HEMATOLOGIA - Hemostasia en Equinos

Introduccin
1.- INTRODUCCIN
El trmino coagulacin se deriva del latn coagulare, que quiere decir
cuajar o en otras palabras, pasar del estado lquido al slido. Este trmino se
utiliza para referirnos a multitud de procesos donde un lquido pasa al estado
slido. Uno de estos procesos y de vital importancia en ciencias biolgicas, es
la coagulacin de la sangre, la cual tiene un papel principal en la hemostasia
sangunea (complejo proceso por el cual se detiene el sangrado).
La hemostasia sangunea acta en el organismo como sistema de

seguridad para detener la hemorragia o prdida de sangre producida por la
rotura de la pared de un vaso sanguneo. Este complejo sistema incluye tres
pilares bsicos: 1) todos los vasos sanguneos del organismo (que
reaccionaran mediante una vasoconstriccin para evitar mayor prdida
sangunea); 2) las plaquetas (que formaran el tapn plaquetario); y 3) la
coagulacin propiamente dicha, que incluye la coagulacin primaria (activacin
de las plaquetas) y la coagulacin secundaria (cascada de la coagulacin).
Por otro lado, una vez que se ha producido el cogulo y se ha

restaurado el dao vascular, debe existir un mecanismo que destruya el
cogulo sanguneo ya inservible; este proceso se denomina fibrinolisis. La falta
del equilibrio adecuado entre ambos procesos, puede dar lugar a una
hemorragia cuando falla la hemostasia, o una trombosis cuando lo que se ve
alterado es el proceso fibrinoltico.
Entender cmo ocurre la hemostasia es la base para una completa

comprensin de los principales estados patolgicos asociados a la hemorragia
y/o trombosis. La lesin de un vaso sanguneo desencadena la siguiente
secuencia de procesos:
- El vaso se contrae para reducir el flujo sanguneo (vasoconstriccin).
Jos Leandro Mndez Angulo
Tesis Doctoral, 2011
Introduccin
- Las plaquetas circulantes se adhieren a la pared del vaso en el lugar
del traumatismo (tapn plaquetario).
- La activacin y agregacin de las plaquetas, junto con una compleja
serie de reacciones enzimticas en las que intervienen protenas de la
coagulacin, producen fibrina, y forman un tapn hemosttico estable.
Este proceso, refinadamente sincronizado, sirve para mantener la

integridad del sistema circulatorio. No obstante el proceso se puede
desequilibrar, dando lugar a una significativa morbilidad y mortalidad.
En los quidos, las alteraciones de la coagulacin estn comnmente

asociadas a estados de sepsis y trastornos gastrointestinales (Dallap Schaer
and Epstein, 2009; Feige et al., 2003; Welch et al., 1992). Actualmente, para el
estudio de las alteraciones hemostticas en el caballo, se utilizan varias
tcnicas de laboratorio. La hemostasia primaria se evala mediante el recuento
plaquetario (PLT) y el tiempo de sangrado de las mucosas, (Segura and
Monreal, 2008) mientras que la hemostasia secundaria o factores de la
coagulacin son evaluados generalmente mediante los tiempos de protrombina
(TP) y tromboplastina parcial activada (TTPa).
Estas pruebas, evalan las vas extrnseca (TP) e intrnseca (TTPa) de

la cascada de la coagulacin, incluyendo los factores: I, II, V, VII, X y I, II, V,
VIII, IX, X, XI, XII, respectivamente. Para la evaluacin completa e
interpretacin de estas pruebas, siempre se requiere la comparacin de los
resultados con un animal sano (control). Otros mtodos de ayuda al diagnstico
de patologas de la coagulacin en caballos, que se estn desarrollando en la
actualidad, son los siguientes:
-
Productos de degradacin del fibringeno (PDF) (Stokol et al., 2005)
Dimeros-D (Stokol et al., 2005)
Antitrombina III (AT) (Bernard et al., 1987)
Plasmingeno (Prasse et al., 1990; Welles et al., 1990)
Proteina C (Welles et al., 1990)
2-antitripsina (Prasse et al., 1990)
Factor de von Willebrand (Brooks et al., 1991)
Introduccin
Las pruebas convencionales utilizadas a da de hoy en la clnica equina,

para la evaluacin de la hemostasia en caballos son las siguientes:
-
Contaje plaquetario (PLT)
Tiempo de protrombina (TP)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
Concentracin de fibringeno (FIB)
En estas pruebas se fundamentan, tanto el diagnstico como el

tratamiento y monitorizacin de los pacientes equinos con trastornos
coagulativos. Para el establecimiento de un diagnstico fiable de coagulopata,
normalmente se necesitan varias de estas pruebas, ya que cada una de ellas
evala una parte aislada del proceso complejo de la hemostasia (Kol y
Borjesson, 2010).
La tromboelastografa (TEG), por el contrario, es una tcnica novedosa

en medicina veterinaria que nos aporta informacin de todo el sistema
hemosttico, desde el comienzo de la coagulacin, seguido con la formacin
del cogulo y terminando con el proceso fibrinoltico.
As, los parmetros tromboelastogrficos rutinariamente analizados e

interpretados son:
- El Tiempo R, que representa el tiempo desde la adicin del agonista
(CaCl2) hasta el comienzo de la formacin del cogulo. Este parmetro
evala la actividad de los factores de la coagulacin en el plasma.
-
El Tiempo K, que representa la cintica del cogulo, midiendo el

tiempo necesario para que la elasticidad del cogulo avance desde 2
hasta 20 mm. Este parmetro evala la funcin y concentracin de
plaquetas y de fibringeno, adems de la actividad de los factores de
la coagulacin en plasma.
El ngulo , que est relacionado con la concentracin de

fibringeno y la rapidez de formacin de la fibrina.
La mxima amplitud MA, muestra la fuerza de la fibrina y la

contribucin de la agregacin plaquetaria a la formacin del cogulo.
Introduccin
Tambin y aunque en menor grado representa la concentracin del
fibringeno.
-
El valor G, representa las propiedades viscoelasticidad del cogulo, y

se calcula a partir de la mxima amplitud.
Finalmente, el valor LY60 que representa el porcentaje de lisis del

cogulo o reduccin de mxima amplitud a los 60 minutos del anlisis
de la muestra.
Esta novedosa tcnica de tromboelastografa (TEG) en la especie

equina, se encuentra ampliamente desarrollada en la especie humana y
tambin en los ltimos aos se han realizado mltiples estudios en pequeos
animales (Kraft, 1973; Moalic et al., 1989; Burghardt et al., 1995; de Laforcade
et al., 2003; Vilar et al., 2008). Hoy en da, varios hospitales veterinarios
universitarios, ya disponen de un tromboelastgrafo para su uso en pacientes
clnicos.
Hasta la fecha, en caballos sanos solamente se han realizado estudios

en pequeos grupos de animales adultos (Paltrinieri et al., 2008; Epstein et al.,
2009; Leclere et al., 2009); y los datos existentes en casos clnicos, se reducen
a un estudio para detectar hipercoagulacin en caballos con trastornos
gastrointestinales (Dunkel et al., 2010), y un caso clnico donde la TEG fue
utilizada experimentalmente (Macieira et al., 2007).
Con todos estos antecedentes, en nuestro estudio planteamos los

objetivos que se explican con detalle en el siguiente apartado.
Objetivos
OBJETIVOS
Objetivos
Objetivos
2.- OBJETIVOS
El objetivo fundamental de estudio para la elaboracin de la Tesis
Doctoral, est orientado a demostrar la utilidad de la tromboelastografa como
tcnica evaluadora del proceso global de la hemostasis en la especie equina,
ya que nos permite evaluar todos los estados de la hemostasis, empezando por
el inicio de la coagulacin, seguido por la formacin del cogulo y finalizando
con la fibrinolisis.
Adems, para el desarrollo de este proyecto, desglosamos nuestra idea

en varios objetivos especficos que consideramos de vital importancia para que
sirva de utilidad prctica en la clnica mdica de los quidos:
1.- Analizar la hemostasia mediante tromboelastografa en equinos

clnicamente sanos, tanto adultos como potros neonatos menores de 8 das de
edad, para determinar y establecer valores de referencia para los parmetros
de la TEG (Tiempo-R, Tiempo-K, ngulo , mxima amplitud MA, valor G y
LY60).
2.- Evaluar la hemostasia mediante tromboelastografa y las tcnicas

tradicionales de evaluacin de la coagulacin (PLT, TTPa, TP, y FIB) en
caballos con patologas gastrointestinales de tipo inflamatorio (colitis).
3.- Analizar los trastornos hemostticos en potros neonatos enfermos

con septicemia y por otras causas (Ej. impactacin por meconio, deformidades
flexurales y/o angulares) mediante tromboelastografa y con las tcnicas
tradicionales de evaluacin de la coagulacin (PLT, TTPa, TP, FIB, y AT).
4.- Comparar los resultados de la tromboelastografa con las tcnicas

tradicionales para el diagnstico de patologas hemostticas en los quidos.
Revisin Bibliogrfica
10
REVISIN
BIBLIOGRFICA
11
12
3.- REVISIN BIBLIOGRFICA

3.1.- FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA
3.1.1. Introduccin a la hemostasia
Los animales en su evolucin han desarrollado un complejo sistema

hemosttico diseado para mantener la sangre en estado lquido bajo
condiciones fisiolgicas, pero a su vez preparado para reaccionar ante una
lesin vascular repentina, con el propsito de detener la prdida de sangre,
sellando el defecto en la pared del vaso.
El endotelio vascular mantiene la fluidez de la sangre mediante inhibicin

de la coagulacin sangunea, la agregacin plaquetaria y la fibrinolisis.
Tambin, proporciona una barrera protectora que separa las clulas
sanguneas y los factores del plasma de elementos altamente reactivos en las
capas ms profundas de la pared vascular. Estos componentes incluyen
protenas de adhesin tales como el colgeno, la fibronectina, laminina,
vitronectina, y el factor de von Willebrand (FvW), que promueven la adhesin
de plaquetas y factor tisular, una protena de membrana situada en el msculo
liso, fibroblastos y macrfagos, que provoca la coagulacin de la sangre.
Cuando un vaso sanguneo se lesiona, se contrae, desviando as
la
sangre del lugar de la lesin, y la sangre derramada se expone a estas

estructuras subendoteliales que estimulan la formacin de un tapn
hemosttico, promoviendo la adhesin y agregacin plaquetaria y la activacin
de la coagulacin sangunea. Posteriormente, las plaquetas son estimuladas
por el colgeno subendotelial, que expone y agrega a las glicoprotenas de
13
membrana (GP) IIb y GP IIIa, que puede actuar uniendo a los cofactores como
el fibringeno y FvW a las plaquetas, originando la agregacin. La secrecin de
protenas est mediada por la sntesis de tromboxano, la fosforilacin de
protenas especficas, y la translocacin de calcio intracelular.
Los cofactores proteicos como el factor V, segregados por las plaquetas o

los derivados del plasma, sirven como lugar para ensamblar un complejo
cofactor enzimtico en la superficie plaquetaria, con lo que se activa el factor X
y la protrombina. El resultado es la formacin de trombina, que aumenta su
propia produccin muchas veces mediante la conversin de los factores V y
VIII en cofactores activados y ello estimula la secrecin de las plaquetas.
Esta reaccin explosiva, celular y molecular, es modulada por las clulas

endoteliales que elaboran lpidos antitrombticos (prostaciclina o PGI2),
protenas (trombomodulina), compuestos inorgnicos [xido ntrico (NO)], y los
polisacridos (heparn); por enzimas de unin a la superficie, como la
adenosina difosfatasa (ADPasa) (CD39), y por varios inhibidores de las
proteasas plasmticas, siendo la ms importante la antitrombina (AT)
III para los factores IXa, Xa, y la trombina, inhibidor de C1, para las enzimas de
contacto del factor XIIa.
El principal sustrato de la trombina es el fibringeno, que despus de la

hidrlisis
inicial,
forma
monmeros
de
fibrina
que
se
polimerizan
espontneamente para formar el cogulo de fibrina. La red aumenta su firmeza

por la trombina que activa la enzima del factor XIIIa aumentando as la
resistencia del cogulo a la fibrinlisis. La red covalente unida por la trombina,
activa la enzima del factor XIIIa aumentando as la resistencia del cogulo a la
fibrinolisis.
El plasmingeno, un zimgeno del plasma, se convierte en plasmina por

dos activadores del plasmingeno que son elaborados por las clulas
endoteliales. El proceso est modulado al menos por tres inhibidores del
activador del plasmingeno. La plasmina, por lo general, no acta sobre el
fibringeno en solucin debido a la presencia de plasmina en la superficie del
14
cogulo de fibrina, el cual est protegido contra el inhibidor, y la fibrinlisis se
produce con la formacin de productos de degradacin de la fibrina. En
segundo lugar, el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) producido
por las clulas endoteliales y las plaquetas, neutraliza al activador del
plasmingeno de tipo tisular (t-PA) y previene la lisis temprana del cogulo. En
tercer lugar, la trombina activa a una proenzima carboxipeptidasa B, llamado
inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina (TAFI), que afecta a la
degradacin fibrinoltica de filamentos de fibrina. Actualmente se est
investigando sobre la importancia y funcin de esta proenzima en la
hemostasia; se ha demostrado que un exceso en TAFI plasmtico induce un
estado pro-coagulable, y por el contrario se ha sugerido que una disminucin
en TAFI plasmtico resulta en un estado propenso al sangrado. Por tanto, cada
vez toma ms fuerza la teora de que el TAFI es un elemento importante en el
mantenimiento del equilibrio hemosttico.
Por lo tanto, con la coagulacin ms activa y con la conversin ms

completa de la protrombina en trombina, no slo hay ms cantidad de fibrina
formada a partir de fibringeno, si no que sta, est protegida de la fibrinolisis
por TAFI. La disolucin del cogulo facilita la deposicin de colgeno, la
formacin de tejido fibroso, y la cicatrizacin de heridas.
3.1.2.- Funcin del endotelio.
El endotelio mantiene la fluidez de la sangre mediante la produccin de

inhibidores de la coagulacin sangunea y de la agregacin plaquetaria.
Adems, es el encargado de la modulacin del tono vascular y la
permeabilidad, y de proporcionar una envoltura protectora que separa los
componentes hemostticos de la sangre de reactivos situados en las
estructuras subendoteliales. Las clulas endoteliales sintetizan y secretan
componentes en la membrana basal y la matriz extracelular, que contienen
protenas de adhesin como el colgeno, la fibronectina, laminina, vitronectina,
y FvW.
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El endotelio inhibe la coagulacin de la sangre mediante la sntesis y
secrecin de trombomodulina y el sulfato de heparn en la superficie; modula la
fibrinlisis ya que sintetiza y secreta t-PA, activador del plasmingeno
uroquinasa (u-PA) y el activador o inhibidores del plasmingeno, inhibe la
agregacin plaquetaria por la liberacin de PGI2 y NO (oxido ntrico), y regula
el tono de la pared del vaso por la sntesis de endotelinas, que inducen la
vasoconstriccin, y PGI2 y NO, que producen vasodilatacin.
Una funcin vascular defectuosa puede causar sangrado patolgico si el

endotelio se vuelve ms permeable a las clulas de la sangre, si la respuesta
vasoconstrictora se deteriora debido a anomalas estructurales de la pared del
vaso o de los tejidos extravasculares, o si la fibrinlisis fisiolgica no est
controlada
por la
produccin normal
de
inhibidor del
activador del
plasmingeno.
El sangrado asociado con la lesin endotelial puede estar mediado por

complejos inmunes y virus (MacGregor et al., 1980; Cines et al., 1987). Las
enzimas proteolticas liberadas por los leucocitos en los estados inflamatorios
perturban las clulas endoteliales y alteran las protenas del tejido conjuntivo, y
tambin pueden contribuir a la hemorragia petequial en trastornos vasculticos
(Janoff et al., 1977; LeRoy et al., 1984). La atenuacin y fenestracin del
endotelio vascular puede contribuir a las manifestaciones hemorrgicas de la
prpura trombocitopnica idioptica, que puede responder al tratamiento con
esteroides en una terapia rpida, o incluso antes del aumento perceptible del
nmero de plaquetas (Kitchens, 1982).
Las clulas endoteliales pierden sus propiedades de proteccin

antitrombognica despus de que son estimuladas por enzimas como la
trombina, o por hipoxia, estrs, oxidantes; citocinas como la interleucina-1,
factor de necrosis tumoral, gamma interfern; hormonas sintticas tales como
acetato de desmopresina y endotoxinas. La sntesis de factor tisular y PAI-1 es
inducida y la concentracin de trombomodulina unida a su superficie es
reducida por citoquinas y endotoxinas. Las clulas endoteliales tambin
contienen receptores, llamadas integrinas, que permiten la unin de la
16
fibronectina, colgeno y laminina (Hynes, 1987). Una vez que la clula
endotelial ha sido estimulada, sta sintetiza quimioquinas, como la protena
quimiotctica de monocitos y la interleuquina-8.
Las clulas endoteliales tambin contienen molculas de adhesin

intercelular, que actan como receptores opuestos a las integrinas de los
leucocitos. Antes de su adherencia al endotelio, el papel de las plaquetas y
leucocitos, consiste en una interaccin mediada por la selectina E y selectina P.
El endotelio vascular es heterogneo, tanto metablicamente
como
estructuralmente. Por ejemplo, la enzima convertidora de angiotensina, parece

ser sintetizada por la mayora de las clulas endoteliales, pero principalmente
es sintetizada por el endotelio de la aorta, y no por los microvasos del endotelio
cardiaco. Sin embargo, por su parte, el tromboxano no es sintetizado por la
mayora de clulas endoteliales, pero si es sintetizado por el endotelio arterial
pulmonar. La renovacin de las clulas endoteliales es baja en condiciones de
reposo, pero vara con su localizacin. Por tanto, en los sitios de estrs
hemodinmico y dao endotelial, la proliferacin es especialmente mayor.
La permeabilidad de los vasos puede verse comprometida bajo

determinadas
circunstancias,
incrementndose
por
vasodilatacin,
por
induccin de una severa trombocitopenia, y por la administracin de altas dosis

de heparina; explicndose as el sangrado espontneo que se observa con un
recuento bajo de plaquetas o despus de la infusin de heparina. La
trombocitopenia induce por tanto la extravasacin de eritrocitos, que se
manifiesta clnicamente como petequias.
La prdida de la funcin de la barrera endotelial, asociada con una

disminucin extrema de plaquetas, puede estar relacionada con una prdida de
serotonina y norepinefrina liberadas por las plaquetas al medio microvascular;
bien, como fuentes exgenas de otras aminas que previenen la formacin de
petequias en animales severamente trombocitopnicos, o por el fallo de las
plaquetas para tapar huecos de las uniones intracelulares entre las clulas
endoteliales retradas.
17
Las clulas endoteliales estn cargadas negativamente, siendo esta una

caracterstica que puede repeler a las plaquetas cargadas negativamente. Esta
superficie aninica, as como otras propiedades antitrombticas del endotelio,
puede ser un factor importante para limitar la extensin intravascular de la
reaccin hemosttica inducida por la lesin vascular (Ofosu et al., 1989). Por lo
tanto, el sintetizado y liberado de las clulas endoteliales cerca del sitio de la
formacin de tapn hemosttico, podra inhibir la agregacin plaquetaria
intravascular (Weksler et al., 1977; Marcus et al., 1978; Moncada y Vane, 1979;
Weiss y Turitto, 1979).
La trombomodulina se une a la trombina e inhibe la capacidad de la

enzima que forma el fibringeno y activa a las plaquetas y a los factores Va y
VIIIa. La trombomodulina tambin mejora la capacidad de la trombina para
activar la protena C. La protena C se une al receptor de la protena C de las
clulas endoteliales, lo que aumenta su activacin (Fukudome y Esmon, 1994).
La protena C, a su vez, inactiva los factores Va y VIIIa y aumenta la fibrinolisis,
probablemente uniendo a los inhibidores de los activadores del plasmingeno
(Esmon et al., 1982). La trombina unida a la trombomodulina tambin es
inactivada por AT circulante.
Por lo tanto, las clulas endoteliales expuestas a los estmulos adecuados

sintetizan y liberan distintos mediadores de vasodilatacin e inhiben la funcin
de las plaquetas (Warner et al., 1989). Dicha estimulacin hace que estas
clulas tambin sinteticen un grupo de pptidos conocidos como endotelinas
que
tienen
propiedades
reguladoras,
incluyendo
la
vasoconstriccin
(MacCumber et al., 1989). Las clulas endoteliales tambin producen

activadores del plasmingeno que, en presencia de fibrina, pueden promover la
fibrinlisis agravando la tendencia a la hemorragia en pacientes susceptibles.
Esta tendencia a la hemorragia puede ser controlada por los inhibidores
fibrinolticos naturales y/o sintticos.
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El PAI-1 (cuyas siglas corresponden a plasminogen activator inhibitor-1,
o lo que es lo mismo inhibidor del activador del plasmingeno) tambin es
elaborado en respuesta a diferentes estmulos (Wiiman et al., 1984). La
deficiencia de PAI-1 causa una tendencia al sangrado, ya que si no hay una
oposicin fisiolgica a la fibrinlisis, y el equilibrio hemosttico se ve alterado.
Las clulas endoteliales son estimuladas por citoquinas y otros mediadores
para instaurar una respuesta procoagulante caracterizada por un aumento de la
sntesis y liberacin de PAI-1, liberacin de FvW, la sntesis y la disponibilidad
de factor tisular, y la reduccin de la trombomodulina asociada a la membrana
celular.
La compleja interaccin entre los mediadores de la pared de los vasos, el

revestimiento endotelial, e incluso la regulacin del tono vasomotor de las
arterias y venas, afecta a la cicatrizacin de heridas y a la hemostasia. Todos
estos procesos vasculares actan en concierto con los complejos procesos que
similarmente tienen lugar en las plaquetas, en la coagulacin de plasma, y en
vas fibrinolticas y en sus inhibidores para mantener la hemostasia normal. Sin
embargo, en ocasiones, la respuesta hemosttica es excesiva y lleva a la
trombosis intravascular.
3.1.3. Las plaquetas.
Las plaquetas son producidas a partir de los megacariocitos de la

mdula sea, una clula gigante con mltiples ncleos (de 8 a 32) producto de
una divisin nuclear sin divisin celular (George, 2000). Datos recientes
muestran que la fragmentacin es similar a la apoptosis, ya que es el resultado
de la activacin de la caspasa dentro del megacariocito (De Botton et al.,
2002). El factor de crecimiento dominante es la trombopoyetina, que es
responsable de la replicacin del ADN y de la diferenciacin citoplasmtica
(Kaushansky, 1998).
La participacin de las plaquetas en la hemostasia primaria es parte

fundamental del proceso fisiolgico, e incluye las siguientes reacciones:
adhesin a la base del dao del vaso sanguneo, difusin de las plaquetas
19
adheridas en la superficie subendotelial, secrecin de los componentes de las
plaquetas almacenadas (incluyendo las molculas implicadas en la hemostasia
y la cicatrizacin de heridas), y la formacin de grandes agregados plaquetarios
(Ruggeri et al., 1999). Adems, hay zonas de la membrana de las plaquetas
especficas para la adherencia y concentracin de factores de coagulacin,
acelerando as la coagulacin del plasma, y resultando en la rpida formacin
de una red de fibrina que refuerza el tapn de plaquetas. Una vez que la
formacin del cogulo se ha completado y ste, ha realizado su funcin
taponadora, se inicia la retraccin del mismo, en un proceso que tambin
depende de las plaquetas.
En condiciones fisiolgicas, las plaquetas no se adhieren a las clulas

endoteliales, al menos que exista un rea de alteracin endotelial (por ejemplo,
el extremo del corte de un vaso sanguneo dividido) donde se encuentran
receptores especficos para las protenas de adhesin (FvW a travs de la GP
Ib / IX / V, y el fibringeno y la fibronectina a travs de los receptores de la
integrina) (Pytela et al., 1986).
Una
vez
que las plaquetas se
han adherido
al
subendotelio,
distribuyndose por la superficie, otras plaquetas adicionales son emitidas por

la sangre circulante, las cuales se adhieren primero a la capa basal de las
plaquetas ya adheridas y finalmente unas a otras, formando el agregado
plaquetario. Un acontecimiento crucial en este proceso es la induccin de un
cambio en la disposicin de la superficie de la membrana glicoprotena (GP) IIb
/ IIIa [ahora conocida como integrina IIb3,(Shattil et al., 1998)], que adquiere la
capacidad de unirse al fibringeno, as como al FvW, a la fibronectina y la
vitronectina (Shattil et al., 1985). El fibringeno parece ser el ms importante en
la agregacin, en virtud de su estructura divalente, permitiendo as formar un
puente de plaqueta a plaqueta y por lo tanto potenciando la agregacin (Figura
1).
Otras integrinas de la membrana de las plaquetas actan como

receptores de protenas adhesivas del plasma. Estos heterodmeros, tales
como el receptor de la vitronectina, estn presentes en la superficie de las
20
clulas de la sangre y de las clulas endoteliales (Lam et al., 1989). De esta
forma, el FvW y el colgeno pueden interactuar con plaquetas en reposo,
mientras que el fibringeno solamente se une con la integrina GP IIb / IIIa de
las plaquetas activadas (Bennett y Vilaire, 1979).
La interaccin con los receptores (GP) de la membrana de las plaquetas,

tambin es una caracterstica de la participacin en la agregacin plaquetaria
por parte de la fibronectina y la trombospondina. La interaccin de esta ltima
con la GP IV puede actuar estabilizando los agregados plaquetarios.
Algunos de los agonistas de las plaquetas, tienen capacidad para inducir

agregacin y secrecin; siendo los de mayor relevancia fisiolgica la trombina,
ADP, colgeno, cido araquidnico y epinefrina (Figura 1). La epinefrina es la
nica de stos que no da lugar a un cambio detectable en la forma de las
plaquetas. Existen receptores especficos en la superficie de la plaqueta para
estos agonistas (Colman, 1990). Algunos de estos receptores interactan con
protenas diana, situadas junto a los canales de iones permeables en las
membranas plaquetarias, modulando el flujo de iones, sobre todo el
movimiento hacia adentro de calcio ionizado. Otros estn vinculados con la
protena tirosina quinasa (TK) que fosforilan otros sitios en la protena del
mismo receptor.
Muchos de los procesos implicados en la activacin plaquetaria son calcio

dependientes, incluyendo la fosforilacin de la cadena ligera de la miosina por
una enzima quinasa especfica y la liberacin de cido araquidnico de los
fosfolpidos de la membrana por la enzima fosfolipasa A2 (Adelstein y Conti,
1975; Pickett et al., 1976). La fosfolipasa libera cido araquidnico de la
fosfatidilcolina y otros fosfolpidos. El cido araquidnico es convertido, por la
enzima ciclooxigenasa, en endoperxidos de prostaglandina, y en ltima
instancia, en potente agonista plaquetario del tromboxano, as como a las
prostaglandinas estables como la prostaglandina. Esta ltima, inhibe la
activacin plaquetaria y, en un sistema de retroalimentacin negativo, puede
servir para modular la actividad plaquetaria. Una serina reactiva de la
21
ciclooxigenasa es transformada por la aspirina, inactivando la enzima de forma
permanente.
Las plaquetas contienen varias clases de grnulos en los cuales hay

componentes intracelulares; entre ellos estn los "cuerpos densos" (que
contienen serotonina, ATP, ADP, pirofosfato, y calcio), los grnulos- (que
contienen fibringeno, FvW, fibronectina, antitripsina-1, tromboglubulina-,
factor plaquetario-4, y factor de crecimiento derivado de las plaquetas), y los
lisosomas (que contienen una variedad de hidrolasas cidas). En humanos y
pequeos animales, la liberacin de grnulos por parte la plaqueta, est
condicionada por la presencia de una elevacin del calcio citoplasmtico, la
cual, induce una fusin del envoltorio granular con la superficie de membrana
de los canalculos intracelulares y hay una secrecin externa del contenido de
los grnulos. Sin embargo, en rumiantes y quidos, la liberacin de los
grnulos se produce directamente mediante una fusin de estos con la
membrana externa, vertindose su contenido al exterior (Boudreaux, 2018).
La activacin plaquetaria y sus efectos son modulados por otras

sustancias reguladoras, de las que el ms importante es el AMPc (Haslam,
1978). Al igual que prcticamente todas las clulas animales, excepto las
clulas rojas, las plaquetas contienen la adenilato ciclasa, la enzima que
convierte el ATP a AMPc. Su accin est fuertemente estimulada por los
productos del cido araquidnico, prostaglandinas en las plaquetas y
(prostaciclina) en las clulas endoteliales. Las plaquetas tambin contienen
fosfodiesterasas de los nucletidos cclicos AMPc que se unir al AMP,
modulando la concentracin intracelular de AMPc (Colman, 1999). El AMPc,
estimula una protena quinasa que interviene en la fosforilacin de un ATP
dependiente del sistema de bombeo del calcio que extrae el calcio del citosol.
En concentracin suficiente, el AMPc no solo inhibe la agregacin, secrecin y
el cambio de forma de las plaquetas, sino tambin la adhesin a las superficies.
Figura 1. Representacin de la funcin plaquetaria. La adhesin a las clulas
endoteliales est mediada por las glicoprotenas (GP) Ib, que se unen al factor
de von Willebrand (FvW) en el endotelio celular. La agregacin tambin esta
22
mediada por la GP IIb / IIIa de dos plaquetas, donde el fibringeno acta de
puente entre ellas. Varios agonistas como el difosfato de adenosina (ADP) y el
factor activador de plaquetas (FAP) estn representados interactuando con
receptores especficos y activando la fosfolipasa C. Esta enzima cataliza la
escisin del fosfatidil inositol bifosfato (PIP2) a IP3, que moviliza el Ca2+ desde
el sistema tubular denso, para activar las cadenas ligeras de la miosina
quinasa, lo cual fosforila la cadena ligera de la miosina (MLC). El Ca2 tambin
activa la fosfolipasa A2 para liberar cido araquidnico de los fosfolpidos, que a
su vez son convertidos por la ciclooxigenasa a PGG 2 y PGH2 y, a continuacin,
por la tromboxano sintetasa (TS) a tromboxano A 2. El otro producto de la
divisin del PIP2 es el diacilglicerol (DAG), que estimula la protena quinasa C
a fosforilato, la protena intracelular P47 a P47-PO4. Este ltimo, el tromboxano
y el MLC-PO4, juntos estimulan la secrecin de los cuerpos densos,
grnulos- y los grnulos lisosomales. La actividad plaquetaria coagulante es
generada por los factores de la coagulacin, que se muestra en forma de
nmeros romanos (VIII, IXa, Ca2) y el "complejo protrombinasa" (Va-Xa-Ca2+),
sobre los fosfolpidos de la membrana externa de plaquetas para convertir la
protrombina (II) en trombina (IIa) (Colman et al., 2006).
23
Adems de los anteriormente mencionados, existen otros controles sobre la

activacin plaquetaria situados en la superficie de las clulas endoteliales,
el ADP-destruyente, la ectoenzima (ADPasa), y la trombomodulina, un
potente inhibidor de la trombina. Las clulas endoteliales, cuando son
estimuladas por agonistas como el ATP, producen oxido ntrico (NO), un
potente vasodilatador que inhibe la funcin plaquetaria mediante el aumento
de GMPc plaquetario. Hay pruebas que indican que las plaquetas tienen
tambin la condicin para formar NO a partir de L-arginina y que sto se
traduce en un aumento en la concentracin de GMPc, que es un potente
24
regulador intracelular de la actividad de las plaquetas (Rapoport y Murad,
1983).
3.1.4- La coagulacin sangunea
La coagulacin de la sangre comprende una serie de reacciones donde

intervienen los componentes celulares, as como los factores de la coagulacin
sangunea (Tabla 1). La mayor parte de estos factores se encuentran en el
plasma en forma de proenzimas y se nombran con nmeros romanos seguidos
del sufijo a para indicar que estn activados. Se sintetizan en el hgado,
donde la vitamina K es necesaria para la produccin de los factores II, VII, IX y
X.
Tabla 1.- Factores de la coagulacin sangunea.
Factores de la coagulacin sangunea

I
Fibringeno
II
Protrombina
III
Tromboplastina. Factor tisular
IV
Calcio
Proacelerina
VI
Acelerina (FVa)
VII
Proconvertina
VIII
Factor antihemoflico A
IX
Factor Christmas o antihemoflico B
Factor Stuart-Power
XI
Antecedente plasmtico de la tromboplastina
XII
Factor Hageman
XIII
Factor estabilizador de la fibrina (FSF)
25
Formacin de trombina
El activador de protrombina (protrombinasa) es un complejo enzimtico

formado por el Xa, iones Ca2+, fosfolpidos de origen tisular o plaquetario y el
factor V. La formacin de este complejo se puede alcanzar por dos vas
diferentes, aunque estrechamente relacionadas: la va extrnseca en la que el
proceso se pone en marcha por un dao tisular y la va intrnseca, por el
contacto de la sangre con una superficie diferente al revestimiento endotelial
intacto de la pared vascular; de cualquier manera, la formacin del activador de
protrombina es necesaria para la siguiente fase del proceso, esto es, la
conversin de la protrombina en trombina. Ambos mecanismos o vas, deben
considerarse como sistemas complementarios y nunca competidores, ya que
su existencia garantiza la reparacin de los traumatismos a que estn
expuestos los vasos sanguneos.
Va extrnseca
La va principal para el inicio de la coagulacin sangunea in vivo es la
extrnseca, la cual contiene componentes tanto de la sangre como de los
elementos vasculares. El componente fundamental de esta va es el factor
tisular (FT); una protena intrnseca de membrana compuesta por una nica
cadena polipeptdica que funciona como cofactor del factor VIII en la va
intrnseca y del factor V en la va comn (Figura 2). El inhibidor de la va del
factor tisular es una protena que en asociacin con el factor Xa inhibe los
complejos del factor tisular-factor VII (Rao y Rapaport, 1987; Broze et al.,
1988). La sntesis del factor tisular en los macrfagos y en las clulas
endoteliales est inducida por endotoxinas y por citoquinas como la
interleuquina-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF) (Colucci et al., 1983;
Edwards y Rickles, 1984).
El componente del plasma ms importante en la va extrnseca es el

factor VII, uno de los factores dependientes de la vitamina K que son
sintetizados como prozimgenos y convertidos (activados) a proteasas sricas
por un limitado nmero de divisiones proteolticas. La protena S, que tambin
26
es una protena dependiente de la vitamina K, es un cofactor en lugar de un
zimgeno. Estas protenas tienen en comn los residuos del cido B-glutamil
carboxilo (GLA) con un extremo N-terminal, que requiere de la vitamina K para
una adecuada sntesis por los hepatocitos. Esta modificacin postribosomal de
la protena es necesaria para la unin del calcio (un calcio con 2 grupos
carboxilo de un residuo Gla), de tal modo que acta como un puente para la
unin de la protena a los fosfolpidos de la superficie.
Tanto el factor IX como el factor X se activan por el complejo FT-factor

VIIa y el mismo factor Xa. La forma activa se denomina factor de g-glutamil VIIa
y representa aproximadamente el 1% del total del factor VII. La interaccin
entre las vas intrnseca y extrnseca se produce a varios niveles de la cascada
de la coagulacin. El zimgeno del factor VII tiene mnima pero definitiva
actividad proteasa y es capaz de su autoactivacin. Esto convierte tanto al
factor VII como al VIIa con lo que muestra efectos de retroalimentacin tanto
positivos como negativos.
El factor VIIa, complejo factor tisular enzimtico, que se ensambla con el
monocito activado o las clulas endoteliales alteradas, tiene dos substratos
principales, el factor IX y el factor X, ambas protenas son dependientes de la
vitamina K. El cofactor necesario para que el factor IXa catalice la conversin
del factor X al factor Xa es el factor VIII, mientras que para la conversin de Xa
protrombina en trombina es el factor V. El factor VIII est en el plasma
principalmente como un complejo no covalente con el FvW, y su funcin dentro
de la coagulacin es acelerar la conversin del factor IXa del factor X a Xa.
Va intrnseca
La va intrnseca podra definirse como la coagulacin que es iniciada

por componentes contenidos dentro del sistema vascular. El proceso se inicia
con un traumatismo a la propia sangre o el contacto de sta con una superficie
diferente a la del endotelio del vaso sanguneo, producindose la activacin del
FXII (de contacto) y continuando con una serie de reacciones enzimticas en
cascada que concluyen con la formacin del FXa que, con fosfolpidos
27
plaquetarios, Ca2+ y factor V constituyen el activador de protrombina (Figura
2). Se trata de una va ms lenta que la anterior. Este mecanismo se pone en
marcha cuando se trabaja con sangre extravasada en el laboratorio.
Este proceso est precedido de la activacin del factor IX, una proteasa
srica dimrica, lo que proporciona una va independiente para el factor VII de
la coagulacin de la sangre. Sin embargo, una diferencia importante existe
entre las dos vas en la cascada de la coagulacin. Si consideramos que la
activacin de factor IX, por XIa slo requiere la presencia de calcio ionizado, la
activacin del factor IX por VIIa requiere calcio y el cofactor de la protena, el
factor tisular, incrustado en una celda de la membrana (bicapa lipdica).
El papel de las protenas del sistema de contacto en la iniciacin de la

va intrnseca de la coagulacin es discutible, ya que slo una deficiencia de
factor XI se asocia con una tendencia hemorrgica. Estas protenas participan
en cambio, en la iniciacin de la respuesta inflamatoria, la activacin del
complemento, fibrinlisis, la angiognesis (Colman et al., 2000), y la formacin
de quinina (Colman, 1999), y los estudios demuestran que el quiningeno es
una protena anticoagulante in vivo (Colman et al., 1999). El mecanismo puede
ser la inhibicin de la unin de bajas concentraciones de trombina a la GP Ib /
IX de las plaquetas (Bradford et al., 1997). El sistema de contacto se implca
cuando la sangre interacta con una superficie exterior, como en el bypass
cardiopulmonar. El factor de zimgeno XII (factor de Hageman) es la primera
protena en la serie de reacciones fuertemente reguladas y se une a superficies
cargadas negativamente como el caoln, sulfato de dextrano, y sulftidos. La
cadena pesada del factor XII se une a la superficie, lo que permite un gran
aumento en la concentracin local de la enzima, su autoactivacin, y la accin
sobre sus sustratos, precalicrena y el factor XI, para formar calicrena y el
factor XIa (Mandle et al., 1976). En la mayora de las enzimas de la
coagulacin, la cadena ligera contiene los lugares activos de residuos de
serina, histidina y cido asprtico, y es homloga a la proteasa srica arquetipo
quimotripsina, mientras que la cadena pesada contiene regiones vinculantes a
las superficies, fosfolpidos, membrana celular y tejido conjuntivo, los cuales
definen
el nico papel
de cada enzima proteoltica de la coagulacin.

28
Recientemente, se ha observado que la ausencia del factor XII en el sistema de
coagulacin, no altera el proceso fisiolgico de la hemostasia (Hack, 2000).
El ensamblaje de un cofactor, la enzima y el sustrato es un proceso

constante en la coagulacin de la sangre, resultando en la mxima eficiencia y
velocidad de las reacciones moleculares, especialmente como un fosfolpido o
membrana celular que proporciona la superficie para una posicin eficiente de
interactuar de los complejos enzimticos con los sustratos proenzima.
La regulacin de retroalimentacin negativa es una caracterstica del

sistema de coagulacin. Una de estas reacciones es el factor de divisin XIa de
la cadena ligera HK, que contiene la actividad coagulante, destruyendo as su
actividad cofactor y permitiendo al factor XIa para disociarse de la superficie
activa (Scott et al., 1985). Del mismo modo, la trombina activa los factores V y
VIII, pero sin embargo, la conversin de la protena C en protena C activada
conduce a la destruccin de los factores Va y VIIIa. Aunque la deficiencia de
cualquiera de las tres protenas implicadas en la va del sistema de contacto
resulta en la generacin lenta de trombina y un tiempo parcial de
tromboplastina in vitro prolongado, su efecto in vivo parece no estar
relacionado o ser lo contrario. HK es una protena con funcin antitrombtica
despus de la lesin endotelial (Colman, 1999), y una deficiencia puede
predisponer a la trombosis. La deficiencia del factor XII, ha sido implicada como
un factor de riesgo venoso y tal vez la trombosis arterial (Halbmayer et al.,
1992), por lo que podra ser un anticoagulante natural.
Va comn
Una vez que el factor Xa se ha formado, ya sea por la va extrnseca o la

intrnseca, la protrombina se convierte en trombina (Figura 2). Al igual que con
los otros factores dependientes de la vitamina K, la protrombina tiene diferentes
mbitos funcionales dedicados a la unin del calcio a fosfolpidos (10 residuos
Gla en la porcin N-terminal). Esta regin se asemeja al factor de crecimiento
epidrmico que contiene cido C-hidroxiasprtico o asparagina, la cual puede
unir el Ca2+ a una regin de interaccin del cofactor (factor V), una regin de
29
activacin del pptido, y una parte que contiene el centro cataltico. Los niveles
elevados de protrombina se deben a una mutacin en la regin sin traducir,
G20120A, siendo esta una causa gentica que puede dar lugar a un estado de
hipercoagulabilidad (Poort et al., 1996).
Despus de la escisin adecuada de la protrombina por el factor Xa, la

parte Gla N-terminal se retira, y las dos cadenas resultantes de molculas de
trombina se separan de la superficie de los fosfolpidos. La interaccin de los
cuatro componentes del complejo protrombinasa (factor Xa, factor V,
fosfolpidos, y calcio), establece una tasa incrementada significativamente de la
activacin de protrombina de ms de 300.000 veces ms que lo que slo se
logra con la enzima (factor Xa) y sustrato (protrombina). As, el factor V que
participa en este "complejo protrombinasa" en la membrana de las plaquetas se
presenta como el resultado de su secrecin de las plaquetas o la fusin con la
membrana plasmtica, y sirve como un receptor para el factor Xa unindose a
la plaqueta activada (Miletich et al., 1978). Debido a esta participacin de las
plaquetas, las manifestaciones clnicas de deficiencia de factor V pueden
parecerse a los trastornos cualitativos de las plaquetas. Las vas alternativas
para la activacin de la protrombina por el factor Xa independientes del factor V
se han descrito en las clulas malignas, clulas endoteliales hipxicas y los
macrfagos (Gordon y Cross, 1981). Las protenas de la coagulacin de la
sangre pueden estar agrupadas de acuerdo a las propiedades que comparten,
a sus actividades, o a su localizacin. Por ejemplo, las enzimas fosfolipdicas
requieren una carboxilacin (dependiente de la vitamina K) de residuos del
cido glutmico en sus dominios N-terminal, y procofactores sin actividad
enzimtica que facilitan la colocacin y la interaccin de los factores de la
coagulacin en las superficies biolgicas. Otro grupo de factores incluye a
aquellos que sirven de sustrato para la trombina: por ejemplo, cofactores V y
VIII (activada, desactivada), protena C (activada), la protrombina (escindida de
pretrombina), protena S (inactivada), el factor XIII (para formar factor
estabilizador de la fibrina activo), y el fibringeno (liberacin del fibrinopptido).
Adems, la deficiencia del factor VIII o IX produce la misma alteracin

clnica (formacin de fibrina deficiente y un cogulo inestable) en virtud de su
30
cooperacin en el complejo "tenasa" (hemofilias A y B). Tambin, el factor V, el
fibringeno y las protenas de adhesin de la fibronectina, FvW y
trombospondina estn todas almacenadas en los grnulos de las plaquetas.
El mapeo del genoma humano completo ha descubierto nuevas

relaciones entre los viejos emparejamientos de protenas de la coagulacin.
As por ejemplo hay mutaciones en el gen LMANI (Nichols et al., 1998) que
conducen a defectos en el procesamiento del factor V y VIII en el sistema ERGolgi subcelular, explicando la deficiencia combinada de estos cofactores de la
coagulacin. Igualmente, la deficiencia de la vitamina K epxido reductasa (Li
et al., 2004) conduce a la resistencia a la warfarina de los factores II, VII, IX y
X. Otro importante gen hemosttico recientemente descubierto (Levy et al.,
2001) es ADAMTS, que controla la ruptura proteoltica de multmeros FvW; la
deficiencia de ADAMTS est asociada con prpura trombocitopnica
trombtica (TTP). Inhibidores proteolticos del plasma sirven para limitar y
controlar el grado y la velocidad de coagulacin de la sangre y las reacciones
fibrinolticas.
Figura 2.- Cascada de la coagulacin sangunea. Vas extrnseca, intrnseca y

comn.
VA INTRNSECA
XII
XIIa
Ca2+
XI
F-IX
F-VIII
VA EXTRNSECA
XIa
Ca2+
VIII
XIa
Ca2+
PL
VIIIa
X
V
VIIa+TF
Colgeno, plaquetas
Xa
X
Ca2+
PL
Va
Protrombina
Trombina
XIII
Fibringeno
Fibrina soluble
XIIIa
Fibrina insoluble
(COGULO)
31
La formacin de fibrina
La trombina acta sobre mltiples sustratos, incluyendo el fibringeno,

los factores XIII, V y VIII, la membrana plaquetaria GP V, la protena S y la
protena C (Figura 3). De este modo, la trombina ocupa un papel central en el
proceso de formacin de tapn hemosttico, que influyen en su forma, la tasa
de formacin, y su limitacin. Su efecto potenciador sobre los factores VIII y V
produce un aumento de la tenasa y los complejos protrombinasa, lo que
resulta en un estallido de actividad de la trombina y la formacin de la lnea de
fibrina. La causa gentica ms comn de trombosis se produce cuando la
trombina hidroliza el factor V muy lentamente debido a una mutacin puntual en
un sitio de corte (factor de trombosis VLeiden) (Bertina et al., 1994).
La trombina tambin ayuda a reclutar plaquetas para el tapn
hemosttico, dependiendo de las influencias relativas de los sistemas de
coagulacin intrnsecos o extrnsecos que estn operativos. Cuando se inicia la
coagulacin principalmente en la superficie plaquetaria alterada (va intrnseca),
la formacin de trombina es ms lenta que cuando la va de coagulacin
extrnseca se inicia por la exposicin al factor tisular, una protena de
membrana que se encuentran en los macrfagos, clulas endoteliales
activadas, y las clulas tumorales. En este ltimo caso, la trombina puede tener
una mayor influencia en la agregacin plaquetaria.
La formacin de los filamentos de fibrina representa la segunda fase en

la hemostasia (la primera empieza con el primer agregado de plaquetas). El
precursor de la fibrina es el fibringeno, una gran glicoprotena dimrica
(340.000 Da) presente en alta concentracin en plasma y en los grnulos de
las plaquetas, y que interacta con otras protenas, como el factor XIII, alfa2plasmina, fibronectina, inhibidor del plasmingeno y del activador del
plasmingeno (Doolittle et al., 1978). La ubicacin y la concentracin de la
superficie de estas protenas modificadas influyen en el proceso ordenado de la
formacin de la fibrina, el entrecruzamiento y la lisis de la fibrina. La trombina
se une al dominio central del fibringeno y libera fibrinopptidos A y B, dando
32
lugar a monmeros de fibrina y a la formacin de polmeros (Blomback y
Blomback, 1972). El alargamiento progresivo de la cadena del polmero se
produce por una superposicin, la aproximacin de lado a lado de las
molculas del monmero de fibrina, y las dos cadenas de protofibrillas que
interactan lateralmente para formar cadenas largas, delgadas o cortas y
bandas anchas de la fibrina (Ferry, 1952; Hermans y McDonagh, 1982).
Aunque el grado de agrupamiento de los filamentos probablemente

contribuye a la resistencia de la traccin del cogulo, su resistencia a la
degradacin
de
la
plasmina
est
principalmente
influenciada
por
el
entrecruzamiento inducido por el factor XIIIa (Robbins, 1944). Adems, el factor

XIIIa, vinculando al inhibidor plasmina-2 de la fibrina, puede proteger al
cogulo contra la fibrinolisis. El factor XIII existe en el plasma como una cuarta
cadena precursora de molculas de 340.000 daltons, y despus de la
activacin de la trombina, la enzima (con calcio) induce el entrecruzamiento de
los polmeros de fibrina (Schwartz et al., 1973).
Los enlaces covalentes isopeptdicos se forman entre los grupos de

lisina y los receptores de glutamina, con dos (gamma) entrecruzamientos
rpidamente para formar dmeros -; cadenas alfa que son entrecruzadas ms
lentamente, cada uno con dos cadenas de cualquier otro, para formar una red
de polmeros (Mattock y Hill, 1970, Folk y Finlayson, 1977). En las formas
maduras, las fibras de fibrina contienen aproximadamente 100 protofibrillas,
con un patrn de ramificacin variable que une a las fibrillas entre s.
33
Figura 3. Funciones de la trombina.
La malla de fibrina une a las plaquetas entre s y contribuye a su fijacin

a la pared del vaso, todo ello mediado por su unin a los receptores de las
glicoprotenas de plaquetas y por interacciones con otras protenas de
adhesin como la trombospondina, la fibronectina y el fibringeno plaquetario
(liberado de los grnulos de las plaquetas) (Kaplan et al., 1979). Despus de la
adhesin a los sitios de unin de las plaquetas, estas protenas pueden servir
como puentes moleculares entre las protenas del plasma y el interior de las
plaquetas, entre las plaquetas y la pared del vaso, y entre las fibras de fibrina
del plasma y la matriz subendotelial.
Por ejemplo, la fibronectina se entrecruza a la fibrina por el factor XIIIa, y

se separa de su sitio de unin para usar el colgeno como puente de fibrina y
unirse a la pared del vaso (Mosher, 1976; Ruoslahti et al., 1979). El FvW
tambin puede servir como un puente entre membrana plaquetaria GP Ib y un
componente de la matriz subendotelial (Wagner et al. 1984). Adems, la
34
membrana plaquetaria GP IIb / IIIa podra unir el fibringeno plasmtico a la
actina intracelular, lo que mediara la retraccin del cogulo y la constriccin de
la pared del vaso (Nachmias et al., 1977).
Existe una gran variedad de enfermedades hemorrgicas o trombticas

que resultan de las alteraciones en la estructura del fibringeno, o de la
concentracin o la interaccin con la trombina o del factor XIII. Por ejemplo,
una de estas patologas puede manifestarse como una protena no
polimerizada, por liberacin lenta o ausente de un fibrinopptido, o como una
forma inadecuada de fibrina entrecruzada (McDonagh y Carrell, 1993). Esta
ltima situacin puede ser producida por la ausencia o defectos en el factor
XIII, que podran contribuir tanto a una condicin hemorrgica como a una
cicatrizacin de heridas inadecuada. Los trastornos adquiridos del fibringeno
ms comnmente encontrados son los del consumo excesivo, la coagulacin
intravascular diseminada (CID), los sndromes, que reflejan una coagulacin
excesiva o inadecuada o la degradacin proteoltica del fibringeno del plasma
y puede resultar en una variedad de manifestaciones hemorrgicas y
trombticas, dependiendo en gran medida en el proceso patolgico subyacente
(Marder et al., 1993).
Existen varios mecanismos para el control y la localizacin de la

hemostasia, incluyendo los efectos del flujo vascular y la hemodilucin, la
retroalimentacin proteoltica por la trombina, la inhibicin por las protenas del
plasma y la activacin de un inhibidor de la enzima protena C (localizado en
las clulas endoteliales), y la fibrinolisis. En primer lugar, el tapn hemosttico
se expone a la perturbacin del flujo sanguneo, y como consecuencia,
pequeos grupos de plaquetas que se encuentran inadecuadamente unidos al
agregado plaquetario o la pared del vaso se pueden soltar y quedar libres en la
sangre. En segundo lugar, la trombina que est presente en el tapn
hemosttico y que ha contribuido a su formacin al potenciar la activacin de
los factores V y VIII, tambin podra inactivar estos mismos cofactores, en
presencia de trombomodulina, una protena de membrana de las clulas
endoteliales. Este complejo efecto de la trombina es un sencillo ejemplo de
autocontrol que limita el crecimiento del tapn de plaquetas y fibrina. En tercer
35
lugar, las protenas coagulantes solubles que estn activadas, como el factor
Xa o la trombina se pueden propagar y distanciar del cogulo, y con ello unirse
a protenas inhibidoras que destruyen o al menos disminuyen notablemente su
potencial de coagulacin. Entre los principales inhibidores de este tipo est la
antitrombina III (ATIII), que forma un complejos no solamente con la trombina
sino tambin con otras proteasas sricas de protenas coagulantes, como la
enzima fibrinoltica plasmina.
Sin embargo, a pesar de que la trombina puede ser fcilmente inactivada

por la ATIII en solucin, el sitio cataltico de la trombina es inaccesible para el
inhibidor mientras que la enzima est unida a la fibrina, y puede conservar la
capacidad de escindir fibrinopptidos incluso en presencia de heparina. En
cuarto lugar, la trombina, que al difundirse en la superficie de las clulas
endoteliales puede unirse a un receptor especfico, trombomodulina, lo que
pone en marcha otro sistema de retencin sobre la coagulacin local. Como se
seal anteriormente, la complejo trombina-trombomodulina sirve como
receptor de protena C que depende de la vitamina K, que se activa y se libera
de la superficie de la clula endotelial. La protena C activada reacciona con los
factores V y VIII para destruir sus propiedades coagulantes, lo que limita el
efecto de la trombina. En los pacientes con deficiencias de protena C, protena
S (un cofactor de la protena C) y ATIII se ha visto que el proceso hemosttico
no est realmente limitado y tienen gran tendencia a enfermedades
tromboemblica.
La Fibrinolisis
El ltimo mecanismo para limitar la formacin de cogulos es la

fibrinolisis, que tambin constituye un mecanismo de reparacin, junto con el
nuevo crecimiento de clulas endoteliales y recanalizacin del vaso.
La fibrinlisis se asemeja al mecanismo de cascada de activacin del factor de
coagulacin, ya que implica conversiones del zimgeno a enzima, la
potenciacin de la retroalimentacin, y un equilibrio mediado por inhibidores. El
precursor inactivo de la protena es el plasmingeno, que est presente en el
plasma al doble de la concentracin molar del inhibidor. Durante los primeros
36
perodos de formacin del tapn hemosttico, las plaquetas y las clulas
endoteliales liberan activadores e inhibidores del plasmingeno que facilitan la
formacin de fibrina (Plow y Collen, 1981). Sin embargo, en respuesta a una
sincronizada y organizada secuencia de estmulos, las clulas endoteliales
tambin liberan el activador tisular del plasmingeno (Levin et al., 1984).
Ambos activadores tisulares del plasmingeno y la prourocinasa tienen la
capacidad de convertir el plasmingeno (especialmente una molcula del
plasmingeno que est unida a la fibrina) a la forma activa de la proteasa
srica, la plasmina (Lijnen y Collen, 1982).
Al igual que con el mecanismo de retroalimentacin de la trombina, que

conduce a la formacin del factor Xa, la plasmina tambin ejerce una
retroalimentacin positiva, lo que la hace ms susceptible a unirse a la
superficie y posterior activacin de los activadores del plasmingeno. Por otro
lado, se puede considerar ms crtica la reactividad elevada del plasmingeno
despus de que se haya unido a la fibrina. La lipoprotena A, con los mltiples
anillos de la histidina tambin modula las interacciones entre fibrinaplasmingeno por medio de la inhibicin del plasmingeno unido a la fibrina
(Lijnen et al., 1980; Mao y Tucci, 1990).
Aunque slo una pequea proporcin del plasmingeno del plasma se

une a la fibrina durante la formacin de los cogulos, esto es suficiente para
inducir la fibrinlisis fisiolgica (Alkjaersig et al., 1959). El tiempo y el grado de
disolucin del cogulo se ven afectados por la proporcin y la posicin del
plasmingeno profibrinoltico, as como por las molculas del activador del
plasmingeno y las molculas inhibidoras antifibrinolticas de la plasmina-2.
Los signos clnicos relacionados con los trastornos moleculares incluyen un
trastorno hemorrgico debido a la deficiencia o estado defectuoso del inhibidor
de la plasmina-2 y el PAI-1 (Aoki et al., 1978). Varios estudios han dilucidado
una importante conexin entre la coagulacin y vas fibrinolticas en virtud de
la mediacin entre la trombina y la trombomodulina de protenas C y la
activacin de TAFI (Boffa y Koschinsky, 2007). Mientras que la activacin de la
protena C lleva a la inactivacin de los factores Va y VIIIa y a la reduccin de
la formacin de cogulos futuros, la activacin de TAFI promueve la
37
estabilizacin de la fibrina y por lo tanto los cogulos de fibrina ya formados. La
funcin de TAFI consiste en unirse a los residuos de lisina C-terminal de la
fibrina, de tal modo que previene la unin del plasmingeno, la plasmina, y los
activadores tisulares del plasmingeno (tPA) a la fibrina; y en segundo lugar, la
inhibicin de la fibrinlisis.
En condiciones clnicas de reduccin de la coagulacin, como en la

hemofilia clsica, no slo son deficientes en la formacin de trombina y fibrina,
pero, en virtud de la baja formacin de TAFI (Boffa y Koschinsky, 2007),
permiten al proceso fibrinoltico avanzar sin obstculos. La combinacin de
menos fibrina y ms lisis contribuye a la hemorragia observada en pacientes
con deficiencia de factor VIII. Del mismo modo, los pacientes con deficiencia de
coagulacin inducida por contacto tambin parece que tienen disminuida la
activacin de TAFI, tal vez por una inadecuada coagulacin despus de la
formacin inicial de la fibrina. Por otro lado, pacientes con deficiencia de la
protena C manifiestan una tendencia trombtica en virtud de un fracaso de la
inhibicin por retroalimentacin de los factores Va y VIIIa por la trombina. La
predileccin a la trombosis puede tambin tener una contribucin excesiva a la
formacin de TAFI debido a la continua produccin de trombina. En este caso,
no slo se forman trombina y fibrina, sino que tambin la fibrina formada es
mucho ms resistente a la lisis de plasmina por TAFI (Boffa y Koschinsky,
2007).
Una vez que la plasmina es producida localmente alrededor del tapn

hemosttico, la degradacin de fibrina puede comenzar. El coagulo se va a
reducir gradualmente mediante un complejo equilibrio entre las fuerzas de la
coagulacin y de la agregacin plaquetaria, la inhibicin de la coagulacin, las
reacciones profibrinolticas y antifibrinolticos y los mecanismos celulares para
la coagulacin y la lisis (en los leucocitos como as como en las plaquetas y
clulas endoteliales). La proteasa neutra srica (elastasa) liberada de los
grnulos primarios de los neutrfilos tambin contribuye a la fibrinlisis local
(Plow, 1982). La superficie del cogulo puede ser eliminada primero, y esta es
seguida por capas que han sido progresivamente adheridas hasta que el
proceso est completado (Francis et al., 1980). Durante la disolucin del tapn
38
hemosttico o el trombo, los productos de degradacin de la fibrina
solubilizada, son liberados a la circulacin. Algunos de estos productos
representan una red nica de derivados como el dmero-D que se pueden
distinguir de los productos de degradacin del fibringeno (Kopec et al., 1973).
Los productos de degradacin circulantes son marcadores de la trombina o el
factor XIIIa siendo usados en el diagnstico de coagulopatas. La superficie del
cogulo de fibrina y los derivados de la fibrina circulante pueden poseer una
cantidad pequea pero significativa de la trombina activa que puede servir para
propagar el mecanismo de coagulacin en la circulacin (Francis et al., 1983).
Las molculas de plasmina activa tambin puede ser liberadas a la circulacin
durante la fibrinlisis, y as como la trombina libre es neutralizada por la ATIII,
la plasmina es extremadamente susceptible en solucin y puede inhibir la
neutralizacin por el inhibidor (Collen, 1980). Esta ltima reaccin sirve para
limitar la fibrinogenolisis a la regin del cogulo, as como la ATIII sirve para
prevenir la coagulacin diseminada por la propagacin de un proceso
hemosttico regional.
Cuando la formacin del tapn hemosttico es defectuosa (por ejemplo,

en la hemofilia), la fibrinolisis fisiolgica puede agravar la hemorragia; por el
contrario, en estos casos, el uso de cido aminocaproico (un agente
antifibrinolitico que inhibe la plasmina) ayuda en la hemostasia. Este
mecanismo tambin se puede aplicar en el sangrado despus de una infusin
de dextrano, deficiencia de la antiplasmina-2, y la deficiencia de factor XIII. En
este ltimo caso, la falta de enlaces cruzados conduce a una mayor
susceptibilidad a la plasmina y al fallo de la exposicin de la antiplasmina con al
cogulo de fibrina, lo que tambin puede dar lugar a un incremento de la
fibrinolisis y la hemorragia.
Este complejo proceso donde estn implicadas tanto las clulas

endoteliales y las plaquetas, como los factores de coagulacin, las protenas de
adhesin, los mecanismos inhibidores de la coagulacin, la fibrinolisis y la
agregacin plaquetaria, sirve para mantener el equilibrio entre la hemostasia y
su recuperacin. Este sistema, altamente desarrollado, permite una respuesta
rpida y eficaz a la hemorragia pero evita que se desarrolle un proceso
39
trombognico desde el lugar de la lesin, y que el proceso persista ms all de
lo fisiolgicamente necesario. Una alteracin producida a cualquier nivel del
complejo proceso puede producir un desequilibrio, que conlleve a un trastorno
resultante en signos clnicos de hemorragia o trombosis. Una caracterstica que
complica an ms este delicado equilibrio es la intervencin teraputica, que
debe ser cuidadosamente regulada para corregir un defecto hemosttico sin
alterar el equilibrio, ya que ello puede llevar al desarrollo de una trombosis.
A continuacin y una vez revisados los conceptos bsicos de la fisiologa

de la hemostasia, vamos a pasar a detallar las pruebas y tcnicas para la
evaluacin de la coagulacin en pacientes clnicos, con especial atencin en
las pruebas disponibles en veterinaria.
3.2.- EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA

Para el correcto enfoque diagnstico de los trastornos de la coagulacin,
es fundamental la realizacin de una buena anamnesis y exploracin fsica
minuciosa del paciente. Los datos clnicos, signos y sntomas, antecedentes
hemorrgicos, o historia de coagulopatas, pueden resultar de gran ayuda para
un primer enfoque diagnstico. Adems tambin disponemos de una completa
batera de analticas y pruebas complementarias, que permiten conocer el
alcance y la gravedad de la enfermedad.
3.2.1 Evaluacin de la hemostasia primaria
Para el estudio y caracterizacin de los trastornos de la hemostasia

primaria, vasos y plaquetas, contamos con las pruebas de contaje plaquetario y
de la funcin plaquetaria. Seguidamente pasamos a describir el procedimiento
para desarrollar dichas pruebas:
40
Contaje plaquetario: El nmero de plaquetas es calculado por L (x
109/L) de sangre, utilizando la siguiente frmula:
Total de plaquetas contadas x factor de dilucin x [1/factor volumen (rea x profundidad)] =

clulas/mm3
El contaje se realiza en sangre entera, la cual es diluida en una solucin

de oxalato amnico al 1% (Rutherdford, 1995). Con esta dilucin se lisan todos
los eritrocitos manteniendo intactos los leucocitos, plaquetas, y reticulocitos. La
dilucin estndar necesaria para el contaje plaquetario es de 1:100, y el contaje
se realiza con la cmara de Neubauer, utilizando solamente el cuadrado central
(1 mm2) y el objetivo de 40 aumentos. Un segundo mtodo para el contaje
manual es el mtodo de Rees-Ecker. Para este mtodo, la sangre entera es
diluida a una concentracin de 1:100 con la solucin de Rees-Ecker, la cual
contiene azul de cresilo brillante. Este colorante tie las plaquetas de un color
azul refringente facilitando su contaje (Burns, 2004a).
Tiempo de sangrado de mucosas: Es una prueba realizada in vivo,

donde se mide el tiempo necesario para el cese de una hemorragia causada
por un pequeo corte en la piel o mucosas. Esta prueba evala
especficamente la funcin plaquetaria, vindose alterada por varios factores
como el nmero de plaquetas, funcionalidad de las plaquetas, y la integridad
vascular. Otros factores a tener en cuenta, cuando se realiza este test, son la
profundidad, localizacin y direccin de la incisin, as como el grosor de la
piel, ya que todos ellos influenciarn en mayor o menor medida los resultados
(Mielke, 1984).
Existen distintos mtodos para la realizacin de este test. El ms antiguo

descrito, el mtodo de Duke, consista en la realizacin de un corte en el lbulo
de la oreja con una lanceta. En 1941, este mtodo fue mejorado por Ivy, quin
cre una presin constante en el antebrazo mediante un manguito de presin
(40 mmHg) y realiz la incisin en el antebrazo. A da de hoy, este es el
mtodo todava utilizado, aunque con la utilizacin de un boceto estndar para
41
realizar la incisin siempre del mismo tamao y profundidad. El intervalo
general de referencia para esta prueba son entre 1 y 9 minutos (Burns, 2004b).
Los pacientes, a los que se les va a realizar esta prueba, no deben recibir
ningn tipo de terapia anticoagulante. Adems, la realizacin de un contaje
plaquetario est altamente recomendada debido a su influencia en los
resultados.
Agregacin plaquetaria: Los estudios de agregacin plaquetaria estn

destinados a la evaluacin de la funcionalidad plaquetaria. El procedimiento
para el desarrollo de esta prueba se realiza mediante la adiccin de un
reagente (agonista plaquetario) a una suspensin de plasma rico en plaquetas,
lo cual resultar en un cambio en la morfologa de las plaquetas (Jensen,
1999). Estos cambios propician la agregacin plaquetaria, lo que es captado
por el agregmetro y expresado en forma de grfica o curva. Los agregantes
ms comnmente utilizados son ADP, epinefrina, colgeno, ristocetina y cido
araquidnico. Dependiendo del tipo de reagente utilizado, la agregacin puede
presentar una o dos curvas. La primera curva, est establecida por la respuesta
directa de las plaquetas al agente agregante, representando la forma de las
plaquetas y la formacin de pequeos agregados. La segunda curva,
representa la agregacin completa, fenmeno que ocurre como resultado de la
suelta de ADP endgeno por parte de los cuerpos densos de la plaqueta. En
los casos donde se observa una curva primaria y otra secundaria, la curva se
conoce como curva bifsica, mientras que cuando solo se producen una curva,
se conoce como curva monofsica (Burns, 2004b).
Los cambios observados en las curvas de agregacin plaquetaria deben

ser
interpretados
para
la
identificacin
cualitativa
de
las
anomalas
plaquetarias. Por lo general, cada reagente utilizado suele mostrar un patrn

tpico de agregacin plaquetaria. Aunque los resultados estn tambin
influenciados por el pH, el tiempo de espera hasta que la muestra es procesada
y el contaje plaquetario (Santoro and Evy, 2000).
42
Analizador de la funcin plaquetaria (PFA): Este tipo de analizadores
estn tomando gran popularidad y son usados para evaluar la adhesin y
agregacin plaquetaria. El aparato realiza una aspiracin de sangre citratada
bajo una alta fuerza de rozamiento a travs de un tubo capilar, y un
compartimento que contiene una membrana. Esta membrana contiene una
pequea apertura en el centro revestida con ADP y colgeno o con colgeno y
epinefrina. Al pasar la sangre a travs de la membrana y su apertura, las
plaquetas se activan y empiezan a adherirse y agregarse, resultando en un
taponamiento de la apertura en aproximadamente de 1 a 3 minutos. El
instrumento mide la reduccin en flujo a travs de la apertura hasta que el flujo
se para por completo, y registra el volumen de sangre. El tiempo de cerrado
puede verse afectado por varios factores, como son el contaje plaquetario,
hematocrito, medicaciones, FvW, trastornos intrnsecos de las plaquetas, y
manejo inapropiado de la muestra sangunea. Por ello, estos instrumentos no
son tiles para la identificacin especfica de un aspecto particular de la funcin
plaquetaria, y no se pueden usar para distinguir entre una deficiencia del FvW y
un trastorno intrnseco de la plaqueta (Segura et al., 2005).
Pruebas adicionales para evaluar la funcin plaquetaria: Los estudios de

la secrecin plaquetaria estn disponibles en algunos laboratorios de
referencia. En ellos se evala la secrecin del contenido de los grnulos
plaquetarios mediante seguimiento de la serotonina-C o ADP mediante un
procedimiento de quimioluminiscencia (Santoro and Evy, 2000).
- La citometra de flujo tambin puede ser empleada para el diagnstico
de anomalas plaquetarias, especialmente el sndrome de Bernard-Soulier y la
trombastenia de Glanzmann. Para este propsito, se han desarrollado
anticuerpos monoclonales que son capaces de reconocer las diferentes formas
del complejo GPIIb/IIIa y IIb/IIIa, respectivamente (Santoro and Evy, 2000).
3.2.2 Evaluacin de la hemostasia secundaria
Las pruebas laboratoriales incluidas en este grupo estn destinadas a

evaluar los factores de la coagulacin, pudiendo tambin detectar inhibidores.
Para una evaluacin bsica de la hemostasia secundaria, actualmente se
43
realizan 4 pruebas: el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPa), el tiempo de trombina (TT) y la concentracin de
fibringeno.
Tiempo de Protrombina (TP): Es una prueba de gran importancia en el

diagnstico de deficiencias (tanto hereditarias como adquiridas) de los factores
de la va extrnseca de la coagulacin. Para esta prueba, se realiza una
medicin del tiempo necesitado por la muestra para coagular, una vez que la
muestra ha sido activada. Para la activacin, se aade una preparacin de
factor tisular (un reagente trombina-plastina-calcio) a la muestra sangunea, lo
cual inducir la formacin de complejos factor tisular-factor VII. La formacin
del cogulo puede ser detectada por mtodos pticos o electromecnicos,
mediante el uso de aparatos manuales, semiautomticos o automticos. El
intervalo de referencia para el tiempo de protrombina es de 10-13 segundos.
Los TP pueden verse prolongados debido a la deficiencia de los factores de la
coagulacin VII, X, V, protrombina, o fibringeno, y por la presencia de algn
inhibidor (Tabla 1) (Burns, 2004b).
La sensibilidad del TP en la deteccin de deficiencias vara entre las

tromboplastinas comercialmente disponibles, debido mayoritariamente a los
diferentes tejidos animales utilizados y a los mtodos de preparacin de los
reagentes. Adems, la diferente metodologa e instrumentacin utilizada por
cada laboratorio aumenta la variabilidad de dicha prueba (Burns, 2004b).
Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa): Es una prueba de

gran importancia en el diagnstico de deficiencias (tanto hereditarias como
adquiridas) de los factores de la va intrnseca de la coagulacin, as como en
la monitorizacin de pacientes con terapias anticoagulantes y en la deteccin
de inhibidores de la coagulacin sangunea. Los reagentes utilizados en esta
prueba son tromboplastina y calcio. El reagente de la tromboplastina parcial
activada est compuesto de fosfolpidos, en cuya superficie se producen las
reacciones enzimticas de la cascada de la coagulacin y un activador como el
kaolin, celite, o cido elgico que aporta la superficie cargada negativamente
para la activacin del factor VII. Una vez que la muestra ha estado en contacto
44
con el primer reagente, el tiempo suficiente para la activacin de los factores,
aadimos el calcio y medimos el tiempo de coagulacin. Al igual que para el
tiempo de protrombina, la formacin del cogulo puede ser detectada por
mtodos pticos o electromecnicos, mediante el uso de aparatos manuales,
semiautomticos o automticos. El intervalo de referencia general para el
tiempo de tromboplastina parcial activada es de 30-40 segundos; una
reduccin del 25-40% es necesaria para que los TTPa se vean alterados. Los
TTPa pueden verse prolongados en diferentes enfermedades o condiciones
patolgicas, como las presentadas en el Tabla 2.
Tabla 2. Patologas o condiciones asociadas a tiempos de coagulacin

prolongados.
Patologas o condiciones asociadas a
tiempos de coagulacin prolongados
Enfermedad de von Villebrand
Sndrome de Bernard-Soulier
Trombastenia de Glanzman
Afibrinogenemia
Hipofibrinogenemia severa
Sndrome de Ehlers-Danlos
Uremia
Tiempo de Trombina (TT): Esta prueba de la coagulacin mide la conversin

del fibringeno en fibrina, despus de la adiccin de trombina a una muestra de
plasma sin diluir. El reagente de trombina acta rompiendo el fibringeno en
polmeros de fibrina. Al igual que en el TP y TTPa, la formacin del cogulo
puede ser detectada por mtodos pticos o electromecnicos, mediante el uso
de aparatos manuales, semiautomticos o automticos. El intervalo de
referencia general para el tiempo de trombina es de 10-16 segundos. En el
caso de que obtengamos un TT prolongado debido a la contaminacin de la
45
muestra con heparina, la adiccin de sulfato de protamina, reestablecer un
valor normal para el TT (Parsipanny, 1991).
Concentracin de Fibringeno (FIB): Se han descrito varios mtodos para la

cuantificacin de la concentracin de fibringeno, incluyendo los mtodos de
precipitacin
desnaturalizacin,
mtodos
turbidimtricos,
ensayos
inmunolgicos, medicin ultravioleta de la fibrina en el cogulo, y el ensayo

basado en el cogulo de Clauss, siendo este ltimo el mtodo de referencia.
Segn el mtodo de Clauss, la concentracin de fibringeno es directamente
proporcional al tiempo de trombina del plasma diluido, y para su interpretacin
se prepara una curva de referencia con concentraciones de fibringeno
conocidas enfrentadas a los tiempos de trombina.
Los resultados de la concentracin de fibringeno de cada paciente son
sacados de la curva de referencia mediante el uso de los respectivos tiempos
de coagulacin. En general, el intervalo de referencia para la concentracin de
fibringeno es de 150-350 mg/dL. Un factor a tener en cuenta es que esta
prueba mide la formacin de un cogulo detectable, por lo que los inhibidores
de la polimerizacin de fibrina (PDF) prolongarn los tiempos de coagulacin,
causando
una
estimacin
baja
de
la
concentracin
de
fibringeno
artificialmente (Villanova, 1994).
3.2.3 Evaluacin del sistema fibrinoltico.
Las anomalas o alteraciones en el sistema fibrinoltico no son detectadas

con las pruebas rutinatinarias de la coagulacin como son el tiempo de
protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada. Por ello, ante
la sospecha de trastornos en este sistema se deben realizar pruebas
especficas como las que pasamos a detallar.
Productos de la degradacin del fibringeno (PDF): El incremento de los

productos de la degradacin del fibringeno refleja un aumento en la actividad
fibrinoltica del paciente. Algunas de las patologas en las que frecuentemente
se observa una elevacin de los PDF son las enfermedades hepticas y del
rin, complicaciones postquirrgicas, algunos tumores, infarto cardiaco y otras
46
enfermedades vasculares, embolismo pulmonar, trombosis, y coagulacin
intravascular diseminada (CID) (Burns, 2004b).
La deteccin de los productos de la degradacin del fibringeno se realiza

por medio de una reaccin de tipo antgeno-anticuerpo. Para realizar esta
prueba es necesario tomar la muestra sangunea del paciente en un tubo que
contenga trombina, para de esta forma quitar todo el fibringeno; y un inhibidor
de la fibrinlisis, para evitar in vitro fibrinogenolisis. La muestra del paciente se
mezcla con partculas de latex revestidas con anticuerpos FDP monoclonales
humanos en un porta de vidrio durante un tiempo especfico. Al final de este
periodo, se observa el resultado de la mezcla al microscopio para ver si ha
habido aglutinacin (Burns, 2004b).
Dmeros-D: Los dmeros-D son un marcador especfico de la degradacin de la

plasmina, y representan un producto de la degradacin de la fibrina generado a
partir del factor XIIIa y su entrecruzamiento con la fibrina. Tienen especial
relevancia en como marcador de coagulacin intravascular diseminada (CID)
con fibrinlisis secundaria. Otros procesos patolgicos en los que se pueden
ver elevados los dmeros-D son el tromboembolismo arterial y venoso, ciruga
reciente y/o trauma, cirrosis heptica, y fallo renal.
La medicin de los dmeros-D puede realizarse en plasma (con citrato,

EDTA, o heparinizado) o tambin con suero. Una vez se ha obtenido una
muestra del paciente, esta se mezcla con partculas de latex revestidas con
anticuerpos monoclonales (dirigidos contra los dmeros-D) en un porta durante
un tiempo determinado. Al finalizar este periodo, la muestra se observa
macroscpicamente para la deteccin de aglutinacin. Para una cuantificacin
de la cantidad de dmeros-D en la muestra sangunea se realizan diluciones y
se repite el proceso (Burns, 2004b) (Armengou et al., 2008).
47
3.2.4 Evaluacin de la hemostasia global (Tcnicas viscoelasticas)
Clsicamente,
en
medicina
humana,
el
sistema
hemosttico
las
coagulopatas han sido monitorizadas mediante el uso de las pruebas rutinarias

de la coagulacin, como son el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa). Sin embargo desafortunadamente,
estas pruebas rutinarias nunca han sido validadas para la prediccin de
hemorragia en pacientes clnicos (Proctor and Rapaport, 1961; Shapiro et al.,
1942); aunque existe una alta mortalidad entre los pacientes con tiempos
prolongados de protrombina y tromboplastina parcial activada, la causa de
muerte en estos pacientes no est correlacionada con un sangrado excesivo
(Aoki et al., 2000; MacLeod et al., 2003). Esta falta de correlacin entre las
pruebas rutinarias para la evaluacin de la coagulacin y la clnica, podra
explicarse en base a que dichas pruebas simplemente reflejan una porcin
aislada del sistema hemosttico (Levi and Schultz, 2010). Con el objetivo de
suplir el dficit de un mtodo capaz de evaluar el complejo sistema de la
coagulacin
de
forma
global,
surgieron
las
tcnicas
viscoelsticas:
tromboelastografa (TEG) (Hartert, 1951; Samama, 2001), tromboelastometra

(ROTEM) (Innerhofer et al., 2004; Ebinger et al., 2010), y un analizador
viscoelstico de la coagulacin y de la funcin plaquetaria (Sonoclot) (Schtt et
al., 2010; Dallap Schaer et al., 2009).
Las tcnicas viscoelsticas para la evaluacin de la coagulacin, son

realizadas ex vivo, mediante la utilizacin de sangre fresca sin anticoagulantes,
o bien sangre que ha sido previamente citratada y es recalcificada antes de su
anlisis en el laboratorio (Johansson et al., 2009; Johansson et al., 2010). Las
muestras sanguneas son colocadas en una pequea tacita a 37 C y
posteriormente una pequea clavija se sumerge en la muestra. La medicin de
la coagulacin es realizada por un sistema detector (un alambre de torsin en
la TEG y un detector ptico en ROTEM). La tacita y la clavija se encuentran
colocadas en un ngulo de 4 y 45; y una vez comienza el anlisis, la tacita
comienza a girar en el caso de la TEG (Figura 4), o bien la clavija es quien
comienza a realizar los movimientos oscilatorios (en el caso de ROTEM)
(Johansson et al., 2009).
48
Figura 4.- Esquema del sistema de acoplamiento de la tromboelastografa.
Una vez el inicio de la coagulacin es detectado por los sensores, es

transferido al ordenador y el software especfico en cada caso, es el encargado
de generar una grfica con toda la informacin recibida. Dicha grfica est
dividida en varias partes y cada una de ellas refleja los diferentes estados del
proceso hemosttico (tiempos de coagulacin, cinemtica, fuerza del cogulo,
y fibrinolisis (Figura 5) (Johansson et al., 2009).
Figura 5.- Grfica esquemtica de las diferentes etapas de la coagulacin

evaluadas con tromboelastografa (TEG) y/o tromboelastometria (ROTEM).
49
3.2.4.1 - Desarrollo de la tcnica de tromboelastografa (TEG) en humana
La
evaluacin
de
la
coagulacin
mediante
la
tcnica
de
tromboelastografa ha sido investigada en las especie humana durante ms de

50 aos. Fue en 1948, cuando el Dr. Hartert hizo la primera mencin a la
tcnica tromboelastogrfica como un mtodo de evaluacin de las propiedades
viscoelasticas de la coagulacin en sangre entera y en unas condiciones de
bajo rozamiento (Hartert, 1948). Posteriormente, la tcnica fue detallada ms
en profundidad en su artculo cientfico Thromboelastography, a method for
physical analisys of blood coagulation (Hartert, 1951).
Durante los siguientes aos, el Dr. Hartert y su equipo, dedicaron gran

parte de su investigacin a la aplicacin clnica de esta tcnica y a su estudio
en pacientes humanos. Numerosas publicaciones se realizaron en los aos 50,
en relacin a la descripcin de la tcnica, (Petersen et al., 1954) rangos de
referencia en humanos sanos, (Della Santa and Duraffourd, 1954) aplicaciones
en
el
tratamiento
de enfermedades
(Soares and
Parreira, 1958)
monitorizacin de pacientes con anomalas hemostticas (Griguer, 1956).
Durante los aos 60 y 70, la tromboelastografa tuvo una gran

distribucin por el panorama internacional y buena aceptacin entre diferentes
colectivos y especialistas. Dicha prueba se comenz a utilizar en todo tipo de
pacientes con patologas relacionadas con coagulopatas, tanto en su
diagnstico, como en su tratamiento y monitorizacin. Algunos ejemplos son
los siguientes:
Kiczak,
J.,
Szozda,
M.
Wichert,
K.
(1965).
"[Value
of
trombelastography in the diagnosis of defects of hemostasis in

children]." Pediatr Pol 40(11): 1193-200 (Kiczak et al., 1965).
De Matteis, F. y G. Barbano (1963). "[The thrombelastogram in

coronary disease.]." Minerva Med 54: 194-202 (De Matteis and
Barbano, 1963).
50
-
Besborod'ko, B. N. y G. D. Tishchenko (1971). "[Thrombelastographic

evaluation of blood coagulation in patients with bronchial asthma at
the time of onset and during the extraparoxysmal period]." Ter Arkh
43(3): 48-51 (Besborod'ko and Tishchenko, 1971).
En la actualidad, la tromboelastografa est siendo ampliamente utilizada

para la monitorizacin hemosttica en pacientes humanos (Kashuk et al., 2009;
Sivula et al., 2009; Powner, 2010; Sharma and Saxena, 2010), y es
considerada una herramienta de alta aplicacin clnica (Powner, 2010). La
ciruga es quizs una de las ramas de la medicina que ms partido le est
sacando a esta tcnica, demostrado por la multitud de estudios que hacen
referencia a ella (Aoki et al., 2000; Coakley et al., 2006; Kashuk and Moore,
2009; El Kady et al., 2009; Moganasundram et al., 2010).
En la ciruga cardaca, la tromboelastografa se ha instaurado

extensamente (Cui et al., 2009) y recientes estudios indican que los riesgos de
sangrado excesivo post-quirrgico, pueden reducirse si esta tcnica se aade a
cualquiera de los modelos ya existente para la prevencin en el sangrado post
operatorio (Wasowicz et al., 2010). En otro estudio similar, desarrollado en
pacientes sometidos a una tcnica quirrgica de bypass de las arterias
coronarias que haban sido tratados con antiagregantes plaquetarios, se
demostr que la monitorizacin con TEG es capaz de predecir sangrado
postoperatorio excesivo entre estos pacientes (Preisman et al., 2010). Pero a
pesar de todos los esfuerzos que se estn haciendo para la prevencin del
sangrado despus de una ciruga cardiaca, la hemorragia ocurre en ocasiones
(Wasowicz et al., 2009). Una de las posibles terapias para controlar la
hemorragia postquirrgica es la administracin del factor de coagulacin VIIa;
y para la monitorizacin de dicha terapia, la tromboelastografa ha demostrado
ser til en la prediccin de la respuesta del paciente (Wasowicz et al., 2009).
51
3.2.4.2- Desarrollo de la tcnica de tromboelastografa en veterinaria
No fue hasta 1965, 14 aos despus de la descripcin de la tcnica y su

primer
uso
en
medicina
humana,
cuando
aparecieron
las
primeras
publicaciones incluyendo animales en estudios de tromboelastografa. En

concreto fue en la especie canina, donde mostraron los cambios de la
coagulacin segn la tromboelastografa en perros que haban recibido
radiacin (Serikova and Makhalova, 1965). Desde esa fecha, muchos son los
artculos
encontrados
en
la
literatura
cientfica
relacionando
la
tromboelastografa y estudios de la coagulacin, basados en proyectos

experimentales con animales.
En 1966, los Drs. Keck y Sternlicht fueron los primeros cientficos en

describir el tromboelastograma en medicina veterinaria (Keck and Sternlicht,
1966). Sin embargo, la amplia expansin de la trombolastografa en nuestra
profesin veterinaria, se ha producido en los ltimos 10 aos, introducindose
en el diagnstico y tratamiento de enfermedades de la mayora de nuestras
especies animales domsticas.
3.2.4.3.- Desarrollo de la tcnica de tromboelastografa en la especie

equina
La tromboelastografa ha sido recientemente introducida en la especie

equina mediante varios grupos de investigadores. Por primera vez fue utilizada
en un caso clnico de trombastenia de Glanzman en una potra, donde se us
como ayuda al diagnstico y mediante la comparacin del tromboelastograma
de un caballo adulto sano como control (Macieira et al., 2007).
Paltrinieri et al. (2008) fueron los primeros autores en publicar una

validacin de la tcnica en caballos sanos. En este estudio los investigadores
utilizaron 38 caballos, dividindolos en dos grupos; caballos de carreras y
caballos de montura. Una sola muestra se tom a los caballos de montura y
dos muestras se tomaron a los caballos de carreras, una antes de la carrera y
52
otra despus. Los objetivos del estudio fueron investigar la precisin del
tromboelastgrafo, as como evaluar la influencia de hemlisis, y efectos de la
temperatura y el tiempo de almacenaje.
En sus resultados, demuestran que el tromboelastgrafo es un

instrumento preciso, dan valores de referencia para caballos adultos y
muestran ciertas diferencias entre tromboelastografa en caballos de carreras y
caballos de montura. Finalmente, demuestran que tanto la hemlisis de la
muestra sangunea como la temperatura, afectan a los resultados (Paltrinieri et
al., 2008).
Seguidamente en 2009, Epstein et al. publicaron una descripcin de la

tromboelastografa, utilizando el factor tisular, en un intento de reducir la
variabilidad que parece presentar esta tcnica cuando se realiza con sangre
citratada.
En sus resultados muestran que efectivamente el factor tisular era

efectivo para ese propsito. Adems, un hallazgo no esperado en este estudio
fue la gran variabilidad en resultados obtenidos cuando diferentes individuos
analizaban la misma muestra. En sus conclusiones realzan la importancia de la
estandarizacin de la tcnica para reducir su variabilidad y recomiendan que
cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia (Epstein et al.,
2009).
En este mismo ao, Leclere et al. analizaron el efecto del tiempo de

almacenamiento de sangre citratada para el anlisis posterior mediante
tromboelastografa. Para ello, recogieron muestras sanguneas de 20 caballos
adultos sanos para establecer valores de referencia y con 13 de estas
muestras, realizaron tromboelastografa a los 30, 60, 90 y 120 minutos. En sus
conclusiones, este grupo de trabajo, recomend el establecimiento de un
tiempo determinado entre la toma de la muestra de sangre y su anlisis, ya que
los resultados obtenidos variaban dependiendo del tiempo de almacenamiento.
En esta publicacin, los autores sugieren un tiempo fijo de 30 minutos como
una buena opcin (Leclere et al., 2009).
53
Recientemente, otra prueba viscoelstica de la coagulacin se ha

investigado en la especie equina, especialmente en potros neonatos. Dallap et
al. (2009) estudiaron un grupo de 30 potros neonatos (menores de 3 das) que
se presentaron a la UCI del hospital veterinario debido al grave estado de salud
que presentaban. En su estudio, realizaron y compararon la hemostasia de los
animales en admisin, a las 24 horas despus de la admisin y a las 48 horas
despus de la admisin, mediante anlisis viscoelstico (Sonoclot) y con las
pruebas tradicionales de la coagulacin (PLT, FIB, PDF y AT). Adems,
recogieron informacin acerca de la edad, raza, cultivo sanguneo, datos
clnicos y patolgicos y si el animal fue dado de alta o no.
En sus resultados, observaron que los animales que haban sido

muestreados en el mismo periodo y presentaban menor formacin del cogulo,
tenan ms posibilidades de morir o ser eutanasiados. Tambin, la
identificacin de una coagulopata en la admisin al hospital, y su persistencia
a las 48 horas, estaban asociadas con la muerte del potro. Con todo ello
concluyeron que la nueva tcnica viscoelstica (Sonoclot) podra ser utilizada
en la unidad de cuidados intensivos para caracterizar las coagulopatas e
identificar los potros que tienen un alto riesgo y un pronstico pobre (Dallap
Schaer et al., 2009).
3.2.5.- Evaluacin de deficiencias de factores especficos de la

coagulacin
Estas pruebas estn indicadas en casos donde la evaluacin de la

hemostasis secundaria (como la TP y TTPa) ha resultado en parmetros
anormales. De esta forma, todos los estudios especializados en los factores de
la coagulacin y las medidas indirectas de antitrombina y protena C estn
basados en las variaciones de TP, TTPa, y TT.
Anlisis de un factor para el tiempo de protrombina: Este tipo de anlisis se

realizan para confirmar la deficiencia de un factor de la coagulacin y
54
determinar su actividad dentro del plasma. La tcnica de protrombina realiza
una determinacin de la actividad de los factores de la cascada de coagulacin
dentro de la va extrnseca (factor VII) y la va comn (factores X, V, II). El
principio de esta prueba est basado en la habilidad que tiene el plasma de un
paciente en corregir un tiempo prolongado de protrombina al ponerlo en
contacto con un sustrato deficiente en un factor determinado. Por ejemplo, el
sustrato del factor VII se usa para determinar los niveles de actividad del factor
VII.
Para dicho procedimiento, se hacen diluciones de un plasma de

referencia con un sustrato especfico para un factor y se prepara una curva de
la actividad de dicho factor. Seguidamente se realiza un TP a la muestra de
plasma del paciente a distintas diluciones y empleando un sustrato con la
deficiencia del factor (generalmente 1:10 y 1:20) de la muestra a los
porcentajes respectivos de referencia de la actividad del factor a estudio. Para
la mayora de los factores, el rango normal de la actividad del factor est entre
el 50% y el 150%.
Anlisis de un factor para el tiempo de tromboplastina parcial activada: La

tcnica de tromboplastina parcial activada realiza una determinacin de la
actividad de los factores de la cascada de coagulacin dentro de la va
intrnseca (factor XII, XI, IX, y VIII) y de la va comn (factores X, V, II). El
principio de esta prueba est basado en la habilidad que tiene el plasma de un
paciente en corregir un tiempo prolongado de protrombina al ponerlo en
contacto con un sustrato deficiente en un factor determinado.
Para dicho procedimiento, se realiza un TTPa con diluciones de un

plasma de referencia y un sustrato especfico para un factor, para de esta
forma obtener una curva de la actividad de dicho factor. Seguidamente, se
realiza un TTPa a la muestra de plasma del paciente a distintas diluciones y
empleando un sustrato con la deficiencia del factor (generalmente 1:10 y 1:20)
a los porcentajes respectivos de referencia de la actividad del factor a estudio.
Para la mayora de los factores, el rango normal de la actividad del factor est
entre el 50% y el 150%.
55
Una vez descritas las tcnicas y pruebas ms comunes para la

evaluacin de la hemostasia, pasaremos a realizar una revisin bibliogrfica
detallada de su aplicacin en la especie equina, con especial inters en
caballos con patologas gastrointestinales y potros neonatos spticos.
3.3.- EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA EN CABALLOS CON

PATOLOGAS GASTROINTESTINALES
Varios grupos de investigadores de diferentes nacionalidades han
estudiado las alteraciones que se producen en el sistema hemosttico de
caballos con patologas gastrointestinales. Especial atencin se ha prestado al
trastorno gastrointestinal ms comn que sufren los caballos, el clico.
Tambin y debido a la gran morbilidad y mortalidad que se produce en los
pacientes equinos con colitis, las alteraciones hemostticas se han estudiado
en esta poblacin con detenimiento.
Monreal et al. (2000) estudiaron los cambios de la coagulacin y la

actividad fibrinoltica en caballos con clico severo y alto riesgo de desarrollar
una coagulacin intravascular diseminada (CID). Para ello, evaluaron 41
caballos con clico y 30 caballos sanos. El diagnstico de CID lo basaron en el
hallazgo de al menos 3 alteraciones en los parmetros estudiados:
trombocitopenia, tiempos de coagulacin prolongados (TTPa y TP), incremento
en los productos de degradacin del fibringeno (PDF) y reduccin de la FIB y
antitrombina (AT). Adems, tambin se evaluaron los complejos trombinaantitrombina III en el plasma (TAT), los dmeros-D, y los PDF con la tcnica
ELISA.
Se realiz un diagnstico de CID en 16 de los 41 caballos con clico;

cuando se compararon los controles y los caballos con clico, se encontraron
diferencias significativas en los TAT, estando stos ms elevados en los
caballos con clico y CID respecto a los controles y a los caballos con clico
56
pero sin CID. Tambin, los dmeros-D estaban significantemente disminuidos
en los caballos con clico y CID. Sin embargo, los PDF se observaban ms
bajos en los caballos con clico y CID solamente cuando se compararon al
grupo de clicos que no tenan CID. Adems se comprob una correlacin
positiva entre los TAT y los tiempos de coagulacin (TTPa y TP). El diagnstico
de CID fue asociado con los caballos que no sobrevivieron y con los que
presentaban isquemia intestinal.
Los investigadores concluyen que exista un estado de hipercoagulacin

en los caballos con clico, y dicho clico, estaba acentuado en los caballos con
CID. La hipofibrinolisis apareci solamente en los caballos con CID (Monreal et
al., 2000).
Las alteraciones de la fibrinlisis en caballos con clico han sido

estudiadas por varios grupos de investigacin y mediante el empleo de
diferentes tcnicas. En el 2005, un grupo de investigadores de la Universidad
de Cornell, (Stokol et al., 2005) evaluaron la utilidad de unos kits de
aglutinacin para la deteccin de los PDF y de los dmeros-D en caballos sanos
y caballos con clico.
Sus objetivos fueron:

1) Calcular la sensitividad y especificidad de los kits para el diagnstico de
CID en caballos; y
2) Calcular el valor pronstico en caballos con clico.
Para ello incluyeron en el estudio 30 caballos sanos y 20 caballos con clico

severo y CID, realizando en todos los animales un PLT y un panel hemosttico.
La concentracin de PDF fue medida usando diferentes kits de aglutinacin. La
concentracin de los dmeros-D fue medida con tres diferentes kits de
aglutinacin y un test de inmunofiltracin.
Por ltimo, calcularon la sensitividad y especificidad para los kits en todos

los animales, comparando tambin sus valores entre los caballos con clico
57
que sobrevivieron y los que no lo hicieron, para evaluar la utilidad pronstica.
Los kits para los PDF tuvieron una baja sensitividad (<40%) y el mejor de
los kits para los dmeros-D, tuvo una sensitividad del 50% y especificidad del
97%. Una alta concentracin en dmeros-D fue la tercera anomala hemosttica
ms comnmente encontrada. La actividad de la AT fue significativamente ms
baja y el TTPa prolongado en los caballos que no sobrevivieron.
En conclusin, estos investigadores consideran que los kits para evaluar

dmeros-D pueden ser tiles como prueba complementaria en el diagnstico de
CID. Por el contrario, los kits para evaluar los PDF no son vlidos para este
propsito (Stokol et al., 2005).
La fibrinolisis, adems de llevarse a cabo en el sistema vascular y como

parte de la hemostasis, tambin tiene lugar en otros sistemas y cavidades del
organismo, donde se forman acmulos de fibrina. En las patologas digestivas
en equinos, y en especial en el sndrome clico, se ha detectado un incremento
en la formacin de fibrina y su consecuente actividad fibrinoltica. Por ello,
Delgado et al. (2009) estudiaron la utilidad de la concentracin de dmeros-D
en el lquido peritoneal de caballos con clico. En este estudio incluyeron 221
caballos con clico que fueron divididos en diferentes grupos segn los tipos de
clico y 15 caballos control. A todos los animales les midieron la concentracin
de dmeros-D, el activador de plasmingeno tisular y el inhibidor del activador
del plasmingeno en la admisin de los caballos al hospital. Adems, tambin
midieron la concentracin de los dmeros-D en el plasma.
En los resultados, todos los grupos de clicos tuvieron concentraciones

de dmeros-D ms altas que los controles; los caballos con enteritis, peritonitis,
y
problemas
isqumicos
presentaron
los
valores
ms
altos.
Las
concentraciones ms altas de dmeros-D en plasma, se encontraron en los

caballos con peritonitis, y en los caballos que tenan alterado el anlisis del
lquido
peritoneal
(trasudado
modificado
exudado).
Finalmente,
la
concentracin peritoneal de dmeros-D fue significativamente correlacionada
58
con una disminucin del activador del plasmingeno tisular y un incremento del
inhibidor del activador del plasmingeno tisular (Delgado et al., 2009).
Son muchos los investigadores que han estudiado las alteraciones que
se producen en la coagulacin en los caballos con clico y otras patologas
digestivas. Sin embargo, no son muchas las investigaciones que se han
realizado sobre la influencia del tratamiento recibido y su impacto en la
coagulacin.
Feige et al. (2003) fueron de los primeros investigadores que estudiaron

la influencia de la ciruga de clico en la hemostasis de estos caballos. Para
ello, estudiaron la coagulacin en 30 caballos con clico que necesitaron
ciruga para resolverlo. Tambin, incluyeron 10 caballos que se sometieron a
ciruga para resolver el problema de tragar aire. El tipo de ciruga practicada a
estos caballos fue la tcnica de Forssell (neurectoma bilateral de la rama
ventral del nervio accesorio combinado con la escisin de una porcin del
msculo homohioideo, esternohioideo y esternotiroideo). En todos los caballos
se determinaron los tiempos de la coagulacin (TTPa y TP), tiempos de
trombina, monmeros de fibrina (MF), dmeros-D, y la AT.
Una vez comparados todos los valores antes y despus de la ciruga, el

TTPa fue el nico parmetro que estaba significativamente prolongado
despus de la ciruga. Tras la operacin, todos los caballos (clicos y controles)
tuvieron un aumento en la FIB. La actividad de la AT se encontraba reducida
despus de la ciruga de clico, pero no vari significativamente en el grupo
control.
Como conclusin, la activacin del sistema de coagulacin se produce,

no solamente por la patologa del clico, sino tambin debido en parte a la
ciruga en s (Feige et al., 2003).
Otra de las patologas gastrointestinales ms frecuentes encontradas en

caballos es la inflamacin del colon, tambin denominada colitis. Este tipo de
patologa puede comprometer seriamente la vida del caballo si no se establece
59
un diagnstico y tratamiento a tiempo. Pero no solamente la causa primaria de
una colitis, pone en riesgo la vida de estos animales, sino que tambin el
desarrollo de complicaciones secundarias puede, llevar a un estado crtico y a
veces a la muerte. Una de las complicaciones, altamente asociada a casos de
colitis severa, es el desarrollo de coagulopatas y trastornos en la hemostasia.
Al igual que anteriormente se realiz en caballos con clico, Dolente et

al. (2002) estudiaron el sistema de la coagulacin en caballos con colitis aguda.
Su principal propsito fue la deteccin de CID en estos caballos y determinar si
exista alguna asociacin entre el diagnstico de CID subclnica y el resultado
final de los pacientes o el desarrollo de complicaciones. Para ello, incluyeron en
el estudio 37 caballos con colitis aguda, y realizaron paneles hemostticos en
la admisin, a las 24 y 48 horas. Los paneles hemostticos incluyeron 6
pruebas diagnsticas: PLT, FIB, tiempos de la coagulacin (TTPa y TP), AT, y
los PDF.
Los investigadores consideraron un diagnstico positivo de CID si 3 de

las 6 pruebas hemostticas, estaban fuera de los rangos normales en una
misma muestra sangunea. Doce de los 37 caballos (32%) cumplan los
criterios para el diagnstico de CID subclnica, ya que ninguno de ellos mostr
signos clnicos cuando se le tomaron las muestras. El anlisis estadstico
revel que los caballos con colitis aguda, tenan 8 veces ms posibilidades de
morir o ser eutanasiados, si cumplan los criterios para el diagnstico de CID
subclnica.
En las conclusiones de este estudio destacan que un estado de CID es

comn en caballos con colitis aguda y esto est significantemente asociado con
un pronstico pobre. EL tratamiento de esta CID subclnica, puede influenciar
beneficiosamente el resultado final de estos caballos (Dolente et al., 2002).
Otra de las complicaciones ms frecuentes vista en caballos con colitis

y que est asociada a coagulopatas, es el desarrollo de tromboflebitis en las
venas yugulares. Los factores de riesgo que se han encontrado en estos
caballos,
han
sido
los
siguientes:
endotoxemia,
60
salmonelosis,
hipoproteinemia (Dolente et al., 2005). Tambin y aunque ms raramente,
infartacin y trombosis de las arterias de los miembros distales, puede ocurrir
como complicacin de un proceso infeccioso del aparato digestivo (Brianceau
and Divers, 2001). Brianceau y Divers (2001) publicaron 3 casos de trombosis
de las extremidades como causa de enterocolitis, donde especularon que el
accidente
vascular
pudo
estar
causado
por
la
prdida
de
AT,
la
hemoconcentracin y la acidosis que frecuentemente sufren estos pacientes.
3.4.-
EVALUACIN
DE
LA
HEMOSTASIA
EN
POTROS
NEONATOS SANOS Y ENFERMOS

El sistema de coagulacin, al igual que otros sistemas del organismo,
sufre mltiples cambios y reajustes durante los primeros das de vida en potros
sanos. Estos cambios son parte de las alteraciones fisiolgicas que prepararan
al individuo para su nuevo ambiente.
En 1995, Barton et al. estudiaron los cambios hemostticos
que se
producen en potros neonatos sanos desde su nacimiento hasta un mes de

vida, y compararon los resultados con los ndices hemostticos de caballos
adultos. En el estudio utilizaron 45 potros sanos de varias razas y 20 caballos
adultos. A todos los potros les tomaron muestras de sangre en cuatro edades
diferentes: 1) < 24 horas, 2) entre 4-7 das, 3) entre 10-14 das, y 4) entre 25-30
das. El panel hemosttico que realizaron incluy: PLT, TTPa, TP, actividad de
la concentracin de la protena C, AT, plasmingeno, antiplasmina 2,
activador del plasmingeno tisular, inhibidor del activador del plasmingeno, el
antgeno plasmtico de la protena C, la FIB, y la PDF.
En los resultados destacaron los tiempos prolongados de la coagulacin

(TP y TTPa) en potros recin nacidos respecto a cuando tenan un mes de
edad. Adems, los siguientes parmetros presentaban valores ms bajos al
nacimiento que cuando los potros tenan un mes: AT, plasmingeno, actividad
61
del activador del plasmingeno tisular, antgeno de la protena C, y FIB. Sin
embargo,
las
concentraciones
de
los
siguientes
parmetros
eran
significantemente ms altas en el nacimiento que cuando tenan un mes de

vida: la protena C, el inhibidor del activador del plasmingeno y la PDF.
Como conclusin, los investigadores establecen que los ndices
hemostticos en potros neonatos difieren significantemente de los potros con
un mes de vida. A excepcin de la AT y el activador del plasmingeno tisular,
todos los ndices hemostticos evaluados en este estudio, cuando los potros
tenan un mes de vida, eran iguales a los ndices de caballos adultos (Barton et
al., 1995).
El mismo grupo de investigadores, en 1998 evaluaron el sistema

hemosttico y fibrinoltico en potros neonatos con sospecha de septicemia
(Barton et al., 1998). En este estudio, evaluaron 13 pruebas de la coagulacin,
en un total de 34 potros con sospecha de sepsis y otros 46 potros neonatos
sanos de la misma edad.
En los potros con sospecha de sepsis, se observaron tiempos ms

largos de protrombina, tromboplastina parcial activada y recalcificacin de
sangre entera comparados con los potros sanos. El fibringeno y la PDF, el
plasmingeno, la antiplasmina 2, el inhibidor de la actividad del plasmingeno,
el factor de necrosis tumoral y las actividades de las interleuquina-6 estaban
aumentadas en los potros spticos. Por el contrario, la protena C y la AT
estaban significantemente disminuidas en los potros spticos. La presencia de
endotoxinas en potros spticos estuvo asociada a tiempos ms largos de
coagulacin (TP y TTPa) y a una disminucin en plasmingeno y AT en estos
animales. Veintitrs de los potros spticos no sobrevivieron y en 11 de ellos se
observaron evidencias de hemorragia en la histopatologa. Adems, en dos de
ellos se observaron signos de trombosis.
Las conclusiones de esta investigacin establecen que existan

alteraciones clnicamente relevantes en los ndices hemostticos y fibrinolticos
de potros con septicemia, y estos cambios se correlacionaban con la presencia
de endotoxemia. Los ndices hemostticos fueron tiles para la identificacin de
62
potros con alto riesgo de sufrir coagulopatas, pero no para predecir si stas
iban a ser de tipo hemorrgico o tromboemblico (Barton et al., 1998).
Las concentraciones de dmeros-D de potros neonatos enfermos

hospitalizados y de enfermos spticos, fueron estudiadas con el objetivo de
establecer si eran capaces o no de detectar sepsis o CID, o si tenan valor
pronstico en estos animales. Para ello, Armengou et al. (2008), evaluaron la
concentracin de dmeros-D en 40 potros neonatos spticos, 41 potros
hospitalizados pero sin septicemia y otros 22 potros neonatos sanos. En todos
los potros hospitalizados tomaron muestras en la admisin al hospital, a las 2448 horas despus de la admisin y una vez le dieron el alta o fueron
eutanasiados. Las pruebas realizadas a las muestras sanguneas incluyeron: la
medicin de la concentracin de los dmeros-D, los tiempos de coagulacin (TP
y TTPa), la AT y la FIB.
En la admisin y a la edad de 2-7 das, las concentraciones de dmeros-D

eran ms altas en los potros spticos, cuando se compararon a las
concentraciones en potros hospitalizados sin septicemia o a los sanos. La
concentracin de dmeros-D fue til para diagnosticar septicemia, y o predecir
la muerte de los animales en las muestras tomadas entre las 24 y 48 horas
despus de la admisin, y utilizando como valor de corte concentraciones
>2000ng/mL. Se hizo un diagnstico de CID en el 50% de los potros spticos,
aunque la concentracin de los dmeros-D no estuvo significantemente
asociada al diagnstico de CID.
En las conclusiones de este estudio, el quipo de investigacin establece

que la concentracin de dmeros-D est significativamente asociada al
diagnstico de sepsis (Armengou et al., 2008).
Recientemente, otro grupo de investigacin estudi en profundidad los

cambios que se producen en el sistema hemosttico de potros neonatos con
septicemia y/o shock sptico (Bentz et al., 2009). En su hiptesis, Bentz et al.
(2009), establecieron que los potros neonatos crticamente enfermos
presentaran anomalas en la coagulacin, y que stas estaran asociadas a la
63
gravedad de la enfermedad y al resultado final del paciente. En su estudio
incluyeron 63 potros neonatos enfermos de menos de 72 horas de edad y que
fueron hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. A todos los potros
les tomaron muestras de sangre a la llegada al hospital, y a las 24 y 48 horas
posteriores para un PLT, TP, TTPa, AT, FIB y PDF. El diagnstico de
coagulopata lo realizaron si al menos 3 de los parmetros medidos estaban
fuera de los valores normales.
Los 63 potros del estudio fueron clasificados en 3 grupos diferentes

segn su estado de sepsis. 12 potros fueron clasificados como en shock
sptico, 28 potros como spticos y 23 potros como otros. AL menos uno de los
parmetros hemostticos medidos estaba fuera de los rangos de referencia en
el 64% de los potros en shock sptico, en el 78% de los potros spticos, y en el
51% de los otros potros. Se diagnostic coagulopata en el 58% de las
muestras tomadas al grupo de shock sptico, en el 16% de las muestras de los
potros spticos y en el 5% de las muestras de los otros potros.
Clnicamente, en 8/12 (68%) de los potros del grupo se shock sptico se

observ sangrado, al igual que en 11/28 (39%) de los potros spticos y en 3/23
(13%) de los otros potros. Los potros en el grupo se shock sptico tenan 12.5
ms posibilidades de presentar sangrado que los potros del grupo de otros. El
tratamiento con plasma o fluidos pareci no tener una mayor influencia en los
valores hemostticos.
Como conclusin, los investigadores establecen que los potros

crticamente enfermos comnmente presentan coagulopatas, especialmente
los potros spticos y aquellos en shock sptico (Bentz et al., 2009).
64

HEMATOLOGIA - Hemostasia en Equinos

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Introduccin

La hemostasia sangunea acta en el organismo como sistema de

Por otro lado, una vez que se ha producido el cogulo y se ha

Entender cmo ocurre la hemostasia es la base para una completa

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Este proceso, refinadamente sincronizado, sirve para mantener la

En los quidos, las alteraciones de la coagulacin estn comnmente

Estas pruebas, evalan las vas extrnseca (TP) e intrnseca (TTPa) de

Productos de degradacin del fibringeno (PDF) (Stokol et al., 2005)

Dimeros-D (Stokol et al., 2005)

Antitrombina III (AT) (Bernard et al., 1987)

Plasmingeno (Prasse et al., 1990; Welles et al., 1990)

Proteina C (Welles et al., 1990)

2-antitripsina (Prasse et al., 1990)

Factor de von Willebrand (Brooks et al., 1991)

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Las pruebas convencionales utilizadas a da de hoy en la clnica equina,

Contaje plaquetario (PLT)

Tiempo de protrombina (TP)

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

Concentracin de fibringeno (FIB)

En estas pruebas se fundamentan, tanto el diagnstico como el

La tromboelastografa (TEG), por el contrario, es una tcnica novedosa

As, los parmetros tromboelastogrficos rutinariamente analizados e

El Tiempo K, que representa la cintica del cogulo, midiendo el

El ngulo , que est relacionado con la concentracin de

La mxima amplitud MA, muestra la fuerza de la fibrina y la

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

El valor G, representa las propiedades viscoelasticidad del cogulo, y

Finalmente, el valor LY60 que representa el porcentaje de lisis del

Esta novedosa tcnica de tromboelastografa (TEG) en la especie

Hasta la fecha, en caballos sanos solamente se han realizado estudios

Con todos estos antecedentes, en nuestro estudio planteamos los

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Adems, para el desarrollo de este proyecto, desglosamos nuestra idea

1.- Analizar la hemostasia mediante tromboelastografa en equinos

2.- Evaluar la hemostasia mediante tromboelastografa y las tcnicas

3.- Analizar los trastornos hemostticos en potros neonatos enfermos

4.- Comparar los resultados de la tromboelastografa con las tcnicas

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

3.- REVISIN BIBLIOGRFICA

Los animales en su evolucin han desarrollado un complejo sistema

El endotelio vascular mantiene la fluidez de la sangre mediante inhibicin

Cuando un vaso sanguneo se lesiona, se contrae, desviando as

sangre del lugar de la lesin, y la sangre derramada se expone a estas

Jos Leandro Mndez Angulo

Tesis Doctoral, 2011

Los cofactores proteicos como el factor V, segregados por las plaquetas o

Esta reaccin explosiva, celular y molecular, es modulada por las clulas