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LE TENDON QUADRICIPITAL
A PROPOS DE QUELQUES SPCIFICITS
ANATOMIQUES ET LSIONNELLES
D. FOLINAIS, PH THELEN, C. DELIN

INTRODUCTION
Le tendon quadricipital est un tendon particulier :
- du fait de sa structure lamellaire
- du fait de la mconnaissance ou de la sous-estimation frquente de ses
lsions, quil sagisse de rupture complte et a fortiori de rupture partielle dune ou plusieurs de ses lames.
Le retard au diagnostic favorise les tendons douloureux hypertrophiques et parfois calcifis.
Le but de ce chapitre est dinsister sur la spcificit morphologique du
tendon quadricipital et sur laspect des lsions partielles.

Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.

ANATOMIE
Le tendon quadricipital sinsre sur le ple suprieur de la rotule. Il est
constitu par les lames aponvrotiques distales du muscle quadriceps compos des muscles vaste intermdiaire, vaste mdial et vaste latral, qui prennent leur insertion sur le ft fmoral, et du muscle droit fmoral, plus antrieur, qui prend son origine sur lpine iliaque antrieure et infrieure.
La notion de tendon composite est connue. Par exemple, le tendon
dAchille est constitu des expansions aponvrotiques issues des muscles
gastrocnmiens mdial et latral et du muscle solaire. De mme, le tendon
du suprapineux est connu pour tre bi-lamellaire avec deux couches dont
les fibres ont des orientations diffrentes. Ces structures tendineuses sont

RIM MAUSSINS-NOLLET
* CLINIQUE NOLLET SERVICE DE RADIOLOGIE 21, RUE BROCHANT - 75017 PARIS

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cependant quasiment fusionnes, ralisant un vrai bloc tendineux o cette


sparation nest peu ou pas distinguable ltat normal. Lanalyse de ces tendons en IRM retrouve une structure relativement homogne en hyposignal
diffus et seule lchographie peut, mme ltat normal, percevoir cette
interface dans le tendon dAchille sous la forme dune trs fine sparation
entre les deux contingents. On ne la distingue par contre pas dans le suprapineux.
A linverse, cette notion de structure lamellaire du tendon quadricipital
est bien relle. Elle est connue sur le plan anatomique. Laspect lamellaire
est constitu par la continuit des aponvroses musculaires des quatre
muscles du quadriceps [1-4] :
- laponvrose postrieure profonde du muscle droit fmoral,
- laponvrose postrieure et profonde des deux vastes formant les deux
lames aponvrotiques des vastes qui vont fusionner sur la partie centrale,
- laponvrose superficielle antrieure du muscle vaste intermdiaire.
Cet aspect sera responsable de la structure tri lamellaire classiquement
reconnue : les diffrentes aponvroses restent indpendantes pour donner
ces lames tendineuses distinctes, spares par un tissu fibro-graisseux sinterposant entre elles (fig. 1).

Fig. 1 : Aspect normal en IRM. Squence T2Fat Sat.


Dans le plan sagittal, laspect tri lamellaire du tendon quadricipital bien peru et on le visualise depuis la jonction musculotendineuse jusquen sus-rotulien.
Les coupes axiales rendent au mieux compte de cet aspect tri
lamellaire.

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Ds les premires IRM en 1990 [2], cet aspect lamellaire tait bien dcrit
avec 3 couches tendineuses dessines par des bandes en hyposignal denviron 2 mm dpaisseur, spares par une fine lame de signal intermdiaire
voire en discret hypersignal, de tonalit graisseuse, sur les squences T1.
Ces espaces fibro-graisseux inter-lamellaires sont physiologiques mme si,
initialement, ils ont pu tre considrs tort comme dventuels signes de
sur utilisation et de fragilisation tendineuse chez les sportifs.
Certaines variations de cet aspect lamellaire sont dcrites. Dans le plan
sagittal, il va dpendre du niveau de coupe, latral, en plein milieu du tendon ou dcal mdialement. Zeiss [4] dcrit en IRM un aspect tri lamellaire dans 53 % des cas, mais galement un aspect bi lamellaire pour 30 % des
tendons quadricipitaux du fait de la fusion de 2 lames (la lame des vastes
(mdial + latral) avec celle du droit fmoral ou avec celle du vaste intermdiaire). Il a mme dcrit un aspect en quatre lames dans 6 % des cas.

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Ce quil faut retenir :


Dans le plan sagittal, tort tenu comme le plan de rfrence,
- cet aspect lamellaire est quasi constant mais il peut diffrer selon le
niveau des coupes ; les coupes latrales montrant plutt un aspect bi
lamellaire et les coupes les plus mdiales un aspect tri lamellaire voire
quadri lamellaire.
- lpaisseur moyenne du tendon quadricipital est de 8 mm + ou 2 mm
[4], sa largeur de 35 mm + ou - 7 mm [3]. Il est souvent plus troit la
partie moyenne (22,7 mm (SD 4,6)) mi-tendon, puis il slargit au
niveau de son insertion basse (41,1 mm (SD 6,99)).
- quelques fibres tendineuses des muscles vastes latral et mdial atteignent directement le tibia de part et dautre de la tubrosit tibiale antrieure (TTA) [1, 3]. On les appelle : bandelettes tendineuses latrales et
mdiales. Ces bandelettes sont en partie responsables du retard diagnostic trs frquent des lsions car leur continuit explique la persistance dune extension active du genou mme en cas de rupture complte du tendon quadricipital. La difficult diagnostique augmente lorsquil
sagit dune simple rupture uni-lamellaire voire bi-lamellaire.
- sur la rotule, linsertion des fibres du droit fmoral (DF) et du vaste intermdiaire (VI) se fait perpendiculaire au ple suprieur alors que les
fibres du vaste mdial (VM) et du vaste latral (VL) sinsrent obliquement (26,6 SD 6.18 pour le VL et 45,5 SD 8.39 pour le VM). La partie
basse du VM, dcrite sous le nom de vaste mdial oblique (VMO), sinsre horizontalement sur la rotule en avant de linsertion du tendon qua191

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dricipital commun [3]. Des expansions aponvrotiques unissent le VMO


au retinaculum patellaire mdial. Tous ces lments participent galement au maintien dune relative extension active mme en cas de rupture complte.
- en pr-rotulien [3], on retrouvera un aspect lamellaire diffrent. La
couche superficielle est compose de fibres horizontales transversales :
il sagit du fascia superficialis. La couche fibreuse intermdiaire est
oblique et apparat comme une extension des vastes (VM+VL) comme de
certaines fibres trs superficielles issues du muscle droit fmoral. La
couche profonde est longitudinale et correspond linsertion des fibres
du droit fmoral sur la face antrieure de la rotule. Ceci explique la
continuit relative de ce surtout fibreux pr rotulien avec le tendon
patellaire, il serait, pour certains [5], une expansion des fibres centrales
du droit fmoral qui, du moins, composerait sa moiti antrieure.
Les coupes axiales sont, sur le plan anatomique et surtout radio anatomique, plus dmonstratives quant la ralit de cette structure lamellaire. Tous les tendons prolongent les structures musculaires par le biais des
aponvroses soit intramusculaires, soit primusculaires. Ltude anatomique axiale dmarre au niveau des jonctions musculo-tendineuses, ce
qui permet de bien suivre les diffrentes structures du fait du contraste
spontan en IRM entre lhyposignal aponvrotique ou tendineux et le relatif hypersignal graisseux intermdiaire, sparant les diffrentes lames
composant ce tendon quadricipital. Pour une tude anatomique comme
pour le bilan de lsions pathologiques, ces coupes axiales sont indispensables et aussi importantes que les coupes sagittales car le plan axial permet de rattacher clairement une anomalie tendineuse lamellaire une
structure musculo-aponvrotique dfinie.
Entre les lames tendineuses du tendon quadricipital, existe, comme le rappelle Demondion [6], des bourses sreuses qui peuvent sinsinuer dans
lespace graisseux. Elles ne sont pas apparentes ltat normal mais peuvent sindividualiser en cas de lsion dgnrative ou de rupture parcellaire dune ou de plusieurs lames.
Sur le plan vasculaire, on retiendra que la distribution de la vascularisation nest pas homogne [7]. Les fibres tendineuses antrieures ont un
rseau vasculaire qui stend de la jonction musculo-tendineuse jusqu
linsertion rotulienne. Au niveau de la couche profonde, il existe une plage
ovalaire, avasculaire, stalant sur 30 mm de long dans le plan sagittal et
15 mm de large. Cette zone pourrait donc expliquer la survenue de lsions
dgnratives, plus frquentes sur les faisceaux moyen et postrieur hypo192

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vasculariss, dautant plus que les contraintes sur la face postrieure du


tendon sont majores lors de lhyperflexion du genou qui plaque ces lments postrieurs contre la trochle [7].
Au niveau des 2/3 suprieurs du tendon quadricipital, la face infrieure du
cul-de-sac sous quadricipital est quasiment accole au tendon quadricipital [3]. Cet aspect pourrait expliquer la frquence des panchements intraarticulaires en cas datteinte des seules fibres postrieures par opposition
aux atteintes isoles des fibres antrieures, plus susceptibles dentraner
des ractions inflammatoires superficielles et un genou sec.

LIMAGERIE DU TENDON QUADRICIPITAL NORMAL

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IRM
LIRM est parfaitement dmonstrative de cet aspect lamellaire notamment sur les squences T1 SE. Cet aspect reste bien perceptible sur les
squences T2 Fat Sat. A ltat normal, les lames composant chaque couche
du tendon quadricipital sont en hyposignal homogne, en T1 comme en T2,
dpaisseur rgulire. Lespace inter-lamellaire occup par du tissu fibrograisseux est, au mieux, analysable en squence T1 avec cette petite ligne
fine en hypersignal.
Le seul problme en IRM est le choix dun champ dexploration mal
adapt risquant dentraner une mauvaise analyse de ce tendon quadricipital.
Une tude classique, centre sur un genou avec un FOV de 160, sous estime
largement le tendon quadricipital, surtout si limage est agrandie lorsquelle
est reproduite sur le film. En labsence dun centrage spcifique qui impose
soit un dcalage vers le haut soit un largissement du FOV, le tendon quadricipital est mal explor ce qui peut expliquer les erreurs diagnostiques et la
mconnaissance de certaines lsions situes tout en haut de limage.
Dans le plan sagittal, lexamen explore habituellement la totalit du
genou mais une tude spcifique du tendon quadricipital permet de diminuer lpaisseur des coupes et lespace inter-coupe comme on le pratique sur
un tendon achillen. La rfrence du plan sagittal perpendiculaire au plan
bi condylien permet habituellement dtre correctement orient.
Les coupes axiales doivent complter les coupes sagittales : elles dmarrent haut, dans les masses musculaires, explorant ensuite la jonction musculo-tendineuse et atteignant la moiti suprieure de la rotule. Les coupes
hautes permettent de bien reprer les masses musculaires et les aponvroses
centro et primusculaires qui vont composer les diffrents faisceaux du ten193

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don quadricipital. Surtout, il est important danalyser la couche intermdiaire des muscles vastes (VM et VL) et leur jonction sur la ligne mdiane.
Les coupes infrieures doivent suivre correctement les expansions antrieures du muscle droit fmoral sinsrant sur la face antrieure de la rotule. On visualise bien en IRM cet aspect de continuit entre la portion trs
superficielle du tendon quadricipital, passant en avant de la rotule, et le
ligament patellaire (tendon rotulien).
Les lames moyennes et postrieures, par contre, sinsrent sur le bord
suprieur de la rotule et occupent sa moiti antrieure, la moiti postrieure tant occupe par un triangle graisseux, base rotulienne et pointe
suprieure, sparant le tiers infrieur du tendon quadricipital du cul-de-sac
sous quadricipital. En cas dpanchement intra-articulaire, on visualise bien
la paroi antrieure du cul-de-sac accole la face profonde du tendon quadricipital sur ses 2/3 suprieurs.
En IRM, lhypersignal intra ou pritendineux doit tre analys correctement et travaill avec une fentre adquate pour sparer, en labsence dinjection de gadolinium, lhypersignal inflammatoire de lhypersignal liquidien.

Echographie
Bien que ce tendon soit superficiel, ltude chographique du tendon
quadricipital reste plus difficile que celle du tendon patellaire. Ces difficults sont lies plusieurs causes :
- La principale est le fait quen extension, le tiers infrieur du tendon
prsente une concavit antrieure, de petit rayon, qui rend difficile
lanalyse de lchostructure de linsertion du tendon quadricipital sur
la rotule. Il en rsulte dimportants artfacts danisotropie qui rendent
difficiles la distinction entre hypochognicits artfactielles et pathologiques. Cest pour cette raison surtout que ltude doit tre ralise
sur un genou flchi habituellement au moins 45 voire 90 pour effacer cette concavit avec linconvnient de plaquer le tendon contre la
trochle.
- Laspect lamellaire est moins facile percevoir en chographie quen
IRM du fait dune diffrence de contraste plus subtile entre la relative
hyperchognicit des lames tendineuses et le tissu fibro-graisseux
dchostructure intermdiaire, dont lpaisseur est diminue ds quon
met le tendon quadricipital en tension en flchissant le genou. Quon
soit dans le plan sagittal ou dans le plan axial, cet aspect lamellaire est
souvent sous estim mais peut nanmoins tre visualis lors dune
tude attentive (fig. 2).

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- Bien que le tendon quadricipital ne soit gure plus long quun tendon
rotulien, on a plus de mal dans le sens sagittal avoir une vue densemble.
- Ltude en Power Doppler couleur va tre galement gne par cette
position en flexion et toutes les images pathologiques doivent tre
rtudies en extension pour apprcier lhypervascularisation.

Fig. 2 : Echographie normale. On peroit laspect lamellaire en chographie. La striation longitudinale reste subtile si on ny prte pas attention. On est souvent gn, notamment en extension, par leffet danisotropie retrouv la portion distale du tendon quadricipital, anisotropie cre par la concavit du tendon en sus-rotulien,
imposant ltude complmentaire en flexion. En lgre flexion du genou, laspect tri laminaire est par contre bien
peru avec les appareils de dernire gnration dans le plan sagittal (c) et surtout dans le plan axial (d).

LE TENDON QUADRICIPITAL PATHOLOGIQUE


Si le choc direct est possible sur le tendon quadricipital, les ruptures,
partielle et complte, du tendon quadricipital surviennent le plus souvent
lors dun traumatisme indirect. Chez le sportif, la cause principale est une
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dclration brutale notamment suite un pied bloqu. Ce sont les accidents quon retrouve, notamment dans des sports tels le volley, le beach-volley, le tennis, la course. Une autre cause gnrant une pathologie du tendon
quadricipital est sa mise en tension excessive lors de lextension, sur un
genou hyperflchi au dpart, comme on le rencontre en haltrophilie.
Les autres mcanismes de survenue sont plus accidentels et surviennent :
- lors de traumatismes ayant entran une contraction violente sur un
genou hyperflchi (chute dans les escaliers),
- sur des mouvements dhyperextension brutale avec contraction du
muscle quadriceps (choc dynamique antrieur).
A noter que le traumatisme peut tre mineur, disproportionn par rapport limportance de latteinte visualise, voquant la survenue dune
lsion sur tendon pathologique.
Lge de survenue va diffrencier deux catgories :
- Les sportifs jeunes ou dge moyen avec une origine macro traumatique ou micro-traumatique.
- Les sujets dge moyen ou g chez qui les remaniements dgnratifs
fragilisent potentiellement le tendon.
On rappellera que la zone de fragilisation classique du tendon quadricipital sige en sus rotulien, environ 1 2 cm au-dessus du bord suprieur de la
rotule, correspondant la zone dhypovascularisation prcdemment dcrite.
En fait, les lsions, notamment partielles, dune ou de plusieurs lames peuvent
survenir sur toute la hauteur du tendon quadricipital : soit directement sur
lenthse, soit, en sus rotulien, dans cette zone de fragilisation ou la partie
suprieure et notamment la jonction musculo-tendineuse.
Dans un contexte de lsions possiblement dgnratives, plusieurs facteurs mdicaux favorisant ont t dcrits : lobsit, la goutte, le diabte,
larthrite rhumatode, lhyperparathyrodie, linsuffisance rnale [5, 8] et
la littrature dcrit nombre de lsions tendineuses pouvant tre bilatrales,
successives voire simultanes.
La rupture tendineuse aprs prothse du genou avec mdaillon rotulien
est galement frquente ; elle peut tre favorise par lamincissement de la
zone dinsertion ou la fragilisation de cette dernire du fait de la rduction
de lpaisseur de la rotule et de la dvascularisation de la zone dattache [9].
La littrature, dans le bilan des lsions du tendon quadricipital, voque
essentiellement les ruptures compltes. En fait, soit on parle de rupture
complte soit de tendinite. Entre les deux, la notion de rupture partielle
est peu mise en avant en dehors de certains auteurs [1, 3, 4, 9-11].
La rupture partielle est une pathologie connue dans toutes les localisations tendineuses mais ce terme est parfois mal utilis lorigine de sousestimations lsionnelles. Ainsi, dans la pathologie du tendon dAchille, on
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parle souvent tort de rupture partielle en chographie alors que la rupture est complte, et cette erreur est en grande partie lorigine de la mfiance de certains chirurgiens lencontre de cette technique. A linverse, le diagnostic de tendinopathie peut parfois sous-estimer lexistence de vraie rupture partielle car lchographie est parfois mise en difficult du fait dune
diffrenciation difficile des tissus noys dans un dme hypochogne.
La structure particulire du tendon quadricipital fait que ce tendon est
lexemple typique dune pathologie tendineuse partielle. Il ne doit pas tre
considr comme une structure unique, globale, mais doit tre analys lame
par lame.
La [10] retrouve quatre cas de rupture partielle confirme chirurgicalement. Un cas sest rvl tre une erreur diagnostique : il sagissait dune
rupture complte. Bianchi [1] retrouve dans sa srie huit cas de rupture partielle. Cest le seul prciser la localisation. Deux cas sont de sige sus-rotulien sur la zone classique de fragilisation du tendon. Six sigent la jonction musculo-tendineuse haute notamment sur la lame du muscle droit
fmoral. Un cas est confirm chirurgicalement. ZEISS [4] cite deux cas de
rupture partielle, lune intressant la lame des vastes plutt sur la portion
suprieure du tendon, lautre la portion basse, sus-rotulienne, de la lame du
muscle droit fmoral.
Lanalyse de liconographie de nombreux articles semble mettre en avant
une sous-estimation des lsions lamellaires que ce soit en cas de tendinopathie ou de rupture.
Le problme du diagnostic des lsions du tendon quadricipital repose
sur 2 notions principales :
Pour amliorer les performances diagnostiques cliniques, il faut penser ce type de lsions. Bianchi [12] rappelle bien que 40 % des cas de
rupture du tendon quadricipital sont initialement non diagnostiques.
Neubauer [8] montre que les ruptures bilatrales, spontanes, du tendon quadricipital sont galement mal diagnostiques dans 75 % des
cas alors que dans 60 % de ces lsions la triade (douleur, dfect et limitation de lexpansion) tait prsente.
Il faut demander une imagerie ds quon y pense afin daffirmer ou
dliminer cette pathologie au moindre doute. Limagerie, quelle que
soit sa technique, ne doit pas se contenter de termes vagues, de diagnostic incomplet mais doit rpondre plusieurs questions :
- Sagit-il dune tendinopathie simple ou de lsions plus importantes
avec dilacration, rupture partielle ou complte ?
- Latteinte est-elle totale ou partielle, respectant une ou deux lames du
tendon quadricipital ?

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- Quelle est sa localisation ; enthse, supra patellaire, moiti suprieure ou jonction musculo-tendineuse ?
- Lanalyse des ossifications doit tre prcise ; sagit-il dune ossification ou dune calcification, danomalie de lenthse ou dossifications
intratendineuses corticalises, de calcifications dgnratives ou de
dpts dhydroxy-apatite
Le rle de limageur est dtre le plus prcis possible dans sa description
lsionnelle car le traitement dpendra de cette dernire, notamment en cas
de rupture partielle pour laquelle il semble quil soit ncessaire de se poser
la question : traitement mdical ou traitement chirurgical ?

La tendinopathie
La tendinopathie est classiquement considre comme latteinte de
toute lpaisseur du tendon. Pfirmann [13], bien que rappelant la structure
lamellaire du tendon quadricipital, ne prcise jamais ltendue et la localisation exacte des lsions, si elle est globale, uni ou bi-lamellaire. Les critres
diagnostiques de tendinopathie comporte lanalyse de lpaississement du
tendon et la modification de sa structure.
En chographie, on retrouve : la prsence dune hypochognicit voire de
foyers focaux dhypochognicit, une majoration de la vascularisation en
Power Doppler couleur et souvent la prsence de calcifications [1, 12]. Les
bords du tendon doivent rester identifiables, correctement dlimits aussi
bien lors de ltude statique que dynamique. Ltude doit imprativement tre
ralise en flexion et en extension pour, dune part, limiter les fausses images
ou les difficults dinterprtation dues aux phnomnes danisotropie, et
dautre part mieux apprcier les phnomnes dhypervascularisation intra ou
pritendineuses (fig. 3).

Fig. 3 : Apport du Power


Doppler Couleur. La prsence dune hypervascularisation nette au sein des
remaniements hypochognes du tendon confirme
le caractre pathologique de
cette portion tendineuse et
une atteinte quasi globale et
non uni ou bi lamellaire.

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En IRM, on retient la majoration de signal en T2, sans hypersignal liquidien, allant de pair avec lpaississement et ldme pritendineux. Les
berges du tendon doivent rester continues, sans interruption. La tendinopathie du tendon quadricipital peut tre limite une seule lame, voire une
portion de lame comme on le voit dans latteinte de la lame du droit fmoral qui peut siger soit sur son bord latral, soit son bord mdial. Cette
atteinte a souvent la particularit de descendre en prrotulien (fig. 4).
Lchographie et lIRM ont des performances globalement quivalentes.

Fig. 4 : Vue sagittale chographique. Rupture complte de linsertion basse susrotulienne du tendon quadricipital. Le bord suprieur
de la rotule reste rgulier.

Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.

La rupture complte
Elle est dfinie par une interruption des fibres tendineuses avec sparation des extrmits du tendon [5]. La rupture complte, comme la lsion
partielle, saccompagne toujours dune rtraction tendineuse plus ou moins
marque. Dans les ruptures compltes se conjuguent la fois la rtraction
de la lame tendineuse et labaissement rotulien par traction du tendon rotulien, ce qui rend impossible une cicatrisation spontane et impose le traitement chirurgical.
En chographie, limage hypochogne occupant lespace entre les deux
fragments correspond, au stade prcoce, un hmatome (fig. 5). Ltude
dynamique, en lgre flexion et contraction du quadriceps, permet habituellement de faciliter le diagnostic en favorisant un discret largissement
de cet espace inter-fragmentaire.
Le diagnostic en IRM est relativement facile en confirmant laspect
interrompu du paquet tendineux avec une plage en hypersignal, de tonalit
presque liquidienne, sinterposant entre les deux fragments tendineux qui
sont eux en hyposignal, plus ou moins remanis et effilochs.
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Fig. 5 : Vue sagittale chographique. Douleur chez un beach


volleyeur. La partie basse du
tendon est hypochogne, mal
dfinie, avec une calcification
superficielle gnant lanalyse de
linsertion.

Le diagnostic semble aussi performant en chographie quen IRM au


stade aigu et subaigu et le problme est surtout celui de limagerie des
lsions mconnues, vues avec un retard diagnostic de plusieurs semaines,
lorigine dexamens souvent difficiles interprter en particulier en chographie (fig. 6). Comme pour toutes les autres localisations tendineuses, la
discrimination est en effet difficile faire entre une rupture partielle et une
rupture complte comble de tissu cicatriciel. Ce nest pas la prsence de
calcifications, voire dun dme prilsionnel rcent, qui va arranger les
choses. LIRM semble avoir des performances meilleures que lchographie
dans ces pathologies vues avec retard.
a

Fig. 6 : IRM T2 Fat Sat., vue sagittale (a) et vue axiale (b) :
a) Tendinopathie uni-lamellaire intressant essentiellement la lame du droit fmoral sur son versant latral. A
noter lextension pr rotulienne de la lsion sur la moiti suprieure de la rotule.
b) La vue axiale confirme la continuit de la lame tendineuse, plus difficile affirmer dans le plan sagittal.

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La rupture partielle
La rupture partielle garde le mme principe que la rupture complte
sauf quune ou deux lamelles de la structure tendineuse quadricipitale sont
conserves, ventuellement paissies, inflammatoires mais continues,
contrastant avec linterruption des fibres dune ou deux lamelles.

Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.

Pour une fois, affirmer le diagnostic de rupture partielle est facile dans
ces conditions : encore ne faut-il pas sous-estimer ce type de possibilit
lsionnelle et considrer toute zone paissie, hypochogne comme une tendinopathie.
La rupture partielle saccompagne galement dune rtraction tendineuse plus ou moins marque, notamment dans les localisations proches de la
jonction musculo-tendineuse. Ces lsions du tendon quadricipital se prsentent comme les clivages intratendineux de lpaule o la lame profonde
du tendon du supra pineux, lorsquelle se rompt, se rtracte au-dessus de
la tte, ne laissant en place que la lame superficielle, qui, de faon quasi inluctable, finira par se dsinsrer de son attache distale, trochitrienne,
notamment la moiti antrieure du tendon. Si on peut esprer, ventuellement, traiter mdicalement une rupture uni-lamellaire du tendon quadricipital, une rupture bi-lamellaire fragilise de faon majeure ce tendon. Plus
la rtraction tendineuse sera importante, plus la cicatrisation spontane
sera difficile et vraisemblablement de mauvaise qualit, avec calcifications
secondaires ; dautre part, il existe un risque de fragilisation et de remaniements dgnratifs progressifs de la lamelle tendineuse restante, capable de
se dilacrer et de se rompre secondairement. Cliniquement, il est frquent
de retrouver, avant la rupture complte de tendons dgnratifs, des pisodes douloureux, successifs, mal tiquets, considrs tort comme de
simples pisodes de tendinopathie. Les ruptures tendineuses partielles survenant sur prothse totale de genou ont des rsultats cliniques nettement
meilleurs aprs chirurgie quaprs traitement mdical [10].
Le diagnostic de ces lsions parcellaires en chographie est bas sur
lanalyse des 3 lames et le respect de la continuit dau moins une lame. Cela
peut donner un aspect sandwich en cas datteinte de la lame des vastes,
formant une bande hypochogne paissie entoure par lhyperchognicit normale des 2 lames suprieure et infrieure. Latteinte de la lame superficielle (fig. 7) est lorigine dune couche hypochogne, plus ou moins
rgulire, correspondant la zone de rupture. Lespace inter-fragmentaire
est, dans les lsions subaigus, parfois difficile diffrencier dans les lsions
basses mais plus facile reprer pour les locations hautes au niveau de la
jonction musculo-tendineuse, du fait de la rtraction de la lame hyperchogne qui prsente alors un aspect sinueux. Lanalyse des atteintes bi lamellaires est plus difficile car les remaniements hypochognes intressent qua201

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siment toute lpaisseur du tendon. La dernire lame continue, souvent la


profonde, est mal individualisable. Le risque est de surestimer ou de mal
analyser ces lsions. LIRM est souvent plus dmonstrative en particulier
pour apprcier ltat de la, ou des lames restantes (fig. 8). On nhsitera pas
complter lchographie par une exploration IRM en cas de problme diagnostique ou de suspicion de lsions bi lamellaires.

Fig. 7 : Lsion atypique du tendon


quadricipital montrant un paississement global du tendon avec,
superficiellement, une rupture partielle de la portion basse de la lame
du droit fmoral, une lame intermdiaire respecte et une couche profonde du vaste intermdiaire hypertrophique, htrogne avec microcalcifications.

Fig. 8 : Tendinopathie chronique du tendon quadricipital avec un aspect quadri lamellaire, favoris par latteinte des 2 lamelles superficielles et surtout laspect ddoubl, superpos de la lame des vastes comme le dmontre
les coupes axiales. Les lames restent continues. La lame profonde du vaste intermdiaire reste fine, normale.

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Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.

Les calcifications
La frquence des calcifications dans les tendinopathies voire dans les
lsions partielles justifie la ralisation dune incidence radiographique de
profil du genou avec traitement en parties molles, avant une chographie ou
une IRM. Le terme de calcification est un terme souvent mal utilis car il
faut distinguer lossification de la calcification :
- Lossification correspond classiquement un fragment osseux corticalis, sus rotulien, traduisant une squelle davulsion osseuse correspondant habituellement une rupture complte emportant le bord
suprieur de la rotule. Le diagnostic est confirm lorsque la rotule est
abaisse, rtracte.
Cependant cette ossification nest pas la traduction systmatique dune
rupture complte : elle peut se voir en cas de rupture partielle, avec
avulsion dune seule lamelle. Lossification est souvent plus petite dans
ce contexte et la rotule reste en place.
- Lossification des enthses est vue surtout sur linsertion de la lame du
droit fmoral dessinant une ossification base rotulienne, pointe
effile, contours rguliers, corticaliss. On retrouve la mme ossification sur les enthses du tendon dAchille ou de laponvrose plantaire. Elle a souvent la particularit de ddoubler la portion suprieure de
la face antrieure de la rotule et de se prolonger, en sus-rotulien, sur
quelques millimtres de la partie basse du tendon quadricipital.
Certaines ossifications se projettent aussi sur linsertion de la lame des
vastes ; elles sont habituellement plus petites et plus postrieures, sur
la portion horizontale du bord suprieur de la rotule. On considre
quil sagit dossifications de traction dans le cadre dune enthsopathie
chronique et elles ne sont symptomatiques quassocies une vraie
tendinopathie.
- Par contre, les calcifications intratendineuses quon retrouve sous
forme damas calciques sus-rotuliens linaires ou arciformes sont suspectes. Elles sigent habituellement sur la lame des vastes ou du vaste
intermdiaire et on les rencontre souvent dans le contexte de tendinopathie ancienne restant symptomatique (fig. 9).
En chographie, on peut retrouver, cernant ces calcifications, des ractions inflammatoires hypochognes dont limportance fait parfois
suspecter la possibilit dune fragilisation du tendon. Lorsquelles sont
dures, avec cne dombre, ces calcifications gnent lanalyse de la
structure tendineuse mais elles peuvent aussi apparatre comme des
structures intratendineuses hyperchognes, sans cne dombre,
linaires ou arciformes, base paissie, souvent au contact du bord
suprieur de la rotule.
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En IRM, lorsque ces calcifications sont entoures de ractions inflammatoires, ltendue de cette raction et la suspicion de fragilisation du
tendon sont mieux values quen chographie. Par contre, sans radiographies standards de rfrences, ces calcifications dgnratives,
intratendineuses, longilignes sont difficiles identifier en IRM.
- Des dpts dhydroxy-apatite sur le tendon quadricipital peuvent galement simuler une rupture en cas de crise douloureuse aigu [14].
a

c
d

Fig. 9 : Tendinopathie chronique calcifiante de tendon quadricipital. On remarque limportance des calcifications intratendineuses, linaires, base rotuliennes, au mieux visible en radiologie ou au scanner (a) mal identifiables, voire totalement sous estimes en IRM, notamment en T2 Fat Sat (b). Le respect de la lame profonde
est par contre affirm en IRM, alors que les lames superficielles sont pathologiques, paissies, voir discontinues
pour la lame des vastes (c). Si lchographie confirme laspect pathologique du tendon (d), elle manque de discrimination notamment pour analyser les 2 lames superficielles, gnes par limportance des calcifications.
Lintgrit de la lame profonde est quasiment impossible affirmer.

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CONCLUSION

Sauramps Mdical. La photocopie non autorise est un dlit.

Le diagnostic des lsions du tendon quadricipital est souvent mconnu.


Y penser impose quasiment systmatiquement une imagerie car les lsions
sont diverses, les piges frquents et les possibilits thrapeutiques dpendantes du type de lsion. Un dficit dextension du genou est inconstant
dans les ruptures compltes, quasi absent en cas de lsion partielle et lavenir fonctionnel de ces pathologies reste li la prcocit du traitement.
- Si on voque le diagnostic prcocement, lchographie reste lexamen de
base. Elle doit permettre le diagnostic de rupture complte mais aussi
celui de rupture partielle en confirmant la continuit dun ou de 2
lames. En cas ddme diffus, de discrimination difficile des tissus ou
de calcifications gnantes, un complment IRM est conseill.
- En cas de lsions anciennes, mconnues ou chroniques, dantcdents
traumatiques anciens, laissant un tendon symptomatique, lchographie peut tre gne par une mauvaise discrimination tissulaire et par
la prsence de nombreuses calcifications. On rappellera que le couple
radio + cho reste indissociable mais lIRM est alors privilgier car
elle est nettement plus dmonstrative, aussi bien de ltat exact des
lames tendineuses que des parties molles adjacentes, tout en se
mfiant du mauvais reprage des calcifications intratendineuses.
- Au stade intermdiaire, dans les suites dun retard diagnostic de
quelques semaines 1 mois pour une rupture partielle ou complte, ou
dans le cadre dune tendinopathie qui trane depuis quelques mois,
lchographie peut tre prise en dfaut, mme chez un oprateur expriment. Elle reste lexamen de dbrouillage qui permet daffirmer le
caractre pathologique du tendon quadricipital mais limportance des
lsions peut-tre difficile quantifier, imposant lexploration IRM.
Le problme essentiel, dans cette pathologie du tendon quadricipital, est
dy penser. Limagerie se doit de rpondre ensuite le plus prcisment possible pour ne pas laisser passer une chance de traitement mdical ou chirurgical adapt. Si lchographie est le plus souvent suffisante, lIRM savre indispensable, en dehors des tendinopathies et ds que le diagnostic est
imprcis.

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