HISTORIA CLINICA

Mg CD JESUS QUIROZ MEJIA

Especialista en Odontologa Forense

TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA

Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL
Sala Especializada en Proteccin al Consumidor
RESOLUCIN 0358-2013/SPC-INDECOPI
EXPEDIENTE 4-2012/CPC-INDECOPI-CAJ
En aplicacin de esta norma, los proveedores tienen el deber de brindar los
productos y servicios ofrecidos en las condiciones acordadas o en las condiciones
que resulten previsibles, atendiendo a la naturaleza de los mismos y a la
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normatividad que rige su prestacin.
19. Dentro de estos alcances, el consumidor slo debe acreditar la existencia de un
defecto en el bien o servicio prestado para que se genere una inversin de la
carga de la prueba a su favor, correspondiendo al proveedor probar que no es
responsable por tales defectos debido a la existencia de supuestos que lo
eximan de tal responsabilidad.
20. En el presente caso se discute la idoneidad del servicio Odontolgico brindado
por la seora ODONTLOGA al seor PACIENTE, toda vez que durante el
tratamiento de ortodoncia se habra producido la extraccin errada de una pieza
dental.
21. La seora ODONTLOGA ha sealado que la extraccin del primer premolar
inferior fue adecuada para el tratamiento de ortodoncia brindado al seor
PACIENTE, toda vez que este presentaba un apiamiento en la arcada inferior.

22. Al respecto, obra en el expediente el Dictamen Pericial N 01-2012 de

fecha 4 de enero de 2012 elaborado por el Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses del Ministerio Pblico de Cajamarca. En dicho Dictamen
se realiz una evaluacin de la informacin contenida en la Historia Clnica
del seor PACIENTE, concluyndose entre otros lo siguiente:
() La Historia Clnica no cuenta con el informe de los modelos de estudio que
se deberan haber tomado antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, as
como tampoco se aprecia que se haya indicado la toma de radiografas
panormica y cefalomtrica con el fin de realizar un diagnstico de ortodoncia
adecuado. No se encuentra ningn diagnstico que justifique la extraccin de la
pieza 4.4.
CONCLUSIONES:
1. No se han realizado los procedimientos adecuados para un correcto
diagnstico, necesario para iniciar el tratamiento de ortodoncia examinado.
2. La pieza 4.4 no presenta diagnstico que haya justificado la extraccin
realizada.
23. Asimismo, el Dictamen Pericial 08-2012 del 9 de febrero de 2012
elaborado por la Institucin antes referida, indica lo siguiente:
() En la Historia Clnica no se aprecia un anlisis de discrepancia entre
espacio necesario y espacio disponible dentro de las arcadas.
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CONCLUSIONES:
1. No existe diagnostico que justifique la extraccin de la pieza 4.4.
24. De una lectura de ambos Dictmenes, se observa que si bien la seora
ODONTOLOGA indic que deba extraer el primer premolar inferior para
corregir el apiamiento en la arcada inferior del denunciante, la informacin
contenida en la Historia Clnica no permite acreditar que la extraccin de dicha
pieza dental haya sido necesaria para continuar con el tratamiento de
ortodoncia.
Por el contrario, existen omisiones respecto a los exmenes llevados a cabo y
respecto a la evaluacin del espacio disponible y el necesario en la arcada
inferior del denunciante.
25. En efecto, la denunciada no sustent la decisin tomada en la Historia Clnica y
por tanto no existe un adecuado diagnstico que justifique la extraccin realizada.
26. Al respecto, el artculo 29 de la Ley 26842, Ley General de Salud, establece
que los actos mdicos deben estar sustentados en una historia clnica veraz
y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al
paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.

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27. El principal objetivo de la Historia Clnica es registrar y monitorear el

proceso de atencin mdica de un paciente y asegurar su continuidad. En
efecto, la Historia Clnica en tanto tiene una estructura secuencial y una
descripcin completa, ordenada y legible de todo el proceso de atencin
mdica, es un documento probatorio importante.
28. El adecuado llenado de la Historia Clnica del paciente es responsabilidad
del profesional de salud, siendo adems el medio probatorio que les
permitir liberarse de responsabilidad ante una denuncia por falta de
idoneidad en los servicios mdicos que brindan pues, como mnimo, la
revisin de la Historia Clnica debe permitir reconstruir la atencin
mdica brindada al paciente. En caso contrario, tal documento pierde su
eficacia como prueba.
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La relacin Odontlogo con su paciente se ha

deteriorado por varias causas:

El profesional mdico es considerado como un

ser superior o divino que es infalible..
Masificacin de la medicina, no al medico
familiar
Especializacin y tecnologa, diferentes
mdicos con un paciente.
Del contacto social a la relacin contractual

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A esto sumamos el incumplimiento o la no realizacin de la

historia clnica, implicando las siguientes
consecuencias:

Malpraxis
clnico-asistencial,
por
incumplimiento de la normativa legal
Defecto de gestin de los servicios
clnicos
Riesgo de responsabilidad por perjuicios
al paciente, a la institucin, a la
administracin
Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia
del elemento de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis mdica.
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DEFINICION

OBJETIVOS
II

CARACTERISTICAS

III

CLASIFICACION

PARTES

IV

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ASPECTOS
LEGALES Y
ETICOS

VI

I. DEFINICION
EL MINISTERIO DE SALUD MEDIANTE R.M. 5972006 (28JUN06) APRUEBA LA N.T. N 022
MINSA/DGSP-V.02.
NORMA TCNICADE SALUD PARA LA
GESTION DE LA HISTORIA CLNICA Y LO
DEFINE COMO:
EL DOCUMENTO MDICO LEGAL, QUE REGISTRA
LOS DATOS DE
IDENTIFICACIN Y DE LOS PROCESOS
RELACIONADOS CON LA ATENCIN DEL
PACIENTE, EN FORMA ORDENADA, INTEGRADA,
SECUENCIAL E INMEDIATA DE LA ATENCIN QUE
EL MDICO U OTROS PROFESIONALES DE SALUD
BRINDAN AL PACIENTE.
ES DE APLICACIN EN TODOS LOS
ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y PRIVADOS
DEL SECTOR SALUD, INCLUYENDO A LOS DE
ESSALUD, LAS FUERZAS ARMADAS Y LA
POLICIA NACIONAL DEL PER.
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La Historia Clinica tiene como principal uso:

1. Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de
las enfermedades y tratamiento del paciente
2. Servir como base para el estudio y evaluacin de la
calidad de atencin prestada al paciente.
3. Proporcionar informacin para la programacin y
evaluacin de actividades de salud local, regional y
nacional.
4. Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del
establecimiento de salud y del personal de salud.

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II. OBJETIVOS

1.

ASISTENCIAL El mas importante y el primero que se asigno

a las historias clnicas, pero no el nico. Este objetivo trata
esencialmente del diagnstico, Pronstico y tratamiento.

2.

INVESTIGADOR. El estudio de las Historias Clnicas nos

permite delimitar datos nuevos, establecer las Correlaciones
de unos con otros, comprobar la mayor o menor eficacia y
eficiencia de los tratamientos de procesos anteriores

3.

SANITARIOS , EPIDEMIOLGICOS. Conocer las bases

epidemiolgicas de numerosos procesos Patolgicos para
adoptar decisiones sanitarias , vacunaciones , aislamientos,
epidemias y pandemias

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II. OBJETIVOS

4. ADMINISTRATIVOS, ESTADISTICOS. Obtener datos de relevancia

que nos indique el buen desempeo en la administracin de
un Centro asistencial, hospitales o clnicas
5. DOCENTE. Mediante el estudio de Historias clnicas se puede
conocer la manera de expresar de las enfermedades y poder
establecer las diferencias y coincidencias de unas con otras
6. CONTROL DE CALIDAD. Conocer el nivel de calidad de una
Institucin Asistencial mediante la inspeccin en forma
aleatoria en el archivo de las historias clnicas.

7. LEGAL. Instrumento legal en la identificacin plena de

personas. En casos de responsabilidad profesional.

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III. CARACTERISTICAS

1. INTEGRAL. Debe reunir informacin, cientfica, tcnico y

administrativo relativo a la atencin de salud en fases de prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad.
2. DISPONIBILIDAD. La h.c. debe estar libre para ser usado en el
momento que se la necesite.
3. LEGIBLE. La h. c. debe redactarse de una forma correcta,
elegante, inteligible, que se pueda leer.
4. PRECISIN. Se debe huir de la ambigedad, las oraciones deben
expresar el fin deseado del modo ms exacto.
5. UNICA. Debe ser unica para cada paciente por la importancia en
los beneficios que le proporciona en la labor asistencial, legal,
gestin y economa sanitaria.
6. COHORENTE Y ORDENADO todas las anotaciones deben estar
dispuestas sucesivamente en una relacin lgica y consecuente.
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IV. CLASIFICACION
Historia clnica Abierta

Historia clnica
General

CLASIFICACIN
DE LAS
HISTORIAS CLNICAS

Historia clnica Cerrada

CD. Alfredo Navarro S.

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EN LAS QUE NO HAY NADA

PREDETERMINADO. LAS
REDACTAN SEGN SUS
CRITERIOS CIENTFICOS.

Historias clnicas
de
Especialidad

SEGUIR UN ORDEN
DETERMINADO COMO
SERA EN EL CASO DE LA
HISTORIA CLNICO
LABORAL

V. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

Identificacin del establecimiento
Logo del establecimiento
Filiacin (Identificacin del paciente)
Enfermedad actual
Antecedentes (personales y familiares)
Examen Clnico del paciente ( odontograma universal inicial y final)
Diagnstico presuntivo
Informacin complementaria (Anlisis de laboratorio, imagenologa )
Diagnstico definitivo
Nivel de riesgo estomatolgico
Pronstico

Plan de tratamiento.
Alta ( Indicaciones post tratamiento, tratamientos no realizados, epicrisis,
fecha, hora, firma paciente, firma del operador)
Hoja de evolucin y tratamiento
Consentimiento informado
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IMPORTANTE

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RECOMENDACIN:
Al terminar la Anamnesis, diagnstico, plan de
tratamiento y el Alta deber
estar impreso :
Todos los datos que figuran arriba es verdad,
de lo que doy f firmando, luego coloca su
firma el paciente en seal de conformidad.

Debe anotar la condicin clnico patolgica, es

decir el estado anterior del paciente.
IMPORTANTE

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INVESTIGACIN DE UNA HISTORIA CLINICA

Si se investiga una historia clnica para evaluar la culpa mdica en

un resultado negativo debemos dar respuesta a interrogantes tales
como:
- Cul era la situacin anterior a la atencin odontolgica
cuestionada?
- Cul fue el tratamiento prescripto?
- Cules eran las opciones teraputicas?
- Si hubiera aplicado otra tcnica, el resultado hubiera sido diferente?
- Qu previsiones se adoptaron?
INSTRUMENTO LEGAL PARA SUSTENTAR LA VERDAD CUANDO SE
CUESTIONA EL LEGITIMO EJERCICIO DE SU PROFESIN

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VI. ASPECTOS LEGALES Y TICOS DE

LAS HISTORIAS CLINICAS

1. Capacidad legal para la realizacin de historias clnicas, que solo el

odontlogo tiene capacidad legal para la realizacin por s mismos
de las historias clnicas, para dirigir y orientar su elaboracin de
una historia clnica.
Por lo que respecta a los estudiantes de odontologa, las historias
clnicas debe abordarse de una manera anloga a la del resto de los
actos odontolgicos que efectan, es decir, solo pueden llevarlos a
cabo bajo la tutela de direccin de sus profesores, que de una
manera progresiva les encomendarn cada vez actos ms complejos
y de mayor relevancia .
2. Obligatoriedad del uso de las historias clnicas. es obligatoria la
prctica siempre que exista el acto odontolgico, tanto en el sector
pblico como en el ejercicio privado.

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3. Aceptacin por parte del paciente, la realizacin de la historia clnica,

queda dentro del llamado consentimiento que todo paciente otorga a
su odontlogo por el mero hecho de solicitar su asistencia.
4. Identificacin del paciente, Odontlogo y establecimiento de salud
debe identificarse al paciente solicitando documento de identidad, y
anotando los datos como apellidos, nombres, edad ,sexo, domicilio,
telfono, centro de trabajo y otros. Asimismo debe identificarse al
odontlogo y al Establecimiento de Salud.

5. Propiedad de las Historias Clnicas la h.c. y la base de datos es de

propiedad fsica del establecimiento de salud. La informacin
contenida en la H:C. es propiedad del paciente. El personal asistencial
que elabor la H.C. tiene propiedad intelectual de dicho documento.
6. Entrega de copia de la Historia Clnica. El
establecimiento
queda
obligado a entregar copia de la Historia Clnica, cuando el usuario o
su representante legal lo solicite, en cuyo caso el costo de
reproduccin ser asumido por el interesado (art.44 de la L.G.S.).
Entregar copia o transcripcin de la informacin de los actos
mdicos cada vez que la autoridad judicial lo solicite. Y cuando lo
solicite en su forma original se designara al responsable de su
traslado y devolucin, por el jefe del establecimiento.
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7. Privacidad de los datos de la HC tiene carcter confidencial y secreto

y
no pueden trasladarse la informacin a terceros sin permiso
expreso del paciente.
8. Conservacin en el sector pblico, las instituciones asistenciales
estn obligadas a proporcionar las instalaciones elementales
adecuadas para la conservacin de las historias clnicas. En el sector
pblico y privado las historias deben guardarse por un perodo de 5
aos en el archivo activo desde su ltima atencin. En el archivo
pasivo ser de 15 aos considerando su traslado del archivo activo al
pasivo.

9. Consentimiento informado (se excepta en casos de emergencia)

10. Foliado. las H.C. vinculadas a casos legales debern inmediatamente
de ser foliadas para asegurar su integridad, igualmente en caso
de fallecimiento.

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11. Excepcin de la reserva de informacin, cuando :

- hubiere consentimiento por escrito del paciente.
- sea requerida por la autoridad judicial competente
- sea utilizado con fines acadmicos o de investigacin cientfica,
siempre que la informacin obtenida de la historia clnica se consigne
en forma annima.
- sea proporcionada a los familiares o allegados del paciente con el
propsito de beneficiarlo, siempre que este no lo prohba expresamente.
- sea proporcionada a la autoridad de salud por tratarse de enfermedades
y daos de declaracin y notificacin obligatoria.
- sea proporcionada a la entidad aseguradora o administradora que
financia la atencin prestada al paciente, con fines de reembolso, pago
de beneficios, fiscalizacin o auditoria.
- sea necesaria para mantener la continuidad de la atencin mdica al
paciente.

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12. Informacin de lesiones a las autoridades

se proporcionara
informacin al M .P. y a la PNP respecto al diagnstico de las
lesiones o daos causados al paciente ocasionados por arma
blanca, bala, accidentes de transito u otra causa que constituya
delito perseguible de oficio.
13. Coetaneidad de registros
la historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea
con
la asistencia prestada al paciente. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y
firma del autor de la misma.
14. Elaboracin de la H.C.
Debe elaborarse en forma legible y sin enmendaduras. Cada
anotacin que se efecte debe contar con fecha, hora, nombre, firma
y sello del responsable, nmero de colegiatura si correspondiera. Al
inicio o pie de cada folio se debe consignar la identidad del paciente
o usuario, el nmero de la historia clnica, y cuando corresponda la
identificacin del establecimiento, el servicio y el numero de cama.

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15. Diagnsticos
los diagnsticos consignados correspondern
a la Clasificacin Internacional de Enfermedades debiendo estar
codificados por quien realice la atencin, de acuerdo a la CIE 10,
o la vigente.
16. Un error en la historia Clnica. se corrige trazando una lnea con
lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el termino correcto
por encima de la lnea anotando la fecha, firma y sello de la
persona responsable de la correccin
17. Todas las anotaciones contenidas en la historias clinicas, deben
ser objetivas con letra legible y sin enmendaduras, utilizando
solo las abreviaturas o siglas que figuren en la lista de
abreviaturas internacionales y otras que hayan oficializado las
instituciones. En ningun caso se permite el uso de las siglas en
los diagnsticos.

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18. Depuracin de las historias Clinicas. Despus de 15 aos de

inactividad de la h. c. en el archivo pasivo, se proceder a la
destruccin selectiva, para los casos con episodios de
hospitalizacin, y destruccin total para los que solo tengan
consulta externa (excepto las que contengan informacin que se
considere relevante a efectos preventivos, epidemiolgicos, de
investigacin o por razones judiciales)
19. Elaboracin de la Historia Clnica, en forma clara, cada folio se debe
consignar la identidad del paciente o usuario, el nmero de la
historia Clinica y cuando corresponda, la identificacin, legible y
sin enmendaduras. Cada anotacin que se efectue debe contar con
fechas, hora, nombre, firmas y sello del responsible, y nmero de
colegiatura si correspondiera. Al inicio o pie de cada folio se debe
consignar la identidad del paciente o usuario, el nmero de la
historia clinica y cuando corresponda, la identificacin del
establecimiento, el servicio y el nmero de cama.(D.S. 013-2006)

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20. Consignacin de diagnstico, todo diagnstico registrado en una h.c.

debe consignarse utilizando terminos de uso corriente en la literatura
mdica, los que seran codificados de a cuerdo a la clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE) vigente de la organizacin
Mundial de la Salud.
21. Archivamiento de h. Cl. En medios electrnicos. Las h.c. que se
archiven en medios electrnicos deben estar debidamente protegidas,
para que identifique claramente al autro y para que su contenido no
sea alterado o eliminado.
22. El plazo minimo de conservacin de las h. c. Es de 15 aos. La Norma
Tecnica de Historias Clinicas establece los plazos especificos de
conservacin.
La conservacin de las h. c. de pacientes de cancer ocupacional se
sujeta en cuanto al plazo a lo dispuesto en el Reglamento de
Prevencin y Control de Cncer Profesional

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23. Cese de actividad de un Establecimiento de salud,

las h. c. deben ser remitidas a la respectiva Institucin de la
cual dependen o en su defecto a la Direccin Regional de
Salud o Direccin de Salud correspondiente.
En la N.T. de Historias Clinicas se establece el procedimiento
de entrega de h.cl.

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