ASKEP SISTEM REPRODUKSI 1

PERSALINAN POST NATAL

DOSEN PENGAMPU

:Noor Yunida Triana ., S.Kep ., Ners

Disusun Oleh
1.Sareni Nur A

121420126250115

2.Sofyanul Affan Hidayat

121420126380128

3.Suparjo

121420126440134

4.Triana Marfungah

121420216510141

5.Tripanji

121420126490139

6.Trivonia

121420126520142

7.Tri Wahyuni

121420126500140

8.Wiwit Riyani

121420126580148

9.Yuni Rahayu

121420126650155

10.Anik Tri W

121420125310021

11.Guntur Haji P

121420125700060

S1 KEPERAWATAN / 4A
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya,sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan ASKEP yang membahas
tentang PERSALINAN POST NATALini dengan baik. ini di pergunakan untuk memenuhi
mata kuliah Kesehatan Sistem Reproduksi.
Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dosen pengampu yang telah memberi
saran dan masukan kepada kami sehingga penyusunan ASKEP yang membahas
tentangPERSALINAN POST NATAL kami selesaikan dengan baik dan tepat waktu,dalam
penyusunan ASKEP ini menyadari bahwa masih banyak kekeurangan dan kelemahan.Oleh
karena itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat menbangun untuk
penyempurnaan ASKEP ini. Semoga ASKEP ini menjadi lebih bermafaat untuk para
mahasiswa pada umumnya dan untuk teman sejawat keperawatan pada khususnya.

Purwokerto, 29 Mei 2014

Penyusun

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E P1 A0

POST PARTUM SPONTAN DENGAN MANUAL-AID (LOVSET-MAURICEAU)
DI RUANG NIFAS EDELWEIS HARI KE-0
RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Ibu
: Ny. E
Umur
: 21 tahun
Suku/Kebangsaan
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah tangga
Alamat
: Sapuran Wonosobo
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKIF)
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
: Klien mengeluh keluar air ketuban dari jalan
lahir pada tanggal 26 Desember 2010 pukul
23.30 WIB.
2. Riwayat Menstruasi
a. Haid pertama
b. Siklus
c. Banyaknya
d. Disminorhoe
e. Teratur/tidak teratur
f. Lamanya
g. Sifat darah

:
:
:
:
:
:
:

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :

No.

Tgl.

Usia

Jenis

Tempat

Lahir

Kehamilan

Persalinan

Persalinan

Umur
1.

Komplikasi
Ibu

Bayi

Penolong

Bayi
PB/BB

4. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir :

a. Usia kehamilan
: 38 minggu
b. Tempat persalinan
: RSUD
c. Jenis persalinan
: Spontan

Nifas
Jenis

Kelamin
-

Masalah

Lactase

5. Komplikasi
a. Partus lama
b. KPD
c. Lain-lain
6. Perineum
a. Utuh
b. Ruptur
c. Episiotomi
d. Jahitan dalam
e. Jahitan luar
7. Keadaan bayi baru lahir
a. Lahir tanggal
b. Umur kehamilan
c. Jenis kelamin
d. BB dan PB
e. Nilai APGAR
f. Cacat bawaan
g. Rawat gabung

II.

:
: 26 Desember 2010 pukul 23.30 WIB
:
: tidak
: iya
: iya
: tidak ada
: ada, 2 cm
: 27 Desember 2010
:
: laki-laki
: BB 3100 gram dan PB48 cm
: 7-9
: tidak ada
: iya

DATA POST NATAL

1. Oksigen
Klien tidak mengeluh sesak nafas, tidak ada nafas cuping hidung, irama nafas
regular.
TTV: TD: 120/70mmHg, N: 80x/menit, P: 20x/menit, S:36,1C
2. Nutrisi dan cairan
a. Fundus Uteri
Pemeriksaan palpasi dari abdomen diperoleh tinggi fundus uteri 2 jari di
atas pusat, letaknya di abdomen kanan dan teraba keras.
b. Nutrisi
Klien mengeluh ngantuk dan lemes, karena klien belum makan sejak pagi.
Klien juga mengatakan bahwa yang membuatnya lemes adalah proses
kelahirannya yang sedikit sulit walaupun hanya berlangsung sebentar.
c. Cairan
Sejak pagi klien hanya minum teh hangat satu gelas besar dan di tambah 1
gelas belimbing teh hangat di ruangan (sekitar pukul 11.30 WIB).
d. Stress dan koping

Klien bersama dengan bayinya hanya sekitar 15 menit, sebelum bayinya

dipindah ke ruang perinatologi. Klien ingin bertemu dengan bayinya
segera. Meskipun klien sudah hidup terpisah dengan orangtua dan
mertuanya, klien mengatakan telah siap menjadi seorang ibu bagi anaknya.
Selama bayinya dipindah ke ruang perinatologi klien hanya melihatnya
sekali, itu saja klien belum bisa memberikan ASInya, karena belum lancar.
e. Komunikasi
Klien dan suaminya bahagia dengan bertambahnya anggota keluarganya
karena pasangan ini memang mengaharapkan segera memiliki momongan.
f. Konsep diri
Klien ingin segera bertemu dengan bayinya tapi badannya masih terasa
capek dan lemes. Klien belum makan sejak pagi.
g. Eliminasi
Klien sudah BAK, sebanyak 2 kali dalam kuantitas yang sedang ( segelas
belimbing). Klien belum BAB, disamping masih takut dengan kondisi
jahitan di perineumnya klien juga belum merasakan ingin BAB.
h. Aktifitas dan latihan
Klien langsung mandiri dalam melakukan ADLnya kalaupun dibantu
hanya minimal sekali. Klien mampu berjalan ke kamar mandi, berpindah
posisi dan bangun dari posisi tidurnya sendiri.
i. Hygiene/integritas kulit
1) Klien mampu mandi sendiri pada sore harinya.
2) Lokea: saat penggantian pertama sebanyak 2/3 bagian pembalut
maternity, kurang lebih selama 4jam, warnanya merah pekat, cair dan
berbau anyir.
3) Perineum: terdapat jahitan 2 cm dengan jahitan satu-satu, tidak
terdapat tanda-tanda REEDA, bersih, dan tidak terdapat hemoroid.
j. Istirahat tidur
Klien adalah ibu post partus spontan hari ke-0, untuk masalah gangguan
tidur belum ditemukan.
k. Termoregulasi
Setelah melahirkan klien tidak mengalami kenaikan suhu. Suhu klien
36,1C.
l. Persepsi, sensori, kognitif

1) Keluhan utama ibu setelah melahirkan adalah adanya nyeri pada jalan
lahir.
2) Pengkajian Nyeri:
P
: klien mengatakan nyeri bertambah sakit ketika klien bergerak
Q

dan ketika terkena air.

: klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti perih dan cekit-

R
S
T

cekit seperti digigit semut.

: nyeri pada jalan lahir.
: klien mengatakan nyeri mencapai skala 7 (skala 1-10)
: nyeri muncul saat klien berpindah posisi dan bertambah nyeri

ketika terkena air.

3) Klien belum melakukan apapun saat nyerinya muncul, hanya
membatasi gerakan dan memperlambat pergerakkan.

m. Kenutuhan informasi
1. Riwayat KB: klien belum pernah menjalani KB sebelumnya.
2. Rencana KB: klien berencana akan mengikuti KB suntik dengan kala 3
bulan, dan klien sudah memngetahui kelebihan dan kekurangan dari
jenis KB yang akan dipilihnya, tapi klien akan membicarakannya
kembali dengan suami.
3. Laktasi: klien mengatakan belum pernah mendapat informasi
mengenai cara pemberian laktasi, sebenarnya saat posyandu pernah
dijelaskan tapi karena kurang jelas klien masih merasa membutuhkan
informasi tambahan.
4. Perawatan bayi Klien belum pernah mendapatkan informasi mengenai
perawatan bayi karena klien baru merencanakan akan belajar langsung
dari ibunya besuk saat sudah di rumah.
5. Kebutuhan lain Klien mengatakan Posyandu sudah memberikan
banyak informasi untuk ibu hamil dan ibu menyusui.
n. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum

: Ekspresi wajah klien kadang tegang menahan

sakit, kesadaran: compos mentis, klien tampak lelah. Klien

mengatakan bahwa iamasih membutuhkan bantuan perawat jika
ambulasi di atas tempat tidur.
2) Tanda-tanda vital
: TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit

S : 36,1C
RR : 20 x/menit

3) Payudara

Kesan Umum
engorgement,

: payudara tidak membesar, tidak terjadi

terjadi

hiperpigmentasi

areola,

tak

ada

benjolan.
Puting susu : payu dara mengeras, putting susu menonjol,
kolostrum (+), ASI sudah keluar tapi belum lancar.

4) Abdomen
Keadaan
di bawah pusat.
Kandung kemih
5) Lochea
Jumlah
Warna
Konsistensi
Ball
6) Perineum
Keadaan
Tanda REEDA
Kebersihan
Hemorhoid

: Uterus teraba keras, kontraksi kuat, TFU 2 jari

:tak ada distensi, tidak terpasang kateter
: terpasang pembalut maternity dewasa
: merah
: cair
: amis, anyir, seperti bau darah menstruasi
:
:
:
:

terdapat luka jahitan satu-satu

Tak ada
bersih
Tak ada

7) Ekstremitas
Varises

: Tak ada

Tanda homan

: negative

o. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 27 Desember 2010
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
12,2

Nilai normal
13 16

Satuan
gr%

Hematokrit

37,1

35 47

Eritrosit

4,16

3,9 5,6

Juta/uL

MCH

29,3

27 32

Pg

MCV

89,2

76 96

Fl

MCHC

32,9

30 35

g/ dl

Leukosit

13,0

5 10

Ribu /uL

Trombosit

303

150 450

Ribu /uL

RDW

14,4

11,5-14,5

MPV

10,3

8,00-15,00

Fl

III.
Tgl /
Jam
24.01.1
0
08.00

ANALISA DATA
Data Fokus
DS :

Masalah

Etiologi

Nyeri akut

Proses persalinan

Infeksi

Agen biologis

Ibu mengatakan nyeri

P: Klien mengatakan nyeri bertambah
sakit ketika klien bergerak dan ketika
terkena air.
Q: Klien mengatakan nyeri yang
dirasa seperti perih dan cekit-cekit
seperti digigit semut.
R: Nyeri pada jalan lahir.
S:Klien mengatakan nyeri mencapai
skala 7 (nyeri berat)
T: Nyeri muncul saat klien berpindah
posisi dan bertambah nyeri ketika
terkena air.
DO :
Ekspresi wajah klien kadang
tegang menahan sakit

24.01.1
0
08.00

DS : DO :
1. Hemoglobin 12,2 gr%(normal
13-16)
2. Leukosit 13,0 Ribu/
uL(normal 5-10)
3. Ada jahitan di perineumnya
klien

24.01.1
0
08.00

DS :

Kurangnya
Klien mengatakan belum informasi
pernah mendapat informasi

Kurang
pengetahuan
tentang manejemen

Para
f

24.01.1
0
08.00

mengenai cara pemberian

laktasi,
sebenarnya
saat
posyandu pernah dijelaskan
tapi karena kurang jelas klien
masih merasa membutuhkan
informasi tambahan.
Klien
belum
pernah
mendapatkan
informasi
mengenai perawatan bayi
karena
klien
baru
merencanakan akan belajar
langsung dari ibunya besuk
saat sudah di rumah.
DO : Pasien Kooperatif

laktasi dan
perawatan bayi

DS :

Ansietas

Perubahan dalam
Klien ingin bertemu dengan status kesehatan ,
pola interaksi ,
bayinya segera
fungsi peran dan
DO :
Selama bayinya dipindah ke status peran
ruang perinatologi klien hanya
melihatnya sekali.

IV.
DIAGNOSA KEPERWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses kelahiran
2. Resiko infeksi
3. Kurang pengetahuan tentang manejemen laktasi dan perawatan bayi berhubungan
dengan kurangnya informasi
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan , pola interaksi ,
fungsi peran dan status peran

V.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Nyeri akut berhubungan

dengan Proses kelahiran

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, klien
dapat beradaptasi dengan
nyeri dengan kriteria
hasil:
Pain control (1605)
1.

Mampu
mengontrol nyeri
dengan menggunakan
teknik non
farmakologi (nafas
dalam)

Pain level (2102)

Intervensi
NIC :
Pain Management 1400
a. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
b. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
c. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas
dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/ dingin
d. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
e. Tingkatkan istirahat
f. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
g. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

2. Klien mengatakan
nyeri dapat berkurang
dari level 7 menjadi
level 5

Risiko infeksi

NOC :

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

Risk control 1902
Setelah dilakukan
a. Bersihkan lingkungan setelah
tindakan keperawatan
dipakai pasien lain
selama 1x 24 jam
b.
Pertahankan teknik isolasi
dengan kriteria hasil:
c. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
1. Pengetahuan
klien

Kurang pengetahuan
tentang manejemen
laktasi dan perawatan
bayi b/d kurangnya
informasi

Ansietas berhubungan
dengan perubahan dalam
status kesehatan , pola
interaksi , fungsi peran
dan status peran

tentang resiko dari

berkunjung
dan
setelah
tidak
pernah
berkunjung meninggalkan pasien
menunjukan menjadi
d. Gunakan sabun antimikrobia
sering menunjukan
untuk cuci tangan
2. Mengenali perubahan
e. Gunakan baju, sarung tangan
status kesehatan
sebagai alat pelindung
3. Menghindari paparan
f. Pertahankan lingkungan aseptik
yang bisa mengancam
selama pemasangan alat
kesehatan
Kowlwdge : disease
Teaching : disease Process5602
process 1803
a. Kaji pengetahuan dan pengalaman
Setelah dilakukan tinfakan
menyusui, koreksi mitos dan
keperawatan selama 1x 24
kesalahan informasi.
jam dengan kriteria hasil:
b. Kaji tingkat pengetahuan klien
tentang perawatan bayi yaitu
1. Klien dapat
perawatan tali pusat dan
menggambarkan
perawatan payudara.
proses terjadinya
c. Minta klien untuk menjelaskan
penyakit
kembali informasi yang telah
2. Klien dapat
diberikan.
mengetahui faktor
d.
Sediakan bagi keluarga atau
resiko
informasi
tentang
kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
e. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
f. Instruksikan pasien mengenai
tanda
dan
gejala
untuk
melaporkan
pada
pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat
Anxiety control 1211
Setelah dilakukan tinfakan Anxiety reduction 5826
a. Gunakan pendekatan yang
keperawatan selama 1x 24
menyenangkan
jam dengan kriteria hasil:
b. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
1. Mencari informasi
c.
Jelaskan semua prosedur dan apa
untuk menurunkan
cemas
yang dirasakan selama prosedur
2. Menyingkirkan tanda
d. Bantu pasien mengenal situasi
kecemasan
yang menimbulkan kecemasan
3. Mempertahankan
hubungan sosial

VI.
Tgl/
Jam
24.0
1.10
09.0
0

D
X
1

24.0
1.10
09.0
0
24.0
1.10
09.0
0
24.0
1.10
09.0
0

IMPLEMENTASI

Implementasi

Respon

Paraf

Mengkajian nyeri secara komprehensif S = Pasien mengatakan bersedia

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, dilakukan pengkajian.
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
O= Pasien Koperatif
P= Klien mengatakan nyeri bertambah
sakit ketika klien bergerak dan ketika
terkena air.
Q= Klien mengatakan nyeri yang dirasa
seperti perih dan cekit-cekit seperti
digigit semut.
R= Nyeri pada jalan lahir.
S= Klien mengatakan nyeri mencapai
skala 7
T= Nyeri muncul saat klien berpindah
posisi dan bertambah nyeri ketika terkena
air.
Mengajarkan
tentang
teknik
non S= Pasien mengatakan mau
farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, O= Pasien kooperatif
kompres hangat/ dingin
Memoonitor vital sign

S = Pasien kelihatan koperatif

O=
TTV: TD: 120/70mmHg,
80x/menit,

P:

N:

20x/menit,

S:36,1C
S = Pasien mengatakan bersedia
Memantau suhu dan nadi dengan rutin dilakukan pengkajian.
sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, 0 = Suhu klien 36,1C.
anorexia dan malaise
S = Pasien mengatakan bersedia
Mencatat
jumlah
lochea,
bau, dilakukan pengkajian
karakteristiknya atau perubahan pada O =
kemajuan normal dari rubra menjadi serosa
Jumlah
:terpasang
pembalut maternity dewasa
Warna

: merah

Konsistensi: cair
Ball

:amis,anyir,

seperti bau darah menstruasi

24.0
1.10
09.0
0

S=
3

24.0
1.10
09.0
0

Mengkaji tentang manejemen laktasi dan

perawatan bayi

a. Klien mengatakan belum pernah

mendapat informasi mengenai
cara
pemberian
laktasi,
sebenarnya saat posyandu pernah
dijelaskan tapi karena kurang
jelas
klien
masih
merasa
membutuhkan
informasi
tambahan.
b. Klien belum pernah mendapatkan
informasi mengenai perawatan
bayi
karena
klien
baru
merencanakan
akan
belajar
langsung dari ibunya besuk saat
sudah di rumah.

O = Pasien koperatif
S = Klien ingin bertemu dengan bayinya
Membantu pasien mengenal situasi yang segera
menimbulkan kecemasan
O = Pasien Koperatif

VII.
Tgl/
Jam
24.01.1
0
09.00

EVALUASI

DX

Evaluasi SOAP

S:
-

Klien mengatakan masih merasa nyeri

Ekspresi wajah tampak lebih tenang

Masalah belum teratasi

Lanjutkan intervensi

Hemoglobin 12,2 gr%(normal 13-16)

Leukosit 13,0 Ribu/ uL(normal 5-10)
Ada jahitan di perineumnya klienklien tampak lelah

Masalah belum teratasi

Lanjutkan intervensi

Klien mengatakan belum pernah mendapat informasi mengenai cara

pemberian laktasi, sebenarnya saat posyandu pernah dijelaskan tapi
karena kurang jelas klien masih merasa membutuhkan informasi
tambahan.
Klien belum pernah mendapatkan informasi mengenai perawatan
bayi karena klien baru merencanakan akan belajar langsung dari
ibunya besuk saat sudah di rumah.

O:
A:
P:

24.01.1
0
09.00

S:
O:

A:
P:
24.01.1
0
09.00

S:

O:
-

Pasien Koperatif

Paraf

A=
-

Masalah belum teratasi

Lanjutkan intervensi

Klien ingin bertemu dengan bayinya segera

Selama bayinya dipindah ke ruang perinatologi klien hanya

melihatnya sekali, itu saja klien belum bisa memberikan ASInya,
karena belum lancar

P=
24.01.1
0
09.00

S:
O:

A=
P=

Masalah belum teratasi

-

Lanjutkan intervensi