MASTOCITOMA CUTNEO CANINO:

UN RETO PARA EL VETERINARIO

Caso
Clnico
Elena Martnez de Merlo
Dpto. Patologa Animal II; Hospital Clnico Veterinario; Facultad de
Veterinaria de Madrid
El mastocitoma es un tumor cutneo muy frecuente en la especie canina. La
apariencia clnica del mastocitoma puede ser muy variada y asemejarse a
numerosas lesiones cutneas, de etiologa tumoral o no; por ello, muchos
autores denominan a este tumor como "el gran imitador" (2). Aunque su
diagnstico no entraa demasiadas dificultades, su comportamiento
biolgico, es decir, su capacidad invasiva y metastsica, es impredecible, de
forma que resulta casi imposible emitir un pronstico certero. Por otro lado,
el tratamiento del mastocitoma puede resultar muy complicado y, en algunas
ocasiones, sobre todo en las formas poco diferenciadas, abocado al
fracaso. Por ello, el mastocitoma canino constituye un reto para el
veterinario clnico de pequeos animales. La dificultad en controlar el
mastocitoma puede llegar a suponer una verdadera frustracin, tanto para
el veterinario como para el propietario del paciente.
Los mastocitomas son tumores originados a partir de los mastocitos, clulas
hematopoyticas pluripotenciales, posiblemente de la lnea
mielomonoctica. La principal caracterstica del mastocito es que contiene
unos 1000 grnulos secretores que almacenan compuestos biolgicamente
activos, entre los que destacan la histamina y la heparina. El papel de los
mastocitos en reacciones de hipersensibilidad tipo I est plenamente
demostrado. Tambin se piensa que pueden actuar en reacciones
inflamatorias o inmunolgicas ms persistentes o crnicas, ya que producen
citoquinas que influyen en otras poblaciones celulares que intervienen en
dichas reacciones (8).
Incidencia y etiologa
La incidencia del mastocitoma canino es elevada: constituye un 6% de
todos los tumores y entre un 7 y un 20% de los tumores cutneos en el
perro (8,9,10). En el Hospital Clnico Veterinario de la Facultad de
Veterinaria de Madrid hemos diagnosticado 83 casos de mastocitoma
cutneo canino en el periodo comprendido entre 1991 y 1999, lo que
supone un 6% de todos los tumores y un 13.4% de los cutneos.
No se conoce con exactitud la etiologa del mastocitoma; diferentes factores
hereditarios, vricos e inflamatorios se han relacionado con la aparicin de
este tumor, pero en ningn caso se ha podido encontrar una relacin directa
causa-efecto (9).
Aunque el mastocitoma puede aparecer en cualquier raza, se describe una
mayor incidencia en perros de raza Boxer, Boston terrier, Bullmastiff,

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Bulldog, Setter Ingls, Labrador y Golden Retriever, Teckel y Weimaraner

(8,9,10). Un 25% de los perros con mastocitoma diagnosticados en el
Hospital Clnico Veterinario son de raza Boxer. No existe predisposicin de
sexo. Suele diagnosticarse en perros de edad media o avanzada, pero no
debe descartarse su aparicin en animales ms jvenes. La edad media de
presentacin en los casos atendidos en el Hospital Clnico Veterinario es de
9 aos. Un 12% de los casos, sin embargo, eran perros menores de 5 aos.
Todos estos animales jvenes fueron diagnosticados de mastocitomas bien
diferenciados.
Presentacin clnica
En el perro, el mastocitoma asienta, fundamentalmente, en piel o tejido
subcutneo. Las localizaciones ms frecuentes son: 50% en la piel de
tronco y regin perineal, 40% en las extremidades y 10% en cabeza y cuello
(3,9,11). Un 11% de los casos son mltiples. Estas formas mltiples son
ms frecuentes en la raza Boxer (8). Las localizaciones extracutneas sin
representacin en piel son raras (10).
La presentacin clnica del mastocitoma cutneo en el perro es muy
variable. En general, se define que el mastocitoma puede "parecerse a
cualquier cosa y comportarse como cualquier cosa" (10), por lo que debe
incluirse en la lista de diagnosticos diferenciales de cualquier masa cutnea.
En general, la apariencia clnica de un mastocitoma no permite establecer
su grado de malignidad ni definir su evolucin. Existen mastocitomas que se
mantienen estables durante meses o aos antes de desarrollarse con
extrema rapidez; en otras ocasiones, se comportan de forma agresiva
desde el principio (2,10).

Mastocitoma intradrmico,
encapsulado y bien delimitado, de
superficie ulcerada, en la regin
lumbar de un Boxer.

Mastocitoma intradrmico, de gran

tamao, infiltrante y adherido a
planos profundos en la regin
abdominal de un Pastor de Brie.

La forma ms frecuente de presentacin es la aparicin de ndulos

intradrmicos (9,10), de consistencia firme y tamao variable que puede
oscilar entre 1 y 10 cm, aunque, en ocasiones, las masas tumorales pueden
ser de mayor tamao. Pueden aparecer encapsulados y bien circunscritos
(Figura 1) o infiltrar el tejido subcutneo o, incluso, alcanzar la capa
muscular (Figura 2). La superficie tumoral puede estar ulcerada o
eritematosa y, a veces, existe un historial previo de prurito; con frecuencia la

zona est alopcica y en los tejidos adyacentes aparece eritema y/o edema.
En esta forma intradrmica, el mastocitoma puede adoptar, menos
frecuentemente, forma de placa no encapsulada y pobremente demarcada
con ulceracin, eritema, edema e inflamacin (Figuras 3 y 4).

Mastocitoma intradrmico en forma Mastocitoma intradrmico en forma

de placa ulcerada en la regin
de placa, con ulceracin y
escrotal de un Boxer
hemorragia, en la almohadilla de un
Cocker
Menos frecuentemente, los mastocitomas aparecen en tejido subcutneo en
forma de masas blandas, no encapsuladas e infiltrantes, recubiertas de piel
aparentemente normal; en muchas ocasiones, son semejantes a lipomas (9)
(Figura 5).
Es habitual que los dueos describan que las masas observadas en su
animal aumentan y disminuyen de tamao de forma peridica (13). Estas
diferencias de tamao son consecuencia del edema local y la inflamacin
producida por la liberacin de histamina y enzimas proteolticas. Este punto
de la anamnesis permite al veterinario sospechar de la presencia de un
mastocitoma (2).
En ocasiones, la manipulacin mecnica del mastocitoma durante el
examen fsico y la toma de muestras puede provocar la degranulacin
masiva de mastocitos, lo que supone una rpida inflamacin de la zona y la
aparicin de eritema (8,9). Esta evolucin, denominada signo de Darier,
puede llegar a ser muy espectacular y provocar nerviosismo, tanto en el
clnico que est evaluando el caso como en el propietario que se enfrenta
con que, despus de la atencin veterinaria, el tumor de su animal es mayor
que antes de llevarlo a la clnica. La aparicin del signo de Darier tiene una
importante significacin diagnstica (10).
La mastocitosis en el perro es rara y slo aparece en fases terminales. Se
caracteriza por la infiltracin de mastocitos tumorales en la mayor parte de
los tejidos, incluyendo la mdula sea, por lo que aparecen, tambin en
sangre perifrica. Solo un paciente de los evaluados en el Hospital Clnico
Veterinario present una mastocitosis sistmica.
Complicaciones clnicas del mastocitoma
(sndromes paraneoplsicos)

Las manifestaciones clnicas asociadas al mastocitoma tienen importancia

desde un punto diagnstico y pronstico; as mismo, pueden llegar a
modificar las perspectivas teraputicas. Son consecuencia de la liberacin
local o sistmica de las sustancias biolgicamente activas almacenadas en
los grnulos del mastocito. En algunas ocasiones, estos sntomas
paraneoplsicos pueden llegar a provocar un cuadro ms grave o urgente
que la presencia del propio tumor.
Desde el punto de vista clnico, las tres consecuencias ms importantes del
mastocitoma son la aparicin de lceras gastroduodenales, las
coagulopatas y el retraso en los procesos de cicatrizacin. Otras
manifestaciones tienen poca relevancia clnica (presencia de eosinfilos en
la masa tumoral) o slo se producen en casos extremos (shock hipotensivo
por liberacin masiva de los componentes vasoactivos de los mastocitos)
(8).
Hasta un 83% de los casos de los casos de mastocitoma canino se
acompaan de la presencia de ulceras gastrointestinales, localizadas,
fundamentalmente, en el fundus gstrico, ploro o porcin anterior del
duodeno (8,9). La presencia de lceras gastroduodenales no se
correlaciona con el estadio clnico, el grado histolgico o la localizacin del
tumor. Estas lceras se producen por la liberacin de histamina que
estimula los receptores H2 y por la disminucin de la gastrina (8,9,13).
La presencia de lceras puede cursar de forma asintomtica o producir
anorexia, vmitos (con o sin sangre), diarrea, melena o anemia. Si se
perforan (15% de los casos) pueden producir peritonitis (13). En algunas
ocasiones, la sintomatologa producida por las lceras gastroduodenales
pueden ser el primer motivo de consulta; en estas ocasiones, los
propietarios no relacionan la aparicin de vmitos con la presencia de una
masa cutnea que puede haber tenido una evolucin lenta o poco aparente.
En otras ocasiones, las lceras pueden ser las principales responsables de
la muerte del animal, por hemorragia gstrica masiva o perforacin.
El tratamiento con cimetidina disminuye la incidencia y severidad de las
lceras. Una vez que se ha desarrollado la sintomatologa clnica, debe
aadirse sucralfato que reviste la lcera e impide la penetracin de cido
gstrico (11).
Las alteraciones en la coagulacin se asocian, frecuentemente, a los
mastocitomas. Raramente aparecen coagulopatas sistmicas con
alteraciones en los factores de coagulacin (8) a no ser que se produzca
una coagulacin intravascular diseminada asociada al desarrollo tumoral.
Sin embargo, la liberacin de heparina por parte de los mastocitos
neoplsicos provoca problemas locales de coagulacin que se manifiestan
con tendencia a hemorragias durante la extirpacin quirrgica o, incluso,
cuando se realiza una aspiracin con aguja fina con fines diagnsticos, en
la que se puede producir un sangrado persistente y difcil de controlar (11).
En algunas ocasiones, los defectos de coagulacin locales pueden ser tan
importantes que la masa tumoral presenta la apariencia de un hematoma o

un tumor vascular (Figura 6). No existe correlacin entre los defectos de la

coagulacin y el grado histolgico. La administracin de sulfato de
protamina puede ser necesaria para contrarrestar la tendencia a la
hemorragia.

Mastocitoma subcutneo, no
Ulcera postquirrgica en la
encapsulado y adherido, de
extremidad de un Pastor Alemn,
consistencia blanda en la extremidad producida tras la extirpacin de un
posterior de un mestizo
mastocitoma indiferenciado.
La liberacin local de enzimas proteolticas y aminas vasoactivas producir
un retraso de la cicatrizacin, que es clnicamente importante en el caso de
ulceraciones espontneas de la masa tumoral y, sobre todo, en las heridas
quirrgicas (9) (Figura 7). La unin de la histamina con los receptores H1 y
H2 de los macrfagos produce la liberacin de factores supresores de los
fibroblastos, que contribuyen a este defecto de cicatrizacin (13).
Comportamiento biolgico
El comportamiento biolgico del mastocitoma es extremadamente variable
y, generalmente, impredecible. Puede oscilar de benigno (que corresponde,
generalmente, con tumores bien diferenciados) a extremadamente maligno
(4). En principio, todos mastocitomas todos deben considerarse
potencialmente malignos. La mayor parte de los estudios describen que en
un 50% de los casos se confirmar dicha malignidad (11).
Hasta el 76% de los perros con mastocitomas pueden llegar a desarrollar
metstasis. La capacidad metastsica depende, fundamentalmente, del
grado histolgico del tumor (8). Por ejemplo, se describe un 55-96% de
metstasis en mastocitomas de grado III (9).
En un 70-90% de los casos de metstasis se afectan los ganglios linfticos
regionales (13); Puede metastatizar tambin a diferentes rganos: bazo
(46% de los casos), hgado (41%), rin o corazn, normalmente con
distribucin nodular. No suelen metastatizar a pulmn (13), aunque algunos
autores (11) describen que pueden existir metstasis en pulmn que se
manifiestan como acmulos intersticiales difusos. En ocasiones, las
metstasis pueden presentarse como diseminacin cutnea mltiple (Figura
8).

Mastocitoma en la regin axilar de un Diseminacin de un mastocitoma

Pastor Alemn, infiltrante y adherido
indiferenciado tras la extirpacin
a planos profundos. Obsrvese la quirrgica del tumor primario (mismo
apariciencia clnica de hematoma o
perro de la figura 3)
tumor vascular.
Diagnstico
Ya hemos mencionado que el diagnstico del mastocitoma puede ser
relativamente sencillo. En primer lugar, algunas caractersticas clnicas
pueden orientar al veterinario: la presencia de una masa pruriginosa, que
aumenta y disminuye de tamao peridicamente puede apoyar la sospecha
clnica, que se incrementa si durante la exploracin detectamos el signo de
Darier o una tendencia excesiva a la hemorragia.
El diagnstico de mastocitoma se confirma, fcilmente, mediante el estudio
citolgico de una muestra obtenida por aspiracin con aguja fina (3,9). El
estudio citolgico es un procedimiento diagnstico muy til en la mayor
parte de los casos (4). Sin embargo, no existen buenos resultados al
correlacionar el grado citolgico con el comportamiento biolgico del tumor
(1), por lo que siempre ser necesario establecer el grado histolgico
realizando una biopsia. Adems, un factor extremadamente importante es la
evaluacin de los lmites tumorales, dato que no ofrece la citologa. A pesar
de sus limitaciones, recomendamos la obtencin de muestras citolgicas en
todos los casos, ya que proporciona un diagnstico rpido y fiable de
mastocitoma y permite estimar, en cierta medida, el grado de diferenciacin
celular; de esta forma, podr programarse el protocolo teraputico ms
adecuado.
La mayora de los mastocitomas exfolian un elevado nmero de clulas
redondas, con una cantidad moderada de citoplasma que contiene un
nmero variable de grnulos uniformes y redondos, que se tien
metacromticamente con Giemsa, adoptando un color prpura; el ncleo,
tambin redondo, puede aparecer plido consecuencia de la gran avidez
tintorial de los grnulos; en tumores que contienen abundantes grnulos, el
ncleo puede aparecer oscurecido por los grnulos citoplasmticos, lo que
dificulta su evaluacin morfolgica. Los mastocitos se rompen con facilidad
y liberan los grnulos que pueden observarse en el fondo de la preparacin.
Los tumores ms anaplsicos presentan clulas con un escaso nmero de
granulaciones, observndose claramente los criterios citolgicos de
malignidad. Es frecuente la presencia de un infiltrado de eosinfilos. Este
infiltrado es til para diferenciar tumores anaplsicos de otros tumores de

clulas redondas (8). En ocasiones, las tcnicas de tincin rpida no tien

adecuadamente los grnulos de los mastocitos, lo que dificulta el
diagnstico, ya que las clulas pueden parecer clulas linfoides,
plasmticas, macrfagos e, incluso, clulas epiteliales. Por ello, es
necesario evaluar cuidadosamente las preparaciones en el caso de que se
empleen estas tcnicas de tincin (1,15) (Figuras 9,10 y 11).

Mastocitoma. Aspiracin con aguja

fina. Tincin May-Grunwald-Giemsa.
Obsrvese el elevado nmero de
grnulos citoplasmticos que
contienen las clulas.
Histolgicamente se correponde con
un mastocitoma bien diferenciado
(x100).

Mastocitoma. Aspiracin con aguja

fina. Tincin May-Grunwald-Giemsa.
Obsrvese que las clulas contienen
un nmero variable de grnulos
citoplasmticos. Ligera anisocariosis.
Histolgicamente se correponde con
un mastocitoma de grado intermedio
de diferenciacin (x100).

Mastocitoma. Aspiracin con aguja

fina. Tincin May-Grunwald-Giemsa.
Obsrvese que algunas clulas
presentan una granulacin muy fina y
dispersa. Anisocariosis marcada;
presencia de nucleolos mltiples.
Histolgicamente se corresponde con
un indiferenciado (x100).
Siempre es necesario realizar una biopsia para confirmar el diagnstico,
definir el grado de diferenciacin celular y evaluar la limpieza de los bordes
quirrgicos (9). Recomendamos realizar biopsias excisionales teraputicas
una vez que conocemos el diagnstico mediante la evaluacin citolgica.
Histolgicamente, se distinguen tres grados de mastocitoma en funcin del
nivel de diferenciacin celular, criterios histolgicos de malignidad
(incluyendo ndice mittico) y caractersticas del estroma: el grado I o bien
diferenciado (36% de los casos); el grado II o intermedio (45% de los casos)

y el grado III o poco diferenciado o anaplsico (20-30% de los casos) (12).

Adems de estas pruebas diagnsticas, todo animal con un mastocitoma
debe ser evaluado para determinar la extensin del proceso (8,9) mediante
la realizacin de un hemograma completo (valorando la presencia de
mastocitos en sangre circulante; si es necesario, debe realizarse una
aspiracin de mdula sea), determinacin de sangre oculta en heces y
bsqueda de metstasis, tanto a nivel regional (evaluar ganglios linfticos
aumentados de tamao mediante aspiracin con aguja fina) como a
distancia (radiologa y/o ecografa abdominal).
En funcin de la localizacin y extensin del proceso, puede definirse el
estadio clnico de la enfermedad (11) (Tabla 1).
Tabla 1:
Estadios clnicos del mastocitoma segn la OMS
Estadio
Una lesin solitaria en dermis o tejido subcutneo sin
I
afectacin ganglionar ni evidencia de enfermedad sistmica
Una lesin en dermis o tejido subcutneo con afectacin del
II
ganglio regional o varias lesiones en dermis sin evidencia de
metstasis
Lesiones mltiples o recurrentes o una gran masa infiltrante,
III
con o sin afectacin ganglionar. Sin evidencia de
enfermedad sistmica o metstasis
IV
Tumores con metstasis y enfermedad sistmica
Pronstico
El pronstico del mastocitoma depende de un elevado nmero de factores.
No obstante, es importante volver a destacar que el comportamiento del
mastocitoma es impredecible, pudiendo variar de benigno a
extremadamente maligno (4).
De todos los factores pronstico evaluados, el ms importante es el grado
histolgico. En el perro existe una correlacin entre grado histolgico y
tiempo de supervivencia del animal (5,10,12,13): los tumores ms
anaplsicos tienen un mayor potencial metastsico y una mayor tendencia a
diseminarse produciendo mastocitosis sistmica que los de grado I II. Los
mastocitomas de grado I tienen un tiempo de supervivencia 2 veces mayor
que los de grado II y 6 veces que los de grado III (12).
Otros factores que influyen en el pronstico (9,13) son la raza (los perros de
raza Boxer suelen tener una mayor tendencia a padecer mastocitomas bien
diferenciados); la localizacin del tumor (En el perro los tumores localizados
en regin perineal, inguinal, escroto y regin prepucial suelen tener un
comportamiento ms agresivo que los que cabra esperar en funcin de su
grado condicionando un menor tiempo libre de enfermedad y un menor

tiempo de supervivencia); la duracin de la enfermedad (Las masas

pequeas, que crecen lentamente y permanecen localizadas durante largos
periodos de tiempo tienen mejor pronstico que los tumores de crecimiento
rpido e infiltrante); y, lgicamente, la presencia de metstasis (5).
Tratamiento
La bsqueda del protocolo teraputico ms adecuado para tratar el
mastocitoma canino es uno de los principales objetivos de la oncologa
veterinaria. Salvo en los mastocitomas bien diferenciados, localizados o de
pequeo tamao, el abordaje teraputico de esta neoplasia suele tener
como resultado un mayor ndice de fracasos que de xitos, con elevado
porcentaje de recidivas, exacerbacin de sntomas paraneoplsicos o,
incluso, favorecer la diseminacin del proceso.
El tratamiento de eleccin en masas solitarias bien delimitadas es la ciruga.
Es necesario realizarla con un amplio margen, mnimo de 3 cm (lateral y en
profundidad) con, al menos, la eliminacin de un plano fascial por debajo
del tumor y debe incluir el ganglio regional si se sospecha la presencia de
metstasis (3). Algunos autores emplean 5 cm de margen si la zona lo
permite (4). Con cirugas conservadoras, ms del 50% de los mastocitomas
recidivan (9); incluso, con cirugas agresivas, el ndice de recidivas alcanza
el 30% de los casos (8,10). Se recomienda reintervenir inmediatamente si
los mrgenes de la lesin muestran infiltracin en el anlisis histolgico, ya
que la ciruga es la nica alternativa teraputica capaz de proporcionar
curacin en los mastocitomas (13). Una buena aproximacin es evaluar los
mrgenes quirrgicos mediante raspado y evaluacin citolgica de los
bordes del tejido eliminado (en el acto quirrgico), de forma que puedan
realizarse mrgenes ms amplios si fuera necesario.
Est indicado administrar radioterapia en los mastocitomas de grado
intermedio de diferenciacin, en los que no se ha podido realizar una
extirpacin quirrgica completa (4).
Se han descrito efectos positivos del tratamiento intralesional con agua
deionizada para prevenir recurrencia de mastocitomas despus de la
extirpacin quirrgica. Estos autores emplean agujas de 26 g para inyectar
el agua deionizada en la herida quirrgica y tejido subcutneo adyacente.
Posteriormente, la inyectan intradermicamente a lo largo de los mrgenes
de la incisin. Los resultados de estos estudios son positivos, con
disminucin de la incidencia de recidivas (6); no obstante, algunos autores
consideran que este tratamiento retrasa la aplicacin de otras modalidades
teraputicas ms consolidadas y rechazan su utilizacin (3,8,10). Un trabajo
publicado recientemente concluye que la administracin de agua deionizada
no prolonga los tiempos de remisin o supervivencia de los pacientes, por lo
que no recomienda el empleo de esta modalidad teraputica (7). Otra
alternativa para el tratamiento intralesional es la administracin local de
corticoides, como la triamcinolona a dosis de 1 mg/cm de dimetro tumoral

cada 2 semanas (10).

En mastocitomas mltiples, diseminados, casos de mastocitosis sistmica,
tumores no operables o tumores anaplsicos una vez extirpados, est
recomendado el empleo de quimioterapia sistmica (10,13), aunque los
resultados obtenidos no suelen ser alentadores. Los corticoides son los
frmacos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento del
mastocitoma (8,10) (Tabla 2). Sin embargo, aunque la mayor parte de los
animales manifiestan una respuesta positiva inicial, los tiempos de remisin
suelen ser muy cortos. Una buena alternativa, en mastocitomas de gran
tamao, puede ser el tratamiento con prednisona durante 10-15 das para
disminuir el tamao tumoral e intentar, en ese momento, un abordaje
quirrgico ms seguro. Otros protocolos quimioterpicos evaluados
emplean vinblastina, ciclofosfamida, hidroxiurea o lomustina, combinados o
no con prednisona, aunque sus resultados son variable y tampoco
demuestran una alta eficacia (5,14).
Tabla 2:
Protocolos quimioterpicos para el tratamiento del mastocitoma
Frmaco
Dosis
50 mg/m2/24 h. 7 das
Protocolo A
20 mg/m2/48 h.
2 mg/kg/24 h. 7 das
Protocolo B
1 mg/kg/24 h. 7 das
Prednisona
0.5 mg/kg/24 h. 14 das
40 mg/m2/24 h. 7 das
20 mg/m2/24 h. 14 das
Protocolo C
20 mg/m2/48 h. 14 das
10 mg/m2/48 h hasta 6 meses
Prednisona: 2 mg/kg/24 h. (disminucin gradual en 12Prednisona +
26 semanas)
vinblastina
Vinblastina: 2 mg/m2/semana durante 4 semanas; en
semanas alternas el resto del tratamiento
Clorambucilo
0.2 mg/kg/24 h. durante 10 das; 0.1 mg/kg/24 h.
Independientemente del tratamiento elegido, es recomendable que todos
los animales con mastocitoma, sobre todo los de grado histolgico
intermedio o poco diferenciado, reciban cimetidina como tratamiento
preventivo de las lceras gastroduodenales (13).
Como vemos, ya que el comportamiento clnico del mastocitoma es
impredecible, deberemos considerar cada caso en particular y combinar las
diferentes modalidades teraputicas con el fin de conseguir un mximo de
eficacia (Esquema 1). No obstante, en muchas ocasiones, ningn
tratamiento consigue erradicar la enfermedad durante un tiempo
prolongado. Por ello, consideramos que el mastocitoma canino sigue siendo
un reto para el clnico y responsable de numerosos fracasos en la clnica

diaria.

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