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UTILIZAO ADEQUADA DO RAIO-X

INTRODUO
A formao do hemodinamicista ou mais recentemente cardiologista-intervencionista
enfatiza intensamente os aspectos ligados s doenas do corao, tanto diagnsticos,
quanto teraputicos, assim como um conhecimento minucioso a respeito dos inmeros
dispositivos utilizados na especialidade, informando pouco sobre o equipamento
radiolgico, sua utilizao com segurana e eficincia.
O aumento do nmero de laboratrios de hemodinmica no pas desencadeia um
incremento nos procedimentos cardacos diagnsticos e teraputicos expondo
radiao pacientes, mdicos e pessoal paramdico. De acordo com o boletim da
CENIC ( Central Nacional de Intervenes Cardiovasculares ) no trinio 1996 1997
1998, 39 721 pacientes foram submetidos a intervenes coronrias percutneas. 14 Os
procedimentos coronarianos teraputicos prolongados e complexos contribuem de
maneira significativa para maior radiao, contudo havendo planejamento e treino
adequados podemos reduzir o grau de exposio. Os equipamentos radiolgicos
melhoraram a qualidade de imagem s custas do aumento da radiao.
Esperando contribuir com colegas iniciados na especialidade, abordaremos
sumariamente alguns aspectos sobre radiao, com objetivo de auxiliar no uso
adequado e seguro do raio-x na sala de hemodinmica.
GERADOR
O gerador bsicamente um transformador de corrente trifsica em corrente de alta
voltagem ( kylovolt = kV ) que possibilita ao tubo de raio-x gerar um feixe de raio-x. Para
adequada utilizao em cardiologia o gerador deve ser combinado com um sistema de
cine-pulso, o qual interrompe por breves perodos de tempo ( 4 6 mseg ) o fluxo de
raio-x, aumentando a nitidez das artrias coronrias, a qual prejudicada pelo
movimento. A fluoroscopia usa um feixe de raio-x pulsado, reduzindo a exposio do
paciente e do pessoal de sala reduzida. O fluxo pulsado em alguns sistema
fluoroscpicos obtido pela utilizao de uma grade no tubo de raio-x, a qual controla o
nmero de eltrons deslocados em direo ao nodo. Os estudos indicam uma
superioridade da escopia pulsada sobre a convencional tanto na qualidade de imagem,
como na quantidade da dose de raio-x, sendo que os aparelhos modernos trabalham
com escopia pulsada. 1 - 2
A funo final do gerador controlar a exposio automtica, a qual compensa as
modificaes na transmisso do raio-x ao intensificador de imagem devidas a
atenuao que o mesmo sofre ao ultrapassar as diferentes estruturas. Quando o sensor
localizado no intensificador de imagem detecta reduo de luminosidade, o controle de
exposio reage aumentando a quantidade de raio-x, que se deslocam em direo ao
mesmo. Isto pode ocorrer pela modificao de um dos trs fatores: no kylovolt (kV), no
milliampere (mA) ou do tempo de exposio (milesegundos-mseg). Com o kV h
incremento de energia do raio-x, aumentando o poder de penetrao; o mA expressa o
fluxo eltrico atravs do tubo de raio-x, significando aumento na quantidade de raio-x; o
mseg denota tempo do fluxo de raio-x e em consequncia o nmero total de ftons

passando atravs do paciente. A qualidade da imagem depende basicamente destas


trs variveis. O aumento da mileamperagem ocasiona maior radiao. Um maior
tempo de exposio (mseg) diminui a nitidez e incrementa a dose de raio-x. A
otimizao da imagem com o uso de contrastes iodados obtm-se com kV entre 70 e
80. O controle de kV o elemento chave na maioria dos circuitos automticos.
TUBO DE RAIO-X
O tubo de raio-x consiste num recipiente de metal ou vidro com vcuo no seu interior,
contendo filamento de tungstnio e um disco andico (liga de tungstnio com 100 a 120
mm de dimetro), o qual gira a mais de 10 000 rotaes por minuto durante a obteno
da cineangiografia. O tubo de raio-x est imerso em um reservatrio de leo para
permitir isolamento e resfriamento adequados. Os eltrons liberados pelo filamento
aquecido do ctodo (polo negativo) so acelerados em direo da superfcie inclinada
do anodo giratrio. O impacto sobre o anodo desacelera bruscamente os eltrons
gerando ftons raio-x (partculas de energia luminosa) e os mesmos deixam o interior
do tubo atravs de uma abertura. A amplitude (largura) do feixe de raio-x visto do
intensificador de imagem (sinal focal efetivo = foco) determinado pela forma do
filamento e a inclinao do anodo em relao direo do feixe de eltrons. A maioria
dos tubos de raio-x utilizados em salas de hemodinmica possuem dois tipos de foco: o
foco fino (small focal spot) e o foco grosso (large focal spot). O foco fino minimiza a
distoro geomtrica da imagem e limita relativamente a potncia da kilovoltagem. O
foco fino utilizado para estudos peditricos e o foco grosso para exames em adultos
quando se obtm maior kilovoltagem. Na produo de raio-x gerada considervel
quantidade de calor. Menos que 1 % da energia eltrica liberada pelo tubo convertida
em raio-x, sendo o restante em calor. 1 - 2
INTENSIFICADOR DE IMAGEM
O intensificador de imagem consiste de um grande tubo de vidro com vcuo recoberto
internamente com fsforo fluorescente em cada uma das extremidades, sendo iodeto
de csio na entrada e sulfeto de cdmio e zinco na sada.
A fluorescncia um processo fsico que converte a energia do raio-x em luz visvel. Os
dois principais estgios so a absoro dos ftons de raio-x pelo cristal de fsforo e a
consequente emisso de inmeros ftons luminosos a partir do cristal. A tela dos
fluoroscpicos modernos detectam mais da metade dos raio-x incidentes, produzindo
milhares de ftons luminosos para cada fton de raio-x. Mais brilho na imagem requer
mais radiao. O intensificador contm um sistema de lentes eletrostticas que
permitem focar o feixe de eltrons durante o seu deslocamento, permitindo magnificar a
imagem. Os modelos atuais possuem trs modelos de magnificao (campos), cujos
tamanhos so expressos em polegadas ou centmetros. Quanto maior a magnificao,
maior a radiao, exigindo-se mais do gerador e do tubo. 1 2 - 17
RADIAO
Os raio-x so uma forma de radiao ( emisso de raios, partculas ) eletromagntica.
Suas propriedades de maneira geral so semelhantes s da luz visvel. As radiaes

ionizantes e no ionizantes so comumente utilizadas na prtica mdica, sendo que as


ionizantes so de fundamental importncia na cardiologia-intervencionista pelo risco de
produzirem danos biolgicos. Radiao ionizante qualquer forma de energia capaz de
produzir ons pela interao da matria, incluindo o raio-x proveniente dos
equipamentos geradores de raio-x e os raios gama de material radioativo. As unidades
de raio-x s produzem radiao quando so energisadas, enquanto os materiais
radioativos emitem radiao continuamente. 12 - 13
Exposio uma medida da quantidade de ionizao produzida numa unidade de
massa de ar, sendo proporcional a quantidade de raio-x incidente nesta massa de ar. As
unidades que expressam exposio so o roentgen ( R ), ditas unidades tradicionais e o
coulombs/kg ( C / kg ) que so unidades internacionais ( SI ). 12 - 13
A energia absorvida por unidade de massa do material exposto expressa pela
unidade tradicional, o rad (dose de radiao absorvida) ou pelo gray (Gy), que
unidade internacional. Representa a energia depositada nos tecidos e rgos do corpo.
A quantidade de energia absorvida depende do material exposto e da intensidade da
radiao. 12 - 13
Dose equivalente o termo usado com propsitos de proteo referente aos diferentes
tipos de radiao, sendo expressa numa escala comum. Alguns tipos de radiao
produzem mais dano biolgico por unidade de dose do que outros tipos de radiao.
Dose equivalente expressa em rem, que a unidade tradicional ou sievert (Sv),
unidade internacional. 13
Unidades Radiolgicas
Exposio = quantidade de ionizao por massa de ar devida ao raio-x.
Siglas = R (roentgen) ; unidade tradicional
C/ kg (coulomb/kg) ; unidade internacional (SI)
Dose absorvida = quantidade esperada de energia absorvida por unidade de massa.
Siglas = rad ; unidade tradicional
Gy (gray) ; unidade internacional
Dose equivalente = medida de radiao especfica de dano biolgico em humanos.
Siglas = rem ; unidade tradicional
Sv (sievert) ; unidade internacional
MONITORIZAO DA RADIAO
A dose da radiao nos pacientes em laboratrios de hemodinmica e na maioria dos
procedimentos radiolgicos era avaliada pelos eventos ocorridos. Devido a inmeros
casos de leso induzida pela radiao decorrentes do uso intensivo da fluoroscopia, a
monitorizao da exposio dos pacientes tornou-se muito importante. 7 8 - 11 15 16
Basicamente so utilizados dois diferentes tipos de monitorizao clnica da radiao:
medida de radiao produto-rea (RAP ou DAP) e monitorizao indireta via
parmetros radiolgicos tais como potncia do tubo (kV), corrente do tubo (mA), tempo
de exposio (mseg), etc. Existem outros tipos de dosmetros, mas que no so de
mensurao direta e requerem processamento posterior para obter a leitura, como os
dosmetros individuais. 9

Os modernos fluoroscpicos cardacos possuem um dosmetro acoplado, sendo que a


maioria destes instrumentos medem a dose produto rea (DAP). A mensurao da
radiao atravs do mtodo produto rea d uma estimativa razovel da energia
liberada para o paciente sem referir a sua distribuio no paciente. Em bases
tecnolgicas o DAP muito mais fcil de medir do que a dose recebida pela pele. O
detector de radiao no mtodo DAP uma larga cmara de ionizao, geralmente
colocada junto ao colimador. O medidor DAP pode ser calibrado para ler a radiao por
cm2 : mR / cm2 ou mGy / cm2. 9 - 10
RADIAO SECUNDRIA
Ao atingir o paciente parte do raio-x absorvido pelos tecidos, outra parte ultrapassa o
paciente atingindo o intensificador e uma certa quantidade tem a direo alterada. O
feixe de raio-x que muda de direo, se dispersa para os lados e mesmo para trs,
originando a radiao secundria. Quanto maior a amplitude do feixe que incide sobre o
paciente, maior a disperso. Os nveis de disperso so afetados pela alta kilovoltagem
e mileamperagem, abertura dos colimadores, peso do paciente, distncia tubo
intensificador e projeo angiogrfica. 6 13 18 As projees nas quais o tubo de raio-x
est no mesmo lado do operador so as que mais originam radiao secundria,
principalmente a oblqua anterior esquerda com angulao craneal. 4 6
RADIOBIOLOGIA
Os efeitos biolgicos das radiaes ionizantes resultam de reaes decorrentes da
interao entre as radiaes e os tomos que constituem a matria viva (carbono,
hidrognio, nitrognio e oxignio). Na maioria dos casos a prpria clula consegue
reparar o dano, porm existem casos que isto no ocorre, originando-se dois tipos de
efeitos biolgicos: os determinsticos e os estocsticos. 1 - 2
Efeitos determinsticos (quando h uma relao constante entre os fenmenos) so
aqueles cuja gravidade diretamente proporcional dose de radiao ionizante
recebida pelo tecido e para o qual pode existir um limiar. O dano causado no DNA
interfere na reproduo celular, podendo provocar sua morte. Estes efeitos sempre
ocorrem quando o limiar da radiao excedido. Nos efeitos determinsticos so
includos: eritema, descamao, catarata, leucopenia, atrofia de rgos, fibrose e
esterilidade. O inicio de qualquer um destes efeitos somticos depende da dose de
radiao, da dose absorvida e extenso da rea exposta. Queimaduras de pele podem
ocorrer aps procedimentos intervencionistas longos ou mltiplos, resultado do uso
prolongado da fluoroscopia ou mesmo poucos minutos de grafia sobre a mesma regio.
7 8 - 11

Efeitos estocsticos (aleatrios) so aqueles cuja probabilidade de ocorrncia funo


da dose absorvida e para os quais no h limiar. O dano causado ao DNA torna a clula
defeituosa, mantendo sua capacidade de reproduo, gerando assim um clone de
clulas modificadas, que podem originar tumores benignos ou malignos. Sendo as
clulas pertencentes as gnadas pode haver transmisso aos descendentes. Portanto,
os efeitos estocsticos referem-se aos efeitos somticos tardios e aos hereditrios,
sendo os principais cancer e defeitos genticos. 3 - 13

EXPOSIO DURANTE PROCEDIMENTOS


No aspecto radiolgico a principal diferena entre os procedimentos diagnsticos e
teraputicos est na relao alterada do tempo de exposio e da utilizao de
fluoroscopia e grafia. Tem sido demonstrado que nos procedimentos diagnsticos
aproximadamente 1/3 da exposio por fluoroscopia e nas angioplastias teramos 2/3
de fluoroscopia. 5 Alguns fatores operacionais tendem aumentar a exposio:
configurao do aparelho, projees utilizadas, tcnica angiogrfica e o paciente. A
tcnica braquial pode dobrar a dose em comparao a tcnica femural. 4 - 18 Em
pacientes de mais peso a disperso da radiao maior. As partes mais expostas do
operador so as mos.
RADIOPROTEO OPERACIONAL
incumbncia do cardiologista-intervencionista que toda a equipe obedea as normas
bsicas de proteo. A quantidade de radiao depende de uma srie fatores que
devem ser adequadamente avaliados: voltagem do tubo de raio-x, colimao do feixe
de raio-x, distncia tubo paciente, grade anti-disperso colocada no intensificador,
campo angiogrfico, etc. Com campos de magnificao menores a dose por quadro
mais alta do que em campos maiores, mas uma rea menor exposta, havendo
tambm menos disperso. A dose de radiao sobre um dado rgo pelo feixe primrio
mais alta com maior magnificao, mas a radiao total no paciente
aproximadamente a mesma. Tanto o tempo de fluoroscopia, como o de grafia devem
ser o mnimo possvel, sem comprometer a qualidade do procedimento. O mdico deve
desenvolver tcnica adequada de pressionar e aliviar o p do pedal do aparelho para
atingir este objetivo, assim como se habituar na utilizao da imagem de vdeo e playback. 13 - 19
A radiao secundria refletida pelo paciente a fonte principal de irradiao aos
operadores. A exposio radiao pode ser diminuda com colimao adequada do
campo de viso, reduzindo a dose equivalente efetiva para o paciente e o operador em
at 1/3. Mantendo, grosseiramente, dois passos de distncia da mesa de exame a
radiao secundria pode cair metade. 19
Dispositivos de proteo apropriados s so efetivos quando interpostos entre a fonte
de radiao secundria (paciente) e o operador. Aventais de chumbo com 0,5 mm de
espessura podem interceptar at 98 % da radiao secundria e com 0,25 mm detm
at 96 %, protegendo as gnadas e cerca de 80 % da medula ssea ativa. Os
protetores de tireide podem reduzir a exposio da glndula em at 10 vezes. culos
plumbferos com 0,6 mm de espessura podem diminuir a exposio em 6 a 8 vezes.
culos comuns tm pouco valor protetor. Os biombos contendo chumbo reduzem a
exposio em 85 %, porm so pouco prticos para uso rotineiro. 19
CONCLUSO
Concluindo esta reviso resumiremos as recomendaes do consenso de especialistas
do American College of Cardiology para reduzir a exposio radiolgica em sala de
hemodinmica. 13

I Quanto ao equipamento : 1. Utilizar fluoroscopia pulsada; 2. Adicionar filtros de


cobre; 3. Aquisio de cine s em sistema digital; 4. Armazenar a ltima imagem; 5.
Repetio constante da imagem; 6. Gerador de alta frequncia; 7. Revises peridicas
da aparelhagem.
II Quanto ao operador : 1. Reduzir a exposio do paciente; 2. Limitar o uso da grafia;
3. Utilizar o mnimo possvel a fluoroscopia; 4. Minimizar o uso da magnificao; 5.
Colimar o feixe de raio-x adequadamente; 6. Manter distncia adequada do feixe de
raio-x; 7. Manter o intensificador de raio-x o mais prximo do paciente; 8. Evitar a
fluoroscopia de alta resoluo; 9. Usar avental de chumbo apropriado, colar tireoideo e
culos plumbfero; 10. Reviso peridica do grau de exposio; 11. Treinamento
adequado.
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