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Este questionrio sobre como voc se sente a respeito de sua qualidade de

vida, sade e outras reas de sua vida. Por favor, responda todas as questes.
Se voc no tem certeza sobre que resposta dar em uma questo, por favor,
escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas
vezes, poder ser a sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspiraes, prazeres e preocupaes.
Ns estamos perguntando o que voc acha de sua vida, tomando como
referncia s duas ltimas semanas.
Por exemplo, pensando nas ltimas duas semanas, uma questo poderia ser:
Quanto voc se preocupa com sua sade?
nada

muito pouco

mais ou menos

bastante

extremamente

Voc deve circular o nmero que melhor corresponde ao quanto voc se


preocupou com sua sade nas ltimas duas semanas. Portanto, voc deve
fazer um crculo no nmero 4 se voc se preocupou "bastante" com sua sade,
ou fazer um crculo no nmero 1 se voc no se preocupou "nada" com sua
sade. Por favor, leia cada questo, veja o que voc acha, e faa um crculo no
nmero que lhe parece a melhor resposta.
Muito obrigado por sua ajuda.
As questes seguintes so sobre o quanto voc tem sentido algumas coisas
nas ltimas duas semanas. Por exemplo, sentimentos positivos tais
como felicidade ou satisfao.
Se
voc
sentiu
estas
coisas "extremamente", coloque
um
crculo
no
nmero
abaixo
de "extremamente". Se voc no sentiu nenhuma destas coisas, coloque um
crculo no nmero abaixo de "nada". Se voc desejar indicar que sua resposta
se encontra entre "nada" e "extremamente", voc deve colocar um crculo em
um dos nmeros entre estes dois extremos. As questes se referem s duas
ltimas semanas.
F1.2 Voc se preocupa com sua dor ou desconforto (fsicos)?
nada

muito pouco

mais ou menos

bastante

extremamente

F1.3 Quo difcil para voc lidar com alguma dor ou desconforto?

nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F1.4 Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede voc de fazer o
que voc precisa?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F2.2 Quo facilmente voc fica cansado(a)?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F2.4 O quanto voc se sente incomodado(a) pelo cansao?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F3.2 Voc tem alguma dificuldade para dormir (com o sono)?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F3.4 O quanto algum problema com o sono lhe preocupa?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F4.1 O quanto voc aproveita a vida?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F4.3 Quo otimista voc se sente em relao ao futuro?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F4.4 O quanto voc experimenta sentimentos positivos em sua vida?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F5.3 O quanto voc consegue se concentrar?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F6.1 O quanto voc se valoriza?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F6.2 Quanta confiana voc tem em si mesmo?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F7.2 Voc se sente inibido(a) por sua aparncia?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F7.3 H alguma coisa em sua aparncia que faz voc no se sentir bem?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F8.2 Quo preocupado(a) voc se sente?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F8.3 Quanto algum sentimento de tristeza ou depresso interfere no seu dia-adia?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F8.4 O quanto algum sentimento de depresso lhe incomoda?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F10.2 Em que medida voc tem dificuldade em exercer suas atividades do diaa-dia?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F10.4 Quanto voc se sente incomodado por alguma dificuldade em exercer as


atividades do dia-a-dia?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F11.2 Quanto voc precisa de medicao para levar a sua vida do dia-a-dia?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F11.3 Quanto voc precisa de algum tratamento mdico para levar sua vida
diria?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F11.4 Em que medida a sua qualidade de vida depende do uso de


medicamentos ou de ajuda mdica?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F13.1 Quo sozinho voc se sente em sua vida?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F15.2 Quo satisfeitas esto as suas necessidades sexuais?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F15.4 Voc se sente incomodado(a) por alguma dificuldade na sua vida


sexual?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F16.1 Quo seguro(a) voc se sente em sua vida diria?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F16.2 Voc acha que vive em um ambiente seguro?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F16.3 O quanto voc se preocupa com sua segurana?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F17.1 Quo confortvel o lugar onde voc mora?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F17.4 O quanto voc gosta de onde voc mora?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F18.2 Voc tem dificuldades financeiras?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F18.4 O quanto voc se preocupa com dinheiro?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante

extremamente

F19.1 Quo facilmente voc tem acesso a bons cuidados mdicos?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F21.3 O quanto voc aproveita o seu tempo livre?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F22.1 Quo saudvel o seu ambiente fsico (clima, barulho, poluio,


atrativos) ?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F22.2 Quo preocupado(a) voc est com o barulho na rea que voc vive?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F23.2 Em que medida voc tem problemas com transporte?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente

F23.4 O quanto as dificuldades de transporte dificultam sua vida?


nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

As questes seguintes perguntam sobre quo completamente voc tem sentido


ou capaz de fazer certas coisas nestas ltimas duas semanas. Por exemplo,
atividades dirias tais como lavar-se, vestir-se e comer. Se voc foi capaz de
fazer estas atividades completamente, coloque um crculo no nmero abaixo
de "completamente". Se voc no foi capaz de fazer nenhuma destas coisas,
coloque um crculo no nmero abaixo de "nada". Se voc desejar indicar que
sua resposta se encontra entre "nada" e "completamente", voc deve colocar
um crculo em um dos nmeros entre estes dois extremos. As questes se
referem s duas ltimas semanas.
F2.1 Voc tem energia suficiente para o seu dia-a-dia?
nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F7.1 Voc capaz de aceitar a sua aparncia fsica?


nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F10.1 Em que medida voc capaz de desempenhar suas atividades dirias?


nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F11.1 Quo dependente voc de medicao?


nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F14.1 Voc consegue dos outros o apoio que necessita?


nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F14.2 Em que medida voc pode contar com amigos quando precisa deles?
nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F17.2 Em que medida as caractersticas de seu lar correspondem s suas


necessidades?
nada

muito pouco

mais ou menos bastante


3

extremamente
5

F18.1 Voc tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?


nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F20.1 Quo disponvel para voc esto as informaes que precisa no seu diaa- dia?
nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F20.2 Em que medida voc tem oportunidades de adquirir informaes que


considera necessrias?
nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F21.1 Em que medida voc tem oportunidades de atividades de lazer?


nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F21.2 Quanto voc capaz de relaxar e curtir voc mesmo?


nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

F23.1 Em que medida voc tem meios de transporte adequados?


nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

As questes seguintes perguntam sobre o quo satisfeito(a), feliz ou bem voc


se sentiu a respeito de vrios aspectos de sua vida nas ltimas duas semanas.
Por exemplo, na sua vida familiar ou a respeito da energia (disposio) que
voc tem. Indique quo satisfeito(a) ou no satisfeito(a) voc est em relao a
cada aspecto de sua vida e coloque um crculo no nmero que melhor
represente como voc se sente sobre isto. As questes se referem s duas
ltimas semanas.
muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

G2 Quo satisfeito(a) voc est com a qualidade de sua vida?

G3 Em geral, quo satisfeito(a) voc est com a sua vida?


muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

G4 Quo satisfeito(a) voc est com a sua sade?


muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F2.3 Quo satisfeito(a) voc est com a energia (disposio) que voc tem?
muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito
3

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F3.3 Quo satisfeito(a) voc est com o seu sono?


muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

F5.2 Quo satisfeito(a) voc est com a sua capacidade de aprender novas
informaes?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

F5.4 Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de tomar decises?
muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

F6.3 Quo satisfeito(a) voc est consigo mesmo?


muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

F6.4 Quo satisfeito(a) voc est com suas capacidades?


muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito
3

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F7.4 Quo satisfeito(a) voc est com a aparncia de seu corpo?


muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

F10.3 Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de desempenhar as


atividades do seu dia-a-dia?
muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

F13.3 Quo satisfeito(a) voc est com suas relaes pessoais (amigos,
parentes, conhecidos, colegas)?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

F15.3 Quo satisfeito(a) voc est com sua vida sexual?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F14.3 Quo satisfeito(a) voc est com o apoio que voc recebe de sua
famlia?
muito insatisfeito insatisfeito
1

nem
satisfeito
insatisfeito
3

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F14.4 Quo satisfeito(a) voc est com o apoio que voc recebe de seus
amigos?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F13.4 Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de dar apoio aos
outros?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F16.4 Quo satisfeito(a) voc est com com a sua segurana fsica (assaltos,
incndios, etc.)?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F17.3 Quo satisfeito(a) voc est com as condies do local onde mora?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F18.3 Quo satisfeito(a) voc est com sua situao financeira?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F19.3 Quo satisfeito(a) voc est com o seu acesso aos servios de sade?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito
3

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F19.4 Quo satisfeito(a) voc est com os servios de assistncia social?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F20.3 Quo satisfeito(a) voc est com as suas oportunidades de adquirir


novas habilidades

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F20.4 Quo satisfeito(a) voc est com as suas oportunidades de obter novas
informaes?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F21.4 Quo satisfeito(a) voc est com a maneira de usar o seu tempo livre?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F22.3 Quo satisfeito(a) voc est com o seu ambiente fsico ( poluio, clima,
barulho,atrativos)?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito
3

nem

satisfeito muito satisfeito


4

F22.4 Quo satisfeito(a) voc est com o clima do lugar em que vive?

muito insatisfeito insatisfeito


1

nem
satisfeito
insatisfeito

nem

satisfeito muito satisfeito

F13.2 Voc se sente feliz com sua relao com as pessoas de sua famlia?
Muito infeliz

infeliz

nem feliz
nem infeliz

feliz

muito feliz

muito ruim

ruim

nem ruim / nem boa

1
2
3
G1 Como voc avaliaria sua qualidade de vida?

boa

muito boa

F15.1 Como voc avaliaria sua vida sexual?


Muito ruim

ruim

nem ruim / nem boa

boa

muito boa

F3.1 Como voc avaliaria o seu sono?


Muito ruim

ruim

nem ruim / nem bom

bom

muito bom

F5.1 Como voc avaliaria sua memria?


Muito ruim

ruim

nem ruim / nem boa

boa

muito boa

F19.2 Como voc avaliaria a qualidade dos servios de assistncia social


disponveis para voc?
Muito ruim

ruim

nem ruim / nem boa

boa

muito boa

As questes seguintes referem-se a "com que freqncia" voc sentiu ou


experimentou certas coisas, por exemplo, o apoio de sua famlia ou amigos ou
voc teve experincias negativas, tais como um sentimento de insegurana.
Se, nas duas ltimas semanas, voc no teve estas experncias de nenhuma
forma, circule o nmero abaixo da resposta "nunca". Se voc sentiu estas
coisas, determine com que freqncia voc os experimentou e faa um crculo
no nmero apropriado. Ento, por exemplo, se voc sentiu dor o tempo todo
nas ltimas duas semanas, circule o nmero abaixo de "sempre". As questes
referem-se s duas ltimas semanas.
Nunca

raramente

s vezes

repetidamente

1
2
3
F1.1 Com que freqncia voc sente dor (fsica)?

sempre

F4.2 Em geral, voc se sente contente?


Nunca

raramente

s vezes

repetidamente

sempre

F8.1 Com que freqncia voc tem sentimentos negativos, tais como mau
humor, desespero,ansiedade, depresso?
Nunca

raramente

s vezes

repetidamente

sempre

As questes seguintes se referem a qualquer "trabalho" que voc


faa. Trabalho aqui significa qualquer atividade principal que voc faa. Pode
incluir trabalho voluntrio, estudo em tempo integral, cuidar da casa, cuidar das
crianas, trabalho pago ou no. Portanto, trabalho, na forma que est sendo
usada aqui, quer dizer as atividades que voc acha que tomam a maior parte
do seu tempo e energia. As questes referem-se s ltimas duas semanas.

nada

muito pouco

mdio

1
2
3
F12.1 Voc capaz de trabalhar?

muito

completamente

nada

muito pouco

mdio

muito

completamente

1
2
3
4
F12.2 Voc se sente capaz de fazer as suas tarefas?

F12.4 Quo satisfeito(a) voc est com a sua capacidade para o trabalho?
muito
insatisfeito

insatisfeito

nem satisfeito / nem


muito
satisfeito
insatisfeito
satisfeito

muito ruim

ruim

nem ruim / nem boa

boa

muito boa

1
2
3
4
5
F12.3 Como voc avaliaria a sua capacidade para o trabalho?

As questes seguintes perguntam sobre "quo bem voc capaz de se


locomover" referindo-se s duas ltimas semanas. Isto em relao sua
habilidade fsica de mover o seu corpo, permitindo que voc faa as coisas que
gostaria de fazer, bem como as coisas que necessite fazer.

muito ruim

ruim

nem ruim / nem bom

1
2
3
F9.1 Quo bem voc capaz de se locomover?

bom

muito bom

F9.3 O quanto alguma dificuldade de locomoo lhe incomoda?


nada

muito pouco

mais ou menos

bastante

extremamente

F9.4 Em que medida alguma dificuldade em mover-se afeta a sua vida no diaa-dia?
Nada

muito pouco

mais ou menos

bastante

extremamente

Muito
insatisfeito

insatisfeito

nem satisfeito
nem
satisfeito
insatisfeito

muito
satisfeito

1
2
3
4
5
F9.2 Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de se locomover?

As questes seguintes referem-se s suas crenas pessoais, e o quanto elas


afetam a sua qualidade de vida. As questes dizem respeito religio,
espiritualidade e outras crenas que voc possa ter. Uma vez mais, elas
referem-se s duas ltimas semanas.
nada

muito pouco

mais ou menos

bastante

1
2
3
4
F24.1 Suas crenas pessoais do sentido sua vida?

extremamente
5

F24.2 Em que medida voc acha que sua vida tem sentido?
Nada

muito pouco

mais ou menos

bastante

extremamente

F24.3 Em que medida suas crenas pessoais lhe do fora para enfrentar
dificuldades?

Nada

muito pouco

mais ou menos

bastante

extremamente

F24.4 Em que medida suas crenas pessoais lhe ajudam a entender as


dificuldades da vida?
nada

muito pouco

mais ou menos

bastante

extremamente

Instrues
Este questionrio sobre como voc se sente a respeito de sua qualidade de vida, sade e outras
reas de sua vida. Por favor responda a todas as questes. Se voc no tem certeza sobre que
resposta dar em uma questo, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais
apropriada. Esta, muitas vezes, poder ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspiraes, prazeres e preocupaes. Ns estamos
perguntando o que voc acha de sua vida, tomando como como referncia as duas ltimas
semanas. Por exemplo, pensando nas ltimas duas semanas, uma questo poderia ser:

nada

Muito
pouco

mdio

muito

completamente

Voc recebe dos outros o


apoio de que necessita?

Voc deve circular o nmero que melhor corresponde ao quanto voc recebe dos outros o apoio de que
necessita nestas ltimas duas semanas. Portanto, voc deve circular o nmero 4 se voc recebeu "muito" apoio
como abaixo.

Voc recebe dos outros o apoio de que


necessita?

nada

Muito
pouco

mdio

muito

completamente

Voc deve circular o nmero 1 se voc no recebeu "nada" de apoio.


Por favor, leia cada questo, veja o que voc acha e circule no nmero e lhe parece a melhor resposta.

Como voc avaliaria sua


qualidade de vida?

Quo satisfeito(a)
voc est com a
sua sade?

muito
ruim

Ruim

nem ruim nem


boa

bo
a

muito
insatisfeito

Insatisfeito

nem satisfeito
nem
insatisfeito

satisfeito

muito
boa

muito
satisfeito

As questes seguintes so sobre o quanto voc


tem sentido algumas coisas nas ltimas duas semanas.

nada

muito
pouco

mais
ou
menos

bastante

extremamente

Em que
medida voc
acha que
sua dor
(fsica)
impede voc
de fazer o
que voc
precisa?

O quanto
voc precisa
de algum
tratamento
mdico para
levar sua
vida diria?

O quanto
voc
aproveita a
vida?

Em que
medida voc
acha que a
sua vida
tem
sentido?

O quanto
voc
consegue se
concentrar?

Quo
seguro(a)
voc se
sente em
sua vida
diria?

Quo
saudvel o
seu
ambiente
fsico (clima,
barulho,
poluio,
atrativos)?

As questes seguintes perguntam sobre quo completamente voc tem


sentido ou capaz de fazer certas coisas nestas ltimas duas semanas.

nada

muito
pouco

mdio

muito

completamente

1
0

Voc tem
energia
suficiente
para seu diaa- dia?

1
1

Voc capaz
de aceitar sua
aparncia
fsica?

1
2

Voc tem
dinheiro
suficiente
para
satisfazer
suas
necessidades?

1
3

Quo
disponveis
para voc
esto as
informaes
que precisa
no seu dia-adia?

1
4

Em que
medida voc
tem
oportunidades
de atividade
de lazer?

As questes seguintes perguntam sobre quo bem ou satisfeito voc se sentiu


a respeito de vrios aspectos de sua vida nas ltimas duas semanas.

ruim

nem
ruim
nem
bom

bom

muito
bom

muito
insatisfei
to

Insatisfei
to

nem
satisfeit
o nem
insatisfei
to

satisfei
to

Muito
satisfei
to

muito
ruim

1
5

Quo bem
voc
capaz de
se
locomover
?

1
6

Quo
satisfeito(a
) voc est
com o seu
sono?

1
7

Quo
satisfeito(a
) voc est
com sua
capacidade
de
desempen
har as
atividades
do seu diaa-dia?

1
8

Quo
satisfeito(a
) voc est
com sua
capacidade
para o
trabalho?

1
9

Quo
satisfeito(a
) voc est
consigo
mesmo?

2
0

Quo
satisfeito(a
) voc est
com suas
relaes
pessoais
(amigos,
parentes,
conhecidos
, colegas)?

2
1

Quo
satisfeito(a
) voc est
com sua
vida
sexual?

2
2

Quo
satisfeito(a
) voc est
com
o apoio
que voc
recebe de
seus
amigos?

2
3

Quo
satisfeito(a
) voc est
com
as
condies
do local

onde
mora?

2
4

Quo
satisfeito(a
) voc est
com o
seu acesso
aos
servios de
sade?

2
5

Quo
satisfeito(a
) voc est
com
o seu meio
de
transporte
?

As questes seguintes referem-se a com que freqncia voc sentiu ou experimentou certas coisas
nas ltimas duas semanas

2
6

Com que
freqnci
a voc
tem
sentimen
tos
negativos
tais como
mau
humor,
desesper
o,
ansiedad
e,
depress
o?

nun
ca

Algum
as
vezes

freqenteme
nte

muito
freqenteme
nte

semp
re

Algum lhe ajudou a preencher este questionrio? ..................................................................


Quanto tempo voc levou para preencher este questionrio? ..................................................
Voc tem algum comentrio sobre o questionrio?
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