Abril - Mayo - Junio 2012

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Bypass Salival
en Perforacin Esofgica Cervical

Traqueotoma

percutnea de dilatacin
en un solo paso sin gua
broncoscpica (TPD-SB)

Traqueotoma
percutnea en una

Unidad de Cuidados
Intensivos Generales
Dos aos de experiencia inicial

con gua broncofibroscpica

Volumen 2 Nmero 2

y ultrasonogrfica

Enfoque Integral

por Ultrasonido
de los estados de shock en

Cuidados Intensivos: diagnstico

de falla circulatoria aguda

Revista Peruana de Medicina Intensiva

Editor.
Medardo Manuel Francisco
Chvez Gonzales.
mandm10pe@gmail.com

Editorial .................................... 4

Dr. Medardo Manuel Francisco

Chvez Gonzales.
Uso del Bypass Salival en la

Colaboradores:
Dr. Julio Csar Muoz S.
Dr. Jorge Arturo Cerna B.
Dr. Jaime Augusto Flores V.

Perforacin Esofgica Cervical 6

Por: Dr. Julio Delgado Palache.
Dr. Jos Portugal Snchez.
Dr. Manuel Contardo Zambrano.
Traqueotoma percutnea de
dilatacin en un solo paso sin
gua broncoscpica
(TPD-SB).................................. 12
Dr. Jos Portugal S.
Dr. Jorge Watanabe N.
Dr. Guillermo Malpartida

12

Traqueostoma percutnea en
una Unidad de Cuidados
Intensivos Generales. Dos aos
de experiencia inicial con gua
broncofibroscpica y
ultrasonogrfica ..................... 18
Sr. Shalim Rodrguez Giraldo.
Enfoque Integral por
Ultrasonido de los estados de
shock en Cuidados Intensivos:
diagnstico de falla circulatoria

26

2 Intensivismo

aguda ...................................... 26
Por: Dr. Moiss Vidal Lostaunau.

Intensivismo 3

EDITORIAL

l nacimiento de las
Unidades de Cuidados Intensivos
obedeci a la necesidad de ofrecer
un cuidado especial y en mejores
condiciones a aquellos pacientes
que por su gravedad corran el
riesgo permanente de morir
requiriendo para evitarlo medidas
especiales y similares que deban
administrarse en ambientes
restringidos y aislados. El mismo
dolor de la muerte deba esconderse de la angustiosa mirada del resto
de pacientes y as este requisito
tambin fue justificativo para
adecuar ambientes especiales al
cuidado de los pacientes crticos.
Esta idea de sentido comn llevada
a la prctica se vio reforzada por el
crecimiento de las especialidades
que en su desarrollo y con el uso
creciente de los avances tecnolgicos tambin requeran de espacios
ad hoc, tanto para la fase de
seguimiento de las tcnicas aplicadas como para el manejo de las
complicaciones que pudieran
derivar de las mismas. Hemos pues
visto crecer las Unidades de
Cuidados Intensivos generales y de
especialidades casi en consuno. A
medida que crece la oferta de
mtodos especiales de tratamiento,
las complicaciones y/o la emergencia de nuevas enfermedades han
obligado a redoblar esfuerzos en el
manejo de los pacientes graves.
Asimismo el incremento de la
expectativa de vida derivado de
mejoras en el cuidado de la salud, el
control de las enfermedades
crnicas, el cambio en los estilos de
vida, etc., ha enfrentado progresivamente a los intensivistas con el
problema de admitir en sus servicios a pacientes de mayor edad, con
mayor nmero de comorbilidades,
en uso de terapias previas con
diferentes fines, a quienes por
motivo de la adquisicin de enfermedades agudas se les ha tenido
que someter a cirugas complejas

4 Intensivismo

y/o tratamientos con efectos

colaterales cuyo rango de costobeneficio es muy estrecho.
Este fenmeno sin embargo no ha
sido, ni es exclusivo de nuestra
especialidad. La distribucin que
bajo el esquema hospitalario
departamentalista adjudica pisos
de hospitalizacin a todas y cada
una de las especialidades obliga
por necesidad a crear un perfil de
admisin en cada uno de ellos de
acuerdo al objeto de trabajo de cada
especialidad. As, no pueden
hospitalizarse pacientes cardiolgicos en un servicio de gastroenterologa, dedicado especialmente a la
resolucin de problemas que
ataen a los rganos del aparato
digestivo. Un politraumatizado no
puede ir a nefrologa an cuando
requiera dilisis, en tanto el manejo
de los dems compromisos orgnicos prime dada su condicin de
salud. De tal suerte que al igual que
los Intensivistas, los dems especialistas se han visto tambin frente
a pacientes de mayor edad con
comorbilidades ajenas a su propia
especialidad que desarrollan en el
curso de su hospitalizacin descompensaciones cardiorespiratorias
agudas y/o procesos infecciosos.
Curiosamente este problema ha
engendrado su propia solucin
desplazando este tipo de pacientes
hacia los servicios de Medicina y/o
acercando a los dems facultativos
hacia los pacientes a travs de
interconsultas. La primera medida
constituye un precedente para el
enfoque de que la visin integral y
organizadora de una especialidad
como Medicina Interna puede ser el
punto de partida de una solucin
holstica al problema del fraccionamiento del manejo del paciente. La
segunda da pi al reconocimiento
de que es plausible por necesaria la
salida de los especialistas fuera de
los muros de sus servicios para
prestar auxilio a los pacientes que
los requieran. Lamentablemente
hoy por hoy y tal como se llevan a
cabo resultan ser ambas, soluciones
precarias. El esnobismo nos ha

llevado a apreciar como moderno y

sustantivo el afn por la superespecializacin que presupone el
incremento de servicios con el
consiguiente requerimiento de
recursos en infraestructura,
insumos, personal, etc. todo ello
dedicado a un tipo de paciente en
particular que no necesariamente
es el tipo de paciente que constituye el verdadero problema de salud
de la Institucin o el pas y en
contraparte, se tiende a disminuir
el nmero de camas para los
pacientes con patologa mltiple. El
mecanismo basado en un consultor
interno es deficitario en razn de
que el nmero de consultas generalmente rebasa al nmero de
consultores, obligndolos a disponer de menor tiempo para la
absolucin de las mismas y al
retardo en dicha absolucin. Por
otro lado el paradigma de la
produccin de servicio, obliga a su
vez a que los especialistas privilegien la atencin de los pacientes de
su propio servicio ya sea en lo
referente a la expresin de su
opinin mdica o en lo que atae a
la ejecucin de procedimientos
relativos a su especialidad.
El sistema departamentalista es
pues por stas y muchas otras
razones que no es el caso exponer
en esta ocasin de por s pernicioso.
Urge horizontalizar los hospitales y
claro est sta es una tarea de
proporciones.
En lo que a nosotros respecta nos
queda claro que es el mdico el que
debe adecuar su labor en torno al
paciente y su familia para responder a la idea central de una medicina basada y centrada en el paciente. De la misma manera porque
estamos convencidos propugnamos
la terapia temprana del paciente
crtico y para ello es vital reconocer
esta condicin lo antes posible. En
tal virtud, necesitamos llevar la
atencin del paciente crtico
intrahospitalario all donde ste se
encuentre, en el momento que lo
requiera y hasta que se den las

condiciones de su traslado a la
Unidad de Cuidados Intensivos.
Para ello necesitamos establecer,
previa integracin con las dems
especialidades, definiciones acerca
de quin es el Intensivista, quin el
sujeto de su trabajo y qu disposiciones, capacidades y actitudes
debe poner al servicio del mismo,
para defender su salud y su persona.
Todo mdico habr de poner en
juego todas sus capacidades en
aras de salvaguardar la salud de
sus pacientes aplicndolas segn
su buen saber y entender y respetando los deseos del paciente en
estricta justicia con sus semejantes.
A diferencia de la mayora de
especialidades cuyo centro de
desarrollo est fijado a un rgano,
como la Nefrologa, la Cardiologa o
la Gastroenterologa, la Medicina
Intensiva as como la Anestesiologa o la Medicina de Emergencias
por ejemplo, se basa en la condicin
de salud, ms propiamente en su
caso, en el estado de gravedad,
condicin que determina el perfil
del profesional que la debe llevar a
cabo y la forma en que ste se
debe conducir tica, profesional y
tcnicamente. El Intensivista es el
mdico que atiende al paciente
enfermo en estado de gravedad,
en tanto crtico y recuperable, en
forma continua, al margen de los
rganos comprometidos a los
cuales debe soportar artificialmente a travs de procedimientos
invasivos y no invasivos procurando el soporte vital necesario que
permita la terapia definitiva ya
sea por s mismo o con la contribucin de las diferentes especialidades. La naturaleza de su labor
fundada en sostener la reserva
funcional del individuo por medios
artificiales que necesariamente
desvirtan la integridad de la
persona, lo obliga a una postura
tica contraria al ensaamiento
teraputico y al ensaamiento
diagnstico que colocan al enfermo
en la categora de sujeto de
agona intil y objeto cientificista respectivamente y
que atentan contra la
dignidad, autonoma e integridad de los
pacien-

tes. El respeto por el paciente

crtico que es la persona enferma
en estado de gravedad que se
enfrenta a la muerte, exige al
intensivista a precisar la necesidad del cuidado intensivo, las
posibilidades de superar la
afeccin y la calidad de vida en
caso de conseguir este objetivo,
todo ello en concordancia con la
apreciacin que el paciente tiene
de s y de su vida. sta es una
tarea harto difcil y no est exenta
de errores, pero el intensivista no
puede ampararse en la presencia de
ellos para liberarse de la responsabilidad de tomar una decisin y
esta decisin habr de ser tomada
con la celeridad que exige la
inminencia de la muerte. De all que
todos los dems especialistas
debern obrar en consecuencia con
quin les presta un servicio invalorable permaneciendo atentos a la
evolucin y manejo de los pacientes
que derivan, prestando su apoyo
efectivo y diligente en la solucin
de problemas especficos que
ataen a su especialidad, compartiendo la responsabilidad en el
manejo y la toma de decisiones que
sern centralizadas y jerarquizadas
por el Intensivista hasta que se
supere el estado crtico.
Bajo esta perspectiva el Departamento de Cuidados Intensivos del
Hospital Rebagliati ha visto por
conveniente crear la Unidad de
Cuidados Intensivos Itinerante UCI i - para la atencin del creciente nmero de pacientes que por
falta de cama en UCI pueden ver
postergadas sus posibilidades de
curacin. Este equipo ofrecer la
atencin inmediata e integral a
todo paciente crtico recuperable en el lugar de
origen hasta poder
determinar su
traslado a
cualquiera de

los servicios del Departamento,

tratando de cumplir con los protocolos de atencin dentro del margen
de tiempo adecuado para el control
de la enfermedad. Progresivamente
y en conjunto con las especialidades que ms requieren de nuestros
servicios iremos estableciendo a
futuro factores que sirvan para
predecir que pacientes estn en
riesgo de sufrir muerte sbita,
shock, insuficiencia respiratoria,
etc. a fin de prevenir en lo posible
el desarrollo de los mismos o en el
peor de los casos iniciar el tratamiento lo ms temprano posible.
No pretendemos que sta sea una
solucin perfecta a los innumerables problemas que aquejan a
nuestros pacientes y estamos
conscientes que como toda
propuesta va a tener aliados y
detractores, internos y externos. Sin
embargo confiamos en que la
opinin de todos ellos va a ser til y
que por tanto nos servir para
mejorar la calidad del manejo
clnico y teraputico que venimos
brindando al paciente crtico en
nuestro hospital. Estamos seguros
de contar con el apoyo crtico y
solidario de todos nuestros colegas
en esta tarea que hemos iniciado
con la conviccin de que ser til
para todos.

Dr. Medardo Manuel Francisco

Chvez Gonzales
Jefe del Servicio de Cuidados
Intensivos N 1
Dpto. de Cuidados Intensivos
HNERM
Intensivismo 5

USO DEL
BYPASS SALIVAL
EN LA
PERFORACIN
ESOFGICA
CERVICAL
Por: Dr. Julio Delgado Palache

Mdico Ciruga Cabeza y Cuello HNERM EsSALUD

Dr. Jos Portugal Snchez

Mdico de Cuidados Intensivos 7B HNERM EsSALUD

Dr. Manuel Contardo Zambrano

Mdico de Cuidados Intensivos 7B HNERM EsSALUD

Se presentan dos casos de perforacin de esfago cervical de origen traumtico. La

perforacin esofgica es la ms seria de todas las perforaciones del tubo digestivo y sin
tratamiento sigue una evolucin la mayora de las veces fatal1. Las heridas y perforaciones de este rgano se presentan con graves manifestaciones clnicas segn el lugar o
nivel de la lesin. Su mortalidad vara entre el 10 y el 30 % en las diferentes series y se
debe fundamentalmente a infeccin cervical o torcica2,3. Su presencia debe sospecharse
en todo paciente con una lesin penetrante cervical o en aqul que ha sido sometido a
un procedimiento endoscpico o quirrgico cervical con evolucin desfavorable.
6 Intensivismo

Existe controversia respecto al manejo inicial de estos pacientes el mismo que va desde
el manejo expectante no quirrgico hasta la reseccin esofgica de urgencia4.
Se presenta en este trabajo parte de nuestra experiencia en el manejo de las perforaciones traumticas del esfago cervical y mediastinal altos con el uso precoz del Bypass
salival de Montgomery o Tubo de derivacin salival de Montgomery (Boston Medical
Products, Inc.).
Los pacientes fueron atendidos en la UCI 7B y manejados en coordinacin con el Servicio
de Ciruga de Cabeza y Cuello del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. En
ambos casos se trat de perforacin esofgica, la primera causada por arma penetrante
con fistula cutneo-mediastinal y la segunda se asoci a fistula traqueal debido a
traqueotoma de urgencia.
Intensivismo 7

CASO 1
Paciente C. S. J. Hombre de 48 aos, ingresa al
HNERM el 12/10/2011
Antecedentes patolgicos
Meningitis a los 7 meses. Amputacin supracondlea
izquierda por carcinoma de clulas gigantes hace 12
aos. Transfusiones (+).
Enfermedad actual
El 09/10/2011 sufre asalto con arma blanca recibiendo mltiples heridas punzocortantes en regin
paraesternal derecha y subclavicular izquierda,
atendido en Hospital de Ica se le diagnostica
hemoneumotrax derecho y taponamiento cardiaco.
Ingresa a sala de operaciones donde se realiza
esternotoma media y drenaje pericrdico, as como
drenaje torcico derecho. Es transferido al HNERM
el 12/10/2011 donde llega con tubo endotraqueal y
ventilacin mecnica con infusin de vasopresores.
Examen clnico
PA 112/72 mmHg, FC 96 x min, FR 24 x min, con
FiO2 100% Sat 99%, paciente con ventilacin
mecnica, agitado, polipneico, mal patrn respiratorio, herida punzocortante de 15 cm en regin
subclavicular izquierda con signos inflamatorios y
secrecin muco purulenta espumosa con burbujas,
edema y signos inflamatorios en regin crvicotorcica a predominio izquierdo. Disminucin del
murmullo vesicular en el hemitrax derecho, dren
torcico derecho a sello de agua. Ruidos cardiacos
rtmicos de buena intensidad. Abdomen blando,
depresible, RHA conservados.
Diagnsticos de ingreso
Posoperado 3 das de taponamiento cardiaco y
hemoneumotrax derecho. Insuficiencia respiratoria
en ventilacin mecnica. Herida punzo cortante en
regin infraclavicular izquierda infectada. Celulitis
cervical, shock sptico. 12/10/2011 Ecocardiografa
con derrame pericrdico leve sin compromiso del VD.
FE 65%, TAC trax: derrame pleural bilateral
moderado, no coleccin mediastinal. Ingresa a UCI el
12/10/2011.

CASO 2
15/10/2011 Drenaje por herida punzocortante con
secrecin hemopurulenta y saliva, sugiere fistula
esfago cutnea mediastinal y mediastinitis.
Se realiza radiografa de esfago con contraste
hidrosoluble aprecindose fistula esfago cutnea.

Paciente CPEP, femenino, de 37 aos

Ingresa a emergencia del HNERM ESSALUD el
22/03/2012 referida de Policlnico, durante inicio de
anestesia para colecistectoma electiva, fue imposible la intubacin orotraqueal presentando paro
cardio-respiratorio por lo que se realiza RCPC y
traqueotoma de emergencia se coloca cnula
traqueal y es transferida a la UCI del HNERM.

Evolucin
El 29/03/2012 ingresa a sala de operaciones donde
se coloca un tutor traqueal en T de Montgomery y el
bypass salival. A travs del bypass salival se coloca
una sonda nasogstrica y se inicia nutricin enteral.
La TAC de trax de control muestra el tubo de
traqueotoma y el bypass salival en buena ubicacin.

Antecedentes
Cesrea hace 2 aos.
Examen clnico
PA: 111/69; FC: 90; FR: 28; T: 36.9; FIO2: 50%; SATO2: 98%.
22/10/2011 Ciruga trax: Toracotoma, drenaje
pleuropericrdico y de coleccin mediastinal.
27/10/2011 Se coloca tubo de traqueostomia.
29/10/2011 Tolera destete de ventilacin mecnica
con tubo en T y Venturi.

Se coloca by pass salival a travs de la cual se coloca

sonda gstrica para nutricin enteral.
8/11 Ciruga torcica: Decorticacin pleural derecha.
2/12 TAC de trax: Stent esofgico con SNG en su
interior. Traqueotoma. No colecciones mediastinales
ni pleurales.
3/12 Se retira bypass salival, despus de 5 semanas.
13/12/2011 RX Esfago contrastado con ausencia de
fstula, tolera va oral.

Paciente despierta, obedece rdenes. Con traqueotoma y campana de Venturi, respirando espontneamente. Enfisema subcutneo en regin cervical, se
aprecia salida de saliva abundante por traqueotoma
y tos exigente, examen respiratorio crpitos en
bases a predominio de hemitrax derecho. Ruidos
cardiacos rtmicos. Abdomen blando, depresible, no
doloroso. Escala coma de Glasgow 15.
Diagnsticos de ingreso
Sndrome post resucitacin. Neumona aspirativa.
Traqueotoma de emergencia por intubacin difcil.
Fstula traqueoesofgica, d/c neumomediastino, d/c
mediastinitis.
Radiografa de trax muestra infiltrado alveolar en bases
de ambos campos pulmonares a predominio derecho.
TAC trax muestra neumomediastino y consolidacin
parenquimal en bases a predominio derecho.

Despus de 6 semanas se procede a retirar el bypass

salival en la cama de la paciente previa anestesia
tpica con ayuda de pinza Koecher. Se retira el tubo
en T y se coloca un tubo de traqueostomia fenestrado N 8, sin cuff, el que se ocluye observndose que
la paciente respira adecuadamente. Es retirado a las
48 horas.

Al deglutir sustancia de contraste hidrosoluble se

aprecia pasaje del contraste a vas respiratorias,
confirmando la fstula traqueoesofgica.

Evolucin
Insuficiencia respiratoria con tubo oro traqueal y
ventilacin mecnica. Drenaje torcico derecho con
secrecin serohemtica.

8 Intensivismo

Fecha de alta HNERM 17/12/2011 Sigue controles

por Ciruga de cabeza y cuello.
El 21/02/2011 se realiz nasofibroscopia aprecindose parlisis cuerda vocal izquierda. Tolerancia oral
adecuada.

Se realiza control tomogrfico contrastado de

esfago y se aprecia buen pasaje del contraste por el

Intensivismo 9

esfago hasta el estmago y ausencia de fstula

traqueo esofgica.

tardamente8. Ante la sospecha de lesiones

perforantes cervicales deben ser controlados con
una radiografa de trax antes de las 6 horas y antes
de iniciar la va oral. Los signos dependern del
tiempo transcurrido entre la perforacin y el
diagnstico, as inicialmente se presentan signos y
sntomas mnimos como dolor torcico, enfisema
cervical subcutneo mnimo o derrame pleural
incipiente. Con el transcurrir de las horas evolucionan a una etapa de sepsis con disfuncin orgnica
mltiple correspondiendo al compromiso por supuracin mediastinal.

cervical y mediastinal permitiendo que el tejido se

recupere y cicatrice espontneamente impidiendo la
fistulizacin.
Ante la sospecha de la presencia de una ruptura de
la pared del esfago se debe considerar la conveniencia de colocar el bypass salival lo ms precozmente para reducir la posibilidad de mediastinitis y
sepsis as como la epitelizacin de la fistula que
dificultar el cierre espontneo. Si hay compromiso
mediastinal se considerar el drenaje ya sea por va
mediastinoscpica o abierta.

El estudio contrastado del esfago con sustancia

hidrosoluble es el examen de eleccin7,8,9.

Al da siguiente se retira cnula de traqueotoma y la

paciente sale de alta a su domicilio.
21/06/2012 Paciente acude a control mdico,
saludando a personal de UCI.

La TAC contrastada es un estudio con una alta

sensibilidad para la evaluacin de colecciones
mediastinales11.
Tratamiento
El manejo teraputico incluye el mtodo conservador
cuando la perforacin es mnima y no hay efusion
pleural ni mediastinal y escasa manifestacin
general12. La mortalidad bordea el 24.6%13.

El Bypass salival cuya longitud en todos los modelos es

de 191 mm tiene en su parte superior forma de
embudo lo que permite la coleccin de la saliva y su
derivacin al esfago distal e impide su migracin
distal. Se coloca en la porcin inferior de la faringe y
requiere la realizacin de una traqueotoma profilctica
para prevenir la obstruccin de la va area superior.

El tratamiento quirrgico es el ms frecuentemente

utilizado y va desde la sutura simple, el drenaje
mediastinal y pleural, la desfuncionalizacion esofgica y la esofagectoma. La eleccin del tratamiento
quirrgico contina siendo controversial. Si el
esfago esta previamente sano, la sutura precoz,
antes de las 24 horas, permite una cicatrizacin en
primera intencin. Sin embargo la presencia de
saliva ocasiona una alta incidencia de fracasos,
adems de tener que considerar aspectos tcnicos
que incluyen la reseccin de tejido desvitalizado lo
que podra ocasionar un mayor tamao de defecto
del esfago complicando su cicatrizacin.
Discusin
En el caso 1 se coloca el bypass salival a los 17 das de
su ingreso y se retira despus de 5 semanas con cierre
de la lesin esofgica. En el caso 2 se coloca el bypass
salival a los 7 das de diagnosticada la fistula esfagocutnea y se retira despus de 6 semanas con evolucin
favorable. Las radiografas de esfago con contraste
hidrosoluble muestran cierre de la fistula esofgica.
Etiopatogenia
Las perforaciones del esfago se ubican topogrficamente muchas veces debido a su etiologa en la
porcin superior es decir en el segmento cervical
(20-22%) y mediastinal superior (54-66%) predominando las perforaciones traumticas y endoscpicas
respectivamente y en el tercio inferior abdominal las
espontneas (12-19%)6,7.
Diagnstico
La presencia de enfisema subcutneo y la disfagia
son inconstantes y usualmente se presentan

10 Intensivismo

Si el diagnstico es tardo (luego de las 24 horas), la

presencia de un proceso infeccioso local hace
discutible la sutura directa, lo que obliga al uso de
parches ya sea con colgajos locales o microciruga.
La desfuncionalizacin del esfago se realiza cada
vez con menos frecuencia por la psima evolucin
hacia la sepsis y muerte de los pacientes.
El retardo del diagnstico y tratamiento es el
principal factor pronstico, por lo que se deben
tomar todas las medidas para realizarlos lo ms
precozmente posible14,15.

Indicaciones
1. Perforaciones del esfago cervical y mediastinal,
tanto traumticas como quirrgicas.
2. Fstulas del esfago cervical y mediastinal por
tumores aun durante la radioterapia.
3. Prevencin de la estenosis de origen castico.
4. Fistulas traqueoesofgicas.
5. Reconstruccin del esfago cervical.

Referencias:
1.

2.
3.
4.
4.
5.

El Bypass Salival descrito por Montgomery en

195516,17,18 es un tubo fabricado de silicona de grado
mdico, disponible en 7 tamaos que van de 8 a 20
mm. de dimetro externo, siendo los de 12 y 14 mm
los ms usados. Es blando y flexible y sirve para
derivar la saliva hacia el esfago distal permitiendo
el cierre espontneo de las fstulas del esfago

6.
7.
8.
9.

Fstula esofgica despus de ciruga espinal Nlida Ramos Daz,I Armando

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Colocacin
Esta se puede realizar con anestesia tpica o
general, dependiendo de la patologa y la tolerancia
del paciente, nosotros usamos una sonda orogstrica
que sirve como gua para su deslizamiento distal al
momento de colocarla. Luego de colocado el bypass
salival se introduce una sonda nasogstrica que
recorrer el interior del bypass hacia el estmago,
permitiendo la alimentacin precoz. Durante los
primeros das luego de su colocacin exploramos
digitalmente la posicin correcta en la faringe por la
posibilidad de migracin hacia la cavidad oral. Esta
tendencia inicial se reduce en los das sucesivos al
restaurarse la tonicidad del esfago. El retiro se
realiza luego de 4 a 6 semanas, cogiendo con una
pinza su extremo proximal anclado en la faringe
distal previa anestesia tpica.

Conclusin
Una alternativa para el tratamiento de las fstulas
esofgicas cervicales traumticas es el uso temprano
del bypass salival de Montgomery, durante 5 a 6
semanas con alto porcentaje de cicatrizacin y cierre.
Es un procedimiento mnimamente invasivo, que se
puede colocar en algunos casos con anestesia tpica
en la cama del paciente introducida digitalmente y
guiado por una sonda orogstrica (tcnica Seldinger).
Permite la alimentacin enteral precoz del paciente,
mejorando la cicatrizacin de la lesin esofgica.

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17. Italo Braghetto M, Alberto Rodrguez N, Attila Csendes J, Owen Korn B.
Perforacin esofgica. Experiencia clnica y actualizacin del tema Rev Md
Chile 2005; 133: 1233-1241
18. Javier Silva Balarezo*, Julio Delgado Palache** y Oscar Frisancho
Velarde*** Colocacin Endoscpica del Tubo de Derivacin Salival de
Montgomery en Fistulas y Estenosis Esofgicas Rev Gastroenterol Per;
2007, 27: 287-294.

Intensivismo 11

TRAQUEOTOMA
PERCUTNEA
DE DILATACIN
EN UN SOLO PASO
SIN GUA
BRONCOSCPICA
(TPD-SB)

Por: Dr. Jos Portugal S.

Dr. Jorge Watanabe N.
Dr. Guillermo Malpartida

Servicio CUIDADOS INTENSIVOS N 2 UCI 7B HNERM

Dr. Julio Delgado Palache

Servicio CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO - HNERM

12 Intensivismo

La Traqueotoma es una tcnica que se realiza cada vez con mayor frecuencia en las
Unidades de cuidados intensivos en aquellos pacientes con intubacin orotraqueal,
ventilacin prolongada, destete difcil, compromiso neurolgico, mal manejo de secreciones, alto riesgo de broncoaspiracion y obstruccin de las vas areas superiores, etc. El
procedimiento estndar era realizar la Traqueotoma quirrgica en sala de operaciones
por el cirujano de cabeza y cuello, en forma electiva y programada, lo que aumentaba el
tiempo desde la indicacin del procedimiento hasta su realizacin. Con el advenimiento
de los Kits de traqueotoma percutnea, los estudios demuestran que la traqueotoma
realizada por mdicos intensivistas entrenados en dicha tcnica, es segura, no aumenta
las complicaciones perioperatorias y tiene algunas ventajas como menor sangrado,
menos infecciones de herida operatoria, se realiza mas precozmente y disminuye los
costos hospitalarios.
Intensivismo 13

En 1909 Jackson describe la tcnica quirrgica de

traqueotoma, enfatizando una exposicin adecuada de
la trquea y la divisin del istmo del tiroides. En 1969
Toye y Weinstein describen una tcnica de traqueotoma percutnea utilizando un dilatador cortante, que
causaba excesivo sangrado por lo que dejo de utilizarse.
En 1985 Ciaglia describe por primera vez la traqueotoma percutnea con uso de dilatadores mltiples, sobre
el alambre de Seldinger, guiado por broncoscopa,
resultando una tcnica simple y segura.
Se han descrito varias tcnicas quirrgicas para la TPD
y en la mayora se utiliza el broncoscopio flexible, tanto
por recomendacin de las empresas fabricantes como
por la experiencia mdica. El broncoscopio se introduce
a travs del TET para colocarlo, bajo visin broncoscpica, en una posicin superior a la zona donde se realiza
la puncin de la trquea as como los pasos sucesivos.
Sin embargo el uso del broncoscopio no esta exento de
riesgos habindose descrito complicaciones tales como
la dificultad para ventilar adecuadamente al paciente y
la prdida de la va area entre otras.
Una modificacin de esta tcnica consiste en disecar los
tejidos, subcutneo y pretraqueal para luego, con ayuda
del dedo ndice, realizar la puncin traqueal sin necesidad de broncoscopia. El procedimiento se realiza en la
cama del paciente.
En nuestro medio el uso del broncoscopio para la
traqueotoma percutnea por dilatacin (TPD) se
dificulta porque en la mayora de casos las Unidades de
cuidados intensivos e intermedios no cuentan con un
broncoscopio o no disponen del personal capacitado
para su uso.

familiar responsable, en pacientes que reunan las

siguientes caractersticas: cuello largo y referencias
anatmicas bien definidas, ausencia de bocio, ganglios
o circulacin venosa prominente, perfil de coagulacin
dentro de lmites normales.
Se utiliz el Set TRACOE de un solo paso con traquestomos nmeros 7 u 8, sin broncoscopia, con tcnica
digital.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Previa obtencin del consentimiento informado, y luego
de la evaluacin mdico quirrgica del paciente, la cual
consisti en la separacin de los pacientes con contraindicaciones absolutas para la TPD, como son alteraciones
en la coagulacin, tumores cervicales, bocios, inestabilidad cervical (la obesidad mrbida y la dificultad para
la palpacin de las estructuras cervicales no fueron un
impedimento para la realizacin del procedimiento), se
realiz el procedimiento en la cama del paciente en UCI,
con el paciente en posicin supina e hiperextensin
cervical moderada. TPD-SB fue realizado por 3 profesionales, el operador, un ayudante y el encargado de la
manipulacin del TET, en la cabecera del paciente
(mdico experto en intubacin), bajo la supervisin del
cirujano de cabeza y cuello. Se inici el procedimiento
luego de la administracin de sedacin y analgesia con
Midazolam y Fentanilo.

con diseccin roma se profundiza la incisin hasta pasar

la grasa cervical subdrmica. Se introduce el dedo
ndice de la mano derecha del operador (diestro),
palpando y ubicando sucesivamente la trquea, la
regin subgltica (membrana cricotiroidea y borde
inferior del cartlago cricoides).
Al palpar la trquea profundamente a nivel del 2do-3er
anillo traqueal, el operador siente la dureza transmitida
a la pared traqueal por el tubo TET y que impide que la
trquea se colapse.
Se le solicita al operador del tubo endotraqueal que est
en la cabecera del paciente que inicie el retiro del tubo,
el cual procede sucesivamente a aspirar las secreciones,
desinflar el globito del baln, y segn el caso observando con un laringoscopio, retira el tubo centmetro a
centmetro, hasta que el operador que esta palpando la
trquea, pierda la sensacin de dureza del TET y en la
mayora de casos palpe la punta del TET. Para este
momento, usualmente el TET se encuentra entre 14 y
16 cms. de la arcada dentaria. El operador del tubo
recibe la instruccin de detener el retiro e inflar nuevamente el globito.

Se procedi a la desinfeccin con Isodine tanto de la

zona cervical y torcica alta y aspiracin de secreciones
orales. Previa palpacin a travs de la piel del borde
inferior del cartlago cricoides se ubic la zona del
procedimiento entre 2 y 3 cms. debajo de dicho borde,
infiltrando la zona drmico-subdrmico con Lidocana
al 2%.

Con un movimiento de deslizamiento sin rotar en ningn

momento el dilatador, se va progresando el mismo hasta
su segunda marca, momento en el cual nos detenemos.
Se retira el dilatador y el catter gua manteniendo en
posicin el alambre de Seldinger.

TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA EN EL
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS
N 2 (UCI 7B) - HNERM ESSALUD
En el presente estudio retrospectivo, desde el ao 2009
hasta Marzo del 2011, mostramos la experiencia de TPD
de un solo paso, que incluye el tubo de traqueotoma.
Se realizaron un total de 91 traqueotomas, siendo la
indicacin principal intubacin orotraqueal y ventilacin
prolongada, con destete difcil.
En 30 pacientes (33%) se realiz la traqueotoma
percutnea sin broncoscopia en un solo paso.

14 Intensivismo

Se introduce a travs del tefln el alambre de Seldinger,

el cual debe progresar con suma facilidad. Ante
cualquier dificultad para su progreso se repite el
procedimiento, desde la puncin traqueal, no habindose producido complicaciones por la re puncin traqueal.
Se retira el tefln y se introduce el dilatador corto
igualmente en sentido caudal hasta sentir que este
atraviese la pared traqueal, luego se retira.

Con el dilatador precargado con el catter gua y

preparado por el ayudante humedeciendo previamente
con suero fisiolgico para activar la sustancia lubricante
que ayuda a su deslizamiento, se corre a travs del
alambre de Seldinger hasta que la marca del cateter
gua este a nivel de la piel del paciente en la porcin
proximal y la marca distal del alambre de Seldinger se
vea externamente a la porcin distal del catter gua.

Desde el ao 1999 se han descrito modificaciones a la

tcnica con gua broncoscpica, obviando su uso, con la
misma seguridad para el paciente. Siguiendo esas
recomendaciones, previa capacitacin en TPD con el
uso del broncoscopio y con la colaboracin inicial del
cirujano de cabeza y cuello (para la solucin de
cualquier contingencia quirrgica), iniciamos nuestra
experiencia de la TPD sin el uso del broncoscopio.

TCNICA
El procedimiento se realiz en la cama del paciente en
la UCI, previo consentimiento informado firmado por el

aproximadamente 45 grados e introduce el estuche de

tefln del trocar, hasta que entra totalmente, retirndose la parte metlica del trocar.

Incidimos la piel en la lnea media y en forma vertical a

nivel de la zona descrita, de aproximadamente 1.5 a 2
cms. de longitud, lo suficiente para ingresar el dedo
ndice del operador con facilidad. Con una pinza Kelly y

El operador contina con la puncin de la trquea con el

trocar N 14 que trae el set y que previamente el
ayudante ha colocado en la jeringa con aproximadamente 2 cc de suero fisiolgico, el operador al introducir
el trocar simultneamente va aspirando de tal manera
que apenas atraviesa la pared traqueal anterior inicia
en la jeringa el burbujeo por el aire que ingresa a esta.
El operador oblica la punta del trocar caudalmente

Se coloca el introductor que viene precargado con el

tubo de traqueotoma deseado, en el set TRACOE
solicitado. Previamente es lubricada su porcin distal y
el capuchn de silicona que facilita un ingreso mucho
menos traumtico, evitando complicaciones como el
desgarro del tiroides y tejidos blandos con el sangrado
consecuente, o la fractura del anillo traqueal.
Ubicado el introductor en posicin similar al descrito
con el dilatador, se progresa con movimiento firme y
controlado hasta que ingresa totalmente el tubo de
traqueotoma.

Intensivismo 15

Se retira el alambre con el introductor verificndose su

integridad. Se infla el globito, se aspiran las secreciones, se coloca la cnula interna y se ventila al paciente,
asegurndose que el murmullo pase a ambos pulmones.

Si el paciente estuvo en un ventilador se lo vuelve a

conectar.
Se retira el TET aspirando nuevamente las secreciones,
se sutura la placa cervical del tubo de traqueotoma a la
piel del paciente as como la cinta cervical y el apsito
correspondiente.
RESULTADOS
Se realiz TPD-SB en 30 pacientes, edad promedio 69
aos, sexo masculino (62%).
Diagnsticos de ingreso a UCI: Insuficiencia respiratoria
de la siguiente etiologa
NIH
SDRA
OTROS

15
8
7

52%
24%
24%

Score Apache promedio al ingreso 19

Complicaciones:

con la misma seguridad para el paciente pero a condicin de:

1. Poseer un personal capacitado y entrenado en TPD, que
incluyen talleres en maquetas y un nmero suficiente
de procedimientos bajo la supervisin de expertos
2. Evaluacin estricta del paciente evitando realizarlas
cuando existan contraindicaciones.
3. Que se realice como un procedimiento electivo y no
de emergencia.
4. El uso de sets de un solo paso, que reduce el tiempo
del procedimiento a algunos minutos.
Paran H., evalu una modificacin de la tcnica de TPD
sin utilizar gua broncoscpica, en el cual el tejido
subcutneo era disecado utilizando un hemostato hasta
la fascia pretraqueal, palpando la trquea manualmente, luego el cuff del TET se desinfla y se retira progresivamente guiado por el dedo del operador, el cuff es
reinflado y se procede a la puncin de la trquea entre
el 2 y 3 anillo traqueal. Se realiz un estudio prospectivo
observacional de 30 meses en pacientes que requeran
de TQ electiva. De los 61 procedimientos realizados en
la cama del paciente, en 3 pacientes (4.9%) se suspendi la TPD debido a problemas anatmicos, 1 paciente
present sangrado persistente de la herida operatoria
que requiri de revisin en sala de operaciones. No se
reportan otras complicaciones. Concluy que esta
tcnica modificada con diseccin quirrgica limitada,
sin broncoscopia, es simple y segura para ser realizada
por mdicos con entrenamiento quirrgico, es relativamente fcil de aprender y con baja morbilidad.

puncin, report que tuvo que cambiar el lugar de la

puncin en 24% de los casos, en ningn caso hubo mala
canulacin, lesin de la pared posterior de la trquea o
sangrado que motivara conversin a TQT quirrgica.
Raes Ahmed, publica la experiencia de 24 meses en un
hospital de Arabia Saudita, donde se realizaron 117
traqueotomas percutneas sin broncoscopia TPD-SB,
reportando una canulacion exitosa en el 97,4% pacientes.
Se observaron 3 episodios de sangrado y 6 episodios de
desaturacin durante el procedimiento. En el seguimiento 6 pacientes presentaron celulitis ostomal. Se reportaron 49% de sobrevida57 los cuales fueron decanulados en
promedio a los 24 das. Se concluye que la TPD-SB puede
ser realizada con seguridad en pacientes seleccionados y
con un equipo de experiencia. Freeman B.D., en un
metaanlisis de ensayos clnicos prospectivos, controlados que comparan traqueotoma percutnea vs quirrgica en pacientes crticos, revis 5 estudios, de 236
pacientes, reportando que el tiempo operatorio es
significativamente menor con TPD que con traqueotoma
estndar (TS) (7,6 vs 10,8 minutos), menor sangrado y
menos complicaciones perioperatorias, as como menos
incidencia de infeccin del estoma.
Kearny PA, publica su experiencia en un solo Centro de
TPD en 827 pacientes en un periodo de 8 aos. La
mortalidad fue de 0,6% y las complicaciones post
operatorias de 6%. Ocurrieron complicaciones tempranas en 5% de los pacientes, siendo el sangrado el ms
importante. La Estenosis traqueal ocurri en el 1,6% de
los pacientes que sobrevivieron en UCI.
Las contraindicaciones relativas para TPD son:

Falsa va
Sangrado
Conversin a traqueotoma estndar

2
1
1

(6.6%)
(3.3%)
(3.3%)

Limitacin en la hiperextensin cervical

Obesidad

Mortalidad asociada al procedimiento 0%

TPD-SB DISCUSIN
Si bien la TPD ha venido a reemplazar a la traqueotoma
quirrgica convencional en pacientes crticos debido a
una serie de ventajas, como ser ms simple, realizable
en la cama del paciente, menor incidencia de complicaciones, menor costo, etc., sin embargo se han descrito
complicaciones serias y mortales al realizar esta tcnica,
como son la fabricacin de falsas vas que incluyen
perforacin de esfago, lesin de grandes vasos y de
pleura entre otras, cuando son realizadas por personal
no suficientemente entrenado en las tcnicas de TPD.
Estas complicaciones han inducido a utilizar el broncoscopio como gua para el procedimiento. El uso del
broncoscopio no est exento de complicaciones como
hipercapnia, acidosis respiratoria, aumento de la
presin intracraneal y prdida de la va area.
La realizacin TPD se dificulta en nuestro medio por la
carencia de recursos que incluyen al broncoscopio y el
broncoscopista. Se ha descrito desde hace ms de una
dcada, una tcnica de TPD sin el uso del broncoscopio

16 Intensivismo

Bibliografa:
1.

En nuestra experiencia en 2 pacientes (al inicio de

nuestra curva de aprendizaje), despus de punzar la
trquea se produjo un desplazamiento del catter de
tefln y el alambre gua con el dilatador de un paso y la
posterior canulacin se realiz en el espacio pre
traqueal, no progresando la sonda de aspiracin y
cuando se trat de ventilar no haba pasaje del murmullo vesicular en los campos pulmonares. En esos casos
se procedi a reintubar, oxigenar y ventilar, en un
segundo intento se logr ingresar a la trquea y con la
tcnica descrita se canul con xito. En un caso tuvimos
sangrado en la zona de puncin que no cedi con la
compresin local, por lo que decidimos hacer una
traqueotoma convencional y hemostasia de vasos
pretraqueales sangrantes.
En un paciente obeso con cuello corto, no logramos
canular la trquea despus de dos intentos procediendo
a realizar una traqueotoma estndar. El uso de la
ecografa cervical previo al procedimiento puede ser til
como lo demuestra el estudio de Kollig E, quien realizo
TPD en pacientes con trauma en UCI en 72 pacientes
utilizando la ecografa cervical para ubicar el sitio de

Safety, efficiency, and cost-effectiveness of a multidisciplinary percutaneous tracheostomyprogram*Marek A. Mirski, MD, PhD; Vinciya Pandian,
CRNP; Nasir Bhatti, MD; Elliott Haut, MD; David Feller-Kopman, MD; Athir
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John Ulatowski, MD, PhD, MBA (Crit Care Med 2012; 40: 18271834)
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critically ill patients. Chest 2000; 118: 1412-8

Traqueotomia previa
Insuficiencia respiratoria hipoxmica con PEEP > 10
cmH2O
Trombocitopenia < 50,000.
Emergencia
Anthony Delaney, en una revisin sistemtica y metaanlisis de TPD vs Traqueotomia quirrgica, de 17 ensayos
clnicos que inclua 1212 pacientes en UCI encuentra que
la TPD disminuye la incidencia de infeccin de la herida y
puede disminuir el sangrado y la mortalidad cuando se
compara en pacientes con TQT quirrgica realizada en
sala de operaciones. Recomienda que TPD es un procedimiento de eleccin para la TQT electivas en UCI. Marek
A., en un estudio donde se evala un Programa de TPD
con mdicos entrenados en la tcnica de dilatacin en un
solo paso, con uso de broncoscopia y con los siguientes
criterios de exclusin: Requerimientos de FiO2 > 0.8,
PEEP > 15, PAS < 100 mmHg con soporte farmacolgico,
arteria innominada prominente y va area difcil. Compara las TQT realizadas en el 2004 cuando no exista dicho
programa, con las realizadas el 2008 cuando se estableci
este programa, encontrando que el nmero de TPD en el
2004 fueron 59 de 126 (46.8%) y en el 2008, 183 de 237
(77.2%) de las traqueotomas realizadas. Concluye que se
encuentra una diferencia significativa en las complicaciones, el tiempo y el costo beneficio para la institucin.

CONCLUSIONES:
La TPD-SB con un entrenamiento previo y en pacientes
adecuadamente seleccionados, puede ser realizada por
los mdicos intensivistas, en la cama del paciente,
tempranamente, con seguridad y mnimas complicaciones perioperatorias.
12. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients: 24 months experience
at a tertiary care hospital in United Arab Emirates. Raees Ahmed, Sherif R.
Rady, Javed Iqbai Mohammead Siddique, MObeen Iqbal. Annals of Thoracic
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15. Complications of percutaneous dilating tracheostomy Dave A Dongelmans1,
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technique versus the forceps-dilational technique in 100 critically ill adults
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doi:10.1136/bmj.38467.485671.E0 (published 23 May 2005).

Intensivismo 17

TRAQUEOSTOMA
PERCUTNEA EN UNA
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
GENERALES.
DOS AOS DE EXPERIENCIA
INICIAL CON GUA
BRONCOFIBROSCPICA Y
ULTRASONOGRFICA.

RESUMEN
OBJETIVO: Presentar los resultados de los dos
primeros aos de prctica con Traqueostoma
Percutnea (TQT-PC) y describir la experiencia
inicial con Gua Broncofibroscpica (GBFC) y Gua
Ultrasonogrfica (GUS).
DISEO: Estudio observacional prospectivo de una
cohorte de pacientes que requirieron Traqueostoma.
AMBITO: Unidad de Cuidados Intensivos Generales
de 24 camas.
PACIENTES: Pacientes con indicacin de Traqueostoma en el periodo de mayo 2008 a mayo 2010
sometidos a Tcnica Percutnea.
INTERVENCIONES: Ninguna
VARIABLES DE INTERES: Datos epidemiolgicos,
registro de complicaciones y tipos de guas para el
procedimiento.

de dilatacin en un solo paso se ha convertido en un

estndar en las salas de cuidados intensivos.
El objetivo del estudio es presentar los resultados obtenidos con esta tcnica en los dos primeros aos de uso,
incluida la curva de aprendizaje en la Unidad de Cuidados
Intensivos 1 - 2C del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, y describir nuestra experiencia con la inclusin
de la Gua Ultrasonogrfica (GUS) en tiempo real.

RESULTADOS: Se realizaron 119 TQT-PC. La media

de edad fue 69,3 aos. La media del APACHE II fue 21
puntos y del SOFA el da del procedimiento fue 7,9
puntos. La media de los das en UCI hasta la TQT-PC
fue 14,8 das y de intubacin 16,3 das. El 57,1%
tuvieron indicacin de TQT-PC por destete difcil y el
42,9% por proteccin de va area. El 88,2% no
tuvieron complicaciones. El 43,7% us GBFC; el 38,7%
GUS, y el 17,6% sin ningn tipo de gua. La tcnica con
GBFC estuvo 92,3% libre de complicaciones, la GUS
95,61% y sin ningn tipo de gua un 80,96%.
CONCLUSIONES: La TQT-PC con tcnica de nico
dilatador en nuestra experiencia inicial con pacientes crticos, es una tcnica accesible a los intensivistas y se asoci a una baja tasa de complicaciones.
Esta tcnica guiada con broncofibroscopa o ultrasonido permiti aumentar la seguridad del procedimiento en nuestra serie.
PALABRAS CLAVE: Traqueostoma percutnea por
dilatacin, Traqueostoma, Complicaciones, Broncofibroscopa, Ultrasonido.

MATERIAL Y METODOS
Se realiz un estudio prospectivo observacional en el
perodo de dos aos, al trmino del procedimiento se
llenaba una Ficha de Registro de Datos de Traqueostoma. Se incluyeron los pacientes ingresados a la Unidad
de Cuidados Intensivos Generales 1 - 2C del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Lima, Per) que
fueron Traqueostomizados en forma consecutiva en el
periodo del 15 de Mayo del 2008 al 15 de mayo del 2010.
Esta es una Unidad polivalente de 24 camas, que cuenta

Por: Dr. Shalim Rodrguez Giraldo. Mdico Asistente del Servicio UCI N 1 - HNERM.

INTRODUCCION
La Traqueostoma (TQT) es una tcnica realizada
desde hace siglos, la Traqueostoma Quirrgica
(TQT-Qx) convencional se realiza habitualmente en
quirfanos y por cirujanos, con un mayor uso de
recursos y personal y con las evidentes demoras
entre la decisin clnica y la ejecucin de la misma.
El advenimiento de la tcnica percutnea, especialmente en salas de cuidados intensivos, ha permitido
una mayor disponibilidad de la TQT al acortar los
tiempos y disminuir los costos al ser realizada por
18 Intensivismo

intensivistas y a la cabecera del paciente1. Las dos

principales indicaciones para realizar una TQT son
la ventilacin mecnica con desconexin dificultosa
y la necesidad de mantener una va area artificial
segura y prolongada2.
La Traqueostoma Percutnea (TQT-PC) ha utilizado
diferentes tcnicas y dispositivos hasta la descrita
por Ciaglia en 1985 que era una dilatacin secuencial del estoma traqueal por pasaje de dilatadores
de calibre progresivamente mayores y sta ha sido
modificada al uso de un solo dilatador. La tcnica
Intensivismo 19

con cuatro salas, cada una de 6 camas, dos salas son

para pacientes con problemas spticos y respiratorios,
una para pacientes postoperados cardiacos y la ltima
para pacientes neurocrticos.
Las indicaciones fueron las habituales del servicio, con
el consentimiento informado por el familiar responsable
y/o el paciente. El equipo utilizado fue Ciaglia Blue
Rhino Cook y Tracoe, indistintamente, y de acuerdo a
la disponibilidad del recurso.
De acuerdo a la presencia o no de factores de riesgo
anatmicos del paciente (Traqueostoma previa, cuello
corto, obesidad mrbida, alteraciones anatmicas
importantes y otras) y de acuerdo a la eleccin, preferencia y capacitacin del Mdico Intensivista operador
se emplearon el guiado por Broncofibroscopa, por
Ultrasonido o ningn tipo de gua, como se detalla
posteriormente.

TCNICA
Todos los pacientes se encontraban con un tubo
endotraqueal al momento del procedimiento. Previo al
procedimiento se suspendi la nutricin enteral 4 horas
antes, suspensin de anticoagulacin profilctica el da
del procedimiento, aspiracin de secreciones, sedacin
y analgesia con midazolam y fentanilo, en algunos casos
con propofol y relajantes musculares; verificacin del
monitoreo de funciones vitales, oximetra, capnografa y
programacin del ventilador mecnico con oxgeno al
100%. Se coloc un rodete interescapular y se hiperextendi el cuello de ser posible.
La secuencia del procedimiento independiente del
guiado fue la siguiente:

9. Ruptura de membrana traqueal, con dilatador de 14 Fr.

10. Pasaje del Tutor del Dilatador y Dilatador nico (el
tutor tiene un reborde proximal que hace de tope al
dilatador, cuya punta debe estar a este nivel), la
introduccin a travs del ostoma hecho previamente
es progresivo, lento, con una presin constante y un
ligero giro sobre el eje longitudinal alineando el
dilatador con la luz traqueal, se avanza segn las
marcas que estn indicadas en el dilatador y acorde
al dimetro de la cnula que se vaya a insertar. Luego
se retira el dilatador y queda el tutor sobre la gua.
11. El pasaje de la cnula de traqueostoma, se realiza
calzando en el Tutor de Carga correspondiente la
cnula prevista, y con una maniobra similar a la
anterior se pasa la cnula a travs del ostoma, luego
se retira el Tutor de la Cnula, el Tutor del Dilatador
y la Gua metlica en una sola vez.
12. Se coloca la cnula interna y se verifica va area,
segn la gua usada, podra ser por control broncofibroscpico, capnografa, ondas en el ventilador
mecnico, etc.

Fig 2. Estudio ecogrfico previo al procedimiento que dej en evidencia la presencia de vasos sanguneos aberrantes en
la zona de la Traqueostoma. Usando el Doppler color en el recuadro blanco se podra visualizar los flujos de los vasos
sanguneos.

GUA BRONFIBROSCPICA
Fue realizado por un operador entrenado en Broncofibroscopa distinto al operador que realiza la Traqueostoma. Se seleccion un equipo que tuviera un dimetro
de 1 mm menor al Tubo Orotraqueal (TOT) del paciente. Se utiliz un Broncofibroscopio (BFC) Olympus PE
de 4 mm, se introdujo el cuerpo del mismo a travs de un
puerto con vlvula de membrana (adaptador tipo Portex)
que permita mantener el soporte ventilatorio y al mismo
tiempo minimizar las fugas. Se realiz un estudio Broncofibroscpico de la trquea para determinar algunas anomalas estructurales que pudieran no identificarse por la
exploracin superficial. Se modific la programacin del
ventilador mecnico dependiendo de las caractersticas
del paciente, del dimetro del Broncofibroscopio (BFC) y
de los adaptadores de las conexiones, cuidando evitar la
hipoventilacin, el auto-PEEP o el autociclado.

Gua Ultrasonogrfica. El procedimiento

fue realizado por un personal entrenado
en ultrasonido y procedimientos
invasivos con GUS. Se utiliz un Equipo
de Ultrasonido Phillips EnVisor HD, se
trabaj con un transductor lineal de 7,5
mHz de frecuencia y una profundidad
de 4 5 cm.
Se realiz un estudio previo de la zona
anterior del cuello con abordajes
ultrasonogrficos longitudinales y
transversales (Figura 1) que consisti
en: a) reconocimiento de estructuras
anatmicas perifricas (cartlago
tiroides, cricoides, glndula tiroides,
vasos sanguneos cervicales), b) estudio
vascular en modo B y doppler color en
bsqueda de vasos aberrantes en la
zona de puncin y dilatacin (Figura 2),
c) reconocimiento de anillos traqueales,
medicin de la profundidad de la
membrana y del espacio traqueal a
punzar, y d) reconocimiento del TOT.

Tipos de Guas. Se realizaron los procedimientos

habitualmente con Gua Bronfibroscpica (GBFC) o con
Ultrasonido (GUS). Esto dependiendo de la eleccin del
operador y de las caractersticas del paciente.

1. Se realiz un estudio previo al procedimiento,

acorde al tipo de gua que se utiliz, y se procedi
a la limpieza, asepsia y antisepsia de la zona
anterior del cuello (los siguientes pasos son
similares, pero dependiendo del tipo de gua
pueden tener variaciones).
2. Reconocimiento de estructuras en anatoma de
superficie.
3. Instilacin de lidocana al 2% en
planos superficiales y profundos.
4. Incisin de 1,5 cm aproximadamente, transversal al eje longitudinal
del cuello y diseccin de plano
superficial. Al usar GUS este paso
suele ser obviado y se procede a la
puncin directamente.
5. Retiro del tubo orotraqueal.
6. Puncin traqueal con aguja gua o
Abocath n14, formando un ngulo
de 15 con la perpendicular al
cuello y dirigido hacia la carina.
Fig 1. Anatoma Ecogrfica de la regin anterior del cuello. En el lado Izquierdo un corte longitudinal en el que se
reconoce el Cartlago Tiroides (CT), Cartlago Cricoides (CC), y los tres primeros anillos traqueales (1T, 2T, 3T). La
7. Reconocimiento de va area por
flecha blanca seala el lugar donde se realiza el corte transversal (imagen de la derecha) donde se reconoce el msculo
aspiracin de aire.
esternocleidomastoideo (ECM), la glndula tiroides en su lbulo derecho, izquierdo e istmo (GTd, GTi, IGT
8. Insercin de gua metlica, con la
respectivamente), no se aprecian los anillos traqueales pues el corte esta en un espacio intertraqueal y se consigue
J hacia la carina.
visualizar parte de la Vena Yugular Interna (VYI) y la Arteria Cartida (AC).

20 Intensivismo

en profundidad y centralidad de la
puncin traqueal, igualmente, suficiencia de la ruptura de la membrana
traqueal, la direccin de la gua metlica hacia la carina y la adecuada dilatacin y colocacin de la cnula as como
su posicin final. Posteriormente se
realiz una revisin a travs de la luz de
la cnula para verificar su posicin
intratraqueal y descartar la presencia
de sangrado intraluminal.

Fig 3. En un corte longitudinal se visualiza el retiro del tubo Orotraqueal. Este se reconoce como un doble lnea
hiperecognica (flecha blanca en la punta del TOT) Al momento de ser retirado deja una nica lnea hiperecognica
correspondiente a la pared anterior de la trquea.

Posteriormente se realiz la instilacin

de lidocana guiada por ultrasonido. Se
retir el TOT (que se identific por una
doble lnea hiperecognica detrs de los
anillos traqueales), colocndose el
punto medio del transductor sobre la

Luego de atravesar el cuerpo del TOT se avanz hasta

la carina para identificar alguna anomala e identificar
los anillos traqueales, luego se retrocedi hasta la
punta del TOT para continuar retirando juntos y en
sentido ceflico el TOT (con el cuff desinflado) y con el
BFC dentro hasta poder visualizar los primeros anillos
traqueales, en ese punto el cuff del TOT quedara
ubicado a nivel larngeo y se volvi a inflar el cuff del
Tubo orotraqueal lo suficiente para que no existan
fugas. Una vez en esa posicin y ubicados ceflicamente al rea de trabajo se gui con la transiluminacin la
puncin traqueal. Habitualmente se mantuvo el BFC
protegido dentro del TOT para evitar accidentes con el
equipo, posicin desde la cual se gui el resto del
procedimiento.
Durante la asistencia con el BFC el operador inform a
quien llevaba a cabo la Traqueostoma la visualizacin

Fig 4. Gua metlica colocada en la trquea bajo visin Ultrasonogrfica, como vemos
el ultrasonido permite evitar las incisiones y disecciones hechas habitualmente en
procedimientos a ciegas o con gua BFC para poder visualizar la luz del mismo.

Intensivismo 21

Tabla 1 | COMPLICACIONES CONSIDERADAS PARA EL REGISTRO

DE DATOS
COMPLICACIONES INTRAPROCEDIMIENTO
Especficas al procedimiento

No espercficas
pero relacionadas

Insercin no central

Hemorragia mnima

Hipotensin farmacolgica
transitoria

Enfisema SC
Lesin del Cartlago

Ruptura Traqueal

Hipotensin farmacolgica >

Traqueal

Desaturacin Breve

10 min + vasopresores

Prdida de Va Area

(temporal)

Otra causa de Shock

Hemorragia > 100 cc

Neumotrax

Taquiarritmia

Perforacin Esofgica

Cuadro Vagal

Paro Cardio Respiratorio

Falsa Va

Neumotrax +

Muerte

Desaturacin Persistente

Inestabilidad

(post procedimiento)

Incapacidad de

Hemorragia + Exploracin

terminar TQT

Quirrgica

Conversin TQT-PC

Intubacin de Urgencia

-> TQT-Qx

Bradiarritmia

TQT-PC: Traqueostoma Percutnea. TQT-Qx: Traqueostoma Quirrgica

zona a punzar y desplazndolo el TOT ceflicamente

hasta perderse de la ventana ecogrfica (Figura 3), en
este nivel se fij nuevamente y se infl el cuff. La
puncin traqueal fue guiada por ultrasonido, medial,
entre los anillos traqueales deseados y de acuerdo a la
profundidad de la medicin realizada. Se introdujo la
gua metlica con la j hacia la carina, bajo visin
directa con la GUS vimos que no era necesario realizar
disecciones adicionales (Figura 4). Se verifica con el
ultrasonido que la gua atraviese la pared traqueal en
un corte transversal y en un corte longitudinal se
verifica que este entre los anillos traqueales deseados.

RESULTADOS

Tabla 3 | INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMA.

Se realizaron 129 Traqueostomas, de las cuales 10 fueron

quirrgicas y 119 percutneas. De las TQT-Qx, 3 fueron
indicadas posterior a la evaluacin ecogrfica previa
donde se determin presencia de vasos aberrantes que
contraindicaban el procedimiento, 3 fueron conversiones
de tcnica percutnea a quirrgica y 4 fueron hechas en
sala de operaciones por ser obesos mrbidos. Los resultados son referidos a estos 119 pacientes.
La media de la edad fue 69,29 aos y la mediana 70 aos,
el rango oscil entre 19 y 100 aos. El 49,6% (59 pacientes) fueron de sexo masculino y el 50,4% (60 pacientes)
de sexo femenino. El APACHE II de ingreso fue 21, el
SOFA al da del ingreso y al da de la realizacin de la
Traqueostoma fue 10,98 y 7,9 respectivamente. La
media de los das en UCI hasta la realizacin de la TQT
fue de 14,8 das, y los das de intubacin 16,3 das,
siendo la mediana para ambos 15 das. El promedio de
intubaciones fue 1,7 por paciente y la mediana 2.

TABLA 2 | SISTEMAS COMPROMETIDOS AL INGRESO EN LOS

PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS POR TCNICA PERCUTNEA.
Frecuencia Porcentaje
Shock

24

20.17

Shock Sptico

22

18.48

Shock Hipovolmico

0.84

Shock cardiognico

0.84

Neurolgico central

28

23.53

Isquemia cerebral

5.04

Hemorragia cerebral no HSA

4.20

Hemorragia Subaracnoidea

1.68

Sndrome Post- reanimacin cardiopulmonar

6.72

El resto del procedimiento fue similar al descrito previamente. Finalmente, se comprob la va area por Capnografa, auscultacin y/o curvas del ventilador mecnico.

Status convulsivo

1.68

TEC grave

0.84

Sndrome Bulbares

1.68

Txicos

1.68

El procedimiento fue registrado recogiendo datos

demogrficos, caractersticas de los pacientes, factores
de riesgo anatmicos, tipo de analgesia y sedacin, das
de TOT, das de hospitalizacin en UCI, das hasta el
alta de UCI y hospitalaria, dificultades tcnicas y
complicaciones intraprocedimientos.

Neuromuscular

10

8.40

Esclerosis Lateral Amiotrfica

4.20

Sndrome Guillain Barrr

0.84

Miastenia Gravis

2.52

Polineuropata de Paciente Crtico

0.84

Postoperado Ciruga abdominal

5.04

Peritonitis Secundaria

2.52

Peritonitis Terciaria

1.68

Hematoma Retroperitoneal

0.84

Postoperado Ciruga Cardiaca

5.88

Revascularizacin Miocrdica

3.36

Se registraron las dificultades tcnicas descritas en una

curva de aprendizaje que se caracterizan por no
acarrear complicaciones al ser detectadas y corregidas
oportunamente, estas son: dificultad en el paso de la
gua, en la dilatacin o en la introduccin de la cnula,
la necesidad de usar una tcnica de Griggs complementaria y la puncin del TOT. Tambin se incluyeron la
hipotensin farmacolgica transitoria que revirti con
fluidoterapia rpidamente y no requiri soporte inotrpico ni volmenes mayores de 500cc y los sagrados
mnimos que fueron cohibidos con digitopresin.
Las complicaciones se clasificaron en menores, moderadas y mayores, y dentro de cada rubro, como Especficas al procedimiento y No especficas pero relacionadas al mismo (Tabla 1). Las variables registradas
fueron analizadas con el paquete estadstico SPSS 15.0

22 Intensivismo

Reemplazo Valvular

2.52

Insuficiencia Respiratoria Aguda

42

35.29

Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

7.56

Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa

3.36

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

4.20

Neumona Comunitaria

6.72

Neumona Intrahospitalaria

6.72

Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica

5.88

Atelectasia

0.84

Otros

1.68

Estridor

0.84

Ttanos

0.84

119

100

Total

HSA: Hemorragia Subaracnoidea. TEC: Traumatismo encfalo craneano.

Indicaciones

Frecuencia

Porcentaje

Destete Difcil

52

43.7

Ventilacin Mecnica prolongada

16

13.4

Falla en la extubacin

15

12.6

Manejo de Secreciones

2.5

Proteccin de Va Area

24

20.2

Intubacin mayor a 14 das

7.6

Total

119

100,0

La condicin al alta de UCI fue de 73 pacientes vivos

(61,3%) y 46 pacientes fallecidos (38,7%). Al cierre del
estudio todos los pacientes de la muestra haban sido
dados de alta del hospital, de ellos 37 vivos (31,1%) y 82
pacientes fallecidos (68,9%) en Servicios de Hospitalizacin o Cuidados Intermedios.

la tcnica de Griggs), y de los eventos no relacionados

directamente al procedimiento se tuvieron 7 casos de
hipotensin inducida por sedoanalgesia en forma
transitoria y de pocos minutos.
Los pacientes que fueron intubados una sola vez tuvieron
una mortalidad de 37%, mientras que los que fueron
intubados dos o ms veces 51,4%. Las complicaciones
estuvieron presentes en 8,2% de los sobrevivientes y en el
17,4% de los que fallecieron al alta de UCI. Por otro lado el
grupo sin complicaciones tuvo una mortalidad en UCI del
36,2% (38 pacientes) mientras que los que se complicaron
tuvieron una mortalidad de 57,1% (8 pacientes).
El grupo en el que no se us ningn tipo de gua present
ms complicaciones (19%) respecto al grupo con grua
broncofibroscpica (7,7%) y con ultrasonido (4,4%), (Tabla 5).

Los motivos de ingreso a UCI fueron variados, hemos

tratado de agruparlos en sistemas relevantes como se
muestra en la Tabla 2.

La presencia de factores de riesgo anatmico no determin mayor presencia de complicaciones.

El 100% de las TQT-PC fueron realizadas por mdicos

intensivistas. Los operadores fueron SR (56 pacientes,
47,1%); RR (32, 26,9%); AD (16, 13,4%); DF (10, 8,4%);
HL (3, 2,5%); JO (1, 0,8%) y PA (1, 0,8%), de los cuales
todos usaron la GBFC y dos la GUS. El 43,7% (52
pacientes) fueron traqueostomizados con GBFC, el 38,7%
(46 pacientes) con GUS, y el 17,6% (21 pacientes) sin
ningn tipo de gua. Consideramos como TQT precoz a
las que se realizaron antes del 7 da, pero solamente 3
(2,5%) fueron precoces.

DISCUSION

Las Indicaciones de TQT son presentadas en la Tabla 3.

Las indicaciones relacionadas a problemas en la desconexin del ventilador representaron el 57,1% (68 pacientes), y las relacionadas a proteccin de va area el 42,9%
(51 pacientes). En 66 pacientes (55,5%) no se encontraron
factores de riesgo anatmico, pero en 21 (17,6%) esta variable
no fue adecuadamente reportada, y los 32 reportados (26,9%)
presentaron casos de cuello corto asociado generalmente a
obesidad, mala extensin del cuello y Traqueostoma previa.

Nuestra casustica de 119 casos en dos aos mantiene cierto

promedio respecto a los trabajos previamente reportados por
otros autores4,5 para tratarse de una sola UCI.

La medicacin previa que ms se us fue midazolam y

fentanilo (67,2%), el uso de relajante fue necesario slo
en 20 pacientes (16,8%). Se usaron 48 set de Cook Blue
Rhino (40,3%) y 71 de Tracoe (59,7%).

La TQT-PC ha demostrado beneficios respecto a la

TQT-Qx, en trminos econmicos, de seguridad, de bajas
complicaciones y factibilidad de realizar a la cabecera del
paciente3. Reportamos en este trabajo nuestra experiencia en los dos primeros aos de uso de la TQT-PC por
tcnica de Ciaglia modificada en la Unidad de Cuidados
Intensivos 1 del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins - EsSalud.

TABLA 4 | COMPLICACIONES PERI-PROCEDIMIENTO MODERADAS

Y MAYORES.
Complicacin
Sin Complicaciones

105

88.20

2.52

0.84

1.68

2.52

Hemorragia mayor de 100cc

0.84

Prdida de Va Area

0.84

0.84

6.72

Falsa Va

1.68

Reintubacin de emergencia

0.84

Hemorragia + Exploracin Qx

0.84

Conversin TQTPC a TQTQx

2.52

0.84

Complicaciones Menores
Especficas al Procedimiento
Insercin no central
No especficas pero relacionadas
Hipotensin farmacolgica con
fluidoterapia enrgica
Complicaciones Moderadas

Se obtuvieron 105 casos (88,2%) de procedimientos sin

complicaciones. Las complicaciones moderadas y
mayores fueron 11 en 9 pacientes, el paciente que
present paro cardio respiratorio requiri conversin de
TQT-PC a quirrgica (Tabla. 4). Cabe mencionar que de
las complicaciones mayores, 7 fueron objetivadas en el
primer ao y slo una en el segundo ao.
Dentro de las dificultades tcnicas propias de una curva
de aprendizaje se presentaron casos de Dificultad en el
paso de la gua (4; 6,2%), dificultad en la dilatacin (4;
6,2%), dificultad en la introduccin de la cnula (2; 3,1%),
hemorragia menor a 100cc (4; 6,2%), y 1 caso (1,5%) de
Insercin no central, puncin de TOT y necesidad de
dilatacin del ostoma traqueal con pinzas (adaptacin de

Frecuencia Porcentaje

Especficas al Procedimiento

No especficas pero relacionadas

Hipotensin farmacolgica >10
minutos + vasopresores
Complicaciones Mayores
Especficas al Procedimiento

No especficas pero relacionadas

Paro Cardio respiratorio

TQT-PC: Traqueostoma Percutnea. TQT-Qx: Traqueostoma Quirrgica.

Intensivismo 23

tener una Unidad de Cuidados Intensivos respecto a la

disponibilidad y logstica, y repercutira en menos das de
TOT, ventilacin mecnica, consumo de oxgeno y
recursos humanos.

Tabla 5 | COMPLICACIONES ESPECFICAS AL PROCEDIMIENTO

PRESENTADAS POR EL TIPO DE GUA UTILIZADO.
Complicaciones especficas
Tipo de
Gua

Sin
Complicaciones

Menores

Moderadas

Mayores

4.76

Total
n

Ninguno

17

80.96

14.28

21

100

GBFC

48

92.30

1.92

5.77

52

100

GUS

44

95.61

1.92

1.92

46

100

GBFC: Gua Broncofibroscpica. GUS: Gua Ultrasonogrfica.

El promedio de edad en los grupos reportados fue desde

medias de 52,36 hasta 73 aos7, sin embargo, nuestra
media de 69,3 aos (rango: 19 100 aos) es la segunda
ms alta de los trabajos reportados, pues la mayora
oscila entre 61,2 y 65 aos4,8,9,10,11, con rangos amplios
incluyendo, al igual que nosotros, casos de pacientes de
hasta 100 aos5.
La principal indicacin en casi todas las series fue la
ventilacin mecnica prolongada, en nuestra serie fue de
un 57,1%, pero en otras series fue hasta casi un 100%4,12.
Salvo la serie de Ramrez-Rosillo9 que reporta hasta un
46,5% de indicaciones de TQT-PC por estado de coma,
pero en esta serie, si bien es una UCI general, tienen
hasta un 53,6% de hospitalizados por problemas neurolgicos centrales. Lamentablemente, las indicaciones no
son definidas homogneamente, y probablemente exista
disparidad en la definicin de trminos.
Los resultados finales de los pacientes Traqueostomizados son muy variables, nosotros tenemos una sobrevivencia en UCI de 61,3%, y una mortalidad de 38,7%, hay
series que reportan mortalidades tan altas como 83,1%13,
y tan bajas como 4,8%6.
El estudio de Polderman6 compara el procedimiento con
GBFC y sin GBFC, teniendo un mejor rendimiento con
bajas complicaciones y mejores resultados finales el
procedimiento guiado. No se puede concluir directamente de los estudios que el tipo de gua tenga que ver con
la mayor mortalidad o morbilidad de los pacientes pues
no estn diseados con este fin, pero la tendencia es esa.
Los das transcurridos en UCI hasta la TQT (14,8 das)
guardan una relacin muy estrecha con los das de TOT
(16,29 das) un poco por encima de lo reportado por otras
series, propio de una UCI general donde el trabajo de
destete prolonga los das de TOT, convirtindose la
necesidad de ste en una indicacin prctica para decidir
la TQT4,9,10,11.
Sin embargo los das desde la TQT hasta el alta de UCI
para nuestra serie tuvo una media de 16,07 das, bastante mayor a los reportes de Polderman y Ramrez6,9 con
6,1 y 7 das respectivamente, lo cual invita a replantear
no slo las indicaciones de TQT en los pacientes, sino
tambin la manera integral y precoz de trabajar el
destete (disminucin de sedoanalgesia, nutricin precoz,
fisioterapia precoz, etc.). Es importante destacar que el
100% de las TQT-PC fueron realizadas por intensivistas,
esto refleja la independencia de otros servicios que puede

24 Intensivismo

Sobre la GBFC, siendo el estndar de gua recomendado,

en nuestra serie fue usada en el 43,7% de los procedimientos realizados. El uso del BFC, si bien permite mejorar la
eficacia y puede disminuir o identificar complicaciones
potenciales as como ser una valiosa herramienta durante
la curva de aprendizaje de la tcnica percutnea, ha sido
asociado a mayores costos, mayor utilizacin de personal,
mayor tiempo entre la decisin y realizacin del procedimiento, etc. Algunos autores lo recomiendan solamente
durante la curva de aprendizaje9,10,11, otros siempre5, e
inclusive hay quienes consideran que no es necesario
nunca13. El estudio de Polderman6 compara los resultados
de la TQT-PC versus la quirrgica, y dentro de la TQT-PC
la que es guiada por BFC y la que es realizada a ciegas.
Mostrando mejores resultados en el procedimiento guiado
respecto a conversin a TQT-Qx, sangrado que requiri
transfusin, sangrado severo, etc.
Las ventajas de la GBFC son beneficiar la eficacia del
procedimiento como disminuir las complicaciones
potenciales. As es posible verificar y dirigir al operador
de la TQT-PC en la ubicacin central de la aguja, valorar
la progresin y la direccin de la gua, el dilatador y la
posicin de la cnula. Respecto a la prevencin de
complicaciones su principal valor es evitar la puncin de
la pared posterior de la trquea y evitar la formacin de
falsas vas al visualizar la posicin final de la cnula.
Otras son la verificacin de la lesin del anillo traqueal o
de sangrados traqueales no manifiestos externamente.
Pero tiene la deficiencia de no evaluar las estructuras
subcutneas por las que hay que atravesar para acceder
a la trquea y nos deja igualmente expuestos a complicaciones hemorrgicas por lesiones de vasos aberrantes o
circulacin colateral. La mayora de estudios reportan
entre usar la GBFC o no usar ninguna; en nuestra
experiencia la GUS ha constituido una excelente alternativa antes de decidir realizar un procedimiento a ciegas.
La GUS no es nueva en su uso, inicialmente los primeros
estudios usaban el Ultrasonido para hacer una evaluacin anatmica14,15, especialmente vascular de la zona
cervical anterior antes de proceder al
procedimiento16,17,18,19,20,21. Luego los reportes usaban el
ultrasonido como una tcnica complementaria a la GBFC
en pacientes con estructuras anatmicas difciles22. Pocos
estudios se han publicado como una tcnica que guie el
procedimiento en tiempo real23,24,25,26.
El ultrasonido tiene ciertas ventajas como por ejemplo:
permite una evaluacin vascular de la zona de trabajo
alejando el riesgo de lesionar algn vaso aberrante;
permite guiar la puncin en la lnea media, la visualizacin
de planos subcutneos permite no hacer incisiones ni
disecciones, a salvo se tengan dificultades en la dilatacin.
La lesin de la pared posterior se evita midiendo la
distancia de la piel a la pared anterior de la trquea e
introduciendo solamente un centmetro ms la aguja.
Adems nos garantiza tener asegurada la va area
constantemente al retirar el TOT bajo visin ecogrfica.

Igualmente la visualizacin de la gua atravesando la

pared traqueal y poder evaluar si est entre los anillos
traqueales deseados puede resultar invalorable y nos
garantiza encontrarnos adecuadamente posicionados.
Algunas desventajas que tenemos son que no permite
visualizar la progresin de la gua en toda su extensin y
no podemos evaluar sangrados intratraqueales.
Existen dificultades tcnicas propias de una curva de
aprendizaje y que en s mismas no acarrean morbimortalidad en los pacientes, acorde a estudios previamente
publicados7,8,10. De estos eventos menores el ms
frecuentemente reportado es la puncin del TOT,
reportndose hasta un 30% de frecuencia.
Nuestros procedimientos estuvieron un 88,2% libre de
complicaciones. Cabe mencionar que las estadsticas de
los estudios con mayor cantidad de procedimientos sin
complicaciones (Diaz Regaon: 97,58%; Bhatti: 95,6%;
Ramrez: 95,4%; Madero: 96,5%) tampoco incluyen las
dificultades tcnicas descritas como complicaciones en s
por las razones descritas anteriormente.
Las complicaciones moderadas y mayores ms frecuentemente reportadas son las asociadas a hemorragia21,27,28 y
falsa va. En nuestra serie, el sangrado moderado
(volumen menos de 100cc) se tuvo slo en un caso
(1,5%), las series describen hasta un 17,5% de estas
complicaciones (29), la ms baja reportada es la serie de
Daz Regan con 1,6%4. Los sangrados mayores oscilan
entre 1,6%7 y 5,2%10, nuestra serie fue de 0,84%, en
ambos casos un porcentaje ms bajo de lo reportado por
la literatura. Especulamos que muchas complicaciones
hemorrgicas pueden haber sido prevenidas con la
evaluacin ecogrfica previa.

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La prdida de la va area se tuvo en un 3,36%, por debajo

de lo ms alto reportado que es 5,2%10, igualmente la falsa
va se tuvo en un 1,68%, siendo lo ms alto reportado
5,2%10, y lo ms bajo 0,25%4. Se tuvo necesidad de convertir
el procedimiento quirrgico en tres casos (2,52%), y un paro
cardiorespiratorio intraprocedimiento por prdida inadvertida de la va area con adecuada reanimacin. La muerte
intraprocedimiento es reportada en dos casos (5,2%) de la
serie de Paez10 y 1 caso (0,5%) de la serie de Moti13.
El factor de riesgo anatmico que con mayor frecuencia
se present fue el cuello corto asociado a obesidad, salvo
tres pacientes con obesidad mrbida severa en los cuales
se opt por la TQT-Qx en sala de operaciones y al inicio
de nuestra experiencia, los dems en los cuales se
podan reconocer las estructuras y era posible hiperextender el cuello fueron realizados por tcnica percutnea,
sin presentar complicaciones por esta condicin, lo cual
tambin ha sido reportado por la literatura30,31.
Varias series reportan que todas sus complicaciones
fueron durante los procedimientos que no tuvieron
ningn tipo de gua4,10,11,13.
En conclusin, en nuestra serie la TQT-PC pudo
realizarse de forma segura en pacientes crticos a la
cabecera del paciente y con bajas complicaciones. El
uso de un tipo de gua durante la curva de aprendizaje
podra asociarse a una menor tasa de complicaciones.
La GUS podra identificar factores de riesgo o alteraciones que pudieran pasar desapercibidas al examen fsico
externo y permitira identificar y prevenir complicaciones graves. El valor de la gua Ultrasonogrfica debe ser
validado en otros estudios.

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Intensivismo 25

ENFOQUE INTEGRAL POR

ULTRASONIDO DE LOS
ESTADOS DE SHOCK EN
CUIDADOS INTENSIVOS:
DIAGNSTICO DE FALLA
CIRCULATORIA AGUDA

INTRODUCCIN:
El objetivo principal del manejo inicial del paciente con
inestabilidad hemodinmica es restaurar rpidamente
una adecuada perfusin tisular y el suministro de
oxgeno con el fin de satisfacer la demanda metablica
del paciente.

Por: Dr. Moiss Vidal Lostaunau

El shock es un sndrome en el cual ocurre una falla circulatoria que puede ser desencadenada por mltiples causas. Se define como una perfusin tisular inadecuada para los
requerimientos metablicos, que puede llevar a que la clula no disponga de la energa
necesaria para cumplir su funcin y mantener su estructura, su persistencia finalmente
lleva a la disfuncin orgnica y a la muerte celular.
La falla circulatoria abarca una amplia gama de escenarios clnicos, relacionados con la
ocurrencia de shock en pacientes crticamente enfermos con frecuencia sujetos a mltiples comorbilidades.
26 Intensivismo

La capacidad de compensacin ser el determinante del

umbral para producir el colapso del sistema determinando as el estado de shock, ya sea por falla de bomba
(cardiognico), del circuito (distributivo) y/o de su
contenido (hipovolmico). El acoplamiento entre la
bomba y el circuito es lineal cumpliendo el principio de
interdependencia con regulacin directa a travs de
flujo y tambin por mediadores circulantes.
Si el shock persiste despus de la resucitacin inicial,
una evaluacin completa del estado hemodinmico es
crucial para identificar el mecanismo principal de la falla
circulatoria, el diagnstico debe ser precoz, con una
teraputica agresiva que prevenga lesiones celulares
adicionales y un rescate temprano de los tejidos y
rganos comprometidos e hipoperfundidos, para evitar la
falla multiorgnica que determina su alta mortalidad1,2.

El uso de la ultrasonografa en las unidades crticas se

ha convertido en una herramienta indispensable en el
manejo del paciente crticamente enfermo. El ultrasonido permite en forma rpida la evaluacin de la funcin
cardiaca global, de la precarga y de la reserva cardiaca,
aportando informacin valiosa para el diagnstico y la
toma de decisiones teraputicas en el paciente crtico.
La ecocardiografa Doppler es una tcnica sin paralelo
que proporciona informacin morfolgica y funcional del
corazn y grandes vasos. Al ofrecer imgenes en tiempo
real, directamente muestra la respuesta y la tolerancia a
la terapia, que no son accesibles con otras tecnologas3.
La evaluacin de la falla circulatoria y shock constituye
la indicacin ms frecuente para la realizacin de un
estudio ecocardiogrfico en la unidad de cuidados
intensivos (UCI). Adems de su capacidad de diagnstico, la ecocardiografa permite un estrecho seguimiento
de los cambios guiados por ultrasonido4.
El uso del ultrasonido en las reas crticas est
integrndose rpidamente en la ltima dcada, con una
atencin por metas y objetivos en la cabecera del
paciente; la formacin en ultrasonido est incluida en
los programas de Residencia del Consejo de Acredita-

Intensivismo 27

cin para Educacin Mdica para Graduados de Medicina de Emergencia en los Estados Unidos5,6.
Muchos estudios han demostrado que la integracin
inicial del ultrasonido en la cabecera del paciente, en la
evaluacin del paciente en shock resulta en un diagnstico inicial ms preciso con una mejora en el plan de
atencin del paciente7,8.

OBJETIVOS:
1. Evaluar los mecanismos de la falla circulatoria
aguda en cuidados intensivos
2. Uso del ultrasonido en un enfoque integral en
estado de shock
3. Algoritmos para el diagnstico y manejo de la falla
circulatoria aguda

DEFINICIONES:
Clnicamente el shock est asociado con la presencia de
hipotensin, anormalidades del ritmo cardiaco, signos
de hipoperfusin tisular, alteracin del estado de
mental, disminucin del dbito urinario, llenado capilar
prolongado con alteraciones en la piel y extremidades
fras9.
El shock conlleva a una inadecuada perfusin tisular y
entrega de oxgeno para cubrir las demandas metablicas del organismo, cuyo resultado final es la alteracin
celular. Es importante destacar que la presencia de la
hipotensin (es decir, la presin arterial sistlica <90
mmHg o disminucin de al menos 40 mmHg respecto
al valor basal o la presin arterial media <65 mmHg)
no es requerido para definir shock. Los signos clnicos
de hipoperfusin tisular y / o marcadores biolgicos de
la perfusin tisular inadecuada por ejemplo, disminucin de la saturacin venosa central de oxgeno
(ScvO2) o la saturacin de oxgeno venoso mixto
(SvO2), lactato arterial creciente, dficit de base
mayor, y el pH bajo - puede ser observada en ausencia
de hipotensin10.
Clsicamente el shock se categoriza en cuatro subtipos. El primero es shock hipovolmico. Esta condicin
se encuentra con frecuencia en el paciente que sufre
una hemorragia por trauma o una fuente no traumtica
de sangrado activo, como el tracto gastrointestinal o la
ruptura de un aneurisma de la aorta. El shock hipovolmico tambin puede deberse a condiciones no
hemorrgicos con una gran prdida de lquidos
corporales, tales como la prdida de lquido gastrointestinal a causa del vmito y la diarrea. El segundo
subtipo es el shock distributivo. El ejemplo clsico de
esta clase de shock es el sptico, en el cual el sistema
vascular esta vasodilatado hasta el punto que el
volumen vascular de la sangre es insuficiente para
mantener la perfusin de los rganos. Otros ejemplos
de shock distributivo incluyen shock neurognico,
causado por una lesin de la mdula espinal, y shock
anafilctico, una forma severa de la respuesta alrgica.

28 Intensivismo

El tercer subtipo es el shock cardiognico, como

resultado de fallo de la bomba y la incapacidad del
corazn para propulsar la sangre oxigenada necesaria
hacia adelante a los rganos vitales. El shock cardiognico se puede observar en pacientes con miocardiopata avanzada, infarto de miocardio o insuficiencia
valvular aguda. El ltimo subtipo es el choque obstructivo. Este tipo es ms comnmente causada por el
taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, o
embolia pulmonar masiva11.

ULTRASONIDO EN LA
EVALUACION DEL SHOCK:
La incorporacin inicial del ultrasonido en la evaluacin
del paciente en shock a la cabecera del paciente,
constituye una herramienta valiosa para el diagnstico
del estado clnico y el monitoreo de la respuesta
teraputica (carga de lquidos, soporte inotrpico o
vasopresor, terapia tromboltica, etc.) y/o ayuda en
procedimientos invasivos (drenaje torcico, pericardiocentesis, accesos vasculares, etc.).
El ultrasonido permite identificar el mecanismo del
shock, la ecocardiografa Doppler permite identificar el
mecanismo principal del shock y ayuda a guiar la
terapia. Tambin permite el diagnstico precoz de la
obstruccin del flujo de sangre (taponamiento cardaco,
embolia pulmonar masiva, obstruccin dinmica del
tracto de salida del ventrculo izquierdo, etc.) (Fig. )

TERAPIA VASOPRESORA

RVS BAJA

ENFOQUE GLOBAL RPIDO

DEL SHOCK POR ULTRASONIDO:
La primera etapa es evaluar el estado cardiaco. El
examen ecocardiogrfico inicial se enfoca en tres
0bjetivos. Primero, el saco pericrdico, buscamos la
presencia de efusin pericrdica, de efecto mecnico
sobre las cmaras cardiacas que conduzcan al shock
obstructivo. Segundo, evaluamos la contractibilidad
global del ventrculo izquierdo y derecho, analizamos la
contraccin segmentaria del ventrculo izquierdo y
buscamos patologa valvular que nos explique la
existencia de shock cardiognico12,13. Tercero, determinamos el tamao relativo del ventrculo izquierdo al
ventrculo derecho. Un corazn que tiene un mayor
tamao del ventrculo derecho en relacin con el
ventrculo izquierdo puede ser un signo de la tensin
aguda del ventrculo derecho a partir de una embolia
pulmonar masiva en el paciente hipotenso14,15.
La segunda etapa es determinar el estado del volumen
intravascular efectivo, dirigido a evaluar la volemia
central mediante el examen de la vena cava inferior
(VCI), medimos su tamao y la variacin con el ritmo
respiratorio, valorando la necesidad de expansin
intravascular con fluidos; tambin estudiamos el
pulmn, la cavidad pleural y la cavidad abdominal para
descartar la posibilidad de un volumen vascular
comprometido. La integracin del ultrasonido de
pulmn permite al clnico identificar rpidamente un
neumotrax a tensin como causa de shock obstructivo
en un paciente con hipotensin o la presencia de
patrones de lneas B, como potenciales signos de
sobrecarga de volumen o edema pulmonar16,17. Incluimos tambin la evaluacin de prdida de fluidos en la
cavidad pleural y/o abdominal; por ultrasonido pleural y
abdominal mediante el protocolo FAST (Focused
Assessment with Sonography in Trauma
examination)18,19.
La tercera etapa es el examen de las grandes arterias y
venas, la evaluacin de la parte arterial del sistema

FALLA CIRCULATORIA AGUDA

RESPUESTA A FLUIDOS

NO

CARGA DE FLUIDOS

FALLA CARDIACA

NO

VASOPRESORES

VENTRCULO
IZQUIERDO

INOTRPICOS

VENTRCULO
DERECHO

VASOPRESORES
Y/O INOTRPICOS

ASISTENCIA CIRCULATORIA

Fig. 2: Falla circulatoria aguda: Etapas en la valoracin de la inestabilidad hemodinmica.

Precarga dependencia y Valoracin de falla cardiaca.

vascular especficamente de la aorta abdominal y

torcica en bsqueda de aneurismas y/o diseccin
aneurismtica. La evaluacin de la parte venosa del
sistema vascular, para las venas femoral y popltea
puede ser examinada con un transductor de matriz
lineal de alta frecuencia. La falta de compresin directa
venosa total es altamente sugestiva de una trombosis
venosa profunda (TVP). La presencia de un trombo
venoso en el paciente hipotenso puede ser seal de un
tromboembolismo pulmonar masivo20,21.

ALGORITMOS DE DIAGNSTICO DE FALLA CIRCULATORIA AGUDA:

FALLA
CIRCULATORIA
FALLA
AGUDA
CARDIACA
HIPOVOLEMIA
(disfuncin VI
y/o VD)

FLUIDOS

SOPORTE INOTRPICO

Fig 1: Mecanismos de falla circulatoria aguda. RVS, resistencia vascular sistmica; VI

ventrculo izquierdo; VD ventrculo derecho.

La hipotensin es uno de los signos

clnicos ms frecuentes observados
en el paciente crtico. Para restaurar
la presin arterial se debe evaluar la
precarga, la funcin cardiaca y la
post-carga. La inestabilidad hemodinmica es frecuente y la reposicin intravascular de lquidos o
expansin de volumen (EV) permite
restaurar el llenado ventricular, el
gasto cardiaco y en ltima instancia
la presin arterial.
En un paciente con insuficiencia
circulatoria aguda, el primer paso es

Intensivismo 29

determinar si el gasto cardaco y eventualmente la

presin arterial media pueden ser significativamente
corregidos por replecin de lquidos (Fig. 2).
La ultrasonografa, ms especficamente, la ecocardiografa es utilizada en la actualidad como una herramienta en las unidades de cuidados intensivos para evaluar
el estado hemodinmico del paciente22,23. Esta tcnica
no invasiva permite evaluar en la cama del paciente la
funcin del ventrculo derecho y ventrculo izquierdo.
Por mucho tiempo la limitacin fue la falta de exactitud
para predecir la necesidad de expansin de volumen
con los parmetros ecocardiogrficos estticos de
precarga como volmenes y estimacin de presin de
llenado24,25; los parmetros dinmicos inducidos por la
interaccin corazn-pulmn en el paciente en ventilacin mecnica, demostraron que el volumen de eyeccin
ventricular varia cclicamente (mximo durante la
inspiracin y mnimo durante la expiracin). Durante la
fase inspiratoria el volumen sistlico del ventrculo
derecho disminuye y el volumen sistlico del ventrculo
izquierdo disminuye en la fase espiratoria; estas
variaciones han sido utilizadas clnicamente para
evaluar el estado de la precarga y predecir la respuesta
a los lquidos. Se han validado parmetros ecocardiogrficos como el colapso de la vena cava superior, la
distensibilidad de la vena cava inferior y la variabilidad
de la velocidad del flujo artico con una buena correlacin para diferenciar la precarga dependencia26,27,28,29,30.
El segundo paso, en ausencia de precarga dependencia
es documentar la falla cardiaca (Fig. 2). La ecocardiografa permite valorar la funcin cardiaca global en forma
rpida y sencilla. La disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo (VI) puede estar relacionada con una insuficiencia cardaca descompensada secundaria a cualquier
enfermedad cardaca. El desarrollo de una insuficiencia
cardaca aguda ms frecuentemente est relacionado a
infarto de miocardio agudo extenso o a una miocarditis,
alternativamente, puede estar asociado al shock sptico.
La presencia de una significativa remodelacin del
ventrculo izquierdo por lo general refleja la presencia de
enfermedad cardaca crnica subyacente. Anormalidades
de la motilidad segmentaria de ventrculo izquierdo por
lo general va en consonancia con enfermedad isqumica
coronaria. La evaluacin de la gravedad de una valvulopata mitral o artica permite que la enfermedad cardaca
crnica se integre en el escenario clnico. La hipertensin
pulmonar puede ser grave, especialmente en la enfermedad cardiaca crnica. En contraste, la enfermedad
cardiaca aguda se caracteriza generalmente por la
presencia de un ventrculo izquierdo de dimensiones
normales, con presiones arteriales pulmonares moderadamente elevadas. La disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo asociado al shock sptico se caracteriza
generalmente por un ventrculo anatmicamente normal
y presiones de llenado normal o baja.
La disfuncin del ventrculo derecho es ms difcil de
cuantificar con precisin que la disfuncin sistlica del
VI. En las situaciones en las que el ventrculo derecho
es el responsable del shock, su cavidad est marcadamente dilatada. La sensibilidad del VD a las variaciones

30 Intensivismo

FALLA CIRCULATORIA AGUDA CON CONGESTIN VENOSA

PULMONAR

DISFUNCIN SISTLICA VI

NO

SI

SOBRECARGA
DE VOLUMEN

SHOCK
CARDIOGNICO

REGURGITACIN
VALVULAR
AGUDA (SEVERA)
DISFUNCIN PRTESIS
VALVULAR
SOBRECARGA DE
VOLUMEN (RENAL)

IMA EXTENSO
COMPLICACIONES
MECNICAS
IMA EN DISFUNCIN
CARDIACA PREVIA

SHOCK
CARDIOGNICO

SI

llenado elevado) sugiere a la sobrecarga de volumen

como la causa de la falla circulatoria aguda. La ausencia de dilatacin de las cavidades cardiacas izquierdas y
niveles relativamente bajos de la hipertensin pulmonar
son generalmente compatibles con una enfermedad
aguda (34).

FALLA CIRCULATORIA AGUDA CON CONGESTIN VENOSA

SISTMICA PRESIN DE LLENADO VD ELEVADO

DISFUNCIN VENTRCULO DERECHO

DILATACIN VD

La ecocardiografa puede representar con claridad la

causa de la sobrecarga aguda de volumen del ventrculo
izquierdo (Endocarditis aguda, rotura de un msculo
papilar o cuerda mitral, disfuncin de prtesis valvular,
etc.) y confirmar su gravedad. La sobrecarga de
volumen iatrognica se puede encontrar en los pacientes con insuficiencia renal.

FALLA CIRCULATORIA
AGUDA CON CONGESTIN
VENOSA SISTMICA

HIPERTENSIN PULMONAR
RELEVANTE

NO

CARGA DE FLUIDOS

NO

CARDIOPATA NO ISQUMICA
MIOCARDITIS FULMINANTE
CONTUSIN MIOCARDICA
CARDIODEPRESORES, ETC.

Fig. 3: Algoritmo de diagnstico de falla circulatoria aguda con congestin venosa pulmonar.
VI ventrculo Izquierdo. IMA infarto agudo de miocardio.

bruscas de la poscarga puede exacerbar la disfuncin

sistlica, especialmente en pacientes ventilados con
compromiso respiratorio y aumento de la resistencia
vascular pulmonar. La presencia de movimiento septal
paradjico sugiere una sobrecarga sistlica del VD31.
La hipovolemia significativa y la falla cardaca se
excluyen, la terapia con vasopresores debe tenerse en
cuenta en estos casos. En ausencia de mejora clnica, la
funcin sistlica del VI debe reevaluarse por ecocardiografa. En los pacientes spticos, el incremento de la
resistencia vascular sistmica puede revelar una
disfuncin miocrdica subyacente, y el aumento de la
poscarga del VI puede ser mal tolerado32,33.

FALLA CIRCULATORIA AGUDA CON

CONGESTIN VENOSA PULMONAR
La presencia de falla circulatoria aguda con signos de
congestin venosa pulmonar (edema pulmonar) con
disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, tienen
como su principal causa y como la ms severa al shock
cardiognico secundario a infarto agudo de miocardio
extenso y/o a complicaciones mecnicas del mismo;
otras causas son la cardiomiopatas severas, la contusin miocrdica extensa, la miocarditis fulminante y las
intoxicaciones por drogas cardiodepresoras34,25 (Fig. 3).
Una funcin sistlica del ventrculo izquierdo preservada con congestin venosa pulmonar (presiones de

La falla circulatoria aguda con signos de congestin

venosa sistmica indica la presencia de falla del
ventrculo derecho, o puede reflejar obstruccin al flujo
sanguneo (como por ejemplo taponamiento cardiaco o
embolia pulmonar masiva). Un Ventrculo derecho
dilatado con disfuncin sistlica marcada, pero sin
hipertensin pulmonar importante, puede ser atribuido
a un infarto del ventrculo derecho (Fig 4).
La presencia de ventrculo derecho dilatado con presiones de llenado elevado, hipertensin pulmonar relevante se pude presentar en el escenario clnico de una

EMBOLIA PULMONAR MASIVA

SDRA
DESCOMPENSACIN BIVENTRICULAR
CARDIOPATA CRNICA
DESCOMPENSACIN COR PULMONAR CRNICO

Fig 4: Algoritmo de diagnstico de falla circulatoria aguda con congestin venosa sistmica /
Dilatacin de Ventrculo Derecho (VD).

embolia pulmonar masiva, en la insuficiencia respiratoria aguda (sndrome de distrs respiratorio agudo)
descompensacin biventricular, cardiopata crnica o
cor pulmonar crnico descompensado.

PREEXISTENCIA DE ENFERMEDAD CARDIACA

VENTRCULO Y
AURCULA IZQUIERDA
DILATADAS
Cardiomiopata
dilatada

VENTRCULO
IZQUIERDO
HIPERTRFICO
Cardiomiopata
Hipertrfica Obstructiva
Estenosis Artica
Cardiomiopata
Hipertensiva

VENTRCULO
DERECHO DILATACIN
Y/O HIPERTROFIA
Cor pulmonar crnico

VALORACIN VOLEMIA CENTRAL

VENA CAVA INFERIOR (VCI)

<10 mm - Colapso inspiratorio >50%
en respiracin espontnea

Hipovolemia/confirmar diagnstico con VD/VI

pequeo e hiperdinmico

<10-15 mm - Dilatacin inspiratoria

> 15% en ventilacin mecnica

Hipovolemia

15-25 mm con variacin ritmo respiratorio - colapso inspiratorio < 50%

Normal/indeterminado - Vasoplejia/valorar
enfermedad cardiaca preexistente

Dilatada sin cambios con ritmo

respiratorio fijo

posible falla VD, taponamiento, sobrecarga

de fluido

Fig. 5: Preexistencia de enfermedad cardiaca y Valoracin de la volemia central.

PROTOCOLOS DE
EVALUACION EN
ESTADOS DE SHOCK
POR ULTRASONIDO
La Ultrasonografa realizada en las
Unidades de Cuidados Intensivos,
constituye uno de los paradigmas
ms importantes en el cambio de
tecnologa desarrollados en los
cuidados crticos en los ltimos
aos. Ha permitido obtener
informacin en forma inmediata y a
la cabecera del paciente acerca del
estado cardiopulmonar, abdominal,
renal, vascular y funcional del
paciente inestable. La valoracin
del paciente en estado de shock
por ultrasonido, el diagnstico de
las causas de shock y/o de los
mecanismos de la falla circulatoria
requiere seguir una secuencia en el
examen.
PRIMER PASO:
Evaluar la existencia de enfermedad cardiaca previa, la ecocardiografa inicial va permitir diagnosticar
enfermedad cardiaca crnica y el

Intensivismo 31

estado de volemia del paciente

mediante el examen de la vena cava
inferior. (Fig. 5)
SEGUNDO PASO:
Evaluacin del Ventrculo
Derecho con enfoque en la
bsqueda de posibles diagnsticos
que expliquen la causa del shock:
taponamiento cardiaco, taponamiento gaseoso (neumotrax),
infarto ventrculo derecho, cor
pulmonar agudo o falla biventricular. (Fig. 6). Evaluacin del Ventrculo Izquierdo, con enfoque en
bsqueda de posibles diagnsticos
como infarto agudo de miocardio,
cardiomiopata descompensada,
falla ventrculo izquierdo relacionado a sepsis, miocarditis, conAtusin miocrdica, miocardiopatas
hipertrficas, disfuncin diastlica.
(Fig. 7)

TERCER PASO:
Evaluacin Integral del Shock por
Ultrasonido. (Fig 8)
VENTRCULO
DERECHO (VD)

HALLAZGOS
ECOCARDIOGRFICOS

EFUSIN PERICADICA
CON SIGNOS COLAPSO
VD Y/O AD

TAPONAMIENTO
CARDIACO

NO EFUSIN
PERICRDICA

TAPONAMIENTO
GASEOSO
(NEUMOTRAX
HIPERINFLACIN)

VD PEQUEO E
HIPERQUINTICO

VENTRCULO
DERECHO

VD DILATADO E
HIPOQUINTICO
FALLA VENTRCULO
DERECHO

DIAGNSTICO
POSIBLE

+ DISFUNCIN
VENTRCULO IZQUIERDO

FALLA
BI-VENTRICULAR

+ HIPO/AQUINESIA
REGIN INFERIOR
VENTRCULO
IZQUIERDO

INFARTO AGUDO
VENTRCULO DERECHO

+ COMPRESIN
VENTRCULO IZQUIERDO,
MOVIMIENTO
PARADJICO SIV

COR PULMONAR
AGUDO

FIG 6: Algoritmo de Evaluacin Ecocardiogrfica Ventrculo Derecho (VD). Aurcula Derecha (AD). Septum Interventricular (SIV).

VENTRCULO
IZQUIERDO

1. Evaluacin Ecocardiogrfica
inicial que permite diagnosticar
enfermedades cardiacas
pre-existentes, evaluar la funcin
ventrculo derecho e izquierdo (ver
algoritmos FIG 5,6), cavidades
cardiacas, patologa valvular y saco
pericrdico.
2. Evaluacin de la Volemia
Central mediante el estudio de la
vena cava inferior (VCI), dimensiones de la vena cava, cambios con el
ritmo respiratorio. (FIG 5)
3. Evaluacin del sistema vascular perifrico mediante el estudio
de las venas hepticas, venas de
miembros inferiores y estudio de la
aorta abdominal.
4. Evaluacin del Pulmn/pleura.
El ultrasonido del pulmn se basa
principalmente en la deteccin del
deslizamiento del pulmn y la
interpretacin de los artefactos
generados por las ondas ecogrficas.
Las imgenes que se obtienen
resultan de la interaccin del haz
ultrasnico con la pleura, el parnquima pulmonar y la interfase
aire-lquido; el pulmn aireado
subyacente a la pleura es una
interfase altamente reflectante que
bloquea la penetracin de los haces
de ultrasonido. El patrn del pulmn
normal representa, por tanto, un
artefacto por reverberacin con
mltiples ecos de una intensidad
media, de aspecto moteado.

HALLAZGOS
ECOCARDIOGRFICOS

DIAGNSTICO
POSIBLE

INFARTO MIOCARDIO
AGUDO

HIPOQUINESIA
VI

FALLA
SISTLICA VI

RELACIONADO A
SEPSIS, MIOCARDITIS,
CONTUSIN MICRDICA

DISFUNCIN
VALVULAR AGUDA

CARDIOMIOPATA
DESCOMPENSADA

DISFUNCIN
VALVULAR

VENTRCULO
IZQUIERDO

DESCOMPENSACIN
ENFERMEDAD
VALVULAR CRNICA

MIOCARDIOPATA
HIPERTRFICA Y/O HVI,
INOTRPICOS,
HIPOVOLEMIA Y/O
VASODILATADORES

NO

POSIBLE DISFUNCIN
DIASTLICA

HIPERQUINESIA VI,
OBSTRUCCIN
DINMICA DEL TSVI

Fig 7: Algoritmo de Evaluacin Ecocardiogrfica Ventrculo Izquierdo (VI). Tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI).

ENFOQUE MLTIPLE DEL SHOCK POR ULTRASONIDO

CLNICA

SHOCK

CORAZN
(BOMBA)

VOLEMIA
CENTRAL
(VCI)

RESULTADOS

VASCULAR
PERIFRICO

US PULMN

DIAGNSTICO
ULTRASONIDO

VD PEQUEO,
HIPERDINMICO,
DERRAME
PERICARDIO

DILATADO SIN
CAMBIOS CON RITMO
RESPIRATORIO

VENAS HEPTICAS
DILATADAS

PERFIL
LNEAS A

TAPONAMIENTO
CARDIACO

VD DILATADO,
HIPOQUINTICO,
MOVIMIENTO
PARADJICO SIV

DILATADO SIN
CAMBIOS CON RITMO
RESPIRATORIO

VENAS HEPTICAS
DILATADAS /
TROMBOSIS VENOSA

PERFIL LNEAS A
CONSOLIDACIN

EMBOLIA
PULMONAR

VD PEQUEO,
HIPORDINMICO

DILATADO SIN
CAMBIOS CON RITMO
RESPIRATORIO

VENAS HEPTICAS
DILATADAS

PERFIL LNEA A /
PUNTO PULMN +/-

NEUMOTRAX
A TENSIN

VI DILADO +/, VI
HIPOQUINTICO,
DISFUNCIN
VALVULAR +/

DILATADO SIN
CAMBIOS CON RITMO
RESPIRATORIO

VENAS HEPTICAS
DILATADAS

PERFIL LNEAS B,
EFUSIN PLEURAL +/-

FALLA
CARDIACA

VD/VI PEQUEO,
HIPERQUINTICO

COLAPSO
SIGNIFICATIVO

AAA +/, LQUIDO

LIBRE CAVIDAD
ABDOMINAL, FOCOS
SPTICO

PERFIL
LNEAS A

HIPOVOLEMIA, RVS
BAJA

Fig 8: Enfoque mltiple del Shock por Ultrasonido. Ventrculo Izquierdo (VI), Ventrculo Derecho (VD), Septum Interventricular
(SIV), Aneurisma Aorta Abdominal (AAA), Resistencia Vascular Sistmica (RVS), Ultrasonido (US).

La principal caracterstica es la
presencia de deslizamiento en la
superficie de unin pleuropulmonar,
que ocurre obligatoriamente con la
insuflacin y el vaciado pulmonar
durante las fases respiratorias. El
principal artefacto horizontal son las
lneas A, las cuales se caracterizan
por ser horizontales cortas, hiperecoicas, de aparicin cclica, con un
patrn semejante a la distancia del
transductor a la lnea pleural.
Las lneas B, mejor conocidas por su
morfologa como colas de cometa
(comet tail), se generan por la
resonancia ultrasnica originada en
una estructura rgida rodeada por

32 Intensivismo

Fig 9: Ultrasonido pulmonar en Modo Bidimensional (Lnea A, Lnea B), Modo M (movimiento) Signo de la playa/orilla (seashore).

Intensivismo 33

aire, como los septos interalveolares. Las lneas B son

verticales y bien definidas, triangulares, con vrtices que
se origina en la lnea pleural y base, que se dirigen al
parnquima pulmonar. Con el modo M, se distinguen 2
zonas bien diferenciadas, que configuran el signo de la
orilla (seashore sign): la parte superior, que corresponde

a la pared torcica, formada por lneas horizontales

paralelas (el mar), y la parte inferior, desde la pleura, de
aspecto granulado, como arena de playa (sandy beach).
La presencia de pulmn deslizante excluye un neumotrax debajo de la sonda con certeza, el punto de
pulmn es patognomnico de
un neumotrax, el deslizamiento del pulmn es intermitente y
ausente en el campo del
ultrasonido en la expiracin.
(Fig. 9,10)
El principal desafo en la
evaluacin inicial de un paciente
con shock es identificar y tratar
rpidamente las causas reversibles de shock.

Fig. 10: (A) Signo de la estratosfera. En la imagen superior se observa prdida de la lnea pleural y ausencia de lneas B. La imagen
inferior simultnea en modo M muestra exclusivamente lneas horizontales (caractersticas del signo de la estratosfera), prdida de la
lnea pleural y del signo de la playa. (B) Signo del punto pulmonar, caracterizado por alternancia en el modo M del signo de la
playa (SP) durante la inspiracin y el signo de la estratosfera (SE) durante la espiracin, ver recuadro. Lnea pleural (flechas).

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34 Intensivismo

El ultrasonido en la cabecera
proporciona informacin en
tiempo real que pueden ayudar
en el logro de este objetivo, y
como resultado, ha ganado una
gran popularidad en el campo de
los cuidados intensivos y
medicina de emergencia.

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