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Autor: Juan Negri

Email: pequejuan82@hotmail.com
Trabajo para ctedra de psicopatologa a cargo Dr.Yaria en el marco de la Maestria de
tratamiento y prevencin de adicciones de la USAL
noviembre 2010

Las dificultades de la relacin teraputica con el paciente toxicmano

Introduccin
El siguiente trabajo surge como un modo de reflexin acerca de la propia practica que
como psiclogo llevo en el campo de la drogodependencia teniendo en cuenta
principalmente desde Junio del 2009 a la actualidad donde mi trabajo ha sido dentro de
la comunidad teraputica de Kha Pha Ken ubicada en la ciudad de Ro Grande en la
provincia de Tierra del Fuego, una institucin de reciente formacin que aun hoy sigue
intentando establecer un perfil claro de trabajo debido a los continuos cambios de
personal que ha sufrido. Hago esta referencia al contexto laboral para poder enmarcar la
intencin de este trabajo que intenta ser una acotada recopilacin de las dificultades que
como terapeuta principiante me he encontrado en el establecimiento del vinculo
teraputico adecuado con la atencin de este tipo de pacientes con un conjunto muy
particular de caractersticas que hoy nos encontramos en nuestra practica sobre todo
luego de una formacin tan deficiente, respecto del campo en cuestin, que he recibido
en mi carrera de grado donde la mayora de la enseanza esta pensada para la practica
privada de consultorio desde un modelo psicoanaltico, y no para el desarrollo de un
trabajo institucional adecuado que requiere un fuerte desarrollo de un equipo teraputico
interdisciplinario abocado a abordar una patologa tan compleja.
Para el desarrollo de este trabajo primero me ocupare de hacer un breve y esquemtico
recorrido por las caractersticas principales los pacientes que nos encontramos en el da
a da de nuestro trabajo y sus familias para luego poder ocuparnos de los diferentes
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autores que analizan las dificultades que el vinculo teraputico presenta y las reacciones
contratransferenciales que generan en el terapeuta exponindolo a caer en fallos o
errores groseros que puedan alterar la direccin de la cura

Desarrollo
Para comenzar es importante que se aclaremos aunque sea esquemticamente algunas
caractersticas principales de los pacientes que presentan dificultades con el consumo de
sustancias.
En nuestra prctica podemos agruparlos principalmente en cuatro grupos caractersticos:
1. Consumidores crnicos
2. Grupo de enfermos mentales
3. Grupo de adolescentes : con problemas de conducta, dificultad de integracin
social y escolar, disfuncionalidad familiar, consumo ldico.
4. Grupo de jvenes adultos: integrados socialmente y con escasa conciencia del
problema.
Teniendo en cuenta lo aprendido el problema del consumo de sustancias es un
fenmeno complejo que debe ser teniendo en cuenta mltiples factores que se destacan
en el siguiente esquema

Este modelo marca como centro de la patologa la bsqueda de identidad en la que el


paciente se encuentra siendo uno de los desafos mas importantes en el tratamiento el
lograr que estos nameless sean alguien por si mismos sin quedarse fijados en una
seudo identidad formada a travs de emblemas simblicos alrededor de los que se
agrupan en tribus o bandas a las cueles pertenecen.
Las caractersticas principales que presenta el trastorno de personalidad adicta son:
1. Descontrol de impulsos
1. Falta de control
2. Conductas violentas auto y hatero destructivas
3. Prdidas personales significativas: Financieras / Laborales / Legales
2. Disfuncin social e interpersonal: Resultados acadmicos pobres / Laborales
3. Incapacidad de mantener la abstinencia:
4. Estilo de vida Antisocial:
1. Conflictos con la Ley
2. Sexo no seguro
3. Abuso infantil
5. Mecanismos defensivos prevalentes
1. Proyeccin Somatizacin
2. Negacin manipulaciones
3. Actuacin corporales
3

6. Alteraciones cognitivas:
Pobre evaluacin de la realidad
Falta de Conciencia
Pobreza de Inicio
falta de introspeccin
La intencin de cambio surge por:
Deterioro de la salud
Presiones legales
presiones familiares
No podemos dejar de hacer mencin del dao que causa el consumo de sustancia al
cerebro del paciente generando mltiples dificultades siendo una de las mas importantes
la Disfuncin de la corteza prefrontal que se caracteriza por tener las siguientes
consecuencias en el sujeto
1. Prdida del sentido de responsabilidad social
2. Distraibilidad (poca capacidad de concentracin, abstraccin y de atencin)
3. Falta de perseverancia
4. Problemas en el control de los impulsos
5. Hiperactividad
6. Falta de organizacin y planificacin
7. Indecisin
8. Falta de criterio
9. No aprende de los errores ni de la experiencia
10. Problemas de memoria reciente
11. Ansiedad social ante situaciones competitivas
12. Percepciones distorsionadas
13. Anhedonia
14. En algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas funciones
cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy
elementales.
En lo que respecta a la familia, hay que ser consientes que la persona que llega a los
diferentes dispositivos de asistencia no es un individuo aislado sino que se encuentra
sujeto dentro de una serie de relaciones a menudo de carcter patolgico que se
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presentan como contextos invalidantes para este. La familia del sujeto adicto a menudo
se encuentra marcada por pautas disfuncionales importantes y ciertas caractersticas
comunes que se repiten, a continuacin se presenten algunas de estas desde el punto de
vista psicoanaltico y desde una mirada sistmica.
Puntos nodales de la familia del adicto
1. Desde el punto de vista analtico
a) Madre depresiva
b) Padre ausente
c) Falta de lmites (generacionales y sociales)
d) Modelo adictivo
e) Pacto criminoso
f) Crisis en la autonomizacin adolescente
g) Tab del incesto
h) Duelos no elaborados
i) Secretos familiares
2. Desde lo sistmico
a) Mala Alianza marital
b) Interaccin simbitica madre-hijo
c) Coalicin intergeneracional
d) Progenitor sobreinvolucrado
e) Progenitor perifrico
f) Falta de fronteras generacionales
g) Incongruencia jerrquica
h) Dobles mensajes
i) Deseos de muerte
j) Ciclo vital en crisis
k) Secretos familiares
Como comentamos con anterioridad, esto constituye una aproximacin muy reducida a
fines prcticos para este trabajo de las caractersticas mas destacadas de esta patologa
para poder continuar asi con el oco de este trabajo que intenta centrarse en la relacion
del terapeuta con el paciente, las dificultades que esta presenta y la importancia de esta
en el tratamiento del sujeto.

Como breve introduccin a este punto debemos definir a grandes rasgos el tratamiento
como un proceso compuesto por 3 etapas fundamentales
1. ADMISION
* Proceso de aceptacin de la enfermedad
* Cuidados psico-biolgicos y del proceso de abstinencia
* Inclusin proceso teraputico institucional y/o familiar
2. INCLUSION COMUNITARIA
* Proceso teraputico individual / familiar Institucional
* Prevencin de recadas
3. INSERCION SOCIAL

El vnculo entre el paciente y el terapeuta se da a lo largo de todo el proceso de


tratamiento y constituye una de las variables inespecficas que Humberto Guajardo y
Diana Kushner describen como predeterminantes de un 70% del xito en adicciones,
siendo las otras la motivacin para el cambio y factores resilientes por parte del paciente
y la capacidad de Empata por parte del terapeuta.
En su libro Terapia cognitiva de las drogodependencias Aaron Beck y Wright hacen
referencia a la relacin teraputica en el capitulo cuatro de la obra especificando que
Un componente vital para que cualquier terapia tenga xito es que exista una relacin
de colaboracin entre el terapeuta y el cliente. Incluso las intervenciones ms
brillantemente planeadas mermarn sus resultados si el paciente no se compromete con
el proceso de tratamiento. Todo el apoyo y esfuerzo que el terapeuta ponga para intentar
ayudar al paciente tendr poco impacto, a menos que el terapeuta se haya ganado, en
cierta medida, la confianza del paciente.
Mientras que esto parece pertinente en casi cada tipo de paciente, es especialmente
cierto en las poblaciones con abuso de sustancias. Numerosos factores potenciales
interactan para crear, casi, una relacin de adversarios, entre el terapeuta y el paciente
con abuso de sustancias, al principio de la terapia y durante el curso del
tratamiento.(Pg. 87)

Los autores enumeran los siguientes factores como potenciales puntos influyentes en el
establecimiento de una mala relacin teraputica:
1. Los pacientes con abuso de sustancias frecuentemente no acceden a un tratamiento
voluntariamente.
2. Los pacientes suelen mantener presuposiciones muy desadaptativas acerca de la
terapia.
3. Los pacientes no suelen ser muy abiertos o sinceros, al menos al principio de la
terapia.
4, Los pacientes pueden estar involucrados en actividades delictivas,
y, por tanto, presentarn dilemas de confidencialidad.
5. Los pacientes opinan que su terapeuta es parte del sistema y no un aliado.
6. Los pacientes no lo pasan bien creyendo que el terapeuta se preocupa realmente por
sus problemas.
7. Los pacientes miran con recelo al terapeuta si lo perciben con marcadas diferencias
respecto a ellos, en trminos de actitudes y otras variables demogrficas.
8. Los terapeutas pueden tener presuposiciones negativas acerca de los pacientes con
abuso de drogas.
Como se puede ver son varios los factores que pueden alterar el vinculo en su formacin
por lo que es importante que estos puedan ser identificados rapidamente para evitar
estas dificultades.
A lo largo del ao hemos identificado los Puntos claves del inicio de la relacin
teraputica tiene que ver con
a. La demanda de tratamiento
b. Presentar la oferta de tratamiento
c. Los juegos de poder en la demanda
Riesgos: Incapacidad de escucha del profesional, indefinicin de los espacios de
relacin teraputica, luchas por el control de la relacin teraputica.
d. Generar una alianza teraputica.
Uno de los puntos mas importantes en el inicio de la relacin teraputica esta dado por
la correcta identificacin por parte del terapeuta sobre si la demanda de tratamiento
procede del paciente o algn tercero y las metas que el paciente tiene en mente para su
tratamiento ya que si el terapeuta falla en este punto hay grandes posibilidades de que el
tratamiento fracase.
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ha varias razones para poner el nfasis en la relacin y la interaccin entre el paciente


y el terapeuta. La mas importante es que ese nfasis sirve para recordarle al terapeuta
que el resultado del tratamiento depende tanto del paciente como del terapeuta (Pg.
51) Insto kim berg y Scott d. Miller
En su trabajo dedicado a pacientes con problemas de alcoholismo estos autores, dentro
de su modelo de tratamiento centrado en la solucin, distinguen, de un modo bastante
prctico, tres tipos diferentes de relaciones entre el paciente y el terapeuta, estos son la
relacin del tipo comprador, demandante y del tipo visitante, diferenciando estas tres de
la siguiente manera
a) La relacin del tipo comprador: cuando en el transcurso o al final de la sesin el
paciente y el terapeuta juntos identifican una dolencia o un objetivo para el tratamiento
y adems el paciente se ve como parte de la solucin estando dispuesto a hacer algo
respecto del problema. El terapeuta acepta trabajar junto al paciente sobre el objetivo o
la dolencia que han identificado y cree que es capaz de dirigir al paciente hacia la
solucin o logro de su objetivo
b) La relacin del tipo demandante: se da cuando el en el transcurso de la sesin el
terapeuta y el paciente pueden identificar juntos un objetivo o una dolencia para el
tratamiento pero no han podido identificar los pasos concretos que el paciente necesita
dar para producir una solucin. En la relacin del tipo demandante los pacientes son
capaces de describir su dolencia o su objetivo con lujo de detalles. Sin embargo, por lo
general no llegan a visualizarse como parte de la solucin y, de hecho, suelen creer que
la nica solucin posible es que otra persona cambie. En la relacin del tipo
demandante el terapeuta acepta explorar la dolencia o el objetivo junto con el
paciente, y hacerlo de una manera encaminada a facilitar una nueva perspectiva que
podra llevar a una solucin.
c) La relacin de tipo visitante: Se entabla esta relacin cuando al final de una sesin
el terapeuta y el paciente no han identificado juntos una dolencia o un objetivo sobre los
cuales trabajar en el tratamiento. Adems, suele suceder que el paciente seale o bien
que no existe problema alguno que requiera tratamiento, o bien que el problema
pertenece a otra persona. Debido a ello, lo ms frecuente es que el paciente que entabla
una relacin del tipo visitante no vea ninguna razn para cambiar ni, mucho menos, para

estar en terapia. El terapeuta concuerda en que tal vez no haya un problema que requiera
terapia, pero manifiesta que sigue dispuesto a ayudar al paciente a determinar si hay
algo ms sobre lo que le gustara trabajar. La relacin del tipo visitante suele entablarse
tambin con ciertos pacientes bebedores problemticos que fueron derivados por otra
persona (cnyuge, padre o madre, familiar, empleador, juez) para recibir tratamiento
individual. En esos casos es habitual que la visin que el paciente tiene del problema sea
muy diferente de la de la persona que lo deriv. Y por cierto es bastante frecuente que el
paciente diga que no hay ningn problema, excepto tal vez inventar una manera de
sacarse de encima al agente derivador

Dentro de lo que escriben los autores uno de los puntos que mas llamo mi atencin por
haber cado personalmente en este error en repetidas ocasiones fue lo siguiente:
extraamente, los consejeros y terapeutas dedicados al tratamiento del consumo de
alcohol y drogas informan que pocas veces entablan con sus pacientes una relacin del
tipo comprador. Aun ms; casi todos describen sus casos de un modo que indica que la
mayora de sus relaciones paciente-terapeuta encaja dentro de una de las dos categoras
restantes y que la ms frecuente es la del tipo visitante. Pero la relacin del tipo
comprador es la que los consejeros y terapeutas desean entablar, ya que en ella los
pacientes se muestran receptivos y motivados para el tratamiento. Nosotros hemos
llegado a la conclusin que el deseo de tener una relacin as suele ser tan intenso que
los profesionales actan como si todas sus relaciones paciente-terapeuta fueran de ese
tipo; y despus se enojan si los pacientes no se muestran receptivos y motivados
(Pg.56)
Retomando los trabajos de la lnea cognitiva de Beck ellos brindan algunas pautas
bsicas para facilitar y la formacin y el mantenimiento de una relacin teraputica
adaptativa y funcional con el paciente con abuso de drogas marcando que entienden
como central las siguientes tres ideas: a) la relacin teraputica se debe construir de
forma activa; b)el trato con pacientes que abusan de las drogas requiere de cuidados y
mucha atencin ante las vicisitudes entre terapeuta y el paciente; c) el control de esta
relacin con estos pacientes no es sencilla sino mas bien abrumadora.
Pautas para la formacin y mantenimiento de una relacion terapeutica (Beck)
*Establecer rapport
*Fomentar la confianza

*Establecer lmites
*Proteger la confidencialidad
*Mantener la credibilidad
*Mantener el espritu de colaboracin
*Resistir la confabulacin del paciente
*Apelar al autoestima positiva d los pacientes
*Manejar las luchas de poder

Un apartado especial merece este ultimo punto.A pesar de todos los esfuerzos que el
terapeuta haga para mantener un relacin teraputica positiva con el paciente con abuso
de sustancias, casi seguro que habrn momentos en que el terapeuta y el paciente se
encuentren raros, y en los que los sentimientos negativos sern bastante intensos para
alguna de las dos partes. Sin embargo, esto no tiene por qu romper la alianza
teraputica. Los autores dan las siguientes pautas para tratar esas luchas por el poder:
1. No luchar fuego contra fuego. Cuando un paciente se muestra hostil, chilla, es
intransigente y/o abusa verbalmente, no es bueno que el terapeuta responda del mismo
modo. De hecho, dicha reaccin por parte del terapeuta podra conducir potencialmente
a una peligrosa escalada del conflicto. Por el contrario, los terapeutas deben mostrar
confianza y conviccin en su postura de forma natural
2. Mantener la sinceridad. . Durante los momentos de conflicto con el paciente con
abuso de sustancias, suele haber una gran tentacin de satisfacerlo o apaciguarlo de una
forma artificial con frases tranquilizadoras que no son verdaderamente crebles. No slo
no es deseable el hecho de reforzar la conducta interpersonal desadaptativas del paciente
capitulando ante l, sino que eso provoca que el terapeuta sea considerado un mentiroso
si luego cambia sus opiniones o reniega de dichas frases tranquilizadoras
3. Permanecer centrado en las metas del tratamiento. Cuando el terapeuta y el paciente
no estn de acuerdo, es muy til que el terapeuta ponga atencin en los objetivos
mutuos. En efecto, los terapeutas pueden recordar, tanto a s mismos como a los
pacientes, que la falta de acuerdo en un punto determinado no altera el hecho de que
existan otras reas
4. Permanecer centrado en las habilidades favorables. Frecuentemente las
confrontaciones con el paciente se alimentan de los sesgos cognitivos del terapeuta.
Esto ocurre cuando el terapeuta reacciona ante una confrontacin con el paciente
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centrndose slo en los aspectos irritantes de ste y pasando por alto sus habilidades o
virtudes. De igual forma, el terapeuta puede caer en autoacusaciones disfuncionales
(sobre la falta de cooperacin teraputica del paciente y su progreso), con lo cual
todava provocar sentimientos peores. En dichos casos, es extremadamente valioso que
el terapeuta utilice los procedimientos propios de la terapia cognitiva sobre al mismo
para poder notar y modificar los pensamientos automticos
5. Desarmar al paciente con autntica humildad y empata. Frecuentemente, los
pacientes que estn abusando de las drogas se muestran furiosos si perciben que el
terapeuta hace ostentacin de autoridad sobre el paciente o tiene una actitud de fariseo.
Esta percepcin puede provocar que el paciente luche contra la posicin del terapeuta
para poder reinstaurar en cierta medida algo de control. Esto implica que es importante
que el terapeuta se d cuenta de la posibilidad de que el paciente le vea a l o a ella en
esta faceta negativa, y que responda comportndose de forma que evidencia, al paciente,
lo contrario.
6. Enfrentarse, pero usando la diplomacia. los terapeutas deben estar preparados a
enfrentarse con los pacientes que abusan de las drogas cuando rompen con las reglas
teraputicas de base. Sin embargo, debe prevalecer un tono de respeto y preocupacin.
Un mtodo particularmente efectivo para enfrentarse sutilmente consiste en que el
terapeuta utilice las propias palabras del paciente a la hora de tratar un tema. Dicho
enfrentamiento tambin se produce cuando el terapeuta sospecha que el paciente est
mintiendo (acerca de dnde se encontraba en el momento de venir a aquella sesin a la
que falt, acerca del grado de abstinencia que tiene de la droga, etc.
Lo expuesto anteriormente tanto por los trabajos de Kim berg Miller y Beck-Wright
permite tener una amplia idea de lo complicado que se presenta el correcto
establecimiento y posterior manejo de la relacin teraputica con el paciente adicto
donde la continua manipulacin y bsquedas de sacar provecho del vinculo por parte
del paciente puede llevar al terapeuta a tomar decisiones equivocadas o en los casos mas
complicados tildar al paciente de incurable y tomar una actitud expulsiva para con el
paciente. El terapeuta no puede olvidar que el modo de vincularse de estos pacientes
esta alterado por la propia patologa y a menudo son vnculos totalitarios pasando de un
pedido de ayuda desesperado a un rechazo absoluto para con el terapeuta que si no

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anticipa estas variaciones puede encontrar serias dificultades para realizar si trabajo sin
caer en continuas trampas teraputicas tanto del paciento como de la familia.
En su libro los temerarios en las maquinas voladoras Cancrini expone respecto del
modo de vincularse de estos pacientes, citando a Bowlby, lo siguiente:
Ellos no tienen confianza en el hecho de que sus figuras de apego sean accesibles y
estn dispuestas a responder positivamente en el momento de necesidad; agrediendo o
demostrando un exceso de apego. ellos han adoptado una estrategia para permanecer en
estrecho contacto con ellos a fin de asegurarse, en los lmites de lo posible, su
disponibilidad. De aqu la idea de que el mejor modo de describir su condicin sea
llamarla, ms que hper dependencia, apego ansioso o inmaduro

Una de las trampas ms comunes que tienden a atraer al terapeuta. El vnculo afectivo
ansioso o inmaduro pone en crisis, sobre todo, a los terapeutas ms jvenes ya los ms
paternalistas (Figura 1) en la medida en que favorece inicialmente su necesidad de
omnipotencia y logra trabajar ms sutilmente, en el momento de la recada, sobre sus
sentimientos de culpa. De aqu, sobretodo, se puede extraer una clave de lectura simple
e inmediatamente comprensible, de la relacin que liga a ese tipo de trauma infantil (el
abandono) con este tipo de vivencias recurrente en el adulto (el temor de un nuevo
abandono).
Esta trampa que expone Cancrini en su libro advierte una de las dificultades mas
grandes que tenemos los terapeutas cuando debemos concientizarnos que nuestro
trabajo tiene que ver con ayudar al paciente a afrontar su recuperacin y no salvarlo

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heroicamente de su sufrimiento. Para evitar estos errores es que el terapeuta no puede


trabajar sin el apoyo y el intercambio del equipo interdisciplinario tanto como una
supervisin que le permita tomar distancia y analizar su propia practica.
Que el terapeuta sea capaz de analizar sus propias reacciones contratransferenciales con
este tipo de pacientes cobra vital importancia para el correcto desarrollo de su trabajo y
para no pervertir el vinculo teraputico.
Cancrini dedica un capitulo completo a analizar el las relaciones terapeuta paciente y las
dificultades contratansferenciales que se generan pacientes con caractersticas
predominantes del tipo borderline1, cuadro que cada vez abarca mayor porcentaje de los
pacientes que llegan al consultorio sobre todo en los casos con menor edad. Segn el
autor las emociones de contratransferencia son extraordinariamente importantes cuando
se trabaja en el rea:
para definir una hiptesis de diagnstico;
para organizarse en vistas a la creacin de un vnculo teraputico;
para evaluar la viabilidad de un enfoque basado slo en la psicoterapia.
El Autor tambin presenta una tabla de suma importancia correlacionando las pautas de
comportamiento mas frecuentes que se dan en algunos trastornos de personalidad sobre
todo en los primeros encuentros y la reaccin emotiva del terapeuta
TABLA 6.2. Trastorno de personalidad, pauta de comportamiento habitual y emociones
compatibles con ste que experimenta el terapeuta.

Trastorno de

Pauta de comportamiento ael

personalidad

paciente antes de los primeros

encuentros
Desprecio y sentimientos de
superioridad que se expresan:

Narcisista .

a) abiertamente como desafo;


h) engaosamente a travs de la
manipulacin y la adulacin

Emociones compatibles del


terapeuta
a) Enojo, rabia y sentimiento
de
humillacin
h) Complacencia seguida de
rabia y sentimiento de tener
que estar en guardia

Cancrini Oceano Borderline ed. Paidos 2007

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Histrinico

Borderline

Bsqueda de atencin que utiliza el

Inters ertico y/o deseo de

cuerpo (seduccin) y/o el estar mal

sanar, seguido a menudo de

(los sntomas) seguida a menudo de

cansancio y rabia cuando el

reivindicaciones (No me das

paciente desva el centro de

suficiente)

su inters

Dramatizacin de la realidad con

Fuerte implicacin emocional

una continua oscilacin entre

con arranques de sacrificio que

demandas y ataques ligados a una

alternan con sentimientos de

angustia de abandono

impotencia
Malestar (Qu hago yo

Antisocial

Negligencia, evitacin, ataque

aqu?) y/o miedo (peligro de

despectivo

enfado, rechazo y no ocuparse


mas del paciente)
Sentimiento de inutilidad y/o

Paranoico
.

de estar bajo estricto control,


Desconfianza, suspicacia

de no ser libre de hablar

Una de las reacciones ms tpicas que genera en un terapeuta no preparado o en cierto


modo desprotegido el encuentro con el particular tipo de demanda del toxicomano, mas
arriba se dio un ejemplo del autor de una trampa clasica en la que se llega a caer, esto
hace que Cancrini cuestione directamente los procesos formativos profesionalizadotes
que poco ensean a entrar en contacto con el mundo interior propio para asi prevenir las
situaciones en las que la impulsividad y el pasaje al acto se manifiestan en forma de
autoritarismo (la terapeuta que abre un conflicto violento con el paciente, humillndolo
con sanciones progresivamente ms duras) o de enamoramiento (la terapeuta que huye
con su paciente) y la miseria de las situaciones en las que los rasgos antisociales del
terapeuta se manifiestan explotando econmica o emocionalmente a sus pacientes. Esto
ofrece una visin particularmente dramtica del modo en que, poco o mal controladas y
orientadas dentro de itinerarios formativos bien organizados, las dificultades del
terapeuta pueden sumarse, multiplicndolas, a las del paciente en una regresin a

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niveles de funcionamiento borderline. El riesgo asociado a un desarrollo patolgico


puede contenerse con el correr del tiempo si:
a) el proceso formativo se dirige de forma rigurosa;
b) la prctica profesional se ejerce de forma razonable y en un contexto suficientemente
protegido por la supervisin;
c) la vida del terapeuta mantiene un equilibrio adecuado.

Una segunda tipologa de reaccin de contratransferencia habitual: el mdico devoto


Un segundo tipo de riesgo precoz en el que incurre el terapeuta expuesto al contacto con
un paciente borderline (o psictico) es el de la activacin de esquemas defensivos
relacionados con una fantasa mesinica de salvacin de lo padres internos y, ms
concretamente, de un exceso de empata que suele transformarse en una autntica
colisin con las fantasas omnipotentes (y a menudo sdicas) del paciente designado. El
terapeuta percibe a su paciente toxicmano o psictico como una vctima de los padres
o de otros terapeutas y lo hace objeto de una idealizacin que canaliza su propio
sufrimiento y el de sus padres internos. Con esta actitud evita ver la carga tan pesada
que el paciente designado impone a todas las personas que se ven en la obligacin de
tratarlo cotidianamente. Este tipo de actitud, es muy frecuente entre los terapeutas ms
jvenes.
Un tercer tipo frecuente de reaccin de contratransferencla:
la necesidad de control
El tercer tipo de riesgo ligado a la contratransferencia se traduce en una necesidad de
control y Kernberg lo explica como una consecuencia de la tendencia del terapeuta a
identificar al paciente designado con un progenitor al que interioriza como violento y
cruel. La situacin ms frecuente en este tercer caso es la excesiva preocupacin del
terapeuta por lo que el paciente puede hacer: considerado peligroso o demasiado
frgil, el paciente puede suscitar en situaciones graves una intensa necesidad de control
en la sesin o fuera de ella.
Como se puede apreciar, volviendo a citar a Beck, el control de esta relacin con estos
pacientes no es sencilla sino mas bien abrumadora. Debido a la complejidad de la
patologa surge la necesidad de trabajar en un equipo de profesionales compuesto de tal

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manera que cubra los ngulos necesarios para brindar al paciente una ayuda adecuada,
sin embargo el equipo mismo no esta exento de estas dificultades que no solo son
propias del terapeuta.
Sobre el equipo de profesionales tratantes
Si se me permite la analoga deportiva el hecho de tener un grupo de estrellas no hace
que exista un equipo, en nuestro trabajo mas de una vez nos encontramos con un
conjunto de profesionales con amplia experiencia en sus propios campos de accin pero
que no logran llegar a un acuerdo mnimo sobre el tipo de abordaje que se debe llevar a
cabo con determinados pacientes por lo que el equipo termina cayendo en luchas de
poder donde a menudo los terapeutas no solo no encontramos el intercambio necesario
sino que nos genera mayor confusin y corremos el riesgo de caer en el error grave de
no llevar las inquietudes al equipo por evitar estos conflictos, lo cual claro esta genera
otros mayores cargndonos patolgicamente de decisiones que corresponden al equipo
completo, a mi parecer terminamos repitiendo en ocasiones las mismas dinmicas de las
familias disfuncionales de los pacientes donde nos transformamos en el terapeutas
designado que carga con el malestar para evitar la ruptura del equipo, dicho de otro
modo un miembro del equipo puede convertirse en un fracasado, sacrificando no solo
su capacidad, sino tambin las posibilidades de cambio del paciente, para as
descomprimir las tensiones dentro del equipo, o en el peor de los casos he podido
observar como un equipo absorbido e inquieto por sus propios problemas, no presta la
suficiente energa para elaborar intervenciones teraputicas fuertes y eficaces
terminando en la instalacin de una poltica expulsiva de casos complicados para
mantener o recuperar cierto equilibrio dentro del equipo bajo la falsa idea que se trataba
de pacientes que no se adaptaban al tratamiento cuando en realidad el equipo careca de
la flexibilidad y articulacin necesaria para no transformarse en un equipo de trabajo
autmata, que no diferencia las circunstancias particulares de cada paciente un
procedimiento adecuado y la organizacin del programa de tratamiento que fuese
necesario para cada individuo. Este tipo de dinmicas que se instalan de manera
silenciosa e inconciente requerirn de un fuerte trabajo de supervisin externa y
redefinicin del modo de trabajo a travs de la reflexin sobre la propia practica de cada
uno de los integrantes del equipo

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Conclusin
La necesidad de abordar un tema como el vinculo teraputico y lo que este genera
desde lo contratransferencia tiene dos vertientes importantes, por un lado permite que
nosotros los terapeutas podamos estar prevenidos de estas distorsiones en el vinculo
para asi mejorar consecuentemente la atencin que brindamos al paciente y una
segunda vertiente que a mi criterio es igual de importante que tiene que ver con no
enfermarnos nosotros en ese proceso de tratamiento que ofrecemos al toxicmano, ya
que a la dificultad del trabajo propio de un terapeuta en cualquier tipo de cuadro
psicopatolgico le sumamos, con una frecuencia diaria, un sujeto que cuestiona no solo
el tener un problema o necesitar o no nuestra ayuda, sino que va mas all cuestionando
muchas veces nuestro conocimiento sobre el tema, nuestra dedicacin a nuestro trabajo
buscando la destitucin o la fragmentacin del terapeuta sobre todo cuando alguna
intervencin lo deja expuesto o en falta.
Por otra parte tambin la importancia de entender los aportes de las diferentes
disciplinas tambin nos permite cambiar la mirada y ver que ya no estamos frente a un
individuo terco como una mula a quien tenemos que ganarle la pulseada lgica y
hacerle entrar en la cabeza que se tiene que curar, sino como hemos visto en las clases
de la maestra un sujeto que no puede darse cuenta de su enfermedad lo cual plantea
toda una gama diferente de necesidades en los tratamientos.
Otro punto importante a modo de conclusin que debemos destacar es la capacidad que
debemos entrenar los terapeutas para poder incorporar dentro de nuestra mirada con
estos pacientes un mayor numero de variables a tener en cuenta que complejizan el

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cuadro y sin permitir que esto nos haga olvidar de que es lo que desde nuestro lugar
hacemos
Debemos ser muy concientes a donde apuntamos con nuestra practica, en relacin a
este punto, nosotros podemos intentar abordar la cuestin social adoptando posiciones
extremas. Podemos definir el problema como un caso de percepcin distorsionada por
parte del paciente y preocuparnos por las fantasas que teje en torno a su situacin
social, pero un criterio tan estrecho ya no parece aceptable. Podemos irnos al otro
extremo y decir que todos los problemas son de ndole econmica y cultural, pero
entonces deberamos convertirnos en revolucionarios para resolver cada caso.
Semejante enfoque no parece ser muy prctico que digamos, pues el terapeuta no solo
deber poseer pruebas de que una revolucin lograra crear una sociedad capaz de
resolver el problema de la drogadependencia, sino que, adems, el acongojado paciente
tendra que aguardar mientras l organiza la revolucin.
En tanto terapeutas nuestra obligacin es definir la unidad social que podemos cambiar
para resolver as el problema que nos presenta un paciente. Y aunque a veces nos vemos
obligados a batallar con hospitales de salud mental, los tribunales y los organismos de
Bienestar Social, no es as como solemos alcanzar el objetivo teraputico. Sino por el
contrario a en muchas ocasiones nos perdemos en funciones que no nos corresponden
Nuestra eficacia la podremos medir en trminos de resultado final de la terapia, o a
travs de los resultados parciales que podamos acordar con el paciente y no por nuestra
posicin terica, moral, religiosa, social o poltica, ya sea o no justificable nuestra
indignacin ante una sociedad que colabora directa o indirectamente a crear

los

problemas que intentamos resolver.


Por ultimo creo que es importante el no caer en el comn lugar de omnipotencia sobre
que la terapia es la cura de todos los males, en este esquema de tratamiento es un
elemento ms del complicado engranaje que hace a la totalidad del proceso de
rehabilitacin y recuperacin de una persona que usa, abusa o depende de drogas. No
existe en este modelo la primaca individual de una parte sobre el tratamiento, este
existe y funciona gracias al accionar entre todas las partes que lo componen, si una falta
se cae; y si una se considera nica, tambin.
Para cerrar este trabajo debemos advertir que mucho material se dejo fuera por el
tiempo, la extensin y las caractersticas del trabajo como por ejemplo podra ser
interesante analizar todas las triangulaciones en las que el terapeuta queda inmerso, de

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las cuales muchas veces hacen referencias las escuelas sistmicas y tantas otras
variables que se juegan en los vnculos teraputicos.

Bibliografa
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1985
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