e crnica (um em cada cinco
doentes) e associa deficincia motora, sensorial ou intelectual (50% dos casos, 33%
dos quais com um grau de incapacidade que reduz a autonomia). O prognstico ,
em geral, desfavorvel, sendo as doenas raras responsveis por 35% da mortalidade
antes da idade de 1 ano, 10% entre os 1 e 5 anos e 12% entre os 5 e os 15 anos.
(PORTUGAL, 2008, p. 3).
Estes dados alertam para o impacto que as doenas raras causam na sociedade como
um todo. O relatrio da Eurordis (2005, p. 4) destaca um aspecto chamado paradox of
rarity4 segundo o qual (...) even though the diseases are rare, rare diseases patientes are
many.5 Isto no significa dizer que seja comum ser portador de uma doena rara, ou ser
afetado por ela. Na verdade, o que ocorre que a famlia do paciente acaba sendo afetada, de
uma ou de outra maneira. Por tratar-se de doenas de cunho gentico, comum encontrar
algum caso em antepassados, assim como ser comum que alguma gerao vindoura
apresente tais transtornos.
4
5
20
entrou em vigor o Orphan Drug Act (ODA), a Food and Drugs Administration (FDA) listou
1793 produtos em fase de desenvolvimento com a designao para este fim e 322
medicamentos aprovados para comercializao, proporcionando uma alternativa para o
tratamento de 238 doenas diferentes.
150
25
120
20
105
90
15
75
60
10
45
30
Nmero de Aprovaes
Nmero de Designaes
135
15
0
19
8
19 2
8
19 3
8
19 4
8
19 5
8
19 6
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
0
20 6
07
Ano
Designaes
Aprovaes
Grfico 1.2 Medicamentos para o tratamento de doenas raras nos EUA: Designaes e
Aprovaes.
Fonte: Adaptao de Vasquez et al. (2008, p. 3)
21
100
14
90
13
12
80
11
10
9
70
60
8
7
50
6
5
40
30
4
3
20
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
2
1
20
00
10
Nmero de Aprovaes
Nmero de Designaes
Ano
Designaes
Aprovaes
Grfico 1.3 Medicamentos para o tratamento de doenas raras na EU: Designaes e Aprovaes.
Fonte: Adaptao de Airey (2008, p. 10).
Destaca-se que no ano 2000, ano que iniciou a vigncia da regulao, a Comunidade
Europeia, apesar de aprovar designaes, no autorizou a comercializao de medicamentos
para o tratamento das doenas raras. No Grfico 1.3 possvel observar a tendncia de
crescimento, tanto no comportamento do nmero de designaes quanto no comportamento
do nmero de aprovaes para comercializao, que no perodo totalizaram 526 e 44,
respectivamente.
22
O segundo fato foi capaz de evidenciar a inexistncia de uma definio nica para uma
doena rara e de introduzir o aspecto da relevncia social. A dificuldade em questo que,
no havendo um consenso quanto definio de doena rara, improvvel que se possam
adotar polticas pblicas coesas e eficientes para resolver o problema.
Para isso, alm desta introduo, o presente trabalho ser composto por mais trs
captulos. O primeiro deles apresentar a definio de doenas raras e drogas rfs, bem como
23
24
O objetivo deste captulo ser definir o conceito de doenas raras e de drogas rfs e
analisar as suas principais implicaes. Para isso, primeiramente, sero apresentados os
critrios epidemiolgicos utilizados para a definio de uma doena rara, bem como as
instituies legais que deram origem as mais variadas denominaes. Alm disto, a fim de
relacionar estes aspectos com a relevncia do tema, sero levantadas as principais implicaes
destas doenas. Em seguida, ser abordado o desenvolvimento de produtos destinados ao
tratamento das doenas raras, os chamados medicamentos rfos, a partir da perspectiva
epidemiolgica e econmica. A terceira seo tratar da questo das doenas raras e drogas
rfs no Brasil. Posteriormente, haver um tpico no qual ser introduzida a questo
econmica relativa a drogas rfs, bem como alguns aspectos bsicos relacionados
avaliao de tecnologias em sade. A ltima seo ser reservada para destacar a relevncia
atual do problema a partir de trabalhos que discutem o caso das doenas raras em pases como
Estados Unidos, Canad e na Unio Europeia para, finalmente, apresentar algumas discusses
e crticas relacionadas ao acesso aos medicamentos rfos.
Castell et al. (2000, p. 141) apresentaram uma definio bastante intuitiva sobre o
que vem a ser uma doena rara. Segundo eles (...) a rare disease is a rare medical condition
25
that affects fewer than one in a thousand people; diagnosis is difficult and no methods of
prevention or treatment exist.1
Doena rara, tambm chamada doena rf, o termo que identifica uma doena que
ocorre com baixa frequncia na populao em geral.
Rare diseases are characterised by their low prevalence (less than 1/2,000) and their
heterogeneity. They affect both children and adults anywhere in the world. Because
rare disease patients are a minority, there is a lack of public awareness; these
diseases do not represent a public health priority, and little research is performed.
The market is so narrow for each disease that the pharmaceutical industry is reticent
to invest in research and to develop treatments for rare diseases. There is therefore a
need for economic regulation, such as national incentives, as rovided for in the EC
Orphan Drug Regulation.3 EUROPEAN ORGANISATION FOR RARE
DISEASES (EURORDIS, 2005, p. 6).
Traduo: uma doena rara uma rara condio mdica que afeta menos de uma a cada mil pessoas;
seu diagnstico difcil e no existem mtodos de preveno ou tratamento.
2
Traduo: o mercado to pequeno que investimentos em pesquisa e desenvolvimento no so
lucrativos e, conseqentemente, no h incentivos para trazer estas drogas para este mercado.
3
Traduo: "Doenas raras so caracterizadas por sua baixa prevalncia (menos de 1/2.000) e sua
heterogeneidade. Elas afetam tanto adultos quanto crianas em qualquer lugar no mundo. Visto que pacientes
com doenas raras so uma minoria, h uma carncia de recursos pblicos; estas doenas no representam uma
prioridade de sade pblica, e poucas pesquisas so realizadas. O mercado to restrito para estas doenas que a
indstria farmacutica reticente para investir em pesquisa e para desenvolver tratamentos para doenas raras.
H ento uma necessidade de regulao econmica, atravs de incentivos nacionais, como prope a EC Orphan
Drug Regulation.
26
Lavandeira (2002, p. 195) definiu como rara aquela doena que constitui um problema
de sade cuja origem pode ser a mais diversa, apresentando-se na maioria dos casos de forma
incomum e com baixa frequncia na populao. De modo geral no possuem um tratamento
disponvel para cura ou controle dos sintomas. Destaca-se a baixa frequncia com que cada
tipo de doena ocorre, visto ser este o principal critrio de discriminao utilizado para sua
definio. Alguns indivduos sofrem de doenas muito raras ou ultra-raras, fazendo com que
seus respectivos familiares apresentem alguns problemas de ordem social, encontrando-se
geralmente isoladas e vulnerveis, sendo vtimas de preconceito por parte da comunidade em
geral. Tanto o nmero total de doenas quanto o nmero total de pacientes varia de acordo
com a definio utilizada, razo pela qual existem diferentes maneiras de quantificar os casos.
Segundo o autor, cabe ao Estado intervir no mercado de maneira a garantir a disponibilidade
de tratamentos com qualidade, segurana e eficcia.
A Eurordis4 (2010a) destacou que o nmero total de doenas raras pode chegar a
8.000, dependendo do critrio utilizado para sua denominao. Cerca de 50% da incidncia5
ocorre em crianas e aproximadamente 80% so de origem gentica, sendo o restante
resultante de infeces virais ou bacterianas, ou at mesmo originrias de alergias ou causas
ambientais. Em geral so crnicas, progressivas, degenerativas e apresentam risco de morte,
causando perda considervel na qualidade de vida ao paciente.
Segundo a Orphanet6 (2010a) h registros da existncia de 6.000 a 7.000 doenas raras
e aproximadamente cinco novas doenas so descritas na literatura mdica a cada semana.
So em sua maioria causada por disfunes genticas, mas tambm podem ser ter origem
infecciosa, como as doenas auto-imunes, ou atravs de contato com material txico.
27
Dando destaque inexistncia de uma definio nica para doena rara, Hughes;
Tunnage e Yeo (2005, p. 829) apresentaram dois grupos distintos de doenas de baixa
prevalncia. O primeiro grupo seria constitudo pelas doenas raras, que nos Estados Unidos,
Unio Europeia e Japo corresponderam, respectivamente, quelas com 7, 5 e 2,5 casos para
cada 10.000 habitantes. O segundo grupo seria o das doenas ultra-raras, descritas de acordo
com o critrio estabelecido na Inglaterra como doenas que apresentaram uma prevalncia
inferior a 1 caso para cada 50.000 indivduos.
NORD (Organizao Nacional para Doenas Raras): uma organizao norte-americana de sade
pblica voluntria dedicada a ajudar pessoas com doenas rfs ou raras. Est comprometida com a
identificao, tratamento e cura destas doenas atravs de programas voltadas para a educao, defesa e
pesquisa (NORD, 2010, traduo nossa).
28
principal caracterstica que as difere das demais doenas a sua baixa prevalncia,
representada pela existncia de uma quantidade reduzida de casos a cada 100.000 habitantes.
De forma ampla, dependendo da legislao vigente no pas, uma doena considerada rara
quando sua prevalncia de 11 a 66 casos a cada 100.000 pessoas. Apesar da raridade,
algumas doenas costumam ser mais comum do que outras, fazendo com que haja uma
diferena entre doenas raras e doenas ultra-raras, que geralmente so aquelas que atingem
menos de 10.000 pessoas em uma populao de 300 milhes de indivduos, o que
corresponderia a 3 casos a cada 100.000 indivduos. Na Inglaterra, por exemplo, ficou
definido como ultra-rara uma doena que apresenta menos 2 casos a cada 100.000 habitantes
(HUGHES; TUNNAGE E YEO, 2005, p. 829).
29
Prevalncia
por 100.000
Alternativo
N total
Origem da definio
Alemanha
Austrlia
ustria
Blgica
Bulgria
Chipre
Crocia
Dinamarca
Eslovquia
Eslovnia
Espanha
Estados Unidos
Estnia
Finlndia
Frana
Grcia
Holanda
Hungria
Inglaterra
Irlanda
Itlia
Japo
Letnia
Litunia
Luxemburgo
Malta
Noruega
Polnia
Portugal
Romnia
Sucia
Sua
Repblica Tcheca
Turquia
Unio Europeia
50
11
50
50
50
50
50
-- 50
50
50
66
50
10
50
50
50
50
2
50
50
40
50
50
50
50
10
50
50
50
10
50
50
1
50
-- 2.000 casos
---------- 500 casos
------ 200.000 casos
------------ 1.000 casos
---- 50.000 casos
-------- 500 casos
-----------------
Regulation EC n 141/2000
Orphan Drug Program 1997
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
National Board of Health
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Orphan Drug Act 1983
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
National Commissioning Group
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Orphan Drug Act 1993
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Norwegan Directorate of Health
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
National Board of Health
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Ministry of Health
Regulation EC n 141/2000
Fonte: Adaptao de European Union Committee of Experts on Rare Disease (2009, p. 35-137).
30
A partir dos dados da tabela, pode-se verificar que, assim como os Estados Unidos,
outros pases adotam o critrio de prevalncia somado a um critrio alternativo, constitudo
pelo nmero total de casos no territrio nacional. Como exemplo, pode ser citado o caso da
Austrlia, que alm do critrio de prevalncia considera rf as doenas que apresentam
menos de 2.000 casos na populao. Estados Unidos, Inglaterra, Japo e Noruega tambm
utilizam um critrio alternativo de designao, considerando rara a doena que atinge
respectivamente um total de 200.000, 1.000, 50.000 e 500 casos na populao em geral. Por
outro lado, a Dinamarca no utiliza a prevalncia para designar a raridade de uma doena
sendo o nico pas listado no qual utilizado apenas o critrio alternativo. Segundo o
National Board of Health do pas so considerados raros os casos que atingem at 500
cidados dinamarqueses (EUROPEAN UNION COMMITTEE OF EXPERTS ON RARE
DISEASE, 2009, p. 51).
Portanto, as doenas raras apresentam uma base de pacientes to pequena que a grande
parte das companhias farmacuticas e institutos de pesquisa tm dificuldade para realizar os
testes para conhecer de forma mais aprofundada os fatores de causa e efeito das doenas, ou,
at mesmo, realizar ensaios clnicos para comprovar o funcionamento de um medicamento
sendo este um fator determinante para aprovao e posterior lanamento do produto no
mercado. Estes aspectos resultam numa barreira para as evidncias cientficas, que implicam
dificuldades na gerao de uma poltica de sade pblica apropriada. Uma provvel soluo
para este problema seria desenvolver acordos de cooperao internacional para pesquisas
31
Portanto, uma doena considerada rara por apresentar uma prevalncia bastante
baixa no total da populao de uma determinada regio ou pas. Foram apresentados os mais
diversos critrios de definio para que fosse possvel gravitar em torno de uma qualificao
que possa ser considerada padro. Por outro lado, este aspecto evidenciou a inexistncia de
uma definio nica. A seguir sero verificadas quais as implicaes da raridade da doena no
que se refere aos sintomas fsicos e seus aspectos scio-econmicos.
As doenas raras apresentam uma diversidade de sintomas fsicos que muitas vezes
implicam vulnerabilidades scio-econmicas. Estas caractersticas so comuns na grande
maioria dos casos. A seguir, cada um destes aspectos ser apresentado de forma sistemtica,
tendo como base os relatrios da European Medicines Agengy (2007, p. 1-2); Commission of
the European Communities (2008, p. 1-5); European Organisation for Rare Diseases (2005,
p.3-8) e Comisso Europeia (2008, p. 2-8). O objetivo ser verificar, a partir dos mais
diversos pontos de vista, quais so as implicaes das doenas raras.
Etiologia: origem ou causas da doena, fatores que contribuem para a sua ocorrncia.
32
Como resultado, a maioria dos pacientes acaba impossibilitada de ter uma vida
normal, pois a manifestao dos casos afeta suas capacidades fsicas, mentais, sensoriais e
comportamentais. Estes problemas fazem com que o indivduo aumente o seu grau de
dependncia, geralmente associando as suas aes ao acompanhamento de algum parente ou
profissional especializado. Por consequncia, seu convvio social tambm acaba sendo
reduzido e/ou prejudicado.
Quanto aos fatores que determinam a sua ocorrncia, cerca de 80% do total de casos
so constitudos por causas genticas, envolvendo uma ou vrias anomalias cromossmicas
ou at mesmo mutaes em genes. Este aspecto bastante importante, pois revela o grau de
complexidade relacionado ao estudo e desenvolvimento de tratamentos efetivos, que
resultariam no controle dos sintomas ou at mesmo na cura da doena. Os 20% restantes
podem ser ocasionados por infeces virais ou bacterianas, ou at mesmo por alergias. Alguns
casos podem ter como origem uma combinao de fatores genticos e ambientais, como
exposies a elementos qumicos e radioativos, ou at mesmo por complicaes raras de
doenas comuns.
Em geral, a grande maioria das doenas genticas considerada rara, mas nem todas
elas so causadas por tais distrbios. H inmeros casos de doenas raras infecciosas, autoimunes, bem como as mutaes causadas por contato com material txico, disfunes
endcrinas9 e metablicas10.
Por outro lado, para muitas doenas raras o mecanismo de causa e os fatores que
determinam a sua ocorrncia no podem ser identificados devido ao desconhecimento ou a
carncia de pesquisas e estudos. Isto decorrente da raridade da doena, ou seja, como uma
parcela extremamente pequena da populao sofre desta anomalia, mtodos de diagnsticos
Endcrina: relativo a secrees internas ao organismo ou a glndulas que produzem tais secrees,
conduzidas a outras partes do organismo atravs da corrente sangunea.
10
Metablica: referente a mudana qumica de natureza dos corpos. Fisiologicamente corresponde a
transformao de substncias alimentcias em suas transformaes dentro do organismo.
33
No que diz respeito incidncia, cerca de 50% dos primeiros sintomas fsicos se
manifestam logo aps o nascimento ou durante a primeira infncia. A idade reduzida limita a
possibilidade de testes, o que implica em dificuldades adicionais para um diagnstico rpido e
preciso e, consequentemente, um tratamento eficaz ainda no estgio inicial da doena.
Manifestaes como a atrofia muscular infantil, doenas de depsito lisossomal e at mesmo
a fibrose cstica podem ser citadas como exemplo.
O restante dos casos ocorre na fase adulta dos pacientes, etapa da vida no qual o
indivduo socialmente estabelecido e independente. As manifestaes crnicas e
degenerativas acarretam em perda na qualidade de vida com frequentes danos a autonomia,
gerando necessidades especiais. Exemplos desses casos so os mais diversos tipos de cncer e
a leucemia.
Contudo, o atraso para a adoo de polticas para as doenas raras acarretou numa
completa falta de confiana no sistema pblico de sade por parte de pacientes e familiares.
Atualmente, devido aos crescentes debates da comunidade cientfica sobre a questo da
produo de medicamentos para diagnstico, controle e cura destes casos, bem como o
aumento das discusses em torno do papel no governo na assistncia a estes indivduos, esta
34
Nos casos que ocorrem na fase adulta do indivduo, severos sintomas que se
manifestam durante a evoluo da doena podem afetar suas capacidades fsicas e mentais,
tornando-o dependente ou at mesmo incapaz de realizar aes corriqueiras do dia a dia,
executveis de forma simples para indivduos saudveis. Por outro lado, quando detectado
durante a infncia, pode reduzir o convvio social do paciente e retardar o seu
desenvolvimento. Em ambos os casos, a manifestao da doena resulta na reduo das
oportunidades educativas e profissionais do paciente, correspondendo ao que pode ser
chamando de implicaes scio-econmicas. Contudo, em alguns casos, quando
35
Foram apresentados nesta seo o que so doenas raras e quais as principais formas
de definio contidas na literatura analisada. As implicaes decorrentes da raridade foram
descritas de forma sistemtica a partir dos relatrios European Medicines Agengy (2007, p. 12); Commission of the European Communities (2008, p. 1-5); European Organisation for Rare
Diseases (2005, p.3-8) e Comisso Europeia (2008, p. 2-8) que tratam do assunto de forma
bastante clara. A seguir, ser utilizada uma abordagem semelhante para as drogas rfs, para
posteriormente discutir sua relevncia a partir da anlise de alguns artigos relacionados ao
tema.
2.2
Drogas rfs
11
ANVISA: sua finalidade institucional promover a proteo da sade da populao por intermdio do
controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria,
inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. (ANVISA, 2009).
12
Profiltico: que preserva contra determinadas doenas, principalmente as contagiosas. Remdio ou
preparado destinado a evitar uma determinada doena.
36
13
rf.
Traduo: "uma droga rf pode ser definida como uma droga usada par o tratamento de uma doena
37
relacionados a esta rea de estudo, definir de forma mais clara e detalhada o que so as drogas
rfs a ponto de compreender melhor qual a real dimenso do termo e suas implicaes.
O trabalho realizado por Binns e Driscoll (2000, p. 218) apresentou duas definies de
drogas rfs adotadas pela Unio Europeia, sendo que ambas podem ser utilizadas
individualmente ou em conjunto para designar esse tipo de medicamento. O primeiro deles
estabelece que esta designao ser atribuda ao frmaco utilizado para o diagnstico14,
preveno15 e tratamento16 de uma debilidade crnica que necessita de acompanhamento
contnuo e que atinge menos de 5 a cada 10.000 pessoas. O segundo critrio declara que ser
considerada rf a droga utilizada para diagnosticar, prevenir e tratar doenas debilitantes,
graves e crnicas que no possuem incentivos especficos para serem produzidas por no
apresentarem retorno financeiro que justifique a sua produo por parte da indstria
farmacutica. Isto significa dizer que, apesar de no apresentarem uma baixa prevalncia,
conforme estabelecido no primeiro critrio, medicamentos que no so economicamente
viveis podem ser considerados rfos pelo segundo critrio. Contudo, para que isso possa
ocorrer, tais drogas devero ser aprovadas pelo Committee for Orphan Medicinal Products
(COMP), que composto por 15 especialistas de diferentes pases europeus, 3 representantes
da EMEA e mais 3 representantes de grupos de proteo dos pacientes com doenas raras.
Caso determinado medicamento seja aprovado e receba o status de medicamento rfo, este
poder usufruir os benefcios previstos na regulao.
Por outro lado, Vasquez et al. (2008, p. 2) definiram as drogas rfs segundo o critrio
norte-americano para doenas raras. Segundo eles, em um primeiro momento, mais
precisamente no ano de 1983, era considerado rfo aquele medicamento cujas vendas no
mercado norte-americano no eram suficientes para cobrir os custos de desenvolvimento e
produo. Um ano depois, em 1984, essa definio foi expandida para os medicamentos
destinados ao tratamento de doenas ou condies que afetassem menos de 200.000 pessoas
nos Estados Unidos. Cabe ao Office of Orphan Products Development (OOPD), rgo
subordinado a FDA, aprovar o chamado Orphan Designation, que corresponde a designar
determinado medicamento como rfo para que ele possa usufruir os incentivos previstos em
14
Diagnstico: determinao da doena do paciente entre duas ou mais suspeitas atravs da comparao
sistemtica dos sintomas apresentados.
15
Preveno: ato ou efeito de prevenir ou evitar qualquer mal ou doena.
16
Tratamento: conjunto de meios teraputicos, cirrgicos e at mesmo higinicos ou sanitrios de que
lana mo o mdico para cura ou alvio do doente.
38
lei. A partir de 1988, esta designao pode ser solicitada pelo fabricante em qualquer fase de
desenvolvimento do medicamento. A partir desta anlise dos autores, pode-se verificar que,
num primeiro momento, o objetivo da legislao era considerar como rfo aquele
medicamento de alto custo que no possua um mercado consumidor suficientemente grande
para cobrir os custo de produo e que, apenas num segundo momento, decidiu-se beneficiar
tambm os medicamentos destinados aos pacientes portadores de doenas raras (BREWER,
2009, p. 314-315).
Zitter (2005, p. 52 e 57) destacou que as drogas rfs so em sua maioria agentes
biolgicos e injetveis tem a designao de droga rf. Este fato se faz relevante porque os
medicamentos rfos esto geralmente associados ao seu alto custo, de forma que a despesa
de tratamento com esse tipo de produto pode variar de US$ 10.000,00 a US$ 250.000,00 por
ano. Apesar destes agentes biolgicos e injetveis serem utilizados por apenas 0,2 % da
populao norte americana, foram destinados cerca de 8 % do total dos custos a estes
medicamentos, o que representou, segundo o autor, uma despesa a nvel nacional de US$ 26
bilhes. O autor sugeriu que o controle e gerenciamento de custos aplicados para a maioria
dos demais produtos farmacuticos no vlido para esse tipo de droga, principalmente
porque no h tratamento alternativo. Contudo, devido ao crescimento do nmero de
tratamentos a base de medicamentos biolgicos e injetveis foi proposta aos tomadores de
deciso em polticas pblicas que a gesto dos recursos precisava ser desenvolvida de forma
mais ativa. O autor tambm sugeriu que o processo atual de gerenciamento para drogas rfs
e ultra-rfs apropriado, e que aplicar uma administrao mais ativa para um nmero menor
de doenas seria pouco produtivo.
39
Drogas rfs
Medicamentos
Biolgicos/Injetveis
40
sofrendo destas condies raras, tais indivduos necessitam da mesma qualidade de tratamento
que recebem os pacientes que sofrem de doenas mais comuns. Sendo assim, necessrio que
estes casos sejam devidamente identificados e que sejam implementados estmulos para que a
indstria farmacutica seja capaz de desenvolver e comercializar drogas para seu tratamento.
41
desafios para a sua comercializao. A seguir, a partir da abordagem de Stokl (2006, p. 746),
sero tratados individualmente quatro aspectos de grande relevncia para a questo das drogas
rfs.
Iniciaremos esta reflexo a partir de Folland (2008, pg. 39 40) que apresentaram uma
anlise sobre a alocao e distribuio dos recursos no setor de sade. Podemos destacar
quatro aspectos econmicos distintos quanto anlise econmica na sade: a escassez de
recursos na sociedade, o pressuposto da tomada de deciso racional, o conceito de anlise
marginal e o uso de modelos econmicos de avaliao.
42
43
pacientes utilizados para a realizao dos testes clnicos na Unio Europeia, bem como o
frmaco aprovado, a doena em questo e a prevalncia dos casos.
Os dados da Tabela 2.2 mostram que, para algumas doenas, a prevalncia dos casos
to reduzida que existem menos de um caso a cada 10.000 habitantes, com destaque
hipertenso arterial pulmonar, cuja faixa de prevalncia varia entre 0,005 e 0,07 casos a cada
10.000 indivduos. Em sete casos o nmero de pacientes estudados foi inferior a 60
indivduos, outras cinco drogas foram testadas em uma base que varia de 100 a 200 pacientes
e apenas dois casos foram testados em mais de 200 indivduos. Este fato apresenta a
dificuldade de constatar a eficincia clnica dos medicamentos destinados ao tratamento de
condies raras. Isto implica dificuldades para encontrar um ponto de equilbrio entre a
necessidade urgente de drogas para os pacientes portadores de doenas raras e a garantia de
fornecer medicamentos seguros, com qualidade e eficcia comprovadas.
44
Tabela 2.2 Nmero de pacientes utilizados para a aprovao do medicamento, com respectiva doena e prevalncia dos casos.
Frmaco
Doena
Agalsidase Alpha
Fabry disease
0,25
41
Agalsidase Beta
Fabry disease
0,25
56
Arsenic triozide
No disponvel
52
Bosentan
0,005-0,07
32
0,66
104
0,00125
20
No disponvel
120
No disponvel
131
Iloprost
0,005-0,07
203
Laronidase
Mucopoly-saccharidosis MPS-1
0,18-05
45
Miglustat
0,025
28
Pefvisomant
Resistant acromegaly
0,5-0,7
112
Perfimer sodium
2,3
208
Wilson's disease
0,6
148
Busulfan
Carglumic acid
Cladribine
Ibuporfen
45
46
Outro aspecto a ser considerado o problema dos altos preos dos medicamentos
rfos. Mesmo que os benefcios gerados pelo acesso aos novos tratamentos possam ser
considerveis em termos de melhor na qualidade de vida e controle da doena, o custo anual
dos medicamentos pode inviabilizar sua implementao por parte do sistema pblico de
sade. A partir deste aspecto, Zitter (2005, p. 57) fez uma pergunta chave: Why do drugs for
rare and ultra-rare diseases cost so much? 1. Segundo ele, isto ocorre principalmente devido
ao pequeno nmero de pacientes dispostos a pagar pelo tratamento. Evidentemente, a
indstria farmacutica precisa recuperar o custo de produo do medicamento, que em alguns
casos pode alcanar valores superiores a US$ 500 milhes por produto. Portanto, como a base
de pacientes bastante reduzida, o custo por unidade acaba se elevando de forma
considervel, inviabilizando a comercializao do medicamento. Por outro lado, uma vez
desenvolvido o produto necessrio que o mesmo seja divulgado em meio comunidade
cientfica e que os profissionais da sade sejam treinados para aplicar de forma segura o
tratamento. Esta padronizao feita atravs de protocolos clnicos, que so desenvolvidos a
partir da implementao do medicamento no mercado. Todos estes processos so custosos e,
somados ao custo de desenvolvimento, elevam ainda mais o preo do medicamento, tornando
economicamente invivel a sua incluso no sistema de sade pblica.
Para exemplificar a questo, Dennis et al. (2009, p. 13) apresentaram que em 2008, na
Blgica, o custo anual para o tratamento da mucopolysaccharidosis I com o medicamento
Aldurazyme e da Doena da Fabry com o medicamento Fabrazyme que chegaram,
respectivamente, a US$ 200.000,00 e US$ 300.000,00 por paciente. Este o principal ponto
de impasse entre as diferentes empresas produtoras de medicamentos, visto que seu alto custo
reduz de forma significativa o acesso ao mercado consumidor.
Outro exemplo que retrata o alto custo do tratamento com base em medicamentos
rfos foi apresentado em Roos, Hyry e Cox (2010). Segundo os autores, o custo anual por
paciente pode ser superior a 400.000,00 como no caso de tratamento da
Mucopolissacaridose Tipo II, cujo custo anual aproximado por paciente de 413.000,00.
1
Traduo: Por que drogas para doenas raras e ultra-raras custam tanto?
47
Droga rf
Doena Rara
Imiglucerase
93.000,00
Agalsidase alfa
Doena de Fabry
130.000,00
Idursulfase
Mucopolissacaridose Tipo II
413.000,00
Alglucosidase alfa
Doena de Pompe
268.000,00
Sapropterin
Fenilcetonuria
102.000,00
Eculizumab
250.000,00
Esta seo pretende contextualizar a questo das doenas raras e dos medicamentos
rfos no Brasil. Apesar do reduzido nmero de artigos disponibilizados na literatura e da
inexistncia de uma poltica especfica, ser realizado um levantamento dos aspectos que so
discutidos atualmente no pas sobre o tema em questo.
48
Segundo Souza et al. (2007, p. 5-6) a ANVISA definiu as drogas rfs como
medicamentos utilizados em doenas raras, cuja dispensao atende a casos especficos.
Destacaram que o conceito nem mesmo explica o que uma doena rara, sendo uma
definio demasiadamente sinttica e incompleta. Os autores completam que no h uma
poltica efetiva para esse tipo de frmaco no Brasil, apesar de alguns estarem inseridos dentro
do Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE).
49
necessariamente
intolerncia, refratariedade ou
50
A primeira questo que surge ao se estudar a economia das doenas raras qual a
razo de uma interveno governamental no mercado de produo de medicamentos para o
tratamento de tais doenas. Intuitivamente, a resposta estaria no fato de que atribuio do
governo corrigir eventuais falhas de mercado, que fazem com que alguns produtos deixem de
ser produzidos. Mais quais seriam estas falhas?
51
52
53
Portanto, foi estabelecido inicialmente que esta seo teve por objetivo realizar uma
reviso dos aspectos econmicos envolvidos com a questo das doenas raras e das drogas
rfs, atravs da anlise dos principais mtodos de avaliao econmica em sade. Tais
mtodos esto presentes na maioria das avaliaes em tecnolgicas em sade, o que no
diferente para os medicamentos rfos. Assim, foi possvel estabelecer quais os principais
parmetros de medio bem como sua relao com os medicamentos rfos.
54
Drummond (2008, p. 16-17) fez referncia aos desafios da avaliao econmica para
as drogas rfs. Segundo ele o aumento dos gastos com sade acaba gerando uma presso
oramentria que faz com que cresa o interesse das autoridades pblicas de sade em utilizar
mtodos econmicos para subsidiar a tomada de deciso, principalmente quanto s questes
de reembolso dos gastos com medicamentos. Dessa forma, anlises do tipo custo-efetividade
tm sido utilizadas como critrio para o direcionamento das polticas de sade. Contudo,
segundo o prprio autor the economic evaluations do not, of themselves, determine whether a
gives health technology gives value for money2. Em outras palavras, a anlise econmica no
pode ser o nico critrio a ser utilizado para avaliar se uma nova tecnologia vlida ou no,
principalmente para drogas rfs (ZURYNSKI et al., 2010, p 1073-1074). Na Inglaterra e no
pas de Gales, por exemplo, existe um limiar mximo para que o sistema pblico de sade
financie determinada tecnologia. Isso significa que se a taxa de custo-efetividade incremental
mxima for excedida, ou seja, o incremento de sade em relao ao custo exceder o limiar, o
sistema no realiza o pagamento, sendo necessrio outro tipo de anlise ou argumentos
adicionais para que a poltica de reembolso seja realizada. Embora os mtodos de avaliao
econmica em sade tenham se difundido pelo mundo, destaca-se a existncia de dvidas
sobre o processo de avaliao de tecnologias, principalmente em relao s drogas rfs.
Enquanto existe uma corrente de autores que defenderam que as drogas rfs recebem o
mesmo tipo de avaliao que os frmacos em geral (MCCABE et al., 2007), Drummond
(2006) defendeu que necessrio avaliar, alm da taxa de custo efetividade incremental, o
custo social da tecnologia a ser implementada.
Drummond (2008, p. 16-17) ainda discutiu trs questes bsicas, sendo a primeira
delas a divergncia potencial entre o custo social a o custo-efetividade. Segundo ele, alm da
anlise custo efetividade necessrio verificar o impacto da doena, como a necessidade da
comunidade, a gravidade do quadro do paciente, a busca pela equidade, ou seja, ampliar o
debate a fim de analisar, inclusive, as implicaes ao paciente em conjunto com as
implicaes de financiamento governamental. Num segundo momento, o impacto da raridade
na estimao da taxa de custo efetividade incremental foi avaliado pelo autor, visto que, por
se tratar de doenas raras, o custo de desenvolvimento precisa ser recuperado em uma
pequena populao, o que eleva o custo unitrio do medicamento. Por outro lado, devido a
2
Traduo: a avaliao econmica no pode, por si mesma, determinar se uma dada tecnologia em
sade gera um bom valor para o gasto.
55
Clarke (2006, p. 189-190) intitulou seu trabalho com uma pergunta que retrata a
relevncia da discusso sobre as doenas raras: Is the current approach to reviewing new
drugs condemning the victims of rare diseases to death?3. Neste artigo foi relatado o caso
do Canad, onde a aprovao para o reembolso de gastos com medicamentos realizada pelo
Common Drug Review CDR, rgo administrado pelo Canadian Coordinating Office on
Health Technology Assessment. O CDR realiza as recomendaes para reembolso com base
numa rigorosa avaliao de custo-efetividade. Se por um lado a avaliao dos custos
relativamente fcil de mensurar, a avaliao da efetividade particularmente difcil quando
aplicada a medicamentos para o tratamento e diagnstico de doenas raras. Em primeiro
lugar, como o nmero de pacientes extremamente baixo praticamente impossvel encontrar
um grupo suficientemente grande para realizar ensaios clnicos necessrios para comprovar o
benefcio e eficcia do tratamento. A isto, acrescenta-se o fato de que uma doena rara
caracterizada por sua heterogeneidade, ou seja, apresenta diferentes quadros de morbidade,
fazendo com que o ganho de qualidade proporcionado pelo tratamento seja muito difcil de
ser quantificado, ocasionando a insuficincia de evidncias para a comprovao clnica da
3
morte?
A abordagem corrente a respeito das novas drogas est condenando as vtimas de doenas raras a
56
O estudo realizado por Stolk; Willemen e Leufkens (2006, p.745, 747-749) abordou o
assunto a partir de uma tica mais abrangente. Os sistemas de sade de todos os pases do
mundo apresentam dificuldade para determinar qual tipo de tecnologias ou tratamentos
devero ser fornecidos para a populao. Com o objetivo de resolver este problema so
utilizados critrios de escolha como a eficincia e a necessidade do tratamento, a prevalncia
da doena ou at mesmo anlises de custo-efetividade para subsidiar a tomada de deciso. O
autor destaca que, em 1977, a OMS estabeleceu uma lista de medicamentos tidos como
essenciais, cujo conceito estabelece uma relao de medicamentos bsicos necessrios para
salvar vidas, com eficcia comprovada, boa qualidade e prprios para serem usados em seres
humanos. Esta lista serve como base para a conduo da poltica de sade pblica dos estados
membros da OMS no momento de decidir quais as tecnologias farmacuticas devem ser
proporcionadas populao. Associado a este aspecto, uma iniciativa que parte de fora da
OMS, chamado Orphan Drug Movement, composto por indivduos e instituies dos mais
diversos pases que buscam criar incentivos para o desenvolvimento de medicamentos
responsveis pelo tratamento de doenas raras. Para este grupo, o pequeno mercado para estes
medicamentos faz com que no seja atrativo para a indstria farmacutica desenvolver novas
drogas, visto a dificuldade de se obter retorno financeiro com a sua comercializao. Assim,
para incrementar o uso de medicamentos rfos, este grupo prope a criao de uma lista
complementar chamada Listagem Modelo para Medicamentos rfos da OMS a ser
acrescentada a atual Lista de Medicamentos Essenciais. O objetivo facilitar o acesso dos
pacientes a estes medicamentos e auxiliar as autoridades na tomada de deciso,
potencializando as polticas de sade nesta rea e instituindo um mercado cativo para esse
tipo de produto, estimulando o aumento da produo. Contudo, atualmente as abordagens da
OMS e do movimento a favor das drogas rfs ainda so divergentes, embora ambas estejam
tentando delinear as prioridades para a alocao de investimentos por parte da indstria
farmacutica, a questo das drogas rfs ainda no considerara pela OMS como uma
prioridade de sade pblica.
Portanto, este captulo definiu o que so doenas raras e drogas rfs e quais as
principais implicaes disto. Foi apresentada a abordagem que o tema em questo recebe no
Brasil e em seguida os principais aspectos econmicos, principalmente no que diz respeito
57
avaliao de tecnologias em sade. Por fim, utilizou-se de artigos que discutem a relevncia
atual do assunto. No captulo seguinte sero analisadas as principais polticas de incentivos e
os mecanismos de regulao do mercado de drogas rfs, outro aspecto essencial na questo
da economia das doenas raras.
58
3.1 O Orphan Drug Act nos Estados Unidos e a Regulation EC n 141/2000 na Unio
Europeia
Nos Estados Unidos, entre a dcada de 1950 e o incio da dcada de 1980, o ativismo
de grupos de defesa dos portadores de doenas raras chamou a ateno da opinio pblica
para os problemas relacionados ao financiamento e desenvolvimento de tecnologias
destinadas ao tratamento deste tipo de doena. Tais grupos passaram a atuar de diversas
formas buscando estabelecer uma colaborao formal entre as mais diversas entidades,
criando um elo entre cientistas e pacientes. Estes grupos possibilitaram o desenvolvimento de
entidades capazes de captar recursos para pesquisas, realizao de ensaios clnicos e, at
mesmo, iniciar testes com drogas inovadoras para o tratamento de doenas raras. Este
processo culminou com a instituio do ODA em 4 de Janeiro de 1983, que consistia numa
legislao especfica que regulava o desenvolvimento e o acesso ao mercado de drogas
destinadas ao tratamento de doenas de baixa prevalncia. Esta, ento, seria a primeira lei no
mundo a regular o mercado de medicamentos rfos, de forma que, da, surge a importncia
de realizao de seu estudo e anlise. A partir da implementao do ODA nos Estados
Unidos, estabeleceu-se em legislao que seria classificada como rara aquela doena que
atingisse menos de 200.000 pacientes em todo o territrio norte-americano, critrio que
naquela poca correspondia a uma prevalncia de 7,5 casos a cada 10.000 habitantes. Este
59
60
Stolk et al. (2008) mostraram desafios na questo do tratamento a doenas raras. Uma
vez que as drogas rfs estiverem disponveis no mercado ser necessrio desenvolver
alternativas para a anlise de custo-efetividade a fim de viabilizar o pagamento por parte do
sistema pblico de sade. Alm disso, os profissionais da sade devero estar preparados para
proceder de forma adequada no tratamento e diagnstico das doenas de baixa prevalncia.
Por outro lado, diante dos altos preos dos tratamentos existentes ser necessrio definir quem
vai pagar essa conta pelo tratamento.
Mesmo que os medicamentos possam ser considerados produtos especiais por terem o
objetivo de salvar vidas e curar doenas, a indstria farmacutica atua como qualquer outro
tipo de empresa privada, ou seja, ela conduzida pelas foras de mercado a fim de conquistar
o retorno financeiro de seus investimentos. Assim, as estas empresas respondem a estmulos
econmicos e no a questes de ordem humana ou social. Desta forma, a indstria
farmacutica no busca desenvolver medicamentos que no revertam suas vendas em lucros,
mesmo quando tratando de doenas que exijam uso contnuo. Neste contexto, esto os
medicamentos para doenas raras, que por sua importncia social, necessitam de um
tratamento diferenciado por parte do setor pblico, expresso atravs de incentivos econmicos
para incrementar os investimentos em pesquisa e desenvolvimento e, consequentemente, a
produo de medicamentos. (VILLA, 2008, p. 3).
Ekdom (2006, p. 21) considerou que a indstria farmacutica est entre os setores que
mais sofrem regulao por parte dos governos, sendo que isso ocorre das mais diversas
formas em diferentes pases. Diante deste contexto, destaca-se que os Estados Unidos foram
61
pioneiros neste processo, visto que j em 1906 foi institudo naquele pas o Food and Drug
Act, que regulou a utilizao e comercializao de medicamentos no pas. Basicamente, a
regulao necessria para corrigir falhas de mercado. Como exemplo, pode-se evidenciar
que a oferta necessita controle e fiscalizao para que sejam comercializados apenas produtos
de eficcia e segurana comprovada atravs de ensaios clnicos. Por outro lado, a regulao da
demanda est relacionada ao preo ao qual o medicamento ser ofertado no mercado.
Japo
Orphan Drug
Development Program
Estados Unidos
Orphan Drug Act
Unio Europia
Regulation EC
n 141/2000
Coria do Sul
Orphan Drug Act
Singapura
Medicines Exeption
(OD) Order
1983
1991
Taiwan
Orphan Drug
Act
Austrlia
Orphan Drug
Program
1993
1998
2000
62
141/2000 que regula os medicamentos rfos na Unio Europeia passou a vigorar apenas a
partir do ano 2000.
Conforme Villa (2008, p. 3), a indstria farmacutica opera como qualquer outra
empresa privada, ou seja, mesmo que ela seja responsvel por produzir bens considerados
especiais por serem destinados a salvar vidas e curar doenas, so as foras de mercado que
conduzem as possibilidades de investimento. Sendo assim, em uma economia de mercado
empresas farmacuticas respondem preferencialmente a estmulos econmicos e lucrativos em
detrimento das necessidades sociais ou humanas, visando basicamente maximizar os retornos
futuros. A consequncia disto que as empresas podem optar por no desenvolver
determinado medicamento, apesar de ele ser efetivo no tratamento de uma doena. Isto se
justifica pelo fato de o novo medicamento no atender ao critrio financeiro da lucratividade.
63
EXCLUSIVIDADE
DE MERCADO
ASSISTNCIA
PROTOCOLOS
PROCEDIMENTO
CENTRALIZADO DE
ANLISE
ACESSO A
FINANCIMENTO
PARA PESQUISA
ISENO
TRIBUTRIA E
REDUAO DE TAXAS
64
65
O Quadro 3.1 apresenta uma comparao entre as polticas de incentivos dos Estados
Unidos, Unio Europeia, Japo e Austrlia, conforme sugerido nos trabalhos de Rinaldi
(2005, p. 508), Dennis (2009, p. 32-33), Haffner et al. (2008, p. 2042) e Villa (2008, p. 5).
Pode-se verificar que a maioria dos parmetros de regulao apresentados so comuns aos
quatro pases analisados. Um aspecto relevante a reduo de impostos e taxas na Unio
Europeia. Como o bloco composto por 27 pases este incentivo no administrado de forma
centralizada, e sim, no mbito nacional.
66
(Continua)
Estados Unidos
Unio Europeia
Japo
Austrlia
Marco Legal
Regulation (EC) n
141/2000
Orphan Drug
Regulation (1993)
Agncia
Reguladora
European Medicines
Agency (EMEA)
Ministry of Health,
Labour and Welfare
Therapeutic Foods
Administration
Instituio de
Controle
Committee of Orphan
Medicinal Products
(COMP)
Organization for
Pharmaceutical Safety
and Research
####
Poderes para
Designar e autorizar
para comercializao
Designar e autorizar
para comercializao
Designar e autorizar
para comercializao
Designar e autorizar
para comercializao
Reconsidera a
designao
No h
A cada 6 meses
Sim
A cada 12 meses
Exclusividade de
Mercado
7 anos
10 anos
5 anos
Acesso a Fundos
de Pesquisa
Instituies Nacionais de
Sade e Fontes privadas
Autoridades nacionais,
Possvel para at 50%
Fundos da Unio Europeia
dos custos com P&D
e Fontes Privadas
####
67
(Concluso)
Financiamento
Pblico
Reduo de
Impostos
Subsdio para
pesquisa clnica e
no-clnica
No h
6% para pesquisa
clnica e no-clnica
(limitado a 10%)
No h
Reduo de
Taxas
Em todos os casos
####
Em alguns casos
Assistncia a
Protocolos
Sim
Sim
Casos raros
No h orientao para
ensaios clnicos
H orientao para
ensaios clnicos
####
####
Nmero de
Designaes
1.449
(at abril/2005)
269
(at abril/2005)
167
(at fevereiro/2004)
92
(at dezembro/2004)
Nmero de
autorizaes
269
(at abril/2005)
20
(at abril/2005)
95
(at fevereiro/2004)
43
(at dezembro/2004)
68
Analisando o Quadro 3.1 pode-se verificar que, de uma forma geral, as instituies de
controle apresentam basicamente o poder para designar os medicamentos como rfo e
autorizar a sua designao. importante frisar que a designao pode ser realizada durante
qualquer fase de desenvolvimento do medicamento e, a partir de ento, tal droga passa a
receber os benefcios previstos na legislao. As autorizaes correspondem apenas
introduo do produto no mercado.
69
O relatrio da European Union Committee of Experts on Rare Disease (2009, p. 35137) apresentou as principais prticas utilizadas pelos pases europeus em relao s doenas
raras e os medicamentos rfos. Os Quadros 3.2 e 3.3 sistematizam tais prticas por pas no
que diz respeito disseminao de informao, polticas nacionais para pesquisa, diagnstico
e tratamento, alm da disponibilidade de servios especializados.
70
(Continua)
Pases
Plano Nacional
para RD
Centros de
Registros
Poltica de
Organizaes de
Fontes Nacionais
de Informao
Alemanha
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
ustria
Sim
Sim
Sim, em parte
Sim
No
Blgica
Sim
Sim
Sim, em parte
Sim
Sim
Bulgria
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Chipre
No
No
Sim
Sim
No
Crocia
No
Sim
Sim, em parte
Sim
Sim
Dinamarca
Sim
Sim
Sim, em parte
Sim
Sim
Eslovquia
No
No
Sim
Sim
No
Eslovnia
No
Sim
Sim, em parte
Sim
No
Espanha
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Estnia
No
Sim
Sim, em parte
Sim
No
Finlndia
No
No
Sim
Sim
No
Frana
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Grcia
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Holanda
Sim
Sim
Sim, em parte
Sim
Sim
Hungria
Sim
No
Sim
Sim
Sim
71
(Consluso)
Pases
Plano Nacional
para RD
Centro de
Registros
Poltica de
Organizaes de
Fontes Nacionais
de Informao
Inglaterra
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Irlanda
No
No
Sim
Sim
Sim
Itlia
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Letnia
No
No
Sim
Sim
Sim
Litunia
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Luxemburgo
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Malta
No
No
Sim
Sim
No
No
Noruega
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Polnia
Sim
No
Sim
Sim
No
Portugal
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Romnia
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sucia
Sim, em parte
Sim
Sim
Sim
Sim
Sua
Sim, em parte
Sim
Sim
Sim
Sim
Rep. Tcheca
Sim
Sim
Sim, em parte
Sim
No
Turquia
Sim, em parte
No
Sim, em parte
No
Sim
Quadro 3.2 Polticas aplicadas para RD e OD nos pases membros da comunidade Europeia e outros pases at o ano de 2009.
Fonte: European Union Committee of Experts on Rare Disease (2009, p. 35 137).
72
A apresentao do Quadro 3.2 ter como base o caso Francs, que pode ser
considerado modelo na Unio Europeia por ser ativo em cada um dos critrios analisados. A
Frana o pas que mais d destaque questo das doenas raras na Europa. Conforme
verificado no captulo 2, o critrio de prevalncia, assim como na grande maioria dos pases,
determinado de acordo com o Regulation EC n 141/2000, definindo como rara aquela doena
que atinge 5 em cada 10.000 indivduos. As excees foram analisadas individualmente na
Tabela 2.1. A Frana foi o primeiro Estado europeu a adotar um plano nacional para doenas
raras, com o objetivo de disseminar o conhecimento, informaes para pacientes, treinamento
profissional e a promoo de pesquisa e desenvolvimento de tratamentos. Tais aes foram
adotadas entre os anos de 2004 a 2008 com a instituio de 131 centros de referncia em
doenas raras com o objetivo de facilitar o diagnstico e definir os tratamentos, estabelecer
protocolos, coordenar pesquisas, treinamento e desenvolver programas para profissionais em
sade, pacientes e seus familiares. Todos os pases analisados realizam registros
epidemiolgicos, contudo, uma grande parte destes adota apenas os critrios estabelecidos
pelas diretrizes da Unio Europeia. Na Frana so realizados tais registros desde 2008 com o
objetivo de melhorar o conhecimento das doenas raras. Existe tambm uma poltica de
triagem neonatal que identifica a manifestao das doenas de baixa prevalncia logo aps o
nascimento. Todos os pases do bloco europeu realizam esse tipo de triagem, sem exceo. As
organizaes de pacientes com doenas raras so comuns na Frana e tem por objetivo
oferecer suporte aos pacientes e familiares, bem como contribuir para o desenvolvimento e
avaliao do plano nacional para doenas raras. Alguns pases simplesmente no apresentam
registros desse tipo de organizao, razo pela qual so citadas como inexistentes no Quadro
3.2. Praticamente todos os pases citados, com exceo de Malta e Grcia, possuem fontes de
informao para doenas raras, com o objetivo de prestar suporte aos cidados. O portal mais
difundido no continente o Orphanet, que possui um grupo na quase totalidade dos pases
analisados e possibilita e difuso de informaes sobre doenas raras. (EUROPEAN UNION
COMMITTEE OF EXPERTS ON RARE DISEASES, 2009, p. 35-137).
73
(Continua)
Pases
Eventos Nacionais
Aes de
Participao
Comits/Agncias
Disponibilidade
Servios Sociais
para RD
Pesquisa em RD
em Projetos
para OD
De OD
Expecializados
Alemanha
Sim
Sim
Sim
No
Sim
No
ustria
No
Sim
Sim
Sim
No
Blgica
No
Sim
Sim
Sim
No
Bulgria
No
Sim
Sim
Sim
Sim, em parte
Chipre
Sim
No
Sim
No
Sim, em parte
No
Crocia
Sim
Sim
Sim, em parte
Sim
Sim, em parte
Dinamarca
No
Sim
Sim, em parte
Sim
Sim, em parte
Eslovquia
Sim
No
Sim
No
Sim
Sim
Eslovnia
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Espanha
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Estnia
No
No
Sim
No
No
Sim
Finlndia
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Frana
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Grcia
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Holanda
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Hungria
Sim
Sim
Sim, em parte
Sim
No
74
(Concluso)
Pases
Eventos Nacionais
Ao de
Participao
Comits/Agncias
Disponibilidade
Servios Sociais
para RD
Pesquisa em RD
em Projetos
para OD
de OD
Expecializados
Inglaterra
Sim
Sim
Sim
Sim, em parte
Sim
Sim
Irlanda
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Itlia
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Letnia
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Litunia
No
Sim
No
Sim
Sim
Luxemburgo
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
Malta
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Noruega
Sim
No
Sim
No
Sim
Sim
Polnia
No
Sim
No
Sim
Sim, em parte
Portugal
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Romnia
No
Sim
No
Sim
Sim, em parte
Sucia
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sua
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Rep. Tcheca
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim, em parte
Turquia
No
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Quadro 3.3 Polticas aplicadas para RD e OD nos pases membros da comunidade Europeia e outros pases at o ano de 2009.
Fonte: European Union Committee of Experts on Rare Disease (2009, p. 35 137).
75
Dando continuidade a apresentao das polticas nacionais para doenas raras, ser
utilizado para o Quadro 3.3 o mesmo mtodo utilizado na anlise do Quadro 3.2, mantendo a
Frana como referncia. Os eventos nacionais correspondem a programas realizados com o
objetivo de levantar fundos de pesquisa para doenas raras e drogas rfs, disseminar
informao, prestar assistncia aos pacientes e realizar contatos entre as diferentes
organizaes de pacientes. Na Frana, todo o ano em dezembro, organizado um evento que,
em cerca de 30 horas, capaz de arrecadar cerca de 100 milhes de euros. As aes de
pesquisa em doenas raras com participao de financiamento pblico no so comuns no
continente. O governo Francs disponibiliza um fundo para projetos para doenas raras do
National Funding Agency for Research para pesquisas bsicas e do Health Care Department
para pesquisas clnicas. Em geral, ocorre a articulao entre fundos pblicos e fundaes
privadas para fornecimento de recursos com essa destinao. A participao em projetos
comum a todos os pases analisados, visto que as inmeras redes de pesquisa e colaborao
favorecem esse tipo de interao. Os comits e agncias para drogas rfs tm por objetivo
fiscalizar e estimular o desenvolvimento de medicamentos rfos.
Geralmente esto
associadas ao plano para doenas raras, servindo como instituio que fornece suporte e
controla os incentivos previstos pela legislao vigente. Na Frana h trs instituies criadas
com esse objetivo, a French Agency for the Sanitary Security of Health Products, a High
Health Authority e o Ministry of Health. A disponibilidade de drogas rfs est relacionada
aprovao a nvel nacional dos medicamentos. Drogas inovadoras necessitam uma
autorizao temporria para uso a partir da aprovao de uma agncia de sade pblica. Alm
disso, essas agncias so responsveis pela anlise de reembolso por parte do sistema de
sade pblica. Os servios sociais especializados tm por objetivo prestar assistncia aos
pacientes e seus familiares. Estes centros podem estar localizados dentro de hospitais e
auxiliam na integrao dos pacientes de doenas raras. Na Frana, tais servios so
financiados em conjunto pelo governo e pelas organizaes de pacientes. (EUROPEAN
UNION COMMITTEE OF EXPERTS ON RARE DISEASES, 2009, p. 35-137).
76
est no fato de que eles possuem um padro de vida comparvel, proporcionam uma
compreenso clara quanto diversidade dos mecanismos de regulao utilizado na Europa e
porque neles os gastos com sade so realizados principalmente pelo pagador pblico, ou
seja, o governo.
77
Paises
Blgica
Frana
Holanda
Inglaterra
Itlia
Sucia
Livre precificao
Sim
Sim
Precifiao fixada
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Seguro Social
Sim
Sim
Sim
Sim
Baseado em custo-efetividade
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Reembolso total
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Reembolso parcial
No
Sim
Sim
Farmcias hospitalares
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Farmcias comunitrias
Sim
Sim
Sim
Sim
Autoridades de sade
Sim
SISTEMA DE PRECIFICAO
REEMBOLSO
Servio Nacional de Sade
NVEL DE REEMBOLSO
CANAIS DE DISTRIBUIO
78
Segundo Dennis et al. (2009, p. 14), tais drogas em geral possuem altos preos e o
benefcio que a sua utilizao proporciona aos pacientes , na maioria dos casos, modesto,
visto a impossibilidade de cura da doena. A partir dos critrios de anlise custo-efetividade e
considerando o impacto oramentrio causado, a grande maioria da drogas rfs ultrapassa o
limiar para que sejam includas nas polticas de reembolso, fazendo com que o sistema
pblico de sade no fornea esse tipo de medicamento aos pacientes.
Diante deste contexto sero apresentados dados que corroboram a efetividade das
polticas referidas e polticas institudas na Europa e Estados Unidos. A Tabela 3.1 mostra a
evoluo das designaes e das autorizaes para comercializao de medicamentos rfos na
Unio Europeia desde 2000, ano da aprovao do EC Regulation n 141/2000. Cabe retomar
que as designaes correspondem a atribuir ao produto, mesmo que no completamente
79
Designaes
Acumulado
Autorizaes
Acumulado
2000
18
18
2001
66
84
2002
47
131
2003
54
185
11
2004
75
260
18
2005
88
348
21
2006
81
429
10
31
2007
97
526
13
44
80
foram os principais campos da sade beneficiados pela legislao Europeia, ser apresentado
na Tabela 3.2 o nmero de autorizaes por rea teraputica.
Nmero de Autorizaes
% do total de autorizaes
Cardiovascular
11,36
Endocrinologia
9,09
Hematologia
6,81
Imunologia
2,27
Metabolismo
11
25,00
Neurologia
9,09
Oncologia
14
31,82
Toxicologia
4,55
A Tabela 3.3 apresenta os dados das designaes e das autorizaes para o mercado
norte-americano. Podemos verificar que, apesar de pequena relevncia no primeiro ano, o
ODA foi responsvel por um incremento considervel de tratamento a base de medicamentos
rfos nos Estados Unidos. Desde o incio da sua vigncia, o ODA possibilitou a designao
de 1793 produtos como rfos e introduziu no mercado 322 medicamentos. Cabe destacar que
o nmero de novas designaes e autorizao continua crescendo, evidenciando que a poltica
em vigor continua gerando resultados favorveis produo de sade.
81
Tabela 3.3 - Total de autorizaes e designaes nos Estados Unidos por ano
Ano
Designaes
Total
Autorizaes
Total
1983
1984
40
41
1985
48
89
12
1986
32
121
18
1987
59
180
27
1988
73
253
10
37
1989
76
329
12
49
1990
88
417
12
61
1991
79
496
13
74
1992
56
552
14
88
1993
63
615
13
101
1994
59
674
11
112
1995
55
729
11
123
1996
58
787
24
147
1997
52
839
19
168
1998
65
907
20
186
1999
73
977
19
205
2000
69
1046
14
219
2001
75
1121
225
2002
61
1182
14
239
2003
95
1277
14
253
2004
131
1408
14
267
2005
123
1531
20
287
2006
141
1672
22
309
2007
121
1793
13
322
82
Esta seo tem por objetivo realizar uma interpretao econmica dos mecanismos de
regulao e incentivos desenvolvidos pelo ODA e pela Regulation EC n 141/2000 no que
tange s decises de investimentos a partir da perspectiva da empresa.
A anlise do Valor Presente Lquido NPV, apesar de se tratar de uma abordagem
bastante simples, mostra-se uma ferramenta poderosa capaz de determinar a viabilidade de um
projeto de investimento.
Segundo Folland (2008, p. 129) o desconto usado em muitas aplicaes que
envolvem comparaes entre diferentes fluxos de retorno ou custos por vrios perodos.
Para projetos que durem mais que um perodo, os custos e benefcios futuros tm que ser
descontados para que se equiparem a valores presentes. Esta necessidade advm de duas
83
razes bsicas, ambas sugerindo que dlares futuros normalmente no valem tanto para as
pessoas quanto dlares presentes. (FOLLAND, 2008, p. 112 113). De uma forma geral, os
indivduos preferem possuir determinado valor monetrio no presente a receber este mesmo
valor no futuro, de forma que, para que alterem sua preferncia temporal, basta que eles sejam
recompensados para isso. Essa recompensa intertemporal o juro de uma operao.
84
incidiro apenas custos e em montantes muitos significativos, o que far com que o NPV seja
negativo.
a.
b.
c.
De uma forma geral a equao oferece uma representao matemtica da anlise que a
indstria farmacutica realiza no momento de optar ou no pelo desenvolvimento de um novo
produto. Se o somatrio dos trs elementos proporcionarem um NPV positivo, ento o projeto
de investimento ser vivel, trazendo retornos para a empresa.
85
Por fim, o fator risco determinante para a anlise de viabilidade dos investimentos.
Os projetos que envolvem riscos mais elevados dever ter um taxa de retorno mais elevado, a
fim de compensar a possibilidade de perda do capital investido. Isto corresponde a elevar a
taxa de desconto, ou seja, o parmetro r deve ser majorado, fazendo com que a possibilidade
de retorno, ou de o NPV positivo acabem sendo reduzidas.
na
inovao
desenvolvida
pela
empresa,
procedimento
conhecido
como
comportamento oportunista, ou seja, free rider. Por outro lado, o mecanismo Push
corresponde a um estmulo para o desenvolvimento da inovao, ou seja, atua no componente
(a) da equao do NPV. Como no h receita, a influncia exercida reduzindo os custos do
projeto. O financiamento pblico e crdito de tributos apresentam aes semelhantes, fazendo
com que o custo seja reduzido. Isto no contribui para que o componente (a) apresente um
NPV positivo, mas sim, para que o valor negativo seja reduzido, possibilitando que ele seja
compensado pelo componente (b) aps a produo do medicamento. A assistncia a
protocolos um exemplo de poltica que atua desta forma (VILLA et al., 2008, p. 6-7). Para
facilitar a compreenso iremos discorrer sobre como cada condio prevista na legislao atua
na deciso da empresa.
86
Incentivo
a.
a) Exclusividade de Mercado
b.
c.
b) Assistncia a Protocolos
e) Reduo de Cotas/Tributos
f) Extenso de Patentes
O Quadro 3.5 apresenta as diversas maneiras que os incentivos podem atuar na tomada
de deciso da empresa. Conforme citado anteriormente, o mecanismo Push corresponde aos
incentivos destinados ao desenvolvimento do produto, ou seja, atua no componente (a) da
equao. J o mecanismo Pull o mecanismo que atua como recompensa ao medicamento j
desenvolvido, de forma que ele atua no elemento (b). O elemento (c) da equao representa o
perodo no qual nenhum mecanismo Push ou Pull est em vigor e considerado como a
condio normal de mercado. A seguir cada forma de incentivo ser analisada
individualmente de maneira a verificar como cada um deles atua nos elemento da equao,
interferindo na deciso de investimento da empresa.
87
88
89
de pesquisa, fazendo com que ocorra a gerao da varivel R no segmento (a). Associado a
isto, o acesso informao proporciona facilidades para o diagnstico e a utilizao de
tratamentos adequados para as respectivas doenas. Assim, a partir de mtodos mais
confiveis de diagnsticos, haver um incremento na utilizao de medicamentos para
tratamento de doenas raras. Portanto, o impacto no segmento (b) e (c) decorre do incremento
das receitas decorrentes do aumento das vendas de medicamentos, ocasionando um aumento
na varivel R.
90
4 CONCLUSO
O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso terica e emprica da economia das
doenas raras e das drogas rfs a fim de analisar as implicaes econmicas deste tipo de
doena e dos medicamentos destinados ao seu tratamento. Atravs de evidncias empricas
apresentadas na literatura buscou-se identificar a magnitude do problema, sua importncia
atual e descrever os principais incentivos e instrumentos governamentais destinados ao
desenvolvimento de um tratamento medicamentoso para doenas raras.
O trabalho mostrou que no existe uma definio nica para o que uma doena rara.
Apesar de individualmente raras, tais doenas so muito numerosas fazendo com que o
nmero total de indivduos atingidos por este tipo de patologia seja alto. Devido s
caractersticas intrnsecas da doena o seu impacto social elevado, o que faz com que o
desenvolvimento de diagnsticos e tratamentos eficientes torne-se uma questo de sade
pblica. Estados Unidos e Unio Europeia j possuem polticas especficas para doenas
raras. Alm disto, possvel visualizar uma evoluo na quantidade de tratamentos
disponibilizados para os pacientes acometidos por estas doenas. Portanto, este trabalho
justificou a relevncia cientfica e social das doenas raras e das drogas rfs no mundo.
Devido inexistncia de uma poltica pblica especfica destinada s doenas raras no Brasil,
pretendeu-se colaborar com o debate a fim de apresentar alguns aspectos de ordem econmica
relacionados com a questo dos incentivos governamentais e as polticas para a produo de
medicamentos rfos.
91
estgio inicial da doena. Isto implica falta de oportunidades profissionais para o paciente e
uma sensao de isolamento, tornando estes indivduos socialmente vulnerveis.
92
maioria dos Estados democrticos, cabe ao governo exercer seu papel na correo desta falha
de mercado. A interveno governamental deve ser conduzida a partir da criao de
mecanismos capazes de incentivar o mercado a produzir as drogas rfs. Portanto, polticas de
reembolso por parte do sistema pblico de sade e a distribuio de medicamentos rfos para
a populao tornam-se complementares s polticas de incentivos a produo destes
medicamentos. Alm disto, destaca-se a necessidade de transpor o desafio de estabelecer
critrios para o fornecimento desse tipo de assistncia, uma vez que eles ainda no se
encontram plenamente definidos. De um modo geral, a avaliao de tecnologias em sade no
capaz de incluir a raridade em seus mtodos, nem mesmo mensurar o custo social da falta de
acesso aos medicamentos rfos.
A partir da iniciativa pioneira dos Estados Unidos com a instituio do ODA no incio
da dcada de 1980, constatou-se que vrios pases do mundo definiram em lei o que uma
doena rara. Consequentemente, instituram mecanismos de regulao e incentivos capazes de
estimular a indstria farmacutica a desenvolver novas drogas rfs. Constatou-se que existe
uma tendncia mundial nesta direo. Em geral, os governos esto cada vez mais dispostos a
fornecer uma assistncia adequada aos pacientes portadores deste tipo de doena.
93
Estados Unidos, atravs do Orphan Drug Act em 1983, e a Unio Europeia, atravs da
Regulation EC n 141/2000 no ano 2000, desenvolveram regras formais para regulamentar a
questo das doenas raras e das drogas rfs. Estabelecer uma definio para doena rara foi
um aspecto muito importante para o desenvolvimento destas polticas. Na Unio Europeia isto
possibilitou que fossem viabilizadas aes conjuntas de incentivo pesquisa entre diferentes
pases do bloco. Alm disso, foram institudos mecanismos capazes de incentivar a indstria
farmacutica a produzir medicamentos rfos. Verificou-se que tanto os produtos em
desenvolvimento quanto os j desenvolvidos poderiam usufruir destes incentivos. Esta
iniciativa foi possvel porque, mesmo produzindo bens capazes de salvar vidas, a indstria
farmacutica opera como qualquer outra empresa privada. Em outras palavras, tais empresas
respondem a estmulos econmicos, visando maximizao do seu retorno financeiro futuro.
Portanto, a partir da anlise do NPV, concluiu-se que tais mecanismos influenciam
positivamente na deciso de investimento da empresa, possibilitando que projetos que no
seriam viveis em condies normais de mercado passem a ser viveis, implicando
desenvolvimento de novas drogas.
94
Por fim, verifica-se que o Brasil ainda no desenvolveu uma poltica especfica
problemtica apresentada. Como consequncia disto, uma poltica para produo de
medicamentos rfos tambm se encontra distante de ser implementada no pas. Atualmente
tais casos so tratados como um problema relacionado gesto do oramento e no como um
problema de sade pblica. Contudo, alguns tipos de doenas raras so contemplados pela
Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE). Este mecanismo tem
por objetivo fornecer medicamentos de alto valor unitrio para a populao, sendo estas
doenas prevalentes ou no. Este processo dificulta o acesso a medicamentos rfos,
desencadeando um processo de judicializao da sade.
Como contribuio, este trabalho sugere que seja intensificado o debate sobre a
temtica das doenas raras e drogas rfs no Brasil a fim de elevar o grau de eficincia da
assistncia sade no pas. Para pesquisas futuras prope o aprofundamento no estudo dos
mecanismos de regulao capazes de estimular o mercado a desenvolver os medicamentos
rfos. importante destacar que a interveno governamental neste contexto especfico
necessria para promover condies favorveis ao investimento em novas tecnologias em
sade no pas.
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REFERNCIAS
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