[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE

HONDURAS]
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
I.
DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos: Hctor Arnaldo Crcamo Ruiz
Sexo: Masculino
Edad: 27 aos
Nmero de Expediente: 126044
Lugar y Fecha de nacimiento: 15 abril de 1986, Tegucigalpa MDC, Hospital
Materno infantil.
Lugar de Residencia: colonia 30 de noviembre bloque Y casa 407
Estado civil: unin libre
Raza: Mestizo
Religin: evanglico
Telfono: 98765201
Escolaridad: secundaria incompleta
Ocupacin: actualmente vigilante en empresa PROTECNA
Fecha de ingreso: 27 de Octubre de 2013
Informante: Paciente
Confiabilidad: aparentemente confiable
Historiadores: univs. Joseline Ortiz Barahona y Felipe Cortes Vega
Fecha de elaboracin de la Historia: Noviembre 4 de 2013.
II.

MOTIVO DE CONSULTA
me tom 30 aspirinas para el dolor en la espalda, cansancio por el
trabajo, por el dao que me ha hecho la familia vecina y llevo 24
horas con tres noches de no dormir.
SINTOMA PRINCIPAL
Paciente presenta adiccin a la aspirina, fatiga laboral depresin por
acoso e insomnio.

III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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Paciente masculino de 27 aos de edad refiere que en al ao 2000
sufri una fuerte depresin ya que su madre Mara del Socorro Ruiz
se fue a Estados Unidos para tratar de mejorar su situacin
econmica, el paciente afirm: me senta triste, solo, no quera
baarme, me senta desatendido porque me qued con mi hermana
Ruth Mercedes Crcamo pero ella slo pasaba con su marido y no
me prestaba atencin y entonces quise destruir mi vida porque toda
la gente me daa y me tom unas pastillas (el paciente afirma haber
tomado muchas pastillas pero no supo especificar cules). Como
consecuencia afirma el paciente que fue llevado por su hermana y
cuado al Hospital Mario Mendoza pero que no fue hospitalizado,
solamente le dieron medicacin, de la cual no recuerda los nombres
ni dosis.
Actualmente refiere haber sido ingresado en el Hospital Mario
Mendoza por presentar ideas de grandeza, y citamos: Me senta
ms inteligente que los dems, con muchas ideas por lo que empec
a hacer negocios como vender celulares, empear televisores,
relojes, etc.; concomitantemente refiere que 9 das antes de su
hospitalizacin present dolor en la espalda, sin irradiacin, de
carcter pulstil, intensidad 9/10, cuyo dolor trat de atenuarlo con
Aspirina recomendada por su cnyuge Emma Marisol Velsquez
Elvir; el paciente afirma que al principio solamente tomaba una
aspirina (desconoce presentacin) pero que despus comenz a
sentir adiccin por las mismas y debido a esto compr 60 tabletas de
las cuales ingiri 30 y afirma: me empec a sentir como acelerado,
el corazn me palpitaba bien rpido, sudaba mucho, y sumado a
esto afirma sentirse muy enojado y lleno de rencor ya que en los
ltimos aos ha sido acosado y maltratado psicolgicamente por una
familia vecina, por parte de quienes recibe insultos como piza
perros jayan cuernudo, y afirma que unos das antes de que
consumiera las aspirinas estando l en el trabajo, un miembro de
sta familia acosadora le llev una rata asada en una caja decorada,
la cual dejaron con su esposa junto con un recado en el que le
decan que disfrutara su cena. Al llegar a su casa relata: encontr a
mi esposa desconsolada y muy nerviosa por lo que me llen de
mucho odio y furia y tena ganas de matarlos, le deca a mi mam y
a mi mujer que con un cuchillo los iba a hacer pedazos porque me
han hecho mucho dao, pero no lo hice porque Dios me dijo: no hijo
no lo hagas, no eres un asesino, y mejor no hice nada porque yo soy
un hijo de Dios; pero mi mam se asust mucho y como despus me

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tom las aspirinas traerme a este hospital y me puse muy agresivo,
me senta como acelerado y daba voleteretas y tiraba patadas y
entonces me amarraron y me dejaron internado.
Tambin afirma sentirse fatigado, agobiado, debido a la exigencia de
su trabajo como vigilante. Refiere adems sentirse explotado ya que
no le han pagado un mes y l asocia que todo lo antes mencionado
le ha pasado tambin por el hecho de que no ha dormido 24 horas y
3 noches por cumplir con sus labores.

IV.

LINEA DE VIDA

Episodio 1

Episodio 2

2000

V.

FOG

2013

FUNCIONES ORGNICAS GENERALES

Antes

Actual

Observacin

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Sed
Apetito
Miccin
Defecacin
Sueo

VI.

1-2 vasos/da
1veces/da
3 veces/da
1 veces/da
2horas/da

6 vasos/da
3 veces/da
3 veces/da
1 vez/da
8 horas/da

IOAS

SNC: afirma fatiga de 15 das de evolucin que se manifiesta por dolor

generalizado en la espalda (HEA) afirma depresin (HEA) niega mareos, niega
convulsiones, ansiedad, vrtigo,
CABEZA: niega masas, traumas, alopecia, ectoparsitos, cefalea.
OJOS: niega visin borrosa, dolor, uso de lentes, y diplopa, fotofobia, prurito,
fosfenos, chalazin, orzuelos.
OIDOS: Niega otalgia, otorrea, vrtigo, tinitus, vrtigo, acufenos.
NARIZ: niega rinorrea, prurito, anosmia, y secreciones, cacosmia, trauma,
obstruccin, epistaxis.
BOCA Y GARGANTA: afirma caries dentales en la 2 molar inferior derecha con
dolor de 2 semanas de evolucin, tipo terebrante con intensidad 5/10, con
irradiacin a la enca inferior sin atenuantes y exacerba con bebidas heladas.
Afirma tambin tensin en la mandbula atribuyndole la causa a los
medicamentos prescritos, Haloperidol desconoce dosis. Niega halitosis, uso de
prtesis dentales, queilosis, odinofagia, gingivorragia, ulceras, queilitis, disfagia,
gingivitis, faringitis y legua llagada.
CUELLO: afirma Rigidez de cuello y nuca atribuido al HALDOL que ya se fu
suspendido. Niega torticolis, adenopatas, bocio, fistulas, tumoraciones e
ingurgitacin yugular.
RESPIRATORIO: niega tos, dolor hemoptisis, expectoracin, cianosis, disnea,
enfisema, bronquitis, disfona.
CARDIOVASCULAR: afirma taquicardia (HEA) Niega cianosis ortopnea,
taquipnea, soplos, edema, colapsos, arritmias, hipotensin, hipertensin arterial.
MAMA: niega traumas, secreciones, ginecomastia, masas, mastitis, cncer,
depresiones del pezn.
GASTROINTESTINAL: niega diarrea, anorexia, melena, flatulencias, disfagia,
acolia, hematoquecia y tenesmo, flatulencias, sndrome de colon irritable, ulceras,
nauseas.

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GENITOURINARIO: niega poliaquiuria, Piuria, nicturia, anuria, dolor lumbar,
secreciones, prurito, oliguria, trauma, hematuria e incontinencia, urgencias, masa
inguinal.
OSTEOMUSUCLAR: afirma trastornos motores como temblor en reposo, y rigidez
similar al parkinson, desde que ingiere el Haloperidol pero este fue suspendido, a
su vez de misma evolucin presenta tardodisqunesia y acatisia. Niega artralgias,
cambios inflamatorios, niega fracturas, lumbalgias.
HEMATOLGICO: niega anemia, hematomas, petequias, cianosis, hemorragias
palidez.
LINFTICO: niega adenopatas, dolor, y adenomegalias.
ENDOCRINO: niega diabetes, exoftalmias, temblor, polidipsia, polifagia, acn.
PIEL Y FANERAS: afirma acantosis nigricans, investigar por DM Niega prurito
ictericia, cambios de pigmentacin alopecia, petequias, equimosis, palidez, uas
paradjicas.
PSIQUITRICOS: afirma depresin de 13 aos de evolucin, presentando su
primer episodio en el 2000 cuando su madre migro a USA, (HEA) Afirma
sentimientos de grandeza (HEA). Afirma episodios Insomnio (HEA) niega
Esquizofrenia, alucinaciones visuales, nerviosismo, fobias, retraso.

VII.

ANTECEDENTES PERSONALES

Pre Natales:
Desconoce condiciones prenatales.

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Natales:
Parto intrahospitalario atendido por mdico, parto eutcico, a trmino y sin
complicaciones.
Condiciones de recin nacido
Producto nico, desconoce APGAR

Desarrollo fsico y mental

Niega saber condiciones del lactante, no sabe cundo se sent, gateo o empez a
caminar.
Preescolar: 5 aos. Escolar: 6 aos. Secundaria: 13 aos
Evaluacin del desarrollo puberal
Etapa 5 de Tanner (pubertad completa del adulto.)
Ajuste sexual
Edad de la primera relacin sexual 8 aos abusado por su trabajadora pero afirma
no considerarlo como tal ya que fue de su total agrado, heterosexual, mongama,
sexualmente activo, sin masturbacin, sin problemas de la actividad sexual.
Vida laboral
Actualmente de vigilante en empresa PROTECNA tambin afirma tener negocio
propio de venta de celulares y aparatos electrnicos. Afirma que siente que su
trabajo es un riesgo y es el responsable de que l se sienta fatigado, y con dolor
de espalda as como de episodios de insomnio (HEA).
Hbitos txicos
Niega alcohol
Niega tabaco Niega drogas Niega practicar un deporte.

Abuso y Violencia:
Afirma haber sido abusado cuando tena 14 aos por un primo, en una sola
ocasin, con penetracin. Paciente afirma siempre me acuerdo de las

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chanchadas que me hizo ese. Su primera relacin sexual heterosexual fue por
abuso de su trabajadora domstica, pero este no lo considera como tal, ya que
dijo haberle gustado.
Antecedentes Judiciales:
Afirma tener limpio los antecedentes penales.
Personalidad previa:
Educado, sociable, ordenado, pocas amistades, no es celoso. Actualmente afirma
sentimientos de rencor pero afirma en este hospital me estn ayudando y estoy
perdonando
Antecedentes psiquitricos:
Refiere que en el ao 2000 sufri una fuerte depresin ya que su madre Mara
Ruiz, se fue a USA para tratar de mejorar la situacin econmica, el paciente
afirmo: me senta triste, solo, no me quera baar, me senta desentendido porque
me quede con mi hermana Ruth Crcamo pero ella solo pasaba con su marido y
no me prestaba atencin y entonces quise destruir mi vida y me trajeron al Mario
Mendoza. Toda la gente me daa. (HEA). Asegura no haber vuelto al hospital
psiquitrico, asegura le prescribieron antidepresivos.
Antecedentes mdicos no psiquitricos:
Afirma haber ido a consulta en 2004 por una erupcin cutnea que el mismo da
fue tratada y atenuada. Niega enfermedades mdicas, cirugas, hospitalizaciones,
traumas.
Antecedentes familiares psiquitricos:
El paciente afirma que su Padre (73) estuvo internado durante 12 das en el
Hospital Psiquitrico Mario Mendoza asegura buen pronstico, no recuerda que
medicamentos le fueron prescritos, afirma solo s que son para los nervios.

VIII.

BIOGRAFIA

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Naci en el hospital Materno infantil en el ao de 1986, producto de VI gesta, parto
deseado, eutcico simple. Recibi lactancia materna por 6 meses, al primer ao
de edad comenz a caminar.
Paciente refiere que su poca escolar no fue muy buena ya que dice que a veces
l no se baaba porque no le gustaba hacerlo y la maestra lo golpeaba con la
regla, pero que a pesar de eso l sacaba buenas calificaciones, afirma que en su
examen del himno fue uno de los alumnos sobresalientes aprobando con 99%.
Refiere que no se relacionaba mucho con las nias porque deca: es que ellas
eran muy calculadoras, se crean mejor que yo, y la verdad es que yo era bien
inteligente, no necesitaba estudiar mucho para sacar buenas notas y nunca repet
un grado
A los 8 de edad relata que una muchacha de 23 aos que trabajaba en su casa y
que fue contratada por su pap lo tocaba y citamos: ella agarraba mi pene y lo
pona en su cosita pero yo no lo considero un abuso porque me gustaba, yo la
dejaba que me tocara y por eso no le cont a nadie porque no la quera meter en
problemas, eso pas como por 3 meses porque despus ella se cas.
Afirma que a los 12 aos mantena relaciones sexuales casuales con una joven
vecina de 16 aos que lo invitaba a su casa, o ella iba a la casa de l.
El paciente refiere que cuando tena 14 aos de edad estando de visita donde una
ta materna en Orica fue violado por su primo (no dijo su nombre) de 22 aos, el
cual aprovechndose de que estaban solos le baj el pantaln y lo penetr. El
paciente afirma: me llen de mucho rencor hacia l y no le cont a nadie porque
no quise preocupar a mi mam, pero eso me afect mucho, me puse muy triste y
empec a sacar malas notas en el colegio.
Paciente afirma no completar su secundaria ya que su mam no tena dinero para
comprarle los cuadernos y materiales que necesitaba, lleg hasta ciclo comn a la
edad de 15 aos.
A los 18 aos empez a trabajar como vigilante en la empresa Sertech, afirma
haber tenido buena relacin con sus compaeros de trabajo pero haban cosas
que le molestaban, relata: senta que no poda conseguir mujer y me senta
acosado porque todos los dems tenan su novia y yo no y eso me pona triste
porque yo quera tener mujer pero tal vez porque yo era muy serio no me hacan
caso.
Paciente afirma que a la edad de 22 aos tuvo un problema con un primo (no dijo
nombre), con el cual ha estado enojado y sin hablar por 5 aos, refiere: es que l

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me enga, saba que yo estaba cuenteando a una muchacha y l se la volaba y
no me deca nada, me haca gastar saldo llamndola hasta que me di cuenta que
ella trabajaba en su casa y dorman juntos y todo y me llen de clera hacia ellos
porque me mintieron y por eso no le hablo, pero ya le voy a hablar, le voy a decir
que me perdone y que me pida perdn l a m porque yo ya lo amo en el nombre
de Cristo
A los 23 aos afirma haber estado en una ocasin con una trabajadora del sexo
que conoci de casualidad y asegura haberse realizado la prueba de VIH 7
veces en el Samaritano por la Granja, porque tena miedo de haberse infectado
de algo y afirma que sali negativa las 7 veces.
Refiere que antes de conocer a su actual pareja, teniendo 24 aos, tuvo una novia
de la que sinti que se haba enamorado pero la dej porque se dio cuenta que lo
engaaba con un hombre mayor. Luego conoci a su actual pareja, la cual es 3
aos mayor que l, y manifiesta tener una relacin estable y bonita con ella y han
procreado a una hija; tienen 4 aos de vivir juntos.
Afirma tener amigos de la iglesia con quienes sale a jugar pelota en ocasiones y
considera tener una buena relacin con ellos.
IX.

ANTECEDENTES FAMILIARES

VIDA FAMILIAR: el paciente refiere vivir en hogar muy unido, armonioso, lleno de
amor y solidaridad. Es el menor de 5 hermanas con las cuales manifiesta tener
una muy buena relacin y afirma tener peleas con ellas pero lo normal que pasa
entre hermanos.
PADRE: Hctor Crcamo Urrutia (73 aos): lo amo, he hecho tantos sacrificios
por l, trabajo para l. Es un excelente padre, el mejor del mundo, me llevo
excelente con l. Es un hombre muy tranquilo, desde los 45 aos era estable, no
se mete en problemas, no es rencoroso. Solo tiene un problema y es que padece
de los nervios, viene aqu al Mario Mendoza seguido a citas y para que le den sus
pastillas
MADRE: Mara del Socorro Ruiz (53 aos): adoro a mi mam, la amo, ella es una
gran mujer, no es rencorosa, ella perdona todo, es muy cariosa conmigo, es una
de las personas ms estables que pueden haber, padece de la presin pero eso
no le impide ser bien activa y atenta con todos.

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HERMANOS:
Liliana Crcamo (38): ella solo es hija de mi pap, es la mayor, es Secretaria
Bilinge y yo la amo pero yo siento que le doy pena porque yo soy vigilante pero
aun as tenemos una buena relacin, ella me ayuda mucho.
Alba Isabel Gmez (37 aos): ella vive en el Cacao, Orica. Ella sufre de maltratos
por parte de su pareja. Yo la amo pero no nos criamos juntos porque ella no es hija
de mi pap y entonces la familia de su pap se la quit a mi mam, fue bien triste
la historia, y por eso no la veo seguido, pero cuando viene a visitarnos la pasamos
muy bien.
Isaura Janeth Crcamo (35 aos): ella es una persona muy activa, inteligente, no
padece de nada, solo alergia. Es una de las mejores hermanas, ella me ha
ayudado mucho, ahorita que he estado aqu ella se ha encargado de ir a la
empresa donde trabajo para que me paguen el mes que no me han pagado y
llevrselo a mi esposa, por eso la amo a Isaura, ella y Ruth son las mejores
hermanas del mundo.
Ruth Crcamo (29 aos): ella es seria como yo pero en el fondo es una buena
persona porque ha aceptado a Dios en su vida, ha cambiado mucho desde que
perdi a su hijo cuando l tena 2 aitos en un paseo a un ro en donde se ahog;
a partir de esto ella cambi mucho y me ha ayudado mucho en mi depresin
aunque a veces le presta ms atencin a su marido pero igual yo la amo y nos
llevamos excelente, adoro a mis hermanas y mis padres.
Tengo otra hermana pero no s el nombre porque solo es hija de mi pap, ella
est en Yuscarn, no la conozco, es enfermita ella, est en silla de ruedas, no s
porque est as, eso es lo que he escuchado. Cuando salga de aqu la quiero ir a
ver porque quiero ayudarla.
VIDA MARITAL: unin libre desde hace 4 aos con Emma Marisol Velsquez (32
aos) con buenas relaciones conyugales, tienen una hija. El paciente afirma: mi
mujer es la mejor, yo le doy gracias a Dios por ella, yo la amo a ella, la adoro, ella
es muy linda conmigo, todos los das que he estado aqu me ha venido a ver, la
extrao mucho. Emma es una mujer bien tranquila, no se mete con nadie, la
respeto mucho, jams la engaara ni le hara dao. Por otra parte habla de su
hija Madeleine Crcamo (3 aos) con mucho amor, cita: es una nia bien
tremenda, hiperactiva, es bien cariosa conmigo, la amo mucho.

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X.

FAMILIOGRAMA

66

73

53

98

80

7
3

30

35
37

27
3

29
38

XI.

Examen Fsico

Apariencia general
Paciente masculino que cursa la tercera dcada de la vida, cuya edad aparente
concuerda con la real, orientado en tiempo, espacio y persona, lcido, de biotipo
pcnico, facie depresiva, con buen estado nutricional, viste ropa intrahospitalaria y
se mostr muy colaborador al interrogatorio.
Signos vitales
P/A: 120/80 mmHg
Pulso: 95 x min
FC: 95 x min
FR: 17 x min
Temperatura: 37C

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Examen especfico
CABEZA: normocfalo, simtrico, sin hundimientos, masas, cabello de buena
implantacin, color negro, sin signos de alopecia, sin ectoparsitos. Cara
simtrica, de tez triguea, no hay presencia de edema facial ni periorbitario.
OJOS: simtricos, ppilas isocricas y normo reactivas a la luz, prpados sin
ptosis palpebral. Cejas de color negro, simtricas, distribucin normal del pelo.
Pestaas abundantes, color negro, sin presencia de chalazin, conjuntivas
blancas, fondo de ojo normal.
ODOS: pabellones auriculares simtricos, de implantacin normal, sin
deformidades, sin hiperemia o hemorragias. Conductos auditivos externos sin
hiperemia, de poco cerumen, sin hemorragias o secreciones. No hay presencia de
masas ni dolor a la palpacin.
NARIZ: simtrica, sin deformidades. Tabique nasal sin desviaciones ni
perforaciones, no se observa rinorrea.
BOCA: simtrica, labios hmedos, sin presencia de laceraciones. Mucosa
hidratada, sin ulceraciones o aftas, no gingivitis o gingivorragia. Lengua sin
lesiones. vula simtrica, sin desviaciones y con movilidad normal.
CUELLO: simtrico, sin ingurgitacin yugular, sin masas visibles. No hay masas ni
puntos dolorosos, no presenta rigidez de nuca. Soplo laringotraqueal presente.
TRAX: caja torcica simtrica, con dimetro normal, no se observan cicatrices y
no se palpan masas en las mamas.
PULMONES: simtrico, con dimetro antero posterior normal, no se observan
cicatrices y no se palpan masas. Inspiracin y espiracin de igual duracin. Sin
utilizacin de msculos accesorios de la respiracin. Expansibilidad y elasticidad
normal. Vibraciones vocales presentes y sin alteraciones.
CORAZN: choque de punta no visible ni palpable. No se palpan frmitos. R1 y
R2 sin alteraciones y no se auscultan ruidos agregados.
ABDOMEN: globoso a expensas de tejido adiposo, no se observan cicatrices ni
circulacin colateral. Se auscultaron 6 ruidos hidroaereos por minuto. Matidez

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heptica y esplnica y timpanismo en el resto del abdomen. No visceromegalias ni
dolor a la palpacin.
OSTEOMUSCULAR: extremidades superiores e inferiores simtricas con buen
tono muscular. A la palpacin no hay presencia de dolor ni masas. Durante el
interrogatorio el paciente presentaba rgidez en ambos miembros superiores, esto
atribuido a los efectos adversos del Haloperidol.
PIEL Y FANERAS: piel de color trigueo. No se observa edema, cianosis, palidez
o tinte amarillento.
XII.

EXAMEN NEUROLGICO

Lateralidad manual: Diestro

PARES CRANEALES
N. OLFATORIO (I): Paciente percibe olores adecuadamente en cada fosa nasal.
N. OPTICO (II): pupilas normo reactivas, visin a colores presente, campimetra:
presenta alteracin, no logr reconocer los estmulos presentados, fondo de ojo
sin alteracin.
N. MOTOR OCULAR COMUN (III): reflejo fotomotor y consensual presente,
movimientos oculares externos simtricos.
PATTICO (IV): movimientos simtricos hacia abajo presentes.
MOTOR OCULAR EXTERNO (VI): movimientos oculares externos bilaterales
presentes.
N. TRIGEMINO (V): msculos de la masticacin sin alteracin, reflejo corneal,
nasal y farngeo presente, sensibilidad tctil trmica y dolorosa normal.
N. FACIAL (VII): motilidad facial normal, comisuras labiales simtricas, no presenta
movimientos involuntarios en la boca, expresin facial simtrica, percibe sabores
en el tercio anterior de la lengua, no tiene dificultad en arrugar la frente, puede
abrir y cerrar los ojos, puede silbar, soplar, saca la lengua y no hay desviaciones.
N. COCLEAR, VESTIBULAR (VIII): OTOSCOPIA: membrana timpnica reluciente,
no hay otorrea, no hay hiperemias.
Audicin: hay percepcin auditiva bilateral, prueba del cuchicheo normal. Prueba
de Rinne positiva.

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N. GLOSOFARINGEO (IX): el reflejo nauseoso est presente, hay sensibilidad en
el tercio posterior de la lengua, la deglucin la realiza sin problemas.
N. VAGO (X): no hay disfona, paladar simtrico normal, el movimiento de la vula
es simtrico y central.
N. ESPINAL (XI): realiz movimientos de hombros y cabeza sin ningn problema,
contra y sin resistencia.
N. HIPOGLOSO (XII): Movilidad de la lengua sin alteraciones.

5/5

5/
5

++

5/5

5/5

++

F. Muscular

XIII.

++

++
Reflejos

EXAMEN MENTAL

Apariencia general, aspecto y actitud general: Paciente masculino en la cuarta

dcada de la vida, edad aparente concuerda con la actual, biotipo endomorfo, con
fascie depresiva, parpados cados, en buen estado nutricional y de hidratacin,
cabello corto, vistiendo ropa intrahospitalaria colaborador a la entrevista, sentado
durante la misma.

CONSCIENCIA:
Escala de Glasgow: 15/15
Mejor respuesta ocular
Mejor respuesta verbal
Mejor respuesta motora
total

4
5
6
15

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Minimental Test: 29 (anexos)

ATENCION
1. Se le proporciono al paciente la oracin la rama del rbol en la que
Roberto se encontraba sentado se rompi y se fracturo la pierna.
Se le pidi que identificara las R de toda la oracin y lo hizo satisfactoriamente.
2. Prueba de dgitos:
Prueba de dgitos
1,2,3
5,7,9
8,6,0,1
2,5,1,7,3

Respuesta
1,2,3
5,7,9
8,6,0,1
2,5,1,7,3

Respuesta inversa
2,3,1
7,5,9
0,8,0,1
1,2,5,1,7,3

3. Meses del ao:

Enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto, septiembre, octubre,
noviembre, diciembre
Al revs
Diciembre, Enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto,
septiembre, octubre, noviembre, diciembre
4. Prueba del deletreo:
Palabra
ARO
MUNDO
TRIANGULO

Deletreo
A-R-O
M-U-N-D-O
T-R-I-A-N-G-U-L-O

Deletreo al revs
O-R-A
O-D-N-U-M
O-L-U-G-N-A-I-R-T

5. Prueba de resta (Restar 3 a partir de 20)

Se le pidi a la paciente que restara 3 a partir de 20 contestando la paciente
de manera correcta:
20 17, 14, 11, 8, 5, 2.
6. Exploracin de la inatencin unilateral y exploracin de la extincin
sensorial:

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Se le pidi la paciente que levantara los 2 brazos y lo hizo correctamente.
Adems se le pidi que cerrara los ojos, y nosotros tocamos el dorso de
mano derecha y luego la izquierda y preguntando a la paciente cual le
tocbamos contestando correctamente.
Comentario: paciente atento, durante la entrevista, segua el curso de entrevista y
conversacin, adems de seguir las instrucciones.

MEMORIA
1. Prueba de 3 palabras

Zapato
Corazn
Nio

El paciente logro identificar las 3 palabras en el mismo orden despus de 5

minutos aproximadamente
2. Prueba de pares de palabras

Casa- florero
Camisa-sombrero
rbol- manzana

El paciente logra complementar con el par respectivo cada grupo

3. Prueba de informacin general

Presidente de Honduras: Porfirio Lobo Sosa
Mencione 4 presidentes anteriores de Honduras: Manuel Zelaya Rosales, Ricardo
Maduro, Carlos Roberto Reina, Carlos Roberto Flores.
Mencione 3 partidos polticos: Nacional, Liberal, LIBRE
Mencione 3 peridicos del pas: El Heraldo, La Prensa, La Tribuna
Mencione 3 radioemisoras o canales de televisin: 106.1 romntica, 94.1 clsicos,
90.5 XY
4. Fenmeno de Deja V no presenta

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Comentario: Paciente con buena capacidad de fijar y conservar informacin, sin
alteraciones de memoria remota y memoria reciente.

ORIENTACION:
1. Tiempo
Qu da es hoy? Mircoles (correcto)
Qu fecha estamos? 12 (correcto)
En qu mes estamos? Noviembre (correcto)
En qu ao estamos? 2013.

2. Lugar
Dnde estamos? Hospital Mario Mendoza
En qu ciudad estamos? Tegucigalpa
En qu departamento estamos? Francisco Morazn
En qu pas estamos? Honduras

3. Persona
Nombre y edad: Hctor Arnaldo Crcamo Ruiz tengo 27 aos (correcto)
Qu somos nosotros? practicantes de medicina (correcto)
Quin es la persona que esta ac? Un paciente (es correcto).

4. Geogrfica
Se le pidi al paciente que dibujara una cruz, pidiendo que nos indicara donde era
el norte, el sur, este y oeste.
El paciente realizo la prueba satisfactoriamente

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5. Espacio corporal
Identifique su mano izquierda: Correcto
Identifique su mano derecha: Correcto
Tquese la oreja derecha con la mano izquierda: Correcto
Comentario: Persona orientada en tiempo, lugar y persona, sin ninguna alteracin.

SENSOPERCEPCION:
Paciente niega presentar hipostesia, anestesia, hiperestesia.
Comentario: Al momento de la entrevista el paciente no presenta alucinaciones ni
ilusiones. Sin alteraciones.

CONDUCTA MOTORA:
Se evalu durante toda la entrevista, observando la mmica facial, la postura del
paciente y no encontramos ninguna alteracin. Se le pidi al paciente que sacara
la lengua, moviera los brazos, escribiera su nombre y lo hizo correctamente,
evaluando en este momento la reaccin a lo que se dice o se hace y no present
ninguna alteracin. Sin embargo debido al tratamiento el paciente tiene rigidez de
brazos y ligeros temblores.
Comentario: conducta motora sin alteracin, no presenta hiperactividad, estupor,
manierismo, tics etc. Responde a rdenes adecuadamente.

AFECTIVIDAD:
Actualmente se observa al paciente un poco triste y desanimado pero optimista y
colaborador, el asegura estar triste y rompe en llanto cuando recuerda a su hija y
su esposa, manifiesta constantemente inconformidad por su estada en el hospital
y nos dice he visto a peores y salieron antes que yo, y entramos casi al mismo
tiempo sin embargo se muestra alegre, sonriendo de acuerdo a las circunstancias
a lo largo de la entrevista su expresin facial modula de acuerdo al contenido del
discurso. Con una buena actitud, buena higiene personal, buena postura. No se
detectan rasgos de incontinencia afectiva marcada, euforia, ni irritabilidad.

PENSAMIENTO:
1. Forma: el paciente no presento alteraciones en sintaxis y semntica durante se
le realizo la entrevista

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2. Curso: No se encontr bradilalia ni taquilalia.
Velocidad adecuada

El paciente presenta una

3. Contenido: no presenta ideas de persecucin, ni de dao, msticas, culpa.

4. Control: al paciente durante la entrevista y examen se encontraba
aparentemente sin alteracin.
El paciente no presentaba la sensacin de que sus pensamientos se transmiten a
otras personas por telepata o son ledos desde afuera.
Comentario: el paciente no presenta alteracin de pensamiento en forma, curso,
contenido, control, sin presencia de ideas delirantes.

INSIGHT:
Porque est aqu? Tengo depresin crnica.
Qu clase de enfermedad considera que tiene? depresin, como me dijeron los
doctores
Cree que ocupa tratamiento? Si lo necesito para estar bien
Comentario: el paciente comprende que tiene una enfermedad, que necesita
tratamiento esto quiere decir que tiene un buen insight, se muestra optimista.

LENGUAJE:
El paciente se evalu su lenguaje durante toda la entrevista, as mismo se le puso
a leer un prrafo, decir un trabalenguas fcil, y el paciente realizo las pruebas de
forma satisfactoria. El paciente hablaba de manera coherente, articulaba bien las
palabras, y tena memoria normal hacia palabras. No presentaba disfona ni
afona. El paciente comprenda lo que le decamos, no mostraba signos de
hemiplejia, no se observaron parafasias ni hemianopsias. No presentaba afasia
nominativa.

JUICIO:
Qu har al salir del hospital? ir a mi casa y estar con mi hija y mi esposa
Cometario: Paciente con buen juicio, adaptado a la realidad y con visin de salir
adelante y buscar soluciones a sus problemas.

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Se le pidi que cerrara sus ojos y se le colocaron objetos (lpiz, reloj, cuaderno)
que reconoci sin problemas.

PRAXIA:
Al paciente se le solicito realice los siguientes gestos:

Saludo militar
Tire un beso
Chasquea la lengua
Entrecruza los brazos
Cruze las piernas
Como encendera un cigarro
Como se vestira y desvestira

El paciente tuvo la capacidad de hacer los gestos que respondan a rdenes a

imitaciones y se vio que tiene la capacidad de manejas objetos conocidos. No
presento apraxia ideo motora, ideatoria, constructiva, tampoco apraxia del vestir
ni de la marcha.

GNOSIA:
Se le pidi al paciente:
Cierre los ojos e identifique esto: Lpiz (correcto)
Seale su mano derecha
Con su mano derecha indique donde est su mano izquierda
Donde estn sus orejas
Se le pidi que contara del 1 al 10
Del 10 al 1
Se procedi a dibujar unos puntos para que el paciente contara los puntos que
estaban en la pgina el paciente lo realizo correctamente.

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Se le pidi que lea todos los nmeros que estn en la pgina y que copiara los de
la columna de arriba y lo hizo correctamente.
Se le pregunto si senta un tercer brazo y este aseguro que no
El paciente se reconoci la mitad izquierda del cuerpo.
Comentario El paciente no presento agnosias auditivas, no tctiles ni auditivas no
present ninguna agnosia del esquema corporal, no presenta ningn signo de
ceguera cortical para colores, imposibilidad para reconocer rostros.

ABSTRACCION:
1. Prueba de semejanzas
Mango-guayaba: son frutas
Pjaro-mariposa: Vuelan
Luna-pelota: Son redondas

Leche-agua: Son lquidos

Marzo-octubre: Son meses
Radio peridico: medios de comunicacin

Reloj- Metro: da hora y uno mide

Hombre- mujer: seres humanos
Poema- danza: arte
Prueba de diferencias
Hombre-mujer: uno tiene pene y otra vulva
Agua-hielo: El hielo es duro y el agua es liquida
Nio-enano: el enano es una persona adulta y el nio es pequeo de edad.

3. Prueba de refranes

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Camarn que se duerme, se lo lleva la corriente si uno no se pone listo, otro lo
va a hacer.
A quien a buen rbol se arrima, buena sombra lo cobija: Que si se lleva con
personas buenas, ser una persona productiva.
Vale ms pjaro en mano que cien volando: con ese si ya me freg
Se le planteo una frase voy a hacer lo que tenga que hacer y abstrajo:
Ese seor Juan Orlando es un pcaro, pero ni crea que el pueblo lo va a apoyar.

XIV.

PARACLINICO

Haldol 1ampolla IM/8hrs por 3 das

Alergil 5 cc IM C/5hrs por 3 das
Carbamacepina 200mg
Sertalina 50 mg V.O por la maana
Risperidina 3mg V.O horas sueo
Alergil 50mg V.O. horas sueo
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XV.

Diagnostico Presuntivo
EJE Ia F.25.2/ F 31.6
EJE Ib No RM/ No D/C No TdeP.
EJE Ic no enfermedad mental.
EJE II S: 5F F:5 P:1
EJE III insomnio obligado por
trabajo y vulnerabilidad gentica.

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