UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DIARREA AGUDA
INFECCIOSA (DAI)

PEDIATRIA
Expositora: CASTRO RIVERA, DANY CAROLINA

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACION

INTRODUCCION:

Los objetivos de desarrollo del milenio de la OMS y la

UNICEF procuran una reduccin de la mortalidad infantil
en dos tercios entre 1990 y 2015.

La Diarrea Aguda D.A. contina siendo la segunda

causa de muerte global en nios menores de 5 aos.

Para el 2008 el 15% de los 8.8 millones de muertes en

nios menores de 5 aos en el mundo se debi a
enfermedad diarreica aguda (un total de 1.3 millones de
muertes).

El avance ms importante de los ltimos aos

para el tratamiento de las enfermedades
diarreicas est representado por las Sales de
Rehidratacin Oral (Disminucin de la
morbimortalidad de esta condicin).

La administracin ZINC ha contribuido al

acortamiento de los episodios de diarrea y a la
aparicin de nuevos casos.

La OMS relaciona mortalidad infantil con el nivel

de desarrollo de un pas.
En el 2008, la cantidad mundial de muertes por
diarrea en nios menores de 5 aos fue
estimada en 1.87 millones.

- frica y el Sureste asitico explican casi el 78% de las

muertes.
- MINSA reportan a la diarrea infecciosa como la tercera
causa de consulta externa en todos los grupos etarios,
hasta el ao 2007.

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA:

DEFINICIN:

De acuerdo con la OMS: La diarrea es el

cambio de consistencia de las heces ms
blandas que lo normal, generalmente de
consistencia acuosa, por lo menos 3 veces en
un perodo de 24 horas o una slo con moco y
sangre, de inicio abrupto con aumento de la
frecuencia en las deposiciones.

Las principales caractersticas de la Diarre

Aguda D.A. son:
1. Autolimitacin
2. Desequilibrio entre la absorcin y secrecin de
lquidos y electrolitos que ocurre durante el
episodio.

Es la consistencia de las heces en lugar de

nmero de deposiciones lo que es ms
importante.
La mayor incidencia de diarrea infecciosa se
presenta en poblaciones que viven en
situaciones precarias de higiene y medidas de
saneamiento ambiental.

EPIDEMIOLOGA:

La DAI es la segunda causa de muerte en

nios menores de 5 aos y es responsable
por la muerte de 1.5 millones de nios cada
ano, a nivel mundial.
En Europa, la incidencia de la diarrea vara
entre 0,5 y 1,9 episodios por nio y ao en
los menores de 3 aos.
En los pases en desarrollo, se reportan en
nios menores de 3 aos, un promedio de 3
episodios de diarrea por ao.

EPIDEMIOLOGA:

El agente etiolgico ms frecuente es el rotavirus; de entre las

bacterias, la ms comn es el Campylobacter o la Salmonella
segn el Pas.
En mayores de 5 aos de edad Campylobacter es el
enteropatgeno ms comn, especialmente en los pases del
norte de Europa.
Principal contribuyente de la MALNUTRICIN

DISENTERICA (14.5%), ACUOSA (82%)

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA:

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, el 70 % de los casos de

diarreas se deben al consumo de alimentos contaminados en
Latinoamrica.
En el Per, las especies de E. coli diarreogenica, Campylobacter y rotavirus
fueron los mas frecuentemente aislados en lactantes de 6 meses de
edad.
En nios mayores, E. coli difusamente adherente y E. coli enterotoxigenica
fueron mas frecuentemente.
En el Per, la prevalencia de la DAI en menores de 5 anos fue del 14% no
hallando diferencias en cuanto a sexo, rea urbana o rural o educacin y si
en cuanto a edad:

Durante el 2005 se registraron 1 milln 222 mil 327 episodios de la DAI.

ETIOLOGA
Los siguientes son los agentes infecciosos de
diarrea ms comunes:
VIRUS:
Rotavirus, Norovirus, Coronavirus,
Adenovirus Entrico, Calicivirus

BACTERIAS: E. coli enterotoxignica, E. coli

enterohemorrgica, E. coli enetroinvasiva,
Aeromonas,
Salmonella,
Shigela,
Campylobacter jejuni y Vibrio cholerae

PARSITOS:
Cryptoporidium,
lamblia.

Entamoeba
histolytica,
Isospora, Helmintos, Giardia

HONGOS: Cndida albicans, inmunocomprometidos, tratamientos antibiticos prolongados

inmunocomprometidos: Klebsiella, Pseudomona,

Aerobacter, C. difficile, cryptosporidium, VIH.

TIPOS CLNICOS DE ENFERMEDADES DIARREICAS

Es ms prctico fundamentar el tratamiento de

la diarrea en el tipo clnico de la enfermedad.

Los estudios de laboratorio no son necesarios

en la gran mayora de los casos.

El diagnstico debe estar basado en

anamnesis, donde es importante preguntar:
a) Frecuencia y volumen de las deposiciones.
b) Presencia de fiebre y vmito.
c) Presencia de sangre o moco en las heces.
d) Tipo de alimentacin.
e) Antecedentes de diarrea en miembros de la
familia o escuela.

Al examen fsico es importante evaluar:

Estado de hidratacin.
Estado nutricional.
Estado de alerta: activo, irritable, letrgico.
Capacidad de beber.
Diuresis.

FORMAS CLNICAS DE LA DIARREA

04 Formas clnicas de la diarrea se pueden

observar y cada una refleja de patologa de
base subyacente y la fisiologa alterada.

DIARRIA AGUDA ACUOSA (Incluido el Clera), es

la diarrea que dura varias horas o hasta 14
das, el principal riesgo es la deshidratacin, la
prdida de peso.

DIARREA AGUDA CON SANGRE, que tambin se

llama disentera o invasora, los principales
riesgos:
Dao de la mucosa intestinal.
Diseminacin de la infeccin que puede llegar
a causar sepsis (tambin puede haber como
complicacin: deshidratacin).

DIARREA PERSISTENTE: Dura ms de 14 das.

El riesgo principal:
Desnutricin grave.
Infecciones extraintestinales graves.
La deshidratacin tambin puede ocurrir
generalmente ocasionada con intolerancias
alimentarias.

DIARREA EN EL NIO CON DESNUTRICIN

GRAVE, Marasmo o kwashiorkor: su duracin
es mayor a 14 das, los principales peligros
son:
Infeccin sistmica grave.
Deshidratacin.
Deficiencia de nutrientes, vitaminas y
minerales.

CLNICA:
EVALUACION DEL GRADO DE DESHIDRATACIN

CLNICA: RECOMENDACIONES.
LOS SIGNOS QUE MEJOR RENDIMIENTO TIENEN
PARA DIAGNOSTICAR DESHIDRATACIN SON:

MUCOSA ORAL SECA,

OJOS HUNDIDOS,
PRESENCIA DEL PLIEGUE CUTNEO,
LLENADO CAPILAR > 2 SEGUNDOS
Y ALTERACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA. (B).

Dos o ms signos hacen diagnstico de deshidratacin

CLNICA: RECOMENDACIONES.
- Las membranas mucosas secas,
- Ojos hundidos,
- Signo del pliegue
- Estado neurolgico
- la respiracin profunda (acidtica)

PRDIDA 3
AL 8%

CLNICA: RECOMENDACIONES.

En nios entre 3 y 18 meses de edad, la presencia del

pliegue cutneo, mucosa oral seca, ojos hundidos y
alteracin del estado neurolgico, expresa la severidad
de la deshidratacin.

Hipotensin
Pobre perfusin
perifrica

deshidratacin
severa con shock. [2+]
prdida de mas del 9%

CLNICA: RECOMENDACIONES.

NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE PARA AFIRMAR QUE LAS CARACTERSTICAS

CLNICAS DEL PACIENTE Y/O LAS MACROSCPICAS DE LA DIARREA SON DE
UTILIDAD PARA EL DIAGNSTICO ETIOLOGICO DE LA DAI (B)

Si bien un paciente con diarrea disentrica tiene

alta probabilidad de ser portador de una diarrea
de etiologa bacteriana, tambin es cierto que
no toda diarrea acuosa es de etiologa viral [2+]

MINSA Direccin General de Salud de las Personas. Proyecto Vigia. Estudio de etiologa de la diarrea en las Direcciones de Salud
Cajamarca, Lambayeque, Loreto y Lima Este. 2001

CLNICA: RECOMENDACIONES.

EN LOS PACIENTES CON DAI, EL

USO RUTINARIO DEL EXAMEN DE
HECES NO EST RECOMENDADO.
(B)
puesto que el mayor
porcentaje de episodios tienden a
autolimitarse.

CLNICA: RECOMENDACIONES.

LA INVESTIGACIN MICROBIOLGICA PARA EL DIAGNSTICO ETIOLGICO EST

INDICADO EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES (D):

Si hay sangre y/o moco en las heces.

Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bacteriemia).
Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal.
Si hay incertidumbre en el diagnostico etiolgico de DAI.
Si se sospecha de brote de DAI.
Si es un nio inmunocomprometido.
Si la diarrea no ha mejorado a los 7 das .
Si el nio ha estado en zonas endmicas de DAI. [4]

DIAGNSTICO

El grado de deshidratacin es la principal caracterstica

clnica a evaluar cuando se presenta un cuadro de
enfermedad diarreica aguda, generalmente determina
la severidad de la enfermedad.
Los principales efectos a evaluar en nios con DA:
Nivel de alerta.
Fontanella hundida.
Ojos hundidos.
Ausencia de lagrimas.
Saliva espesa y mucosa oral seca.

Ritmo cardiaco acelerado.

Pulso dbil
Tiempo de llenado capilar
Extremidades fras
Turgencia de la piel (signos del pliegue)
Prdida de peso corporal.
Sed.

El nio con un cuadro diarreico puede estar

con:
Diarrea e hidratado (Plan A),
Con diarrea y algn grado de deshidratacin
(Plan B).
Con diarrea y deshidratacin grave (Plan C).

Los principales signos para definir el grado de

deshidratacin son:
Observacin del estado general.
Ojos.
Sed.
Pliegue cutneo.

DIAGNSTICO PARA VALORAR ALGN GRADO DE

DESHIDRATACIN:
Prdida del 3 al 9% de peso corporal.
El diagnstico se puede hacer cuando estn
presente al menos dos de los siguientes signos:
Paciente intranquilo.
Sediento.
Bebe vidamente
Ojos hundidos.
Pliegue cutneo de recuperacin lenta.

DESHIDRATACIN GRAVE: CHOQUE:

El diagnstico se puede hacer cuando estn
presente al menos dos de los siguientes signos:
- Paciente letrgico o inconsciente.
- Bebe mal o no recibe lquidos.
- Ojos hundidos.
- Signos del pliegue cutneo.
- La piel vuelve muy lentamente (mayor de 3
segundos).
- Disminucin de la diuresis.

El estado de choque compensado se diferencia

del shock hipotensivo por el nivel de presin
arterial sistlica.
EDAD

PRESIN SISTLICA
CHOQUE HIPOTENSIVO

Menor de 2 meses

Menor de 60 mm/Hg

De 2 a 11 meses

Menor de 70 mm/Hg

De 1 a 4 aos

Menor de 70 + edad en aos x 2

TRATAMIENTO
PLAN A: Tratamiento en el hogar para prevenir la
deshidratacin y la desnutricin. Cantidad de
lquidos a administrar, dar lquidos despus de
cada deposiciones sueltas. 50 a 100 ml (1/4 o
taza grande (500 ml en 24 horas).
Entre
2 a 10 aos: 100 a 200 ml.
aproximadamente 1000 en 24 horas.
Ms
de 10 aos: Todo lo que desee
aproximadamente 2000 en 24 horas.
Dar suplementos de Zinc.

PLAN B: Rehidratar con sales de SROOsmolaridad reducida, concentracin Na 75

mmol/litro y osmolaridad de 245 mmol/litro,
rango aceptables: la concentracin de glucosa
debe ser igual al de Na y no exceder los 111
mmol/litro. El potasio se recomienda en 15 y
1000 mEq/lt. Citrato de 8 a 12 y cloro de 50 a
80.

PLAN C: Es Intravenoso (nios con

deshidratacin grave).
Lactantes menores de 12 meses administrar
de 20 a 30 ml/kg en una hora y luego
administrar 70 ml/kg en cinco horas.
En pacientes de ms de 12 meses administrar
30 ml/kg en 30 min. y 70 ml/kg en 2

EXMENES COMPLEMENTARIOS
La prctica de exploraciones complementarias slo est indicada
en GEA con deshidrataciones moderadas o graves:
Hemograma.
Ionograma, urea, creatinina y glucemia.
Gasometra.
Anlisis de orina: uroanlisis, densidad u osmolalidad, etc.

Joan Costa i Pags, Isabel Polanco Allu. GUA DE PRCTICA CLNICA Gastroenteritis aguda en el nio. Gua multidisciplinar SEGNHP-SEIP
2010 . SOCIEDAD ESPAOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA.

LABORATORIO:

Especialmente si no existe deshidratacin (HMG, PCR)

son generalmente innecesarias.
La medicin de la diuresis y la densidad urinaria son
tiles para confirmar el grado de deshidratacin.
Electrolitos sricos y parmetros de funcin renal
estaran indicadas en todos los casos de
deshidratacin severa y trastorno electrlitos.
Si se usa rehidratacin iv, habra que medir los
electrolitos inicialmente y posteriormente durante el
proceso de rehidratacin.

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP. 2010

DIAGNOSTICO: RECOMENDACIONES.

Indicaciones de Coprocultivo: (A)

Menores de 2 meses
En el grupo mayor de 2 meses que presenten cualquiera de las condiciones
siguientes:
Desnutridos grado III
Cuadro clnico de enteritis
Inmuno-deprimidos
Diarrea muco sanguinolenta
Presuncin de sepsis con foco enteral
Diarrea de ms de 10 das de evolucin
Diarrea intra hospitalaria
Antecedentes epidemiolgicos de germen entero invasor

CLNICA: RECOMENDACIONES.

Joan Costa i Pags, Isabel Polanco Allu. GUA DE PRCTICA CLNICA Gastroenteritis aguda en el nio. Gua multidisciplinar SEGNHPSEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA.

CUANDO HOSPITALIZAR:

SHOCK.
DESHIDRATACION SEVERA (MAYOR DE 9% DE PERDIDA DE
PESO CORPORAL), ALTERACION DEL ESTADO DE
CONCIENCIA
VOMITOS INTRATABLES O BILIOSOS,
FALLA EN LA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL,
FLUJO DE DEPOSICIONES ALTO (MAYOR DE 10
ML/K/HORA),
SI LOS FAMILIARES NO PUEDEN PROPORCIONAR
ADECUADO CUIDADO EN CASA
EN SOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA.(B)

TRATAMIENTO

Joan Costa i Pags, Isabel Polanco Allu. GUA DE PRCTICA CLNICA Gastroenteritis aguda en el nio. Gua multidisciplinar SEGNHPSEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA- SOCIEDAD ESPAOLA DE INFECTOLOGIA PEDIATRICA.

TRATAMIENTO

DE

LA

DESHIDRATACIN:

ESTA INDICADO INICIAR LA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRHO) EN PACIENTES

CON DAI Y EN PRESENCIA DE AL MENOS DOS SIGNOS CLINICOS DE DESHIDRATACION.
(A)

La TRHO es el tratamiento de eleccin para nios con deshidratacin levemoderada secundaria a DAI. [1+].
En un metanalisis, donde se compararon la hidratacin por VO con la EV, la
primera se asocio a una menor estancia. [1+]
El volumen, la duracin de la diarrea y el riesgo de vmitos fueron menores con la
hidratacin VO. [1+]

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN:

El empleo de las SRO de osmolaridad

reducida (Contiene Sodio 75 mEq/L de
solucin preparada), disminuye la
necesidad de emplear (THEV).[1+]

Dar SRO 50 mL/kg para reemplazar el

dficit de lquidos en alrededor de 4
horas, frecuente y en pocas cantidades.
[4]

MTODO DE HOLLIDAY SEGAR:

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN:

En lactantes con DAI sin deshidratacin, el

retiro de la lactancia materna durante el
episodio diarreico, se asocio a incremento
en el riesgo de deshidratacin. Ademas, el
proporcionar lquidos caseros en pocas
cantidades
redujo
el
riesgo
de
deshidratacin. [2+]
En pacientes con dai y deshidratacin, se
recomienda hidratar por vo o por sonda
Nasogstrica (gastroclisis). (A)

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN:

ESTA INDICADA LA THEV EN PACIENTES PEDIATRICOS CON DAI

Y DESHIDRATACION QUE PRESENTAN (B):

Deshidratacin severa / Deshidratacion severa con Shock. [1+]

Deshidratacin moderada e incapacidad de ser hidratado por via
enteral (VO o sonda nasogastrica) por vmitos persistentes o flujo de
deposiciones alto (10mL/k/h). [1+]
Pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal
(intestino corto, ostomias del intestino anterior). [4]
Pacientes con ileo metabolico. [4]

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
En pacientes con DAI y vmitos
persistentes, la administracin de
ondansetron disminuye los vmitos, la
necesidad de hidratacin por via EV y la
necesidad de hospitalizacin. (A)

Joan Costa i Pags, Isabel Polanco Allu. GUA DE PRCTICA CLNICA Gastroenteritis aguda en el nio. Gua multidisciplinar SEGNHPSEIP 2010 . SOCIEDAD ESPAOLA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA-

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

EN ZONAS DONDE LA MORTALIDAD POR DAI ES

IMPORTANTE, EL ZINC HA DEMOSTRADO
BENEFICIOS A DOSIS DE 10 mg/dia PARA
MENORES DE 6 MESES Y 20 mg/dia EN MAYORES,
ADMINISTRADO POR LO MENOS 14 DIAS. (A)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

LA CIPROFLOXACINA ESTA INDICADA COMO TERAPIA EMPIRICA DE PRIMERA LINEA EN LOS PACIENTES CON
SOSPECHA DE DIARREA INVASIVA Y ADEMAS, DETERIORO DEL ESTADO GENERAL.
LA AZITROMICINA ESTA
INDICADA COMO TERAPIA DE SEGUNDA LINEA (B)

LA CIPROFLOXACINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA PARA LOS PACIENTES CON DAI POR SHIGELLA.
SON ALTERNATIVAS LA AZITROMICINA Y LA CEFIXIMA. POR 5 DIAS (A)
ac
EL TRATAMIENTO PARENTERAL DE PRIMERA LINEA ES LA CEFTRIAXONA POR 5 DIAS. [1+]

LA ERITROMICINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA EN DAI POR CAMPYLOBACTER. (A).

LA AZITROMICINA ES EL ANTIBIOTICO DE PRIMERA LINEA EN DAI POR VIBRIO CHOLERAE. (A)}

La eritromicina y la ciprofl oxacina son una buena alternativa como terapia de segunda linea. [1+]

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

NO EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE, PARA INDICAR

DE MANERA RUTINARIA,
ANTIBIOTICOS EN LA DAI POR SALMONELLA. (A) : pueden favorecer la aparicin de
estados de portador sano, pero sonsiderar tto en casos que pueda desarrollar
bacteriemia. [1+]

LA TERAPIA ANTIBIOTICA ES CONTROVERSIALEN PACIENTES CON DAI POR Escherichia coli

enterohemorragica. (A)

Es preferible dar antibioticos parenterales si el paciente:

1. No tolera la VO;
2. Tiene enfermedad inmunodeficiente subyacente y DAI y fiebre;
3. Luce en mal estado general o se sospecha de bacteriemia,
4. Lactantes menores de tres meses. [4]

Los parsitos que ms frecuentemente causan diarrea son Cryptosporidium y Giardia

lamblia, La Giardia se ha detectado en portadores sanos con una frecuencia del 8-10%,
Los frmacos de eleccin son el metronidazol o el tinidazol.

TRATAMIENTO :SOPORTE NUTRICIONAL

EN LOS PACIENTES CON DAI NO SE DEBE RESTRINGIR LA

ALIMENTACION (LACTANCIA MATERNA, LECHE CON
LACTOSA, ALIMENTOS SOLIDOS) NI ALTERAR LA CALIDAD
DE LOS ALIMENTOS. (B) [2++]

- Los alimentos no deben ser retirados por mas de 4-6

horas luego del inicio de la rehidratacin.[1+]
-La dilucin de las formulas o el reinicio gradual de la
alimentacin no son necesarios.[1++]
Las bebidas con alto contenido de azcar no deben ser
usadas. [2-]

PREVENCIN Y VACUNACIN
-

EL LAVADO DE MANOS, LA MEJORA EN LA CALIDAD DEL

AGUA Y OTRAS MEDIDAS HIGIENICAS, DEBEN SER
ACONSEJADAS A LOS PADRES Y CUIDADORES PARA
EVITAR LA DAI (A).

- El lavado sistemtico de manos puede reducir en un 50%

la prevalencia de diarrea y evitar aproximadamente 1 milln
de muertes anuales [4].
- Las toallas usadas por nios infectados no deben ser
compartidas.

Los nios no deben asistir al nido o guardera mientras

tengan diarrea o vmitos o hasta por lo menos 48 horas
luego de del ultimo .
Los nios no deben nadar en piscinas por dos semanas
luego del ultimo episodio. [4]

PREVENCIN Y VACUNACIN:

LA VACUNACION CONTRA EL ROTAVIRUS ESTA ACONSEJADA EN LOS LACTANTES. (A)

El balance entre el beneficio y el riesgo favorece al beneficio. [1+]
Redujo el numero de casos de diarrea por rotavirus hasta un 73% durante el primer ano
de seguimiento.
Redujo en un 93% el numero de episodios severos luego de un ao.

SE DEBE RECOMENDAR: LME LOS PRIMEROS SEIS MESES, EVITAR EL USO DE BIBERONES,
MEJORAR LAS PRACTICAS DE MANIPULACION DE LOS ALIMENTOS Y DESECHAR LAS EXCRETAS DE
MANERA APROPIADA.

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA
La transferencia de un paciente con DAI a un
nivel superior
esta indicada:
Cuando hay signos o sntomas sugerentes
de shock.
Cuando hay signos y/o sntomas que
incrementan el riesgo de progresin hacia el
shock.
Cuando las circunstancias sociales
requieran supervisin de los profesionales de
salud.[4] (D)

CRITERIOS DE ALTA

El alta hospitalaria se puede

considerar cuando:
Se haya logrado la hidratacin del
paciente, lo cual se evidencia por la
ganancia ponderal y la condicin clnica.
No se requieran fluidos endovenosos para
hidratar al paciente.
La ingesta oral de fluidos sea adecuada
para compensar las perdidas.
[4] (D)