FORMACIN INTEGRAL Y DESARROLLO EMPRESARIAL FIDE

DILOMADO DE ESPECIALIZACIN PROFESIONAL

SALUD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL
TRABAJO

MONOGRAFA FINAL

RELACIN DE HALLAZGOS RADIOLGICOS

ENTRE SILICOSIS Y POLIGLOBULIA, EN
TRABAJADORES DE MINERA DE GRANDES
ALTITUDES

PARTICIPANTES:

- POSTIGO MEZA, GABRIEL ALFREDO

GUILLERMO

- NATIVIDAD ESPINOZA, JOS ALBINO

E-MAIL: - gabito.pm@gmail.com
- ntivd_jose@hotmail.com
MODALIDAD DE ESTUDIO: A DISTANCIA - VIRTUAL
FECHA DE ENTREGA: LUNES 15 DE JULIO DEL 2013
LIMA - PER
1

RESUMEN

Ante el gran auge de la actividad minera en el Per, como fuente de desarrollo

econmico; es que se observa la importancia de desarrollar estudios basados en las
Enfermedades Ocupacionales, que de ella se derivan. Analizando las enfermedades
desencadenadas de dicha actividad, desarrolladas a grandes altitudes geogrficas, y
evaluando la morbi-mortalidad de las mismas; es que se decide investigar acerca de la
Silicosis, y su correlacin diagnstica por hallazgos radiogrficos de la Poliglobulia
secundaria a adaptacin de la Hipoxia hipobrica por altura.
Se encontr que los hallazgos radiogrficos visuales de la Poliglobulia son muy
similares a los de Silicosis, pudiendo ocasionar esto, que cataloguemos como falsospositivos a pacientes que no padecen la enfermedad respiratoria. Se justifica, de esta
manera, la importancia de estudiar con mayor profundidad a los trabajadores que
presenten dichos hallazgos, para realizar un diagnstico acertado.

Palabras claves: Silicosis. Poliglobulia. Hipoxia. Enfermedades Ocupacionales.

NDICE GENERAL

INTRODUCCIN................

06

- OBJETIVOS.. 09
CAPTULO I...

10

CAPTULO II... 16
CAPTULO III.. 22
CONCLUSIONES.

25

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..

27

NDICE DE TABLAS Y FIGURAS

LISTA DE TABLAS

Tabla N1. Casos y porcentajes de Enfermedades Ocupacionales segn agente

causal. Tomada de Ministerio de Energa y Minas...

07

LISTA DE FIGURAS

Figura N1. Distribucin porcentual de Enfermedades Ocupacionales por Agente

Causal 2013..

08

Figura N2. Produccin minera metlica en el Per: 2000 - 2010.. 10

Figura N3. Niveles de testosterona srica en varones expuestos durante 24 horas
a la altura geogrfica de Cerro de Pasco (4340msnm).....
Figura N4. Imagen

radiogrfica

correspondiente

un

trabajador

19

con

Poliglobulia por altura ...

23

Figura N5. Imagen radiogrfica correspondiente a un trabajador minero de gran

altitud geogrfica con Silicosis.

23

INTRODUCCIN

Actualmente el Per se encuentra en un acelerado crecimiento de la actividad

minera, como una de las principales fuentes de ingreso econmico del pas; lo que
implica realizar labores en grandes altitudes, por encima de los 2500 msnm; y que la
poblacin trabajadora que se expone, en dicha actividad, de manera intermitente, a
condiciones de hipoxia hipobrica crezca rpidamente; sobre todo los trabajadores
capacitados y especializados nativos de ciudades a nivel del mar. Asimismo esta
poblacin minera se encuentra expuesta a txicos como el slice y sus derivados, lo que
requiere una investigacin constante para analizar los riesgos a los que estas
poblaciones estn expuestas; de contraer enfermedades respiratorias derivadas de estos
txicos, como Neumoconiosis de tipo Silicosis.
El trabajo desarrollado en grandes altitudes se ha asociado a efectos adversos
para la salud de los trabajadores, sean stos nativos de las zonas donde se ubica el
trabajo, o sean nativos de zonas a nivel del mar, que en bsqueda de su adaptacin fsica
sufren cambios en su fisiolgica que pueden desencadenar efectos adversos.
Especialmente para aquellos trabajadores que poseen enfermedades preexistentes o
factores de riesgo relacionados con patologas que podran desencadenarse o agravarse
por el desarrollo del propio trabajo.
En 1973 se determin la tasa de prevalencia de la Silicosis, encontrando en la
primera dcada, en un estudio de 10 minas, el dato de 7,8%; y esta tasa de Silicosis
encontrada en las minas en la segunda dcada fue de 2,6%; sin embargo en esa segunda
dcada se encontr casos de Silicosis con menos de 1 ao de exposicin del trabajador a
condiciones inadecuadas desencadenantes; y adems el 3,4% de ellos tenan menos de
10 aos de trabajo. Dichos datos apuntaban a que esta patologa respiratoria se poda
presentar, no slo con exposiciones de muchos aos, sino tambin con exposiciones a
corto y mediano plazo. Actualmente no se cuenta con datos oficiales de prevalencia de
Silicosis, ya que los reportes o diagnsticos, de las actividades econmicas donde los
trabajadores se exponen al polvo de Slice a nivel nacional, son insuficientes, por lo que
no se permite obtener datos fidedignos. Sera de gran utilidad crear una conciencia de
responsabilidad y participacin a las empresas que, dentro de sus actividades,
6

involucren exposicin a Slice de sus trabajadores, para que puedan llevar un control
serio y reportar con veracidad los casos que puedan suscitarse.
En la Tabla 1 y Grfico 1 siguientes, se menciona el ltimo reporte del
Ministerio de Energa y Minas, que corresponden a las Enfermedades Ocupacionales,
segn agente causal, en los primeros meses del presente ao, sin embargo hasta el
momento no hay un anlisis epidemiolgico ms completo; valindose slo de los casos
reportados por datos de Ministerio de Salud y de algunas empresas formales y bien
constituidas.
Por lo tanto, ante la demostrada morbi-mortalidad que presenta la Silicosis per
se o asociado a otras patologas respiratorias; ya que desencadena una Insuficiencia
Respiratoria Crnica irreversible, que obliga a los portadores a convertirse en Oxgeno
dependientes, y adems asociada a otras patologas que aumentan el porcentaje de
mortalidad, por trastornos derivados de la propia Insuficiencia Respiratoria; es que se
cree de vital importancia estudiar, en forma ms juiciosa, la real incidencia de Silicosis
en los trabajadores de empresas que los expongan a Slice, para mejorar las medidas de
prevencin y proteccin de los mismos, y evitar las desagradables secuelas que deja sta
enfermedad.
2013-01
Agente Causal

2013-02

2013-03

2013-04

Cant

Cant

Cant

Cant

ENF. POR POSTURAS FORZADAS Y

MOVIMIENTOS REPETIDOS EN EL TRABAJO

1.12

1.86

11

2.55

2.04

HIPOACUSIA O SORDERA POR RUIDO

592

94.72

344

91.25

390

90.28

352

89.57

OTROS POLVOS DE MINERALES

10

1.6

12

3.18

13

3.01

13

3.31

POLVO DE CARBN

0.32

0.53

0.46

0.51

POLVO DE SILICE LIBRE

10

1.6

2.12

12

2.78

14

3.56

SILICE

0.64

1.06

0.93

1.02

TOTAL

625

100.

377

100.

432

100.

393

100.

Tabla 1. Casos y porcentajes de Enfermedades Ocupacionales segn agente causal.

Tomada de Ministerio de Energa y Minas. Per. Estadsticas.

Enfermedades

Ocupacionales en Minera 2013. La Tabla muestra las estadsticas de Enfermedades

Ocupacionales en relacin al Agente Causal; la cantidad de casos reportados y el
7

porcentaje respectivo; en el periodo comprendido de los meses de Enero a Abril del ao

en curso. Podemos apreciar que las enfermedades ocupacionales ocasionadas por Polvo
de Slice Libre y Slice, suman aproximadamente: 3.28%; del total de casos de
enfermedades reportados que fue de: 1827 casos.
Figura 1. Distribucin porcentual de Enfermedades Ocupacionales por Agente Causal
2013. Tomado de Ministerio de Energa y Minas. Per. Estadsticas. Enfermedades
Ocupacionales en Minera 2013. El Grfico muestra las distribuciones porcentuales de
las Enfermedades Ocupacionales en relacin al Agente Causal, reportadas en el periodo
comprendido entre los meses de Enero a Abril del ao en curso.
8

OBJETIVOS:
Los objetivos principales de la presente revisin son:
-

Determinar la importancia de la Silicosis como enfermedad ocupacional e

identificar la poblacin de riesgo.

Encontrar evidencia bibliogrfica de la relacin de Silicosis y el trabajo en minera

de grandes altitudes geogrficas, como factor de riesgo para desarrollar esta
Neumoconiosis en los trabajadores.

Hallar evidencia de la relacin de Poliglobulia con los trabajadores de grandes

altitudes geogrficas, en la que se desarrollan las actividades laborales mineras.

Demostrar la relacin que existe, en los hallazgos radiolgicos, entre Silicosis y

Poliglobulia, para realizar un adecuado diagnstico diferencial.

Proveer datos importantes para mejorar la Salud Ocupacional, en lo referido a

Prevencin, Seguimiento y Tratamiento de los trabajadores expuestos a
Neumoconiosis y Poliglobulia, en las Empresas Mineras que se desarrollan a
grandes altitudes geogrficas.

CAPTULO I
SILICOSIS: DEFINICIONES, ALCANCES Y SU RELACIN CON LA
ALTITUD GEOGRFICA

La Silicosis es un tipo de enfermedad ocupacional, perteneciente a las

Neumoconiosis; que resulta de la exposicin e inhalacin de polvo de Slice (SiO2) o
cristales de cuarzo de Slice, en actividades como: trabajadores de mina, cortadores de
piedra, industrias siderometalrgicas, industrias de la cermica, trabajadores de cristal,
fundiciones, trabajadores de canteras, sobre todo de granito, incluso los trabajadores de
construccin civil y dentro de ellos los que emplean el chorro de arena son los que ms
se han relacionado con el desarrollo de Silicosis.
En la Figura 2 se observa el aumento creciente y sostenible de la explotacin
metlica de la actividad minera; y en la cual la Silicosis est presente y es la ms
importante causa de Neumoconiosis en la poblacin de estos trabajadores.

Figura 2. Produccin Minera Metlica en el Per. Fuente: Ministerio de Energa y

Minas. VII Congreso Internacional de Exploradores. Febrero 2011

10

La Silicosis es una enfermedad ocupacional pulmonar causada por la inhalacin

de partculas de Slice cristalina del medio ambiente de trabajo; el riesgo de aparicin de
la enfermedad, se relaciona con la cantidad de Slice inhalada a lo largo de la vida
laboral, y la gravedad de su morbilidad radica en el hecho de que una vez adquirida no
se dispone de ningn tratamiento eficaz para ella; por lo tanto la identificacin del
puesto de trabajo con exposicin a Slice es la base para la prevencin de la enfermedad.
Adems de la identificacin precisa de los puestos de trabajo con exposicin a
Slice, otro punto base de la prevencin es controlar los niveles de exposicin, los cuales
no deben ser mayores de 0.1mg/m3, en el caso de la concentracin de Slice libre
contenida en la fraccin respirable; y menor de 0.05mg /m3 de Cristobalita o Tridimita,
que son formas de Slice libre, las cuales son an ms perjudiciales.
Un primer grupo de trabajo de la IARC se reuni en 1987 y decidi que la Slice
cristalina es un probable carcingeno para los seres humanos (grupo 2A); y diez aos
despus segn la base cientfica de nueve estudios de cohorte, se decidi que la Slice
proveniente de

fuentes ocupacionales es carcingena (grupo1), incrementando

sobremanera la morbi-mortalidad de la esta patologa.

El dixido de Slice se forma a partir del Oxgeno y Silicio, este compuesto se
forma bajo condiciones de calor y presin, es el ms abundante en la tierra y existe en
dos formas: la cristalina llamada tambin Slice libre; y la amorfa que es relativamente
no txica. La Slice cristalina se basa en una estructura tetradrica, en la que el tomo
central es el Silicio y las esquinas estn ocupadas por el Oxgeno, el Slice libre tiene
tres principales formas: Cuarzo, Tridimita y Cristobalita; de las cuales el Cuarzo es el
ms comn; sin embargo, como ya se mencion la Tridimita y Cristobalita son las ms
nocivas.
Tanto la inhalacin de Slice cristalina como de Slice amorfa, producen
inflamacin en el tracto respiratorio, sin embargo solo la inhalacin crnica de Slice
cristalina lleva a la Fibrosis Pulmonar, esto debido a que se inhibe la produccin de
prostaglandina PGE2; la cual tiene propiedades antiinflamatorias y antifibrticas del
tejido pulmonar. Adems las partculas de Slice cristalina son de mayor tamao, por lo
tanto son digeridas por los macrfagos, y al ser, estas clulas del Sistema Inmune
activadas, produce dao inflamatorio en el tejido pulmonar.
11

El Cuarzo, la Cristobalita y alguna forma de Tridimita tienen propiedades

piezoelctricas; que son el fenmeno fsico que presentan algunos cristales de convertir
una deformacin mecnica debida a compresiones externas en un diferencial de
potencial elctrico (voltaje) entre ciertas caras del cristal. Dichas caractersticas son el
origen probable de la generacin fisiopatolgica de la Silicosis; por la generacin de
especies reactivas de Oxigeno, en el borde de las molculas de Slice; y de la
subsecuente generacin de daos de los macrfagos alveolares del tejido pulmonar.
As mismo los grupos Silanol, presentes en la superficie del Slice, son unidos
con el oxgeno y nitrgeno encontrado en las membranas de las clulas captados y
captados por las mismas, dichos compuestos producirn prdida de la estructura de la
membrana celular, prdida lisosomal y finalmente dao celular y tisular.
La exposicin ocupacional al Slice conduce a la produccin de un gran grupo de
mediadores inflamatorios y fibrticos, varios de estos factores incluyen radicales libres,
ROS (Radicales libres de Oxgeno), perxido de lpidos, factor de necrosis tumoral, il1,
il6, il8, responsables de los cambios histolgicos en el tejido daado y de la severidad
de los mismos.
La Silicosis aguda se puede desarrollar rpidamente, en un lapso de 1 a 5 aos,
despus de la exposicin e inhalacin de niveles relativamente altos de Slice. Esta
forma de Silicosis se caracteriza por presentar disnea, fatiga, tos, prdida de peso y los
hallazgos histopatolgicos ms relevantes son proteinolisis alveolar difusa en tejido
pulmonar.
La Silicosis crnica se puede desarrollar en un perodo comprendido de 20 a 40
aos. Histopatolgicamente esta Silicosis crnica se caracteriza por fibrosis nodular con
colgeno, dispuesta en espiral en el parnquima pulmonar.
La Slice cristalina puede daar al pulmn mediante la produccin de sustancias
oxidantes como: el anin superxido, el perxido de hidrgeno y el radical hidroxilo;
producindose lisis celular y dao en las uniones celulares de las clulas alveolares;
adems la activacin de los macrfagos puede generar xido ntrico, el cual puede
reaccionar con el oxgeno, para formar un potente oxidante peroxi-nitrito, que al ser
tambin una sustancia oxidante, ocasiona dao celular, con el consiguiente dao tisular
al pulmn, lo que deriva en mayor Fibrosis Pulmonar.
12

As mismo existe evidencia que la activacin de los macrfagos alveolares con

la exposicin al Slice y sus derivados, tambin genera oxidantes aumentando el
metabolismo de oxgeno en 3 veces aproximadamente. En un estudio en Rio Grande do
Sul, Brasil; de ex trabajadores de minera de cobre, se encontr que de 100 casos: el
35% sufra de Silicosis, en los cuales hubo un tiempo de exposicin entre 4 y 40 aos;
casustica mayor a la encontrada en la literatura; que era del 21%, en trabajadores
expuestos en un tiempo de 10 a 15 aos, probablemente por una cantidad ms
importante de polvo inhalada y/o con mayor tiempo en horas de exposicin.
En la Silicosis acelerada se dice que la exposicin es de 5 a10 aos, poco visto
en trabajadores de elevada altitud geogrfica. En esta Silicosis se ven los ndulos
fibrticos, histopatolgicamente, antes que en la Silicosis crnica, y adems en este tipo
de Silicosis se observaron casos asociados a enfermedades autoinmunes como la
Esclerodermia y la Artritis Reumatoide; asociados seguro a una reaccin inmune
cruzada desarrollada por la aparicin de sustancias pro-inflamatorias y pro-oxidantes.
Por otra parte, se ha informado en un estudio transversal en mineros que laboran
a gran altitud geogrfica, que por cada 1% de disminucin, en el valor de saturacin de
oxgeno, en reposo y durante el ejercicio, las probabilidades de aumento en desarrollar
la Silicosis fueron de un 5% y un 16% respectivamente.
El desarrollo de Silicosis se acompaa de una serie de alteraciones de la fase de
peroxidacin de lpidos, lo que se manifiesta tempranamente en el aumento del
contenido de hidroperxidos lipdicos; para su posterior disminucin por debajo de lo
normal. En estudios realizados en los que se midi la actividad antioxidante de los
lpidos celulares; sta se redujo inicialmente correlacionndose con el aumento de los
hidroperxidos, asociada a la exposicin a Slice, esta correlacin que se evidenci entre
la peroxidacin de los lpidos, la composicin de los fosfolpidos y de las enzimas
dependientes de los lpidos; sugieren la importancia de la deficiencia en la peroxidacin
de los lpidos para la patognesis de la Silicosis.
En otras investigaciones, los parmetros de las sustancias derivadas de la
peroxidacin de lpidos tales como el dialdehido malnico, y de las defensas
antioxidantes (superxido dismutasa y la catalasa); fueron estudiados en individuos
sanos y mineros de diferentes ocupaciones as como trabajadores en minas de diferentes
alturas geogrficas. Estos

estudios demostraron que la peroxidacin de lpidos

13

aumentada, disminuye la respuesta antioxidante del tejido; cuando se asocia con la

altitud geogrfica del trabajo. Asimismo la exposicin al polvo de cuarzo aadido a la
Hipoxia Hipobrica, produce como consecuencia que el dialdehido malnico, el cual es
producto final de la peroxidacin, se acumule y produzca lisis de las clulas del
parnquima pulmonar; lo cual lo convierte en el principal componente patognico de la
formacin de Neumoconiosis; tanto en el desarrollo temprano de la presentacin, as
como en la rpida progresin de la Silicosis asociada a la Hipoxia Hipobrica.
Es por eso que ante esas variadas condiciones pro-patolgicas, se propone
corregir los valores lmites de permisibilidad de concentracin y exposicin al Slice de
acuerdo a la altura; ya que la respuesta ventilatoria de compensacin debe ser
considerada como condicionante del aumento de la cantidad de txico, que el trabajador
absorbe, ajustada tambin al horario de trabajo (tiempo de exposicin).
La buena ventilacin es factor importante en la minera de elevada altitud
geogrfica, para la prevencin de Silicosis, debido a que la presin de oxgeno es menor
y por lo tanto se necesita mayor cantidad de metros cbicos de aire por persona, para
una adecuada ventilacin; esto se basa en estudios hechos en trabajadores mineros que
laboran a 4000 msnm, donde la intensidad de riesgo es mayor, y la Silicosis puede
aparecer entre 12 y 15 aos de exposicin continua.
Por lo tanto; es evidente que una vez llevado al interior celular, a travs de la
fagocitosis, el cristal de Slice conduce a la ruptura de la membrana celular e
inflamacin posterior, y por consecuencia lesin pulmonar, que empieza en las clulas
alveolares tipo I y luego progresa al parnquima pulmonar ocasionando la Fibrosis
Pulmonar final.
La peroxirredoxina (prx) pertenece a una familia de enzimas antioxidantes que
regula muchos procesos intracelulares. El Slice al producir dao tisular pulmonar
involucra especies reactivas de radicales libres de oxgeno (ROS), que desencadenan
efectos txicos y las respuestas inflamatorias en las clulas epiteliales alveolares. Por
este motivo una disminucin de la produccin peroxirredoxina activa desencadenara
una mayor produccin de radicales libres acumulados en el tejido pulmonar.
El mecanismo subyacente de la progresin de la Silicosis en la altura, implica un
aumento de la peroxidacin lipdica y disminucin de las respuestas protectoras
14

antioxidantes por la exposicin al cuarzo, que contiene el polvo de Slice; que

combinado con la hipoxia hipobrica de trabajar en la altura, adems mineros que sean
nativos de zonas al nivel del mar y que viajan a la altitud; desarrollen Neumoconiosis
ms rpidamente que los que son nativos de altura; adems de presentar formas
nodulares fibrticas ms frecuentemente que en trabajadores de altitud. Los mineros con
Neumoconiosis preexistente pueden experimentar una exacerbacin de su condicin en
la altura; a gran altitud se puede provocar una disminucin fisiolgica pulmonar
restrictiva debido a un aumento del volumen sanguneo pulmonar y edema pulmonar;
con la consiguiente disminucin de la capacidad vital forzada; adems la relacin
ventilacin-perfusin se ve afectada por el edema intersticial y la hipoxia inducida por
el deterioro pulmonar vasomotor, por lo tanto los mineros con Neumoconiosis
preexistente no se les debera permitir trabajar a gran altura.
Si bien el dosaje de la Oximetra del pulso no debe suplantar al uso de la
Radiografa de trax en la supervisin de las Neumoconiosis, esta Oximetra del pulso
dosada en serie puede ser de utilidad en la deteccin temprana de Neumoconiosis en un
minero que trabaja en grandes alturas geogrficas; dada la mayor tasa de progresin de
la enfermedad entre sus trabajadores, que disminuye sustancialmente el porcentaje de
oxigenacin de la sangre por el dao pulmonar; y tambin ante la posible dificultad en
la obtencin de Radiografas de trax en zonas remotas o lugares de gran altitud por
falta de equipamiento.

15

CAPTULO II
POLIGLOBULIA: DEFINICIONES, ALCANCES Y SU RELACIN CON LA
ALTITUD GEOGRFICA

En la actualidad, aproximadamente, 12 millones de personas viven en altura, en

condiciones normales, a una presin parcial de oxigeno de 85mmHg, en lugar de 150
mmHg que es la presin parcial de oxgeno a nivel del mar.
En la altura de los andes y ms all de los 3000 msnm, viven alrededor de 15%
de peruanos, ocupados en la minera, y aunque las condiciones laborales en esta
actividad han cambiado durante los ltimos 20 aos; el hecho de viajar constantemente
a ciudades de altura conlleva rpidas e intensas variaciones fisiolgicas adaptativas en el
Sistema Cardiorrespiratorio de dichos trabajadores. Debida al frecuente ascenso y
descenso a la gran altura, el organismo debe compensar la PO2 (presin parcial de
oxgeno) baja con mecanismos de aclimatacin diversos, de ellos, el aumento de la
capacidad vital pulmonar es el principal, la cual puede llegar hasta un 40%.
La Poliglobulia debida a la altura, asociada a Eritrocitosis es un hallazgo comn
adaptativo que se encuentra en los trabajadores de grandes altitudes, sobre todo nativos
de la zona de altura. Para catalogar a un trabajador proveniente de una altura menor de
1000msnm, como portador de Poliglobulia, se considera como valores de hemoglobina
mayores de 17.5gr/dl. As mismo, para trabajadores de grandes altitudes, por sobre
3000msnm, se considera valores de hemoglobina mayores a 18gr/dl.
Los efectos iniciales del ascenso a grandes altitudes geogrficas pueden ser: el
Mal de montaa agudo, el Edema pulmonar y el Edema cerebral; lo cual se produce en
proporcin a la velocidad de ascenso a una nueva altura y a la susceptibilidad individual
de cada persona; ya que la juventud y la buena condicin fsica no transmiten
prevencin de estos efectos, pero si los antecedentes de enfermedad cardiopulmonar
como factores de riesgo. El gran esfuerzo fsico al llegar a la zona de gran altitud y la
Obesidad son condicionantes para una mayor incidencia de Mal de montaa agudo.
Otros de los efectos de la altura es: el Mal de montaa crnico; que significa la
prdida de la aclimatacin a la gran altitud; que quiere decir la adaptacin insuficiente a
16

la altura, en la cual el nativo de la zona de altura, puede presentar sntomas como la

Eritremia de la altura (Policitemia primaria o Vera), que se caracteriza por presentar, el
trabajador, en reposo aspecto eritrsico o azul, y adquiere aspecto rojo prpura al menor
esfuerzo; en los casos ms severos las conjuntivas oculares estn intensamente
inyectadas, las mucosas aparecen rojas, las venas engrosadas e ingurgitadas, edematosas
y sangre azulada. La epistaxis se presenta a menudo en estos trabajadores, acompaada
de disfona y los dedos deformados como palillo de tambor. Este Mal de montaa
crnico fue descrito hace ms de seis dcadas, como un proceso de prdida de la
adaptacin de los pobladores a la vida a gran altura, los cuales presentan, adems de los
signos mencionado, sntomas como cefalea, disnea, insomnio, mareos, depresin,
prdida del apetito, dolores musculares, intolerancia la ejercicio, dilatacin venosa en
las manos y los pies, cianosis intermitente o permanente. La hipoventilacin ha sido
aceptada como una causa primaria del Mal de montaa crnico o Enfermedad de
Monge, cuando no hay evidencia de enfermedad pulmonar subyacente. Asimismo Sime
et al, postulan la secuencia de hipoventilacin, hipoxemia y eritrocitosis como causa de
la enfermedad. Cabe agregar que la acentuacin de la hipoventilacin exagerada
desempea un papel importante en la desaturacin de oxgeno de la sangre a gran altura,
produciendo as eritrocitosis excesiva. En el estudio de Len-Velarde; se demuestra que
el deterioro de las vas respiratorias bajas, induce a una cada de la funcin ventilatoria,
que como se sabe disminuye con la edad, lo que contribuye a reducir la saturacin de
oxgeno, aumentando la hipoxemia y la eritrocitosis, conduciendo a la prdida de la
adaptacin a la hipoxemia crnica, es decir el Mal de montaa crnico. En esta
patologa se ha encontrado por las maanas un aumento de la eritropoyetina asociado a
un incremento de los receptores solubles de transferrina, como testigo de una
permanente estimulacin de la mdula sea a la produccin de glbulos rojos; y aunque
se han sugerido que factores genticos pueden contribuir al desarrollo del Mal de
montaa crnico no se ha encontrado hasta el momento una clara evidencia de dicha
asociacin.
La Enfermedad de Monge es todava debatida en su fisiopatologa, en la que la
hipoventilacin alveolar desempeara un papel especial en la sobre estimulacin de la
eritropoyesis, aumentando la masa de glbulos rojos y la viscosidad de la sangre, la
hipertensin sistmica, hipertensin pulmonar y falla cardaca. Los pacientes que sufren
de mayor hipoxemia, se debe en parte a la hipoventilacin, que suele empeorar durante
17

el sueo, y por lo tanto es un factor agravante, de esta hipoxemia, los trastornos del
sueo que provocan dificultad respiratoria, que desencadena mayor eritrocitosis.
Varios mecanismos fisiolgicos contribuyen a la aclimatacin de la gran altitud,
siendo el mecanismo inmediato, el incremento de la ventilacin minuto en respuesta a la
hipoxia de la altitud. La frecuencia cardaca disminuye a lo largo de las primeras 4 a 8
horas en el primer ascenso y contina disminuyendo durante varios das, lo que lleva a
un limitado consumo de oxgeno del miocardio y una disminucin del tiempo del
trnsito sanguneo a nivel pulmonar, para disminuir la gradiente de oxgeno alveolo
arterial.
El trabajo en altura es afectado por otros factores, adems la Hipoxia hipobrica,
como el fro intenso, los fuertes vientos, el aumento de radiacin ultravioleta solar; por
lo que la proteccin del trabajador para que desarrolle una adecuada adaptacin es
fundamental.
Por otra parte, las respuestas celulares a la falta de oxgeno han sido clarificadas
con el descubrimiento del factor inducible de hipoxia HIF-1, que regula la transcripcin
de genes que codifican la produccin de enzimas glicolticas, factores de crecimiento y
pptidos vasoactivos, involucrados en producir reacciones para el rendimiento fsico,
rendimiento mental y el sueo.
En condiciones normales, la eritropoyetina estimula la produccin de glbulos
rojos en respuesta a anemia o disminucin de la saturacin de oxgeno, esta
estimulacin por hipoxia, produce el factor inducible de la hipoxia (HIF-1); que es el
principal factor transcripcional del gen de la eritropoyetina, estimulando directamente la
eritropoyesis. Cabe acotar que este factor inducible de hipoxia tambin se puede
encontrar en clulas que no expresan la eritropoyetina.
En el estudio de Meyer, se confirma que existe una correlacin inversamente
proporcional entre la eritropoyetina y la saturacin de oxgeno, la cual aumenta en
situaciones de hipoxemia aguda, como puede ocurrir durante el sueo o el ejercicio,
ocasionando mayor eritrocitosis. Adems se encontr que no solo la eritropoyetina
contribuye a esta eritrocitosis, sino tambin la hormona testosterona; por lo tanto se
justifica, que a diferencia de los hombres, en las mujeres es mucho menos frecuente la
Enfermedad de Monge (Mal de montaa crnico), debido a los estmulos respiratorios
18

de la hormona progesterona, lo cual se pierde en las post-menopusicas. Esta evidencia

sugiere la posibilidad teraputica de administrar dehidroepiandrosterona sulfato para
reducir la actividad de la enzima 17beta-hidroxysteroide, y por lo tanto disminuir la
conversin de testosterona, manteniendo los niveles de sta.
Otra evidencia al respecto, es la que menciona Gonzales (Figura 3); cuando
compara varones expuestos durante 24 horas a la altura de Cerro de Pasco (4340msnm),
y

mide

los 3 niveles de testosterona dosados en ellos; concluyendo que la

hiperventilacin como respuesta inicial a hipoxia genera aumento

de la testosterona, lo que a su vez reducira la frecuencia de la ventilacin y a su vez

aumentara la produccin de glbulos rojos, facilitando el proceso de aclimatacin.

En
los
casos

de

Apnea del sueo, que ocurren sobre todo en altura, se produce el ciclo de hipoxia y de
re-oxigenacin, decenas de veces por la noche, originando el aumento de los niveles de
especies reactivas de radicales libres de oxigeno (ROS) en los cuerpos carotideos y en el
cerebro, lo que produce la activacin del HIF-1alfa, y como consecuencia la generacin
de radicales superxidos; estos ciclos de hipoxia y la activacin del HIF-1 son
nuevamente un factor importante en la produccin de eritrocitosis, sumndose tambin,
a la respuesta fisiolgica de laborar en la altitud.

19

A una altitud de 3000 msnm, el consumo mximo de oxgeno se reduce en un

85% del valor del nivel del mar, y a un 60% a 5000 msnm; lo que disminuye el
rendimiento fsico y aumenta la fatiga, esta disminucin del consumo de oxgeno se
debe a disminucin de la PO2 mitocondrial, lo que interfiere con la cadena del
transporte de electrones responsables de proporcionar la energa celular.
Las zonas de elevada altitud geogrfica exponen, a los trabajadores y pobladores
nativos, a una menor saturacin de oxgeno, lo cual requiere un estado de
aclimatacin; a medida que aumenta la altura, la presin baromtrica es cada vez
menor, a 4500 msnm es de 343mmhg. En tanto el hombre que habita en grandes alturas
posee un grado de eritrocitosis; existiendo, entonces, una relacin entre eritrocitosis y la
Hipoxia hipbarica desencadenada por la altura. La mdula sea aumenta su produccin
de hemates en un 30% sobre lo normal en la altura, y los procesos destructivos
celulares se incrementan en la misma proporcin.
Las personas que residen a nivel del mar y permanecen un largo periodo en
lugares de altura, tambin aumentan las concentraciones de los eritrocitos, lo que lleva a
aumentar la afinidad de la sangre por el oxgeno; sin embargo la Poliglobulia se
desarrolla relativamente lento, y lleva varios das para que pueda llegar a un nivel
mximo; segn esta versin, en la aclimatacin de una semana la Poliglobulia no jugara
un papel importante, como ocurre en las personas que ascienden recientemente a
ciudades de altura, en las que se detecta un aumento transitorio de la concentracin de
glbulos rojos, debido a una reduccin del volumen plasmtico y no a un aumento a la
tasa de produccin de dichos glbulos rojos; teniendo como una de las causas a la
deshidratacin por las prdidas insensibles debido al aumento de la ventilacin, adems
de ser un aire fro y seco, por ende durante las primeras 24 a 48 horas a una gran altitud,
disminuye el volumen plasmtico, resultando inmediatamente en un aumento del
hematocrito, lo que mejora la capacidad de transportar oxgeno en la sangre.
As mismo la Poliglobulia del hombre del ande es tan importante, como la
fisiologa respiratoria lo es, para los txicos que ingresan por inhalacin, ya que el tener
un hematocrito de 54%, a diferencia de un hematocrito de 39%; tiene sus
consecuencias, y la Poliglobulia excesiva produce efectos en la sangre que conllevan a
desarrollar trastornos sistmicos graves. Sin embargo en salud ocupacional el campo
toxicolgico hemtico no ha sido suficientemente explorado.
20

CAPTULO III
HALLAZGOS RADIOLGICOS EN SILICOSIS Y POLIGLOBULIA

En la bibliografa previamente revisada hay fuerte evidencia que indica que la

Silicosis en mineros que trabajan en altura, aparece ms temprano que en otras
actividades empresariales, y se desarrolla ms rpidamente que a nivel del mar, esto se
explicara por dos factores: el primero es la alta frecuencia de ventilacin pulmonar, con
una gran capacidad funcional residual del pulmn, originando que haya mayor cantidad
de polvo inhalado en contacto con la membrana alveolar del pulmn; y el segundo
factor es la tendencia de desarrollar ms tejido fibrtico en las grandes alturas, asociada
a una condicin importante, como es la Poliglobulia excesiva que pueden presentar los
trabajadores en la altura.
Al evaluar radiolgicamente a un trabajador con Poliglobulia, se tiene que
considerar que la imagen de la Radiografa de trax puede tener diferentes aspectos: una
marcada exageracin de la trama vascular a predominio basal, la presencia de
pseudonodulaciones en el entrecruzamiento de los vasos o en la bifurcacin de los
mismos, y el marcado agrandamiento de la imagen cardaca; por lo tanto la Poliglobulia
secundaria debida a la altura, desde el punto de vista radiolgico, puede presentarse en
tres formas diferentes: a) una forma relacionada con la eritrocitosis, hipervolemia y la
congestin pulmonar; b) otra relacionada con una restriccin del lecho vascular como
consecuencia de la vasoconstriccin arteriolar y la hipertensin pulmonar consiguiente y
c) la que combina ambos factores. Por consiguiente se entiende perfectamente que la
existencia de una Silicosis pulmonar asociada a cualquiera de estas formas radiolgicas
de presentacin de Poliglobulia, significa un complejo diagnstico diferencial, tanto
clnico como funcional. As mismo esta posibilidad de confusin diagnstica ha sido
mencionada por Bernard; quien refiere que el tipo intersticial de Silicosis puede ser
simulada por la congestin pulmonar pasiva que ocurre en la Poliglobulia.

21

FIGURA 4. Imagen radiogrfica correspondiente a un trabajador con Poliglobulia

por altura. En esta se observa la exageracin de la trama vascular a predominio
hilio-basal, pseudonodulaciones distribuidas en ambos campos pulmonares y el
agrandamiento

cardaco. (Fuente: Gabriel Cosio Z. Caractersticas Hemticas y

Cardiopulmonares del Minero Andino).

FIGURA 5. Imagen radiogrfica correspondiente a un trabajador minero de gran altitud

geogrfica con Silicosis. En esta se aprecian las nodulaciones parahiliares caractersticas
de la enfermedad, con imgenes de trama vascular aumentada en ambos campos
pulmonares; hallazgos similares a los de Poliglobulia. (Fuente: Revista Americana de
Medicina Respiratoria, vol.13 no.1 CABA ene./mar. 2013)
22

Cuando Udaya B.S en sus estudios, se refiere a las imgenes pulmonares en los
trastornos hematolgicos, menciona tambin que en los casos de Policitemia se reportan
imgenes de trama vascular acentuada y ocasionalmente lesiones nodulares en la zona
media del pulmn.
La imagen radiolgica pulmonar en las personas de elevada altitud con
eritrocitosis excesiva, que es frecuente en trabajadores mineros, puede dar falsas
imgenes de Neumoconiosis, especialmente cuando la sombra de un vaso se cruza con
otro, proyectando sombras densas en toda la extensin del campo pulmonar. La
confusin es mayor, al establecer los diagnsticos de la categora 1/0, hasta la categora
1/1, en la clasificacin OIT de Radiografas, para diagnosticar Neumoconiosis; lo que se
aclara tomando una radiografa, despus de una permanencia del trabajador, de varias
semanas en el nivel del mar.
Esto motiva que al estar frente a una placa radiogrfica que presente imgenes
nodulares y trama bronco-vascular acentuada, en un trabajador de altura, deber
descartarse si la hemoglobina elevada y/o el hematocrito elevado, son la causa de esas
opacidades pseudonodulares.
Ante estos hallazgos de similitud radiolgica entre la Silicosis y la Poliglobulia,
es que se determina la importancia de realizar un buen diagnstico diferencial entre
ellas, con el fin de diagnosticar falsos-positivos de Silicosis, en trabajadores de Minera
de zonas de gran altitud geogrfica.

23

CONCLUSIONES

- El polvo de Slice y sus derivados asociados a circunstancias de hipoxia hipobrica,

como en las condiciones de alta montaa, producen un rpido inicio de la Silicosis en
los trabajadores mineros; en los cuales son ms frecuentes la presentacin de Silicosis
Nodular; y donde son detectadas la baja actividad de las enzimas antioxidantes y una
baja proteccin ante respuestas autoinmunes.
- Se ha demostrado que la edad avanzada, el gnero y el apnea del sueo en la altura,
aumentan el riesgo de eritrocitosis excesiva (Poliglobulia) y Mal de montaa crnico
entre mineros sanos que laboran a gran altitud.
- Se ha demostrado que la Silicosis y la Poliglobulia, son determinantes importantes de
la morbi-mortalidad de los trabajadores de grandes alturas.
- Cuando se observe una radiografa de trax en un trabajador de altura con exposicin a
Slice, se deber tener siempre en cuenta, como diagnstico diferencial de Silicosis, a la
Poliglobulia.
- La minera, como se mencion, es una actividad de gran expansin comercial y laborar
en la altura conlleva ciertos riesgos mdicos; ello requiere una cuidadosa seleccin de
los trabajadores, aclimatacin adecuada y limitada; as como la vigilancia permanente
de los riesgos para la salud de los trabajadores, lo que tiene como consecuencia la
mxima productividad de las operaciones mineras.
- Definitivamente se necesita ms investigacin para comprender de forma ms
completa los riesgos propios de la minera a gran altitud y delimitar las caractersticas
de los posibles empleados, que ponen en peligro su salud y en muchos casos su vida:
pero hasta que hayan los recursos necesarios para que estos estudios se lleven a cabo, se
deben de tomar con precaucin la determinacin de la aptitud para estos trabajadores.
- Sera de vital importancia para los departamentos mdicos encargados de la evaluacin
y atencin de trabajadores y pobladores de grandes altitudes, tener conocimiento pleno
de los cambios fisiolgicos por adaptacin climtica que sufre el organismo.

24

- Mediante el estudio y control adecuado de las Neumoconiosis y otras enfermedades

laborales en nuestro medio, desarrollaremos mejor nuestras la actividad empresarial, y a
su vez permitir llevar un mejor control epidemiolgico para mejorar la Salud
Ocupacional en nuestro pas.

25

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Plan Nacional para la erradicacin de la Silicosis en el Per al 2030.

-

International Labour Organization.

http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@ed_protect/@protrav/@safework/document
s/presentation/wcms_118111.pdf
-

Ministerio de Salud del Per. Direccin de Salud Ocupacional.- DIGESA.

http://www.digesa.minsa.gob.pe/DSO/informes/PLAN%20NACIONAL%20PARA
%20LA%20PREVENCION%20Y%20ERRADICACION%20DE%20LA
%20%20SILICOSIS%20EN%20EL%20PERU.pdf
2. Ministerio de Energa y Minas del Per. 2013.
http://www.minem.gob.pe/estadistica.php?idSector=1&idEstadistica=7276
3. Sociedad Peruana de Salud Ocupacional. http://www.sopeso.org.
4. Revista Americana de Medicina Respiratoria, vol.13 no.1 CABA ene./mar. 2013.
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852236X2013000100008&script=sci_arttext
5. Cristina Martnez; Amador Prieto; Laura Garca; Aida Quero; Silicosis, una
enfermedad con presente activo Arch Bronconeumol. 2010; 46, 97-100.
6. Carson R. Thomas and Timothy R. Kelley (2010). A Brief Review of Silicosis in
the United States. Environ Health Insights. 2010, 4, 21-26.
7.

Katherine M. A. O'Reilly, Richard P. Phipps, Thomas H. Thatcher, Beth A. Graf,

John Van Kirk, and Patricia J. Sime . Crystalline and amorphous silica
differentially regulate the cyclooxygenase-prostaglandin pathway in pulmonary
fibroblasts: implications for pulmonary fibrosis Lung Physiol Junio 2005, 288,
6.

8. SS Tripathi, HP Pandey. Overview of cytokines and receptors in silicosis Journal of Applied pharmaceutical science 01(05); 2011:01-05.
26

9. V Castranova. Generation of oxygen Radicals and mechanisms of injury

prevention. Environ Health Perspect. 1994 Diciembre; 102(10): 6568.
10. Fernanda de Freitas Luz; Volmar Carlos Stker; Marcelo Bradelli Trevisan.
Silicosis among former copper mine worker. Cinc. Sade Coletiva. 16, 8,
Agosto. 2011.
11. Paul J. A. Borm, Lang Tran, Ken. The carcinogenic action of crystalline silica: A
review of the evidence supporting secondary inflammation-driven genotoxicity
as a principal mechanism. Critical Reviews in toxicology. October 2011, 41, 9,
756-770 ene/mar. 2011, 72, 1, 61-67.
12. Ramrez, Augusto V. Exposicin toxicolgica en las grandes alturas: Es
necesario corregir los valores lmite umbral de exposicin de txicos? An. Fac.
Med, ene/mar. 2011, 72, 1, 61-67.
13. Craig S. Glazer. Occupation, Avocation, and Interstitial Lung Disease. Clinical
Pulmonary Medicine. Enero 2011, 18, 1, 20-28.
14. Hye Lim Lee, Young Sun Kim, Joo Hun Park, Wou Young Chung, Kyu Sung
Lee. Selectively Decreased Expression of Peroxiredoxins Induced by Silica in
Pulmonary Epithelial Cells. Korean J Intern Med. 2009 September; 24(3): 220
226.
15. Vearrier D, Greenberg MI. Occupational health of miners at altitude: adverse
health effects, toxic exposures, pre-placement screening, acclimatization, and
worker surveillance. Clin Toxicol (Phila). 2011 Agosto; 49(7):629-40.
16. C Monge - La vida sobre los andes y el Mal de Montaas Crnico 1942-, An
Fac med, 2008 10(25).
17. K Abu-Shams, P Fanlo.Silicosis

Anales Sis San Navarra, 2005,28,

suplemento1.
18. Robert B, Schoene. Illnesses at High Altitude. Chest 2008, 134, 2, 402-416.
19. Len-Velarde F, Vargas M, Huicho L Chronic Mountain Sickness and Chronic
Lower Respiratory Tract Disorders Chest 1994.106.1.151-155.
27

20. Jean-Paul Richalet, Maria Rivera, Maxime Maignan, Isabelle Pham, Catherine
Privat, Fabiola Leon-Velarde. Pulmonary hypertension and monge's disease.
PVRI Review, 2009, 1, 2, 114-119.
21. John B. West. The Physiologic Basis of High-Altitude Diseases. Annals of
internal medicine, 2004 November 16, 141, 10, 789-800.
22. Josef T. Prchal Molecular. Biology of Polycythemias. Intern Med.40; 8; 681687(2001).
23. Meyer S. Balter, Kenneth R. Chapman, Anthony S. Rebuck, Erythropoietin
Response to Acute Hypoxemia in patientens with chronic Pulmonary Disease.
Chest 1992; 102; 482-485.
24. Gustavo F. Gonzales (2011). Hemoglobina y testosterona: importancia en la
aclimatacin y adaptacin a la altura. Rev Per Med Exp Salud Pblica, 28, 1
Lima Mar.2011.
25. Ruiz y Ruiz, Heriberto. Silicosis: Silicosis en trabajadores de elevada altitud.
Lima; s.n; 2002. 109 p.
26. Cosio Z Gabriel. Caractersticas Hemticas y Cardiopulmonares del Minero
Andino. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. Junio 1972, 547-557.
27. Bernar Yegge W. Silicosis as Viewed by an Internist. Chest 1948; 14; 550-567.
28. Udaya B.S. Prokash. Lung in Hemoglinopathies, Erythrocyte Disorders and
Hemorragic Diatheses. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine;
volume 26; number 5. 2005

28