Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos

Gua sobre la
transfusin de
componentes
sanguneos y
derivados
plasmticos
4 edicin, 2010

Sociedad Espaola de
Transfusin Sangunea
y Terapia Celular

GUA SOBRE LA TRANSFUSIN DE

COMPONENTES SANGUNEOS Y
DERIVADOS PLASMTICOS

4Edicin 2010
SETS 2010
Edita:
Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y Terapia Celular
C/ Mariano Cub, 4
08006 Barcelona
Diseo, maquetacin e impresin:
Texto y Color 65, S.L.
Depsito Legal: B.27061-2010

PRLOGO
Entre las principales lneas estratgicas de la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y Terapia Celular cabe destacar dos. Por un lado la continuada promocin y
mejora de la calidad de la medicina transfusional que se practica en nuestros centros
y hospitales y, por otro, el necesario uso racional de los recursos del sistema, mediante
la promocin continua de las buenas prcticas. La cuarta edicin de la Gua sobre la
transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos que ahora me complace en presentarles tiene que ver con ambos aspectos.
La red hemoterpica espaola, y esto es bien conocido, tiene unos niveles elevados de
calidad, que se han conseguido gracias a que se asienta sobre una base muy slida: la
reconocida solvencia cientfica y calidad humana de sus profesionales que vienen ocupando desde hace tiempo lugares destacados en los mbitos cientficos y acadmicos
de nuestra comunidad cientfica, caracterizada por operar en un entorno muy dinmico, con grandes cambios estructurales, organizativos y tecnolgicos que han tenido un fuerte impacto en la realidad asistencial y al que han sabido adaptarse desde
la promocin continuada de polticas de calidad, tanto en la vertiente tcnica como
de servicio.
Las organizaciones de conocimiento, como son los bancos de sangre, se caracterizan
por el mantenimiento de un equilibrio entre innovacin y eficiencia. La innovacin es
costosa pero imprescindible para mantenerse y aun ms para crecer. Por ello hay que
basar muchas decisiones que afectan a la innovacin en una gestin basada en requerimientos como la informacin fiable de resultados, la prctica habitual de la evaluacin y procesos de decisin para asignar recursos basados en la evidencia.
La Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y Terapia Celular ha actualizado y publicado esta Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos,
con el propsito de hacer accesible a los profesionales de habla hispana la informacin necesaria para trabajar bien. En esta gua, los profesionales hospitalarios encontrarn, destilados a travs de mucha experiencia, las indicaciones para el manejo adecuado de la
cadena de valor transfusional. La revisin por parte de los profesionales que han participado en ella y a los que en nombre de la SETS quiero agradecer su colaboracin, es amplia, excelente i representa una actualizacin de los conocimientos contenidos.
Esta gua puede constituir un magnfico instrumento para todos aquellos que quieran
mejorar la Medicina Transfusional.
Ramon Pau Pla Illa
Presidente de la SETS
Marzo 2010
3

AGRADECIMIENTOS
La junta directiva de la SETS quiere expresar su agradecimiento a las personas, que han colaborado en la revisin y actualizacin de la Gua sobre la
transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos, SETS edicin
2006, haciendo, con ello, posible la publicacin de esta cuarta edicin.

Cristina Arbona Castao

M. Alba Bosch Llobet
Nelly Carpio Martnez
Dolors Castell Cahiz
Azucena Castrillo Fernndez
Mercedes Corral Alonso
Carmen Fernndez lvarez
Esther Gonzlez Garca
Mara Luisa Lozano Almela
Pedro Madoz Resamo
Eduardo Muiz-Daz
Manuel Nieto Torvisco
Pilar Ortiz Murillo
Jos Rivera Pozo
Julia Rodrguez Villanueva
Concha Zamora de Pedro

NDICE
ASPECTOS GENERALES DE LA DONACIN, EL PROCESAMIENTO
DE LA SANGRE Y LA TRANSFUSIN
LA DONACIN DE SANGRE
EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL
EL ETIQUETADO DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS
EL ALMACENAMIENTO DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS
LAS DETERMINACIONES ANALTICAS
LA TRANSFUSIN DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS

7
7
8
9
10
10
11

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN

COMPLICACIONES AGUDAS
COMPLICACIONES RETARDADAS

13
13
25

HEMOVIGILANCIA
LA HEMOVIGILANCIA EN ESPAA

31
34

TRANSFUSIN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUNEOS

TRANSFUSIN EN LOS PACIENTES ADULTOS
CONCENTRADO DE HEMATES
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
REFRACTARIEDAD A LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
PLASMA
CRIOPRECIPITADO

43
43
54
60
62
67

TRANSFUSION EN NEONATOS Y NIOS

SANGRE TOTAL
CONCENTRADO DE HEMATES
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
PLASMA
TRANSFUSIN INTRAUTERINA
EXANGUINOTRANSFUSIN
ACTUACIN EN LOS DFICITS DE INMUNOGLOBULINA A
COMPONENTES SANGUNEOS IRRADIADOS
PARTICULARIDADES DE LA TRANSFUSIN EN NIOS Y NEONATOS

69
69
69
70
72
73
74
75
75
75

COMPONENTES SANGUNEOS IRRADIADOS

INDICACIONES DE LA IRRADIACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS

81
81

ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIN DE SANGRE ALOGNICA

PRINCIPIOS BSICOS DE UN PROGRAMA DE AHORRO DE SANGRE
USO DE ERITROPOYETINA ALFA Y AGENTES HEMATNICOS
DONACIN AUTLOGA PREDEPSITO
HEMODILUCIN NORMOVOLMICA
RECUPERACIN INTRA Y POSTOPERATORIA

85
85
86
88
88
89

DERIVADOS PLASMTICOS
ALBMINA HUMANA
INMUNOGLOBULINAS
FACTOR VIII
FACTOR VON WILLEBRAND (FVW)
CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBNICO (CCP) Y FIX
FIBRINGENO
FACTOR VII
FACTOR XI
FACTOR XIII
SISTEMA ADHESIVO DE FIBRINA
CONCENTRADOS DE ANTITROMBINA
CONCENTRADOS DE PROTENA C

91
91
94
102
103
104
105
105
106
106
106
107
107

PRCTICA TRANSFUSIONAL
SOLICITUD DE TRANSFUSIN
MUESTRA PRETRANSFUSIONAL
ACTO TRANSFUSIONAL
REGISTROS

111
111
111
112
116

ASPECTOS TICOS Y LEGALES SOBRE LA TRANSFUSIN DE

COMPONENTES SANGUNEOS Y DERIVADOS PLASMTICOS
LA PRESCRIPCIN DE COMPONENTES SANGUNEOS
INFORMACIN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO
PRODUCTOS NO SEALADOS ESPECIFICAMENTE EN LA NORMATIVA
MEDICAMENTOS DERIVADOS DEL PLASMA
HEMOVIGILANCIA

119
119
119
125
126
127

ASPECTOS GENERALES DE LA DONACIN, EL PROCESAMIENTO

DE LA SANGRE Y LA TRANSFUSIN
La Medicina Transfusional (MT) comprende una sucesin de procesos dirigidos a
la obtencin de componentes sanguneos (CS) seguros y de buena calidad, para
transfundirlos de forma eficiente y segura. El desarrollo de las acciones involucradas en este objetivo precisa de unas estructuras que definan y aseguren la calidad,
manteniendo la uniformidad de unos requisitos mnimos en cada uno de los puntos de la cadena transfusional. La MT se caracteriza por ser multidisciplinaria, con
intervencin de diferentes profesionales, y se sirve de tecnologas que incorporan
los ltimos avances en convivencia con metodologas ms clsicas an vigentes.

LA DONACIN DE SANGRE
A pesar de que han transcurrido ms de 100 aos desde las primeras transfusiones teraputicas, la nica fuente disponible de CS para la transfusin
sigue siendo la donacin. Un colectivo suficientemente numeroso de personas altruistas y responsables, que donan sangre de forma repetida, constituye el primer elemento para garantizar la seguridad transfusional. El
concepto de donacin no retribuida es el expresado por el Consejo de Europa: La donacin se considera voluntaria y no remunerada cuando la persona dona sangre, plasma o componentes celulares de forma altruista y no
recibe compensacin econmica, ya sea en efectivo o en otra forma que pudiera ser considerada como sustituto del dinero, incluyendo un tiempo libre
en el trabajo superior al razonable para el desplazamiento y la donacin. La
donacin retribuida no es segura, porque puede inducir al donante a ocultar
datos de su salud que pueden comprometer al receptor y a s mismo.
Los donantes aptos para la donacin han de cumplir unos criterios de seleccin contemplados en la normativa estatal que recoge el anexo II del Real
Decreto 1088/2005. La encuesta de seleccin aade criterios suplementarios
relacionados, por ejemplo, con el pas de procedencia y otros datos epidemiolgicos del potencial donante. Existen donaciones especiales, como algunas procedentes de afresis y las donaciones predepsito para transfusin
autloga, regidas por condiciones especficas.

Garantizar un suministro adecuado de sangre y CS para las necesidades del

pas, hace imprescindible el mantenimiento de una base de donantes activa
suficientemente amplia. Esto requiere ejercer unas medidas para conservar, o
mejor fidelizar, a los donantes ya conocidos y, adems, lograr la incorporacin continua de nuevos donantes. En esta tarea la promocin de la donacin, dirigida a distintos colectivos ejerce un papel fundamental. Diversos
aspectos de la promocin de la donacin deberan incluirse en materias educativas del periodo acadmico, desde la escuela a la universidad, para dar a conocer el proceso integral de la donacin y difundir principios de utilidad,
necesidad y solidaridad inherentes a la donacin de sangre.

EL PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL

Incluye el fraccionamiento de la misma para conseguir CS y el estudio analtico apropiado (pruebas serolgicas e inmunohematolgicas) de las donaciones y donantes.
La capacidad de separar los CS de la sangre total en la dcada de los 60, marc
un hito en la historia del tratamiento transfusional. Podemos obtener 3 CS a
partir de una sola donacin, concentrado de hemates, unidad de plaquetas y
unidad de plasma, lo que significa que se pueden beneficiar diferentes pacientes. De este modo se optimiza el uso de un bien escaso, los pacientes reciben slo
el CS necesario y se reduce el riesgo de reaccin transfusional. En definitiva, la
terapia de componentes tiene ventajas de ndole logstica, econmica y tica.
Los CS son las unidades teraputicas de la sangre, que pueden ser preparados
mediante centrifugacin, filtracin y congelacin, aplicando la metodologa
convencional de un banco de sangre. En los ltimos aos se ha incrementado
la automatizacin y se han incorporado nuevos procedimientos en el rea de
obtencin y preparacin de componentes. As, por ejemplo, en los centros espaoles se realiza actualmente la leucodeplecin por filtracin de todos los
CS celulares en el momento de su preparacin, siendo el contenido residual
de leucocitos inferior al milln por unidad.
Para obtener CS idneos, a veces es preciso realizar en ellos alguna modificacin o tratamiento adicional, ya sea para minimizar algn tipo de reaccin
o para aumentar la seguridad transfusional. En este marco se sita la irra-

diacin gamma, que produce una inhibicin de los linfocitos T presentes en

los CS. Los pacientes con riesgo clnico de desarrollar la enfermedad injerto
contra husped asociada a la transfusin (EICH-AT), deben recibir CS irradiados ya que esta tcnica resulta eficaz en la profilaxis de dicha complicacin.
Son pacientes de riesgo los que se hallan en situacin de inmunosupresin y
los que reciben CS de un donante con el que comparten antgenos HLA.
Para la transfusin peditrica, en ocasiones es preciso fraccionar y/o alicuotar un CS en varias dosis, esto facilita el uso de varias fracciones procedentes
de un solo donante para el mismo receptor.
Otra modificacin en los CS es el lavado de hemates o plaquetas, con el fin
de retirar algn posible componente (protena, anticoagulante) causante de
algunas reacciones.
Aunque se apliquen las medidas de seguridad establecidas para todas las donaciones, persiste un riesgo microbiolgico residual mnimo. Para afrontarlo,
se han incorporado a la rutina de los centros estrategias de inactivacin o
reduccin de patgenos, las cuales ya se estn aplicando al plasma desde
hace aos y ms recientemente a las plaquetas; para hemates estn en una
fase avanzada de investigacin. La reduccin de patgenos tiene por objeto
inactivar virus, bacterias y parsitos presentes en los CS, que puedan tener
efectos nocivos en el receptor de la transfusin, sin comprometer su eficacia
teraputica ni causar efectos adversos.

EL ETIQUETADO DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS

Finalmente, cada uno de los CS obtenidos subsidiarios de transfusin, porque
cumplen los requisitos vigentes de calidad de producto y de idoneidad en relacin al cribado analtico, deben ser etiquetados. La etiqueta portar informacin sobre los siguientes aspectos:

Denominacin oficial del componente, incluyendo cualquier modificacin

realizada en su composicin final.
Identificacin numrica o alfanumrica exclusiva de la donacin.
Nombre y direccin del centro procesador.
Grupo ABO y Rh (D). Otros sistemas antignicos cuando sea necesario.
Resultado del escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios, y su

identificacin si procede.
Resultados de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos.
Fechas de extraccin y caducidad (y hora, cuando sea necesario).
Volumen del CS.
Denominacin, composicin y volumen del anticoagulante y/o, en su caso,
de la solucin aditiva.
Temperatura y condiciones de almacenamiento.
Instrucciones sobre la utilizacin del CS.

EL ALMACENAMIENTO DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS

Los diferentes CS deben almacenarse en las condiciones y a la temperatura
que especifica la normativa para cada componente, as los preparados de hemates, generalmente en solucin aditiva se mantendrn a temperatura entre
2 y 6 C, por un periodo mximo de 42 das. Los preparados de plaquetas se
conservarn entre 20 y 24 C durante 5 das, este periodo puede ampliarse a
7 das si se emplean mtodos o sistemas de deteccin o reduccin de la potencial contaminacin de bacterias. Los componentes de plasma se almacenan congelados y su tiempo mximo de almacenamiento depender de la
temperatura de congelacin, pudiendo llegar hasta los 36 meses.

LAS DETERMINACIONES ANALTICAS

De acuerdo con la normativa legal, a todas las donaciones se les realizarn una
batera de determinaciones analticas, entre las que se incluyen:
1. Grupo sanguneo ABO y Rh (D).
2. Escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios.
3. Pruebas para la deteccin de agentes infecciosos:
Sfilis: pruebas serolgicas.
Antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB).
Anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana I/II (VIH).
Anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC).
Deteccin genmica directa del VHC.
Otras pruebas que se consideren necesarias para detectar portadores de
otros agentes infecciosos, en determinados donantes, por sus circunstancias epidemiolgicas concretas.

10

A pesar de las pruebas realizadas (serologa y deteccin genmica) existe un

riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas por la donacin. El riesgo
estimado de transmisin de VHC es uno por casi dos millones cuatrocientas
mil donaciones (1/2381000), el de VIH (1/806000) es casi tres veces superior
al de VHC, y es aun ms alto para el VHB (1/177000).
Con el fin de establecer las actuaciones a seguir en relacin con el resultado de
las pruebas de cribado de agentes infecciosos, existen algoritmos destinados a
estandarizar la interpretacin de tales resultados. En base a ellos, nicamente
sern aceptadas las donaciones con resultados inequvocamente negativos.

LA TRANSFUSIN DE LOS COMPONENTES SANGUNEOS

La transfusin de CS tiene como objeto el tratamiento de procesos especficos en pacientes que requieren esta terapia, cuando no puede ser sustituida por
otra alternativa. La indicacin de la transfusin de CS obedece a unos objetivos bsicos como mantener/aumentar el transporte de oxgeno a los tejidos,
corregir una hemorragia, normalizar trastornos de la coagulacin y, en algunas
ocasiones, aportar derivados plasmticos como albmina o inmunoglobulinas.
La seguridad del acto transfusional se apoya en tres pilares fundamentales: la
correcta indicacin, basada en una valoracin minuciosa del ndice beneficio/riesgo, la eleccin del CS ms idneo y la eleccin de una dosis correcta.
En definitiva, es necesario hacer un uso ptimo de la sangre. Esto requiere utilizar una serie de herramientas entre las que se encuentran guas o recomendaciones de uso de los CS, con el fin de facilitar una prctica transfusional
uniforme y eficiente. En la misma lnea debe actuar el Comit hospitalario de
transfusin, estructura organizativa que debe promover la elaboracin e implantacin de medidas para alcanzar el uso ptimo de CS, y que sirve de nexo
entre los servicios de transfusin, los clnicos y los centros procesadores.
Aunque la transfusin proporciona beneficios clnicos incuestionables, tambin produce algunos efectos adversos. Con el fin de conocer su magnitud y
poder prevenirlos, se ha desarrollado un programa de hemovigilancia (HV)
que incluye la deteccin, registro y anlisis de la informacin relativa a tales
efectos. En realidad, el espectro de actuacin de la HV abarca todas las fases
de la cadena transfusional.

11

Para trabajar con unos criterios de calidad y requisitos mnimos en cada uno
de los eslabones de la cadena transfusional, existe un marco legal expresado
en el Real Decreto 1088/2005 (BOE 225 del 20 de septiembre de 2005) y
normas o guas, que regulan todas las actuaciones desde la donacin hasta la
transfusin al paciente.
Esta gua pretende proporcionar la informacin necesaria, para contribuir a
que el proceso de establecer la indicacin de una transfusin y la administracin de componentes, se realicen de la forma ms idnea y segura posible.
Esta dirigida a mdicos implicados en la prescripcin de la transfusin de CS
y tambin al personal de enfermera, que interviene en su administracin.

REFERENCIAS
Real Decreto 1088/2005-BOE 225 del 20/09/2005, por el que se establecen los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y de los centros y servicios
de transfusin.
Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 14th edition.
Council of Europe publishing, 2008.
Guidelines the blood transfusion services in the United Kingdom, 7th edition, 2005.
Boletn de la sociedad espaola de transfusin sangunea y terapia celular Vol. 21 (2);
2009.
Estndares de acreditacin en transfusin sangunea, 3 edicin. Comit de acreditacin en transfusin. Asociacin espaola de Hematologa y Hemoterapia, Sociedad espaola de Transfusin sangunea. 2006.
Safe blood components. Key elements. World Health Organization 2005.
WHO/EHT/05.0.1
Developing a national policy and guidelines on the clinical use of blood. Recommendations. World Health Organization. Blood transfusion safety. WHO/BCT/BTS/01.3.
Alvarez M. Actualizacin del riesgo residual de transmisin de enfermedades infecciosas en la era de las tcnicas NAT. SETS. 20 Congreso Nacional de la Sociedad Espaola
de Transfusin Sangunea y Terapia Celular. Tarragona junio de 2009.

12

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIN

La transfusin de sangre y sus componentes presenta hoy en da un alto nivel de
seguridad, debido a las innovaciones tcnicas que se han ido incorporando progresivamente a las distintas fases del proceso de elaboracin de componentes,
desde la seleccin/aceptacin de donantes, hasta la incorporacin, en el laboratorio de seguridad transfusional, de nuevas tcnicas con alta capacidad para detectar agentes patgenos, potencialmente transmisibles mediante transfusin.
Sin embargo, la transfusin puede conllevar efectos adversos que obligan a
considerar en cada indicacin los riesgos / beneficios de nuestra actuacin.
Los efectos adversos relacionados con la transfusin deben comunicarse a los
sistemas de Hemovigilancia, mediante los servicios de transfusin hospitalarios.
Quien primero detecta los efectos adversos de la transfusin es el equipo
asistencial de los servicios clnicos que, a cabecera del paciente, debe saber interpretar i detectar los signos y sntomas de una posible reaccin, y conocer
el circuito para notificarlos a su correspondiente servicio de transfusin.
Para exponer los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusin de componentes se clasifican, como se expone en la Tabla 1, atendiendo a la cronologa de su aparicin:

COMPLICACIONES AGUDAS: Aparecen durante el acto transfusional, o

poco tiempo despus (hasta 24 horas).
COMPLICACIONES RETARDADAS: Tienen lugar ms all de las 24 horas
despus del inicio de la transfusin.

COMPLICACIONES AGUDAS
Entre ellas, hay algunas, que por su gravedad, pueden comprometer la vida del
paciente y adems en la fase inicial o temprana puede ser difcil de distinguir,
tanto el tipo de reaccin, como su gravedad y el alcance clnico que acabar
teniendo en el paciente. Por este motivo, cualquier sintomatologa que aparezca durante una transfusin debe ser tomada en cuenta, ya que puede tratarse del primer signo de una reaccin grave.

13

Las principales reacciones agudas que revisten gravedad son las resaltadas en
rojo en la tabla 1:

Reaccin hemoltica aguda.

Reaccin por infusin de un componentes sanguneo con contaminacin
bacteriana.
Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI).
Sobrecarga circulatoria.
Reaccin alrgica grave o reaccin anafilctica.

El algoritmo (Figura 1) muestra cmo reconocer una reaccin aguda transfusional y la conducta a seguir ante ella.
Tabla 1
Principales efectos adversos de la transfusin
Complicaciones agudas
- De origen inmunolgico:
Reaccin hemoltica aguda
Reaccin febril no hemoltica
Reaccin alrgica
Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI)
Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata
- De origen no inmunolgico:
Contaminacin bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemlisis no inmune
Reacciones hipotensivas
Complicaciones retardadas
- De origen inmunolgico:
Reaccin hemoltica retardada
Aloinmunizacin frente antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o protenas plasmticas
Prpura postransfusional
Enfermedad del injerto contra el husped postransfusional
Inmunomodulacin
- De origen no inmunolgico:
Transmisin de agentes infecciosos
Hemosiderosis transfusional

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Figura 1: Diagrama de flujo. Actuacin ante una reaccin transfusional aguda.

Sntomas / signos de una reaccin aguda: Fiebre, escalofros, taquicardia, hiper- o hipotensin, shock, rash cutneo,
urticaria, dolor a nivel torcico, muscular, seo o abdominal, nauseas, sensacin de malestar general, taquipnea, disnea
y/o distress respiratorio

Parar la transfusin, Mantener la va endovenosa y avisar al mdico

Medir constantes vitales (temperatura, pulso, tensin arterial, respiracin, y saturacin arterial de O2
Comprobar la identidad del receptor y los detalles de la unidad y de la compatibilidad de la misma (etiqueta)

Reaccin transfusional Febril no-hemoltica

Si temperatura aumenta menos de 1,5C, las
constantes se mantienen estables y el paciente est bien, dar paracetamol
Reiniciar la infusin a un ritmo ms lento y
observar ms frecuentemente
Incompatibilidad ABO
Parar la transfusin,
Mantener la via EV e iniciar infusin EV de
suero fisiolgico
Remitir al Banco de Sangre la unidad y el
equipo de transfusin
Monitorizar y mantener la diuresis a > 100
mL/h
Furosemida si la diuresis disminuye o existe
anuria
Si desarrolla CID, tratar con los componentes
sanguneos adecuados
Informar inmediatamente al Departamento o
Servicio de Transfusiones y enviar muestra de
sangre coagulada
Reaccin Hemoltica/Infeccin bacteriana
en la unidad.
Parar la transfusin
Retirar la unidad y el equipo de transfusin y
remitir al servicio de transfusiones, as como
las otras unidades que ya hayan sido infundidas
Cursar hemocultivos , y muestras para anlisis
(hemograma, bioqumica, estudio coagulacin, urinanlisis) y banco de sangre (recomprobacin grupo sanguneo, pruebas
compatibilidad)
Monitorizar diuresis
Iniciar antibiticoterapia de amplio espectro
Iniciar O2 y fluidoterapia
Consultar UCI y Hematologa
Sobrecarga Circulatoria
O2 y furosemida 40-80 mg EV

Fiebre
moderada

Urticaria

Reaccin con
nicamente fiebre
moderada o rash
urticariforme

NO
SI

Sospecha de
incompatibilidad
ABO

NO

SI

Reaccin
alrgica
grave
NO

Otras
reacciones
hemolticas o/
contaminacin
bacteriana

SI

Reaccin Alrgica moderada

Administrar Clorfenamina 10 mg
EV lento y reiniciar la transfusin a
ritmo ms lento y observar con
ms frecuencia

Reaccin Alrgica Grave

Broncoespasmo, angioedema, dolor
abdominal, hipotensin:
Parar la transfusin, mantener va
venosa
Retirar la unidad y el equipo de
transfusin
Remitir al servicio de transfusiones,
junto como las otras unidades que
ya hayan sido infundidas
Enviar muestra de sangre coagulada al laboratorio de transfusiones
Administrar Clofeniramina 10 mg
EV lento
Iniciar Oxigenoterapia O2
Broncodilatador: Salbutamol en
nebulizador
Si hipotensin severa: admistrar
adrenalina sc o intramuscular (0,5
mL de 1/1000 IM) equivalente a
0,5mg IM
Posiblemente, para las prximas
transfusiones, lavar con salina los
componentes sanguneos

NO
PVC
Elevada

Dsnea aguda/
hipotensin
Monitorizar Gasometria
Medir PVC / presin
capilar pulmonar

PVC
normal

TRALI
Clnica de insuficiencia respiratoria
aguda con fiebre y escalofros
Parar la transfusin
Dar O2
Tratar como en el Sdre. Distress
respiratorio agudo, ventilacin
asistida si la hipoxia lo indica

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DE ORIGEN INMUNOLGICO
Reaccin transfusional hemoltica aguda
Es el efecto adverso asociado a la transfusin ms grave.
Los hemates transfundidos son destruidos de forma aguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa ms frecuente es la incompatibilidad
ABO, que ocurre con una frecuencia entre 1/6.000 y 1/20.000 unidades transfundidas, debida a errores de identificacin en cualquiera de las fases de la cadena transfusional (Tabla 2) es la causa ms frecuente de muerte evitable
asociada a la transfusin, entre 1/100.000 y 1/500.000 unidades transfundidas.
Tabla 2
Causas ms frecuentes de error asociado con reacciones transfusionales
Identificacin no correcta del paciente en la solicitud
Identificacin errnea de la muestra
Equivocacin en la toma de la muestra
Error de trascripcin
Error tcnico en el Servicio de transfusin
Confusin en la distribucin del componente sanguneo
Confusin en la administracin del componente sanguneo, al no seguir el protocolo de
identificacin del receptor

Sintomatologa
La sintomatologa inicial es
frecuentemente dolor torcico
o lumbar, taquicardia, disnea,
escalofros, fiebre, sangrado, e
incluso shock. Esta sintomatologa puede acompaarse con
las siguientes alteraciones
analticas: hemoglobinemia,
hemoglobinuria, aumento de
la bilirrubina srica, prueba de
la antiglobulina humana posi-

16

Reaccin transfusional hemoltica aguda:

Signos y sntomas

Dolor torcico
Dolor lumbar
Fiebre
Escalofros
Hipotensin
Dolor abdominal
Disnea
Nauseas y vmitos
Hemoglobinuria

Hemoglobinemia
Shock
Anemia
Oliguria o anuria
Sangrado
generalizado
CID
Urticaria
Diarrea

tiva y alteracin de las pruebas de coagulacin. En pacientes anestesiados los

primeros signos pueden ser la hipotensin y los secundarios a la instauracin
de una coagulacin intravascular diseminada (CID). Debe distinguirse de otras
hemlisis no inmunes como: infusin de lquidos hipotnicos, ciertos frmacos o medicaciones administrados en la misma va, toxinas bacterianas por
contaminacin del componente, temperatura anmala de los hemates (sobrecalentamiento o congelacin).
Ante la sospecha de un episodio hemoltico agudo, la transfusin debe ser interrumpida inmediatamente, mantener la va venosa y notificar al Servicio de
transfusin (remitiendo los equipos, documentacin y muestras de sangre solicitadas para realizar anlisis), comprobando a la vez que no existen ms pacientes implicados en un probable error de identificacin.
La gravedad de la reaccin suele ser proporcional al volumen de producto incompatible transfundido.
Tratamiento
Interrumpir la transfusin inmediatamente.
Mantener la va endovenosa y resucitar con soluciones cristaloides.
Considerar el soporte inotrpico si se prologa la hipotensin.
Cursar hemocultivos del contenido de la unidad transfundida.
Informar al Servicio de transfusin.
Consulta urgente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Ingreso en UCI si es posible.
El tratamiento debe instaurarse rpidamente y de manera agresiva con fluidoterapia que prevenga la hipotensin para intentar impedir el fracaso renal.
La perfusin renal debe ser monitorizada con control de diuresis, que se mantendr, mnimo, de 100 ml/hora las primeras 18-24 horas.
Puede utilizarse furosemida e.v. a dosis de 1-2 mg/ kg de peso, (40-80 mg
/da EV) que adems de efecto diurtico, aumenta el flujo al nivel de la corteza renal. Si no hay respuesta puede ser preciso la administracin de dopamina a dosis bajas (5 microgramos / kg/ minuto) para favorecer vasodilatacin
y aumento de la perfusin renal. Si en la primera hora no hay respuesta, evaluada por la diuresis, posiblemente se haya producido necrosis tubular y puede
ser necesario la realizacin de dilisis.
17

Si se desarrolla CID se tratar adecuadamente con plasma u otros derivados

plasmticos, heparina (aunque su uso es muy controvertido) y si fuera preciso plaquetas.
Reaccin transfusional febril no hemoltica
Junto con las reacciones alrgicas leves, constituyen el grupo ms frecuente
de reacciones transfusionales, afectando aproximadamente al 1-2% de los
receptores.
La causa ms frecuente es la presencia de citocinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaquetas principalmente durante el periodo de almacenamiento. Tambin podra deberse a la presencia de
anticuerpos antileucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreduccin
universal ha disminuido notablemente los episodios de reaccin febril no hemoltica. La disminucin es significativa, cercana al 50 %, en el caso de la
transfusin de hemates y an ms importante, superior al 90 %, en las asociadas a la transfusin de concentrados de plaquetas.
Sintomatologa
Se produce un aumento de temperatura corporal superior a 1C durante, o
hasta 2h despus de finalizada la transfusin, suele acompaarse de escalofros y/o tiritonas, no hay hipotensin, ni shock.
Se trata de un diagnstico de exclusin, y debe tenerse en cuenta que una reaccin febril puede ser el primer sntoma de reacciones muy graves, como la
contaminacin bacteriana o la reaccin hemoltica aguda.
Tratamiento
La mayora de las reacciones febriles pueden controlarse parando o enlenteciendo la velocidad de infusin de la transfusin y con la administracin de
antipirticos como el acetaminofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos.
Aunque estas reacciones son frecuentes y muy desagradables para el paciente,
no comprometen su vida. Sin embargo, es importante recordar que la fiebre
y los escalofros pueden ser tambin el primer signo de una reaccin transfusional grave.

18

Reacciones transfusionales alrgicas

Se debe a la existencia de alguna sustancia en el producto transfundido (protenas, frmacos, etc.) a la cual el receptor es alrgico. La sintomatologa es
muy variada, desde manifestaciones cutneas localizadas (habones, eritema,
prurito, etc.) a reacciones anafilcticas generalizadas (broncoespasmo, laringoespasmo, shock).
Segn su gravedad, distinguimos dos tipos de reacciones alrgicas:

Anafilcticas: muy graves y poco frecuentes.

Moderadas y leves: son las ms frecuentes, se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes transfundidos.

Anafilaxia
Es muy poco frecuente, pero es una de las complicaciones transfusionales
graves que pueden comprometer la vida del paciente. Sucede generalmente
durante la trasfusin o inmediatamente despus.
Los sntomas incluyen disnea, dolor torcico, dolor abdominal y nauseas. Signos: hipotensin, broncoespasmo, edema larngeo y periorbital, vmitos, eritema cutneo, urticaria y conjuntivitis.
La anafilaxia ocurre cuando un paciente est pre-sensibilizado a un alergeno
y ante la re-exposicin al antgeno particular, produce anticuerpos IgE.
Los anticuerpos IgG del paciente frente a alergenos infundidos con la transfusin pueden causar tambin reacciones anafilcticas graves.
Un pequeo grupo de pacientes, con dficit de IgA severo, desarrollan anticuerpos anti IgA y pueden presentar reacciones anafilcticas graves si son expuestos
a IgA en la transfusin. En esos casos la clnica comienza tras la transfusin de
pequeas cantidades de cualquier componente sanguneo que contenga plasma.
El dficit de IgA, definido como valores de IgA plasmtica inferiores a 50
mg/dl, afecta a una de cada 700 personas, y aproximadamente el 30% de
ellos presentan anticuerpos anti-IgA de clase IgE. A pesar de estas cifras, la reaccin anafilctica grave post transfusional es muy poco frecuente, no todos
los pacientes con dficit de IgA y portadores de anti IgA presentan reacciones anafilcticas cuando son transfundidos).

19

Si aparece esta complicacin, debe notificarse al servicio de transfusin, para

que las transfusiones posteriores se realicen con componentes celulares lavados con salino, para garantizar la ausencia de protenas plasmticas.
Cuando se requiera la transfusin de plasma se debe contemplar la posibilidad de transfundir plasma de donantes deficitarios en IgA. Si la urgencia
no lo permite y se debe transfundir plasma con IgA, se debe instaurar el tratamiento preventivo correcto (con hidrocortisona, antihistamnicos, y vigilancia constante para tratamiento inmediato con adrenalina si es preciso).
Reacciones alrgicas moderadas y leves
Son frecuentes, se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes
transfundidos.
Urticaria, prurito a los pocos minutos de iniciada la transfusin, particularmente con componentes que contienen mayor volumen de plasma (concentrados de plaquetas y unidades de plasma fresco congelado).
Tratamiento
En las reacciones leves (la mayora), responden bien al tratamiento con antihistamnicos y no se vuelven a producir.
En las reacciones severas y anafilcticas, la transfusin debe interrumpirse inmediatamente e iniciarse el tratamiento de soporte cardiorrespiratorio apropiado (que puede incluir: tratamiento vasopresor con adrenalina y corticoides,
intubacin, etc.).
Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI)
Se trata de un edema pulmonar no cardiognico. No existe certeza en relacin
con la patognesis del TRALI, aunque en todos los supuestos juega un papel
preponderante la infusin pasiva de anticuerpos del donante, que reaccionaran directamente con los correspondientes antgenos presentes en los leucocitos del receptor. Una de las hiptesis ms aceptadas es la denominada teora
de los dos eventos, en la que se postula que el TRALI estara ocasionado por
dos eventos independientes, el primero respondera a circunstancias clnicas
propias del receptor, que provocaran dao endotelial pulmonar y el segundo
vendra ocasionado por la infusin pasiva de anticuerpos o modificadores de
la respuesta biolgica, incluyendo lpidos activos, procedentes del donante.
20

La incidencia real de TRALI es desconocida. En Estados Unidos la incidencia de

TRALI comunicados es aproximadamente de 1/5.000 transfusiones, en Europa la incidencia es menor, aproximadamente 1/8.000 transfusiones. Muchas opiniones de expertos coinciden en que probablemente el TRALI es una
complicacin transfusional infradiagnosticada.
Sintomatologa
Se caracteriza por escalofros, fiebre, cianosis, hipotensin, insuficiencia respiratoria, despus de la transfusin de un volumen de componente sanguneo que
habitualmente no produce hipervolemia. La expresividad clnica del cuadro puede
ser variable: desde una cada en la saturacin de oxgeno de la sangre hasta un
sndrome de pulmn blanco bilateral. La causa es un incremento en la permeabilidad de la microcirculacin pulmonar que provoca la salida de lquido a los
espacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horas despus
de la transfusin. Suele ser difcil el diagnstico diferencial entre TRALI y otros
edemas pulmonares no cardiognicos e incluso de la insuficiencia cardaca.
Tratamiento
Requiere tratamiento en unidad de cuidados intensivos con soporte respiratorio que puede incluir la intubacin endotraqueal. Deben evitarse los diurticos, y los corticoides tienen un dudoso beneficio.
Ante la sospecha de su aparicin, debe informarse al Centro de transfusin para
el estudio de los donantes implicados y la retirada inmediata de otros productos
de los donantes sospechosos para evitar ser transfundidos. El estudio de un episodio de TRALI debera incluir la deteccin de anticuerpos antigranulocitarios y
anti-HLA en el donante y en el receptor y el fenotipo leucocitario del receptor.
Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata
Se produce en pacientes con anticuerpos anti-HLA o anti antgenos plaquetarios
especficos, por transfusiones o embarazos previos. Estos anticuerpos producen la
destruccin de las plaquetas que contengan el antgeno correspondiente, manifestndose generalmente en incrementos escasos inmediatamente tras la transfusin de plaquetas. Debe diferenciarse de aquellos casos de supervivencia acortada
de las plaquetas por razones no inmunolgicas (CID, sepsis, esplenomegalia; etc.).
La refractariedad plaquetar es una complicacin relativamente frecuente en pacientes que reciben soporte crnico con concentrados de plaquetas (5 15 %).
21

Sintomatologa
Puede no presentar ninguna clnica aadida a la propia de la plaquetopenia
que indujo a la transfusin de plaquetas. En ocasiones se observa una reaccin transfusional de tipo escalofros e hipertermia cuando se administra la
transfusin de plaquetas incompatibles.
Tratamiento
Si aparece fiebre se administrar antipirticos como el acetaminofeno o los
anti-inflamatorios no esteroideos. Detectada la refractariedad para transfusiones posteriores de plaquetas, estas debern ser HLA compatibles.

DE ORIGEN NO INMUNOLGICO
Contaminacin bacteriana
Se trata de una complicacin poco frecuente, pero de consecuencias potencialmente mortales. Se sospecha que entre el 0.002 y el 0,4 % de los concentrados de hemates y el 0,01 y el 1 % de los concentrados de plaquetas
pueden estar contaminados con bacterias, mayoritariamente procedente de
la flora saprofita cutnea existente en la piel del donante.
La presencia de las bacterias en los componentes sanguneos suele deberse a
la persistencia de los grmenes en la zona de la puncin. En general los grmenes Gram negativos se asocian a la contaminacin de los concentrados de hemates, mientras que los Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis
producidas por los concentrados de plaquetas. Cambios en la coloracin de los
concentrados de hemates o la desaparicin en los remolinos de los concentrados de plaquetas nos deben poner sobre aviso de riesgo de contaminacin.
Sintomatologa
Clnicamente se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofros, hipotensin y shock durante o inmediatamente despus de la transfusin.
Tratamiento
Ante la sospecha de su aparicin, debe interrumpirse inmediatamente la
transfusin e iniciarse el adecuado tratamiento antibitico y de soporte cardiovascular. Simultneamente se iniciar el estudio microbiolgico en las

22

muestras de producto transfundido, paciente, equipo de transfusin, etc. No

debe olvidarse la notificacin urgente al Servicio de transfusin y ste al Centro de transfusin, con la finalidad de retirar y/o reclamar aquellos productos
procedentes de la misma unidad.
Actuar como en la reaccin hemoltica aguda, y administrar una combinacin de antibiticos que sean activos contra el espectro de bacterias que pueden estar implicadas. En ausencia de la valoracin de un experto en
Microbiologa, en general se considera apropiado seguir el protocolo local de
antibioticoterapia para sepsis en pacientes neutropnicos. Si ste no est disponible, una combinacin de los siguientes antibiticos se considera activa
contra bacterias Gram positivas y Gram negativas:
Bacterias Gram Negativas
Piperacilina/tazobactam 4,5 g /12 horas EV, o
Ceftriaxona 1g /da EV ( 2 g si infeccin grave), o Meropenem 1g /12h EV
Bacterias Gram Positivas
Teicoplanina 400 mg EV /12h x 2 dosis, y continuar con 1 dosis diaria (no nefrotxico)
Vancomicina 1g/12h EV y seguidamente ajustar segn monitorizacin niveles sanguneos. Es igualmente efectivo, pero aade posible nefrotoxicidad.
Ceftriaxona i Teicoplanina tienen la ventaja de una nica dosis diaria y menor nefrotoxicidad.

Sobrecarga circulatoria
Existe el riesgo de provocar una sobrecarga circulatoria con velocidades de
transfusin superiores a 2-4 ml/kg /hora, sobre todo en pacientes ancianos,
con anemia crnica (con volumen plasmtico normal o aumentado) y en pacientes con funciones cardiacas o renales comprometidas. El riesgo de sobrecarga circulatoria es extremadamente alto en la administracin de soluciones
de albmina al 20%.
Sintomatologa
Los signos y sntomas de sobrecarga son los de la insuficiencia ventricular izquierda aguda e incluyen: disnea, taquipnea, tos no productiva, elevacin de la
presin venosa central, crepitantes bibasales, hipertensin, taquicardia, En definitiva, todo el cortejo de signos de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda.

23

Tratamiento
La interrupcin inmediata de la transfusin, adems tratamiento postural
junto con la administracin de oxgeno y diurticos. En las siguientes transfusiones se realizarn lentamente o mediante alcuotas de una unidad.
Los pacientes con anemia crnica se hallan generalmente en situacin de normovolemia o hipervolemia, y pueden presentar signos de insuficiencia cardaca
previamente a la infusin de la transfusin. En estos pacientes es aconsejable:

Administrar una dosis de diurtico (furosemida 20 40 mg) despus de cada

unidad transfundida y monitorizar con frecuencia sus constantes vitales.
Restringir el ritmo transfusional a una unidad de hemates cada 12 horas,
suele reducir el riesgo de fallo ventricular izquierdo.

Hemlisis no inmune
Existen diversas situaciones capaces de provocar la hemlisis de hemates del
donante o del receptor durante el acto transfusional, y cuyo origen no es inmune: hemlisis mecnica por ciertas vlvulas cardiacas o circulacin extracorprea, la infusin de soluciones hipotnicas o determinadas medicaciones
en la va de transfusin, el calentamiento excesivo de los hemates, contaminacin bacteriana de la unidad de sangre, etc.
Sintomatologa
No hay clnica asociada a esta hemlisis, salvo en el caso de la contaminacin bacteriana, la primera manifestacin suele ser la emisin de orinas obscuras, hemoglobinuria, y la presencia de hemoglobinemia, que alertan de la posible hemlisis
intravascular. Posteriormente se producir un aumento de la bilirrubina srica.
Tratamiento
Parar inmediatamente la transfusin, investigar la causa de la hemlisis. El diagnstico diferencial con las reacciones hemolticas agudas de origen inmune
debe quedar confirmado lo antes posible para instaurar el tratamiento urgente.
Reacciones hipotensivas
Se las ha relacionado con la generacin de citocinas (generalmente bradicinina) durante la filtracin de componentes sanguneos celulares en la cabe-

24

cera del enfermo, especialmente si ste est recibiendo tratamiento con frmacos inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina. Debido a la
corta vida media de la bradicinina, estas reacciones no se observan cuando la
leucorreduccin es realizada pre-almacenamiento.
Sintomatologa
Cuadro de hipotensin sistlica y/o diastlica agudo al poco de inicio de la
transfusin. Se suele acompaar de sntomas o signos respiratorios (disnea
y/o hipoxemia) y un tercio de los casos presentan manifestaciones alrgicas
(urticaria, prurito, eritema facial).
Tratamiento
Habitualmente con parar la transfusin es suficiente, revirtiendo rpidamente, de no
ser as se instaurar tratamiento con fluidoterapia e incluso aminas vasoactivas.

COMPLICACIONES RETARDADAS
DE ORIGEN INMUNOLGICO
Reaccin hemoltica retardada
La transfusin de hemates puede inducir la formacin de anticuerpos
contra antgenos eritrocitarios despus de das (respuesta anamnsica a
una inmunizacin previa) o semanas (inmunizacin primaria) de la transfusin. El riesgo de sensibilizacin por cada unidad transfundida a antgenos eritrocitarios (exceptuando el antgeno Rh D) es entre 1-2%. La
reaccin de estos anticuerpos con los hemates recientemente transfundidos puede producir una reaccin hemoltica de carcter extravascular,
que rara vez compromete la vida del paciente, o precisa tratamiento de
soporte.
Sintomatologa
La inmunizacin primaria pocas veces produce hemlisis de los hemates
transfundidos y por lo tanto no se suele acompaar de ninguna sintomatologa clnica. En la respuesta anamnsica a una inmunizacin previa, los
datos clnicos ms frecuentes son febrcula, malestar general, ligera ictericia a los 3 a 7 das de la transfusin, lo que hace difcil su asociacin con

25

la transfusin. La sospecha diagnstica se produce ante una cada inexplicable de la Hb con aparicin de una prueba de antiglobulina directa positiva y elevacin de LDH o bilirrubina. El escrutinio de anticuerpos
irregulares suele ser entonces positivo .
Tratamiento
No precisa habitualmente otro tratamiento que
el sintomtico.

Reaccin transfusional hemoltica retardada:

Signos y sntomas
Presentacin frecuente
Anemia
Fiebre
Ictericia

Presentacin excepcional
Hemoglobinura
Hemoglobinemia
Shock
Oliguria o anuria

Aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o de protenas plasmticas

La inmunizacin puede evidenciarse tiempo despus de la transfusin, y generalmente sin sintomatologa clnica. Si posteriormente se administran componentes portadores de los antgenos correspondientes, puede provocarse un
acortamiento de la vida media de los mismos acompaado, o no, de clnica
general.
Sintomatologa
No hay sintomatologa clnica acompaante en el momento de la aloinmunizacin.
Tratamiento
Solamente los anticuerpos contra antgenos eritrocitarios pueden detectarse
en las pruebas de compatibilidad pretransfusional ordinarias. Para posteriores
transfusiones, stas se debern realizar con componentes sanguneos carentes del antgeno contra el que va dirigido el /los anticuerpo/s.
Prpura postransfusional
La prpura postransfusional (PPT) se manifiesta por un descenso brusco de
plaquetas, despus de una transfusin, en un paciente con sensibilizacin pre-

26

via, por transfusin o gestacin. Casi siempre se trata de mujeres multparas,

en las que se produce una brusca respuesta anamnsica dirigida frente el antgeno de alta frecuencia plaquetar HPA-1 (conocido formalmente como PLA1). Con mucha menos frecuencia se han visto implicados otros antgenos,
diferentes del HPA-1 en casos de PPT.
El anticuerpo, paradjicamente, se comporta, como si fuera un autoanticuerpo,
destruyendo tanto las plaquetas transfundidas HPA-1-positivo como las del paciente, que son HPA-1-negativo. El mecanismo por el que ocurre es poco conocido, una hiptesis es que en el plasma de la unidad transfundida hay antgeno
HPA-1, que se adsorbe sobre las plaquetas del receptor. Otros mecanismos sugeridos son la existencia de complejos inmunes que se adhieren a las plaquetas
antgeno-negativos, dando lugar a una destruccin acelerada por el sistema reticuloendotelial, la produccin precoz, en la respuesta inmune, de autoanticuerpos o aloanticuerpos con reaccin cruzada con las plaquetas autlogas.
Sintomatologa
La aparicin de trombopenia, muchas veces acompaada de prpura petequial, en los 3-10 das siguientes a la transfusin de concentrado de hemates o plaquetas. En un cuadro de PPT los niveles de plaquetas pueden
ser tan bajos como 10.000-20.000/L y, pueden persistir durante semanas.
Tratamiento
El sintomtico de la plaquetopenia. Como las plaquetas autlogas del receptor, que son HPA-1-negativas son destruidas, lo lgico sera pensar que
si se transfunden plaquetas HPA-1-negativas tambin sern rpidamente
destruidas, esto es realmente lo que sucede. Sin embargo, la transfusin, en
pacientes con trombopenia severa por PPT, de plaquetas HPA-1-negativas
junto a la administracin de gammaglobulinas endovenosas se ha mostrado
eficaz.
Para evitar nuevas estimulaciones de la respuesta inmune del paciente, sera
recomendable, evitar las transfusiones que contengan plasma en pacientes
con PPT. Por ello si se ha de transfundir concentrados de hemates, se han de
lavar, para retirar el antgeno plaquetar soluble y fragmentos de membranas
de plaquetas residuales.

27

A pesar de que el hecho de desplasmatizar o lavar las unidades de plaquetas,

disminuye la efectividad de las plaquetas a transfundir, si el paciente est intensamente trombopnico es una alternativa.
Enfermedad de Injerto contra husped postransfusional (EICH-PT)
Se trata de una complicacin, casi siempre fatal originada por la transfusin
de linfocitos T viables a pacientes con una inmunodepresin intensa (receptores de progenitores hematopoyticos, transfusin intrauterina, enfermedad
de Hodgkin, etc.) o receptores inmunocompetentes que comparten algn haplotipo con el donante (familiares en primer o segundo grado, o pacientes
transfundidos con productos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos
transfundidos injertan y proliferan, atacando diversos rganos y tejidos del receptor (piel, intestino, hgado, bazo y mdula sea principalmente).
Sintomatologa
El cuadro clnico comienza unos das despus de la transfusin (entre 10 y 15)
con fiebre, diarrea, erupcin cutnea, alteraciones de la analtica heptica y
pancitopenia.
Tratamiento
Los tratamientos ensayados se han mostrado ineficaces, por lo que la prevencin de su aparicin en pacientes susceptibles es imprescindible. sta se
realiza mediante la transfusin de componentes celulares sometidos a irradiacin gamma, a dosis no inferiores a 25 Gy, en pacientes inmunocomprometidos o bien en pacientes que reciben transfusin de familiares de primer
o segundo grado (debido a que comparten un haplotipo HLA).
Inmunomodulacin
La transfusin de componentes sanguneos puede originar una disregulacin
de la inmunidad celular, y ello est asociado, en parte, con la infusin de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1).
Sintomatologa
Cuando la transfusin se sigue de un estado de hiporrespuesta o inmunotolerancia antignica puede tener implicaciones en mecanismos que dependen

28

de la respuesta inmune normal como son el crecimiento tumoral y el desarrollo de infecciones o procesos autoinmunes.
Tratamiento
Ser preventivo. En la medida que se eliminen los leucocitos de los diferentes componentes sanguneos se podr controlar estos eventos inmunes.

DE ORIGEN NO INMUNOLGICO
Transmisin de agentes infecciosos
Todas las donaciones son analizadas para la deteccin de agentes infecciosos
como la hepatitis B, hepatitis C, VIH 1 y 2, y sfilis. A pesar de las pruebas realizadas (serologa y deteccin genmica) existe un riesgo de transmisin de
enfermedades infecciosas por la donacin. El riesgo estimado de transmisin
de VHC es uno por casi dos millones cuatrocientas mil donaciones
(1/2381000), el de VIH (1/806000) es casi tres veces superior al de VHC, y es
aun ms alto para el VHB (1/177000).
Hemosiderosis inducida por transfusin.
En pacientes que requieren transfusiones de concentrados de hemates de
manera continuada y durante largos perodos de tiempo, se produce acumulo
de hierro y puede desarrollarse una hemosiderosis. Una unidad de concentrado de hemates contiene unos 250 mg de hierro y despus de mltiples
transfusiones, la sobrecarga de hierro del organismo puede llegar a ser de
hasta 100g.
En general, a partir de la transfusin de 20 unidades de hemates hay riesgo
de hemosiderosis secundaria. Debe monitorizarse la ferritina srica y valorar
el riesgo/beneficio del tratamiento quelante (subcutneo u oral)
Sintomatologa
El hierro se acumula en el corazn, el hgado y otros rganos, siendo principalmente preocupante el desarrollo de una miocardiopata. La determinacin
peridica del nivel de ferritina srica, permite realizar un seguimiento preciso
del hierro acumulado.

29

Tratamiento
Requiere un tratamiento especializado. Para su prevencin y en el caso de
desarrollo para su tratamiento es til la administracin de quelantes del hierro, como la desferrioxamina, con o sin vitamina C, por va subcutanea, que
favorece la eliminacin urinaria del hierro, o los nuevos quelantes orales (desferasirox). Tambin se puede utilizar la realizacin de sangras teraputicas,
en caso de normalizacin de la cifra de hemoglobina.

REFERENCIAS
Handbook of Transfusion Medicine. DBL McClelland. United Kindom Blood Services.
4th edition 2007. ISBN-10 011 322677 2. www.tshop.co.uk
Serious hazards of transfusion (SHOT) Annual report 2008. http://www.shotuk.org
Pathogen Reduction: A Precautionary Principle Paradigm. Harvey J. Alter Transfusion
Medicine Reviews, Vol 22, No 2 (April), 2008: pp 97-102.
Alvarez M. Actualizacin del riesgo residual de transmisin de enfermedades infecciosas en la era de las tcnicas NAT. SETS. 20 Congreso Nacional de la Sociedad Espaola
de Transfusin Sangunea y Terapia Celular. Tarragona junio de 2009.

Casamitjana N, Piron M, Bes M, Cerezo B, Gonzlez A, Puig L, Sauleda S. Riesgo residual de

VIH-1, VHC y VHB en donaciones en periodo
eclipse. SETS. XXI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y
Terapia Celular. Valladolid, junio de 2009. j

30

HEMOVIGILANCIA
La Hemovigilancia (HV) es el conjunto de procedimientos organizados de vigilancia relativos a los efectos y reacciones adversas o inesperadas que pueden producirse a lo largo de toda la cadena transfusional, desde la extraccin
de sangre y componentes sanguneos hasta el seguimiento de los receptores,
todo ello con el objetivo de prevenir y tratar su aparicin o recurrencia.

Seleccin
del donante

Extraccin

Procesamiento

Verificacin

Donacin

Distribucin

Transfusin

Seguimiento
clnico

Almacenamiento

Preparacin de componentes

Transfusin

CADENA TRANFUSIONAL

Donante

Receptor

En 1994 se cre en Francia el primer sistema de HV, un sistema de estructura

compleja, financiado por el estado, interesado en la notificacin obligatoria de
todas las reacciones y efectos adversos de la transfusin. En 1996, y optando
por un modelo organizativo ms simple, inici su andadura el sistema ingls
(SHOT) de HV, financiado por los Centros de Transfusin del Reino Unido y
por los colegios profesionales, con el objetivo de conocer a travs de notificaciones voluntaria los efectos y reacciones de la transfusin de carcter ms
grave.
En Espaa hizo falta que las 17 comunidades autnomas (CCAA), implementaran su propio sistema de HV para poder hablar de un sistema estatal
de HV que no es ms que la suma de los distintos programas de HV auto31

nmicos. El Ministerio de Sanidad, como autoridad competente en Europa,

ha venido coordinando los distintos programas, elaborando un informe anual
y proporcionando a la Comisin Europea la informacin que regularmente se
le solicita. Aunque con un grado de implantacin y desarrollo desigual, en el
ao 2004 qued constituido el sistema estatal de HV y, hoy en da, los procedimientos de HV constituyen una herramienta integrada en el conjunto de
actividades desarrolladas por los Centros y Servicios de transfusin hospitalarios.
La aparicin de la Directiva 2002/98/CE que fija las normas de calidad y seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos y, muy especialmente,
la entrada en vigor de la Directiva 2005/61/CE, tambin llamada coloquialmente Directiva de HV, que regula la notificacin de las reacciones y efectos
adversos de la transfusin, as como la trazabilidad de los componentes sanguneos, han sido dos elementos clave para impulsar el desarrollo de la HV y
acelerar la creacin de sistemas de HV en los pases miembros de la comunidad europea (CE). El cambio ms sobresaliente que introducen ambas directivas es la obligatoriedad de que los pases de la comunidad dispongan de
un sistema de HV y, por ende, el carcter obligatorio de las notificaciones.

32

Gracias a este impulso legal, a finales de 2005, los pases de ms larga trayectoria en la CE ya disponan de un sistema de HV. Y en el momento actual,
ya es el conjunto de los 27 pases miembros de la comunidad quien dispone
de su propio sistema de HV. No obstante, la estructura de los diferentes programas y, sobretodo, el espectro de las complicaciones abarcadas por cada
uno de ellos carece de la homogeneidad necesaria para hablar de un autntico sistema europeo de HV.
Desde su creacin a finales de los aos noventa, la Red Europea de HV (EHN,
European Haemovigilance Network) ha desarrollado una importante labor a
favor del desarrollo de la HV en Europa. Fundada por iniciativa de profesionales interesados en esta temtica, la EHN ha sido durante aos la estructura
aglutinante en Europa de toda la informacin generada por los distintos sistemas de HV. Los objetivos perseguidos por esta organizacin han sido los
de promover el desarrollo de la HV, centralizar las notificaciones graves de
carcter urgente, conseguir la homogeneizacin progresiva de los diferentes
programas, e intercambiar experiencias entre los pases miembros. A partir de
2010 esta red, europea en origen, se ha convertido en una red de mbito internacional, pasndose a denominar IHN (International Haemovigilance Network).
Una de las aportaciones ms relevantes de la EHN ha sido la iniciativa de establecer unas definiciones comunes para las reacciones y efectos adversos de
la transfusin, de la donacin y del procesamiento de la sangre. Esta tarea se ha
llevado a cabo con la colaboracin y el apoyo de la ISBT (International Society
of Blood Transfusion), a travs de su Grupo de trabajo en Hemovigilancia.
Las complicaciones relacionadas con la donacin de sangre ya han sido elaboradas, validadas y aprobadas. El documento original (Standard for surveillance of complications related to blood donation) puede ser consultado en
la pgina web de la IHN y de la ISBT (www.ISBT-web.org / www.EHN-org.net).
Las reacciones y efectos adversos de la transfusin se encuentran pendientes
de aprobacin en el momento de redactar este captulo, pero es previsible
que estn disponibles en el curso de 2010.
Finalmente, las definiciones en torno a las incidencias que pueden producirse
durante el procesamiento de la sangre, la preparacin y el suministro de los

33

componentes sanguneos, han sido cedidas para su elaboracin a la propia

Comisin Europea, ya que este tipo de incidentes tocan de pleno en lo que podemos considerar la calidad y la seguridad de los componentes sanguneos
que es competencia exclusiva de dicha Comisin.

En el contexto de esta Gua cabe hablar de forma preferente de los efectos y

reacciones adversas que se producen en el tramo final de la cadena transfusional, dentro del mbito hospitalario y, ms concretamente, en la cabecera
del paciente.

LA HEMOVIGILANCIA EN ESPAA
El Real Decreto 1088/2005 es la normativa estatal que recoge la transposicin de la Directiva Europea 2002/98/CE y, posteriormente, la Orden
SCO/322/2007 recoge la transposicin de la Directiva Europea 2005/61/CE.
Al igual que en el resto de pases europeos esta normativa ha sido decisiva
para la implantacin y desarrollo del sistema estatal de HV.
El sistema estatal de HV se estructura en tres niveles:

Nivel 1: Servicios y Centros de Transfusin. La persona responsable de

HV en cada Centro y Servicio de transfusin hospitalario es la encargada
34

de efectuar las notificaciones de efectos y reacciones adversas, mediante

los formularios elaborados por el Ministerio de Sanidad, y de remitirlos al
coordinador autonmico de HV.

Nivel 2: Nivel autonmico. El coordinador autonmico de HV es quien recibe las notificaciones y las transmite al Ministerio. Asimismo, es responsable de elaborar un informe anual de HV que debe remitir a todos los
Centros y Servicios de transfusin hospitalarios. Es la figura que acta como
enlace entre la comunidad autnoma y el Ministerio.

Nivel 3: Nivel Estatal. La unidad de HV del Ministerio es la encargada de

coordinar la actividad de HV de las diferentes comunidades autnomas y
de transmitir a la Comisin Europea cuanta informacin sea solicitada en
torno a esta temtica.

DOCUMENTACIN
Los documentos elaborados por el grupo de trabajo de HV del Ministerio de
Sanidad para la notificacin de efectos y reacciones adversas son los siguientes:

35

Formularios de notificacin
Notificacin de reaccin transfusional. Es el nico formulario de carcter
interno para su uso exclusivo en todos los centros en los que se efecta
una transfusin.
Notificacin de un incidente relacionado con la transfusin.
Notificacin de un incidente relacionado con la donacin.
Notificacin de un incidente relacionado con la preparacin de componentes sanguneos.
Cuestionarios
Un total de 11, relativos a los principales efectos y reacciones adversas de la
transfusin en los que se recogen con detalle las caractersticas clnicas de cada
complicacin, los estudios necesarios para efectuar el diagnstico y una valoracin del grado de gravedad e imputabilidad de la complicacin observada.

Reacciones hemolticas agudas y retardadas.

Reaccin febril y/o hipotensiva.
Reaccin alrgica/anafilctica.
Edema pulmonar: cardiognico y no cardiognico.
Prpura postransfusional.
Enfermedad del injerto contra el husped asociada a transfusin.
Contaminacin bacteriana.
Infeccin postransfusional vrica.
Hemosiderosis transfusional.
Errores en la administracin de componentes sanguneos.
Incidentes sin efecto/casi incidentes.

Informacin mnima necesaria en las notificaciones.

La informacin incluida en las notificaciones debe de cumplir con los criterios de
confidencialidad establecidos por el sistema de HV y la normativa legal vigente.
El paciente
La identificacin del paciente debe incluir al menos la fecha de nacimiento,
el sexo, y un nmero de identificacin exclusivo. Deben consignarse los principales signos y sntomas de los diversos efectos adversos conocidos, las prue-

36

bas de laboratorio realizadas para documentar la reaccin y, finalmente, la

evolucin de paciente.
El componente
Debe aportarse una prescripcin detallada del componente implicado que incluya el nmero de unidad y el cdigo relativo a la donacin y al donante. Se
debe indicar el tipo de componente (hemates, plaquetas, plasma, otros), el
tipo de donacin del que procede el componente (de sangre total, de afresis), otras caractersticas (irradiado, desplasmatizado), condiciones y duracin
del almacenamiento antes de la transfusin.
Gravedad
Se expresa con arreglo a la siguiente escala de grados de gravedad:

(0): Ausencia de signos y sntomas.

(1): Signos inmediatos sin riesgo vital para el paciente y resolucin total de
la complicacin.
(2): Signos inmediatos con riesgo vital.
(3): Morbilidad de larga duracin.
(4): Muerte del paciente.
(NC): No constan datos relativos a la gravedad, o no se han podido recabar.

Imputabilidad
Es la probabilidad de que una reaccin en el paciente pueda atribuirse a la
transfusin de un determinado componente sanguneo. Debe establecerse el
grado de relacin existente entre el efecto adverso observado y el componente transfundido con arreglo a una escala de grados de imputabilidad:

(0): Sin relacin. El efecto adverso observado est aparentemente relacionado con la transfusin, pero hay evidencia de que el componente no
es el responsable.

(1): Posible. El efecto adverso observado est aparentemente relacionado

con la transfusin, pero podra ser, o no, debido a otra causa distinta a la
transfusin.

(2): Probable. El efecto adverso observado no parece explicable por otra

causa distinta a la transfusin.

37

(3): Seguro. Se ha probado que el efecto adverso observado se debe o

puede ser muy probablemente debido a la transfusin.

(NC): No consta. No constan datos relativos a la imputabilidad en la notificacin, o no se han podido recabar.

(NE): No evaluable. Los datos son insuficientes para evaluar la imputabilidad.

Medidas correctoras y preventivas

Adems de implementar las medidas correctoras y preventivas que el sistema
de HV autonmico, estatal o europeo vaya dictando, cada Centro y cada Servicio de transfusin debe de establecer las suyas propias, de manera que la notificacin del efecto adverso o de la reaccin adversa observada conduzca a
la instauracin de una medida inmediata de carcter corrector o preventivo.
Se recomienda que las medidas correctoras o preventivas adoptadas queden
registradas junto al formulario correspondiente y que regularmente se lleve
a cabo un seguimiento y anlisis de su grado de cumplimiento y eficacia.
El comit hospitalario de transfusin puede tener asignada, entre otras muchas, la
funcin de implementar medidas correctoras y preventivas, as como el seguimiento
de su grado de cumplimiento y eficacia. La existencia de un comit hospitalario de
transfusin activo fortalece el sistema de HV, y avala el trabajo realizado y los procedimientos implementados por el Servicio de transfusin hospitalario.
Trazabilidad
Se entiende por Trazabilidad, la capacidad para identificar al receptor de cada
componente sanguneo y, a la inversa, a todos los donantes que han intervenido en la transfusin de un determinado paciente. La trazabilidad no queda
garantizada por el hecho de conocer el destinatario terico de un componente sanguneo, sino que es necesaria la confirmacin en el punto de destino conforme el paciente ha sido finalmente transfundido con el componente
previsto para l. Igualmente, en el caso de que el paciente sufra algn tipo de
complicacin, sta debe ser registrada y notificada de inmediato al Servicio
de transfusin.
En definitiva, la HV exige que la informacin relativa al acto transfusional y
a las posibles incidencias que pudieran producirse durante el mismo, se co38

muniquen sistemticamente al Servicio de transfusin. Y, an ms, que el Servicio de transfusin est informado del destino final de cada componente
sanguneo.
Alerta rpida
Un aspecto de inters adicional de los sistemas de HV es la alerta rpida.
Se trata del circuito a seguir para la comunicacin rpida de aquellos efectos
o reacciones indeseables que puedan afectar a ms de un donante o receptor, a fin de actuar, en cada caso, con la mxima celeridad y eficacia. Un ejemplo paradigmtico de la necesidad de emplear este circuito corresponde a los
casos de receptores que han adquirido una infeccin supuestamente transmitida por un componente sanguneo que nos obliga a localizar a los restantes receptores o a aquellos componentes sanguneos que todava no se
hubieran transfundido En otro contexto, los problemas, probados o potenciales, asociados a los materiales y equipos empleados en el procesamiento
de los componentes sanguneos tambin podran ser motivo de una alerta rpida que permitiera la transmisin inmediata de esta informacin a los Centros que pudieran estar utilizando los mismos equipos y, as, proceder a la
retirada provisional de los mismos.
Informacin adicional
Se recomienda que cada Servicio de transfusin hospitalario establezca la estrategia necesaria para conocer con exactitud el nmero de componentes sanguneos transfundidos anualmente, de manera que pueda llegar a conocerse
la prevalencia de incidentes y efectos adversos por unidades transfundidas.
Igualmente se recomienda que cada Servicio de transfusin disponga de una
Gua de uso e indicacin de componentes sanguneos, de manera que los
criterios empleados para indicar la transfusin de componentes sanguneos
vengan avalados por la Gua de consenso entre los diferentes profesionales involucrados en la transfusin de sangre y componentes sanguneos.
Los riesgos actuales de la transfusin sangunea y la Hemovigilancia
Desde los primeros informes anuales de HV emitidos por Francia y el Reino
Unido se evidenci que los riesgos actuales de la transfusin sangunea estn
asociados principalmente a las reacciones transfusionales de mecanismo in-

39

mune y a los errores en la administracin de los componentes sanguneos

(EAC). En el primer grupo, la lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin
(LPA-AT), o TRALI (Transfusion related acute lung injury) segn la terminologa anglosajona, se ha impuesto como una de las complicaciones ms graves
de la transfusin, con tasas de morbilidad y mortalidad muy elevadas en todos
los pases. En el grupo de EAC se ha comprobado que la deficiente, insuficiente o negligente identificacin de los pacientes en el momento de la extraccin y/o en el de administracin del componente constituye la principal
causa de error. Lejos de la percepcin ciudadana del riesgo, todava ligada a
las enfermedades transmisibles por transfusin, ao tras ao, la HV europea
viene demostrando que las complicaciones ms graves y frecuentes de la
transfusin sangunea se producen en el ltimo tramo de la cadena transfusional, en el mbito hospitalario y, ms concretamente, en la cabecera del
paciente.
El programa ingls SHOT, en una reciente revisin, refiere algunos de los resultados obtenidos tras la implementacin de diferentes medidas destinadas
a reducir o evitar las principales complicaciones de la transfusin. En el caso
de los EAC, desde el ao 2004 se exige que el personal que transfunde en el
Reino Unido disponga de un certificado oficial que acredite su competencia
tras realizar un curso de formacin y entrenamiento de prctica transfusional que incluye las nociones necesarias para efectuar una extraccin correcta
de las muestras y una administracin segura de los componentes sanguneos.
Por otra parte, los errores de identificacin se han ido reduciendo a medida
que se han ido implementando sistemas de identificacin basados fundamentalmente en el cdigo de barras. Ambas medidas han resultado especialmente efectivas reduciendo el nmero de errores de grupo ABO y el de las
reacciones hemolticas subsiguientes. El uso de plasma para transfusin exclusivamente procedente de donantes masculinos no transfundidos tambin
ha implicado una notable reduccin del nmero de casos de LPA-AT, con 22
casos anuales en 2003, 13 en 2004 y tan slo 6 en 2005.
La HV nos brinda la oportunidad de conocer cules son las complicaciones de
la transfusin sangunea en cada momento, cul es el nivel de calidad y seguridad de nuestros componentes, y cul el grado de seguridad de nuestros
procedimientos de trabajo. La implementacin de medidas correctoras y pre-

40

ventivas, y el posterior anlisis de la eficacia de las mismas es una parte fundamental e ineludible para retroalimentar el sistema de HV y para convencer a los diversos profesionales sanitarios que intervienen en la prescripcin,
preparacin y administracin de la sangre, de la importancia de su contribucin al sistema de HV.
Despus de ms de quince aos de HV en Europa, el balance es positivo, pero
todava no se han alcanzado plenamente algunas de las metas que nos habamos propuesto. La trazabilidad total de los componentes sanguneos no es
un tema bien resuelto, ni que todos interpreten por igual y, probablemente,
para conseguir una trazabilidad total ser necesario un nuevo cambio, el que
supone pasar de una HV pasiva a una HV activa que nos lleve sistemticamente a la cabecera del paciente para controlar cada transfusin y para conocer, de forma inequvoca, el destino final de cada componente sanguneo.
Finalmente, y a la luz de la informacin suministrada por todos los sistemas
de HV vigentes, a travs de sus informes anuales, nos queda por alcanzar el
reto ms importante, el de conseguir que la transfusin sangunea adquiera,
como mnimo, el grado de calidad y seguridad que ya hemos conseguido con
nuestros componentes sanguneos.

REFERENCIAS
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and analysis of immediate transfusion incident reports from 1994 to 1998. Transfusion
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41

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42

TRANSFUSIN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUNEOS

TRANSFUSIN EN LOS PACIENTES ADULTOS
CONCENTRADO DE HEMATES
Los concentrados de hemates (CH) proceden habitualmente de donaciones
de sangre total o bien, ocasionalmente, de sangre procesada con un separador celular (donacin por afresis, eritroafresis).
Actualmente, en la gran mayora de los Centros de transfusin de nuestro pas,
se procede a la eliminacin de la mayora de los leucocitos (leucorreduccin)
presentes en los componentes sanguneos (CS) celulares, lo que mejora la calidad, reduce el riesgo de inmunizacin frente a antgenos leucocitarios (HLA),
y disminuye la transmisin de virus intracelulares (p. ej. CMV).
Los constituyentes activos de los CH son los hemates morfolgica y funcionalmente intactos. Otros constituyentes como el plasma, las plaquetas y leucocitos residuales, carecen de efecto teraputico propio y no influyen en la
eficacia teraputica de los CH.

CONCENTRADO DE HEMATES POBRE EN LEUCOCITOS EN SOLUCIN ADITIVA (CH-SAGM).

Es el CH estndar en nuestro pas. Se obtiene a partir de una donacin de
450 45 ml, mediante la eliminacin de la mayora de los leucocitos, plaquetas y plasma, con posterior resuspensin de los hemates en unos 100
ml de una solucin conservadora (SAG-Manitol). La reduccin de los leucocitos residuales se consigue mediante filtracin. El hematocrito resultante de este concentrado de hemates se sita sobre un 55%, con un
contenido de Hemoglobina (Hb) superior a los 40g. El volumen aproximado es de 280 50 ml.

CONCENTRADO DE HEMATES POBRE EN LEUCOCITOS LAVADO.

Se trata un CH-SAGM del que se han eliminado las protenas plasmticas mediante repetidos lavados de los hemates con suero fisiolgico estril.

43

CONCENTRADO DE HEMATES POBRE EN LEUCOCITOS EN SOLUCIN ADITIVA IRRADIADOS.

Es un CH-SAGM sometido a irradiacin a dosis de 25 50 Gy, con la finalidad de inactivar los linfocitos T, responsables de la Enfermedad del Injerto
Contra el Husped Postransfusional (EICH-PT). El nico efecto desfavorable de
la irradiacin sobre los CH es la hiperkaliemia debido a la acelerada salida del
potasio intraeritrocitario que se acumula en el sobrenadante. Este efecto es
de poca importancia en las transfusiones normales en adultos pero puede
causar graves problemas casos de transfusin masiva, especialmente en nios
(TIU y exanguinotransfusin).

CONSERVACIN
Los CH- SAGM deben ser almacenados a una temperatura entre 2-6 C y
transportados a una temperatura comprendida entre 1-10 C. La fecha de
caducidad es la que consta en la etiqueta del componente.
El almacenamiento de los hemates fuera del organismo causa complejos cambios, en conjunto conocidos como lesin de almacenamiento. Entre otros, tal
lesin incluye cambios morfolgicos (p.ej. desarrollo de esferocitos y equinocitos), alteraciones funcionales (p.ej. disminucin de la concentracin del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) con el consiguiente aumento de la afinidad de la Hb por
el oxgeno, prdida de deformabilidad de los hemates, etc.). Una parte de estos
cambios revierten en las 48-72 horas siguientes a la transfusin. Actualmente
su importancia en trminos de oxigenacin tisular no es bien conocida.

INDICACIONES
La transfusin de concentrado de hemates (TCH) est indicada cuando se requiere
alcanzar un rpido aumento en la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre
y, como consecuencia, del aporte de oxgeno a los tejidos. El objetivo es evitar, o tratar, una anemia hipxica antes de que se produzcan lesiones irreversibles.
En cualquier paciente con anemia, aguda o crnica, el mdico que lo atiende
debe intentar identificar la causa y tratarla si es posible. La TCH solo est justificada si la salud del enfermo puede verse gravemente comprometida por
la hipoxia anmica y no existe una teraputica alternativa.

44

ANEMIA AGUDA
Anemia aguda por hemorragia
La principal estrategia teraputica en el tratamiento de la hemorragia aguda
es prevenir, o corregir, el shock hipovolmico, junto con el rpido control de
la hemorragia. Para asegurar la oxigenacin tisular es esencial restaurar el volumen circulatorio infundiendo soluciones cristaloides / coloides en cantidades suficientes para mantener la presin de perfusin arterial. Una vez
alcanzada y conservada la normovolemia, los mecanismos fisiolgicos de
compensacin pueden mantener un aporte de oxgeno a los tejidos normal
con concentraciones de Hb tan bajas como 6 g/dl.
En pacientes normovolmicos y con anemia los sntomas y signos clnicos que
pueden indicar una oxigenacin tisular insuficiente (desencadenantes fisiolgicos de transfusin) son los que se muestran en la tabla (Tabla 3).
Tabla 3
Sntomas y signos clnicos indicativos de oxigenacin tisular insuficiente en pacientes normovolmicos y anemia
Oxigenacin tisular global insuficiente:
Inestabilidad hemodinmica: Hipotensin relativa (TA media <70-80% de la basal) y
taquicardia relativa (120-130% de la basal).
Incremento de la fraccin de extraccin de oxigeno (%) >50%.
Saturacin de oxigeno en sangre venosa mezclada (%) (SvO2) <50%
Presin parcial de oxigeno en sangre venosa mezclada (PvO2) (mmHg) < 32 mmHg
Cada en la saturacin de oxgeno venoso central <60%
Disminucin del consumo de oxgeno (%) > 10% del valor inicial
Aumento del lactato srico (>2 mmol/L) y acidosis metablica (dficit de base).
Oxigenacin tisular regional insuficiente: Puede conducir a isquemia miocrdica o a
hipotensin y taquicardia, incluso en casos de normovolemia.
La isquemia miocrdica puede ser detectada mediante ECG por:
Depresin reciente del segmento ST >0,1 mV
Elevacin reciente del segmento ST > 0,2 mV durante ms de 1 minuto.
Trastornos del ritmo recientes
Anomalas de la contraccin miocrdica regional recientes (ECG transesofgica, ECG
transtorcica).

45

Oxigenacin tisular global insuficiente

En pacientes en shock hemorrgico puede estar indicada la TCH desde la fase
inicial de la reanimacin. El Manual Advanced Trauma Life Support (ATLS) del
American College of Surgeons, incluye la temprana administracin, emprica,
de TCH en pacientes con shock hemorrgico, que no han respondido a la reanimacin con 2 litros de solucin cristaloide.
La TCH inicial puede estar indicada tambin en pacientes con hemorragia
aguda e inestabilidad hemodinmica, en los que persiste la hemorragia o
existe algn signo de oxigenacin insuficiente (p.ej. aumento del lactato en
plasma y acidosis).
En casos con hemorragia masiva incontrolada puede ser necesario administrar ya desde el inicio de la reanimacin, adems de CH, plasma y plaquetas
(paquetes transfusionales) siguiendo un protocolo estricto, con el objetivo
de mantener la coagulacin sangunea dentro de lmites normales.
Necesidad de transfusin basada en la concentracin de hemoglobina
(Hb) y/o del hematocrito (Htc)
Estos parmetros no son apropiados para estimar las prdidas y la necesidad de
transfusin en los pacientes con hemorragia aguda, ya que los valores de Hb/Htc
pueden ser normales hasta que se haya restablecido la volemia, aunque la masa
eritrocitaria est disminuida. La decisin de transfundir CH debe basarse en el estado del volumen intravascular del paciente, las evidencias de shock, la duracin e
intensidad de la anemia, y los parmetros fisiolgicos cardiopulmonares (Tabla 4).
Anemia perioperatoria.
Se aplican criterios similares a los descritos para la hemorragia (Tabla 4).

Fase preoperatoria. La presencia de anemia preoperatoria es un marcador de

comorbilidad y constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad
y de complicaciones postoperatorias graves. El hallazgo de una anemia durante la visita preoperatoria debe conducir a la bsqueda de las causas y a
su tratamiento especfico (hierro, vitamina B12, cido flico, Eritropoyetina).

Fase intraoperatoria. En condiciones de anestesia y de vigilancia continua,

se ha demostrado que Hb de 6-7 g/dl (Htc 18-22%) son aceptables en pa-

46

Tabla 4
Decisin de transfusin de CH en pacientes con hemorragia aguda segn el nivel de
hemoglobina
< 7 g/dl:
Est justificada la transfusin. Valores ms bajos pueden ser bien tolerados, pero merecen valoracin individual.
Entre 7 y 8 g/dl:
Con sntomas o signos de anemia hipxica (Tabla D-1): Deben ser transfundidos.
Hemodinmicamente estables, sin previsin de nueva hemorragia y sin factores de
riesgo asociados (enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca, insuficiencia
vascular cerebral, etc): NO deben ser transfundidos.
Entre 8 y 10 g/dL:
Con factores de riesgo asociados (enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca,
insuficiencia vascular cerebral, etc): Deben ser transfundidos.
Con sntomas o signos de anemia hipxica (Tabla D-1): Deben ser transfundidos.
> 10 g/dl:
Con infarto de miocardio agudo o angor inestable: Deben ser transfundidos
Con sntomas o signos de anemia hipxica (Tabla D-1): Deben ser transfundidos
En situacin de Hemorragia incontrolada masiva: Pueden ser transfundidos (efecto
beneficioso de hematocritos ms elevados sobre la hemostasia primaria).
Resto de situaciones: No deben ser transfundidos.

cientes sin comorbilidades graves, y que pacientes de edad avanzada, coronarios o con valvulopatas mitrales y articas graves toleran bien una
anemia moderada (Hb entre 8,5-10 g/dL; Htc entre 25-30%).

Fase postoperatoria. En un paciente joven, estable, normovolmico y sin evidencias de sangrado es difcil justificar TCH con niveles de Hb superiores a 7-8
g/dl. Sin embargo, en pacientes con enfermedad vascular cerebral o coronaria,
insuficiencia respiratoria, sepsis, etc., y en pacientes con inestabilidad hemodinmica es ms prudente mantener una Hb entre 9-10 g/dl (Htc entre 27-30%).

Pacientes bajo cuidados intensivos (UCI)

Una estrategia transfusional restrictiva (TCH cuando la Hb < 7g/dl, con el
objetivo de mantener la Hb entre 7-9 g/dl) es tan efectiva como una estrategia transfusional liberal (THC cuando la Hb < 10 g/dl, para mantener la
Hb del paciente entre 10 y 12 g/dl) en pacientes de UCI hemodinmicamente

47

estables, excepto en pacientes con Infarto agudo de miocardio o angina inestable en que es aconsejable una Hb ms elevada.
En los pacientes que requieren ventilacin mecnica y en traumatizados
graves reanimados considerar la TCH si la Hb < 7 g/dl, Estos pacientes no se
benefician de una estrategia transfusional liberal.
La TCH puede ser beneficiosa en pacientes con sndrome coronario agudo
que estn anmicos (Hb 8 g/dl) al ingreso en el Hospital.
En caso de sepsis la necesidad de transfusin de cada paciente sptico debe
valorada individualmente debido a que no se conoce cul es el umbral transfusional ptimo y no hay pruebas claras de que la transfusin mejore la oxigenacin tisular. Algunos autores recomiendan mantener una Hb entre
8-10g/dl.
Los pacientes con alto riesgo de / o con Lesin Pulmonar Aguda y Sndrome
de Ditress Respiratorio Agudo se recomienda efectuar todos los esfuerzos
posibles para evitar la TCH.
En caso de lesiones y enfermedades neurolgicas no se ha visto que los pacientes con lesin cerebral traumtica, moderada o grave, se beneficien de
una estrategia transfusional liberal. En pacientes con Hemorragia SubTabla 5
Signos desencadenantes de transfusin fisiolgicos
Parmetro
Intraoperatorio Sala
UCI
convencional
Hipotensin relativa
Si
Si
Taquicardia relativa
Si
Si
Depresin reciente del segmento ST >0,1mV
Si
Si
Elevacin reciente del segmento ST > 0,2 mV
Si
Si
Anomalas recientes en la contraccin miocrdica
Si
Si
Presin parcial de oxgeno en sangre venosa
mezclada (mmHg).
<32
No se aplica
Fraccin de extraccin de oxigeno (%)
>40
No se aplica
Saturacin de oxigeno en sangre venosa
mezclada (SvO2) (%)
<60
No se aplica
Disminucin del consumo de oxgeno (%)
>10
No se aplica

48

Tabla 6
Decisin de transfusin de CH en pacientes en situacin mantenida de normovolemia segn el nivel de hemoglobina (g/dl)
Parmetro
Intraoperatorio Sala
UCI
convencional
En todos los pacientes
6-7
7-8
Pacientes de > 80 aos
7-8
8-9
Pacientes con enfermedad arterial coronaria
8
8-9
Paciente con insuficiencia cardiaca congestiva
8
8-9
Paciente con SvO2<90%
8-9
9
Fiebre / hipermetabolismo
7-8
8-9

aracnoidea no se conoce cul es el umbral de transfusin ptimo y no hay

pruebas claras de que la TCH se asocie con mejores resultados.
En trminos generales y en el caso de pacientes que mantienen la normovolemia, se puede considerar la TCH si est presente alguno de los criterios
sobre el nivel de Hb, criterios circulatorios, o una de las variables de oxigenacin. Una Hb por debajo del umbral indicado permite la TCH (tablas 5 y 6).

ANEMIA CRNICA
La anemia crnica se instaura a lo largo de varias semanas o meses, dando
tiempo a que se desarrollen mecanismos de compensacin que aseguran, en
condiciones normales, una oxigenacin tisular adecuada. La reserva de la capacidad de aporte de oxgeno es tal que el gasto cardaco, generalmente, no
aumenta hasta que la Hb es < 7 g/dl. Por ello, no es raro que estos pacientes
lleguen a cifras muy bajas de Hb (5 g/dl) sin apenas sintomatologa.
La decisin de administrar o no CH debe estar basada en la etiopatogenia de
la anemia, la valoracin del cuadro clnico global y la concentracin de la Hb.
Si existe tratamiento especfico, ste ser el de eleccin. La TCH estar indicada, nicamente, cuando no se pueda esperar a que el tratamiento especfico
haga efecto, bien por la gravedad de la sintomatologa anmica que presenta
el paciente, bien por la urgencia de una intervencin quirrgica pendiente.
En pacientes con anemia crnica sin tratamiento especfico que requieren
transfusiones peridicas, se deben mantener la cifra de Hb pretransfusional
49

justo por encima del nivel de Hb que no se asocia con sntomas de anemia.
Este nivel es muy variable dependiendo de la edad del paciente, actividad y
coexistencia de comorbilidades cardiovasculares o pulmonares.
En pacientes con anemia crnica sin patologa cardiovascular, la TCH no est
indicada mientras la Hb no descienda por debajo de 7-8 g/dl y no produzca
sntomas clnicos. Cuando se asocian anomalas en la funcin cardiovascular
o respiratoria, la TCH puede estar indicada con Hb > 8 g/dl.
Talasemia mayor
El rgimen transfusional debe mantener una Hb pretransfusional de 9,5-10
g/dl. Las TCH se administran cada 2-3 semanas. Con ello se suprime la eritropoyesis e inhibe la absorcin gastrointestinal aumentada de hierro. Todos
los pacientes necesitan tratamiento con quelantes de hierro.
Anemia drepanoctica (anemia falciforme)
En el paciente adulto. El tratamiento transfusional de estos pacientes es complejo y exige experiencia. Es recomendable buscar el asesoramiento de un especialista en la enfermedad. Los pacientes con HbSS suelen tener Hb de 7-9
g/dl con buena tolerancia. La TCH slo est indicada en caso de mala tolerancia (insuficiencia cardaca, disnea, hipotensin y astenia intensa) y en ausencia de regeneracin. Es fundamental evitar transfusiones innecesarias
debido a los riesgos de aloinmunizacin, reacciones hemolticas postransfusionales y sobrecarga de hierro, y debe procurarse que la Hb postransfusional
no supere los 10 g/dl para evitar complicaciones por hiperviscosidad. En el
preoperatorio de ciruga con anestesia general de estos pacientes, la transfusin simple para elevar la Hb a 10 g/dl, es igual de eficaz que la eritroafresis
para reducir la HbS por debajo del 30%.
Anemia hemoltica autoinmune
Con frecuencia, las pruebas de compatibilidad pretransfusional dan un resultado positivo debido a la presencia de autoanticuerpos en el plasma del paciente, pero ello no debe impedir que el paciente se transfunda si lo precisa.
La indicacin de la TCH se basa en la agudeza del comienzo, la rapidez de
progresin de la anemia, y la gravedad de los sntomas y signos clnicos causados por la anemia. La presencia de hipoxemia grave (en general con Hb 5
50

g/dl pero que puede aparecer con Hb superiores), indica TCH urgente, pero no
hay que esperar a que aparezcan estos sntomas para transfundir. Se aconseja
transfundir pequeos volmenes de hemates, suficientes para evitar la hipoxemia, repetidos cada vez que sean necesarios.

INDICACIONES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATES LAVADOS

Pacientes que presentan repetidas reacciones alrgicas causadas por anticuerpos dirigidos contra las protenas plasmticas.

INDICACIONES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATES IRRADIADOS

Ver apartado COMPONENTES SANGUNEOS IRRADIADOS

DOSIS
Una dosis de 4 ml/kg (equivalente a 1 unidad de CH /70 kg peso receptor) elevar, como media, la Hb, en unos 0,8 g/dl en un varn de 70 kg. La recuperacin real puede ser valorada a partir de los 15 minutos de finalizar la
transfusin, haciendo una determinacin de Hb al receptor.
En muchas ocasiones, un solo concentrado de hemates es suficiente para aliviar la sintomatologa del paciente y proseguir con el tratamiento etiolgico.

ADMINISTRACIN
Antes de comenzar la transfusin el mdico que la ha prescrito debe recabar
el Consentimiento Informado del paciente.
Para la infusin deben usarse equipos de infusin especficos, provistos de un
filtro de 170-200 micrones.
Debe respetarse la compatibilidad de grupo ABO entre los hemates del donante y los anticuerpos circulantes del receptor. Excepto en casos de extrema
urgencia, se requiere la realizacin de pruebas de compatibilidad serolgica
entre donante y receptor.
Antes de iniciar la transfusin se verificar la identificacin correcta y correspondencia del receptor y la unidad a administrar. Este es uno de los puntos clave para asegurar una transfusin segura! Adems, se recomienda
51

recomprobar el grupo ABO del paciente mediante una nueva muestra de sangre extrada en la cabecera del receptor.
La transfusin se comenzar lentamente, a un ritmo de 10 gotas por minuto,
vigilando la aparicin de posibles efectos adversos durante los primeros 5 a
10 minutos. La velocidad de infusin se mantendr posteriormente a la velocidad que tolere la situacin cardiovascular del paciente. Habitualmente,
para un adulto sin disfunciones cardiovasculares una unidad de concentrado
de hemates se transfundir en 90 a 120 minutos. Dado que para la mayora
de los equipos de transfusin la equivalencia se sita aproximadamente en 15
gotas por 1 ml, ello supone un ritmo de infusin de 40 a 50 gotas por minuto.
Se ha de evitar el alargamiento del tiempo de transfusin, excepto en pacientes que no toleran bien el aumento de volumen (oligoanricos, cardipatas, edad avanzada o anemia severa). En estos la transfusin debe ser ms
lenta (p. ej. 1 ml de CH/kg peso del receptor/hora), con cuidadoso control hemodinmico, sin superar las 4 horas. En algunos pacientes es adecuado administrar un diurtico (p.ej. furosemida 20 a 40 mg por va oral).
En el curso de una hemorragia masiva puede ser necesario administrar 1 CH, o
ms, cada 5-10 minutos, con adecuado control clnico y hemodinmico. En estas
situaciones es necesario calentar hasta 37C todos los lquidos infundidos para
evitar la hipotermia, incluidos los CS, utilizando equipos especialmente diseados
para ello.
El paciente debe ser adecuadamente controlado durante y despus de la
transfusin.

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CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Las plaquetas son elementos sanguneos esenciales para el control de las hemorragias. Se considera normal una cifra de 125 a 300 x109/L.
Las plaquetas disponibles para transfusin se obtienen por dos mtodos diferentes:
Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones
de sangre total
Dependiendo del tipo de fraccionamiento realizado pueden encontrarse en
forma:
1. Individual: obtenidas desde el plasma rico en plaquetas o la capa leucoplaquetar de una nica donacin de sangre total. Contienen entre 0,45-0,80
x1011 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma que vara entre 50
y 70 ml. Para obtener una dosis teraputica adecuada es necesario mezclar
1 concentrado individual por cada 10 kg de peso de receptor.
2. Mezcla: la mayora de los centros de transfusiones de nuestro pas utilizan
este mtodo. Tras una centrifugacin fuerte de la unidad de sangre total, se
obtiene la capa leucoplaquetaria que contiene la mayora de las plaquetas
y leucocitos, esta se resuspende, bien en plasma o en una solucin aditiva
para plaquetas (precisan un 30% de plasma), y se vuelve a centrifugar para
eliminar restos de hemates y leucocitos. Mezclando de 4 a 6 de estos componentes, mediante dispositivos estriles, conseguimos una unidad teraputica de plaquetas, con un contenido mnimo de 2,5 x1011 plaquetas y
un volumen total de 250-300 ml.

54

Plaquetoafresis
Son concentrados de plaquetas obtenidos de un nico donante mediante
procedimientos de afresis. Deben contener ms de 2,5 x 1011 plaquetas, suspendidas en unos 250 ml. de plasma o solucin aditiva.
Ambos productos son teraputicamente equivalentes, tanto en el aumento de
plaquetas como en la eficacia hemosttica, los efectos secundarios producidos por ambas son similares. La plaquetoafresis tiene la ventaja de una exposicin a un menor nmero de donantes.
Actualmente en la mayora de los Centros de transfusin espaoles, se procede a la leucorreduccin pre-almacenamiento de todos los componentes
sanguneos celulares, resultando un contenido leucocitario inferior al milln
de elementos por unidad.

CONSERVACIN
Independientemente del mtodo de obtencin los concentrados de plaquetas se almacenan a 22 C (2 C) en agitacin continua, durante un mximo
de 5 das.
Este periodo puede ampliarse a 7 das si se combina con un sistema de deteccin o reduccin de la contaminacin bacteriana.

INDICACIONES
Los concentrados de plaquetas se transfunden para prevenir o tratar hemorragias en pacientes con defectos cualitativos, cuantitativos, o ambos, de las
plaquetas.
Transfusin profilctica:
Su indicacin se basa en el recuento de plaquetas y en otros datos clnicos del
paciente.
En pacientes estables con trombopenia central es infrecuente que se produzca una hemorragia espontanea grave con plaquetas superiores a 10 x109/l,
siendo este el nivel aceptado para la transfusin en estas situaciones. Incluso

55

en pacientes con trombopenia crnicas de larga evolucin (sndrome mielodisplsico, anemia aplsica), sin antecedentes hemorrgicos graves ( grado
2 de la OMS, Tabla 8) y fuera de tratamiento activo, y con el fin de evitar o
retrasar la aparicin de refractariedad y otros posibles efectos secundarios,
se aceptan niveles < 5 x109/l plaquetas.
Concentrados de plaquetas: Transfusin profilctica en pacientes adultos

Contraindicacin: En prpura trombtica trombocitopnica, trombopenia inducida por

heparina, en trombopenia inmune (PTI y prpura postransfusional).

Indicacin: Segn cifra de plaquetas y situacin clnica. Transfusin en:

<10 x 109/l (<5 x 109/l en trombopenia estable de larga evolucin)
<20 x 109/l y factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin,)
<50 x 109/l y procedimiento invasivo o hemorragia
<100 x 109/l y ciruga SNC o globo ocular

Es fundamental la monitorizacin de los pacientes para la deteccin precoz

de los sntomas y signos que indican un aumento del riesgo hemorrgico, y
en estos casos incrementar el nivel de transfusin a 20 x109/l. Estos factores
de riesgo hemorrgico son: fiebre > 38,5C, sepsis, mucositis 2, descenso
brusco de la cifra de plaquetas (50%) en 24 horas, hipertensin arterial no
controlada y alteraciones concomitantes de la hemostasia (Coagulacin intravascular diseminada, fibrinlisis, tratamiento anticoagulante, etc).
En la profilaxis para ciruga y otros procedimientos invasivos (biopsia heptica, endoscopia con biopsia, colocacin catter venoso central, puncin lumbar, etc.) la cifra de plaquetas por debajo de la cual se recomienda transfundir
es 50x109/l, aunque realmente no existen ensayos aleatorizados que permitan
establecer una gua basada en evidencias cientficas, y estas estn basadas en recomendaciones de expertos. En estas situaciones no solo hay que tener en
cuenta la cifra de plaquetas sino tambin el riesgo global de hemorragia relacionada con el tipo y duracin de la ciruga, la capacidad para controlar la hemorragia intraoperatoria, las posibles consecuencias de una hemorragia no
controlada y la presencia de factores que puedan afectar a la funcin plaquetar.
En caso de intervenciones en territorios en los cuales, incluso pequeas prdidas hemticas pueden tener consecuencias graves, como por ejemplo el

56

sistema nervioso central o el globo ocular, se recomienda transfundir si el

recuento plaquetario es inferior a 100 x109/l.
En general la transfusin profilctica de plaquetas se reserva para los pacientes que
presentan un defecto en la produccin medular y muy raramente se necesita en
las trombocitopenias secundarias a un aumento de la destruccin como en la
prpura trombocitopnica autoinmune. Dichas transfusiones estn relativamente
contraindicadas en los pacientes afectos de prpura trombtica trombocitopnica
o de trombocitopenia inducida por la heparina, debido al riesgo potencial de contribuir a la aparicin de fenmenos trombticos y deben quedar reservadas para
aquellas situaciones en las que exista una hemorragia con riesgo vital.
Transfusin teraputica
La transfusin teraputica de plaquetas se realiza cuando existe una alteracin cuantitativa, cualitativa o ambas de las plaquetas y el paciente presenta
una hemorragia atribuible al defecto plaquetario. En ausencia de otros defectos funcionales, se recomienda transfundir plaquetas si existe hemorragia
y el recuento de plaquetas es inferior a 50x109/l.
En la transfusin masiva y en pacientes politraumatizados, en los que se espera cambios continuos y muy rpidos no solo en la cifra de plaquetas sino
tambin en los factores de la coagulacin, la recomendacin es mantener
una cifra de plaquetas > 75 x109/l. Mientras que en pacientes con Coagulacin intravascular diseminada la actitud ante la presencia de hemorragia y
trombopenia, tras tratar la causa de la misma y corregir los defectos de la coagulacin, ser mantener una cifra > 50x109/l plaquetas.
Una situacin especial lo constituye la ciruga cardiopulmonar con bomba
extracorprea, donde se produce una trombopenia dilucional y una alteracin funcional transitoria de las plaquetas. La transfusin profilctica se ha demostrado ineficaz para disminuir la incidencia y gravedad de los episodios
hemorrgicos. Esta debe quedar reservada para aquellos pacientes con cifras
bajas y que tras finalizar la intervencin continen con hemorragia microvascular no atribuible a la ciruga ni a alteraciones de la hemostasia.
Hoy da, existen cada vez ms datos, de que la transfusin teraputica tras hemorragia grado 2, independientemente de la cifra de plaquetas, en pacientes
con trombopenia esperada de corta duracin (por ejemplo, en trasplante au57

Escala de la OMS para definir la gravedad de las hemorragia

Grado 0
ninguna
Grado 1 (Hemorragia menor)
petequias/equimosis
epixtasis/hemorragia orofaringea <1 hora
hemorragia oculta en heces (de trazas a +1)
hemoglobinuria (de trazas a +1)
hemorragia retiniana sin alteracin de la visin
hemorragia vaginal mnima
Grado 2 (Hemorragia moderada)
melenas, hematemesis, hemoptisis, hematuria, hematoquecia o hemorragia vaginal que
no requiera transfusin de hemates
epixtasis/hemorragia orofaringea >1 hora
hemorragia oculta en heces (superior a +2)
hemoglobinuria (superior a +2)
Grado 3 (Hemorragia grave)
melenas, hematemesis, hemoptisis, hematuria, hematoquecia o hemorragia vaginal que
requiere transfusin de hemates
hemorragia del SNC detectado por TAC, sin consecuencias clnicas
hemorragia en los sitios de puncin o insercin de catteres que requiere transfusin de
hemates
Grado 4 (Hemorragia incapacitante)
hemorragia retiniana con reduccin de la visin
hemorragia del SNC con signos y sntomas neurolgicos
hemorragia en rganos vitales (pulmn, intrapericardio)
hemorragia masiva con compromiso hemodinmico
hemorragia fatal independientemente de la localizacin

tlogo de progenitores), estables y en monitorizacin continua, no incrementa

la mortalidad ni la aparicin de hemorragias grado 3 y 4, comparada con la
transfusin profilctica. Esta opcin permite disminuir de forma considerable
el uso de plaquetas.

58

DOSIS
Aunque la dosis profilctica ptima todava no est bien establecida, para un
adulto la dosis habitual oscila entre 0,5-0,8 x 1011 plaquetas por cada 10 kg
de peso. Esto corresponde, en la prctica, a una unidad de plaquetoafresis o
a una mezcla de 4 a 6 unidades, siempre con contenidos superiores a 2,5
x1011 plaquetas. En el caso de los pacientes peditricos la dosis recomendada
es de 0,5 x1011 plaquetas por cada 10 Kg peso, o aproximadamente 10 ml/kg
de peso.
En condiciones normales, la transfusin a un adulto de una dosis teraputica
de plaquetas obtenida de donaciones de sangre total o bien por plaquetoafresis, causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50 x109/L plaquetas
que puede ser valorado realizando un recuento plaquetario entre los 10 y 60
minutos despus de finalizar la transfusin.
El rendimiento de la transfusin de plaquetas puede calcularse de forma ms
exacta mediante el clculo del incremento corregido del recuento (ICR):
ICR = (Recuento post transfusin Recuento pre transfusin) (x109/l) x Superficie corporal (en m2) / Plaquetas transfundidas (x1011)
Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusin de un concentrado de plaquetas de obtencin reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109/l o a las
18 horas es inferior a 4,5 x 109/l, el paciente se considerar refractario a las
transfusiones de plaquetas.

ADMINISTRACIN
No se precisan pruebas de compatibilidad eritrocitaria si el contenido de hemates del concentrado de plaquetas es inferior a 2 ml. Si las plaquetas estn
conservadas en plasma o para la transfusin en neonatos, es conveniente que
la transfusin sea ABO compatible entre el plasma del donante y los hemates del receptor.
Para prevenir la aloinmunizacin Rh, tras la transfusin de plaquetas Rh (D) positivas a mujeres en edad frtil Rh (D) negativas, se recomienda la administracin de una dosis de inmunoglobulina anti-D (50 g), dicha profilaxis permite
hasta 5 administraciones de plaquetas Rh incompatibles durante 6 semanas.

59

La transfusin debe realizarse a travs de un filtro de 170-200 m. Se realizar

tan rpidamente como sea tolerada por el receptor, por lo general entre 20 y 30
minutos. Dado que la mayora de los equipos de transfusin la equivalencia se
sita en 15 gotas = 1 ml, ello supone un ritmo de infusin de 125 a 225 gotas
por minuto. En caso de riesgo de sobrecarga hdrica, se enlentecer el ritmo de
infusin. En cualquier caso el tiempo de transfusin nunca exceder de 4 horas
para reducir el riesgo de contaminacin bacteriana del producto.

REFRACTARIEDAD A LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS

Se define como refractariedad la ausencia de repuesta a las transfusiones, determinada como al menos dos ICR < 7,5 x109/l a la hora. En el 72-88% de los
casos, sta es debida a factores no inmunes, mientras que en el 25-39% de los
casos es debido a aloinmunizacin, fundamentalmente por anticuerpos antiHLA y menos frecuente por anticuerpos antiplaquetarios especficos. La compatibilidad ABO de la transfusin de plaquetas tambin es importante, ya que el
incremento de ttulos anti-A o anti-B se asocia con disminucin del rendimiento.
Entre las causas habituales de refractariedad no inmune estn la esplenomegalia, infeccin, hemorragia, CID y la administracin de ciertos frmacos entre
los que destacan la anfotericina, vancomicina, ciprofloxacilo y la heparina.
Es fundamental la profilaxis de la misma mediante la leucorreduccin de los
componentes sanguneos y la transfusin adecuada a la indicacin.
El manejo del paciente con refractariedad aloinmune es complicado, y requiere un centro especializado. Se proponen varias estrategias:

Transfusin teraputica (hemorragia > grado 2 OMS)

Transfusin ABO compatible
Transfusin de productos frescos
Uso de plaquetas compatibles:
Donantes HLA compatibles: requiere la tipificacin HLA de muchos donantes para encontrar compatibles.
Donantes HLA parcialmente compatibles: amplia el nmero de donantes
al agrupar antgenos HLA-A y B que comparten eptopos comunes
(CREGs, grupos con reactividad cruzada)

60

HLA Matchmaker: selecciona segn un algoritmo donantes HLA compatibles, basado en que solo tres aminocidos (tripletes) constituyen los
componentes crticos de los eptopos alo-reactivos del HLA.
Prueba cruzada para plaquetas y seleccin de no reactivas.

Los dos ltimos mtodos se han demostrado igualmente tiles, con respuestas adecuadas en un 70-80% de los pacientes.
Para aquellos pacientes con HLA infrecuentes o con pobre respuesta se ha
intentado la utilizacin de inmunosupresores: inmunoglobulinas intravenosas, ciclosporina A, vinblastina entre otras.
En caso de hemorragia grave, se puede utilizar la transfusin de dosis bajas de
plaquetas aumentando la frecuencia de administracin, asociar inhibidores
de la fibrinlisis e incluso utilizar el factor VII recombinante que se ha demostrado eficaz en algunos trabajos, aunque su uso no est aprobado para
esta indicacin.

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61

PLASMA
El Plasma Fresco Congelado (PFC) es el componente sanguneo obtenido bien
a partir de una unidad de sangre total tras la separacin de los hemates, o
mediante afresis, y congelado idealmente en las 8 horas postcolecta.
El volumen del plasma obtenido a partir de la donacin de sangre total de 450
ml. es de 200-300 ml. El volumen de una donacin de plasmafresis puede
ser de 300-600 ml. Contiene todos los factores plasmticos de la coagulacin,
incluidos los factores lbiles (Factor V y Factor VIII).
En Espaa es preceptivo, para aumentar la seguridad relativa a transmisin de
enfermedades infecciosas, que el PFC sea inactivado para patgenos a travs
de mtodos de inactivacin autorizados, o bien que se mantenga en cuarentena por un periodo 4 meses, hasta que la negatividad del donante para
marcadores de enfermedades infecciosas en una nueva donacin, permita liberar el mismo para transfusin. Puede conservarse hasta 36 meses, dependiendo del procedimiento de extraccin, procesamiento y temperatura de
conservacin utilizado.
El PFC es la fuente fundamental de derivados plasmticos: concentrados de
factores de la coagulacin, albmina, inmunoglobulinas, etc. La mayora del
plasma obtenido de las donaciones se utiliza con este fin.

CONSIDERACIONES PREVIAS A LA PRESCRIPCIN DE PLASMA

No debe prescribirse plasma antes de conocer: hemograma, Razn Normalizada Internacional (INR), Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT) y fibringeno del paciente.
La prescripcin debe incluir el diagnstico clnico en el que se basa la solicitud de plasma, y la dosis estimada en funcin del objetivo a conseguir.
Debe tratarse la causa, si se conoce, de los resultados anmalos de la coagulacin, incluso aunque tenga que realizarse la transfusin de plasma.
La transfusin de plasma no debe basarse en los resultados anmalos de laboratorio (INR, TPT), sino en el riesgo y consecuencias de la hemorragia en el
paciente individual.

62

La hemostasia es satisfactoria con niveles de factores de coagulacin del 2030% de lo normal, y con concentracin de fibringeno 100 mg/dl.
No hay relacin directa entre hemorragia y tests anormales de coagulacin,
aunque la hemorragia es ms probable si el INR y el TPT superan en 1,5 veces
el lmite superior del rango de referencia.
Debe controlarse la eficacia postransfusional.

INDICACIONES
Deficiencias de un nico factor plasmtico de la coagulacin
Generalmente en coagulopatias congnitas y especficamente en dficit de
factor V (Grado de recomendacin C; nivel de evidencia IV).
El uso de PFC en las deficiencias congnitas de otros factores solo se justifica
si no se dispone del concentrado especfico del factor.
Niveles de evidencia sobre la eficacia de tratamientos
(U.S. Preventive Services Task Force)
Ia Evidencia obtenida de metanlisis de ensayos controlados aleatorizados.
Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado aleatorizado.
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien diseado, sin aleatorizacin.
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi experimental bien diseado.
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, bien diseados, tales
como estudios comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos.
IV Evidencia obtenida de recomendaciones de Comits de expertos u opiniones y o experiencias clnicas de expertos de reconocido prestigio.

En hemorragias por deficiencias de mltiples factores y/o Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
El plasma fresco congelado debe usarse solamente cuando adems de las
anomalas de la coagulacin hay hemorragia activa.

63

Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT)

El plasma fresco congelado, preferiblemente cuarentenado, est indicado como
solucin de intercambio en el recambio plasmtico teraputico. La eliminacin del plasma del enfermo implica la eliminacin del anticuerpo y de los
complejos de alto peso molecular del Factor Von Willebrand implicados en la
patogenia de la PTT. El plasma normal infundido aporta la proteasa en la que
el paciente es deficiente. Grado de recomendacin C, nivel de evidencia IV.
Reversin urgente del efecto de los anticoagulantes orales
La transfusin de plasma no es el tratamiento de eleccin. Solo est indicado
si el paciente tiene hemorragia grave, o precisa ciruga de emergencia u otro
procedimiento invasivo, y no se dispone de concentrado de complejo de protrombina, o este est contraindicado.
Deficiencia de vitamina K
Solo indicado si el paciente tiene hemorragia y/o precisa con urgencia procedimientos invasivos.
Hepatopata en el contexto de biopsia heptica
Los tests anmalos de coagulacin en caso de hepatopata no son predictores del riesgo hemorrgico, probablemente ms relacionado con lesiones vasculares u otros factores.
Hay poca evidencia que apoye el uso de plasma fresco pre-biopsia heptica,
dado que adems no hay evidencia de que el plasma fresco reduzca el riesgo
de complicaciones hemorrgicas.
Grados de recomendacin de las actuaciones clnicos (U.S. Preventive Services Task Force)
A Se requiere al menos un ensayo controlado aleatorizado como parte del conjunto de publicaciones consistentes, de buena calidad, en las que se basa la recomendacin especfica (niveles de evidencia Ia y Ib).
B Requiere la disponibilidad de estudios clnicos bien diseados y realizados, peor no aleatorizados, sobre el tema objeto de recomendacin (niveles de evidencia IIa, IIb, III).
C Se basa en la recomendacin de Comits de expertos u opiniones y/o experiencias clnicas de expertos de prestigio. Esto implica que no existen estudios clnicos de buena calidad directamente aplicables (nivel de evidencia IV).

64

Puede aceptarse la transfusin de plasma fresco profilctica basada

en el juicio clnico si: INR y TPT superan en > 1,5 al rango de referencia y se asocia trombopenia (< 50000/ml).
Profilaxis de procedimientos invasivos en enfermos con coagulopata:

Insercin de catter venoso central

Toracocentesis / paracentesis
Endoscopia gastrointestinal/ biopsia
Broncoscopia / biopsia pulmonar transbronquial
Biopsia renal
Anestesia epidural, puncin lumbar, procedimientos neuroquirrgicas
Angiografa

No est justificado el uso de plasma fresco congelado si la actividad basal de

los factores de coagulacin es mayor del 40%.
Si est indicado en el tratamiento de la hemorragia asociada a estos procedimientos (grado de recomendacin B, nivel de evidencia IIa).
Ciruga de bypass cardiopulmonar
La evidencia actual no apoya el uso rutinario de PFC (grado de recomendacin B, nivel de evidencia IIb).
Transfusin masiva
La decisin de transfundir PFC debe basarse en el juicio clnico y los tests de
coagulacin puntuales.
El uso precoz de PFC (asociado al tratamiento global de la coagulopata con
hemates, plaquetas, crioprecipitado, Factor VII activado) en el contexto de la
hemorragia masiva postraumatismo, puede mejorar la supervivencia.
No hay evidencia de que frmulas concretas de combinacin de componentes sanguneos (por ejemplo: 1Unidad de CH/ 1Unidad PFC/ 1Unidad de CP)
reduzcan la morbimortalidad.
Deficiencia del inhibidor plasmtico de la C1 esterasa
Indicacin de plasma aceptada para el tratamiento de la complicacin asociada a la deficiencia: angioedema hereditario que puede poner en peligro la
vida del enfermo. Extraordinariamente rara.
65

SITUACIONES EN LAS QUE EL PLASMA NO EST INDICADO

Hipovolemia: los expansores de volumen tienen menos riesgo y son ms

baratos
Para revertir los anticoagulantes orales si el enfermo no sangra: se debe
suspender el anticoagulante, y si es preciso tratamiento con vitamina K
En hipoproteinemia, o como soporte nutricional (hay tratamientos alternativos ms eficaces)
Como solucin de intercambio en los Recambios Plasmticos Teraputicos
(RPT), excepto en la PTT
En Inmunodeficiencias, como fuente de inmunoglobulinas: las preparaciones de inmunoglobulinas para uso endovenoso. son el tratamiento alternativo

DOSIS
El volumen de plasma administrado debe ser suficiente para mejorar la hemostasia. En el adulto la dosis tpica es de 10- 15 ml/ Kg, lo que aumentar
en aproximadamente un 20% los factores de coagulacin.
Cuando se usa para corregir la deficiencia aislada de un factor de coagulacin,
la dosis depender de la vida media de ese factor especfico, de la concentracin pretransfusional del factor, del nivel postransfusional que queramos
conseguir, y del tiempo que queramos mantener los niveles establecidos.
Tras la transfusin tiene que evaluarse tanto la respuesta clnica del enfermo
(cese de la hemorragia), como los tests de coagulacin.
Si la transfusin no es eficaz puede deberse a:

Dosis insuficiente
Hemorragia activa/ coagulopata de consumo
Inhibidores de factores de la coagulacin

ADMINISTRACIN
El plasma debe ser compatible, respecto al sistema ABO, con el receptor.
No es necesario realizar pruebas de compatibilidad directa.

66

Debe descongelarse a temperatura controlada de 37C.

Una vez descongelado debe transfundirse lo antes posible; si fuera necesario
mantenerlo almacenado tras la descongelacin debe estar a entre 1C y 6C.
Si se retrasa la transfusin ms de 6 horas debe tenerse en cuenta que se
producir una reduccin de la concentracin de los factores V y VIII.
La velocidad de infusin debe adecuarse a la situacin clnica del enfermo,
teniendo muy en cuenta la situacin hemodinmica del mismo.

CRIOPRECIPITADO
El crioprecipitado es la fraccin plasmtica que precipita al descongelar a 4C
el plasma fresco congelado. Tras la descongelacin de una unidad de PFC se
realiza la centrifugacin a 4C, para sedimentar el precipitado; el plasma sobrenadante se elimina, dejando el precipitado en 5 a 20 ml. de plasma, que
es nuevamente congelado, pudiendo almacenarse hasta 36 meses, dependiendo del procedimiento de extraccin, procesamiento y temperatura de
conservacin utilizado.
Las protenas que precipitan son: fibringeno, Factor XIII, Factor VIIIC, Factor
VIII von Willebrand y fibronectina. El contenido de Factor VIIIC de la Unidad
debe ser > de 80 UI, y el de fibringeno > 150 mg.

INDICACIONES
En hemorragias asociadas a dficits de los factores que contiene, siempre que
no estn disponibles concentrados de los factores especficos.
En la prctica clnica la indicacin ms frecuente es la hipofibrinogenemia en
transfusin masiva. Menos frecuente es su uso en disfibrinogenemias congnitas o adquiridas.

DOSIS
El tratamiento habitual en hipofibrinogenemia es 1 Unidad por cada 7/10 kg
de peso, que debe repetirse hasta lograr un fibringeno > 100 mg/dl.

67

ADMINISTRACIN
Debe descongelarse a temperatura controlada de 37C, y transfundirse de
forma inmediata.
El almacenamiento tras la descongelacin, que debe evitarse y no superar las
6 horas, debe ser a 22C, e implica la reduccin en la concentracin de los factores lbiles.

REFERENCIAS
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68

TRANSFUSION EN NEONATOS Y NIOS

La transfusin peditrica es compleja, los nios menores de 4 meses no pueden ser considerados receptores pequeos ya que los requerimientos, las
prdidas por extracciones repetidas para pruebas analticas, la anemia fisiolgica postnatal, la limitada respuesta medular, la presencia de hemoglobina
F y A, la inmadurez inmunolgica, los hace diferentes.
Los neonatos y especialmente los prematuros son receptores vulnerables a la
potencial inefectividad y toxicidad de la sangre.
Los criterios para la transfusin de un nio de menos de 4 meses son diferentes de los de ms de 4 meses, no solo por su pequeo volumen sanguneo,
sino por factores fisiolgicos como la produccin de eritropoyetina endgena
en respuesta a la anemia del prematuro, la anemia fisiolgica postnatal y el
sistema inmune humoral.

SANGRE TOTAL
Podramos decir que la nica indicacin de sangre total es para la realizacin
de exanguinotransfusin, tambin se utiliza sangre total para el purgado de
los diferentes tipos de circuitos de circulacin extracorprea antes de conectar el nio a ellos.

CONCENTRADO DE HEMATES
INDICACIONES
La tolerancia del grado de anemia es diferente segn la edad del nio y de la
situacin clnico patolgica en la que se encuentre.
Nio prematuro
Est indicado transfundir concentrado de hemates si:

Hemoglobina < 7 g/d: estable y ganando peso.

Hemoglobina < 10 g/dl: sntomas moderados de anemia (apnea, bradicardia, taquicardia, taquipnea y escaso aumento de peso).
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Hemoglobina < 12 g/dl: sntomas severos (acidosis, enfermedad cardiaca,

requerimientos de oxigeno, hipotensin).

Nios a trmino < 4 meses

Est indicado transfundir concentrado de hemates si:

Hemoglobina < 7 g/dl: manifestacin clnica de anemia (apnea, taquicardia y escaso aumento de peso).
Hemoglobina < 10 g/dl: anemia peroperatoria.
Hemoglobina < 10 g/dl: shock clnico o descenso severo de la presin arterial.
Hemoglobina < 13 g/dl: enfermedad cardiaca ciantica congnita, oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC).
Hemorragia aguda > 10% del volumen que no responde a otros tratamientos.

Nios mayores de 4 meses

Hemoglobina < 7 g/dl: pacientes a tratamiento con quimioterapia o radioterapia o con anemia crnica que no responden a tratamiento mdico.
Hemoglobina < 10 g/dl: postoperatorio con signos de anemia, shock clnico
o descenso severo de la presin sangunea. Preoperatorio en pacientes con
rgimen de transfusiones crnicas.
Hemoglobina < 12g/dl: enfermedad cardiopulmonar severa.
Hemorragia aguda con una prdida 15% del volumen sanguneo o hipovolemia que no responde a otros tratamientos.
Previo a la obtencin de Clulas Progenitoras Hematopoyticas.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS
El recuento plaquetario en los recin nacidos es similar al de los adultos. Sin
embargo, en el perodo neonatal, y especialmente en los prematuros, se observan alteraciones del funcionalismo plaquetario y de los factores de la coagulacin que hace recomendable mantener recuentos superiores al de los
adultos.
La incidencia de hemorragia cerebral clnicamente silente es relativamente
alta en prematuros de < 37 semanas con trombopenia.

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INDICACIONES
Transfusin profilctica
Para evitar hemorragia se aconsejan las transfusiones profilcticas de plaquetas para mantener unos recuentos plaquetarios que van a depender de la
edad del nio y del proceso a que va a ser sometido. As:

Prematuro estable: > 30 x 109/l.

Prematuro enfermo: > 50 x 109/l.
Nio a trmino < 4 meses: > 20 x 109/l.
Nio a trmino > 4 meses: > 10 x 109/l.
Previo a puncin lumbar y recuento de plaquetas < 10 x 109/l sin hemorragia.
Previo a procedimientos invasivos o ciruga menor mantener el recuento de
plaquetas > 50 x109/l.

Transfusin teraputica
En caso de hemorragia se aconsejan las transfusiones de plaquetas para mantener unos recuentos plaquetarios que van a depender del tipo de hemorragia
que se desee tratar. Por lo que la transfusin de plaquetas estar indicada si:

Pacientes con hemorragia activa y recuentos de plaquetas < 50 x 109/l.

Hemorragia microvascular difusa con bypass cardiopulmonar o oxigenacin de membrana extracorprea (OMEC), ciruga neurolgica o ciruga
mayor y recuento < 100 x 109/l.
Hemorragia en paciente con defecto cualitativo de las plaquetas, en espera del recuento de plaquetas.

Actuacin en casos de Trombopenia Inmune

La trombocitopnia inmune est causada por la presencia de anticuerpos antiplaquetas maternos que atraviesan la placenta e interactan con las plaquetas fetales y neonatales.
Los neonatos con recuentos de plaquetas superiores a 50 x 109/l no requieren transfusin de plaquetas, con cifras inferiores a 20 x 109/l se debe transfundir, en los neonatos con cifras entre 20 y 50 x 109/l est indicada la
transfusin si hay patologa asociada o evidencia de sangrado.

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Trombopenia alloinmune
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de gammaglobulina endovenosa (1g/Kg/da 2 das o 400 mg/Kg/da 5 das, para conseguir recuentos
plaquetares superiores a 30 x 109/l, que se debe repetir si en 48 horas el recuento
plaquetario desciende a 20 x 109/l). La transfusin de plaquetas antgeno negativo y/o pruebas cruzadas negativas est en funcin del recuento plaquetario
y la situacin clnica . En caso de que precise tratamiento no es necesario esperar por los resultados del laboratorio dado el riesgo de hemorragia severa.
La transfusin de plaquetas HPA 1a negativo y HPA -5b negativo son efectivas en el 95% de los casos de trombopenia neonatal alloinmune.
Cuando no se evidencie respuesta a la transfusin de plaquetas HPA (1a y 5b
negativo), se podra valorar la transfusin de plaquetas maternas irradiadas y
lavadas, para evitar la presencia de aloanticuerpos maternos que prolongaran
la trombopenia neonatal. En este caso las pruebas reglamentarias para una
donacin deben ser realizadas a la madre, pues la donante (madre) y el receptor (nio) son personas distintas.
Trombopenia autoinmune
El tratamiento consiste en la administracin de gammaglobulina endovenosa
como en en los casos de trombopenia alloinmunes. La transfusin de plaquetas no est indicada.

PLASMA
INDICACIONES

Previamente a procedimientos invasivos o ciruga, si el valor de la Razn

Normalizada Internacional (INR) es superior 1,5 a 2 veces el valor normal.
En caso de Hemorragia microvascular difusa, en pacientes con determinaciones del Tiempo de Protrombina (TP) o del Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT) superior en 1,5 veces el valor normal o resultados de
laboratorio pendientes.
En caso de dficit de factores de coagulacin, con hemorragia o previo a
procedimientos invasivos o ciruga, si el factor de coagulacin especifico
no est disponible para la transfusin.

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En situaciones clnicas con dficit de Vitamina K, con hemorragia o previo

a procedimientos invasivos o ciruga.
En la Purpura Trombtica Trombocitopnica congnita o adquirida.
En caso de dficit de Antitrombina III y Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la Protena C o Protena S, si no
se dispone de concentrados de estos factores.
Para la reconstitucin del concentrado de hemates, cuando no se dispone
de sangre total, para la realizacin de exanguinotransfusin.
Para la prevencin de hemlisis asociada a activacin de antgeno T eritrocitario, activado en el contexto de la enterocolitis necrotizante es una indicacin controvertida.

CONTRAINDICACIONES
El plasma no debe ser utilizado en las siguientes situaciones:

Como expansor del volumen sanguneo.

Para la prevencin de hemorragia periventricular en nios prematuros.
Como aporte de inmunoglobulinas.

TRANSFUSIN INTRAUTERINA
Los concentrados de hemates utilizados para realizar la transfusin intrauterina han de ser de menos de 5 das desde la donacin, leucodeplecionados
o de donante con determinacin de anticuerpos anti-Citomegalovirus (CMV)
negativos, e irradiados.
Los hemates sern del grupo (ABO) O y Rh(D) negativos, excepto en presencia de anticuerpos maternos incompatibles. Una vez irradiados se transfundirn antes de 24 horas postirradiacin.
En los casos que se necesite transfundir unidades de plaquetas, stas, al igual
que los concentrados de hemates, han de ser leucodeplecionadas o de donante con determinacin de anticuerpos anti-Citomegalovirus (CMV) negativos, e irradiadas. Se deben concentrar para eliminar parte del sobrenadante,
se dejarn en reposo durante 1 hora y se transfundirn antes de transcurridas 4 horas desde inicio del proceso de concentracin.

73

EXANGUINOTRANSFUSIN
Este procedimiento teraputico est indicado en neonatos con anemia severa al nacimiento o hiperbilirrubinemia, generalmente por Enfermedad Hemoltica del Recien Nacido (EHRN).
Es importante tener en cuenta que la exanguinotransfusin tiene una alta incidencia de complicaciones severas. La mortalidad es de 2-3 /100 procesos realizados
La indicacin por hiperbilirrubinemia depende del peso del nio, del nivel de
bilirrubina, del ritmo de incremento, de las condiciones clnicas del nio.
Edad y peso
< 1.500 g
1500-2000 g
2000- 2.500 g
A termino

Exanguinotransfusin
Bilirrubina 13-16
Bilirrubina 16-18
Bilirrubina 18-20
Bilirrubina 17-22

COMPONENTE SANGUNEO UTILIZADO

La exanguinotransfusin se realiza con sangre total o, en caso de no disposicin de sta, con concentrado de hemates al que le elimina parcialmente el
sobrenadante y se reconstituye con plasma, para obtener un hematocrito
final de 0,45-0,55%.
Los hemates han de ser del grupo (ABO) O compatible con el nio y el
plasma de la madre, respecto al grupo Rh(D) han de ser negativo o idntico
que el nio, y carentes del antgeno correspondiente al anticuerpo detectado
en el suero materno (causante de la EHRN). El plasma de grupo AB o del
mismo que el nio.
Los hemates han de ser de menos de 5 das desde la donacin, y preferiblemente irradiados, excepto en los casos que no pueda retrasarse la transfusin y no haya habido una transfusin intrauterina, una vez irradiados se
utilizarn dentro de las 24 horas post-irradiacin.
El volumen de sangre total, o concentrado de hemates reconstituido con plasma,
que se utilizar para realizar la exanguinotransfusin, se calcula entre 80-160 ml/kg
en nios a trmino y de 100-200ml/kg en nios prematuros (entre 1 y 2 veces el

74

volumen sanguneo). En caso de hiperbilirrubinemia es preciso realizar un recambio de dos volmenes, se debe realizar a un ritmo de 5-20 ml en 3 a 5 minutos. La
duracin de un recambio de doble volumen es de aproximadamente 120 minutos.
El nio debe estar debajo de un calentador con temperatura monitorizada o
la sangre ser transfundida con un calentador mecnico con temperatura
controlada.

ACTUACIN EN LOS DFICITS DE INMUNOGLOBULINA A

Plaquetas: Pacientes deficientes de IgA con anti-IgA deben recibir plaquetas
de donantes con dficit de IgA.
Hemates: Pacientes con dficit de IgA pueden recibir hemates lavados pero
los hemates congelados son los de eleccin.
Plasma: Pacientes deficientes de IgA con anti-IgA precisan plasma con dficit de IgA

COMPONENTES SANGUNEOS IRRADIADOS

Ver apartado COMPONENTES SANGUNEOS IRRADIADOS.

PARTICULARIDADES DE LA TRANSFUSIN EN NIOS Y NEONATOS

IDENTIFICACIN
Se debe garantizar una identificacin inequvoca, legible y segura del nio.
Los riesgos de una identificacin errnea del receptor son mayores que en
los adultos: confusin de las muestras madre y nio por etiquetado previo de
los tubos, identificacin errnea de la muestra cuando ocurren varios partos
simultneos, dificultad de colocacin de pulseras de identificacin en prematuros, identificacin del nio con el nombre de la madre.

PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES
Se ha de realizar en la muestra de sangre del nio: La determinacin del grupo
sanguneo ABO, Rh (D), Coombs Directo y escrutinio de anticuerpos irregulares eritrocitarios en caso de no disponer de plasma de la madre.

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En la muestra de la madre: La determinacin del grupo sanguneo ABO, Rh(D)

y escrutinio de anticuerpos irregulares eritrocitarios.
Si no se detectan anticuerpos irregulares antieritrocitarios, ni anticuerpos antiA o anti- B de naturaleza IgG, no es necesario realizar pruebas cruzadas previas a la transfusin de hemates.
Dada la reducida capacidad inmunolgica de los nios menores de 4 meses
la realizacin de estas pruebas al nacimiento son suficientes y no es preciso
repetir en ingresos posteriores hasta los 4 meses de vida.
En caso de que anticuerpos irregulares eritrocitarios estn presentes en el
nio y/o presente una prueba de Coombs directo positiva, debe identificarse
el anticuerpo y seleccionar unidades carentes del antgeno correspondiente
a la especificidad del anticuerpo correspondiente, y realizar pruebas cruzadas
en tcnica de Coombs indirecto.
Los hemates se seleccionarn de grupo O u otro grupo ABO compatible con
el nio y el plasma de la madre, y Rh(D) negativo o idntico al del nio.
Si el nio es de grupo ABO distinto de O y recibe componentes sanguneos
que contienen al aglutininas anti-A y/o Anti-B, y posteriores unidades seleccionadas no son de grupo O, se determinar en el plasma del nio la presencia de anti-A o anti-B mediante una prueba de Combos indirecto.
Las transfusiones de plaquetas y plasma deben ser ABO compatibles, para
evitar transfusiones incompatibles entre el anticuerpo del plasma del donante
y los antgenos de los hemates del receptor.
A los nios mayores de 4 meses se les realizarn las mismas pruebas y con la
misma frecuencia que a los receptores adultos.

ADMINISTRACIN
Todos los componentes han de ser transfundidos mediante el uso de sistema
estril provisto de cmara con un filtro de 170-200m. Tambin se pueden
usar filtros especficos peditricos.
La administracin mediante bombas mecnicas con jeringa permite una infusin constante con control del volumen a transfundir y un sistema de

76

alarma de la presin. Este sistema es adecuado para volmenes de 10-50 ml.

Transfusiones de volumen inferior a 10 ml se realizan con una jeringa a bolos
intermitentes, cuyo volumen puede ser aspirado del sistema de filtro de la
unidad de sangre. Volmenes superiores a 50 ml se administran con equipo
de infusin con filtro.
El ritmo de la transfusin depende del componente, del volumen total que va a
ser transfundido, del acceso venoso y de la tolerancia del nio. Si el tiempo previsto de una transfusin de hemates es superior a 4 horas, el componente sanguneo ser alicatado y su segunda alcuota se conservar a 4 C hasta su uso.

VOLUMEN Y RITMO DEL COMPONENTE SANGUNEO

COMPONENTE
HEMATES
PLASMA
PLAQUETAS

VOLUMEN
5-15 ml/kg
10-15 ml/kg
Nio < de 15 Kg:5-10 ml/kg
Nio > de 15 Kg: 1 afresis o
un Concentrado de plaquetas
(aprox. 300ml)

RITMO
3-5ml/kg/hora
10-15 ml/Kg /hora
5-10
ml/kg/30minutos

DURACIN
2-4 horas
1 hora
1/2 hora

REDUCCIN DE VOLUMEN
En caso de que la tolerancia de volumen est restringida se debe reducir el volumen de las plaquetas mediante centrifugacin, aunque no es frecuente porque la dosis de 10 ml/kg es bien tolerada en general. Una dosis superior a 10
ml/kg requiere eliminar el plasma excepto 10-15 ml mediante centrifugacin, dejar el concentrado de plaquetas en reposo 1 hora antes de la resuspensin y transfundir antes de 4 horas.

CALENTAMIENTO
Todos los componentes sanguneos que se van a transfundir a nios deberan
estar, en la medida de lo posible, a una temperatura similar a la ambiente, y especialmente si la infusin se realiza por una vena central. Los pequeos volmenes a transfundir no permiten el uso de calentadores mecnicos que se
emplean para grandes volmenes, por lo que se puede calentar pasivamente co-

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locando el volumen a transfundir a temperatura ambiente 30 minutos previo a

la transfusin, pero nunca sern calentados directamente, ni introducidos en
agua caliente.

FOTOTERAPIA
Cuando las transfusiones se realizan durante el tratamiento con fototerapia,
el tubo se debe colocar de tal forma que se minimice la exposicin del componente a la luz de la fototerapia.

VIGILANCIA
La transfusin debe estar controlada en todo momento e interrumpida si el
nio presenta:

Apnea, taquipnea, o dificultad respiratoria.

Taquicardia, bradicardia o arritmia.
Cianosis.
Cambio significativo en la presin arterial sistlica.
Aumento o disminucin importante (> 1C) de la temperatura.
Hemoglobinuria.

REDUCIR LA EXPOSICIN A DONANTES

Para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas se emplear una misma donacin para un mismo receptor mediante la disponibilidad de unidades alicuotadas, separadas de la unidad principal o una
unidad principal con bolsas satlites mltiples. Esta ltima opcin permite
retirar el volumen preciso que se requiere para cada transfusin en circuito
cerrado.

ALTERNATIVA A LA TRANSFUSION DE HEMATES

La Eritropoyetina puede reducir las necesidades de transfusin de hemates
en nios, pero no las reduce en neonatos de menos de 2 semanas de vida, periodo de mayor demanda de transfusin por las reiteradas extracciones de
muestras. La va de administracin, la dosis, la duracin del tratamiento y el
soporte frrico no han sido bien definidos. Recientes estudios han asociado

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la administracin de Eritropoyetina y retinopata del prematuro. La Eritropoyetina no est indicada como alternativa la reduccin del uso de concentrados de hemates en los neonatos.

REFERENCIAS
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COMPONENTES SANGUNEOS IRRADIADOS

La transfusin de componentes sanguneos (CS) que contienen linfocitos T
con capacidad de proliferacin comporta el peligro de causar Enfermedad del
Injerto contra el Husped Postransfusional (EICH-PT) en receptores inmunodeficientes o en ciertas combinaciones donante / receptor. La irradiacin de
los CS celulares, con una dosis media de 25-50 Gy, es el nico mtodo disponible para prevenir esta grave complicacin de la transfusin, mientras que
la eficacia de estos CS no es afectada.
Hasta ahora, la EICH-PT ha sido slo observada despus de la transfusin de
CS celulares (sangre total, concentrados de hemates, plaquetas y granulocitos). No se han descrito casos de EICH-PT despus de la transfusin de plasma
congelado y crioprecipitado. Los CS irradiados se pueden transfundir sin ninguna limitacin a receptores normales.
El mdico que prescribe la transfusin debe hacer constar en la solicitud transfusional la caracterstica de irradiado cuando un paciente deba ser transfundido con este tipo de CS.

INDICACIONES DE LA IRRADIACIN DE COMPONENTES

SANGUNEOS
Se requieren utilizar CS irradiados para transfusin en las siguientes circunstancias:
Indicaciones de irradiacin aceptadas por la mayora de los autores
(pacientes en riesgo confirmado de sufrir EICH postransfusional)
1.- Pacientes que reciben CS provenientes de familiares de primer o segundo grado del receptor, incluso si son pacientes inmunocompetentes, debido a la elevada probabilidad de compartir haplotipos HLA.
2.- Pacientes transfundidos con CS de donantes HLA idnticos y/o HLAcompatibles, familiares y no familiares.
3.- Transfusiones de concentrados granulocitos, debido a las elevadas cantidades de linfocitos T (5-10 x 109 linfocitos por unidad) que contienen.

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4.- Sndromes de Inmunodeficiencia Celular Congnita:

Sndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave.

Sndrome de DiGeorge.
Sndrome de Wiskott-Aldrich.
Ataxia Telangiectasia.
Deficiencia de Purina Nuclesido Fosforilasa.

Los estados de inmunodeficiencia humoral no conllevan el mismo riesgo, por

lo que no es necesario emplear CS irradiados. No obstante, en recin nacidos
con sospecha de Inmunodeficiencia, deben ser transfundidos con CS irradiados hasta que se establezca el diagnstico definitivo.
5.- Transfusin intratero (TIU) de hemates o plaquetas. Los neonatos que
recibieron TIU deben seguir siendo transfundidos con CS irradiados durante
el periodo neonatal.
7.- Exanguinotransfusin. En ausencia de otras indicaciones de irradiacin
(antecedentes de TIU, CS provenientes de familiares) se recomienda irradiar
la sangre utilizada para exanguinotransfusin, si ello no supone un excesivo
retraso.
8.- En los pacientes con Trasplante de Clulas Progenitoras Hematopoyticas (CPH), se transfundirn CS irradiados en las siguientes situaciones:

Pacientes sometidos a autotrasplante de CPH: deben recibir CS irradiados

desde 14 das antes de la recoleccin de las CPH hasta finalizada sta (para
evitar la recogida de linfocitos alognicos viables), y desde 14 das antes
del trasplante hasta al menos 3 meses despus, o hasta que haya evidencia de implante del injerto y fiable deteccin de reconstitucin inmunolgica (recuperacin de clulas T).
Pacientes sometidos a alotrasplante de CPH: deben recibir CS irradiados
desde 14 das antes del trasplante hasta que el paciente ya no reciba profilaxis de EICH o la cifra de linfocitos supere 1x109/l. Los pacientes con EICH
postrasplante crnica activa deben continuar recibiendo CS irradiados.
Donantes de CPH para alotrasplante: se deben utilizar CS irradiados si necesitan ser transfundidos en los 14 das anteriores o durante la recoleccin
de CPH, o para el cebado del separador celular.

82

9.- Linfoma de Hogdkin: estos pacientes tienen una disfuncin inmune intrnseca que persiste durante periodos desconocidos, por lo que deben recibir CS celulares irradiados en todas las fases de la enfermedad y de
tratamiento.
10.- Pacientes tratados con anlogos de la purina (fludarabina, deoxicoformicina pentostatin- y chlorodeoxyadenosina -cladribine-). Actualmente no
hay datos para establecer un perodo concreto para el uso de CS irradiados en
estos pacientes una vez finalizado el tratamiento. Se aconseja durante al
menos 1 ao o, mejor, de forma indefinida.
Indicaciones de irradiacin en las que la revisin de la literatura
muestra falta de acuerdo (Pacientes sobre los que no hay acuerdo
sobre el riego)
1.- Recin nacidos prematuros y nios de bajo peso. Aunque no existe
acuerdo, se considera que los neonatos, especialmente los extremadamente prematuros, tienen un elevado riesgo de desarrollar EICH-PT. Muchos centros slo irradian los CS celulares que se van a transfundir a
nios prematuros por debajo de un determinado peso (p. ej. 1500 g) o
de una determinada edad gestacional (p ej. 30 semanas). Pero otros
centros irradian todos los CS celulares destinados a ser transfundidos a
nios de menos de 4 meses (la posibilidad de que un recin nacido afecto
de inmunodeficiencia de clulas T congnita reciba transfusiones antes
de que la enfermedad haya sido diagnosticada se considera motivo suficiente).
2.- Linfoma no Hogdkin. Se han descrito al menos 17 casos de EICH-PT en
pacientes con Linfoma No Hogdkin.
3.- Pacientes con anemia aplsica que reciben tratamiento inmunosupresor.
Actualmente no hay datos que apoyen el uso de CS irradiados para
pacientes en alguna de las siguientes situaciones:
1.- SIDA
2.- Leucemia

83

3.- Tumores slidos (incluyendo neuroblastoma y rabdomiosarcoma)

4.- Trasplante de rgano slido (corazn, rin, pulmn, hgado).
Dada la ausencia de efectos nocivos de la irradiacin y la gravedad de la EICHPT cuando se tienen dudas lo ms prudente es usar CS irradiados.

REFERENCIAS
Dwyre DM, Holland PV. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Vox Sang
2008; 95:85-93.
Rhl H, Bein G, Sachs JH Transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfus Med
Rev 2009;23(1): 62-71.
Gelly KJ, Kerr R, Rawlinson S et al. Transfusion-associated graft-vs -host disease in a
patient with high-grade B-cell lymphoma. Should cellular products for patients with
non-Hodgkin`s lymphoma be irradiated? Br J Haematol.2000; 110:228-229.

84

ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIN DE SANGRE ALOGNICA

La transfusin de componentes sanguneos (CS) para la correccin de los dficits generados por el sangrado que acontece durante o despus de una intervencin quirrgica es una prctica estandarizada y ampliamente extendida.
Si bien los CS utilizados en la actualidad estn sometidos a exigentes controles de calidad y su utilizacin puede considerarse como muy segura, existen determinados riesgos que deben ser tenidos en consideracin a la hora de
prescribir una transfusin:

Transmisin de enfermedades virales.

Aloinmunizacin frente a antgenos celulares.
Reacciones transfusionales que incluyen reacciones alrgicas o o lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI).
Errores en la administracin de componentes que se repiten con una determinada frecuencia en las unidades de transfusin de todo el mundo.

La prevencin de reacciones adversas a la transfusin pasa siempre, en primer

lugar, por una correcta optimizacin del uso de los distintos CS. Para ello es necesario hacer una correcta indicacin teraputica que permita no slo un uso restringido de los mismos, sino tambin su administracin en el momento adecuado.
An as, es innegable que los CS son necesarios y que su consumo es especialmente elevado en determinados procesos quirrgicos. Cuando estos procesos
quirrgicos son programados y conocemos de antemano la fecha en la que van
a tener lugar, el hematlogo puede poner a disposicin de los pacientes, cirujanos y anestesistas un programa de ahorro de sangre (PAS) destinado a disminuir
el riesgo de recibir sangre homloga sin incrementar el riesgo de aumentar una
transfusin. Estos programas de ahorro de sangre emplean distintas estrategias,
solas o en combinacin, y deben basarse en una serie de principios bsicos.

PRINCIPIOS BSICOS DE UN PROGRAMA DE AHORRO DE SANGRE

Los riesgos que queremos evitar mediante la restriccin del uso de CS homlogos tienen una frecuencia muy baja, por lo que las medidas encaminadas a
su prevencin deben ser sencillas y con una toxicidad muy baja para el paciente.

85

Por otro lado, algunos de los efectos adversos de la transfusin no son inherentes al hecho de que los CS sean homlogos, como sucede por ejemplo con las sobrecargas circulatorias o la administracin de componentes errneos. Todo aquel
programa de ahorro de sangre que, disminuyendo el uso de sangre homloga, incremente el nmero total de transfusiones, a expensas de un incremento excesivo en uso de CS autlogos, podr resultar en un riesgo mayor de aparicin de
estas complicaciones no vinculadas a los hemoderivados homlogos.
As pues, un PAS debe seguir las siguientes reglas fundamentales:

Las medidas utilizadas para la reduccin de la transfusin de componentes

homlogos deben ser lo ms inocuas posibles, de forma que no se sustituya
la toxicidad de un procedimiento por otra de magnitud similar.
Los PAS deben quedar reservados para intervenciones quirrgicas que supongan un riesgo significativo de transfusin debido al sangrado que el
proceso quirrgico implica. Por tanto, cada servicio de transfusin debe definir las indicaciones de inclusin en un PAS y evaluar de forma individualizada aquellos casos que no entren dentro de las mismas. Un PAS no debe
basarse de forma general en la solicitud de inclusin en el mismo por el
propio paciente, sino en criterios exclusivamente mdicos.
El empleo de PAS no debe relajar el uso de indicaciones claras y estrictas
para la transfusin de hemoderivados.

ESTRATEGIAS DISPONIBLES PARA UN PAS

USO DE ERITROPOYETINA ALFA Y AGENTES HEMATNICOS

La eritropoyetina alfa (EPO) puede incrementar la produccin de sangre autloga tanto en pacientes incluidos en programas de predonacin como en
pacientes que van a ser sometidos a ciruga y en los que no se puede o no se
considera apropiado el uso de este tipo de programas. En el contexto de las
estrategias de ahorro de sangre, la eritropoyetina alfa tiene las siguientes indicaciones aprobadas:

Aumentar la produccin de sangre autloga en pacientes incluidos en un

programa de predonacin, fundamentalmente si se precisa la recoleccin
de un nmero importante de unidades. Su uso en esta indicacin debe ser
sopesado frente al riesgo conocido de sucesos tromboemblicos.

86

Disminuir la exposicin a las transfusiones de sangre alognica en pacientes adultos sin deficiencia de hierro antes de una ciruga mayor ortopdica
electiva, en los que se considere que existe un riesgo elevado de complicaciones transfusionales si no se dispone de un programa de predonacin de
sangre autloga y en los que se espera una prdida de sangre moderada
(900 a 1800 ml).

En trminos generales el tratamiento con EPO se administrar a pacientes

con anemia moderada (Hb 10-13 g/dl), sin deficiencia de hierro. La dosis
habitual es de 600 UI/kg 2 veces por semana, durante las 3 semanas anteriores a la ciruga en el caso de predonacin y de 600 UI/kg semanalmente durante tres semanas en el caso de preparacin sin predonacin
(das -21, -14 y -7) antes de la intervencin quirrgica y el da de la ciruga. Si por necesidades mdicas, el tiempo previsto antes de la ciruga se
reduce a menos de tres semanas, se pueden administrar 300 UI/kg de eritropoyetina alfa diariamente durante 10 das consecutivos antes de la ciruga, el da de la ciruga y los cuatro das inmediatamente posteriores. Si
al realizar evaluaciones hematolgicas durante el perodo preoperatorio,
el nivel de hemoglobina alcanza 15 g/dl, o superior, se interrumpir la administracin de erotropoyetina alfa y no se administrarn las dosis posteriores.
El uso de eritropoyetina en estos casos est contraindicado en pacientes con
coronariopatas, artropatas perifricas, enfermedades de las arterias cartidas o cerebrovasculares de carcter grave, incluidos los pacientes que hayan
sufrido recientemente infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, as
como en pacientes quirrgicos que por algn motivo no puedan recibir un
tratamiento profilctico antitrombtico adecuado.
Hay que tener precaucin con las cifras de tensin arterial que deben ser
controladas. Su uso es controvertido en el caso de hipertensin arterial
mal controlada, situacin en la que nosotros desaconsejaramos su uso.
Hay que advertir acerca del riesgo tromboemblico al paciente, tratar la
deficiencia de hierro si existiese y acompaar el tratamiento con eritropoyetina con hierro. En caso de anemia hay que investigar y corregir otras
causas.

87

DONACIN AUTLOGA PREDEPSITO

Consiste en la extraccin, almacenamiento y, finalmente, la transfusin de la propia sangre del paciente. La indicacin se establece generalmente en pacientes
programados para diferentes tipos de ciruga. Esta alternativa posibilita la eliminacin de ciertos riesgos como la transmisin de enfermedades virales, la aloinmunizacin a antgenos celulares o la aparicin de la mayora de las reacciones
transfusionales. Sin embargo, no evita efectos indeseables como la contaminacin
bacteriana, la sobrecarga de volumen, o los derivados de los errores transfusionales.
Los responsables de cada Centro o Servicio de transfusin, deben establecer
los criterios de seleccin, extraccin y otros elementos clave del procedimiento. Cada centro debe disear los criterios de exclusin. En principio, el criterio absoluto de exclusin es la anemia (hemoglobina inferior a 11 g/dl), la
presencia de un proceso infeccioso actual o reciente que puedan asociarse a
bacteriemia o, segn establece la ley, la positividad de alguno de los marcadores de infeccin de determinacin obligatoria.
Los componentes autlogos que no hayan sido transfundidos no debern utilizarse para transfusin homloga ni para fraccionamiento.
Los pacientes que participan en un programa deben conocer exactamente las
caractersticas del procedimiento de seleccin, extraccin, caducidad, efectos
adversos, posibilidad de necesitar transfusiones homlogas, etc., y firmar el
correspondiente consentimiento informado.
El protocolo habitual de donacin es de 1 unidad por semana, y la ltima donacin debe efectuarse al menos 72 horas antes de la intervencin quirrgica.
En determinadas situaciones podra utilizarse eritropoyetina para aumentar
el nmero de unidades extradas.

HEMODILUCIN NORMOVOLMICA
Consiste en la extraccin de 1 ms unidades de sangre poco antes de la intervencin con infusin de coloides o cristaloides, para su transfusin posterior. Estas unidades se pueden mantener a temperatura ambiente hasta
6h. Para almacenamientos durante ms tiempo, la temperatura debe ser de
1-6 C.

88

El procedimiento debe asegurar la esterilidad de la extraccin, as como el

etiquetado y almacenamiento correctos, junto con la realizacin de las pruebas de laboratorio adecuadas para garantizar la idoneidad del producto y evitar errores de identificacin.

RECUPERACIN INTRA Y POSTOPERATORIA

Mediante la recoleccin de sangre recuperada del campo operatorio o de un
circuito extracorpreo (o de drenajes, cavidades articulares, etc., en el caso de
la recuperacin postoperatoria).
Existen diferentes mtodos de obtencin y procesamiento estril, precisndose su filtracin antes de la reinfusin. Hasta las 6h puede mantenerse a
temperatura ambiente, y a partir de ah, y hasta 24h, mediante refrigeracin
a 1-6 C (slo en el caso de la recuperacin intraoperatoria).
Generalmente el mtodo est contraindicado en caso de padecer el paciente
infeccin o neoplasia, as mismo no podr realizarse si se utilizan soluciones
yodadas sobre el campo quirrgico o si se produce contaminacin del mismo.

REFERENCIAS
Henry D, Carless P, Moxey A, OConnell D, Ker K, Fergusson D. Pre-operative autologous
donation for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. The Cochrane Library:
http://mrw.interscience.wiley.com/cochane/clsysrev/articles/CD003602/frame.html

89

DERIVADOS PLASMTICOS
El trmino de derivados plasmticos hace referencia a una serie de productos obtenidos a partir de plasma humano. Son preparados en plantas fraccionadoras industriales a partir de mezclas de plasma provenientes de entre
5.000 a 10.000 donantes, siguiendo el mtodo desarrollado por Cohn. Los
productos finales se presentan como productos farmacuticos, en forma lquida o liofilizada tras ser sometidos a procesos fsicos y/o qumicos de inactivacin viral.

ALBMINA HUMANA
La albmina se prepara mediante precipitacin con alcohol de plasma humano, siendo posteriormente sometida a pasteurizacin durante 10 horas a
60C para la inactivacin viral. Es el derivado plasmtico ms seguro desde el
punto de vista de la transmisin de enfermedades infecciosas conocidas, con
la excepcin, probablemente, del parvovirus B19. De acuerdo con la Farmacopea Europea, estos preparados deben contener al menos un 95% de albmina, siendo el resto globulinas y otras protenas, con un contenido en sodio
de 145 mmol/l y 2 mmol/l de potasio.
Participa en actividades fisiolgicas fundamentales como el mantenimiento
de la presin osmtica intravascular o el transporte de protenas, minerales,
frmacos, etc.

PRESENTACIN Y CONSERVACIN
La albmina humana se presenta en concentraciones isooncticas al 5% o
hiperonoticas, al 20%, y con diferentes volmenes que varan segn el suministrador. Existen productos menos purificados (PPL PPF) en los que la albmina constituye algo ms del 80%. El almacenamiento se realiza
generalmente a temperatura ambiente, excepto en los casos especificados
por el fabricante.

91

INDICACIONES
Siguen siendo polmicas las situaciones clnicas susceptibles de beneficiarse
de la albmina humana, e incluso un meta-anlisis de 1998 sugiere que su uso
se asocia con una mayor mortalidad en los pacientes crticos en comparacin
con los cristaloides. Otros meta-anlisis, revisiones crticas y estudios realizados posteriormente han intentado definir las indicaciones adecuadas de la
albmina, teniendo siempre en cuenta su disponibilidad limitada y alto coste.
Hipovolemia
Solo est indicada la albmina al 5% en caso de contraindicacin para la administracin de cristaloides o coloides sintticos, o de falta de eficacia de
stos
Hipoalbuminemia
En caso de concentraciones plasmticas inferiores a 20 g/l estara indicada la administracin de soluciones de albmina al 20%, pero slo durante perodos muy limitados de tiempo. Si existen edemas puede ser
necesaria la administracin concomitante de diurticos. Se considera
apropiado su uso en recambios plasmticos teraputicos de ms de ms
de 20ml/kg, en la peritonitis bacteriana espontnea y en caso de parecentesis de ms de 5 litros en pacientes con ascitis refractaria. En casos
individualizados puede estar indicada en el periodo post-operatorio en ciruga una vez normalizado el volumen circulatorio, en la cirrosis heptica
con ascitis refractaria, en el sndrome hepatorenal, en el sndrome nefrtico con hipovolemia y/o edema pulmonar, en el periodo post-operatorio
despus del trasplante heptico para controlar la ascitis y edema perifrico, y en quemaduras de ms del 30% de superficie corporal despus de
las primeras 24 horas.
CONTRAINDICACIONES
Antecedentes de alergia a la albmina o al preparado en concreto. No est indicada la administracin de albmina humana en enfermedades que cursan
con hipoalbuminemia crnica por sntesis disminuida o problemas de la permeabilidad capilar. Como la infusin de albmina provoca aumento del volumen intravascular, las situaciones acompaadas de hipervolemia deben

92

considerarse una contraindicacin relativa, y ha de tenerse en cuenta la funcin cardiaca del paciente.

EFECTOS ADVERSOS
Pueden producir reacciones alrgicas leves o, ms rara vez, reacciones anafilcticas. Puede producirse sobrecarga circulatoria y situaciones de hipotensin en
pacientes tratados con EACAS. No se ha descrito transmisin de agentes vricos.
ALBMINA HUMANA:
Presentacin, indicaciones, dosificacin y administracin
Presentacin
Al 5% y 20%
Principales indicaciones
Hipovolemia: cuando existe contraindicacin de coloides y
cristaloides, o por ineficacia de los mismos
Hipoalbuminemia; Si albmina< 20 g/l, en periodos cortos
Recambios plasmticos de >20 ml/kg/d
Peritonitis bacteriana espontnea
Paracentesis de > 5 l en ascitis refractarias
Ocasionalmente en otras patologas
Dosificacin
En terapia sustitutiva:
[Concentracin deseada de albmina (g/dl) concentracin actual de albmina (g/dl)] x (kg x 0,8)
Administracin
Infusin endovenosa
Ritmo infusin
Velocidad individualizada
Orientativo:
Albmina 20%: 1 - 2 ml/minuto
Albmina 5%: 5 ml/minuto

DOSIS
En general la dosis debe ajustarse a las necesidades de cada paciente. En terapia sustitutiva, la dosis necesaria se determina a partir de los parmetros circulatorios usuales.
En adultos la dosis puede determinarse de forma aproximada a partir de la siguiente frmula:
Dosis (g) = Concentracin deseada de albmina (g/dl) - concentracin
actual de albmina (g/dl) x (kg peso x 0,8)

93

ADMINISTRACIN
En infusin endovenosa. La velocidad se ajustar segn las circunstancias individuales, no obstante sta suele ser de 1-2 ml/min para los preparados al
20% y 5 ml/min para los de concentracin al 5%.

REFERENCIAS
Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recomendattions for the
use of albumin and immunoglobulins. Blood Transfus 2009,7:216-34.
Boldt J. Use of albumin: an update. Br J Anaesth 2010,104(3):276-84.

INMUNOGLOBULINAS
Las inmunoglobulinas (Ig) se obtienen del plasma mediante el procedimiento de fraccionamiento de Cohn con alcohol. Los preparados para administracin intramuscular son sometidos posteriormente a un
procedimiento de concentracin proteica, mientras que los de administracin intravenosa son tratados para eliminar los agregados de Ig de alto peso
molecular, de intensa accin anticomplementaria, hacindolos as seguros
para su infusin intravenosa. Estos preparados contienen fundamentalmente IgG (95%) y muy pequeas cantidades de IgM e IgA. La Ig tiene una
vida media de 18-32 das y, una vez administrada, se distribuye rpidamente
entre el plasma y el espacio extravascular, alcanzndose un equilibrio a los
3-5 das.
Las Ig inespecficas contienen anticuerpos con un amplio espectro de especificidades, que incluye desde los dirigidos contra mltiples agentes infecciosos hasta autoanticuerpos y anticuerpos anti-idiotipo. Por ello no
slo actan aumentando los mecanismos inespecficos de defensa sino
que tambin intervienen en la modulacin de la respuesta inmune o en el
bloqueo temporal de los receptores Fc del sistema mononuclear fagoctico. Existen otros preparados que se obtienen a partir de plasmas de donantes hiperinmunizados que poseen ttulos mayores de anticuerpos
dirigidos contra determinados agentes infecciosos, y son conocidos como
Ig monoespecficas.

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EFECTOS ADVERSOS
La administracin de Ig por va intramuscular se ha asociado a la aparicin de
reacciones anafilcticas, especialmente en aquellos pacientes que las reciben
de forma repetida. La infusin intravenosa se acompaa hasta en el 10 % de
los casos de reacciones adversas, en general leves, como escalofros, cefalea,
mareo, fiebre, erupcin cutnea y prurito. Muchos de estos efectos adversos
estn relacionados con la velocidad de infusin, por lo que se recomienda
empezar con velocidades de infusin de 0,5 mg/kg/min que se van aumentando progresivamente hasta 3 mg/kg/min como mximo, dependiendo de
la tolerancia. En ocasiones puede ser necesario premedicar con paracetamol
o antihistamnicos. El riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas es
actualmente muy bajo, gracias a la introduccin de tcnicas de PCR para el
VHC y otros virus, y a los distintos procedimientos de inactivacin viral a que
son sometidos estos preparados.

INMUNOGLOBULINAS INESPECFICAS
Inmunoglobulinas intramusculares
Se utilizan como alternativa a ciertas Ig especficas si no se dispone de ellas
(hepatitis A, sarampin, rubola o parotiditis) (Tabla 8). Tambin se han utilizado como infusiones subcutneas en inmunodeficiencias primarias y secundarias. Se debe evitar administrar ms de 5 ml en un solo sitio de
inyeccin.
Hepatitis A
Profilaxis en individuos que han sufrido exposicin al virus de la hepatitis A:
0,02 ml/kg (corresponde a 3 mg/kg del preparado disponible comercialmente
al 16,5%, 165 mg/ml) en dosis nica, lo antes posible y siempre antes de
transcurridas 2 semanas de la exposicin.
Para profilaxis en viajes a zonas endmicas, sin vacunacin o en las 2 -3 semanas despus de sta, si la estancia es menor a 3 meses: 0,02 ml/kg en dosis
nica. Si la estancia es superior a 3 meses: 0,06 ml/kg una dosis cada 4-6 semanas. La inmunizacin pasivo-activa con Ig y vacunacin puede ser til en
las situaciones en que se precise combinar una proteccin rpida y duradera.

95

Tabla 8
INMUNOGLOBULINAS INESPECFICAS INTRAMUSCULARES:
Principales indicaciones y dosis
Hepatitis A

Sarampin

Inmunodeficiencias
primarias y
secundarias

INDICACIN
Profilaxis en contacto

DOSIS
0,02 ml/kg peso dosis
nica antes de 2 semanas
Viaje zona endmica sin vacunacin 0,02 ml/kg peso dosis
(o en las 2-3 semanas post) para
nica
estancias <3 meses
Viaje zona endmica sin vacunacin 0,06 ml/kg peso cada
(o en las 2-3 semanas post) con
4 6 semanas
estancia>3 meses
Profilaxis en contacto
0,25 ml/kg peso dosis
nica) antes de los 7 das
(dosis mxima: 15 ml
Pacientes inmunodeprimidos: 0,5 ml/kg peso
dosis nica antes de los 7
das (dosis mxima 15 ml)
Profilaxis de infecciones
Dosis inicio: 1 2 ml/kg
Dosis mantenimiento: 0,7
ml/kg cada 2-4 semanas
Dosis mxima:
Adultos: 30 50 ml
Nios: 20 30 ml

Sarampin
Profilaxis dentro de los 7 das siguientes a la exposicin. : 0,25 ml/kg en pacientes inmunocompetentes y 0,5 ml/kg en pacientes inmunodeprimidos, con
una dosis mxima de 15 ml en ambos casos.
Inmunodeficiencias primarias y secundarias
Para profilaxis de infecciones. La dosis inicial es de 1-2 ml/kg, y la dosis de
mantenimiento de 0,7 ml/kg (corresponde a 100 mg/kg de una solucin al
16,5%) una vez cada 2-4 semanas, debiendo ajustarse para antenern un nivel
de aproximadamente 200 mg/dl de IgG circulante. La dosis mxima nica
ser de 30-50 ml en adultos y 20-30 ml en nios.

96

Inmunoglobulinas intravenosas (IgIV)

La administracin de IgIV est indicada para la profilaxis de infecciones bacterianas en pacientes con concentraciones sricas disminuidas de Ig o basndose en su efecto inmunomodulador, en el tratamiento de enfermedades
muy diversas (Tabla 9).
Inmunodeficiencias primarias
Est indicado el tratamiento mantenido con inmunoglobulinas inespecficas,
con ajuste de la dosis en funcin de las concentraciones plasmticas de IgG
en inmunodeficiencias como la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X,
la inmunodeficiencia comn variable, el sndrome de hiper-IgM, y en inmunodeficiencias combinadas graves.
En otras inmunodeficiencias y defectos de subclases de IgG, el tratamiento
slo est justificado si se producen infecciones severas recidivantes o escasa capacidad de inmunizacin tras las vacunaciones. La dosis inicial habitual es de 0,4-0,8 g/kg, seguida de una dosis de mantenimiento de 0,25
g/kg cada 3-4 semanas. La dosis se ajustar individualmente para intentar
conseguir concentraciones de unos 500 mg/dl y prevenir las infecciones.
Durante las infecciones activas puede ser necesario administrar dosis adicionales.
Inmunodeficiencias secundarias
En pacientes con inmunodeficiencias secundarias, como en la Leucemia Linftica Crnica o en el mieloma, con niveles plasmticos bajos de Ig (<3 6
mg/dl) y con infecciones bacterianas recurrentes se utilizan a dosis de 0,2-0.4
g/kg cada 3-4 semanas.
Infecciones peditricas por VIH
En nios con CD4>200/ml la administracin de IgIV parece ofrecer cierta
proteccin frente a las infecciones bacterianas, utilizando dosis de 0,2-0,4
g/kg cada 3-4 semanas.
Trasplante olognico de mdula sea
Como profilaxis de infecciones y EICH, en el periodo pre y post-trasplante.
Dosis: 0,5 mg/kg una o dos semanas antes del trasplante, seguida de 0,5

97

Tabla 9
INMUNOGLOBULINAS INESPECFICAS INTRAVENOSAS:
Principales indicaciones y dosis
Inmunodeficiencias
primarias

INDICACIN
Tratamiento de mantenimiento en:
Agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X, I nmunodeficiencia
combinada severa, Sndrome de
hiper-IgM, Inmunodeficiencia
comun variable
Si infecciones graves recidivantes en
otras inmunodeficiencias
Si >3 infecciones graves/ao o sepsis

Inmunodeficiencias
secundarias
Nios con infeccin Iniciar antes de que CD 4 sea <200/l
por HIV
Trasplante alognico Profilaxis infecciones y EICH
mdula sea
Dficit persistente de anticuerpos

Prpura trombo En situacin de riesgo (hemorragia o

citopnica idioptica pre-ciruga)
Otras posibles
indicaciones

Sndrome de Guillen- Barr

Sndrome de Kawasaki
Refractariedad plaquetaria
Esclerosis mltiple recidivante
Hemofilia con inhibidor de FVIII
Necrlisis epidrmica
Prpura postransfusional

DOSIS
Dosis inicio:
0,4 0,8 g/Kg
cada 3 4 semanas
Ajustar dosis para
conseguir nivel
IgG>500 mg/l
0,2 0,4 g/ kg peso
cada 2 4 semanas
0,2 0,4 g/ kg peso
cada 3 4 sema
0,5 mg/kg al inicio
0,5 mg/kg/semana
durante 3 meses
0,5 g/kg cada 4 semanas
0,8 1 g/ kg/ da, 1 2
das 0,4 g/ kg/ da,
3 5 das
0,8 1 g/ kg/ da,
1 2 das
0,4 g/ kg/ da,
3 5 das

mg//semana durante 3 meses. En caso de dficit persistente de formacin

de anticuerpos administrar 0,5 mg/kg cada 4 semanas.
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
Indicado en nios y adultos en situaciones en que interese aumentar rpidamente la cifra de plaquetas (hemorragia o pre-ciruga) Dosis: 0,8-1,0 g / Kg /
da durante 1-2 das o 0,4 g / Kg / da durante 3-5 das.

98

Otras posibles indicaciones

En el sndrome de Guillain-Barr y en la enfermedad de Kawasaki su eficacia
est claramente establecida. Hay otras enfermedades en las que las IgIV parecen tiles, pero requieren ms estudios de confirmacin: esclerosis mltiple recidivante, hemofilia con inhibidores de FVIII, necrolisis epidrmica,
prpura postransfusional, enfermedad hemoltica del recin nacido, refractariedad plaquetaria, etc

INMUNOGLOBULINAS ESPECFICAS
En la actualidad se dispone de los siguientes preparados (Tabla 10):
Inmunoglobulina anti Rh (D)
Su indicacin principal es en mujeres Rh (D) negativas, para prevenir la enfermedad hemoltica del recin nacido por isoinmunizacin anti-D

Profilaxis ante parto: Se administrar 300 g en la semana 28 del embarazo.

En caso de aborto, interrupcin del embarazo, embarazo ectpico, amniocentesis, biopsia de corion, mola y placenta previa: se administrar lo antes
posible despus y no ms tarde de las 72 horas siguientes, una dosis de 50
g si se produce en el primer trimestre del embarazo y de 300 g si es posteriormente
Profilaxis postparto: Si el recin nacido es Rh (D) positivo se administrar
lo antes posible despus del parto y no ms tarde de las 72 horas siguientes una dosis de 300 g.
Hemorragia trasplacentaria: si e mayor de 30 ml de sangre fetal se debe incrementar la dosis de Ig.
Tras transfusin de componentes sanguneos con hemates Rh (D) positivo: En el caso de transfusin de plaquetas la dosis ser de 250-300 g,
en caso de transfusin de concentrado de hemates la dosis ser de 1015 g por mililitro de hemates transfundidos. Siempre se administrar lo
antes posible despus de la transfusin y no ms tarde de las 72 horas siguientes.
No es necesario administrar la Inmunoglobulina anti Rh (D) a pacientes Rh
(D) negativo que sean varones o mujeres que no se encuentran en edad

99

gestacional, tras la transfusin de componentes plaquetarios obtenidos a

partir de donantes Rh (D) positivo.
Inmunoglobulina anti hepatitis B
En situaciones de exposicin al virus de la hepatitis B percutnea o mucosa
en personas no inmunizadas o cuyo nivel de anticuerpos sea inferior a 10
UI/ml se administrar una dosis de 12-20 UI/kg lo antes posible, preferiblemente en el plazo de 48 horas y se iniciar la vacunacin. En personas cuya
situacin inmune sea desconocida se comprobar el nivel de anticuerpos antiHBs y se proceder segn ste.
En recin nacidos de madres con determinacin de Antgeno de Superficie de
la Hepatitis B (HBsAg) positivas en el plazo de las 12 horas siguientes al nacimiento se administrar una dosis de 40 UI/Kg junto con la primera dosis de
la vacuna.
Innmunoglobulina anti tetnica
Profilaxis de ttanos en personas que han sufrido heridas recientemente y
que no han recibido la vacuna en los 10 ltimos aos, o cuya pauta de vacunacin ha sido incompleta o se desconoce, se administrar 250 UI. Si el desbridamiento de la herida es tardo o incompleto la dosis ser de 500 UI.
Siempre se iniciar vacunacin con toxoide tetnico.
Tratamiento del ttanos clnicamente manifiesto se administrar 3.000-6.000
UI/24 horas en inyeccin nica. La duracin del tratamiento depender del
cuadro clnico.
Inmunoglobulina anti rbica
Profilaxis de la rabia despus de una mordedura por animal con posibilidad de
contagio de rabia se administrar una dosis de 20 UI/kg. Se administrar simultneamente la vacuna antirrbica.
Inmunoglobulina anti Citomegalovirus
Profilaxis en trasplante de rganos se administrar 100-150 mg/kg 50-100
U-PEI/kg cada 2-3 semanas

100

Tabla 10
INMUNOGLOBULINAS ESPECFICAS: Principales tipos, indicaciones y dosis
INMUNOGLOBULINA ANTI Rh (D)
INDICACIN
Mujeres Rh (D) Gestacin
negativo
Aborto, embarazo ectpico,
mola, amniocentesis, biopsia
de corion, placenta previa
Postparto
Tras transfusin de
componentes sanguneos
conhemates Rh(D)
positivo
INMUNOGLOBULINA ANTI HEPATITIS B
INDICACIN
Exposicin al virus percutnea o mucosa en
personas no inmunizadas
Recin nacidos de madres HBsAg positivas
INMUNOGLOBULINA ANTI TETNICA
INDICACIN
Heridas y no vacunacin en 10 aos

Tratamiento de ttanos
INMUNOGLOBULINA ANTI RBICA
INDICACIN
Tras mordedura animal con posible contagio

DOSIS
300 g en semana 28 gestacin
Administrar antes de 72 horas:
50 g si gestacin <12 semanas
300 g si gestacin >12 semanas
Administrar antes de 72 horas: 300 g
Administrar antes de 72 horas:
250 300 g si transfusin plaquetas.
10 15 g / ml de c. hemates
transfundido
DOSIS
Administrar antes de 48 horas
12 20 UI / kg
Administrar antes de 12 horas
40 UI / kg
DOSIS
Dosis usual: 250 UI
Si desbridamiento tardo: 500UI
(iniciar vacunacin)
3.000 6.000 UI/24 horas
Duracin: segn evolucin
DOSIS
Administrar 20 UI / kg
(iniciar vacunacin)

INMUNOGLOBULINA ANTI CITOMEGALOVIRUS

INDICACIN
DOSIS
Previo a trasplante de rganos
Administrar 100 150 mg / kg
50 100 U-PEI / kg
cada 2 3 semanas

101

REFERENCIAS
Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recomendattions for the use of albumin and immunoglobulins. Blood Transfus
2009,7:216-34.
Protocolo de diagnstico y prevencin de la enfermedad hemoltica del feto
y del recin. SETS. SEGO. Marzo 2008.

FACTORES DE COAGULACIN
El tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con coagulopatas congnitas, mediante la reposicin en el plasma de la protena deficitaria es una modalidad teraputica ampliamente difundida y cada vez ms
compleja. Puesto que el tratamiento con concentrados de factores de la coagulacin derivados del plasma ha causado la transmisin de enfermedades
virales, como la hepatitis y el VIH, es importante asegurar que los productos
que se emplean sean seguros y libres de carga vrica. Desde la dcada de los
80, las agencias reguladoras y los productores de derivados plasmticos para
uso clnico se han hecho eco de esta preocupacin, y han desarrollado una
serie de medidas, para reducir si no eliminar- este riesgo.
Bsicamente, estas se basan en:

Seleccionar adecuadamente a los donantes.

Realizar un cribado riguroso del plasma.
Eliminacin de los virus contaminantes durante el proceso de produccin.

Adems, con el desarrollo de nuevas tecnologas, se ha conseguido obtener

concentrados de gran pureza. En los ltimos aos, la aplicacin de tcnicas de
ingeniera gentica ha conducido al desarrollo de concentrados de factores recombinantes altamente seguros y eficaces.

FACTOR VIII
Es el factor de coagulacin derivado del plasma que presenta una mayor demanda. De acuerdo con el grado de pureza los concentrados de FVIII se conocen como preparados de pureza intermedia, alta, o muy alta.

102

Los concentrados de pureza intermedia se obtienen con mtodos convencionales de precipitacin y fraccionamiento plasmtico.
Los de pureza alta habitualmente son preparados por purificacin cromatogrfica con metodologa de intercambio inico o de afinidad a heparina,
mientras que los de muy alta pureza lo son por inmunoafinidad cromatogrfica, con la utilizacin de anticuerpos monoclonales.
Los productos de alta y muy alta pureza estn prcticamente desprovistos
de contaminantes como inmunoglobulinas, fibringeno y fibronectina, y
su purificacin implica un fraccionamiento de la carga viral, lo que puede
considerarse como un complemento a los procedimientos de atenuacin
viral empleados.

INDICACIONES
Los concentrados de pureza intermedia se indican en los casos de enfermedad
de von Willebrand (EvW) donde el tratamiento con desmopresina (DDAVP) no
est indicado o es ineficaz. En pacientes con hemofilia A se emplean prioritariamente concentrados plasmticos de alta o muy alta pureza. En la actualidad, el
tratamiento de eleccin de los pacientes recin diagnosticados con hemofilia
severa en los pases desarrollados es con factores recombinantes. An as, existen razones clnicas que pueden aconsejar, en determinadas ocasiones, la utilizacin de concentrados plasmticos de FVIII, por ejemplo el deseo personal y
particular del propio paciente; que el paciente tenga una historia anterior de formacin de inhibidores tras el uso de factores plasmticos o recombinantes; la necesidad de borrar un inhibidor producido por un factor plasmtico (tratamiento
por inmunotolerancia) o el desabastecimiento de factores recombinantes.
A nivel mundial, los factores derivados del plasma posiblemente seguirn siendo
la nica opcin teraputica en el 80% de los hemoflicos, pues debido a su mayor
coste tienen acceso nulo o muy limitado a cualquier terapia de reemplazo.

FACTOR VON WILLEBRAND (FVW)

La mayora de pacientes con enfermedad de von Willebrand (EvW) tipo 1 expresan slo un sangrado moderado y requieren tratamiento en caso de traumatismos o de ciruga, siendo el DDAVP el tratamiento de eleccin, al igual
que en pacientes con hemofilia A moderada o leve.

103

Los pacientes con EvW con variantes tipo 2, los pacientes con EvW tipo 1 o
3 graves (20-30% de pacientes con EvW), los que no responden al DDAVP o
que exhiben efectos adversos importantes, son candidatos para una terapia
de reemplazo con productos que contengan FvW.
Los derivados plasmticos de FVIII/FvW purificados y sometidos a inactivacin viral, son los ms frecuentemente empleados en este contexto. Adems,
ha sido desarrollado un FvW derivado del plasma, purificado, casi totalmente
deplecionado de FVIII. Hay que tener en cuenta que la hemostasia no puede
llevarse a cabo hasta que la actividad del FVIII coagulante ha alcanzado el
40%, y que la infusin de FvW slo no aumenta los niveles endgenos del
FVIII durante al menos 6-12 horas, por lo que en situaciones de emergencia
hay que administrar FVIII junto a la primera infusin de FvW. En la actualidad se estn llevando a cabo un estudio aleatorizado y controlado para evaluar la farmacocintica, seguridad, y tolerancia FvW de origen recombinante
en pacientes con EvW tipo 3.

CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBNICO (CCP) Y FIX

Durante mucho tiempo, el nico tratamiento existente para la hemofilia B
ha sido el CCP. Las protenas del CCP son separadas del sobrenadante del crioprecipitado y posteriormente purificadas por adsorcin a sales inorgnicas o
por cromatografa de intercambio inico. Contienen principalmente factores
II, VII, IX y X y anticoagulantes naturales como la Protena C, Protena S y la
Protena Z. Para prevenir o reducir la activacin de los factores durante el proceso de produccin se aade heparina, y en algunos preparados antitrombina.
Los efectos adversos fundamentales son el desarrollo de episodios trombticos y de coagulacin intravascular diseminada (CID), fundamentalmente en
pacientes con hepatopatas graves.

INDICACIONES
Su indicacin es en el tratamiento del sangrado o en la profilaxis perioperatoria de pacientes con:

Deficiencias congnitas de factores de la coagulacin dependientes de la vi-

104

tamina K, cuando el producto de factor de coagulacin especfico purificado

no est disponible.

Deficiencias adquiridas de factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K p. ej. en tratamientos anticoagulantes- cuando por hemorragia
grave se requiere una reversin rpida del efecto.
Los concentrados de complejo protrombinasa activados son CCP en los
que las protenas de coagulacin han sido activadas. Se emplean para tratar hemoflicos con inhibidores. Este producto es efectivo en controlar el
sangrado de articulaciones y tejidos blandos en el 80% de estos pacientes

En la actualidad existen concentrados altamente purificados de FIX conseguidos por diferentes procedimientos de purificacin, bien por cromatografa
de intercambio inico o por inmunoafinidad. Est ampliamente demostrada
su eficacia teraputica, as como la ausencia de complicaciones trombticas.
En aquellas situaciones en las que no se dispone de concentrados de FIX recombinante, es el tratamiento de eleccin para pacientes con hemofilia B.

FIBRINGENO
Los concentrados de fibringeno sometidos a inactivacin vrica se obtienen
de la primera fraccin precipitada del proceso de Cohn.
Se emplea para el control de las hemorragias en las deficiencias congnitas
de fibringeno (hipofibrinogenemia / afibrinogenemia). Teniendo en cuenta la
larga vida media del fibringeno (2-4 das), se puede llevar a cabo una profilaxis regular con infusiones semanales del concentrado. Esto se recomienda
en pacientes que sangran frecuentemente y en rganos crticos, como msculos, articulaciones, tracto gastrointestinal y sistema nervioso central.
En Espaa, no existe ningn concentrado de fibringeno comercializado, debindose obtener como medicamento extranjero.

FACTOR VII
La indicacin clnica de este producto es para el tratamiento o profilaxis de
sangrado en situaciones de riesgo, de pacientes con deficiencias congnitas
de factor VII y niveles de FVII:C por debajo del 25%. No obstante, el empleo

105

de forma satisfactoria del FVIIar en este contexto lleva a considerar como

adecuado el empleo de este producto en este tipo de pacientes.
El factor VII derivado de plasma, a diferencia del FVIIar no contiene FVII activo, por lo que no debe ser administrado en pacientes con hemofilia A o B con
inhibidores.

FACTOR XI
Aunque el plasma fresco congelado (PFC) se ha empleado con xito en pacientes con deficiencias de FXI, sin embargo, para alcanzar los niveles teraputicos, la administracin de grandes cantidades de volumen puede
ocasionar sobrecarga de volumen.
Los concentrados de FXI estn disponibles, de manera controlada, para pacientes con deficiencias de FXI. Puesto que estos factores pueden ser trombognicos, los niveles postinfusin de FXI no deben exceder las 70 U/dl. Adems, se
debe evitar el cido tranexmico en pacientes que reciben concentrados de FXI.

FACTOR XIII
Los concentrados de factor XIII se utilizan como tratamiento sustitutivo para
el sangrado de pacientes con dficit congnito de factor XIII, favoreciendo
tambin la cicatrizacin de heridas en estos enfermos.
Debido a la larga vida media del FXIII (11-14 das), estos concentrados pueden ser infundidos a intervalos largos de tiempo (20-30 das).
La seguridad, farmacocintica, e inmunogenicidad de una preparacin de FXIII
recombinante en personas sanas ha sido demostrado en un estudio fase 1,
aunque en monos ha producido una coagulopata generalizada a dosis suprateraputicas.

SISTEMA ADHESIVO DE FIBRINA

El trmino sistema hemosttico de fibrina se refiere a un producto que contiene factores de coagulacin a ser administrados de forma local para producir
un cogulo de fibrina.

106

De forma tpica, el sistema adhesivo de fibrina consiste en al menos dos componentes, uno de ellos fibringeno con/sin FXIII, y el otro trombina, que se mantienen
separados hasta que su mezcla, en presencia de calcio, induce la formacin de fibrina.
El sistema adhesivo de fibrina se ha venido empleando en los ltimos 30 aos,
y cada vez su uso se expande, al haberse demostrado una reduccin significativa de prdida sangunea en el periodo perioperatorio, en la exposicin a
sangre alognica, y en la cantidad de sangre transfundida.
En concreto, este producto est indicado en situaciones donde:

Existe un deficiente sistema coagulativo en el paciente.

No es posible la aplicacin de presin mecnica.
Tejidos difciles de suturar (p.ej. el pulmn o el hgado).
Es crtico una adecuada hemostasia (p.ej. cerebro)

CONCENTRADOS DE ANTITROMBINA
El concentrado de antitrombina es un derivado del plasma humano sometido a inactivacin viral, existiendo tambin comercialmente disponibles preparaciones de antitrombina obtenida por tecnologa recombinante.
Los concentrados de antitrombina se administran en pacientes con deficiencias congnitas de antitrombina con trombosis establecida, o como profilaxis en el periodo peri-parto, o en cirugas. En deficiencias adquiridas de
antitrombina su empleo es ms controvertido, existiendo pocos estudios clnicos realizados en este contexto.

CONCENTRADOS DE PROTENA C
En los ltimos aos se encuentra aprobado el uso de concentrados de Protena C como terapia de sustitucin en pacientes con problemas severos de coagulacin ligados a una deficiencia congnita grave de protena C, como
necrosis cutneas al comienzo de tratamiento con antagonistas de la vitamina
K, eventos trombticos severos en neonatos.
Respecto a los concentrados de protena C activada de origen recombinante, cuya
indicacin es la reduccin de la mortalidad por sepsis severa asociada a fallo orgnico son necesarios estudios adicionales que muestren su utilidad y eficacia.

107

Tratamiento de sustitucin de deficiencias de protenas de coagulacin

Deficiencia Ciruga mayor
Fibringeno Concentrado (20-30 mg/kg)
PFC (15-20 ml/kg)
Crioprecipitado (1/10kg)
Nivel: >50 mg/dl hasta
cicatrizacin
Protrombina CCP (20-30 U/kg)
PFC (15-20 ml/kg)
Nivel: >30% hasta
cicatrizacin
V
PFC (15-20 ml/kg)
Nivel: >20% hasta
cicatrizacin
VII
Fiar (15-30 mg/kg) a
intervalos de 12h)
Concentrado (30-40 U/kg
a intervalos de 12h)
Nivel: >20% hasta
cicatrizacin
VIII
Leve: DDAVP (0.3 g/kg)
Severa: Concentrado
(40-50 U/kg)
Nivel: Inicial del 60-100%,
seguido del 50%
IX
Concentrado (60-80 U/kg)
Nivel: Inicial del 60-80%,
seguido del 30%

Ciruga menor
PFC (15-20 ml/kg)
Nivel: >50 mg/dl, 2-3d

Sangrado espontneo
PFC (15-20 ml/Kg)
Nivel: >50 mg/dl hasta
cese hemorragia

PFC (15-20 ml/kg)

Nivel: >30%, 2-3 d

PFC (15-20 mal/kg)

Nivel: >30% hasta
cese hemorragia

Como en ciruga mayor

Nivel: >20%, 2-3 d

Como en ciruga mayor

Nivel: >20% hasta
cese hemorragia
Como en ciruga mayor
Nivel: >20% hasta
cese hemorragia

No hay concentrados
disponibles

PFC (15-20 mL/kg)

Nivel: >30%, 2-3 d

Como en ciruga mayor

Nivel: 40-100%
dependiendo de
localizacin de
hemorragia
Como en ciruga mayor
Nivel: 30-80%
dependiendo de
localizacin de
hemorragia
Como en ciruga mayor
Nivel: >20% hasta
cese hemorragia

En pacientes con
inhibidores, administrar
FVIIar (90 g/kg), CCP
(30-50 U/kg/12h),
CCPa (75-100 U/kg)
En pacientes con
inhibidores, administrar
FVIIar (90 g/kg), CCP
(30-50 U/kg/12h),
CCPa (75-100 U/kg)
Tras CCP, FVII, FIX, y
FX no deberan
exceder el 150%

Como en ciruga mayor

Nivel: >20% hasta
cese hemorragia

Los niveles de FXI generalmente pueden conseguirse con infusiones a

das alternos

CCP (20-30 U/kg)

PFC (15-20 mL/kg)
Nivel: >20% hasta
cicatrizacin
PFC (15-20 mL/kg)
Nivel: >20% hasta
cicatrizacin

XI

108

Como en ciruga mayor

Nivel: >20%, 2-3 d

Leve: DDAVP (0.3 g/kg)

Severa: Concentrado
(25 U/kg)
Nivel: Inicial del 50%,
2-3 d
Concentrado (40 U/kg)
Nivel: Inicial del 40%,
2-3 d

Como en ciruga mayor

Nivel: >20%, 2-3 d

Comentarios
Profilaxis con
concentrado semanal
(20-30 mg/kg) si el
sangrado espontneo
es frecuente y severo
Tras CCP, FVII, FIX, y FX
no deberan exceder
el 150%

Monitorizar con
ensayos de actividad
FVII

Deficiencia Ciruga mayor

XIII
Concentrado(10-20 U/kg)
PFC (15-20 mL/kg)
Crioprecipitado (1/10kg)
Nivel: >5% hasta
cicatrizacin
FvW
Tipo 1: DDAVP (0,3 g/kg)
Tipos 2 y 3: Concentrados
de FVIII/FvW (50U/kg)
Nivel: FVIII >50% hasta
cicatrizacin
PC

Concentrados (40 UI/kg/

12h) hasta reinicio de
anticoagulacin oral

Ciruga menor
Como en ciruga mayor
Nivel: >5%, 2-3 d

Sangrado espontneo
Como en ciruga mayor
Nivel: >5% hasta
cese hemorragia

Comentarios
Profilaxis en todos los
pacientes. La reposicin
se puede llevar a cabo
cada 20-30d

Tipo 1: DDAVP (0,3

g/kg)
Tipos 2 y 3:
Concentrados de FVIII/
FvW (40U/kg)
Nivel: FVIII >30%, 2-3 d

En pacientes con
inhibidores, FVIII
recombinante o FVIIar

Tipo 1: DDAVP (0,3

g/kg)
Tipos 2 y 3:
Concentrados de FVIII/
FvW 25U/kg
Nivel: FVIII >30%
hasta cese de hemorragia
-

Administrar tambin
concentrados al inicio
del tratamiento con
cumarnicos

Antitrombina Concentrados (60 U/kg/24h)

Niveles >80-100%

Abreviaturas: PFC: plasma fresco congelado; CCP: concentrado de complejo protrombinasa; CCPa:
concentrado de complejo protrombinasa activado; FVIIar: FVII activo recombinante; DDAVP: desmopresina.

REFERENCIAS
Peyvandi F, Palla R, Menegatti M, Mannucci PM. Rare Bleeding Disorders: General Aspects
of Clinical Features, Diagnosis, and Management. Seminars of Thrombosis and Hemostasis 2009; 35:349-355.
Liras, A. Recombinant proteins in therapeutics: haemophilia treatment as an example.
International Archives of Medicine 2008; 1:1-4.
Pipe SW. Recombinant clotting factors. Trombosis and Haemostasis 2008; 99: 840850.
Key NS, Negrier C. Coagulation factor concentrates: past, present, and future. Lancet
2007; 370: 439-48.
Mannucci M, Duga S, Peyvandi F. Recessively inherited coagulation disorders. Blood
2004; 104: 1243-1252.

109

PRCTICA TRANSFUSIONAL
SOLICITUD DE TRANSFUSIN
La solicitud de transfusin o instruccin escrita para solicitar una transfusin,
es una prescripcin mdica, que deber contener todos los elementos necesarios para una correcta prctica transfusional.
En toda solicitud ha de especificarse claramente toda la informacin que permita:

La correcta identificacin del receptor: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, sexo y localizacin.
Indicacin de la transfusin: motivo de la transfusin y diagnstico.
Componente requerido: producto y cantidad (nmero de unidades o volumen en pacientes peditricos), as como indicaciones especficas como irradiacin, de donante con serologa Citomegalovirus (CMV) negativo.
Identificacin clara del mdico prescriptor.
Fecha y hora de la solicitud y grado de urgencia (urgente, desesperada, en
el da, reserva operatoria,).
Antecedentes personales: transfusiones previas, historia obsttrica, anticuerpos conocidos o reacciones adversas anteriores.
Parmetros hematolgicos.

MUESTRA PRETRANSFUSIONAL
La identificacin del paciente en el momento de la extraccin de la muestra es clave para evitar el mayor riesgo transfusional. Los errores de identificacin del receptor son los responsables de la mayora de los accidentes
transfusionales. La administracin equivoca de un concentrado de hemates
AB0 incompatible provoca la mayora de las reacciones hemolticas mortales. Los errores de identificacin pueden ocurrir en cualquiera de los tres
puntos crticos: en el momento de la extraccin de la muestra, durante la
realizacin de las pruebas de compatibilidad o en el momento de la transfusin.

111

Los Servicios de transfusin debern tener un procedimiento que permita garantizar la adecuada identificacin del paciente, de las muestras pretransfusionales y de los componentes administrados

Debe realizarse siempre la identificacin positiva del receptor (nombre y

apellidos) as como establecer todos los mecanismos propios de cada centro (brazaletes de identificacin, registro con cdigo de barras, identificacin con radiofrecuencia (RFID),) e identificar los tubos siempre en la
cabecera del enfermo en el momento de la extraccin.
Cuando la identificacin positiva no sea posible (enfermos peditricos, inconscientes, o con barreras de lenguaje) la identificacin se realizar a travs del familiar, cuidador o responsable hospitalario.
Las etiquetas predefinidas con los datos del receptor solo pueden utilizarse
si, son solicitadas en el momento. confirmados los datos y colocadas en el
momento de la extraccin.
La muestra que se extraer ser como mnimo en tubo de EDTA (5ml). En
nios de menos de 20 Kg la muestra se adecuar al peso.
Debe reflejar el estado inmunolgico del paciente teniendo una caducidad
de 72 horas si, existen antecedentes de embarazo o transfusin en los ltimos 3 meses. En el resto de casos la muestra tendr una validez a valorar segn las caractersticas de cada centro.
Si la muestra se obtiene de una va central o perifrica en uso, ser necesario desechar los 10 primeros ml.
La persona responsable de la extraccin ha de estar claramente identificada, as como la fecha y hora de la extraccin.
En situaciones de emergencia cada hospital debe tener un mecanismo especfico para la identificacin de la muestra y del receptor.

ACTO TRANSFUSIONAL
ACTUACIONES PREVIAS

Revisar las rdenes mdicas para confirmar la transfusin y la forma en

que ha de realizarse, componente, cantidad, ritmo y si ha de administrarse
alguna premedicacin.

112

Realizar una identificacin positiva del receptor (nombre y apellidos y siempre que se pueda fecha de nacimiento) as como los mecanismos de seguridad propios de cada centro (brazaletes de identificacin, registro con
cdigo de barras, RFID). Recordar que los errores de identificacin del receptor son los responsables de la mayora de accidentes transfusionales.
La administracin equivocada de un concentrado de hemates AB0 incompatible provoca la mayora de las reacciones hemolticas mortales.
Cuando la identificacin positiva no sea posible (enfermos peditricos, inconscientes, o con barreras de lenguaje) la identificacin se realizar a travs del familiar, cuidador o responsable hospitalario.
Comprobar el nmero de identificacin de la bolsa (en la cabecera del enfermo) comprobando que toda la informacin coincide con la esperada y
que la unidad es la destinada al receptor.
Comprobar que el grupo sanguneo del paciente se corresponde o, es compatible con el de la unidad de sangre o componente.
Comprobar la existencia de algn requerimiento especial de la unida: irradiada, CMV negativa
Realizar inspeccin visual de la bolsa: poros, roturas
Hemates: la unidad que presente hemlisis, cogulos, distinto color respecto a los segmentos u otras unidades no debern ser transfundidas,
retornndose al Servicio de transfusin para descartar una posible contaminacin.
Plaquetas: se ha de comprobar la presencia de remolinos.
Plasma: comprobar su total descongelacin.

Comprobar la fecha de caducidad de la bolsa.

EQUIPO DE TRANSFUSIN
Todos los componentes sanguneos, hemates, plaquetas, plasma y crioprecipitados deben ser administrados a travs de un equipo estril libre de pirgenos y con un filtro capaz de retener cogulos, fibrina y otras partculas
dainas para el receptor de la unidad.
El equipo estndar de transfusin incluye una cmara de goteo con un filtro
en lnea, con un tamao de poro de 170-260 m.

113

Es conveniente no llenar la cmara de goteo ms de la mitad y purgar posteriormente el resto del equipo.
Aunque algunas instituciones aconsejan el uso de un equipo de infusin diferente por cada unidad, puede utilizarse el mismo equipo para 2-4 unidades
en un periodo mximo de 4-6 horas.
Cuando est indicado el calentamiento de la sangre (transfusin masiva,
exanguinotransfusion, ttulo alto de crioaglutininas,) debe realizarse, con
aparatos especialmente diseados y validados para este uso con control de
temperatura y alarma. El calentamiento se realizar durante el paso de la sangre por estos equipos especiales de transfusin, nunca en baos, ni estufas. Recordar que temperaturas superiores a 40C pueden producir hemlisis de la
sangre.
En situaciones en que se precise la infusin muy rpida existen en el mercado equipos diseados para acelerar el ritmo de infusin. Es imprescindible
seguir en cada caso las instrucciones del fabricante.
En casos de ritmo de infusin lento o en pacientes peditricos pueden utilizarse bombas de infusin con equipos especficos para la administracin
de sangre. En estos casos es tambin imprescindible seguir las instrucciones del fabricante. Solo utilizar bombas de infusin especficamente aprobadas.

VA DE INFUSIN
Aunque se aconseja que el calibre mnimo de la aguja para transfusin sea de
18-20 G, los pacientes peditricos y los adultos con venas de dimetro muy
pequeo pueden requerir el uso de agujas de menor calibre. Los calibres de
23G han sido utilizados, con xito en estas circunstancias aunque con flujos
mucho ms lentos.
Con excepcin de solucin salina isotnica al 0,9% no debe aadirse ningn
medicamento o solucin a los componentes sanguneos (por ejemplo la solucin Ringer Lactato contiene calcio que neutralizar el anticoagulante y
desencadenar la cascada de la coagulacin, o la solucin de Dextrosa que
producir hemlisis y aglutinacin).

114

Los catteres centrales venosos de mltiples luces son una excepcin, ya que
han sido diseados para una infusin simultnea de fluidos sin que se mezclen. Sin embargo, la infusin simultnea de fluidos y/o medicamentos, a travs de catteres centrales de mltiples luces no debera recomendarse de
manera rutinaria. Si el paciente presenta una reaccin adversa y se han infundido mltiples fluidos simultneamente, puede ser difcil, y a veces imposible determinar que fluido o frmaco ha sido el causante de la reaccin.

VELOCIDAD DE INFUSIN
Los primeros 15 minutos de la transfusin deben realizarse a velocidad lenta,
10 gotas/minuto, y con control estricto del personal de enfermera. Es en este
perodo cuando se detectan frecuentemente las reacciones hemolticas agudas.
Nunca debe pasarse una unidad de concentrado de hemates en ms de 4
horas, si es necesario, por las caractersticas del paciente (pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiovascular) fraccionar las unidades y pasar
cada fraccin en un mximo de 2-3 horas).
Tiempos superiores a 4 horas favorecen el riesgo de contaminacin bacteriana.

VOLUMEN
HEMATIES
200-300ml
PLAQUETAS 200-400ml
PLASMA
300-400ml
AFERESIS

PLASMA

200-300ml

CONSERVACIN
2-6C 35 a 42 das
20-24C en agitacin 5 das
Congelado < -25C 3aos
Congelado -18C
a -25C 3 meses
postdescongelacin 24h
Congelado < -25C 3aos
Congelado -18C
a -25C 3 meses
postdescongelacin 24h

DURACIN
TRANSFUSIN
60-120 minutos
20-40 minutos
30-60 minutos

VELOCIDAD
INFUSIN
30-60 gotas/m
125-225 gotas/m
125-175 gotas/m

20-30 minutos

125-175 gotas/m

115

Como trmino medio se transfundirn los componentes sanguneos a una

velocidad de 5-10 ml/kg/h aunque en pacientes hipovolmicos puede aumentarse esta velocidad. En pacientes con una reserva cardiorespiratoria baja,
se deber reducir el ritmo de infusin hasta 2,5ml/Kg/h.

MONITORIZACIN DEL PACIENTE

Antes de iniciar la transfusin debe registrarse: temperatura, pulso, tensin
arterial, frecuencia respiratoria.
Transcurridos los primeros 15 minutos, si no existe reaccin ni modificaciones
en las constantes vitales, el paciente debe observarse de forma intermitente,
hasta finalizar la transfusin en que volvern a tomarse todas las constantes.
Los controles deben ser ms estrictos en pacientes de edad avanzada o con
compromiso cardiovascular en los que existir una adicional monitorizacin.
Si en cualquier momento durante la transfusin, el paciente presenta signos
o sntomas que puedan sugerir una reaccin transfusional, la transfusin debe
interrumpirse y evaluar la reaccin.

REGISTROS
EN LA HISTORIA CLINICA DEL RECEPTOR
En la historia clnica del paciente debe constar, para su trazabilidad:

Constancia de la solicitud de transfusin con el nombre del mdico prescriptor.

Consentimiento informado.
Personal de enfermera responsable del enfermo en el momento de la
transfusin.
Etiqueta identificativa donde conste el tipo de producto, el nmero identificatorio del mismo, el volumen y el grupo sanguneo.
Fecha y hora de inicio y fin de la transfusin.
Signos vitales pre y postransfusin.
Cualquier efecto adverso relacionado con la transfusin.

116

EN EL SERVICIO DE TRANSFUSIN

El Servicio de transfusin tendr un registro de todas las solicitudes, las

unidades, tipo de producto, pruebas de compatibilidad realizadas y el destino final de todos los componentes.
El sistema de registro de datos, debe garantizar en todo momento la continuidad en la documentacin de todos los procesos, desde el donante
hasta el receptor, de manera que pueda asegurarse la trazabilidad desde la
primera etapa hasta la ltima.

REFERENCIAS
Practical Guide to Transfusion Medicine. Marian Petrides. MD. AAbb press 2001.
Manual Prctico de Medcina transfusional. L.Barbolla; E.Contreras; MM.Pujol. Accin
Mdica 2002.
Guidelines for the Administration of Blood and Bloos components. Issued by the National Users Group. Irish Blood Service 2004.
Australian and New Zeland Society of blood Transfusin Inc. Royal College of Nursing.
Guidelines for the Administration of Blood Components. October 2004.
Procedimientos Banc de Sang i Teixits. P-TR-011 Administracin de Componentes Sanguneos. Revisin Septiembre 2008.
Comit de acreditacin en Transfusin (CAT).Estndares de acreditacin. Asociacin Espaola de Hematologia Hemoterapia. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea.23
de septiembre 2009.
Guideline on the Administration of Blood Components. British Committee for Standarts in Haematology. December 2009.

117

ASPECTOS TICOS Y LEGALES SOBRE LA TRANSFUSIN DE

COMPONENTES SANGUNEOS Y DERIVADOS PLASMTICOS
SOBRE LA TRANSFUSIN

LA PRESCRIPCIN DE COMPONENTES SANGUNEOS

La orden de administrar componentes sanguneos es responsabilidad del mdico que toma dicha decisin en un momento clnico determinado del proceso asistencial. A lo largo de este proceso el paciente puede ser atendido de
manera sucesiva por un equipo de facultativos, siendo cada uno de ellos el
responsable de la prescripcin de los componentes que haya personalmente
ordenado.
Como toda orden teraputica sta debe ser emitida por escrito en el documento de la historia clnica donde se registren dichas rdenes, y el facultativo
debe ser identificable mediante nombre y apellidos, firma registrada, nmero
o cdigo. La identificacin puede ser manuscrita en papel o mediante aplicaciones informatizadas.
La prescripcin debe de ser clara y precisa en cuanto al tipo de componente,
la cantidad y el ritmo de infusin. La orden debe ir acompaada de otras instrucciones, si fuera preciso, tales como la administracin de una premedicacin o la necesidad de administrar un componente con caractersticas
especficas. En situaciones de urgencia inmediata son admisibles las rdenes
verbales que deben ser transcritas en cuanto sea posible.

INFORMACIN AL PACIENTE. CONSENTIMIENTO INFORMADO

La informacin al paciente es un proceso gradual dentro de la relacin que se
establece entre el profesional sanitario y el paciente. El profesional debe respetar las decisiones del paciente de acuerdo a sus valores como clara expresin de su autonoma moral siendo aplicables las siguientes disposiciones:

Convenio de Oviedo para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina. Oviedo 1997.

119

Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.

El proceso consta de dos fases: informacin acorde a las necesidades del

paciente y toma de decisin libre y voluntaria. La informacin es un proceso
fundamentalmente verbal y progresivo.
La decisin del paciente para algunos procedimientos como la administracin de componentes sanguneos debe constar por escrito en un documento
de consentimiento informado.
El profesional responsable del paciente y que ordena la administracin de los
componentes, es el que fundamentalmente debe facilitar la informacin, sin
perjuicio de que todo profesional que interviene en el proceso asistencial est
obligado a cumplir los deberes de informacin y documentacin clnica, especialmente a instancias del paciente.
El Real Decreto 1088/2005, de 16 de Septiembre, por el que se establecen los
requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y de los centros
y servicios de transfusin, establece literalmente en su captulo IV que siempre que sea posible el mdico que establezca la indicacin recabar, despus de
explicarle los riesgos y beneficios de este teraputica, as como sus posibles alternativas, la conformidad del paciente segn los dispuesto en la Ley 41/2002.

CARACTERSTICAS DE LOS DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO

INFORMADO
La informacin contenida en el documento debe ser comprensible, veraz, adecuada, oportuna y suministrada con la suficiente antelacin.
Los documentos de consentimiento deben ser propuestos por grupos multidisciplinares y aprobados por los Comits de Transfusin Hospitalarios y/o de
tica Asistencial de cada Hospital. Los documentos de consentimiento normalizados garantizan la uniformidad de la informacin administrada. No obstante, de manera verbal el facultativo adaptar esta informacin a las
circunstancias de cada paciente y resolver sus posibles dudas. La solicitud de
consentimiento no estar nunca dirigida a buscar una decisin determinada
del paciente y no se convertir en un mero acto administrativo.
120

El paciente recibir informacin en funcin de sus facultades y grado de comprensin, incluso si tiene su capacidad limitada, sin perjuicio de que se facilite a quien asuma su representacin, o si carece de representante legal, de las
personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
Los documentos de consentimiento contendrn al menos los siguientes aspectos: datos identificativos del centro, el servicio y los actores (paciente y
mdico); identificacin, naturaleza, descripcin y finalidad del procedimiento;
alternativas al procedimiento si las hubiera, riesgos tpicos, atpicos graves y
personalizados si los hubiera; firmas de los actores, lugar y fecha; posibilidad
de revocacin del consentimiento y de solicitar aclaraciones o informacin
adicional.

INFORMACIN A FAMILIARES O ALLEGADOS

Las personas del entorno del paciente tendrn derecho a la informacin siempre que el paciente lo permita de manera expresa o tcita, pudiendo ste prohibir la informacin a cualquier persona.

RENUNCIA DEL PACIENTE A SER INFORMADO. DELEGACIN DE LA

INFORMACIN
Si el paciente renuncia voluntariamente a ser informado se deber respetar
su voluntad solicitando seale a la persona en quien delega. La renuncia expresa, as como el nombre de la persona que recibir la informacin, debern
ser recogidos por escrito en la historia del paciente o documento oportuno.
La renuncia voluntaria estar limitada por el inters de la salud del paciente,
estando el mdico obligado a informar en situaciones en las que se deban
tomar decisiones inmediatas para salvaguardar la integridad fsica del paciente.
La persona en quien el paciente delegue no podr tomar decisiones que, a
juicio del mdico, puedan ocasionar dao al paciente.

CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIN: MENORES Y PACIENTES INCAPACITADOS

Los supuestos en los que la ley prev la prestacin del consentimiento por representacin son: pacientes incapacitados legalmente, pacientes que por su
121

estado fsico o psquico no sean competentes, pacientes menores de 16 aos

no emancipados.
La ley establece la mayora de edad sanitaria con carcter general en los 16
aos. Los pacientes con 16 aos cumplidos sern quienes otorguen el consentimiento, con independencia de que sus padres o tutores sean informados.
Si el paciente es menor de 16 aos la representacin la ejercen sus padres o
tutores. En caso de que el paciente tenga un cnyuge mayor de edad la representacin se otorga generalmente a ste con preferencia sobre los padres,
seguida de la de otros familiares de grado prximo, y dentro del mismo grado
los de mayor edad.
No obstante los menores de 12 a 15 aos debern ser escuchados, solicitando su consentimiento tcito, especialmente en los casos en los que stos
muestren capacidad y madurez.
El consentimiento que se preste por sustitucin obedecer siempre al principio general de actuacin a favor del paciente y del respeto a su dignidad. En
todos los supuestos se har constar en la historia las circunstancias que concurran y en caso de que exista sentencia declarativa de incapacidad, se incorporar una copia de la misma.

EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Existen dos excepciones: urgencia vital y situacin de necesidad teraputica.
Cuando exista una situacin de riesgo inmediato y grave para la integridad del
paciente, salvo que el paciente haya expresado de manera reciente y por escrito su negativa a recibir el tratamiento (instrucciones previas), el mdico
estar exento de solicitar el consentimiento informado verbal o escrito, ya
que el tiempo requerido para obtener dicho consentimiento puede suponer
una prdida de oportunidad para salvar la vida del paciente o evitar secuelas
permanentes. Esta situacin de riesgo inmediato deber ser debidamente documentada en la historia del paciente.
Si bien la mayora de edad sanitaria es de 16 aos, para otorgar el documento
de instrucciones previas la ley 41/2002, en su artculo 11.1, establece como

122

necesaria la mayora de edad legal. No obstante en algunas Comunidades Autnomas existen regulaciones especficas que confieren capacidad a algunos
menores en las condiciones que aquellas prevn. Por tanto en cuanto a la capacidad de los menores para otorgar instrucciones previas se estar a tenor
de lo que dispongan las regulaciones en cada comunidad autnoma.
En el caso de la administracin de componentes es excepcional que se produzca lo que se conoce como situacin de necesidad teraputica. Esta se produce cuando a juicio del facultativo el proceso de informacin y
consentimiento puede daar gravemente al paciente, en este caso el facultativo podra actuar en inters del paciente. De considerarse esta situacin deber justificarse debidamente en la historia clnica del paciente.

NEGACIN DEL CONSENTIMIENTO

El paciente puede negarse tanto a recibir informacin como a prestar su consentimiento. Sin embargo, cuando la negativa a recibir un tratamiento pueda
poner en peligro su vida u ocasionar secuelas permanentes, el paciente estar
obligado a escuchar toda la informacin que el mdico considere necesaria y
a ratificar por escrito que ha recibido y entendido la informacin.
El paciente adulto y capacitado, plenamente informado, en ejercicio absoluto
de su voluntad tiene pleno derecho a rehusar el tratamiento. El mdico deber respetar su decisin aun cuando sta vaya en perjuicio de su salud o
ponga en riesgo su vida. Lo mismo cabra decir para el paciente que haya
cumplido los 16 aos o haya sido emancipado (mayor de 14 con emancipacin legal). En este ltimo caso si el paciente se negara pero no lo hicieran sus
tutores (o su cnyuge si este fuera mayor de edad) la ley establece que stos
sern informados y su opinin tenida en cuenta para la toma de decisiones,
pero no autoriza a que la opinin de estos ltimos prevalezca sobre la del paciente. Por tanto legalmente los mayores de edad legal (18 aos cumplidos),
los mayores de edad sanitaria (16 aos cumplidos) y los menores emancipados (14 aos cumplidos con emancipacin legal) son legalmente competentes para rehusar el tratamiento.
Si el paciente tiene una edad comprendida entre 12 y 16 aos, la ley establece
que su opinin deber ser escuchada. Si la renuncia al tratamiento fuera de

123

los padres o de los tutores, pero no del menor y aquella pusiera en riesgo su
salud, prevalecer la opinin del menor sobre la de los padres. Si el menor se
negara pero no sus padres, prevalecer la opinin de los tutores legales en
beneficio de la salud del menor. Si ambos se negaran se solicitar de inmediato la intervencin judicial.
En el caso de menores de 12 aos se considera que stos no tienen madurez
suficiente para manifestar su determinacin, y que los padres o tutores no
pueden tomar decisiones que vayan en contra de su derecho a la vida. Por
tanto en los casos en los que los padres niegan el tratamiento y el menor
consiente, o no tiene madurez para expresar su opinin, el mdico se considera est autorizado a actuar en beneficio del menor, aunque es recomendable solicitar la intervencin judicial.
En los casos en los que el paciente es competente para rehusar el tratamiento
la ley establece que, si no existiera ningn tipo de tratamiento alternativo el
paciente deber solicitar el alta voluntaria, si ste se negara la ley establece
igualmente que se puede solicitar la intervencin judicial para que dirima
sobre la conveniencia del ingreso.
Siempre que se producen estas extremas circunstancias se plantea un dilema
tanto tico como jurdico, sobre si debe prevalecer el derecho fundamental de
la libertad y autonoma del paciente o el deber tico del profesional sanitario de salvaguardar la vida. El tribunal constitucional en un caso en que se
produjo un bito de un menor de 13 aos de edad estim como prevalente
el derecho de libertad religiosa de los tutores legales y del propio menor que
se opuso al procedimiento, no condenando a los padres ni a los mdicos por
omisin del tratamiento.
En aquellos casos en que la autoridad judicial refrende la negativa del paciente, el mdico que no ordene la administracin de componentes no incurre en ningn tipo de responsabilidad civil o penal. As mismo, el mdico que
ordenara transfundir a un menor de edad de 16 aos o mayor de 14 no emancipado, en espera de una decisin judicial por un agravamiento o situacin de
emergencia tampoco incurrir en dicha responsabilidad.
En todos estos casos se recomienda siempre la consulta urgente con el Comit de tica Asistencial de cada Hospital.

124

Si el facultativo tuviera objeciones de conciencia a la atencin de un paciente

que rechace el tratamiento podr solicitar ser sustituido por otro profesional,
sin perjuicio de que, si no fuera posible dicha sustitucin, o en situacin de urgencia, estar obligado a atender al paciente y administrar cualquier otro tratamiento, salvo el que el paciente niega.

PRODUCTOS NO SEALADOS ESPECIFICAMENTE EN LA

NORMATIVA
La legislacin vigente establece las normas tanto para la administracin de
componentes sanguneos alognicos y autlogos. Sin embargo, aunque el Real
Decreto 1088/2005 habla de productos autlogos, en su desarrollo se refiere
a la donacin predepsito, y determinados productos no figuran en el catlogo de componentes, por ejemplo el suero autlogo para uso oftlmico, las
plaquetas o fibrina autloga para uso quirrgico. Tampoco en la Ley de Investigacin Biomdica 14/2007, de 3 de Julio, se hace mencin clara a estos
productos y quedan igualmente excluidos en el RD 1301/2006 sobre la obtencin y uso de clulas y tejidos humanos.
Sensu estricto estos productos no se destinan a la transfusin, pero s se
administran al paciente. En algunos casos su utilizacin podra recaer en el mbito de la investigacin biomdica. Ante la ausencia de una normativa especfica se considera que estos tratamientos deben ser objeto de procedimiento
escrito de consentimiento informado con el mismo rigor que el empleado para
los componentes sanguneos habituales, siguiendo las recomendaciones del
Real Decreto 1088/2005. Si se desconocieran los efectos de dicho tratamiento
en el corto o medio plazo, este extremo deber hacerse constar en el documento. Si el proceso es experimental, en proceso de validacin, as como si
forma parte de una investigacin o ensayo clnico, se informar al paciente. Si
el producto debe ser almacenado, conservado bajo ciertas condiciones, manipulado o autoadministrado por el propio paciente debern darse instrucciones
escritas al paciente, con copia de las mismas en el historial clnico del paciente.
Si el uso de un componente aunque sea autlogo no se encuesta respaldado
por la existencia de guas de uso elaborados por la administracin o sociedades cientficas, se recomienda que el paciente sea explcitamente informado
sobre este aspecto.

125

MEDICAMENTOS DERIVADOS DEL PLASMA

La albmina, los concentrados de factores de la coagulacin no recombinantes, las inmunoglobulinas, tienen la consideracin de medicamento hemoderivado segn se recoge en el Real Decreto 710/2002, de 19 de julio, por el
que se modifica el Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por el que se regulaban los productos sanitarios, en lo referente a los que incorporen derivados estables de la sangre o plasma humanos.
As mismo el Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, regula el procedimiento de autorizacin, registro y condiciones de dispensacin de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. En l se establece que
dichos medicamentos se sometern a prescripcin restringida:

A causa de sus caractersticas farmacolgicas o por su novedad, o por motivos de salud pblica, se reserven para tratamientos que slo puedan utilizarse o seguirse en medio hospitalario o centros asistenciales autorizados
(Medicamentos de Uso Hospitalario).

Se utilicen en el tratamiento de enfermedades que deban ser diagnosticadas en medio hospitalario, o en establecimientos que dispongan de medios
de diagnstico adecuados o por determinados mdicos especialistas, aunque la administracin y seguimiento pueda realizarse fuera del hospital (Medicamentos de Diagnstico Hospitalario de prescripcin por determinados
mdicos especialistas).

Estn destinados a pacientes ambulatorios, pero cuya utilizacin pueda producir reacciones adversas muy graves, lo que requerir, en su caso, prescripcin por determinados mdicos especialistas y una vigilancia especial
durante el tratamiento (Medicamentos de Especial Control Mdico).

No se establece explcitamente en ninguna norma o regulacin la obligatoriedad del documento de consentimiento informado escrito para la prescripcin de los medicamentos derivados de la sangre, pero parece razonable
recomendar el uso de un documento de consentimiento especfico cuando
existan riesgos significativos con su administracin, se administren para indicaciones no aprobadas en la ficha tcnica o en la Gua de uso del Frmaco establecida en la institucin sanitaria.

126

En cualquier caso existe siempre la obligacin de informar verbalmente al paciente de la naturaleza del medicamento que se le suministra y de sus eventuales efectos secundarios. La prescripcin de estos frmacos deber estar
documentada en un documento de rdenes teraputicas con total trazabilidad
del tipo de producto y del facultativo responsable. Los efectos adversos no conocidos o muy graves estarn sujetos a su comunicacin segn lo establecido
en las regulaciones de farmacovigilancia de mbito estatal o autonmico.

HEMOVIGILANCIA
La Orden SCO/322/2007, de 9 de febrero, establece los requisitos de trazabilidad y de notificacin de reacciones y efectos adversos graves de la sangre y de
los componentes sanguneos. En ella se establece la obligatoriedad de comunicar dichos efectos a la autoridad sanitaria competente siguiendo los principios
de confidencialidad y proteccin de datos. En cada comunidad autnoma se dispone de regulaciones que desarrollan esta orden y establecen el procedimiento.

REFERENCIAS
Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE
274, de 15 de noviembre de 2002).
Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina. Oviedo 4 de abril de 1997. (BOE
251, de 20 de octubre de 1997).
Real Decreto 1088/2005 de 16 de septiembre por el que se establecen los requisitos
tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y de los centros y servicios de
transfusin (BOE 225, de 20 de septiembre de 2005).
Real Decreto 710/2002, de 19 de julio, por el que se regulan los productos sanitarios
(BOE 173, de 20 de julio de 2002).
La Orden SCO/322/2007, de 9 de febrero por la que se establecen los requisitos de
trazabilidad y de notificacin de reacciones y efectos adversos graves de la sangre y de
los componentes sanguneos (BOE 42, de 17 de febrero de 2007).
Real Decreto 414/1996, de 1 de marzo, por el que se regulaban los productos sanitarios (BOE 99, de 24 de abril de 1996).
Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de
autorizacin, registro y condiciones de dispensacin de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente (BOE 267, de 7 de noviembre de 2007).
LEY 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin biomdica (BOE 159, de 4 de julio de 2007).

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Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos

Gua sobre la
transfusin de
componentes
sanguneos y
derivados
plasmticos
4 edicin, 2010

Sociedad Espaola de
Transfusin Sangunea
y Terapia Celular