122 Diarreas infecciosas agudas

e intoxicacin alimentaria
de origen bacteriano
Joan R. Butterton, Stephen B. Calderwood
Con u n a i n t e n s i d a d v a r i a b l e q u e v a d e s d e u n a l i g e r a i n d i s p o
s i c i n
. M d u r a n t e las v a c a c i o n e s h a s t a un p r o c e s o de d e s h i d r a t a c i o n
devast a d o r q u e p r o v o c a l a m u e r t e e n u n p l a z o d e h o r a s , las i n f e c c i o n
es
agudasdeltubodigestivoocupanelsegundolugardemortali
d a d p o r o r d e n de
frecuenciaentodoelmundo,siendosuperadassloporlasin
f e c c i o n e s a g u d as
d e las v a s r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s . E n l o s n i o s m e n o r e s d e c
i n c o a o s , el
nmerodeepisodiosvaradesdedosatrespornioporaoen
pasesindust
r i a l i z a d o s h a s t a 10 a 18 c u a d r o s a g u d o s p o r n i o p o r a o e n
pases e n v as
d e d e s a r r o l l o . En A s i a , f r i c a y L a t i n o a m r i c a , las e n f e r m e d a
d e s d i a r r e i c as
agudasnoslosuponenunacausaimportantedemorbilidadi
n f a n t i l , y a q ue
s e c a l c u l a q u e s e p r o d u c e n 1 000 m i l l o n e s d e c a s o s a n u a l e s , s i
n o q u e t a m b i n
representanlaprimeracausademortalidad,siendorespons
ablesdecuatroa
seis m i l l o n e s d e m u e r t e s a n u a l e s , c o n un a t e r r a d o r t o t a l d e 12
600 m u e r t es
d i a r i a s . En a l g u n a s r e g i o n e s , m s d e 5 0 % d e las m u e r t e s i n f a n t
i l e s o b e d e c en
directamenteaprocesosdiarreicosagudos.Adems,porco
ntribuiraladesn

u t r i c i n y, p o r t a n t o , r e d u c i r l a r e s i s t e n c i a a o t r o s a g e n t e s i n
f e c c i o s o s , las
enfermedadesdiarreicasagudasactantambinindirecta
mente,aumentando
deformasustanciallosproblemasoriginadosporlaenferme
dad.
Lagranvariedaddemanifestacionesclnicasqueseobserva
n e n las e n f e r m
e d a d e s d i a r r e i c a s a g u d a s es e q u i p a r a b l e a l a de l o s i n c o n t a b l
esagentesinfecc
i o s o s q u e las o r i g i n a n , q u e p u e d e n s e r v i r u s , b a c t e r i a s y p a r s
itospatgenos
(cuadro122-1).Enelpresentecaptuloseanalizanlosfacto
resquepermiten
alosagentespatgenosdigestivoscausarlaenfermedad,se
repasanlosmecan
i s m o s de d e f e n s a d e l h o s p e d a d o r y s e o f r e c e un m t o d o p a r a el
estudioyel
tratamientodelospacientescondiarreaagudaqueacudena
laconsulta.Los
comentariosdetalladossobrecadaunodelosmicroorganis
mosseexpondrn
e n l o s c a p t u l o s s i g u i e n t e s.
MECANISMOS PATGENOS
Lospatgenosintestinaleshandesarrolladodiversasforma
s p a r a s u p e r a r las
defensasdelhospedador.Paraeldiagnsticoyeltratamient
odelaenfermedad
esimportanteconocerlosfactoresdevirulenciautilizadosp
orestosmicroorg
anismos.
Tamao del inoculo. El n m e r o de m i c r o o r g a n i s m o s q u e d e b e n i n g e r
i r se
paracausarlaenfermedadvaradeunaespecieaotra.Enelc
a s o d e Shigella,

Escherichia coli e n t e r o h e m o r r g i c a , Giardia lamblia o Entamoeba, b a s t a n 10 a

100 b a c t e r i a s o q u i s t e s p a r a p r o d u c i r l a i n f e c c i n , m i e n t r a s q
ueesprecisoing
e r i r 1 0 5 a 1 0 8 m i c r o o r g a n i s m o s d e Vibrio cholerae p a r a c a u s a r l a e n f
ermedad.
L a d o s i s i n f e c c i o s a d e Salmonella e s m u y v a r i a b l e y d e p e n d e d e l a e
specie,el
hospedadoryelalimentoquelaalberga.Lacapacidaddelos
microorganismos
p a r a s u p e r a r las d e f e n s a s d e l h o s p e d a d o r t i e n e c o n s e c u e n c i
asimportantessob
r e l a t r a n s m i s i n ; Shigella, Escherichia coli e n t e r o h e m o r r g i c a , Entamoeba
y Giardia p u e d e n t r a n s m i t i r s e p o r c o n t a g i o d e p e r s o n a a p e r s o n a
, m i e n t r as
queendeterminadascircunstancias,ciertasbacterias,co
m o Salmonella, d e b
enproliferarenlosalimentosdurantevariashorasparaalca
n z a r u n a d o s is
i n f e c t a n t e e f i c a z.
Adherencia. M u c h o s m i c r o o r g a n i s m o s d e b e n a d h e r i r s e a l a m u c o
s a d e l t u bo
digestivocomoprimerpasoenelprocesopatgeno;porello,
losmicroorgan
ismosquesoncapacesdecompetirconlafloraintestinalnor
malycolonizar
lamucosacuentanconunaventajaimportanteparacausarla
enfermedad.
Ciertasprotenasespecficasdelasuperficiecelularqueint
ervienenenlafijac
i n de la s b a c t e r i a s a las c l u l a s i n t e s t i n a l e s i n f l u y e n m u c h o
en l a v i r u l e n c i a .
V. cholerae, p o r e j e m p l o , se a d h i e r e al b o r d e e n c e p i l l o d e l o s e n t e r o
citosdel
intestinodelgadomedianteadhesinassuperficialesespec
f i c a s , c o m o e l p/ u5

(pelo)correguladoporlatoxinayotrosfactoresaccesorios
decolonizacin.
Escherichia coli e n t e r o t o x g e n a , q u e p r o d u c e d i a r r e a a c u o s a , e l a b
oraunaprot
enadeadherenciadenominadaantgenofactordecoloniza
cinqueesneces
arioparaqueestemicroorganismopuedacolonizarlapartea
l t a d e l i n t e s t i no
d e l g a d o a n t e s d e p r o d u c i r l a e n t e r o t o x i n a . E n c a m b i o , . coli e
nteropatgena,
a g e n t e c a u s a l d e la d i a r r e a e n n i o s p e q u e o s y E. coli e n t e r o h e
morrgica,
queproducecolitishemorrgicayelsndromehemolticoyu
rmico,produce
determinantesdevirulenciaquepermitenaestosmicroorga
n i s m o s a d h e r i r se
y d e s i n t e g r a r el b o r d e en c e p i l l o d e l e p i t e l i o i n t e s t i n a l.
Elaboracin d e toxinas. La f o r m a c i n d e u n a o m s e x o t o x i n a s e s i m p
ortante
enlapatogeniademuchosmicroorganismosintestinales.Es
a s t o x i n a s s o n las
enterotoxinas, q u e i n d u c e n d i a r r e a a c u o s a a c t u a n d o d i r e c t a m e n t e
s o b r e l os
m e c a n i s m o s s e c r e t o r e s d e l a m u c o s a i n t e s t i n a l ; l a s citotoxinas, q
uedestruyen
lasclulasdelamucosaycausandiarreainflamatoriaasocia
d a y l a s neurotoxinas,
q u e a c t a n d i r e c t a m e n t e s o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o
p e r i f r i c o.
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CUADRO 122-1 AGENTES PATGENOS GASTROINTESTINALES QUE PRODUCEN DIARREA
AGUDA
Mecanismo Localizacin Enfermedad Hallazgos en heces Ejemplos de agentes
patgenos implicados
No i n f l a m a t o r io

(enterotoxina)
i n f l a m a t o r i o ( i n v a s i n
o c i t o t o x i n a)
P e n e t r a n te
P o r c i n p r o x i m a l de
i n t e s t i n o d e l g a do
C o l o n o p o r c i n distal
del i n t e s t i n o d e l g a do
P o r c i n distal de
i n t e s t i n o d e l g a do
D i a r r e a a c u o sa
D i s e n t e r a o d i a r r ea
i n f l a m a t o r ia
F i e b r e i n t e s t i n al
No h a y l e u c o c i t o s f e c a l e s;
a u m e n t o l i g e r o o n u l o de
la l a c t o f e r r i n a fecal
Leucocitos
polimorfonucleares
fecales;aumento
i m p o r t a n t e de la
l a c t o f e r r i n a fecal
L e u c o c i t o s m o n o n u c l e a r es
f e c a l es
Vibro cholerae, Escherichia coli e n t e r o t o x i g e n a (LT, ST o
a m b a s ) , coli e n t e r o a g r e g a n t e , Clostridium perfringens,
Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Aeromonas
hydrophila, Plesiomonas shigelloides, r o t a v i r u s,

n o r o v i r u s , a d e n o v i r u s i n t e s t i n a l e s , Giardia lamblia,
Cryptosporidium spp, Cyclospora spp, m i c r o s p o r i d i os
Shigella s p p , Salmonella s p p , Campylobacter jejuni, E. coli
e n t e r o h e m o r r g i c a , E. coli e n t e r o i n v a s o r a , Yersinia
enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium
difficile, 4. hydrophila? 9. shigelloides?, Entamoeba
histolytica
Salmonella typhi, Y. enterocolitica, [Campylobacter fetus?
Abreviaturas: LT, enterotoxina termolbili ST, enterotoxina termoestable. Fuente:
Guerrant y Steiner.
co
ex.
Cu
ex.
co
co
ro"
o
co
CX>
Elprototipodeenterotoxinaeslatoxinadelclera,unaprot
enaheterodimricaqueconstadeunasubunidadAycincosubunidades
B. La s u b u n i dadAposeelaactividadenzimticadelatoxina,mientrasqu
eelpentmero
B f i j a l a h o l o t o x i n a al r e c e p t o r de l a s u p e r f i c i e d e l e n t e r o c i t o ,
el g a n g l i s i do
GM1.Despusdelaunindelaholotoxina,unfragmentodela
subunidadA

a t r a v i e s a l a m e m b r a n a d e las c l u l a s e u c a r i o t a s p e n e t r a n d o
enelcitoplasma,
d o n d e c a t a l i z a la r i b o s i l a c i n p o r el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a
(adenosine diphosphate,
A D P ) d e u n a p r o t e n a d e u n i n al t r i f o s f a t o d e g u a n o s i n a
(guanosine
triphosphate, G T P ) y p r o v o c a la a c t i v a c i n c o n t i n u a d e l a c i c l a s a d e
adenilato.
Elresultadofinalesunamayorconcentracindemonofosfat
o d e a d e n o s i na
(adenosine monophosphate, A M P ) c c l i c o e n la m u c o s a i n t e s t i n a l , q u e i n c r
em
entalasecrecindeCl~ydisminuyelaabsorcindeNa+,con
d u c i e n d o a la
p r d i d a d e l q u i d o y a l a p r o d u c c i n de d i a r r e a .
L a s c e p a s e n t e r o t o x g e n a s d e . coli p u e d e n e l a b o r a r u n a p r o t e
na,llamada
enterotoxina termolbil (labile enterotoxin, L T ) , q u e es s i m i l a r a l a t o x i n a d e l
clerayqueproducediarreasecretoraporelmismomecanis
mo.Otrasveces,
l a s c e p a s e n t e r o t o x g e n a s d e E. coli p u e d e n p r o d u c i r enterotoxina
termoestable
(stable enterotoxin, S T ) , u n a d e c u y a s f o r m a s c a u s a d i a r r e a p o r a c t i v a
c i n
delaguanilatociclasayelevacindelGMPcclicointracelul
a r . A l g u n a s E. coli
enterotoxgenaselaboranambasenterotoxinas,LTyentero
toxinatermoest
able.
L a s c i t o t o x i n a s b a c t e r i a n a s , e n c a m b i o , d e s t r u y e n las c l u l a
s d e l a m u c o sa
intestinalyproducenelsndromedeladisentera,conheces
s a n g u i n o l e n t as
quecontienenclulasinflamatorias.Lospatgenosintesti
n a l e s q u e e l a b o r an

estas c i t o t o x i n a s s o n Shigella dysenteriae t i p o 1, Vibrio parahaemolyticus y

Clostridium difficile. S. dysenteriae t i p o 1 y las c e p a s d e E. coli p r o d u c t o r as
detoxinaShigageneranpotentescitotoxinasysehanrelaci
o n a d o c o n b r o t es
epidmicosdecolitishemorrgicaysndromehemolticour
mico.
Lasneurotoxinassuelenserelaboradasporlosmicroorgani
smosresponsab
lesfueradelhospedadory,porlotanto,lossntomasaparece
n p o c o d e s p u s
de s e r i n g e r i d o s . E n t r e e l l a s e s t n las n e u r o t o x i n a s de l o s e s t a
f i l o c o c o s y d e Bacillus
cereus, q u e a c t a n e n el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l p r o d u c i e n d o v
mito.
Invasin. La d i s e n t e r a p u e d e a p a r e c e r n o s l o p o r l a e l a b o r a c i
ndecitotoxinas,sinotambinporinvasinbacterianaydestruccin
de las c l u l as
d e l a m u c o s a i n t e s t i n a l . L a s i n f e c c i o n e s o r i g i n a d a s p o r Shigella
y E. coli e n t
e r o i n v a s o r a , p o r e j e m p l o , se c a r a c t e r i z a n p o r i n v a d i r las c l u
l a s e p i t e l i a l es
d e l a m u c o s a , m u l t i p l i c a r s e d e n t r o de e l l a s y d i s e m i n a r s e s e c
undariamentea
las c l u l a s a d y a c e n t e s . Salmonella, p o r o t r o l a d o , c a u s a u n a d i a r r e
ainflamator
iaporinvasindelamucosaintestinalaunqueengeneralnos
evinculacon
destruccindelosenterocitosnialcuadroclnicocompleto
deladisentera.
Salmonella typhi y Yersinia enterocolitica p u e d e n a t r a v e s a r la p a r e d i n t e s t i n al
n t e g r a , m u l t i p l i c a r s e d e n t r o d e l a s c l u l a s e n las p l a c a s d e P
eyeryenlosgang
lioslinfticosdelintestino,ypropagarseluegoporeltorren
t e s a n g u n e o p a ra

causarlafiebreentrica,sndromecaracterizadoporfiebre
,cefalalgia,bradicardiarelativa,dolorabdominal,esplenomegaliayleucope
nia.
DEFENSAS DEL HOSPEDADOR
Dadoelenormenmerodemicroorganismosingeridosconca
dacomida,res
ultaevidentequeunhospedadornormaldebeposeerunosme
c a n i s m o s de
defensaeficacesparacombatirlaentradaconstantedelosp
o s i b l e s p a t g e n os
i n t e s t i n a l e s . L a s o b s e r v a c i o n e s r e a l i z a d a s e n las i n f e c c i o n e
s d e l o s p a c i e n t es
quepresentanunaalteracindeestasdefensashanpermiti
doconocermejor
losdiversosmecanismosmedianteloscualesunhospedador
sanopuedeprot
egerseasmismoparanoenfermar.
La flora normal. El g r a n n m e r o d e b a c t e r i a s q u e n o r m a l m e n t e h a b
itaenel
intestinoactacomounimportantemecanismodedefensa,
alevitarlacoloniz
a c i n del m i s m o p o r p o s i b l e s p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s . L a s p e r
s o n a s q u e t i e n en
menosbacteriasintestinales,comoloslactantesqueanno
h a n d e s a r r o l l a do
todasucolonizacinintestinalnormalolospacientesqueto
m a n a n t i b i t i c o s,
correnmayorriesgodesufririnfeccionespormicroorganis
m o s i n t e s t i n a l es
p a t g e n o s . La c o m p o s i c i n de l a f l o r a i n t e s t i n a l e s t a n i m p o r t
antecomoel
n m e r o d e m i c r o o r g a n i s m o s e x i s t e n t e s . M s d e 99% d e l a f l o r
anormaldelcol

onestcompuestaporbacteriasanaerobiasyelpHcidoylo
scidosgrasos
voltilesquegeneranestosmicroorganismosparecenserel
e m e n t o s e s e n c i a l es
paralaresistenciaalacolonizacinqueofrecelafloraintest
inalnormal.
El cido gstrico. El p H c i d o d e l e s t m a g o e s u n a b a r r e r a i m p o r t a n
t e p a ra
lospatgenosintestinalesysehaobservadounafrecuencia
crecientedeinfecc
i o n e s p o r Salmonella, G. lamblia y h e l m i n t o s e n t r e l o s p a c i e n t e s s o m e t i
dosa
cirugagstricaoquetienenaclorhidriaporotrosmotivos.L
a n e u t r a l i z a c i n
delaacidezgstricaconanticidosoconbloqueadoresH2,t
a n f r e c u e n t e en
lospacienteshospitalizados,aumentaigualmenteelriesgo
decolonizacinint
estinal.Adems,algunosmicroorganismospuedensuperar
l a i n t e n s a a c i d ez
gstricaysobreviviraella;losrotavirus,porejemplo,sonm
u y r e s i s t e n t e s al
m e d i o c i d o.
Motilidad intestinal. El p e r i s t a l t i s m o n o r m a l e s e l p r i n c i p a l m e c a n i s
m o de
e l i m i n a c i n de las b a c t e r i a s de l a p o r c i n p r o x i m a l del i n t e s t i n
o d e l g a d o.
Cuandosealteralamotilidadintestinal;porejemplo,porun
tratamientocon
o p i c e o s u o t r o s i n h i b i d o r e s de l a m o t i l i d a d , p o r a n o m a l a s a
natmicas(div e r t c u l o s , f s t u l a s o estasis del asa a f e r e n t e q u e s i g u e a l a c i r u g
a ) o en l os
estadosdehipomotilidad(comoladiabetesmellitusylaescl
erodermia),aum

entamucholafrecuenciadesobrecrecimientosbacterianos
y d e i n f e c c i o n es
delintestinodelgadoporpatgenosintestinales.Algunosp
acientesconinfecc
i o n e s p o r Shigella t r a t a d o s c o n d i f e n o x i l a t o c l o r h d r i c o y a t r o p i
na(Lomotil)
sufrenfiebreprolongadacondiseminacindelosmicroorga
nismos,mientras
queaquellostratadosconopiceosporunagastroenteritisl
e v e p o r Salmonella
tienenunamayorfrecuenciadebacteriemiaquelosquenore
c i b e n esta c l a se
defrmacos.
Inmunidad. T a n t o l a s r e s p u e s t a s d e l a i n m u n i d a d c e l u l a r c o m o l a
produccin
d e a n t i c u e r p o s d e s e m p e a n un p a p e l i m p o r t a n t e , p r o t e g i e n
doaloshosped
a d o r e s s u s c e p t i b l e s f r e n t e a las i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s . La
n o t a b l e v a r i e d ad
deinfeccionesdigestivasporvirus,bacterias,parsitosyh
o n g o s q u e s u f r en
losenfermosdeSIDAdestacalaimportanciadelainmunidad
c e l u l a r e n la
p r o t e c c i n del h o s p e d a d o r n o r m a l f r e n t e a e s t o s p a t g e n o s .
La i n m u n i d ad
h u m o r a l t a m b i n e s i m p o r t a n t e y e s t i n t e g r a d a p o r las I g G e I
g M g e n e r a l e s,
as c o m o p o r l a I g A s e c r e t o r a . El s i s t e m a i n m u n i t a r i o d e las m u c
o s a s e s la
primeralneadedefensacontramuchosmicroorganismospa
tgenosgastroi
n t e s t i n a l e s . La u n i n de a n t g e n o s b a c t e r i a n o s a l a s u p e r f i c i
e l u m i n a l de la
c l u l a M en l a p a r t e d i s t a l d e l i n t e s t i n o d e l g a d o y l a p r e s e n t a c
i n s u b s i g u i e n te

deantgenosaltejidolinfoidesubepitelialdesencadenanla
p r o l i f e r a c i n de
linfocitossensibilizados.Estoslinfocitoscirculanypuebla
n t o d o s l o s t e j i d os
delcuerpoquecontienenmucosacomoclulasplasmticass
ecretorasdeinm
unoglobulinaA.
Determinantes genticos. A n n o s e c o m p r e n d e n b i e n l o s m e c a n i s m o
sinher
e n t e s a l a v a r i a c i n g e n t i c a e n l a s u s c e p t i b i l i d a d del h o s p e d
ador.Lasperson
ascongruposanguneoOmuestranunamayorsusceptibilida
daclera,shigelosiseinfeccinpornorovirus.Unpolimorfismoenelgend
e l a i n t e r l e u c i na
8 s e a c o m p a a d e u n m a y o r r i e s g o d e d i a r r e a p o r E. coli e n t e r o a g
regante.
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ESTUDIO DEL PACIENTE:
Diarrea infecciosa o intoxicacin alimentaria bacteriana
En l a f i g u r a 122-1 se m u e s t r a l a c o n d u c t a a s e g u i r a n t e u n p a c i e n
tecon
unaposiblediarreainfecciosaounaintoxicacinalimentari
abacteriana.
ANAMNESIS. Las r e s p u e s t a s a las p r e g u n t a s de a l t o v a l o r d i s c r i m i n
a t o r io
p e r m i t e n r e d u c i r r p i d a m e n t e l a a m p l i t u d d e las c a u s a s p o s i b
l e s d e d i a r r ea
y a y u d a n a d e f i n i r s i s e n e c e s i t a un t r a t a m i e n t o . En l a f i g u r a
122-1 se d e t a l
lanloselementosmsimportantesdelaanamnesis.
EXPLORACIN FSICA. La e x p l o r a c i n d e l o s p a c i e n t e s e n b u s c a d e s i
g n os

dedeshidratacinproporcionainformacinsobrelagraved
addelaenferm
edaddiarreicaysobrelanecesidaddeinstauraruntratamie
ntoinmediat
o.Ladeshidratacinlevesemanifiestaporsed,sequedadde
boca,dismin
ucindelasudoracinaxilar,descensodeladiuresisyligera
p r d i d a de
peso.Unadeshidratacinmoderadaprovocaundescensoort
ostticodela
presinarterial,faltaderecuperacindelapielalpellizcarl
ayhundimient
o d e l o s o j o s ( e n l o s l a c t a n t e s , d e p r e s i n d e las f o n t a n e l a s ) . L
o s s i g n o s de
deshidratacingraveoscilandesdehipotensinytaquicard
i a a c o n f u s i n
ychoquefranco.
ENFOQUE DIAGNSTICO. Una v e z v a l o r a d a l a g r a v e d a d d e l a e n f e r m e d
a d , la
distincinmsimportantequedebeestablecerelmdicoess
i s e t r a t a de
u n a e n f e r m e d a d inflamatoria o no inflamatoria. E s t a d i s t i n c i n p u e d e h a c
e r s e u t i l i z a n d o c o m o g u a l a a n a m n e s i s y las c a r a c t e r s t i c a s e
pidemiolg
icasdelcasoquepermitenvalorarrpidamentelanecesidad
deproseguir
elestudioparadefinirunacausaespecficayunaintervenci
nteraput
i c a . El e s t u d i o d e u n a m u e s t r a d e h e c e s e s u n c o m p l e m e n t o i m
p o r t a n te
d e l a a n a m n e s i s . El e x c r e m e n t o f r a n c a m e n t e s a n g u i n o l e n t o
o m u c o i de
sugiereunprocesoinflamatorio.Lapruebadeleucocitosfec
ales(preparac

indeunfrotisdelgadodeexcrementoenunalaminillademic
roscopa,
conadicindeunagotadeazuldemetilenoyexamendemonta
durahm
eda)puedesugerirenfermedadinflamatoriaenlospaciente
squeexperim
entandiarrea,aunqueansediscuteelvalorpredictivodees
t a p r u e b a de
laboratorio.Lapruebademedicindelalactoferrinafecal,q
ueesunmarc
adordelosleucocitosdelexcremento,esmssensibleyexis
t e e n f o r m a t os
d e a g l u t i n a c i n de l t e x y d e i n m u n o a d s o r b e n t e l i g a d o a e n z i
m a s . En el
c u a d r o 122-1 se i n d i c a n las c a u s a s d e d i a r r e a i n f e c c i o s a a g u d a c
l a s i f i c a d as
c o m o i n f l a m a t o r i a s y no i n f l a m a t o r i a s.
COMPLICACIONES CONSECUTIVAS A DIARREA. Las c o m p l i c a c i o n e s c r n i c as
puedenpresentarsetraslaresolucindeunepisodiodediar
r e a a g u d o . Se
preguntarsobreenfermedadesdiarreicaspreviascuando
seobservealgun
o d e l o s t r a s t o r n o s e n u n c i a d o s e n e l c u a d r o 122-2.
EPIDEMIOLOGA
* Antecedentes de v i a j e s . De los m i l l o n e s d e p e r s o n a s q u e v i a j an
. M a n u a l m e n t e d e s d e los [mises i n d u s t r i a l i z a d o s de c l i m a t e m p l
adoa
^mr las z o n a s c a l u r o s a s d e A s i a , f r i c a y A m r i c a C e n t r a l y d e l
Sur,ent
r e 2 0 y 5 0% s u f r e n un e p i s o d i o b r u s c o d e d i a r r e a a c u o s a , d o l o r
clicoabdom
i n a l y a n o r e x i a , l o q u e h a c e d e la diarrea del viajero l a e n f e r m e d a d m s
frec

u e n t e d e q u i e n e s v i a j a n ( c a p . 117). E s t e t r a s t o r n o s u e l e c o m e
n z a r e n t r e t r es
dasydossemanasdespusdellegaraunaregintropical,co
n u n a i n c i d e n c ia
mximaenlostresacincoprimerosdas.Engeneral,esunpro
cesoquecura
espontneamenteyqueduradeunoacincodas.Laaltaincid
e n c i a d e d i a r r ea
dequienesviajanaregionessubdesarrolladastienerelaci
n c o n e l c o n s u m o de
a l i m e n t o s o de a g u a c o n t a m i n a d o s .
Losmicroorganismosquecausanladiarreadelviajerovara
nmuchoseg
n l a l o c a l i d a d ( c u a d r o 122-3). E n t o d a s p a r t e s , E. coli e n t e r o t o x
g e n a es el
microorganismoqueconmayorfrecuenciaseaislaenlaform
a c l s i c a d e e s te
s n d r o m e d i a r r e i c o s e c r e t o r d e l o s v i a j e r o s.
FIGURA 122-1. A l g o r i t m o c l n i c o p a r a e l e s t u d i o d e los p a c i e n t e s c
ondiarrea
infecciosa a d q u i r i d a en l a c o m u n i d a d o i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a
. C l a v e de
llamadas:1.Ladiarreademsdedossemanasdeduracinsu
eledefinirsecomo
c r n i c a ; e n e s t o s casos, m u c h a s d e las c a u s a s d e d i a r r e a a g u d a s
onmenosprobab
l e s y h a d e c o n s i d e r a r s e un n u e v o e s p e c t r o d e causas. 2 . L a f i e b r
e s u e l e i m p l i c ar
unaenfermedadinvasora,aunquelafiebreyladiarreatambi
n p u e d e n a p a r e c er
eninfeccionesnointestinales,comosucedeenelpaludism
o . 3 . Las h e c e s q u e c o n t
ienensangreomocoindicanulceracindelintestinogrueso.
Las h e c e s s a n g u i n o l

e n t a s sin l e u c o c i t o s o b l i g a n a s o s p e c h a r l a p o s i b i l i d a d de i n f e
c c i n p o r Escherichia
coli e n t e r o h e m o r r g i c a p r o d u c t o r a d e u n a t o x i n a d e t i p o S h i g
a . Las d e p o s i c i o n es
blandas,blancasyvoluminosasindicanuntrastornodelinte
s t i n o d e l g a d o q u e e s t
provocandomalabsorcin.Unashecesprofusas,en"aguade
arroz", i n d i c a n c l e r
a o un p r o c e s o t o x g e n o similar. 4. Las d e p o s i c i o n e s f r e c u e n t e s a l
o l a r g o de un
p e r i o d o d e t e r m i n a d o p u e d e ser e l p r i m e r a v i s o d e u n a d e s h i d r
a t a c i n i n m i n e n t e.
5. El d o l o r a b d o m i n a l p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e i n t e n s o e n los p r
ocesosinflamator
i o s c o m o los p r o d u c i d o s por Shigella, Campylobacter y las t o x i n a s n e c r o
s a n t e s . En
los c a s o s d e c l e r a g r a v e p u e d e n a p a r e c e r d o l o r e s c l i c o s m u
s c u l a r e s a b d o m i n a l es
producidosporlaprdidadeelectrlitos.Ladistensinabd
o m i n a l e s f r e c u e n t e en
l a g i a r d i o s i s . Un s n d r o m e s e u d o a p e n d i c u l a r o b l i g a a pedir un c
u l t i v o de Yersinia
enterocolitica c o n e n r i q u e c i m i e n t o en fro. 6. El t e n e s m o ( e s p a s m o s
rectales d o l
orososconnecesidadurgentededefecarperoevacuacinde
pocoexcremento)
p u e d e ser u n a c a r a c t e r s t i c a e n los casos d e p r o c t i t i s , c o m o s u c e
d e e n casos de
s h i g e l o s i s y a m e b o s i s . 7. El v m i t o i m p l i c a u n a i n f e c c i n a g u
d a (p. ej., u n a e n f e r m
edadmediadaportoxinasounaintoxicacinalimentaria),p
e r o t a m b i n p u e d en
ser i m p o r t a n t e s e n d i v e r s a s e n f e r m e d a d e s s i s t m i c a s (p. ej.,
en el p a l u d i s m o ) y en
l a o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l . 8. P r e g u n t a r al e n f e r m o si c o n o c e a a
lguienquetambin

h a y a e n f e r m a d o e s u n a f o r m a ms e f i c a z d e i d e n t i f i c a r u n a f u e
n t e c o m n q ue
c o n f e c c i o n a r u n a lista de los a l i m e n t o s r e c i n c o n s u m i d o s . Si p a
r e c e p r o b a b le
queexistaunafuentecomnpuedeninvestigarsealimentos
e s p e c f i c o s . Para la
e x p o s i c i n de l a i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a p o r b a c t e r i a s , v a
s e el t e x t o . 9. El t r a t a m
i e n t o a n t i b i t i c o actual o los a n t e c e d e n t e s de s t e a d m i n i s t r a d
o r e c i e n t e m e n te
s u g i e r e n d i a r r e a p o r Clostridium diffcile ( c a p . 123). I n t e r r u m p i r si es
p o s i b l e el t r a t
a m i e n t o a n t i b i t i c o y c o n s i d e r a r l a c o n v e n i e n c i a de e f e c t u a
r p r u e b a s de las t o x i nas
d e C. diffcile. L a a d m i n i s t r a c i n d e a n t i b i t i c o s p u e d e i n c r e m e
n t a r e l r i e s g o de
c o n t r a e r o t r a s i n f e c c i o n e s , c o m o s a l m o n e l o s i s . 10. V a s e e l t
e x t o ( y e l c a p . 117) para
e n c o n t r a r u n a d e s c r i p c i n de la d i a r r e a del v i a j e r o . {Con
autorizacin de Guerranty
Steiner: RL Querrant, DA Bobak: N Engl J Med 325:327, 1991.)
www.mislibrosmedicina.blogspot.com
816 CUADRO 122-2 COMPLICACIONES POSDIARREICAS DE DIARREAS
INFECCIOSAS AGUDAS
Complicacin Comentarios
D i a r r e a c r n i ca
D e f i c i e n c i a de lactasa
P r o l i f e r a c i n b a c t e r i a n a en el
i n t e s t i n o d e l g a do
S n d r o m e de a b s o r c i n d e f i c i e n te
( e s p r u e tropical y celiaco)
P r e s e n t a c i n o e x a c e r b a c i n inicial

d e e n t e r o p a t a i n f l a m a t o r ia
S n d r o m e d e i n t e s t i n o i r r i t a b le
S n d r o m e d e R e i t e r ( a r t r i t is r e a c t i v a)
Sndromehemoltico-urmico(anem
i a h e m o l t i c a , t r o m b o c i t o p e n ia
e i n s u f i c i e n c i a renal)
O c u r r e e n casi 1 % d e los v i a j e r o s c o n
d i a r r e a a g u da
Losprotozoarioscontribuyencon
a l r e d e d o r d e 1 / 3 d e los c a s os
P u e d e ser d e s e n c a d e n a d a p o r la
d i a r r e a d e l v i a j e ro
O c u r r e e n a p r o x i m a d a m e n t e 10% de
l o s v i a j e r o s c o n d i a r r e a d e l v i a j e ro
Es m u y f a c t i b le d e s p u s d e l a i n f e c c i n
c o n m i c r o o r g a n i s m o s i n v a s o r es
{Shigella, Salmonella, Campylobacter)
Se p r e s e n t a tras l a i n f e c c i n c o n
b a c t e r i a s p r o d u c t o r a s d e t o x i n as
S h i g a (S. dysenteriae t i p o 1 y E. coli
enterohemorrgica)
Lugar. Las g u a r d e r a s s o n l u g a r e s d e r i e s g o p a r a l o s e p i s o d i o s d
e i n f e c c i n
intestinal.Losrotaviruspredominanenniosmenoresdedo
saos,coninc
i d e n c i a s d e 75 a 100% e n t r e l o s e x p u e s t o s . G. lamblia es m s f r e c u e
nteen
losniosmayores,conunatasadeataquealgomenor.Otros
microorganism

osfrecuentesquesuelentransmitirseporvafecal-oralson
Shigella, Campylobacter
jejuni y Cryptosporidium. U n r a s g o p e c u l i a r d e l a i n f e c c i n d e las
guarderaseslaaltaincidenciadecasossecundariosentrel
o s f a m i l i a r e s d e l os
afectados.
I g u a l m e n t e , l o s h o s p i t a l e s s o n s i t i o s d o n d e a b u n d a n las i n f e c
cionesintest
i n a l e s . En las u n i d a d e s de c u i d a d o s i n t e n s i v o s y e n las salas d e p e
d i a t r a , la
d i a r r e a es u n a d e l a s i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s m s f r e c u e n t
e s . C . difficile es el
agentequepredominaenladiarreanosocomialdeladultoen
EstadosUnidos;
losviruspatgenos,enparticularlosrotavirus,puedendise
minarserpidam
e n t e e n las u n i d a d e s p e d i t r i c a s . E. coli e n t e r o p a t g e n a se h a v i
nculadoa
e p i d e m i a s d e d i a r r e a o c u r r i d a s e n las g u a r d e r a s d e r e c i n n a
c i d o s . C e r c a de
33%delospacientesdeedadavanzadaeninstitucionesdeas
i s t e n c i a c r n i ca
presentanenfermedadesdiarreicasdeimportanciacadaa
o;msdelamitad
d e e s t o s c a s o s s o n c a u s a d o s p o r C . difficile p r o d u c t o r a d e c i t o t o x
ina.Eltrat
amientoantimicrobianopuedepredisponeralacolitisseud
omembranosa,
a l t e r a n d o l a f l o r a n o r m a l del c o l o n y f a v o r e c i e n d o l a m u l t i p l i c
a c i n de C. difficile
(cap. 1 2 3 ) .
Edad. La m a y o r p a r t e de l a m o r b i l i d a d y l a m o r t a l i d a d p o r p a t g e
nosint
estinalesrecaeenniosmenoresdecincoaos.Loslactante
salimentadosal

pechoestnprotegidosdelaguaylosalimentoscontaminad
osygozandeciert
aproteccingraciasalosanticuerposmaternos,peroelries
g o de i n f e c c i n
asciendedemaneraespectacularcuandoempiezanatomara
limentosslidos.
L o s l a c t a n t e s y l o s n i o s p e q u e o s s o n m s s e n s i b l e s a las i n f e
ccionesporrot
avirusquelosadultos,mientrasquestosylosniosmayore
s s e i n f e c t a n c on
mayorfrecuenciapornorovirus(virustipoNorwalk).Otros
microorganismos
quepuedenproducirdiarreaatacandomsalosniosquealo
sadultosson E.
coli e n t e r o t o x g e n a , e n t e r o p a t g e n a y e n t e r o h e m o r r g i c a ,
C. jejuni y G. lamblia.
E n l a i n f a n c i a , la i n c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s p o r Salmonella es m a y o
r e n l os
lactantesmenoresdeunao,mientrasquelasoriginadaspor
Shigella p r e d o m
i n a n e n las e d a d e s c o m p r e n d i d a s e n t r e l o s seis m e s e s y l o s c u a t
roaos.
co
CL.
CD
Q_
CO
O
CU
1 CUADR0122-3 | EPIDEMIOLOGA DE LA DIARREA DEL VIAJERO
Porcentajes
aproximados
A g e n t e causal de los casos Comentarios

Escherichia coli 15-50

enterotoxgena
E. coli e n t e r o a g r e g a d o r a 20-35
Shigella y E. coli 10-25
e n t e r o i n v a s i va
Salmonella 5-10
Campylobacter jejuni 3-15
Aeromonas 5
Plesiomonas 5
Vibrio cholerae
Cyclospora
No s e c o n o c e
0-10
R o t a v i r u s y n o r o v i r u s 10-40
Entamoeba hystolitica 5
Giardia lamblia <2
Cryptosporidium 2
<1
20
A g e n t e ms i m p o r t a n t e , p a r t i c u l a r m
e n t e e n v e r a n o e n las r e g i o n es
s e m i t r o p i c a l e s ; los p o r c e n t a j es
d e c a s o s v a r a n e n t r e 15% en
A s a y 5 0% en L a t i n o a m r i ca
P a t g e n o i n t e s t i n a l e m e r g e n t e de
d i s t r i b u c i n m u n d i al
C a u s a s p r i n c i p a l e s de f i e b r e y
d i s e n t e r a

P r o d u c e fiebre y d i s e n t e r a
Ms f r e c u e n t e e n i n v i e r n o e n las
r e g i o n e s s u b t r o p i c a l e s ; m s
f r e c u e n t e e n Asia
I m p o r t a n t e e n T a i l a n d ia
Relacionada c o n los viajes a los t r p i c
o s y e l c o n s u m o d e m a r i s c os
F r e c u e n c i a m x i m a en I n d i a y
A s i a ; t a m b i n f r e c u e n t e en
C e n t r o a m r i c a y S u d a m r i ca
L a t i n o a m r i c a , A s i a y f r i c a ; el v i r us
d e l t i p o g u a r d a r e l a c i n c o n la
i n g e s t i n d e m a r i s c o s e n los
v i a j e s e n c r u c e r os
De p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a en
M x i c o y T a i l a n d ia
R e s e r v o r i o s z o o n t i c o s e n e l n o r te
de E s t a d o s U n i d o s ; a f e c t a a los
e x c u r s i o n i s t a s y a los c a m p i s t as
q u e b e b e n e l a g u a d e los
a r r o y o s ; c o n t a m i n a las f u e n t es
d e a g u a e n Rusia
A f e c t a a q u i e n e s v i a j a n p o r Rusia,
M x i c o y f r i c a ; p r o d u c e b r o t es
u r b a n o s e n g r a n escala en
E s t a d o s U n i d os
AfectaaquienesviajanporNepal,
Hait y P e r ; c o n t a m i n a el a g u a y

los a l i m e n t os
Laenfermedadmejoraconel
t r a t a m i e n t o a n t i b a c t e r i a n o , lo
q u e i m p l i c a q u e l a d i a r r e a e s de
o r i g e n b a c t e r i a no
Intoxicacin alimentaria de origen bacteriano. Si l a h i s t o r i a y el e s t u d i o de l as
hecesindicanunacausanoinflamatoriadeladiarreayhayin
diciosdeunbrot
eepidmicoqueafectaaotraspersonas,elinterrogatorioso
b r e l o s a l i m e n t os
c o n s u m i d o s y el t i e m p o t r a n s c u r r i d o e n t r e l a i n g e s t i n de c a d
a a l i m e n t o y la
aparicindeladiarreapuedenproporcionarpistasdecisiva
s a c e r c a d e l a g e n te
causaldelaenfermedad.Lasposiblescausasdelaintoxicaci
n a l i m e n t a r i a de
o r i g e n b a c t e r i a n o s e p r e s e n t a n e n e l c u a d r o 122-4.
Laenfermedadbacterianacausadaporunaenterotoxinaela
b o r a d a f u e ra
d e l h o s p e d a d o r , c o m o l a d e b i d a a Staphylococcus aureus y a Bacillus cereus,
CUADRO 122-4 INTOXICACIN ALIMENTARIA DE ORIGEN BACTERIANO
Periodo de incubacin,
m i c r o o r g a n i s m o Sntomas
Alimentos implicados
con mayor frecuencia
1-6 h
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
8-16 h
Nusea,vmito,

d i a r r ea
Nusea,vmito,
d i a r r ea
J a m n , p o l l o , e n s a l a da
de p a t a t a s o h u e v o s ,
m a y o n e s a , p a s t e l e s de
crema
A r r o z f r i to
Clostridium perfringens
B. cereus
> 1 6h
C l i c o s a b d o m i n a l e s,
d i a r r e a (el v m i t o
es r a r o)
C l i c o s a b d o m i n a l e s,
d i a r r e a (el v m i t o
es r a r o)
C a r n e d e v a c a , p o l l o,
l e g u m b r e s , salsas
C a r n e s , v e r d u r a s , a l u b i as
secas, c e r e a l es
Vibrio cholerae
Escherichia coli
enterotoxgena
E. coli
enterohemorrgica
D i a r r e a a c u o sa
D i a r r e a a c u o sa

D i a r r e a s a n g u i n o l e n ta
E s p e c i e s de Salmonella Diarrea i n f l a m a t o r ia
Campylobacter jejuni
E s p e c i e s de Shigella
D i a r r e a i n f l a m a t o r ia
D i s e n t e r a
Fuente: Segn Dupont. Vibrio parahaemolyticus Disentera
M a r i s co
Ensaladas, q u e s o , c a r n e s ,
agua
T e r n e r a p i c a d a , rosbif,
salami, l e c h e s i n tratar,
vegetalescrudos,zumo
d e m a n z a na
Carnedevaca,pollo,huev
o s , p r o d u c t o s l c t e os
Pollo, l e c h e s i n h e r v ir
E n s a l a d a s d e patatas
ohuevo,lechuga,
v e r d u r a s c r u d as
M o l u s c o s , c r u s t c e os
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es l a q u e t i e n e el p e r i o d o de i n c u b a c i n m s c o r t o ( 1 a 6 h ) , y l a e
nfermedad
queproducesueledurarmenosde12h.Casitodosloscasosde
i n t o x i c a c i n
a l i m e n t a r i a p o r e s t a f i l o c o c o s se d e b e n a c o n t a m i n a c i n a p a
r t i r de p o r t a d
oreshumanosinfectados.Losestafilococossoncapacesde
multiplicarsea

t e m p e r a t u r a s m u y d i s t i n t a s , as q u e s i e l a l i m e n t o s e d e j a e n f r
i a r l e n t a m e n te
y se m a n t i e n e a l a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e d e s p u s de c o c i n a r l
o,losmicroorg
anismostendrnoportunidaddeformarlaenterotoxina.Las
e p i d e m i a s q ue
siguenalascomidascampestresenlasqueseconsumenensa
l a d a s d e p a t a t a s,
mayonesaypastelesdecremasonlosejemplosclsicosdein
toxicacinalim
entariaporestafilococos.Sonhabitualesladiarrea,nusea
,vmitoydolor
clico,mientrasquelafiebreesmenosfrecuente.
B. cereus p r o d u c e u n s n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r u n p e r i o d o d e i n
c u b a c i n
corto,laformaemtica,mediadaporunaenterotoxinadetip
oestafiloccico,y
o t r o c u a d r o c o n un p e r i o d o d e i n c u b a c i n m s l a r g o ( 8 a 16 h ) , l
a f o r m a diarreica,
c a u s a d a p o r u n a e n t e r o t o x i n a d e l t i p o t e r m o l b i l ( L T ) d e E. coli,
q u e se
caracterizapordiarreayclicoabdominal,peroraravezpor
v m i t o . L a f o r ma
e m t i c a d e l a i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a p o r B. cereus se v i n c u l a c o
n el a r r o z c o c i n
adocontaminado;elmicroorganismoeshabitualenelarrozn
o c o c i n a d o y s us
esporastermorresistentesresistenelefectodelacoccin.
S i e l a r r o z h e r v i d o no
s e g u a r d a e n e l r e f r i g e r a d o r , las e s p o r a s g e r m i n a n y e l a b o r a n
l a t o x i n a . E l f r e r lo
antesdeservirlopuedenodestruirlatoxinapreformada,qu
eestermoestable.
L a i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a d e b i d a a Clostridium perfringens t a m b i n t
i e ne

un p e r i o d o de i n c u b a c i n l i g e r a m e n t e m a y o r ( 8 a 14 h) y se d e b e
a q u e las
esporastermorresistentessobrevivenenlosalimentosins
uficientementecocin
ados,comocarnes,avesylegumbres.Traslaingestin,lato
xinaseproduce
en el i n t e s t i n o , c a u s a n d o d o l o r e s c l i c o s y d i a r r e a m o d e r a d o
s o i n t e n s o s ; el
v m i t o e s r a r o , a l i g u a l q u e l a f i e b r e . El p r o c e s o c u r a e s p o n t
n e a m e n t e y r a ra
vezduramsde24horas.
N o t o d a s las i n t o x i c a c i o n e s a l i m e n t a r i a s s o n d e o r i g e n b a c t e
r i a n o . E n t re
losagentesnobacterianosqueoriginanunaintoxicacinali
m e n t a r i a c o n un
periododeincubacinbreveseencuentranlacapsaicina,pr
esenteenlospim
i e n t o s r o j o s p i c a n t e s , y m u c h a s t o x i n a s p r e s e n t e s en el p e s c a
doylosmarisc
o s ( c a p . 3 9 1 ).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Muchoscasosdediarreanoinflamatoriacuranespontneam
enteosuelentrat
arsedemaneraempricayenestoscasospuedenosernecesa
r i o i d e n t i f i c a r la
c a u s a c o n c r e t a . E. coli p o t e n c i a l m e n t e p a t g e n a n o se d i s t i n g u
edelamicroflora
f e c a l n o r m a l m e d i a n t e e l c u l t i v o h a b i t u a l y e n l a m a y o r a de l o
s l a b o r a t o r i os
clnicosnosedisponedepruebasparadetectarenterotoxin
a s . C u a n d o s e t e me
u n p o s i b l e c a s o d e c l e r a , las h e c e s d e b e n c u l t i v a r s e e n a g a r sacarosacontios u l f a t o , c i t r a t o y sales b i l i a r e s (thiosulfate-citrate-bile salts-sucrose, T C B S ) . E n

muchoslaboratoriossehalogradodetectarrpidamenterot
a v i r u s e n las h e c es
medianteunapruebadeaglutinacinconltex,mientrasqu
e p a r a i d e n t i f i c ar
norovirussehandesarrolladopruebasdereaccinencaden
a d e p o l i m e r a sa
contranscriptasainversaeinmunoanlisisenzimticodea
ntgenosespecficos.
P a r a b u s c a r q u i s t e s d e Giardia d e b e n e x a m i n a r s e p o r l o m e n o s t r
e s m u e s t r a s de
h e c e s ; se d e b e t e i r el m i s m o n m e r o p a r a Cryptosporidium si e x i s t e la
sospec
hadequedichoorganismopuedaencontrarsepresente.
Todoslospacientesconfiebreysignosdeenfermedadinflam
a t o r i a d e b en
s e r e s t u d i a d o s c o n c u l t i v o s p a r a Salmonella, Shigella y Campylobacter. Las d os
primeraspuedenaislarseenelagardeMacConkey,dondefor
mancolonias(inc
o l o r a s ) q u e n o f e r m e n t a n la l a c t o s a , o b i e n e n el a g a r d e SalmonellaShigella o
encaldoenriquecidoconselenita,estosmediosinhibenelcr
e c i m i e n t o d e u na
granpartedelosmicroorganismosexceptoeldeestospatg
e n o s . L a e v a l u a c i n
i n i c i a l d e l a d i a r r e a n o s o c o m i a l d e b e c e n t r a r s e e n C . difficile; el c
oprocultivode
o t r o s p a t g e n o s e n este c o n t e x t o t i e n e u n r e n d i m i e n t o e x t r e
m a d a m e n t e b a jo
y no r e s u l t a r e n t a b l e . L a s t o x i n a s A y B p r o d u c i d a s p o r c e p a s p
a t g e n a s de C.
difficile p u e d e n d e t e c t a r s e m e d i a n t e e n z i m o i n m u n o a n l i s i s r
p i d o s y p r u e b as
d e a g l u t i n a c i n e n l t e x ( c a p . 123). E l a i s l a m i e n t o d e C . jejuni e x i
g e la s i e m b

r a d e h e c e s f r e s c a s e n un m e d i o d e c u l t i v o s e l e c t i v o , c o n i n c u b
a c i n a 4 2 C
enatmsferamicroaerfila.EnmuchoslaboratoriosdeEsta
d o s U n i d o s , E. coli
0157:H7esunodelospatgenosaisladosconmayorfrecuen
ciadehecesvisib
lementesanguinolentas.Lascepasdeesteserotipoenteroh
emorrgicopueden
identificarseenlaboratoriosespecializadosmediantesero
tipificacin,perotamb
inpuedendetectarsepresuntamentealobservarlapresen
ciadecoloniasind o l - p o s i t i v a s , q u e f e r m e n t a n l a l a c t o s a y q u e no f e r m e n t a n el
s o r b i t o l ( c o l o n i as
b l a n c a s ) e n las p l a c a s d e a g a r d e M a c C o n k e y c o n s o r b i t o l . P a r
abuscarquistesy
t r o f o z o t o s d e a m e b a s d e b e n e x a m i n a r s e las h e c e s r e c i e n t e
s.
H DIARREA INFECCIOSA 0 INTOXICACIN
ALIMENTARIA POR BACTERIAS
En muchos casos no es necesario o no puede obtenerse el diagnstico causal exacto
para orientar el tratamiento. El mdico debe actuar a partir de los datos obtenidos
en la anamnesis y el examen de las heces y valorando la intensidad de la deshidratacin
del paciente. En el cuadro 122-5 se recogen los protocolos empricos para el
tratamiento de la diarrea del viajero.
CUADRO 122-5 TRATAMIENTO DE LA DIARREA DEL VIAJERO SEGN SUS
CARACTERSTICAS CLNICAS
Sndrome clnico Tratamiento aconsejado
D i a r r e a a c u o s a (sin s a n g r e en h e c e s ni f i e b r e ) , 1 a 2 d e p o s i c i o n es
b l a n d a s al da, sin s n t o m a s i n t e s t i n a l e s d o l o r o s os
D i a r r e a a c u o s a ( s i n s a n g r e en h e c e s ni f i e b r e ) , 1 a 2 d e p o s i c i o n es
b l a n d a s a l da, c o n s n t o m a s i n t e s t i n a l e s m o l e s t os
D i a r r e a a c u o s a ( s i n s a n g r e e n h e c e s , sin d o l o r i n t e s t i n a l y s in
f i e b r e ) m s de 2 d e p o s i c i o n e s b l a n d a s al d a
D i s e n t e r a ( h e c e s s a n g u i n o l e n t a s ) o fiebre (>37.8C)
V m i t o , d i a r r e a m n i ma
Diarreaenlactantes(menoresdedosaos)
D i a r r e a d e m u j e r e s g e s t a n t es
Diarreapeseaprofilaxiscontrimetoprim-sulfametoxazol
D i a r r e a p e s e a p r o f i l a x i s c o n f l u o r o q u i n o l o na
Lquidosporvaoral(Pedialyte,Lytrenoaguamineralconsabor)yga
l l e t a s saladas
S u b s a l i c l a t o d e b i s m u t o ( a d u l t o s ) : 30 mi o 2 c o m p r i m i d o s (262 m g / c o m
p r i m i d o ) c a da

30 m i n h a s t a 8 d o s i s ; o l o p e r a m i d a : 0 4 mg s e g u i d o s de 2 mg t r a s c a d a d e p
o s i c i n
b l a n d a , s i n s u p e r a r 8 c o m p r i m i d o s (16 m g ) a l d a ( d o s i s d e l p r e p a r a d o d
eventacon
receta),o4comprimidosconformadecpsula(8mg)alda(dosisdelp
r e p a r a do
p u b l i c i t a r i o ) ; e l t r a t a m i e n t o s e p u e d e m a n t e n e r d u r a n t e 2 d as
A n t i b a c t e r i a n o ms ( e n a d u l t o s ) l o p e r a m i d a 0 ( p o s o l o g a a n t e r i o r)
Antibacterianob
S u b s a l i c l a t o d e b i s m u t o ( a d u l t o s ; p o s o l o g a a n t e r i o r)
Lquidosyelectrlitos(Pedialyte,Lytren);seguirlaalimentacin,a
ntetodoconlechematerna;
a c u d i r a l m d i c o e n c a s o d e d e s h i d r a t a c i n m o d e r a d a , f i e b r e >24 h , s a
ngreenheceso
d i a r r e a q u e d u r e m s d e v a r i o s das
L q u i d o s y e l e c t r l i t o s ; c o n s i d e r a r la arcilla a t a p u l g u i t a , 3 g, y r e p e t i r la
d o s i s d e s p u s de c a da
d e p o s i c i n b l a n d a o c a d a 2 h ( l o q u e s u c e d a a n t e s ) , hasta u n a d o s i s t o t a
l de 9 g / d a ; solicitar
a t e n c i n m d i c a si los s n t o m a s p e r s i s t e n o s o n i n t e n s os
Fluoroquinolonaconloperamida0(posologaanterior)enausencia
d e f i e b r e o s a n g r e en
h e c e s , y s o l a e n c a s o d e f i e b r e / d i s e n t e r a
Subsaliclatodebismuto(posologaanterior)enladiarrealeveomo
derada;consultaral
m d i c o a n t e u n a d i a r r e a m o d e r a d a o g r a v e , o si p e r s i s t e l a e n f e r m e d a
d
No administrar loperamida a pacientes con fiebre o disentera; su uso puede prolongar la diarrea
de los pacientes con infeccin por Shigella u otros microorganismos invasores.
0 Los antibacterianos recomendados son:
T r a v e s a p o r un pas de a l t o r i e s g o d i s t i n t o a T a i l a n d i a :
Adultos: 1) una fluoroquinolona, c o m o ciprofloxacina 750 mg en una sola dosis o 500 mg dos
veces al da durante tres das; levofloxacina en una sola dosis de 500 mg o 500 mg cuatro veces
al da durante tres das; o norfloxacina en una sola dosis de 800 mg o 400 mg dos veces al da
durante tres das. 2), Azitromicina en una sola dosis de 1 000 o 500 mg cada da durante tres
das. 3) Rifaximina, 200 mg tres veces por da o 400 mg dos veces por da durante tres das (no
recomendable para uso en caso de disentera).
Nios: azitromicina a la dosis de 10 m g / k g el primer da, y 5 m g / k g los das dos y tres si
persiste
la diarrea. Agente alternativo: furazolidona a la dosis de 7.5 m g / k g al da repartidos en
cuatro dosis durante c i n c o das.
V i a j e s por T a i l a n d i a (con r i e s g o de c o n t r a e r Campylobacter r e s i s t e n t e a
las
fluoroquinolonas):
Adultos: azitromicina (como antes en viajes por otros pases para adultos). Agente alternativo: una
fluoroquinolona a las mismas dosis mencionadas en viajes por otros pases para adultos.
Nios: lo mismo que para los nios q u e viajan por otras partes del mundo (vase antes).
Todos los pacientes deben tomar lquidos por va oral (Pedialyte, Lytren, agua mineral saborizada)
y galletitas saladas. En caso de diarrea moderada a intensa o si persiste la fiebre, si aparecen
heces
sanguinolentas o deshidratacin, el paciente debe acudir de inmediato al mdico.
Fuente: Segn Dupont.
www.mislibrosmedicina.blogspot.com
818 El pilar bsico del tratamiento consiste en una rehidratacin suficiente. El tratamiento
del clera y otras diarreas deshidratantes sufri un cambio revolucionario al
aconsejarse las soluciones de rehidratacin por va oral, cuya eficacia se basa en que la

absorcin de sodio y agua facilitada por la glucosa en el intestino delgado permanece

intacta en presencia de la toxina del clera. Al emplearse las soluciones orales para la
rehidratacin, la mortalidad por clera ha descendido desde ms de 50% (en casos no
tratados) a menos de 1%. La Organizacin Mundial de la Salud aconseja una solucin
que contenga 3.5 g de cloruro sdico, 2.5 g de bicarbonato sdico, 1.5 g de cloruro
potsico y 20 g de glucosa (o 40 g de sacarosa) por litro de agua. Las soluciones de
rehidratacin oral que contienen arroz o cereal como fuente de glcidos son incluso
ms eficaces que las soluciones a base de glucosa, y la adicin de i-histidina reduce la
frecuencia y el volumen de las deposiciones. Los pacientes con deshidratacin grave, o
cuyo vmito impide el tratamiento oral, deben ser tratados con soluciones intravenosas
(IV) como la solucin de Ringer con lactato.
Aunque muchas de las formas secretoras de la diarrea del viajero (por lo general
producida por E coli enterotoxgena y enteroagregada) puede tratarse eficazmente
con rehidratacin, subsalicilato de bismuto o agentes antiperistlticos, los frmacos
antimicrobianos pueden acortar la duracin de la enfermedad desde tres a cuatro das
a 24 a 36 h. No se ha demostrado que los cambios en la dieta tengan una repercusin Een la
duracin de la enfermedad, si bien contina la controversia sobre la eficacia de
los probiticos.
El tratamiento antibitico de los nios que experimentan diarrea sanguinolenta
plantea preocupaciones especiales. Los estudios de laboratorio de las cepas de coli
enterohemorrgica han demostrado que diversos antibiticos inducen replicacin de la
toxina de Shiga, productora de bacterifagos lambdoides, que incrementan la produccin
de toxina por estas cepas. Diversos estudios clnicos se han inclinado a favor de
estos resultados de laboratorio y no se recomienda administrar antibiticos para tratar
las infecciones producidas por E. coli enterohemorrgica en nios.
| PROFILAXIS
2 _ Es p r e c i s o m e j o r a r l a h i g i e n e y h a c e r q u e d i s m i n u y a l a p r o p a g a c i n
fecal-oral
^ de los p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s p a r a l o g r a r d i s m i n u i r l a p r e v a l e n c i a de
las e n fj> fermedades d i a r r e i c a s e n l o s p a s e s e n v a s d e d e s a r r o l l o . L o s v i a j e r o
spueden
reducir e l r i e s g o d e s u f r i r u n p r o c e s o d i a r r e i c o c o m i e n d o s l o a l i m e n
toscat i e n t e s y r e c i n c o c i n a d o s , e v i t a n d o l o s v e g e t a l e s c r u d o s , las e n s a l a
d a s y la
fruta s i n p e l a r , a d e m s de b e b e r s l o a g u a h e r v i d a y e v i t a r el h i e l o . D e s
de
o el p u n t o de v i s t a h i s t r i c o , p o c o s v i a j e r o s a d e s t i n o s t u r s t i c o s se a p e
gana
^ estas r e s t r i c c i o n e s d i e t t i c a s . S i n e m b a r g o , u n e s f u e r z o h i g i n i c o i
n t e n s i v o en
Jamaicaenelqueparticiparongobierno,hotelesyagenciasdeturis
m o , l l e v
a u n a d i s m i n u c i n e n l a f r e c u e n c i a d e d i a r r e a del v i a j e r o d e 7 2 % d u r a n t
eel
p e r i o d o c o m p r e n d i d o e n t r e 1996 y 2002.
Elsubsalicilatodebismutoesunamedidaprofilcticabaratacontral
adiar
r e a d e l v i a j e r o , t o m a d o e n d o s i s d e d o s c o m p r i m i d o s (525 m g ) c u a t r o v e
c es