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CAPTULO

MTODOS DE DIAGNSTICO POR

IMGENES EN EL CNCER DE PRSTATA

MARIANO VOLPACCHIO

NDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIN
ECOGRAFA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
RESONANCIA MAGNTICA
Consideraciones tcnicas y anatoma normal
Secuencias morfolgicas
Secuencias funcionales
Hallazgos normales

INTRODUCCIN
Histricamente, la evaluacin por imgenes
del cncer de prstata se remonta a la introduccin de las radiograf as del esqueleto axial para
la deteccin de metstasis seas osteoblsticas.
Desde entonces, las imgenes han tenido un papel
crucial en la evaluacin de los pacientes con cncer de prstata, papel que ha evolucionado desde
el diagnstico y seguimiento de metstasis a distancia hasta la deteccin, caracterizacin y estadificacin del tumor primario. En la actualidad,
numerosos estudios han demostrado la utilidad
potencial de la evaluacin metablica y funcional
como suplemento de la investigacin anatmica

PAPEL DE LA RESONANCIA MAGNTICA EN LA

EVALUACIN DEL CNCER
MEDICINA NUCLEAR
Seguimiento y deteccin de recadas
RESUMEN
REFERENCIAS

de manera de lograr tipificar cada tumor en relacin con su agresividad biolgica y emplear dicha
informacin en la toma de decisiones teraputicas. Como resultado de ello, el papel del mdico
especialista en imgenes ha evolucionado conforme lo han hecho la tecnologa y sus aplicaciones
clnicas, tanto en lo concerniente a las imgenes
como a la complejidad que conllevan los avances teraputicos. Entre los diferentes mtodos de
imgenes, la resonancia magntica tiene hoy un
papel preeminente en la evaluacin de los tumores primarios y su estadificacin. Esta modalidad
diagnstica permite una evaluacin de mltiples
parmetros f sicos y qumicos a partir de los cuales se infieren atributos biolgicos de los tumores.

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PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

ECOGRAFA
La ecograf a, en particular por va endorrectal, tiene hoy un papel limitado fundamentalmente a servir de gua para la obtencin de
biopsias y a la estimacin del volumen glandular, un elemento relevante para el clculo de la
densidad PSA pero que tambin tiene un valor
en la estadificacin, as como en su integracin
a nomogramas clnicos.1 El valor de la ecograf a
en la deteccin de la lesin primaria es limitado
debido a su baja sensibilidad y especificidad. De
hecho, la ecograf a transrectal (ETR) sin biopsia puede considerarse de una precisin semejante al examen f sico, en particular en la era actual, en la que se detectan lesiones pequeas y
tempranas. Las lesiones suelen ser hipoecoicas
o isoecoicas y, menos probablemente, hiperecoicas (alrededor del 1%). Por otra parte, el valor de
la ETR para detectar extensin extracapsular e
invasin de las vesculas seminales se considera limitado y solo se emplea para una estadificacin local grosera. Los estudios realizados en el
pasado tendan a sobreestimar la precisin de la
ecograf a para tales fines, lo que resultaba de los
tumores avanzados que solan diagnosticarse en
la dcada de 1980. No obstante, ciertos hallazgos, como un contorno irregular o protrusin de
la cpsula adyacente a la lesin as como un amplio contacto entre el tumor y la cpsula, pueden
predecir la invasin extracapsular.2-4 En forma
anloga, la extensin de una lesin hipoecoica
directamente a la vescula seminal se correlaciona con su invasin.5 A pesar de las limitaciones
mencionadas, la ETR tiene un papel principal
como gua para la ejecucin de diferentes tratamientos, como la aplicacin de semillas de braquiterapia y la realizacin de terapias ablativas,
por ejemplo, el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU). Sin embargo, la baja sensibilidad para poner en evidencia el tumor condiciona su utilidad para el seguimiento y deteccin de
recidivas in situ en glndulas tratadas.
La introduccin de la ecograf a-Doppler color y power-Doppler color ha significado una
mejora para la deteccin del foco primario de
carcinoma, pero no ha producido avances significativos en la estadificacion local.6-8 El re-

ciente desarrollo de contrastes especficos para

ecograf a, como las microburbujas, podra favorecer la deteccin de lesiones primarias y
ayudar a evaluar la vascularizacin como seal
de angiognesis.9

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La tomograf a computarizada (TC) es probablemente la modalidad de imgenes de la que
ms se ha abusado en pacientes con cncer de
prstata. En parte, esto ha obedecido al surgimiento del PSA, con el consiguiente incremento en el diagnstico de cncer de prstata. La
TC carece de la resolucin de contraste suficiente como para lograr definir la anatoma zonal glandular o para detectar la lesin primaria.
Tampoco tiene un papel para la estadificacin
local. Por otra parte, su empleo para la estadificacion solo se recomienda en determinados
grupos que tienen mayor riesgo de compromiso
a distancia (ganglionar y seo): PSA mayor de
20 ng/ml, puntuacin de Gleason igual o mayor
a 7 y estadio clnico T3.10 En otras circunstancias, su uso no est justificado debido a que la
probabilidad de hallar metstasis ganglionares
es baja (5%) en la era actual del PSA, en la que
las lesiones se detectan en estadios tempranos.11
Por otra parte, la sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de metstasis ganglionares
dista de ser ptima con el criterio estandarizado para considerar un ganglio patolgico cuando su eje corto es de 1 cm o mayor. Pero debido a que las metstasis ganglionares ocurren
en una fase relativamente tarda en la evolucin
del cncer, un ganglio de tamao normal puede albergar metstasis microscpicas sin cambios evidentes en su tamao o su forma. Oyen
y cols. demostraron una sensibilidad del 78% y
una especificidad del 97% para el diagnstico
de metstasis ganglionares utilizando como criterio patolgico un dimetro en el eje corto de
0,6 cm o mayor. La especificidad lleg al 100%
con la puncin con aguja fina.12 Sin embargo,
ambas estrategias no se han consolidado en la
prctica clnica diaria.
La TC podra emplearse como estudio de
base en casos de tumores avanzados localmente

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que, por cierto, colocan al paciente en una situacin de alto riesgo para el desarrollo de metstasis ganglionares en la pelvis o en otros territorios
(Fig. 5-1).1 De esa manera, es posible seguir los
cambios teraputicos mediante TC incluyendo
las lesiones seas que, no obstante, son detectadas con mayor sensibilidad por la medicina nuclear o la resonancia magntica (RM). En cuanto
a las lesiones seas, tanto las blsticas como las
lticas pueden y deben detectarse mediante TC
sin que ello permita prescindir de la evaluacin
rutinaria mediante gammagraf a (centellograf a) sea (Fig. 5-2). Sin embargo, la TC es superior
a la medicina nuclear para aclarar el significado
de reas de captacin inespecficas, un hallazgo
frecuente de la gammagraf a.
El empleo de la TC tampoco ha demostrado ser til para el diagnstico de comorbilidades, considerando que la poblacin en estudio
es particularmente proclive a padecer distintas
patologas neoplsicas o no neoplsicas.13

41

FIG. 5-2. Metstasis sea de cncer de prstata. Imagen

sagital de TC demuestra tpica metstasis osteoblstica de
cncer de prstata en el cuerpo de L4.

RESONANCIA MAGNTICA

FIG. 5-1. Adenopatas en carcinoma de prstata. Imagen

coronal de TC demuestra mltiples adenopatas en cadenas
ilacas externa y primitiva del lado izquierdo extendindose
al retroperitoneo.

Las primeras publicaciones referidas al empleo de la RM para la evaluacin de la prstata, y en particular para el estudio del cncer
de prstata, surgieron a fines de la dcada de
1980 y principios de 1990. Aquellos primeros informes demostraban el potencial de esta
tcnica para el estudio de la celda prosttica
merced a su excelente resolucin de contraste y su capacidad multiplanar, en especial mediante el empleo de la bobina endorrectal.14-17
El nico papel que se le atribua por entonces
era el de estadificar localmente el carcinoma
en pacientes que ya tenan diagnstico confirmado mediante biopsia. Se reconoca la limitacin de la RM para el diagnstico del carcinoma debido a la baja sensibilidad para detectar
lesiones en la glndula central y la especificidad limitada para diagnosticar tumores en la
glndula perifrica. El posterior desarrollo, refinamiento y aplicaciones de las llamadas tcnicas funcionales (primero la espectroscopia
y luego las tcnicas dinmicas y de difusin)

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PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

permitieron ampliar el horizonte de las indicaciones mediante una evaluacin de diferentes

parmetros moleculares y biolgicos (evaluacin multiparamtrica).

Consideraciones tcnicas y anatoma normal

Si bien el empleo de la bobina endorrectal
en combinacin con una bobina de pelvis es
considerada la forma ptima de llevar a cabo
el estudio de la prstata, cada vez ms centros
prescinden de la utilizacin de la primera bobina endorrectal en favor de aquellas con mltiples canales dedicadas a la pelvis. Esa tendencia
est ms justificada en equipos de mayor campo
(3Tesla) debido a la mayor relacin seal-ruido
que generan los sistemas de alto campo.18,19 En
la prctica actual, se utilizan las clsicas secuencias morfolgicas (anatmicas) con el complemento de las tcnicas funcionales (evaluacin
multiparamtrica).20

Secuencias morfolgicas
T1 en el plano axial: se emplea para la deteccin de hemorragia pospuncin (Fig. 5-3) y para
valorar los contornos de la glndula y los planos
grasos vecinos. Asimismo, es de utilidad para la

deteccin de adenopatas y metstasis seas en

la pelvis.19,21
T2 en planos axial, coronal y sagital: se adquiere con parmetros de alta resolucin y es la secuencia que permite reconocer la anatoma zonal
de la glndula, los planos y estructuras periprostticas (Fig. 5-4), as como reconocer tumores, en
particular en la zona perifrica, detectar invasin
extracapsular y evaluar las vesculas seminales.19,21

Secuencias funcionales
Difusin: esta secuencia valora el movimiento aleatorio de las molculas de agua en los microambientes tisulares. Dicho movimiento puede estar impedido en menor o mayor medida por
variables propias de los tejidos normales y patolgicos tales como la densidad celular, el grado de
organizacin estructural del tejido, la integridad
de las membranas celulares, la presencia de organelas, etc. De esta manera, la secuencia de difusin ofrece un contraste de imagen que refleja
los cambios estructurales en los tejidos a nivel tisular.22,23 Esta informacin puede ser evaluada en
forma cualitativa pero tambin cuantitativamente mediante la generacin de mapas de difusin
aparente (ADC), que permiten obtener valores
especficos de la distancia de difusin a nivel mi-

FIG. 5-3. Hemorragia pospuncin. A. Imagen axial de RM potenciada en secuencia T2 revela una lesin hipointensa que abarca
una amplia rea de la zona perifrica del lado derecho. B. Correspondiente imagen en secuencia T1 demuestra una seal hiperintensa que confirma que la imagen corresponde a hemorragia en un paciente sometido recientemente a una biopsia transrectal.
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FIG. 5-4 RM normal de prstata. A. Imagen axial de RM

potenciada en secuencia T2 demuestra la diferenciacin
zonal normal de la glndula. La zona perifrica se manifiesta como una zona brillante posterior y lateral y est
separada por la cpsula quirrgica de la glndula central
de seal hipointensa y heterognea. Obsrvese la fina
cpsula hipointensa que separa la glndula de la grasa
hiperintensa periprosttica y los paquetes neurovasculares de ubicacin posterolateral. GC: glndula central;
ZP: zona perifrica. B. Imagen T2 en el plano coronal
que ilustra la diferenciacin zonal. La zona central tiene
forma de cono invertido de baja seal en la base prosttica. 0 Imagen en T2 en el plano sagital que demuestra
la relacin de la prstata con las vesculas seminales y el
tpico aspecto normal de esta estructura con fluido de
alta seal en su luz.

croscpico. Varios investigadores han demostrado que los valores de difusin son menores
en diferentes tipos de cncer, y en particular en
el carcinoma de prstata, en contraste con tejidos no neoplsicos.24-27 Cabe destacar que puede
haber solapamiento en dichos valores entre diversos procesos patolgicos, como por ejemplo
entre cncer e hiperplasia benigna estromal, de
manera que un valor aislado debe interpretarse con cautela y la secuencia de difusin debe
considerarse en concierto con otros parmetros (secuencia T2, evaluacin dinmica, etc.).
Ha sido demostrado que determinado grado de
restriccin a la difusin expresada mediante un

valor en el mapa de ADC puede correlacionarse

con la agresividad del tumor determinada por la
puntuacin de Gleason.28,29 Un aporte de la difusin es la posibilidad de valorar la respuesta al
tratamiento mediante la evaluacin del cambio
en el valor de ADC como variable que expresa la
respuesta del tumor a determinada teraputica,
por ejemplo, traduciendo la muerte celular o la
consiguiente expansin del compartimento extracelular.30 La difusin facilita la deteccin de
metstasis seas, e incluso una variante llamada
difusin de cuerpo entero (DWIBS) ha demostrado ser superior a la gammagraf a para la demostracin de metstasis oseas.31

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PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

Evaluacin dinmica con contraste endovenoso (EDC): esta tcnica evala la cintica
de un bolo de contraste paramagntico (quelatos de gadolinio) a travs de la microcirculacin
tumoral, el pasaje a travs de la pared vascular
(cuya permeabilidad est aumentada por debilidad estructural) y su lavado ulterior. Estos parmetros reflejan la angiognesis (por lo general
aumentada en el carcinoma prosttico) y la deficiente integridad estructural de la pared vascular propia de los tumores.32-35 La tcnica dinmica es un elemento adicional de utilidad en la
deteccin de tumores y tambin puede serlo en
la valoracin de la invasin extracapsular. La interpretacin de las imgenes dinmicas puede
hacerse de forma cualitativa, semicuantitativa
o cuantitativa, esta ltima mediante la obtencin de mapas que miden diferentes variables,
como por ejemplo el tiempo para llegar al pico
de refuerzo, la taza de refuerzo, el mximo refuerzo y el lavado.36 Sin embargo, es de destacar
el potencial de solapamiento entre los patrones
de refuerzo de tumores y reas de hiperplasia
benigna en la glndula central.37 La evaluacin
dinmica ha demostrado ser de utilidad para la
deteccin de recidivas locales.
Espectroscopia de protones (1H) por resonancia magntica (ERM): mediante esta tcnica, se obtienen espectros de las concentraciones
relativas de diferentes metabolitos que pueden
observarse en el tejido prosttico normal y en el
carcinoma de prstata. La espectroscopia lleva
ya varios aos desde su descripcin, pero su empleo no se ha extendido de manera universal.38
Ha demostrado ser til para detectar tumores,
en particular en reas de dif cil reconocimiento
en secuencia T2 (glndula central) y estimar el
volumen de la lesin; a su vez, puede permitir
inferir la agresividad del carcinoma en correlato
con la puntuacin de Gleason.23,39-42
Tambin se ha estudiado el papel potencial de
la ERM para evaluar la respuesta al tratamiento
(radiante, hormonoterapia), as como para detectar recadas.43,44 Esta modalidad es muy demandante desde el punto de vista tcnico y del
anlisis y requiere de meticulosidad tanto en la
adquisicin como en el posprocesamiento. Por
otra parte, es muy sensible a artificios (aire, san-

gre, movimientos) y su adquisicin requiere

considerable tiempo (en promedio, 15 minutos).

Hallazgos normales
La secuencia T1 demuestra una glndula de
seal intermedia (gris) y homognea y no permite discriminar la anatoma zonal ni detectar
lesiones.45 Sin embargo, es til para indicar la
presencia de sangrado secundario a una biopsia
previa. El aspecto de la sangre vara conforme el
estadio, pero habitualmente se reconoce como
zonas espontneas hiperintensas (Fig. 5-3). La
hemorragia conspira contra la interpretacin, ya
que puede tanto enmascarar como mimetizar un
tumor. Asimismo, tambin puede sobreestimar
la extensin extraglandular y tambin dificulta la
evaluacin mediante difusin y espectroscopia.
En la pasado se recomendaba esperar entre 4 y
6 semanas despus de una biopsia para realizar
una RM, pero el tiempo sugerido se ha prolongado debido al creciente nmero de muestras
adquiridas en cada sesin, y en la actualidad se
sugiere esperar al menos entre 8 y 10 semanas
para minimizar la presencia de restos de hemorrgicos.46,47 La secuencia T1 es til en la deteccin de adenomegalias y en la inspeccin de estructuras seas para detectar metstasis.
Merced a su mayor resolucin de contraste, la
secuencia T2 permite observar la diferenciacin
zonal as como detectar lesiones, en especial en
la zona perifrica. En la secuencia T2, la zona perifrica es hiperintensa y relativamente homognea, mientras que las zonas transicional y central
demuestran una seal hipointensa (oscura) que
suele ser heterognea, en particular con el paso
de los aos y el desarrollo de cambios propios de
la hiperplasia benigna (Fig. 5-4).45 En general, estas
dos ltimas zonas no son claramente distinguibles
entre s salvo por la ubicacin; por lo tanto, en la
literatura radiolgica se hace referencia a ambas,
en conjunto, como glndula central.45 En la poblacin en la cual el estudio de la prstata es habitual,
con frecuencia se observa una glndula central
heterognea con ndulos confluentes rodeados
de una cpsula hipointensa y con una seal que es
baja o alta segn los ndulos representen hiperplasia predominantemente estromal o glandular

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(Fig. 5-5).48 Tambin es frecuente ver una mezcla

de reas hipo e hiperintensas en una forma mixta. En el sector anterior glandular, se identifica
una zona oscura cuyo grosor vara acorde con
la edad y representa el estroma fibromuscular
(Figs. 5-3 a 5-5). Rodeando la glndula, se aprecia
la cpsula, que se manifiesta como una estructura delgada hipointensa de grosor uniforme;
en el sector caudal de la glndula, se identifica
la uretra. Alrededor de la prstata se observa tejido graso que se reconoce por su seal brillante y estructuras serpiginosas que corresponden
a los plexos vasculares. En situacin posterolateral bilateral se reconocen imgenes pequeas hipointensas correspondientes a los plexos
neurovasculares.45

45

En la evaluacin espectroscpica, la prstata

normal se caracteriza por un pico alto de citrato,
presencia de poliaminas, y si bien hay colina, su
pico es bajo y se identifica junto al de la creatina.49

PAPEL DE LA RESONANCIA MAGNTICA

EN LA EVALUACIN DEL CNCER DE PRSTATA
Deteccin y localizacin
La principal indicacin de la RM de prstata respecto de la deteccin del cncer primario
es el estudio de aquellos pacientes con sospecha bioqumica de tumor pero cuyas biopsias
han sido negativas.1 Algunos autores han propuesto el empleo rutinario de la RM previo a

FIG. 5-5. Hiperplasia prosttica benigna. La imagen axial potenciada en secuencia T2 muestra los tpicos hallazgos de la hiperplasia benigna transicional con ndulos predominantemente hipointensos confluentes con compresin de la zona perifrica
que se aprecia como una semiluna hiperintensa adelgazada.
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PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

FIG. 5-6 Carcinoma pequeo en RM. A. Imagen axial en

secuencia T2 demuestra una pequea lesin hipointensa
en medio de la seal brillante de la zona perifrica en situacin anterolateral. B. Imagen parasagital T2 que confirma la
presencia de la lesin en la regin medioglandular anterior.
C. Imagen del mapa ADC que muestra la lesin como un rea
focal oscura y confirma que presenta restriccin a la difusin
de las molculas de agua.

la biopsia, incluso en pacientes con PSA elevado.50,51 El empleo sistemtico en dicho contexto
es controvertido.
La RM es sensible para detectar lesiones en
la zona perifrica debido a que el cncer se presenta como reas focointensas en un fondo de
hiperintensidad propio de dicha zona en la secuencia T2 (Fig. 5-6 A y B).1 No obstante, es bien
reconocida la limitada especificidad derivada,
ya que otras entidades pueden resultar tambin
en zonas de baja seal, tales como prostatitis
crnica, atrofia glandular, reas de hiperplasia
(que tambin pueden existir en la zona perifrica), cambios posradioterapia y neoplasia in-

traepitelial prosttica.52 Asimismo, los focos de

hemorragia pospuncin tambin suelen manifestarse como hipointensos en T2, pero pueden
ser fcilmente reconocibles como tales en la secuencia T1, en la que se presentan hiperintensos (Fig. 5-3).1,46,47
Si bien la RM es sensible para detectar lesiones primarias en la zona perifrica, resulta
mucho menos efectiva para reconocerlas en la
glndula central debido a la heterogeneidad subyacente caracterstica de dicho sector glandular.
Sin embargo, se han descrito los hallazgos del
carcinoma central. Estos consisten en un rea
hipointensa homognea que suele tener bordes

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irregulares, mal definidos y de forma lenticular.

Por otra parte, los focos de carcinoma carecen
del margen hipointenso tpico de la hiperplasia.
Otros signos estn relacionados con la invasin
del estroma fibromuscular anterior y de la uretra.1,53,54 Las tcnicas funcionales asisten en la
deteccin del cncer tanto en la zona perifrica como en la glndula central. En difusin se
presentan como reas focales de restriccin a
la difusin y ello se traduce en reas brillantes
en la secuencia que pondera la difusin (DWI),
mientras que en el mapa de ADC se observan
dichas reas como zonas de baja seal (Fig. 5-6
C).23,24,26,27 Cabe destacar que las reas de hiperplasia pueden tambin presentar restriccin, si
bien con valores de difusin mayores a los del
cncer. La espectroscopia de protones agrega
especificidad al diagnstico de cncer al demostrar una disminucin del citrato (que en
cnceres agresivos puede desaparecer), un descenso o desaparicin del pico de las poliaminas
y, como rasgo caracterstico, un aumento de la
colina, que es un marcador de incremento de
fosfolpidos como expresin de mayor recambio de membranas, lo cual refleja proliferacin
celular (Fig. 5-6 D-F).55 La espectroscopia puede
resultar particularmente til en la deteccin
de cncer en la glndula central y en la estimacin del volumen.1,40,41 Los cambios en el espectro se relacionan con la agresividad del tumor,
de manera que en carcinomas poco agresivos
el espectro de los metabolitos puede no estar
alterado. Globalmente, la sensibilidad de la espectroscopia es de 57% para todos los carcinomas. En tumores con una puntuacin de Gleason de 6, la sensibilidad es de 44%, mientras
que aumenta significativamente conforme se
incrementa: Gleason 7 (3+4) = 77%, Gleason 7
(4+3) = 87% y Gleason 8 o mayor = 90%. De las
cifras comunicadas se infiere que, si bien la espectrosopia puede no detectar algunos tumores, es improbable que ello ocurra en carcinomas agresivos.56 En ocasiones, una prostatitis
crnica puede producir alteraciones espectroscpicas similares a las del cncer.
Las imgenes dinmicas tambin son de ayuda
en la deteccin de un tumor o en su confirmacin,
ya que el carcinoma se caracteriza por un rpido

47

y marcado refuerzo con un caracterstico lavado

que describe una curva con un pico precoz y una
pendiente suave pero constante (curva tipo 3)
(Fig. 5-6 G y H). Es de sealar que tambin existe el potencial de superposicin con entidades
benignas, en particular con la hiperplasia en la
glndula central.
Debido a que la RM puede demostrar una
lesin no visible por otra tcnica diagnstica,
a menudo surge la dificultad de obtener una
muestra histolgica de dicha lesin por ecograf a. Es imprescindible una adecuada ubicacin
anatmica mediante el empleo de todas las
coordenadas posibles, pero aun as puede resultar imposible ser preciso debido a los pocos
reparos anatmicos intraglandulares. La fusin
de imgenes de RM y ecograf a (sonograf a virtual en tiempo real) permite un corregistro de
imgenes mediante la utilizacin de ciertos reparos anatmicos de manera de obtener una
biopsia por ecograf a con las imgenes de RM
como gua.57 En los ltimos aos, se han desarrollado bobinas endorrectales acopladas a una
pistola que permite obtener la biopsia mediante RM.58

Caracterizacin
La RM tiene el valor potencial de ofrecer informacin til a los fines de caracterizar el tumor
detectado. Entre los aportes de la RM para la caracterizacin del tumor, se destacan la determinacin del nmero de lesiones, la estimacin del
volumen de la lesin y la obtencin de elementos
diagnsticos que sirvan como potenciales biomarcadores, datos que permiten inferir la agresividad biolgica con el consiguiente valor pronstico.1 Ello es particularmente til si se contempla
la posibilidad de una vigilancia activa o se planifica un tratamiento ablativo limitado al tumor.59,60
Tanto el grado de restriccin en difusin como las
alteraciones en la espectrostopia han sido correlacionados con la agresividad del tumor, sobre todo
en trminos de la puntuacin de Gleason.28,29,61 El
papel de la evaluacin funcional multiparamtrica para decidir una vigilancia activa ha sido investigado y, en determinadas situaciones, podra ser
aplicado en la prctica clnica.1,60

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FIG. 5-6 D-F. Espectroscopia de protones que muestra un moderado aumento del pico de la colina sin evidencia de una
disminucin franca del citrato, lo que sugiere una lesin moderadamente agresiva. Vase esta imagen en Lminas en color.

Estadificacin local
La indicacin histrica de la RM en el estudio del cncer de prstata ha sido la de valorar
el grado de compromiso local (predictor T) y, en
particular, la distincin entre una lesin limitada a la glndula (T2) y una con extensin extra-

glandular, ya sea invasin extracapsular unilateral o bilateral (T3A) o invasin de las vesculas
seminales (T3B).1,52,62-64 La RM ha probado ser
un mtodo eficaz para establecer esa crucial
diferenciacin. La precisin de la RM para determinar la presencia de invasin extracapsular
ha sido informada de manera variable entre va-

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1.000
800
600
400
200
000
0

FIG. 5-6 G y H. Secuencias dinmicas poscontraste que

revelan el foco hipervascular y la curva caracterstica de los
carcinomas con un rpido ascenso y un constante y progresivo
lavado (wash-out). Vase esta imagen en Lminas en color.

lores de 54 a 93%, una disparidad que en parte

puede ser atribuida a variacin entre diferentes
observadores.1 No obstante, existe una curva de

20

40

60

80

100

L1: Mediciones en el rea lesional de inters para

la construccin de la curva de intensidad
de seal-tiempo

aprendizaje en la interpretacin de las imgenes

de manera que es indispensable la evaluacin llevada a cabo por especialistas en diagnstico por

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PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

imgenes con experiencia y entrenados especficamente en el campo de la urorradiologa.65

Los criterios en los que se basa el diagnstico de invasin extracapsular consisten en: asimetra del paquete neurovascular, envolvimiento de dicha estructura por el tumor, un borde
glandular angulado e irregular, protrusin o retraccin capsular y una franca interrupcin de
la cpsula con evidente extensin de la masa tu-

moral hacia la grasa (Figs. 5-7 y 5-8). Otro elemento diagnstico de importancia es la obliteracin
del ngulo rectoprosttico.52
El diagnstico de invasin de las vesculas seminales se establece cuando se observa expansin y baja seal de stas, con prdida de su estructura normal hiperintensa, invasin directa
y obliteracin del ngulo vesicoprosttico en el
plano sagital (Figs. 5-9 A y B).1

FIG. 5-7. Invasin extracapsular. A y B. Imgenes de RM

potenciadas en secuencia T2 en planos axial y coronal respectivamente demuestran una lesin hipointensa extensa en la
zona perifrica con una amplia rea de contacto capsular y una
zona de protrusin capsular con tumor extendindose hacia
la grasa periprosttica posterolateral derecha envolviendo el
paquete neurovascular. C. Mapa de ADC que revela la baja seal
propia de una lesin que restringe la difusin. Se confirma el
crecimiento transcapsular.
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FIG. 5-8. Invasin de vesculas seminales. Imgenes axiales de

RM (A y B) potenciadas en secuencia T2 demuestran una extensa
lesin hipointensa infiltrante que reemplaza la totalidad de la zona
perifrica as como la estructura de las vesculas seminales. Ntese
tambin la invasin del paquete neurovascular izquierdo que se
halla englobado por la lesin. Tambin se observan mltiples
lesiones hipointensas pequeas en la medula sea. C. Imagen
coronal en secuencia T2 demuestra invasin del piso vesical del
lado derecho y adenopatas en ambas cadenas ilacas externas.

En general, las tcnicas funcionales no agregan precisin diagnstica para establecer presencia de invasin extracapsular debido a su menor resolucin espacial (de mayor tamao). Una
excepcin son las secuencias dinmicas con contraste que pueden asistir en dicho objetivo.
En cuanto a la deteccin de metstasis ganglionares, la RM no ha demostrado ser superior a
la TC en el diagnstico de compromiso ganglionar y presenta las mismas limitaciones respecto de sensibilidad y especificidad. Es de esperar
que la aplicacin clnica de contrastes histoespe-

cficos, en particular las nanopartculas de hierro

superxido (partculas fagocitadas por los macrfagos y retenidas en los ganglios normales)
agreguen especificidad, pero su uso an se limita
al campo de la investigacin.66

Planificacin de la estrategia teraputica

La evaluacin del cncer de prstata mediante RM y ERM ha demostrado ser til para determinar la presencia, el tamao, la localizacin y
la extensin del tumor. Como consecuencia de

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PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

FIG. 5-9. Invasin de vesculas seminales y de la vejiga. Imgenes de RM en planos axial (A) y sagital (B) potenciadas en secuencia T2 muestran la invasin por contigidad de la vescula seminal derecha por un carcinoma de la base.

ello es evidente que la planificacin del tratamiento, tanto en lo concerniente a la eleccin de

la modalidad como a su aplicacin, se beneficia
con una evaluacin previa a la toma de decisiones, as como con la integracin de los resultados
obtenidos de la interpretacin de las imgenes
con el resto de la informacin clnica de la cual
se dispone.1
En relacin con la ciruga, se ha comprobado
que la evaluacin por RM puede resultar beneficiosa en la planificacin del procedimiento a
los fines de favorecer el tratamiento ms efectivo de la enfermedad (mrgenes libres) con el
mnimo dao posible en estructuras vecinas
crticas. Por ejemplo, sobre la base de los hallazgos de la RM, el cirujano puede realizar una
reseccin ms amplia en reas de posible compromiso extracapsular o disecar ms cerca de la
prstata en sitios donde el riesgo de compromiso extracapsular es bajo. Un tumor transicional
anterior grande puede condicionar una seccin
ms distal del complejo dorsal del pene sobre
la uretra.1
Un estudio realizado en 76 pacientes demostr que la evaluacin por RM gener una mejora en la precisin de la decisin del cirujano de
preservar o no los paquetes neurovasculares.67

A raz de la interpretacin conjunta de los hallazgos de la RM, es posible optar por estrategias
quirrgicas ms conservadoras o ms agresivas.
En aquellos pacientes de alto riesgo (probabilidad de extensin extracapsular mayor a 75%),
los aportes de la RM determinaron un cambio en
la planificacin quirrgica en 78% de los casos y
el cambio fue correcto en el 93%.67
La RM puede predecir una prdida de sangre
significativa durante la ciruga de acuerdo con
cun prominente sea el plexo venoso periprosttico apical.70
En otro estudio se demostr que la longitud de la uretra membranosa en el plano coronal en RM es un predictor independiente que
se correlaciona con el tiempo que demanda la
recuperacin de la continencia urinaria tras la
ciruga.69
En cuanto al papel de las imgenes en la planificacin del tratamiento radiante, los ltimos
aos fueron testigos de enormes avances en la
aplicacin de tcnicas complejas de diseo de
portales de radiacin adaptados a la forma y volumen del tumor, de manera de lograr incrementar las dosis teraputicas a la lesin y preservar
rganos y tejidos vecinos.70 El desarrollo de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT por

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sus siglas en ingls) ha significado un notable

avance en ese sentido. La verificacin de la dosis
administrada a la lesin blanco o diana tambin
se ha beneficiado con las nuevas tcnicas basadas en ordenador.
El concepto actual de pintar con la dosis requiere de la informacin funcional provista por
las avanzadas tcnicas de imgenes actuales, en
particular por RM. De esta manera, es posible
identificar distintas subrregiones dentro de los
tumores de acuerdo con sus propiedades biolgicas y distribuir dosis incrementadas a dichas
zonas.71-74

MEDICINA NUCLEAR
La gammagraf a sea es el principal mtodo empleado para el diagnstico de metstasis
seas, un papel para el que ha demostrado ser
sensible (sensibilidad 28% mayor que las radiograf as). Por otra parte, la evaluacin global del
cuerpo es una ventaja del estudio gammagrfico. Los resultados en la deteccin de lesiones
estn ligados al valor del PSA, de manera que
las guas basadas en la evidencia han establecido
que su empleo no est justificado en pacientes
con un valor de PSA menor a 10 ng/mL (posibilidad menor a 1% de tener un resultado positivo).75,76 El diagnstico de la metstasis sea se
basa en la capacidad de detectar la reaccin osteoblstica del husped a la metstasis (la gran
mayora de las metstasis seas generadas por
el carcinoma de prstata son osteoblsticas)
(Fig. 5-10). Es bien conocida la limitada especificidad que suelen presentar las gammagraf as
debido a captacin del radiotrazador por lesiones benignas de origen inflamatorio, traumtico
o degenerativo. Cuando la interpretacin de un
foco de captacin en medicina nuclear es ambigua, la evaluacin anatmica mediante TC o
RM adquiere relevancia. En dichas circunstancias, en general ambos mtodos permiten dilucidar la duda diagnstica a favor de enfermedad
inflamatoria (o degenerativa) o confirmar la naturaleza neoplsica del hallazgo.
Las gammagraf as son tiles para evaluar la
respuesta al tratamiento al documentar la disminucin de la captacin.

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La tomograf a por emisin de positrones

(PET) es una modalidad de medicina nuclear
que permite evaluar diversos procesos metablicos al generar imgenes de la distribucin de
sustratos marcados con istopos que emiten
positrones. En la prctica diaria, la 18F FDF-6P
(anlogo de la glucosa) es el radiofrmaco ms
ampliamente utilizado y su taza de acumulacin
y utilizacin refleja el metabolismo habitual de
la glucosa en tejidos normales y patolgicos.77
Muchos tipos de cncer se caracterizan por un
marcado incremento de la captacin de la glucosa (y, por ende, de la FDG), actividad metablica que puede ser cuantificada mediante un
valor: el SUV mximo (siglas en ingls de valor

FIG. 5-10. Metstasis seas en gammagrafa. Imagen planar

de gammagrafa con 99Tc MDP que ilustra mltiples focos
hipercaptantes correspondientes a metstasis osteoblsticas
de carcinoma de prstata en el esqueleto.

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PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

de captacin estndar ).77 El PET tiene una resolucin espacial, que es menor a la de los mtodos de imgenes actuales (aproximadamente de
8 mm). Hoy, la mayora de los equipos en funcionamiento corresponden a hbridos denominados PET-TC, ya que combinan ambas modalidades mediante un corregistro de imgenes.
De esta manera se consigue combinar las ventajas de ambas modalidades, es decir, la resolucin anatmica de la TC y la informacin
metablica o funcional del PET, con lo cual se
superan las limitaciones individuales de ambas
modalidades. La evaluacin mediante PET con
FDG ha demostrado ser muy limitada para el
estudio del tumor primario. En parte, esto obedece a la menor resolucin del mtodo, pero
tambin a la escasa avidez que presenta el adenocarcinoma de prstata por la FDG (baja actividad glucoltica). Otro factor que incide en el
rendimiento del estudio con FDG es la excrecin vesical, que puede enmascarar una lesin
en la prstata vecina.78-80
Tambin es limitado el PET con FDG para
la evaluacin del compromiso ganglionar y a
distancia.1 En el caso de las metstasis seas, se
agrega un factor limitante adicional: el PET con

FDG no es sensible para la deteccin de metstasis osteoblsticas sino para las lticas (en contraste con al gammagraf a sea, que es excelente para las lesiones blsticas y limitado para
las lticas). No obstante, la versatilidad del PET
brinda la posibilidad de utilizar otros radiofrmacos que permitan evaluar distintas funciones metablicas que han probado ser de beneficio en el cncer de prstata con 11C colina, que
permite evaluar la proliferacin celular a travs
de la tasa de utilizacin de componentes lipdicos de membrana (recambio) o el 11C metionina, que investiga la sntesis de protenas. Sin
embargo, debido a la corta vida media del 11C
(aproximadamente 20 minutos), su empleo requiere de un ciclotrn in situ.80 Tambin es posible la marcacin de colina con 18F. Se ha investigado el metabolismo del cncer de prstata en
PET mediante la administracin combinada de
diferentes radiofrmacos (FDG y 11C metionina) y se observaron lesiones con captacin de
uno u otro radiotrazador, e incluso de ambos,
por la misma lesin. Ello es prueba de la marcada heterogeneidad metablica del cncer de
prstata y del diferente comportamiento del tumor en cada nicho metastsico.81

FIG. 5-11. Metstasis seas y adenopatas. Imgenes en plano

axial de RM en secuencia de difusin (A) y T1 poscontraste (B)
revelan la presencia de mltiples lesiones seas en la mdula
sea as como adenopatas periprostticas, perivesicales y en
cadenas ilacas externas.
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Seguimiento y deteccin de recadas

El seguimiento del curso de la enfermedad
posterior al tratamiento se lleva a cabo sobre todo
mediante el tacto rectal y el valor del PSA, y se
han desarrollado nomogramas basados en variables clnicas e histolgicas que permiten orientar
hacia el tipo de recidiva: recurrencia local metstasis a distancia (fundamentalmente ganglionar u
sea, y con menor frecuencia en otros rganos).82
Ante una fuerte sospecha de recidiva local
(aumento del PSA o tacto rectal de una induracin), la evaluacin por imgenes tiene un papel.
La ETR ha probado ser ms sensible (76%
44%) pero menos especfica (67% 91%) que el
tacto rectal para detectar recidivas en el lecho
de la prostatectoma.83 La TC es menos eficaz
para detectar una recidiva local. En un estudio,
se detectaron el 36% de las lesiones y todas eran
mayores de 2 cm.84
La RM es la tcnica ms eficaz para identifi-

55

car una recidiva local tanto en el lecho quirrgico como en la glndula en casos de pacientes
tratados con RT, en cuyo caso la evaluacin se
beneficia con el agregado de la espectroscopia.85
En pacientes con sospecha de recidiva despus
de una prostatectoma, la precisin diagnstica
es muy alta (cercana al 100%) y los sitios ms
frecuentes de recidiva son a nivel de la anastomosis o en situacin retrovesical.86,87
En cuanto al compromiso a distancia, la gammagraf a con 99Tc est indicada para la deteccin de metstasis seas (dependiendo del PSA).
Si se confirma la presencia de metstasis, no es
necesario proseguir con la bsqueda. Ante un
resultado dudoso, la TC o mejor an la RM,
puede aclarar determinados hallazgos de manera ms concluyente. El PET es til para distinguir entre lesiones seas activas o en curacin.88
Para la deteccin de compromiso ganglionar,
tanto la TC como la RM suelen ser de gran utilidad (Figs. 5-1 y 5-11).

RESUMEN
El papel de las imgenes en la evaluacin del
paciente con cncer de prstata ha evolucionado de manera espectacular en los ltimos aos conforme lo han hecho los avances tecnolgicos y sus aplicaciones clnicas.
En la actualidad, la valoracin abarca tanto
la investigacin anatmica como la metablica o funcional.
La RM es la modalidad diagnstica ms
relevante en el arsenal del diagnstico por
imgenes debido a su capacidad de realizar
una evaluacin anatmica de alta resolucin sumada a una investigacin funcional
multiparamtrica.

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El papel de las imgenes excede el del diagnstico y abarca el de la estadificacin, la

caracterizacin biolgica del cncer, el
compromiso regional y sistmico, la eleccin del tipo de tratamiento y su planificacin y la deteccin de recadas.
En los prximos aos, se espera un crecimiento an mayor de las aplicaciones del
diagnstico por imgenes que investigan
los aspectos moleculares y funcionales
del cncer de prstata y su integracin a
la evaluacin de rutina, para facilitar estrategias teraputicas ajustadas a cada paciente y sus riesgos individuales.
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PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

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