ARTIGO ORIGINAL

RISCOS SEGURANA DO PACIENTE EM UNIDADE DE INTERNAO HOSPITALAR:

CONCEPES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
RISK MANAGEMENT IN HOSPITAL UNIT: CONCEPTIONS FOR NURSING STAFF
RIESGOS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNIDAD HOSPITALARIA: QU DICE EL
EQUIPO DE ENFERMERA
Patricia Fassini1
Giselda Veronice Hahn2
RESUMO: Objetivo: identificar a concepo da equipe de enfermagem sobre os possveis
riscos segurana do paciente internado em unidade clnica, bem como conhecer as
estratgias empregadas para controlar os riscos. Mtodo: pesquisa descritiva com
abordagem qualitativa. Foram entrevistados 14 sujeitos, entre enfermeiros e tcnicos de
enfermagem, que atuam em unidades de internao clnica. Foi realizada Anlise de
Contedo. Resultados: os profissionais identificam os riscos e notificam os erros de acordo
com a rotina do servio, o registro informatizado e impresso e a famlia comunicada; h
preocupao com os aspectos ticos e legais no caso de haver dano ao paciente; a carga de
trabalho excessiva e o dimensionamento de pessoal insuficiente foram mencionados como
riscos aos pacientes. Concluses: o gerenciamento de riscos trabalho complexo, que
incorpora diferentes aspectos inerentes prtica profissional, mas relevantes para
qualificar a assistncia de enfermagem. tema a ser abordado atravs da educao
permanente.
Descritores: Risco; Segurana do paciente; Organizao e administrao.
ABSTRACT: Objective: checking the nursing staffs conception of possible risks for the
patient safety in a clinic hospitalization unit, and knowing strategies used to manage
risks. Method: a descriptive study with qualitative approach. Fourteen subjects, including
nurses and nursing experts working in clinic hospitalization unit, were interviewed. It was
conducted a content assessment. Results: workers identify risks and report mistakes
according to the service routine and in a computerized way for the significant family.
There is concern about legal and ethical aspects in case of injuring the patient. Excessive
working hours and lack of workers were also mentioned as patient safety risks.
Conclusions: risk management is a complex work that includes different aspects of the
working practice and significant for improving nursing assistance. It is a subject to be
addressed in permanent education.
Descriptors: Risk; Safety of the patient; Organization and management.
RESUMEN: Objetivo: identificar qu cree el equipo de enfermera sobre los riesgos
posibles a la seguridad de pacientes ingresados en unidad clnica, adems de conocer las
estrategias usadas para evitarlos. Mtodo: investigacin descriptiva con abordaje
cualitativo. Fueron entrevistados 14 sujetos, enfermeros y tcnicos de enfermera, que
trabajan en unidades de ingreso clnico. Se realiz el Anlisis de Contenido. Resultados:
profesionales identifican los riesgos y notifican los errores de acuerdo con la rutina; el
registro es informatizado e impreso, y la familia es comunicada; hay preocupacin con
aspectos ticos y legales si pacientes sufren dao; actividad laboral en exceso y falta de
1

Enfermeira, Prefeitura Municipal de Estrela, RS. E-mail: pati_fassini@universo.univates.br

Enfermeira, Mestre, Centro Universitrio Univates. E-mail: giselda@bewnet.com.br.

ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

290

mano de obra se registran como riesgos. Conclusiones: la administracin de riesgos es una

actividad compleja en la cual estn involucrados distintos aspectos de la prctica
profesional, que son muy importantes para darle calificacin a la asistencia en
enfermera. Es un tema abordado a travs de la educacin permanente.
Descriptores: Riesgo; Seguridad del paciente; Organizacin y administracin.
INTRODUO
As instituies hospitalares esto cada vez mais preocupadas em garantir um
atendimento de qualidade a seus clientes. Nesse mbito, a segurana do paciente, por
meio do gerenciamento de riscos, tem recebido destaque com a implementao de
medidas de preveno exposio aos riscos, bem como aos danos ao cliente decorrentes
da assistncia sade. O enfermeiro permanece a maior parte do tempo na unidade de
internao e em contato com o cliente, portanto, ele um dos principais profissionais
engajados no gerenciamento de riscos.
O cuidado prestado ao cliente complexo, por isso os profissionais precisam
dispor de conhecimento tcnico-cientfico, possuir competncias e habilidades especficas
e conhecer as normas da instituio, bem como os equipamentos utilizados e os
procedimentos realizados. Na maioria das vezes o cuidado prestado de forma bem
sucedida, no entanto, por mais preparada e capacitada que uma equipe de trabalho
esteja, erros podero acontecer, pois errar faz parte da natureza humana. Os riscos
aumentam quando prticas, procedimentos, protocolos, rotinas, tcnicas e equipamentos
utilizados pelos trabalhadores forem inadequados, complexos e por si s inseguros. 1:11
Porm, devemos aprender com o erro, no trat-lo de forma punitiva, mas criar
estratgias para preveni-lo criando uma cultura de segurana do paciente.1:12
Os erros relacionados com a assistncia sade so, culturalmente, abordados de
maneira punitiva, acusando-se o profissional que estava prestando o cuidado direto ao
paciente. A maioria dos erros cometida por profissionais comprometidos e bem
treinados, sendo improvvel que punies evitem a ocorrncia de novos erros. Atualmente,
evitar a exposio dos pacientes a situaes de risco depende da criao de estratgias
que antecipem, previnam e impeam os erros antes de causarem danos. 2
As instituies de sade esforam-se para desenvolver uma cultura de segurana
do paciente e esperam que cada colaborador esteja preparado para identificar os
potenciais perigos e para realizar as mudanas necessrias, ou seja, eliminao, reduo e
controle dos riscos.3
A gesto de risco um processo no qual so criadas alternativas para diminuir ou
eliminar os efeitos adversos que podem ocorrer durante a prtica dos profissionais da
sade4, alm disso, deve contar com um grupo formado por profissionais de diversas reas.
O enfermeiro desempenha um papel fundamental na composio desse grupo, pois alm de
exercer vrias funes, tambm gerencia a unidade, tratando-se, portanto, de um
profissional com uma viso aguada em relao segurana do paciente e tomada de
deciso.5
A partir destas questes, foi definido o problema de pesquisa: Que concepo a
equipe de enfermagem possui sobre os possveis riscos segurana do paciente internado
em uma unidade clnica e quais so as estratgias empregadas para controlar estes riscos?
Para responder a esta questo, foram traados os seguintes objetivos: Identificar a
concepo da equipe de enfermagem sobre os possveis riscos segurana do paciente
internado em unidade clnica, bem como conhecer as estratgias empregadas para
controlar estes riscos.

ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

291

O ambiente hospitalar apresenta inmeros riscos sade dos pacientes, os quais

podem agravar seu estado de sade. Portanto, cabe aos profissionais identificar os riscos
sade presentes em cada unidade, garantir a segurana dos pacientes e o restabelecimento
de sua sade, bem como evitar ou minimizar as intercorrncias durante sua estadia na
instituio. O cuidado considerado a essncia do trabalho da enfermagem e precisa ser
realizado sem causar dano, de modo a atender o cliente de maneira integral, portanto,
responsabilidade dos profissionais da sade garantir um cuidado seguro ao cliente,
qualificando, deste modo, a assistncia de enfermagem.
MTODO
Trata-se de pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa, realizada em hospital
de mdio porte, situado no interior do estado do Rio Grande do Sul. Foram entrevistadas
04 (quatro) enfermeiras e 08 (oito) tcnicos de enfermagem que atuam em unidade de
internao clnica, atendendo 36 (trinta e seis) pacientes, entre adultos e peditricos, e 02
(duas) enfermeiras, uma que ocupa o cargo de coordenao e outra que exerce a funo
de coordenadora adjunta, totalizando 14 (quatorze) sujeitos, de acordo com sua
disponibilidade em participar da pesquisa. As entrevistas foram realizadas durante o ms
de agosto de 2011, aps o horrio de trabalho, em sala privativa disponvel na instituio.
As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas pela pesquisadora. Cada
entrevista durou, em mdia, 20 (vinte) minutos. A seleo da amostra foi feita por
convenincia, ou seja, foram includos os sujeitos que se disponibilizaram a participar do
estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no perodo
estipulado pela pesquisadora e foram excludos os profissionais que estavam de licena,
frias ou folga no perodo de coleta de dados.
Os aspectos ticos foram respeitados em relao pesquisa com seres humanos,
seguindo critrios da Resoluo 196/96. O projeto foi avaliado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Univates e aprovado sob o Protocolo 054/11.
O instrumento de coleta de dados inclua as seguintes questes: O que voc
entende por riscos sade do paciente? Voc identifica situaes de risco ao paciente na
sua unidade de trabalho? Se sim, quais? Que estratgias institucionais (protocolos, rotinas,
procedimentos operacionais padro, etc.) so desenvolvidas para prevenir a exposio dos
pacientes aos riscos? Se um paciente for exposto a algum risco, qual sua atitude diante da
situao?
A anlise dos dados foi realizada por meio da construo de categorias oriundas
das falas dos entrevistados, conforme o mtodo de Anlise de Contedo proposto por
Bardin.6 A anlise de contedo formada a partir de trs fases: primeira fase trata-se de
uma pr-anlise, na segunda fase h realizao de uma descrio analtica e na terceira
fase ocorre a interpretao referencial.6
RESULTADOS E DISCUSSO
Compreenso da equipe sobre os riscos segurana do paciente
Ao indagarmos aos sujeitos sobre o entendimento do que seja risco ao paciente, os
enfermeiros apresentaram respostas conceituais e os tcnicos de enfermagem trouxeram
exemplos vivenciados na prtica profissional, como risco de queda, infeco, erros de
medicamentos e desenvolvimento de lceras por presso.

ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

292

Tudo o que possa causar um dano ou prejudicar o tratamento.

(Enfermeiro 5)
[...] algo que ocorre durante a internao, mas que no est
programado [...] ele [paciente] tem risco para adquirir uma lcera,
mas foi por uma falta de cuidado da instituio, ento um risco
que ele est exposto e que pode ser prevenido. (Enfermeiro 6)
[...] o maior risco a contaminao hospitalar [...] os piores:
queda e contaminao. (Tcnico de Enfermagem 4)
[...] o paciente tem risco de queda, de se contaminar com alguma
coisa [...]. (Enfermeiro 3)
Os riscos so representados por situaes, procedimentos ou condutas que, se por
ventura ocorrerem, podem resultar em um efeito negativo para a pessoa que foi exposta. 5
O risco pode ser conceituado como a possibilidade de um incidente acontecer.7
A queda de pacientes institucionalizados um fator de risco, que agravado se os
pacientes internados forem idosos com mobilidade prejudicada. A taxa de leso se mostra
maior em pacientes institucionalizados, sendo que 20% (vinte por cento) das quedas
resultam em leses para os pacientes.2 Diferentes fatores esto ligados queda de
pacientes institucionalizados. Eles podem ser intrnsecos, isto , caracterizam-se por
alteraes inerentes condio fisiolgica do indivduo, como as condies patolgicas
apresentadas por eles; ou podem advir de fatores extrnsecos, que esto associados com os
riscos oferecidos pelo ambiente.8
As infeces hospitalares, por sua vez, esto entre os eventos adversos mais
comuns em pacientes internados, estando intimamente ligados ao aumento da taxa de
mortalidade, reinternao e custos para as instituies de sade. 2 A infeco hospitalar
pode ocorrer em virtude da patologia-base do paciente ou devido a procedimentos
invasivos e alteraes da populao microbiana. Algumas infeces hospitalares so
evitveis e, por meio de medidas preventivas, os profissionais da sade podem interferir na
cadeia de transmisso microbiana9.
Os sujeitos tambm fizeram meno a erros de medicao e formao de lceras
por presso.
[...] vrios, alergia com medicaes [...]. (Enfermeiro 3)
Tem vrios tipos de riscos [...] Risco de lcera de presso, vrios
riscos [...]. (Tcnico de Enfermagem 1)
As ocorrncias envolvendo erros de medicaes so os eventos mais comuns
relacionados com a internao hospitalar. Esse tipo de problema interfere na reabilitao
do paciente, aumentando o tempo de internao e os custos para as instituies
hospitalares.10 A administrao de medicamentos uma tarefa complexa e falhas podem
acontecer desde a prescrio do medicamento at o registro, visto que este processo d-se
sob a condio de um ser humano.11
Estudo realizado nos Estados Unidos estimou que 01 (um) em cada 07 (sete)
pacientes internados ir adquirir lceras por presso. A preveno de lceras por presso
parte do pressuposto da identificao desses pacientes com o uso de uma ferramenta
validada, ou seja, uma avaliao efetiva que deve acontecer no momento da internao e

ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

293

subsequentemente durante todos os dias de permanncia do paciente na instituio de

sade, como, por exemplo, a aplicao da Escala de Braden. 2
Gerenciamento de riscos na unidade
Todos os entrevistados admitiram existir diversos riscos segurana do paciente,
inclusive citando as medidas tomadas para seu controle. Entretanto, a existncia de
protocolo de gerenciamento de riscos no foi consenso entre os respondentes. Os
profissionais que afirmaram existir aes de gerenciamento citaram a rotina de
classificao e notificao do risco. Essa ao consiste em uma avaliao feita pela
enfermeira no momento da internao do paciente, identificando situaes padronizadas
como risco de queda, de fuga, de alergia e para lcera de presso. O paciente
identificado com pulseiras coloridas, de acordo com o tipo de risco a que est sujeito. Essa
avaliao registrada para cada paciente em um sistema informatizado, que impresso e
assinado pelo paciente ou pelo acompanhante, sendo anexada ao pronturio do paciente.
Tem uma avaliao de riscos que a gente faz quando o paciente
interna, que so aquelas pulseirinhas, que a gente que coloca,
ento, dependendo da avaliao, uma pulseira de cada cor [...].
(Enfermeiro 3)
Tem. So as pulseiras. Tem risco de fuga, de queda, [...] que so
colocadas quando eles internam na unidade [...]. (Tcnico de
Enfermagem 1)
O gerenciamento de risco direto acontece quando a instituio de sade
desenvolve avaliaes de riscos como forma de buscar o aprimoramento da qualidade e a
eficincia na prestao dos servios. Esse gerenciamento visa administrar o risco
institucional, portanto trata-se do processo de decidir e executar resolues para
eliminar ou minimizar os efeitos adversos por riscos e por perdas, ocorridos durante a
prtica diria que a profisso pode causar.5:230
[...] pacientes que tenham [Escala de] Braden inferior a 16 a gente
tambm identificar como medida de preveno de lcera de
presso. (Enfermeiro 6)
[...] a prpria mudana de decbito, que o risco de criar uma
lcera por presso que eles nos recomendam fazer. (Tcnico de
Enfermagem 5)
Uma maneira eficaz de prevenir as lceras por presso , por meio de uma
ferramenta de avaliao validada e a identificao prvia destes pacientes. Essa avaliao
deve ser feita no momento da internao do paciente, que deve ser reavaliado
subsequentemente para evitar o surgimento de uma lcera por presso. Aps a
identificao desses pacientes, uma srie de medidas preventivas deve ser tomada. 2
Tendo em vista que 95% (noventa e cinco por cento) das lceras por presso so
evitveis, imprescindvel que as instituies de sade utilizem estratgias para prevenir
o surgimento desse tipo de leso.12 Um instrumento validado utilizado em larga escala para
a preveno do surgimento de lceras por presso a escala de Braden. 13

ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

294

[...] quando a gente identifica que um paciente tem um determinado

risco, como quedas, a gente coloca grades [...] ento a partir desta
nossa avaliao a gente v nossa conduta. (Enfermeiro 1)
[...] existem as protees nas laterais das camas evitando as
quedas. (Tcnico de Enfermagem 5)
Para prevenir as quedas de pacientes idosos necessrio que haja identificao
prvia das condies que se configuram como fator de risco, inserindo-se mudanas,
quando possvel, e orientando o prprio paciente e seus familiares.14
A queda do paciente hospitalizado pode ser prevenida por meio da implantao de
protocolos com medidas preventivas quando h a identificao do paciente com risco de
queda, garantindo segurana e qualidade no atendimento prestado. 15
Com relao existncia de protocolo institucional para preveno ao erro, cinco
enfermeiros afirmaram existir protocolos e um enfermeiro no soube informar sobre a
existncia desses procedimentos. Entre os tcnicos de enfermagem cinco afirmaram existir
protocolo na instituio, dois no responderam a questo e um tcnico disse no existir
qualquer procedimento nesse sentido. Uma enfermeira afirmou que existe programa de
notificao do erro.
[...] a gente est trabalhando diretamente no registro dos erros
ocorridos, porque os profissionais tm muito medo de registrar os
erros [...] a gente tem ido atrs investigar, mas a investigao em
cima do que levou quele erro, mas no como uma medida
punitiva. (Enfermeiro 6)
O processo de preveno do erro humano faz-se com mudanas culturais e
consequentemente com o aumento na identificao dos erros, sendo imprescindvel que a
liderana acredite em uma cultura no punitiva, aplicando uma abordagem sistmica ao
erro. Os membros da equipe precisam sentir-se seguros ao notificar o erro e quando o
fizerem devem ser recompensados, no repreendidos e punidos. 3
A investigao do erro no deve ser vista como uma busca ao culpado pelo fato
ocorrido, mas sim como uma maneira de registrar, analisar e tomar as decises cabveis.
No entanto, isso no exime a responsabilidade do profissional envolvido no evento adverso.
O que se percebe atualmente que os profissionais encontram-se resistentes em admitir o
erro profissional, pois tm medo de serem punidos. 16
A criao de uma comisso de segurana e o estabelecimento de programas de
treinamento foram citados como maneiras de qualificar e uniformizar o atendimento
prestado ao paciente.
[...] quando a gente criou a comisso de segurana e criou estes
protocolos, todos os funcionrios foram treinados [...]. (Enfermeiro 6)
Os programas de treinamento so desenvolvidos com o propsito de agregar novos
conhecimentos, habilidades e competncias aos profissionais, qualificando, assim, o processo
de trabalho. Trata-se de um investimento em pessoal por parte das instituies de sade.17
A educao permanente necessria para o desenvolvimento e aprimoramento do
indivduo. Ela consiste no desenvolvimento pessoal com o intuito de promover capacitao
tcnica, aquisio de novos conceitos e atitudes. Trata-se de uma competncia a ser
desenvolvida em todas as relaes do indivduo. 18
ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

295

Conduta do profissional perante o erro profissional

No tocante conduta frente ao erro profissional, os tcnicos de enfermagem
relataram que informam o ocorrido aos enfermeiros da unidade e estes o repassam ao
mdico assistente do paciente, conforme a situao, sem omitir informaes. Os
enfermeiros registram o ocorrido no pronturio eletrnico do paciente.
Hoje [existe] o protocolo de notificao de erro, onde se faz o
registro do fato ocorrido. Dependendo da situao, comunico o
mdico. (Enfermeiro 4)
Em primeiro lugar: chamar meus colegas pra me ajudar [...] e a
enfermeira tambm. (Tcnico de Enfermagem 3)
A notificao dos erros tem o objetivo de diminu-los. Trata-se de uma ferramenta
muito eficiente para a identificao de falhas. Essa identificao tem o intuito de criar
medidas para promover aes para a melhoria do cuidado ao paciente e evitar que as
falhas se repitam e que erros semelhantes aconteam. 19
Com certeza, tudo o que acontece com o paciente, acho que tem
que ser passado para enfermeira, eu acho que como tcnico eu
devo passar pra enfermeira [...]. (Tcnico de Enfermagem 4)
As equipes profissionais devem contar com um profissional responsvel pela
coordenao e chefia do trabalho, porm esta autoridade e hierarquia devem acontecer de
maneira apropriada para no afastar os profissionais subordinados e no impedir o fluxo
livre de informaes. As instituies devem contar com estratgias efetivas de trabalho em
equipe e comunicao para garantir uma assistncia segura ao paciente. 2
O enfermeiro o profissional responsvel por liderar a equipe de enfermagem,
constituda principalmente por profissionais do nvel tcnico. Entre as atividades
desenvolvidas pelo lder est a superviso e orientao da equipe frente s situaes do
cotidiano, alm das orientaes para a execuo de suas tarefas. 20
Na instituio, o erro identificado e investigado para que medidas de preveno
sejam realizadas, evitando que esta situao se repita ou at mesmo que fatos
semelhantes aconteam.
[...] mediante ao ato ocorrido a gente realiza uma investigao e
em cima disso remarca treinamentos com as reas onde ocorreu,
pra evitar. (Enfermeiro 6)
Quando um erro for notificado, ele deve ser investigado por meio da tcnica da
causa-raiz, onde o evento analisado profundamente e extensamente, procurando sempre
identificar as causas (razes). O objetivo desta anlise minuciosa identificar os fatores
que esto relacionados com o evento e encontrar estratgias para prevenir eventos
similares.2
Condies de trabalho da equipe e a segurana do paciente
Dentre os entrevistados, 04 (quatro) profissionais 01 (uma) enfermeira e 03 (trs)
tcnicos de enfermagem fizeram meno ao dimensionamento de pessoal e carga de
ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

296

trabalho a que a equipe de enfermagem est sujeita como sendo fatores que interferem na
preveno de riscos aos pacientes hospitalizados.
[...] tem vezes que t to agitado, to cheio o setor, que acaba
no tendo tempo, at por falta de funcionrios [...]. (Enfermeiro 4)
[...] a gente teria que ter mais funcionrios para manejar melhor
os pacientes [...]. (Tcnico de Enfermagem 1)
[...] mas eu acho que tinha que contratar mais profissional, sabe,
para melhorar o atendimento para o prprio paciente. (Tcnico de
Enfermagem 3)
Sabe-se que a categoria da enfermagem, tanto tcnico como enfermeiro,
corresponde ao grande contingente de profissionais nas instituies de sade e o nmero
de profissionais deve estar relacionado ao nmero de pacientes no setor, bem como sua
necessidade de assistncia. O dimensionamento do quadro pessoal deve garantir um
atendimento de qualidade e a segurana nos cuidados prestados ao paciente. 21
Um estudo feito nos Estados Unidos constatou que a segurana do paciente
diminui e a chance de ocorrerem erros relacionados com a assistncia aumenta quando o
enfermeiro cuida mais de 07 (sete) pacientes. Assim, importante diminuir as atribuies
da enfermagem relacionadas com a parte burocrtica para que o profissional da sade
possa dedicar-se por um tempo maior assistncia direta ao paciente. 2
CONCLUSO
A presente pesquisa demonstrou que os profissionais identificam diversos riscos
aos quais o paciente est exposto e a partir disso adotam condutas padronizadas com o
intuito de prevenir o dano. Tanto a identificao dos riscos quanto a notificao e as
medidas tomadas fazem parte da rotina da instituio.
A identificao dos riscos da assistncia feita pela enfermeira no momento da
internao dos pacientes, havendo registro informatizado e impresso, com posterior
comunicao famlia. Tal ao demonstra a ao gerencial do enfermeiro, bem como a
preocupao com os aspectos ticos e legais a que a instituio ter de responder no caso
de haver dano ao paciente.
Ficou claro entre os respondentes que h notificao do erro aos profissionais
hierarquicamente superiores. A notificao foi citada como medida preventiva, ligada
diretamente ao gerenciamento de riscos, pois identificar e investigar o erro torna possvel
realizar novos treinamentos para que essas falhas no se repitam. A rotina de identificao
e notificao do erro transmitida equipe por meio de programas de treinamento.
Entretanto, em nenhum momento houve meno da prtica de educao
permanente entre os integrantes da equipe. A educao permanente possibilita que se
consiga modificar as prticas profissionais e a prpria organizao do trabalho, tanto no
cotidiano dos profissionais quanto das organizaes. Ela surge a partir dos problemas
enfrentados na realidade das instituies, levando em conta o conhecimento j adquirido
pelos profissionais. 22 Portanto, sugere-se sua implantao como uma ferramenta poderosa
para o gerenciamento de riscos e para a segurana dos pacientes.
A carga de trabalho excessiva e o dimensionamento de pessoal insuficiente foram
mencionados pelos profissionais como riscos segurana dos pacientes, e trata-se de um
aspecto a ser melhorado na instituio em estudo. A prtica de educao permanente
ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

297

permite tambm a reflexo sobre diversas questes que pertencem ao cotidiano do

trabalho em enfermagem. O gerenciamento de riscos a palavra-chave no que diz respeito
segurana do paciente no mbito hospitalar. Constitui-se um trabalho complexo que
incorpora diferentes aspectos inerentes prtica profissional, mas que so relevantes para
oferecer um trabalho de qualidade na assistncia sade.
Este estudo retratou a realidade de uma equipe de enfermagem que atua em uma
unidade de internao hospitalar. Entre os riscos apontados no houve meno queles
causados pela m utilizao e conservao de equipamentos e materiais ou mesmo
ocorrncias relacionadas ao ambiente fsico da unidade. Os riscos esto relacionados ao
profissional, aos procedimentos e ao sistema de trabalho.
Garantir a segurana do paciente requer aes de diferentes naturezas, desde a
formao profissional at a mudana das prticas de sade e enfermagem. A adoo de
novas metodologias de ensino que incorporem esses conceitos urgente, sendo este um
tema a ser explorado em novas pesquisas.
REFERNCIAS
1. Pedreira LGM. Errar humano: estratgias para a busca da segurana do paciente. In:
Harada MJCS, Pedreira LGM, Peterlini MAS, Pereira SR, editores. O erro humano e a
segurana do paciente. So Paulo: Atheneu; 2006. p. 1-18.
2. Watcher RM. Compreendendo a segurana do paciente. Porto Alegre: Artmed; 2010.
3. Gandhi TK, Kaushal R, Bates DW. Introduo segurana do paciente. In: Cassiani SHB, Ueta J. A
segurana de pacientes na utilizao da medicao. So Paulo: Artes Mdicas; 2004. p. 1.
4. Feldman LB. Como alcanar a qualidade nas instituies de sade: critrios de
avaliaes, procedimentos de controle, gerenciamento de riscos hospitalares at a
certificao. So Paulo: Martinari; 2004.
5. Feldman LB. Gesto de risco e segurana hospitalar: preveno de danos ao paciente,
notificao, auditoria de risco, aplicabilidade de ferramentas, monitoramento. So Paulo:
Martinari; 2008.
6. Bardin L. Anlise de contedo. Edies 70: Lisboa; 1977.
7. Silva LFN. Reorientao do gerenciamento de risco hospitalar do Instituto Nacional de
Traumatologia [dissertao]. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de
Sade Pblica; 2009. 76 p.
8. Menezes RL, Bachion MM. Estudo da presena de fatores de riscos intrnsecos para
quedas, em idosos institucionalizados. Cinc Sade Coletiva. 2008;13(4):1209-18.
9. Pereira MS, Souza ACS, Tipple AFV, Prado MA. A infeco hospitalar e suas implicaes
para o cuidar da enfermagem. Texto & Contexto Enferm. 2005;14(2):250-7.
10. Borges RM, Perini E. Erros de medicao: quem foi? Rev Assoc Med Bras [internet].
2003 [acesso em 2011 mar 14];49(3):335-41. Disponvel em:
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v49n3/a41v49n3.pdf.
11. Miasso AI, Cassiani SHB. Conhecimentos de pacientes sobre medicamentos. In: Cassiani
SHB, Ueta J. A segurana de pacientes na utilizao da medicao. So Paulo: Artmed; 2004.
12. Louro M, Ferreira M, Pvoa P. Avaliao de protocolo de preveno e tratamento de
lceras de presso. Rev Bras Ter Intensiva [internet]. 2007 [acesso em 2011 set
15];19(3):337-41. Disponvel em: www.scielo.br/pdf/rbti/v19n3/v19n3a12.pdf.
ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

298

13. Sousa CA, Santos I, Silva LD. Aplicando recomendaes da Escala de Braden e
prevenindo lceras por presso: evidncias do cuidar em enfermagem. Rev Bras
Enferm. 2006;59(3):279-84.
14. Gawryszewski VP. A importncia das quedas do mesmo nvel entre idosos no estado de
So Paulo. Rev Assoc Med Bras [internet]. 2010 [acesso em 2011 set 25];56(2):162-7.
Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v56n2/a13v56n2.pdf.
15. Santos JC, Ceolim MF. Iatrogenias de enfermagem em pacientes idosos hospitalizados.
Rev Esc Enferm USP [internet]. 2009 [acesso em 2011 set 20];43(4): 810-17. Disponvel em:
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n4/a11v43n4.pdf.
16. Harada MJCS, Pedreira LGM, Peterlini MAS, Pereira SR, editores. O erro humano e a
segurana do paciente. So Paulo: Atheneu; 2006.
17. Nasser FN, Castilho V. O custo direto do programa de treinamento em ressuscitao
cardiopulmonar em um hospital universitrio. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2007 [acesso em
2011 out 1];41(1):90-6. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v41n1/v41n1a11.pdf.
18. Paschoal AS, Mantovani MF, Mier MJ. Percepo da educao permanente, continuada e em
servio para enfermeiros de um hospital de ensino. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2007 [acesso
em 2011 dez 2];41(3):478-84. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v41n3/19.pdf.
19. Lima LF, Leventhal LC, Fernandes MPP. Identificando os riscos do paciente hospitalizado.
Einstein (So Paulo) [internet]. 2008 [acesso em 2011 out 7];6(4):434-8. Disponvel em:
http://apps.einstein.br/REVISTA/arquivos/PDF/992-Einsteinv6n4port434-438.pdf.
20. Santos I, Oliveira SEM, Castro C. Gerncia do processo de trabalho em enfermagem:
liderana da enfermeira em unidades hospitalares. Texto & Contexto Enferm.
2005;15(3):393-00.
21. Vigna CP, Perroca MG. Utilizao de sistema de classificao de pacientes e mtodos de
dimensionamento de pessoal de enfermagem. Arq Cinc Sade [internet]. 2007 [acesso em 2001 out
1];14(1):8-12. Disponvel em: http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-1/id215.pdf.
22. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 1.1996/GM, de 20 de agosto de 2007. Dispe
sobre as diretrizes para a implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em
Sade e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia; 2007 fev 23.
Data de recebimento: 13/03/2012
Data de aceite: 16/05/2012
Contato com autor responsvel: Patricia Fassini
Endereo: Rua Alfredo Jaeger, 337 Bairro Olarias, Lajeado.
CEP: 95900-000
E-mail: pati_fassini@universo.univates.br

ISSN 2179-7692

Rev Enferm UFSM 2012 Mai/Ago;2(2):290-299

299