avec suture chez lenfant Franoise COUIC-MARINIERa,*
Un enfant porteur dune plaie au niveau de larcade sourcilire a t conduit aux urgences o il a inhal un mlange quimolaire doxygne et de protoxyde dazote afin que sa lsion puisse tre suture. lofficine, des explications concernant le traitement prescrit et la cicatrisation de la plaie sont donnes aux parents.
5 rue Aristide-Maillol, 87350 Panazol, France b 17 bd de Brosses, 21000 Dijon, France
Managing of a wound with suture at the child. A child with a wound on the superciliary arch was taken to A&E where he was given an equimolar mixture of oxygen and nitrous oxide in order for his wound to be stitched. The pharmacist may be required to give advice regarding the prescribed treatment and wound healing. 2014 Published by Elsevier Masson SAS
es plaies bnignes sont frquentes et sont souvent la
consquence daccidents domestiques. Mme dnues de gravit, elles doivent la plupart du temps tre sutures.
Prol du patient Paul F. est un enfant g de 8ans
qui se prsente lofficine avec
ses parents pendant la garde. Il est 23h30 et le petit garon sort des urgences pdiatriques o il a d se faire recoudre larcade sourcilire aprs tre tomb, en chahutant avec sa sur, sur le coin de la table du salon. Il a pleur et beaucoup saign. Ses parents lont
conduit aux urgences mais, heureusement, la plaie tait sans gravit. Les infirmires lui ont fait respirer un gaz le temps que le mdecin effectue la suture. Sesparents racontent que Paul narrtait pas de rire Ils prsentent lordonnance dlivre lhpital (figure 1).
Recevabilit delordonnance Lordonnance mane dun mdecin spcialiste. Elle est date, signe et scurise, elle est donc recevable.
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : marinier.francoise@wanadoo.fr (F. Couic-Marinier).
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Explications
Figure 1. Prescription dans le cadre de la prise en charge dune plaie suture.
2014 Publi par Elsevier Masson SAS
http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.11.019
La mre de lenfant sinterrogeant
sur le gaz qui a t utilis lors de lanesthsie, il est important dexpliquer ce quest le mopa. F Le mopa est un mlange quimolaire doxygne et de protoxyde dazote qui a obtenu lautorisation de mise sur le march (AMM) en 2001 et dont ladministration peut tre ralise par un mdecin ou une infirmire. Il permet une analgsie de surface et une anxiolyse, parfois associe une euphorie aprs trois minutes dinhalation. Unesdation consciente est obtenue, cest--dire un tat de
Actualits pharmaceutiques n 543 fvrier 2015
ordonnance commentaire
conscience modifi coupl un
maintien de la vigilance et des rflexes laryngs. F Les indications du mopa sont les gestes superficiels provoquant des douleurs modres: ponctions veineuses, lombaires, mylogramme, petite chirurgie cutane, pansements, sondage vsical F Les contre-indications sont rares: hypertension intracrnienne, altration de ltat de conscience non value, pneumothorax, bulles demphysme, distension gazeuse abdominale et fracture des os de la face. F Les effets indsirables sont peu courants et rversibles en quelques minutes: nauses et vomissements, malaise, dysphonie, euphorie, excitation et agitation, sdation plus profonde mais avec conservation des rflexes laryngs. F Le mopa est utilis chez lenfant de plus de 4 ans car la mthode ncessite une coopration active du patient. Le taux de succs chez lenfant de moins de 3 ans est plus faible car les concentrations alvolaires minimales efficaces sont suprieures celles des enfants plus gs. F Ladministration du mopa ncessite une prescription mdicale nominative crite dans le dossier du patient. F Aprs lvaluation du comportement du patient et de sa coopration, ou suite une tentative de soin nayant pas aboutie, la technique peut tre propose lenfant et ses parents. Leseffets du mopa et la ralisation du geste doivent tre expliqus. Cette explication se voudra rassurante et mettra en exergue les actions analgsiques que ladministration du gaz procure lenfant, mais elle portera aussi sur les effets indsirables et les limites de la technique. Lobtention du consentement des parents est obligatoire. F Le systme dispense un mlange quimolaire oxygne-protoxyde
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dazote dont le pourcentage est de
50/50, ce qui prvient toute erreur de manipulation et dhypoxie accidentelle. Leprotoxyde dazote est un gaz incolore, insipide, non irritant et de saveur doucetre trs discrtement sucre. Il prsente un avantage: une pharmacocintique particulirement rapide. Trs peu soluble dans le sang et les tissus, il est trs vite capt et franchit rapidement la barrire alvolocapillaire pour diffuser dans lensemble des secteurs de lorganisme. Il ne se combine avec aucun tissu organique. Il est transport dans le plasma uniquement sous forme dissoute. Sa faible liposolubilit explique sa puissance anesthsique rduite. En raison dune pntration rapide dans le cerveau, le dbut de laction survient aprs quelques inspirations. Leffet analgsique est dintensit variable selon ltat psychique des patients. Le protoxyde dazote agirait au niveau des rcepteurs morphiniques, soit directement, soit en librant des mdiateurs opiacs, et stimule la scrtion des endomorphines. Son effet dure tant que linhalation se poursuit. Le pic de laction analgsique est obtenu aprs trois cinq minutes dinhalation. Nonmtabolis ou transform par lorganisme, il est limin inchang, avec une ces sation rapide des effets en lespace de deux trois minutes y compris aprs une administration prolonge.
Analyse du traitement F Codenfan : la codine est un alcalode naturel, driv de la morphine, elle-mme extraite partir du pavot opium, Papaver somniferum, class comme antalgique opiode de niveauII par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). Lanalgsie est due la transformation de la codine en morphine. Leseffets sont les suivants: antalgie par action spinale et supra-spinale,
contraction des muscles lisses,
stimulation du centre des vomissements et sdation. F Biseptine: la chlorhexidine est un antibactrien cationique driv des biguanides, solubilis dans l alcool thylique; elle est ici associe du chlorure de benzalkonium.
Eets indsirables F Codenfan : vertiges, somnolence, nauses, vomissements, troubles digestifs, constipation, ractions allergiques cutanes ou respiratoires. F Biseptine : ractions allergiques, irritation, ulcration de la peau (si le produit est laiss sous un pansement occlusif).
Suivi du traitement Un examen visuel de la plaie lors du changement de pansement est indispensable plusieurs fois pas jour. Si les parents observent la moindre trace de pus ou de suintement, ils doivent en aviser immdiatement le mdecin traitant. Les traitements doivent tre mens leur terme.
Chronobiologie du traitement (sauf indication mdicale contraire) F Codenfan : forme rserve lenfant de plus dun an. La posologie usuelle est de 0,5 0,75mg/ kg/prise, soit, pour un enfant de 25kg, de 12,5 17,5 mg/prise, toutes les six huit heures. En cas de douleurs rsistantes, les prises peuvent ntre espaces que de quatre heures, sans dpasser six prises par jour et un maximum de 6mg/kg/jour, soit 150 mg/jour. F Biseptine : lapplication doit tre effectue une deux fois par jour sans diluer le produit. Ilnest pas ncessaire de rincer. Tout flacon entam doit tre utilis rapidement. En effet, ds son ouverture, un flacon dantiseptique peut tre
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savons: il est primordial de rincer
abondamment ces derniers avant dutiliser lantiseptique.
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Conseils associs concernant la codine
Figure 2. Prescription suite lablation des ls.
contamin par des germes. Laprsentation en spray rduit ce risque. Il convient de ne jamais utiliser successivement plusieurs antiseptiques sans oprer un rinage abondant car ils peuvent tre incompatibles. Les antiseptiques ne strilisent pas, ils permettent juste de rduire, pour un temps, le nombre de micro-organismes.
Signes dalerte Il est ncessaire de solliciter un avis mdical en cas: dinfection(si la plaie devient purulente); dhmatome; de ncrose des tissus; de dsunion cutane; de survenue dune cicatrice pathologique.
Ce quil ne faut surtout
pas oublier de prciser
Dclaration dintrts Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article.
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Si une douleur, une sensation de
chaleur et une rougeur persistent au niveau de la plaie au-del de deux ou trois jours malgr une dsinfection bien conduite, il convient de consulter immdiatement. Biseptine est incompatible avec les
Si lenfant prsente une toux productive, la codine peut empcher
lexpectoration. La posologie prescrite doit tre bien respecte, tout surdosage pouvant provoquer des effets trs graves. Une utilisation prolonge de codine peut entraner une dpendance, voire un syndrome de sevrage larrt du traitement. Cet antidouleur peut tre associ dautres antalgiques de niveau infrieur comme le paractamol. Pour viter les problmes de constipation lis ce traitement, diffrentes rgles hygino-dittiques peuvent tre envisages: manger heures rgulires, respecter un apport suffisant de fibres (pain complet, riz ou ptes complets, haricots secs, lentilles, soja, petits pois, artichauts, amandes, pruneaux, figues), maintenir une activit physique rgulire et, lune des mesures les plus importantes, boire suffisamment deau pendant et entre les repas (au minimum 1,5 litre par jour).
Aprs lablation des ls
Aprs lablation des fils, les parents de Paul reviennent lofficine avec une nouvelle ordonnance (figure 2). Pour que la cicatrice ne soit pas trop apparente, quelques conseils peuvent leur tre donns. F Le processus de rparation des lsions tissulaires comprend deux tapes : une phase de cicatrisation profonde pendant laquelle les tissus dermiques se rgnrent, en formant des bourgeons charnus (riches prolifrations en vaisseaux et encellules); ce processus sapparente une inflammation et doit tre rgul par des interventions mdicales sil est trop
intense; une phase superficielle au cours de laquelle lpiderme se referme partir desbords de la plaie. Bien cicatriser demande du temps. Si la blessure a t profonde, cettefermeture aboutit la rparation delpiderme. Cette cicatrice samliorera et se remodlera, mais il ne sera possible de juger de son tatque plusieurs mois aprs sa formation. F Dans certains cas, rares, de vrais problmes de cicatrisation interviennent : certains troubles du mtabolisme du collagne peuvent entraner une rparation anormale, lente, ou des cicatrices atrophiques en papier cigarette; des troubles de ltat gnral, comme la malnutrition, freinent le processus; la station alite prolonge est susceptible de gnrer des plaies chroniques ou des escarres; une mauvaise circulation peut entraner des ulcres de jambe et des plaies qui cicatrisent difficilement; enfin, certaines personnes ont tendance prsenter des cicatrices en relief, qui ressemblent des bourrelets lisses, qui ne samliorent pas spontanment. Ces cicatrices sont dites chlodes et seraient dues une cicatrisation excessive. Il convient de conseiller de masser quotidiennement la cicatrice, de surveiller lapparition dune rtraction ou dune anomalie (cicatrices hypertrophiques ou chlodes). De mme, il est important dempcher lenfant dexposer la cicatrice ausoleil et, donc, de la protger avec un cran total pendant un an afin dassurer une bonne cicatrisation. w
