Degraba oclusin N 5

Tema: Dimensin vertical

Se dice que en odontologa (Rehabilitacin Oral) hay tres variables que una
vez perdidas jams podrn volver a reproducirse tal cual tena el paciente y
estas son:

Dimensin Vertical
oclusin dentaria u oclusin habitual.
Gua anterior (relacin que existe entre los dientes anteriores de
forma y funcin).

Lo que nosotros tratamos es de reproducirla lo ms adecuadamente posible.

Se trata de emplear ciertos parmetros para devolverle al paciente esas
funciones; estticas, fonticas y desoclusivas que el paciente tena en un
inicio.
Cuando tenemos un paciente que ha perdido todas sus piezas dentarias o
presentan pocas piezas y estas estn distribuidas de tal forma que cuando
el paciente hace mxima intercuspidacin estas no ocluyen con sus
antagonistas, para poder comenzar su rehabilitacin debemos devolverle
dos relaciones fundamentales entre el maxilar y mandbula:

primero a nivel del plano horizontal, que es la posicin de los cndilos

en la cavidad glenoidea, que recibe el nombre de Relacin Cntrica (RC)
que es la posicin musculo esqueletal ms estable del cndilo en la
cavidad glenoidea. RC es la posicin ms anterosuperior y medial del
cndilo en la fosa.
segundo a nivel del plano vertical que es el grado de separacin entre
el maxilar y la mandbula que recibe el nombre de dimensin vertical
(DV).

DIMENSIN VERTICAL (DV) Una persona tiene diferentes DV (DVO, DVP,

DVRNM; etc) la DV, se define como la longitud del tercio inferior del rostro,
para esto tenemos que diferenciar lo que es cara y lo que es rostro. La
frente es formada por el hueso frontal, que presenta una porcin vertical
(forma la frente) y un porcin horizontal (forma techo de la rbita). Entonces
la frente no pertenece a la cara sino al crneo. La DV es la longitud del
tercio inferior del rostro o es la longitud del segmento inferior de la cara.
Rostro: Podemos dividirla en tres tercios, una lnea que pasa por el
nacimiento del cabello; una lnea que pasa por las cejas, una lnea que pasa
por subnasal y la ltima lnea que pasa por el borde inferior de la
mandbula. Estas cuatro lneas dividen al rostro en 3 segmentos
proporcionales.
Cara: Va del arco superciliar hasta el borde inferior de la mandbula, o sea
en 2 segmentos, un segmento superior y otro segmento inferior del rostro.

Entonces la DV puede definirse como la longitud del tercio inferior del rostro
o la longitud del segmento inferior de la cara.
NO CONFUNDIR EN LA DEFINICION ENTRE CARA Y ROSTRO.

Factores que influyen en la DV durante el crecimiento y desarrollo:

Existen 3 estructuras anatmicas que afectan a la DV durante el crecimiento
y desarrollo. Al crecer la rama, los dientes siguen erupcionando, para
manter la oclusin. Sin embargo, puede haber enormes diferencias entre la
longitud de la rama, lo que ejerce un profundo impacto sobre la longitud
facial anterior o dimensin vertical. Estos tres factores son:

Crecimiento de la rama mandibular

Angulo gonial de la mandbula
Erupcin de dientes

En un desarrollo normal o ideal de la rama, la zona del segmento superior

de la cara, desde la glabela hasta la base de la nariz es aproximadamente
igual a la zona bajo facial desde la base de la nariz a la punta de la barbilla
al final del crecimiento. Al variar la longitud de la rama, tanto la longitud
facial anterior como la exposicin dental varan. Las diferencias de longitud
de la rama dependen sobre todo de los factores genticos
Un paciente con rama corta y erupcin posterior normal tendr una
longitud facial anterior y una mordida anterior abierta. Sin embargo, los
dientes anteriores de tales pacientes a menudo sobre erupcionarn para
mantener la oclusin, creando una exposicin dentaria y gingival excesiva .
En los paciente donde la rama es corta van a presentar un ngulo ms
abierto por lo tanto van a tener una cara larga con sonrisa gingival como en
este caso (diapositiva).
Un paciente con rama larga y erupcin posterior normal tendr el aspecto
contrario que la persona con la rama corta. Normalmente, este paciente
tendr un tercio inferior muy corto en comparacin con el tercio medio,
pudiendo tener una exposicin maxilar inadecuada.
En los pacientes donde la rama es larga van a presentar un ngulo ms
cerrado por lo tanto va a tener una cara corta o cuadrada con un tercio
medio mayor que el tercio inferior.
En los pacientes con rama corta tenemos ngulo ms abierto, por lo tanto
en la cara va dominar la longitud sobre el ancho de cara o sea tenemos una
cara larga, porque si los dientes posteriores erupcionan en un tamao
adecuado ac se generara un mordida abierta, con un resultado
antiesttico; estos pacientes no se solucionan no con prtesis sino con
ciruga.

Al contrario en una rama larga, el ngulo va estar ms cerrado va

presentar una cara ms cuadrada su tercio medio es mayor que el tercio
inferior a diferencia de los de rama corta que presentan el tercio medio
menor que el tercio inferior, estos paciente no se solucionan con prtesis;
Parece existir cierta evidencia de que la formacin del ngulo gonial podra
verse influenciada por la fuerza del msculo masetero. Cuanto ms fuerte
es el masetero y ms desarrollado est, ms pronunciado o agudo es el
ngulo gonial. Estos factores ms la erupcin dentaria van a influir en la DV.
Adems de la longitud de la rama y el ngulo gonial, la erupcin dentaria
juega un importante papel en el desarrollo de la dimensin vertical del
paciente. En un desarrollo y crecimiento normales, los dientes maxilares y
mandibulares erupcionan para mantener el contacto oclusal segn crece el
rostro. Sin embargo, puede haber variaciones en la erupcin dentaria que
pueden resultar en alteraciones de la dimensin vertical facial. Una vez
terminada la fase de crecimiento, la erupcin dentaria es necesaria
para mantener la dimensin vertical si se produjera desgaste. Si la
erupcin se produjera al mismo ritmo que el desgaste, la dimensin vertical
del paciente se mantendra inalterada. Sin embargo, si la erupcin no se
mantiene al mismo nivel que el desgaste, la dimensin vertical podra
reducirse con el tiempo. La cuestin de si la erupcin dentaria va a la par
con el desgaste para mantener la dimensin vertical es uno de los ms
encendidos debates de la odontologa moderna.
EL DESGASTE OCLUSAL SEVERO NO ES SIGNO DE DISMINUCION DE LA DVO.

CLASIFICACIN DE LA DIMENSION VERTICAL

Dimensin Vertical Oclusal (VDO): Los dientes van a estar en contacto:
uno le dice al paciente que cierre y los dientes entran en contacto.
Dimensin Vertical De Reposo (DVR): Le decimos al paciente que se
relaje, que se ponga en posicin recta,
y los dientes deben estar
separados.
Dimensin Vertical De Reposo Neuromuscular: (DVRNM) Es una
posicin donde el paciente est mucho ms relajado que en la anterior
(DVR). Si estaba en semi contraccin ahora est mucho ms relajados, la
distancia interoclusal ser mucho mayor. Hay menor actividad elctrica de
los msculos de cierre.
Dimensin Vertical Adecuada: Lo utilizamos en pacientes que no tienen
dientes (Edntulo total o han desgastado sus dientes) vamos a colocar
dientes, como no sabemos cmo es su dimensin vertical lo haremos
primero tentativamente.
la dimensin vertical en reposo es lo mismo que oclusin habitual? La
oclusin habitual es la mxima intercuspidacin pero la DVR es cuando no

ocluyen cuando el paciente esta relajado y por eso se le denomina

dimensin vertical de reposo. No hay contacto dentario.
CONCEPCIONES ERRONEAS SOBRE LA DVO.
1) NO PUEDE DEERMINAR LA DVO EN BASE A SI EL PACIENTE ESTA COMODO
Nosotros no podemos determinar la dimensin vertical de oclusin en base
a si el paciente est cmodo, a nuestro paciente puede faltarle pieza pero
sigue estando cmodo, le ponemos un dispositivo en la boca (placa) y sigue
cmodo, entonces la comodidad no me brinda la VD;
2) MEDIR LA DISTANCIA INTEROCLUSAL NO ES UNA MANERA EXACTA DE
DETERNIMAR LA DVO
Tampoco podemos determinar la dimensin vertical en base a la posicin
de reposo ya que es una posicin que establecen los msculos pero no es
constante todo el da, por ejemplo si llevan la cabeza para atrs va a variar,
si lo llevan para adelante varia, si estn estresados tambin varia, si usan
lentes va a variar.

3) LA DVO DISMINUIDA NO ES CAUSA DE TTM

Entonces tampoco la dimensin vertical se ha demostrado que produzca
trastorno temporomandibular (la ciencia todava no lo ha demostrado).
La DVO es alterada por la rotacin en el eje horizontal del cndilo.

DIMENSIN VERTICAL DE OCLUSIN (DVO) Es la posicin de la

mandbula en relacin al maxilar pero cuando los dientes tanto superiores
como inferiores estn en la posicin ms cerrada o sea con los dientes en
contacto.
Los dientes tienen un capacidad de erupcionar durante toda la vida, se
habrn dado cuenta que cuando uno talla un diente para hacer una corona y
si el paciente no ha regresado a la consulta y no le han colocado una
provisional esa pieza que ustedes han desgastado se pone en oclusin
porque los dientes estn en la capacidad de erupcionar durante toda la vida
aunque parezca que los dientes determinan la DV no es as, quien lo
determina es la longitud de contraccin repetitiva de los msculos
de cierre.
Si yo no coloco provisional ese espacio se ha reducido, la nica fuerza que
se opone a la fuerza de erupcin es la longitud de los msculos de
contraccin, la lengua tambin emiten presin y evita que erupcionen
sobre todo los dientes inferiores, los labios tambin emiten presin y evitan
que erupcionen los dientes anterosuperiores, pero para los dientes

posteriores la nica fuerza que evita que los dientes sigan erupcionando es
la longitud contrada repetitiva de los msculos de cierre.
Entonces la longitud de los msculos de cierre al contraerse
determinan la DV. Ahora hay muchos doctores que dicen que cuando los
dientes se empiezan a desgastar la DVO no se altera porque sigue el
proceso eruptivo compensatorio no solo de los dientes sino del proceso
alveolar.
Se habrn dado cuenta que cuando a un paciente le faltan los dientes de un
sector, el sector antagonista se va a extruir, y cuando uno quiere reponer
los dientes ausentes no hay espacio, entonces mi primera opcin es
correccin (ORTODONCIA) y colocar los dientes en su alineacin
tridimensional correcta mi segunda opcin es realizar una ciruga
periodontal. Cuando en un sector faltan piezas los dientes antagonistas van
a erupcionar, y erupcionan con todo su proceso alveolar. Hacemos
endodoncia y cortamos las piezas a un nivel acorde a su alineacin
tridimensional y esto acompaado de una remodelacin sea. Si la pieza
est muy extruida mi tercera opcin es la exodoncia.

DIMENSION VERTICAL DE REPOSO:

Es una posicin determinada por una contraccin vertical mnima, se logra
cuando los msculos masticatorios y los msculos del cuello (supra
hioideos) que llegan a la boca estn en un estado de reposo relativo (porque
todava sigue habiendo contraccin), y esta dimensin vertical de reposo
genera un espacio libre de tal manera que si yo tomo dos puntos arbitrarios
en la lnea media y los mido en la posicin de reposo y le digo al paciente
que cierre la boca, existira una diferencia de medida que se llama espacio
libre.
Entonces la dimensin vertical de reposo (DVR) siempre va a ser
mayor que la dimensin vertical oclusal (DVO), porque tiene que haber
un espacio libre donde las piezas no deben contactar para que no se
desgasten, un diente o un sistema masticatorio desgastado es bsicamente
por parafuncin, en funcin las piezas no deben desgastarse porque la
funcin es fisiolgica; por lo tanto se desgastan en parafuncin.
Como habamos visto la dimensin vertical de reposo es muy variable, y
como es mantenida por los msculos, si tenemos alguna enfermedad que
repercute en los msculos esta dimensin tambin se va a ver alterada,
este espacio libre tambin es variable.

ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL

Este espacio interoclusal vendra a ser la distancia entre las caras oclusales
de los dientes en un estado de relajacin. Se ha calculado que puede variar
desde 1.5 a 7 mm dependiendo del biotipo facial.
-

Pacientes de clase I: generalmente tienen una medida entre 2 a 4

mm
Pacientes de clase II: llegan a una medida de hasta 7 mm
Pacientes de clase III: puedes ser desde 1 a 3 mm

A partir de esto es posible afirmar que no se puede establecer una norma

para todos los individuos, pues si generalizamos y decimos que el ELI debe
ser entre 3 y 5mm estaramos dentro del espectro de la clase I y si el
paciente fuera una clase III tendramos que desgastar las superficies
oclusales. Y en una clase II necesitaramos suplementos oclusales, lo que
significara disminuir el ELI.
VARIALBLES QUE INFLUYEN EN LA DETERMINACION DEL ELI
1) La posicin de la cabeza.
2) El estrs.
3) Enfermedades que afectan los msculos.
4) Alteraciones en la columna vertebral.
5) Ley de la prioridad de los sentidos.

DIMENSION VERTICAL ADECUADA

Cuando vemos pacientes sobre todo para prtesis totales viene con una
cara tpica de no tener dientes, nosotros tenemos que reponerle todos los
tejidos que ha perdido: dientes, hueso se tiene que reponer artificialmente
con una dimensin vertical adecuada para el paciente, entonces tenemos
varios parmetros para determinar la dimensin vertical adecuada.

Pliegue geniano y labiomentoniano poseen una profundidad

adecuada.
Bermejo del labio posee un aspecto natral.
Surco del filtrum luce natural.
Tercio inferior armonioso, equilibrio con los 3 tercios del rostro.
La deglucin, masticacin y fontica se realiza sin molestias.

ESPACIO FONTICO MINIMO

Nosotros tenemos un espacio fontico mnimo es el menor espacio con el
que uno puede articular un sonido y este sonido es la S

Esta DISTANCIA MINIMA es el menor espacio con lo q uno puede articular un

sonido, este sonido es la S cuando uno pronuncia la S los dientes
anteriores se acercan tanto q generan un espacio para q el sonido salga
integro, entonces si a un paciente le digo diga S pero una S extendida
(SSSSSSSSS) para poder evaluarlo, el paciente va producir un sonido.
Tenemos que ver que se genere este espacio entre la cara palatina del
incisivo superior el borde del incisivo inferior y la lengua, este espacio es el
que se genera al pronunciar una SSSSSSS prolongada.
Bueno hay 2 formas de pronunciar la S como el paciente genera la S,
porque si nosotros vamos a evaluar como generan la S tenemos q ver como
se generan estos momentos.

30% de pacientes pronuncian una S pero con la cara palatina de los

dientes superiores y los bordes de los inferiores.
70% q pronuncia la S llevando la mandbula y acercando los bordes
de los dientes.

Este espacio q se genera debe ser aprox. 1mm cuadrado, en cualquiera de

los 2 casos, si no se genera este espacio, si hay demasiado o poco no se va
escuchar bien el sonido, va haber el silbido, entonces tenemos q ver eso, a
la hora q emite ese sonido de la S debe haber 1mm entre los dientes
superiores e inferiores, si no hay ese espacio ya vamos a ver como lo
vamos a conseguir.
Si hay un espacio de 1mm cuadrado es porque la dimensin vertical q
estamos escogiendo es la adecuada. Si hay mucho espacio hay q aumentar
el tamao de los dientes, a veces no sabemos q hacer y podemos adoptar la
palabra C_A_S

la C es de correccin (alinear a travs de ORTODONCIA).

la A de adicin, (alienar a travs de PROTESIS FIJA, PROTESIS
ADHESIVA ETC).
la S sustraccin (alinear a travs de TALLADO SELECTIVO).

Solamente podemos hacer 3 cosas corregir, aumentar o quitar, si el

paciente al pronunciar la S chocan los dientes quiere decir que la DVO
elegida esta aumentada, entonces hacemos sustraccin, si al pronunciar la
S genera un espacio muy grande hacemos adicin, si mi espacio es
adecuado pero mis dientes no estn ubicados tridimensionalmente hacemos
correccin.
Si yo tengo que hacerle algo a mi paciente, comienzo primero por
correccin, luego adicin, y despus sustraccin en ese orden, no voy a
comenzar por desgastar un diente y despus decir no era para desgastarlo
y ahora qu hago??.. Para desgastar el esmalte a un diente primero hay que
pensarlo, entonces primero hacemos correccin si con correccin no se
puede, hacemos adicin si con adicin no se puede hacemos sustraccin.

Marco Antonio Bottino en su libro dice las modificaciones de la DV de la

oclusin son siempre un desafo, la literatura es muy controvertida, su
determinacin se basa esencialmente en la experiencia de los profesionales.

Definitivamente hay pacientes en los cuales si hay una evidente

disminucin de la DV de oclusin sobre todo en los q se les ha tallado
los dientes, se les ha dejado sin provisionales y tienen mordida
cerrada, miren como esta pieza choca con reborde, esta pieza nunca
estaba ah verdad nunca ha estado ah, este diente esta extruido con
todo su proceso alveolar, pero no siempre estuvo as? Cuando haba
una pieza ah mantena su DV.

Cuando nosotros decidimos cambiar o variar la dimensin vertical?

Para mejorar el aspecto esttico alterando la forma de la cara y o la

exposicin dental y gingival.
Para mejorar las relaciones oclusales y correccin de la mordida
anterior abierta. En algunos casos tenemos que abrir en DV para
mejorar la relacin entre los dientes para dar una curva correcta, una
correcta ubicacin tridimensional, una gua anterior, una desoclucin
canina eso lo vamos a ver ms adelante.
Para ganar espacio para la restauracin de piezas cortas y
desgastadas. Luego para ver el caso de las piezas desgastadas sobre
la arcada, hay pacientes q desgastan sus piezas hasta llegar al ras del
borde de la enca, por ms que el paciente haya tenido una erupcin
parcial compensatoria nosotros tenemos q abrir la DV para poder
colocar piezas dentarias

Cules son los efectos clnicos si se modifica la DVO:

Efectos Sobre la ATM si el paciente viene con una evidente

disminucin de la DVO y el paciente no presenta dolor en la ATM, si
yo vario su DVO presentara dolor? NO. saben q presentan dolor
pacientes en los cuales la ATM presenta una alteracin por ejm un
desarreglo interno de la articulacin, si el paciente ya viene con una
alteracin, una modificacin le puede producir un agravamiento, si yo
tengo un paciente con una ATM sana un cambio en la DVO no va
producir ninguna alteracin siempre y cuando el tratamiento
comience con los cndilos en la posicin musculo esqueletal ms
estable o sea en RC.

DOLOR MUSCULAR: Para estos estudios lo que se hizo fue aumentar

la Dimensin Vertical (D.V.O) en las piezas posteriores, como las
piezas posteriores mantienen la DVO pero no determinan la
DVO, al aumentar la piezas posteriores aumentaban la DV pero sin
importarle la longitud muscular y sin gua anterior, hacan
experimentos aumentando en los dientes posteriores esto
definitivamente produce dolor muscular, no solamente por el

aumento de la altura de la DVO sino tambin por no poner los dientes

anteriores, no reconstruan la gua anterior. Entonces si yo modifico la
DV pero no modifico la longitud muscular entonces no voy a producir
dolor muscular siempre y cuando los dientes tengan contactos
simultneos y bilaterales en sector posterior y darle una desoclusin
anterior y gua canina, no tendr dolores musculares siempre y
cuando este dentro de los lmites de adaptacin neuromuscular del
paciente en particular.

Estabilidad de la DV alteradas; los dientes tienen la capacidad de

una erupcin pasiva compensatoria durante toda la vida. Existen dos
escuelas de pensamiento bsicas. Una considera que todo cambio en
la dimensin vertical se ver seguida de un retorno a la dimensin
vertical anterior mediante la intrusin o erupcin dental. Este grupo
cree que la longitud del masetero y el pterigoideo medial es fija, y,
por tanto, cualquier alteracin de la dimensin vertical volver a la
posicin anterior por la naturaleza inmutable de los msculos. El
segundo grupo cree que la dimensin vertical es adaptable y que los
cambios en la dimensin vertical de oclusin se mantienen por una
alteracin en la longitud de los msculos. ciertos procedimientos
clnicos podran estar asociados con una reincidencia significativa,
como la segmentacin del maxilar para aumentar la exposicin
dental y la longitud facial del paciente con rama larga y rostro
cuadrado. Inmediatamente despus de la ciruga, el cambio vertical
podra parecer excelente, pero, estadsticamente, estos pacientes
experimentan una reincidencia significativa.
Tal vez el problema radica en la ubicacin geomtrica de los
componentes: ATM, msculos, y dientes.

La mayora de las alteraciones de la dimensin vertical se miden en

los dientes anteriores, con una alteracin de 3 mm de la dimensin
vertical anterior resultante en menos de 1 mm de cambio en la
longitud del msculo masetero. Adems, si el cndilo se asienta en la
fosa de la articulacin temporomandibular durante el tratamiento, por
cada milmetro que el cndilo se asienta verticalmente, la longitud del
masetero se reduce casi 1 mm
Es por tanto posible que si el cndilo se asienta al aumentar la
dimensin vertical anterior, se produzca un cambio mnimo, o
ninguno, en la longitud del msculo masetero o pterigoideo medial,
sin expectativas de reincidencia.
Si la longitud optima del msculo ocurre con el desplazamiento
descendente de los cndilos, la dimensin de la cigoma al ngulo se
puede acortar mientras que el cndilo asienta hacia la RC. Conforme
el cndilo sube, el diente mas posterior se convierte en el punto
pivote, produciendo una mordida abierta anterior en RC. Por lo tanto,
la dimensin en los dientes anteriores se puede aumentar sin
incrementar la longitud del msculo.
Efecto pantogrfico)

Si yo aumento en mi DV 3 mm en el sector anterior habr un

incremento de 1 mm en el sector posterior porque muestra boca se
abre como una tijera. Si yo aumento 1 mm en el sector anterior, en
el sector posterior aumentara 0,3mm.
El impacto de la DV sobre la actividad de los msculos, existen dos
componentes sobre la actividad muscular:

Reposo: disminuye la actividad muscular de 10 a 12 mm pasando esa

distancia hay contraccin muscular. Solo para tratamientos
temporales como las placas miorelajantes (2-3 mm). Cuanto ms
abierta est la dimensin vertical, menos actividad presente en
posicin postural. Esta disminucin de la actividad muscular sucede
hasta que hay aproximadamente de 10 a 12 mm de apertura vertical
anterior. Al abrir ms de 10 o 12 mm empieza a aumentar la actividad
del msculo elevador.
Cierre: al aumentar la dimensin vertical, el nivel de actividad
elctrica en los msculos elevadores aumenta durante el
apretamiento ms all del nivel previo al tratamiento. Hay aumento
de la actividad muscular.

Uno de los objetivos del uso de las placas miorelajantes es aumentar la

DVO, ya que va a producir una relajacin de los msculos elevadores.
Ahora vamos a ver como determinamos la dimensin vertical
MTODOS SUBJETIVOS
Mtodo fontico
Mtodo de la deglucin
Mtodo de la posicin de reposo
Mtodo del dinammetro

MTODOS OBJETIVOS
Mtodo de Willis
Mtodo de las proporciones faciales
Mtodo
craneomtrico
de
kenbelman
Mtodo cefalomtrico

Tenemos dos grupos los mtodos subjetivos y los mtodos objetivos, los
mtodos SUBJETIVOS son bsicamente las apreciaciones que tiene el
operador, experiencia del operador, tenemos el mtodo directo por que,
cuando el paciente diga S t vas a tener que evaluar si est bien o mal, si
ese espacio es mucho o es poco, t lo vas a evaluar por eso son mtodos
subjetivos por ms que t lo ests mirando y parezca objetivo y por ms
que t lo ests mirando, no es objetivo porque t tienes que interpretar si
ese espacio es adecuado, esta aumentado o esta disminuido.
Mtodo de la deglucin, Niswonger deca que despus de la deglucin la
mandbula adoptaba la posicin de reposo.
Mtodo del dinammetro o bimeter de boos Este mtodo consideraba
si los dientes van erupcionar hasta donde el msculo se lo permite, quiere
decir que hay un punto donde el msculo genera la mxima potencia

muscular que es el punto donde los dientes tienen contacto, el dinammetro

trata de encontrar este punto de equilibrio donde los dientes van a
contactar. Esta tcnica estableca la DVO sin tener en cuenta la DVP.
Entonces hay mtodos que son muy buenos pero que en la prctica resulta
muy complicado muy costoso entonces se les va eliminando y vamos
quedando con mtodo ms prcticos, ms rpidos, ms fciles de aplicar.
Luego viene los segundo grupos los mtodos OBJETIVOS y en la cual
puedes tu ir evaluando mirando anotando medidas as como el mtodo de
willis, el de medida facial y de los tercios, el mtodo craneomtrico tambin
es anotando medidas, el mtodo cefalomtrico es con una cefalometra hay
puntos anatmicos que no varan y con eso uno puede relacionar si el
paciente aumentado o a disminuido su DVO.
Mtodo de Willis Es la distancia de la pupila a la comisura del labio es
igual que la distancia dela
base de la nariz al borde inferior de la
mandbula pero en estado de reposo.
Mtodo craneomtrico de knebelman Este mtodo establece que la
distancia conducto auditivo interno al ngulo interno de la rbita es igual a
la distancia de la nariz al borde de la mandbula dos mtodos bsicamente
numricos son distancias son medidas si esto mide 8cm all tambin debe
haber 8cm igual en el mtodo de wilis si este es 10cm el otro tambin 10cm
no hay forma de equivocarnos.
Estos medidas fueron dados la mayora por Leonardo da vinci para
proporciones estticas cuando el dibujaba un rostro con estas medidas le
daba simetra a los rostros ustedes pueden validar si el mtodo
craneomtrico se puede usar en nosotros en peruanos si corresponde la
medida del conducto auditivo interno con el ngulo con de los otros con el
mtodo de wilis realmente corresponde al tercio inferior del rostro. Ser
igual en nosotros ver si el mtodo de willis corresponde a tercio inferior del
rostro.
Mtodo fontico De entre todos los mtodos tal vez el que ms se acerca
para que nosotros podamos determinar la dimensin vertical de oclusin del
paciente es el mtodo fontico o de Silverman. Los otros mtodos buscan la
posicin de reposo luego hay que restarles el espacio libre que es bien
variado que por lo general le restamos 2 a 4 mm. Pueden usar los otros
mtodos pero deben terminar con el mtodo fontico. Si el paciente no
puede hablar con los dientes que se ha puesto nunca va estar contento.
En paciente de clase II ellos como tienen la mandbula retruda cuando diga
S se van ajayudar con la lengua pero de todas maneras este espacio va a
ser de 1mm es el espacio que hay entre el diente y la lengua pero al
pronunciar la S o lo hacen con los dientes y la lengua en pacientes de
clase II y tambin genera el espacio de 1 mm para probar el mtodo
fontico nosotros estamos viendo la relacin entre el borde del diente
superior, para ver el fonema F, cuando el paciente pronuncia la F el borde

incisal de los incisivos superiores va a contactar con el labio eso es para

probar la altura del diente superior, si el paciente pronuncia la F y no llega
a contactar el borde del diente superior quiere decir que hay que agregarle
un poquito hay que hacer adicin, cuando se dice V hay que comprobar
que el borde del diente choque con el labio inferior.
Hay otros parmetros para determinar la dimensin vertical de oclusin,
generalmente estticos, todas estas medias son proporcionales al tercio
inferior del rostro.

La distancia horizontal de las pupilas.

La distancia horizontal del canto externo del ojo al canto interno del
otro ojo.
Dos veces la longitud de un ojo.
Dos veces la longitud del canto interno del ojo al canto interno del
ojo.
Canto interno a canto interno el doble
Distancia que hay entre una comisura a la otra comisura de la boca
La altura que hay desde la ceja hasta el ala de la nariz.
La longitud vertical de la nariz en la lnea media
longitud del pabelln de la oreja
distancia de la punta del pulgar a la punta del dedo ndice
longitud vertical de la palma de la mano

El 90% de nuestra actividad va ser sobre los dientes y si yo no s cmo la

naturaleza organizo la oclusin como voy a pretender reconstruir una
oclusin que esta malograda o que esta alterada o que esta desgastada
entonces la naturaleza tiene tres formas para lo que es la oclusin.
La calcificacin de los dientes: Los dientes salen como tejidos calcificados la
calcificacin nos da la forma y tamao los dientes ya salen con la forma y
tamao predeterminados.
Entonces lo 1ro es la calcificacin. Los dientes calcificados erupcionan con
2/3 de la raz, luego viene la erupcin de los dientes, y esta erupcin de
verdad tridimensional, la ubicacin de los dientes en el espacio para resistir
las fuerzas de la masticacin.
Luego viene las relaciones oclusales en contacto, q es los dientes en
relacin cntrica esa es la forma en la q la naturaleza organiz nuestra
oclusin, 1ro salen los dientes inferiores a los 6 meses, luego salen los
dientes superiores.
Cuando erupcionan los dientes incisivos inferiores, estos lo hacen
perpendicular al eje transversal de rotacin (eje intercondileo) en cambio en
superior erupciona de forma oblicua o angulada al plano oclusal. Entonces
para la naturaleza es ms fcil que erupcione primero quel que lo hace
perpendicular, porque solo tiene una alternativa de erupcin, esto origina
que cuando el incisivo superior comience a erupcionar el incisivo inferior lo
va ir alineando en su correcta ubicacin.

O sea si yo tengo un eje de rotacin en el cndilo y mi diente va erupcionar

perpendicular a ese eje de rotacin pues solamente tiene una sola manera
de erupcionar: perpendicular, pero si mi diente superior tiene una
orientacin un poco oblicua tiene muchas alternativas de erupcionar, pero el
inferior solo tiene una perpendicular al eje de rotacin del cndilo, entonces
x eso es q el incisivo inferior sale 1ro y l va guiar la erupcin del superior,
como lo va alineando? Con los contantes cierres de la mandbula, si el
incisivo superior se desalinea los repetitivos cierres de la mandbula hace
que el contacto del incisivo inferior lo vaya alineando en su correcta
ubicacin tridimensional.
Entonces con la erupcin de los dientes superiores e inferiores se
forma el primer trpode de la oclusin, dientes anteriores en el sector
anterior, cndilos en el sector posterior, ese contacto se llama contacto de
TOPE, un tope es un contacto perpendicular al arco de cierre, pero
tambin hay contactos estabilizadores que salen en el sector posterior para
estabilizar la mandbula, ahora, estos estabilizadores salen paralelos al arco
de cierre, si estos estabilizadores salen y se desalinean va a generar
inestabilidad. Un estabilizador genera estabilidad, alineado, pero
desalineado genera desestabilidad, entonces los dientes anteriores no
tienen estabilizadores, solamente tiene topes, un tope dice hasta ac
vas a llegar a contactar con sus cndilos en su posicin musculo esqueletal
ms estable desde ah ya empieza a haber esa relacin cndilos, posicin
musculo esqueletal ms estable, alineacin tridimensional de los dientes,
pero la naturaleza no es tonta no le pone estabilizadores porque un
estabilizador mal alineado desestabiliza solamente les pone topes de cierre
y aparece los 4 topes de dientes los incisivos y los caninos, ellos solamente
tienen topes, y esos topes se parecen a algo q estamos haciendo en la
prctica? . AL D.A.M.
El DAM q solo tiene topes en el arco de cierre que es en la posicin musculo
esqueletal ms estable del cndilo en la fosa q es la relacin cntrica,
entonces el organismo lo que hace 1ro es el sector anterior, de estos 2
sectores el sector inferior es el que erupciono 1ro y el sector superior 2do
entonces cuando rehabilitemos una oclusin debemos comenzar igual si la
naturaleza comienza con el uno al hacer la oclusin, entonces porque no
comenzaremos por el sector 1, si ya nos ensea el rompecabezas terminado
y como lo han hecho porque voy a comenzar por otro sector, entonces
tenemos el sector 1 y 2 como se estableci, haber este contacto q hay entre
los incisivos centrales superiores e inferiores nos va a llevar al cndilo hacia
la cntrica. Antes de que erupcionen los dientes el cndilo tiene
movimientos anteroposteriores, todos los movimientos de la mandbula son
guiados por el cndilo, pero cuando erupcionan los dientes estos van a ser
dictatoriales en estos movimientos, o sea si el nio cierra la boca va tener
los topes, ya hay dientes, los dientes son una barrera fsica que va impedir q
el nio cierre ms, entonces hay oclusin de manera cntrica y hay un
intento de determinar la DV anterior y se produce la repetitividad de los
movimientos entonces si yo hago el sector anterior bien, o sea hago sector

1 y 2 bien, que cosa tengo: mis dientes en cntrica, mi DV anterior, mi

esttica, mi fontica que es lo q me falta? el sector posterior, cuando
hagamos planos de oclusin vamos a ver como se determina el sector
posterior, ya estamos viendo ms o menos como ustedes pueden
determinar su sector anterior.
EFECTO PANTOGRAFICO no podemos comenzar por el sector posterior, si
yo me equivoco en el sector posterior 1mm adelante cuanto abro? 3mm
para compenzar pero si yo me equivoco en el sector anterior 1mm cuanto
atrs me estoy equivocando? 0,3 Casi nada es por eso que 1ro comenzamos
con el sector anterior xq cualquier error que cometamos influir poco en el
sector posterior, pero si cometo un error en el sector posterior en el sector
anterior se triplica (el paciente no te perdona nada).
Haber tenemos un paciente que con las pocas piezas que le quedan no
contactan, ha
disminuido la dimensin vertical y si contactan estn
desgastadas y si el paciente va a comer lo que hace es buscar los puntos de
contacto y como solo tiene en el sector anterior, solo utilizar los dientes
anteriores, lo que hicimos nosotros fue ponerle un dispositivo interoclusal lo
hicimos primero en la posicin musculo esqueletal ms estable que es la
relacin cntrica que es la posicin ms superior anterior y media del
cndilo con el disco interpuesto en la cavidad glenoidea, as aumentamos la
dimensin vertical y evaluamos la funcin fontica, luego por ejemplo
cuando viene un paciente con los dientes desgastados lo primero que
quieren es que le hagas un presupuesto y sale S/10.000 el paciente se va
volando xD , entonces lo primero que debes hacer es hacerle un
suplemento. Preparas un poco de acrlico autopolimerizable le reconstruyes
los dientes desgastados lo llevas a la posicin musculo esqueletal mas
estable y esperan a que polimerice el acrlico, le haces los ajustes tanto en
fontica como esttica del sector anterior y luego los ajustes en el sector
posterior, que todas las piezas contacten en RC. y le dicen que se vaya por
uno das con el SUPLEMENTO y la prxima cita le das su presupuesto. Ahora
el paciente va a entender cul es su real problema. Va a poder hablar,
comer, sonrer. Entonces importante ponerle su dispositivo interoclusal y el
mismo dispositivo interoclusal lo transformamos en un provisional, que
tenemos ac? dimensin vertical , fontica , esttica y los msculos en
posicin esqueletal ms estable lo nico que tenemos que hacer es cambiar
las provisionales por los definitivos.
Si el cndilo est en la posicin de relacin cntrica o en la posicin musculo
esqueletal ms estable, el cndilo va a rotar y lo que pareca una clase III se
transforma en una clase I.
Aqu en las fotos estn los pasos que seguimos, las provisionales que le
pusimos al paciente.
Ahora esta frmula hay que tenerla siempre en mente, el sector anterior es
para las desoclusiones, solamente desocluyen con el sector posterior los
pacientes de clase II porque los caninos lo tienen muy separados, despus

los pacientes clase I desocluyen con el sector anterior y cuando uno

desocluye con contacto dentario, ustedes le dicen al paciente ya mueva
para adelante ya para los costados, si mueve para a delante tiene contacto
con los incisivos con los caninos igual, pero el paciente dice Dr yo nunca
hago esos movimientos ni cundo como, ni cuando hablo, esos movimientos
los haces en el articulador. CUANDO EL PACIENTE ESTA BRUXANDO
hace estos movimientos, en los movimientos de protrusin el sector
anterior protege al sector posterior, miren en el sector posterior puntos. En
el sector anterior lneas para la desoclusin.

GUIA ANTERIOR
Es la relacin que existe entre los dientes superiores e inferiores, del sector
anterior de canino a canino. Esta relacin puede ser en esttica o en
dinmica.
En el sector anterior hay una situacin que se llama acople. Los dientes
anteriores no deben de contactar en MIC. Ustedes pueden poner un papel
delgadito en los molares y cierran, lo ms probable es que no puedan sacar
el papel; pero, si lo ponen en el sector anterior, s es posible retirarlo.
Entonces en los dientes anteriores hay una situacin de acople, que es
mximo acercamiento, ms o menos es un milsimo de pulgada de
acercamiento, o sea le falta esa distancia para que contacten los dientes
superiores e inferiores. De tal manera que solamente el sector posterior
debe contactar, y esto se llama oclusin mutuamente protegida o ms
conocida como OMP. Quiere decir que cuando el paciente cierra, sus dientes
posteriores contactan y protegen a los dientes anteriores en el cierre; y
cuando el paciente hace un movimiento mandibular, los dientes anteriores
protegen a los dientes posteriores.
Cmo protegen? Porque inhiben a los msculos de cierre. Si ustedes
cierran, y aprietan fuerte la mandbula, el msculo masetero se va a
hinchar; y si ustedes as en cierre, deslizan la mandbula hacia adelante o a
un costado, el msculo va a empezar a relajarse, no van a poder apretar tan
fuerte como apretaba con los molares en el sector anterior, algunos dicen
que eso se debe a que el sector anterior tiene mucho ms inervacin
sensitiva, que por eso relaja a los msculos de cierre y le dice oye no te
contraigas tan fuerte que yo soy el que est haciendo el movimiento; pero
hay otros que dicen que el contacto de los dientes anteriores genera una
flexin en la raz, y esa flexin estimula el ligamento periodontal e inhibe el
msculo de cierre para que no se contraiga. O sea cuando el paciente cierra
con las molares, como los molares estn en la lnea de cierre, no hay
ninguna flexin de la raz, con el inferior que se desliza sobre el plano
inclinado del superior (cara palatina), ese contacto que hay de los incisivos
o el canino con los dientes superiores parece que genera una pequea
flexin en la raz que a travs del ligamento periodontal enva informacin al
SNC para que los msculos de cierre se relajen.

En el sector anterior hay lo que se llama el resalte, y lo que es la

sobremordida, el resalte es conocido como el over jet y es la distancia
que hay entre la cara palatina del superior y la cara vestibular del inferior,
que se da en mm. El over bite es el sobrepase que se la distancia entre
los bordes incisales de los incisivos y esta medida se puede dar en
porcentaje.
El sobrepase protege los dientes posteriores en los movimientos, y el over
jet, para qu me sirve el over jet? SI yo trazo una lnea vertical que pase
por su cntrica, la posicin de reposo estar delante o detrs de esa lnea
vertical?
Est delante, este trayecto debe tener un espacio para que el diente encaje,
si este espacio no existiera, los dientes chocaran. Cuando el paciente va de
su posicin de reposo a su MIC este diente chocara porque estaramos
interrumpiendo con lo que se llama la cobertura de la funcin. La mandbula
se mueve en un cierto lmite que le corresponde a lo que es la cobertura de
la funcin. Y qu pasa cuando los dientes chocan, se desgastan, se
fracturan, se movilizan.
Entonces el over jet es para que cuando el paciente vaya de su posicin de
reposo a su MIC, vaya en un movimiento rpido sin interferencia.
Quin tiene ms sobrepase? De los dientes anteriores, los centrales, luego
el lateral y el canino mucho menos. Por qu el canino tiene mucho menos?
Porque el canino es un diente que va a centralizar. Entonces l no debe
tener mucho espacio para poder la mandbula ubicarla lateralmente, es por
eso que el canino superior es ms vertical, para que el canino inferior
encaje ah, centralizando la mandbula.
Cuando rehabilitamos el sector anterior tiene que haber contacto de caninos
bilateralmente y simultneamente. SI yo a mi paciente le voy a hacer la
rehabilitacin completa de 28 piezas, y mis caninos no contactan, eso me va
a generar inestabilidad en el sistema, tengo que ver que contacten, si yo no
puedo hacer que contacten los caninos o le agrego a uno al que le falta o le
quito a uno que contacta, y el que no contacta ya contacta; o si est
demasiado lejos y no va a contactar jams as le agregue o le quite, y no le
puedo hacer ortodoncia, la alternativa es colocarle una placa, con la placa
ya va haber contacto, del canino con la placa, hasta cuando hacemos una
corona a veces necesitamos poner placa.
Bueno, cuando nosotros llevemos la mandibula lateralmente, el canino es el
que debe de contactar. En el desarrollo de la oclusin, cuando recin se
forma la oclusin, el canino, en el recambio, todava no ha descendido.
Quin hace gua lateral en ese momento? lo hace una cspide de un
molar, la cspide distovestibular de la 1ra molar superior, esta descendida
porque hace gua cuando el canino todava no est en boca. Cuando el
canino ha erupcionado recin con sus dos tercios, todava no puede hacer
desoclusion canino. Una vez que el canino ha completado el desarrollo de su

raiz, el canino desciende y se ubica en su posicin y hace la gua canina,

hace la desoclusion lateral.
Por qu el canino hace la desoclusion? Le conviene al sistema hacer la
desoclusion con el canino?
Cuando se contrae el musculo pteigoideo, la mandbula se mueve para el
lado de trabajo
La distancia entre los dos cndilos
vendra a ser el brazo de potencia y
para que se equilibre la palanca entre
el brazo de potencia y el brazo de
resistencia, debera ser igual al brazo
de potencia.
Lo mismo pasa en totales. En totales,
el brazo de potencia son los dientes, el
brazo de resistencia es la extensin
rosada, el acrilico rosado. Yo tengo que
hacer mi extensin lo mximo posible,
porque ese es mi brazo de resistencia
y mis dientes lo ms corto posible
porque son mis brazos de palanca.
Cul es el diente ms preparado, ms alejado y que en una desoclusion
lateral est preparado para equilibrar mi brazo potencia con mi brazo de
resistencia? el canino!! Si yo hago un movimiento lateral, el diente mejor
ubicado, estrtegicamente, para poder equilibrar mi brazo de potencia que es
mi distancia intercondilea, y mi brazo de resistencia que va desde el cndilo
de trabajo al contacto dentario, es el canino.
Hay una razn para que el organismo
escoja al canino como desoclusion
lateral:
El canino por su pared palatina, ubicada
a 70 trasforma las fuerza de rozamiento
en deslizamiento, y por potencia tambin
activa las fibras verticales del temporal e
inhibe las fibras del masetero, del pterigoideo.
No hay ninguna relacin entre la gua anterior y la gua condilea, podemos
tener una gua condilea plana, una gua anterior escarpada y el paciente va
a desocluir. Al contrario, podemos tener una gua condilea profunda, una
gua anterior plana y el paciente va a desocluir. Cuando hacemos
rehabilitacin, nos fijamos en la posicin de los caninos, si los caninos estn
en una relacin mesial distal, nuestro sector posterior, las cspides, va a
ocluir con dos rebordes marginales. Pero si la oclusin del canino es diente a
diente la relacin del sector posterior, ser cspide fosa. Si yo hago el

sector anterior primero, veo que mi relacin canino es mesial-distal ,

entonces en el sector posterior ser cspide-rebordes. Si yo veo que la
relacin es cspide cspide, la oclusin en posterior va ser cspide-fosa.
La distancia que hay desde el cndilo a un canino es mayor que la distancia
que hay de cndilo a nivel de posteriores. Qu influye ms en la anatoma
de los dientes posteriores? Por distancia, la gua canina elimina a la gua
condilar. Del canino a molar hay 3cm pero del 2do molar a cndilo hay 8cm.
Los dientes posteriores estn ms cerca del canino que de la articulacin.
Por lo tanto la gua anterior por distancia anula a la gua condilar en la
alineacin tridimensional de los determinantes intermedios de la oclusin.

FIN