HISTORIA CLINICA

Historia Clnica Elaborada por:

Alumno Sr. __------------------_______
Fecha 26/03/2015 Hora
_20:00____

NOMBRE: Y.L.M.
EDAD: 61 aos
ESTADO CIVIL: S
SEXO: F
OCUPACIN: ____AMA DE CASA
CAMA: __9_
PROCEDENCIA:
_________LIMA_______________

I. ANAMNESIS

Curso:
___PROGRESIVO_________

1. ENFERMEDAD
ACTUAL

SIGNOS Y SINTOMAS
PRINCIPALES

Tiempo de Enfermedad: _1
ao__
Forma de Inicio:
__BRUSCO______

1234-

RELATO: (Cronolgico y Descriptivo)

Paciente refiere: Que hace aproximadamente 1 ao presenta

dolor lumbar sin irradiacin de tipo punzada de intensidad 5/10 que no
atenuaba y aumentaba con la actividad, a esto se le agrega un dolor
en hipogastrio que se irradiaba a ambas fosas iliacas de tipo punzada
de intensidad 8/10 que no atenuaba y la obligaba a estar en reposo a
la que se le agregaba cansancio. En el episodio actual la paciente
refiere que hace aproximadamente 3 semanas viaja a Cajamarca
donde presenta disuria y polaquiuria por lo cual acude a la farmacia y
le administran un medicamento que no recuerda.
Regresando a Lima, en Chancay, la paciente refiere que presento
un dolor de inicio sbito en mesogastrio, que no se irradiaba, de tipo
clico, de intensidad 10/10, que no atenuaba; debido al dolor la
paciente se desmaya sin sufrir trauma alguno. A este dolor se le
agrega sensacin nauseosa y diarreas con moco y con sangre, en un
volumen de 5 cmaras/da por 4 das. Aun en Chancay se le realizan
exmenes de rutina ms una EDA y una colonoscopia con lo cual le
diagnostican disentera y es dada de alta con tratamiento sintomtico
(no recuerda que le recetaron).
Ya en Lima, por persistir la sintomatologa acude al Hospital de
Canto Grande donde le dan tratamiento sintomtico y le recomiendan
acudir al Hospital 2 de Mayo para ser tratada por el especialista. En la
emergencia del Hospital 2 de Mayo la notan ictrica y deshidratada por
lo cual pasa a observacin.

2. FUNCIONES BIOLGICAS:
Sed: Disminuida (Aprox. 1L/da) Sueo: _Parasomnia_ Sudor:
__Disminuido__________
Apetito: Disminuido_ Peso: Baja de 6 Kgs. Orina: Color amarillo oscuro,
aprox. 650cc/da
Deposiciones: Diarreas disentericas Laxantes: ___-____ Sedantes: ______

3. ANTECEDENTES

A) PERSONALES
A1) GENERALES.Residencias anteriores:
aprox. 30 aos.

En Chota Cajamarca. Vive en Lima hace

Ocupaciones anteriores: Ninguna

Vivienda.- Material: __Triplay___ Luz: __SI___ Agua: __SI___
Desage: __SI___
# Habitaciones: __2___ # Personas: ___4___
Ventilacin: _1 ventana_
Vestimenta: _ ________ Adecuada para la estacin
_________________________
Alimentacin: ___A base de carbohidratos, baja en fibra, residuos
y grasas.______
Crianza de animales y/o mascotas: __Perico, codorniz,
perro, gato, gallina y cuy__

A2) FISIOLGICOS.Prenatales.- Nacimiento: __ __________ No recuerda

_______________________
Desarrollo Post.: ________Aparentemente
normal__________________________

A3) PATOLGICOS.- Eruptivas: _____No

recuerda_________________________
H.T.A. (X) hace 1 ao D.M. ( - ) F. Malta ( - )
F. Tifoidea ( - )
Hepatitis ( - )
E.T.S. ( - ) TBC ( - ) Contacto TBC ( - ) ___-___
Parsitos ( - ) ___-___ I.T.R( - )
Asma (X) hace 2 aos
I.T.U. __-__ Cncer de: ___-___ Cardiopata: ___-___ Hemorragia
de: ___-___

OTROS: _____Sarampin a los 8 aos, Viruela a los 10

aos_______
Accidentes y Secuelas:
Hospitalizaciones Previas:

Por operacin de ojo izquierdo.

Operaciones Quirrgicas Previas: Carnocidad en ojo

izquierdo hace 5 aos, operado en el INO.

Transfusiones: 4 paquetes globulares (en la emergencia)

Vacunas:
No refiere Alergias: Al polvo
ltima Rx. Torax: Normal
RAM ( Niega )
Mov. Int.
Evac.: 3 veces/da
RS ( - ) semanal
RS Contra-Natura ( - ) RSCP ( - ) N de
Parejas Sexuales: 1
HABITOS NOCIVOS.- OH (X) _En compromisos____ Caf: ___
Niega _________
TABACO: _____ Niega _________ DROGAS: _______ Niega
_____________

B) HEREDO FAMILIARES: (Factor de riesgo: HTA, DM, Enf.

Coronaria, ACV, Neoplasias, Enf. Mental, TBC, otros)

Padre Falleci a los 70 aos aprox. de Prostatitis.

Madre Falleci hace 11 aos, no recuerda de que.
Hermanos 4 mujeres aparentemente sanas, 2 hombres (1
fallecido).
Hijos 4 hijos (2 hombres y 2 mujeres) aparentemente sanos.
Esposo (a) - Aparentemente sano.
C) GINECOLGICOS:

M: A los 12 aos, ces a los 45 aos RC:

_5 das__
UR: __-__ Irregular: __Regular___ G: _4_ P: _4_ V: _4_ A: _4_

ltimo Papanicolaou: ___Normal____ ao _2010_

Edad/inicio R.S.: 17 aos. Frecuencia R.S.: 2-3 veces
Anticonceptivos: Niega
modalidad: - Leucorrea:
Hemor. Uter. Anor.: a los 30 aos
Tumor/Quiste: Niega
Dolor Plvico: hace 7 meses Mamas:
TCSC disminuido
Mamografa: -

II. EXAMEN FSICO

1.GENERAL
Func. Vitales: FC: 106x min. FR: 24x min. PA: 127/70 Peso: 46
kgs. Talla: 1.60 mts.
Temp: 39.5 C IMC: 17.96 mts2 Dimetro Trceps: _20_cms Biotipo:
_Leptosomico_
Aspecto General:
AMEG, AMEN, AMEH
Piel y Faneras:
Piel y escleras ictricas, piel tensa, presencia de
hematomas en cara anterior de brazo derecho y en regin lumbar
derecha.
TCSC: Disminuido, edema caliente con fvea (+) en MMSS y MMII
bilateral.
SOMA: Movimientos osteoarticulares normales.
Aparato Locomotor: Solo moviliza extremidades superiores
Sist. Osteoarticular: Rangos osteoarticulares normales.
Dorso: Volumen mamario disminuido
No objetivable
Linfticos:
No adenopatas

Columna Vertebral:

2.REGIONAL
a.CABEZA
Crneo: Normocfalo Cuero Cabelludo: Correcta
implantacin de cabello
Cara.- Ojos: Pupilar CIRLA
Nariz: Aguilea, sin alteraciones
Odos:

CAE permeable

Boca:
Reseca
Dentadura completa
Amgdalas y Faringe: Congestivas

b.CUELLO
Inspeccin.- Tringulos:

Sin adenopatas.

Dientes:

Palpacin.- Tiroides: No palpable.

Auscultacin.- Vasos Arteriales:

No soplo carotideo.

c. TORAX Y PULMONES
Inspeccin:

Torax simtrico, no masas, no cicatrices.

Palpacin: Buena amplexacin y elasticidad.

Percusin: Sonoridad conservada.
Auscultacin:

MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

d.CARDIOVASCULAR
Auscultacin:

RCR, no soplos.

Palpacin: No choque de punta.

e.ABDOMEN
Inspeccin:
Abdomen distendido, ictrico, con circulacin
colateral, ombligo protruido.
Auscultacin:

RHA disminuidos y alejados.

Palpacin: Abdomen doloroso a la palpacin, masa palpable

en flanco derecho, de consistencia blanda, dolorosa, no
movible, de aprox. 8 cm de dimetro.
Percusin: Timpanismo en epigastrio e hipocondrios, matidez
en hipogastrio y fosas iliacas.

TACTO RECTAL: Margen Anal.- Inspeccin: Esfnter Anal: (Prstata) (Parametrios) -

Ampolla Rectal:

f. APARATO GENITO URINARIO

RIONES.- Puo Perc.: _+ en lado derecho_ Punt. Cost
Vertebral: _-_
Punt. Lumbosacro: _-_
Punt.
Renouret.: _-_
GENITAL MASCULINO.- Insp.: ___-____ Palp.: __-___
Transilum.: ___-___
Prstata:
GENITAL FEMENINO.- Insp.: ___-___ Palp.: ____-____ Tacto
Vag.: ___-___
tero y Anexos: -

g.EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de Conciencia:
Orientada en 3 esferas
Funciones Mentales:
GLASGOW: 15
Pares Craneales (fondo de ojo):
Conservados
Funcin Motora: Solo moviliza extremidades
superiores
Funcin Sensitiva: Reflejos Osteotendinosos y cutneo mucosos.Patolgicos:
Babinski Coordinacin y Marcha: No objetivable.
Signos de Focalizacin: No focalizacin.
Signos Menngeos: Kerning - Brudzinski -

h.SISTEMA VASCULAR PERIFERICO (Inspeccin,

Pulso y Auscultacin):
a. Arterial.- Cartidas: +/+ Vertebrales: - Mesent. Sup.: Femorales: Pedias: b. Venoso.- Yugulares: +/+
Safenas:

Abdomen: -

EXAMENES AUXILIARES
25/03/2015
UREA: 71.09 mg/dL

GLUCOSA: 131.00 mg/dL

CREATININA: 6.78 mg/dL

PROTEINA C REACTIVA: 40.80 mg/L

HEMOGRAMA

HEMATIES: 2'590,000 x mm3

LEUCOCITOS: 6,790 x mm3

HEMOGLOBINA: 7.6 g/dL

HEMATOCRITO: 21.4 %

V.C.M.: 82.6 fL

H.C.M.: 29.3 pg

EOSINOFILOS:

RDW: 16.6%

1%

67

BASOFILOS:

0%

ABASTONADOS:

0%

SEGMENTADOS:

73 %

4,956

LINFOCITOS:

11 %

746

MONOCITOS:

15 %

1,018

PLAQUETAS: 375,000 x mm3

OBSERVACIONES: Anisocitosis + Microcitosis

PERFIL HEPATICO

PROT. TOT. : 4.78 gr/dL

ALBUMINA: 2.07 gr/dL

GLOBULINA: 2.71 gr/dL

REL. ALB/GLO: 0.76

BIL. TOT. : 7.63 mg%

BIL. DIR.: 7.25 mg%

BIL. IND.: 0.38 mg%

FOST. ALCALINA: 319.0 U/L

T.G.P.: 114.0 U/L

T.G.O.: 108.0 U/L

G.G.T.: 618.0 U/L

24/03/2015
MARCADOR TUMORAL CA 19-9
Resultado: 12.39 U/mL

MARCADOR TUMORAL CA 125

Resultado: 86.8 U/mL

ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO
Resultado: 1.76 ng/mL

ALFA FETO PROTEINA

Resultado: 7.4 ng/mL

GLUCOSA (BASAL): 107.97 mg/dL

ELECTROLITOS SERICOS
Na+: 134.8 m.mol/L
K+: 3.69 m.mol/L
Cl-: 100 m.mol/L
PERFIL DE COAGULACION
TIEMPO DE SANGRIA: 1'30"

FIBRINOGENO: 480.0 mg/dL

TIEMPO DE PROTROMBINA: 20.80 seg.

44.3 seg.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL:

-CONTROL: 13.90 seg.

-CONTROL: 37.3 seg.

-I.S.I.: 1.30

-I.N.R.: 1.69

22/03/2015
ADA EN LQUIDO ASCITICO
(TOTAL)
Resultado: 13.60 U/L

DESHIDROGENASA LACTICA
Resultado: 307.00 U/L

CULTIVO DE LIQUIDO ASCITICO

Examen Directo
-Leucocitos: 0-1 xCampo
-Hemates: > 100 xCampo
-Cel. Epiteliales: -GRAM: No se observan grmenes

CITOQUIMICO DE LIQUIDO ASCITICO

Examen Diferencial:
-Neutrfilos: 10.00 %
-Linfocitos: 90.00 %
-DHL: 307 U/L
Recuento Celular:
-Clulas: 0.00 pmmc
-Leucocitos: 40.00 pmmc
-Hemates: 15,000.00 pmmc
-Otros: -------Albumina: 1.00 gr%
-Protenas: 2.00 gr%
-Otros: 0.00 %

19/03/2015
ANTIGENO DE SUPERFICIE HEP. B
- I Y II
Resultado: No reactivo

ANTICUERPOS IgG PARA H.I.V.

Resultado: No reactivo