3

Comunidades Teraputicas:
Nuevos Enfoques

Diseo y maquetacin: Doblehache Comunicacin

Impresin:
Depsito Legal:
Edicin: 2006

Prlogo

Prlogo
La red de atencin del Instituto de Adicciones de Madrid Salud estructura su
proceso asistencial a travs de un modelo rehabilitador de carcter urbano que
se sustenta en doce centros ambulatorios distribuidos por el territorio municipal. Esta asistencia se complementa con un conjunto de recursos de apoyo al
tratamiento y a la reinsercin que permiten disear un itinerario asistencial
adaptado a las necesidades y caractersticas que los pacientes presentan en los
diferentes momentos del tratamiento.
En las casi dos dcadas de funcionamiento de la red municipal ha sido clave
contar con plazas en comunidades teraputicas para aquellos pacientes que lo
han requerido en el proceso de tratamiento. Dichos recursos se integran de
forma natural en el proceso asistencial, desarrollando una actuacin integral y
complementaria al trabajo ambulatorio que permite incrementar la eficacia de
los tratamientos.
Las Comunidades Teraputicas se conciben como dispositivos dirigidos a personas drogodependientes que se encuentran en los primeros estadios de tratamiento y que requieren la utilizacin temporal de un centro residencial. Se trata
de dispositivos de mayor contencin e intensidad asistencial que permiten una
favorable evolucin en el tratamiento.
Estos dispositivos cuentan con un equipo interdisciplinar que atiende al paciente las 24 horas del da todos los das del ao, conformando un espacio asistencial, en rgimen de internado, que asegura la consecucin de objetivos teraputicos especficos, en los mbitos de la salud, psicolgico, social y educativo
con el fin de que una vez logrados continen su proceso asistencial en su centro ambulatorio de referencia; siendo stos los encargados de derivar a los
usuarios susceptibles de beneficiarse del ingreso temporal en las mismas.
Actualmente la red dependiente del Instituto de Adicciones cuenta con 141 plazas
en Comunidad Teraputica, a travs de diferentes relaciones administrativas, mantenindose un ndice de ocupacin cercano al 90% en 2005, lo que confirma la
importante utilizacin de este servicio y la adecuacin a las necesidades existentes.
Es necesario sealar que la Comunidades Teraputicas como el resto de dispositivos han realizado un esfuerzo continuo de adaptacin, al haberse diversificado sustancialmente los perfiles de los consumidores, presentando, en funcin
de los diferentes colectivos, sintomatologas complejas (trastornos psicopatolgicos asociados, deterioro en los mbitos de la salud, psicosocial, etc) que
deben ser abordadas de forma especfica, diversificndose los objetivos y las
estrategias de tratamiento.
A fin de debatir sobre el papel de las comunidades teraputicas en el proceso
de tratamiento, el Instituto de Adicciones de Madrid Salud ha centrado sus II
Jornadas Anuales, los das 16 y 17 de Noviembre de 2005, en el tema
Comunidades Teraputicas: Nuevos Enfoques, con objeto de ofrecer una
panormica general y un foro de debate sobre la intervencin teraputica en
este marco. El contenido de dichas Jornadas ha versado sobre:
5

Prlogo

La comunidad teraputica, los nuevos perfiles de consumo y las nuevas modalidades asistenciales
Problemtica y dinmica asistencial de colectivos especficos, centro ambulatorio versus comunidad
teraputica
Mujeres y familia
Menores
Pacientes con patologa dual
Estrategias de contencin ante situaciones de crisis
Coordinacin entre centros ambulatorios y comunidad teraputica
Actuaciones generales y especficas en funcin de los programas
Experiencias ante los nuevos retos
Perspectivas de futuro de la comunidades teraputicas
Intervencin sanitaria: centro ambulatorio versus comunidad teraputica
Tratamiento de patologas asociadas
Desintoxicaciones y tratamiento con metadona
Educacin para la salud
Las Jornadas han contado con una alta participacin de profesionales, tanto de los centros ambulatorios como de las comunidades teraputicas, habindose identificado y debatido contenidos que sin
duda permitirn una mejora en la calidad de la atencin, impulsando adems la continuidad de actuaciones conjuntas en el futuro.
Esta publicacin recopila las ponencias presentadas en estas Jornadas, lo que contribuye a plasmar el
amplio y fructfero espacio de reflexin que ha supuesto este encuentro y constituye un punto de
inflexin y continuidad en la formulacin del servicio que han de continuar dando a la Red de
Drogodependencias de la Ciudad de Madrid.
Solo resta por tanto agradecer, a todos los profesionales que han participado en las diferentes conferencias y mesas redondas, su esfuerzo en el desarrollo de estas jornadas y a los asistentes su presencia y aportaciones; en la seguridad de que todo ello redundar en beneficio de los pacientes y en la
mejora de la calidad de la atencin prestada a los ciudadanos de Madrid.

Pedro Calvo Poch

Concejal de Gobierno de Seguridad y
Servicios a la Comunidad Presidente de Madrid Salud

sumario

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PONENCIA

1.

II Jornadas del Instituto de Adicciones

PONENCIA

2.

Mujeres y Familia II Jornadas del Instituto

de Adicciones - Madrid-Salud

13

PONENCIA

3.

Mujer y Familia

17

PONENCIA

4.

II Jornadas del Instituto de Adicciones

Problemtica y dinmica asistencial en menores

19

Problemtica y dinmica asistencial de colectivos

especficos centro ambulatorio versus comunidad
teraputica

23

Pacientes con patologa dual Problemtica

y dinmica asistencial de colectivos especficos
Centro Ambulatorio vs. Comunidad Teraputica

25

PONENCIA

PONENCIA

5.

6.

PONENCIA

7.

Pacientes con patologa dual

33

PONENCIA

8.

Los pacientes con conductas violentas

43

PONENCIA

9.

Poblacin inmigrante drogodependiente

51

Conclusiones del taller coordinacin

comunidades teraputicas -CAD

55

Actuaciones generales y especificas en funcin

de los programas

57

Valoracin de las actitudes del teraputa por

pacientes toxicmanos en rgimen de internado

61

Seguimiento del paciente en comunidad

teraputica desde su centro de referencia ambulatorio

77

PONENCIA 14.

Terapia Ocupacional Actividades Ocupacionales

79

PONENCIA 15.

Poblacin inmigrante

85

PONENCIA 16.

Perpectivas de Futuro de Las Comunidades Teraputicas

91

PONENCIA 17.

La patologa orgnica en CC.TT.

107

PONENCIA 18.

Tratamiento de patologas asociadas en

comunidades teraputicas

111

PONENCIA 19.

Desintoxicaciones y Tratamiento con Metadona

115

PONENCIA 20.

Desintoxicaciones y tratamientos con metadona

117

PONENCIA 21.

Educacin para la salud Experiencia de un equipo

125

PONENCIA 22.

Educacin para la salud

129

PONENCIA 10.
PONENCIA 11.
PONENCIA 12.
PONENCIA 13.

CONCLUSIONES

133

Ponencias

II Jornadas del Instituto

de Adicciones
Domingo Comas Arnau
La comunidad teraputica, los nuevos perfiles de consumo y las nuevas
modalidades asistenciales:
qu debe permanecer?
qu debe cambiar?

QU ES LA COMUNIDAD TERAPUTICA?
LOS CONTENIDOS
EJE A
Profesionalizar
Rigor
Calidad
Medios
Derechos humanos
Formalizacin

EJE B
Conceptualizar
Adecuar
Qu es?
Para que vale?
De que manera?

LOS ORGENES DE LA CCTT

Psicosis de guerra y crnicos en Hospitales.
El despliegue metodolgico (OMS 1957 y 1959).
La Comunidad Teraputica Psiquitrica

Ponencias

DE LA COMUNIDAD TERAPUTICA PSIQUITRICA A LA COMUNIDAD

TERAPUTICA PARA DROGODEPENDIENTES
Vino viejo en odres nuevos o cuando la parte se convierte en el todo y el todo deja de existir

QUE SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (I)

Un equipo tcnico multidisciplinar sin jerarqua de conocimientos
(Incluido personal auxiliar)

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (II)

Un tiempo para reflexionar e intercambiar (+2 horas a la semana).
Un tiempo para el anlisis de casos y situaciones (+4 horas a la semana general y +4 horas a la
semana en comisiones).
Que la toma de decisiones sea colectiva, despus de or a todos los agentes profesionales
Formacin permanente y capacidad de adecuarse al cambio

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (III)

Un profesional de CCTT debe dedicar al menos 10 horas a la semana a las tareas de reflexin, anlisis y seguimiento.
Un profesional de CCTT debe dedicar al menos 6 horas a la semana a las actividades de vida del
dispositivo y al margen de sus tareas propias.
La principal funcin del director/a es coordinar y controlar que el equipo realiza las dos tareas anteriores.

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (IV)

Un seguimiento individualizado de casos por todo el equipo tcnico
Seguimiento de objetivos
Fijacin de objetivos
(Comisin seguimiento)
(Comisin de acogida)

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (V)

Integrar aspectos asistenciales, educativos y de insercin social (siempre y sin prescindir de ninguno
en condiciones de ptimo)

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (VI)

Ser para algo: es decir, tener una misin y otorgarse un tiempo.
EL APELLIDO DE LA CCTT

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (VII)

Que facilite la participacin de los internos en la vida de la institucin y en el desarrollo de las actividades

10

Ponencias

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (VIII)

Formar parte de una red y coordinarse con los recursos de la comunidad

QU SE NECESITA PARA IDENTIFICAR UNA COMUNIDAD TERAPUTICA? (IX)

Ser un centro de internamiento

ERRORES FRECUENTES EN CCTT

No es un centro de contencin (fsica, de consumo o de enfermedades).
No es un lugar residencial alternativo para personas sin hogar.
No es un tiempo de reparacin.
No es una respuesta ante las dificultades familiares.
(Aunque puede ser cualquiera de estas cosas si lo es exclusiva y explcitamente)

LE DEBE PREOCUPAR A UNA CCTT QUE CAMBIEN LOS PERFILES DE LOS INTERNOS?
En absoluto, si es una verdadera CCTT

LE DEBE PREOCUPAR A UNA CCTT QUE CAMBIEN LAS MODALIDADES DE

INTERVENCIN?
En absoluto, si es una verdadera CCTT

QU DEBE PERMANECER?
Todo, si es una verdadera CCTT

QU DEBE CAMBIAR?
Nada, si es una verdadera CCTT porque los cambios ya habrn ocurrido y si no volvemos a la dispositiva de la casilla (II)
Porque si estamos ante un centro de internamiento que no se rige por la lgica de la CCTT, y aunque
se apellide CCTT para drogodependientes, cada cambio externo y de demanda, requiere una trasformacin radical de la institucin.
Todo dispositivo de internamiento o acogida que atiende problemas sociales, educativos o de salud,
debera funcionar con la lgica de la CCTT

EJEMPLOS DE POSIBLES CCTT

Centros de acogida de mujeres maltratadas.
Unidad de parapljicos de larga estancia.
Centros de menores.
Por qu no lo son?
Por qu no lo son algunos centros de internamiento de adictos a drogas?
11

Ponencias

Mujeres y Familia
II Jornadas del Instituto
de Adicciones - Madrid-Salud
16 y 17 de noviembres de 2005
Susana Sainz

LA REALIDAD DE LAS MUJERES TOXICMANAS DE LA C.T. DE

UGENA
PORCENTAJE DE MUJERES USUARIAS EN LA C.T.DE UGENA ES INFERIOR
A LOS HOMBRES. LES CUESTA INGRESAR Y / O PERMANECER EN ELLA.
EL NMERO DE MUJERES CONSUMIDORAS HA SUBIDO, Y SE EST
IGUALANDO A LOS HOMBRES.
EN LA OTRA COMUNIDAD DE PROYECTO HOMBRE-MADRID OCURRE
LA MISMA REALIDAD DE LA MUJER.

LOS PARES
MUJER Y MATERNIDAD
MUJER Y SEXUALIDAD
MUJER Y FAMILIA
MUJER Y PAREJA
MUJER Y TRABAJO
MUJER Y EDUCACIN
Y ENGLOBANDO A TODOS LOS PARES MUJER Y TOXICOMANA

LOS OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

DESPEJAR EL INTERROGANTE DE LA FUNCIN TOXICMANA DE LAS
MUJERES.

13

Ponencias

CONOCER LA DIFERENCIA SEXUAL DE LAS MUJERES ENTORNO A CUATRO EJES:

EL FAMILIAR
EL PERSONAL
EL SOCIAL
EL LABORAL
CONSEGUIR QUE LAS MUJERES ADQUIERAN UNA CONCIENCIA DE SU PROBLEMA, PERO
SOBRE TODO DE SU REHABILITACIN.

CONCLUSIONES (I)
EL PRFIL DE LAS MUJERES TOXICMANAS NOS SEPARA DE LA SUBJETIVIDAD.
MUJER Y TOXICMANA HAY QUE SEPARLAS PARA TRABAJAR CON ELLAS.
LA DIFERENCIA SEXUAL HAY QUE TRATARLA DESDE LA PERSPECTIVA DE GNERO.
LA DROGA ES UN PRODUCTO MS DE CONSUMO, QUE LOS HOMBRES Y MUJERES ELIGEN
Y LOS IGUALAN.

CONCLUSIONES (II)
LOS SUJETOS CONSUMIDORES DE DROGAS TERMINAN BORRNDOSE COMO HOMBRES Y
MUJERES.

DEJAN DE SER SUJETOS DE ELECCIN PARA SER SUJETOS CONSUMIDOS.

LA FUNCIN TOXICMANA DE LAS MUJERES SE HA PRECISADO EN LA POSIBILIDAD DEL
MALESTAR FEMENINO.
EL MALESTAR FEMENINO SE PUEDE ENTENDER POR LOS FACTORES DE GNERO.

FACTORES DE GNERO (I)

PROBLEMAS SEXUALES.
DESESTRUCTURACIN FAMILIAR. AUSENCIA DE ATENCIN PATERNA / MATERNA, SER
MADRES SOLTERAS, FALTA DE CUIDADO, DE SEGURIDAD Y DE CONFIANZA.
VIOLENCIA SEXUAL Y FAMILIAR.

FACTORES DE GNERO (II)

POBREZA Y MARGINALIDAD. PROSTITUCIN.
MUCHAS MUJERES SE INICIARON EN EL CONSUMO DE DROGAS, PORQUE SUS
COMPAEROS USABAN DROGAS.
LA MUJER TIENE GRANDES DIFICULTADES PARA ABANDONAR EL CONSUMO SI SUS
COMPAEROS SIGUEN CONSUMIENDO.

14

Ponencias

FACTORES DE GNERO (III)

MUCHAS MUJERES NO BUSCAN TRATAMIENTO, PORQUE:
TIENEN MIEDO A NO CUIDAR DE SUS HIJOS, O DE NO PODER MANTENERLOS.
MIEDO A LAS REPRESALIAS DE SUS CNYUGES.
MIEDO A LAS SANCIONES SOBRE LA CUSTODIA DE LOS HIJOS.

LOS GRUPOS DE DISCUSIN (I)

POR QU INICIARN EL CONSUMO?
POR QU MANTUVIERON EL CONSUMO EN EL TIEMPO?
EXISTIERON ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y TOXICOMANA EN LOS PROGENITORES?

GRUPOS DE DISCUSIN (II)

CULES FUERON LAS RELACIONES DE PAREJA?
LOS MODELOS MATERNOS Y OTROS REFERENTES FEMENINOS?
TRATAMIENTOS PREVIOS?
CULES ERAN LA DEMANDA DE LAS MUJERES EN LA C.T.?

TRABAJO TERAPUTICO
GRUPO SLO DE MUJERES. SE TRATA TEMATICA QUE A ELLAS LES CUESTA HABLAR EN LOS
GRUPOS MIXTOS DE TERAPIA.
TEMAS: PROSTITUCIN, MALOS TRATOS, PAREJAS, RELACIONES ENTRE ELLAS, MATERNIDAD, HIJOS, CIERTOS TEMAS DE SALUD GINECOLGICA, SEXUALIDAD, ASPECTOS CONVIVENCIALES CON RESPECTO A LOS HOMBRES.

AGRADECIMIENTOS (I)
... REANIMAR LA TIERRA TIENE QUE VER CON NIMA, CON LO FEMENINO, CON AQUELLO
QUE EST PRESENTE EN TODO SER HUMANO, SEA HOMBRE O MUJER, AUNQUE EVIDENTEMENTE EN DIFERENTES PROPORCIONES. DE LA MISMA MANERA QUE NIMUS EST RELACIONADO CON LO VIRIL, PERO TAMBIN EST PRESENTE EN TODOS LOS SERES HUMANOS.
NIMUS Y NIMA CONFIGURAN EL SER HUMANO Y EN DEFINITIVA LA HUMANIDAD

AGRADECIMIENTOS (II)
A LAS MUJERES DE LAS DOS COMUNIDADES DE PROYECTO HOMBRE, Y A TODAS LAS MUJERES QUE HE CONOCIDO A LO LARGO DE SEIS AOS EN DICHO LUGAR.
A LAS MUJERES DE MI EQUIPO, A LAS ESTN Y A LAS QUE ESTUVIERON.

15

Ponencias

Mujer y Familia

Madrid, 16 de noviembres de 2005

Mercedes Daz

SITUACIN DE LA MUJER EN TRATAMIENTO

20% de mujeres / 80% de varones
Programas basados en perfil masculino
Mayor dificultad de acceso y barreras para hacer tratamiento

SITUACIN DE LA MUJER EN TRATAMIENTO

Por qu la mujer est menos presente?:
Consumo ms oculto
Mayor estigmatizacin social
Ms uso de servicios de salud que de servicios especficos de atencin
Recuperacin natural de la dependencia
Programas no adaptados a sus necesidades

NECESIDAD DE PROGRAMAS DE INTERVENCIN QUE

CONTEMPLEN LA ESPECIFICIDAD DE LA MUJER ADICTA
CARACTERSTICAS ESPECFICAS
Aislamiento de su entorno como modo de evitar la presin social
Silenciamiento del problema, no solicitud de ayuda
Baja autoestima
Mayor presencia sentimientos de culpabilidad

CARACTERSTICAS ESPECFICAS
Porcentajes ms altos de antecedentes abuso sexual y malos tratos en infancia y adolescencia
Mayor prevalencia de trastornos psicopatolgicos
Ms dificultad par acceder al mercado laboral

17

Ponencias

FAMILIA DE ORIGEN
Vivencia de mayor fracaso en crianza y educacin
Trasgresin que afecta al rol materno
Padre perifrico consecuencia del rol social
Mayor sentimiento de culpa y vergenza

FAMILIA DE ORIGEN
Mayor dificultad para detectar consumo
Actitud de expulsin y rechazo
Mayor dificultad para ofrecer ayuda
Autoexclusin por parte de la mujer

MATERNIDAD
Deseo de maternidad relacionado con:
Disminucin de consumo
Inicio de tratamiento
Los hijos se perciben como dificultad para iniciar tratamiento

MATERNIDAD
Apoyo o asuncin total de la crianza por los abuelos
Sentimiento de mantener la responsabilidad respecto a los hijos
Organizacin familiar en torno al consumo
Silenciamiento del problema

PAREJA
Establece mayor nmero relaciones de pareja
Mujeres heroinmanas: alto porcentaje de inicio a travs de la pareja
Mayor dificultad para encontrar pareja no consumidora
Dependencia a la sustancia y a la relacin

ALGUNAS PROPUESTAS
Mayor atencin a problemas relacionados con su identidad femenina, no slo como madre o esposa
Incluir la variable gnero en los protocolos de evaluacin e intervencin
Facilitar acceso, intervencin y reinsercin de la mujer en general y especialmente con cargas familiares
Adaptacin de los recursos residenciales respecto a la situacin de la mujer con hijos a su cargo
18

Ponencias

II Jornadas del Instituto

de Adicciones
Problemtica y dinmica
asistencial en menores
Mara Luisa Montiel

INTRODUCCIN
Habitualmente los estudios realizados sobre el consumo de drogas en jvenes
y adolescentes sealan los elevados consumos de alcohol, tabaco y cannabis
que este sector de la poblacin realiza.
Junto con las sustancias anteriormente enumeradas, el incremento de la experimentacin y el consumo en sectores juveniles de anfetaminas y otras drogas
de sntesis, ha incrementado tambin, aunque en menor grado, el consumo de
la cocana.
Estos nuevos patrones de consumos se han visto reflejados en las demandas de
tratamiento que se han ido produciendo en los Centros de atencin a las drogodependencias.
Para dar respuesta a estas demandas, el Ayuntamiento de Madrid puso en marcha un Programa de Intervencin con Menores.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA

Desde el inicio de este programa se ha recorrido un largo camino para el desarrollo del mismo, que ha permitido diversificar y ajustar los objetivos y los
mbitos de intervencin a las necesidades de este sector de poblacin.
Actualmente, se han incorporado a este programa aquellos adolescentes y
jvenes que, por sus caractersticas y dinmica en relacin al abuso adiccin
al consumo, pueden beneficiarse del mismo.

PERFIL DE LAS DEMANDAS

Menores que presentan problemas de abuso o dependencia a las drogas y
que son objeto de tratamiento en los C. A. D.s.

19

Ponencias

Jvenes que demandan atencin en los centros como consecuencia de haber consumido sustancias en la va pblica ( generalmente cannabis ) y son sancionados segn la ley de proteccin ciudadana, ofrecindoseles en la misma la posibilidad de acudir a centros debidamente acreditados y
someterse a un tratamiento de deshabituacin.
Menores en situacin de riesgo, que aun no presentan una situacin de dependencia, pero en los
que confluyen una serie de variables que pueden potenciar el proceso de adiccin a las drogas y
que son derivados al equipo del Programa de Intervencin de Menores en Riesgo.

DINMICA ASISTENCIAL EN MENORES

Desde el programa asistencial de jvenes y adolescentes se pretende garantizar a los menores drogodependientes con consumos abusivos de sustancias, una atencin integral y especializada.
Para ello y desde el inicio del programa se cre un equipo interdisciplinar formado por distintos profesionales.
Estos equipos han ido especializndose en la atencin a adolescentes y son los responsables del tratamiento de todos los menores que llegan a los C.A.D.s, planificando su intervencin desde una perspectiva interdisciplinar.

SUB EQUIPO DE MENORES

En la actualidad estos equipos se configuran de la siguiente forma:
Mdico
Psiclogo
Enfermero
Trabajador Social
Terapeuta Ocupacional

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

OBJETIVO GENERAL
Alcanzar la abstinencia desde una atencin integral y especializada.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Adecuar las intervenciones a las peculiaridades del momento evolutivo del menor.
Fomentar el desarrollo de actividades socioeducativas en el menor.
Generar alternativas saludables al comportamiento que se desea evitar.
Incorporar a la familia del menor al tratamiento, favoreciendo, de este modo el proceso de cambio.

NIVELES DE INTERVENCIN
CON EL MENOR: Centrada en la situacin personal del menor y desde dos perspectivas distintas
FAMILIAR: Centrado en el papel que desempea la familia como soporte bsico y apoyo en el proceso rehabilitador.

20

Ponencias

CON EL MENOR
INDIVIDUAL
Sanitaria: Conocimiento y modificacin de las pautas de consumo y hbitos higinicos-sanitarios que
supongan un factor de riesgo con consecuencias negativas para la salud del menor.
Psicolgica: Evaluacin y posterior intervencin sobre la situacin personal del menor y su relacin
con el entorno mas prximo.
Social: Deteccin y orientacin de situaciones socio ambientales que repercuten en la situacin de
consumo
Educativo/Ocupacional: Modificacin de aquellos aspectos de ndole formativo y ocupacional que
influyen en la situacin de consumo dada.

GRUPAL
Adquirir informacin y conocimientos sobre las diferentes drogas, legales e ilegales, as como sus efectos a corto y largo plazo.
Facilitar la adquisicin de habilidades de resistencia social frente al consumo de drogas.
Desarrollar condiciones y estilos de vida que minimicen los factores de riesgo y potencien los factores
de proteccin.

FAMILIAR
GRUPAL
Conseguir la implicacin familiar .
Disminuir los niveles de ansiedad
Restablecer el equilibrio familiar
Facilitar la comprensin del mundo del adolescente
Ayudar a comunicarse ms eficazmente y a resolver problemas

METODOLOGA DEL EQUIPO DE MENORES

Acogida y valoracin por parte del equipo de menores
Reuniones semanales del sub equipo para valoracin de los casos nuevos atendidos y seguimiento de los que ya han iniciado tratamiento
Diseo del proceso de intervencin individualizado del menor en funcin de sus caractersticas y
en relacin al abuso adiccin al consumo
Reuniones de coordinacin quincenales con los educadores del programa de riesgo para las valoraciones y derivaciones conjuntas, en funcin de que la situacin del menor sea de uso (equipo de
prevencin) abuso o adiccin (equipo C.A.D.)

21

Ponencias

DATOS DE LOS ADOLESCENTES ATENDIDOS

C.A.D. TETUAN
Predominan los varones sobre las mujeres
Tienen una edad media de 16 aos
La droga mas demandada es el cannabis
Desarrollan actividades con grupos de iguales
Tienen una disponibilidad alta de drogas en su barrio
El consumo de alcohol y cannabis esta presente en su grupo de amigos

CONCLUSIONES
El consumo de drogas en los adolescentes est caracterizado por la bsqueda del placer y la diversin
Es un componente habitual en la forma de ocupar su tiempo libre
El cambio de la percepcin de los jvenes hacia las drogas, reduce la visin de estas como dainas
peligrosas
El contexto del grupo de iguales tiene una clara influencia sobre el uso de las sustancias psicoactivas
En la adolescencia, el grupo de iguales se comporta como un agente socializador y del aprendizaje de
las normas y conductas
De todo esto, y como punto final, se desprende la importancia de la intervencin desde una perspectiva lo mas precoz posible.

22

Ponencias

Problemtica y dinmica
asistencial de colectivos
especficos centro ambulatorio
versus comunidad teraputica
Miriam Gmez Garca

MENORES
POBLACIN DESTINATARIA
Adolescentes que, adems de tener un uso problemtico de drogas, tienen
importantes problemas de conducta y dficits adaptativos.

PRINCIPIOS EDUCATIVOS
TERAPUTICOS
Pedagoga de la vida cotidiana
Pedagoga del afecto
Orientacin a la abstinencia
Filosofa de la convivencia

PECULIARIDADES/ESPECIFICIDADES
Intervencin intensiva e integral
Contencin
Observacin permanente
Ayuda entre iguales

COMO RESUMEN
La interaccin constante en tiempo y espacio permiten que la intervencin
educativa y la intervencin teraputica se potencien mutuamente

23

Ponencias

Pacientes con patologa dual

Problemtica y dinmica
asistencial de colectivos
especficos
Centro Ambulatorio vs.
Comunidad Teraputica
Carmen Puerta Garca

PATOLOGA DUAL?
DOBLES ENFERMOS?
La nocin arcaica de que todos los trastornos mentales representan invasiones externas o procesos internos de enfermedad es un exponente de ideas precientficas.
Como resultado de nuestro mayor conocimiento reconocemos actualmente
que la mayora de los trastornos fsicos son el resultado de la dinmica y el
intercambio entre las capacidades del sujeto para afrontar las cosas y el
ambiente en que vive. La psicopatologa debera concebirse como el reflejo del
mismo patrn interactivo.
Millon, 1998.

PERSONAS CON PROBLEMAS ASOCIADOS AL CONSUMO

Y PSICOPATOLOGA CONCOMITANTE

25

Ponencias

EL PROFESIONAL DE DROGAS FRENTE A LA PSICOPATOLOGA

INHIBICIN

Son enfermos mentales, yo no

puedo hacer nada

COARTADA

Yo no tengo que tratar enfermos

mentales, que los traten en
psiquiatra

ACCIN

Conociendo sus rasgos y trastornos

puedo avanzar ms en el tratamiento
de sus problemas adictivos

EVALUACIN PSICOPATOLGICA

(Rojo, Brasal y Gallego. Conductas Adictivas, 2005)

26

Ponencias

CMO REALIZAR UNA EVALUACIN PSICOPATOLGICA EN UN CAD?

AUTOINFORMES
SCID I
BDI
SCL-90-R
STAI
ASRS
MCMI-II
SCID - II
TCI-R
BFQ
SF-36
Calidad de Vida

EJE I

ENTREVISTAS CLNICAS
Estructuradas o semiestructuradas
Seguimiento clnico
Anlisis funcional de la conducta
rea Mdica (Eje III)
rea Social (Eje IV)
rea Ocupacional (Eje V)

EJE II

EJE V

HIPTESIS DIAGNSTICAS

VALIDEZ IDOEGRFICA

DIAGNSTICO PSICOPATOLGICO

27

Ponencias

LA PSICOPATOLOGA DEL PACIENTE PUEDE SUGERIRNOS EL TEMPO,

LA INTENSIDAD Y EL RITMO DE LA INTERVENCIN.

El conocimiento de la psicopatologa posibilita el abordaje interdisciplinar, en la medida en que permite identificae.

las variables fisiolgicas implicadas y la consecuente intervencin mdica y de enfermera,
las variables de socializacin y la consecuente intervencin social yy educativa,
los condicionantes de la actividad y la intervencin ocupacional y
la identificacin de las variables psicolgicas que habrn de ser objeto de terapia psicolgica

PUNTUACIN MEDIA EN EL BDI EN FUNCIN DEL MOMENTO DEL TRATAMIENTO (N=344)

(Pedrero y Lpez-Duran, Adicciones 3, 2005)

28

Ponencias

DIAGNSTICO EN EL EJE II A PARTIR DEL MCMI-II MS ENTREVISTAS CLNICAS (N=466)

(Pedrero, Lpez-Durn y Olivar, 2006)

(Pedrero, Lpez-Durn y Olivar, 2006)

29

Ponencias

CONCEPTO OBSOLETO DE PROGRAMA:

Un programa para todos los toxicmanos
CONCEPTO ADECUADO DE PROGRAMA:
Un programa que ofrece respuestas a CADA UNA de las personas con problemas por consumo de drogas

Un programa general que permite la incorporacin individualizada de los diversos perfiles

30

Ponencias

ANTES

AHORA

Derivacin a CT 6 meses

Derivacin a CT por objetivos individualizados

Pacientes con mala evolucin en tt ambulatorio

Con potencialidad para el cambio

Sin apoyo familiar

Con una buena evaluacin psicopatolgica

completa, previa y revisable

Sin evaluacin psicopatolgica

Con objetivos bien definidos y evaluables

Para cumplir un programa completo

Evaluacin de la CT: Nivel de obtencin de

objetivos

Evaluacin: Retencin

31

Ponencias

Me gustara ver una puesta de sol... Deme

ese gusto... Ordnele al sol que se ponga...
Si yo le diera a un general la orden de volar
de flor en flor como una mariposa, o de
escribir una tragedia, o de transformarse
en ave marina y el general no ejecutase la
orden recibida de quin sera la culpa, ma
o de l?
La culpa sera de usted le dijo el principito con firmeza.
Exactamente. Slo hay que pedir a cada
uno, lo que cada uno puede dar continu el rey. La autoridad se apoya antes que
nada en la razn.

EL PRINCIPITO

32

Ponencias

Pacientes con patologa dual

Leandro Palacios Ajuria

SOBRE EL TRMINO TRASTORNO DUAL Y SU PREVALENCIA

El trmino trastorno (o patologa) dual, al margen de su dudosa elegancia
lingstica, se ha popularizado para designar la maligna confluencia entre una
adiccin o poliadiccin normalmente qumicas y algn cuadro psicopatolgico, frecuentemente de aqullos que en dcadas anteriores solan denominarse psiquiatra pesada. Si bien algunos autores excluyen de este concepto los
trastornos de personalidad en tanto que otros no slo los incorporan sino que
hacen especial hincapi en el trastorno antisocial de la personalidad como el
ms tpico de este tipo de patologa, en la actualidad ha acabado acundose
otra concepcin del trastorno dual ms de andar por casa que, sometiendo
el trmino a la deformacin del uso diario, est sealando en muchos casos una
patologa doble, incluso cuando las alteraciones que se emparejan pertenecen a un mismo eje o, ms lejos an, a una misma categora diagnstica.
Sin que est en mi nimo entretenerme demasiado en estas disquisiciones,
recojo a continuacin un cuadro elaborado por el Dr. Sirvent que categoriza las
diferentes modalidades en que tales trastornos se presentan en la clnica:
Clasificacin de los trastornos duales (Sirvent, C. 1994)
1. Trastorno Mental (T. M) previo al inicio de consumo de drogas.
2. T. M. latente desencadenado por el consumo de drogas.
3. T. M. secundario al consumo de drogas.
4. T. M. caracteroptico secundario al modus vivendi propio del adicto.
5. T. M. ulterior a la drogodependencia, no inducido por sta.
Sea como fuere y usemos una concepcin estricta o ms amplia, lo cierto es
que tales alteraciones representan un porcentaje cada vez mayor tanto de adiccin para sujetos con otra psicopatologa como a la inversa, hasta el punto de
que se prev que en el ao 2010 ms del 70% de la poblacin psiquitrica
sufrir algn tipo de drogodependencia (Casas, M. 2001). Y no hace falta ms
que revisar el apartado titulado Trastornos psiquitricos asociados de la
memoria Spiral 04 sobre pacientes remitidos por el Ayuntamiento de Madrid
para convenir que dicha prospectiva no anda muy desencaminada puesto que
un 42 % de los sujetos derivados sufren tales circunstancias, porcentaje que en
la distribucin por sexos se decanta con claridad hacia las mujeres al aglutinar
stas un 62,5% del total de pacientes con comorbilidad psiquitrica.

33

Ponencias

Cabe sealar adems, atendiendo a la misma fuente, que los diagnsticos psicopatolgicos ms
comnmente asociados al de adiccin fueron los trastornos del estado de nimo, los trastornos adaptativos, los trastornos psicticos, los trastornos de personalidad y los trastornos de la conducta alimentaria. De nuevo - como puede observarse en la grfica adjunta - la mayor prevalencia de mujeres en
todas las categoras exceptuando la referente a la esquizofrenia y otras psicosis nos obliga a subrayar
la complejidad que entraa el abordaje teraputico de las adicciones femeninas.

34

Ponencias

SOBRE LA CLNICA CON PACIENTES DUALES Y LO QUE ESTAMOS APRENDIENDO

Aunque este texto haya comenzado con datos, no quiero convertirlo en un anlisis estadstico ya que
tampoco fue sta la idea original que me anim a confeccionarlo. Me obligar entonces a abandonar
el terreno de lo cuantitativo y, guiado por impresiones y certezas tanto propias como de mis compaeros de equipo, describir aspectos significativos de la experiencia acumulada durante la intervencin
con pacientes duales.
Hablaremos para empezar de caractersticas semejantes en pacientes que sufren patologa psiquitrica aadida. Un viejo eslogan entre profesionales de las adicciones reza as: una vez que has visto a
un adicto, los has visto a todos. Aunque toda generalizacin siempre resulta no slo equivocada sino
injusta y peligrosa para el clnico, localizar denominadores comunes entre lo que les sucede a pacientes diversos pero afectos de similar problemtica ayuda en mucho a incrementar la eficacia de las
intervenciones pues permite, sobre la base de patrones generales, abordar las diferencias individuales,
mxime en patologas casi siempre tan confusas como las que estamos comentando.
Voy a mencionar y comentar someramente algunas coincidencias en adictos que presentan comorbilidad psiquitrica:

MUESTRAN MENOR ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LAS ETAPAS INICIALES DEL

MISMO. SIN EMBARGO, EN FASES AVANZADAS SE OBSERVA MAYOR RESISTENCIA A
FINALIZARLO.
Los programas de tratamiento para las adicciones se han tenido que enfrentar histricamente a un sinfn de problemas derivados tanto de las especiales caractersticas de tales fenmenos como de la
multitud de situaciones que los circundan. La baja adherencia de sujetos adictos a los programas de
tratamiento y su escasa permanencia en los mismos sigue trayendo de cabeza a gestores sanitarios y
a terapeutas y, si bien de unos aos a esta parte me parece que esta realidad est cambiando a mejor
(de algo tienen que servir tantos fracasos y malos momentos), con pacientes duales no se puede dar
nada por ganado ya que son depositarios de una doble herencia: en su vertiente psiquitrica prolongan la tan conocida tendencia del paciente psiquitrico a no respetar ni seguir las pautas farmacolgicas o de otras ndoles que se le prescriben y, por si fuera poco, en cuanto adictos tambin muestran la propensin a negar su problemtica y/o a sentirse curados de manera milagrosa. A todo ello
se le aade la especial reactividad de estos pacientes ante cualquier cambios para hacer que el esfuerzo inicial que implica integrarlos en un ambiente y en una estructura convivencial como los de centros residenciales resulte mprobo. Curiosamente, esta ltima razn sumada a las que ms adelante se
esgrimen tambin explica gran parte del hecho de que, una vez integrados, se resistan a abandonar
la seguridad de un entorno de estimulacin controlada como es el centro residencial por la incertidumbre de su lugar de origen.

REQUIEREN MAYOR ATENCIN DEL TERAPEUTA (ATENCIN PSICOLGICA, TIEMPO E

INCLUSO PRESENCIA FSICA).
En asociacin con lo dicho ms arriba, el paciente dual demanda una atencin ms extensa e intensa
que otros pacientes pues necesita de del cuidado profesional para defenderse de su propio naufragio
personal y de la extrema carencia de continuidad psicolgica que les imponen sus patologas y alteraciones psquicas. Como consecuencias indeseables de este hecho, no slo los profesionales corren
el peligro de que sus pacientes creen un intenso vnculo de dependencia con ellos sino que dicho vnculo puede ser bidireccional (codependencia), haciendo que el propio profesional acumule un exceso
de tensin que le llegue a quemar (sndrome de burnout).

35

Ponencias

MIENTRAS LA SINTOMATOLOGA DE LOS ADICTOS SIN PATOLOGA ASOCIADA ES MS

DIFUSA (SENSACIN DE ANSIEDAD, TRISTEZA, VACO...) Y MS CENTRADA EN PERCEPCIONES SUBJETIVAS, LA DE LOS DUALES ES MS INTENSA Y CONCRETA.
A este respecto empezar sealando lo ms obvio: aunque resulte ms fcil localizar en pacientes duales los sntomas diana sobre los que incidir tanto en su vertiente psicolgica como somtica, ello no implica que dichos sntomas se presten a una rpida remisin, ms bien al contrario. Tanto es as que muchos
sujetos precisan del mantenimiento prolongado (a veces crnico) de la medicacin que se les prescriba.
Abundando en lo anterior, la necesidad de incorporar la intervencin psiquitrica en el abanico de
recursos teraputicos de los centros residenciales ha impuesto un cambio de mentalidad en el abordaje de las adicciones. En las jornadas del 2002 organizadas por el anterior Plan Municipal contra las
Drogas sealaba, bajo el ttulo nuevos perfiles, nuevas necesidades, la urgencia de superar la escisin salud mental /adicciones a fin de suprimir de una vez por todas las diferencias con otros mbitos
de la salud mental. De esta nueva concepcin de los centros residenciales como espacios de salud
mental no asimilables sin embargo a otros dispositivos psiquitricos emerge, entonces, tanto el requisito de una superespecializacin psicopatolgica como el de una intervencin multiprofesional y multifrontal que incorpore nuevos profesionales en sus equipos teraputicos.

EN GENERAL LAS MUJERES DUALES PRESENTAN SINTOMATOLOGA MS EXACERBADA,

RESISTENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y CON PREDOMINIO DE LOS SNTOMAS POSITIVOS (CRISIS DE ANSIEDAD, LLANTO HISTRICO, ETC.). POR EL CONTRARIO,
EN LAS ADICTAS SIN UN TRASTORNO ASOCIADO PREDOMINAN LOS SNTOMAS NEGATIVOS (APATA, FALTA DE MOTIVACIN, ANHEDONIA...).
Esta afirmacin redunda en la anterior pero aadiendo el factor gnero e incidiendo ms si cabe en la
importancia de la supervisin psicopatolgica continua y de los frecuentes ajustes farmacolgicos
como elementos imprescindibles del abordaje de las adicciones femeninas.

SU PROCESO TERAPUTICO GLOBAL RESULTA MS PROLONGADO.

No podemos confundir etapa con proceso global. Quiero decir con ello que puede resultar goloso
esperar que los pacientes duales derivados a centros residenciales acaben su estancia en ellos (limitada en el tiempo, como ya se sabe) no slo remitidos sino transformados de tal manera que tan slo
precisen de intervenciones mnimas a posteriori. Nada ms lejos de la realidad, ya que la recuperacin
de estos sujetos aade un plus de dificultad en todos los mbitos y etapas que abarca tal proceso. En
un texto anterior afirmaba a este respecto que Las recadas son potencialmente ms frecuentes en
trastornos duales que en pacientes con un nico diagnstico, sin que ello signifique necesariamente
el fracaso del tratamiento (Palacios, L. 2001). Tampoco deberamos entender prolongado por carente de objetivos pues, ms bien al contrario, estos trastornos imponen una escrupulosa planificacin
teraputica confeccionada de tareas sencillas y cometidos prcticos que el sujeto pueda llevar a cabo
y que cimenten un soporte bsico sin el cual no resulta viable intervenir en reas ms profundas (emotivas, relacionales, etc.).

SE MUESTRAN MENOS RESOLUTIVOS ANTE CUALQUIER DIFICULTAD.

tem ms, los pacientes duales manifiestan una franca carencia de habilidades, inclusive las ms bsicas (autocuidado), que condiciona sobremanera el tratamiento desde su inicio. Podra explicarse esta
situacin diciendo que el monto de vitalidad de que dispone cada sujeto se agota en acciones improductivas o polarizadas segn intereses toxicoflicos mientras que todos los sntomas negativos adquieren una intensidad y relevancia cada vez mayor. El paciente se instala as en una actitud pasiva fomentada por la postura sobreprotectora de quienes le rodean y en muchos casos adems por tratamientos farmacolgicos en exceso agresivos que acaba por convertirle en un autntico incapaz respecto de
cualquier tarea, mxime si sta implica algn grado de autonoma personal.

36

Ponencias

SUS FAMILIAS SON MS PROTECTORAS QUE LAS DE OTROS ADICTOS Y, EN EL CASO

DE QUE DISPONGAN DE PAREJA, STA DESEMPEA ROLES MATERNALES (INCLUSO SI EL
PACIENTE ES MUJER).
Desde hace tiempo se sabe que los familiares de personas con problemas adictivos son susceptibles
de desarrollar un trastorno denominado codependencia, que puede definirse como () el vnculo patolgico dependiente o interdependiente que mantiene un sujeto no adicto (sujeto codependiente) con un sujeto adicto (alcohlico, drogodependiente o ludpata). (Sirvent, C. 2000).
No voy a entretenerme ms de lo necesario en la descripcin de este concepto pero s en sealar que
su abordaje forma parte ineludible de cualquier programa de terapia familiar en adicciones, teniendo
en cuenta su gran influencia no slo en la gnesis y mantenimiento de la patologa adictiva sino en el
desenlace del proceso teraputico. Adems, creo que el propio contacto con familias en estas circunstancias mueve al terapeuta hacia el anlisis y la incidencia en tales vnculos al resultar bastante claro
que los mismos perpetan una situacin dolorosa e ineficaz en la que el cuidado externo se impone
al propio hasta el extremo de conducir al familiar o familiares a una situacin de vaciamiento en el
otro que les despersonaliza y les entrega a la angustia, el miedo y la impotencia. Como consecuencia
obvia de lo descrito, en el caso de las patologas duales esta situacin se multiplica por muchos enteros cuando el objeto de cuidado es alguien a quien poder etiquetar de enfermo (en cuanto sinnimo de incapaz, desvalido, minusvlido, desprotegido, etc.) por partida doble (adicto y enfermo
mental). Mencin especial merece el vnculo de pareja, ya que acaba construyndose sobre una
parentalidad escindida, es decir, sobre un ejercicio de las funciones nutricias llevadas a su mxima
expresin y exentas de la modulacin de las funciones normativas.

MANUAL DE PRIMEROS Y SEGUNDOS AUXILIOS

El ttulo del presente apartado aparte de una pequea concesin humorstica alude a la especial
necesidad de ayuda, socorro, amparo que experimentan con frecuencia los terapeutas cuando
intervienen en patologa dual.
En virtud de la brevedad y la practicidad, las indicaciones que siguen se presentarn casi como una
especie de recetario extrado de nuestra labor teraputica que es - no obstante - susceptible de
ampliacin, mejora o discusin por quienes posean experiencias o puntos de vista diferentes a las que
aqu propongo.

ANTES DE DESARROLLAR UN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO BASADO EN EL DIAGNSTICO PSIQUITRICO, RESULTA ESENCIAL OBSERVAR AL PACIENTE DURANTE UN
PERIODO LIBRE DE DROGAS SUFICIENTEMENTE LARGO.
Este aserto est cada vez ms refrendado por la experiencia de los profesionales que asisten a la evolucin a medio y largo plazo de sujetos con trastornos psicopatolgicos aadidos. No estoy diciendo
que los diagnsticos psiquitricos iniciales sean errneos por sistema pero s engaosos si obviamos
tanto el consumo de drogas como el estilo de vida asociado a las mismas como factores patognicos
primordiales para cualquier adicto y capaces por s solos de generar graves e intensas alteraciones psquicas. Adems, tanto la evolucin hacia la enfermedad como hacia la salud son dimensiones en relacin dialctica que ofrecen muchas sorpresas (buenas o malas), incluso en aquellos casos con peor
pronstico. Quiero decir con ello que, aunque conozco lo suficiente las limitaciones teraputicas que
impone una personalidad fracturada, la consecucin de una abstinencia suficientemente slida no slo
es objetivo bsico de cualquier tratamiento en adicciones sino que supone un instrumento imprescindible de diagnosis psicopatolgica en pacientes duales.

37

Ponencias

LAS DISTORSIONES DE LA REALIDAD QUE SUFREN ESTOS PACIENTES DEBEN TRATARSE A SU

DEBIDO TIEMPO Y SEGN EL NIVEL DE ANSIEDAD QUE PUEDA TOLERAR CADA UNO DE ELLOS.
Si hay algo que mis compaeros de los centros residenciales no se cansan de repetir es que a los
pacientes duales no se les puede forzar a renunciar de un da para otro a sus sntomas, por muy espectaculares y molestos que stos puedan ser para quienes conviven con ellos (siempre, claro est, que
no vulneren el respeto a los dems). Nos movemos, empero, en la delgada lnea que separa el buen
hacer teraputico de la permisividad propia de muchas familias e incluso de la indiferencia que caracterizaba aos atrs a algunas instituciones psiquitricas, pues esta necesidad de ajustar el tempo de la
intervencin a cada paciente no implica que no existan lmites para el comportamiento del sujeto ni
que se le permita refugiarse en su psicopatologa para eludir las responsabilidades y cometidos propias del proceso de recuperacin.
La creacin de un ambiente adecuado en dispositivos en que conviven este tipo de pacientes con otros
adictos sin patologas asociadas fue uno de los grandes retos a los que nos tuvimos que enfrentar y,
como siempre, algunas de las mejores lecciones sobre cul era el camino adecuado para conseguirlo
llegaron de manos de los propios sujetos en tratamiento, ya que nos ensearon cmo ir abordando
en progresin las distorsiones tan arraigadas de la realidad que portaban, teniendo escrupulosamente en cuenta el nivel de tolerancia de cada cual al choque con otra realidad que no era la suya. Por
ello, resulta curioso que en muchos casos hayamos aprendido la virtud de una paciencia bien entendida (insisto en que no es parecida ni de lejos a la permisividad) de personas etiquetadas de imperiosas, intolerantes e egostas como son los adictos.

NECESITAN REFERENCIAS GRUPALES DE NORMALIDAD Y SE DEBE CUIDAR MUCHO LOS

CONTACTOS INDIVIDUALES INTENSOS Y CONTINUADOS CON OTROS PACIENTES DUALES
En lnea con el prrafo anterior, la inclusin de pacientes duales en grupos de adictos normales ha sido
y contina siendo una de las estrategias teraputicas ms eficaces en centros residenciales. Remedando
el dicho de dinero llama a dinero, podemos decir que patologa llama a patologa y que, si hacemos lo contrario, evitaremos el suculento atractivo que para muchos pacientes duales poseen los trastornos ajenos, ofrecindoles por ende referencias que les ayuden a recomponer su equilibrio psquico.
Su inclusin en grupos normalizados debe ser, no obstante, progresiva, secuenciada y sensible tanto
a la tensin que ello les cree como a la que experimenten el resto de pacientes, pues un sujeto con
alteraciones psiquitricas aadidas remueve a conciencia al resto de pacientes y destapa tanto las
mejores y ms sanas actitudes de cuidado del otro como toda suerte de reacciones regresivas que
deben abordarse cuando sea menester.

HAY QUE INTENTAR QUE DESMITIFIQUEN LOS DIAGNSTICOS, TANTO COMO ETIQUETAS QUE LES COLAPSAN COMO EXCUSAS PARA TODO (NO PUEDO, SOY BIPOLAR)
Poco puedo aadir al enunciado salvo que creo que, aparte de las muchas estrategias que proporciona la literatura sobre este particular, el sentido comn, el humor y un estilo llano, claro y directo suelen ofrecer resultados inmejorables para conseguir la renuncia del paciente a sus apellidos psicopatolgicos y proporcionarles un nuevo sentido a lo que les sucede.

EL TRATAMIENTO DE PACIENTES DUALES EXIGE MAYOR FLEXIBILIDAD Y PAUTAS MS

DIRECTAS, SENCILLAS Y CONCRETAS
Con este tipo de pacientes lo ms eficaz siempre es lo prctico. El dilogo terapeutiforme (leerles la
cartilla, en castellano) y los anlisis sofisticados no funcionan bien en la mayora de los casos. Por ello,
intentamos que salgan de su mundo mediante las tareas y cometidos que se les asignan - y que son
anclas de realidad - pues ms que un trabajo intelectual se busca que evolucionen por lo que hacen y
no por lo que les pasa por la cabeza y piensan. Las tareas que se les asignan, entonces, deben ser sencillas y de fcil consecucin a fin de fomentar su autoeficacia y su autoestima. Conviene adems incluir
actividades de carcter psicomotriz y de incidencia en lo no verbal dentro de sus rutinas teraputicas.

38

Ponencias

DEBIDO A SU APLANAMIENTO AFECTIVO, EL ESTILO TERAPUTICO DEBE SER MS

ASERTIVO, PACIENTE E INTENSO.
Una psicloga compaera de equipo se expresaba en estos trminos cuando hablbamos del estilo a
desarrollar con pacientes duales: A veces no acaban de contar lo que les pasa porque enseguida se
les da la charla y se les habla desde la experiencia personal, sin centrarse en su experiencia y tratar de
comprenderla. Aada por otro lado que cuando parece que est todo perdido, que ya rayan en lo
peor (pegar voces llorando, quererse morir, enloquecer) hay que salirse de lo habitual, coger a la
persona del brazo y demostrarle mucha atencin pero no miedo, compasin o pena.

CONFAN MS EN SUS TERAPEUTAS PERO TAMBIN CREAN LAZOS DE DEPENDENCIA

MS INTENSOS.
El desarrollo y la puesta en prctica del estilo que mencionaba ms arriba logran que el paciente confe en sus terapeutas al descubrir que stos ni se asustan, ni se desesperan, ni se atribulan, ni aguantan ms de la cuenta las consecuencias de sus alteraciones psicolgicas. Nace entonces la alianza de
trabajo entre los unos y los otros, elemento imprescindible para el avance teraputico ya que devuelve al paciente la responsabilidad sobre sus problemas pero lo hace en un entorno de contencin.
Esta confianza tiene, sin embargo, una vertiente peligrosa en el caso de las adicciones y, en especial,
en el de los trastornos duales pues estos pacientes pueden terminar creando un vnculo de intensa
dependencia con los profesionales que les atienden, sobre todo en entornos teraputicos como los
residenciales en que la intensidad del refuerzo que supone la presencia de los terapeutas y la mejor
accesibilidad a los mismos pueden perpetuar tanto los mecanismos de proyeccin y de transferencia
como las dificultades de sujetos con patologas psiquitricas aadidas para aceptar y adaptarse a los
cambios ambientales y relacionales.
Los terapeutas por su lado pueden completar de manera inadecuada la propuesta relacional de estos
pacientes y caer as en la codependencia o pueden reaccionar contratransferencialmente y rechazarles sin miramientos arguyendo su talante dependiente y su excesiva necesidad de atencin. Para que
lo anterior no suceda, el profesional necesita tener presente uno de los axiomas ms importantes de
cualquier relacin de ayuda: ayuda tanto como sea necesario y tan poco como sea necesario.

LAS SALIDAS DE PRUEBA HAN DE PLANIFICARSE CUIDADOSAMENTE PORQUE SE

DESESTABILIZAN CON FACILIDAD ANTE ESTMULOS DIRECTOS Y ESTRESORES Y O
BIEN SE VIENEN ABAJO O BIEN CUALQUIER CAMBIO MNIMO EN S MISMOS LES
LLEVA A CREERSE CURADOS.
La caracterstica labilidad emocional de los adictos se potencia en el caso de que sufran trastornos psicopatolgicos aadidos. La oferta de continuidad que suponen los centros residenciales ayuda en gran
medida al reestablecimiento de la normalidad psquica y provee de una lnea basal sobre la que
reconstruir la personalidad de cada sujeto. Cabe aadir adems que la premeditada ausencia de estmulos tanto estresores como consumoflicos permite un mejor control ambiental que contribuye a
reforzar todas las dems intervenciones diseadas para la estabilidad del paciente. Las salidas atentan
contra este nuevo orden y despiertan no slo la reactividad toxicoflica sino el talante fbico de
muchos pacientes duales, que no saben digerir el aluvin estimular que implican las mismas. Por otro
lado, la facilidad con que los mismos ceden ante el llamado racionamiento emocional al que se le
viene a sumar el de la mistificacin (Sirvent, C.1991) y el ansia de retornar a una realidad fantaseada
que siempre es mejor en la teora que en la prctica aaden un plus de dificultad a las salidas que se
planifican para pacientes duales y exigen que las mismas cuenten con ms mecanismos de control que
los habituales en otras circunstancias similares.

39

Ponencias

EL ABORDAJE FAMILIAR PARALELO RESULTA IMPRESCINDIBLE PUES LA PROBLEMTICA

FAMILIAR SUELE SER CAUSA Y CONSECUENCIA DE MUCHAS DE LAS ALTERACIONES
PRESENTES.
Las personas ms cercanas a los adictos sufren un progresivo deterioro psicolgico imputable a diversos factores: el apropiamiento involuntario por parte de los familiares (especialmente los padres y la
pareja) de funciones, roles y cometidos que corresponden al adicto/a segn ste se vuelve ms negligente o incapaz, la enorme tensin que provocan tales problemas en quienes estn cerca del adicto
dadas las situaciones lmite que les toca vivir, la reclusin de los familiares en la problemtica adictiva
de manera que la misma se esclereotiza y cronifica por efecto de su participacin en ella, etc. Y todo
ello, como vengo diciendo en muchos apartados precedentes, multiplicado por la presencia de patologas mentales capaces de generar tambin muchas de las distorsiones familiares antes mencionadas.
El resultado final es un proceso de despersonalizacin de los familiares y la desaparicin de distancias
emocionales adecuadas respecto al problema y al sujeto del mismo que les lleva a conceder ms
importancia a los avances psicolgicos que desean ver que a los esfuerzos que puedan realizar da a
da, por pequeos que sean, los pacientes. Esta postura desiderativa crea mucha ansiedad y confusin
en los familiares y les conduce a actuar de manera semejante e incluso equivalente y complementaria a la de los pacientes duales (o todo bien o todo mal).
Adems, como en el caso de los propios pacientes, las familias quedan atrapadas en etiquetas diagnsticas y en el miedo a que el familiar no supere su enfermedad mental. Paradjicamente, en muchas
ocasiones se les tiene que sealar y ayudar a modificar el trato que les dispensan y que resulta una
mezcla de miedo, descalificacin, sobreproteccin y rechazo que mantiene vigentes los vnculos relacionales caractersticos de las patologas psiquitricas.
Quiero aadir que aunque el prrafo precedente y el propio enunciado de este apartado pudieran
hacer pensar que invito a la culpabilizacin familiar, sta no es mi intencin pues, antes bien, en
muchas ocasiones media en la gnesis y en el mantenimiento de los trastornos de la familia la premeditada manipulacin del adicto a uno o varios de sus familiares, a quienes chantajea emocionalmente
para que le sustituyan y asuman sus responsabilidades.

ALGUNAS REFLEXIONES FINALES

A travs del contacto con compaeros y entidades que se dedican a las adicciones vengo descubriendo que ellos tambin sienten perplejidad ante la realidad tan polimorfa y amalgamada a que nos
enfrentamos da a da. Esta circunstancia me ha hecho abandonar la interpretacin paranoide de a
nosotros slo nos llegan los casos ms difciles (sensacin compartida con muchos profesionales de
otros dispositivos y niveles de atencin) para aceptar lo obvio: el panorama clnico en adicciones ha
experimentado grandes cambios de unos aos a esta parte, siendo uno de los ms evidentes la incidencia cada vez mayor de la comorbilidad psiquitrica.
Por ello, la respuesta asistencial supone en la actualidad un reto que, ms que nunca, exige de nuevos enfoques que trasciendan el modelo clsico de comunidad teraputica hacia otro que subsuma
los instrumentos utilizados al programa de recuperacin de cada individuo y no al contrario. Con todo,
tales propuestas sern viables si se basan en una serie de planos de intervencin unificados y sinrgicos y en un proceso que integre progresivamente objetivos teraputicos de mayor calado, respetando as el tempo de cada sujeto para que ste se apropie verdaderamente de cuanto le ofrezca el entorno teraputico.

40

Ponencias

BIBLIOGRAFA
1. Blanco, P y Sirvent, C. Trastornos Duales (1995). Instituto Spiral.
2. Croughan JL, Miller JP, Wagelin & Whitman BY (1982). Psychiatric illness in male and female narcotic addicts. Journal of Clinical Psychiatry 43, 225-228.
3. Du Fort GG, Newman SC and Bland RC (1993). Psychiatric comorbidity and treatment seeking:
sources of selection bias in the estudy of clinical populations. J Nerv Ment 181, 467-474.
4. Feistein, AR (1970). The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. J Chron
Dis 23, 455-468.
5. Frances AJ, Widiger TA and Fyer MR (1990). The influence of classification methods on comorbidity. In: Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders (Maser J and Cloninger CR eds) pp41-59.
American Psychiatric Press, Washington DC.
6. Fridell M (1989). Narkotikamissbruck och psykopatologi. Lund: University of Lund, Department
of Psychiatry and Neurochemistry
7. Hendricks VM (1990). Psychiatric disorders in a Dutch addict population. Rates and correlates of
DSM-III diagnosis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 58, 158-165.
8. Hesselbrok MN, Meyer RE & Keener JJ (1985). Psychopathology in hospitalizated alcoholics.
Archives of General Psychiatry 42, 1050-1055. 6. Jainchill N, De Leon G & Pinkham L (1986).
Psychiatric diagnoses among substance abusers in therapeutic community treatment. Journal of
Psychoactive Drug 18, 209-213.
9. Khantzian EJ & Treece CJ (1985). DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts. Archives of
General Psychiatry 42, 1067-1071.
10. Kosten TR, Rounsavolle BU & Kleber HD (1982). DSM-III personality disorders in opiate addicts.
Comprehensive Psychiatry 23, 572-581.
11. Kosten TR & Rounsaville BJ (1986). Psychopathology in opioid addicts. Psychiatric Clinics of North
America 9, 515-532.10.
12. Newcomb MD & Bentler PM (1986). Cocaine use among adolescents: Longitudinal association
with social context, psychopathology, and use of other substances. Addictive Behaviors 11, 263273.
13. Nunes EV, Quitkin FM & Klein DF (1989). Psychiatric diagnosis in cocaine abuse. Psychiatry
Research 28, 105-114.
14. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Lock BZ, Keith SJ, Judd LL & Goodwin FK (1990). Comorbidity
of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Journal of Amarican Medical Association
264, 2511-2518.
15. Ross HE, Glaser FB & Germanson T (1988). The prevalence of psychiatric disorders in patients
with alcohol and other drug problems. Archives of General Psychiatry 45, 1023-1031.
16. Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, Budde D, Prusoff BA & Gawin F (1991). Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers..Archives of General Psychiatry 48, 43-51.
17. Ravndal E &Vaglum P. Psychopathology, treatment completion and 5 years outcome. A prospective study of drug abusers. Journal os Substance Abuse Treatment, vol 15, n2, pp 135142.1998.11.

41

Ponencias

18. Sirvent Ruiz, C. Psicopatologa de la Drogodependencia Mayor Juvenil (1990).I Curso TericoPrctico sobre Drogodependencias. Valladolid. Caja Espaa.
19. Sirvent Ruiz, C.Teora y Dialctica del Mtodo Psicoteraputico en Drogodependencias(1997).
Drogodependencias. Sociologia, evaluacin, proceso. pp 309-344. Publicaciones de la
Universidad de Oviedo.
20. Sirvent Ruiz, C. Cuerpo e Identidad Femenina. Seminario Internacional sobre la Mujer
Toxicmana. Santarm (Portugal).1998.
21. Sirvent Ruiz, C. (2000)La adiccin segn gnero y el tratamiento especfico. Instituto Spiral
22. Schubert DSP, Wolf AW, Patterson MB, Grande TP & Pendelton L (1988). A statistical evaluation
of the literature regarding the associations among alcoholism, drug abuse, and antisocial personality disorders. The International Journal of the Addictions 23, 797-808.
23. Schuckit M & Monteiro MG (1988). Alcoholism, anxiety, and depression. British Journal of
Addiction 83, 1373-1380.
24. Stoffelmayr BE, Benishek LA, Humphreys K, Lee JA & Mavis BE (1989). Substance abuse prognosis with an additional psychiatric diagnosis: Understanding the relationship. Journal of
Psychoactive Drugs 21, 145-152

42

Ponencias

Los pacientes
con conductas violentas
Gabriel Roldn Intxusta

DEFINICIN DE LAS CONDUCTAS VIOLENTAS

EN DROGODEPENDENCIAS
Tensin, conducta violenta, agresin. La violencia diferente de la agresin. Se
asume que siempre hay tensin pero esto no significa violencia. Cuando hay
intimidacin en esa tensin, es cuando se genera ese primer punto de violencia. El factor de intimidacin-miedo es el matiz clave y se da hacia el profesional y del profesional hacia el usuario. Es importante diferenciar la agresividad
de sntomas como la agitacin o la violencia: la agitacin es un sntoma psiquitrico que se expresa en forma de inquietud, nerviosismo o hiperactividad; la
violencia s circunscribe al campo de la conducta humana y denota una planificacin en la conducta agresiva.

SITUACIONES MS COMUNES/EMERGENTES DE VIOLENCIA EN LOS

TRATAMIENTOS
Violencia de la persona asistida hacia el profesional.
La situacin del consumo de drogas genera una tensin donde la droga encubre situaciones de dolor y sufrimiento que el individuo no quiere reconocer.
Tambin la demanda urgente, de pedir, a veces exigir, dar solucin inmediata a
las necesidades del usuario. Todos estos elementos de tensin han estado siempre ah y siempre estarn en la relacin asistencial y el profesional que no
pueda tolerar estas situaciones, debera replantearse su posicin. Son pacientes
difciles.
Violencia del profesional sobre el paciente.
Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen las situaciones problemticas (tiempo excesivo de espera, las interrupciones frecuentes, los fallos
burocrticos) y que influyen especialmente en los pacientes ms susceptibles,
pudiendo motivar reacciones desproporcionadas. Saber pedir perdn aunque el
problema sea organizativo del sistema, mantener una actitud de escucha atenta, evitar interrupciones, y en ocasiones intentar suplir las deficiencias, contribuyen a restaurar en parte el equilibrio perdido.

43

Ponencias

El profesional puede sentirse impotente a la hora de ofrecer resultados concretos al usuario y lo puede
devolver con una violencia encubierta.
Violencia entre los mismos usuarios o pacientes.
Es una forma de hacerse valer, de no dejarse pisar, muchas veces aprendida en el seno de la propia
familia.
Violencia en las relaciones profesionales .
Enfrentamientos con compaeros de equipo, discrepancias con otros servicios, falta de coordinacin
y derivaciones poco cuidadosas de casos.
Hay una violencia ambiental que se siente en equipos poco cuidados desde la institucin. A los profesionales se les exigen nmeros, atender a muchos usuarios, resultados... se les pide pero no se les
dan los medios, ni el apoyo necesario.
Violencia en la sociedad en general.
Cada vez hablamos ms de pacientes con conductas violentas. 4 Posibles razones que provoquen las
conductas/situaciones violentas en pacientes y equipos: individuales, grupales, contextuales, etc.
El perfil psicosocial de los toxicmanos en la actualidad es distinto o lo que han variado son los abordajes tanto teraputicos como asistenciales?.
Distantas drogas y efectos: Herona-cocana.
En el usuario antiguo de herona(dinosaurios)las situaciones de urgencia venan generadas porque
el paciente acuda a los centros con sndrome de abstinencia.. Los usuarios en la actualidad no acuden a los centros en situacin de abstinencia sino de intoxicacin (consumo de estimulantes, cocana
o alcohol).
La metadona es una herramienta de control en pacientes adictos a la herona ( droga depresora). No
hay de momento droga de sustitucin en la cocana (estimulante).
Cambios en los usuarios.
Nos encontramos con un grupo de Consumidores cornificados, deteriorados y cabreados, desesperanzados con ms de 20 aos de consumo de sustancias y que han recorrido todos los centros y tratamientos.
Trastorno mental y drogas. Patologas Duales.
Aparecen cuadros donde la patologa dual se extiende y los equipos no estn lo suficientemente preparados para manejar este tipo de situaciones.
Estn los transtornos de personalidad (30-60%). De este grupo el ms complicado el Transtorno de
personalidad antisocial(DSM-IV).Personas que apenas toleran la relacin de acercamiento, que tienen
grandes dificultades en las relaciones interpersonales y que viven muy amenazadoramente la relacin
asistencial. Personas muy suspicaces, con muy poca tolerancia a la frustracin, agresivos, y con tendencia a la actuacin; que se ven abocados por determinadas situaciones, ( judiciales preferentemente) a asistir a un tratamiento sin ninguna conciencia de enfermedad generando mucha tensin en los
individuos y mucho estrs en los equipos
Transtornos del animo (20%) .Depresin mayor y bipolar Crea ms alarma el riesgo suicida o la autolesin. El profesional se pregunta hasta donde es simulacin y cual es la realidad. Con los transtornos
bipolares te vuelven loco. Cmo tolerarles?.

44

Ponencias

Transtornos psicoticos (5%). La violencia menos predecible. Puede producirse las conductas violentas por estmulos internos y externos (poco frecuentes) .Toleran mal la tensin y stress. Saber intervenir y reconocer los signos que preceden una crisis.
Importancia de tener un diagnostico clnico operativo. Que indague con el paciente y familiares actos violentos y de pautas de cmo atenderlos y cuales pueden ser los desencadenantes.
Minoras tnicas. Inmigrantes Ya de entrada estamos abordando a una persona con referentes culturales distintos a los nuestros, que pueden afectar al modo de entender las relaciones y los valores (antes gitanos). Formacin especfica para atender a poblaciones de otras culturas, incorporando profesionales de esas mismas culturas en la atencin a estos pacientes.
Profesionales cansados o equipos institucionalizados y asfixiados. Son ms de 20 aos de practicas asistenciales. Hay que asumir que el elemento de tensin es una constante cuando se establece una relacin profesional-usuario. Lo que hay que calibrar es el nivel de tensin, no la tensin
en s misma. Tambin debera hablarse ms del miedo que pueda generar determinados individuos
u actuaciones profesionales (por ejemplo interrumpir un tratamiento y que el individuo ingrese en
prisin), el miedo que sacude al profesional muchas veces y que permita elaborar reflexiones sobre
como esta interviniendo a la hora de actuar y del que no se habla a la hora de tomar decisiones.
De que se puede hacer cargo el profesional?. Hay muchas demandas en las que el paciente pretende encontrar solucin a todos sus problemas y cuando no es as, se crea esa sensacin de frustracin
que puede desencadenarse en situaciones de violencia. Ese malestar puede estar presente en la relacin profesional-paciente, de ah que mostrar coherencia en la lnea de actuacin sea fundamental y
si el profesional reconoce que no puede hacerse cargo del paciente puede derivarlo a otro profesional del equipo u otro equipo asistencial.

MOMENTOS EN UNA SITUACIN DE CONFLICTO: ANTES, DURANTE Y DESPUS

Lo que reconocemos como conflicto-crisis es solo una parte de la cadena que se ha iniciado mucho
antes y el desbordamiento final es la ltima gota que colma el vaso.

ANTES. ELEMENTOS PRECURSORES

Qu desencadeno la situacin?.Qu factores la hubiesen prevenido?.Leer la situacin de cmo esta
el equipo asistencial.Nosotros somos parte del conflicto .Explorar, preguntarnos. Reducir estmulos (lo
que afecta al paciente; Por ejemplo hacerle esperar), malas prcticas, no ser respetuosos (no me ha
mirado a la cara).
Reconocer los signos precursores de actos violentos. Siempre hay signos que delatan la violencia,
manifestaciones de agresin a travs del lenguaje no verbal; rigidez, agitacin, tensin extrema.
Empleo de un tono de voz grave, amenazante y con expresiones vulgares o soeces. Hiperactividad
motora, por ejemplo, golpear un puo sobre la palma de la otra mano o golpear el mobiliario u objetos prximos.

DURANTE LA SITUACIN CONFLICTIVA

Lo prioritario a la hora de enfrentarse a un paciente de estas caractersticas es garantizar la seguridad
de todo el personal, Para garantizar la seguridad hay que ir siempre un poco delante del paciente. Los
objetivos inmediatos de la intervencin son devolver el control de los pacientes agresivos y violentos
y evitar nuevas prdidas de control.
En la practica respondemos como podemos. La respuesta es ms emocional que cognitiva y tiene que
ver con las experiencias y recursos personales de cada uno ( como he hecho eso). Los manuales ah
sirven poco.
Como reaccionamos: Ataque-huida.
45

Ponencias

Tratamientos de contencin para la conducta violenta:

1. Abordaje verbal:Llevar al paciente a un rea con privacidad.Si es posible, permanecer a solas con
el paciente, aunque teniendo cerca al personal de seguridad u otros compaeros, pero no a la vista
del paciente. En los casos en que sea preciso solicitar la ayuda del personal de seguridad, es preferible que esto se haga de la manera ms discreta posible, de tal manera que puede ser til emplear una palabra clave predeterminada de antemano, para no alarmar al paciente.
No se debe dar la espalda a este tipo de pacientes. No dejar a disposicin del paciente objetos contundentes que pueda emplear como armas.
Tomar asiento misma altura. Escuchar atentamente dejando que exprese la irritacin antes de responder y sin intentar calmarle. Contacto visual. actitud firme y acogedora, tono voz calmado, bajo
volumen, empatizar, actitud abierta, no critica.
Si se percibe que no puede afrontar la situacin, pedir ayuda y no continuar intentndolo a solas
2. Intervencin farmacolgica. .
Explicando el sentido de la medicacin al paciente, no se trata de castigarlo, ni dejarlo solo, objetivo disminuir dolor y el nivel de tensin , enfatizando que se va a sentir mejor.
3. Contencin o sujecin mecnica.
Debe utilizarse siempre como ltimo recurso y nunca como medio de intimidacin o castigo. Es
aconsejable explicar al paciente los motivos que han llevado a tomar estas medidas.
Est indicada cuando hay riesgo de lesin para el o terceras personas, hiperactividad o conductas
suicidas. Es necesaria una preparacin especifica. No poner en riesgo la vida de los profesionales

DESPUS: COMO NOS HEMOS QUEDADO

Qu hemos sentido: nosotros, el paciente, el grupo?.
Es muy importante recoger esto. La urgencia hace que minimicemos el impacto emocional que hemos
sufrido.
Primero de todo, hay que admitir que el profesional siente o puede sentir miedo. Ayuda l hablarlo y
l reconocerlo. Hay un aumento en el absentismo laboral achacable al stress y a los cuadros depresivos generados por episodios que han generado miedo y angustia en la relacin asistencial.
Otro tema conflictivo es ver como se abordan despus de un suceso grave el tema de las exclusiones
del tratamiento y las responsabilidades de los hechos acaecidos..

REPERCUSIONES DE LAS SITUACIONES DE VIOLENCIA EN LOS EQUIPOS DE ATENCIN

El impacto evidentemente no es el mismo para el que ha sufrido esa violencia directamente o para
el que tiene conocimiento de la situacin porque se lo han comunicado en el equipo. Es algo muy
emocional y el impacto si no se elabora puede invadir al profesional, que se ve afectado y mermado en sus capacidades.
Sucede con frecuencia que los profesionales tienen reparos a la hora de reconocer ciertos aspectos
como el miedo, la impotencia, la desazn....;Algo que nos puede ocurrir a todos. Despus de un
episodio violento sobretodo si ha sobrevenido una agresin, el impacto es tremendo para la persona que ha intervenido pero tambin para el resto de miembros. Hay que darse tiempo y ha veces
pedir ayuda para elaborar las situaciones traumticas.
46

Ponencias

Es muy importante el apoyo dentro de la vorgine del da a da;incluso cuando el profesional no

tenga toda la razn, siempre hay que apoyarlo. Otra cosa es que luego se creen espacios aptos
para la reflexin y para analizar los acontecimientos. Pero el equipo e incluso la institucin, tienen
que estar ah manifestando su apoyo en todo momento.
Aparece a veces una violencia de gnero muy sutil donde el elemento sexual de intimidacin con
pacientes varones a mujeres de los equipos de tratamiento que crea bastante temor en casos donde
ha habido previamente un delito sexual por parte del paciente.
Hay que tener criterios definidos y consensuados.
El equipo debe estar de acuerdo sobre cmo actuar, no se puede transmitir el mensaje de que se
est dispuesto a aguantar todo, hay que situar las cosas, poniendo limites claros.
Se piden recetas.El equipo precisa de medios y espacios donde ventilar la angustia, reconocer las
limitaciones y coordinar las acciones y no los tienen, entonces se enfrentan a situaciones de impotencia y se crean confrontaciones con el resto del equipo / os y los usuarios. Cmo ayudar a los
propios equipos a no verse superados por esta tensin que genera el trabajo?.
Es necesario crear espacios para ir trabajando los problemas cotidianos, que oxigenen y ayuden a
los equipos para continuar adelante.
Importancia de los espacios de supervisin tanto de equipos como de casos, que se produzcan de
manera regular y que sean conducidos por expertos en mediacin ajenos al centro. Tambin una
formacin especfica segn los casos; para reconocer la patologa del usuario y el modo de relacionarse ante situaciones concretas
Percepcin de apoyo entre los miembros de los equipos. En un Servicio se percibe cuando se da
una situacin peligrosa, se nota la tensin, son situaciones que se captan emocionalmente sin necesidad de hablarlo. Por eso es imprescindible la cobertura del equipo al profesional expuesto a una
situacin de violencia. Se dan a veces movimientos grupales en el sentido de librarse de las responsabilidades ms difciles o comprometidas y adjudicarlas a otros del propio equipo como por ejemplo adjudicar la atencin de los pacientes ms molestos o difciles a los profesionales con menos
experiencia
Evitar la inestabilidad de los equipos y favorecer la cohesin; Por ejemplo en las contrataciones del
personal. El tipo de vinculacin con la entidad tambin es un factor importante, a veces este tipo
de situaciones son vistas como fallos o errores del profesional y la entidad contratante no tiene en
cuenta ningn otro tipo de consideracin a la hora de prorrogar los contratos, lo que suscita que
puedan ocultarse agravando la situacin y el sufrimiento.
Cobertura de las instituciones. Se detecta poco respaldo ante determinadas situaciones (Ej. Poner
una denuncia). La responsabilidad recae en el profesional directamente y no en la entidad como
tal. El profesional se siente indefenso e impotente porque no considera que le corresponda a l,
como un particular, la asuncin de dicha responsabilidad. Una cosa son las opciones personales que
se adopten ante determinados casos en los que se sufre una situacin violenta (ej. decisin de no
denunciar por miedo) y otra son las responsabilidades concretas fruto de la labor profesional. Si
uno no se siente protegido sin duda condicionar todas las posteriores intervenciones.

QU PASA CON EL PACIENTE VIOLENTO QUE NADIE QUIERE TENER?:

CMO CONSENSUAR LAS INTERVENCIONES?
Cuales son los limites en la intervencin que garanticen los derechos del paciente pero preserven del
maltrato del paciente y de la institucin. Hay necesidad de Comisiones Bioticas, y reuniones de seguimiento y coordinacin de pacientes extremadamente violentos que nadie quiere tratar y que van

47

Ponencias

rodando de centro en centro sin beneficiarse de los tratamientos y creando un escenario de sufrimiento e impotencia. Una pregunta en el aire son necesarias unidades especificas para estos pacientes?.
Es un porcentaje mnimo de la poblacin, como por ejemplo reclusos para los que no hay otro lugar
que la prisin, ya que no existe un dispositivo dentro del abanico asistencial que ocupe un lugar intermedio para pacientes que no pueden adaptarse a vivir en libertad con gran complejidad en su patologa, fuerte conflictividad en las relaciones, y con expresiones de violencia y agresin continuas. Una
posibilidad sera el crear recursos intermedios como unidades dentro de las prisiones para su atencin.
De esta manera se evitara el empeoramiento de su situacin, por una inadecuada atencin en el sistema penitenciario, evitndose el fracaso reiterado en los tratamientos de un sistema abierto.
Otros aspectos a tener en cuenta son una mejor definicin y clarificacin de los derechos y deberes
tanto de profesionales como de pacientes. Ser flexibles pero siempre dentro de unos lmites y que
estos sean claros y explicitados al paciente. Disponer de toda la informacin posible de la evolucin
de los usuarios y saber identificar al paciente violento. Explorar como se ha relacionado en otros tratamientos para tenerlo en cuenta y preverlo a la hora de intervenir y un seguimiento continuado de
los pacientes con caractersticas violentas que exigen un mayor compromiso en acompaar y en situar
el proceso teraputico y que van a necesitar muchos ms medios y recursos profesionales para su contencin.
Un objetivo prioritario de todo tratamiento es infundir esperanza. Existe mucho dolor y desesperanza
en algunos pacientes; son personas en situaciones lmite y la relacin que mantienen con los profesionales, an distando de ser la ideal, es la mejor que han mantenido en su vida. Es una responsabilidad
enorme sostener esa relacin.

BIBLIOGRAFA
INQUIETUDES DE LOS/LAS PROFESIONALES EN LA INTERVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS.
Comisin Tcnica de Asistencia del Consejo Asesor De Drogodependencias del Gobierno vasco. Marzo 2004Abril 2005

DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV ASOCIADOS A LA CONDUCTA VIOLENTA

CONDUCTA VIOLENTA COMO CARACTERSTICA FUNDAMENTAL
Transtorno explosivo intermitente
Transtorno negativista desafiante
Transtorno antisocial de la personalidad
Transtorno lmite de la personalidad
Sadismo sexual
Conducta violenta como caracterstica asociada
Transtornos relacionados con sustancias
Delirium, demencia y otros transtornos cognitivos
Retraso mental
Transtorno por dficit de atencin/hiperactividad
Transtorno psictico breve
Transtorno esquizoafectivo
Transtorno delirante
Transtorno bipolar
Transtorno por estrs postraumtico

48

Ponencias

Conducta violenta como caracterstica infrecuente

Psicosis atpica
Transtorno depresivo mayor
Transtorno distmico
Transtorno ciclotmico
Depresin atpica
Transtorno paranoide de la personalidad
Transtorno histrinico de la personalidad
Transtorno esquizoide de la personalidad
Transtorno esquizotpico de la personalidad
Fuga disociada
Transtorno adaptativo con transtorno del comportamiento
Adaptado de Reid WH, Balis GU 1987

49

Ponencias

Poblacin inmigrante
drogodependiente
Uno de los retos a los que tenemos que dar respuesta es el reto de una poblacin que hace relativamente poco tiempo hemos empezado a atender y que
an no est llegando plenamente a los centros de atencin y, por lo tanto, tampoco a las comunidades teraputicas, es la poblacin inmigrante drogodependiente.
La sociedad espaola est acogiendo en los ltimos aos a un gran nmero de
personas extranjeras y, en ese sentido, Madrid es una ciudad de entrada y de
paso, pero tambin un importante polo de atraccin laboral, por lo que acoge
entre el 16 y el 20% de los extranjeros con permiso de residencia en Espaa adems de mantener una presencia importantsima de personas no regularizadas.
En los ltimos 4 aos (segn el anuario estadstico del Ayuntamiento), se ha
pasado de un 9,25% de poblacin inmigrante en el ao 2002 a un 15,01% en
el ao 2005, existiendo barrios en Madrid, por ejemplo en los distritos de
Tetun, Usera, Centro o Arganzuela donde la densidad de poblacin inmigrante supera el 20%
Todo parece indicar que el nmero de inmigrantes va a seguir aumentando
debido fundamentalmente a tres factores:
Reagrupamientos familiares
Pactos internacionales con otros pases
Especial vinculacin de Espaa con los pases iberoamericanos
Los estudios realizados sobre inmigracin y salud coinciden en destacar que los
problemas de salud que afectan a los inmigrantes estn ntimamente ligados a
la propia experiencia migratoria. La migracin es una situacin de cambio que
permite la posibilidad de acceder a nuevas oportunidades pero que tambin
conlleva una serie de prdidas, no slo por lo que se deja atrs, sino, muchas
veces, prdida de los sueos y expectativas con los que se llega al pas de acogida, al ver que no se cumplen.
Estas prdidas, unidas a las tensiones producidas por las dificultades del proceso de integracin, pueden desembocar en situaciones de exclusin social y en
problemas relacionados con el uso indebido de drogas.
En los centros de atencin a drogodependientes tambin estamos asistiendo a
este incremento de poblacin inmigrante, aunque, como he dicho al principio,
todava no estn llegando plenamente.

51

Ponencias

En el ao 2003 un 3,5% de las personas atendidas en los centros fueron inmigrantes, pasando, en el
ao 2004 a ser un 5,3%, un 1,8% ms, incremento que es similar al de la poblacin general inmigrante en el ao 2004 respecto al 2003.
Una de las principales caractersticas de la inmigracin en nuestro pas es la diversidad de colectivos
en funcin de su situacin laboral, el nivel educativo, la diversidad de recursos, el tiempo de estancia,
su situacin legal, la tenencia o no de redes de apoyo o su lugar de procedencia, lo que hace que las
estrategias de integracin social sean igualmente muy diferentes y, en este sentido, encontramos tambin diferentes colectivos tanto en lo que se refiere a los perfiles que se estn atendiendo como en lo
que respecta a patrones de consumo.
En cuanto al perfil de los inmigrantes atendidos, en estos momentos nos estamos encontrando con 3
tipos de perfiles:
Un perfil ms integrado, compuesto mayoritariamente por varones con un nivel econmico bajo o
medio, con un nivel de estudios de bachiller superior, parado o con trabajos precarios, viviendo en
casa o piso, sin incidencias legales, sin graves problemas de salud y sin trastorno mental asociado
y con una mnima red de apoyo social
Un perfil ms deteriorado compuesto casi exclusivamente por varones, con un nivel de estudios
tambin de bachiller superior, dedicado a actividades marginales, viviendo en la cale o albergues,
normalmente en situacin de irregularidad, con mayores problemas de salud y ninguna red de
apoyo
Y por ltimo, un perfil de adolescente o joven, fundamentalmente magreb o latinoamericano. En
el caso de los magrebies normalmente sin familia y presentando absentismo escolar. En el caso de
los latinoamericanos, con ms apoyo familiar y social
Por lo que respecta a las pautas de consumo de sustancias , el estudio encargado en diciembre de
2004 por el Departamento de Evaluacin y Calidad del Instituto de Adicciones sobre las necesidades
de los inmigrantes en el mbito del consumo de drogas, indica que las pautas de consumo se pueden
agrupar en cuatro colectivos, por un lado:

LOS EUROPEOS DEL ESTE

Son jvenes.
Han llegado a Espaa ya enganchados a la herona / cocana. Suelen consumir una mezcla de herona y cocana por va inyectada.
Frecuentan los programas de reduccin del dao o los centros de emergencia social, pero tienen
mayor dificultad para acudir a los Centros de tratamiento.
Hay tambin mujeres drogodependientes.
No tienen redes de apoyo familiar o social.

LOS MAGREBES
Nos encontramos con 3 bloques de edad:
Mayores de 30 aos consumidores de herona que empiezan a solicitar tratamiento en PMM
Jvenes de entre 20 y 30 aos que frecuentan los programas de reduccin del dao y los centros
de emergencia
Menores que comienzan a acudir a los centros

52

Ponencias

En el caso de los marroques parece haber antecedentes de consumo en el pas de origen, ya sea
de inhalantes, en el caso de los menores, o el cannabis antes de empezar en Espaa a introducirse
en otros consumos como el alcohol, las pastillas, la cocana o la herona.
No tienen red social ni familiar.

LOS SUBSAHARIANOS
Suelen ser mayores, entre 30 y 40 aos.
Proceden de muchos pases y viven en asentamientos marginales o en la calle.
Frecuentan los centros de emergencia social pero no los Centros de tratamiento
Suelen inhalar mezcla de cocana y herona.
Suelen haber empezado su consumo en Espaa.
No tienen ninguna red de apoyo familiar ni social

LOS LATINOAMERICANOS
Son casi inexistentes en los programas de reduccin del dao o en los centros con poblacin ms
marginal.
El consumo de sustancias que no sea el alcohol ha empezado en Espaa, desde el cannabis hasta
las pastillas y la cocana.
Empiezan a acceder a los centros de atencin
Tienen una red de apoyo familiar muy fuerte.

LAS MUJERES DROGODEPENDIENTES

Tienen muy poca presencia en estos dispositivos y programas.
Proceden de Europa del Este, de Marruecos, de los pases subsaharianos y de los pases latinoamericanos.
Se encuentran en los lugares ms marginales como Las Barranquillas
Muchas se prostituyen para conseguir dinero.
En cuanto a la distribucin por programas, esta difiere de la que presenta el resto de la poblacin ya
que el colectivo de inmigrantes est en mayor medida en programas de alcohol, cocana y estimulantes que en programas de mantenimiento con metadona.
Cules van a ser las tendencias previsibles sealadas por este estudio
Por un lado se prev la llegada poco a poco de jvenes latinoamericanos y procedentes de los pases del Este que pueden desarrollar hbitos muy similares a los jvenes madrileos de similar situacin social y territorial (alcohol, hachs, tabaco, y, ms restringido por ahora, a los psicoestimulantes).
Adultos que fracasan en la integracin socio-laboral. Estamos empezando a ver alcoholismo y de
forma mucho ms minoritaria la dependencia de la herona / cocana. Y adems de poblacin inmigrante muchos de ellos son tambin poblacin sin hogar
Menores no acompaados. Policonsumo frecuente de pegamento, alcohol, tabaco, pastillas y, ocasionalmente, de cocana.

53

Ponencias

Profesionales del sexo. Los varones homosexuales y transexuales latinoamericanos (Chueca)

parece que consumen alcohol y cocana y muy poco a poco estn empezando a llegar a los centros de atencin.
Por lo que respecta a las dificultades que nos estamos encontrando en primer lugar tengo que hacer
referencia a las que tiene esta poblacin para acceder a la red: durante los aos 2003-2004 el 48%
de la poblacin atendida en el centro de contacto y atencin sociosanitaria es inmigrante, lo que indica que s llegan a los dispositivos bsicos de atencin pero tienen dificultades para acceder a los centros de tratamiento.
En segundo lugar, y ya con la poblacin que accede a los centros, una de las principales dificultades
que estamos encontrando es la del idioma, las intervenciones con intrprete son complicadas de llevar
a cabo y es muy difcil el acceso a los diferentes recursos si no se tiene un mnimo manejo del idioma.
Las diferencias culturales en cuanto a concepcin de riesgo en relacin a consumos secundarios, relaciones familiares, roles etc., tambin nos pueden plantear dificultades a la hora de llevar a cabo un
tratamiento.
Por otro lado, la precariedad en los trabajos hace difcil el acceso a diferentes recursos por miedo a
perderlo, siendo igualmente costoso que puedan pedir permiso para asistir a las consultas con los diferentes miembros de los equipos teraputicos.
Por ltimo, el hecho de no estar regularizados una gran mayora, hace prcticamente imposible el que
se pueda llevar a cabo una reinsercin en condiciones.
Para terminar, quiero destacar que, desde hace un ao, el Instituto de adicciones cuenta con un programa de atencin especfica a inmigrantes drogodependientes, Programa Istmo, que tiene como
objetivo general el de acercar a la red de atencin a drogodependientes a este colectivo e intentar
paliar en lo posible algunas de las dificultades con las que nos estamos encontrando.

54

Ponencias

10

Conclusiones del taller

coordinacin comunidades
teraputicas -CAD
Sagrario Coca

APORTACIN DE LAS CTS

Los representantes de las CTs plantean los siguientes puntos de mejora:
Mejorar la preparacin de los pacientes para el ingreso. Se propone que las
CTs realicen un cuadernillo con resumen del proceso de tratamiento que
incluya, listado de enseres y cantidad econmica para gastos personales. Se
dispondra de ellos en los CAD para entregar al paciente que va a ingresar,
quedando as constancia de que estn informados adems de la orientacin
verbal que se realiza habitualmente. Este cuadernillo lo viene haciendo la
C.T. ATART desde hace tiempo. Con buenos resultados para todos.
Enviar con tiempo los informes de derivacin.
Los pacientes con medicacin deberan llevar la misma para 15 das.
Iniciar los trmites de las bajas laborales antes del ingreso.

APORTACIN DE LOS CADS

Prever las salidas teraputicas por parte de CTs y coordinar objetivos con el
P.R. del CAD
Las derivaciones, siempre que sea posible, deberan ser comunicados al CAD
antes de llevarse a cabo.
Las actividades de ocio y/o de manualidades deberan ser iguales para todos
los residentes, independientemente de los recursos econmicos de cada uno.
Sera adecuado que los gastos que originan la peticin de la mayora de las
ayudas econmicas, (aseo, material, etc) estuvieran incluidas en el computo total del coste de la C.T. para evitar los conflictos que originan las ayudas "graciables".
Dado que la mayor parte de esta ayuda va destinada a costearse el tabaco, se
plantea lo adecuado o no de esta situacin, al presentar el consumo de tabaco
como un derecho incuestionable. Se constata que las Comunidades Teraputicas
no tienen, en general, decisiones concretas respecto a las implicaciones que tendra la Ley del Tabaco en el consumo del mismo en el mbito de la C.T.

55

Ponencias

11

Actuaciones generales
y especificas en funcin
de los programas
Mercedes Cervantes

CONSIDERACIONES PREVIAS
La funcin de la C.T. es la de promover los cambios necesarios para que el
Individuo consiga el objetivo teraputico para el que ha iniciado el tratamiento.
Segn la tipologa y/o las caractersticas del usuario, la C.T. adapta las herramientas de tipo teraputico a utilizar.
Es importante tener siempre muy presente, a la hora de establecer los objetivos de tratamiento de los pacientes, que los "aspectos residenciales son muy
importantes pero son absolutamente instrumentales. No son ni la funcin ni el
objetivo de la C.T.
Son objeto -y objetivo- de nuestro trabajo nicamente los aspectos individuales de tratamiento, y los que conforman el grupo como instrumento principal
da cambio
La C.T. constituye un marco de intervencin privilegiado, contenedor y seguro
para producir los cambios perseguidos en el tratamiento,
En consecuencia son muy importantes -y condicionantes del curso y xito del
tratamiento en C.T. - las expectativas, tanto del individuo como de los distintos profesionales intervinientes y derivantes, acerca del sentido, significado y
objetivos del proceso teraputico en este tipo de recurso. Ms an cuando ello
significa, entre otras cosas, un esfuerzo considerable por parte del interesado,
de los profesionales, de la familia e, incluso, de la propia Administracin que
destina dinero pblico a ello.

57

Ponencias

EXPECTATIVAS Y CONDICIONES

En funcin de la evolucin de las necesidades teraputicas de intervencin de los pacientes derivados

a C.T., stas han ido adaptando y modificando los programas e intervenciones, con las consecuentes
modificaciones en las normativas, criterios de ingreso, etc.
En general, las CC.TT. "ms profesionalizadas" son las que han realizado un esfuerzo mayor de adaptacin y ajuste de sus programas y profesionales a la evolucin de las necesidades teraputicas a
cubrir, a diferencia de las ''menos profesionales' normalmente sustentadas en esquemas de opcin
de vida cuando no de tipo ideolgico, ms rgidos y menos adaptables en cuanto a la intervencin
y sus reglas que los sustentados en las metodologas profesionales, ms sustentadas en los modelos
cientficos.
La "adaptacin implica ms casos que la mera aceptacin" de problemticas diferentes. Sobretodo
cuando stas se refieren a otras necesidades y/ objetivos que los de tipo teraputico como pueden ser
los de tipo social (necesidad de techo o ubicacin, falta de ''papeles", integracin / Inclusin social en
inmigrantes y/o minoras tnicas, etc.).Implica, adems, cambios en los objetivos, en las estrategias de
intervencin, en la consecuente normativa, en la topologa de los profesionales y, por lo tanto, tambin en los costes del servicio.
No podemos hablar de cambios o adaptaciones, sin plantearnos todo esto.
Diferentes "cambios" y/o ''adaptaciones que las CC.TT. han incorporado ltimamente, en funcin de
las necesidades teraputicas de intervencin: programas de metadona, pacientes con problemtica principal de consumo de cocana, con problemtica judicial importante aadida, con patologa dual diagnosticada. Algunos de los cambios anteriores han representado, entre otros, los siguientes factores:
Metadona y Patologa Dual: Incremento de horas de mdico y de enfermera: Adaptacin de las
normas del centro.
Cocana: Mayor individualizacin del proceso teraputico y ms horas de psicoterapia.
Judiciales: Ms horas de Trabajo Social, contactos con abogados, Justicia. etc.

58

Ponencias

Los avances de las adaptaciones y adecuaciones de los tratamientos han de provenir del trabajo y
reflexin de la propia Red -con la consecuente modificacin y homogeneizacin de los "constructos"'
de las expectativas que se generan en cada momento y que se transmiten al paciente-usuario de esta
Red- ms que la simple "peticin de cambios" entre los recursos.

PROPUESTAS DEL TALLER

Mayor conocimiento mutuo entre los dispositivos y/o servicios de la propia red, ya que nos une el
objetivo comn, y nos separa la falta de conocimiento mutuo.
Mayor comunicacin entre los profesionales
Conseguir mayor peso y relevancia de la prescripcin profesional
Compromiso de dar ms informacin sobre tos programas de las CCTT, los CAD's y dems dispositivos de la red
Compromiso de variar el tipo de Informe tanto de derivacin pre-ingreso, como el de evolucin y
alta de las CCTT, sustituyendo en lo posible los tems con respuesta cerrada por la Informacin ms
detallada y precisa.

59

Ponencias

12

Valoracin de las actitudes

del teraputa por pacientes
toxicmanos en rgimen
de internado
Jos Alfonso Arribas

INTRODUCCIN
FACTORES QUE INCIDEN EN EL XITO TERAPUTICO (Lambert):
Factores del cliente.
Factores de relacin.
Factores tcnicos del modelo.
Factores de placebo.
(Fuente: Duncan y cols. 1997)

COMPONENTES DE LA RELACIN TERAPUTICA (Bordin):

Objetivos de la terapia.
Tareas a realizar.
Lazos establecidos.
(Fuente: Luborsky y cols. 1997)

PSICOANLISIS
En el paciente:
Regla bsica.
Regla de asociacin libre.
En el analista:
Regla de abstencin a las demandas.
Regla de la atencin homognea.

61

Ponencias

Relacin Transferencial:
Transferencia
Contratransferencia

PSICOTERAPIA HUMANSTICA DE ROGERS

La relacin teraputica es la clave del cambio, y tiene tres componentes necesarios y suficientes:
Empata.
Aceptacin positiva incondicional.
Autenticidad. Congruencia.

TERAPIA DE LA CONDUCTA
La clave no es la relacin, si no las tcnicas utilizadas (basadas en los principios del aprendizaje).
Son mtodos directivos, estructurados.
El terapeuta monitoriza, evala, modela la conducta.
El cliente ha de aprender a pensar y expresarse en trminos de conductas operativas.
Los lazos establecidos tienen muy escasos componentes afectivos.

TERAPIAS COGNITIVAS RACIONALISTAS

La relacin teraputica no es un instrumento del cambio, es un vehculo que facilita el trabajo en
equipo del cliente y el terapeuta.
Los papeles del terapeuta y del cliente estn definidos de manera similar a la terapia de conducta.

TERAPIA SISTMICA
El objeto de la terapia son las relaciones interpersonales en un contexto determinado. Se centra en
lo interpersonal.
Dos actitudes del terapeuta (Von Schlippe y Schweitzer):
Omniparcialidad.
Neutralidad.

MODELOS CONSTRUCTIVISTAS
Acomodan la terapia al marco de referencia del cliente.
La terapia es un intercambio entre dos expertos. No hay liderazgo.
La relacin teraputica juega un papel central: empata, aceptacin, calidez, y optimismo, son condiciones necesarias.
El terapeuta sugiere, el cliente elige(Duncan y cols. 1997).

62

Ponencias

NUESTRA VISIN DE LA RELACIN TERAPUTICA EN EL TRATAMIENTO

DE PERSONAS DROGODEPENDIENTES
FENMENOS A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO DE LA TOXICOMANA:
Condicionamiento del deseo de droga.
Dominancia del comportamiento adictivo sobre otros.
Ambivalencia respecto del consumo.
Alta emotividad.
Generalizacin de la adiccin.
Alteracin del sistema de valores.
Afectacin de varias reas: familiar, laboral, etc.

INGREDIENTES DE LA RELACIN TERAPUTICA CON TOXICMANOS

(REFERIDOS A LOS LAZOS ESTABLECIDOS EN LA RELACIN)
Empata.
Consideracin positiva. Aprecio.
Congruencia.
Seguridad.
Pragmatismo.
Optimismo.
Firmeza.

OBJETIVOS DE INVESTIGACIN
Elaboracin de una encuesta que pregunte a los sujetos del centro ADROGA por la importancia
que dan a las actitudes del terapeuta:
EMPATA
APRECIO
CONGRUENCIA
SEGURIDAD
PRAGMATISMO
OPTIMISMO
FIRMEZA
Conocimiento del grado de importancia que dan a cada actitud.
Conocimiento de la incidencia de variables del encuestado en las puntuaciones sobre las actitudes.

63

Ponencias

Variables del encuestado:

Edad actual.
Drogas consumidas antes del ingreso.
Tiempo sin consumir actual.
Edad de inicio en el consumo.
Situacin laboral al ingreso.
Estudios.
Situacin VIH.
Relaciones familiares.
Tomar metadona.
Conocimiento de qu descriptores de cada actitud del terapeuta son los ms puntuados por los
encuestados.
Conocimiento de la incidencia de las variables del encuestado en las puntuaciones de cada uno de
los descriptores.

HIPTESIS DE TRABAJO
Los sujetos encuestados puntuarn como bastante o muy importantes las actitudes del terapeuta sealadas por Rogers.
Los sujetos encuestados puntuarn como bastante o muy importantes el resto de actitudes del
terapeuta.
Apenas existirn diferencias en las puntuaciones de cada actitud en funcin de las variables del
encuestado.
Pueden existir descriptores de cada actitud que sean puntuados de manera diferencial en funcin
de las variables del encuestado; no obstante sern menores en nmero que aquellos en los que no
se hallen diferencias.

EMPATA
Que el terapeuta quiera entender cmo yo veo las cosas.
Que intuya o se d cuenta de lo que yo siento.
Que deduzca lo que yo quiero decir incluso en el caso que a m me cueste expresarlo.
Que cuando me siento dolido o alterado, el terapeuta sepa distinguir mis sentimientos sin alterarse.

APRECIO
Que el terapeuta se sienta cmodo y a gusto en la relacin.
Que me aprecie como persona.
Que sea amistoso y clido conmigo.
Que le importe como soy.
64

Ponencias

CONGRUENCIA
Que el terapeuta sea genuino conmigo.
Que no represente ningn papel.
Que exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos.
Que sea coherente.

SEGURIDAD
Que yo sepa qu pautas sigue el terapeuta.
Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos.
Que respete mis confidencias.
Que no se sienta incmodo cuando le hablo de ciertos temas.

PRAGMATISMO
Que el terapeuta me facilite medios para resolver ciertos asuntos (legales, mdicos...)
Que no se conforme con transmitir gratificaciones verbales.
Que sepa proponer objetivos observables.

OPTIMISMO
Que el terapeuta me ayude a crear soluciones novedosas.
Que confe en mis posibilidades an en momentos duros.
Que tenga esperanza en mi recuperacin.
Que sea animoso.

FIRMEZA
Que me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste.
Que el terapeuta no cambie de opinin en funcin de cmo yo me sienta en cada momento.
Que no se deje manipular.
Que sea constructivamente crtico.

RESULTADOS
Fiabilidad interna (Alfa de Cronbach): 0,80
Nmero de sujetos: 38 varones.
Edad Media: 34 aos
Edad Media de inicio en el consumo de drogas:15 aos
Salvo dos casos, policonsumidores.
65

Ponencias

RESULTADOS: DROGAS CONSUMIDAS. %

RESULTADOS: TIEMPO SIN CONSUMIR. %

66

Ponencias

RESULTADOS: SITUACIN LABORAL. %

RESULTADOS: VIH. %

67

Ponencias

RESULTADOS: METADONA. %

RESULTADOS: RELACIONES CON LA FAMILIA. %

68

Ponencias

RESULTADOS: ESTUDIOS. %

RESULTADOS: PUNTUACIONES MEDIAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA. (MX. 28)

69

Ponencias

RESULTADOS: PUNTUACIN MEDIA DESCRIPTORES. (MX. 7)

Que el terapeuta- me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste (6,57). FIRMEZA
Que no se deje manipular (6,50). FIRMEZA
Que tenga esperanza en mi recuperacin (6,44). OPTIMISMO

RESULTADOS: PUNTUACIN MEDIA DESCRIPTORES

Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos (6,34). SEGURIDAD
Que respete mis confidencias (6,24). SEGURIDAD
Que sepa proponer objetivos observables (6,24). PRAGMATISMO

RESULTADOS: PUNTUACIN MEDIA DESCRIPTORES

Que el terapeuta- sea coherente (6,08). CONGRUENCIA
Que intuya o se d cuenta de lo que yo siento (6,05). EMPATA
Que el terapeuta se sienta cmodo y a gusto en la relacin (6,00). APRECIO
Que confe en mis posibilidades an en momentos duros (6,00). OPTIMISMO

RESULTADOS: DIFERENCIA DE MEDIAS. (N10)

Como regla general, NO se han encontrado diferencias de medias significativas entre las Actitudes
del terapeuta y los descriptores.
Ni la edad de inicio, ni la condicin VIH, ni el tomar metadona, ni las relaciones familiares, ni el tipo
de droga consumida, han puntuado significativamente diferente.

RESULTADOS: DIFERENCIA DE MEDIAS ENTRE ACTITUDES DEL TERAPEUTA

Y VARIABLES DEL ENCUESTADO (T DE STUDENT). APRECIO-EDAD

70

Ponencias

RESULTADOS: T DE STUDENT. FIRMEZA- TRABAJO

RESULTADOS: T DE STUDENT. EMPATA-TIEMPO DE ABSTINENCIA

71

Ponencias

RESULTADOS: T DE STUDENT. PRAGMATISMO-FRMACOS-TRANQ

RESULTADOS: DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE DESCRIPTORES

Y VARIABLES DEL ENCUESTADO

72

Ponencias

RESULTADOS

RESULTADOS

73

Ponencias

RESULTADOS

RESULTADOS
La condicin VIH influye en las puntuaciones de los siguientes descriptores (ms los VIH+):
Que cuando me siento dolido o alterado, el terapeuta sepa distinguir mis sentimientos sin alterarse.
Que me aprecie como persona.
Que me exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos.
Que me ayude a reconocer mis errores.
Que no se deje manipular.

RESULTADOS
Qu puntan significativamente ms las personas de menos escolarizacin?
Que el terapeuta me facilite medios para resolver ciertos asuntos (legales, mdicos...), y
Que le importe como soy.

RESULTADOS
No se han encontrado diferencias significativas en los descriptores cuando se han tenido en cuenta las drogas consumidas (asumiendo N 10), salvo dos excepciones:

1. Los consumidores de herona que puntuaron ms los tems:

Que el terapeuta exprese sus verdaderas impresiones y sentimientos.
Que sea amistoso y clido conmigo.

74

Ponencias

RESULTADOS
2. Qu aprecian ms en el terapeuta los que no consumen tranquilizantes que los que consumen?
Que sea animoso.
Estos consumidores adems puntuaron significativamente ms:
Que el terapeuta- sepa proponer objetivos observables.
Que le importe como soy.

CONCLUSIONES
Las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers (empata, aprecio, congruencia) son valoradas
como importantes.
Tambin lo son otras como la firmeza, la seguridad, el optimismo y el pragmatismo.
No existe ninguna variable del encuestado que afecte de manera diferencial a las puntuaciones de
la mayora de las actitudes del terapeuta.
No existe ninguna variable del encuestado que afecte discriminativamente a la mayora de los descriptores.
Descriptores ms puntuados en la encuesta:
Que el terapeuta- no se deje manipular. FIRMEZA.
Que me ayude a reconocer mis errores, aunque me disguste. FIRMEZA.
Que el terapeuta me ayude a anticipar las consecuencias de mis actos. SEGURIDAD.
Que respete mis confidencias. SEGURIDAD.

75

Ponencias

13

Seguimiento del paciente

en comunidad teraputica
desde su centro de referencia
ambulatorio
Carmen Parreo
La experiencia de la que se parte es desde el Centro de Tratamiento de adicciones de Caritas-Madrid. Hasta el presente curso solamente se trabajaba con
pacientes en PMM, y sobre ellos nos centraremos, en la actualidad tambin se
interviene en PLD.
El lneas generales, posteriormente habr matices, la coordinacin con las CT
no resulta muy fcil. Probablemente los profesionales de dichos recursos tendrn una opinin similar con respecto a los recursos derivadores.

CONCRETANDO:
Mientras que los Centros de Referencia han de enviar un informe homologado para el ingreso del paciente en la C.T. lo ms completo y actualizado
posible, las estas no tienen homologadas las evaluaciones que envan a lo
largo o al trmino del proceso de tratamiento.
Las informaciones que por escrito se reciben en los Centros no suelen revelar informacin importante para los profesionales en relacin a la primera
adaptacin del paciente, dificultades en la disintoxicacin .... o aspectos concretos sobre los que se trabaja o se est trabajando en la terapia individual.
Los constructor de las evaluaciones no son claros ya que son tems que se
valoran a travs de una escala y que aportan poca informacin. Sera ms
valioso un informe detallado de evolucin con los logros y dificultades.
En el caso de expulsiones informa del motivo de la sancin pero no del proceso de evolucin que hasta ese momento haba desarrollado el paciente.
Los informes de derivacin, como es lgico, han de llegar a los Equipos de las
C.T con antelacin mientras que los informes de alta de estas se suelen recibir a posteriori a la llegada del paciente al Centro de Referencia teniendo que
partir en algunos casos de lo que los/as usuarios/as cuentan. En el caso de que
el paciente tome metadona fiarse de dicha informacin es altamente arriesgado lo que obliga a llamadas inmediatas a las C.T para confirmar datos sobre
la marcha. En cualquier caso esta descoordinacin de cara a los pacientes sita
a todos los profesionales que intervienen con l en una situacin delicada.
77

Ponencias

La mayora de las veces la coordinacin entre ambos recursos es a demanda, si no hay problemas
que justifiquen la coordinacin no se da..
Para terminar cabe sealar que en los casos en los que es preciso ajustar dosis de metadona o pauta
de medicacin asociada la comunicacin es muy fluida. Hay que agradecer que se tenga en cuenta siempre el criterio del mdico del Centro de Referencia.
Tambin la coordinacin es positiva cuando se trata de acordar citas con los profesionales de los
Centros en salidas de C.T. No es as en el caso de salidas a mdicos u otras gestiones con pacientes
especialmente vulnerables, sin apoyo familiar y susceptibles de ser acompaados por personal del
Centro como soporte social que supone un tiempo para poder organizarlo de manera adecuada.

PROPUESTAS:
Informas de evaluacin y evolucin homologados como lo son los de derivacin y que revelen
informaciones que recojan dificultadas detectadas, aspectos trabajados, posibles factores de riesgo
a su salida.
Conocer al Profesional de referencia que atiende al paciente para hacer ms fluida la comunicacin.
Abrir cauces de coordinacin y comunicacin con los PR concretos de manera peridica y no solo
cuando existen problemas.

78

Ponencias

14

Terapia Ocupacional
Actividades Ocupacionales
M Carmen Colomer
Terapeuta Ocupacional-CAD Latina

TE PROPONEMOS...

Y SI MIRAMOS...

HEMOS EVOLUCIONADO!

79

Ponencias

DATOS PARA EL CAMBIO

PROGRAMAS
Alcohol
Metadona
Pat. Dual
Cocana
SH

CONDICIONES PERSONALES
Deterioro:
fsico,
psquico,
social
Edad

HEMOS EVOLUCIONADO
CAMBIO

ANTES

DESPUES

Programas

Opiceos

Condiciones de tto.

Abstinencia
Asistencia
Acompaar

Contencin
Compromiso
Autonoma

PMM
Cocana
Alcohol
SH y Pat.Dual

QU TENEMOS?
Trabajo en GRUPO principalmente.
HETEROGENEO (en cuanto a sexos, sustancias de consumo, edades, procedencia, tiempos de abstinencia...) y algunos grupos especficos.
Con un enfoque en lo teraputico-ocupacional a caballo entre la adiccin, la geriatra, la salud
mental y la discapacidad fsica.
Replanteando las AVD, bsicas e instrumentales.
En el que motivar y estimular INTERESES.
En conexin con los RECURSOS comunitarios.
Por TIEMPO INDEFINIDO, ajustado a proceso.

80

Ponencias

TERAPIA OCUPACIONAL
Tratamiento empleado en diversas enfermedades somticas y psquicas que tiene como finalidad readaptar al paciente hacindole realizar las acciones (o actividades) y movimientos de la vida diaria.

81

Ponencias

TERAPIA OCUPACIONAL-PMCD 95
Tcnica de intervencin que se caracteriza por utilizar la actividad y ocupacin como medio teraputico-rehabilitador, ya que es el vnculo natural del desarrollo personal y la integracin en el ncleo
comunitario habitual...

LA JORNADA Y SUS TIEMPOS

82

Ponencias

TCNICAS Y ACTIVIDADES

PROCESO

83

Ponencias

QU RESPUESTA HEMOS DADO A LOS NUEVOS RETOS?

Cuestionarnos y flexibilizar.
Adaptar y replantear.
Mantener encuadre claro.
Creatividad continua.
Establecer espacios abiertos de intervencin no formal.
Renovarnos continuamente como profesionales y, manteniendo nuestra identidad, abrirnos a nuevas posibilidades.
Seguir creyendo en lo multidisciplinar.

CONTINUAR ...

84

Ponencias

15

Poblacin inmigrante
Elena Martn Maganto
CAD Arganzuela

16% - 20% DE LOS EXTRANJEROS

CON PERMISO DE RESIDENCIA
I

IMPORTANTE PRESENCIA DE
PERSONAS NO REGULARIZADAS

AO POBLACIN

POBLACIN
EXTRANJERA

TOTAL
EXTRANJERA

% POBLACIN

2002

2.779.078

283.384

3.062.462

9,25

2003

2.754.986

361.236

3.116.222

11,50

2004

2.749.668

432.470

3.182.138

13,59

2005

2.724.529

481.162

3.205.691

15,01

DATOS ANUARIO ESTADSTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID

85

Ponencias

REAGRUPAMIENTOS FAMILIARES
PACTOS INTERNACIONALES CON OTROS PAISES
ESPECIAL VINCULACIN CON PAISES IBEROAMERICANOS

86

Ponencias

DATOS DE ATENCIN EN LOS CENTROS DE TRATAMIENTO

PERFILES
MS INTEGRADO
VARON
ALCOHOL-COCANA
BACHILLER SUPERIOR
CON TRABAJOS PRECARIOS O PARADO
VIVIENDO EN PISO
SIN INCIDENCIAS LEGALES
SIN GRAVES PROBLEMAS DE SALUD
RED DE APOYO

87

Ponencias

MS DETERIORADO
VARN
HERONA-COCANA ALCOHOL
BACHILLER SUPERIOR
ACTIVIDADES MARGINALES
SITUACIN DE CALLE
IRREGULARIDAD
MAYORES PROBLEMAS DE SALUD
NINGUNA RED DE APOYO

ADOLESCENTE O JOVEN
INHALANTES CANNABIS
MAGREB SIN FAMILIA
LATINOAMERICA-NO CON APOYO FAMILIAR
ABSENTISMO ESCOLAR

PAUTAS DE CONSUMO DE SUSTANCIAS

ESTUDIO SOBRE LAS NECESIDADES DE LOS INMIGRANTES EN EL MBITO DEL CONSUMO DE DROGAS

EUROPEOS DEL ESTE

HOMBRES Y MUJERES JVENES
HAN INICIADO EL CONSUMO EN LOS PAISES DE ORIGEN
CONSUMEN MEZCLA DE HERONA Y COCANA INYECTADA
ESTN EN PROGRAMAS DE REDUCCIN DE DAO O EMERGENCIA SOCIAL
NO TIENEN RED DE APOYO FAMILIAR O SOCIAL

MAGREBIES
TRES BLOQUES DE EDAD
MAYORES DE 30: PMM
ENTRE 20 Y 30: REDUCCIN DE DAOS Y C. DE EMERGENCIA
MENORES DE EDAD: EMPIEZAN A LLEGAR
ANTECEDENTES DE CONSUMO EN EL PAS DE ORIGEN
NO MUJERES
NO RED SOCIAL O FAMILIAR

88

Ponencias

SUBSAHARIANOS
ENTRE 30 Y 40 AOS
SIN HOGAR
FRECUENTAN LOS CENTROS DE EMERGENCIA SOCIAL
HAN EMPEZADO EL CONSUMO EN ESPAA
INHALAN COCANA Y HERONA
NO TIENEN NINGUNA RED SOCIAL O FAMILIAR

LATINOAMERICANOS
MAYOR PRESENCIA EN CENTROS DE TRATAMIENTO
DIFERENTES EDADES, CON PRESENCIA DE MENORES
CONSUMO DE ALCOHOL EN EL PAS DE ORIGEN
TIENEN UNA RED DE APOYO FAMILIAR FUERTE

MUJERES
MUY POCA PRESENCIA EN DISPOSITIVOS Y PROGRAMAS
SE ENCUENTRAN EN LOS LUGARES MS MARGINALES
PROSTITUCIN

DISTRIBUCIN POR PROGRAMAS

PAIS DE ORIGEN

PROGRAMAS DE METADONA

OTROS PROGRAMAS

ESPAA

40.7%

59,3%

OTROS PAISES

36,6%

63,4%

TENDENCIAS PREVISIBLES
JVENES
LATINOS Y PAISES DEL ESTE
ALCOHOL, HACHIS, TABACO Y ESTIMULANTES

ADULTOS
ALCOHOLISMO Y DE FORMA MS MINORITARIA DEPENDENCIA A LA HERONA COCANA
POBLACIN SIN HOGAR

MENORES NO ACOMPAADOS
POLICONSUMO DE PEGAMENTO, ALCOHOL, TABACO, PASTILLAS Y, OCASIONALMENTE DE
COCANA

89

Ponencias

PROFESIONALES DEL SEXO

VARONES HOMOSEXUALES Y TRANSEXUALES LATINOAMERICANOS: ALCOHOL Y COCANA

PROGRAMA ISTMO
OBJETIVO GENERAL:
ACERCAR A LA RED DE ATENCIN AL COLECTIVO DE POBLACIN INMIGRANTE DROGODEPENDIENTE DE LA CIUDAD DE MADRID
GRACIAS POR SU ATENCIN.

90

Ponencias

16

Perpectivas de Futuro de
Las Comunidades Teraputicas
Juan M. Llorente
CTME Foronda Alava
Osakidetza (Servicio Vasco de Salud)

LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS: ADAPTACIN DE

LAS ESTRUCTURAS, LOS PROFESIONALES Y LOS TRATAMIENTOS A
LOS NUEVOS PERFILES DE ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
DEFINICIN DEL C.T.M.E. DE FORONDA
Nuestro programa se define en funcin de una razn de ser (misin), su
orientacin hacia unos objetivos de futuro (visin) y de unos principios que
sustentan nuestra misin y visin.

LA MISIN DEL C.T.M.E. DE FORONDA (1)

El C.T.M.E. de Foronda es un servicio integrado en la Unidad de Tratamiento
de las Toxicomanas (U.T.T.) de Vitoria, perteneciente al Servicio Vasco de
Salud (OSAKIDETZA) y cuyo mbito de actuacin es la Comunidad
Autnoma del Pas Vasco.

LA MISIN DEL C.T.M.E. DE FORONDA (2)

La razn de ser del C.T.M.E. es la atencin integral y la prestacin de servicios de tratamiento para la deshabituacin y rehabilitacin.

LA MISIN DEL C.T.M.E. DE FORONDA (2)

Nuestros servicios estn orientados a satisfacer las necesidades de personas
con diagnstico de trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas no alcohlicas en sus procesos de deshabituacin y rehabilitacin.

LA MISIN DEL C.T.M.E. DE FORONDA (3)

Prestaremos nuestros servicios desde una unidad residencial especializada
en el tratamiento integral, intensivo, coordinado en sus diferentes procesos
e integrado dentro de la continuidad de cuidados prestada por el Servicio
Vasco de Salud a los usuarios sealados.

91

Ponencias

LA VISIN DEL C.T.M.E. DE FORONDA

El objetivo del C.T.M.E. es ser un recurso especializado de referencia que responda eficaz y eficientemente a las necesidades en materia de deshabituacin y rehabilitacin de los clientes sealados,
identificadas por los servicios de la U.T.T. de Vitoria y de los servicios de OSAKIDETZA especializados en drogodependencias

LOS PRINCIPIOS Y VALORES DEL C.T.M.E. DE FORONDA

EL C.T.M.E. SE BASA EN LOS PRINCIPIOS DE LA CALIDAD TOTAL Y MEJORA CONTINUADA
DE LA CALIDAD ASISTENCIAL:
1. Orientacin hacia la satisfaccin integral de las necesidades de los clientes internos y externos:
1.1. El cliente sealado, sus familiares y otros significativos.
1.2. El C.T.T. de Vitoria y otros servicios del Servicio Vasco de Salud mencionados
1.3. La comunidad global, a travs de sus diferentes recursos e Instituciones (sanitarias, judiciales, laborales, comunitarias, educativas, etc.).
2. El trabajo multidisciplinar, profesional, en equipo, coordinado y gestionado de forma participativa.
3. La actualizacin, adaptacin y mejora continuada de la eficacia y eficiencia, a travs de:
3.1.La planificacin sistemtica para dar respuesta a las necesidades identificadas y latentes.
3.2. La investigacin y evaluacin permanente de procesos, satisfaccin, resultados y costes.
3.3. La mejora permanente mediante la innovacin y desarrollo de los recursos y servicios.

ELEMENTOS ESENCIALES Y FILOSOFA DEL C.T.M.E. DE FORONDA

Cuestionario de los Elementos Esenciales de la Comunidad Teraputica (SEEQ, DeLeon, G. & Melnick,
G., 1996).

PERSPECTIVA Y COMPONENTES IDEOLGICOS GENERALES

A.- Visin de los trastornos adictivos
B.- Visin del adicto
C.- Visin de la recuperacin

EL PROGRAMA: APROXIMACIN A LA ESTRUCTURA Y AL TRATAMIENTO

A.- Organizacin del programa
B.- Aproximacin al tratamiento
C.- Funciones y roles del equipo
D.- Roles y funciones del Cliente-Paciente
E.- Atencin sanitaria

92

Ponencias

LA COMUNIDAD COMO AGENTE TERAPUTICO (1)

A.- Los compaeros o pares como vigilantes del proceso
B.- Ayuda mutua
C.- Aumento del sentimiento de pertenencia
D.- Contactos con el exterior de la Comunidad
E.- Gestin del programa: Privilegios
F.- Gestin del programa: Sanciones
G.- Gestin del programa: Supervisin

ACTIVIDADES EDUCATIVAS Y OCUPACIONALES

A.- Elementos educativos formales
B.- Elementos teraputico-educativos
C.- Trabajo como terapia

ELEMENTOS TERAPUTICOS FORMALES DE LA C.T.

A.- Tcnicas teraputicas formales
B.- Los grupos como agentes teraputicos
C.- Tcnicas de consejo
D.- El rol de la familia

ELEMENTOS DEL PROCESO EN C.T.

A.- Etapas del Tratamiento
B.- Periodo introductorio
C.- Tratamiento principal
D.- Periodo de reinsercin a la comunidad

FUNCIONES Y PROCESOS- CLAVE

En el CTME de Foronda

ADMISIN E INGRESO A TRATAMIENTO

1. Estar empadronados en la C.A.V., estar en posesin de la tarjeta sanitaria personal expedida por
el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) y ser derivados por un Centro de Atencin a las
Toxicomanas o un Centro Penitenciario de esta Comunidad Autnoma.
2. Seguir los procedimientos sealados ms adelante para la derivacin de pacientes, bien sea a travs de los Centros de Atencin a las Toxicomanas del Pas Vasco o de Instituciones
Penitenciarias de la C.A.V., y cumplir los requisitos especificados en los procedimientos de ingreso descritos ms adelante.

93

Ponencias

1. Dentro de estas caractersticas generales, el C.T.M.E. de Foronda considera los siguientes criterios de indicacin teraputica para el ingreso, independientemente de que estos criterios sean
flexibles y modificables en el futuro en coordinacin con el C.T.T. de Vitoria y otros recursos de
OSAKIDETZA.
a. Pacientes cuya valoracin determine que requieren de una separacin temporal de su entorno habitual, con el objetivo de romper los condicionamientos que estn determinando su
comportamiento adictivo, por los siguientes u otros motivos:
i. Entorno familiar que no facilite la deshabituacin y rehabilitacin (conflictos, patrones de
comportamiento adictivo, etc.).
ii. Inadecuacin a las intervenciones y tratamiento suministrado por otros recursos ambulatorios o semi-residenciales.
B. Pacientes que requieran de un tratamiento ms intensivo, individualizado y coordinado del
que pueden recibir en otros servicios no residenciales, orientado a:
i. El anlisis y evaluacin individualizado y posterior modificacin de respuestas motoras, psicofisiolgicas, afectivas y cognitivas asociadas al comportamiento adictivo.
ii. La evaluacin de factores psicolgicos y de personalidad asociados al comportamiento
adictivo y la intervencin psicolgica orientada a la estabilizacin psicolgica.
III. El aprendizaje de tareas, habilidades y roles necesarios para la adaptacin posterior en el rea
sociolaboral
IV. La evaluacin de los dficits y recursos interpersonales y el aprendizaje y prctica posterior de
habilidades sociales orientadas a unas relaciones interpersonales adaptativas.
V. Adquisicin de habilidades para la estructuracin y organizacin personal y del entorno (autocontrol).
VI. Adquisicin de habilidades para la gestin y aprovechamiento adecuado del tiempo libre.

CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA EL INGRESO EN EL C.T.M.E. DE FORONDA

Problemtica policial o judicial que haya de resolverse durante el tiempo de estancia en el C.T.M.E.
sin autorizacin judicial.
El padecimiento de enfermedades mdicas o psiquitricas que impidan la actividad normal en el
centro y requieran de una vigilancia continua

PROCEDIMIENTOS PARA LA ADMISIN EN INGRESO DE PACIENTES EN EL CTME DE

FORONDA
Acreditar a travs de urino-controles la abstinencia de todo tipo de drogas y benzodiacepinas 15
das antes del ingreso en el C.T.M.E. de Foronda, (o hallarse en pauta de retirada de benzodiacepinas en casos especiales, como se ha sealado anteriormente).
Realizar el protocolo mdico exigido en la primera entrevista de enfermera, efectuada por la enfermera de referencia en el C.T.T. de Vitoria o en su caso por el mdico referenciado en este Servicio
Asistir a las entrevistas de valoracin de la demanda de ingreso, realizadas por el responsable del
C.T.M.E. y un miembro del Equipo de este Centro, al paciente y a la familia o tutor del mismo,
incluyendo:
Evaluacin motivacional de la demanda de ingreso y entrevista de ingreso.

94

Ponencias

Entrevista de diagnstico psicopatolgico

Entrevista al solicitante o autoinforme acerca de los intentos y periodos previos de abstinencia.
Entrevista para la familia o tutor del aspirante o solicitante
Entrevista para explicar el sistema normativo del Centro, descripcin y desarrollo del Programa
Teraputico de Foronda, contrato de ingreso, lista de requisitos de ropa u objetos personales necesarios para la estancia
Si el paciente est recibiendo tratamiento pautado con psicofrmacos, el programa proceder a
efectuar coordinacin y adecuacin de los mismos, entre el mdico derivante y el referente del
C.T.T. de Vitoria. Estableciendo como criterio preferente el considerado en el punto 4 sobre los procedimientos de derivacin de pacientes en relacin con los hipnticos sin benzodiacepinas.
En aquellos pacientes derivados que presenten trastornos duales, el C.T.M.E. efectuar una evaluacin detenida, exigiendo si se considera necesario una pauta de medicacin que constate la ausencia de sintomatologa activa.
De igual forma, para los pacientes derivados con medicaciones neurolpticas u otras medicaciones
psiquitricas, (siempre que la eleccin sea posible) ser tenida en cuenta la relacin eficacia farmacolgica-adecuacin del sujeto a la vida comunitaria del C.T.M.E. de Foronda.
El establecimiento de la fecha de ingreso del paciente derivado ser decisin del responsable del
C.T.M.E. de Foronda, previa presentacin del caso clnico al resto del Equipo Teraputico de dicho
Centro, y manteniendo una informacin y comunicacin con la enfermera o mdico referente en
el Centro de Toxicomanas de Vitoria.
El responsable del C.T.M.E. de Foronda, tiene la capacidad de desestimar la conveniencia de ingreso o retrasar el mismo, si la valoracin del caso derivado o la situacin especfica del grupo de
pacientes ingresados en ese momento determina que dicho ingreso est contraindicado teraputicamente.
Pacientes Procedentes de Centros de Atencin a las Toxicomanas del Pas Vasco
Desintoxicacin de sustancias no prescritas, completada previamente a la derivacin del paciente
Verificacin de abstinencia de drogas, contrastada mediante urino-control durante la 1 entrevista
de ingreso en el CTT de Vitoria.
Informe de derivacin que documente antecedentes y situacin actual bio-psico-social del paciente.
Retirada de benzodiacepinas previa al ingreso (al menos la pauta de retirada debe estar iniciada).
Compromiso formal de un familiar o persona responsable asumiendo la tutora del paciente, el
compromiso de asistir a las sesiones familiares quincenales en Vitoria y los traslados del paciente a
la residencia familiar durante los fines de semana en la 2 fase del programa.
Peticin formal de cita para evaluacin del ingreso en el C.T.T. de Vitoria, sito en la C/ Elvira Zulueta
N4 Tlfno. 945148712; Fax 945148777. Departamento de Administracin.
Asistencia a las citas semanales programadas previamente a la derivacin al C.T.M.E.:
Apertura de H clnica, entrevista de enfermera y urino-control de deteccin de drogas.
Entrevistas con el responsable del C.T.M.E. de Foronda para las evaluaciones de adecuacin al programa, psicodiagnstico y urino-control de deteccin de drogas.
Entrevista con los familiares o tutor del paciente.

95

Ponencias

Entrevistas con un miembro del Equipo Teraputico del C.T.M.E. de Foronda. Dichas entrevistas
permiten complementar datos de historia de vida del paciente y explicar a ste y sus familiares o
tutor el sistema normativo del Centro y el Programa Teraputico.
En todas las citas que se establezcan con el paciente se realizarn urino-controles de deteccin de
drogas, siendo este complementado por un segundo control semanal en el Centro de referencia.

PROCEDENCIA DE INSTITUCIONES PENITENCIARIAS DE LA C.A.V.

Vinculacin del paciente al Programa de Toxicomanas de dicha Institucin.
Peticin del paciente por escrito de solicitud de plaza para continuar tratamiento en Foronda.
Informes que documenten antecedentes y situacin actual bio-psico-social, as como la evolucin
del paciente en Prisin.
Abstinencia de drogas contrastadas en urino-controles realizados sistemticamente por los Equipos
de Toxicomanas por un periodo de 30 das mnimos antes del ingreso.
Informacin previa al paciente de la retirada de benzodiacepinas. Siendo un requisito necesario la
ausencia de benzodiacepinas en orina 15 das antes del ingreso.
Carta de aceptacin de plaza para el paciente firmada por el responsable del C.T.M.E. de Foronda,
con la exigencia de estos requisitos anteriormente referenciados.
Existencia de un familiar o persona responsable que asuma la tutora del paciente y adquiera el
compromiso de la asistencia a las sesiones familiares quincenales en Vitoria y los traslados de fin de
semana a la residencia familiar en la 2 fase del programa.
Entrevista personal del responsable de Foronda con el paciente para valorar si existen rasgos psicopatolgicos u otras variables que dificulten la vinculacin de este paciente a Foronda y su beneficio de este programa de rehabilitacin.
Aceptacin de Instituciones Penitenciarias o Judiciales de la excarcelacin del paciente y autorizacin del cumplimiento en el C.T.M.E. de Foronda, siguiendo los criterios y normas que desde este
se determinen para la adecuada rehabilitacin del paciente.
(Los pacientes debern adjuntar analtica completa de sangre, mantux contrastado y resultado de
placa de trax que descarte tuberculosis activa. Dicho protocolo mdico es efectuado en las entrevistas realizadas para los pacientes derivados de Centros ambulatorio).

96

Ponencias

LA COMUNIDAD TERAPUTICA CALIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS

CALIDAD DE LA ESTRUCTURA INSTITUCIONAL EN TOXICOMANAS
Facilitar y contrastar el buen uso de una red de recursos asistenciales
Posibilitar equipos multidisciplinares profesionales con formacin acreditada
Crear evaluaciones sistemticas del uso, eficiencia y eficacia de los programas asistenciales en toxicomanas
Establecer un feed-back con los profesionales en respuesta a los cambios sociales y drogas

CALIDAD PSICOTERAPUTICA EN LA REHABILITACIN DE LOS TRASTORNOS

ADICTIVOS
Aplicacin de metodologa contrastada cientficamente
Respeto a la tica en el uso clnico
Evaluacin de contraste de la eficacia de los tratamientos en uso
Valoracin de la satisfaccin del usuario
Utilidad del tratamiento
Satisfaccin percibida

HABITANTES DEL PAS VASCO

Total: 2.152.000

97

Ponencias

CALIDAD Y DIAGNSTICO DE EVALUACIN (1)

Contraste de desintoxicacin
Cuestionario de Deteccin de Abuso de Drogas: DAST (Skinner 1982)
Inventario de situaciones de consumo de drogas: IDTS (Annis y Martin 1985b)
Escala de Atribuciones causales CDS-II (MacAuley et al. 1992)
Escala de desesperanza: HS (Beck et al. 1974)

CALIDAD Y DIAGNSTICO DE EVALUACIN (2)

Escala de Expectativa de lugar de Control: DRIE-Drug I-E (Donovan y OLeary 1978))
Escala de Expectativas de resultado: OES (Solomon y Annis 1989)
Socrates 7 (The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale) Miller 1994
Drug Taking Confidence Questionnaire (DTCQ) (Annis 1996; (DTCQ-H) Llorente 1997.

CALIDAD Y DIAGNSTICO DE EVALUACIN (3)

Personalidad
MMPI
16PF
Tipologa Cancrini
MCMI-II (Millon)

98

Ponencias

DIAGNSTICO DE OTROS TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA ADICCIN

CIE - 10; DSM -IV
Addictin Severity Index (ASI)
Maudley Addiction Profile (MAP)
SCL-90R (Derogatis y col, 1973; revisin Gonzalez de Rivera 1983)
RDC (Research Diagnostic Criteria) Weissman y col. 1978.

EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ADICTOS (1)

Entrevistas generales:
Entrevista Semiestructurada para el Diagnstico de los Trastornos de Personalidad DSM-III
(PFOHL, STANGL y ZIMMERMAN, 1983)
Examen de los Trastornos de Personalidad (LORANGER y col. 1985)
Entrevista de Preguntas sobre la Personalidad (TYRER, ALEXANDER y col. 1979)
Evaluacin Estandarizada de la Personalidad (MANN y col., 1981)

EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ADICTOS (2)

Entrevistas especficas:
Entrevista Especfica para Bordelines (Gunderson y Kolb, 1980) revisada por (Zanarini y col, 1989)
Escala de Personalidad Bordeline (Perry y Klerman, 1980)
Entrevista para Pacientes Bordeline (Baron y Gruen, 1980)
Lista de Rasgos y Conductas para el diagnstico de Psicopata (Hara, 1980)

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN PACIENTES ADICTOS A OPICEOS

nocividad
cronicidad
desadaptacin

99

Ponencias

PLAN INTEGRAL DE RECUPERACIN DEL ADICTO

Biolgico
Psicolgico
Social

LA ADAPTACIN DE LA COMUNIDAD TERAPUTICA AL NUEVO PERFIL DEL ADICTO

TRATAMIENTOS CON METADONA P.O.I.
Altos ndices de retencin en tratamiento
Control y mejora de la salud de los usuarios
Reduccin:
del uso de herona
de actividades delictivas
daos y riesgos en la propagacin del VIH

LIMITACIONES DE LOS POI Y PROGRAMAS AMBULATORIOS PARA UN % SIGNIFICATIVO

DE USUARIOS (1)
Abuso de sustancias no prescritas:
cocana, benzodiacepinas, alcohol etc.
Deficiente cumplimiento de protocolos:
antirretrovirales, hepatitis, tuberculosis etc.
No uso riguroso de preservativos

100

Ponencias

LIMITACIONES DE LOS POI Y PROGRAMAS AMBULATORIOS PARA UN % SIGNIFICATIVO

DE USUARIOS (2)
Persisten dificultades en el ajuste psicolgico:
Eje I y II DSM IV
El aumento progresivo de dosis no siempre facilita el cese de otras sustancias.
Dificultades en la desintoxicacin (>4 aos tto)
Impotencia ante el control que ejerce el programa en su conducta

TIPOLOGA DE USUARIOS CON DIFICULTADES DE EVOLUCIN EN LOS TTOS.

AMBULATORIOS
Sin trastornos previos de abuso de otras sustancias no opiceos:
Despus del 1 o 2 ao de tto. Recurren a otras sustancias para modular sus estados de nimo,
romper ritmos biolgicos, bsqueda de efecto.
Uso de sustancias como continuacin a actividades delictivas y comportamiento adictivo previo.
Con psicopatologa antecedente o consecuente

PROPUESTA DE UN PROGRAMA INTEGRADOR EN C.T. PROFESIONAL ORIENTADO

A LAS NECESIDADES DEL USUARIO CON Y SIN MEDICACIN
PACIENTES BENEFICIARIOS DE C.T. CON METADONA
Indicacin de reduccin de dosis o desintoxicacin gradual.
Con dificultades para evitar o eliminar el uso de sustancias no prescritas.
Usuarios en prisin que demandan cumplimientos alternativos.
Con trastornos psicopatolgicos y conductas de alto riesgo en el abuso de sustancias.
Con metas alcanzadas sin drogas con deficits psicosociales.
Comorbilidad psiquitrica moderada
Dficit control de impulsos con riesgo de sobredosis o episodios autolticos
Carencia de motivacin o estrategias de afrontamiento para la abstinencia

LA C.T. PROPORCIONA A LOS USUARIOS EN TRATAMIENTO DE DESHABITUACIN

O MANTENIMIENTO
Carcter residencial
(intervencin 24 horas al da )
Presencia del grupo
Articulacin de lo educativo y psicoteraputico
Aplicacin de mtodos contrastados cientficamente
Cambio del estilo de vida del adicto
101

Ponencias

Acomodacin psicolgica sin drogas

Ajuste psicolgico del adicto
Seguimiento de medicacin
Adecuacin a las necesidades del usuario
Entrenamiento en Prevencin de Recadas
Estrategias de autocontrol y afrontamiento para evitar el consumo de otras sustancias.
Aprendizaje y prctica de tcnicas de autoayuda.
Manejo del estrs fsico y emocional asociado a la reduccin de dosis de metadona.

TRASTORNOS DUALES
ADAPTACIN DE LAS C.C.T.T. EN EL TRATAMIENTO DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DE DIFERENTES SUSTANCIAS
Listado de Indicadores de Calidad (120 Indicadores; 12 reas).

RECURSOS TERAPUTICOS EN TD
Recursos Teraputicos Especficos???
Plan de tratamiento individualizado
Case Manager (gestor e integador de recursos)

MODELOS DE TRATAMIENTO EN TD
Modelo de Tratamiento Secuencial
Modelo de Tratamiento Paralelo
Modelo de Tratamiento Integrado

102

Ponencias

ELEMENTOS ESENCIALES DE UN PROGRAMA DE TTO. PARA T.D.

Facilitar la retencin en el tratamiento
Crear una continuidad del tratamiento
Terapeuta de referencia como supervisor y gestor de su proceso de vida
Intencin y coherencia teraputica

TRASTORNOS DUALES ESPECFICOS

T. Adictivos y T. Psicticos
T. Adictivos y T. Afectivos
T. Adictivos y T. de Ansiedad
T. Adictivos y T. de la Personalidad

EL ENFOQUE CENTRADO EN LOS ESQUEMAS - JEFFREY E. YOUNG - CENTRO DE

TERAPIA COGNITIVA DE NEW YORK
ORGENES
En el Modelo de Terapia Cognitiva
Concepto de Esquema (Beck, 1964)
Buscar una solucin a Pacientes Difciles.
Influencias tericas: el constructivismo, la teora de relaciones objetales, la terapia gestltica.

INTERVENCIN EN PREVENCIN DE RECADAS (1)

Aceptacin de la abstinencia y limitaciones
Vivencias y fases de la abstinencia
Estrategias de auto-control
Superar conflictos emocionales
alteraciones anmicas y reduccion de la ansiedad
Desarrollo de un nuevo estilo de vida equilibrado y satisfactorio
Identificacin y manejo de situaciones de riesgo de recada

INTERVENCIN EN PREVENCIN DE RECADAS (2)

Sesiones de extincin del craving
Antecedentes encubiertos de recadas
Mejora de la autoestima y autoeficacia
Correccin de atribuciones desadaptativas
Signos de alarma tempranos e incubacin de la recada
Fases de la recada
103

Ponencias

Control de impulsos, enfados e irritabilidad

Resolucin de problemas y planificacin

PATRONES ENCUBIERTOS Y MANIFIESTOS DEL ESTILO DE VIDA DEL ADICTO

IMPULSO - ACTO (deficiencias en el proceso mediacional cognitivo)
CAPRICHOSIDAD - INMEDIATED EVITACION Y ESCAPE
DIFICULTAD EN SOPORTAR SITUACIONES MOLESTAS O COSTOSAS
ALTO BENEFICIO CON POCO COSTE
BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION
POCA PERSISTENCIA EN LA TAREA SIN EL OBJETIVO DE CONSEGUIR DROGA POLARIZACION
- TODO O NADA
DIFICULTAD EN LAS METAS PARCIALES
NO SABER QUERER ESPERAR
DIFICULTAD EN ANTICIPAR CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE SUS ACTOS
BAJA AUTOESTIMA FUERA DE LAS ACTIVIDADES DE LA DROGA
AUTOENGAOS Y AUTOJUSTIFICACIONES ( NEGACION )
ANTICIPACION DEL FRACASO
USO FRECUENTE DE MECANISMOS HEDONISTAS DE
COMPENSACION
NO ACEPTACION; NO ACOMODACION

CRONICIDAD, COMORBILIDAD Y NUEVOS PATRONES DE CONSUMO

Mantenimiento con metadona
Trastornos duales (Eje I y II -DSM IV)
Abusadores de sustancias con agonistas
Jvenes consumidores de drogas de diseo
Adicciones mixtas (ludopata - drogas)
Trastornos de la alimentacin y drogas

LOS MEDIOS Y RECURSOS

Acreditacin como programa dispensador
Dispositivos, equipamiento y medios para el traslado, depsito y dispensacin segura del frmaco.
Cumplimiento de las normativas nacionales y autonmicas
Personal mdico que prescriba, supervise, controle y valore procesos de evolucin farmacolgica

104

Ponencias

CONCLUSIONES
Debate y mejora de los modelos de tratamiento adecuados al perfil del adicto
ptima articulacin con una red amplia y variada de los servicios asistenciales
Participacin activa en la comunicacin e intercambio local, nacional e internacional
Calidad en la asistencia a los usuarios
Claridad y estandarizacin de intervenciones basadas en el conocimiento:
racional
tcnico
cientfico
Transparencia en la actuacin
Evaluacin de eficacia, eficiencia y efectividad

105

Ponencias

17

La patologa orgnica
en CC.TT.
Jess Pedro Calatayud Fernndez de Crcaba
Director- Mdico Comunidad Teraputica Los Lares
Silvana M Abascal Garca
Psicloga Comunidad Teraputica Los Lares
La patologa orgnica crnica, que presentan los pacientes drogodependientes
y alcohlicos, no ha variado en exceso en los ltimos aos.
Segn los datos recogidos de las historia clnicas de nuestros propios pacientes,
observaramos los siguientes:
1995

2000

2005

VIH

40%

35%

40%

HVC

50%

40%

60%

Aunque las oscilaciones no son muy grandes, si se pueden resaltar algunos

aspectos que, a nuestro parecer, resultan interesantes

1. MAYOR EDAD DE LOS PACIENTES

Media de edad de los pacientes tratados en el ao 1995
Media de edad de los pacientes tratados en el ao 2000
Media de edad de los pacientes tratados en el ao 2005

27 aos
31 aos
35 aos

Este dato implica:

Cuanto ms tiempo tardan en iniciar tratamiento, su patologa orgnica va
desarrollndose por lo que aparece mayor dao orgnico.
Puesto que la patologa es mayor, tambin se necesita mayor tiempo de
recuperacin
Existe una mayor desmotivacin por su futuro y por poder conseguir cambios en un futuro (despus de tanto tiempo, merece la pena?, para qu?,)
Nos encontramos con pacientes que presentan patologas asociadas a cosumos antiguos, que no son los que originan la demanda actual. Por ejemplo,
consumidores de herona por va parenteral, que abandonaron este consumo hace aos y que en el momento presente consumen cocana. No entienden que la hepatitis crnica que estn desarrollando provenga de un consumo tan antiguo y que ya fue abandonado.
107

Ponencias

2. SON PACIENTES MAS MEDICALIZADOS

A veces son tratamientos muy agresivos en personas, ya de por s, muy deterioradas.
Se presentan mayor nmero de efectos secundarios.
Pueden presentarse, y se presentan, problemas de interaccin con otros tratamientos farmacolgicos.
Una necesidad de controles mdicos ms peridicos

3. PACIENTES EN PMM
En este grupo, si es mayor la prevalencia de patologa, aunque tampoco aparecen grandes variaciones
1998

2004

VIH

50%

60%

HVC

90%

90%

4. PACIENTES DERIVADOS POR CONSUMO DE ALCOHOL

Es el grupo de pacientes que ingresa con mayor edad, siendo la media entre 40 y 55 aos.
Presentan patologas severas que se agudizan con frecuencia, cirrosis, demencias, patologa digestiva,
vascular, secuelas de traumatismos provocados por accidentes que tuvieron bajo los efectos de la
ingesta de alcohol.
Tras esta exposicin de datos, vamos a referirnos ahora a las vivencias psicolgicas que los pacientes
tienen de su propia patologa orgnica, la repercusin que esta patologa tiene sobre los objetivos que
se plantean en la Comunidad Teraputica y los objetivos mismos.

VIVENCIAS PSICOLGICAS DE SU PATOLOGA ORGNICA

En muchas ocasiones, nos encontramos con pacientes que tras una mala experiencia hospitalaria, en
la que sintieron que no fueron bien atendidos y/o rechazados por su patologa infecciosa, no quieren
tratamiento ni acudir al hospital. Esto es ms frecuente de lo que todos desearamos y se produce fundamentalmente en los Servicios de Urgencias hospitalarios.
Tambin nos encontramos con la vivencia contraria. Pacientes que tras desintoxicarse, quieren ir continuamente a los servicios de urgencias pues todo les duele, cuando consuman estaban mejor.
Son pacientes excesivamente demandantes, cuya mxima preocupacin es el malestar fsico y cuyo
umbral del dolor es mnimo.
No es extrao la aparicin de cuadros depresivos o subdepresivos en cuanto se supera la desintoxicacin y comienzan a tomar conciencia de la realidad en la que se encuentran, qu futuro tengo?,
qu ocurrir con mi pareja, con mis hijos?, cmo me enfrento a la bsqueda de un trabajo que no
he desempeado en mi vida?...
Frecuentemente, es ms importante para el paciente los comentarios de un conocido, de un miembro
de su red social que la informacin ofrecida por el personal sanitario. No es extrao el rechazo a iniciar tratamiento con metadona porque algn conocido le ha informado que la reduccin es peor que
un mono de herona; el rechazo del interfern se te va a caer el pelo, vas a estar hecho polvo...
Existe un nmero significativo de pacientes que no se van a recuperar fsicamente para poder tener una
vida normalizada y que deben aprender a vivir con sus secuelas. Pacientes con VIH, pacientes cirrticos...
108

Ponencias

REPRCUSION DE LA PATOLOGA ORGNICA SOBRE LOS OBJETIVOS QUE SE PLANTEAN

EN LA COMUNIDAD TERAPEUTICA
1. Se produce una gran demanda asistencial especializada que vuelve a los pacientes ms preocupados por su salud que por su patologa adictiva.
2. Este punto anterior, se traduce en un gran nmero de visitas a los recursos sanitarios, lo que supone perdidas en las actividades del Centro, terapias, dinmicas de grupo...
3. Los pacientes con deterioros fsicos importantes que no pueden participar en las actividades del
Centro tienden a vivirlo de dos formas diferentes. Existen pacientes que lo viven como si ellos fueran una carga para sus compaeros, lo que provoca problemas de autoestima y los pacientes que
les sirve para afianzarse en sus limitaciones, lo que origina frecuentes enfrentamientos con el resto
4. Nos encontramos tambin con pacientes que menosprecian su propia patologa, por lo que no
toman precauciones ante heridas, hemorragias, higiene... lo que crea importantes conflictos con el
resto de compaeros. Este punto debe tenerse muy presente en cualquier Comunidad Teraputica.
5. Puede producirse la utilizacin, por parte de otro paciente, de la patologa infecciosa de sus compaeros para asustar a sus familias (aqu hay gente con SIDA que me lo van a pegar) e interrumpir el tratamiento con el beneplcito de stas.

OBJETIVOS
1. Hay que conseguir que los pacientes sean realistas; que no se pongan ms barreras ni menos que
las limitaciones propias de su enfermedad.
2. Puesto que el objetivo principal ser el cambio, que este cambio tambin afecte a su Salud: adherencia a los tratamientos, anlisis, seguimientos
3. Es importante que se preocupen por su tratamiento y se responsabilicen de su medicacin, de las
tomas. As por ejemplo, en la Comunidad Teraputica Los Lares. Los pacientes, una vez desintoxicados, la toma de los retrovirales est bajo su propia responsabilidad, aunque sta sea supervisada
y/o controlada.
4. Esa importante conseguir que entiendan en qu consiste su enfermedad, que implicaciones tiene...
Por ejemplo, en la hepatitis crnica derivada del consumo de drogas por va parenteral se debe entender que el consumo de alcohol, a parte de otras implicaciones, tambin va afectar a su hgado.
5. Es necesario que se vacunen: Hepatitis B, Ttanos, Gripe
6. Es necesario prever que a veces es la propia burocracia sanitaria y el tiempo de estancia en el Centro
(en el caso De la C. T Los Lares y de pacientes concertados con Madrid es de 6 meses) lo que no
nos permite plantearnos objetivos ms ambiciosos. Por ejemplo, se tarda en conseguir la tarjeta de
asistencia sanitaria, listas de espera para especialistas, para pruebas diagnsticas... Hay que conseguir implicarles para que cuando regresen a sus lugares de origen no olviden seguir preocupndose por su salud.
7. Debemos quitarles las prisas. La mayora de los drogodependientes se rigen por el principio del
aqu y ahora, Lo quieren en este lugar y en este momento. Son incapaces de retrasar cualquier
logro y/o refuerzo. Les cuesta ver resultados a medio y largo plazo. Un tratamiento debe ser eficaz
al da siguiente y esto no es plausible en la mayora de los casos, tratamientos con retrovirales, interfern, cemidn...

109

Ponencias

18

Tratamiento de patologas
asociadas en comunidades
teraputicas
Ruth Olmos Espinosa
CAD Hortaleza

DEFINICIN DE PATOLOGAS ASOCIADAS

Entendemos como patologas asociadas al consumo el conjunto de enfermedades mdicas que pueden aparecer en personas drogodependientes, bien por el
efecto nocivo directo de la sustancia, por las complicaciones de la va de consumo utilizada, o bien como consecuencia de las conductas de riesgo para la
salud practicadas.

ASOCIADAS AL CONSUMO DE OPICEOS

DE ORIGEN INFECCIOSO
VIH-SIDA
Hepatitis vricas agudas (VHA,VHB, VHC)
Endocarditis
Neumonas
Abscesos de pulmn
Tuberculosis
ETS
Infecciones cutneas y de partes blandas
Bacteriemias.

DE ORIGEN NO INFECCIOSO
Alteraciones del ECG
Anemias, Leucocitosis.
Bronquitis crnica y Asma
Deterioro y falta de piezas dentales
Hemorragias digestivas altas
111

Ponencias

Estreimiento crnico
Pancreatitis
Granulomas hepticos
Rabdomiolisis, Miopatas
Edema crnico de extremidades
Disminucin de la lbido
Impotencia y Amenorrea.

ASOCIADAS AL CONSUMO DE ALCOHOL

Enfermedades Gastrointestinales: Enfermedades hepticas, Pancreatitis, Esofagitis y gastritis,
Malabsorcin, Ca. de esfago.
Enfermedades del Sistema Nervioso: Degeneracin cerebelosa, Encefalopata de WernickeKorsakoff, Epilepsia, Polineuropata alcohlica, Trastornos cognitivos.
Enfermedades Musculares y Cardiacas: Miocardiopata alcohlica, Miopatas agudas y crnicas, HTA.
Trastornos Metablicos. Osteopenia.
Alteraciones Hematolgicas.
Sndrome Alcohlico Fetal.

ASOCIADAS AL CONSUMO DE ESTIMULANTES

Enfermedades Cardiacas: Infarto Agudo de Miocardio, Arritmias, Miocardiopata, Endocarditis.
Enfermedades Respiratorias: Sinusitis, Perforacin del tabique nasal, Sndrome del pulmn por
cocana Crack lung, Hemorragias pulmonares.
Enfermedades Neurolgicas: Cefaleas, Isquemias cerebrales transitorias, Ictus isqumicos hemorrgicos, Crisis convulsivas, Edema Cerebral e Hiponatremia por MDMA.
Rabdomiolisis inducida por cocana, Fallo renal Agudo, Anorexia, Hepatitis no infecciosas.
Sndrome Hipertrmico por MDMA.

PERFILES DE DERIVACIN
Desde enero del 2002 a diciembre del 2004 fueron derivados desde el CAD de Hortaleza 84 pacientes a las distintas CT concertadas con el Ayto de Madrid
23 (27,38%) Programa de Metadona. Edad entre los 27- 47 aos. 25% infeccin VIH y 50%
Infeccin por VHC.
23 (27,38%) Consuman Opiaceos. Edad entre los 22- 54 aos. 34% Infeccin VHC, 8%
Infeccin VIH, 16% Infeccin Tuberculosa.
20 (23,38%) Consuman Cocana. Edad entre los 26- 47 aos. 10% Infeccin por VHC.
18 (21,43%) Consuman Alcohol. Edad entre 24 -54 aos. 16,5% Infeccin VHC, 22% Infeccin
Tuberculosa, 11% Patologa Neurolgica.
112

Ponencias

CRITERIOS DE DERIVACIN A CT
Falta de apoyo social y familiar.
Fracasos o mala evolucin en tratamientos ambulatorios previos.
Alejamiento y ruptura con la situacin social y/o familiar previa del drogodependiente, cuando esta
situacin no favorece el conseguir la abstinencia.
Necesidad de recibir medidas teraputicas de mayor intensidad que en el medio ambulatorio.
La demanda por parte del paciente y/o de la familia.
Ingreso por orden judicial.

OBJETIVOS DE DERIVACIN A CT RELATIVOS A LA DEPENDENCIA

Lograr y mantener la abstinencia.
Aprendizaje de pautas de conducta que refuercen al paciente para mantener la abstinencia en su
entorno habitual, as como el abandono de hbitos relacionados con la dependencia.
Potenciar los recursos personales del paciente para enfrentar las situaciones de riesgo.
Toma de conciencia por parte del paciente de su problema en relacin con las drogas, posibilidad
de iniciar un proceso de maduracin e introspeccin.
Adherencia al tratamiento ambulatorio posterior.

OBJETIVOS DE DERIVACIN ANTE UN PACIENTE ORGNICAMENTE AFECTADO

Recuperacin fsica que permita al paciente plantearse nuevos objetivos.
Entender y aceptar la patologa orgnica crnica que les afecta.
Asumir las secuelas fsicas y funcionales, identificar la repercusin de la enfermedad en su vida diaria y la relacin con el consumo de drogas.
Fomentar la adherencia al tratamiento mdico que el paciente necesita, trabajar la adquisicin de
hbitos saludables y comprometerle con su tratamiento en general.
Objetivos relativos a su dependencia

POSIBLES TEMAS PARA DEBATIR ANTE ESTA SITUACIN

Derivamos a los pacientes con los objetivos bien definidos?
Tendramos que individualizar los objetivos de derivacin en relacin a los problemas asociados al
consumo, y no en relacin con la sustancia consumida?

POSIBLES TEMAS PARA DEBATIR ANTE ESTA SITUACIN

Debemos seguir manteniendo un tipo de derivacin a CT que priorice la sustancias consumida, o
seria ms actual la especializacin en relacin con los diferentes perfiles de pacientes que existen?
Si planteamos un objetivo de tratamiento fundamentado en la recuperacin fsica, sabemos si la
CT asignada dispone de los recursos necesarios?
Los tiempos de ingreso deben de ser los mismos para todos los pacientes? Es posible que pacientes con ms deterioro orgnico necesiten ingresos ms largos secuenciados en fases?
113

Ponencias

19

Desintoxicaciones y
Tratamiento con Metadona
Juan Luis Aramburu Zumarraga
Mdico C.T. Municipal Barajas
Fundacin Padre Garralda - Horizontes Abiertos

NUMERO DE PACIENTES EN PMM EN EL PERIODO DE JULIO

DE 2004 A NOVIEMBRE DE 2005
N de pacientes: 70
En la actualidad en fase de estancia 11
Nmero total de pacientes en PMM que ya han concluido la estancia en el
centro 59.
Solicitud espontnea de desintoxicacin de metadona: 25 (42.3%)

MODIFICACIONES DE DOSIS
Nmero de pacientes en PMM que no superaron el periodo de adaptacin:
22 (37.2%)
Nmero de pacientes que superaron la fase de adaptacin: 37
Modificacin de dosis 21 pacientes
No modificacin 16 pacientes

SOLICITUDES DE DESINTOXICACIN DENEGADAS

Motivos:
Patologa psiquitrica en estudio-pendiente de diagnstico.
Patologa psiquitrica diagnosticada pendiente de estabilizacin.
Trastornos orgnicos-deterioro cognitivo grave
Neuroticismo elevado (EPI)
Situacin social de calle coexistente

115

Ponencias

MODIFICACIONES DE DOSIS: 21 PACIENTES

Nmero de pacientes con intencin de desintoxicacin o en su defecto disminuir la dosis lo ms
posible: 16
Otras situaciones: 5
Aumento de dosis por interferencia con medicaciones (antiretrovirales, anticonvulsivantes)
Disminucin de dosis por sedacin tras concluir desintoxicacin a benzodiacepinas (suma de
efectos secundarios con medicacin psiquitrica prescrita, o dosis elevadas)

REDUCCIN DE DOSIS: CAMBIOS OBSERVADOS

Ritmo: 1-2 mg semana

Dosis: 50mg (tres excepciones)

No se detectaron cambios en 5 pacientes. nico dato en comn a cuatro de ellos es el alta voluntaria con tiempos de estancia cortos ( 2 meses)

REDUCCIN DE DOSIS: CAMBIOS OBSERVADOS

Clnica depresiva aislada: 6 pacientes
5 de ellos neuroticismo elevado (EPI PC

80)

1 Trastorno antisocial de la personalidad (MMPI-2 PT 70)

Consumo de cocana aislado: 1 Paciente (TP antisocial)
Clnica depresiva y consumo de cocana 4 pacientes:
3 de ellos neuroticismo elevado
1 TP antisocial

CONCLUSIN
La percepcin de que uno de los objetivos del ingreso en Comunidad teraputica sea la desintoxicacin de metadona parece influir negativamente en la evolucin en el programa.

116

Ponencias

20

Desintoxicaciones
y tratamientos con metadona
Pablo Vega
Mdico CAD LATINA

OBJETIVOS
Estudiar los perfiles de los usuarios derivados del CAD de Latina a
Comunidad Teraputica en tratamiento con Metadona.
Poder analizar e interpretar los resultados para buscar conclusiones.

METODOLOGA I
Estudio retrospectivo de todos los usuarios en tratamiento en CAD Latina
que fueron derivados e ingresaron en las Comunidades Teraputicas convenidas por el Instituto de Adicciones de Madrid en los aos 2003 y 2004.
Delimitacin del estudio a los usuarios en tratamiento con metadona en el
momento del ingreso, independientemente de cual es el motivo del ingreso.

METODOLOGA II
Elaboracin de un cuaderno de recogida de datos.
Recogida de datos a travs de la historia clnica y del informe derivacin.
Asignacin a todos los usuarios que cumplen criterios a dos grupos.
Desintoxicacin
Mantenimiento

METODOLOGA III
Al primer grupo se asignan los pacientes que ingresan a CT en tratamiento
desintoxicacin a opiceos o que uno de los motivos de demanda para el
ingreso es la desintoxicacin del Programa Mantenimiento con Metadona.
En el grupo de mantenimiento se asignan pacientes en Programa
Mantenimiento con Metadona cuya demanda no es la desintoxicacin

117

Ponencias

RESULTADOS

RESULTADOS

118

Ponencias

RESULTADOS DE LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON METADONA

DATOS SOCIOCEMOGRFICOS I
DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO

Edad: 3537

Edad: 38

Sexo

Sexo

DATOS SOCIODEMOGRFICOS II
DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO

119

Ponencias

DATOS SOCIODEMOGRFICOS II
DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO
TRABAJA

DIAGNSTICO PSICOPATOLGICO AL INGRESO

DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO

PATOLOGA INFECCIOSA
DESINTOXICACIN
i

120

MANTENIMIENTO

Ponencias

SUSTANCIA PROBLEMA EN LA DERIVACIN CT

DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO

SUSTANCIA PROBLEMA HEROINA

DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO

SUSTANCIA PROBLEMA COCAINA

DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO

121

Ponencias

RESULTADOS
DESINTOXICACIN
ANTIGEDAD TRATAMIENTO EN CAD: 4.8 AOS
INICIO LTIMO TRATAMIENTO METADONA: 11,75 MESES
N INGRESOS EN CT: 0.33 VECES

MANTENIMIENTO
ANTIGEDAD TRATAMIENTO EN CAD: 9.2 AOS
INICIO LTIMO TRATAMIENTO METADONA: 2.7 AOS.
N INGRESOS EN CT: 0.44 VECES

RESULTADOS
DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO

FINALIZA ESTANCIA EN COMUNIDAD TERAPUTICA

TIEMPO MEDIO DE ESTANCIA EN COMUNIDAD TERAPUTICA

122

DESINTOXICACIN

MANTENIMIENTO

3.3 MESES

4.9 MESES

Ponencias

CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN

EN EL GRUPO DE DESINTOXICACIN

VARIACIN DE DOSIS EN EL GRUPO DE MANTENIMIENTO

123

Ponencias

CONCLUSIONES
MANTENIMIENTO
No hay diferencias significativas en los parmetros sociodemogrficos y diagnstico infeccioso.
La sustancia problema por la cual se deriva a CT es mayoritariamente la cocana.
Hay una mayor incidencia de psicopatologa relacionada con el trastorno inducido por sustancias.

CONCLUSIONES II
Parece que es un recurso muy adecuado para la derivacin en este perfil de poblacin

DESINTOXICACIN
Mayor tasa de abandono en tratamiento en CT comparado con el grupo mantenimiento.
Objetivo nico sera control del sntoma

CONCLUSIONES III
La sustancia problema es la herona en mayor proporcin.
Menor ndice de psicopatologa
Por las caractersticas no parece que sea el recurso adecuado

124

Ponencias

21

Educacin para la salud

Experiencia de un equipo
Susana Ortiz
Comunidad Teraputica Municipal Barajas
Fundacin Padre Garralda Horizontes Abiertos

EDUCACIN PARA LA SALUD

LOS COMIENZOS
1. Planteamiento del proyecto
2. Puesta en marcha
3. Propuestas de mejora
4. Forma actual de trabajo
5. Nuestra experiencia

EDUCACIN PARA LA SALUD

LOS COMIENZOS
1. Sesiones impartidas por Mdico (1) y DUE (3)
2. Dos horas seguidas por semana
3. Programa estructurado y cerrado
4. Poca implicacin de los residentes

NUEVO PLANTEAMIENTO
Incorporacin psiquiatra
Alternancia entre profesionales
Valoracin e imparticin de temas propuestos por los pacientes

125

Ponencias

EDUCACIN PARA LA SALUD

1. INTRODUCCIN

Implicacin de todo el equipo sanitario

Visin educativa global del paciente

MOTIVACIN
Y APRENDIZAJE

126

Ponencias

NECESIDADES DE EDUCACIN

MDICO
V.I.H.
Tuberculosis
E.T.S.

Coordina

Revisiones mdicas

Supervisa

Gripe

1 sesin al mes

Tabaco
Otras drogas
Propuestas

PSIQUIATRA
Trastornos personalidad
Psicosis
Depresin
Ansiedad

1 sesin al mes

Esquizofrenia
Psiquiatra y drogas
Medicacin
Propuestas

127

Ponencias

PSICLOGO
Generalizacin de hbitos saludables
al ambiente extra-comunitario
Motivacin al cambio
Adherencia a los tratamientos

4 sesin al mes en grupo

de convivencia

Adquisicin de estrategias de
afrontamiento de situaciones
de riesgo
Etc

DUE
Hbitos saludables
Higiene
Revisiones mdicas
Prevencin E.T.S.

2/3 sesiones al mes

Efectos orgnicos de las drogas

Educacin en temas de doctores
Propuestas

EDUCADORES
Supervisin de los hbitos
cotidianos
Cumplimiento de las pautas
de los Tcnicos; Alimenticias,
de Sueo, Higiene, Etc

diariamente

NUESTRA EXPERIENCIA
Para educar es imprescindible la motivacin de los residentes.
Mantenemos su motivacin escuchando sus propuestas y realizando la clase con prontitud.
Las clases deben ser una vez por semana pero no es necesario que duren todo el tiempo que
para sta hay programada.
Rotacin de profesionales (Dr, Psiquiatra, Psiclogo, DUE)
Documentacin.

128

Ponencias

22

Educacin para la salud

Jos Luis Martn Herrero
CAD Arganzuela

EDUCACIN PARA LA SALUD

DEFINICIN
Proceso de formacin y responsabilizacin del usuario, a fin de que adquiera
los conocimientos, las actitudes y los hbitos bsicos para la defensa y la promocin de la salud

OBJETIVO EPS
MEJORAR LA SALUD
Preventiva
Evitar aparicin problema
Promocin
Adopcin estilo vida saludable

TIPOS EPS EN EL CAD

Individual
Mayor adecuacin de los contenidos y estrategias.
Grupal
Interaccin e intercambio de experiencias con iguales
Contraste y posible mayor crdito a la informacin

PERFIL USUARIO CAD-CT

Incapacidad para dejar el consumo
Consumos compulsivos

Conductas de riesgo

129

Ponencias

REDUCCIN DEL DAO

Consumo de sustancias
Prcticas sexuales
Estado general de salud

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Vas de consumo

Ritual de consumo

Uso de va de menor riesgo

Desmitificar conductas

Estrategias para disminuir los consumos

CONSUMO DE MENOR RIESGO

PRCTICAS SEXUALES

PERCEPCIN DEL RIESGO

(Contagios de E.T.S.

Embarazos

USO CORRECTO DEL PRESERVATIVO

ADOPCIN HBITO /HIGIENE SEXUAL SALUDABLE

130

Reinfecciones)

Ponencias

ESTADO GENERAL DE SALUD

ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS
Concienciar sobre la enfermedad
Insertar en la Red Sanitaria
Aumentar adherencia a Ttos. y seguimientos

INICIO DE PROMOCIN DE LA SALUD

NUTRICIN
Valoracin
IMC
Nmero y composicin de comidas
Objetivo
Mejora hbito alimentario
Patrn de ingesta ( n comidas/da)
Composicin comidas

USUARIO CT-CAD
VALORACIN
Consolidacin abstinencia
Conocimientos adquiridos

INCLUSIN EN GRUPOS EPS

Sexualidad
Salud y enfermedad
Nutricin e higiene
Primeros auxilios
GRACIAS POR SU ATENCIN

131

Ponencias

Conclusiones
COMUNIDADES TERAPEUTICAS - NUEVOS ENFOQUES
Las Jornadas se desarrollaron a lo largo de los das 16 y 17 de Diciembre del
2005. En el acto inaugural, Don Francisco Babin, Director del Instituto de
Adicciones, recuerda a los asistentes la complejidad actual del fenmeno de las
adicciones en nuestro pas y la necesidad de enriquecer y diversificar las respuestas teraputicas para enfrentarnos a l. Esa es entre otras la razn por la
cul la eleccin del tema de las Jornadas se justifica por si mismo sin olvidar que
los espacios de reflexin , como los de este evento se hacen precisos para compactar y cohesionar todos los procesos de atencin con el propsito de hacerlos ms ricos. En este mismo sentido, insiste el Dr. Juan Manuel Torrecilla,
Gerente de Madrid-Salud al plantear que no se trata exclusivamente de consolidar la atencin existente si no que, la preocupacin de las instituciones y de
los profesionales debe focalizarse en crear nuevos espacios y herramientas teraputicas que nos permitan enfrentarnos a los nuevos perfiles de consumo, reto
que necesariamente nos lleva a concluir que, en nuestro caso, es importante
mantener por parte de toda la red, la conviccin de creer en lo que se hace,
de que se hace bien y de que se puede mejorar con el fin de generar una atencin vinculada al contexto general de justificacin social.
La conferencia inaugural estuvo a cargo de Don Domingo Comas y vers sobre
La Comunidad Teraputica, los nuevos perfiles de consumo y la nuevas
modalidades asistenciales que debe permanecer y qu debe cambiar? El Dr.
Comas realiza un recorrido histrico sobre el origen y evolucin de las
Comunidades Teraputicas nacidas en el mbito de salud mental y como se
traslada esta experiencia a la intervencin en adicciones e, inicialmente, con
heroinmanos.
La adaptacin de las Comunidades Teraputicas de Salud Mental a la poblacin
drogodependiente y a los cambios de perfiles en esta poblacin ha desembocado en los actuales dispositivos que se caracterizan por haber desarrollado una
metodologa y una estructura bastante diferenciada de las originales. Destaca
las siguientes.
existencia de jerarqua basada en los conocimientos
respuesta a objetivos y a demandas de los recursos externos incompatibles, en ocasiones, con los que definen la propia esencia y el ser de las CT.
respuesta a estas demandas sin una reflexin amplia sobre las implicaciones de asumir nuevos perfiles sin que exista la necesaria adaptacin de la
CT.a estos.
Inmediatamente se refiere a las claves que deben tenerse en cuenta en la
reconceptualizacion de lo que debe ser el futuro de las Comunidades
Teraputicas

133

Ponencias

Definirse a s mismas, es decir, establecer una misin concreta y un tiempo para la misma.
Establecer tiempo de analisis y reflexin.
Seguimiento individualizado
Comisin de acogida- elaboracion de objetivos
Comision de seguimiento- seguimiento de objetivos.
No jerarquizacin de los conocimientos
Retomar la convivencia y participacin democratica en las decisiones.
Facilitar la participacion de los internos en la institucin.
Pertenecer a una red que posibilite el retorno a su entorno. Destaca la buena coordinacin para
la entrada pero la necesidad de afinar los procesos de retorno a la normalizacin.
Su pregunta final es que debe cambiar una CT para adaptarse al futuro y su respuesta es que nada si
se retoman los principios y metodologa que las vio nacer en el seno de la salud mental.
En la mesa redonda sobre la PROBLEMTICA Y DINAMICA ASISTENCIAL CON COLECTIVOS ESPECIFICOS , al abordar la problemtica con MUJERES se evidencia la existencia de diferencias significativas en la poblacin femenina, tanto en el ambito de la Comunidad como en el ambulatorio. En la
actualidad hacemos escaso eco de la diferencias de genero y de su influencia en el acceso, adherencia, evolucin y abandono de los programas asistenciales por parte de este colectivo.
La conclusin mas generalizada es que los programas asistenciales dirigidos a mujeres deben contemplar aspectos de la realidad actual de la mujer en el contexto social. Se propone incluso la creacion de
programas que contemplen esta especificidad, debiendo incluirse la variable genero en los protocolos
de evaluacin e intervencin, facilitando su acceso a los recursos de tratameinto y reinsercin.
En el abordaje asistencial a MENORES, ambas ponentes reflejan la necesidad de contemplar al adolescente en su momento evolutivo y en el momento de la intervencin diferenciar adecuadamente
conductas derivadas del consumo de una sustancia de aqullas que lo son por haber sido adquiridas
en su proceso de socializacin o el estadio en que se encuentran, de ah la importancia de no realizar
un trabajo exclusivamente con el menor, sino tambin con la familia y con el grupo de iguales.
En el contexto d las intervenciones con pacientes en los que concurre la toxicomana y patologas concomitantes dgase PATOLOGA DUAL los ponentes, hacen referencia a lo inadecuado del termino aunque por motivos economicistas prefieran utilizarlo.
En la intervencin con este tipo de pacientes es necesario:
Valoracin adecuada en los cuatro ejes.
Que el trabajo sea realmente bio.-psico- social.
Que se responda a los resultados de la evaluacin diagnostica.
Fijar objetivos y no plazos temporales.
Contemplar la reevaluacin de los diagnsticos tras un periodo de abstinencia mantenida
En la MESA DE EXPERIENCIAS nos hacen participes de
Un estudio realizado sobre las ACTITUDES del terapeuta que son mejor valoradas por los residentes de la Comunidad Teraputica, observndose que no existen diferencias significativas entre los
distintos perfiles valorndose altamente la firmeza, el aprecio, la confidencialidad, la seguridad...

134

Ponencias

En la COORDINACIN entre centro ambulatorio y la Comunidad teraputica, aunque se manifiesta que en general esta se realiza de forma eficaz, se plantea la necesidad de que los informes emitidos por las Comunidades tengan el mismo esquema, se reciban antes de la salida del usuario al
centro ambulatorio y contengan informacin suficiente para conocer los objetivos que se han trabajado en la comunidad, cuales se han conseguido en la misma as como aspectos convivenciales
y orientacin sobre planteamientos que van a servir para continuar su proceso teraputico.
En el tratamiento con POBLACIN INMIGRANTE se expone el incremento de esta poblacin en
los centros ambulatorios y que se caracteriza sobre todo por la gran diversidad, en el origen, lengua, cultura, situacin social , situacin de legalidad, etc. , lo que confiere una gran dificultad en
el tratamiento de los mismos. Contar con la intervencin del Servicio de ISTMO, supone una ayuda
bsica e inestimable en estos casos.
En el trabajo de TERAPIA OCUPACIONAL Carmn Colomer nos habla con entusiasmo de la evolucin que la Terapia Ocupacional ha llevado a cabo en los CADs, adaptndose a las nuevas
demandas pero sin perder en ningn momento la esencia de la misma en un equilibrio perfecto
entre la ocupacin, la actividad y la terapia.
La ltima mesa de las jornadas se centra en la INTERVENCION SANITARIA.
La presencia de PATOLOGIA ORGANICA asociada a nuestra poblacion es un rasgo frecuente y que
es necesario evaluar desde el centro ambulatorio al realizar la derivacion a la Comunidad
Terapeutica, de modo que permita conseguir los objetivos planteados con l pero que su patologa no impida el normal desarrollo de las actividades de la Comunidad y del propio tratamiento del
paciente.
En lo relativo a las Desintoxicaciones y mantenimiento con metadona, las Comunidades no son el
lugar adecuado para llevar a cabo una desintoxicacion de metadona como objetivo mas importante o nico, generar esta expectativa puede llevar al abandono o fracaso.
La EDUCACION PARA LA SALUD es la mejor tctica para la introduccion de cambios comportamentales para la promocion de la salud. En ellos se pretende dar informacin, orientar sobre estrategias y contenidos adecuados asi como fomentar la responsabilidad en la mejora y mantenimiento de la salud.
Estas Jornadas han invitado a la reflexin, han favorecido el acercamiento de los profesionales que trabajamos desde dos opticas diferentes ambulatoria/de ingreso y nos han hecho participes de experiencias y conocimientos.
El abordaje de las adicciones desde las Comunidades Terapeuticas sigue teniendo un papel importante pero es bsico que tengamos en cuenta:
1. Como nos indicaba Domingo Coms en su intervencin inaugural que stas vuelvan a los origenes
en el sentido de que la Comunidad suponga un lugar donde se lleva a cabo un despliegue metodologico.
2. Definir muy bien los objetivos que se pretende conseguir en la estancia del paciente en este recurso, y que estos sean propios de la Comunidad terapeutica.
3. Favorecer y mantener las coordinaciones para faciltar el ingreso, la permanencia y la salida de la
Comunidad Terapeutica.

135