AUSCULTACIN

Arteria cartida
La arteria cartida comn discurre hacia arriba y hacia atrs en el cuello desde
la unin esternoclavicular hasta el borde superior del cartlago tiroides, donde
se divide en cartida externa (que en el interior de la glndula parotdea se
divide en la arteria temporal superficial y en la arteria mandibular interna) y la
cartida interna, que entra en el crneo a travs del canal carotdeo en el
hueso temporal.
Los soplos son sonidos vasculares asociados a turbulencias del flujo sanguneo
que aparecen como consecuencia de una estrechez vascular que transforma un
flujo laminar en uno turbulento. La exploracin sistemtica de los soplos
carotdeos debe formar parte de la rutina clnica habitual, sobre todo en
pacientes mayores de 40 aos y, especialmente, en aquellos con evidencia de
aterosclerosis.
Los soplos carotdeos se describen en un 20% de los nios menores de 15
aos, pero solo en un 1% de los adultos jvenes, 2,3% de 45 a 54 aos y hasta
un 8,2% a partir de los 75 aos. Los soplos son ms frecuentes en mujeres y en
pacientes con hipertensin. En pacientes de ms de 65 aos se calcula que un
1% cada ao desarrollan soplos carotdeos nuevos.
Cmo se explora un soplo carotdeo?
El paciente debe estar relajado, y lo exploraremos, ya sea acostado o sentado,
en una habitacin en silencio usando la campana del estetoscopio sin realizar
demasiada presin1 para evitar ruidos espurios. Antes de la auscultacin, es
conveniente localizar la cartida comn palpando su pulso, entre el msculo
esternocleidomastoideo y la trquea, con cuidado para evitar comprimir el
seno carotdeo, lo que se consigue palpando siempre por debajo de una lnea
imaginaria que pasa por el borde superior del cartlago tiroideo.
Comenzamos escuchando desde la parte posterior del cartlago tiroides hasta
el ngulo de la mandbula. Se le debe decir al paciente que aguante la
respiracin de 15 a 30 segundos, despus de una inspiracin profunda, ya que
con ello se hacen ms evidentes los soplos carotdeos internos, adems de
eliminar los ruidos respiratorios. En condiciones normales, sobre la cartida
pueden escucharse ruidos cardacos pero no soplos; de hecho, si el soplo es
suave, debemos confirmar que se escucha tanto sentado como acostado, ya
que si desaparece en una de las posiciones, no tiene significado clnico.
La auscultacin de soplos carotdeos suaves sugiere una estenosis de al menos
un 50% en la luz carotdea. La mayora de los soplos se escuchan en sstole3;

cuando la obstruccin supera el 60%, el soplo aumenta de tono y se hace

holosistlico; entre 70 y 80%, la presin del gradiente permanece incluso en
distole y el soplo se escucha en sstole y distole; cuando la estenosis es
superior al 90%, puede dejar de escucharse. El soplo se escucha encima de la
estenosis o distal a ella en la direccin del flujo.
Despus de la auscultacin, el explorador puede comprimir la arteria temporal
superficial: un soplo de la cartida interna se hace ms fuerte y largo, mientras
que un soplo de la cartida externa se hace ms corto y suave. Aguantar la
respiracin aumenta un 30% la intensidad de los soplos carotdeos internos,
pero reduce los de la cartida externa.
Hay cinco focos de auscultacin
a)

mitral, en la punta cardiaca

b)

artico: en el II espacio derecho junto al esternn

c)

tricuspedeo: en el apndice xifoides

d)

pulmonar: en el II espacio izquierdo

e)
foco artico accesorio de Erb: a la altura y algo a la izquierda del
esternn
En el decbito lateral derecho son ms patentes los fenmenos acsticos de la
vlvula tricspide y en la posicin sentada con el cuerpo echado hacia delante
postura de Harvey lo que se origina a nivel de los focos artico y pulmonar
Ruidos cardiacos normales
Primer ruido: es de tono bajo, timbre suave y largo duracin tum se genera por
el cierre de la vlvula mitral y tricspide se percibe en la regin de la punta
Segundo ruido: es breve y de tonalidad aguda coincide con la distole
ventricular y el cierre de las vlvulas sigmoideas aorticas y pulmonares
Entre el primero y segundo ruido cardiaco es el pequeo silencio y la que
media entre el segundo y el primero es el gran silencio
La sucesin del primer ruido pequeo silencio y el segundo ruido gran silencio
es la sucesin del tum-ta-tum-ta
Tercer ruido: es sordo y de tono bajo y semeja al eco apagado del segundo
coincide con el llenado rpido ventricular cuando se abren las vlvulas
auriculoventriculres
Cuarto ruido: es originado por la contraccin auricular y distensin tele
diastlica ventricular consiguiente tono atrial

Ruidos anormales
Ruido de remolino: hidroneumopericardio
Ruido de chapoteo: en un estomago que esta dilatado o herniado
Ruido metlico: en el neumotrax
Ruido crujiente burbujeante: neumomediastino en nios y en adolecentes
Intensidad y tono
Guarda relacin con las sigtes caractersticas
1.
grosor y conductibilidad
2.
velocidad con que se produce la tensin valvular
3.
la mayor o menor distancia entre el origen del ruido y el fonendoscopio
4.
estado anatmico del aparato valvular
5.
interferencia de la contraccin ventricular con la posicin de las vlvulas auriculoventriculres
6.
presencia de liquido en la cavidad pericardica
Aumento de la intensidad del segundo ruido cardiaco
Foco artico: elevacin tensional en la gran circulacin permanente ya accional el la elevacin del
diafragma (obesidad meteorismo embarazo)
Foco pulmonar
Es normal en nios y en jvenes hasta los 24 aos anormales en estenosis mitral insuficiencia
izquierda estenosis mitral cor pulmonale agudo o crnico
Disminucin de la intensidad del segundo ruido cardiaco
Foco artico: insuficiencia izquierda estenosis e insuficiencia aortica
Foco pulmonar: insuficiencia derecha y estenosis pulmonar
Timbre
Se modifica si se perturba cualquiera de los elementos que intervienen en la fisiogenia de los
ruidos cardiovasculares ej. Ruido velado en la hipertrofia ventricular, dbil al edematizarse la
mitral y vibrante en las sstoles rpidas como en la estenosis
Frecuencia
La cifra vara entre lmites amplios desde 38-40 s/min sstole minutos
Taquicardia ms de 90s/min
Bradicardia menos de 60s/min
Ritmo
Ritmo fetal
Ritmo pendular
Ritmo de galope hay una variedad son
Galope auricular presistolico o galope atrial
Galope ventricular o protodiastolico
Galope de adicin a suma
Galope de bloqueo o sstole en eco

Roces pericardios

Se auscultan en el precordial cerca de la base del corazn se diferencian de los tonos y soplos
valvulares
1.
por su carcter acstico de roce
2.
por auscultarse independientemente de los tonos cardiacos
3.
por no propagarse
4.
por su carcter variable
5.
por aumentar de intensidad

Soplos
Soplos orgnicos

Soplos funcionales

1.solo HOLO casi siempre

2. son sistlicos diastlicos y sistodiastololicos
3.frecuentemente son unifocales
4. Dan tril
5. Tienen intensidad ms alta 2-6 en la escala
de Levine
6. tienen irradiacin tpica
7.no desaparecen con tratamiento medico

1.nunca sern Holo

2. nunca son diastlicos
3. frecuentemente son poli focales
4. nunca Dan tril
5. tienen intensidad muy baja 1- 1,5 en la escala
de Levine
6.no tienen irradiacin tpica
7. mejoran o desaparecen con tratamiento medico

Soplos Anargonicos: sin lesin orgnica ni funcional del aparato valvular

Anorganicos intracardiacos: son mesositolicos, de poca intensidad y tonalidad elevada
Anorganicos extracardiacos: se auscultan cuando el enfermo realiza una maniobra de
valsalva
Soplos cardioserosos de Ortiz Ramirez: se producen por la friccin entre las sperficies
serosas del pericardio y de la pleura o de las hojas pericrdicas normales drante la
sistole
Soplos cardiopulmonares de Potain:
Los soplos sistlicos se clasifican en:
Soplos de eyeccin: por paso de sangre atraves de un vaso estenosada en estenosis aortica
o pulmonar flujo sanguneo aumentado en una vlvula normal en un soplo sistlico pulmonar

Soplos de regurgitacin: se producen a contracorriente por el paso de un sistema de

rgimen de alta presin a otro de baja presin en la insuficiencia mitral y tricuspidea
Grados de soplos orgnicos
Grado I. muy suaves corazn normal
Grado II: son suaves lesin definida
Grado III: lesin orgnica bien definida
Grado IV: se percibe a distancia sin necesidad de fenendoscopio
Clasificacin segn el comportamiento de la intensidad durante su produccin
Soplos contaste
Soplos creciente, ej. en estenosis mitral
Soplos decrecientes o menguantes, insuficiencia aortica
Soplos crecientes- decrecientes, soplo en la estenosis aortica
El decbito lateral izquierdo y las posicin de Azoulay decbito dorsal con los brazos y piernas
elevados favorecen la vlvula mitral el decbito lateral derecho, los de tricuspedeo y la de
Harvey sentado con el cuerpo echado hacia delante, los focos artico y pulmonar
La inspiracin profunda aumenta la intensidad de los soplos en la vlvula tricspide maniobra
de Rivero carvallo mientras disminuyen los sistlicos mitrales y articos los cuales se
perciben mejor
La maniobra de Valsalva debilita los fenmenos acsticos procedentes del corazn derecho a
lo contrario de lo que ocurre con la prueba de aspiracin de Mller

Pruebas usadas cuando se escuchan o sospechan anomalas

El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del
ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica.
Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es
que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y
sostiene la respiracin un rato.
MANIOBRA DE VALSALVA.- Es un mtodo utilizado para ayudar a disminuir la
frecuencia cardaca anormalmente rpida. Es ms utilizada para controlar la
taquicardia supraventricular. Consistente en realizar una espiracin forzada sin
expulsar aire, con la boca y la nariz tapadas, de modo que aumenta la presin en
la rinofaringe y el aire penetra, a travs de la Trompa de eustaquio, hacia el
tmpano.
POSICIN EN CUCLILLAS. Esto aumenta el retorno venoso y tambin la
resistencia perifrica con lo que se eleva la TA Acentuar los soplos.

ELEVACIN PASIVA DE UNA PIERNA.Incrementa el retorno venoso general.

Afecta los cambios que ocurren en el hemicardio derecho, luego algunos latidos
tardos, y los cambios que ocurren en el hemicardio izquierdo. Tiene efectos
similares a los del cambio brusco por posicin en cuclillas.
CAMBIOS POSTURALES. Decbito lateral izquierdo y la posicin de Azoulay
(decbito dorsal con brazos y piernas elevados pasivamente) favorecen la
percepcin de los fenmenos acsticos fraguados en la vlvula mitral. Decbito
lateral derecho, los de la vlvula tricspide. Postura de Harvey (sentado con el
cuerpo echado hacia delante), o erguida con el cuerpo inclinado hacia delante y
brazos levantados, a nivel de foco aortico y pulmonar
MANIOBRAS AUSCULTATORIAS Maniobra de Harvey Maniobra de Azoulay
Maniobra de Pachon
TIPOS DE POSICIN A LA AUSCULTACIN Posicin de Pachn Posicin de
Azoulay
46. EJERCICIOS ISOMTRICOS. Cerrar con fuerza los dos puos. Se facilita
dndole al paciente algo que apretar, para aumentar la FC y elevar la TA; ello hace
que se acenten los soplos de regurgitacin mitral, de regurgitacin artica y de
estenosis mitral.
Caractersticas de los soplos
Intensidad

Muy dbil. Malamente audible.

Dbil. Audible slo en el silencio.
Moderado. Claramente audible.
Intenso. Puede asociarse a Thrill.
Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el estetoscopoo parcialmente
fuera del pecho.
Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill palpable, se oye, an sin el
estetoscopio

Tono

Alto o Agudo.
Bajo o Grave.

Timbre
Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos:

suave o aspirativo
soplante
rasposo o spero
en maquinaria
a chorro de vapor
musical

Tiempo en que ocurren

Se refiere al momento de la revolucin cardiaca en que se producen.
Ocurre en la sstole, en la distole o es sisto-diastlico?
Los soplos situados entre el primero y el segundo ruido (sstole) se conocen con el
nombre de soplos sistlicos, y los que ocupan el gran silencio (diastole) con el
nombre de soplos diastlicos,
.Tanto unos como otros pueden durar toda la sstole (holosistolicos) o toda la
distole (holodiastlicos) o solo una parte de ellos (merosistlicos y
merodiastolicos)
Los soplos merosistolicos pueden ocupar el principio de la sstole (protosistolicos),
la mitad de ella (mesosistolicos) o su final (telesistlicos).
Los soplos diastlicos siempre son producidos por lesin orgnica del aparato
valvular. Los soplos sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales

Duracin

PANSISTLICO (HOLOSISTLICO) Ocupa toda la sstole, todo el espacio

del pequeo silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y generalmente enmascara
este ltimo..
HOLODIASTLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre R2 y el
R1 del siguiente ciclo.
PROTOSISTLICO y PROTODIASTLICO. Ocurre temprano en la sstole
y la distole, respectivamente.
MESOSISTLICO (DE EYECCIN) Comienza despus de orse R1, pico
en mesosstole y termina antes de orse R2.
MESODIASTLICO. Ocurre en medio de la distole.
TELESISTLICO. Se oye parte del pequeo silencio y el soplo comienza
inmediatamente antes de orse el 2do. ruido, tardo en la sstole.

TELEDIASTLICO o PRESISTLICO. Ocurre tarde en la distole,

inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

Localizacin

Es el foco o sitio donde es escuchado con mayor intensidad y de forma ms

ntida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cmara que lo
produce.

Propagacin o Irradiacin

Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios

hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo a la direccin del flujo de la
sangre, al producirse ste.