222 TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN RENAL

BARRY M. BRENNER/THOMAS H. HOSTETTER/ STEVEN C. HEBERT

INTRODUCCIÓN 2

INTRODUCCIÓN 2

MECANISMOS DE LA FUNCIÓN EXCRETORA RENAL CON MASA DE NEFRONAS

NORMAL Y REDUCIDA 4

MECANISMOS DE LA FUNCIÓN EXCRETORA RENAL CON MASA DE NEFRONAS

NORMAL Y REDUCIDA 4
Generalidades 4
ULTRAFILTRACIÓN GLOMERULAR. 4
CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS DE LAS REDUCCIONES MANTENIDAS DEL
FG. 6
MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR CON MASA DE NEFRONAS
NORMAL Y REDUCIDA. 10
Generalidades.......................................................................................................10
Transporte tubular de cloruro sódico y agua en el individuo sano....................10
Efecto de la reducción de la masa de nefronas sobre el transporte de cloruro sódico en
las nefronas supervivientes...............................................................................15
Efectos de la reducción de la masa de nefronas sobre la reabsorción de agua en las
nefronas supervivientes.....................................................................................18
Transporte tubular de fosfato con masa de nefronas normal y reducida..........19
Transporte de hidrógeno y de bicarbonato con masa de nefronas normal y reducida....21
Transporte tubular de potasio con masa de nefronas normal y reducida..........24
INTRODUCCIÓN
==============
Mantener casi constante la composición del medio interno, incluidos
el volumen, la tonicidad y la distribución compartimental de los
líquidos orgánicos, es un estado esencial para la supervivencia.

Con las variaciones diarias en cantidad y en composición de los alimentos y de los

líquidos, mantener el medio interno requiere
a) la excreción continua de estas sustancias (y de sus productos
derivados) en cantidades
b) que se equilibren con las adquiridas por ingestión y transformación
metabólica.
 Aunque las pérdidas por la piel, por los pulmones y por el intestino
contribuyen normalmente a esta capacidad excretora, con mucho la
mayor responsabilidad en la excreción de solutos y agua es de los
riñones.

Los riñones funcionan fundamentalmente para mantener la composición y el

volumen del compartimiento líquido extracelular.
 El continuo intercambio de agua y solutos a través de todas las
membranas celulares, no obstante, permite a los riñones contribuir
también indirectamente a la regulación del volumen, composición y
tonicidad de los líquidos intracelulares.
 Para acometer estas tareas, el riñón ha desarrollado mecanismos
fisiológicos que permiten al individuo
a) excretar cualquier exceso de agua y de soluto no metabolizado contenido
en la dieta,
b) así como los productos finales no volátiles del metabolismo del nitrógeno,
como la urea y la creatinina.

Por el contrario, cuando se enfrenta a déficit de agua de cualquiera de los otros

principales constituyentes de los líquidos orgánicos,
 la excreción renal de estas sustancias puede reducirse,
 disminuyendo la probabilidad de depleción grave de volumen o de
solutos.

El propósito de este capítulo es

1. revisar las principales funciones excretoras del riñón normal
2. y examinar la forma en que estas funciones se afectan por los trastornos que
alteran el funcionamiento de este órgano en los humanos.
MECANISMOS DE LA FUNCIÓN EXCRETORA
RENAL CON MASA DE NEFRONAS NORMAL
Y REDUCIDA
============================

Generalidades
El volumen de orina excretada por día (aproximadamente 1,5 l, o más o menos 1
ml/min) es el pequeño residuo de dos procesos muy importantes y en
muchos sentidos opuestos, a saber,
1. la ultrafiltración de 180 l o más al día (aproximadamente 125 ml/ min) a través
de los capilares glomerulares por un lado
2. y la reclamación (reabsorción) de más del 99 % de este ultrafiltrado mediante
procesos de transporte que operan en los túbulos renales por otro.

 La característica más destacada del paso inicial de este proceso en

seres humanos se subraya por el hecho de que, en condiciones de
reposo,
 aproximadamente el 20 % del gasto cardíaco pasa por los riñones,
que constituyen menos del 1 % del peso corporal.
 Por lo tanto, por unidad de peso de tejido, la cifra de flujo sanguíneo
para los riñones es mayor que la de otros órganos sólidos , incluido
el corazón, el cerebro y el hígado.

ULTRAFILTRACIÓN GLOMERULAR.
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La formación de orina
empieza con la elaboración de un ultrafiltrado del plasma libre de proteínas a través de
las paredes de los capilares glomerulares.
La tasa de ultrafiltración depende de 3 factores:
1) el equilibrio de presiones que actúan a ambos lados de la pared capilar
(las presiones hidrostática capilar glomerular y oncótica del espacio de Bowman
tienden a favorecer la filtración,
mientras que las presiones oncótica capilar glomerular e hidrostática del espacio de
Bowman tienden a retrasarla),
2) la intensidad con que el plasma fluye a través de los glomérulos,
y 3) la permeabilidad y el área total de superficie de los capilares que filtran.
Cabe esperar un descenso del FG cuando:
1) se reduce la presión hidrostitica glomerular (como en el shock hipotensivo),
2) cuando aumenta la presión (obstrucción ureteral o del cuello de la vejiga)
hidrostática tubular (por tanto, del espacio de Bowman),
3) cuando la presión oncótica plasmática sube a niveles inusualmente altos
(hemoconcentración debida a deshidratación, mieloma múltiple u otras
disproteinemias),
4) cuando descienden el flujo sanguíneo y plasmático renales, es decir,
glomerulares (colapso circulatorio, insuficiencia cardíaca grave),
y 5) cuando se reducen la permeabilidad y la superficie total de filtración
 (glomerulonefritis aguda o crónica).

A pesar de la cantidad extraordinariamente alta de movimiento de agua a

través de la pared del capilar del glomérulo,
lo normal es que nada atraviese esta barrera excepto las pequeñas proteínas
plasmáticas circulantes.
Moléculas del tamaño de la inulina (aproximadamente 5.200 de peso mol) o
menores suelen aparecer en la orina glomerular en las mismas concentraciones
que en el agua plasmática,
mientras que el transporte de sustancias de tamaño cada vez mayor dismimuye
progresivamente, acercándose normalmente a valores muy bajos según se
aproximan al tamaño de la albúmina sérica.
La membrana basal del capilar glomerular y los diafragmas en forma de
hendidura que conectan los procesos pediculares de células epiteliales
adyacentes en la cara urinaria de la pared del capilar glomerular (Fig. 49-1

F49-1.JPG
)
sirven como importantes barreras a la filtración de proteínas.
Además de estas puertas mecánicas, los factores electrostáticos
también sirven para retrasar la filtración de proteínas plasmáticas, sobre todo de
albumina.
La molécula de albumina se comporta como un polianión en solución fisiológica,
y por lo tanto se retrasa por las glucoproteínas aniónicas en las diversas
capas que componen la pared glomerular.
Si se interrumpen estas barreras mecánicas y electrostáticas, lo que se ve en
muchas formas de lesión glomerular (Véanse los Caps. 226 CAP226.doc -
MEC_INMUNOPATOGÉNICOS_LES_RENALES__, CAP227.doc -
PRINCIPALES_GLOMERULOPATÍAS__ y 228 CAP228.doc -
GLOMERULOPAT_ASOC_ENF_MULTISISTÉMICAS__),
grandes cantidades de proteínas plasmáticas logran acceder a la orina.
 CONSECUENCIAS BIOLÓGICAS DE LAS REDUCCIONES MANTENIDAS DEL
FG.
-------------------------------------------
La medición del FG total de ambos riñones proporciona un índice sensible, y
empleado a menudo, de la función excretora renal global.

Cuando se altera la función excretora renal global, ya sea aguda o crónicamente,

a) uno o más de los determinantes del FG en las nefronas afectadas está
alterado desfavorablemente,
b) de forma que el FG disminuye.

La magnitud del descenso depende de la suma de alteraciones de función de los

glomérulos individuales.
 Inicialmente, el efecto de dichas alteraciones en el FG de una sola
nefrona (FGSN), no importa lo pequeña que sea,
 es reducir la tasa total de excreción de agua y de aquellos solutos
normalmente contenidos en el ultrafiltrado glomerular.
 Al estabilizarse (si estas cifras reducidas de filtración, se acompañan
de tasas de excreción, reducidas de forma comparable) dan lugar a
 retención y acumulación de las sustancias no excretadas en los líquidos
orgánicos.
 Futuras reducciones del FG
 aumentan el grado al que se retienen estas sustancias.

La figura 222-1 describe los [3] principales modelos de respuesta a estas

alteraciones de la filtración.
 El grado de reducción del FG total se representa en la abscisa, expresando
como porcentaje de la normalidad (100 %).
 Para los diversos solutos normalmente contenidos en el filtrado
glomerular, son frecuentes tres tipos generales de respuesta,
representados por las curvas A, B y C.

1. La curva A describe el patrón que se observa con sustancias, como la

creatinina y la urea, que normalmente su excrección a la orina dependen
mucho del filtrado glomerular;
 es decir, la secreción es incapaz de influir de forma apreciable en la
excreción urinaria.
 Por lo tanto, según disminuye el FG, los niveles plasmáticos de
creatinina, urea y otras sustancias excretadas principalmente por
filtración aumentan progresivamente, aunque de la forma no lineal que
se muestra.

El curso clínico de la insuficiencia renal crónica (IRC) también suele adaptarse

al patrón descrito por la curva A.
 Los patrones con IRC suelen pasar de un largo periodo asintomático de
<<compensación>> a una fase terminal más acelerada y clínicamente
sintomática.
  En otras palabras, las formas crónicas de la lesión renal que dan
lugar a lenta pero inexorable destrucción de masa nefronal
1. suelen provocar elevaciones progresivas pero modestas de los niveles
de creatinina y urea en plasma,
2. pero no llevan los niveles más allá del rango de lo normal, a pesar de la
pérdida de hasta un 50 % del FG total.

 Aunque se pierda más masa nefronal, y aunque disminuya más el FG

(incluso aunque la tasa de destrucción nefronal no se acelere),
1. los límites de reserva renal se sobrepasan,
2. y la continua acumulación de solutos en la curva tipo A da lugar a
concentraciones plasmáticas que están claramente fuera del rango de la
normalidad (Fig. 222-1).
 Debido a que se cree que estos solutos retenidos ejercen efectos
<<tóxicos>> prácticamente sobre todos los sistemas orgánicos,
 en este momento se hacen evidentes las manifestaciones de la IRC.
El resultado es que para los pacientes con masa renal reducida, incluso
descensos adicionales pequeños del FG total pueden explicar la diferencia
entre la uremia de <<compensación>> y la uremia manifiesta.

La acumulación de solutos en la curva tipo A con insuficiencia renal

progresiva
 sigue hasta que se logra el equilibrio externo para estos solutos,
 es decir, hasta que se adquiere un equilibrio exacto entre las cifras
de producción y de excreción.
 En el caso de la creatinina, por ejemplo, suponiendo una cifra constante
de producción de creatinina,
a) una reducción del 50 % del FG da como resultado que aproximadamente
se doble la concentración de creatinina plasmática.
b) Esto último restablece la carga filtrada de creatinina (es decir, FG x la
concentración de creatinina plasmática) a la normalidad,
 y la cifra de excreción urinaria vuelve a ser equivalente a la tasa de
producción de creatinina.
c) Desgraciadamente, dado que no existen mecanismos en los seres
humanos para aumentar la excreción de creatinina más allá de este nivel,
1. no es posible eliminar la creatinina retenida,
2. y la concentración plasmática permanece al doble de lo normal.

Con la progresiva reducción del FG, los niveles plasmáticos de creatinina siguen
subiendo, debido
1. tanto a la más reciente pérdida de la función excretora nefronal
2. como a la retención asociada con la destrucción nefronal anterior (Fig.
222-1).

En la práctica, mientras que las cifras netas de adquisición y producción (es decir,
la función hepática y la masa muscular) permanezcan razonablemente
constantes, la relación inversa entre concentraciones plasmáticas de
solutos como la creatinina y la urea y el FG es lo suficientemente fiable y
predecible como para permitir que los niveles plasmáticos de los solutos
sirvan como índices clínicos útiles del FG.
 2. Al revés que los solutos de la curva tipo A, los niveles plasmáticos de
sustancias como
1. los fosfatos,
2. uratos,
3. iones potasio (K+)
4. e hidrógeno (H+)
suelen ser incapaces de subir por encima del rango normal hasta que el FG cae a
un pequeño porcentaje de la normalidad.
 Con la insufiencia renal progresiva este patrón de respuesta, descrito
por la curva B en la figura 222- 1, refleja la participación de los
mecanismos de transporte tubular que contribuyen a la excreción de
estas sustancias.
 En otras palabras, según desciende el FG,
 los túbulos facilitan la excreción de fracciones cada vez más
grandes de la carga filtrado de estos solutos, ya sea
1. aumentado su secreción neta o
2. disminuyendo su reabsorción neta.

 Los niveles plasmáticos de los solutos de la curva B, por lo tanto, aumentan

mucho menos que los de la curva A
 porque con la reducción progresiva del FG, aumentan
1. la tasa de excrección por nefrona
2. y, por lo tanto, la excreción fraccional.

 Finalmente, no obstante, el aumento de la fracción de excreción no se

puede adaptar a la reducción de la carga filtrada de estos solutos
producida por un FG muy disminuido
 y los niveles plasmáticos suben por encima del rango normal (Fig.
222-1).
 Por lo menos para los uratos, los fosfatos, y el K+, el aumento de la
fracción de excrección suele servir para mantener los niveles
plasmáticos normales hasta que el FG cae por debajo de un cuarto
de lo normal.

3. Finalmente para ciertos solutos, como el cloruro sódico (ClNa) las

concentraciones en plasma permanecen prácticamente constantes y a
niveles normales, a todo lo largo del curso completo de la IRC, a pesar de
la ingesta continuada de estas sustancias en cantidades normales.
 Dichos solutos se adaptan al patrón descrito por la curva C en la figura
222- 1.
 La amplitud de la compensación es casi completa y representa una
adaptación fundamental a la lesión renal.
 Para ilustrar la magnitud de la adaptación involucrada, es útil comparar
la excreción de Na+
a) en un individuo con función excretora renal normal (FG de 125 ml/min)
b) con la de un individuo con insuficiencia renal avanzada (FG de 2 ml/min).
 Se permite a ambos sujetos que tomen una dieta que contenga 7 g
de sal al día (120 mmol Na +).
1. Con una concentración sérica normal de Na+ de 140 mmol/l, el equilibrio
externo de Na+ se logra en el individuo normal excretando
aproximadamente el 0.5 % de la carga filtrada de Na+.
2. Por el contrario, para que se mantenga el equilibrio externo en el paciente
con IRC, la fracción de excreción del Na+ debe subir al 30 %.
 En otras palabras, el equilibrio externo del Na+ requiere que el sujeto
con IRC excrete a diario la misma cantidad de Na + (120 mmol) que el
sujeto normal.
 Dada la drástica reducción del FG a la que se enfrenta el paciente
con IRC, el equilibrio externo solo se puede lograr mediante una
transformación progresiva de los procesos reabsortivos de Na+ en
los túbulos supervivientes,
 de forma que una fracción progresivamente mayor de la carga filtrada de
sodio escapa a la reabsorción y aparece en la orina final.

 En resumen, la tasa de excreción del Na+ por nefrona superviviente

aumenta en proporción inversa al FG, de las nefronas supervivientes.
 MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR CON MASA DE NEFRONAS
NORMAL Y REDUCIDA.
-------------------------------------------

Generalidades
La pérdida de función renal en casi todas las formas de enfermedad renal
progresiva suele lograrse mediante una distorsión progresiva de la
morfología y de la arquitectura renales.
A pesar de esta evolución estructural, las funciones glomerular y tubular a menudo
permanecen integradas (es decir, equilibrio glomerulotubular) en el riñón
enfermo igual que en el órgano normal, al menos hasta las fases finales de
la IRC.
Una característica fundamental de esta hipótesis de la nefrona intacta es que
siguiendo a la pérdida de masa nefronal,
a) la función renal residual deriva fundamentalmente del funcionamiento
de las nefronas sanas supervivientes,
b) mientras que se cree que las nefronas enfermas dejan de funcionar.

A pesar de la progresiva destrucción de nefronas, hay pruebas considerables que

sugieren que
muchos de los mecanismos que contribuyen a mantener el equilibrio de solutos
y agua difiere solo cuantitativamente y no cualitativamente de los que se
cree que gobiernan la homeostasis de líquidos y solutos en condiciones
fisiológicas normales.

 A continuación se consideran los más importantes.

Transporte tubular de cloruro sódico y agua en el individuo sano

.....

F222-2.JPG
FIGURA 222-2, Funciones de transporte de los diversos
segmentos anatómicos de la nefrona del mamífero.

La reabsorción de líquido a nivel del túbulo proximal es isosmótica; le

corresponde aproximadamente la reabsorción de los dos tercios de Na+ y H2O
filtrados.
 La mayor parte de HCO3-, de los aminoácidos y de la glucosa filtrados
es reabsorbida en la porción proximal inicial del tubo contorneado.
 La reabsorción de glucosa y aminoácidos va acoplada con el transporte
de Na+
 y, en consecuencia, genera una diferencia de potencial negativo
dentro de la luz del túbulo.
 Al mismo tiempo
a) se reabsorbe HCO3- por un mecanismo no electrógeno,
 b) con secreción de H+.

 El transporte activo de estos solutos tiene como consecuencia

1. la concentración transepitelial
2. y gradientes eficaces de presión osmótica
 que estimulan el flujo de H2O a través del túbulo proximal, hacia los
capilares peritubulares.

El aumento de concentración de Cl- en el líquido tubular es una consecuencia

recíproca necesaria de la disminución de la concentración luminal de
HCO3-.
 La alta concentración resultante del Cl- pasa a ser una fuerza
importante para el transporte pasivo hacia el exterior de Cl- siguiendo
su gradiente de concentración;
 el resultado es una diferencia de potencial positivo en la luz en la
parte final del tubo contorneado proximal.
 La parte recta del túbulo proximal es capaz de efectuar el transporte
electrógeno activo de Na+ independientemente del transporte de solutos
orgánicos.

En condiciones normales, aproximadamente la tercera parte del filtrado glomerular

penetra en la rama descendente del asa de Henle.
Como esta rama descendente delgada
a) no puede efectuar el transporte activo hacia afuera de NaCl,
b) y se caracteriza por la poca permeabilidad para NaCl, pero permeabilidad
elevada para H2O,
 el agua sale pasivamente cuando el líquido se acerca a la curva del
asa de Henle.

En consecuencia, penetra en la parte delgada de la rama ascendente del asa un

líquido hipertónico con mayor concentración, pero menor cantidad de urea
en el intersticio medular vecino.
Este segmento [rama ascendente ] difiere de rama descendente por ser
1. muy impermeable para el agua y la urea,
2. pero muy permeable para NaCl.
 Estas características permiten la difusión pasiva hacia afuera de la
rama ascendente del NaCl.

El transporte electrógeno activo de NaCl a través de la parte gruesa de la rama

ascendente del asa de Henle permite la separación de soluto y agua.
 En consecuencia, el líquido tubular se diluye y el intersticio medular
se vuelve hipertónico.

Sea cual sea la osmolalidad final de la orina, el líquido que penetra en el túbulo
contorneado distal siempre es hipoosmótico.
A. En este segmento tiene lugar la reabsorción activa de Na.
B.Todo el túbulo contorneado distal, menos la porción terminal, es
impermeable para agua, incluso en presencia de ADH.
 La aldosterona actúa en este segmento estimulando la reabsorción de
 Na+, acoplada en forma variable con la secreción de K+ y H+.

Las porciones cortical y papilar del túbulo colector son los lugares donde ADH
ejerce su acción principal.
A. La permeabilidad de estos segmentos para el agua en ausencia de ADH
es más baja, pero puede aumentar considerablemente en presencia de ADH.
B.Estos segmentos también se caracterizan por reabsorción activa de Na
que parece depender de mineralocorticoides.
En ausencia de ADH tubo colector es impermeable para el agua, de manera que
circula líquido hipotónico por el mismo.
Sin embargo, en presencia de ADH a este nivel se reabsorbe ávidamente el agua;
el resultado final es una orina hipertónica.

La mayor parte del agua y de las sales de Na+ filtradas es absorbida por los
túbulos, permitiendo que cantidades pequeñas y variables, equivalentes a
las cantidades ingeridas cada día, alcancen la orina final.

Aproximadamente dos tercios del ultrafiltrado glomerular son reabsorbidos en el

túbulo proximal con pocos cambios en la osmolalidad o en la concentración

F222-2.JPG
de Na+ de la fracción no reabsorbida (Fig. 222-2 ).
 En otras palabras, la reabsorción de líquidos en el túbulo proximal
es casi isosmótica y acoplada al transporte activo de Na+.
Dado que el Cl- y el HCO-3 son los principales aniones en el líquido extracelular,
la mayor parte del Na+ filtrado se reabsorbe con estos aniones.
1. Al principio de la porción contorneada del túbulo proximal, el bicarbonato
es el principal anión que acompaña a la reabsorción de sodio.
 Este proceso ocurre a través de un mecanismo de intercambio
Na+/H+ en el borde luminal en cepillo y depende de la anhidrasa
carbónica cistólica y de la del borde en cepillo.
2. La glucosa, los aminoácidos y otros solutos orgánicos (por ejemplo, el
lactato) también son masivamente reabsorbidos en el túbulo
contorneado proximal mediante un proceso de cotransporte que liga la
entrada de la célula de estos sustratos orgánicos con el Na+.

Tres procesos parecen operar en paralelo para acoplar en el túbulo proximal

A. la absorción de agua (es decir, de volumen)
B. con la absorción de solutos.

1. En primer lugar, dada la considerablemente alta permeabilidad al agua de este

segmento de la nefrona,
con diferencias transepiteliales de osmolalidad pequeñas, es decir, con una
hipotonicidad luminal del orden de los dos o tres mosmol producidos mediante
absorción de solutos, podría lograrse la absorción de volumen.

2. En segundo lugar, dada la absorción preferente de HCO3- y de solutos

orgánicos en las primeras porciones del túbulo proximal,
las concentraciones de estas sustancias descienden mientras que las de Cl- aumentan
a lo largo de la longitud del túbulo proximal.
Se produciría absorción de volumen si la tasa de difusión de Na+ y Cl- bajo sus
respectivos gradientes electroquímicos fuera más rápida que la difusión de vuelta
del bicarbonato sódico a la luz.
3. Finalmente se establecería un gradiente osmótico eficaz (a pesar de la
igualdad de las osmolalidades macroscópicas de la luz y de los líquidos
peritubulares)
si la osmolalidad producida por el Cl - en la luz fuese mayor que la del bicarbonato en
el líquido peritubular.

La tasa de reabsorción de líquido de los túbulos contorneados proximales y

del intersticio peritubular es sensible a los efectos de factores físicos, es
decir, las presiones hidrostática y osmótica (u oncótica) que actúan a través
de las paredes de los capilares peritubulares.
Dado que las proteínas plamásticas en los capilares glomerulares son
concentradas por ultrafiltración,
A. hay un marcado aumento de la presión oncótica según el plasma fluye a
lo largo de la red capilar glomerular.
B.Este estado de la presión oncótica plasmática se transmite prácticamente
invariable a los capilares peritubulares, por medio de las arteriolas
eferentes.
C.Estos vasos de resistencia provocan un descenso sustancial de la presión
hidrostática, de forma que cuando el plasma alcanza los capilares
peritubulares, la presión oncótica sobrepasa con mucho a la presión
hidrostática.
 Las fuerzas de Starling están por lo tanto orientadas al modo de
absorción, que contrastan con el modo de filtración del glomérulo,
donde la presión hidrostática sobrepasa a la oncótica.
 Se cree que el punto en el que la presión oncótica sobrepasa a la
hidrostática en la red capilar peritubular modula la tasa global de
reabsorción de líquido por los túbulos proximales.
A. Por lo tanto, cuando disminuye la presión oncótica peritubular o aumenta
la presión hidrostática, se reduce la absorción de líquido por estos
capilares.
 El resultado es que se retiene líquido en el espacio intersticial,
a) alterando la presión hidrostática en el espacio,
b) y finalmente retrasando la salida de líquido de los canales
intercelulares laterales.
 Sin una ruta de drenaje adecuada,
1.el líquido de los canales retrocede a la luz del túbulo
2. y disminuye la reabsorción neta del líquido por parte de este segmento del
túbulo.
B.Ocurre lo contrario en las situaciones en las que la presión oncótica
peritubular aumenta (aumento de la fracción de filtración) o disminuye la
presión hidrostática, (aumento del tono arteriolar eferente).
 En estas circunstacias, la absorción capilar peritubular está
aumentada, dando lugar en última instancia a un aumento de la
reabsorción neta de líquido por parte del túbulo proximal.
 Al revés de lo que ocurre en el túbulo proximal, no se ha establecido un
transporte activo hacia fuera de cloruro sódico desde la luz del túbulo a la
sangre peritubular para los brazos delgados del asa del Henle.
Sin embargo, se produce un transporte pasivo de sal hacia afuera, como se indica

F222-2.JPG
en la figura 222-2 .

En el siguiente segmento de la nefrona, la rama ascendente medular

gruesa del asa de Henle, la concentración de ClNa, se reduce por debajo del
nivel que prevalece al principio de este segmento.
Aquí se produce la absorción de Cl por un proceso activo que involucra a un
mecanismo de cotransporte sensible a la furosemida Na+: k+: 2Cl en la
membrana luminal, con la mitad del proceso de absorción de Na+ realizada
pasivamente, dirigida por el voltaje transepitelial positivo de la luz.
Como quiera que la rama ascendente de Henle es siempre impermeable al agua,
la reabsorción neta de ClNa no solo genera un líquido tubular hipotónico,
sino que también da lugar a las altas concentraciones de ClNa del intersticio

F222-2.JPG
medular exterior (Fig. 222-2 ).
En ciertos animales la vasopresina (ADH) aumenta la absorción de
ClNa pero no la permeabilidad al agua en la porción medular de la rama
ascendente gruesa,
pero está sin demostrar un efecto de esta hormona sobre este segmento en seres
humanos.

El líquido que abandona la rama ascendente gruesa del asa de Henle suele
tener una baja concentración de ClNa, situación que es mayormente
independiente de la dieta del organismo o de su estado de hidratación.
En el túbulo contorneado distal, la reabsorción de agua es variable, dependiendo
A. del estado de dilatación o,
B.más específicamente, de la presencia o ausencia de ADH en plasma.

a) En ausencia de ADH, este y otros segmentos más distales de la nefrona son

impermeables al agua, por lo que el líquido hipotónico que entra en este
segmento es excretado como orina diluida.
 De hecho, la continua reabsorción de sal a lo largo del túbulo
contorneado distal produce una subsiguiente dilución de la orina.

b) En presencia de ADH, la permeabilidad al agua de la última porción de este

segmento aumenta,
 y como resultado, la osmolalidad del líquido de la última porción del
túbulo distal aumenta a un valor cercano al del plasma.

 Se sigue reabsorbiendo el ClNa de la luz del túbulo, contra gradientes

químicos y eléctricos moderamente abruptos.
 El proceso de reabsorción para el ClNa en esta localización se ve
mejorado por la aldosterona.
 El túbulo colector cortical posee
1. una permeabilidad extremadamente baja al agua en ausencia de ADH,
2. mientras que esta permeabilidad aumenta mucho en presencia de la
hormona.
 La sensibilidad de este segmento a la ADH parece ser más
pronunciada que la del túbulo contorneado distal.
 Como ocurre con el túbulo contorneado distal, el túbulo colector cortical
es capaz de tener más reabsorción activa de ClNa.

El segmento terminal de la nefrona distal es el conducto colector papilar, muy

ramificado.
 El continuo transporte de electrólitos en este segmento da lugar a las
grandes diferencias de concentración de iones que normalmente
existen entre orina y plasma.
 Como ocurre en el túbulo colector cortical, el transporte de Na+ parece ser
activo,
 dado que la reabsorción se produce contra gradientes
electroquímicos aceptables.
 La tasa de transporte de Na+ en este segmento
a) depende de la dieta y de la carga de Na+ entregada por segmentos más
proximales,
b) y se ve afectada por la aldosterona.

 La permeabilidad de este segmento al agua también aumenta mucho en

presencia de la ADH.

Efecto de la reducción de la masa de nefronas sobre el transporte de cloruro sódico

en las nefronas supervivientes
......
Cuando se producen reducciones de la masa nefronal, las nefronas que quedan
sanas o menos dañadas pueden hipertrofiarse, de forma que el FG aumenta
hasta la normalidad.
 Por ejemplo, un paciente que es sometido a nefrectomía unilateral por
un carcinoma de células renales o por una donación para trasplante
a) pierde la mitad de la masa nefronal,
b) y el FG se reduce aproximadamente al 50 % en el momento de la
cirugía.
c) Sin embargo, varios meses después de la nefrectomía el FG puede
volver al 80 % del valor preoperatorio para los dos riñones.
 Esto requiere que el flujo de sangre, el FG y las funciones de
transporte de las nefronas individuales que quedan aumenten por
encima de los valores normales.
 Esta <<hipertrofia compensatoria>> es evidente
1. por las grandes estructuras glomerulares y tubulares que se observan en
los cortes histológicos del riñón
2. y por los aumentos en muchos de los procesos bioquímicos que se
asocian con transporte tubular (p. ej., la ATPasa Na+, K+).
  Cambios hipertróficos similares se producen en las nefronas de
riñones lesionados por otros procesos (p. ej., glomerulonefritis);
 sin embargo, según progresa la lesión de las nefronas, la hipertrofia
de nefronas aisladas es incapaz de abarcar la magnitud de la
pérdida nefronal, y el FG total disminuye.

Con la progresiva destrucción de nefronas, el mantenimiento del equilibrio

externo para el ClNa requiere que la excrección fraccionaria de sal aumente
según disminuye el FG.
Es muy probable que varios mecanismos contribuyan a este aumento adaptativo
de la excrección fraccionaria de sal.
Al perder unidades nefronales funcionantes, las presiones hidrostática y oncótica
capilares peritubulares se alteran probablemente
de forma que sirven para suprimir la reabsorción proximal de ClNa y de agua.
Por ejemplo, un aumento de la presión hidrostática capilar peritubular, que tiende
a inhibir la reabsorción proximal neta de líquido, podría anticiparse con la
hipertensión arterial,
una característica común de la insuficiencia renal.
De la misma forma, cabe esperar que la presión oncótica peritubular descienda
con la lesión renal,
debido tanto a las reducciones de la fracción de filtración como a la
hipoalbuminemia.
Mientras que está claro que dichas alteraciones de los factores peritubulares son
responsables de la disminución de la reabsorción proximal de líquido en
respuesta a los niveles descendentes de FG en los animales,
dichas alteraciones no se han establecido con certeza en los seres humanos.
La aldosterona, que normalmente es un importante determinante en la
reabsorción de Na+ en las porciones distales de la nefrona, probablemente
no es un factor importante responsable de la reducción de la reabsorción
fraccionaria de Na+,
dado que los niveles de aldosterona en el plasma raramente se reducen en la IRC.
Además, el equilibrio externo de Na+ se preserva en los perros urémicos
suprarrenalectomizados bilateralmente mantenidos con dosis fijas de
mineralocorticoides.
Otro factor que contribuye a la supresión de la reabsorción fraccionaria de ClNa
en laIRC puede tener relación con la retención de solutos según disminuye
el FG.
Además de la urea y la creatinina, también se acumula un grupo de ácidos
orgánicos (incluidas los hipuratos).
Esta sustancia se excreta normalmente tanto por filtración como por secreción
tubular; este último proceso involucra a un sistema de transporte de ácidos
orgánicos mediado por un transportador en el epitelio del túbulo proximal.
Cuando el FG se reduce y los niveles plasmáticos de estos ácidos orgánicos
aumentan, puede que suficiente líquido acompañe a la secreción de estos
aniones orgánicos a la luz del túbulo proximal (por osmosis) como para
disminuir la reabsorción neta de líquido, e incluso favorecer la secreción
neta de líquido.
Las pruebas que apoyan este mecanismo derivan de los estudios en los que un
suero urémico fue capaz de inducir una secreción neta de líquido en
túbulos proximales aisladas de ratones in vitro.
 Diversas sustancias que regulan el transporte de ClNa a través de los túbulos
también pueden participar en el aumento de la excreción fraccionaria de sal
en la insuficiencia renal.
El péptido natriurético auricular se libera de la aurícula cardíaca en respuesta a la
expansión del volumen de plasma y a la distensión auricular.
Esta hormona ejerce una natriuresis reduciendo la reabsorción neta de sodio a
través de sus acciones complementarias sobre el transporte de sodio activo en el
túbulo colector y sobre factores físicos en los vasos rectos adyacentes.
Asi, el péptido natriurético auricular probablemente participa en la adaptación
urémica al equilibrio de sal.
Además, la prostaglandina E reduce la reabsorción de ClNa de la rama
ascendente gruesa.
Dado que la producción de prostaglandina E por nefrona parece aumentar en la
insuficiencia renal, la acción local de esta prostaglandina también puede
contribuir a la natriuresis en el contexto de una masa renal reducida.
Finalmente, otros inhibidores del transporte de iones aparecen en el suero
urémico incluido uno o más inhibidores (ES) de la ATPasa Na+, K+.
Estos factores no han sido caracterizados completamente, y sigue sin saberse si
representan una adaptación del mantenimiento de la homeostasis o una
acumulación de una toxina no regulada.

El suero y la orina de pacientes y perros con uremia contiene factores capaces

de inhibir el transporte de ClNa a través de la piel de la rana, de la vejiga del
sapo, y del túbulo renal de la rata.
Puede que la acumulación de factores natriuréticos en la uremia no se haga sin coste
alguna;
la <<contrapartida>> para el mantenimiento del equilibrio externo de Na+ es la
posibilidad de que aparezcan alteraciones en el transporte de Na+ a través
de las membranas celulares, que a menudo se presenta en la insuficiencia
renal avanzada.
Esta posibilidad se discute con más detalle en el capítulo 224 CAP224.doc -
ALT_CLÍNICAS_UREMIA_alt_homeost_Na_vol.

La tasa, obligatoriamente alta, de excreción de solutos por nefrona

superviviente (llamada diuresis osmótica debido a la urea y a otros solutos
retenidos) también puede contribuir a aumentar la excrección fraccionada
de ClNa,
de forma muy parecida a lo que ocurre en los sujetos normales después de la
administración de solutos no reabsorbibles como el manitol.
Finalmente, ciertas formas de IRC tienden a asociarse con pérdidas de sal en
orina inusualmente pronunciadas.
Estas nefropatías pierdesal son
la pielonefritis crónica
y otras enfermedades túbulointersticiales (Véase Cap. 229 CAP229.doc -
ALT_TUBULOINTERSTICIALES_DEL_RIÑÓN___)
así como las enfermedades poliquística y medular quística.
Estos trastornos tienen en común una mayor destrucción de las porciones
medular e intersticial que de la cortical y glomerular del parénquima renal.
Por lo tanto puede que sea una alteración preferente de la función reabsortiva
 tubular, más que una reducción primaria del FG, la que subyaga a la
tendencia a perder sal de estos trastornos.
En el capítulo 224 CAP224.doc - ALT_CLÍNICAS_UREMIA_alt_homeost_Na_vol se
estudian algunos trastornos clínicos que se asocian con el manejo alterado del
ClNa por parte del riñón en la IRC (como la hipo y la hipervolemia, la hipertensión,
etc.).

Efectos de la reducción de la masa de nefronas sobre la reabsorción de agua en las

nefronas supervivientes.
....................
Como ocurre con el ClNa, hay un progresivo aumento de la excrección
fraccionaria de agua según avanza la insuficiencia renal,
por lo que incluso en el paciente con un FG total de 5ml/min o menos se suele
poder mantener el equilibrio externo de agua.
Las adaptaciones del control del agua por los túbulos del riñón enfermo son
importantes para la patogenia del defecto de concentración urinaria y, por
tanto,
de la poliuria
y de la nicturia que con frecuencia se ven en la IRC (Véase Cap. 49 CAP049.doc -
NICTURIA).
Para apreciar los mecanismo implicados, hay que comparar las respuestas de un
sujeto normal y de un individuo urémico en el mantenimiento del equilibrio
de agua externa.
Suponiendo que ambos sujetos ingieren la misma dieta y por lo tanto la misma
cantidad de líquido, la excrección total de solutos y de volumen en cada
sujeto debe ser idéntica igualmente.
Si la carga obligatoria de solutos que hay que excretar en cada uno se supone
que es de 600 mosmol por día, y la osmolalidad urinaria de 300 mosmol/ kg,
hace falta un volumen urinario de 2 l/d para excretar la carga total de solutos
en cada sujeto.
Si el FG en los sujetos normales y urémicos es 180 y 4 l/d, respectivamente, la
excreción de volumen urinario de 2 l/d representa
la excrección de un poco más del 1 % del agua filtrado por el individuo normal
en comparación con un valor mucho mayor, el 50 % en el sujeto urémico.
Dado que el rango de osmolalidades urinarias que el riñón enfermo puede
alcanzar (entre 250 y 350 mosmol/kg) es mucho menor que en el riñón
normal (entre 40 y 1200 mosmol/kg),
el individuo con función normal es capaz de excretar la carga de solutos diaria
obligatoria de 600 mosmol en tan solo 500 ml de orina al día o hasta en 15
l/d,
en comparación con el rango mucho menor del paciente con insuficiencia renal
que va del 1.7 al 2.4 l/d.

En la IRC, la limitación de la capacidad de concentrar la orina suele

correlacionarse muy de cerca con otras medidas de la función renal
alterada.
Por lo tanto, la isostenuria es un hallazgo casi universal cuando el FG cae por
debajo de los 25ml/ min.
A este nivel de FG y por debajo, la osmolalidad urinaria no sube ni con dosis
parenterales suprafisiológicas de vasopresina,
 lo que sugiere que el defecto de concentración tiene que ver no solo con la pérdida
de las nefronas enfermas,
sino también con una alteración de la capacidad de concentración de las neuronas
supervivientes.
Como ya se ha dicho, con la disminución de la masa nefronal funcionante hay un
aumento concurrente de la excrección fraccionaria de algunos solutos.
La consecuencia es que la diuresis de solutos por nefrona exige una cantidad
casi isosmótica de agua, e impide la elaboración de orina hipotónica o
hipertónica. Contribuyen también indudablemente a este defecto de la
concentración de orina
las anomalías inducidas por la enfermedad de la arquitectura de la modula renal
(asas de Henle, vasos rectos),
las aberraciones en el flujo renal medular,
y el transporte defectuoso de ClNa en la rama ascendente del asa de Henle .
Finalmente hay pruebas sugestivas de que la uremia per se puede alterar la
capacidad de respuesta de los segmentos terminales de la nefrona a la
vasopresina.

Dado que los pacientes con insuficiencia renal suelen ser incapaces de
excretar orina concentrada,
deben tener acceso a cantidades adecuadas de agua para asegurar la excreción
de las cantidades totales de solutos.
Por esta razón, la restricción de la ingesta de líquido puede ser extremadamente
peligrosa en los pacientes con IRC.
Igualmente, la alteración de la capacidad de dilución
puede impedir que muchos pacientes excreten grandes cantidades de líquidos
ingeridos.
Las consecuencias de los patrones anormales de excreción de agua en la IRC,
incluidas las tendencias al desarrollo de hipo e hipernatremia, se estudian en
los capítulos 50 CAP050.doc - LÍQUIDOS_y_ELECTROLITOS__ y 224 CAP224.doc -
ALT_CLÍNICAS_UREMIA_alt_homeost_Na_vol.

Transporte tubular de fosfato con masa de nefronas normal y reducida

......
En condiciones fisiológicas normales, alrededor del 80-90 % de la carga filtrada
de fosfato se reabsorbe, fundamentalmente en el túbulo proximal.
La hormona paratiroides (PTH), al aumentar la excrección de fosfatos por medio
de la inhibición de su proceso de reabsorción proximal (Cap. 339 CAP339.doc
- METAB_ÓSEO_CALCIO_FÓSFORO_HORMONAS__), desempeña un papel
clave en la homeostasis del fosfato.
En los seres humanos normales, cuando aumenta la ingesta de fosfato en la dieta
se observa un aumento transitorio de la concentración de fosfato en plasma.
El resultado es una reducción similar transitoria de la concentración de calcio
ionizado plasmático (debido fundamentalmente al depósito de fosfato cálcico en
el hueso)
que, a su vez, estimula la secreción de PTH.
Aumentando la excreción fraccionaria de fosfato, la PTH restaura el equilibrio de
fosfato externo y la normofosfatemia.
De esta forma, se permite que los niveles de calcio ionizado plasmático vuelvan a
 la normalidad, haciendo desaparecer el estímulo para la liberación de PTH, y
restableciendo todos los elementos del sistema de control de fosfato al
estadio original.

Según avanza la enfermedad renal, y con una ingesta constante de fosfato en

la dieta,
se logra el equilibrio de fosfato externo mediante una progresiva reducción de la
reabsorción fraccionaria de fosfato.
El aumento de la secreción de PTH es un importante determinante de esta
respuesta fosfatúrica a la reducción de la masa nefronal.
Con cada subsiguiente descenso del FG, se reduce la cantidad total de fosfato
filtrado por los glomérulos supervivientes,
lo que da lugar a una retención transitoria de fosfato
y por lo tanto a un aumento (aunque pequeño) de la concentración de fosfato en el
líquido extracelular, incluido el plasma.
Este aumento de la concentración de fosfato plasmático da lugar a un pequeño
descenso recíproco de la concentración de calcio ionizado en plasma
y al correspondiente aumento de la secreción de PTH.
Aunque se cree que la respuesta fosfatúrica de los túbulos supervivientes a esta
elevación de la PTH circulante restablece el fosfato plasmático y, por lo
tanto, los niveles de calcio a la normalidad (al menos en la fase
<<compensada>> de la IRC descrita por la porción relativamente plana de curva
B en la figura 222- 1),
el coste biológico de esta vuelta a la normofosfatemia y a la normocalcemia es
una elevación persistente del nivel de PTH en plasma.
Con sucesivos descensos del FG, cada fase de este proceso global se repite,
pero, con un coste cada vez mayor, a saber, una elevación progresiva del
nivel circulante de PTH.

Las alteraciones del metabolismo de la vitamina D también contribuyen a la

elevación de los niveles de la PTH en la insuficiencia renal.
Normalmente, los riñones son el principal lugar de la conversión metabólica de la
vitamina D en sus metabolitos activos.
Como se afirma en el capítulo 339 CAP339.doc - VIT_D, los precursores de la forma
activa de la vitamina D, sintetizados en la piel o adquiridos por los
alimentos,
sufren una hidroxilación inicial en el hígado para formar 25-hidroxivitamina D
[25(OH)D].
En el riñón tiene lugar una segunda e importante hidroxilación, la formación de
1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D].
Esta forma activada de la vitamina D actúa directamente sobre la glándula
paratiroides para suprimir la secreción de PTH
así como para aumentar la absorción intestinal de calcio y de fosfato y promover
la reabsorción de estos iones a partir del hueso.
Además, la 1,25(OH)2D probablemente se opone a la acción fosfatúrica de la PTH
a nivel de los túbulos renales aumentando, más que disminuyendo, la
reabsorción de fosfato.
Al progresar la enfermedad renal, la reducción de la masa renal produce una
alteración de la hidroxilación de la vitamina D;
igualmente la retención de fosfato suprime su importante reacción de
hidroxilación.
No es solo que en la uremia están disminuidos los niveles circulantes de
1,25(OH)2D,
sino que los receptores que median su acción en las células paratiroides están
disminuidos.
Estos dos efectos desinhiben la secreción de hormona paratiroidea y por lo tanto
aumentan los niveles de PTH circulante.
La reducción de los niveles de 1,25(OH)2D circulante mediante la supresión de la
absorción de calcio en el intestino contribuye más adelante al desarrollo
de hipocalcemia
y al exceso de PTH de la IRC, cuyas consecuencias se tratan en el capítulo 224
CAP224.doc - ALT_CLÍNICAS_UREMIA_alt_fosfato_Ca_hues.

Hay al menos dos procesos adicionales de los que se cree que contribuyen a la
elevación de los niveles de PTH en la insuficiencia renal.
Uno tiene que ver con la resistencia esquelética al efecto calcémico de la PTH
que se ve en la uremia.
Esta resistencia necesita un nivel de PTH circulante mayor de lo normal para
efectuar un aumento de la concentración de calcio sérico.
El otro deriva del hallazgo de que las reducciones de la masa renal alteran la
capacidad de los riñones de degradar la PTH circulante.
El hecho de que el fosfato se adapte más a una curva de soluto tipo B que a una

F222-1.JPG
tipo C en la figura222-1 indica que estas formas de
adaptación son limitadas;
finalmente la retención de fosfato ocurre cuando el FG desciende por
debajo de unos 25 ml/min.

Dado que la PTH ejerce importantes efectos biológicos sobre el hueso, así
como sobre los túbulos renales,
el equilibrio externo de fosfato en la IRC se logra al coste de elevados niveles de
PTH,
lo que a su vez es responsable de muchos de los cambios óseos y de la
osteodistrofia renal (es decir, hiperparatiroidismo secundario, figura 224-1

F224-1.JPG
).
En apoyo de esta ingeniosa hipótesis del intercambio, los estudios
en animales con IRC sugieren que
cuando la ingesta de fosfato con la dieta se reduce en proporción a la
reducción de FG,
el equilibrio externo de fosfato ya no necesita que se aumente la excreción
fraccionaria de fosfato por parte de las nefronas supervivientes.
Coherentemente, los niveles circulantes de PTH ya no aumentan, y los típicos
cambios óseos del hiperparatiroidismo secundario disminuyen, si no se
impiden.

Transporte de hidrógeno y de bicarbonato con masa de nefronas normal y reducida

......
 Como se afirma en el Cap. 51 CAP051.doc - ACIDOSIS_Y_ALCALOSIS__, el pH del
líquido extracelular suele mantenerse dentro de límites estrechos, entre 7.36
y 7.44,
a pesar de las variaciones diarias en la cantidad de ácidos que entran en los líquidos
orgánicos a partir de la dieta y de las fuentes metabólicas (aproximadamente 1
mmol de H+ por kg de peso corporal por día).
Estos ácidos consumen los tampones intracelulares y extracelulares, de los
cuales el bicarbonato (HCO3-) es el más importante en el compartimiento
intracelular.
Dicho tampón minimiza los cambios de pH que de otra forma tendrían lugar.
No obstante, el sistema tampón del HCO3- tendría escaso beneficio a largo plazo
si no fuera por los mecanismos homeostásicos,
dado que con la inexorable adquisición de ácidos no volátiles a partir de la dieta
y de las fuentes metabólicas, la capacidad de tamponar terminaria por
quedar exhausta, culminando finalmente en una acidosis mortal.
Los riñones normalmente funcionan para impedir esta posibilidad regenerando el
HCO3- y, por lo tanto, manteniendo la concentración de bicarbonato en el
plasma.
Además de generar HCO3 - los riñones también recuperan prácticamente todo el
bicarbonato presente en el ultraflitrado glomerular.
Este proceso reabsortivo tiene lugar fundamentalmente en el túbulo proximal y
prácticamente es completo por debajo de una concentración crítica en suero
de HCO3- (la concentración umbral) que en los seres humanos es
normalmente de 26 mmol/l, idéntica a la concentración de HCO3- en el
plasma.
La consecuencia es que se impide la pérdida urinaria de bicarbonato.
Por el contrario, cuando la concentración en plasma de HCO3- aumenta por
encima de este nivel umbral,
la reabsorción de bicarbonato se vuelve menos completa, y el exceso de HCO3-
escapa a la orina final, haciendo que la concentración de bicarbonato en plasma
vuelva al nivel umbral.
Aunque se reabsorbiera todo el HCO3- filtrado, todavía se produciría acidosis
metabólica, si el HCO 3- consumido por los tampones de ácidos fuertes no
volátiles no fuera constantemente regenerado.

La reabsorción de HCO3- filtrado en el túbulo proximal tiene lugar por el

siguiente mecanismo.
En las células del túbulo proximal, el H+, formado por la disociación del agua en
H+ y OH- se segrega a la luz del túbulo, muy probablemente mediante un
intercambio por Na +.
El ión de OH-, bajo la influencia de la anhidrasa carbónica, se combina con el
CO2 para formar HCO3-, que atraviesa la membrana celular peritubular por
medio de un cotransportador electrogénico de Na(HCO3) para entrar en el
depósito extracelular de HCO3-.
El H+ secretado a la luz del túbulo se combina con un HCO3- filtrado, formando
un H2CO3.
La deshidratación de este último en la luz del túbulo proximal da lugar a la
formación de CO2 que también difunde desde la luz a la sangre peritubular.
El resultado es que se gana un ión filtrado de HCO3-.
Los iones H+ secretados también son libres de combinarse con tampones no-
 HCO3 (p. ej., fosfato o amoníaco), en el líquido tubular y se excretan en
estas formas en la orina final.
El HCO3-, que es el otro producto original de la disociación del H2CO3 formado
dentro de la célula tubular, entra en la sangre peritubular, y se regenera un
ión de HCO3-.

Los iones de hidrógeno en la orina se limitan fundamentalmente a los

tampones filtrados (p. ej., el de fosfato) en una cantidad (el llamado ácido
titulable) equivalente a la cantidad de álcali necesario para titular el pH de la
orina al pH de la sangre.
No obstante, no suele ser posible excretar toda la cantidad diaria de ácido como
ácido titulable solamente.
Para funcionar como un tampón adicional, las células de los túbulos renales
generan amoníaco (NH3),fundamentalmente a partir de la hidrólisis de glutamina.
El NH3 difunde desde estas células a la luz del túbulo, donde se combina con H+
para formar NH4+.
Como ya se ha dicho antes, cada mol de NH4+ excretado a la orina se asocia con
la regeneración de un mol de HCO3-.
La amoniacogénesis, un proceso que se da en las células del túbulo proximal,
es responsable de las necesidades de ácidos y bases del individuo.
Cuando se enfrenta a una carga ácida aguda y a un aumento de la necesidad de
la regeneración de HCO3-, la tasa de síntesis de amoníaco renal aumenta
abruptamente.

La cantidad de iones de hidrógeno excretada como ácido titulable y NH4 +

es igual a la cantidad de HCO3 - regenerada en las células tubulares y añadida al
plasma.
En condiciones basales, la cantidad de ácido neto excretada a la orina (la suma
de ácido titulable y de NH4+ menos el HCO3-)
debe ser igual a la cantidad de ácido obtenida por el líquido extracelular de todas
las fuentes.
Se producen acidosis y alcalosis metabólicas cuando este delicado equilibrio se
altera,
la primera como resultado de una excreción neta de ácido insuficiente,
y la segunda debida a una excreción excesiva de ácido.

La progresiva pérdida de función renal suele producir escasos o nulos

cambios del pH arterial, de la concentración de bicabornato plasmático, o de
la presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) hasta que el FG sea menor
del 50 % de lo normal.
Por lo tanto, las tres cantidades tienden a descender según se produce la acidosis
metabólica.
En general, la acidosis metabólica de la IRC no se debe a la superproducción
endógena de ácidos,
sino que es fundamentalmente un reflejo de la reducción de la masa renal, que
limita la cantidad de NH3 (y por lo tanto de HCO3-) que se puede generar.
Aunque probablemente las nefronas supervivientes son capaces de generar
cantidades supranormales de NH3 por nefrona, hace que la producción
global de amoníaco por parte de la población nefronal disminuida se
reduzca hasta un punto inadecuado para permitir un tamponaje suficiente
del H+ en orina.
Aunque los pacientes con IRC pueden acidificar la orina normalmente (es decir,
un pH de la orina tan bajo como 4.5),
el defecto en la producción de NH3 limita la excreción total diaria de ácido a 30-40
mmol, o a la mitad o 2/3 de la cantidad de ácido no volátil formado en el
mismo periodo de tiempo.
La acidosis metabólica es la consecuencia inevitable de este equilibrio positivo
para el H+, que en la mayoría de los pacientes con IRC estable es
relativamente leve y no progresivo (pH arterial de aproximadamente 7.33-7.37).

Dada esta importante acumulación diaria de H+, y la naturaleza típicamente

estable y no progresiva de la acidosis resultante, incluida la relativa
constancia que se observa en la concentración plasmática de HCO3-
(aunque a niveles reducidos de entre 14 y 20 mmol/l),
ocurre que alguna gran fuente tisular de tampón debe ser responsable de la
estabilidad de la acidosis en la IRC.
El hueso es el candidato más probable, sobre todo teniendo en cuenta su gran
reserva de sales alcalinas (fosfato cálcico y carbonato cálcico).
La disolución de esta fuente de tampón contribuye probablemente a la

F224-1.JPG
osteodistrofia de la IRC (Véase Fig. 224- 1) .

Aunque la acidosis de la IRC es una consecuencia de la reducción

de la masa renal total y por lo tanto es tubular en origen,
depende no obstante en gran medida del nivel del FG.
Cuando el FG se reduce de forma moderada (es decir, aproximadamente el 50 % de
lo normal), la retención de aniones, principalmente sulfatos y fosfatos, no es
pronunciada,
por lo que según desciende el nivel de HCO3 plasmático debido a la disfunción
tubular, la retención de Cl por los riñones conduce a la aparición de
acidosis hipercloremica.
En esta fase, por lo tanto, el intervalo aniónico es normal.
Sin embargo, con la sucesiva reducción del FG y la hiperazoemia más
pronunciada,
la retención de fosfatos, sulfatos y otros aniones no medidos es la regla,
y la concentración plasmática de Cl cae a niveles normales a pesar de la
reducción de la concentración de HCO3 en plasma.
A continuación aparece un intervalo aniónico entre moderado y grande.

Transporte tubular de potasio con masa de nefronas normal y reducida

......
Como ocurre con el H+, la concentración de K+ en el líquido extracelular suele
mantenerse entre límites relativamente estrechos, entre 4 y 5 mmol/l.
El 95 % o más del K+ corporal total está en el compartimiento del líquido
intracelular, donde la concentración intracelular es aproximadamente de 160
mmol/l.
Los individuos normales mantienen el equilibrio externo de K+ excretando a la
orina una cantidad de K+ por día equivalente a la cantidad ingerida, menos
las cantidades relativamente pequeñas que se pierden en las heces y el
sudor.
El K+ se filtra libremente en el glomérulo, aunque la cantidad excretada no suele
representar más del 20 % de la cantidad filtrada.
La mayoría de K+ filtrado es reabsorbida en las primeras porciones de la nefrona,
unos 2/3 en el túbulo proximal
y unos 20-25 % adicional en el asa de Henle.
Un proceso secretor de K+ opera en el túbulo distal y en segmentos de la nefrona
terminal.
Este proceso depende fundamentalmente de la reabsorción de sodio y del voltaje
negativo de la luz acompañante que crea un gradiante eléctrico a través de
la pared del túbulo,
favoreciendo la secreción de K+ a la luz del túbulo distal y al túbulo colector.

La capacidad de mantener el equilibrio externo de K+, así como la

concentración de potasio en el plasma, hasta fases relativamente avanzadas
de la evolución de la IRC,
se debe fundamentalmente al aumento progresivo de la fracción de excreción de
K+.
La tasa aumentada de exereción de K+ en las porciones distales de los túbulos
supervivientes subyace como mecanismo adaptativo.
Se cree que el aumento de la secreción de aldosterona contribuye a aumentar la
secreción tubular de K+.
Aumentan la excreción de K+
el aumento del flujo tubular distal en las nefronas residuales funcionantes debido
a la diuresis osmótica
y el aumento de la electronegatividad luminal creado por el aumento de la
concentración de aniones muy impermeables como el fosfato y el sulfato .
La aldosterona también estimula la entrada neta de K+ en la luz del colon, un
mecanismo del que se sabe que está aumentado en la IRC.
En los capítulos 223 CAP223.doc - INSUF_RENAL_AGUDA__ y 224 CAP224.doc -
ALT_CLÍNICAS_UREMIA_alt_homeost_k se tratan con más detalle las anomalías
de la homeostasis del K+ en las formas aguda y crónica de la insuficiencia renal.