172

Forum de residentes

Coordinador invitado: Dr. Matas Maskin

Tuberculosis cutnea
Vanina Lombardi, Mara Marta Rossi y Ana Itat Minvielle
1. Con respecto a la tuberculosis cutnea (TC), marque la opcin correcta:
a. Es una enfermedad infecciosa y aguda de la piel, causada por el bacilo de Koch.
b. La TC presenta mayor incidencia en la 6ta dcada de la vida.
c. La TC representa menos del 5% de las formas extrapulmonares de tuberculosis (TBC).
d. En las ltimas dcadas se observ un descenso en la incidencia de TC.
e. La incidencia es menor en pases subdesarrollados y en vas de desarrollo, gracias a la vacunacin con BCG.
2. Con respecto a la patognesis de la TC, marque la opcin incorrecta:
a. El Mycobacterium (M.) bovis puede ser el agente causal de la TC.
b. La piel indemne proporciona una barrera eficaz contra la invasin por M. tuberculosis.
c. Los linfocitos CD8 son esenciales para controlar la infeccin
d. El M. tuberculosis es un organismo poco virulento, 1 de cada 10 personas infectadas desarrollar manifestaciones
clnicas de enfermedad.
e. En personas sensibilizadas, una reaccin de hipersensibilidad retardada surge ante el contacto con micobacterias.
3. En relacin a las variedades clnicas de la TC, marque la opcin correcta:
a. Se clasifican en 2 grupos: endgenas y exgenas, siendo estricta la pertenencia a uno u otro grupo.
b. El chancro tuberculoso es una forma de primoinfeccin que consiste en una ppula que se ulcera.
c. El chancro resuelve en das y no deja cicatriz.
d. La TBC verrucosa cutis pertenece al grupo de las tuberculides.
e. La TBC verrucosa se localiza con mayor frecuencia en rostro y dorso.
4. Con respecto a las infecciones endgenas de la TC, marque verdadero (V) o falso (F) segn corresponda:
a. El lupus vulgar afecta exclusivamente rostro y cuello.
b. El escrofuloderma es una forma infrecuente que afecta a personas inmunosuprimidas.
c. El goma tuberculoso corresponde a un ndulo subcutneo blando y mal definido.
d. La TBC orificial suele ser secundaria a la autoinoculacin del bacilo en la mucosa o piel circundante a un orificio
natural que drena una infeccin interna.
e. La TBC miliar se produce por contigidad y afecta con mayor frecuencia a ancianos.
5. En relacin al diagnstico de la TC, marque V o F, segn corresponda:
a. La ausencia de micobacterias en los cultivos de piel lesionada descarta el diagnstico.
b. La prueba de reaccin a la tuberculina (PPD) se relaciona con la actividad de la enfermedad.
c. Una abundante cantidad de bacilos y necrosis caseosa son hallazgos histolgicos del escrofuloderma.
d. En el lupus vulgar es frecuente la presencia de granulomas tuberculoides.
e. La histologa de los gomas tuberculosos muestra abundantes cantidad de granulomas y escasos bacilos.
6. Acerca de las tuberculides, indique la opcin incorrecta:
a. Corresponden a reacciones de hipersensibilidad, en las cuales no es posible demostrar la presencia del M. tuberculosis.
b. El eritema indurado de Bazin se caracteriza por ndulos localizados en cara anterior de muslos.
c. Las tuberclides ppulo-necrticas se localizan en superficie extensora de miembros.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

Vanina Lombardi y colaboradores

d. Los individuos afectados presentan PPD + y cultivos negativos.
e. El eritema indurado de Bazin presenta, en la histologa, una paniculitis lobulillar.
7. En relacin a los diagnsticos diferenciales, marque la opcin incorrecta:
a. El chancro sifiltico y la esporotricosis son diagnsticos diferenciales del chancro tuberculoso.
b. La cromoblastomicosis y el liquen plano hipertrfico debern diferenciarse de la TBC verrugosa.
c. La leishmaniasis mucocutnea puede clnicamente semejarse al lupus vulgar.
d. La hidradenitis supurativa es diagnstico diferencial del escrofuloderma.
e. El liquen escrofuloso puede confundirse con un carcinoma espinocelular.
8. Con respecto al tratamiento de la TC, indique la respuesta incorrecta:
a. El objetivo del esquema teraputico mltiple es evitar la aparicin de cepas resistentes y las recurrencias.
b. El tratamiento sistmico de TC consiste en 4 drogas por 2 meses y 2 drogas por 4 meses.
c. Las drogas de 1 lnea son la isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
d. Las drogas de 1 lnea se pueden utilizar en el embarazo y en la lactancia.
e. Est contraindicada la ciruga y la criociruga en el lupus vulgar y el escrofuloderma.
9. En relacin a los frmacos utilizados en la TC, indique V o F:
a. Las drogas que con mayor frecuencia causan hepatotoxicidad son la isoniazida, rifampicina y pirazinamida.
b. La isoniazida puede producir polineuropata perifrica por lo que se recomienda administrar piridoxina en pacientes con alto riesgo.
c. Las reacciones cutneas generalmente son leves y no requieren la suspensin de los frmacos.
d. La rifampicina es la droga que con mayor frecuencia produce hiperuricemia y artralgias.
e. Los efectos adversos severos del etambutol son rash severo por hipersensibilidad y alteracin del octavo par
craneal.

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

173

174

Forum de residentes

Tuberculosis cutnea

RESPUESTAS
1. Respuesta correcta: c.
La tuberculosis cutnea (TC) es una enfermedad infecciosa crnica de la piel, causada por el Mycobacterium
tuberculosis. La incidencia de la TC vara segn el tipo
de infeccin: el chancro tuberculoso y la tuberculosis
miliar es ms comn en nios (la ltima ms comn tambin en adultos con VIH), el escrofuloderma en adolescentes y ancianos, mientras que el lupus vulgar no tiene
predileccin por un grupo etario en particular. Se acepta
que, en general, es ms frecuente en edades tempranas
de la vida y tiene preferencia por el sexo femenino. Fue
Laennec quien, en 1826, inform por primera vez un caso
de TC en forma de verruga en un paciente encargado de
la diseccin de cadveres. Luego Rokitansky y Virchow
describieron las caractersticas histolgicas de la TC, y
fue Koch quien descubre en 1882 el agente etiolgico
de la enfermedad. Kaposi fue el primero en describir el
compromiso mucocutneo en pacientes con tuberculosis
(TBC) y Darier, en 1896, introdujo el concepto de tuberculides.
Argentina es un pas de mediana incidencia de la TBC,
con 15.231 casos notificados en 2006 (672 de ellos en pacientes infectados con VIH). Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), un tercio de la poblacin
mundial est infectado con M. tuberculosis. No obstante,
la TC es infrecuente y representa aproximadamente entre
1 y 4% de las formas extrapulmonares de TBC.
Se ha producido un resurgimiento mundial a partir de
1980 en la incidencia de TBC y, por lo tanto, en la incidencia de TC. Este fenmeno se ha atribuido a la epidemia
del VIH, a la aparicin de cepas resistentes de M. tuberculosis, al aumento de la terapia inmunosupresora y a la
facilidad en la migracin de las poblaciones, superpuesto
a los factores preexistentes de pobreza y malnutricin. En
los pacientes afectados por el VIH, la inmunidad mediada
por clulas se encuentra deteriorada y por lo tanto la TC
puede ser consecuencia de la reactivacin de una infeccin latente. Esta bacteria tiene una distribucin mundial,
es ms frecuente en regiones con un clima fro y hmedo,
pero tambin puede ocurrir en los trpicos. La incidencia
de la TC es paralela a la de la TBC pulmonar y, por lo tanto,
es ms frecuente en los pases subdesarrollados y en
vas de desarrollo.
2. Respuesta correcta: c.
La TC est causada por bacterias del complejo de M. tuberculosis. Dentro de ellas, M. tuberculosis es el agente
etiolgico principal, y en ocasiones la infeccin es producida por M. bovis y su cepa atenuada que es el bacilo
Calmette-Gurin (BCG). Estas micobacterias pertenecen a
la familia Mycobacteriaceae y al orden de los Actinomycetos.
M. tuberculosis es un bacilo filamentoso delgado, aerobio, inmvil, no formador de esporas. Las micobacterias
se caracterizan por resistir a la decoloracin con alcohol
y cidos despus de ser teidos con colorantes bsicos,
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

propiedad que los define como bacilos cido alcohol resistentes (BAAR).
La infeccin estar determinada por la va de inoculacin, la virulencia de la cepa infectante, el estado de sensibilizacin previa del husped para los antgenos micobacterianos y el grado de inmunidad del mismo. El estado
inmunolgico del husped es el factor ms importante que
define el tipo de infeccin cutnea que tendr lugar.
Con respecto a la va de inoculacin, el bacilo puede
llegar a la piel por va exgena o endgena. Es importante
tener en cuenta que la piel intacta proporciona una barrera eficaz contra las micobacterias y, por lo tanto, para
su inoculacin es necesario que la misma est previamente lesionada.
El bacilo de Koch no es particularmente virulento,
slo alrededor de 5% a 10% de las infecciones conducen a enfermedad clnica. La virulencia del bacilo, est
determinada principalmente por la riqueza de lpidos en
su pared celular y la cpsula glucolipdica que le confieren
resistencia al complemento y a la destruccin por parte
de los macrfagos. Tambin es importante la cantidad de
bacilos invasores.
Hay dos clases de clulas que son esenciales para
controlar la infeccin, stas son los macrfagos y los linfocitos CD4+. La inmunidad humoral no tiene una clara
funcin protectora.
La respuesta inmune y la capacidad de controlar la infeccin, depender del sistema inmunitario del paciente.
En los inmunocompetentes, una vez que la micobacteria
ingresa al organismo, es fagocitada por los macrfagos.
stos procesan y presentan los antgenos a los linfocitos
T, con la consecuente proliferacin de linfocitos T CD4 +
y liberacin de citocinas Th1 entre ellas interfern gamma
(INF) e IL-2, lo que aumenta el reclutamiento de ms linfocitos T CD4+ al sitio de la lesin y activa a macrfagos
para que puedan destruir a los bacilos tuberculosos.
Adems, se produce una reaccin de hipersensibilidad
retardada (HR), llevada a cabo principalmente por linfocitos CD4+, que favorece a la destruccin de aquellos macrfagos no activados que albergan a los bacilos en fase
de multiplicacin. Esta HR se asocia con inmunidad protectora frente a una reinfeccin y/o reactivacin, se la
determina mediante la prueba cutnea a la tuberculina
y est presente en las personas inmunocompetentes
que han estado en contacto con el bacilo (pacientes
sensibilizados). En aquellos con deficiencia inmunitaria,
principalmente celular, la inflamacin es incapaz de controlar la infeccin con la consecuente replicacin de los
bacilos e importante destruccin de los tejidos.
La vitamina D tendra un rol importante en las defensas
contra la TBC ya que participa en el sistema inmune innato
mediante la activacin de los monocitos-macrfagos. Hay
estudios que demuestran niveles sricos ms bajos en pacientes con TBC en comparacin con los controles. Sin
embargo, ms estudios prospectivos y bien diseados son
necesarios para confirmar esta asociacin y determinar si
es una condicin que predispone a la infeccin, o si esta
disminucin es inducida por la misma enfermedad.

Vanina Lombardi y colaboradores

3. Respuesta correcta: b.
Existe una amplia variedad de presentaciones clnicas de
la TC. Sus lesiones cutneas se clasifican segn la va de
infeccin y el estado inmune del paciente en exgenas
y endgenas. Sin embargo se debe tener en cuenta que
esta clasificacin no es estricta. Por ejemplo, las lesiones de lupus vulgaris generalmente se originan a partir de
una fuente endgena, pero con menor frecuencia pueden
ser adquiridas de forma exgena.
El grupo de infecciones exgenas se producen por
inoculacin directa de bacilos que pueden estar en secreciones de un paciente con TBC, fmites contaminados, o
productos de animales contaminados con M. bovis (ejemplo, leche no pasteurizada).
A este grupo pertenecen:
Chancro tuberculoso: Se desarrolla 2 a 4 semanas despus de la inoculacin de M. tuberculosis en la piel. Se
considera una primoinfeccin, ya que se desarrolla
en pacientes no sensibilizados previamente con el bacilo. Afecta principalmente a nios y se puede localizar en
rostro, miembros inferiores, zonas de trauma y mucosas.
Consiste en una ppula o ndulo indoloro, firme, rojo-amarronado, que aumenta lentamente de tamao y forma una
lcera muy delimitada. Frecuentemente hay diseminacin
a los vasos y ganglios linfticos regionales de drenaje: la
combinacin de este ltimo con un chancro tuberculoso
es anlogo al complejo de Ghon en el pulmn. Generalmente resuelve de manera espontnea en 3 a 12 meses, dejando una cicatriz atrfica.
TBC verrucosa: se considera una reinfeccin en pacientes inmunocompetentes. Al igual que la anterior es poco
frecuente. Se puede transmitir a partir de individuos afectados como ocurre en veterinarios, ordeadores de vacas
o por material biolgico contaminado de un paciente bacilfero. Asienta ms frecuentemente en dorso de manos (en
pacientes con TBC pulmonar que tienen el hbito de toser
sobre ellas), pies y glteos. La lesin comienza como una
pequea ppula indurada semejante a una verruga, firme
a la palpacin, con un sutil borde inflamatorio, color rojoamarronada, que crece hasta formar una placa. El centro
puede contener material purulento y reblandecerse. Despus de varios aos, la lesin cura espontneamente, dejando una cicatriz atrfica.
Pseudomicetoma: pertenece al grupo de TC colicuativas, junto con el escrofuloderma y la TC gomosa. Afecta
extremidades de pacientes inmunosuprimidos. La lesin
caracterstica es una tumoracin dura leosa que, a diferencia de los micetomas, drena un material purulento que
no presenta granos. Cuando presenta compromiso seo
tiene peor pronstico.
4. Respuesta correcta: a) F b) F c) V d) V e) F.
La va endgena puede ser por diseminacin contigua de
un foco infeccioso cercano (ganglio linftico, hueso o articulaciones), por autoinoculacin de los bacilos contenidos
en las secreciones nasofarngeas y vaginales y por diseminacin hematgena. En orden descendente, en relacin a
la inmunidad (pacientes con mayor a menor resistencia),

se encuentra: el lupus vulgar, TC colicuativas (escrofuloderma y TC gomosa), TC orificial y finalmente, TBC miliar.
Lupus vulgar: como mencionamos previamente puede
tambin producirse por va exgena (secundariamente a
TBC verrucosa cutis, escrofuloderma o a la inoculacin de
BCG) o, con mayor frecuencia, por va endgena (hemtica o linftica). La lesin tpica es un lupoma o tubrculo
que se agrupan y forman una placa de color marrn rojizo, con un color a la vitopresin descripto como jalea
de manzanas. Afecta generalmente cabeza y cuello, en
particular la nariz, las mejillas y los lbulos de las orejas. Es
crnica con una evolucin trpida. A menudo se observa
cicatrizacin central y destruccin del tejido en un perodo
de aos. Es caracterstica la formacin de tubrculos sobre cicatrices.
Escrofuloderma: es la forma ms frecuente en nuestro pas. Generalmente se produce por contigidad de
un ganglio cervical. Puede afectar a nios, adolescentes
y ancianos, y personas inmunocompetentes. Se localiza en regin cervical (y generalmente unilateral) y menos
frecuente, en tronco y miembros, en este caso por contigidad sea. Comienza como un ndulo profundo y firme,
que supura, se ulcera y forma fstulas. Debido al drenaje,
los bacilos secundariamente infectan la dermis subyacente. Las lesiones resuelven dejando cicatrices queloides o
retradas con comedones.
TC gomosa: la afectacin se produce por va hemtica en
pacientes con baja resistencia, inmunocomprometidos o
nios desnutridos. La lesin consiste en un ndulo subcutneo que se ablanda lentamente, fluctuante, mal definido, secundario a la bacteriemia por M. tuberculosis y
posterior siembra cutnea. La piel que lo recubre se ulcera
y forma fstulas. Las extremidades son ms afectadas que
el tronco.
TBC orificial: suele ser secundaria a la autoinoculacin
del bacilo en la mucosa o piel circundante al orificio
natural que est drenando una infeccin tuberculosa
interna activa, principalmente pulmonar, intestinal o anogenital. Se presenta como una lcera de bordes eritematoviolceos despegados con presencia de grnulos amarillentos en el fondo de la lesin, conocidos como granos de
Trlat o folculos de Kster. La localizacin ms frecuente
es la boca, sobre todo la lengua. Las lceras son dolorosas, recalcitrante al tratamiento, y no tienden a curarse
espontneamente.
TBC miliar: constituye la forma ms grave de TC, habitualmente mortal. Afecta a pacientes con baja inmunidad y
nios (sobre todo lactantes anrgicos). Son ppulas rojoazuladas, milimtricas, con una vescula umbilicada central
que deja luego una costra. Al resolver dejan una cicatriz
blanca residual con un borde de color marrn. Pueden localizarse a lo largo de todo el tegumento. Son el resultado
de una bacteriemia y el foco principal es el respiratorio.
5. Respuesta correcta: a) F b) F c) V d) V e) F.
El diagnstico de TC suele ser un desafo debido a las mltiples formas de presentacin clnica y a la escasa cantidad de bacilos que suele haber en las lesiones. Muchas
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

175

176

Forum de residentes

Tuberculosis cutnea

veces la fuerte sospecha clnica y una respuesta favorable

al tratamiento antituberculoso son los que permiten confirmar el diagnstico.
A fin de descartar focos extracutneos se realizar un
examen fsico completo, radiografa de trax y anlisis de
sangre perifrica.
Para facilitar el diagnstico se emplean los criterios de
Wilkinson modificados. Estos incluyen criterios absolutos y
relativos. Los absolutos son, en lesiones cutneas: 1) un cultivo positivo para M. tuberculosis; 2) una prueba de reaccin
en cadena de polimerasa (PCR) positiva para M. tuberculosis. Los relativos incluyen: 1) historia clnica y examen fsico
compatible; 2) TBC activa demostrada en otros rganos; 3)
reaccin positiva a la tuberculina (PPD); 4) histologa compatible; 7) BAAR en la lesin cutnea; 8) respuesta favorable
al tratamiento antituberculoso (prueba teraputica). Si bien
no est establecido el nmero de criterios necesarios para
confirmar el diagnstico, los expertos consideran que los
criterios 1 y 8 son los ms relevantes.
Con respecto a los estudios bacteriolgicos, se deber tomar muestra de piel por frotis o biopsia cutnea. El
examen directo, evidencia al microscopio ptico, los bacilos que se tien con los colorantes fuscina de Kinyoun o de
Ziehl-Neelsen y son BAAR positivos. Si bien es un mtodo
rpido, solamente puede ser til en las lesiones multibacilares como escrofuloderma, TBC aguda miliar y gomas
tuberculosos. Se deber tener en cuenta que la presencia
de BAAR no es especfica de M. tuberculosis y que existen
otros microorganismos BAAR positivos como las especies
de Nocardia, Cryptosporidium, entre otros.
El medio de cultivo ms utilizado es el de LwesteinJensen. El crecimiento de las micobacterias es lento, pudiendo desarrollar en 8 o ms semanas. Un resultado
positivo confirma el diagnstico, aunque un resultado
negativo no lo puede descartar.

La prueba de PCR en muestras de piel, si bien es un

mtodo sensible, especfico y rpido para detectar M. tuberculosis y adems permite diferenciar las distintas especies, su alto costo limita su uso.
La PPD es una reaccin cutnea que se emplea para la
deteccin sistemtica de la infeccin por M. tuberculosis.
Utiliza un derivado proteico-purificado de la tuberculina
(componente proteico del M. tuberculosis). Se inyecta de
forma intradrmica y se evala la induracin y el eritema
que genera a nivel local a las 72 horas. Esta reaccin es
producto de una hipersensibilidad retardada que se genera en los pacientes inmunocompetentes que han tenido
contacto con micobacterias. Si bien tiene poco valor para
detectar una infeccin activa debido a su escasa sensibilidad (con falsos negativos en inmunocomprometidos)
y especificidad (falsos positivos en infecciones por micobacterias no tuberculosas), una prueba mayor a 10 mm de
dimetro indica que el paciente ha tenido contacto con la
micobacteria y es un dato ms a favor del diagnstico de
TBC, principalmente cuando los estudios bacteriolgicos
son negativos.
Con respecto a los hallazgos histopatolgicos, el signo distintivo es la formacin de granulomas tuberculoides.
Estos presentan un foco central con necrosis caseosa,
rodeado por una corona de clulas epitelioides y clulas
gigantes de Langerhans y en la periferia un infiltrado de
linfocitos-monocitos. Cabe destacar, que si bien stos son
caractersticos de la TBC, tambin pueden encontrarse en
otras infecciones como micosis profundas, sfilis y lepra.
Adems los hallazgos histolgicos varan segn el estado
inmunitario del husped. Aquellos con inmunidad celular
indemne formarn granulomas con escasos o ausencia de
bacilos; mientras que cuanto mayor sea el compromiso inmunitario, menor ser la tendencia a formar granulomas,
habr mayor necrosis y cantidad de bacilos en los tejidos.

CHANCRO
TUBERCULOSO

TUBERCULOSIS
VERRUGOSA

ESCROFULODERMA

TUBERCULOSIS
ORIFICIAL

LUPUS
VULGAR

TUBERCULOSIS
AGUDA MILIAR

GOMA
TUBERCULOSO

DIAGNSTICO

Clnica (+
frecuente en
nios, no sensibilizados)
PPD inicialmente -, luego de
2-10 semanas
+.
Cultivo +/-

Clnica (por
inoculacin
en persona
previamente
sensibilizada
inmunocompetente)
PPD +
Cultivo suelen
ser negativos

Clnica, hay un foco

contiguo de TBC
(por general ganglio
linftico o hueso o
despus de vacuna
BCG)
PPD +/Cultivo suele ser +

Clnica, en
inmunodeprimido y/o con
TBC progresiva
de rganos
internos.
PPD +/Cultivo suele
ser +

Clnica,
inmunidad
moderada c/
gran sensibilidad a la
tuberculina
PPD +
Cultivos
suelen ser -

Clnica, en inmunodeprimidos
PPD suele ser
Cultivo suele
ser +

Clnica, en inmunodeprimidos.
PPD suele serCultivo suele
ser +

HISTOLOGA

Aguda: Infiltrado neutroflico

con necrosis.
Abundantes
bacilos.
Crnica:
granulomas tuberculoides con
desaparicin de
bacilos

Hiperplasia
pseudoepiteliomatos.
Microabscesos
en dermis superior, granulomas
tuberculoides
esparcidos,
en ocasiones
bacilos

Necrosis caseosa
masiva con granulomas tuberculoides
en la periferia a
nivel de la dermis
profunda. Abundantes bacilos

Importante
infiltrado
inflamatorio
inespecfico,
necrosis, algunos granulomas
tuberculoides
en dermis
profunda

Granulomas
tuberculoides tpicos
con infiltrado
inflamatorio
inespecfico.
No hay
bacilos

Infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares

(PMN) rodeado
de macrfagos,
abundante necrosis, abscesos.
Abundantes
bacilos

Necrosis masiva, abscesos.

Ausencia de
granulomas.
Abundantes
bacilos

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

Vanina Lombardi y colaboradores

6. Respuesta correcta: b.
Las llamadas tuberculides corresponden a lesiones cutneas con caractersticas similares a las verdaderas TC,
pero en las cuales no es posible demostrar la presencia
del M. tuberculosis, a pesar de que existe evidencia que
seala al bacilo de Koch como agente causal. Son consideradas como reacciones de hipersensibilidad cutnea
al bacilo que aparecen secundariamente a la diseminacin
hematgena desde otro foco infeccioso, en individuos con
alta inmunidad celular contra el bacilo.
Tuberclides papulonecrticas: es el tipo ms frecuente.
Se observan ppulas o pstulas con distribucin algo simtrica en las superficies extensoras de nios y adultos
jvenes. Pueden tener necrosis central y suelen ser asintomticas. Cursa en forma de erupciones cclicas, aun bajo
tratamiento. Por lo general hay curacin espontnea, a
menudo con la formacin de cicatrices.
Liquen escrofuloso: poco comn, consiste en ppulas
amarillo-amarronadas perifoliculares, asintomticas, agrupadas en racimos, sobre todo en el tronco. Desaparecen
despus de meses sin dejar cicatrices. Los nios con TBC
ganglionar o esqueltica son afectados con mayor frecuencia.
Vasculitis nodular o eritema indurado de Bazin: es una
forma de paniculitis lobular con mltiples etiologas. El
trmino eritema indurado de Bazin se reserva para los
casos relacionados al M. tuberculosis, denominando vasculitis nodular a los casos restantes. Generalmente apa-

recen luego de la exposicin al fro ndulos subcutneos

en la cara posterolateral de ambas piernas, que pueden
involucionar espontneamente o dar lugar a la creacin de
lceras profundas irregulares con bordes azulados. Las
mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia (80-90%
de los pacientes aproximadamente), con picos durante la
adolescencia y la menopausia.
Los pacientes con tuberculides se caracterizan por
presentar PPD fuertemente positiva, cultivos negativos, pudiendo la PCR ser positiva o negativa. A nivel
histolgico, la tuberclide papulonecrtica muestra reas
de necrosis en forma de cua en dermis superior y epidermis, infiltrado inflamatorio inespecfico y vasculitis leucocitoclstica; el liquen escrufuloso presenta granulomas
tuberculoides superficiales alrededor de los folculos pilosos. En ambas el cultivo es negativo pero la PCR suele
ser positiva. Adems es importante descartar un foco de
TBC distante debido a que la primera suele asociarse a
TBC pulmonar o extrapulmonar mientras que la segunda a TBC crnica en ganglios linfticos, hueso o pleura.
El eritema indurado de Bazin muestra a nivel histolgico
una paniculitis lobulillar, pudiendo presentar adems, necrosis de la grasa, granulomas tuberculoides y vasculitis
leucocitoclstica. El cultivo es negativo y la PCR puede
ser positiva o negativa.
7. Respuesta correcta: e.
Entre los diagnsticos diferenciales, se destacan:

Formas clnicas

Diagnsticos diferenciales

Chancro tuberculoso

lceras pigenas, sfilis primaria, tularemia, enfermedad por

araazo de gato, esporotricosis, infeccin por M. marinum

Tuberculosis verrugosa

Verruga vulgar, cromoblastomicosis, blastomicosis, liquen

plano hipertrfico, sfilis terciaria

Lupus vulgar

Sarcoidosis, lupus eritematoso discoide, sfilis terciaria, lepra,

blastomicosis, leishmaniasis mucocutnea, carcinoma espinocelular

Escrofuloderma

Goma sifiltico, esporotricosis, actinomicosis, acn conglobata,

hidradenitis supurativa, osteomielitis crnica bacteriana, linfadenitis por M. avium

Tuberculosis orificial

Infecciones herpticas, lceras aftosas, carcinoma espinocelular,

chancro sifiltico

Tuberculosis aguda miliar

Varicela, exantemas virales por Coxsackie.

Goma tuberculoso

Gomas sifilticos, hidradenitis supurativa, blastomicosis

Tuberculide papulonecrtica

PLEVA, vasculitis leucocitoclstica, prurigo, sfilis secundaria

Liquen escrufuloso

Liquen plano, liquen ntido, sfilis secundaria liquenoide, formas micropapulares de sarcoidosis, eccematide acromiante
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

177

178

Forum de residentes

Tuberculosis cutnea

8. Respuesta correcta: e.
El tratamiento de eleccin de la TC consiste en un esquema teraputico mltiple y con una duracin suficiente para
eliminar todos los organismos viables. Estos esquemas
presentan una alta tasa de curacin, y evitan as la aparicin de cepas resistentes y las recurrencias. Como la
mayora de los pacientes con TC tienen afectacin sistmica secundaria a la diseminacin hematgena o linftica, el
tratamiento de la TC es el mismo que el esquema utilizado
en la TBC sistmica.
El tratamiento sistmico consiste en la fase inicial
intensiva o bactericida que comprende 4 drogas, por 2
meses y se basa en la rpida destruccin de los bacilos
y en la resolucin de los sntomas. Excepcionalmente,
en casos paucibacilares podra utilizarse tratamiento con
tres frmacos en la fase inicial. Luego, la fase de mantenimiento o esterilizacin consiste en 2 drogas, por 16
semanas, esta fase eliminara los organismos viables
restantes.
La respuesta clnica se obtiene alrededor de la semana
6, segn los diferentes tipos. Por ejemplo el lupus vulgar
presenta una respuesta ms rpida que el escrofuloderma.
La duracin total del tratamiento de la TBC es de 6 meses, o al menos 2 a 3 meses despus de la negativizacin
del cultivo o de la involucin de las lesiones clnicas.
En los pacientes VIH+, el tratamiento se debe continuar
por lo menos 9 meses. Se considera que en los pacientes
con compromiso seo o de SNC la duracin se prolonga
a 12 meses. Y algunos autores consideran que las formas
localizadas podran directamente tratarse por menos tiempo.
Los nios suelen tener una buena tolerancia a los frmacos. Su tratamiento debe ser igual que en los adultos
ajustando las dosis al peso. Tampoco debe modificarse
la pauta durante el embarazo o la lactancia; no obstante, debe evitarse la utilizacin de aminoglucsidos en
ambos casos.
Las drogas de 1 lnea son isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol. Son drogas bactericidas, que
presentan buena absorcin va oral y eliminacin en 24 horas.

Los medicamentos de 2 lnea se utilizan principalmente en el tratamiento de los pacientes resistentes e incluyen:
estreptomicina (antes un agente de 1 lnea), amikacina,
capreomicina, etionamida, cicloserina y ofloxacina, entre
otros. Estas drogas tienen menor grado de eficacia y un
mayor grado de intolerancia y toxicidad, por lo que slo
son utilizados para los pacientes con TC resistente a los
agentes de 1 lnea.
En algunas formas localizadas como el lupus vulgar,
el escrofuloderma, TBC verrugosa y el seudomicetoma
pueden emplearse como complemento del tratamiento
sistmico: la ciruga, criociruga, electrocoagulacin y radioterapia.
Si bien no se ha establecido como opcin teraputica,
las citocinas como la IL 2 y 12, el interfern gamma, y el factor estimulante de colonias de granulocitos macrfagos,
ayudaran a acortar la duracin del tratamiento y evitar la
resistencia. As como la talidomida podra controlar la respuesta inflamatoria despus del tratamiento multibacilar.
El cumplimiento del tratamiento es clave para obtener
mejores resultados. Un problema en esta enfermedad es
la falta de adherencia al mismo, los esquemas con monoterapia, las dosis subptimas y la ingestin errtica. Todos
estos factores aumentan la resistencia de las drogas, y
cronifican la enfermedad. Es por eso que existen dos enfoques estratgicos establecidos para abordar el problema de la resistencia a los medicamentos y para garantizar
cumplimiento del tratamiento: el tratamiento directamente
observado y los productos de combinacin de drogas fija.
En relacin a las tuberculides, el tratamiento est discutido. Algunos autores consideran que se debera realizar
el mismo tratamiento que en el resto de las formas de la
TC cutnea ya que evitara las recadas. Por otro lado, al
presentar baja carga de bacilos, si las resistencias primarias a frmacos de 1 lnea son bajas, podran ser adecuadas pautas de isoniazida y rifampicina. El tratamiento
con monoterapia con isoniazida, aunque eficaz en muchos
casos, no se recomienda por el riesgo de desarrollo de resistencias. En el eritema indurado de Bazin tambin se ha
utilizado corticoides, AINES, tetraciclinas con resultados
variables y yoduro de potasio con mayor respuesta.

Droga

Va

2 MESES
Dosis diaria

4 MESES
2 o 3 veces por semana

Isoniazida

VO o IM

5 mg/kg, max 300 mg

15 mg/kg, max 900 mg

Rifampicina

VO

10 mg/kg, max 600 mg

10 mg/kg, max 600 mg

Pirazinamida

VO

20-25 mg/kg, max 1.5 g

Etambutol o
Estreptomicina

VO
VO o IM

15-20 mg/kg, max 1 g

Basado en American Thoracic Society, Infectious Disease Society of America y Centers for Disease Control and Prevention.
*Estreptomicina o Etambutol pueden interrumpirse si Mycobaterium es susceptible a R e I.
*Existen otros esquemas menos utilizados
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

Vanina Lombardi y colaboradores

9. Respuesta correcta: a)V b)V c)V d)F e)F.
Durante el tratamiento se debe monitorear la toxicidad
de estos frmacos, principalmente en la primera fase. El
efecto adverso ms frecuente es la intolerancia digestiva
que se puede presentar con cualquiera de los mismos.
Se deben solicitar exmenes de laboratorio basales tales
como hemograma, funcin heptica y renal antes de iniciar rgimen teraputico.
Otro efecto adverso frecuente es la hepatitis. La frecuencia y gravedad de la hepatototoxicidad aumentan en
presencia de factores de riesgo como el abuso de alcohol y otras drogas, hepatopatas, consumo de frmacos
hepatotxicos y tambin con la edad, aunque las formas
graves pueden aparecer en cualquier edad y momento
del tratamiento. La toxicidad leve se presenta sin clnica y
con un aumento de las transaminasas inferior a 5 veces,
o de 3 veces la fosfatasa alcalina. No est indicado suprimir la medicacin, pero si aumentar la frecuencia de los
controles clnicos y de los anlisis para detectar precozmente un empeoramiento. Los parmetros suelen normalizarse sin modificar el tratamiento. La toxicidad grave se
presenta con clnica y obliga a suspender la medicacin.
Los pacientes deben estar cuidadosamente educados
acerca de los signos y sntomas de la hepatitis inducida
por drogas y deben ser instruidos para discontinuar inmediatamente y consultar con su mdico.
Para prevenir la neuropata perifrica producida por
isoniazida, es recomendable la administracin profilctica de suplementos de piridoxina (10-50mg/da) en
pacientes alcohlicos, desnutridos, embarazadas, diab-

ticos, insuficiencia renal y en pacientes con coinfeccin

por el VIH.
Las reacciones cutneas leves ms frecuentes son
reacciones acneiformes, exantema o urticaria, sobre todo
durante el primer mes. Generalmente no precisan tratamiento o nicamente tratamiento tpico o con antihistamnicos y remiten a las pocas semanas. Raramente las
reacciones de hipersensibilidad generalizadas requieren
la retirada y sustitucin temporal de los frmacos y la
toma de corticoides.
La hiperuricemia y artralgia puede ser causada por
pirazinamida y son generalmente tratados con antiinflamatorios; por otro lado, la artritis gotosa justificara la
suspensin de pirazinamida.
Est descripto el desarrollo de trombocitopenia autoinmune secundaria a la rifampicina, neuritis ptica
secundaria a etambutol y alteraciones cocleares y vestibulares con el uso prolongado (mayor a 2 meses) de
estreptomicina.
Otra complicacin es la aparicin de fiebre persistente por los frmacos. Una vez excluidas otras causas,
debe determinarse el frmaco causante y sustituirlo. En
ocasiones puede ser necesario aadir temporalmente
pautas descendentes de corticoides.
La prevencin de la TC puede ser proporcionada por
la vacuna BCG. Los pacientes vacunados presentan formas ms localizadas. Kumar y col. demostraron que exista un porcentaje mayor de individuos no vacunados en
las formas de TBC diseminadas (80.3%) respecto a las
formas localizadas (65.5%).

Efectos adversos leves

Efectos adversos severos

Isoniazida

Reacciones cutneas
Polineuropata perifrica

Rash severo por hipersensibilidad +

Hepatitis
Psicosis y convulsiones

Rifampicina

Intolerancia gastrointestinal
Reacciones cutneas
Color anaranjado/rojo de la orina
Sndrome seudogripal

Rash severo por hipersensibilidad (+)

Hepatitis
Anemia
Trombocitopenia
Deterioro de la funcin renal

Pirazinamida

Reacciones cutneas
Hiperuricemia artralgias
Fotosensibilidad

Artritis gotosa
Hepatitis
Rash severo por hipersensibilidad (+)

Etambutol

Reacciones cutneas

Rash severo por hipersensibilidad (+)

Neuritis ptica

Estreptomicina

Reacciones cutneas
Dolor en el sitio de inyeccin

Rash severo por hipersensibilidad (++)

Deterioro de la audicin, zumbidos en el odo y mareos como
resultado de los daos del
octavo nervio craneal
Deterioro de la funcin renal
Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

179

180

Forum de residentes

Tuberculosis cutnea

CONCLUSIONES
La TC representa menos del 5% de las formas extrapulmonares de TBC.
La infeccin estar determinada por la va de inoculacin (endgena o exgena), la virulencia de la cepa infectante, el estado de
sensibilizacin previa del husped y el grado de inmunidad del mismo.
Presenta diversas manifestaciones clnicas: infecciones exgenas: chancro tuberculosos, TBC verrucosa, pseudomicetoma. Infecciones
endgenas: lupus vulgar, escrofuloderma, TBC orificial y TBC miliar.
El escrofuloderma es el ms frecuente en nuestro medio. Se localiza en regin cervical y comienza como un ndulo profundo y firme que
supura, se ulcera y forma fstulas. Las lesiones resuelven dejando cicatrices queloides o retradas con comedones.

Los criterios diagnsticos absolutos son: 1- un cultivo positivo para M. tuberculosis 2-una prueba de reaccin en cadena de polimerasa
(PCR) positiva para M. tuberculosis. Los relativos incluyen 1- historia clnica y examen fsico compatible. 2- tuberculosis activa demostrada
en otros rganos 3-reaccin positiva a la tuberculina (PPD) 4- histologa compatible 7-BAAR en la lesin cutnea 8- respuesta favorable al
tratamiento antituberculoso.

El tratamiento sistmico consiste en la fase inicial con 4 drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), por 2 meses y luego 2
drogas (isoniazida y rifampicina) por 4 meses.

BIBLIOGRAFA
1. Bravo, F.G.; Gotuzzo E.: Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol
2007; 25: 173-180.
2. Barbagallo J.; Tager P.; Ingleton R.; Hirsch R.J.; Weinberg J.M.:
Cutaneous tuberculosis: diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2002; 3: 319-328.
3. Pizzariello, G.; Fernndez Pardal, P.; DAtri, G.; Novac, V.; Uranga,
A.: Espectro clnico de tuberculosis cutnea. Rev Argent Dermatol 2008; 89: 177-187.
4. Rodrguez, O.: Tuberculosis cutnea. Rev Fac Med UNAM 2003;
46: 157-161.
5. Puri N.: A clinical and histopathological profile of patients with cutaneous tuberculosis. Indian J Dermatol 2011; 56: 550-552.
6. Concha R., M.; Fich S., F.; Rabagliati B., R.; Pinto S., C.; Rubio L.,
R.; Navea D., O.; Gonzlez B., S.: Tuberculosis cutnea: reporte
de dos casos y revisin de la literatura. Rev Chil Infectol 2011;

Arch. Argent. Dermatol. 2014; 64 (4): 172-180

28: 262-268.
7. Cabrera, H.N.; Gatti, J.C.; Avila, J.J.; Bianchi, O.: Tuberculosis
exticas. Rev Argent Dermatol 1972; 56: 17-22.
8. Tappeiner G.: Tuberculosis and infections with atypical mycobacteria. En: Wolff, K.; Goldsmith, L.; Katz, S.; Gilchrest, B.;
et al: Fitzpatrick Dermatologa en medicina general, 7 edicin,
Espaa, Editorial Mdica Panamericana, 2009; pgs.: 17681775.
9. Ramam, M.; Mittal, R.; Ramesh, V.: How soon does cutaneous
tuberculosis respond to treatment? Implications for a therapeutic
test of diagnosis. Int J Dermatol 2005; 44: 121-124.
10. Fenniche, S.; Ben Jennet, S.; Marrak, H.; Khayat, O.; Zghal, M.;
Ben, Ayed, M.; Mokhtar, I.: Tuberculose cutanee: aspects anatomocliniques et evolutifs (26 cas). Ann Dermatol Venereol, 2003;
130: 1021-1024.
11. Marcoval, J.; Servitje, O.; Moreno, A.: Lupus vulgaris: clinical,
histopathologic and bacteriologic study of 10 cases. J Am Acad
Dermatol, 1992; 26: 404-407.