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MINISTRIO DA SADE

Espera-se que
este manual seja
um instrumento
de orientao da
prtica individual e
coletiva, bem como

MANUAL DE VIGILNCIA DA

para a sustentao

LEISHMANIOSE

dos processos de
capacitao na busca
do aperfeioamento
das aes, visando
reduo das formas
graves e da incidncia

Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

TEGUMENTAR AMERICANA
2. edio

desta doena no pas.

Braslia DF
2007

Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade

MANUAL DE VIGILNCIA DA

LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA
2. Edio
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF
2007

2007 Ministrio da Sade.


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
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O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos


Tiragem: 2. edio 2007 20.000 exemplares
Por motivo de alteraes no n. de ISBN a Editora do Ministrio da Sade suspender momentaneamente a utilizao do
cdigo de barras das capas da publicao.
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Esplanada dos Ministrios, bloco G,
Edifcio Sede, 1. andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Manual de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2007.
182 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 978-85-334-1270-5
1. Leishmaniose cutnea. 2. Leishmaniose. 3. Doenas infecciosas. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WR 350
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0191

Ttulos para indexao:


Em ingls: Manual for Surveillance of American Integumentary Leishmaniasis
Em espanhol: Manual de Vigilancia de Leishmaniasis Tegumentaria Americana

EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial:
Normalizao: Karla Gentil
Reviso: Mara Pamplona e Lilian Assuno
Capa, projeto grfico e diagramao: Fernanda Souza

Sumrio

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 Definio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4 Vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.5 Hospedeiros e reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.7 Perodo de incubao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.8 Padres epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.9 Ciclos de transmisso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis . . . . . . . . . . 27
2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg . . . . . . . . . . . . . . . 31
3 Fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4 Diagnstico clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.1.1 Classificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1 No ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.1 Exames parasitolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5.1.2 Exames imunolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR). . . . . . . . . . . . . 73
5.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.1 Antimoniato de meglumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.1 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.1.3.1 Clculo de doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

6.1.3.2 Modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80


6.1.3.3 Contra-Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.4 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.1.3.5 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.1.3.6 Tratamento para crianas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2 Drogas de segunda escolha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1 Anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.1 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.2 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.3 Dose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1.4 Contra-indicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.1.5 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.1.6 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.2 Anfotericina B lipossomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.2.3 Pentamidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2.3.1 Dose e modo de aplicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
6.2.3.2 Apresentao comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.3 Efeitos adversos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.4 Recomendaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.2.3.5 Contra-indicaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.3 Esquemas alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5 Co-infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco
Leishmania-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
6.5.1.1 Seguimento ps-tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.1 Forma cutnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6.6.2 Forma mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.3 Acompanhamento regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.4 Situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6.6.6 Complicaes por intercorrncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7 Vigilncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.1 Definio de reas de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.2 Vigilncia de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.1 Definio de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.2.2.1 Notificao e investigao de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.2.2.2 Roteiro de investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.2.3 Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao . . . . . . . . . . . 103
7.2.4 Anlise e divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.3 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

7.3.1 Objetivos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107


7.3.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2.1 Pesquisa entomolgica em foco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.3.2.2 Monitoramento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.3.3 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
7.4.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.4.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
9 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos
casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios . . . . . . . .123
9.3.1 Reservatrios silvestres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.3.2 Animais domsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
9.4 Atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo
Unidades Federadas, Brasil 1985 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Anexo B Coeficiente de deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por
100.000 habitantes, Brasil 1987 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Anexo C Taxonomia da Leishmania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Anexo D Distribuio da Leishmania responsveis pela transmisso da LTA,
segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Anexo E Distribuio das espcies de flebotomneos provveis ou potenciais
vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005 . . . . . . . . . . . . . 147
Anexo F Critrios para definir a competncia vetorial de flebotomneos . . . . . . . 148
Anexo G Critrios para definir uma espcie animal como reservatrio de um
agente patognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, classificao clnica e
respectivos agentes etiolgicos segundo Marzochi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Anexo I Tcnicas diagnsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Anexo J Ficha de investigao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Anexo K Ficha de investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar
Americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Anexo L Centros de referncia para diagnstico e tratamento da LTA . . . . . . . . .166
Equipe Tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Apresentao

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Este manual, coordenado pelo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade, fruto da contribuio de profissionais das reas de pesquisa,
ensino, vigilncia e controle da doena, e destina-se especialmente aos tcnicos que lidam
com a identificao, o diagnstico, o tratamento, a vigilncia e o controle da leishmaniose
tegumentar americana (LTA).
Esta edio sofreu alteraes em seu contedo tcnico, tendo sido incorporados aspectos importantes que vieram enriquecer e complementar as informaes j contidas nas
edies anteriores. Destaca-se o novo enfoque de vigilncia e monitoramento da LTA em
unidades territoriais.
Espera-se que este manual seja um instrumento de orientao da prtica individual e coletiva, bem como para a sustentao dos processos de capacitao na busca do aperfeioamento das aes, visando reduo das formas graves e da incidncia desta doena no Pas.

Fabiano Geraldo Pimenta Jnior


Secretrio de Vigilncia em Sade

Introduo

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

As leishmanioses so antropozoonoses consideradas um grande problema de sade


pblica, representam um complexo de doenas com importante espectro clnico e diversidade epidemiolgica. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que 350 milhes
de pessoas estejam expostas ao risco com registro aproximado de dois milhes de novos
casos das diferentes formas clnicas ao ano.
A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuio mundial e no Continente Americano h registro de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina,
com exceo do Chile e Uruguai.
No Brasil, Moreira (1895) identificou pela primeira vez a existncia do boto endmico
dos pases quentes, chamando Boto da Bahia ou Boto de Biskra. A confirmao de
formas de leishmnias em lceras cutneas e nasobucofarngeas ocorreu no ano de 1909,
quando Lindenberg encontrou o parasito em indivduos que trabalhavam em reas de desmatamentos na construo de rodovias no interior de So Paulo. Splendore (1911) diagnosticou a forma mucosa da doena e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania brazilienses. No ano de 1922, Arago, pela primeira vez, demonstrou o papel do flebotomneo na transmisso da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em reas florestais do Estado de So Paulo.
Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios de todas as unidades federadas (UF). Nas ltimas dcadas, as anlises epidemiolgicas da leishmaniose tegumentar americana (LTA) tm sugerido mudanas no padro de transmisso
da doena, inicialmente considerada zoonoses de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em contato com as florestas. Posteriormente, a doena comeou a ocorrer em zonas rurais, j praticamente desmatadas, e em regies periurbanas. Observa-se a
existncia de trs perfis epidemiolgicos: a) Silvestre em que ocorre a transmisso em
reas de vegetao primria (zoonose de animais silvestres); b) Ocupacional ou lazer em
que a transmisso est associada explorao desordenada da floresta e derrubada de matas para construo de estradas, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agropecurias, ecoturismo; (antropozoonose) e c) Rural ou periurbana em reas de colonizao (zoonose de matas residuais) ou periurbana, em que houve adaptao do vetor ao
peridomiclio (zoonose de matas residuais e/ou antropozoonose).
No Brasil, a LTA uma doena com diversidade de agentes, de reservatrios e de vetores que apresenta diferentes padres de transmisso e um conhecimento ainda limitado
sobre alguns aspectos, o que a torna de difcil controle. Prope-se a vigilncia e o monitoramento em unidades territoriais, definidas como reas de maior produo da doena,
bem como, suas caractersticas ambientais, sociais e econmicas, buscando um conhecimento amplo e intersetorial. Prope-se, ainda, que as aes estejam voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratgias de controle flexveis, distintas e adequadas a cada padro de transmisso.
Este manual apresenta aspectos da epidemiologia, da fisiopatogenia, do diagnstico clnico e laboratorial, do tratamento e da vigilncia e controle. Espera-se que a metodologia
de vigilncia de unidades territoriais possa contribuir com os gestores e profissionais de
sade, no planejamento das aes, na definio de prioridades, na racionalizao de recursos, na avaliao e tomada de deciso, visando adoo ou adequao de medidas para o
controle da doena.
13

Epidemiologia

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2.1 Situao epidemiolgica


A leishmaniose tegumentar constitui um problema de sade pblica em 88 pases, distribudos em quatro continentes (Amricas, Europa, frica e sia), com registro anual de
1 a 1,5 milhes de casos. considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), como
uma das seis mais importantes doenas infecciosas, pelo seu alto coeficiente de deteco e
capacidade de produzir deformidades.
No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA) uma das afeces dermatolgicas que merece mais ateno, devido sua magnitude, assim como pelo risco de
ocorrncia de deformidades que pode produzir no ser humano, e tambm pelo envolvimento psicolgico, com reflexos no campo social e econmico, uma vez que, na maioria
dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional. Apresenta ampla distribuio
com registro de casos em todas as regies brasileiras.
A partir da dcada de 80, verifica-se aumento no nmero de casos registrados, variando de 3.000 (1980) a 37.710 (2001). Observam-se picos de transmisso a cada cinco anos,
apresentando tendncia de aumento do nmero de casos, a partir do ano de 1985, quando
se solidifica a implantao das aes de vigilncia e controle da LTA no pas (Figura 1). No
perodo de 1985 a 2005, verifica-se uma mdia anual de 28.568 casos autctones registrados e coeficiente de deteco mdio de 18,5 casos/100.000 habitantes, verificando-se coeficientes mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram nveis de 22,83 e 22,94
casos por 100.000 habitantes, respectivamente (Anexos A e B).
Figura 1 Casos notificados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil 1980 a 2005.
40.000

35.000

30.000

Casos

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
*

Ano

Fonte: SVS/MS

17

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Na dcada de 80, a LTA foi assinalada em 19 UF, verificando sua expanso geogrfica
quando, em 2003, foi confirmada a autoctonia em todos os estados brasileiros. Observa-se
ampla disperso e, em algumas reas apresenta intensa concentrao de casos, enquanto
em outras os casos apresentam-se isolados. (Figuras 2 e 3).
Figura 2 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil 2003 e 2004.
CASOS

CASOS

2003

2004

1 PONTO = 5 CASOS
Fonte: Sinan - SVS/MS

Figura 3 Densidade de casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil


2003 e 2004.
2003

2004

Fonte: Sinan - SVS/MS

18

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etrias, entretanto na mdia do pas,
predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.
Considerando o indicador da densidade de casos de LTA (n. de casos de LTA por
Km2), identificou-se no perodo de 2001 a 2003, 24 circuitos de produo da doena
de importncia epidemiolgica no Brasil (Figura 4 e Quadro 1), o que representa 75%
(21.537) do total de casos registrados em 2004 (28.569), distribudos em 1.926 (35%) municpios brasileiros (Figura 5).

Figura 4 Densidade de casos (2004)


e circuitos de leishmaniose tegumentar americana por municpio, Brasil
2001 a 2003.

Fonte: SVS e DESP/MS

Figura 5 Casos de leishmaniose tegumentar americana por municpio


em 2004 e circuitos de produo de
LTA no perodo de 2001 a 2003, Brasil.

Fonte: SVS e DESP/MS

19

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Quadro 1 - Indicadores epidemiolgicos de 2004 nos circuitos de produo de leishmaniose tegumentar americana (2001 2003), Brasil
CIRCUITO
TX. Deteco Dens. Casos % casos masc. % casos <10anos % f. mucosa % diag. Clnico % abandono
1 (MA)
45,39
370,32
27,20
5,68
3,59
7,03
0,75
2 (MA)
162,35
301,42
23,25
1,72
1,72
5,55
0,92
3 (PA)
197,54
25,28
85,34
5,21
4,89
14,33
2,93
4 (PA/TO/MA)
295,03
551,84
19,52
1,68
0,48
3,12
0,88
5 (MG)
135,00
181,32
55,99
13,92
7,12
12,62
4,21
6 (MG)
3,17
304,75
65,49
9,86
4,93
11,97
0,70
7 (MG/ES)
0,03
236,04
59,06
13,77
9,78
15,58
3,62
8 (RJ/SP)
2,64
395,74
57,94
13,10
9,13
17,06
4,76
9 (SP)
1,13
165,02
10,87
9,78
9,78
19,57
2,17
10 (PR)
9,29
240,45
64,79
14,08
5,63
14,08
0,00
11 (PR)
26,95
187,83
81,88
8,05
10,07
16,11
0,67
12 (RO/AC/AM)
831,40
83,14
67,83
22,55
5,94
11,64
3,00
13 (AM/RR)
98,72
177,53
72,74
18,00
6,34
13,29
3,25
14 (PA/AP)
196,23
62,24
79,44
12,32
5,59
14,97
3,87
15 (PA)
179,69
17,97
78,37
15,38
5,29
14,42
3,37
16 (PA)
188,71
86,03
80,24
8,78
5,79
12,08
3,49
17 (RO/AM/MT)
217,70
64,92
88,31
4,28
3,72
12,14
3,58
18 (RR)
27,25
109,02
87,10
8,06
6,45
11,29
1,61
19 (PA/MT)
293,10
49,10
89,86
2,88
6,51
16,33
4,38
20 (DF/GO)
2,74
245,44
71,43
9,52
1,59
11,11
3,17
21 (CE/PI)
35,31
341,02
54,37
14,88
6,31
16,21
2,88
22 (CE/PE)
38,88
381,12
49,76
16,10
9,27
17,56
1,46
23 (PB/PE/AL)
32,27
408,19
62,11
22,63
5,79
16,84
3,68
24 (BA)
64,77
323,76
60,79
13,43
5,52
14,91
2,97

No perodo de 2001 a 2003, observa-se que o maior circuito em densidade de casos foi
representado pela Grande Regio do Tucuru envolvendo os estados do Par, Maranho e
Tocantins, apresentando densidade de 551,84 casos. Verifica-se que os circuitos 4 (3.719),
12 (1.632), 13 (1.783), 17 (2.685), 19 (1.874) e 21 (1.808), representaram 47% (13.501) do
total de casos detectados em 2004.
Em 2004, os maiores coeficientes de deteco esto localizados nos circuitos 4 (PA, TO,
MA), 12 (RO, AC, AM), 17 (RO, AM, MT) e 19 (PA, MT), sendo que o Estado do Acre
apresenta o maior coeficiente, 257,41/100.000 habitantes, estando este localizado no circuito 12 cujo coeficiente de 831,40/100.000 habitantes. Destaca-se o circuito 7 (MG, ES)
com o menor coeficiente de deteco, 0,03/100.000 habitantes.
A faixa etria mais acometida foram os maiores de 10 anos com aproximadamente
90% dos casos (19.439). Entretanto, em alguns circuitos como o 12 (22,5%), 13 (18%) e 23
(22,6%), o percentual de menores de 10 anos atingidos foi bem superior mdia nacional
(10%). Os indivduos do sexo masculino representaram 60% dos casos e a forma mucosa 4,71% do total registrado. Destacam-se os elevados percentuais desta forma clnica nos
circuitos 7 (9,78%), 8 (9,13%), 9 (9,78%), 11 (10.07%) e 22 (9,27%).

2.2 Definio
A LTA uma doena infecciosa, no contagiosa, causada por diferentes espcies de
protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, uma
infeco zoontica, afetando outros animais que no o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente.
20

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

2.3 Agente etiolgico


A Leishmania um protozorio pertencente famlia Trypanosomatidae (Anexo C),
parasito intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com duas
formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto
vetor, e outra aflagelada ou amastigota, observada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (Figuras 6 e 7).

Figura 6 Leishmania Forma flagelada ou promastigota.

Figura 7 Leishmania Forma aflagelada ou amastigota.

Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania


causadoras de doena humana e oito espcies descritas, somente em animais. No entanto,
no Brasil j foram identificadas sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do
subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis
e L.(L.) amazonensis e, mais recentemente, as espcies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.)
lindenberg e L. (V.) shawi foram identificadas em estados das regies Norte e Nordeste.
A distribuio das principais espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da
LTA no Brasil est escrita no Anexo D e Figura 8.
21

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Figura 8 Distribuio de espcies de Leishmania responsveis pela transmisso da leishmaniose


tegumentar americana, Brasil 2005.

Fonte: SVS/MS

2.4 Vetor
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, pertencentes Ordem
Dptera, Famlia Psychodidae, Subfamlia Phlebotominae, Gnero Lutzomyia, conhecidos
popularmente, dependendo da localizao geogrfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros (Figura 9).

Figura 9 Fmea de flebotomneo ingurgitada (Foto


ampliada).

22

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No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia flaviscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L. intermedia, L. wellcome e, L. migonei (Anexo E,
Figura 10). Estas espcies de flebotomneos foram definidas como vetoras por atenderem
aos critrios que atribuem a uma espcie a competncia vetorial (Anexo F). Cabe ressaltar que o papel vetorial de cada uma dessas espcies depender da espcie de Leishmania
presente no intestino. Embora ainda no tenha sido comprovado o papel da L neivai e L.
fisheri como vetores da LTA, estas espcies tm sido encontradas com freqncia em ambientes domiciliares em reas de transmisso da doena.
Figura 10 Distribuio das principais espcies de flebotomneos vetoras da leishmaniose tegumentar americana no Brasil, 2005.

2.5 Hospedeiros e reservatrios


A interao reservatrio-parasito considerada um sistema complexo, na medida em
que multifatorial, imprevisvel e dinmico, formando uma unidade biolgica que pode
estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente. So considerados reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a circulao de leishmnias
na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. Os critrios para definir uma espcie
de animal como reservatrio de um agente patognico encontram-se no Anexo G.

23

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Infeces por leishmnias que causam a LTA foram descritas em vrias espcies de animais silvestres, sinantrpicos e domsticos (candeos, feldeos e eqdeos). Com relao a
este ltimo, seu papel na manuteno do parasito no meio ambiente ainda no foi definitivamente esclarecido.
Reservatrios Silvestres
J foram registrados como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas espcies de roedores (Figuras 11 a 13), marsupiais, edentados e candeos silvestres.

Figura 11: Roedor


Bolomys lasiurus.

Figura 12: - Roedor


Rattus rattus.

Figura 13: Roedor


Nectomys squamipes.

Animais Domsticos
So numerosos os registros de infeco em animais domsticos (Figuras 14 a 16). Entretanto, no h evidncias cientficas que comprovem o papel destes animais como reservatrios das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena.
A LTA nesses animais pode apresentar-se como uma doena crnica com manifestaes semelhantes as da doena humana, ou seja, o parasitismo ocorre preferencialmente
em mucosas das vias aerodigestivas superiores.

Figura 14 LTA Co com


leso de focinho e lbios.

24

Figura 15 LTA Gato


com leso de focinho.

Figura 16 LTA Eqino com


leso ulcerada na regio perivulvar e perianal.

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2.6 Modo de transmisso


O modo de transmisso atravs da picada de insetos transmissores infectados. No h
transmisso de pessoa a pessoa.

2.7 Perodo de incubao


O perodo de incubao da doena no ser humano , em mdia, de dois a trs meses,
podendo variar de duas semanas a dois anos.

2.8 Padres epidemiolgicos


Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a LTA apresenta trs padres epidemiolgicos caractersticos:
a) Silvestre Neste padro, a transmisso ocorre em rea de vegetao primria e ,
fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre, onde esteja ocorrendo enzootia.
b) Ocupacional e Lazer Este padro de transmisso est associado explorao desordenada da floresta e derrubada de matas para construo de estradas, usinas hidreltricas, instalao de povoados, extrao de madeira, desenvolvimento de atividades agropecurias, de treinamentos militares e ecoturismo (Figuras 17 e 18).

Figura 17 rea em desmatamento na Regio Amaznica.

25

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Figura 18 Casa construda em rea da floresta amaznica para extrativismo de borracha.

c) Rural e periurbano em reas de colonizao Este padro est relacionado ao processo migratrio, ocupao de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundrias ou residuais (Figuras 19 e 20).

Figura 19 Assentamento Rio Piorini, na Regio Norte do Brasil.

26

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 20 Ocupao de encosta da Serra do Mar.

2.9 Ciclos de transmisso


Como de conhecimento, os ciclos de transmisso da LTA variam de acordo com a regio geogrfica, envolvendo uma diversidade de espcies de parasito, vetores, reservatrios e hospedeiros. A seguir so apresentados os ciclos de transmisso para cada espcie
de leishmnia.
2.9.1 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania) amazonensis

Este ciclo ocorre em reas de florestas primrias e secundrias da Amaznia Legal


(Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e Maranho), e tambm verificado nos estados
das regies Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo), Centro-Oeste (Gois)
e Sul (Paran).
O parasito foi isolado de roedores silvestres do gnero Proechymis e o Oryzomys. Embora o papel desempenhado por estes animais silvestres no ciclo de transmisso ainda no
tenha sido bem-definido, as evidncias encontradas indicam estes roedores como reservatrios desta espcie de Leishmania.
Os flebotomneos vetores so L. flaviscutellata, L. reducta e L. olmeca nociva (Amazonas e Rondnia). Estas espcies so pouco antropoflicas, o que justifica uma menor freqncia de infeco humana por esta Leishmania.
Seu principal vetor, L. flaviscutellata, apresenta ampla distribuio geogrfica, sendo
encontrado em diferentes habitats de pases fronteirios ao Brasil e nos estados do Acre,
27

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Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Bahia, Cear, Maranho, Distrito Federal, Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Esprito Santo, Minas Gerais e So
Paulo, ocorrendo em matas midas, onde apresenta densidade elevada (Figura 21).
A L. amazonensis causa lceras cutneas localizadas e, ocasionalmente, alguns indivduos podem desenvolver o quadro clssico da leishmaniose cutnea difusa (LCD).

Figura 21 Ciclo de transmisso da Leishmania (Leishmania)


amazonensis na Amaznia brasileira.
2.9.2 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis

Este ciclo, no Brasil, aparentemente est limitado Regio Norte (Acre, Amap, Roraima, Amazonas e Par), estendendo-se para Guianas. encontrado principalmente em florestas de terra firme reas que no se alagam no perodo de chuvas.
O parasito foi isolado de mamferos silvestres, tais como a preguia (Choloepus didactylus), o tamandu (Tamandua tetradactyla) e o gamb (Didelphis albiventris), tendo sido
encontrado em pele e vsceras. Embora o papel desempenhado por estes animais ainda
no tenha sido bem-definido, as evidncias encontradas indicam ser reservatrios desta
Leishmania.
Os vetores conhecidos so L. umbratilis (principal vetor) e L. anduzei. A espcie L. umbratilis apresenta alta densidade tanto na copa das rvores, onde predomina o ciclo silvestre, como no solo, sobre o tronco das rvores de grande porte, onde encontrado em estado de repouso nas primeiras horas da manh, picando o ser humano quando este adentra
no ambiente silvestre.

28

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Esta espcie de flebotomneo est distribuda nos pases fronteirios ao Brasil e tambm nos estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Roraima e
Rondnia.
A L. (V.) guyanensis causa predominantemente leses ulceradas cutneas nicas ou
mltiplas, sendo que as leses mltiplas so conseqncias de picadas simultneas de vrios flebtomos infectados ou metstases linfticas secundrias. muito raro o comprometimento mucoso por esta espcie.
A doena atinge principalmente indivduos do sexo masculino, jovens e adultos, em
fase produtiva, o que caracteriza a ocorrncia ocupacional nas frentes de trabalho, associada ao desflorestamento, penetrao em reas de florestas virgens, e exerccios militares. Em reas endmicas pode haver percentuais expressivos de crianas acometidas pela
doena (Figura 22).

Figura 22 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) guyanensis na Amaznia brasileira.


2.9.3 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis

A L. (Viannia) braziliensis foi a primeira espcie de Leishmania descrita e incriminada como agente etiolgico da LTA. a mais importante, no s no Brasil, mas em toda a
Amrica Latina. Tem ampla distribuio, desde a Amrica Central at o norte da Argentina. Esta espcie est amplamente distribuda em todo pas.
O parasito foi isolado de roedores silvestres (Bolomys lasiurus, Nectomys squamipes)
e sinantrpicos (Rattus rattus) em Pernambuco, feldeos (Felis catus) no Rio de Janeiro,
candeos (Canis familiaris) no Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo
29

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e eqdeos (Equus caballus, Equus asinus) nos estados do Cear, Bahia e Rio de Janeiro.
Embora o papel desempenhado por estes animais no ciclo de transmisso ainda no tenha sido bem-definido, as evidncias indicam, apenas, os roedores silvestres como provveis reservatrios primrios desta Leishmania. A ecoepidemiologia da LTA associada
a L. (V.) braziliensis vem assumindo caractersticas distintas no decorrer do tempo nos
diferentes biomas do pas.
No Par, o parasito foi isolado e caracterizado dos vetores L. complexa e L. wellcomei,
destacando que este ltimo vetor tem como hbito picar o indivduo mesmo durante o dia
(Figura 23). Lutzomyia wellcomei, embora no tenha sido encontrada infectada, o principal vetor da L. (V.) braziliensis, em algumas reas de transmisso no ambiente florestal
no Estado do Cear. Nos estados da Bahia, Cear, Mato Grosso do Sul e Paran o parasito
foi isolado e caracterizado do vetor L. whitmani, e nos estados do Cear e Rio de Janeiro
da espcie L. migonei. No sul do Brasil, L. neivai sugerido como vetor. No Rio de Janeiro,
So Paulo e Minas Gerais, L. intermedia a espcie incriminada como vetora, e tem sido
encontrada nos domiclios e anexos, em plantaes, principalmente as de subsistncia, e
em reas de floresta.

Figura 23 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis entre Lutzomyia wellcomei e roedores silvestres na Amaznia brasileira.

Nas reas de ambiente modificado, a transmisso ocorre no ambiente domiciliar, atingindo indivduos de ambos sexos e de todos os grupos etrios, com tendncias concentrao dos casos em um mesmo foco. As leses podem ocorrer em plpebras ou em reas
normalmente cobertas pelo vesturio, sugerindo que a transmisso com grande freqncia
ocorre no interior das habitaes.
30

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A doena humana caracterizada por lcera cutnea, nica ou mltipla, cuja principal complicao a metstase por via hematognica, para as mucosas da nasofaringe, com
destruio desses tecidos. Felizmente, a freqncia desta complicao vem sendo reduzida, no excedendo a 5% dos casos nas reas endmicas. Provavelmente, est relacionada
ao diagnstico e tratamento precoces.
2.9.4 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) shawi

A L. (Viannia) shawi est distribuda nas regies nordeste e sudeste do Estado do Par
e regio oeste do Maranho. O parasito foi isolado de amostras de vsceras e pele de alguns
mamferos silvestres como: macacos (Chiropotes satanas e Cebus apella), quati (Nasua nasua) e preguia (Choloepus didactylus). Como estes animais so predominantemente arbreos, considera-se que o ciclo enzotico ocorra neste ambiente, porm a transmisso
para o homem ocorre no nvel do solo. Esta Leishmania foi unicamente caracterizada em
L. whitmani.
2.9.5 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lainsoni

O ciclo de transmisso desta espcie de Leishmania foi identificado nos estados do


Par, Rondnia e Acre, tendo sido isolada e caracterizada de L. ubiquitalis, considerado
flebotomneo de baixa antropofilia, fato este que poderia explicar o nmero reduzido de
pessoas infectadas. Este parasito foi isolado de vsceras e pele do roedor silvestre Agouti
paca (paca), o qual atribudo o possvel papel de reservatrio.
2.9.6 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) naiffi

O ciclo desta espcie de Leishmania ocorre nos estados do Par e Amazonas. Trs espcies de flebotomneos so responsveis pela transmisso vetorial: L. ayrozai, L. paraensis e
L. squamiventris. O parasito foi isolado e caracterizado do tatu (Dasypus novemcinctus) e
provavelmente apresenta uma distribuio geogrfica bem mais ampla, se esta for concomitante com a desse hospedeiro.
2.9.7 Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) lindenberg

Neste ciclo, a L. (V.) lindenberg foi descrita de infeces em soldados em treinamento em uma rea de reserva florestal no Estado do Par. No existe relatos de infeces em
animais ou flebotomneos. A espcie provvel como vetora L. antunesi.

31

Fisiopatogenia

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A abordagem da fisiopatologia da LTA tem como ponto central o mecanismo da relao parasito-hospedeiro que estimula a resposta imune especfica. No intestino dos insetos
vetores, as formas promastigotas passam por um processo denominado metaciclognese,
que o processo pelo qual estas formas deixam de se reproduzir e tornam-se infectantes
(promastigotas metacclicas). As formas reprodutivas, no infectantes (procclicas), prendem-se parede do tubo digestivo do inseto vetor. Durante a metaciclognese, as promastigotas sofrem modificaes bioqumicas em sua superfcie, perdendo assim sua capacidade de adeso ao epitlio do intestino mdio do flebtomo. Como resultado, as promastigotas metacclicas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas so
transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o prximo repasto sanguneo.
Aps a inoculao, as promastigotas precisam sobreviver aos mecanismos inatos de defesa do hospedeiro. As mudanas bioqumicas ocorridas durante a metaciclognese conferem s promastigotas uma resistncia aumentada lise pelo complemento. Substncias
presentes na saliva dos flebotomneos tambm favorecem a infeco.
Quando as promastigotas so introduzidas na pele, encontram neste local algumas clulas do sistema imune (linfcitos T e B, macrfagos residentes, clulas de Langerhans,
mastcitos), que formam um compartimento bastante especfico denominado sistema
imune da pele. Por um mecanismo ainda no totalmente esclarecido, envolvendo receptores e ligantes em ambas superfcies, o parasito se adere superfcie dos macrfagos e clulas de Langerhans passando para o meio intracelular por meio de um processo de fagocitose mediada por receptores, em que se transforma na forma amastigota, caracterstica do
parasitismo nos mamferos.
Aqueles que se localizam dentro das clulas de Langerhans so levados aos linfonodos
de drenagem, que ao se infectarem sofrem modificaes que possibilitam sua migrao.
No interior das clulas de drenagem, as partculas antignicas do parasito sero apresentadas s clulas do sistema imune. Estas, uma vez estimuladas, se dirigem ao stio da infeco, auxiliando na formao do processo inflamatrio.
Nos macrfagos, os parasitos internalizados ficam dentro de um vacolo parasitforo
(fagolisossoma), que os separa do citoplasma celular. Esta organela deriva da fuso do fagossoma, resultante da fagocitose dos parasitos com os lisossomas, que contm substncias responsveis pela destruio de microorganismos. Embora os macrfagos sejam clulas fagocitrias especializadas no combate a agentes infecciosos, as leishmnias desenvolverem mecanismos de defesa capazes de subverter sua capacidade microbicida, conseguindo sobreviver neste ambiente potencialmente txico e multiplicar-se at a ruptura da
clula, quando so liberadas para infectar outros macrfagos, propagando a infeco. Este
processo leva liberao de partculas antignicas que sero apresentadas ao sistema imune, gerando a resposta especfica. Aquelas formas promastigotas que no forem internalizadas sero destrudas no meio extracelular pela resposta inata e as partculas antignicas produzidas neste processo tambm podero ser utilizadas pelas clulas apresentadoras
de antgeno no processo de reconhecimento antignico. provavelmente neste momento
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que caractersticas como intensidade e qualidade da resposta imune so definidas, influenciando assim a evoluo da doena para cura espontnea, formas autolimitadas ou formas
progressivas.
A localizao das amastigotas no interior de macrfagos faz com que o controle da
infeco seja dependente da resposta imune mediada por clulas. A principal clula efetora da eliminao das amastigotas o prprio macrfago, aps sua ativao por linfcitos T auxiliadores (helper). As clulas do sistema imune comunicam-se por meio da
secreo de mediadores solveis denominados citocinas. As citocinas produzidas por
linfcitos recebem o nome de linfocinas. Linfcitos T ativam macrfagos, tornando-os
capazes de destruir amastigotas, por meio da secreo da linfocina denominada interferon-gama (IFN-). Os mecanismos de eliminao das amastigotas pelos macrfagos
ativados envolvem a sntese de intermedirios txicos de oxignio e nitrognio, como o
xido ntrico. Na fisiopatogenia das leishmanioses, os macrfagos so ao mesmo tempo
clulas hospedeiras, apresentadoras de antgeno para o sistema imune e efetoras para a
destruio do parasito.
As clulas T helper CD4+ tm uma funo central no sistema imune, promovendo
respostas adaptativas adequadas a patgenos especficos. De acordo com as linfocinas que
produzem aps estimulao antignica, estas clulas podem ser separadas em duas subpopulaes: T helper 1 (Th1) e T helper 2 (Th2). As clulas Th1 produzem IFN- e so
associadas proteo contra os patgenos intracelulares, como as leishmnias, enquanto
que as clulas Th2 produzem interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-10 e esto envolvidas nos processos alrgicos e na proteo contra agentes extracelulares. No caso das infeces por microrganismos intracelulares, a ativao das clulas Th2 leva ao agravamento. Os inmeros
estudos realizados no modelo experimental da leishmaniose murina causada por L. major,
espcie causadora de leishmaniose cutnea no Velho Mundo e que no ocorre no Brasil,
foram fundamentais para o estabelecimento do chamado paradigma Th1/Th2, que tem
servido como base para a compreenso da relao parasito-hospedeiro em diversas doenas infecciosas e parasitrias. Neste modelo foram definidos papis protetores e nocivos
para diversas citocinas. Alguns destes conceitos, mas no todos, foram confirmados em
estudos das leishmanioses humanas. O que j est bem estabelecido que, para o controle da infeco, necessria a predominncia da resposta imune celular com caractersticas
de tipo 1, envolvendo linfcitos CD4 e CD8 e citocinas como IL-12, IFN-, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-), linfotoxina e algumas quimiocinas produzidas por macrfagos.
Esta resposta tem como resultado a ativao de macrfagos, tornando-os capazes de eliminar o parasito, controlando a infeco. Dentro desta perspectiva, a diminuio do nmero de parasitos, leva a uma reduo do estmulo da resposta imune pelo menor aporte de
antgenos. Com isto, a cicatrizao se inicia atravs do controle do processo inflamatrio
(morte de clulas efetoras no estimuladas), aumento da funo de fibroblastos, com produo de fibrose e tecido de cicatrizao.
Mesmo com a diversidade de espcies de Leishmania envolvidas na LTA, a manifestao clnica da doena depende no apenas da espcie envolvida, mas tambm do estado
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imunolgico do indivduo infectado. Um espectro de formas clnicas pode se desenvolver


na dependncia das caractersticas da resposta imune mediada por clulas.
No meio do espectro, a leishmaniose cutnea (LC) representa a manifestao clnica
mais freqente. Nela, as leses so exclusivamente cutneas e tendem cicatrizao. Mais
freqentemente, so nicas ou em pequeno nmero. Em casos mais raros, as leses podem ser numerosas, caracterizando a forma denominada leishmaniose cutnea disseminada. As leses apresentam aspectos variados e a infeco secundria bacteriana altera este
aspecto tornando-as mais inflamadas, dolorosas e purulentas.
Alguns indivduos curam precocemente a leso, s vezes sem procurar atendimento
mdico. Outros permanecem meses com a leso em atividade e o processo de cicatrizao
mostra-se lento. Este fenmeno pode ser explicado pelo estabelecimento rpido ou tardio
de uma resposta imune especfica eficiente na eliminao do parasito. O processo de cura
das leses de LTA hoje objeto de estudo de vrios grupos de pesquisa.
Na LC, a imunidade celular est preservada, o que pode ser verificado pela positividade
ao teste cutneo com leishmanina, Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e de outros
testes in vitro, tais como a proliferao celular e a produo de IFN- em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de Leishmania. Esta
resposta celular especfica bem modulada, mas com predominncia de citocinas do tipo
1, se reflete em tendncia cura espontnea e boa resposta ao tratamento, que se observa
inclusive na leishmaniose cutnea disseminada. A LC uma doena benigna e, na maioria
dos casos, resolve-se aps alguns meses, mesmo sem tratamento. Considera-se que algumas pessoas possam se infectar sem desenvolver doena, pois em reas endmicas podem
ser encontrados indivduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem histria de LTA e
sem cicatrizes compatveis. A LC pode ser causada por todas as espcies dermotrpicas
de Leishmania, mas algumas caractersticas particulares tm sido atribudas s diferentes
espcies. Assim, as leses causadas por L. (L.) amazonensis tm bordas mais infiltradas.
Histologicamente, estas leses se caracterizam por um denso infiltrado drmico de macrfagos vacuolados contendo abundantes parasitos. Nas leses causadas por espcies do
subgnero Viannia, o infiltrado mais discreto, com predominncia de linfcitos e plasmcitos e escassez de macrfagos e parasitos. A partir da forma cutnea, quando a infeco no controlada pelos mecanismos adaptativos da resposta imune celular, a doena
pode evoluir para um dos dois extremos de maior gravidade do espectro: o plo anrgicomultiparasitrio ou o plo hiperrgico-pauciparasitrio.
Na LC, sabe-se que a incapacidade de montar uma resposta imune celular eficaz est
associada evoluo clnica e resposta teraputica menos favorveis. Em pacientes com a
sndrome de imunodeficincia adquirida (aids), a LC pode apresentar quadros clnicos atpicos, tendncia disseminao e m resposta aos esquemas quimioterpicos usuais.
Em pacientes sem causas conhecidas de imunodeficincia a LC, pode evoluir para uma
ausncia de resposta celular especfica (anergia) para antgenos de Leishmania, que caracte37

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riza a rara leishmaniose cutnea difusa (LCD), o plo anrgico-multiparasitrio do espectro, no qual a anergia celular est associada acentuada proliferao dos parasitos e
disseminao da infeco. No Brasil, est associada exclusivamente infeco causada
por L. (L.) amazonensis. H evidncias de que L. amazonensis tem uma capacidade particular de interferir negativamente em vrios mecanismos imunolgicos necessrios para a
gerao de uma resposta imune efetiva. A maioria dos casos de LCD, origina-se de infeco adquirida na infncia, o que sugere um papel para a imaturidade do sistema imune no
desenvolvimento desta forma clnica. Na ausncia de uma resposta imune celular efetiva
contra o parasito, este se multiplica sem controle, aumentando o nmero de leses e expandindo sua distribuio na superfcie corporal. O teste cutneo de Montenegro caracteristicamente negativo, assim como os testes de proliferao celular e produo de IFN-
em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico estimuladas com antgenos de
Leishmania. Apesar da ausncia de respostas celulares especficas, os nveis de anticorpos
anti-Leishmania circulantes so altos. Ocorre uma predominncia da resposta do tipo secretrio (produo de anticorpos), em detrimento da resposta celular. O perfil de citocinas
da resposta imune nestes casos predominantemente do tipo 2, com baixa produo de
IFN- e nveis altos de IL-10. Macrfagos no ativados no entram em estado parasiticida
e no eliminam a infeco. A resposta ao tratamento ruim e isto provavelmente se deve
imunodeficincia especfica. O parasito passa a ser encontrado em grande quantidade nas
leses e o processo inflamatrio mostra-se desorganizado, no sendo capaz de controlar a
infeco. Embora os pacientes apresentem reduo significativa das leses durante a quimioterapia, as recidivas so praticamente inevitveis. A LCD no deve ser confundida com
a LC disseminada, pois esta ocorre em indivduos capazes de montar uma resposta imune
celular contra Leishmania e apresenta boa resposta teraputica.
O plo oposto, hiperrgico-pauciparasitrio, representado pela leishmaniose mucosa (LM), que tem como agente etiolgico principal a L. (V.) braziliensis, e se caracteriza
imunologicamente pelo exagero das respostas celulares anti-Leishmania e pela escassez de
parasitos. Do ponto de vista imunolgico, a IDRM fortemente positiva, com reas de endurao cutnea significativamente superiores s observadas na LC, ocasionalmente com
flictenas e/ou necrose. A resposta proliferativa e a produo de IFN- e TNF- estimuladas por antgenos de Leishmania em culturas de clulas mononucleares de sangue perifrico tambm so significativamente maiores do que as observadas na LC. Esta resposta exacerbada do tipo 1 promove ento destruio de tecido onde houver depsito de partculas
antignicas. Isto o que ocorre na chamada forma mucosa clssica. No entanto, vale ressaltar que, em alguns casos, o surgimento de leses mucosas no se acompanha de exacerbao da resposta do tipo 1, como, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos.
Na LM, este exagero na produo das citocinas do tipo 1 associa-se a uma produo
relativamente baixa de IL-10, uma citocina capaz de modular a resposta e inibir a ativao
de macrfagos. Verificou-se que as clulas de pacientes com LM apresentam baixa capacidade de resposta a citocinas inibidoras da secreo de IFN-. Foi sugerido ento que a
incapacidade de promover uma modulao adequada da resposta do tipo 1 nos casos de
LM possa estar envolvida na patognese desta grave manifestao clnica. A resposta te38

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raputica da LM no boa. Ainda que as leses regridam ou mesmo desapaream com os


tratamentos convencionais, as recidivas so freqentes. Embora a resposta imune que se
desenvolve na LM no seja capaz de controlar a doena e muito provavelmente seja responsvel pelas manifestaes clnicas, ela capaz de conter a multiplicao parasitria,
e os parasitos so escassos nas leses mucosas. A patognese da LM continua sendo um
mistrio, embora alguns estudos tenham associado um risco aumentado a determinadas
caractersticas genticas.
Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a eficincia na eliminao do parasito. Quanto mais presente a resposta de tipo 2, ao contrrio, maior ser a sobrevivncia do
protozorio. Esta dinmica pode explicar porque o isolamento de parasitos mais difcil
em leses antigas, j com substituio de tecido por fibrose (mesmo que ainda no vista na
macroscopia) e em leses com alto grau de destruio como nas formas mucosas. Nas leses mais recentes, o parasito mais facilmente isolado provavelmente devido a uma taxa
de multiplicao maior que a de destruio. Por outro lado, nas formas da doena em que
ocorre um predomnio da resposta do tipo 2 (LCD), o isolamento mais facilmente obtido, devido ao intenso parasitismo. Vale a pena ressaltar, no entanto, o fato da eficincia de
isolamento ser tambm influenciada pelas condies de coleta e manipulao do material
e das condies de cultivo.
A cura da leishmaniose no estril, tem sido possvel isolar parasitos viveis de cicatrizes de LTA em indivduos curados h vrios anos, fato este comprovado em estudos experimentais usando modelo animal. Este fenmeno poderia assim explicar o aparecimento de recidivas tardias como tambm o surgimento da doena em pacientes imunocomprometidos, como no caso da aids. A perda da eficincia da resposta imune levaria a uma
quebra do equilbrio entre parasito e hospedeiro, facilitando a multiplicao do protozorio e produzindo as leses. provvel que a manuteno da resposta imune celular especfica por longos perodos aps a cura se deva permanncia destes parasitos latentes, no
organismo do hospedeiro, um fenmeno referido como imunidade concomitante.
Com base no exposto, podemos concluir que, para a cura do paciente, seja de forma espontnea, seja aps tratamento especfico, necessrio que a infeco tenha estimulado o
sistema imune a estabelecer uma resposta celular de tipo 1 equilibrada. Na prtica clnica,
a ferramenta rotineiramente utilizada para a avaliao da imunidade celular anti-Leishmania a IDRM. Apesar da sua grande importncia diagnstica, deve ser lembrado que
sua positividade no significa doena em atividade. Significa apenas que o indivduo j se
exps a antgenos do parasito. Geralmente, esta exposio deve-se infeco por Leishmania, porm sabe-se que repetidas aplicaes do prprio IDRM tambm podem induzir
uma imunossensibilizao capaz de conferir positividade ao teste. A resposta imune celular que se desenvolve com a infeco duradoura. Assim, o teste permanece positivo, vrios anos aps a cura clnica. O teste de Montenegro positivo na grande maioria dos pacientes com LTA. Entretanto, em estgios iniciais da LC, possvel encontrar-se negativo,
tornando-se positivo com a evoluo da doena. importante frisar o risco do estabelecimento de diagnstico baseado apenas na IDRM positiva. Uma reao positiva no pode
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ser considerada como elemento suficiente para o diagnstico em indivduos moradores de


rea endmica, j que pode no significar leishmaniose em atividade ou representar hipersensibilidade ao conservante, em especial, o thimerosal (merthiolate).
A localizao intracelular das formas amastigotas no hospedeiro mamfero determina
que anticorpos sejam ineficazes para o controle da infeco. Alm de no terem influncia no destino da infeco, os nveis de anticorpos circulantes so diretamente proporcionais gravidade da doena e atividade da infeco. Os ttulos de anticorpos especficos
so mais altos nas formas graves, multiparasitrias, como a LCD e a leishmaniose visceral.
Embora os nveis de anticorpos especficos na LM sejam mais baixos do que os encontrados na LCD, eles so superiores aos observados na LC. Os nveis de anticorpos tendem a
ser baixos ou indetectveis na LC no complicada. Considerando-se exclusivamente esta
forma clnica, os nveis de anticorpos anti-Leishmania so mais altos nos casos com leses
mltiplas que nos com leso nica. Aps a cura clnica, os ttulos dos testes sorolgicos
tendem a cair rapidamente (em poucos meses).

Leishmaniose tegumentar americana

Leishmaniose
mucosa

L. braziliensis*

Parasitos: +
macrfagos: +
imun.celular: ++++
Ac: +++
IFN-:+++++
IL-10: ++

Leishmaniose
cutnea
L. braziliensis*
L. amazonensis
L. guyanensis

Parasitos: ++
macrfagos: ++
imun.celular: ++
Ac: +
IFN-:+++
IL-10: ++

Leishmaniose
cutnea difusa

L. amazonensis

Parasitos: ++++
macrfagos: ++++
imun.celular: -

Legenda: * Principal espcie causadora de leishmaniose cutnea no Brasil.


Ac: Anticorpos
IFN-: Interferon gama
IL-10: Interleucina 10
ausncia
+ Presena : + leve; ++ moderada; +++ intensa; ++++ muito intensa

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Ac: ++++
IFN-: IL-10:++++

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Para finalizar, devemos considerar o caso de LTA como um todo, composto do parasito, das condies particulares de cada indivduo e do estado de seu sistema imune. A resultante desta associao que determinar a evoluo da doena. Pacientes com dificuldade teraputica devem ser investigados do ponto de vista imunolgico, com base nos conhecimentos atualmente existentes.

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Diagnstico
clnico

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4.1 No ser humano


O cenrio atual do tratamento das leishmanioses no Brasil apresenta caractersticas
peculiares pela variedade dos contextos onde acontece a transmisso para o homem. Esta
diversidade estaria relacionada com as espcies do parasito, dos vetores, dos reservatrios
e dos ecossistemas. A apresentao clnica exibe polimorfismo e o espectro de gravidade
dos sinais e sintomas tambm varivel, embora exista uma certa correspondncia entre
as distintas apresentaes clnicas e as diferentes espcies do parasito.
4.1.1 Classificao

Alguns autores propem uma classificao clnica baseada em critrios como fisiopatogenia a partir do local da picada do vetor, aspecto e localizao das leses, incluindo a infeco inaparente e leishmaniose linfonodal. Classicamente a doena se manifesta sob duas
formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, esta ltima tambm conhecida como
mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas (Anexo H).
a) Infeco inaparente
O reconhecimento da infeco sem manifestao clnica baseia-se em resultados positivos de testes sorolgicos e IDRM em indivduos aparentemente sadios, residentes em
reas de transmisso de LTA, com histria prvia negativa para LTA e ausncia de cicatriz cutnea sugestiva de LC ou de leso mucosa. difcil predizer o potencial de evoluo
desses indivduos para o desenvolvimento de manifestaes clnicas, no sendo, portanto,
indicado tratamento para esses pacientes.
b) Leishmaniose linfonodal
Linfadenopatia localizada na ausncia de leso tegumentar. Evolutivamente, pode preceder a leso tegumentar e deve ser diferenciada da linfangite ou linfadenomegalia satlite
que podem surgir aps o estabelecimento desta.
c) Leishmaniose cutnea
A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em reas
expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros at alguns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana
associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em
crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente, a infeco secundria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modificando seu aspecto (forma ectimide).

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Outros tipos de leses cutneas menos freqentes podem ser encontrados. As leses
iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas
ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (leses papulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas
caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de descamao. Estes dois tipos de leses podem ser primrias ou evoluir a partir de lceras. Ao
redor da leso principal, podero surgir endurao subcutnea e ppulas satlites que podem coalescer formando placas. Novas leses de LC podem surgir em reas traumatizadas. A linfangite nodular, com ou sem linfadenopatia regional, quando presente, costuma
estar recoberta por pele ntegra ou eritematosa (forma esporotricide). Eventualmente,
pode haver formao de lceras no trajeto, porm no comum observar a formao de
gomas, com supurao e fistulizao das leses.
Caso no tratadas, as leses tendem cura espontnea em perodo de alguns meses a
poucos anos, podendo tambm permanecer ativas por vrios anos e coexistir com leses
mucosas de surgimento posterior.
As leses cutneas, ao evoluir para a cura, costumam deixar cicatrizes atrficas, deprimidas, com superfcie lisa, reas de hipo ou de hiperpigmentao e traves fibrosas. Algumas vezes podem tornar-se hipertrficas, ou podem passar desapercebidas, por sua colorao, tamanho, forma ou localizao.
A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
Forma cutnea localizada: representa o acometimento primrio da pele. A leso geralmente do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta
ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). Na Regio Norte, as leses
mltiplas so freqentemente causadas por L. (V.) guyanensis e parecem estar relacionadas s mltiplas picadas de L. umbratilis. A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva (Figuras
24 a 33).

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Figura 24 LTA Leso cutnea localizada em


estgio inicial, com carasterstica de placa infiltrativa (observar nesta fase ausncia de ulcerao).

Figura 25 LTA Leso cutnea localizada, ulcerada franca com bordas elevadas infiltradas
com hiperemia ao seu redor Estgio inicial da
ulcerao.

Figura 26 LTA Leso ulcerada franca, nica,


pequena, com bordas elevadas, infiltradas com
hiperemia ao seu redor e fundo granuloso.

Figura 27 LTA Leso ulcerada franca, nica,


arredondada, com bordas elevadas, infiltradas e
fundo granuloso.

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Figura 28 LTA Leso em placa infiltrativa


com bordas crostosa com reas satlites de aspecto ndulo infiltrativo.

Figura 29 LTA Leso em placa infiltrativa, com


descamao central e hipercromia ao redor.

Figura 30 LTA Leso cutnea mltipla, ulceradas, pequenas, com bordas elevadas, infiltradas e fundo granuloso.

Figura 31 LTA Leso cutnea mltipla, ulceradas, com bordas elevadas, infiltradas e fundo
granuloso com crosta a nvel central.

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Figura 32 LTA Leso com aspecto


framboeside, localizada na pele do nariz, sem comprometimento da mucosa
nasal.

Figura 33 LTA Leso cutnea com aspecto


ectimide, localizada no punho. Notar hiperemia e infiltrao nas bordas.

Forma cutnea disseminada: a forma disseminada da LTA uma expresso relativamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos. Foi descrita clinicamente em
1986 e desde ento tm sido realizadas pesquisas que complementam as descries clnicas com informao sobre o comportamento imunolgico e parasitolgico. As duas espcies reconhecidas como causadoras desta sndrome so a Leishmania (V.) braziliensis e a
Leishmania (L.) amazonensis.
Esta forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos corporais, envolvendo
com freqncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas. A histria natural da doena nestes pacientes inicia com uma ou vrias leses localizadas com as
caractersticas clssicas de lceras de fundo granuloso e bordas elevadas. A adenomegalia
satlite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doena raramente detectada nos pacientes com a forma disseminada e quando se apresenta de forma
discreta. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou
menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando leses distantes do local da picada.

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Outros aspectos a serem destacados nesta forma clnica so: o acometimento mucoso
concomitante, que tem sido observado, em at 30% dos pacientes e as manifestaes sistmicas, como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia, entre outros (Figuras 34 a 37).
O encontro do parasito na forma disseminada baixo, quando comparado com a forma difusa. Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos anti-Leishmania, resposta varivel na Intradermorreao de Montenegro e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas. Outro aspecto relevante no exame histopatolgico a presena de acometimento folicular que se correlaciona com a expresso
clnica acneiforme.
Em relao resposta ao tratamento especfico, pode-se afirmar que apresenta resultados satisfatrios com o uso de antimoniato de meglumina, embora a maioria dos pacientes
requeira uma ou mais sries adicionais de tratamento para alcanar a cura clnica.
Finalmente, tm sido descritos pacientes vivendo com HIV/aids com apresentaes
disseminadas de LTA. No entanto, ainda no foram relatados casos com todas as caractersticas clnicas da sndrome disseminada clssica descrita acima, predominando, nos indivduos co-infectados, as leses ulceradas acometendo vrios segmentos corporais. De
qualquer maneira, esta forma rara de apresentao pode alertar para a possibilidade da
co-infeco Leishmania-HIV, tornando-se recomendvel a investigao da infeco por
este vrus.

Figura 34 A LTA Forma cutnea disseminada: Leses primrias ulceradas, com


bordas elevadas e fundo granuloso.

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Figura 34 B LTA Forma cutnea disseminada Mesmo paciente da figura 39 A, apresentando mltiplas leses papulares, algumas com
ulcerao superficial.

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Figura 35 A LTA Forma cutnea disseminada Mesmo paciente das figuras 34 A e B,


com acometimento facial, apresentando mltiplas leses ulceradas com envolvimento de
plpebra.

Figura 35 B LTA Forma cutnea disseminada Paciente com acometimento mucoso,


envolvendo nariz e mucosa oral. Observar leso
na lngua, que raramente acometida na forma
clnica da leishmaniose mucosa.

Figura 36 A LTA Forma cutnea disseminada: Leses cutneas com aspecto verrucide,
bordas infiltradas, com pequenas leses ndulo-crostosas satlites e em outras reas da face.

Figura 36 B LTA Forma cutnea disseminada Leso na face posterior do tronco, de aspecto ndulo verrucide, com infiltrao local e
descamao.

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Figura 37 A LTA Forma cutnea disseminada Leses em placa infiltrada extensa com
crostas no local, algumas reas com aspectos
impetigide e ndulo infiltrativo.

Figura 37 B LTA Forma cutnea disseminada Polimorfismo lesional (leses ndulo infiltrativa, impetigide, ulceradas pequenas) distribudas na face posterior do tronco.

Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou


medicamentosa da lcera, com reativao localizada geralmente na borda da leso. A
resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva
(Figuras 38 a 40).

Figura 38 LTA Forma recidiva ctis Leso


apresentando cicatrizao central com bordas
infiltradas em algumas reas e leses satlites
ao redor.
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Figura 39 LTA Forma recidiva ctis Leso


com cicatriz central, bordas infiltradas, leses
satlites com algumas crostas localizadas.

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Figuras 40 A e B LTA Forma recidiva ctis Leses com cicatrizes centrais,


bordas infiltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.

Forma cutnea difusa: no Brasil, a doena causada pela L. (L.) amazonensis. Constitui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficincia especfica na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com
formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas recobrindo grandes extenses
cutneas. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresentase negativa (Figuras 41 a 45).

Figura 41 LTA Forma cutnea difusa Leso infiltrada com reas descamativas na orelha
(Tempo de doena 12 anos).

Figura 42 LTA Forma cutnea difusa Polimorfismo lesional (Leses em placa infiltrada,
com exulcerao, tubrculos em face, orelha e
membro superior. Tempo de doena 3 anos).
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Figura 43 LTA Forma cutnea difusa


Polimorfismo lesional (leses em placa
infiltrada, exulcerao, tubrculos, ndulos deformidades nas extremidades. Tempo de doena 11 anos).

Figura 45 LTA Forma cutnea difusa


Leso vegetante extensa no nariz e ndulo infiltrativo na face. (Tempo de doena 8 anos).
54

Figura 44 LTA Forma cutnea difusa


Leses infiltradas com exulceraes em bordas (orelhas, nariz e lbio superior. Tempo de
doena 12 anos).

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Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial com outras doenas sempre deve ser considerado, principalmente com: sfilis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus eritematoso discide, psorase, infiltrado linfoctico de Jessner, vasculites, lceras de estase venosa, lceras decorrentes
da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma,
carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo, outros tumores, etc. (Figuras 46 a 55).

Figura 46 Granuloma de piscina causado por


micobactrias atpicas.

Figura 47 Carbunculose Leso tuberosa.

Figura 48 Leses ectmatides causadas por


bactrias (estafilococos, estreptococos).

Figura 49 lcera traumtica. Notar os bordos


rentes pele nomal.
55

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56

Figura 50 Tuberculose Cutnea presena


de leses ulceradas com crostas e secreo
purulenta.

Figura 51 Cromomicose leso verrucovegetante em membro inferior.

Figura 52 Hansenase virchowiana. Leses


ppulo-tbero-nodulares infiltrativas em toda a
face e orelhas, associadas madarose.

Figura 53 Edema com caractersticas inflamatrias no pavilho auricular (Pseudomonas


aeruginosas).

Figura 54 Cromomicose Leses verrugo-vegetantes no membro inferior (perna e p). Notar edema gigante no membro inferior.

Figura 55 Cromoblastomicose Leses em aspecto verrugo-vegetante disseminado no membro inferior infiltrao no local e edema local.

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d) Leishmaniose mucosa ou mucocutnea


Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM
se expressa por leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores. A
forma clssica de LM secundria leso cutnea. Acredita-se que a leso mucosa metasttica ocorra por disseminao hematognica ou linftica. Geralmente surge aps a cura
clnica da LC, com incio insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM resulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado.
Pacientes com leses cutneas mltiplas, leses extensas e com mais de um ano de evoluo, localizadas acima da cintura, so o grupo com maior risco de desenvolver metstases para a mucosa. Acomete com mais freqncia o sexo masculino e faixas etrias usualmente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu carter de complicao
secundria. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior.
Outros apresentam concomitantemente leses cutnea e mucosa. Alguns indivduos com
LM no apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supe-se nestes casos que a leso inicial tenha sido fugaz. Em alguns, a leso mucosa ocorre por extenso de leso cutnea adjacente
(contgua) e h tambm aqueles em que a leso se inicia na semimucosa exposta, como o
lbio. Geralmente a leso indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, prxima ao intrito nasal, sendo, portanto, de fcil visualizao.
Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disseminao hematognica das leishmnias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofaringe, palatos, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traquia e rvore respiratria
superior. Mais raramente, podem tambm ser atingidas as conjuntivas oculares e mucosas de rgos genitais e nus. As leses de pele, prximas aos orifcios naturais, tambm
podem, por contigidade, invadir as mucosas. Pode haver, tambm, leso de mucosa sem
leso primria da pele (15% dos casos). Nesta ltima situao, acredita-se que possa ter
havido uma leso primria abortiva. Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestao
pode ser s na laringe.
As evidncias sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90%
ocorrem dentro de 10 anos. Destes, 50% ocorrem nos primeiros dois anos aps a cicatrizao das leses cutneas. O agente etiolgico causador da LM, em nosso pas a L. (V.)
braziliensis, entretanto j foram citados casos na literatura atribudos a L. (L) amazonensis
e L(V.) guyanensis.
Esta forma da doena caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porm
com difcil confirmao parasitolgica devido escassez parasitria, e por apresentar difcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais freqncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes
principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos.
A forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe,
disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e
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dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode haver dor local e cefalia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea,
porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas.
No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltrao, eroso e ulcerao
com fundo granuloso. Se houver infeco secundria as leses podem apresentar-se recobertas por exsudato mucopurulento e crostas. Na mucosa do nariz, pode haver perfurao
ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver perfurao do palato mole.
Nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do nariz, lbios, plpebras, causando deformidades e conseqente estigma social.
A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
Forma mucosa tardia: a forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a cicatrizao da forma cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas mltiplas
ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insuficientes da LC (Figuras 56 a 59).

Figura 56 LTA Forma mucosa tardia Edema


nasal com infiltrao em asa e base do nariz.

Figura 57 LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com ulcerao na parte anterior do
septo, apresentando bordas infiltradas e hiperemia local.

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Figura 58 LTA Forma mucosa tardia Leso


ulcerada do palato mole, com bordas infiltradas
recoberta por exsudato.

Figura 59 LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com reas de ulcerao crostas no
local e edema no lbio superior.

Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente


isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas
estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulceradas, de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes perceptveis (Figura 60 e 61).

Figura 60 LTA Forma mucosa indeterminada Leses ulceradas em palato mole e lbio
superior com reas de infiltrao local (hiperemia nas bordas).
Figura 61 LTA Forma mucosa indeterminada Edema nasal com desabamento do mesmo. Destruio do septo nasal.

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Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa ocorre a distncia, porm ao mesmo tempo que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais). Figuras 62 e 63.

Figura 63 LTA Forma mucosa concomitante - Leso de mucosa nasal com ulcerao das
asas do nariz e diversas leses ndulo infiltrativas, algumas com crostas na face.
Figura 62 LTA Forma mucosa concomitante
- Leses ulceradas em palato, infiltrao do lbio
e leso ulcerada em asa do nariz esquerdo.

Forma mucosa contgua: ocorre por propagao direta de leso cutnea, localizada
prxima a orifcios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A leso cutnea poder encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasio do diagnstico (Figuras 64 e 65).

Figura 64 LTA Forma mucosa contgua


Leso em placa infiltrativa na face acometendo
o nariz.

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Figura 65 LTA Forma mucosa contgua


- Mesma paciente Apresenta leses lcerocrostosa, com reas de infiltrao e edema inflamatrio gigante no nariz e lbio.

Forma mucosa primria: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lbios e genitais (Figuras 66 e 67).

Figura 66 LTA Forma mucosa primria Leso lcero-crostosa no lbio inferior, com infiltrao local.

Figura 67 LTA Forma mucosa primria - Leses ulceradas francas, com bordas elevadas, infiltradas fundo granuloso, localizadas no pnis e bolsa
escrotal.

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Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermide,
carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase
Virchoviana, sfilis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outra doenas mais raras (Figuras 68
e 75).
O diagnstico da paracoccidioidomicose caracterizado por eroso ou exulcerao na
mucosa bucal, com fundo granuloso e presena de pontilhado hemorrgico (estomatite
moriforme de Aguiar Pupo), adenomegalia regional e comprometimento pulmonar.
Os carcinomas epidermide e basocelular geralmente apresentam-se endurecidos
palpao, sendo confirmados pelo exame histopatolgico. Quanto aos linfomas, o exame
histopatolgico e a imuno-histoqumica ajudaro a concluir o diagnstico.
No caso do rinofima, geralmente h histria de roscea (leses tipo acne e telangectasias, de longa evoluo). No diagnstico diferencial com a rinosporidiose importante: a
procedncia (Piau, Maranho), a histria de possvel exposio ao fungo em guas estagnadas e de audes, a presena de plipos nas mucosas nasal, ocular e nas vias respiratrias superiores. O exame histopatolgico evidencia o microorganismo (esporngios de 6
300m).
As leses da entomoftoromicose apresentam consistncia endurecida ou lenhosa palpao e os exames histopatolgico e micolgico demonstram a presena de hifas e isolamento do fungo em meio de cultura.
No diagnstico diferencial com hansenase, os testes de sensibilidade de pele, pesquisa
de bacilos na linfa do pavilho auricular ou leses, e o exame histopatlogico ajudaro a
confirmar o diagnstico. A sfilis terciria pode ser confirmada pelo exame histopatolgico mostrando leses vasculares e riqueza plasmocitria, e o VDRL poder ser positivo.
A histria clnica fundamental na busca de informaes sobre atopia pessoal ou familiar (rinite alrgica, bronquite, enxaqueca), na perfurao traumtica e no uso de drogas.
A granulomatose de Wegner e a sarcoidose so doenas mais raras e, s vezes, de difcil
confirmao, podendo o diagnstico ser auxiliado pela constatao do envolvimento de
outros rgos, como pulmes e rins, destacando que o exame histopatolgico contribuir
para confirmao diagnstica.

62

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Figura 68 Paracoccidioidomicose Paciente


apresentando placa infiltrada lcero-crostosa
abrangendo regio geniana, lbio superior, inferior e mento

Figura 69 Paracoccidioidomicose Leso ulcerada com infiltrao em nariz e lbios

Figura 70 Paracoccidioidomicose Leso de


palato com ulcerao e granulaes

Figura 71 Entomoftoromicose rinofacial Leso tumoral com infiltrao acometendo nariz lado direito, seios da face e lbios superior.
Nota-se aumento do volume prejudicando a
respirao do paciente. Diagnstico diferencial
da leso cutneo mucosa da leishmaniose tegumentar

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Figura 72 Entomoftoromicose Leso infiltrada com edema de caractersticas inflamatrias nos seios da face, nariz e lbios.

Figura 73 Rinosporidiose Leso infiltrada no


septo nasal (lado esquerdo).

Figura 74 Sarcoidose Leses de pele com


infiltrao e comprometimento do nariz e dos
lbios.

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Figura 75 Roscea Leso infiltrativa e hiperemia com edema no nariz

Co-Infeco Leishmania/HIV
A LTA pode modificar a progresso da doena pelo HIV, e a imunodepresso causada
por este vrus facilita a progresso da doena.
A avaliao do conjunto de manifestaes clnicas da LTA em pacientes portadores de
HIV indica que no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado co-infeco.
Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com envolvimento
de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.

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Quadro 2 Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em portadores de leishmaniose tegumentar

Qualquer forma cutnea, sem exposio recente (durante o ltimo ano) a uma rea de
transmisso de leishmaniose

Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante

Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal

Forma cutnea ou mucosa com achado de parasitos em vsceras

Forma difusa

Qualquer forma clnica associada reao de Montenegro negativa

Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de leses mucosas

Isolamento em material de pele ou mucosas de espcie de leishmnias viscerotrpicas:


Leishmania (Leishmania) chagasi ou no descritas como causadoras de leses
tegumentares

Falha teraputica aps o uso de antimonial pentavalente

Recidiva tardia (mais de seis meses aps a cura clnica) e

Leses cutneas que aparecem aps o diagnstico de leso mucosa em atividade

Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de


meglumina (10 a 20 mg Sb+5/Kg/dia por 20 a 30 dias) com perodo de observao de trs
meses aps cada srie de tratamento

Quadro 3 Condies em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LTA

Qualquer tipo de leso cutnea ou mucosa com mais de duas semanas de evoluo em
pacientes expostos rea de transmisso de LTA em qualquer poca da vida.1

4.2 No co
Nos ces, a lcera cutnea sugestiva costuma ser nica, eventualmente mltipla, localizada nas orelhas, focinho (Figura 76) ou bolsa escrotal (Figura 77). No entanto, deve-se estar atento a outras doenas que causem lceras, tais como neoplasias, piodermites e mico1

66

Deve ser considerado como rea de transmisso, para fins de avaliao da exposio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notificado pelo menos um caso autctone de leishmaniose tegumentar americana durante o perodo em que o paciente esteve exposto.

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ses. Estas devem ser includas no diagnstico diferencial. Entre as micoses, especialmente
a esporotricose deve ser considerada, por se tratar de uma zoonose e apresentar-se com leses muito semelhantes as da LTA, ocorrendo atualmente de forma epidmica em cidades,
como, por exemplo, no Rio de Janeiro (Figura 78).

Figura 76 LTA Co com leso de focinho.

Figura 77 LTA Co com leso de bolsa escrotal.

Figura 78A e 78B Ces com leso de focinho causada por esporotricose.

67

Diagnstico
laboratorial

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5.1 No ser humano


Na ocorrncia de leses tpicas de leishmaniose, o diagnstico clnico e epidemiolgico pode ser realizado, especialmente se o paciente procede de reas endmicas ou esteve
presente em lugares onde h casos de leishmaniose. O diagnstico clnico-epidemiolgico
pode ser complementado pela IDRM positiva e eventualmente pela resposta teraputica.
Entretanto, a confirmao desse diagnstico por mtodos parasitolgicos fundamental
tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial com a LTA.
A utilizao de mtodos de diagnstico laboratorial visa no somente confirmao
dos achados clnicos, mas pode fornecer importantes informaes epidemiolgicas, pela
identificao da espcie circulante, orientando quanto s medidas a serem adotadas para
o controle do agravo.
O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico antes do incio do
tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou m
resposta a tratamento anterior. Nesses casos, tambm est indicado investigar co-infeco pelo HIV.
A sensibilidade de cada mtodo de diagnstico pode variar de acordo com a experincia de cada servio, a qualidade do equipamento e dos insumos utilizados, o tempo de
evoluo das leses, as formas clnicas e as diferentes espcies de Leishmania envolvidas.
O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames:
5.1.1 Exames parasitolgicos

A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto.


a) Demonstrao direta do parasito
o procedimento de primeira escolha por ser mais rpido, de menor custo e de fcil
execuo. A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui
para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia
com impresso por aposio e puno aspirativa cujas metodologias esto descritas no Anexo I. A sensibilidade desta tcnica poder ser aumentada pela repetio do exame.
b) Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)
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um mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior identificao da espcie de Leishmania envolvida. Os fragmentos cutneos obtidos por bipsia da
borda da lcera so inoculados em meios de cultivo NNN Neal, Novy e Nicolle (agar
sangue modificado) e LIT (Liver Infusion Triptose), entre 24C e 26C, nos quais o parasito cresce relativamente bem. Aps o quinto dia j podem ser encontradas formas promastigotas do parasito, entretanto a cultura deve ser mantida at um ms sob observao antes
da liberao do resultado negativo.
Opcionalmente, pode-se utilizar material obtido diretamente das lceras por puno
com o vacutainer (tubo selado a vcuo) contendo meio de cultura.
c) Isolamento in vivo (inoculaes animais)
O material obtido por bipsia ou raspado de leso triturado em soluo salina estril
e inoculado via intradrmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as
leses no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um ms. Esses animais devem ser acompanhados por trs a seis meses.
Pela complexidade e alto custo, esse mtodo pouco utilizado, apesar de apresentar
elevada sensibilidade entre os demais mtodos parasitolgicos.
5.1.2 Exames imunolgicos

a) Teste intradrmico (Intradermoreao de Montenegro ou da leishmanina)


Fundamenta-se na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A
Intradermorreao de Montenegro geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos
indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de
antgeno de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do
teste ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase
virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica,
na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%.
A IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas aps o surgimento da
leso cutnea e testes repetidos com poucas semanas de intervalo, com finalidade de diagnstico ou inquritos epidemiolgicos, podem induzir um efeito reforo. Assim, em ambas as situaes, os resultados devem ser interpretados com cuidado. Aps a cura clnica,
a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos sendo, portanto, de limitado valor
para o diagnstico de reativao. Pacientes com LM costumam apresentar IDRM exacerbada, com vrios centmetros de endurao e presena de vesiculao no centro da reao,
podendo ocorrer ulcerao e necrose local. Na forma cutnea difusa a IDRM costuma ser
negativa.
72

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b) Testes sorolgicos
Esses testes detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes
com ttulos geralmente baixos. A tcnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimtico) ainda no
est disponvel comercialmente, devendo ter seu uso restrito pesquisa. Nas leses ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI est em torno de 70% no primeiro ano
da doena; enquanto que nas leses por L. (V.) guyanensis a sensibilidade menor. Alguns
pacientes so persistentemente negativos.
As leses mltiplas (cutneas ou mucosas) esto associadas a ttulos mais altos. Por outro lado, as leses mucosas apresentam ttulos mais altos e persistentes que as leses cutneas.
Relatos de reao falso negativa, em pacientes com LTA e reaes positivas encontradas
em pacientes com outras doenas, como leishmaniose visceral, doena de Chagas, pnfigo foliceo sul-americano, paracoccidiodomicose, esporotricose, entre outras; e em indivduos aparentemente sadios, provenientes ou no de reas endmicas, nos fazem questionar o potencial valor da tcnica em reconhecer casos de LTA em que no houve demonstrao do parasito e admitir que, em um caso individual, a IFI poderia ter limitado valor
diagnstico. Assim, a imunofluorescncia no deve ser utilizada como critrio isolado
para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas parasitolgicas, no
diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao
de qualquer agente etiolgico.
Devido freqente correlao positiva entre a cura clnica das leses e o declnio dos
ttulos de anticorpos detectveis, foi sugerido que a negativao da IFI deveria ser includa nos critrios de cura dos pacientes. Por outro lado, a manuteno da IFI positiva nos
soros de pacientes com LTA, aps o tratamento ou mesmo aps a cura espontnea, poderia significar que tais indivduos estariam sujeitos ao desenvolvimento de leses mucosas
ou reativao das leses cutneas. Entretanto, uma vez que ttulos significantes de anticorpos podem ser detectados em antigos pacientes sem recidivas e mesmo em indivduos
sadios residentes em reas endmicas, o valor clnico da persistncia de anticorpos para
predizer a recorrncia de LTA em pacientes residentes em reas endmicas foi questionado. Portanto, a sorologia no indicada como critrio isolado de cura ou de previso de
recorrncia. Nesses casos, a presena ou ausncia de leses tegumentares em atividade o
critrio decisivo.
5.1.3 Exames moleculares: reao em cadeia de polimerase (PCR)

A PCR um mtodo que vem sendo amplamente utilizado para fins de pesquisa. Na
rotina de diagnstico, pouco utilizado, porm acrescenta em sensibilidade quando utilizado com os mtodos parasitolgicos tradicionais. Atualmente esto disponveis diferentes tcnicas:

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a) PCR por hibridizao (minicrculos): tem sensibilidade de 80 a 94% (a fresco ou


congelado a 20C) e 69 a 75% em parafina, podendo apresentar 25% de contaminao em ambos os casos. uma tcnica cara e sofisticada porque requer duas salas
(uma para extrao de DNA e outra para hibridizao) e utiliza material radioativo.
b) PCR-RLP: representa uma nova tcnica de PCR (usa a regio conservada dos minicrculos do kDNA). Concorda com a hibridizao (91,5%). confivel, rpida e fcil. Usa amostras biolgicas de hospedeiros, reservatrios e vetores infectados. Atualmente capaz de identificar as espcies L. (V.) braziliensis e L. (L.) amazonensis.
c) PCR (G6PhD): com base no mtodo de isoenzimas (Glucose-6-Phosphato-Desidrogenase), tem as vantagens de ser confivel, possvel de ser realizada em amostras
transportadas em temperatura ambiente e de fcil visualizao do resultado positivo
ou negativo. capaz de distinguir o gnero Leishmania de Trypanossoma e Sauroleishmania, os subgneros Leishmania e Viannia e as espcies do subgnero Viannia.
d) PCR Real Time: detecta a transcrio reversa-RNA, que indica infeco ativa, por
meio de qualquer uma das tcnicas conhecidas de PCR. Apresenta as vantagens de
utilizar dados computadorizados, no necessitar de tcnico especializado em parasitologia, identificar e quantificar a espcie do parasito, medir as variaes sazonais
do parasito no hospedeiro silvestre, e, talvez, para determinar a eficcia das drogas
na leishmaniose humana e experimental. Tem como desvantagem o alto custo por
necessitar de termociclador especial e realizar um volume pequeno de reaes.

5.2 No co
O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena humana podendo ser baseado no diagnstico parasitolgico (exames de observao de lmina, histopatolgico ou cultura) ou sorolgico (reao de imunofluorescncia indireta
RIFI e ensaio imunoenzimtico ELISA). No entanto, s devero ser realizados em situaes especiais, conforme descrito mo item 9.3 .

74

Tratamento

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6.1 Antimoniato de meglumina


As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses so os antimoniais
pentavalentes (Sb+5). Com o objetivo de padronizar o esquema teraputico, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg
Sb+5/kg/dia, havendo dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o
antimoniato de N-metilglucamina e o estibogluconato de sdio, sendo este ltimo no comercializado no Brasil.
O antimoniato de N-metilglucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5mL
que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondendo a 405mg de Sb+5. Portanto, uma
ampola com 5mL corresponde a 405mg de Sb+5 e cada mL contm 81mg de Sb+5. indicado para o tratamento de todas as formas clnicas da LTA, embora as formas mucosas
exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de
recidivas.
As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser
prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo e, se possvel, compressa com
KMNO4 (permanganato de potssio). Para evitar queimadura qumica, deve ser utilizada
a diluio de 1/5.000, obtendo-se uma soluo de colorao rosa clara.
6.1.1 Mecanismo de ao

Os antimoniais pentavalentes so drogas consideradas leishmanicidas, pois interferem


na bioenergtica das formas amastigotas de Leishmania. Tanto a gliclise, quanto a oxidao dos cidos graxos, processos localizados em organelas peculiares, so inibidos, sendo
que esta inibio acompanhada de reduo na produo de ATP e GTP. A exposio das
formas amastigotas por quatro horas, nas doses de 150 a 500mg de Sb+5/mL, resultaram
em um decrscimo de certos substratos, dose dependente de CO2. Se expostos a 500mg de
Sb+5/mL, observou-se a queda no nvel de produo de CO2 a partir da gliclise, facilitando a destruio do parasito.
Os compostos de antimnio pentavalente, como o estibogluconato de sdio, exercem
pouco efeito sobre as formas promastigotas que crescem em culturas de tecidos. Este acentuado contraste entre as atividades in vitro e in vivo do composto, sugere que, para exercer
a atividade leishmanicida, necessria a reduo de Sb+5 para Sb+3. Outros mecanismos
tambm podem estar envolvidos.
Os antimoniais encapsulados em lipossomos foram utilizados, com efeito, no tratamento de infeces por Leishmania donovani em hamsters e em humanos. Nesta apresentao, a droga seletivamente incorporada atravs de endocitose e alcana os fagolisossomos dos macrfagos, onde se encontram os parasitos. Ainda, em relao ao mecanismo
de ao, questiona-se a possibilidade de estimularem mecanismos imunolgicos do indivduo parasitado.
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6.1.2 Farmacocintica e farmacodinmica

Os Sb+5 no se ligam aos eritrcitos, portanto atingem no plasma concentraes mais


expressivas do que os compostos trivalentes e conseqentemente so excretados mais rapidamente pelos rins. Por via parenteral, alcanam picos sanguneos dentro de uma hora,
com concentraes plasmticas elevadas.
A via intramuscular resulta em nveis levemente menores e pouco mais tardios que a
via endovenosa. Seis horas aps a injeo intramuscular de 10mg/Sb+5/kg, os nveis sanguneos esto baixos, menores que 1% do valor do pico e mais de 80% da droga j foi
excretada na urina. Aps injeo endovenosa, o nvel comparvel superior a 95%, indicando que a droga no metabolizada de modo aprecivel, mais de 12% da dose do
antimnio fica retido, tendo uma meia vida de 32,8h3,8h. Com injees repetidas do
antimonial pentavalente, vo aumentando os nveis de reteno do mesmo, fato observado aps os cinco primeiros dias do seu uso. Parte desse antimnio ser reduzida a antimnio trivalente. Grande parte do que foi retido fica concentrado no fgado e bao.
Entretanto, no se tem conhecimento da quantidade de antimnio que fica concentrado
na pele e mucosa.
A reteno do antimnio nos tecidos responsvel pelos efeitos txicos. Os compostos
trivalentes ligam-se mais aos tecidos, em geral clulas vermelhas, e sua toxicidade bem
maior quando comparada aos antimoniais pentavalentes, uma vez que o mesmo rapidamente eliminado na urina. Por este motivo, vem sendo usado em altas doses, desde o incio da sua utilizao no tratamento das leishmanioses.
O antimoniato de N-metilglucamina, como todos os antimoniais pentavalentes, pouco absorvido pelo trato digestivo. Por via parenteral, sua ao considerada boa, atingindo no plasma
nveis bem mais elevados que os registrados com os antimoniais trivalentes. So encontradas no
fgado e no bao grandes concentraes de Sb+5, sendo a eliminao feita pela urina.
Do ponto de vista funcional dos rins, o Sb+5 tem sido bem tolerado. No entanto, foram
descritos casos de disfuno tubular renal caracterizada por defeito na capacidade de concentrao do rim durante o seu uso.
6.1.3 Uso teraputico, vias de administrao e posologia

a) Leses Cutneas
Nas formas cutnea localizada e disseminada, a dose recomendada varia entre 10 e 20mg
Sb /kg/dia, sugerindo-se 15mg Sb+5/kg/dia tanto para adultos quanto para crianas durante
20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a trs ampolas/dia ou 15mL/dia para
o adulto. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado, sendo necessrio observar os critrios de
cura no item 6.6. Caso haja necessidade, o esquema teraputico dever ser repetido, prolon+5

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MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

gando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das
drogas de segunda escolha.
Na forma difusa a dose de 20mg Sb+5/kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente,
pode haver uma resposta ao antimonial, porm so freqentes as recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados.
b) Leses Mucosas
Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg Sb+5/kg/
dia, durante 30 dias seguidos, de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas
de segunda escolha.

Esquema teraputico preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
Forma Clnica

Dose

Tempo de durao
mnimo

10 - 20mg/Sb+5/kg/dia
Leishmaniose Cutnea

(Recomenda-se 15mg/Sb+5/
kg/dia)

20 dias

Leishmaniose Difusa

20mg/Sb+5/kg/dia

20 dias

Leishmaniose Mucosa

20mg/Sb+5/kg/dia

30 dias

6.1.3.1 Clculo de doses

Quadro 4 Doses de Antimoniato de N-metilglucamina utilizadas no tratamento


de leses cutneas e mucosas
ANTIMONIATO DE N-METILGLUCAMINA
Apresentao = Frascos com 5mL, contendo 81mg/Sb+5 por mL
Exemplos para clculo das doses
Adultos com 60 kg:
10mg Sb+5/kg/dia
10 x 60 = 600mg Sb+5/dia 81 = 7,4mL ou aproximadamente uma ampola e meia
15mg Sb+5/kg/dia
15 x 60 = 900mg Sb+5/dia81 = 11,1mL ou aproximadamente duas ampolas

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20mg Sb+5/kg/dia
20 x 60= 1200mg Sb+5/dia81= 14,8 ou aproximadamente trs ampolas
Crianas com 10kg:
15mg Sb+5/kg/dia
15 x 10 = 150mg Sb+5/dia 81=1,8mL ou aproximadamente um tero de ampola
Dose mxima diria:
Adultos: 3 ampolas ou 1.215mg/ Sb+5
Crianas at 12 anos: metade da dose mxima de adultos (uma ampola e meia)
6.1.3.2 Modo de aplicao

As injees devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular pode apresentar o inconveniente da dor local.
Sugere-se, ento, alternncia dos locais, preferindo-se a regio gltea. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, deve-se dar
preferncia via endovenosa (EV).
A via endovenosa melhor, pois permite a aplicao de grandes volumes sem o inconveniente da dor local. A aplicao deve ser lenta (durao mnima de 5 minutos), com
agulha fina (calibre 25x7 ou 25x8) e sem necessidade de diluio. Para possibilitar o repouso aps a administrao, geralmente aconselhvel a aplicao do medicamento no final do dia. Vale ressaltar que no existe diferena entre as vias EV e IM, no que diz respeito eficcia e segurana da droga.
OBS.: O antimoniato de N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres com
leishmaniose tegumentar (forma cutnea e/ou mucosa) que estejam em perodo de amamentao, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno pequena (3,5g Sb/mL), fato que
no implicaria na absoro pelo recm-nascido.
6.1.3.3 Contra-Indicaes

No deve ser administrada em gestantes. Estas drogas atravessam a barreira transplacentria e podem impregnar o tecido nervoso do feto, levando a sndromes severas de retardamento mental. O tratamento destes casos consiste em cuidados locais, observao
clnica, e a utilizao de anfotericina B. H restries do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e
doena de Chagas.
6.1.3.4 Efeitos adversos

Podem ocorrer um ou mais efeitos adversos, na seguinte ordem de freqncia: artralgia, mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor ab80

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dominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (IRA). Essas queixas so geralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm,
na dose de 20mg Sb+5/kg/dia, o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando
a alteraes cardacas, pancreticas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento.
O principal efeito adverso do Sb+5 decorrente de sua ao sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo-dependente, traduzindo-se por distrbio de repolarizao
(inverso e achatamento da onda T e aumento do espao QT). Deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca diria, at o trmino da medicao,
sempre antes de cada infuso, com o objetivo de detectar arritmias. Caso isso ocorra, o paciente deve ser avaliado criteriosamente e, se necessrio, o medicamento dever ser suspenso e indicada uma droga de segunda escolha.
Em algumas ocasies, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico
com o aumento do infiltrado, do eritema, das secrees nasal e farngea. Presume-se que
isso decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasito (reao do
tipo Jarish-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfico.
Em caso de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, com paciente hospitalizado, existindo a possibilidade de realizar traqueostomia
de urgncia. Os corticides por via sistmica devem ser utilizados profilaticamente, por
exemplo hidrocortisona na dose de 100mg, EV de 6/6 horas iniciando-se antes da primeira dose do antimoniato de meglumina e mantendo-se durante 48 a 72 horas.
6.1.3.5 Recomendaes

recomendvel o repouso fsico relativo durante o tratamento, bem como abstinncia


de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido s alteraes hepticas.
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina), pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da
dose ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa.
Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves DEVEM SER NOTIFICADAS conforme descrio abaixo, s autoridades sanitrias:

arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;

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insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/


ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;

ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou outras manifestaes de hepatotoxicidade;

pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;

outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.

No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na


classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. As notificao devem ser feitas no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia.
NA DVIDA, NOTIFIQUE!
6.1.3.6 Tratamento para crianas

Emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de adultos.

6.2 Drogas de segunda escolha


No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as
drogas de segunda escolha so a anfotericina B e as pentamidinas (sulfato de pentamidina
e mesilato de pentamidina).
6.2.1 Anfotericina B

O desoxicolato de Anfotericina B um antibitico polinico com excelente atividade in


vitro na destruio de Leishmania intra e extracelular. Em hamsters e macacos infectados
com L. donovani, a anfotericina B foi 400 vezes mais potente que o antimonial pentavalente. considerada como droga de primeira escolha no tratamento de gestantes e de segunda escolha quando no se obtm resposta ao tratamento com o antimonial pentavalente
ou na impossibilidade de seu uso.
6.2.1.1 Apresentao comercial

formulada em suspenso coloidal e comercializada em frasco-ampolas com 50mg.


6.2.1.2 Mecanismo de ao

uma droga leishmanicida, atuando nas formas promastigotas in vitro e amastigotas in


vivo de Leishmania. Apresenta toxicidade seletiva por sua interferncia nos steres (episterol precursor do ergosterol) da membrana citoplasmtica de Leishmania.
82

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6.2.1.3 Dose

Em virtude de poucos trabalhos na literatura sobre o uso de anfotericina B na leishmaniose tegumentar, recomenda-se o seguinte esquema de tratamento:
Quadro 5
Desoxicolato de Anfotericina B
Apresentao

Frasco com 50mg de desoxicolato sdico liofilizado de anfotericina B

Dose e via de
aplicao

Incio 1mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados sem, contudo,


ultrapassar a dose de 50mg em cada aplicao. Deve ser administrada
at atingir as seguintes doses totais.
Forma cutnea: 1 a 1,5g
Forma mucosa: 2,5 a 3g

Diluio

Reconstituir o p em 10mL de gua destilada para injeo. Agitar o


frasco imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Esta diluio
inicial tem 5mg de anfotericina B por mL e pode ser conservada a
temperatura de 2 a 8C e protegida da exposio luminosa por no
mximo uma semana, com perda mnima de potncia e limpidez. Para
preparar a soluo para infuso, necessria uma nova diluio.
Diluir cada 1mg (0,2mL) de anfotericina B da soluo anterior em
10mL de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser de 0,1mg por
mL de anfotericina B.

Tempo de infuso

De duas a seis horas

Efeitos adversos

Febre, cefalia, nuseas, vmitos, anorexia, tremores, calafrios,


flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia,
comprometimento da funo renal e distrbios do comportamento.

Recomendaes

Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos;


Repor o potssio quando indicado;
Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso;
Em caso de reaes febris com calafrios durante a infuso do
medicamento, administrar antitrmico uma hora antes da prxima
infuso;
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes
o maior valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por
dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os nveis de
creatinina reduzirem;
Antes da reconstituio, o p liofilizado da anfotericina B deve ser
mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido contra
a exposio luz.

OBS.: Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada de ECG
e provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar a funo renal e cardaca.

83

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6.2.1.4 Contra-Indicao

contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e, especialmente, nefropatas.


6.2.1.5 Efeitos adversos

Os mais freqentes so: febre, nuseas, vmitos, hipopotassemia e flebite no local da


infuso, que podem ser atenuados ou evitados usando-se respectivamente antitrmicos,
antiemticos, reposio de potssio e hidrocortisona 50 a 100mg acrescentados ao soro. A
presena dos sintomas descritos no contra-indica a administrao do medicamento. Outros efeitos adversos importantes so: anorexia, insuficincia renal, anemia, leucopenia e
alteraes cardacas.
6.2.1.6 Recomendaes

Deve-se fazer monitoramento semanal eletrocardiogrfico e laboratorial das enzimas


hepticas (transaminases e fosfatase alcalina), funo renal (uria e creatinina) e potssio
srico.
6.2.2 Anfotericina B lipossomal

Trata-se de uma nova formulao em que a anfotericina B incorporada dentro de lipossomas feitos com fosfatidilcolina, colesterol e disterolfosfatidilglicerol. Nessa formulao, a droga atinge nveis plasmticos mais elevados que o desoxicolato de anfotericina B.
Entretanto, a meia-vida mais curta, pois a droga rapidamente seqestrada pelos macrfagos no fgado e bao, onde atinge elevadas concentraes.
No Brasil, esta droga est registrada na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) para uso no tratamento da leishmaniose visceral. Entretanto, no existe registro para uso na leishmaniose tegumentar, sendo ento considerada uma droga off label
para esta indicao. Muito embora tal indicao faa sentido, ela no documentada
por ensaios clnicos controlados que possam respaldar sua aprovao. No entanto, o uso
off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do mdico que
o prescreve (<http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/registro_offlabel.htm>).
Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar o uso da
anfotericina B lipossomal para leishmaniose tegumentar nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contra-indicadas. No
quadro a seguir, sugere-se um esquema teraputico para essas situaes.

84

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Quadro 6
Anfotericina B Lipossomal
Apresentao

Frasco ampola com 50mg de anfotericina B lipossomal liofilizada

Dose e via de
aplicao

1 a 4 mg/kg/dia diariamente por infuso venosa, em dose nica, sem


limite de dose diria at atingir as seguintes doses totais:
Forma cutnea: 1 a 1,5g
Forma mucosa: 2,5 a 3g

Diluio

Reconstituir o p em 12mL de gua destilada para injeo, agitando


rigorosamente o frasco por 15 segundos a fim de dispersar completamente
a anfotericina B lipossomal. Obtm-se uma soluo contendo 4mg/mL
de anfotericina B lipossomal. Esta soluo pode ser guardada por at 24
horas temperatura de 2 a 8C. Rediluir a dose calculada na proporo de
1mL (4mg) de anfotericina B lipossomal para 19 mL de soluo glicosada
a 5%. A concentrao final ser de 2 a 0,2 mg de anfotericina B lipossomal
por mL. A infuso dever ser iniciada em no mximo seis horas aps a
diluio em soluo glicosada a 5%.

Tempo de infuso 30 a 60 minutos


Efeitos Adversos

Febre, cefalia, nuseas, vmitos, tremores, calafrios, flebite no local da


infuso, dor lombar.

Recomendaes

Monitorar funo renal, potssio e magnsio srico;


Repor o potssio quando indicado;
Seguir as orientaes quanto diluio e ao tempo de infuso;
Em caso de reaes ou efeitos adversos durante a infuso

do
medicamento, administrar antitrmico uma hora antes;
Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de duas vezes o maior
valor de referncia, o tratamento dever ser suspenso por dois a cinco
dias e reiniciando em dias alternados quando os nveis de creatinina
reduzirem;
Antes de reconstituio, o p liofilizado da anfotericina B lipossomal
deve ser mantido sob refrigerao (temperatura 2 a 8C) e protegido
contra a exposio luz.
6.2.3 Pentamidinas

As pentamidinas so diamidinas aromticas que vm sendo utilizadas como drogas de segunda escolha no tratamento da leishmaniose tegumentar em reas endmicas dos continentes
americano, asitico e africano. So comercializadas para uso em humanos nas seguintes formulaes: Isotionato (Di-B-Hidroxietano Sulfonato) e Mesilato (Di-B-Hidroximetil-Sulfonato).
6.2.3.1 Dose e modo de aplicao

Poucos estudos foram realizados nas Amricas utilizando a pentamidina como teraputica da LTA. Classicamente a dose recomendada de 4mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g.
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Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia


seguida de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentarse anteriormente e permanecer em repouso 15 minutos antes e aps as injees. O mecanismo da resposta bifsica ainda no est esclarecido, podendo ocorrer induo de citlise
das clulas beta do pncreas e, conseqentemente, diabetes insulino-dependente.
6.2.3.2 Apresentao comercial

Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato e mesilato de pentamidina). No Brasil


comercializado apenas o isotionato de pentamidina que se apresenta em frasco ampola
contendo 300mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3mL de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas.
6.2.3.3 Efeitos adversos

As reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abscessos estreis no local da
aplicao, alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotmias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a
partir da administrao da dose total de 1g. O efeito diabetognico parece ser cumulativo
e dose dependente.
6.2.3.4 Recomendaes

Recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do


sangue para a avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (transaminases,
bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis meses quando a dose total ultrapassar 1g.
6.2.3.5 Contra-Indicaes

contra-indicada em caso de gestao, diabetes mellitus, insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8kg.

6.3 Esquemas alternativos


Alguns esquemas teraputicos tm sido utilizados como alternativas para casos refratrios ou com contra-indicao aos esquemas tradicionais. Embora tais indicaes faam
sentido, no foram documentadas por ensaios clnicos controlados que possam respaldar
sua aprovao.
Entre elas podemos citar: antimoniais pentavalentes em doses baixas ou elevadas, ou
por via intralesional, associao do antimonial pentavalente+pentoxifilina, ou antimonial
86

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pentavalente+alopurinol, antimonial pentavalente+sulfato de aminosidina, antimonial


pentavalente+sulfato de paramomicina, antimoniail pentavalente+imunoterpicos (IFN -
ou GMC-SF ou Leishvacin e alopurinol).

6.4 Tratamento da Leishmaniose Cutnea Difusa (LCD)


Os casos de LCD, so considerados raros e de difcil tratamento, devendo os mesmos
serem encaminhados para os centros de referncia.

6.5 Co-Infeco
6.5.1 Esquemas teraputicos para indivduos portadores de co-infeco Leishmania-HIV

Quadro 7 Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou disseminada da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV
Droga

1. Escolha:
(Sb+5)

Dose

15mg/kg/dia

Via

Durao

Monitoramento
durante
tratamento

Acompanhamento aps
tratamento

E.V
ou
I.M

20 dias

Semanal

Mensal por trs meses.


Repetir o esquema
por 30 dias, caso falha
teraputica. Aps dois
esquemas completos sem
resposta, utilizar droga de
2. Escolha

Dirio

Mensal por trs meses

Semanal
(2 vezes)

Mensal por trs meses

2. escolha
Anfotericina B

1 mg/kg/dia
(1)

E.V

Depende
da tolerncia do
paciente

3. escolha
Isotionato de
pentamidina

4mg/kg/dia
do sal em dias
alternados

I.M
ou
E.V

3 a 10
aplicaes
(2)

1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de 1 a 1,5g.


2 Trs aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e dez aplicaes para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis.

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Quadro 8 Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV

Droga

Dose

Via

Durao

Monitoramento
durante
tratamento

Acompanhamento
aps tratamento

1. Escolha:
(Sb+5)

20mg/kg/dia

E.V
ou
I.M

30 dias

Semanal

Mensal por seis meses.


Repetir o esquema
por 30 dias, caso falha
teraputica. Aps dois
esquemas completos
sem resposta, utilizar
droga de 2. escolha

2. escolha
Anfotericina B

1 mg/kg/dia
(1)

E.V

Depende da
tolerncia
do paciente

Dirio

Mensal por seis meses

3. escolha
Isotionato de
pentamidina

4mg/kg/
dia do sal
em dias
alternados

I.M
ou
E.V

10
aplicaes
(2)

Semanal
(2 vezes)

Mensal por seis meses

1 Dose mxima diria de 50mg e dose total acumulada de 2,5 a 3,0g.


2 Dez aplicaes para pacientes infectados por L.(V.) braziliensis.

6.5.1.1 Seguimento ps-tratamento

Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a deteco de possvel
recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
6.5.2 Leishmaniose tegumentar e outros patgenos

Pode ocorrer associao de leishmaniose tegumentar com outras doenas, tais como:
esquistossomose mansnica, hansenase, tuberculose pulmonar ou extra pulmonar, paracoccidiodomicose, malria, cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em doenas
que o tratamento for com dose nica, ou poucas doses, como: esquistossomose mansnica e malria pode-se tratar inicialmente estas doenas com as drogas indicadas e posteriormente comear o tratamento para LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses
habituais ou ento fazer anfotericina B em esquema padronizado neste manual.
As outras doenas devem ser tratadas com seus respectivos esquemas teraputicos, associando-se a anfotericina B na sua dose habitual.
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6.6 Critrios de cura da Leishmaniose Tegumentar Americana


O critrio de cura clnico sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.
Entretanto, para fins de encerramento do caso no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan), no necessrio aguardar o trmino do acompanhamento.
6.6.1 Forma cutnea

O critrio de cura definido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico (Figuras 79 a 87).
Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cumprir completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at
completar seis meses.

Figuras 79 e 80 LTA- Leses ulcerosas no brao direito e cicatrizes atrficas seis meses aps o tratamento.

89

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Figuras 81 e 82 LTA- Leso ulcerada na orelha direita e cicatriz trs meses aps o tratamento.

Figuras 83 e 84 LTA Leso ulcerada no cotovelo e parte do antebrao esquerdo, com dez
anos de evoluo. Aps tratamento, observar cicatrizao.

Figura 85 Esporotricose Cicatriz atrfica


ps-tratamento com itraconazol, assemelhando a cicatriz de LTA
90

Figura 86 LTA Cicatriz atrfica sete meses


aps tratamento com antimoniato de meglumina.

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Figura 87 LTA Mesmo paciente da Figura 32,


dois meses aps o tratamento com antimoaniato de meglumina. Observar cicatriz no nariz.

6.6.2 Forma mucosa

O critrio de cura definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico. Na
ausncia do especialista, o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia
anterior e oroscopia. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado ao
servio de referncia para avaliao de cura.
6.6.3 Acompanhamento regular

O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps
o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o
mesmo dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar 12 meses aps o
tratamento.
6.6.4 Situaes que podem ser observadas

a) Tratamento regular
Forma cutnea definido como aquele caso que utilizou 10 a 20mg Sb+5/kg/dia entre
20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Forma mucosa definido como aquele caso que utilizou 20mg Sb+5/dia entre 30 a 40
dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre as doses.
b) Tratamento irregular
Forma cutnea e mucosa definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas
entre as doses.
c) Falha teraputica
definido como aquele caso que recebeu dois esquemas teraputicos regulares sem
apresentar remisso clnica.
91

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d) Recidiva
E definida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo no perodo de at um ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco
considerando-se a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do
agravo bem como os possveis deslocamentos do paciente.
e) Abandono
Caso de LTA em que no houve constatao da cura clnica e no compareceu at 30
dias aps o terceiro agendamento para avaliao. O terceiro agendamento refere-se ao terceiro ms aps o trmino do esquema teraputico.
6.6.5 Conduta frente s situaes que podem ser observadas

a) Tratamento regular
Paciente que comparece mensalmente consulta, durante trs meses aps o trmino do
esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta por cura clnica no transcorrer
deste perodo ou ser iniciado o retratamento, caso a leso tenha reativado.
b) Tratamento irregular
Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas:
cura clnica (observar critrios no item 6.6);
melhora clnica aps trs meses de observao reavaliar para alta, ou reiniciar o
esquema teraputico completo;
Sem melhora clnica reiniciar, de imediato, o esquema teraputico.
Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar, de imediato, o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado.
a) Abandono
Incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado.
6.6.6 Complicaes por intercorrncia

Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exijam cuidados:


92

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a) Infeco secundria das lceras:


Leso em mucosa nasal pode levar rinite purulenta e a complicaes como sinusite
at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe. A complicao com
broncopneumonia a principal responsvel por bitos nos casos de forma mucosa.
Leso extensa no centro da face pode levar trombose de seio cavernoso.
b) Leses na boca e faringe podem causar sialorria e dificuldade na deglutio, levando desnutrio;
c) Em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem
do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia;
d) Leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, perda
do olho;
e) Miase pode surgir como complicao de lceras;
f) Meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera
da face para a base do crnio.
A infeco secundria das lceras leishmaniticas relativamente comum, sendo a
responsvel pelas queixas de dor no local das leses. Alguns estudos foram realizados no
sentido de isolar os agentes responsveis por tais infeces. Os principais foram: bactrias
(estreptococos, estafilococcos, pseudomonas e micobactrias Avium celulare). Alguns
fungos tambm foram isolados em meios de culturas apropriados.
Conduta: Se possvel, fazer o exame bacterioscpico e a cultura. Aps, estabelecer tratamento base de antibiticos indicados para tais agentes.
Nas leses da mucosa, estabelecer os mesmos critrios adotados para as leses de
pele.

93

Vigilncia

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O Programa de Vigilncia da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) tem


como objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as
deformidades provocadas pela doena.
Os objetivos especficos do PV-LTA so:
identificar e monitorar unidades territoriais de relevncia epidemiolgica;
investigar e caracterizar surtos;
monitorar formas graves com destruio de mucosa;
identificar precocemente os casos autctones em reas consideradas no-endmicas;
reduzir o nmero de casos em reas de transmisso domiciliar;
adotar medidas de controle pertinentes, aps investigao epidemiolgica, em reas
de transmisso domiciliar;
monitorar os eventos adversos aos medicamentos.

7.1 Definio de reas de transmisso


Tendo em vista as caractersticas epidemiolgicas da LTA no Brasil, segundo sua magnitude e distribuio, bem como a dificuldade em estratificar reas prioritrias para vigilncia e controle, foi desenvolvido um modelo de vigilncia para esta endemia. Com esse
modelo, foi possvel identificar reas prioritrias para vigilncia e monitoramento da doena em unidades territoriais no pas. Alm dos indicadores usualmente j utilizados pelo
PV-LTA, foi proposta a utilizao de outros indicadores como:
indicadores epidemiolgicos (mdia de casos de LTA e densidade de casos por rea
n. de casos de LTA por Km2 em um perodo de trs anos);
indicadores de densidade demogrfica (populao urbana e rural, sexo, faixa etria,
ocupao);
indicadores agropecurios (percentual de minifndio e latifndio, volume de extrao de madeira, rea de plantao de banana);
indicadores ambientais (ecossistema e vetor predominante).
Com esses indicadores foram elaborados mapas temticos e analisadas as reas de
maior produo de casos, definindo unidades de agregao espacial:

97

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Unidade territorial uma frao do territrio definida por critrios poltico-administrativos territrio nacional, unidades federadas, municpios e bairros e por
critrios operacionais localidades, focos, plos e circuitos espaciais de produo
de doenas sendo o nvel de organizao selecionado de acordo com o objetivo de
viabilizar a gesto territorial e as anlises dos processos que se concretizam no espao social.
Circuito uma rea extensa com grande concentrao de casos em um perodo
de trs anos, constitudo por diversos plos podendo superpor mais de um municpio ou unidade federada. Os circuitos so decorrentes de processos socioambientais, por isso podem apresentar expanso ou retrao em funo das caractersticas
de seus determinantes.
Plo uma unidade espacial, caracterizada pela intensa densidade de casos quando comparada com reas vizinhas, apresenta limites freqentemente pouco definidos. uma unidade de anlise dinmica, onde seus limites e intensidade de transmisso apresentam grande variao. Do ponto de vista epidemiolgico, um plo sinaliza uma rea de transmisso intensa freqente, possivelmente com caractersticas diferentes das demais regies.
Localidade refere-se delimitao de uma rea com caractersticas e
denominaes prprias, podendo ser: uma cidade, uma ou mais vilas, um ou
mais bairros ou propriedades rurais (fazendas, stios, chcaras ou usinas; na
maioria das vezes, um conjunto de pequenas propriedades que venham a constituir uma s localidade), identificada pelo nome do principal dos componentes. A localidade contm um ou mais imveis, com a mesma via de acesso principal, tendo limites naturais (acidentes geogrficos ou artificiais).
Para a delimitao do espao geogrfico da abrangncia de uma localidade, o rgo
responsvel pelo controle realiza uma operao denominada reconhecimento geogrfico que compreende basicamente a localizao da localidade, dos imveis nela
existentes, anexos e nmero de habitantes, suas vias de acesso, condies sanitrias,
recursos de assistncia e meios de comunicao. Para tanto, utilizam-se plantas de
reas urbanas ou elaboram-se croquis para reas rurais, nas quais se incluem as informaes necessrias, segundo os objetivos de cada programa de controle.
A partir destes conceitos, a metodologia de vigilncia de unidades territoriais permite aos gestores e profissionais de sade a avaliao das reas de risco para onde as medidas devero ser direcionadas. Portanto, facilitar o planejamento das aes, a definio de
prioridades, a racionalizao de recursos, a avaliao e tomada de deciso.

98

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7.2 Vigilncia de casos humanos


7.2.1 Definio de casos

Suspeito
Leishmaniose cutnea: indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura.
Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com
ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato e nasofaringe.
Confirmado
Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios:
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de
transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou
indireto;
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de
transmisso e intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva;
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de
transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo.
Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo
caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com
residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para confirmao do diagnstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico
confirmado de outra doena.
7.2.2 Conduta frente a um caso suspeito

O caso suspeito deve ser submetido investigao clnica e epidemiolgica e, se disponvel, aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se a investigao
99

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epidemiolgica e o tratamento preconizado, acompanhando-se, mensalmente, para avaliao da cura clnica, durante trs meses aps concluso do esquema teraputico. Cabe ressaltar a importncia da continuidade do acompanhamento do paciente durante 6 a 12 meses,
aps o trmino do tratamento, visando avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva.
7.2.2.1 Notificao e investigao de casos

A LTA uma doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado deve
ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da ficha de investigao padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) Anexo J. O seu
registro importante para o conhecimento, a investigao, bem como para a classificao
epidemiolgica (caso autctone ou importado) e o acompanhamento dos mesmos.
Uma vez detectado um caso importado, aps sua investigao, este dever ser notificado no Sinan e ao servio de sade estadual ou municipal do local provvel de infeco.
O instrumento de coleta de dados a ficha epidemiolgica do Sinan, que contm os
elementos essenciais a serem coletados em uma investigao de rotina. Todos os campos
dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informao for negativa ou ignorada. Outros tens e observaes devem ser includos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situao.
A deteco de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
demanda espontnea s unidades de sade;
busca ativa de casos em reas de transmisso;
visitas domiciliares dos profissionais do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF);
encaminhamentos de suspeitos pela rede bsica de sade.
Aps a deteco do caso de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria, de
modo geral, para:
conhecer as caractersticas epidemiolgicas do caso (forma clnica, idade e sexo) e
atividade econmica relacionada com a transmisso;
identificar se o paciente proveniente de rea endmica ou se um novo foco de
transmisso;
realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente;

100

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realizar, se necessrio, a pesquisa entomolgica, para a definio das espcies de flebotomneos envolvidos com a transmisso;
avaliar o local provvel de infeco (LPI), para verificar a necessidade de adoo de
medidas de controle qumico.
7.2.2.2 Roteiro de investigao epidemiolgica

Identificao do paciente: preencher todos os campos dos tens da ficha de investigao epidemiolgica do Sinan (FIE-Sinan), relativos aos dados gerais, notificao individual
e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos: preencher os campos dos tens da FIE-Sinan,
relativos aos antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos, laboratoriais e tratamento.
Caracterizao do local provvel de infeco: estabelecer o LPI, a partir da histria
clnica e epidemiolgica e dos dados entomolgicos, destacando a importncia da sua caracterizao para:
Verificar se o local de residncia corresponde a uma rea de provvel transmisso da leishmaniose.

Investigar se houve deslocamento do paciente, para reas endmicas, no perodo de 6 meses anterior ao incio dos sintomas.

Levantar se h conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestaes


clnicas no local onde reside, no trabalho e outros.
Proceder investigao entomolgica, caso esta ainda no tenha sido realizada, a
fim de definir a possibilidade da transmisso domiciliar.
Lembrar que a identificao do LPI de fundamental importncia para o processo de investigao e adoo das medidas de controle, quando indicadas.
Conceitos bsicos para investigao
Caso autctone: o caso confirmado de LTA com provvel infeco no local de
residncia.
Caso alctone: o caso confirmado de LTA importado de outra localidade, municpio, estado ou pas.
Endemia: a ocorrncia usual de uma doena, dentro da freqncia esperada, em
uma determinada rea geogrfica.
101

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Municpio endmico: o municpio que notificou um ou mais casos autctones de


LTA nos ltimos dez anos.
Surto: a ocorrncia epidmica, em que os casos esto relacionados entre si, em
uma rea geogrfica pequena e delimitada, como bairros, distritos ou em uma populao institucionalizada ou restrita.
Local provvel de infeco: local onde esto presentes as condies necessrias
para a transmisso.
rea de risco: corresponde rea com a notificao de um ou mais casos de LTA
nos ltimos dez anos e que mantm uma periodicidade na produo de casos.
As variveis listadas a seguir compem a ficha para o registro e a investigao dos casos de LTA, e permite conhecer e avaliar as informaes nos nveis municipal, estadual
e nacional.
Lista de variveis essenciais:
Tipo e data da notificao;
Identificao do municpio e da unidade de sade responsvel pela deteco do caso;
Data do diagnstico;
Nome do paciente, data de nascimento e sexo;
Nome da me;
Endereo completo da residncia, telefone e ponto de referncia;
Data da investigao;
Presena de leso;
Mtodos auxiliares de diagnstico (parasitolgico direto, IRM, histopatologia);
Tipo de entrada no sistema de informao (caso novo, recidiva, transferncia);
Forma clnica;
Data do incio de tratamento;
Droga inicial administrada;
102

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Nmero de esquemas teraputicos administrados;


Outra droga utilizada;
Critrio de confirmao;
Origem do caso (autctone ou importado);
Evoluo do caso (cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagnstico);
Data da alta;
Encerramento do caso;
Deslocamentos para outros locais/municpios.
7.2.3 Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao

O fluxo das informaes na unidade federada deve seguir as diretrizes do Sinan. O


acompanhamento e a avaliao do sistema de informao devem ficar sob a responsabilidade da rea tcnica, responsvel pela vigilncia da LTA nos trs nveis de gesto.
7.2.4 Anlise e divulgao dos dados

Os dados referentes ao registro e investigao dos casos de LTA devem ser consolidados, agregando-se as informaes por municpio, regio administrativa e unidade federada. Esses dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise
epidemiolgica da doena e ao acompanhamento e avaliao operacional do PV-LTA em
cada nvel de gesto e ampla divulgao.
Indicadores epidemiolgicos
Os indicadores epidemiolgicos devem ser calculados com base nos casos autctones.
Para aqueles indicadores que utilizam o coeficiente de deteco, o denominador a populao exposta ao risco e para os demais utiliza-se os casos detectados em uma determinada rea (UF, municpio, regio administrativa (RA) ou localidade).
O uso do coeficiente de deteco avalia melhor o risco de contrair a doena na localidade, por considerar no denominador a populao mais exposta, permitindo tambm
a comparao entre reas. Outro indicador a ser destacado refere-se classificao das
reas, pois permite auxiliar na priorizao das atividades de vigilncia, assistncia e controle nos diferentes nveis de gesto.

103

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a) N. de casos novos autctones de LTA na unidade federada (municpio, regio administrativa (RA) ou localidade) no ano.
b) Coeficiente geral de deteco de casos de LTA na unidade federada (municpio, RA
ou localidade) por 100.000 habitantes.
N. de casos novos autctones de LTA da UF,
municpio, RA ou localidade no ano

100.000

Populao total da UF, municpio, RA ou localidade no ano

c) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria menor de 10 anos entre o total de
casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones na faixa etria < 10 anos,
detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano.

100

N. total de casos novos autctones detectados na


UF, municpio, RA ou localidade no ano.

d) Proporo anual de casos de LTA na faixa etria de 10 anos ou mais entre o total de
casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones na faixa etria 10 anos detectados na UF, municpio, RA, localidade no ano.

100

N. total de casos novos detectados na UF, municpio, RA, localidade no ano.

e) Proporo anual de casos de LTA no sexo feminino entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones do sexo feminino detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano.

100

N. total de casos novos detectados na UF,


municpio, RA ou localidade no ano.

f) Proporo anual de casos de LTA no sexo masculino entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos autctones do sexo masculino
detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano.
N. total de casos novos detectados na UF,
municpio, RA ou localidade no ano.

104

100

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g) Proporo de casos de LTA da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados


no ano.
N. de casos novos autctones na forma mucosa detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano.

100

N. total de casos novos detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano.

h) Proporo de casos de LTA da forma cutnea entre o total de casos diagnosticados


no ano.
N. de casos novos autctones da forma cutnea detectados UF, municpio, RA ou localidade no ano.

100

100

N. total de casos novos detectados na UF, municpio, RA ou localidade no ano.

i) Densidade de casos de LTA.


N. de casos novos autctones detectados UF, municpio, RA ou localidade no ano.
rea em Km 2 da UF, municpio, RA ou localidade.

j) Classificao de reas de transmisso de LTA.


Para classificao das reas a serem monitoradas, estabeleceram-se parmetros a partir do
coeficiente de deteco da LTA. Foram selecionados os municpios que apresentaram casos de
LTA no perodo de 1995 a 2004 e calculou-se o coeficiente mdio de deteco (mdia de casos
dividida pela populao mdia do perodo obtida do censo IBGE 2000). A partir do coeficiente mdio de deteco, classificaram-se os municpios segundo os quartis (Quadro 9).
Este indicador deve ser utilizado para classificao de reas a serem monitoradas.
Quadro 9 Parmetros e classificao do Coeficiente geral de deteco de casos de
LTA, por 100.000 habitantes
Quartil

Parmetro

Classificao

1.

< 2,5

Baixo

2.

2,5 < 10,0

Mdio

3.

10,0 < 71,0

Alto

4.

71,0

Muito alto
105

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Indicadores operacionais
So propostos indicadores operacionais de acompanhamento de casos de LTA, para o
monitoramento da assistncia ao doente na rede de servios de sade.
a) Proporo de casos novos de LTA submetidos a mtodos auxiliares de diagnstico,
entre o total de casos diagnosticados no ano.
N. de casos novos de LTA com exame realizado
UF, municpio, RA ou localidade no ano.

100

Total de casos novos diagnosticados UF, municpio, RA ou localidade no ano.

b) Proporo de casos de LTA que evoluram para cura clnica entre o total de casos
registrados do perodo.
N. de casos novos diagnosticados em determinado perodo e que receberam
alta por cura at a data de avaliao na UF, municpio, RA ou localidade no ano

100

Total de casos novos diagnosticados no perodo na


UF, municpio, RA ou localidade no ano.

Outros indicadores
Os indicadores sociais, agropecurios e ambientais devem ser utilizados, pois iro auxiliar na avaliao das unidades territoriais. Entre eles destaca-se: densidade populacional,
percentual de populao por sexo, percentual de minifndio e latifndio, volume de extrao de madeira, rea de plantao de banana, ecossistema predominante, vetor predominante, entre outros.

7.3 Vigilncia entomolgica


Considerando as peculiaridades das reas com e sem transmisso de LTA e, ainda, a
diversidade das espcies de flebotomneos vetores, acredita-se que a implementao de
estudos bioecolgicos das espcies apontadas como vetoras comprovadas e/ou suspeitas,
traro informaes teis para subsidiar a elaborao de indicadores que venham contribuir com a avaliao de risco, e, deste modo, possam gerar medidas de preveno e controle mais eficazes.
No PV-LTA, a vigilncia entomolgica ter como objetivo geral levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os flebotomneos em reas de transmisso,
bem como naquelas sem transmisso, de forma a obter novos conhecimentos da bioecologia das espcies de flebotomneos de importncia mdico-sanitria.
106

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

7.3.1 Objetivos especficos

a) Conhecer as espcies de flebotomneos nas reas novas de transmisso de LTA no


ambiente antrpico;
b) Conhecer as espcies de flebotomneos nas reas endmicas para LTA no ambiente
antrpico, desde que no se tenha o conhecimento prvio das mesmas;
c) Estabelecer curvas de sazonalidade para as espcies de flebotomneos de importncia mdico-sanitria;
d) Monitorar as alteraes de comportamento das principais espcies de flebotomneos em relao aos seus ectopos naturais.
7.3.2 Metodologia

Para atender esses objetivos, esto propostas duas metodologias: a pesquisa entomolgica em foco e o monitoramento entomolgico.
7.3.2.1 Pesquisa entomolgica em foco

A pesquisa entomolgica em foco dever ser realizada em reas novas de transmisso


de LTA, a fim de verificar a presena e identificar as possveis espcies de flebotomneos
vetores e, com isso, auxiliar na investigao epidemiolgica, isto , na definio da autoctonia e da ocorrncia de transmisso no ambiente domiciliar, em que as medidas de controle qumico podero ser empregadas.
Considerando-se que a transmisso da LTA pode envolver uma ou mais espcies de vetores, a pesquisa entomolgica em foco dever utilizar o maior nmero de mtodos disponveis (armadilha luminosa, armadilha de Shannon, capturas manuais em locais possveis
de criao e repouso do flebotomneo, entre outras).
As capturas entomolgicas devero ser realizadas nos locais provveis de infeco
do caso, desde que a investigao epidemiolgica indique que a transmisso ocorra
em ambiente domiciliar. As capturas devero ser realizadas, em pelo menos trs pontos de coleta:
no intradomiclio;
no peridomcilio (principalmente nos anexos); e
na margem da mata, se esta estiver localizada, no mximo, at 500 metros do domiclio (local provvel de infeco).

107

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Para a pesquisa entomolgica, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa,


armadilha de Shannon com isca luminosa e capturas manuais.
1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas, uma em
cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do crepsculo
vespertino, por no mnimo uma noite (Figura 88).
2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada concomitante
noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta deve ser realizada a partir do
crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero),
preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).

Figura 88 Armadilha luminosa (modelo


CDC).

Figura 89 Armadilha de Shannon.

Figura 90 Capturador motorizado (A) e tipo Castro (B).

108

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3 Coletas manuais com capturador motorizado ou com tubo de suco tipo Castro (Figura 90 A e B): podero ser realizadas nos mesmos pontos de coleta, por
no mnimo uma noite, no perodo do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23
horas (no caso de horrio de vero).
Caso a pesquisa entomolgica em foco tenha resultado negativo, esta dever ser repetida, mensalmente, at trs meses. Se o resultado permanecer negativo, a pesquisa entomolgica em foco ser considerada NEGATIVA. Ser considerada pesquisa entomolgica
em foco POSITIVA, quando do encontro de pelo menos uma espcie de importncia mdico-sanitria em um ou mais mtodo de coleta (L. intermedia, L. wellcomei, L. migonei,
L. whitmani, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. anduzei, L. reducta, L. olmeca nociva), quer
seja para a confirmao da autoctonia como para confirmao de transmisso no ambiente domiciliar.
Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a coleta de flebotomneos como as armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou
com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores.
Recomenda-se como tcnica opcional o emprego de armadilhas adesivas, que podero ser
utilizadas nos mesmos pontos de coletas definidos anteriormente. As armadilhas devem ser expostas nos provveis locais de repouso dos flebotomneos durante pelo menos uma noite.
7.3.2.2 Monitoramento entomolgico

O monitoramento entomolgico consistir em capturas entomolgicas sistemticas em


estaes de monitoramento (EM).
Considerando-se que a distribuio das espcies de flebotomneos acompanha um padro de distribuio em relao cobertura vegetal natural e regio geomorfolgica, a
definio das EM dever considerar esses parmetros, de modo a obter reas homogneas, em que pelo menos uma EM dever ser implantada. Portanto, cada municpio dever
ser classificado quanto sua cobertura vegetal natural predominante e agrupados segundo
caractersticas semelhantes, considerando a sua localizao topogrfica, independente da
regio administrativa. Para cada conjunto de municpios, dever ser selecionada, no mnimo, uma localidade que representar a EM. De preferncia a localidade dever ser aquela
que tiver concentrado o maior nmero de casos humanos autctones de LTA nos dois ltimos anos.
Para cada EM devero ser selecionados no mnimo trs pontos de coletas:
1.o ponto: intradomiclio;
2.o ponto: peridomiclio (abrigos de animais ou local modificado por cultura de
subsistncia);
109

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3.o ponto: mata ou margem da mata.


Para o monitoramento, so recomendadas a utilizao de armadilha luminosa e armadilha de Shannon com isca luminosa, de modo a obter maior diversidade da fauna de flebotomneos.
1 Armadilhas luminosas: devero ser utilizadas no mnimo trs armadilhas por EM,
uma em cada ponto de coleta. Estas devero ser expostas por 12 horas, a partir do
crepsculo vespertino, durante no mnimo trs noites consecutivas para o monitoramento (Figura 88).
2 Armadilha de Shannon com isca luminosa: dever ser utilizada por no mnimo
uma noite, concomitante a uma noite da exposio da armadilha luminosa. A coleta
deve ser realizada a partir do crepsculo vespertino at s 22 horas ou 23 horas (no
caso de horrio de vero), preferencialmente no peridomiclio (Figura 89).
O monitoramento dever ser realizado mensalmente por no mnimo dois anos e as coletas de flebotomneos devero ser preferencialmente no mesmo perodo de cada ms.
Do ponto de vista operacional, outras metodologias podero ser empregadas para a coleta de flebotomneos, tais como: manual com capturador motorizado (Figura 90 A); capturas manuais com tubo de suco tipo Castro (Figura 90 B); armadilhas adesivas e as armadilhas com iscas animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao
das metodologias anteriores.
Para esta atividade, recomenda-se como tcnicas opcionais:
1 Armadilhas adesivas: podero ser utilizadas nos pontos de coletas, definidos anteriormente. As armadilhas devem ser expostas nos provveis locais de repouso dos
flebotomneos, preferencialmente em abrigos de animais, por 12 horas a partir do
crepsculo vespertino por, no mnimo, trs noites consecutivas.
2 Coletas manuais: podero ser realizadas no intra e peridomiclio simultaneamente,
utilizando-se uma dupla de capturadores. Estas coletas devero ser realizadas por
no mnimo trs noites, mensalmente, a partir do crepsculo vespertino at s 22
horas ou 23 horas (no caso de horrio de vero).
Ressalta-se que em reas de transmisso de Leishmania amazonensis
importante a utilizao de armadilhas Disney. Estas devero ser expostas
por 12 horas, a partir do crepsculo vespertino, durante no mnimo trs
noites consecutivas.

110

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7.3.3 Indicadores entomolgicos

a) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilhas luminosas:
Mdia mensal
Intra

N. de exemplares capturados de determinada espcie


=

no intradomiclio
N. de dias trabalhados

Mdia mensal
Peri

N. de exemplares capturados de determinada espcie


=

no peridomiclio
N. de dias trabalhados

Mdia mensal Mata/


margem da mata

N. de exemplares capturados de determi=

nada espcie na mata/margem da mata


N. de dias trabalhados

b) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para armadilha de Shannon:
Mdia mensal
Peri

N. de exemplares capturados de determinada espcie


=

na armadilha
N. de capturadores/ por dia de captura

c) Mdia mensal por espcie e por ponto de coleta para coleta manual:
Mdia mensal
Intra

N. de exemplares capturados de determinada espcie


=

no intradomiclio
N. de capturadores

Mdia mensal
Peri

N. de exemplares capturados de
=

determinada espcie no peridomiclio


N. de capturadores

= Somatrio

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7.4 Vigilncia de reservatrios e hospedeiros


7.4.1 Reservatrios silvestres

No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais silvestres, entretanto importante a realizao de estudos de modo a ampliar o conhecimento a este respeito. Para isso, a Secretaria de Estado da Sade dever ser acionada e, junto ao Ministrio da
Sade (MS), avaliar a necessidade dessa investigao. Uma vez verificada sua importncia,
o MS acionar o Centro de Referncia Nacional, para a execuo das atividades de investigao e pesquisa em conjunto com SES e municpio.
7.4.2 Animais domsticos

No so recomendadas aes objetivando a vigilncia de animais domsticos para a


LTA. No entanto, em reas de transio ou de ocorrncia concomitante de LTA e leishmaniose visceral, faz-se necessria a identificao da espcie do parasito. Para isso, a SES
dever avaliar a necessidade dessa identificao. Uma vez verificada sua importncia, a
SES demandar ao MS que acionar o Centro de Referncia Nacional para a execuo
da atividade.

112

Medidas
preventivas

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:
Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados;

Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo e noite), em


reas de ocorrncia de L. umbratilis e evitar a exposio durante o dia e a noite;

Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100),
bem como a telagem de portas e janelas;
Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as
condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas
imaturas do vetor;
Poda de rvores, de modo a aumentar a insolao, a fim de diminuir o sombreamento do solo e evitar as condies favorveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomneos;
Destino adequado do lixo orgnico, a fim de impedir a aproximao de mamferos
comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os flebotomneos;
Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos;
Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite, de
modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para este ambiente;
Em reas potenciais de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500
metros entre as residncias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza ter que
ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.

115

Medidas de
controle

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Em virtude das caractersticas epidemiolgicas da LTA, as estratgias de controle devem ser flexveis, distintas e adequadas a cada regio ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores e a situao epidemiolgica da
LTA, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios aspectos, evidencia a complexidade do controle desta endemia.
Para definir as estratgias e a necessidade das aes de controle para cada rea de LTA
a ser trabalhada, devero ser considerados os aspectos epidemiolgicos, bem como seus
determinantes. Para tanto necessrio:
a descrio dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clnica, local de transmisso (domiciliar ou extra domiciliar);
a distribuio espacial dos casos;
a investigao na rea de transmisso para conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como:
presena de animais, a fim de verificar possveis fontes alimentares e ectopo favorvel ao estabelecimento do vetor;
presena de lixo, que poder atrair animais sinantrpicos para as proximidades
do domiclio;
condies de moradia, que facilitam o acesso do vetor.
Delimitao e caracterizao da rea de transmisso.
Essa investigao indicar a necessidade da adoo de medidas de controle da LTA,
destacando que o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, bem
como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situaes.

9.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e tratamento


adequado dos casos humanos
As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA
so de responsabilidade das secretarias municipais de sade (SMS), com o apoio das SES
e MS. Para tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir,
acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA, para as
unidades de referncia ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, deve-se oferecer as condies para a realizao do diagnstico e tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo
de referncia e contra-referncia.

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O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontnea nas
unidades de sade, busca ativa de casos em reas de transmisso, quando indicado pela
vigilncia epidemiolgica ou pela equipe de sade da famlia ou ainda nas reas de risco
onde difcil o acesso da populao s unidades de sade.
Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como
para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio:
Identificar as unidades de sade e os profissionais que estaro assistindo aos pacientes. Recomenda-se a indicao de pelo menos um mdico, um enfermeiro e um
auxiliar de enfermagem em cada equipe;
Definir o laboratrio e o profissional da mesma unidade de sade ou de referncia
que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitolgico;
Capacitar os profissionais que iro compor a equipe multiprofissional das unidades
bsicas e laboratoriais de sade ou das referncias, no diagnstico laboratorial, clnico e tratamento;
Sensibilizar os profissionais da rede para a suspeita clnica, envolvendo todas as
equipes de sade da famlia;
Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para diagnstico
e tratamento;
Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies necessrias para o acompanhamento dos mesmos, visando reduo do abandono e
s complicaes causadas, principalmente, devido aos efeitos adversos aos medicamentos;
Estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia para o diagnstico clnico e
laboratorial e tratamento;
Implantar ou aprimorar o fluxo de informao de interesse vigilncia e assistncia;
Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como a situao epidemiolgica da LTA;
Proceder investigao de todos de pacientes com LTA que evoluram para bitos,
preenchendo a ficha de investigao apropriada (Anexo K), a fim de apontar as causas provveis do bito;

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9.2 Orientaes dirigidas para o controle de vetores


Controle qumico
O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida
de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Esta medida dirigida
apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto
transmissor e a populao humana no domiclio, conseqentemente, diminuindo o risco
de transmisso da doena.
O controle qumico est recomendado somente para reas com:
a) ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associado a evidncias de
que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei, L. fischeri ao
ambiente domiciliar ou;
b) ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um caso e
outro, associado a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto , que haja a adaptao das espcies L. intermedia, L. pessoai, L.
whitmani, L. migonei, L. fischeri ao ambiente domiciliar.
Ateno:
1 A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas
dos dados epidemiolgicos e entomolgicos.
2 No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre.
A rea a ser borrifada dever compreender um raio inicial de 500 metros em torno dos
domiclios onde ocorreram os casos humanos. Em reas rurais em que os domiclios estejam muito dispersos, esta distncia dever ser ampliada para um (1) quilmetro. Quando
estes domiclios estiverem prximos mata, o raio de 1Km dever ser obedecido, excluindo-se as reas da mata.
A aplicao de inseticida dever ser restrita s unidades domiciliares e dever ser realizada nas paredes internas e externas do domiclio e dos anexos como: abrigos de animais,
paiol, barraces e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem superfcies laterais de proteo, at uma altura mxima de trs metros.
Os produtos mais empregados para o controle qumico so os inseticidas do grupo dos
piretrides (Quadro 10).

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Quadro 10 Inseticidas indicados para o controle qumico de vetores


Produto

Dose de ingrediente
ativo p/m2

Formulao/
concentrao

Peso da carga

Deltametrina

25 mg

CS/FW 5

125 mL

Lambdacyalotrina

30 mg

PM/10

75 g

Alfacypermetrina

40 mg

SC/FW 20

50 mL

Cypermetrina

125 mg

PM/20

156 g

Cypermetrina

125 mg

PM/30

105 g

Cypermetrina

125 mg

PM/31,25

100 g

Cypermetrina

125 mg

PM/40

78 g

Cyflutrina

50 mg

PM/10

60 g

Betacyflutrina

15 mg

SC/FW 12,5

24 mL

Nota: O peso da carga foi calculado para uso em bomba aspersora padro com 10 litros de capacidade.

Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao imediata, entendendo-se que, para esta atividade, o surto de LTA caracterizado pela ocorrncia de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou
quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em uma
determinada localidade.
O ciclo dever ocorrer no perodo que antecede s chuvas ou imediatamente aps, perodo este favorvel ao aumento da densidade vetorial. A aplicao de um novo ciclo depender da ocorrncia de novos casos na mesma rea e a presena de qualquer espcie
suspeita ou incriminada como vetora no intradomiclio.
Para aplicao do inseticida, so indicados equipamentos de compresso constante
(25-55 lbs). O bico indicado para uso em sade pblica o Tee Jet 8002E, que proporciona
uma vazo de 757 mL e deposio uniforme nas laterais do leque de aplicao. Em decorrncia da eroso, os bicos que apresentarem uma vazo maior que 900 mL/minuto devero ser descartados.
Os agentes devero usar equipamentos de proteo individual (EPI), indicados para
aplicao de inseticida, tais como:
Mscara facial completa com filtros combinados (Mecnico P2 + Qumico Classe 1);
Luvas nitrlicas;
Capacete de aba total;

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Camisa de manga comprida;


Cala de brim;
Sapatos de segurana (Botina que proteja p e tornozelo).
A avaliao das aes de controle qumico de fundamental importncia para verificar
o impacto das mesmas, devendo ser avaliada a persistncia do inseticida nas superfcies
tratadas e a efetividade do produto em relao mortalidade do vetor. Esta atividade dever ser executada pela SES.
No que refere s aes de vigilncia e controle vetorial, caber ao MS garantir o fornecimento de inseticidas para os estados e municpios, s SES a aquisio e distribuio de
EPIs quando indicado, e aos municpios os pulverizadores, conforme determina a Portaria
n. 1.172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004a).
Caber s SES, por meio do ncleo de entomologia ou setor afim, a execuo da atividade de vigilncia entomolgica, tendo o municpio como colaborador. Nesse sentido, o
estado se responsabilizar pela capacitao dos recursos humanos, assessoria tcnica para
definio de estratgias e de reas a serem trabalhadas e o acompanhamento da execuo
das aes de controle qumico. Tambm caber ao estado a realizao das provas de persistncia do inseticida nas superfcies tratadas, quando da borrifao e a efetividade do
produto em relao mortalidade do vetor.
Caber ao municpio apoiar o Estado nas atividades de coletas e identificao de flebotomneos, bem como na execuo das atividades de borrifao quando indicadas.

9.3 Orientaes dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatrios


9.3.1 Reservatrios silvestres

No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres.


9.3.2 Animais domsticos

No so recomendadas aes objetivando o controle de animais domsticos com LTA.


A eutansia ser indicada somente quando os animais doentes evolurem para o agravamento das leses cutneas, com surgimento de leses mucosas e infeces secundrias
que podero conduzir o animal ao sofrimento.
O tratamento de animais doentes no uma medida aceita para o controle da LTA,
pois poder conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes s drogas utilizadas para
o tratamento de casos humanos.
123

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9.4 Atividades de educao em sade


As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que
desenvolvam as aes de vigilncia e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo
das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas
diferentes unidades de prestao de servios. Estas atividades devero ser:
divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio, localidade
orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o
diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito;
capacitao das equipes dos programas de agentes comunitrios de sade (Pacs),
sade da famlia (PSF), vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros profissionais de reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado;
estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando implementao das aes
de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino adequado de
lixo orgnico;
implantao de programa de educao em sade, desenvolvendo atividades de informao, educao e comunicao no nvel local, regional e municipal.

124

Referncias
Bibliogrficas

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140

Anexos

143

Fonte: SVS/MS

ANO
1985
BRASIL 13.654
NO
5.935
RO
279
AC
204
AM
3.464
RR
72
PA
1.222
AP
694
TO
NE
4.417
MA
1.623
PI
52
CE
836
RN
1
PB
251
PE
259
AL
9
SE
45
BA
1.341
SE
844
MG
337
ES
279
RJ
103
SP
125
SUL
420
PR
419
SC
0
RS
1
CO
2.038
MS
296
MT
1.157
GO
585
DF
0
UF
...
Ignorada

UF

11.373
3.724
142
3.919
648
431
274
84
166
1.985
1.218
523
288
71
336
660
652
6
2
2.807
173
2.281
353
0
...

7.377
3.274
91
1.829
8
233
125
13
70
1.734
963
444
257
124
138
448
447
0
1
1.980
298
1.300
382
0

...

...

8.862
2.369
141
2.453
30
224
268
43
34
3.300
2.017
1.406
273
67
271
199
194
5
0
3.866
184
3.223
459
0

1986 1987 1988


15.545 26.253 25.153
4.777 10.195 10.209
919 3.401 3.299
403
679
364
1.641 2.528 2.532
113
134
333
1.321 2.855 3.091
380
598
590

...

...

...

1989 1990 1991


21.129 24.753 28.450
7.365 7.318 9.359
1.770 1.346 2.118
204
59
252
1.250 1.733 2.590
474
170
507
2.775 3.269 3.196
480
185
394
412
556
302
8.896 12.428 12.020
2.196 3.109 3.926
100
249
324
2.746 3.848 2.862
9
20
6
182
85
165
258
680
474
36
28
54
15
54
50
3.354 4.355 4.159
2.241 2.347 3.386
1.434 1.338 2.134
573
670
728
83
227
319
151
112
205
318
192
139
315
192
139
3
0
0
0
0
0
2.309 2.468 3.546
156
221
165
1.867 2.021 3.200
286
226
181
0
0
0
...

1992
24.668
9.720
2.220
403
3.424
492
2.236
475
470
7.140
2.027
161
1.358
...
342
378
53
24
2.797
3.854
2.504
722
269
359
690
690
0
0
3.264
304
2.682
277
1
...

...

...

1.033 1.013

1993 1994 1995 1996 1997


27.454 35.103 35.748 30.030 31.303
9.739 11.306 13.117 9.987 11.058
2.822 2.249 2.499 1.738 1.465
563
372
365
490
413
1.982 741 1.557 988 2.290
605
470
251
303
308
2.543 5.748 7.064 5.042 5.038
643
895
645
563
902
581
831
736
863
642
8.218 14.426 13.887 11.303 11.868
2.868 6.262 4.725 3.794 4.634
72
56
40
96
102
1.463 1.928 4.262 2.793 2.787
13
4
15
42
49
273
264
196
173
233
436
806
891
714
667
71
224
114
81
144
46
46
52
19
47
2.976 4.836 3.592 3.591 3.205
4.771 3.763 2.605 2.369 2.294
2.547 2.040 1.574 1.504 1.445
893
490
307
244
404
496
396
241
282
302
835
837
483
339
143
819 1.361 796
617
430
819 1.361 794
616
428
0
0
0
1
2
0
0
2
0
0
3.907 4.247 5.343 4.721 4.640
215
243
568
178
433
3.346 3.734 4.492 4.195 3.779
345
270
281
348
414
1
0
2
0
14
887

1998
21.801
6.078
1.317
280
715
244
2.177
892
453
8.455
2.355
96
1.490
26
113
643
72
34
3.626
2.945
1.973
646
186
140
455
453
2
0
2.981
256
2.283
440
2
1.299 1.106

66

105

159

142

149

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005


30.367 33.720 26.370 28.668 30.873 28.645 26.525
9.129 11.140 8.117 10.328 13.549 13.095 10.703
1.737 1.421 1.585 1.836 1.984 2.177 1.669
490
903
711 1.089 1.372 1.526 1.360
1.744 2.179 2.151 3.829 2.202 1.970
146
352
458
460
307
160
283
5.051 5.565 2.567 3.782 4.889 5.322 4.347
884
592
52
386
558 1.152 578
821
563
565
624
610
556
496
9.112 13.078 10.849 9.437 7.980 7.818 8.071
3.005 4.488 5.733 4.446 3.774 3.059 3.376
106
95
166
152
127
115
248
1.372 3.043 2.539 2.142 1.328 2.057 1.980
13
11
8
6
8
13
9
128
177
51
67
56
72
66
979 1.149 524
569
548
706
330
156
258
85
87
97
63
56
30
58
92
57
16
7
10
3.323 3.799 1.651 1.911 2.026 1.726 1.996
3.983 2.938 2.133 2.943 3.255 2.529 2.764
2.701 1.874 1.132 1.643 1.765 1.495 1.773
884
548
352
209
234
145
189
269
250
171
295
233
213
313
129
266
478
796 1.023 676
489
460
853
478
937
930
603
535
457
850
465
903
886
575
439
3
1
9
14
27
17
84
0
2
4
20
17
11
12
6.384 4.605 4.727 4.918 5.000 4.458 4.303
338
158
393
304
235
192
136
5.504 3.921 3.884 4.131 4.203 3.753 3.628
532
525
419
452
502
455
511
10
1
31
31
60
58
28

Anexo A Casos novos de Leishmaniose Tegumentar Americana, segundo Unidades Federadas, Brasil
1985 2005

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

144

Fonte: SVS/MS

UF
BRASIL
NORTE
RO
AC
AM
RR
PA
AP
TO
NORDESTE
MA
PI
CE
RN
PB
PE
AL
SE
BA
SUDESTE
MG
ES
RJ
SP
SUL
PR
SC
RS
C. OESTE
MS
MT
GO
DF

1987
19,12
115,23
372,67
179,72
135,02
78,78
64,60
239,01
28,53
80,78
5,84
65,35
28,95
14,12
4,04
3,60
12,11
17,98
2,07
3,50
11,99
0,58
1,15
3,13
7,98
0,02
32,91
10,55
132,43
9,51
0,00

1988
17,99
111,46
339,61
93,69
130,91
182,17
67,76
226,31
21,85
50,45
5,71
40,24
1,31
7,24
3,90
1,81
2,42
29,30
3,36
9,28
11,12
0,54
0,91
0,93
2,35
0,12
44,09
10,97
178,67
12,10
-

1989
14,85
77,81
172,05
51,14
62,68
242,83
59,05
177,19
46,97
21,56
45,95
3,98
44,35
0,39
5,81
3,70
1,48
1,05
29,22
3,68
9,34
22,86
0,66
0,49
1,47
3,79
25,65
9,10
99,13
7,38
0,00

1990
17,39
74,95
124,11
14,43
84,43
82,05
67,63
65,88
62,03
29,65
63,97
9,77
61,22
0,84
2,68
9,64
1,13
3,69
37,27
3,79
8,60
26,20
1,79
0,36
0,88
2,29
26,74
12,63
103,09
5,72
0,00

1991
19,36
93,04
186,03
60,17
122,79
231,72
64,38
135,67
32,85
28,24
79,49
12,53
44,88
0,25
5,15
6,64
2,14
3,34
34,98
5,39
13,54
27,94
2,49
0,65
0,63
1,64
37,67
9,25
158,23
4,49
-

1992
16,53
93,92
186,41
94,09
158,20
213,82
43,93
158,49
49,72
16,53
40,42
6,14
21,01
0,00
10,55
5,24
2,07
1,58
23,14
6,05
15,69
27,21
2,08
1,12
3,08
8,10
33,77
16,73
127,24
6,76
0,06

1993 1994
18,11 22,83
91,62 103,73
227,27 174,18
128,69 83,31
89,38 32,65
250,93 186,66
48,78 107,80
208,23 281,80
59,88 83,87
18,76 32,49
56,36 121,33
2,71
2,08
22,34 29,07
0,52 0,16
8,34 7,98
5,98 10,93
2,73 8,47
2,96 2,91
24,24 38,80
7,38
5,75
15,78 12,49
33,09 17,86
3,80
3,00
2,55
2,52
3,61
5,94
9,54
15,73
39,57 42,31
11,62 12,91
153,61 166,19
8,27
6,37
0,06
-

1995
22,94
117,55
186,56
80,18
67,11
95,73
129,65
197,74
73,09
30,88
90,32
1,47
63,48
0,58
5,87
11,97
4,24
3,24
28,40
3,93
9,54
11,02
1,81
1,43
3,44
9,11
0,02
52,01
29,69
194,15
6,52
0,12

1996
19,02
88,46
141,19
101,30
41,35
122,61
91,49
148,37
82,30
25,25
72,65
3,59
41,01
1,64
5,23
9,65
3,08
1,17
28,63
3,54
9,02
8,71
2,10
0,99
2,62
6,84
0,02
45,10
9,23
187,63
7,71
-

1997
19,61
97,94
119
85,37
95,84
124,63
91,41
237,7
61,22
26,17
88,72
3,81
40,92
1,89
7,04
9,01
5,46
2,89
25,21
3,37
8,54
14,16
2,25
0,41
1,8
4,75
0,04
44,18
22,46
169,01
9,16
0,76

1998
13,47
51,21
103,19
54,46
28,36
93,59
37,73
211,96
40,89
18,45
43,96
3,53
21,24
0,99
3,36
8,54
2,67
2,01
28,21
4,27
11,53
22,31
1,35
0,39
1,88
4,95
0,03
27,11
12,82
97,91
9,27
0,1

2000
20,29
89,84
107,84
166,64
66,02
128,86
92,67
129,03
48,44
27,96
81,89
3,45
42,26
0,4
5,2
15,04
9,42
3,33
28,92
4,15
10,71
18,38
1,79
0,73
3,44
8,95
0,01
0,01
50,45 40,22
11,08
7,67
206,05 162,05
10,98 10,59
0,5
0,04

1999
19,78
92,31
134,35
93,07
80,83
55,08
86,16
201,83
72,34
19,04
55,72
3,81
17,6
0,48
1,21
11,62
5,76
1,75
25,72
4,83
12,06
30,11
2,04
0,36
1,88
4,88
0,05

2001
22,41
113,43
147,92
162,44
99,26
225,45
116
70,72
61,54
31,86
94,63
7,39
55,38
0,51
2,31
8,25
5,64
6,33
34,42
2,84
7,89
11,24
1,54
0,23
2,53
6,56
0,05
0,01
42,49
16,7
165,43
10,57
0,09

2002
19,55
92,48
182,50
221,15
78,77
143,86
72,16
76,087
57,66
23,64
81,66
6,25
31,42
0,42
2,80
8,35
3,05
3,68
24,63
4,72
11,22
6,93
2,32
2,33
4,09
10,52
0,25
0,08
44,95
16,35
173,57
10,08
2,05

2003
17,74
102,96
143,35
265,07
122,53
87,88
83,33
77,22
48,29
16,21
67,90
5,20
12,26
0,24
1,65
7,57
2,91
1,07
15,80
4,60
10,36
7,11
1,69
2,76
3,65
9,45
0,12
0,08
37,42
12,72
145,55
8,35
1,42

2004
16,03
94,54
143,99
257,41
73,93
42,43
80,39
216,78
44,28
15,51
52,54
2,61
26,30
0,48
2,03
8,90
2,27
0,37
11,59
3,24
7,87
4,34
1,44
1,62
2,31
5,79
0,33
0,08
35,64
8,91
140,90
7,64
2,55

2005
14,44
73,09
108,89
201,57
61,60
72,83
62,65
98,22
37,99
15,91
55,69
8,48
24,50
0,30
1,92
3,96
1,82
0,51
14,51
3,53
9,23
5,52
2,08
1,21
2,02
4,38
1,41
0,11
32,98
6,23
129,17
8,93
1,29

Anexo B Coeficiente de Deteco de Leishmaniose Tegumentar Americana por 100.000 Habitantes,


Brasil 1987 2005

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

L. donovani

Crithidia

L. tropica

L. major

L. major

L. aethiopica
L. garnhami

L. aethiopica

L. mexicana
L. pifanoi
L. venezuelensis

L. amazonensis

L. mexicana

Leishmania

L. peruviana

L. braziliensis

Viannia

Phytomonas

L. brazi liensis

Trypanosoma

No -patognicas ao homem
Velho Mundo:L. arabica
L. gerbilli
Novo Mundo: L. aristidesi
L. enriettii
L. deanei
L. hertigi

Sauroleishmania

TRYPANOSOMATIDAE

Blastocrithidia

Leishmania

Leptomonas Herpetomonas

archibaldi b L. killicki
L. chagasi
L. tropica
L. donovani
L. infantun

Famlia

Anexo C Taxonomia da Leishmania

L. guyanensis
L. panamemsis

L. guyanensis

Endotrypanum

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

145

146

L. (V.) guyanensis
L. (l.) amazonensis
L. (V.) utingensis
L. (V.) lindenberg
Leishmania (L.)
forattinii
Leishmania (L.)
enriettii
L. (L.) deanei

L. (V.) shawi

L. (V.) lainsoni
L. (V.) naiffi

L. (V.) braziliensis

Espcies de
leishmnias

X
X

AC AL AM AP BA CE DF ES GO
X X
X X X X X X
X

X
X

X
X
X
X

X
X
X

Unidades Federadas
MA MG MT MS PA PB PE PI PR
X
X
X
X X X X X X
RJ
X

X
X

RN RO RR R S SC SE SP TO
X X X X X X X X

Anexo D Distribuio das Leishmanias responsveis pela transmisso da LTA, segundo Unidade
Federada, Brasil 2005

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

L. anduzei
L. olmeca
nociva
L. davisi
L. hirsuta
hirsuta
L. pessoai

squamiventris

L. antunesi
L.

L. ubiquitalis

L. paraensis

L. ayrozai

L. fischeri

L. wellcomei
L. complexa

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X

AP

AM

X
X

L. migonei
L.

X
X

AL

L. um bratilis

flaviscutellata

X
X

L. intermedia
L. whitmani
L. neivai

Espcies de
flebotomneos AC

X
X

X
X

X
X

BA

X
X

X
X

CE

X
X

DF

X
X

X
X

X
X

ES

X
X
X

GO

X
X

X
X

X
X

X
X

MA

X
X

X
X

X
X
X

MG

X
X

X
X

MT

X
X

X
X

MS

X
X

X
X

X
X

X
X

X
X
X

PA

UF

X
X

PB

X
X

PE

X
X

PI

X
X
X

PR

X
X

X
X

RJ

X
X

RN

X
X

X
X

RO

X
X

X
X

RR

X
X
X

RS

SC

X
X

SE

X
X

X
X

X
X
X

SP

X
X
X

X
X

X
X
X

TO

Anexo E Distribuio das Espcies de Flebotomneos Provveis ou Potenciais Vetores de LTA, segundo Unidade Federada, Brasil 2005

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

147

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Anexo F Critrios para definir a competncia vetorial de flebotomneos

Segundo Killick-Kendrick e Ward (1981) e Killick-Kendrick (1990), alguns critrios


foram sugeridos para incriminar efetivamente uma determinada espcie de flebotomneo
como vetora de leishmaniose, sendo estes classificados em critrios essenciais (E) e complementares (C):

1- Antropofilia (E);
2- Distribuio espacial em concordncia com a ocorrncia dos casos de infeco
humana (E);
3- Infeco natural por parasitos, identificados como pertencentes mesma espcie de
Leishmania que infecta o homem (E);
4- Atrao por mamferos reservatrios de Leishmania (E);
5- Os exemplares experimentalmente infectados com Leishmania devem manter, em
laboratrio, todas as etapas do desenvolvimento parasitrio (C);
6- A prova conclusiva de incriminao vetorial seria a capacidade desses flebotomneos
de se infectarem e transmitirem experimentalmente o parasito, atravs da picada, de
hamster para hamster (C).

148

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Anexo G Critrios para definir uma espcie animal como reservatrio


de um agente patognico
Considera-se RESERVATRIO a espcie ou o conjunto de espcies que garantem
a circulao de um determinado parasito na natureza dentro de um recorte de tempo e
espao.
Uma interao reservatrio-parasito pode ser considerada um sistema complexo
na medida em que multifatorial, imprevisvel e dinmico: inclui o homem e/ou animal domstico, o parasito, o vetor e o animal reservatrio dentro de um determinado
ambiente, este conjunto formando uma unidade biolgica, um sistema nico, peculiar.
Mais ainda, esta unidade biolgica estar em constante mudana em funo das alteraes do meio ambiente e das interaes que ligam suas histrias de vida e modelam seu
processo evolutivo.
Embora estes conceitos j tenham sido formulados desde a dcada de 70, ainda o estudo ou a definio de reservatrios se ressente da falta deste enfoque sendo em geral verticais, pontuais. Assim sendo, dificilmente refletem as condies epidemiolgicas. Conseqentemente, apenas o acompanhamento de longo prazo poder resultar em informaes
consistentes o suficiente para nortear as medidas de controle.
Para se definir uma determinada espcie como reservatrio, necessrio estabelecer os
seguintes parmetros:
1) status taxonmico correto do animal;
2) distribuio geogrfica do hospedeiro e do parasito dentro da rea de distribuio
do hospedeiro;
3) distribuio microrregional do parasito e reservatrios em distintos ecossistemas
dentro de um mesmo bioma;
4) prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros a saber:
machos e fmeas, adultos e jovens;
5) dinmica das populaes de hospedeiros no tempo estudos longitudinais para:
a. identificar os efeitos de um determinado parasito na populao e/ou indivduo;
b. flutuao sazonal;
c. estabilidade da infeco;
d. transmissibilidade.
149

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

A transmissibilidade importante na medida em que existe um consenso de que particularidades regionais associadas ecologia da rea endmica, utilizao da paisagem
pelo homem, diferentes padres de virulncia das subpopulaes de parasitos e diferentes
populaes de hospedeiros e vetores estariam influenciando o carter infectivo das espcies de reservatrios de um local para outro. Outro aspecto importante a ser considerado
diz respeito s espcies de mamferos silvestres sinantrpicos. Deste modo, em reas endmicas, casos em humanos podem se originar de um foco zoontico residual cujos hospedeiros reservatrios ainda so desconhecidos. Finalizando, cada rea de transmisso deve
ser considerada como uma singularidade biolgica e assim deve ser estudada.

150

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Anexo H Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil, Classificao Clnica e Respectivos Agentes Etiolgicos segundo
Marzochi
Leishmaniose Tegumentar Americana

Leishmaniose
Cutnea

(1) Forma Cutnea nica


(2) Forma Cutnea Mltipla
(3) Forma Cutnea
Disseminada
(4) Forma Recidiva Ctis
(5) Forma Cutnea Difusa
Leishmania braziliensis
(1, 2, 3, 4)
Leishmania amazonensis
(1, 2, 3, 4, 5)
Leishmania guyanensis

Leishmaniose
Mucosa

(6) Forma Mucosa Tardia


(7) Forma Mucosa
Concomitante
(8) Forma Mucosa Contgua
(9) Forma Mucosa Primria
(10) Forma Mucosa
Indeterminada
Leishmania braziliensis
(6, 7, 8, 9, 10)
Leishmania amazonensis
(8)

151

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Anexo I Tcnicas diagnsticas


1. Coleta de material para demonstrao direta do parasito
Visando obter uma amostra vivel para um diagnstico confivel, alguns cuidados so
necessrios: o primeiro deles o preparo do local de onde ser coletado o material (lceras recentes so mais ricas em parasitos). Deve ser feita uma limpeza vigorosa do local da
leso com gua e sabo, retirando-se resduos de medicamentos ou outras substncias, seguida de antissepsia com lcool a 70%. Quando necessrio, pode-se fazer um pequeno boto anestsico com lidocana 1 ou 2%.
Detalhamento da tcnica
a) O esfregao realizado por escarificao da borda interna da lcera ou da superfcie
de leso fechada, utilizando-se lminas de bisturi estreis ou estilete (Figura 91).
b) A puno aspirativa pode ser realizada aps injeo de 3mL de soluo salina estril
na borda da leso ou linfonodo, utilizando-se uma seringa de 5mL e agulha 25x8.
c) Aps a exciso cirrgica, a tcnica de aposio em lmina (tambm denominada
imprint ou touch preparation) pode ser realizada por meio da delicada compresso
de fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina de vidro. Uma boa
execuo da tcnica requer que o fragmento seja previamente banhado em soluo
salina estril e o excesso de sangue e lquidos absorvidos em gaze ou papel de filtro.
d) O material obtido por qualquer das tcnicas deve ser distendido em lminas de microscopia previamente limpas, desengorduradas e secas. Se possvel, empregar lminas de borda fosca para melhor identificao do material (Figura 92).
e) Aps a confeco do esfregao, as lminas sero coradas com derivados do Romanowsky: Giemsa, Leishman ou corantes rpidos (este ltimo ainda visto com algumas restries por alguns cientistas) e observadas no microscpio tico para pesquisa de formas amastigotas.

152

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figuras 91 e 92 LTA Escarificao da borda de leso cutnea, localizada no membro superior, com lmina de bisturi e confeco do esfregao em lmina de vidro.

Tcnicas de Colorao
Soluo Tampo: Esta soluo comum a ambas coloraes (Giemsa e Leishman)
e deve ter pH 7,2, sendo constituda a partir das solues A e B, conforme descrito a
seguir:
Soluo estoque A: dissolver 11,866g de fosfato de sdio secundrio (dissdico)
em 1000mL de gua destilada;
Soluo estoque B: dissolver 9,073g de fosfato de potssio primrio (monopotssico) em 1000mL de gua destilada.
Essas solues devem ser mantidas em geladeira, e no momento do uso misturar
72,5mL da soluo A com 27,4mL da soluo B.
a) Giemsa: pode ser comprado pronto ou preparado no laboratrio.
preparao do corante: trs gotas do Giemsa para 2mL da soluo tampo
(soluo A + B);
a lmina com o esfregao ou imprint deve ser previamente fixada com cerca de
3mL de metanol durante trs minutos, visando preservar as estruturas celulares.
Aps esse tempo, as lminas so deixadas na posio vertical para secarem;
aps a fixao a lmina deve ser coberta com o corante e deixada em repouso
por 20 a 30 minutos;
aps o tempo de repouso, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua
corrente;

153

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo


movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procurando evidenciar formas amastigotas.
b) Leishman: pode ser comprado pronto, sendo usado da seguinte forma:
cobrir o esfregao ou imprint sem estar fixado previamente pelo metanol;
deixar em repouso por 10 a 15 segundos para fixar o esfregao;
aps o perodo de repouso, adicionar 12 a 14 gotas da soluo tampo (soluo
A + B), homogeneizando com sopros leves feitos com auxlio de pipeta, deixando em repouso por 20 minutos;
aps esse tempo, escorrer o corante e lavar rapidamente em gua corrente;
deixar secar e examinar sob aumento de 40 ou 100 x (imerso em leo), fazendo
movimentos uniformes em zigue-zague, de forma a ler toda a lmina, procurando evidenciar formas amastigotas.
2. Coleta de material para demonstrao indireta do parasito e histopatologia
A bipsia cutnea poder ser em cunha, com o uso de lmina de bisturi, ou ser realizada com o auxlio de punch de 4 a 8mm de dimetro. Devem-se preferir as leses mais
recentes, geralmente mais ricas em parasitos. No caso de leso ulcerada, o procedimento deve ser executado na borda infiltrada e eritematosa. A limpeza do local deve ser feita
com gua e sabo, a antissepsia com lcool etlico a 70% e anestesia local com lidocana 1
ou 2%. (Figuras 93 e 94). Nos casos de LM, o procedimento pode ser realizado com pina
de bipsia do tipo saca-bocado.
Esse material pode ser utilizado para confeco de esfregao em lmina (por aposio),
cortes histolgicos, inoculaes em animais ou em meios de cultura.

Figura 93 LTA Anestesia local na borda da


leso cutnea, com lidocana a 2% para realizao de bipsia.

154

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 94 LTA Bipsia na borda da leso


cutnea, com auxlio de punch descartvel.

Diagnstico parasitolgico por mtodo indireto Isolamento em cultura


Detalhamento da tcnica:
a) Os fragmentos teciduais devem ser embebidos em soluo salina estril contendo 50 g de 5fluorocytocine; 1000UI de penicilina e 200 g de estreptomicina
por mL;
b) Ao chegar no laboratrio, troca-se a salina em ambiente estril e deixa-se nessa
condio por 24 horas 4C;
c) Aps esse perodo, a amostra deve ser transferida assepticamente para placa de Petri e dividida em pequenos fragmentos que sero inoculados em tubos separados
contendo meio de cultura bifsico (NNN acrescido de meio Schneider ou LIT com
10% de soro fetal bovino SFB), e mantidos temperatura de 2628C em estufa
biolgica.
d) Aps o quinto dia, pequenas amostras da fase lquida so coletadas para exame a
fresco, procurando evidenciar formas promastigotas. Esse exame realizado em intervalos de sete dias durante 30 dias.
Obs.: Normalmente a positividade dada at o 20. dia, no entanto realizamos mais um
exame por volta do 30. dia antes de desprezar a cultura.
Diagnstico histopatolgico
O fragmento tecidual fixado em formol neutro a 10%, embebido em parafina e com
o auxlio de micrtomo rotativo so obtidos cortes semifinos. Os cortes teciduais so corados pela tcnica de Hematoxilina & Eosina (HE). Outras tcnicas podem ser utilizadas
para o diagnstico diferencial com micobacterioses (Ziehl-Neelsen) e com micoses (cido
peridico de Schiff e impregnao pela prata de Grocott).
3. Aplicao de Intradermorreao de Montenegro (IDRM)
155

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

A IDRM dever ser realizada utilizando-se o antgeno distribudo pelo Ministrio da


Sade. Os testes devem ser executados e lidos por pessoal treinado a fim de obter resultados comparveis. As causas comuns de variao na execuo e interpretao de testes
cutneos so: a quantidade de antgeno injetada, o stio e a profundidade da injeo, o estado fisiolgico do paciente, o antgeno utilizado e o observador que realizou a leitura.
Detalhamento da tcnica:
a) fazer assepsia do local da aplicao (preferencialmente face anterior do antebrao)
com lcool 70 %;
b) injetar 0,1 mL de antgeno por via intradrmica na face anterior do antebrao;
(Figura 95);
c) aps 48 horas, medir o grau de resposta cutnea; a endurao delimitada com caneta esferogrfica, medida em milmetros, decalcada em papel umedecido e arquivada no pronturio do paciente (Figuras 96 a 99);
d) para marcar os limites da endurao, utilizar a caneta esferogrfica com inclinao
aproximada de 45 com a pele, deslizando a ponta no sentido centrpeto, a partir de
um ponto localizado cerca de 3cm do limite determinado pela palpao;
e) uma endurao de 5mm ou mais em seu maior dimetro considerada positiva.

Figura 95 IDRM Aplicao por via intradrmica: observar formao de ppula aps injeo de 0,1 mL do antgeno de Montenegro.

156

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Figura 96 IRDM Observar marcao dos limites da endurao com caneta esferogrfica. A
leitura dever ser realizada com rgua milimetrada no maior dimetro da endurao.

Figura 97 IRDM Observar marcao dos limites da endurao com caneta esferogrfica.

Figura 98 IRDM A posio de papel umedecido com lcool sobre a marcao dos limites
realizados com caneta esferogrfica.

Figura 99 IRDM Impresso da aposio da


IDRM em papel, para arquivamento.

157

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Anexo J Ficha de Investigao


Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade

SINAN

SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

FICHA DE INVESTIGAO

CASO CONFIRMADO:
Leishmainiose cutnea: todo indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura,
com confirmao por diagnstico laboratorial ou clnico epidemiolgico.
Leishmaniose mucosa: todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao ou perda do septo
nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe), com confirmao por diagnstico laboratorial ou clnico epidemiolgico.

Dados Gerais

1 Tipo de Notificao

2 - Individual

2 Agravo/doena

Cdigo (CID10)

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA


4 UF

3 Data da Notificao

B 5 5. 1

5 Municpio de Notificao

| |

|
|

| |

9 Data de Nascimento

1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano

| |

| |

|
|

7 Data do Diagnstico

Cdigo

8 Nome do Paciente

10 (ou) Idade

Cdigo (IBGE)

6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

Notificao Individual

| |

12 Gestante

11 Sexo M - Masculino

1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado

F - Feminino
I - Ignorado

| |

13 Raa/Cor

3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica

1-Branca
4-Parda

2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

16 Nome da me

15 Nmero do Carto SUS

| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo (IBGE)

17 UF 18 Municpio de Residncia
Dados de Residncia

20 Bairro

19 Distrito

|
Cdigo

23 Complemento (apto., casa, ...)

25 Geo campo 2

| | | | |

24 Geo campo 1

26 Ponto de Referncia

28 (DDD) Telefone

21 Logradouro (rua, avenida,...)

22 Nmero

27 CEP

29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural


3 - Periurbana 9 - Ignorado

| - |

30 Pas (se residente fora do Brasil)

Antec.
Epidem.
Dados Clnicos

36 Parasitolgico Direto

Clas.
Caso

33 Presena de Leso

Dados
Labor.

Dados Complementares do Caso


31 Data da Investigao

| | | |

32 Ocupao

|
Cutnea

1 - Sim 2 - No

34 Em Caso de Presena de Leso Mucosa, 35 Co-infeco HIV


H Presena de Cicatrizes Cutneas
1 - Sim

Mucosa

2 - Recidiva

1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado

3-Transferncia

9- Ignorado

2 - No

9 - Ignorado

38 Histopatologia

37 IRM

1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado


39 Tipo de Entrada
1 - Caso Novo

1 - Sim

2 - No

40 Forma Clnica
1 - Cutnea

1 - Encontro do Parasita 2 - Compatvel


3 - No Compatvel
4 - No Realizado
2 - Mucosa

9- Ignorado

Tatamento

41 Data do Incio do Tratamento

| |

| |

43 Peso

|
44

Kg

42 Droga Inicial Administrada


1 - Antimonial Pentavalente
Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb+5

2 - Anfotericina b

3 - Pentamidina

1 - Menor que 10
2 - Maior ou igual a 10 e menor que 15
4 -Maior que 15 e menor que 20
5 - Maior ou igual a 20

4 - Outras

5 - No Utilizada

3 - igual a 15

46 Outra Droga Utilizada, na Falncia do Tratamento Inicial


45 N Total de Ampolas Prescritas
2 - Pentamidina
3 - Outros 4 - No Se Aplica
1 - Anfotericina b
| | Ampolas
SVS
Sinan NET
Leishmaniose Tegumentar Americana

158

27/09/2005

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

48 Classificao Epidemiolgica

47 Criterio de Confirmao
1 - Laboratorial

1 - Autctone

2 -Clinico-Epidemiologico

2 - Importado

3 - Indeterminado

Local Provvel de Fonte de Infeco


50 UF

Concluso

49 O caso autctone do municpio de residncia?


1-Sim 2-No 3-Indeterminado
52 Municpio

57 Data do bito

| |

54 Bairro

56 Evoluo do Caso
1-Cura
2-Abandono
3-bito por LTA
4-bito por outras causas 5-Transferncia 6-Mudana de diagnstico

55 Doena Relacionada ao Trabalho


1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

| |

|
53 Distrito

Cdigo (IBGE)

51 Pas

58 Data do Encerramento

| |

| |

Informaes complementares e observaes


Deslocamento (datas e locais frequentados no perodo de seis meses anterior ao incio dos sinais e sintomas)

Data

UF

MUNICPIO

Pas

Investigador

Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha (ex: outros dados clnicos, dados
laboratoriais, laudos de outros exames e necrpsia, etc.)

Cdigo da Unid. de Sade

Municpio/Unidade de Sade

|
Nome

Leishmaniose Tegumentar Americana

Funo

Sinan NET

Assinatura

SVS

27/09/2005

159

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Anexo K Ficha de Investigao de bitos de Leishmaniose Tegumentar Americana


1. Identificao
Registro:
Nome:
Nome da me:
Data de nascimento: ____/____/_____
Endereo:
Zona: Urbana ( ) Rural ( )
Municpio de residncia:
Unidade de notificao:
Municpio de notificao:
Ocupao:
Peso:

Sexo:

Masculino ( ) Feminino ( )

UF:
UF:

2. Dados clnicos
Histria de doenas anteriores
Se sim, quais?

Sim

Forma clnica LTA:


cutnea
Data do incio dos sintomas: ____/____/_____
Data do diagnstico: ____/____/_____

No

mucosa

LTA:
Tempo de doena at o diagnstico:
Tempo de doena aps o incio do tratamento:
LTA prvia:
Sim
Diagnstico laboratorial:
ID Montenegro:
Parasitolgico:
Sorologia:

160

No

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Exames realizados:
Hemograma:
VHS:
Creatinina:
Transaminases:
Proteinograma:
Bilirrubinas
ECG:
Amilase:
Lipase

Sim

No

3. Dados sobre a medicao


Nome comercial:
Fabricante:
Data do incio do tratamento: ____/____/_____.
Nmero do lote:
Dose diria:
Dose total:
Via de administrao:
Tempo de tratamento at o bito:

4. Dados sobre efeitos adversos


Sinais e sintomas presentes durante o tratamento com antimoniato
Data do incio dos efeitos adversos: ____/____/_____.
Data da interrupo do tratamento: ____/____/_____.
Ndulo:

Sim

Indurao:

Sim

Abscesso:

Sim

Erupes cutneas:

Sim

Erupes mucosas:

Sim

Febre:

Sim

Recrudescncia da febre durante o tratamento:

Sim

161

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Mialgia:

Sim

Artralgia:

Sim

Dor abdominal:

Sim

Nuseas:

Sim

Vmitos:

Sim

Tosse:

Sim

Palpitaes:

Sim

Desconforto respiratrio:

Sim

Dor precordial:

Sim

Convulses:

Sim

Lipotmia:

Sim

Herpes zoster:

Sim

Ictercia:

Sim

Outros: Especificar.
OBS.:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

5. Dados sobre a internao


O paciente foi internado? ( ) Sim

( ) No

Data da internao: ____/____/_____.


N. do pronturio: ______________________________________________________________
Nome do hospital: _____________________________________________________________
Municpio: ___________________________________________________________________
Condies do paciente na internao: ______________________________________________

162

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Fase inicial ( Momento da internao)


Temperatura: _________
Presso arterial: _____X_____
Respirao: ( ) eupnico ( ) dispnico ( )taquidispnico
Peso: _____________Kg
Cefalia:
( )Sim
( )No
Astenia
( )Sim
( )No
Dor abdominal:
( )Sim
( )No
Ictercia
( )Sim
( )No
Nusea:
( )Sim
( )No
Outros_________________________________
Vmito:
( )Sim
( )No
______________________________________
Prostrao:
( )Sim
( )No
______________________________________
Condies desenvolvidas durante a internao
Temperatura registrada mais elevada:_________ C
Presso arterial registrada mais elevada: _____X_____
Insuficincia respiratria:
( )Sim
( )No _______________________________
Alteraes cardiolgicas:
( )Sim
( )No _______________________________
Insuficincia renal aguda:
( )Sim
( )No _______________________________
Presena de co-infeco:
( )Sim
( )No Se sim, qual?_____________________
___________________________________________________________________________
Tratamento
Antimoniato: _____ml/dia
______mg Sb+5/Kg/dia. Nmero de doses ______dia
Total de dias de tratamento realizado: _________dias _________sries
Via de administrao:
( ) muscular ( )venosa
Se venoso,
( ) catter heparinizado ( ) soro contnuo ( ) diludo em soro
Se soro contnuo ou diludo, qual?___________________________________________ _____
Outros medicamentos
Medidas de suporte realizadas
Dilise
( ) Sim
Hemodilise
( ) Sim
Nebulizao
( ) Sim
Entubao
( ) Sim

(
(
(
(

) No
) No
) No
) No

6. Exames realizados durante a internao


Exames

____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__

Hemcias
Hematcrito
Hemoglobina
Leuccitos
Plaquetas

163

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Exames

____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__ ____/___/__

TGO
TGP
Bilirrubina total
Bilirrubina direta
Bilirrubina indireta
Uria
Creatinina
Protenas totais
Albumina
Globulina
ECG

7. Dados referentes ao bito


Data do bito: ____/____/_____.

N. da DO:

Local de ocorrncia do bito: Hospitalar (


Este paciente foi notificado no Sinan?

Sim ( ) N.

Domiciliar (

No ( )

Qual foi a causa bsica estabelecida no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)?____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quais foram as quatro causas bsica subseqentes estabelecidas no SIM?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Como o servio de sade tomou conhecimento do bito?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

164

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Observaes:_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Aps avaliao final da investigao, dever ser feita uma discusso do caso com os
profissionais que assistiram diretamente o paciente, para concluir a investigao e, se necessrio, adotar as medidas necessrias.
Ateno: todos os eventos adversos a medicamentos devem ser notificados Anvisa:
www.anvisa.gov.br

Nome do responsvel pela investigao

__________________________________________

Local: _________________________________ Data: _____/______/______

165

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Anexo L Centros de Referncia para Diagnstico e Tratamento da LTA


Acre
Servio de Assistncia Especializada (SAE) Estadual
Isaura Parente, s/n.o
Bosque Rio Branco/AC
CEP: 69900-000
Tel.: (68) 223 8571
Horrio de atendimento: 8 s 13h
Centro de Sade Barral y Barral Municipal
Av. das Naes Unidas, 690
Estao Experimental Rio Branco/AC
CEP: 69900-000
Tel.: (68) 226 4202
Horrio de atendimento: 8 s 11h / 14 s 17h
Alagoas
Hospital Escola Hlvio Autodoenas Tropicais (antigo HDT)
Rua Comendador Lira, s/n.o
Trapiche da Barra Macei/AL
CEP: 57035-550
Tels.: (82) 315 0100 / 221 4486
Horrio de atendimento: 8 s 11h / 13 s 17h
Hospital Universitrio Setor de Ambulatrio de Infectologia
Av. Lourival Melo Mota, s/n.o
Tabuleiro dos Martins Macei/AL
CEP: 57072-900
Tel.: (82) 322 2494
Horrio de atendimento: 8 s 11h / 13 s 17h
Hospital Jos Carneiro Ambulatrio de Dermatologia
Av. Siqueira Campos, 2.095
Trapiche da Barra Macei/AL
CEP: 57035-550
Tel.: (82) 221 7026
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital dos Usineiros Setor de Dermatologia Sanitria
Av. Fernandes Lima, s/n.o Farol Macei/AL
CEP: 57000-000
Tels.: (82) 218 0100 / 0272 / 0135 / 0203
Horrio de atendimento: 8 s 11 / 13 s 17h
166

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Amazonas
Fundao de Medicina Tropical /Instituto de Medicina Tropical
Av. Pedro Teixeira, 25
D. Pedro I Manaus/AM
CEP: 69040-525
Tels.: (92) 238 1767 / 238 1711 Ramal 212
Horrio de atendimento: 7 s 17h
Amap
Centro de Referncia de Doenas Tropicais
Av. Professor Tosts, s/n.o
Macap/AP
CEP: 68900-350
Tel.: (96) 212 6173
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Bahia
Hospital Universitrio Dr. Edgar Santos
Rua Joo Dias das Botas, s/n.o
Canela Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 339 6290 / 6000 / 6290
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Centro de Referncia em Doenas Endmicas (PIEJ)
Rua 3, s/n.o Casas Populares Urbis 1
Jequi/BA
CEP: 41000-000
Tel.: (73) 525 2635
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital Central Roberto Santos
Entrada Velha do Saboeiro, s/n.o
Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 387 3424 / 3423 / 3422
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital Couto Maia
Rua So Francisco, s/n.o
Mont Serrat Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 316 3084 / 3085 / 3261 / 3706 / 3748 / 3834
Horrio de atendimento: 8 s 18h
167

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Hospital Geral Camaari


Av. Leste, Via Parafuso, s/n.o
Camaari/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 621 2013 / 2042 / 2168 / 2256 / 2277 / 2434 / 2587 / 7375
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital Geral Eurico Dutra / Hospital de Barreiras
Rua Boa Vista, s/n.o
Barreiras/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (77) 3611 3137 / 4384 / 4904 / 4972
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital Regional Cleriston Andrade
Av. Fres da Mota, 35
Feira de Santana/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (75) 221 6046 / 6077 / 6200 / 6220 / 6268 / 6288
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital /Unidade Mista de Juazeiro
Travessa do Hospital, s/n.o
Santo Antnio Juazeiro/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (74) 611 7235 / 7304 / 7532 / 8196 / 6757
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital Santo Antnio
Bonfim, s/n.o
Salvador/BA
CEP: 41000-000
Tels.: (71) 310 1100 / 1140 / 1280
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Cear
Centro de Referncia de Leishmaniose Tegumentar Americana
Rua Pedro I, 1.033
Centro Fortaleza/CE
CEP: 60000-000
Tel.: (85) 488 2284 / 2285
Horrio de atendimento: 7 s 17h

168

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Distrito Federal
Hospital Universitrio de Braslia
Av. L2 Norte, Quadra 605
Asa Norte Braslia/DF
CEP: 71000-000
Tels: (61) 3307 2561 / 3448 5000 / 3448 5427
Horrio de atendimento: 14 s 18h
Esprito Santo
Universidade Federal do Esprito Santo
Av. Marupe, 1.468 3. andar Setor de Parasitologia
Marupe Vitria/ES
CEP:29040-090
Tel.: (27) 3335 7188
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Gois
Hospital de Doenas Tropicais
Av. Contorno, 3.556
Jardim Bela Vista Goinia/GO
CEP: 74043-000
Tel.: (62) 249 9122
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Maranho
Hospital Getlio Vargas Doenas Infecciosas
Av. 5 de Janeiro, s/no
Jandova So Lus/MA
CEP: 65000-000
Tel.: (98) 243 9809
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Minas Gerais
Hospital Universitrio Clemente de Faria
Universidade Estadual de Montes Claros
Av. Cula Mangabeira, 562
Bairro Santo Expedito Montes Claros, MG
CEP: 39401-002
Tel: (38) 3229 8519
Horrio de Atendimento: 8 s 17h

169

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Universidade Federal de Minas Gerais


Centro de Treinamento e Referncia de Doenas Infecciosas e Parasitrias Orestes Diniz
Av. Alvaro Celso n. 241
Tels.: (31) 3248 9547 / 3277 4341 / 3222 7900
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital Estadual Eduardo de Menezes
Av. Cristiano de Resende, 2.213
Bom Sucesso Belo Horizonte/MG
CEP: 30000-000
Tel.: (31) 3383 8000
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Mato Grosso do Sul
Hospital Universitrio
Rua Filinto Mller, s/n.o
Universitrio Campo Grande/MS
CEP: 79080-190
Tel.: (67) 345 3000
Horrio de atendimento: 8 s 12h / 14 s 18h
Mato Grosso
Hospital Universitrio Jlio Mller
Rua Joo Felipe Pereira Leite, s/n.o
Alvorada Cuiab/MT
CEP: 78048-790
Tels.: (65) 615 7281 / 642 1767
Horrio de atendimento: 14 s 17h (segunda e quarta-feira)
Par
Instituto Evandro Chagas
Av. Almirante Barroso, 492
Marco Belm/PA
CEP: 66090-000
Tels.: (91) 211 4406 / 211 4427
Horrio de atendimento: 7h30 s 17h30
Paraba
Hospital Universitrio Alcides Carneiro
Rua Carlos Chagas, s/n.o
So Jos Campina Grande/PB
CEP: 58107-670
Tel.: (83) 341 1616
Horrio de atendimento: 7 s 11h

170

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Hospital Universitrio Lauro Wanderley


Campus Universitrio
Joo Pessoa/PB
CEP: 58000-000
Tel.: (83) 216 7058
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Pernambuco
Hospital Oswaldo Cruz
Rua Arnbio Marques, 310
Santo Amaro Recife/PE
CEP: 50100-130
Tel.: (81) 9973 7861
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Hospital das Clnicas
Praa Oswaldo Cruz, s/n.o
Boa Vista Recife/PE
CEP: 50050-210
Tel.: (81) 9972 9570
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Piau
Hospital Lineu Arajo
Rua Magalhes Filho, 152 Ala B
Teresina/PI
CEP: 64001-350
Tel.: (86) 223-6776
Horrio de atendimento: 7 s 10h (segunda a quinta-feira)
Paran
Servio de Infectologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
Ambulatrio SAM 3
Rua General Carneiro, 181
Curitiba/PR
CEP: 80000-000
Tel.: (41) 360 1869
Horrio de atendimento: 8 s 12h (tera-feira)
Laboratrio de Ensino e Pesquisa em Anlises Clnicas Universidade Estadual de Maring
Bloco J 90, sala 3
Av. Colombo, 5.790

171

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Jardim Universitrio Maring/PR


CEP: 87020-900
Tel.: (44) 261 4495
Horrio de atendimento: 7h45 s 17h30
Rio de Janeiro
Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas Fundao Oswaldo Cruz
Av. Brasil, 4365
Manguinhos Rio de Janeiro/RJ
CEP: 21040-900
Tels.: (21) 3865 9541 / 3865 9525
Horrio de atendimento: 8 s 17h
Rio Grande do Norte
Hospital Giselda Trigueiro
Rua Cnego Monte, s/n.o
Natal/RN
CEP: 59000-000
Tel.: (84) 232-2509
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Rondnia
Centro de Medicina Tropical de Rondnia
Av. Guapor, 215
Porto Velho/RO
CEP: 78900-000
Tel.: (69) 222 2679
Horrio de atendimento: 8 s 14h
Roraima
Hospital Geral de Roraima
Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, s/no
Novo Planalto Boa Vista/RR
CEP: 69304-650
Tels.: (95) 623 2062 / 2024
Horrio de atendimento: 8 s 18h
Rio Grande do Sul
Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias
Faculdade Federal de Cincias Mdicas Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre
Praa Dom Feliciano, s/no
Centro Porto Alegre /RS
CEP: 90650-090
Tel.: (51) 3214 8018
Horrio de atendimento: 13 s 18h
172

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Santa Catarina
Hospital Nereu Ramos
Rua Rui Barbosa, 800, Agronmica
Florianpolis/SC
CEP: 88025-301
Horrio de atendimento: 8 s 17h
Sergipe
Hospital Universitrio
Rua Cludio Batista, s/n.o
Aracaju/SE
CEP: 49060-100
Tel.: (79) 243 6450
Horrio de atendimento: 14 s 18h (quinta e sexta-feira)
So Paulo
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 225
Cerqueira Csar So Paulo/SP
CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069 6000
Horrio de atendimento: 8 s 12h (sexta-feira)
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Ambulatrio de Leishmanioses da Diviso de Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 5. andar - Bloco 2 A
Cerqueira Csar So Paulo/SP
CEP: 05403-010
Tel.: (11) 3069 6397
Horrio de atendimento: 8 s 12h (sexta-feira)
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
Av. Dr. Arnaldo, 165
Cerqueira Csar So Paulo/SP
CEP: 01246-900
Tel.: (11) 3896 1200
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Centro de Referncia para Tratamento de Co-Infeco HIV/Aids-LTA
Rua Santa Cruz, 81
Vila Mariana So Paulo/SP
CEP: 04121-000
Tel.: (11) 5087 9911
Horrio de atendimento: 8 s 12h

173

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Hospital das Clnicas Unicamp


Av. Vital Brasil, 251
Cidade Universitria Zeferino Vaz Baro Geraldo
Campinas/SP
Tel.: (19) 3788 7916
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Hospital de Clnicas (Unesp)
Distrito de Rubio Jnior, s/n.o
Botucatu/SP
CEP: 18618-970
Tel.: (14) 6802 6000
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Hospital das Clnicas Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Av. Bandeirantes, 3.900
Ribeiro Preto/SP
CEP: 01246-902
Tel.: (16) 602 3000
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Hospital de Base
Av. Brigadeiro Faria Lima , 5416
So Jos. do Rio Preto/SP
CEP: 15090-000
Tel.: (17) 210 5700
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Hospital das Clnicas/ Unidade Clnico-Cirrgica
Rua Aziz Atalah, s/n.o
Marlia/SP
CEP: 17.519-040
Tel.: (14) 433 1366
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Hospital Universitrio de Taubat
Av. Granadeiro Guimares, 270
Centro Taubat-SP
CEP: 01246-902
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Centro de Sade I de Araatuba
Rua Afonso Pena, 1537
Vila Mendona Araatuba/SP
CEP: 16015-000
Tel.: (18) 624 5749
Horrio de atendimento: 8 s 12h
174

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Centro de Sade de Andradina


Rua Guararapes, 282
Centro Andradina/SP
CEP: 16.900-000
Tel.: (18) 3722 9292
Horrio de atendimento: 8 s 12h
Tocantins
Unidade Clnica Mdica de Doenas Tropicais
Av. Jos de Brito, 1.015
Setor Anhangera Araguana/TO
CEP: 77818-530
Tel.: (63) 411 6020
Horrio de atendimento: 8 s 12h

175

Equipe Tcnica

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Equipe de Elaborao
- Ana Maria Jansen Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Armando Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas (Fiocruz/RJ)
- Ftima Conceio Silva Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Sergio Mendona Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Edelberto Santos Dias Centro de Pesquisa Ren Rachou (Fiocruz/MG)
- Elizabeth Rangel Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Geane Maria de Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Gustavo Adolfo Sierra Romero Universidade de Braslia (UnB)
- Jackson Maurcio Lopes Costa Centro de Pesquisa Gonalo Moniz (Fiocruz/BA)
- Jeffrey Shaw Universidade de So Paulo (USP)
- Laura Ney Marcelino Passerat Sillans Secretaria de Estado de Sade da Paraba
(SES/PB)
- Marcia Hueb Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT)
- Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Maria Valdrinez Campana Lonardoni Universidade Estadual de Maring (UEM)
- Maurcio Vilela Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ)
- Paulo Chagastelles Sabroza Escola Nacional de Sade Pblica (Fiocruz/RJ)
- Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio Universidade de Braslia (UnB)
- Sinval Pinto Brando Filho Centro de Pesquisa Ageu Magalhes (Fiocruz/PE)
- Tania Maria Pacheco Schubach Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas
(Fiocruz/RJ)
- Vera Lucia Fonseca de Camargo-Neves Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
(SES/SucenSP)
- Wagner Alexandre Costa Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
- Waneska Alexandra Alves Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
179

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

Colaboradores
Agenor Barboza de Oliveira Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo (SES/ES)
Alessandra Gutierrez de Oliveira Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)
Allan Martins da Silva Secretaria Estadual de Sade do Paran (SES/PR)
Arnaldo da Silva Fayal Secretaria Estadual de Sade do Par (SES/PA)
Catarina Zita Dantas de Arajo Secretaria Estadual de Sade de Sergipe (SES/SE)
Cludio Rodrigues de Souza Secretaria Estadual de Sade do Acre (SES/AC)
Ducinia Barros de Aguiar Secretaria Estadual de Sade de Roraima (SES/RR)
Edson Duarte Pacheco Secretaria Estadual de Sade de Alagoas (SES/AL)
Elenice de Souza Borges Martins Secretaria Estadual de Sade Paraba (SES/PB)
Getlio Dornelles Souza Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (SES/RS)
Humberto Secretaria de Estado da Sade de Tocantins (SES/TO)
Iraci Duarte de Lima Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Norte (SES/RN)
Isaas Correa Pereira Secretaria Estadual de Sade do Amap (SES/AP)
Joana Martins de Sena Secretaria Estadual de Sade do Tocantins (SES/TO)
Joo Csar Nascimento Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso do Sul (SES/MS)
Joao Bosco Baggio Secretaria Estadual de Sade do Amazonas (SES/AM)
Jos Assuno Alves Machado Secretaria Estadual de Sade do Piau (SES/PI)
Lindemberg Caranha de Souza Secretaria Estadual de Sade do Cear (SES/CE)
Luciano Alves do Nascimento Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco (SES/PE)
Marcos Nunes do Nascimento Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (SES/RJ)
Maria da Graa Teixeira Portes Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina (SES/SC)
Maria Elizabeth Durval Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS)
Maria do Socorro Laurentino de Carvalho Secretaria de Sade do Distrito Federal
Mauro Lcio Nascimento Lima Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais (SES/MG)
Nanci Akemi Missawa Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso (SES/MT)
Paulo Silva de Almeida Secretaria Estadual de Sade do Mato Grosso do Sul (SES/MS)
Renato Freitas de Arajo Secretaria Estadual de Sade da Bahia (SES/BA)
Roseno Viana da Rocha Secretaria Estadual de Sade do Maranho (SES/MA)
Silvia Helena Tormen Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina (SES/SC)
180

MANUAL DE VIGILNCIA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Apoio administrativo
-

Roozevelt Bonfim Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)

Lista de Crditos pelas Imagens Fotogrficas


- Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury

Figura: 18 e 20.

- Armando Schubach

Figuras: 32, 33, 79, 80, 85, 86, 87, 91, 92,
93 e 94.

- Aline Fagundes

Figuras: 95, 96, 97, 98 e 99.

- Gustavo Adolfo Sierra Romero

Figuras: 34 A, 34 B, 35 A e 35 B.

- Jackson Maurcio Lopes Costa

Figuras: 6,7, 16, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30,
31, 36A, 36B, 37A, 37B, 38 , 39, 40, 41, 42,
43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54,
55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66,
67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75.

- Jorge Guerra

Figura: 17 e 19.

- Jos Dilermando Andrade Filho

Figura: 9.

- Laboratrio de Entomologia e Parasitologia de Arapongas SES/PR e


Universidade do Norte do Paran

Figura: 14 e 77.

- Mrcia Hueb

Figuras: 81, 82, 83 e 84.

- Maurcio Luiz Vilela

Figura: 89.

- Sinval Pinto Brando Filho

Figuras: 11, 12 e 13.

- Tania Schuback

Figuras: 15, 78A e 78B.

- Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Figuras: 88 e 90.


- Waneska Alexandra Alves

Figura: 76.

181

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada


na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs

O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade


pode ser acessado na pgina:
http://www.saude.gov.br/editora

EDITORA MS
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MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
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E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, fevereiro de 2007
OS 0191/2007

MINISTRIO DA SADE

Espera-se que
este manual seja
um instrumento
de orientao da
prtica individual e
coletiva, bem como
para a sustentao

MANUAL DE VIGILNCIA DA

dos processos de

LEISHMANIOSE

capacitao na busca
do aperfeioamento
das aes, visando

Disque Sade
0800 61 1997

reduo das formas

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

TEGUMENTAR AMERICANA

graves e da incidncia

2. edio

desta doena no pas.

Braslia DF
2007