DISTURBIOS HIDROELECTROLITICOS EN

PEDIATRA
Parte I
Dra. DANY CAROLINA CASTRO RIVERA
Mdico Asistente del Servicio de Pediatra del Hospital
Cayetano Heredia Piura.

LQUIDOS Y ELECTROLITOS

Objetivos Globales del Control de Lquidos y Electrolitos

a)

Dficit Estimado de Lquidos y Electrolitos, necesidades de

mantenimiento y prdidas continuas.

b)

Seleccionar y administrar los lquidos adecuados.

Requerimientos de Mantenimiento:

Dependen directamente del metabolismo basal.

El metabolismo crea dos productos derivados:

calor y soluto que deben eliminarse para
mantener la homeostasis.

La disipacin del calor a travs de prdidas

insensibles y la excrecin de solutos en orina
constituyen cada uno de ellos el 50% de las
necesidades de mantenimiento.

Por ejemplo en los nios con insuficiencia renal

anrica las necesidades del lquido se reducen
en un 50%, por que los nicos lquidos que
deben
reemplazarse
son
las
prdidas
insensibles.

Mtodo del Gasto Calrico

Se basa en el entendimiento de los

requerimientos de agua y electrolitos
son ms parecidos al gasto calrico
que el peso corporal o al rea de
superficie corporal ASC.

ste mtodo es til para todas las

edades, tipos de hbito corporal y
estados clnicos

Mtodo de Holliday Segar

Estima el gasto calrico en categoras

de peso fijas; se asume que por cada
100
caloras
metabolizadas
se
requerirn
100
ml.
de
agua
concretamente por 100 caloras
consumidas.

Ejemplo:
De acuerdo con el Mtodo de Holliday Segar
determinar el ritmo correcto de lquidos para un
nio de 8 aos de edad que pesa 25 kg:
4 ml/kg x 10 kg = 40 ml/h
(para los primeros 10 kg)
2 ml/kg x 10 kg = 20 ml/h
(para los 10 kg. siguientes)
1 ml/kg/h x 5 kg = 5 ml/h
(por cada kg adicional)
25 kg. 65 ml/h
Respuesta: 65 ml/h

Mtodo del rea de Superficie Corporal

El Mtodo del rea de Superficie Corporal

est basado en la suposicin de que el gasto
calrico es proporcional al ASC, no debe
aplicarse en nios menores de 10 kg.

Valores estndar:

Agua: 1500 ml x m2 en 24 hrs.

Sodio+: 30-50 mEq x m2 en 24 hrs.

Potasio: 20-40 mEq x m2 en 24 hrs.

Datos de Finberg L. et at. Electrolitos en

Pediatra Filadelfia, 1982,

Promedio de Requerimientos de Agua y

Electrolitos por cada 100 caloras durante 24
h.

REHIDRATACIN ORAL

El desarrollo de la tcnica de la Rehidratacin Oral a

supuesto un paso decisivo en el tratamiento y
prevencin de la deshidratacin en los nios con
diarrea aguda.
En los aos 60 se comprob empricamente que la
solucin oral de estas soluciones con glucosa y
electrolitos era capaz de rehidratar a los nios con
clera.
Aos ms tarde se demostr la existencia o
transportador de sodio y glucosa en la clula
intestinal.

CONCEPTO: Deshidratacin es la expresin

clnica de un balance hidrosalino negativo
para el organismo

La gran mayora ocurre en forma aguda.

Para su correcta cuantificacin se pueden equipar:

a) Las prdidas agudas del agua corporal.
b) Con la simultnea que se producen en el PESO del nio.

* La valoracin meticulosa de los signos clnicos permiten la valoracin

fidedigna de la intensidad de la deshidratacin.

ETIOLOGA DE LA DESHIDRATACIN
Factor
Etiolgico

Entradas disminuidas

Salidas aumentadas

Dieta

Escasa

Dieta concentrada
Dieta concentrada y escasa (recin nacido y
lactante)

Parenteral

Escasa

Sobrecarga solutos (recin nacido y lactante)

Medicacin

Emetizantes

Diurtico, metilxantinas,

Patologa:
digestivo

Imposibilidad de
alimentacin
(malformaciones) vmitos,
intolerancia, falta aportes
lquidos

Vmitos diarrea

Renal

--

Poliuria

Respiratorio

--

Polipnea (prdidas insensibles)

Piel

---

Transpiracin (perdidas insensibles)

Sudoracin

Fluidoterapia

Yatrogenismo i.v.

Diurticos

VALORACIN CLNICO METABLICA DE LA

DESHIDRATACIN
I INTENSIDAD
Grado
1
2
3

% Peso
5
7,5 (5-10)
10

II Clnica

Intracelular
Mixta
Extracelular

mL/kg
50
75
100
III Metablica

Osmolaridad mlOs/L
Hipertnica > 310
Isotnica
280-310
Hipotnica < 280

Na mEq/L
> 150
135 150
< 135

Evaluacin clnica de la deshidratacin en lactantes y

adolescentes( Prdidas Previas)
Gravedad de la
deshidratacin

Lactantes
PPE
ml/Kg.

leve

5%

50

3%

30

moderada

10%

100

del 5%
al 6%

de 50 a 60

severa

15%

150

del 7%
al 9%

de 70 a 90

PPE=prdida de peso estimado

[Na+] >150mEq/l,subestima la gravedad
[Na+] <130 mEq/l sobrestima la gravedad.

Adolescentes
PPE
ml/Kg.

Peso Real:
X
=
Peso de ingreso

100
100-% de Desh.

Frmula de Holliday-Segar para determinar caloras (y volumen de

lquido) para el paciente promedio hospitalizado no
deshidratado y sin prdidas concurrentes.

Peso (Kg)

Kcal o ml/d

Kcla/h o mil/h

De 0 a 10

100/Kg por da

4/Kg por hora

De 11 a 20

1000 +(50/Kg por

dia)*

40 +(2/Kg por
hora)*

>20

1500 +(20/Kg por

da)

60 + (1/Kg por
hora)

*Para cada Kg > 10.

Para cada Kg >20.

DESHIDRATACIN ISOTNICA

La repercusin clnica recae sobre el EEC.

La clnica Extracelular no solamente es la primera en

aparecer, es la de mayor expresividad clnica.

La clnica extracelular corresponde a las

deshidrataciones hipotnica e isotnicas.

SINTOMATOLOGA
Afectacin del estado general en forma de
hipotona (laxitud).
Hiporreflexia y taquicardia.
Fontanela deprimida.
Tono ocular disminuido.
As mismo turgencia de la piel disminuida.
Pulso debil y rpido, taquicardia.

DESHIDRATACIN HIPERTNICA

Prdida comparativamente mayor de agua que de iones.

Aumenta de la osmolaridad plasmtica.

DESHIDRATACIN HIPOTNICA

Hay un aumento de la prdida de electrolitos que de

agua con disminucin de la osmolaridad plasmtica.

SNTOMAS Y SIGNOS GUA EN LOS DIFERENTES

TIPOS DE DESHIDRATACIN
Generales

Prdida peso

D. Extracelular
(D. iso-hipotnica)
Decaimiento
Escasa vitalidad
Fontanela hundida
Ojos hundidos
Pliegue cutneo
Oliguria
Signos hipovolemia
Shock hipovolmico

D. Intracelular
(D. Hipertnica)
Irritabilidad
Nerviosismo
Hiperexcitabilidad
Convulsiones, com
Mucosas secas
Oliguria intensa
Fiebre
Sed intensa

PARMETROS ANALTICOS EN LOS TIPOS DE

DESHIDRATACIN
Sangre

Orina

ndices

Osmolaridad
Osmolaridad/Densidad Ind. Osmtico
Electrlitos
Electrlitos
FeNa; FeK
pH y gases
pH y electrlitos
pH urinario
Creatinina
Creatinina
Ind. Fallo renal
BUN
Urea
Ind. Urea
Hb-Htco
Hematuria Proteinuria Sedimento urinar.
FeNa: excrecin fraccional de Na y FeK: de potasio.

DATOS NECESARIOS PARA VALORAR EL TIPO Y LA MAGNITUD DEL

DEFICIT Y PARA PLANIFICAR EL TRATAMIENTO DEL MISMO
INGESTA: (DURANTE LA ENF.)
- Cantidad y forma de administracin
- Tipo Agua, Electrolitos, Protenas, Frmacos
* ELIMINACION:
(DURANTE LA ENF)
- Cantidad
- Tipo, Orina, vmitos, Diarrea, Sudor, Drenaje
*BALANCE
-Cambios en el peso
* DATOS MEDICOS GENERALES:
- Edad
- Transtornos CDV, Respiratorios, Renales Y NEUROLOGICOS

VALORACION CLINICA DEL GRADO DE

DESHIDRATACION
GRADO DE DESHIDRATACION

LEVE

MODERADO

SEVERO

Disminucin de peso (%)

4-5

6-9

10 a +

Dficit Hdrico Estimado ml/kg

40-50

60-90

100-110

1.- EVALUE
*Estado de conciencia

Bien alerta

Irritable,intranquilo

Letargico
comatoso

*Globos oculares

normales

Hundidos

muy hundidos

* Lagrimas

Presentes

escasas

Ausentes

* Boca y lengua

Hmedas

Levemente secas

Muy secas

*Sed

Bebe normal

Bebe vidamente

No es capaz de beber

2. -EXPLORE

*Elasticidad cutnea

Desaparece

Desaparece

Desaparece

rapidamente

lentamente

muy l entamente

< 2 seg

>2 seg

TRATAMIENTO DE LA
DESHIDRATACIN
Diarrea sin DHD

: Plan A

Diarrea con DHD leve a moderada : Plan B

Diarrea con DHD Severa o shock : Plan C

CUANTIFICACIN DE LA
DESHIDRATACIN

DESHIDRATACIN MODERADA:
La rehidratacin oral consta de dos
fases:
1. Reposicin del dficit de agua y
electrlitos.
2. Reposicin de las prdidas
mantenidas.
El dficit se debe reponer en 4 6 h en
la ISO hipotnica.
8 12 h. en la deshidratacin
hipertnica

La segunda fase se realiza en rgimen ambulatorio, el volumen

depender de las prdidas que se estn produciendo, aprox. 5 10
ml/kg por cada deposicin 2,5 ml por cada vmito.

En general el volumen de mantenimiento no debe superar los 150

ml/kg por da, en esta fase debe reintroducirse la alimentacin.

FORMAS DE REPRESENTACIN DE LAS SRO

Sueror Sueroral
al
hiposdi
Casen1
co1

Oralsue
ro2

Isotonar
3
(sobres)

Isotonar2
(lquidos)

Miltina
electrol
it2

Bebes
ales
Ybys4

Citoor
al4

Sodio (mEq/L)

90

50

60

60

48

60

40

60

Potasio (mEq/L)

20

20

20

25

20.5

20

20

20.2

Cloro (mEq/L)

80

40

38

50

38.3

50

36

50

Bicarbonato (mEq/L)

30

30

24

14

28

10

10

14

10

Glucosa (mmol/L)

110

110

80

80*

68*

90***

30

90

Sacarosa (mmol/L)

55

330

305

212

250

195

230

230

230

Citrato (mEq/L)

Osmolaridad (mOsm/L)

1 Sobres para diluir en 1 litro. 2 Presentaciones en forma lquida. 3 Sobres para diluir en 250 mL. 4 Sobres para diluir
en 500 mL. * Maltodextrina polmeros de glucosa. ** Maltodextrina almidn de arroz. *** Glucosa
dextrimaltosa.

TCNICA DE REHIDRATACIN ORAL

Fase

Cantidad de Lquido a
administrar

Duracin total *

Fase de rehidratacin

Leve: 30-50 mL/kg

Moderada: 80-100 ml/kg

Iso-hipotnica: 4-6 horas

Hipertnica: 8-12 horas

Fase de mantenimiento

Reponer en funcin de las

prdidas 5 10
mL/kg/deposicin 2-5
mL/kg/vmito

Mientras persistan las

prdidas mantenidas. La
cantidad total no debe ser
superior a 150 mL/Kg/da

* La fase de rehidratacin no se debe prolongar ms d e24 horas

ALGORITMO DE LA TCNICA DE LA
REHIDRATACIN ORAL
FASE DE REHIDRATACIN
Clculo del grado de deshidratacin
(% de la prdida del peso)
Administracin de la solucin de rehidratacin
Valoracin de nuevo del estado de hidratacin
Persistencia de deshidratacin

Si

No

Fase de Mantenimiento
Reposicin de las prdidas mantenidas
Administracin de solucin de mantenimiento
Introduccin de la alimentacin

INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACION

PARENTERAL DE LIQUIDOS

Alteracin de la circulacin perifrica o

choque manifiesto.
Incapacidad para conservar ingestin de
lquidos suficientes(>4 vmitos x hora o
2cc./K/h.).
Alta tasa de prdida fecal (10cc./K/h.).
Persistencia de signos de deshidratacin
luego de haber iniciado TRO (4-6 horas)
Distencin abdominal o Ileo paraltico.
Malabsorcin de monosacridos.

REQUERIMIENTO HIDRICO EN NIOS DESHIDRATADOS

Tipo de
deshidratacin
Normal
Leve
Moderada
Grave

< 10Kg
Ml/Kg/dia
120 a 150
150 a160
160 a 200
200 a 240

>10Kg
Ml/m2/dia
1,500 a 1,800
2,000 a 2,500
2,500 a 3,000
3,000 a 3,500

DEFICIT PROBABLE DE AGUA Y ELECTROLITOS

EN LA DESHIDRATACION SEVERA
H2O

SODIO

(ML/KG.)

POTASIO

CLORURO

Meq/kg.

Deshidratacin diarreica:
Hipotnica

100 120

10-15

8-15

10-12

100-120

8-10

8-10

8-10

100-120

2-4

0-6

0-3

100-120

8-10

10-12

100

6 - 10

(Na) <130 m/Eq/1

Isotnica

(Na) = 130 -150 mEq/l

Hipertnica
(Na)>150 Meq/l
Estenosis Pilrica

10 - 12

Hipertnica
Cetoacidosis
Diabtica

(Na) se refiere a las concentraciones sricas o plasmticas

Esquema de TTO parenteral:

PRIMERA FASE: manejo de emergencia

Requiere uno o ms bolos de 20 ml/kg y

adolescentes 10ml/kg (LR o Sol salina 0.9%)
Considerar coloide, sangre, plasma 10ml/kg luego
del segundo bolo
Si convulsiona por hiponatremia dar 10 a 12 ml/kg
de ClNa 3% en 60 minutos
Def Na mEq= (125-Na obv) X Peso Kg X 0.6

SEGUNDA FASE

Deficit, mantenimiento y prdidas actuales

SEGUNDA FASE DEFICIT DE

LIQUIDOS

Calcular el deficit usando % deshidratacin

Calcular deficit de e Calcular mantenimiento de lquidos y e Deficit:dar la mitad en primeras ocho horas.
Req. basales 1/3 en primeras 8h.
El resto del deficit y RB dar en las 16 h.
Tomar en consideracin las prdidas continuas,
urinarias excesivas, drenajes.

LQUIDOS Y ELECTROLITOS
CASO CLNICO

Carlitos de 5 meses de edad, acude al

servicio de Emergencia por presentar
diarreas lquidas abundantes, s/m, s/s, en
nmero
de
12
veces
por
da;
concomitantemente vmitos frecuentes,
miccin escasa, al examen fsico frecuencia
cardiaca 160 x,T 36.8, mal estado general,
tendencia al sopor, fontanela anterior
hundida, mucosas orales secas, signos del
pliegue positivo, pulso radial filiforme, su
peso al ingreso es de 6.6 kg.

Los exmenes complementarios de ingreso son: pH 7.23, bicarbonato

11 mEq/L, la presin PCO2: 18 mmHg, sodio de 135 mEq/L, potasio
4.5 mEq/L, densidad urinaria 1025.

1) De acuerdo a todo lo estudiado desarrolle el manejo de la

deshidratacin paso a paso y consigne los valores respectivo en
cada item?
a) El paciente en mencin se encuentra con deshidratacin severa ms schok,
por lo tanto hay que iniciar la hidratacin va endovenosa.

Paso 1:
Calcular el bolo inicial
Peso ingreso x 20 ml/kg.
6.6 kg. X 20 ml/kg = 132 ml.

Las soluciones que se utilizan aqu son cloruro de sodio al 9 %oo,

lactato Ringer, la ms usada es la primera.
INICIAL SE DEBE PASAR 132 ML DE CLORURO DE SODIO AL 9%00 EN
20 MINUTOS

b) Clculo del dficit:

Segn los criterios de Robson se trata de una
deshidratacin severa (prdida 10%) entonces:
Peso al ingreso = 6.6 -- 90%
Peso real
x ---100%
Peso real = 7.3 Kg.
Dficit ml = peso real (gr) peso ingreso (gr)
= 7300 6600
= 700 ml.
Dficit de volumen = 700 ml.
El dficit estimado se traduce en dficit de lquido.

c) Clculo de los requerimientos basales

Segn Holliday y Segar para menores de 10
kg. es
Peso
x
100 ml / kg.
7.3 kg
x
100 ml / kg.

Requerimiento basal = 730 ml.

d) Clculo del volumen de reposicin a

pasar en 24 horas.
Componente

Dficit
Requerimiento basal
Prdidas sostenidas (no fiebre)
Restar el bolo
Lquido restante

Volumen de
agua
700 ml.
730 ml.
0 ml.
132 ml.
1298 ml.

En este caso clnico no considerar el volumen que

debe pasar ni la velocidad de infusin, por goteo ya
que esta respuesta ser considerada en el ejercicio
siguiente

Del volumen total de 1298 ml., se pasar en las primeras

8 horas lo siguiente:
1/2 (dficit) bolo + 1/3 requerimientos
1/2 (700) 132
+ 1/3 (730 ml.)
350 - 132
+ 243
218 ml.
+ 243
461 ml. a pasar en 8 horas.
Para calcular el goteo
N gotas = VT
= 461 ml. = 19.2 gts.
3 x N hrs 24

En 8 horas se pasar un volumen de 461 ml. a XIX

gts x

En las siguientes 16 horas

Se pasar 1/2 (dficit) + 2/3 (mantenimiento)
350 ml.
+
2/3 (730 ml.)
350 ml.
+
486.6
836.6 ml.
En las siguientes 16 horas se pasar 770.6 ml.
Para calcular el goteo =
N gotas = VT = 836.6 = 836.6 = XVII gts.
3 x 16
48
Equivale a XVII gotas por minuto a pasar en 16 horas.

CATION Na+
REQUERIMIENTOS BASALES: 50 mEq/m2Sc/24h
*

Alrededor de 2-3 mEq/Kg peso restituyen las prdidas de Na, principalmente

urinarios.

para fines teraputicos , de 6-12mEq/kg/24h satisfacen las necesidades de

Sodio en los diversos tipos de diarrea acuosa.

CATION K+

REQUERIMIENTOS BASALES : 40mEq/m2 SC/24h

* Alrededor de 1-2 mEq/Kg de peso restituyen las prdidas de K, principalmente
urinarios.
* Para fines teraputicos de 4-5 mEq/Kg/24h se satisfacen las necesidades de K en los

diversos tipos de diarrea acuosa

* Se recomienda no sobrepasar los 8 mEq/Kg/24h y no administrar mas de 40 mEq/l

REPOSICIN DEL VOLUMEN CALCULADO

Si el paciente esta con signos de hipovolemia o

Shock se administra un bolo de 20ml/kg a
lactantes y nios , a los adolescentes se
administra 10ml/kg, de una solucin de lactato de
ringer o cloruro de sodio al 9/00.
Luego se puede administrar en las primeras dos
horas el 20%, en las siguientes 6 horas el 30% y en
las siguientes 16 horas el 50% del volumen
calculado.
En los pacientes con deshidratacin moderada se
puede reponer el volumen calculado, el 50% en las
primeras 8 horas y el otro 50% en las siguientes 16
horas.

REHIDRATACIN ENDOVENOSA RAPIDA

I. TRATAMIENTOS INICIAL DEL SHOCK:

SOLUCIN SALINA 0.9%: Volumen: 20 m1/kg EV.

Tiempo de adm.: 15 20 a chorro
NaCl 0.9% (Solucin Salina), contiene: Na + = 154 mEq/L,
Cl - = 154 mEq/L, Osmolaridad: 308 mOsm/L

II. REPOSICIN (REPARACIN):

SOLUCIN POLIELECTTROLITICA: Vol = 100 m1/kg EV
T de adm: 4 horas siguientes.
Solucin Polielectroltica Standard:
DexTrosa
5.0 %
500 ml
NaCl
0.9 %
500 ml
NaHCO3
8.4 %
25 ml
Kcl
14.9 %
10 ml
Aporta (en mEp/L): Na + = 100, k+ = 20, bicarbonatos = 25
Cl - = 95; glucosa = 25 gr/L (139 mM/L)
Osmolaridad total : 383.81 mOsm/L

III. MANTEMIENTO
Si el paciente est en condiciones de aceptar la TRO se contina con las
SRO mientras dure la diarrea (30 40) ml/kg.,
SOLUCION DE MANTENIMIENTO EV : Vol = 120 ml/kg
T d. de adm: 24 horas siguientes para el mantenimiento EV
DEXTROSA

5.0%

1000 ml

NaCla

20%

15 ml

KCl

20%

11 ml

aporta (en mEq L): Na+ = 50, K+ = 30; Cl - = 60

glucosa 50 gr/L (277 mM/L)
Osmolaridad total. 437 mOsm/L

Concentracin de sodio en la solucin final

Na srico

>150 mosm/lt

130 a 150mosm/lt

Concentracin

30 a 40mosm/lt

NaCl 0.2%/G5%

Na 34 mosm/lt

de

sodio

50 a 60mosm/lt

Na Cl 0.33%/G5%

Na 56 mosm/lt

120 a 130mosm/lt

en

la

<120mosm/lt

solucin

final

70 a 80mosm/lt

80 a 100mosm/lt

NaCl 0.45%/G5%

NaCl0.45%/G5%
Mas bicarbonato

Na 77 mosm/lt

Na 100mosm/lt

TIPO DE SOLUCION A ADMINSTRAR

Si (Na*) 150meq

Si (Na+)
130-150meq

Nacl 0.2%/G5% AD
Preparar 1000cc.
990cc. G5% AD
10cc. Hipersodio
(Na+) desolucin 34meq/l

NaCl,0.33% AD.
Preparar 1000cc:
983.5cc G5%AD
16.5cc Hipersodio
(Na+)de solucin: 56meq

Si (Na+)
120-130meq.

Si (Na+)
<120meq.

ClNa O.45% /G5% AD

Preparar 1000cc.
977.4cc.G5%AD
22.6ccHipersodio
(Na+) de solucin :77meq.

NaCl0.45% /G5% AD+HCO3

Preparar 1000cc:
945.4 D5% AD
22.6cc Hipersodio
23ccHCO3 8.4%
(Na+) de Solucin: 100meq.

METODO DE REHIDRATACION (department of

pediatrics, Moses Cone Health System,
Greensboro,NC,EE.UU.)

DEFICIT PREVIO.

Ejemplo:

Bolo de ClNa 9/00 o Lactato

de Ringer 20cc/kg.

Pcte. Lactante de 5Kgrs.

Con DHD Mod.(10%) 500 ml.
De dficit.

Despus de bolo 20ml./Kg.

(100ml)

Deficit Previo Restante

400ml. Pasar en 8 horas.

100cc/Kg. = 500ml/da
Pasar en 16 horas.

Dextrosa 5%0.2NS
(Na+=77mEq/l) ms ClK
20mEq/l.

NECESIDADES BASALES

Dextosa 5%0.2NS. Ms CLK

20 mEq./l. (Na+=34mEq/l)