EVALUACIN Y TRATAMIENTOS INICIALES

INTRODUCCIN
El paciente traumatizado requiere de una evaluacin rpida de las lesiones y
del establecimiento de la terapia que salve la vida. Debido al apremio del
tiempo, es recomendable establecer un abordaje sistemtico, fcil de revisar
y aplicar. La evaluacin inicial incluye:

Preparacin
Triage
Revisin primaria (ABCDE)
Reanimacin
Anexos de la revisin primaria y reanimacin
Consideraciones para el traslado
Revisin secundaria
Anexos de la revisin secundaria
Reevaluacin y monitorizacin continuos despus de la
reanimacin
Tratamiento mdico definitivo

Todo el personal que entra en contacto con el paciente debe mantener

protecciones mnimas para prevenir el contagio de enfermedades
infectocontagiosas (hepatitis y SIDA principalmente).
TRIAGE
Es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus
necesidades teraputicas y en los recursos disponibles. El tratamiento se
lleva a cabo en base a las prioridades del ABC.
Debe ser aplicado en el lugar del accidente en el momento de seleccionar el
hospital al cual ser trasladado el paciente.

Tanto la revisin primaria como secundaria deben realizarse en forma

repetida y frecuente para detectar cualquier deterioro en el estado del
paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario al momento de
encontrar los cambios desfavorables.
Si bien la secuencia de evaluacin se presenta como una progresin
longitudinal de los eventos, muchas veces en la realidad se producen en
forma simultnea.
El ATLS gua la evaluacin y la reanimacin del sujeto lesionado; sin
embargo, se necesita un buen juicio para determinar las intervenciones que
se deben realizar.
PREPARACIN
La preparacin para la atencin del paciente politraumatizado se realiza en
dos escenarios clnicos diferentes. Durante la fase prehospitalaria todas
las acciones deben ser coordinadas con los mdicos que estn en el
hospital. Durante la fase hospitalaria se deben realizar preparativos para
facilitar la reanimacin rpida del paciente traumatizado.
FASE PREHOSPITALARIA
Una coordinacin prehospitalaria adecuada puede hacer ms expedita la
atencin en el sitio del accidente. El sistema prehospitalario debe estar
organizado para que se notifique el traslado antes de que el paciente sea
evacuado del lugar. Esto permite que en hospital se hagan todos los
preparativos para que el equipo de trauma est preparado para recibir el
paciente.
Durante esta fase se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va
area, en el control de hemorragias externas y shock, en la inmovilizacin
adecuada del paciente y en el traslado al sitio ms cercano y apropiado.
Deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo de atencin en
el sitio del accidente. Se debe enfatizar la necesidad de obtener y reportar la
informacin para realizar un triage hospitalario. Los mecanismos de lesin
pueden sugerir grado de lesin como otras lesiones especficas que debern
descartarse.

Generalmente existen dos tipos de situaciones de triage: mltiples

lesionados y accidentes masivos o desastres.
MLTIPLES LESIONADOS
Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa
la capacidad del hospital. Se atiende primero a los pacientes con problemas
que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen mltiples lesiones.
ACCIDENTES MASIVOS O DESASTRES
El nmero de paciente y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la
capacidad de los recursos hospitalarios y humanos. Deben tratarse primero
a aquellos con ms posibilidades de sobrevivir, con menor consumo de
tiempo, equipo, material y de personal.

FASE HOSPITALARIA

REVISIN PRIMARIA

Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes

de la llegada del paciente al hospital. Se debe disponer de un sistema para
recibir apoyo mdico extra si se necesitara; as como tambin de personal
de laboratorio y de rayos X.

Las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de las

caractersticas de las lesiones, sus signos vitales y el mecanismo de la
lesin. En el traumatizado grave las prioridades de tratamiento deben
establecerse en base a una evaluacin completa del paciente.

Este proceso es el ABCDE del trauma y permite identificar las situaciones

que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente
secuencia:
1.
2.
3.
4.
5.

A: Va area con control cervical

B: Respiracin y ventilacin
C: Circulacin con control de hemorragia
D: Dficit neurolgico
E: Exposicin/control ambiental: desvestir, pero previniendo
hipotermia

Asimismo se deben tener en consideracin las caractersticas especiales de

pacientes particulares como nios, embarazadas y adultos mayores. En el
adulto mayor el trauma es una causa importante de muerte, sobrepasada
por enfermedades cardiovasculares y el cncer. El riesgo de muerte por
cualquier tipo de lesin en niveles de baja y moderada gravedad es mayor
en el hombre que en la mujer de edad avanzada. Las enfermedades
asociadas afectan en forma negativa la evolucin despus de una lesin. El
uso crnico de medicamentos puede alterar la fisiologa normal a la lesin.
En este grupo se requiere monitorizacin invasiva temprana, ya que la
ventana teraputica es estrecha llevando a una reanimacin excesiva o
insuficiente.
A. VA AREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVCAL
Lo primero que se debe realizar es evaluar la permeabilidad de la va area.
Esta evaluacin debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos extraos y
fracturas faciales, mandibulares o de la trquea y/o laringe que pueden
causar obstruccin.
Se debe realizar maniobras para establecer una va area permeable
protegiendo simultneamente la columna cervical. La elevacin del mentn y
el levantamiento de la mandbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras
recomendadas.
Si el paciente es capaz de hablar es muy probable que no tenga
compromiso inmediato de la va area; sin embargo, se recomienda realizar
evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la va area. Adems,
pacientes con lesin craneoenceflica grave con alteracin del estado de
conciencia (Glasgow 8) o con respuestas motoras no coordinadas,
generalmente requerirn una va area definitiva. El manejo de la va area
peditrica requiere consideraciones especiales debido a rasgos anatmicos
nicos como lo son la posicin y el tamao de la laringe.
Al establecer la va area se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar
la cabeza y el cuello del paciente. Antecedentes acerca del accidente puede
aportar datos para sospechar una prdida de la estabilidad de la columna
cervical. El examen neurolgico aislado no excluye una lesin de columna
cervical. Se debe obtener y mantener una proteccin adecuada de la mdula
espinal con dispositivos de fijacin apropiados. Si se necesitase retirar
temporalmente los medios de fijacin, un miembro del equipo debe
mantener la cabeza y el cuello alineados y firmes. Los dispositivos de
fijacin deben mantenerse hasta haberse descartado lesin cervical.
La proteccin de la columna y de la mdula espinal es un principio
crtico importante de tratamiento.

B. RESPIRACIN Y VENTILACIN
La permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin
satisfactoria. La ventilacin necesita de una funcin adecuada de los
pulmones, pared torcica y diafragma.
Para una evaluacin adecuada de los movimientos del trax durante la
ventilacin el trax del paciente debe estar expuesto.
En primer lugar se debe auscultar para determinar el flujo de aire a los
pulmones. La percusin ayuda a detectar aire o sangre en la cavidad
pleural. La inspeccin y palpacin pueden detectar lesiones de la pared que
comprometen la ventilacin.
Las lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilacin son:
neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax
masivo y neumotrax abierto; deben ser identificadas en la revisin primaria.
El neumotrax o hemotrax simple, costillas fracturadas y la contusin
pulmonar pueden comprometer la ventilacin en un grado menor y
generalmente se identifican en la revisin secundaria.
C. CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
Se deben considerar: volumen circulante, gasto cardaco y hemorragia.
Volumen sanguneo y gasto cardaco
La hemorragia es la causa de muerte prevenible ms importante secundaria
al trauma. La hipotensin debe considerarse de origen hipovolmico hasta
demostrar lo contrario, lo que requiere de una evaluacin rpida y precisa
del estado hemodinmico del paciente traumatizado. Los datos que dan
informacin clave son: estado de conciencia, color de la piel y el pulso.

Una vez resueltos los problemas potencialmente mortales, hay que obtener
radiografas de columna cervical.
La lesin de columna cervical se debe suponer en cualquier paciente con
trauma multisistmico, especialmente si cursa con alteracin de
conciencia o con traumatismo cerrado arriba de la clavcula.

Estado de conciencia: la hipovolemia determina una alteracin

de la perfusin cerebral, dando lugar a una alteracin del nivel de
conciencia. Aun as, el paciente puede estar consciente y haber
perdida gran cantidad de sangre.
Color de la piel: la piel rosada raramente estar presente en
hipovolemias graves. Por el contrario, la presencia de una cara
color ceniza y la palidez acentuada de las extremidades son
fuertemente sugerentes de hipovolemia.
Pulso: los pulsos ms accesibles son los centrales (femoral y
carotdeo) los que deben ser evaluados bilateralmente buscando
su amplitud, frecuencia y ritmo. Pulsos perifricos llenos, lentos y
con ritmo regular generalmente traducen una normovolemia en
paciente sin tratamiento con -bloqueadores. El pulso rpido y
dbil es signo temprano de hipovolemia. Una frecuencia
normal no asegura normovolemia. Un pulso irregular es
generalmente una advertencia de disfuncin cardaca. La

ausencia de pulsos centrales indica la necesidad inmediata de

reanimacin para restablecer el volumen sanguneo perdido y un
gasto cardaco adecuado.
Hemorragia
La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la
revisin primaria. La rpida prdida hemtica se controla mediante presin
directa sobre la herida. Las frulas neumticas pueden ayudar, debiendo
estas ser transparentes para observar el sangrado. No se recomienda el uso
de torniquetes salvo excepciones. El uso de pinzas hemostticas hace
perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas.
Los sitios ms importantes de hemorragia mayor oculta son: cavidad
torcica, abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un
hueso largo importante, en el espacio retroperitoneal por fractura de pelvis, o
como resultado de una herida penetrante en el torso.

La sala de examen debe estar calefaccionada, debiendo adems calentar

las soluciones endovenosas.
Lo importante es la temperatura corporal del paciente.
REANIMACIN
Para maximizar la supervivencia del paciente es esencial realizar una
reanimacin agresiva y en cuanto se identifican, tratar las lesiones que
ponen en peligro la vida. Debe ceirse tambin a la secuencia del ABC.
VA AREA
Debe asegurarse en todo paciente con riesgo potencial de compromiso de
va area; siendo muchas veces suficiente con traccin del mentn o
elevacin de mandbula. En inconscientes sin reflejos nauseosos se
recomienda una cnula orofarngea. Ante la duda sobre la capacidad del
paciente de mantener la va area se debe establecer una va definitiva.

RESPIRACIN/VENTILACIN/OXIGENACIN
La intubacin endotraqueal es la forma definitiva de controlar la va area.
Este procedimiento se debe realizar protegiendo la columna cervical.
Cuando la intubacin endotraqueal no es posible se debe establecer la va
area quirrgica.
En neumotrax a tensin a de realizar una descompresin torcica
inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario,
si no est intubado lo debe recibir mediante mascarilla con reservorio.
D. DFICIT NEUROLGICO

Usar oxmetro de pulso para asegurar una saturacin de hemoglobina

adecuada.

Esta evaluacin pretende determinar el nivel de conciencia, as como el

tamao y la reaccin de las pupilas del paciente, los signos de lateralizacin
y el nivel de la lesin medular.

CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIA

La evaluacin mediante la escala de Glasgow permite determinar nivel de

conciencia y tiene carcter pronstico. De no realizarse durante la revisin
primaria, deber realizarse durante la secundaria.
El compromiso de conciencia puede deberse a una disminucin de la
oxigenacin y/o perfusin cerebral, o puede ser consecuencia directa de un
traumatismo cerebral.
Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar
estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin.
Una vez descartadas otras causas de alteracin de conciencia
(hipoglicemia, alcohol, drogas), siempre se debe considerar que la alteracin
es secundaria a un traumatismo del SNC hasta demostrar lo contrario.
E. EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTAL
Para optimizar la evaluacin, el paciente debe ser desvestido totalmente.
Terminada la evaluacin hay que cubrir al paciente con cobertores tibios o
con dispositivos externos, para evitar la hipotermia.

La reposicin de volumen intravascular es de primordial importancia;

sin embargo esta ltima medida no es un sustituto al control definitivo
de la hemorragia.
Se debe establecer un mnimo de dos vas intravenosas de tamao grande,
preferentemente en las extremidades superiores. Al momento de instalar los
catteres se debe extraer sangre para determinar tipo sanguneo y otros
estudios.
El control definitivo puede incluir ciruga, angioembolizacin y estabilizacin
plvica. De inmediato, se debe dar inicio a una terapia con soluciones
salinas balanceadas en bolos EV (1 2 L) calentadas.
El shock la mayora de las veces es hipovolmico, y si el paciente no
responde a los bolos endovenosos se podra requerir la administracin de
sangre.
La hipotermia es una complicacin potencialmente letal y deben tomarse
medidas agresivas para evitarla y para restablecer la temperatura corporal.

ANEXOS DE LA REVISIN PRIMARIA Y REANIMACIN

MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA

Todos los pacientes politraumatizados requieren de EKG. Las arritmias

(taquicardia inexplicable, FA, extrasstoles ventriculares y cambios en el ST)
pueden indicar una lesin cardaca por trauma cerrado. La actividad
elctrica sin pulso (AESP) puede ser indicativa de un taponamiento
cardaco, de neumotrax a tensin y/o hipovolemia grave. En bradicardias,
conduccin aberrante y extrasstoles debe hacer sospechar hipoxia e
hipoperfusin inmediata. La hipotermia extrema tambin puede producir
arritmias.

La SO2 obtenida debe ser comparada con la que se obtiene

mediante gasometra arterial
Presin arterial: debe medirse considerando que puede ser un
ndice inadecuado de perfusin tisular.

CATTERES URINARIOS Y GSTRICOS

Su colocacin es parte de la fase de reanimacin. Considerar enviar
muestra de orina para anlisis de laboratorio.

Sondas urinarias: la diuresis horaria es un buen parmetro para

evaluar la volemia y refleja la perfusin renal. La monitorizacin
de la diuresis mejora con sonda vesical tipo Foley.
Las sondas vesicales transuretrales est contraindicada en
sospecha de rotura uretral. Debe sospecharse en:
o Sangre en meato uretral
o Equimosis perineal
o Hematoma en escroto
o Prstata elevada o no palpable
o Fractura plvica
Se confirma mediante uretrografa retrgrada.

Sonda nasogstrica: busca evitar o reducir la distensin gstrica

y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Para el correcto
funcionamiento de la sonda debe estar bien colocada y
conectada a una aspiracin efectiva. En sospecha de fractura de
la lmina cribosa del etmoides, la sonda debe colocarse va oral.

RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Las radiografas AP de trax y pelvis pueden dar informacin que gue los
esfuerzos de reanimacin en trauma cerrado, aunque no deben retrasar su
inicio. La radiografa de trax podra detectar lesiones potencialmente
mortales y que requieran tratamiento precoz; as como tambin la de pelvis
podra revelar fracturas que indiquen la necesidad transfusin sangunea
precoz.
Durante la revisin secundaria, y si hay indicios de lesin espinal se pueden
obtener radiografas completas de columna cervical y toracolumbar. Tambin
podra requerirse de un TAC en pacientes con compromiso de conciencia.
Los estudios radiogrficos esenciales deben ser realizados, incluso en
embarazadas.
La ultrasonografa focalizada (FAST) y el lavado peritoneal diagnstico
(LPD) son tiles en la deteccin temprana de una hemorragia intraabdominal
oculta.
CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE
Este proceso debe ser iniciado inmediatamente por el personal
administrativo al ser indicado por el mdico examinador. Una vez decidido el
traslado, el mdico debe ponerse en contacto con el que lo recibir.
REVISIN SECUNDARIA
Esta revisin no debe iniciarse hasta que el paciente demuestre
normalizacin de sus funciones vitales.
Consiste en una revisin de cabeza a pies, incluyendo historia completa ms
examen fsico con signos vitales. Existe el riesgo de que alguna lesin haya
pasado desapercibida o que haya sido subestimada previamente.

OTRAS MONITORIZACIONES
La frecuencia cardaca, pulso, presin arterial, presin de pulso, frecuencia
respiratoria, los gases arteriales, la temperatura y la diuresis horaria deben
obtenerse tan pronto como sea posible luego de completa la revisin
primaria.

Frecuencia respiratoria y gases arteriales: son usados para

monitorizar la va area y la respiracin. Se usa un detector
colorimtrico de CO2 para confirmar que el tubo endotraqueal est
localizado en la va area y no en el esfago, aunque no confirma
que est colocado correctamente.
Oximetra de pulso: determina colorimtricamente la saturacin
de O2 de la hemoglobina, pero no mide la presin parcial del gas.

Se debe llevar a cabo un examen neurolgico completo (incluyendo

Glasgow). Durante esta revisin se deben obtener los estudios radiogrficos
indicados considerando los momentos ms oportunos para ello.
La revisin completa del paciente requiere exmenes fsicos repetidos.
HISTORIA
Debe incluir la historia del mecanismo que produjo la lesin, sin embargo,
muchas veces el paciente no puede dar esta informacin teniendo que
recurrir a los que asistieron en la fase prehospitalaria y familiares. La
nemotecnia AMPLIA es til en esta parte.

Alergias
Medicamentos habituales
Patologa previa/embarazo
Libaciones y ltimos alimentos

Ambiente y eventos relacionados al trauma

La condicin del paciente se relaciona ntimamente con el mecanismo de

lesin, tambin conocer la direccin y la cantidad de energa transferida
permite sospechar la presencia de cierto tipo de lesiones. Las lesiones se
clasifican en dos grandes categoras: trauma cerrado y penetrante. Las
lesiones trmicas y las causadas por materiales peligrosos son otro tipo y
cuya informacin exacta es relevante.
Trauma cerrado
Suele ocurrir como consecuencia de colisiones automovilsticas, cadas y
otros mecanismos similares.
En colisin automovilstica se debe precisar: uso de cinturn, deformacin
del volante, direccin del impacto, daos sufridos por el auto (fierros
retorcidos o introducidos al interior) y eyeccin de algn pasajero.
Trauma penetrante
La incidencia ha aumentado. El tipo y la extensin de la lesin y, por tanto, el
tipo de tratamiento requerido, est determinado por la regin anatmica
comprometida, los rganos que se encuentren en el trayecto del objeto
penetrante y la velocidad del proyectil. Por tanto, el calibre, velocidad,
trayectoria y distancia son de importancia para determinar extensin y
gravedad de la lesin.

EXAMEN FSICO
Cabeza
Explorar la cabeza identificando en ella todas las lesiones neurolgicas u
otras importantes. Se deben buscar laceraciones, contusiones o evidencia
de fracturas. Los ojos se deben explorar investigando:

Agudeza visual
Tamao pupilar
Hemorragias conjuntivales o el fondo de ojo
Lesiones penetrantes
Lentes de contacto
Luxacin del cristalino
Atrapamiento ocular

La agudeza se puede evaluar mediante la tabla de Snelling, o bien se pide al

paciente que lea un frasco de suero o un paquete de gasas. Se debe
evaluar la motilidad ocular para descartar atrapamiento de msculos
extraoculares en fractura de rbita.

Estructuras maxilofaciales
El manejo del trauma maxilofacial que no va asociado a una obstruccin de
la va area o a una hemorragia mayor debe ser tratado luego de que el
paciente haya sido estabilizado. Tener presente en pacientes con fractura en
la parte media de la cara podra haber adems una fractura de lmina
cribosa del etmoides.
Columna cervical y cuello

Lesiones por quemaduras y congelamiento

Es frecuente que las quemaduras por inhalacin e intoxicacin por CO
compliquen al paciente quemado, por lo que es relevante conocer las
circunstancias en que el accidente ocurri (rea abierta o sitio cerrado), as
como las sustancias consumidas por las llamas y posibles lesiones
asociadas.
La hipotermia aguda o crnica, sin proteccin adecuada contra prdidas de
calor, puede producir lesiones locales o generales por congelamiento.
Considerar presencia de ropa mojada, inactividad y vasodilatacin por
alcohol o drogas como mecanismos de prdida de calor.
Ambiente peligroso
Indagar sobre exposicin a sustancias qumicas, toxinas o radiaciones que
podran alterar los pulmones, corazn o deteriorar otros rganos. Adems
estos agentes pueden resultar peligrosos para el personal que atiende al
accidentado.

Siempre se debe sospechar lesin inestable de columna cervical en trauma

maxilofacial o cabeza, debiendo inmovilizar el cuello hasta que se haya
descartado la lesin mediante estudios radiogrficos y tomogrficos;
considerando adems que la ausencia de alteraciones neurolgicas no
descarta este tipo de lesin.
El examen de cuello incluye inspeccin, palpacin y auscultacin. Entre los
posibles hallazgos ms importantes estn: el dolor cervical, enfisema,
desviacin de trquea o fracturas larngeas. Tambin se deben palpar y
auscultar pulsos carotdeos en busca de soplos.
Lesiones de las cartidas deben descartarse mediante angiografa o
doppler. La mayora de estas lesiones son resultados de traumas
penetrantes, aunque tambin un trauma cerrado podra ocasionar diseccin,
disrupcin de la ntima y trombosis. Se debe tener especial cuidado con la
columna cervical al retirar los cascos en caso de que el accidentado lleve
uno.
Las lesiones que perforan el platisma no se deben explorar en la urgencia ni
manual ni instrumentalmente, menos an por alguien inexperto en este tipo
de lesin. Se requerir evaluacin por cirujano, llegando a una evaluacin

quirrgica en hemorragia arterial activa, hematoma en expansin, soplo

arterial o compromiso de la va area.
Ante parlisis inexplicable o aislada de una extremidad superior ha de
sospecharse una lesin en raz nerviosa cervical, debiendo documentarse
en forma precisa.
Trax
La inspeccin permite identificar lesiones como neumotrax abierto o trax
inestable. La revisin completa incluye palpacin total del trax incluyendo
clavculas, costillas y esternn. El esternn duele a la presin cuando est
fracturado o hay una separacin costocondral.
Podra haber lesiones que hay que sospechar en constusiones o
hematomas de la pared. Otras lesiones ms significativas se pueden
manifestar por dolor, dificultad respiratoria o hipoxia.
Se evala mediante auscultacin y finalmente con radiografa. Los ruidos se
deben auscultar en la parte anterosuperior del trax para buscar neumotrax
y en la cara posterior para descartar hemotrax. Ruidos cardacos apagados
ms presin disminuida de pulso podra indicar un taponamiento. ste y un
neumotrax a tensin se manifiestan con ingurgitacin de las yugulares,
aunque podra no ser muy evidente o no estar si se asocia a hipovolemia.
Por tanto, la disminucin del murmullo pulmonar, timpanismo y estado de
shock pueden ser los nicos signos de neumotrax a tensin
(descompresin inmediata).

Sistema musculo esqueltico

Busca descartar contusiones y deformidades en extremidades. Palpar los
huesos buscando dolor, crepitacin y movimientos anormales por posibles
fracturas ocultas.
Equimosis sobre las crestas ilacas, pubis, labios o escroto deben hacer
sospechar fractura de pelvis. En paciente alerta es indicativo el dolor a la
palpacin del anillo plvico; en el inconsciente se puede identificar ruptura
del anillo al obtener movilidad anmala de la pelvis, presionando
suavemente las EIAS y la snfisis pbica con las palmas en sentido AP. Esta
maniobra se debe realizar slo una vez, ya que podra ser el inicio de un
sangrado no deseado. La identificacin de pulsos perifricos ayuda a
identificar lesiones vasculares.
La exploracin fsica y radiolgica podra revelar lesiones importantes sin
fracturas evidentes. La ruptura de ligamentos produce inestabilidad articular,
lesiones msculo tendinosas provocan impotencia funcional de estructuras
afectadas. Disminucin de sensibilidad y/o prdida de fuerza puede ser por
dao neurolgico o isquemia, incluso un sndrome compartimental.
Considerar fracturas de columna toracolumbar y/o lesiones neurolgicas. El
examen no estar completo si no se incluye la espalda.

La radiografa AP confirma las sospechas. Podra no verse fracturas

costales, y ante ensanchamiento del mediastino sospechar ruptura artica.

Evaluacin neurolgica
Abdomen
Las lesiones deben ser tratadas de forma agresiva, privilegiando el hecho de
que existe una lesin ms que el diagnstico especfico. Un examen normal
no excluye una lesin intraabdominal significativa.

Debe incluir evaluacin de funciones sensitivas y motoras de las

extremidades, estado de conciencia, tamao y reflejo pupilar. La escala de
Glasgow ofrece una evaluacin numrica del estado neuroolgico y alerta
sobre la tendencia al deterioro.

En el trauma cerrado hay que observar cuidadosamente, y reevaluar

frecuentemente ya que pueden cambiar los hallazgos de la exploracin
abdominal.

Ante lesin neurolgica se requerir siempre la participacin temprana del

neurocirujano. Se debe monitorizar el estado de conciencia y realizar
exmenes para detectar variaciones que reflejen progresin de lesin
intracraneana.

Pacientes hipotensos de etiologa no clara, lesiones neurolgicas o

alteraciones de conciencia secundarias a alcohol o drogas, o con examen
abdominal dudoso son candidatos a LPD, estudio con US, o con TAC con
contraste si estn hemodinmicamente estables.

Un paciente con TEC exhibe deterioro neurolgico se debe volver a evaluar

oxigenacin, ventilacin y perfusin cerebral (ABCDE).

Fracturas de pelvis o costillas dificultan el examen por el dolor que causan.

Perin/Recto/Vagina
En perin hay que buscar contusiones, hematomas, laceraciones y
sangrado uretral.
Se puede realizar un tacto rectal antes de colocar una sonda vesical; si es
necesario realizarlo se debe buscar la presencia de sangre, prstata
ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal y tono del esfnter.
El examen vaginal se realiza en pacientes con riesgo de lesin genital,
buscando hemorragias y laceraciones. En toda mujer en edad frtil se debe
descartar embarazo.

Se deben instituir medidas que disminuyan la PIC o incluso realizar una

intervencin quirrgica. El neurocirujano debe decidir si es necesario
evacuar hematomas epidurales o subdurales, o si alguna fractura con
hundimiento se debe operar.

Mediante un triage interhospitalario se determina el nivel, la urgencia y la

magnitud de las medidas de manejo inicial. Los criterios de este triage
considera: estado fisiolgico, lesiones anatmicas evidentes, mecanismo de
la lesin, patologa concomitante y factores que modifican pronstico.
Utilizando estos criterios se determina si se requerir traslado a un centro de
trauma u otra institucin especializada.
DESASTRES
El desarrollo de planes y su ensayo frecuente busca salvar la mayor
cantidad de vidas.
Los mdicos deben conocer su rol en sus instituciones en desastres y
recordar los principios del ATLS.
REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES
REGISTROS
Se debe llevar un registro meticuloso y documentado de todos los
acontecimientos y cuando ocurrieron; adems del estado clnico del
paciente. En la fase de reanimacin el registro puede ser realizar por una
enfermera.
ANEXOS DE LA REVISIN SECUNDARIA

Esto tiene importancia en el mbito mdico legal.

Con tal de disminuir lesiones no diagnosticadas se pueden realizar estudios

especficos como: radiografas especficas, TAC, urografa con medio de
contraste y angiografa, US transesofgico, broncoscopa, esofagoscopia,
etctera.

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Frecuentemente estos procedimientos requieren traslados intrahospitalarios,

puede suceder que no haya disponibilidad de equipo o personal que maneja
estas situaciones. Por tanto, estos no deben realizarse hasta que el paciente
no est hemodinmicamente estable y haya sido examinado
completamente.
REEVALUACIN
La reevaluacin debe ser constante para asegurarse de que no aparezcan
nuevos signos y para descubrir posibles deterioros. Los problemas
subyacentes que pudieran afectar el pronstico pueden hacerse evidentes.
Es necesario realizar una monitorizacin continua de signos vitales y la
diuresis. En adultos la diuresis horaria deseable es de 0,5 ml/kg/hora; en el
nio mayor de un ao una diuresis de 1 ml/kg/hora es adecuada. Se debe
monitorizar la funcin cardaca y determinar gases en sangre arterial.
Considerar la oximetra del pulso en pacientes crticos y la determinacin de
CO2 al final de espiracin en intubados.
Una parte importante del manejo es el alivio del dolor; requirindose muchas
veces opiceos o ansiolticos EV, evitar inyecciones IM. Se deben usar dosis
mnimas para prevenir depresin respiratoria y enmascaramiento de
lesiones.
TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO

Antes del tratamiento se debe intentar obtener consentimiento firmado por el

paciente, sin embargo muchas veces esto no es posible. Si no se pudiera se
debe tratar y luego obtener el consentimiento formal.

EVIDENCIA FORENSE
Ante la sospecha de accin criminal se deben preservar las pruebas que lo
fundamenten para ser entregados a las autoridades judiciales. Si es
pertinente efectuar alcoholemias y determinacin de drogas.
RESUMEN