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Monsieur Didier Fassin

Le domaine priv de la sant publique. Pouvoir, politique et sida


au Congo
In: Annales. Histoire, Sciences Sociales. 49e anne, N. 4, 1994. pp. 745-775.

Abstract
The Private Sphere of Public Health. Power, Politics and AIDS in the Congo.
In Africa, AIDS has remained remarkably absent from the public arena all the while posing serious and unprecedented problems
to society, in particular to the political class and the medical milieu. If the debate did not acquire public status at time, however,
when the process of democratisation made such phenomenon possible, it is because the epidemy endangers those in power
individuals as well as the State. Any condemnation of the sickness, then, becomes as well denunciation of authority.

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Fassin Didier. Le domaine priv de la sant publique. Pouvoir, politique et sida au Congo. In: Annales. Histoire, Sciences
Sociales. 49e anne, N. 4, 1994. pp. 745-775.
doi : 10.3406/ahess.1994.279293
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/ahess_0395-2649_1994_num_49_4_279293

POLITIQUE

ET

SIDA

LE DOMAINE PRIV

AU

CONGO

DE LA SANT

PUBLIQUE

Pouvoir politique et sida au Congo


Didier FASSIN

histoire du gouvernement
des conduites humaines en matire
hygine et de reproduction et plus gnralement tude des relations
entre sant sexualit et politique sont au centre des derniers travaux de
Michel Foucault1 Analysant paralllement la mise en pratique des biopoli
tiques et la mise en discours du sexe dans les socits occidentales il montre
une part comment autorit publique dploie une activit croissante dans
la gestion des affaires prives des personnes alors mme que se dveloppe
idologie librale et autre part comment la mdecine se rclamant de la
vrit scientifique entreprend de rationaliser et de normaliser les comporte
ments tant dans le domaine de la sant que dans celui de la sexualit Peuttre tout
son travail de dcryptage des mcanismes du pouvoir sousestime-t-il nanmoins la capacit de raction de la socit face ce double
contrle de
tat et des mdecins et ne prend-il pas suffisamment en consi
dration mergence corrlative un espace public o les questions
sexuelles et sanitaires peuvent faire objet de dbats et mme devenir des
enjeux politiques2 est cette tension entre les deux sries de phnomnes
Recherche mene dans le cadre du programme Enjeux sociaux et politiques de la prise en
charge du sida au Congo financ par ORSTOM Action incitative Sciences sociales et
sida
Je remercie Marc-Eric Grunais coordinateur de ce programme Gaspard Boungou
charg de recherche la DGRST Jean-Pierre Poaty chef de projet au ministre du Plan
Joseph Tonda responsable du dpartement de Sociologie de Universit Marien Ngouabi
Martial Moundele technicien ainsi que les membres du Programme national de lutte contre le
sida du Congo en particulier Pierre Pel pour leur collaboration et leurs conseils
Voir en particulier les notes de son enseignement au Collge de France partir de 1977
publies sous la forme de Rsums des cours 1970-1982 Paris Julliard 1989 et son histoire de
la sexualit notamment La volont de savoir Paris Gallimard 1976
Se reconnaissant lui-mme dbiteur gard de la pense de Michel Foucault Jrgen
Habermas adresse plus un quart de sicle de distance une critique assez similaire dans la
Prface dition de 1990 de espace public Paris Payot 1993 Ir dition allemande
1962) XVIII ai valu de fa on trop pessimiste le potentiel critique un public de masse
pluraliste et largement diffrenci
Annales HSS juillet-aot 1994 no

pp 745-775

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POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


dont doit rendre compte toute tentative de saisir les relations entre la sant
le sexe et le politique
pidmie de sida qui survient au dbut des annes quatre-vingt en
apporte une illustration En effet elle impose rapidement comme un pro
blme de sant majeur appelant une intervention des pouvoirs publics
autant plus ncessaire que la mdecine avre relativement impuissante et
que seule une prvention semble possible3 Dans le mme temps sa trans
mission principalement sexuelle implique des mesures et des messages visant
modifier des pratiques qui appartiennent
la sphre prive et mme
intimit la plus secrte On
beaucoup dit que cette nouvelle pathologie
avait largement contribu transformer
librer
le discours sur le
sexe en permettant que dans des assembles scientifiques aussi bien que
dans le monde des mdias on aborde des sujets et on prononce des mots qui
avaient jusque-l pas leur place4 Sans doute en revanche a-t-on pas
suffisamment pris la mesure de ce qui se jouait au plan politique dans la
relation entre
tat les mdecins et la socit et notamment dans la fa on
dont ont t mises en place les actions de lutte contre la maladie dont ont
t prises certaines dcisions concernant le dpistage des sropositifs le trai
tement des malades le financement des dpenses dont certaines questions
ont t discutes et autres au contraire ne ont pas t en somme dont
espace public t investi5 Le sida opre ainsi la fois comme un rvla
teur et un catalyseur des transformations
ceuvre dans le champ politique
et dans les rapports entre le public et le priv
Tel semble tre particulirement le cas en Afrique o infection connat
un dveloppement proccupant et o on prvoit elle risque dans les
annes venir de bouleverser les structures dmographiques6 Comment les
appuyant prcisment sur exemple du sida Pierre ROSANVALLON
tat en France de
1789 nos jours Paris Seuil 1990 279 affirme que les problmes de la vie et ceux de la
politique sanitaire ... constituent un terrain observation privilgi des transformations qui
travaillent en profondeur le rapport de
tat et de la socit
Il ne faut toutefois pas exagrer la nouveaut du phnomne et la discussion sur homo
sexualit entre Michael Pollack et Philippe Aries dans le numro 35 de la revue Communica
tions consacr aux Sexualits occidentales > rdition Paris Seuil Points 1982 pp 55-96
est cet gard rvlatrice de changements antrieurs pidmie de sida
Diffremment selon les pays comme le rappelle Aquilino Morelle qui tonne de ce
en France le sida ait fait objet une telle politisation mais que enjeu ait port essentielle
ment sur la contamination des hmophiles Voir <.< institution mdicale en question Retour
sur affaire du sang contamin Esprit octobre 1993 pp 5-51
La prospective dans ce domaine est particulirement dlicate comme indique Roy
ANDERSON dans Some Aspects of Sexual Behaviour and the Potential Demographic Impact
of AIDS in Developing Countries Social Science and Medicine 1992 34 pp 271-280 On
passe ainsi de prvisions catastrophistes voquant une dpopulation de Afrique trs court
terme des calculs relativisant importance du problme notamment par rapport autres
pathologies presque invisibles comme les diarrhes ou la rougeole Sans avoir les moyens de
trancher dans ce dbat on peut toutefois rappeler que les estimations actuelles font tat envi
ron 10 millions de sropositifs en Afrique subsaharienne ce qui correspond des taux infec
tion suprieurs 10
de la population de certaines villes et que le sida arrive dj au premier
rang des causes de dcs parmi les adultes jeunes dans plusieurs pays provoquant notamment
une augmentation importante du nombre orphelins Si la plupart des projections pour la pro
chaine dcennie indiquent un excs de mortalit d cette maladie pouvant atteindre plusieurs
millions en Afrique elles ne prvoient pas une inversion mais seulement un net ralentissement
de la croissance dmographique de ce continent
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FASSIN

POUVOIR ET SANT

PUBLIQUE

Etats africains font-ils face pidmie qui survient dans des pays aux cono
mies chancelantes et aux systmes de sant fragiliss un moment o le vieil
ordre politique de rgimes autoritaires se disloque
En quoi la maladie
constitue-t-elle un enjeu public pour des socits o urbanisation produit des
changements rapides et intenses dans les modes de vie et les formes de socia
bilit La tentation t grande dans les milieux de la sant mais parfois
aussi dans ceux des sciences sociales de dvelopper un discours culturaliste
sur le sida en Afrique tant pour mettre en avant des pratiques sexuelles et
rituelles particulires que pour prdire une incapacit des populations et de
leurs gouvernements lutter contre le flau7 Cependant il faut ainsi que le
demande Jean-Fran ois Bayart8 considrer que les socits africaines sont
comme les autres penser leur banalit et singulirement leur banalit poli
tique
il importe de se donner les mmes mthodes analyse que il
agit tudier le sida en Europe est ainsi que on sera conduit examiner
les conditions de mise en place des programmes de prvention de infection
et les resituer la fois par rapport au referentiel global des politiques natio
nales de sant et par rapport aux reprsentations sociales de la maladie
Le Congo o la prsente recherche
t ralise se singularise sur ce
plan puisque il est le pays Afrique o le taux incidence cumule des
cas de sida est le plus lev est moins cause de caractristiques pidmiologiques particulires en raison une plus grande rigueur et une
plus grande honntet dans la dclaration9 est de plus un des premiers
systmes de sant du continent
tre dot de structures spcifiques pour
combattre la maladie et notamment un comit scientifique de diagnostic
et de prvention vocation essentiellement consultative ds 1985 puis un
Programme national de lutte contre le sida
caractre oprationnel en
198710 Il est donc possible de soumettre les actions mises en uvre dans ce
cadre une tude portant non seulement sur le contenu des mesures prises
et sur les conditions de leur application mais aussi sur le contexte social et
politique dans lequel elles trouvent leur place En effet
tat congolais vit
une priode de transition entre un systme de parti unique et un rgime
dmocratique semi-prsidentiel priode marque la fois par une efferves
cence des milieux politiques on parle environ quatre-vingts partis nou
veaux et par une multitude initiatives de la socit civile avec en par
ticulier une prolifration des organisations non gouvernementales Dans la
mesure o le sida constitue un problme grave engageant des questions
est ce discours aux apparences de scientificit que nous avions critiqu avec Jean-Pierre
DOZON dans Raison pidmiologique et raison
tat Les enjeux socio-politiques du sida en
Afrique Sciences sociales et Sant 1989 VII pp 21-36
Ce postulat il nonce au dbut de
tat en Afrique La politique du ventre Paris
Fayard 1989
19 ne empche pas de faire apparatre ventuelles spcificits du fonc
tionnement du pouvoir dans les pays africains ce exprime le sous-titre du livre
Le nombre de malades reports depuis le dbut de pidmie en dcembre 1992 est
de 5267 pour une population de 23 millions habitants Compte tenu cependant des cas qui ne
sont pas identifis par les services mdicaux ou pas notifis au niveau national on peut en esti
mer le nombre rel entre 15 000 et 20 000 MST/VIH/Sida Surveillance Bulletin pidmiolo
gique dcembre 1992 no
10 Brazzaville)
10 On peut ici se rfrer historique tabli par le responsable de ce Programme Pierre
PEL Le sida au Congo document dactylographi sans date
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POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


morales et appelant des choix importants on aurait pu penser il aurait sa
place sur la scne du pouvoir
Or il en est rien Affaire collective pidmie donne lieu des pro
grammes et
des mesures de sant publique sans pourtant apparatre
comme un vritable enjeu politique est cette situation il va donc agir
expliquer dans un premier temps Le silence dont on entoure le sida dans
espace public trouve ailleurs une sorte cho dans le non-dit qui caract
rise la relation entre les professionnels de sant en particulier les mdecins
et les sropositifs ou les malades Quelles justifications les acteurs donnentils leur attitude telle est la seconde interrogation laquelle il sera nces
saire de rpondre Mais en ngligeant les dimensions sociale et thique du
sida les institutions politiques et mdicales laissent le champ libre autres
instances de contrle et de mdiation notamment religieuses et tous les
discours sur le sens ils soient inspiration nationaliste ou messianique
tude des rponses pratiques et symboliques que la socit apporte aux
questions que lui pose cette pidmie meurtrire sera le troisime aspect
envisag
tat et institution mdicale ne sont cependant pas muets ou
inactifs dans ce processus ils interviennent dlguent rgulent compris
dans des domaines qui ne leur sont pas coutumiers comme la mdecine tra
ditionnelle ou le commerce sexuel On achvera par consquent ce texte en
se demandant comment cette gestion pratique de la maladie peut trouver sa
place dans le fonctionnement de appareil sanitaire national
espace public dsigne ici le lieu ouvert o peuvent tre dbattues les
questions de socit il est donc le domaine privilgi expression du poli
tique il ne
superpose pas ncessairement Dans le cas de nombreux pays
africains dont le Congo son mergence est toutefois lie au processus
rcent de dmocratisation ce qui rend souvent difficile la dlimitation des
deux sphres11 De nombreux problmes qui se posent
la socit congo
laise ont ainsi surgi simultanment dans espace public et dans la vie poli
tique Le sida dont la gravit est pourtant reconnue par tous semble faire
exception Alors que les pouvoirs publics investissent des moyens humains
et financiers importants dans la lutte contre pidmie le discours sur la
maladie demeure entirement privatis
On ainsi affaire un problme
qui fait objet une politique publique sans devenir une question politique ni
tre dbattu dans espace public est cette ralit paradoxale que je pro
pose de nommer le domaine priv de la sant publique
La dmarche propose se situe dans la ligne de anthropologie politique
trace par Georges Balandier12 en attachant
saisir le politique non seu
il Il serait intressant de comparer la situation actuelle de Afrique avec ce que les histo
riens ont dcrit pour Europe partir du xvne sicle et notamment ce que Richard SENNETT
dcrit dans Les tyrannies de intimit Paris Seuil 1979 Ir dition amricaine 1974) comme le
passage un domaine limit au bien commun et
tat un lieu collectif intervention et de
dbat La configuration historique africaine est en effet indite dans la mesure o apparition
un espace public de libert
fait alors existe dj une culture publique de masse est
ordre chronologique inverse que on connu dans le monde occidental
12 Dans Anthropologie politique Paris PUF 1967 bien sr mais aussi plus rcemment avec
Le politique des anthropologues dans Trait de science politique sous la direction de Made
leine GRAWITZ et Jacques LECA 1.1 2e partie ordre politique Paris PUF 1985 pp 309-334
o est tire la citation faite ici
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POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

lement par la considration des institutions et actions qui en sont spci


fiques mais de toutes ses composantes
et notamment les plus
msestimes symboliques et rituelles verbales et imaginaires
Certes on
considrera
avec raison
que le sida par les investissements de sens et
de peur dont il fait objet par les images de la sexualit et de la mort il
met en jeu se prte particulirement bien cette approche mais il ne agira
pas ici de se limiter une lecture culturelle mais bien tudier les phno
mnes politiques tels ils se construisent hui dans les socits et
les tats africains
Avant engager cette analyse il est utile de rappeler certains lments
sur le dveloppement du sida au Congo en se fondant sur les rcits en
donnent les acteurs en particulier les mdecins qui ont t troitement asso
cis la dcouverte des premiers cas et
la mise en uvre des premires
actions et sur les documents qui ont pu tre runis notamment les articles
parus dans la presse locale13
Une brve histoire de pidmie
la fin des annes soixante-dix plusieurs mdecins de Hpital gnral
de Brazzaville constatent une recrudescence de syndromes diarrhiques
intenses et rapidement mortels ils interprtent abord en se rfrant au
tableau connu de malabsorption intestinale notamment celui de sprue tropi
cale ayant gure examens complmentaires
leur disposition ils
doivent se contenter un diagnostic clinique mais la gravit extrme et la
frquence inexplicable de cette pathologie les intriguent En 1983 profitant
de contacts tablis de longue date avec des services de gastro-enterologie
parisiens ils dcident de transfrer cinq de ces patients en France pour
exploration digestive est l que les symptmes sont rattachs immunodficience acquise et que le sida est pour la premire fois voqu14 Appre
nant la dcouverte qui vient tre faite les cliniciens congolais tentent
organiser une runion information pour leurs collgues mais le ministre
de la Sant inquiet des consquences les en dissuade des consignes sont
donnes pour que la nouvelle ne soit pas bruite
Les annes 1984 et 1985 sont celles de la clandestinit un des chefs de
service de Hpital gnral de Brazzaville part Kinshasa insu des auto
rits congolaises pour
faire pratiquer le typage lymphocytaire de un de
ses patients dans le laboratoire du Dr Jonathan Mann
hpital Marna
13 Le travail empirique qui sous-tend cette recherche repose sur une trentaine entretiens
mens avec des mdecins spcialistes du sida des responsables de sant publique des reprsen
tants organismes de coopration des dirigeants de partis politiques des membres de plusieurs
glises des thrapeutes oprant en dehors du systme de soins officiel Les documents crits et
audiovisuels disponibles dans les locaux du Programme national de lutte contre le sida ont t
consults de mme que les programmes politiques de cinq des principaux partis Une recherche
systmatique de tous les articles parus depuis 1983 dans le seul priodique de parution rgulire
tout au long de la priode La Semaine africaine t entreprise
14 Comme le rappelle Mirko GRMEK dans son Histoire du sida Dbut et origine une pandemie actuelle Paris Payot 1989 pp 53-56 les premiers cas africains de la maladie sont dia
gnostiqus en France en Belgique et en Allemagne ds 1982 chez des Zarois
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POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


Yemo Deux thses de mdecine sont prpares en grand secret sur les
formes gastro-entrologiques et neurologiques de la maladie et le jour de
leur soutenance est sur intervention un professeur de mdecine fran
ais venu de Paris pour prsider le jury que le ministre de la Sant accepte
de laisser les deux tudiants prsenter leurs travaux Aucune information sur
la maladie est livre dans la presse congolaise tout au long de cette priode
et le premier article15 qui la fin du mois octobre 1985 mentionne le sida
le prsente comme la peste des pays occidentaux
sans voquer exis
tence de cas africains
En dcembre 1985 cependant cdant aux pressions des milieux mdi
caux le ministre de la Sant cre un comit scientifique de diagnostic et de
lutte contre le sida qui est plac sous la direction du doyen de la Facult de
mdecine Ce groupe de travail compos de cliniciens et de biologistes
pour tche analyser la situation pidmiologique et de proposer les pre
mires mesures de prvention Pourvu par
tat congolais de moyens finan
ciers relativement importants et soutenu par une organisation humanitaire
fran aise il se dote en avril 1986 des premiers appareils Elisa permettant la
reconnaissance des anticorps contre le virus de immunodficience humaine
et il instaure ds octobre 1986 le dpistage dans la banque du sang du centre
hospitalo-universitaire de Brazzaville Les premiers cas de sida sont officiel
lement notifis 250 en 1986 Une enqute de sroprvalence ralise cette
mme anne sur un chantillon reprsentatif de la population adulte montre
dj un taux de 46 16 La presse commence timidement et souvent iro
niquement aborder le sujet Trois articles mentionnent le nom de la mala
die en 198617 Le premier traite en fait de apartheid sous le titre
provocateur
Afrique
un autre sida plus mortel
qui se veut une
rponse aux chercheurs prtentieux qui ont dclar tout haut que le virus
du sida se serait propag partir de Afrique
Dans le troisime paru qui
analyse la situation sanitaire africaine derrire intitul un flau des temps
modernes
est en fait accidents de la voie publique il agit alors que
trange sida
apparat un problme grossi par
la croisade mdicosociale de Organisation mondiale de la sant Seul le second texte qui
fait le point sur pidmie la suite de la deuxime Confrence internatio
nale qui vient de se tenir
Paris pose pour la premire fois la question
Pourquoi Afrique Pourquoi tant Africains
et tente
rpondre
avec prudence En effet mme si infection semble tre dveloppe plus
15 Dans La Semaine africaine du 24 octobre 1985 sous le titre Sida la course contre la
montre des chercheurs la nouvelle maladie redoutablement contagieuse fait objet une
description pidmiologique qui ne fait rfrence aux tats-Unis et la France o le ter
rible flau sme la panique dans les milieux
hauts risques homosexuels drogus
hmophiles
16 Il agit une tude pidmiologique mene auprs de sujets de 15-44 ans par Organisa
tion des tats Afrique centrale avec une mthode trs spcifique donc rduisant le risque de
faux positifs le Western blot et mentionne par le Rapport de la revue du Plan moyen terme
de lutte contre le sida 1989-1991 en Rpublique du Congo PNLS/OMS/UNICEF/Coopration
fran aise avril 1992 non pagin
17 Dans les numros 16571670 et 1673 de La Semaine africaine correspondant aux 27 mars
14 aot et septembre 1986 La place dvolue au thme ne dpasse toutefois pas 01 du total
des pages de hebdomadaire cette anne-l
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POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

tt et plus intensment sur ce continent cela ne veut pas dire que le virus
soit n en Afrique Il trs bien pu tre import comme avaient t avant
lui les agents de la syphilis et de la blennorragie
Mais si on voque
extension africaine de la maladie on ne parle toujours pas de la situation
au Congo
est en fait en 1987 que la prise de conscience de la gravit de la situa
tion congolaise va se faire tant dans les milieux politiques que dans opi
nion publique Plusieurs faits en tmoignent En mars un accord de
coopration est sign entre
tat congolais et Organisation mondiale de la
sant pour la mise en place un plan urgence Au mois aot en rem
placement du comit scientifique dont activit essouffle le Programme
national de lutte contre le sida est cr pour devenir le vritable oprateur
de la politique du pays dans ce domaine Enfin en dcembre se tient un
Symposium national sur le sida auquel sont convis plusieurs spcialistes
trangers et dont le retentissement mdiatique est important La situation
semble ailleurs devenue proccupante avec 1250 cas soit 1000 nouveaux
malades pour anne 1987 le pays se place au premier rang du continent en
taux incidence cumule Le zle du jeune Programme national de lutte
contre le sida dans sa dclaration aux autorits sanitaires internationales
est toutefois pas du got de certains membres du gouvernement qui
irritent de voir le Congo plus scrupuleux que ses voisins ainsi dsign
comme le pays le plus touch par le flauls les annes suivantes le nombre
de nouveaux cas est plus que de 258 en 1988 432 en 1989 et 465 en 1990
Dans les mdias on commence parler du sida Une mission tlvise est
ralise en prsence du ministre de la Sant et des Affaires sociales et le pre
mier film publicitaire sur le prservatif est diffus non sans susciter quelques
protestations Quant la presse crite elle accorde plus espace dans ses
colonnes pidmie et surtout elle accepte enfin en rvler la gravit au
Congo19 est en effet au mois juin que les premiers chiffres sont publis et
sobrement comments
Le sida est pas une histoire mais est une ra
lit chez nous
des recommandations de nature prventive sont de plus
apportes ainsi que des donnes sur les avances scientifiques en matire de
traitement Mais sur ce dernier point la rvlation viendra en novembre du
Zare et fera une pleine premire page
Lutte antisida Deux Africains
dcouvrent un mdicament le MMI Pourvu il gurisse vraiment. 20
18 autant que la question est devenue trs sensible aucun spcialiste africain
parti
cip au premier congrs sur le sida en Afrique Bruxelles
la seconde Confrence inter
nationale Paris le Pr Joseph Kapita de Kinshasa prsent poque selon La Semaine afri
caine comme homme qui vu le plus grand nombre de sidas sera le seul mdecin du
continent
19 Les cinq articles publis dans les numros 17101730 et 1733 de La Semaine africaine res
pectivement les juin 26 novembre et 17 dcembre 1987 reprsentent en volume 04
de
hebdomadaire soit quatre fois plus que anne prcdente
20 Avec en pages intrieures de ce numro de La Semaine africaine dat du 26 novembre
1987 ce commentaire du journaliste
Mianzoukouta rvlateur du climat
suscit en
Afrique le ralliement immdiat de nombreux scientifiques occidentaux hypothse africaine
Tour tour prsent comme le nouveau flau du sicle la sanction de Dieu contre nos petits
et grands Sodomes et Gomorrhes ou comme le signe de la dgnrescence une race
la race
noire qui en serait la propagatrice le sida est tout Il ne serait donc que justice un tel mal
dont Afrique est suspecte tre la gnitrice soit vaincu par des Africains Et pour cela le
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POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


Cette information videmment non confirme ne fera jamais objet un
vritable dmenti mais pisode
rvl la susceptibilit de opinion
publique sur la question de la relation entre Afrique et sida
anne 1988 est celle de la prparation par le Programme national de la
stratgie qui doit tre mise en uvre dans le cadre un Plan triennal de lutte
contre le sida pour la priode 1989-1991 Aids par des experts de Organisa
tion mondiale de la sant les responsables congolais laborent une politique
de surveillance de prvention et de traitement21 information au public du
cation pour la sant promotion du prservatif dpistage en banque du sang
prise en charge des malades en sont les matres mots engagement des auto
rits sanitaires se marque par la nomination en novembre un Comit national
de lutte contre le sida dot un rle consultatif et compos de reprsentants
des organisations sociales et des confessions religieuses puis par un discours du
ministre lors de la Journe mondiale du sida le 1er dcembre dans lequel il en
appelle
la remise en cause du comportement de chacun et de tous Procla
me par la Confrence mondiale des ministres de la Sant runie Londres
quelques mois plus tt anne de la communication sur le sida
1988 corres
pond au Congo une intensification de information sur la maladie en mme
temps
un durcissement de la polmique sur origine africaine du virus22 Si
en effet plusieurs articles tentent de prsenter tat des connaissances dans ce
domaine incluant notamment la fin de anne un long entretien avec le
directeur du Programme sur le sida de Organisation mondiale de la sant
pidmie rvle aussi des enjeux politiques et sociaux qui trouvent leur
expression dans des ditoriaux exalts et des billets engags la dnonciation
du racisme se mle ainsi une prdication moralisante aux accents volontiers
apocalyptiques23 En fait cette poque il est difficile voquer la question du
sida sans toucher du mme coup des points autant plus sensibles pour les
socits africaines ils focalisent des frustrations et des craintes anciennes
chercheur zarois le Pr Lurhuma et ses collgues doivent tre remercis Des personnes rpu
tes rebelles la science vont hui soulager angoisse du monde quel beau pied de nez
aux zlotes de argutie aryenne
21 Le Plan triennal de lutte contre le sida 1988-1990 ministre de la Sant et des Affaires
sociales rvision de mars 1988 24 p. qui constitue le document de rfrence est calqu sur le
texte tabli Genve pour tous les pays africains par le Global Program on Aids GPA)
22 Les sept articles publis dans La Semaine africaine reprsentent
des colonnes de
hebdomadaire en 1988 numros 1738 1741 1744 1776 et 1779 des 28 janvier 18 fvrier
10 mars dcembre et 29 dcembre 1988 ce qui est la plus importante place accorde la
maladie au cours des dix premires annes de pidmie
23 Dans le texte intitul Du bon usage du sida publi dans La Semaine africaine du
18 fvrier
NGOIE-NGALLA se livre un rquisitoire virulent contre la solide tradition de
ngrophobie que le sida viendrait rveiller
Le Noir tait pas seulement leurs yeux
incarnation du mal et du pch pour les chrtiens mais aussi tre qui inspirait de aversion
tous par son physique disgracieux probablement malodorant et ses
urs dont le physique
contrefait annon ait le dsordre. Le sida et ses origines dcrtes ngres par une science qui
ose pas dire son nom est arriv temps pour dlivrer du cauchemar de invasion ngre les
nations civilises Pour le Dr
Ganga qui fait paratre le 28 janvier un article sur Le
sida et la famille explosion de la maladie est que la consquence logique de la dlin
quance actuelle des
urs
est pourquoi il accuse au lieu de combattre rellement le vice
qui est origine du mal dans la socit le prservatif ne fait que favoriser paradoxalement la
dbauche nonobstant toute la honte que on devrait ressentir au fond de notre conscience
humaine
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FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

Les choses vont cependant voluer partir de 1989 le discours technique


semblant de plus en plus emporter sur le dbat idologique Ainsi en mars
le Bureau rgional de Organisation mondiale de la sant Brazzaville orga
nise une confrence internationale sur le sida et les droits de homme o
sont la fois critiques les mesures discriminatoires et la dsinformation
mdiatique
heure parat ailleurs tre action Le Plan triennal est mis
en uvre avec des moyens importants cinq millions de dollars au total pro
venant aides bilatrales et multilatrales Les campagnes information se
multiplient avec un souci vident de banalisation de la maladie et de ses
moyens de prvention24 pidmie poursuit sa progression le nombre de
malades dclars atteint 1940 et la sroprvalence parmi les donneurs de
sang de la capitale passe 141
soit le double de celle observe trois ans
plus tt Les mdias commencent
se faire de plus en plus discrets25 Ils
adoptent un ton neutre pour prsenter des statistiques chelon mondial
ou analyser les rsultats une enqute sur le comportement sexuel congolais
sans pour autant abandonner compltement les tentations du prche26
Cette tendance va se confirmer les annes suivantes Alors que le
nombre de cas augmente rapidement atteignant 5267 la fin de 1992 et que
la sroprvalence parmi les femmes enceintes se stabilise entre 43 et 113
dans les trois principales villes du pays amor ant mme une baisse significa
tive dans la capitale le sida entre dans la vie des Congolais Ce ne sont plus
seulement des chiffres on annonce ou des affirmations dont on peut
encore se permettre de douter mais des parents des amis des voisins des
personnalits connues qui sont touchs par la maladie27 Pourtant dans la
presse la place accorde au sida diminue notablement et surtout les auteurs
se cantonnent dans une information prsente sans commentaire
partir
de 1992 ils se contentent mme souvent de reproduire des articles parus
dans des journaux trangers28 Les responsables sanitaires commencent
dcouvrir cette nouvelle ralit et notamment prendre conscience il ne
24 tude sur les connaissances attitudes et pratiques des Congolais dans ce domaine dif
fuse sous le titre Enqute CAP/SIDA Congo avril 1989 PNLS 51 p. montre que 91
des per
sonnes interroges ont dj entendu parler du sida que 44 entre elles en connaissent les
modes de transmission que seuls 20
ont eu au moins un cas dans leur entourage et
peine 28 ont dj utilis des prservatifs
25 Avec cinq articles parus dans les numros 1790 du mars 1822 du 23 novembre et 1825
du 14 dcembre 1989 de La Semaine africaine et reprsentant seulement 06 de hebdoma
daire en volume le sida amorce son dclin dans la presse crite
26 Ainsi pour Huguette-Ticky MONEKOSSO dans le numro 1825 La gravit du problme
exige mergence en acte et en vrit une communaut modle. Le sida doit pousser les
jeunes comprendre la signification profonde de la sexualit et la valeur de la fidlit conjugale
ou tout au moins amoureuse
27 Selon une enqute de prvalence instantane realisme au Centre hospitalo-universitaire
de Brazzaville 265
des malades hospitaliss le 11 juin 1991 taient porteurs du virus de
immunodficience humaine ce taux atteignait 40
dans le service de pathologie infectieuse
et 55
dans celui de gastro-enterologie Par ailleurs tude de la mortalit dans la capitale
montre que le sida est origine de 32
des dcs survenant entre 15 et 44 ans ce qui le met
au premier rang des pathologies mortelles pour cette catgorie ge il arrive galement en
quatrime position chez les enfants de moins de cinq ans statistiques du Programme national
de lutte contre le sida)
2S De 1990 1992 espace consacr au sida dans La Semaine africaine est respectivement
de 0.4 01 et 05
Sur les douze articles parus sur le sujet au cours de cette priode deux seu753

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


suffit plus de parler de prvention mais il faut aussi occuper des malades
ce qui pose des problmes non seulement conomiques mais galement
thiques autrement plus graves Le paradoxe est toutefois que cette situation
proccupante et indite ne fasse objet aucune prise de position des milieux
politiques pourtant en pleine effervescence ni aucun dbat public dans une
socit qui vient tout juste de dcouvrir la libert expression
La conspiration du silence
Dans plusieurs pays occidentaux le sida est devenu
la fois un enjeu
social par les fractures il
rvles dans la socit et notamment les
phnomnes de discrimination auxquels il donn lieu et politique
tra
vers la mise en cause des dcisions prises et des modalits de leur applica
tion Comme
montr Michel Setbon en comparant les situations de trois
pays europens la fa on dont pidmie t porte dans espace public et
constitue en problme politique est rvlatrice une part de organisation
de la sant publique et autre part de la structuration de la vie politique
beaucoup plus que de la ralit pidmiologique telle elle peut tre
objective dans les divers indicateurs utiliss pour mesurer extension de la
maladie dans la population29 Ce est donc pas dans les courbes incidence
des cas ou de prvalence de la sropositivit il faut chercher les fonde
ments des rponses collectives au problme du sida mais plutt du ct de
appareil sanitaire et de histoire politique du Congo
Le systme de sant repose sur une structure pyramidale qui va du poste
de sant villageois au Centre hospitalo-universitaire qui
remplac
dans la capitale Hpital gnral avec un important dsquilibre entre
celle-ci qui regroupe 62
du personnel de soins pour environ le quart de la
population nationale et le reste du pays au plus haut niveau appa
reil sanitaire est mdicalis les ministres et directeurs gnraux de la sant
qui se sont succds sont presque tous des mdecins et qui plus est des clini
ciens est--dire non forms la pratique de la sant publique il
par
consquent superposition des postes politiques et des fonctions techniques
Vis--vis des principaux flaux comme le paludisme la trypanosomiase la
lpre la tuberculose le modle est hrit de organisation coloniale des
grandes endmies programmes verticaux sans lien avec le reste du systme
sanitaire bnficiant de personnels et de moyens spcifiques Enfin le
ministre de la Sant et des Affaires sociales se trouve dans une situation de
dpendance croissante
gard de aide internationale qui dans certains
lement voquent la situation au Congo Parmi les sept publis en 1992 quatre sont origine
trangre dont trois tirs de Europe Today
29 Dans Pouvoirs contre sida De la transfusion sanguine au dpistage dcisions et pratiques
en France Grande-Bretagne et Sude Paris Seuil 1993 408 il crit mme
Les politiques
nationales de dpistage sont des constructions sociales dont le lien avec la lutte contre pid
mie de sida est autant plus tnu elles affirment comme la rponse au problme public
provoqu par la peur de la contamination En consquence il est pas surprenant que la forme
et importance des politiques de dpistage aient aucune relation avec le profil de pidmie
dans un mme pays
754

FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

secteurs assure la quasi-totalit des budgets de fonctionnement en dehors


des salaires des fonctionnaires
Ces quatre caractristiques
hirarchie mdicalisation verticalit
dpendance
impriment leur marque dans la fa on dont
t mise en
uvre la lutte contre le sida au Congo un appareil fortement centralis
autour du Programme national dveloppant une conception mdicale de la
prvention de la maladie et de la prise en charge des malades jouissant
une grande autonomie il est mme le seul tre directement ratta
ch au cabinet du ministre et recevant toutes ses ressources de cooprations
trangres et organismes internationaux Il ne faut toutefois pas exagrer
la spcificit du programme congolais dans la mesure o une part la
forme du systme sanitaire est largement tributaire de structures historiques
qui ne diffrent pas fondamentalement de celles existant dans les pays fran
cophones voisins30 et o autre part la lutte contre le sida
fait objet
sous gide de Organisation mondiale de la sant une planification
remarquablement strotype sur ensemble du continent africain31
Mais la manire dont le problme du sida t collectivement gr doit
aussi tre replace dans le contexte politique de dmocratisation du Congo
Aprs vingt-sept ans de monolithisme
le Comit central du Parti congo
lais du travail instaure en effet le 30 septembre 1990 le multipartisme aban
donnant deux mois plus tard le marxisme-lninisme comme idologie
nationale Durant tout le premier semestre de 1991 la Confrence nationale
permet un large dbat public o le rgime militaire du Prsident Sassou
Nguesso au pouvoir depuis 1979 est violemment critiqu mais qui achve
le 10 juin par une trs symbolique sance de lavement des mains voulant
signifier la rconciliation nationale au 30 aot 1992 date des lections
gnrales le Conseil suprieur de la Rpublique sous la prsidence de Mgr
Kombo vque Owendo assure la permanence de excutif cependant
un gouvernement de transition dirig par le Premier ministre Andr
Milongo occupe des affaires courantes de
tat
La situation politique va cependant se compliquer en novembre
1992 la suite une rupture alliance entre les partis au pouvoir Assem
ble nationale nouvellement lue vote la dfiance gard du Prsident de
la Rpublique Pascal Lissouba qui choisit alors de dissoudre appareil
lgislatif Aprs les meutes de dcembre 1992 au cours desquelles plusieurs
manifestants sont tus un calme prcaire est rtabli sur la base de la nomi
nation un gouvernement union associant pour deux cinquimes des
ministres de la
Mouvance prsidentielle
et pour les trois autres cin30 Bien que la littrature sur ce thme soit moins abondante que pour Afrique anglo
phone o les travaux de Gerald Hartwig et David Patterson ont ouvert un champ de recherche
fcond on peut se rfrer aux textes Elikia BOKOLO Histoire des maladies histoire et
maladie Afrique dans Le sens du mal sous la direction de Marc AUGE et Claudine HERZ
LICH Paris ditions des Archives contemporaines 1984 pp 155-186 et de Jean-Pierre
DOZON Quand les pastoriens traquaient la maladie du sommeil Sciences sociales et Sant
3-4) 1985 pp 27-56
31 On serait donc en droit de tonner des critiques certes courtoises formules par la mis
sion valuation de Organisation mondiale de la sant encontre de la politique congolaise
de lutte contre le sida dans la Revue du Plan triennal de Lutte contre le Sida 2-21 octobre 1989
document non pagin
755

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


quimes des membres de la Coalition de opposition
Cet quilibre est
bientt rompu avec la promulgation des rsultats du premier tour des lec
tions lgislatives la fin du mois de mai 1993 dclars vainqueurs dans 62
des 125 circonscriptions les partisans du Prsident de la Rpublique se
voient accuss de fraude par les opposants qui obtiennent que 49 siges
boycott par la Coalition le second tour qui concerne 11 circonscriptions en
situation de ballottage se droule dans une confusion extrme
partir de
ce moment les actes de violence se multiplient entre les deux camps les
rglements de comptes faisant plusieurs centaines de morts Brazzaville
la fin de 1993 le pays se trouve ainsi confront une crise majeure avec une
vacance presque complte du pouvoir excutif
instabilit politique est ailleurs aggrave par une situation cono
mique proccupante En sortant du plan ajustement structurel il venait
de signer avec le Fonds montaire international et en ajournant le rembour
sement de sa dette
gard de ses cranciers du Club de Paris le Congo
est engag
partir de 1990 alors que tout nouveau prt lui tait refus
dans une politique de dsquilibre budgtaire comportant notamment en
1991 un accroissement des effectifs de la Fonction publique de prs de 20
et une augmentation des salaires environ 50
les deux facteurs produi
sant presque un doublement de la masse salariale Au dbut de 1993 le
paiement des fonctionnaires accusait un retard de sept mois et la plupart des
dpenses publiques taient geles provoquant dans la population une
dception autant plus cruelle que la campagne lectorale de anne pr
cdente avait t occasion de promesses mirobolantes comme celle formu
le par le futur Prsident de la Rpublique de faire du Congo la Suisse de
Afrique
Malgr ces difficults cette phase de dmocratisation avait donn lieu
au moins au milieu de 1993
un large dbat public avec des dis
cussions parfois sur le mode de la polmique et du rglement de comptes32
concernant de nombreux aspects de la vie sociale congolaise Dans cette
ouverture sans prcdent de espace public la question du sida des poli
tiques de lutte contre la maladie et de prise en charge des patients toute
fois sembl compltement absente est ce que rvlent analyse des
programmes des partis le dpouillement de la presse nationale et une srie
entretiens raliss avec divers acteurs politiques de cette priode
Sous le rgime militaire on avait peu parl de pidmie Comme on
vu prcdemment prs de deux ans coulent entre la dcouverte des pre
miers cas et la reconnaissance officielle de existence de la maladie au
Congo avec la prsentation des deux premires thses sur le sujet
encore
les autorits politiques ont-elles tent
poque interdire leur soute
nance Et mme si quelques informations sont parcimonieusement livres
en 1985 et 1986 la radio il faut attendre anne 1987 pour que les journaux
et la tlvision traitent du sujet comme un problme congolais et non plus
32 Le chapitre de Joseph TONDA Du monolithisme la Confrence nationale Logique
des clanismes tribalismes et regionalismes dans Le tribalisme en question sous la direction de
NSIKA NKAYA et
LA Brazzaville Les ditions du Centre tudes et interventions
psychologiques 1992 pp 48-70 est cet gard clairant sur les manipulations idologiques aux
quelles se sont livrs les milieux politiques au cours de cette priode
756

FASSIN

POUVOIR ET SANT PUBLIQUE

seulement occidental
le Symposium national joue
cet gard un rle
important en lui donnant une dimension scientifique internationale Dans
son discours la nation lors du 25e anniversaire de la Rvolution le 14 aot
1988 le Prsident de la Rpublique Denis Sassou Nguesso en appelle
nergie intelligence et la dtermination rvolutionnaire du pays pour
trouver les rponses les plus pertinentes aux questions poses par la
complexit des problmes de sant publique
Malgr cet affichage inten
tions repris par le ministre de la Sant dans allocution prononce occa
sion de la Journe mondiale du sida le 1er dcembre 1988 la maladie demeure
une affaire de spcialistes seuls quelques mdecins en fait principalement
le responsable du Programme national- autorisent
en parler publique
ment mais toujours de manire trs technique et avec une grande prudence
bien il
ait pas de censure la mauvaise rputation attache la maladie
fait courir celui qui en parle le risque tre accus de vouloir porter prju
dice image du pays Et finalement le seul dbat qui ait lieu dans la presse
au cours de cette priode concerne origine prtendument africaine du virus
mais on voit bien que la tournure qui lui est donne par les diffrents pol
mistes se place dans un rapport Autre le Blanc qui loin tre mena ant
pour ordre public fonde au contraire une revendication identitaire et une
dnonciation du racisme facilement acceptables par le pouvoir
Avec instauration du multipartisme la question du sida ne va toutefois
gure profiter de la publicit dont vont bnficier autres sujets actualit
Au sein de la Commission des Affaires sociales qui dbattu des problmes
de sant la confrence nationale les tmoins ne se souviennent mme pas
que le thme ait t abord Dans les programmes des principaux partis poli
tiques et les discours des candidats lors de la campagne prsidentielle les
allusions sont rares et elles existent demeurent discrtes et vagues33
Les seules dclarations qui portent sur le sida proviennent des textes publis
par les deux principaux chefs politiques dans unique livraison du journal
SOS Sant34 Chacun eux
exprime conformment son image Bernard
Kolelas leader de opposition actuelle dont le parti prne le retour aux
vraies valeurs
propose un programme de moralisation de la socit
congolaise qui sera un facteur de stabilit des foyers et impliquera la
restauration du respect endroit de toute personne en souffrance ainsi que
affection pour les personnes du troisime ge comme autrefois dans la
socit traditionnelle
tandis que Pascal Lissouba futur Prsident de la
Rpublique qui joue la carte de la modernit et du progrs que lgitime son
33 On se rfre ici aux documents suivants Projet de socit prsent par le Pr Lissouba
Prsident de Union Panafricaine pour la Dmocratie Sociale UPADS) lors de la campagne
prsidentielle juillet 1992 18p Dclaration de Bernard Kolelas Prsident du Mouvement
Congolais pour la Dmocratie et le Dveloppement intgral MCDDI) lors de lection pr
sidentielle juin 1992 Rapport du Comit central 4e Congrs ordinaire du Parti Congolais du
Travail PCT)
Partie socioculturelle pp 35-48 et Plate-forme politique du PCT 1991
27p
congrs ordinaire Programme du Rassemblement pour la Dmocratie et le Dveloppe
ment RDD) 21 au 24 novembre 1991 34 Appel de Union pour le Progrs UP) sans date
et dclaration de matre
Mbemba la Confrence nationale souveraine le juin 1991
34 Kolelas et Lissouba parlent du sida et de ce ils feront une fois au pouvoir SOS
Sant Mensuel indpendant informations mdico-sanitaires et sociales numro spcial sida
pp et
757

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


titre sans cesse rappel de professeur
veut intensifier les campagnes
information sur les mesures prventives vulgariser usage des prserva
tifs amliorer les prestations du personnel de sant quiper les services sp
cialiss en matriel performant et humaniser les rapports entre les personnes
atteintes et la socit
Au cours de ces annes comme on
dj signal le dsengagement de
la presse gard de la question du sida devient manifeste on value
quantitativement
le volume consacr au sujet dans la Semaine africaine
est seulement de 04
entre 1990 et 1992
ou que on se base sur des cri
tres qualitatifs
les reproductions de documents extraits de priodiques
trangers se multiplient au dtriment des crits de journalistes nationaux
De plus les rares articles publis le sont sur des aspects mdicaux tels que
les possibilits de transmission du virus par allaitement ou les avances en
matire de traitement alors que les problmes thiques sociaux et poli
tiques poss par le dpistage des sropositifs annonce des rsultats la prise
en charge des patients ou le risque de contamination par transfusion san
guine sont relativement dlaisss un seul texte sur les sept parus en 1992
Enfin ces articles se rfrent
des donnes internationales et voquent
exceptionnellement la situation congolaise
une fois en 1992 pour trai
ter des formes infantiles de la maladie Brazzaville
Le silence des milieux politiques et du monde mdiatique parat autant
plus remarquable que le sida est hui dans toutes les bouches Que
on prtende en moquer
en le personnifiant sous le prnom de Sidonie ou en dtournant son acronyme en syndrome invent pour dcoura
ger les amoureux
ou que on dise en proccuper chacun en parle et
en inquite Dj en 1989 le cinquime des personnes interroges lors un
sondage dclaraient connatre personnellement au moins un malade Depuis
lors les chiffres officiels du sida ont t multiplis par trois et la maladie est
devenue la premire cause de mortalit des adultes Comment donc expli
quer ce contraste entre absence de dbat public et omniprsence un dis
cours priv Pourquoi en discute-t-on entre soi mais non au dehors de chez
soi
Pourquoi la socit civile et la classe dirigeante ne se sont-elles pas
empares de questions qui touchent autant la morale la libert la jus
tice et la citoyennet
la mdecine et la science
Les raisons pour se taire
La justification officielle de ce dficit de publicit est il agit une
affaire de spcialistes Dj lors de son 4e Congrs ordinaire le Comit cen
tral du Parti congolais du travail affirmait que le Parti et
tat ne doivent
pargner aucun effort pour mettre
la disposition du Comit national de
lutte contre le sida tous les moyens financiers logistiques et humains afin de
lui permettre accomplir cette tche en vue de limiter la propagation du
virus il agissait ailleurs plutt du Programme national organe excutif
que du Comit national structure purement consultative et ailleurs peu
active Certes on peut tonner de ce un phnomne collectif qui semble
menacer la dmographie du pays ne suscite pas plus engagements des
758

FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

autorits publiques et soit entirement abandonn au pouvoir des mdecins


Mais pour les responsables politiques
toutes tendances confondues
le
sida est une maladie et relve par consquent de comptences mdicales
est aux experts apporter des rponses techniques aux questions de soins
et de prvention Ce phnomne se trouve encore renforc par le fait que les
bailleurs de fonds et les agences de coopration ont depuis le dbut la haute
main sur la prise en charge de pidmie ils sont la fois les dona
teurs exclusifs la totalit des budgets investissement et de fonctionnement
du Programme national hors salaires des fonctionnaires et les dispensa
teurs principaux des savoir-faire
travers leurs missions experts leurs
documents de rfrence les stages et ateliers ils animent Du coup la
matrise
uvre chappe au monde politique congolais non seulement
parce on en fait un problme strictement mdical mais aussi parce que les
solutions ne peuvent venir que ailleurs
La socit civile ne se charge toutefois pas plus de faire entendre sa voix
Certes le climat rpressif sous le rgime du monopartisme avec ses multi
ples formes de restriction de la libert expression
certainement contri
bu
viter que soient ports sur la place publique les problmes qui
pouvaient avrer dlicats pour le pouvoir explication ne suffit plus
cependant alors un processus dmocratique est en cours et ont t
ouvertement discutes dans le cadre de la Confrence nationale des ques
tions particulirement sensibles comme la corruption et le npotisme au sein
de Etat Elle vaut autant moins que les institutions internationales ont
manifest un engouement rcent gard de la participation de la socit
la vie publique du dynamisme des organisations non gouvernementales et
mme de certaines initiatives populaires
tous lments qui dans esprit
des financeurs peut rhabiliter la socit contre
tat 35 est donc ail
leurs il faut rechercher les lments de comprhension du silence du
monde social qui fait cho si on peut dire celui des milieux politiques
En fait ce est pas seulement autour du sida que le dficit de publicit
est perceptible une manire gnrale la sant ne semble pas constituer
au Congo un enjeu social ou politique36 analyse de la presse ne met gure
en vidence de rel dbat sur les problmes sanitaires tout au plus lit-on
occasionnellement un article invitant les professionnels de sant
faire
preuve de plus de compassion gard des malades De mme la comparai
son des programmes politiques ne fait pas apparatre de diffrences notables
entre les projets des principaux partis ce sont les mmes ides aussi gn
rales que gnreuses que on retrouve partout On pourrait donc penser
que le silence sur le sida est un exemple particulier un phnomne
35 Le discours de la Banque mondiale qui se rfre la ncessit de soutenir tout ce qui
peut venir de la base est cependant pas dnu arrire-penses stratgiques comme le
montre Bjrn BECKMAN dans Empowerment or Repression The World Bank and the Poli
tics of African Adjustment
Afrique
Dveloppement/Af rica Development 15 l) 1991
pp.45-72
36 La situation est tout fait dinerente en Amrique latine o des questions comme la qua
lit du secteur public le financement de la Scurit sociale les disparits devant la maladie font
objet changes virulents dans les ditoriaux des journaux aussi bien au Parlement
comme ai essay de le montrer dans Ingalits sociales et politiques de sant en Equateur
Le systme de soins en dbat Sante publique 1993 pp 43-51
759

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


plus gnral absence intrt de la socit civile et des milieux politiques
pour les questions de sant
Cette interprtation est pourtant pas satisfaisante dans la mesure o
prcisment le sida comme est souvent le cas pour les pidmies morti
fres on peut penser autres poques la peste ou au cholra) mobi
lise toutes les peurs les reprsentations les recherches de sens Il est donc
inexact de dire que on ne intresse pas au sida Il faut plutt relever que
cet intrt ne trouve pas son expression dans espace public il est en
quelque sorte
privatis 37 La difficult est par consquent de
comprendre pourquoi un problme collectif objet de passions prives
chappe toute mise en question publique Si comme on
vu vingt-sept
ans autoritarisme marxiste faisant suite plusieurs dcennies de pouvoir
colonial ont pas favoris les dbats contradictoires au sein de la socit
civile et du monde politique les trois dernires annes ont vu ouvrir des
brches dans le carcan idologique et se dlier publiquement les langues sur
toutes sortes de questions Il agit bien par consquent de rendre compte
du fait que le sida ait chapp ce phnomne
cet gard les interprta
tions gnralement avances pour expliquer les rponses sociales et poli
tiques
pidmie et notamment les checs des programmes de
prvention correspondent
des lectures volontiers psychologisantes et
culturalistes des socits africaines38 Si ces analyses qui mettent accent sur
les reprsentations du corps de la maladie de la sexualit peuvent avoir
une relative validit pour interprter certains comportements privs elles
ne sont en revanche gure convaincantes lorsque on essaie de comprendre
les politiques de sant
Le sida on le sait est porteur de mort une mort lente qui fauche des
gens jeunes qui les consume plutt elle ne les terrasse qui parat choisir
ses victimes qui donc appelle une interprtation Contrairement
ce
affirment certains mdecins pour qui annoncer aux proches parents du
patient que celui-ci est atteint de cette maladie est viter
un vieillard
accusation de sorcellerie et le chtiment elle implique39 les registres de
causalit se superposent plutt ils ne excluent Reconnatre une per
sonne est infecte par le virus de immunodficience humaine empche
pas la recherche un coupable Pourquoi est-ce cette personne qui est
37 Comme le montrent Claudine HERZLICH et Janine PIERRET dans Une maladie dans
espace public Le sida dans six quotidiens fran ais Annales ESC
1988 pp 1109-1134
en France pidmie au contraire trs rapidement fait objet une construction sociale
publique
38 Cherchant tablir les causes de la faiblesse des rponses de la sant publique pid
mie en Afrique John CALDWELL
ORUBULOYE et Pat CALDWELL dans Underreaction
to AIDS in Sub-Saharan Africa Social Science and Medicine 34 11) 1992 pp 1169-1182
invoquent la difficult parler de sexualit la honte attache aux relations illicites le sentiment
de la prdestination des individus les conceptions du malheur
39 Pour sauver les vieux il vaut mieux informer explique un professeur de mdecine du
Centre hospitalo-universitaire de Brazzaville favorable la communication du diagnostic de
sida entourage du patient Le jour de la veille le vieux est menac On le traite de mangeur
On dit que est lui qui bouff le jeune Il
comme des vieux qui ont t battus ou brls
un pneu autour du cou La facilit avec laquelle on accuse les vieillards de sorcellerie dans
nombre de socits africaines t discute par Mary DOUGLAS dans De la souillure Paris
Fran ois Maspro 1971 Ir dition anglaise 1967
760

FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

malade qui veut ainsi sa mort Des devins sont consults des runions
familiales sont tenues Chacun donne son avis soup onne dnonce Des
solutions doivent tre trouves des arrangements recherchs des sanctions
prononces Le traitement du malade pourra bien sr comporter des mdi
caments antirtro viraux mais pour en esprer une efficacit il faudra que la
cause du mal soit abord expulse40 Derrire le sida se profile ainsi
presque toujours ombre de la sorcellerie est dire combien il est dange
reux en parler publiquement puisque ce serait manipuler des forces dont
on sait que on ne pourra pas ensuite les matriser
Mais il est une autre forme de pouvoir que le sida met en cause est
celui de
tat En premier lieu parce il en menace lectivement les
reprsentants en raison de leur mode de vie ils sont souvent considrs
comme particulirement exposs
ventualit une contamination La
maladie et la mort de plusieurs hauts dignitaires du rgime responsables
politiques et chefs militaires ont t entoures de prcautions extrmes
pour que en soit pas bruite la cause Ce qui
videmment pas vit
certaines fuites ainsi un grand banquier dont entourage avait eu vent du
diagnostic a-t-il port plainte contre le mdecin qui le suivait et contre le
biologiste qui lui avait fait les tests les accusant tre origine de indis
crtion En second lieu est le gouvernement de la sant publique qui est
en jeu la dsorganisation du systme de soins et les ingalits de rpartition
des ressources sanitaires sont remarquablement dvoiles par pidmie
Les faiblesses des structures de prise en charge des malades absence de
mdicaments dans les hpitaux et les dispensaires le prix inaccessible des
traitements pour la plupart des patients paraissent autant plus inaccep
tables que de petits groupes de privilgis se sont enrichis en profitant de la
manne publique au cours des annes rcentes de crise conomique41 Ce sont
ainsi les dsordres de
tat que rvle la maladie
Comme
montr Jean Jmin42 toute parole sociale peut et doit tre
interprte en termes de pouvoir qui est prcisment avant tout celui de
dire ou de ne pas dire
Le silence ne doit donc pas tre interprt comme
une absence de savoirs ou un manque de mots mais comme un refus de dire
40 est dire le manque de pertinence sociale de la question pose un chantillon de
Congolais et formule de la fa on suivante
Le sida est-ce une sorcellerie une punition
divine ou une maladie mortelle
dans Enqute CAP/SIDA Congo avril 1989 PNLS 18
Le journaliste qui prsente cette tude dans le numro 1852 de La Semaine africaine dat du 21
juin 1990 se flicite du bon rsultat obtenu en rponse 80
des personnes interroges choi
sissent le dernier terme...
On note une bonne perception du sida comme tant une maladie
mortelle non occasionne par la sorcellerie encore moins par une punition divine Bravo Les
populations enqutes ont une approche scientifique du phnomne du sida Il ajoute cepen
dant Mais il ne faut pas se bercer illusions il
une vritable dichotomie entre ce ils
disent et leur comportement un siden meurt En effet les gens disent toujours que
mme si on meurt du sida il
toujours par derrire la main du sorcier on ne meurt jamais
de sa propre mort et on est jamais malade par hasard
41 Nous avons avec Jean-Pierre DOZON dvelopp cette question de la mise nu des fai
blesses du pouvoir par pidmie dans Les tats africains preuve du sida Politique afri
caine 32 1988 pp 79-85
42 Dans la srie de textes runis sous le titre Les lois du silence Essai sur la fonction sociale
du secret Paris Fran ois Maspro 1977 notamment 13
761

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


est--dire une fa on exprimer des rapports de force43 est ce ont
bien mis en vidence les interdictions faites par le ministre de la Sant dans
les premiers temps de pidmie Si on ne parle pas publiquement du sida
alors que on dbat ouvertement de la dmocratie des droits de homme
ou de la question ethnique est il
un danger plus grand le faire44 Ni
le ministre ni le journaliste ni le simple citoyen ne
aventure
La raison profonde de absence de publicit faite au sida est ainsi la
menace il fait peser sur le pouvoir
entendu dans la double acception
que lui donne Marc Auge il distingue selon le nombre grammatical
les pouvoirs noirs de la sorcellerie et le pouvoir blanc de administra
tion45 Parce que parler de sida est risquer de nommer le mal et attirer le
malheur la socit civile se garde bien de porter la question sur la place
publique Parce que dbattre des enjeux de pidmie est avouer les
fautes des classes dirigeantes et montrer les carences de
tat les milieux
politiques vitent toute vocation publique du problme On imagine que
ces raisons de se taire puissent tre plus fortes que les charmes de la libert
expression retrouve avec la dmocratie Mais on comprend aussi que le
sida puisse tre intimement li
la question du pouvoir sans pour autant
devenir ouvertement un enjeu politique
La pratique du non-dire
Le problme de occultation de la vrit du sida ne se pose pas seule
ment sur la scne publique il se joue galement dans la relation entre pro
fessionnels de sant et sropositifs ou malades il agisse de faire les
tests ou en annoncer les rsultats la pratique habituelle des mdecins
congolais est de ne pas informer leurs patients46 Les deux points sont ail
leurs lis puisque on ne prvient pas la personne et on ne lui demande
pas son avis il est logique de ne pas lui communiquer les conclusions un
examen biologique qui t ralis son insu Cette attitude est videm43 Taire fait ailleurs partie de toute stratgie de pouvoir ainsi que le rappelle Marc AUGE
dans La construction du monde Religion reprsentations idologies Paris Fran ois Maspro
1974
44 Ces menaces sont loin tre imaginaires Fran ois Delaporte montr dans Le savoir sur
la maladie Essai sur le cholra de 1832 Paris Paris PUF 1990 comment arrive en France
de la premire pandmie de cholra donn lieu de vritables meutes contre le pouvoir la
population parisienne soup onnant les autorits de les empoisonner La rcente affaire du sang
contamin en France avec la mise en accusation publique de ministres mme si elle est pas
alle
la Haute Cour rvl la fragilit du pouvoir politique confront ces phno
mnes pidmiques
45 Dans Thorie des pouvoirs et idologie Paris Hermann 1975 Marc AUGE tablit cette
distinction pour rendre compte de historicit des idologies du malheur Sur les relations entre
les diffrents registres du pouvoir notamment entre les champs politique religieux cono
mique et thrapeutique on peut galement consulter mon livre Pouvoir et maladie en Afrique
Paris PUF 1992
46 appel lanc par les valuateurs du Programme national dans leur Communiqu final de
examen approfondi de la premire anne opration du Plan triennal de lutte contre le sida au
Congo document dactylographi 1989 p. dans lequel ils insistent tout particulirement sur
la ncessit absolue si cruelle soit-elle que les mdecins rvlent la sropositivit leurs
patients ne semble pas entendu
762

FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

ment pas sans causer des difficults dans la prise en charge des malades aux
quels il faut administrer des traitements coteux et parfois pnibles et plus
encore dans la prvention de la dissmination de pidmie puisque les por
teurs du virus ne se savent pas infects et continuent de vivre normalement4
Comment expliquer cette pratique du non-dire compte tenu des contradic
tions elle engendre tant sur un plan clinique que pour la sant publique
Comment les acteurs eux-mmes peuvent-ils justifier leur fa on de procder
alors elle semble avoir un cot mdical injustifiable Avant de rpondre
ces questions on peut essayer analyser une situation exemplaire celle
de la banque du sang du Centre hospitalo-universitaire de Brazzaville
Ce service existe depuis 1976
du temps de Hpital gnral Il est en
principe le seul dlivrer du sang pour la capitale et sa rgion Le dpistage
du virus de immunodficience humaine
t instaur en mars 1986 soit
seulement sept mois aprs la France et cinq mois aprs Angleterre ou la
Sude grce
aide financire une organisation non gouvernementale
humanitaire fran aise dont le relais
t pris par le Fonds Aide et de
Coopration arrive du sida
t concomitante avec une baisse brutale
des dons de sang la fois en raison une confusion sur le risque de conta
mination on pensait il tait dangereux de donner son sang et peut-tre
plus encore comme on
compris plus tard par crainte un test ne soit
ralis et ne avre positif Pour remdier cette situation proccupante
compte tenu des besoins importants des services de chirurgie et obst
trique les responsables de la banque du sang ont essay simultanment de
rduire la demande et accrotre offre
La rduction de la demande passe par une rationalisation des conduites
en matire de transfusion ne pas donner de sang titre prventif comme il
tait usage se fixer un seuil relativement bas au-dessous duquel on admi
nistre les produits sanguins disposer de soluts dits de remplissage permet
tant dans bien des cas viter de transfuser du plasma Si les deux premiers
points sont relativement bien respects pour le dernier en revanche les
ruptures incessantes de stock de soluts
hpital conduisent
les faire
acheter en pharmacie ce qui compte tenu de leur prix lev est impossible
pour les plus pauvres
auxquels on continue donc donner du plasma qui
lui est gratuit Un dernier lment imprvu fait baisser la demande est
la diminution activit de hpital faute de matriel pour effectuer les
interventions chirurgicales
augmentation de offre de sang est le fruit une opration autori
taire le don forc
qui consiste en un remboursement du sang sur la
47 Dans Dire ou ne pas dire Enjeux de annonce de la sropositivit au Congo commu
nication Atelier sur les sciences sociales face au sida en Afrique Abidjan 15-17 mars 1993
11 p. Marc-Eric Grunais critique cette attitude dont il montre les effets et suggre les fonde
ments
quoi sert de tester surtout si on annonce pas Pourquoi ces stratgies de prser
vation du secret envers et contre tout compris au dtriment du malade Pour permettre aux
mdecins de prendre des prcautions particulires dans la manipulation du malade et de ses
substances corporelles pour mettre en uvre un protocole thrapeutique si tant est que la per
sonne puisse avoir les moyens financiers de adopter pour produire des chiffres sur le dve
loppement de pidmie en Afrique. pour le savoir mdical On peut se demander si
hui alors que le savoir mdical doit renoncer ce qui fonde sa lgitimit la gurison il
ne veille pas surtout sa propre reproduction
763

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


base de quatre pour un
il agit une transfusion planifie le rece
veur doit trouver avance quatre donneurs Si en revanche elle est ralise
en urgence sa carte identit est conserve en otage
ce il ait pu
amener son quota Cette mthode met contribution la famille et les amis
mais compte tenu des rticences dj mentionnes gard du don de sang ce
sont souvent des gens que les patients paient en change de leur geste Dans
ces conditions on estime que seulement un dixime des dons est hui
volontaire et que les neuf restants correspondent des remboursements
Les donneurs forcs ont videmment pas
ni les autres non plus
demand ce un test srologique leur soit pratiqu Il est par consquent
difficile de leur imposer le rsultat un examen que trs probablement ils
en avaient eu la libert ils auraient refus ailleurs lorsque dans les pre
miers mois de mise en uvre du test on envoy aux personnes dont le rsul
tat des examens tait positif une convocation sous pli ferm pour contrle le
contenu de ces courriers rapidement t devin dans les quartiers et les des
tinataires ont refus de recevoir leurs lettres attitude des responsables de la
banque du sang est donc de laisser les choses se faire si les donneurs veulent
connatre leur rsultat on le leur indique si en revanche ils ne se manifestent
pas on ne les convoque pas Ainsi en 1991 et 1992 sur environ 18 000 don
neurs seulement 200 ou 300 se sont enquis du rsultat
trois reprises il tait
positif et on d le leur annoncer Ce qui signifie que plus de 98
des per
sonnes qui donnent leur sang ne cherchent pas savoir ce
rvl le test
pour autant ils aient compris on le leur
fait on ne les en
informe pas Or
de ces donneurs sont porteurs du virus et risquent
donc de continuer contaminer autres personnes48 Ce refus annoncer les
rsultats conduit des situations absurdes o un donneur que on dcouvert
sropositif mais qui ignore se prsente pour un nouveau don on va devoir
se contenter de lui refaire un test toujours sans le lui dire mais sans bien sr
pouvoir non plus lui prendre son sang
Le fonctionnement de la banque du sang pose ailleurs autres pro
blmes thiques puisque dans la mesure o le systme est pas informatis
les rsultats sont copis sur les fiches des donneurs ranges par ordre alphab
tique Il est donc pas trs difficile ceux qui travaillent de connatre le sta
tut srologique de personnes de leur connaissance ou mme de le vrifier la
demande de un de entourage du donneur Quelles que soient les pr
cautions envisages il
donc aucune garantie de confidentialit Lorsque
on sait la rapidit de circulation de ce type de secret dans le public on
comprend les rticences donner son sang
48 Cette sroprvalence en banque du sang qui peut mme dpasser 10
Pointe-Noire
implique un risque de transfusion de sang infect par le virus qui est estim compte tenu de
imperfection des mthodes de dpistage utilises
pour 300 flacons de sang soit vingt
trente personnes contamines par transfusion chaque anne Brazzaville La situation est donc
trs diffrente de celle des pays occidentaux o les mmes tests induisent un risque faible et
mme infrieur celui de certaines hpatites en termes de rduction esprance de vie
comme ont montr Jeffrey CARSON et coll. dans The Risks of Blood Transfusion The
Relative Influence of Acquired Immunodeficiency Syndrome and Non-A non-B Hepatitis
American Journal of Medicine 1992 92 pp 45-52 La question de la scurit transfusionnelle
cependant jamais t aborde publiquement au Congo
764

FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

Parmi les cliniciens est la mme pratique du non-dire qui prvaut La


plupart des mdecins ils suspectent une infection rtrovirale ra
lisent le test
insu de leur patient Ils usent mme pour dissimuler leur
prescription de subterfuges tels que emploi un nom ou un sigle cod
sur lequel ils entendent avec le biologiste qui leur fait examen Evidem
ment si le rsultat est positif ils en informent pas la personne mais
adressent
un spcialiste du Centre hospitalo-universitaire ou du Pro
gramme national Ce qui ne manque pas veiller la suspicion du patient
car chacun connat les noms de ces services et de leurs mdecins
Ces spcialistes ne sont ailleurs eux-mmes pas tous partisans de dire la
vrit au patient un eux estime il vaut mieux la taire de peur de
dsesprer le malade
De toute fa on ajoute-t-il ils savent ils ne veulent
pas on leur dise Et puis ils pensent que si le mdecin ne leur dit pas il
peut-tre une chance que ce ne soit pas cette maladie Ds on leur dit
ai impression ils perdent totalement espoir
Un autre clinicien
choisi de rvler ses patients origine de leur mal et de leur parler du virus
du sida estimant que est une ncessit pour gagner leur confiance
Ce
sont ailleurs plus les mdecins que les malades qui ont peur de la vrit
Souvent les patients sont contents de savoir Pourquoi ne me avait-on pas
dit avant
demandent-ils
Un troisime enfin raconte comment il
chang attitude au dbut il interdisait
ses assistants annoncer aux
patients leur maladie plus tard il
adopt une attitude plus librale les
laissant faire selon leur conscience hui il
lui-mme dcid de
rvler la vrit
ses malades
La pratique du non-dire t critique au nom du droit des personnes
connatre le mal dont elles sont atteintes et surtout pour des raisons effica
cit curative obtenir la coopration du patient ncessite de informer et
prventive viter il ne continue propager le virus)49 Mais on est rare
ment intress comprendre le pourquoi de cette pratique et on
fait on
gnralement disqualifi les explications avances par les mde
cins Le point de vue adopt ici est au contraire de prendre au srieux la
fa on dont les acteurs rendent compte de leurs attitudes et de leurs choix
Accorder de la valeur aux justifications des mdecins ne veut pas dire les
justifier mais simplement accepter que les raisons ils invoquent fassent
partie de la ralit que les acteurs sociaux constituent et que anthropologue
49 Les principes thiques qui sous-tendent ces critiques paraissent tout fait lgitimes
mme si on est en droit de interroger sur la meilleure manire articuler les fondements
moraux de socits diffrentes comme le propose Nicholas CHRISTAKIS dans Ethics are
Local Engaging Cross-Cultural Variation in the Ethics for Clinical Research Social Science
and Medicine 35 1992 pp 1079-1091 efficacit que on peut attendre de annonce de la
sropositivit est en revanche discutable une part compte tenu du systme de sant congo
lais seuls quelques privilgis ont accs aux mdicaments en particulier aux antirtroviraux
trop coteux et bien peu bnficient une relle prise en charge par les services sociaux
autre part il est pas dmontr que la connaissance de la sropositivit induise des change
ments de comportements les rsultats une cinquantaine tudes ralises dans divers pays
analyses par des auteurs amricains et commentes par William DAB dans Intrt du test de
dpistage en matire de prvention Transcriptase 1992 pp 2-4 font plutt apparatre que
les modifications des conduites sexuelles elles sont observes interviennent avant mme
la ralisation du test la pratique de celui-ci pouvant tre considre comme relevant dj une
nouvelle attitude gard du risque
765

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


doit comprendre50 En fait il ne agit de rien autre que de crditer les mde
cins de logiques localement pertinentes
elles sont intelligibles par
ensemble des agents51 Cette position implique toutefois ni relativisme
toutes les valeurs se valent) ni approbation les raisons des acteurs sont
bonnes parce que ce sont leurs raisons)
Les situations de non-annonce sont en fait diverses Le test peut tre ra
lis en dehors de toute symptomatologie est le cas lorsque on vient donner
du sang plus ou moins contraint par un proche ou par des besoins argent)
il agit une tude soit des fins de surveillance comme celles que
fait deux fois par an le Programme national sur des chantillons de femmes
enceintes soit avec un objectif de recherche comme celles que conduisent des
organismes trangers
inverse le test peut tre fait un patient prsen
tant des signes cliniques qui vont faire suspecter son mdecin une infection
par le virus de immunodficience humaine cette circonstance peut se pro
duire en consultation ou lors une hospitalisation Enfin et est la situation
la plus rare le test peut tre demand par une personne inquite sur son statut
srologique attitude des mdecins diffre selon ces circonstances
Le dernier cas est le plus facile puisque la personne demande et attend
son rsultat qui lui est donn avec plus ou moins de mnagement La pre
mire situation inverse ne donne gnralement pas lieu
annonce les
raisons invoques sont que la personne
rien demand et on ne peut
donc pas lui imposer une information aussi dramatique il est indniable que
la plupart de ceux sur qui on effectue le test dans ces conditions ne veulent
pas en connatre le rsultat comme en tmoignent leur refus de se rendre
aux convocations qui leur sont adresses et plus gnralement la difficult
obtenir des dons de sang La question est alors pourquoi leur a-t-on fait le
test Pour intrt gnral est-il rpondu
celui des malades transfu
sion) celui de la sant publique surveillance) celui de la recherche scienti
fique tudes On peut contester le bien-fond de cette conception de int
rt gnral mais on ne peut nier que est hui celle qui prvaut dans
la communaut internationale personne ne remet en cause le fait il faille
approvisionner les banques du sang fournir des statistiques pidmiologiques faire progresser la science par des travaux sur homme La seule
diffrence et elle est de taille entre les positions des mdecins travaillant au
Congo et ceux exer ant dans les pays occidentaux rside dans apprciation
de la ncessit annoncer la vrit celui qui ne la souhaite pas Quant au
deuxime cas de figure o existence de symptmes sous-tend la demande
du test les explications donnes par les mdecins qui ne le disent pas
relvent de plusieurs ordres Tout abord on craint que le patient dses
pr ne se suicide le risque objectif en est difficile
dterminer il existe
50 Ce que Nicolas Dodier appelle une epistemologie pluraliste et pragmatique dans
article intitul Agir dans plusieurs mondes Critique 529-530 1991 pp 427-458 o il ana
lyse les thories de la justification de Luc Boltanski et Laurent Thvenot
51 Tout comme il
quelques annes des anthropologues ont montr contre les juge
ments ngatifs des dveloppeurs que les pratiques des paysans africains relevaient de rationali
ts justifiables Voir notamment ouvrage collectif Paysans experts et chercheurs en Afrique
noire Sciences sociales et dveloppement rural sous la direction de Pierre BOIRAL Jean-Fran
ois LANTERI et Jean-Pierre OLIVIER DE SARDAN Paris CIFACE-Karthala 1985
766

FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

bien quelques cas mais il est difficile de savoir dans quelle mesure annonce
plus que la dgradation de tat gnral ou autres interprtations concur
rentes est responsable du dcs Ensuite on redoute effet nfaste du dcou
ragement provoqu par la rvlation une maladie incurable sur les possibili
ts amlioration de tat de sant du patient comme dans la sorcellerie
abandon de soi et attitude des autres peuvent hter une volution dfavo
rable Enfin on voque la menace de dstabiliser les familles en veillant des
suspicions entre maris et femmes en suscitant des rejets de la part des parents
Dans ces conditions interrogation sur utilit du test est videmment pas
superflue est cette fois intrt particulier du malade qui est invoque le
mdecin doit savoir pour mieux le traiter Sans souscrire ces explications on
peut rappeler que tait la mme rponse apportaient en France
une priode trs rcente la majorit des mdecins confronts des patients
cancreux ou leucmiques seuls les soignants et souvent la famille devaient
connatre le diagnostic)
Derrire ces argumentaires de natures trs diffrentes52 on retrouve la
mme notion de danger
pour individu pour sa famille finalement pour
ordre priv
que on avait prcdemment mise en vidence dans le cas de
la socit civile et du monde politique
pour la collectivit pour
tat et
pour ordre public Et au fond la mme mise en cause des pouvoirs et du pou
voir53 Il
bien sr rien tonnant cela les mdecins font partie de la
socit et leur raisonnement appartient largement au sens commun54 est
pourquoi leur systme de justification est parfaitement acceptable pour la plu
part des gens on pourrait mme avancer sans paradoxe que est attitude
oppose celle de la vrit qui pour opinion congolaise mrite une argumen
tation car pour beaucoup elle ne va pas de soi ambigut toutefois de la
position des mdecins provient de leur double discours et de leur double pra
tique un ct ils se revendiquent un savoir et une thique qui leur
donnent des droits considrables sur les personnes en occurrence celui de
dcider lui rvler la nature du mal dont souffre un individu de autre ils
agissent de fait en se conformant aux mmes schmas de pense aux mmes
prjugs que tout un chacun ainsi est-ce moins sur la base de principes
moraux que pour des raisons de commodit ils choisissent de ne pas annon
cer la vrit au malade En ce sens on peut affirmer il
abus de pouvoir
Cette situation est toutefois pas immuable elle
mme tendance
voluer rapidement sous influence simultane des professionnels de sant
et des malades Les mdecins qui annoncent origine de leur mal
leurs
52 On pourrait dire pour parler comme Luc BOLTANSKI et Laurent TH VENOT dans De la
justification Les conomies de la grandeur Paris Gallimard 1991 que les arguments dvelop
ps appartiennent plusieurs mondes
53 Ce danger comporte comme est toujours le cas lorsque le pouvoir est en cause une
grande part ambigut puisque comme le disent les mdecins les malades savent souvent ce
dont ils souffrent On redoute donc moins la connaissance du diagnostic que pour reprendre la
terminologie de John Ausi IN dans Quand dire est faire Paris Seuil 1970 JrL dition anglaise
1962) renonciation performative qui fait exister le danger
54 Ce Aaron Cicourel avait bien montr dans le cas
exemplaire car habituellement
considr comme relevant du seul savoir scientifique du diagnostic mdical dans Raisonne
ment et diagnostic le rle du discours et de la comprhension clinique en mdecine Actes de
la Recherche en Sciences sociales 60 1985 pp 79-88
767

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


patients souvent avec beaucoup de compassion en font la preuve tout
comme les associations qui comme la Ligue Fraternelle de Solidarit Sida
essaient de combattre exclusion dont sont trop souvent victimes les
sidens55 Mais ces initiatives courageuses et innovantes demeurent
exception
Les recherches de sens
il ait une sorte de consensus du non-dit autour du sida empche
cependant pas bien au contraire que expriment des discours sur la mala
die Comme est le cas dans le monde occidental pidmie fait objet
un traitement social mtaphorique56 Elle
rvl des vrits qui
taient pas toujours bonnes dire sur la socit congolaise La recherche
de sens est toujours particulirement inquite de la question des origines et
des causes du mal57 Dans le cas du sida cette interrogation est probable
ment celle qui soulev le plus de passion Et ce autant que la maladie
emble t associe aux notions impuret et indignit est parce
elle mena ait de salir le pays il fallait ne pas en parler est parce
elle risquait de gter la famille du malade que son nom ne devait pas
tre prononc
Comme on
vu est abord hypothse africaine qui
suscit la
polmique vidence pour nombre de scientifiques occidentaux de
apparition du virus en Afrique centrale sembl beaucoup de Congolais
la preuve un racisme tenace inopportunment resurgi souvenirs de
poque coloniale et humiliations des immigrs en Europe se sont trouvs
actualiss par la fa on dont on dsignait les Africains comme les coupables
de ce nouveau flau et mme dont on les traitait dans certains pays comme
Union sovitique o des contrles srologiques taient mis en place et
assortis expulsion ils taient positifs est ailleurs une reprsen
tation en miroir qui se dveloppait dans la mme priode au Congo comme
dans toute Afrique subsaharienne celle un mal occidental L aussi le
virus trange tait venu ailleurs58 il agissait cette fois homosexuels et
de drogus blancs venus corrompre le monde noir Dans les milieux popu
laires commen ait circuler un autre rcit une femme blanche avait eu des
relations sexuelles avec un chien par lequel elle avait t infecte conta55 La LIFSO-Sida est la premire association du Congo qui se propose comme indique
son Statut dat du 15 septembre 1992 de regrouper une part tous les sropositifs et les
sidens du Congo et autre part toutes les personnes physiques et morales qui investissent
dans la sauvegarde de la sant communautaire pour notamment lutter contre la discrimina
tion pour le respect de la dignit du malade et du respect de autre
56 Pas seulement dans acception en retient Susan SONTAG dans Le sida et ses mta
phores Paris Christian Bourgois 1989 Ir dition amricaine 1989) est--dire dans les fa ons
de se reprsenter la maladie partir images du monde social mais galement dans la manire
de parler de la socit travers la lecture que on fait de pidmie
57 est ce que montrent Marc AUGE et Claudine HERZLICH dans Le sens du mal... op cit
58 Tel est le titre un ouvrage crit par Jacques LEIBOWITCH Un virus trange venu ail
leurs Paris Grasset 1984 dans lequel auteur exposait sa thorie de pidmie transporte de
Afrique centrale aux Antilles par les soldats cubains venus combattre en Angola..
768

FASSIN

POUVOIR ET SANT

PUBLIQUE

minant ensuite
son tour ses partenaires africains59 Curieusement on
retrouve ici associs image de la femme blanche les thmes de la bestia
lit et de la dbauche qui nourrissaient en Europe certains prjugs sur les
Africains sans pour autant que on puisse en tirer ide il agit un
simple renvoi accusation probablement la vision fantasmatique de
Autre puise-t-elle toujours dans des registres proches
est bien dans une construction de altrit que inscrit interprtation
de ceux par qui pidmie arrive de mme que les Juifs ont servi de boucs
missaires de la peste en Europe au Moyen Age ce sont partout les tran
gers
mais de prfrence des trangers de intrieur est--dire des
Autres proches
qui sont accuss avoir introduit le sida Ainsi Brazza
ville soup onne-t-on les Zarois tre origine des premiers cas congolais
rglant une fois de plus avec eux de vieux comptes pays dont la dimension
de Goliath impressionne le David situ sur autre rive du fleuve Congo le
Zare inonde son voisin de ses ressortissants qui fuient la crise conomique
et la rpression politique tout est alors prtexte pour se plaindre de ces
encombrants Zarois et pour les expulser parfois dans des conditions drama
tiques comme en mars 1993 cent cinquante au moins ont pri noys
dans la panique de embarquement pour le retour De mme que pour la
dlinquance ce sont donc eux et surtout leurs prostitues car Brazzaville
toutes les prostitues sont censes tre zaroises comme
Abidjan et
Lom on les prtend toutes ghanennes qui apportent le sida Que les taux
de sroprvalence baissent Brazzaville la fin de 1992 et immdiatement
on voque le dpart de quelques centaines de Zarois comme tant la cause
probable de cette diminution Ainsi voit-on exacerber les rflexes nationa
listes et les phnomnes exclusion volontiers favoriss par les commen
taires des hommes politiques qui voient l bonne occasion de souder des
identits nationales mises mal par des divisions internes
Mais la qute de sens ne se fait pas dans la seule direction des origines
qui la conduit vers ailleurs et vers Autre elle puise aussi dans la recherche
des causes qui la mne inverse dans des espaces intrieurs ceux de la
morale et du Soi La religion joue videmment un rle central dans cette
activit interprtative qui trouve dans le sida un cadre idal pour parler du
Bien et du Mal et les glises du Congo ne manquent pas
voir une occa
sion inespre de rallier des adeptes Les nombreux mouvements messia
niques se distinguent particulirement dans cette entreprise o le
proslytisme appuie sur un discours moralisateur et apocalyptique Ainsi
59 Dans la communication intitule Participer autrement de ethnologie en temps de
pandmie elle prsente Atelier sur les sciences sociales face an sida en Afrique Abid
jan 15-17 mars 1993 19 p. Michle CROS cite une histoire trs semblable rapporte par un
jeune Lobi du Burkina Faso
II
un homme et une femme qui font amour Aprs avoir fini
de le faire le sida attrap cet homme Ds le commencement il
un Blanc qui pay
argent une femme et le chimpanz va lui faire amour Comme la femme et le chimpanz ne
doivent pas se coucher comme les autres hommes la femme prfr tre attache un arbre
et le chimpanz fait son amour Quand ils ont fini de faire le Blanc dtache la femme et lui
donne son argent Le chimpanz avait la maladie sida
attrap la femme et maintenant
homme est parti coucher avec cette femme est ce qui amen la maladie sida hui
La femme et homme sont dcds
769

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


dit-on chez les kimbanguistes du Congo60 que pidmie avait mme t
annonce
Notre chef spirituel Papa Diangianda Kuntima nous avait pr
venu vers 1978 il viendrait une maladie pour laquelle on trouverait difficile
ment un traitement Et il demand ses fidles de prserver les commande
ments pour en protger Lorsque la maladie est arrive il nous seulement
dit voil elle est l Comme explique un pasteur de cette glise qui est ga
lement administrateur de sant et membre du Comit national de lutte contre
le sida cette pidmie est un sort de Dieu pour punir homme de adultre
et de la fornication est une maldiction divine et on ne trouvera de solution
que lorsque
ternel le voudra
Dans
glise catholique on retrouve des
thmes similaires mme si image un Christ misricordieux semble mal
accommoder de cette ide de chtiment est cette contradiction que tente
de lever un prtre dans un article o il veut se dmarquer du discours il
attribue aux protestants61
Je ne dis pas que le Seigneur envoie le virus du
sida pour nous punir Je ne dis pas que les malades sont punis Dans mon minis
tre ai eu tenir plusieurs fois la main un malade et le message vanglique
est que dans la souffrance le Seigneur est pas contre celui qui souffre mais
est avec lui pour le sauver Mais notre responsabilit face invasion du virus
et ampleur de la catastrophe existe Une responsabilit mal assume est une
faute morale et nous subissons les consquences de nos fautes
Derrire cette dialectique parfois spcieuse de la culpabilit dans
laquelle on peut constater que est
de manire apparemment paradoxale
pour un esprit weberien
glise catholique qui en appelle la responsabi
lit morale individuelle contre des glises protestantes qui se placent sous le
signe du chtiment divin est la concurrence dans le champ religieux qui se
joue La multiplication des sectes 62 favorise par les difficults cono
miques les incertitudes politiques et une remise en cause des referents tradi
tionnels mais aussi par incapacit des structures de sant
prendre en
charge les maladies reprsente en effet un srieux risque de dsaffection
pour les glises classiques
Dans la prise en charge sociale et thrapeu
tique du sida par les divers mouvements religieux la comptition pour le
pouvoir symbolique est toujours un enjeu central Chaque Eglise labore sa
propre rponse pidmie Ainsi les evangelistes aids financirement par
60 Dans Sociologie actuelle de Afrique noire Paris PUF 1955 Georges BALANDIER lon
guement analys histoire de ce mouvement messianique fond au dbut du sicle par Simon
Kimbangou Celui-ci n en 1889 au Congo belge lev dans une mission baptiste en 1921 la
rvlation de son lection divine Arrt et emprisonn quelques mois plus tard il devient la
fois le prophte de Dieu et le symbole de la rsistance au colonisateur Son glise est
hui une des plus puissantes au Zare et au Congo
61 Dans ce texte intitul Libre parole et paru dans le numro 1822 de La Semaine afri
caine du 23 novembre 1989 le pre Christian en prend notamment un des protagonistes
une mission tlvise
On pos Monsieur le Pasteur la question pige Allez-vous nous
dire que le sida est une punition de Dieu Monsieur le Pasteur est presque tomb dans le pan
neau en allant de sa thologie avec ses distinctions qui finalement dulcorent les textes
bibliques et les disqualifient sans leur laisser la moindre chance de provoquer la conscience des
hommes de ce temps
62 Pour utiliser le langage officiel qui est dj charg une hirarchie des valeurs comme le
rappelle Joseph TONDA dans Les glises comme recours thrapeutique Une histoire de
maladie au Congo dans Socits Dveloppement et Sant sous la direction de Didier FASSIN
et Yannick JAFFR Paris Ellipses/AUPELF 1990 pp 200-210
770

FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

la coopration sudoise63 ont dvelopp une uvre mdicale qui intervient


de diverses manires Elle mne des programmes information et duca
tion partir de la quinzaine de dispensaires et de maternits elle possde
dans tout le pays les messages portent principalement sur loge de la fid
lit conjugale et la condamnation du vagabondage sexuel
Par ailleurs
des sances de prire sont organises dans les lieux de culte pour les
malades ceux-ci re oivent galement la visite de groupes de fidles qui leur
apportent du rconfort et parfois des subsides Enfin se sont dveloppes
sur des initiatives prives mais lgitimes par
glise des consultations dites
de mdecine rvle tenues par des fidles qui prtendent que Dieu leur
communiqu en rve le nom de substances actives sur le virus presque
toutes les paroisses de Brazzaville ont leur centre thrapeutique o les per
sonnes infectes viennent recevoir leur traitement
Cette activit des glises re oit aval du Programme national qui
mme tent officialiser des collaborations avec plusieurs entre elles
les plus reconnues en particulier catholique vanglique kimbanguiste
et Arme du salut
sous la forme de sminaires de formation ou de cam
pagnes de prvention Le principal point de dsaccord entre les mdecins du
Programme national et les membres des glises porte sur la recommanda
tion du prservatif
laquelle ces derniers refusent de souscrire car
incite les gens aller ailleurs selon le mot un pasteur des arrangements
peuvent toutefois intervenir les responsables de un de ces mouvements
religieux fermant par exemple les yeux sur le financement grce leurs dons
une partie des prservatifs distribus par le Programme national En fait
les messages des glises sont avant tout des discours de moralisation de la
vie prive des Congolais et le sida sert de prtexte pour dnoncer la perte
des valeurs la dcomposition des familles le
drglement sexuel et la
contagion morale
De telles ides sont autant plus facilement acceptes elles ren
contrent le sens commun est--dire cette sociologie spontane qui consti
tue opinion publique La presse est ailleurs souvent fait le porte-parole
autoris de cette pense qui condamne les transformations du monde
moderne
importance des facteurs socioculturels semble dterminante
dans la lutte contre le sida crit une journaliste64 Il faut agir sur les valeurs
et les comportements dans un domaine aussi personnel et intime que sont les
rapports sexuels ... est la raison pour laquelle le respect des rites et des
rgles qui prsident aux rapports entre classes ge et entre sexes dans les
urs africaines avre de plus en plus ncessaire pour viter une sexualit
dbride chez les jeunes
La seule amorce de discussion autour du sida qui
63 ayant pas de programme spcifique au Congo agence sudoise de coopration
hui appele ASDI en remplacement de ancienne dnomination SIDA Swedish
International Development Agency juge dplace fournit son aide la lutte contre le sida
au Congo travers la SMF qui regroupe les missions vangliques sudoises
64 Il agit de Ticky Monekosso dans le numro 1822 de La Semaine africaine dat du 23
novembre 1989 Quelques semaines plus tard le 14 dcembre dans le mme hebdomadaire
cette journaliste se lan ait dans un rquisitoire contre la vulgarit inoue des campagnes
information qui semblent encourager les rencontres sexuelles prtendues libres concdant
toutefois que si elle tait choque par les grossirets officielles des programmes de prven
tion elle ne opposait pas
un prservatif visage humain
771

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


ait t perceptible au cours des annes rcentes dans les colonnes des jour
naux relve de cette mme thmatique elle concerne le risque de
dpravation des
urs et donc exposition au virus que fait courir la
jeunesse la diffusion du cinma pornographique dans les circuits officiels de
distribution mais plus encore dans des salles clandestines o aucune limite
ge est observe
Inexorable le danger du mimtisme incruste et
empare de tre qui hsite pas
passer
la pratique dans la socit
inquite un ditorialiste65 ils sont deux ou plusieurs avoir ce rflexe on
devine le danger que cela pourrait reprsenter en ces temps de maladie
incurable le sida
Dans ces conditions invocation permanente de ordre
moral les mouvements religieux rencontrent un succs autant plus
incontest que les pouvoirs publics ne posent jamais la question du sens
dont on vu elle leur paraissait trop lourde de menaces
Les incertitudes du savoir
Les dsarrois de
tat et des dpositaires du savoir officiel ne se mani
festent nulle part aussi clairement que sur la question des mdecines tradi
tionnelles Le Congo
depuis longtemps engag une politique de
reconnaissance de ceux que Organisation mondiale de la sant
dsign
un nologisme pacificateur les tradipraticiens
Reconnaissance limi
te elle concerne avant tout les aspects phytothrapeutiques des pra
tiques mdicales excluant de fait les dimensions magico-religieuses ou tout
simplement sociales de nombre de cures Reconnaissance qui est pas sans
arrire-pense en sparant le bon grain des gurisseurs de ivraie
des charlatans les autorits entendent contrler des forces qui peuvent
devenir dangereuses pour le pouvoir comme ont montr par le pass cer
tains mouvements messianiques66 Union Nationale des Tradipraticiens du
Congo est hui organe officiel de la mdecine traditionnelle
ce
titre elle est le partenaire oblig du ministre de la Sant dans la lutte
contre le sida
La collaboration est cependant pas simple Ainsi un malentendu est n
une mauvaise interprtation de la main tendue par le responsable du Pro
gramme national aux thrapeutes traditionnels lors une mission radiophonique Ces derniers dclarent ils ont compris
Si vous trouvez des
mdicaments qui traitent le sida nous mobiliserons de argent pour mener
des recherches sur ces produits De nombreux gurisseurs tant convaincus
de connatre des substances efficaces sur les rtrovirus certains sont alls
proposer leurs services mais ils en ont gard la douloureuse impression
avoir t traits avec mpris
un eux se souvient mme avoir t
65 Dans ce texte intitul Les films porno luttent-ils contre le sida
publi le avril 1990
dans le numro 1841 de La Semaine africaine Serge KIMINA-MAKUMBU hsite pas pour
rpondre la question il pose faire appel la mmoire de Rousseau qui du fond de sa
tombe doit bien se moquer de cette socit au xvine sicle dj il avertissait Les sciences et
les arts ont corrompu les
urs
66 Marc-Eric GRU NAIS et Dominique MAYALA ont dmont ces mcanismes dans
Comment se dbarrasser de efficacit symbolique de la mdecine traditionnelle Poli
tique africaine 31 1988 pp 51-61
772

FASSIN

POUVOIR ET SANT

PUBLIQUE

chass par un des mdecins du Programme national une maison o il


venait prodiguer des soins un malade atteint de sida
attitude des mdecins est ailleurs pas dnue ambigut La
conscience des rsultats mdiocres de leurs propres traitements par ailleurs
accessibles un nombre trs rduit de patients jointe chez certains ide
un mdicament pourrait bien venir un jour des plantes et de Afrique les
font pencher vers la ncessit un dialogue avec les thrapeutes tradition
nels
inverse la formation ils ont re ue la Facult de mdecine et les
valeurs qui leur ont t transmises par leur milieu professionnel les rendent
autant plus suspicieux que offre de comptences de la part des guris
seurs est immense difficilement valuable et souvent intresse67 En
rsultent des discours contradictoires faisant alterner les ouvertures pru
dentes et les rejets parfois sans mnagement Mais il est vrai que la voie est
pas facile
trouver un ct on ne peut refuser en bloc toute collabora
tion notamment vis--vis une opinion publique qui intresse ces guris
seurs
comme en tmoigne leur audience dans les mdias et le succs de
leurs consultations De autre on ne peut pas non plus mettre en jeu la cr
dibilit des responsables de la lutte contre le sida en paraissant accorder une
reconnaissance
quelques-uns
et compte tenu de la multiplication des
remdes rvls il est hors de question de se livrer une tude pharmacologique et clinique sur tous les produits proposs
En fait dans la fa on dont ils envisagent ce type exprimentation cli
nique nombre de mdecins traduisent leur croyance que de cette fa on
peut-tre un jour on trouvera le traitement du sida
Ainsi pourrait-on inter
prter le fait que un eux envisage de pratiquer au dbut et la fin du traite
ment des analyses srologiques visant dmontrer la disparition du virus au
lieu de en tenir des lments mettant en vidence des signes indirects effi
cacit comme une amlioration de tat clinique ou une normalisation de
constantes biologiques simples Quand un tradipraticien vient me voir je me
fais dj une ide de son srieux lors du premier entretien Puis je lui dis il
faut avoir une dmarche scientifique Si vous suspectez un de vos patients
tre infect par le virus vous devez nous amener pour en faire la preuve
Aprs lui avoir expliqu ce est le test nous le lui faisons gratuitement il
est positif alors vous faites votre traitement et lorsque vous jugerez il pu
avrer efficace nous lui referons le test pour voir il est ngative 68 Dans
67 Dans De la qute de lgitimation la question de la lgitimit Les pratiques tradi
tionnelles au Sngal Cahiers
tudes africaines XXVIII 110 1988 pp 207-231 nous avons
montr avec Eric Fassin comment ceux qui tirent le mieux parti de ces processus de reconnais
sance officielle sont le plus souvent ceux qui disposent de la lgitimit traditionnelle la plus
faible et qui par consquent esprent le plus de profit une lgitimation par les pouvoirs
publics
68 Cette fa on peu scientifique en appeler la science pour tenter de dmontrer effica
cit des pratiques traditionnelles doit tre traite avec autant moins de condescendance que la
France en fait exprience rcente lors de la tentative de cration une chaire de mdecines
doues Paris dans deux articles du Monde des 10 et 22 octobre 1986 on pu lire appel du
ministre des Affaires sociales de poque demandant des tmoignages sur efficacit des
mdecines naturelles et la rponse un grand cardiologue parisien indign demandant que
se manifestent des patients ayant au contraire des griefs gard de ces pratiques non offi
cielles Pour une discussion plus complte on peut se rfrer mon article
Ici et ailleurs
Mdecines parallles et mdecines traditionnelles Agora janvier-fvrier 1988 pp 51-53
773

POLITIQUE ET SIDA AU CONGO


cette reprsentation presque magique de la recherche on devine le trouble
que provoque le sida dans le monde de certitudes des mdecins Ce que
rvle une autre manire encore le souhait expriment certains entre
eux une forme de prise en charge par les thrapeutes traditionnels qui
mlerait espoir une dernire chance au moment o la mdecine ne peut
plus rien et la chaleur une relation thrapeutique plus apaisante en
milieu hospitalier
Le pouvoir politique se montre particulirement silencieux sur ce thme
se contentant de dlguer la responsabilit des dcisions aux techniciens
est--dire aux spcialistes du sida et suivant avec opportunisme les mouve
ments de opinion afin viter tout risque de dbat public Ainsi inter
prte-t-on dans les milieux mdicaux le fait que le seul discours officiel sur
le sida soit celui du Programme national alors que dans le mme temps la
tlvision et la radio font la part belle aux gurisseurs qui voient l occa
sion prometteuse une publicit pour leurs produits miracles Une telle
stratgie permet de se parer la fois du ct de la communaut internatio
nale que rassurent les dmonstrations de sparation du politique et du tech
nique et du ct de la population congolaise qui voit en attachement aux
savoirs traditionnels africains une preuve authenticit de ses reprsentants
dans une priode o la question de identit est pose avec force
Ce blanc-seing donn au Programme national pour organiser la lutte
contre le sida et dlivrer le seul message autoris en la matire est le corol
laire du silence public autour de pidmie69 Le discours technique des
mdecins exclut pas cependant une pertinence sociale et mme une capa
cit innovation Les thmes abords
sexualit morale mdecine
et
les canaux utiliss
autrefois rservs la seule publicit commerciale
reprsentent des tentatives pas toujours apprcies comme le montrent les
lettres de protestation re ues par le Programme national ou publies dans la
presse de adapter des ralits sociales nouvelles en transformant les pra
tiques habituelles de la sant publique On peut cet gard voquer action
de sociomarketing du prservatif qui consist en une distribution bas
prix de ce moyen de prvention
travers les htels les bars les dancings
mais aussi les stations services et les rseaux de taxis une telle mobilisation
agents peu coutumiers des notions de prvention quelles aient pu tre
les maladresses dans sa ralisation
manifest une attention au monde
social et une libert vis--vis des prceptes moralisateurs qui ne manquaient
pas un certain courage Le monopole laiss aux techniciens pour parler du
sida
donc pas cantonn le problme dans des questions purement tech
niques Il
toutefois quelque peu disqualifi par avance les ventuelles
prises de parole profanes elles pouvaient difficilement faire le poids
face au discours savant des mdecins
Gill69 SEIDEL
La prgnance
dans un de
article
ce il
intitul
nomme
ThelesCompeting
discours mdical
Discourses
et mdico-moral
of HIV/AIDSestincritique
Subsaharan
par
Africa Discourses of Rights and Empowerment vs Discourses of Control and Exclusion
Social Science and Medicine 36 1993 pp 175-194 autres discours qui font des problmes de
dveloppement de relations de genre ou de droits de homme leurs enjeux centraux semblent
toutefois gagner du terrain dans certains pays qui pourraient anticiper des volutions venir sur
ensemble du continent
774

FASSIN

POUVOIR ET SANTE PUBLIQUE

pidmie de sida fait objet au Congo de dcisions rapides et ner


giques mobilisant des moyens humains et financiers importants Avec aide
des organismes internationaux et des agences de coopration des dispositifs
publics de lutte contre la maladie ont t mis en uvre Malgr les questions
que ne manquent pas de poser la socit avnement un problme aussi
grave et la ralisation un programme de cette ampleur elle
en
revanche donn lieu
aucun dbat public La polmique sur les origines
africaines du virus est demeure somme toute limite et interprtation
morale par les institutions religieuses est clairement situe dans la sphre
prive Maladie collective le sida est demeur en dehors de espace public
la classe dirigeante ne paraissant pas plus dsireuse que la socit civile en
faire un enjeu politique Ce silence on
vu trouve son origine dans la mise
en cause par pidmie du pouvoir de
tat et peut-tre plus encore des
pouvoirs lis au mal Il manifeste ainsi les tensions auxquelles sont soumises
les politiques de sant publique
Les choses ne sont toutefois pas figes Affaire de pouvoir le sida peut
devenir une affaire politique La dmocratisation de la vie politique congo
laise dont on indiqu les limites et les difficults ouvre des perspectives de
dbat sur des questions de socit et de sant
prsent dlaisses au
profit des joutes politiciennes mergence associations et organisations
non gouvernementales mme si elle doit tre considre avec circonspec
tion dans le contexte des stratgies internationales pour affaiblir les tats en
soutenant les initiatives prives correspond un renforcement effectif des
capacits intervention de la socit civile sur la scne politique et dter
mine des mouvements sociaux qui chappent au moins pour une partie
entre eux aux tentatives de manipulation Une volution des discours et
des pratiques dans les annes venir dans le sens notamment une appari
tion du sida dans espace public pourrait donc rappeler fort opportunment
ceux qui seraient tents analyser les ralits actuelles en termes culturalistes et de faire encore une fois de Afrique un cas
part que les rela
tions de pouvoir
telles que pidmie les met en lumire
sont toujours
des produits de histoire
Didier FASSIN
Universit de Paris-Nord

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