SEXUALIDAD NORMAL

La conducta sexual es muy variada y viene determinada por complejas

interacciones entre diferentes factores. Se ve afectada por la relacin
que una persona tiene con los dems, por las circunstancia de su vida, y
por la cultura en que se vive. La sexualidad de un individuo est
conectada con otras caractersticas personales como la propia biologa y
el sentido general de identidad. Esto incluye la percepcin de si es
hombre o es mujer. Y refleja las experiencias con el sexo a travs del
ciclo vital. Como es muy difcil definir la anormalidad, es decir, la
conducta sexual destructiva para uno mismo o los dems, que no va
dirigida hacia un compaero, que excluya la estimulacin de los rganos
sexuales primarios que va asociada inapropiadamente a sentimientos de
culpa y ansiedad o que es de naturaleza compulsiva.
El sexo fuera del matrimonio, la masturbacin, y diferentes formas de
estimulacin sexual que implican otros rganos adems de los rganos
sexuales primarios no se considera anormal, ya que contempla dentro
de los lmites de la normalidad.
Psicosexualidad
El trmino psicosexual se utiliza para referirse al desarrollo de la persona
que se ve afectado por la propia sexualidad. No se refiere solo a la
atraccin y a la conducta sexual, sino que es sinnimo de libido
entendido en el amplio sentido freudiano.

Sigmund Freud todos los impulsos y actividades placenteras son de

ltima instancia de tipo sexual y debera conceptualizarse as desde el
principio.
Esta

generalizacin

ha

desembocado

malinterpretaciones

de

los

conceptos sexuales de Freud. Por parte de personas profanas, y creando

confusin entre los psiquiatras respecto de las diferentes motivaciones.
Por ejemplo. algunas actividades orales van dirigidas a obtener
gratificacin, no son como las entenda Freud.
Tambin una persona puede buscar gratificacin sexual necesariamente
no sexuales, como necesidad de dependencia, de agresin o de status.
Aprendizaje sexual en la infancia
La mayora de las experiencias de aprendizaje sexual en la infancia
ocurre sin que los padres tengan conocimientos de ellos, pero en la
concienciacin sobre la sexualidad de los nios influyen las actividades y
conductas parentales.
La observacin directa de nios en diferentes situaciones revela que el
juego con sus genitales forma parte del desarrollo sexual normal.
Existe un periodo crtico en el desarrollo en el cual los nios son
resistentes a ciertos tipos de estimulacin pero en el cual son
especialmente susceptibles a estos estmulos.
Factores psicosexuales
La

sexualidad

de

una

persona

depende

de

cuatro

factores

interrelacionados: la identidad sexual, el sexo genrico, la orientacin

sexual y la conducta sexual. Estos factores afectan al desarrollo de la

personalidad y se denominan factores psicosexuales. La sexualidad es
algo ms que el sexo fsico, coital o no coital, y algo menos que todos los
aspectos de la conducta dirigidos a obtener placer.
Identidad sexual o identidad genrica: son las caractersticas
sexuales biolgicas de una persona; cromosomas, gnadas, genitales
externos e internos, composicin hormonal y caractersticas sexuales
secundarias.
Identidad

sexual:

los

estudios

embriolgicos

modernos

han

demostrado que todos los embriones de mamferos sus genitales son

anatmicamente femeninos durante los primeros estadios fetales. Y la
diferenciacin macho-hembra resulta de la accin de andrgenos
fetales, esta accin se inicia alrededor de la 6ta semana. De la vida
embrionaria y al final del 3er mes. El feto tambin es vulnerable a los
andrgenos administrados de forma exgena durante este periodo. Por
ejemplo: si una hembra embarazada recibe suficiente andrgenos
externos, un feto femenino que posea ovarios puede desarrollar unos
genitales externos parecidos a los de un macho.
Identidad genrica: a la edad de 2-3 aos, casi todas las personas
poseen la firme conviccin que son nias o nios. Incluso en el caso de
que las caractersticas femeninas y masculinas se desarrollen en total
normalidad la persona aun tiene que realizar la tarea adaptativa de
sentirse hombre o mujer.
De acuerdo a Robert Stoller l connota los aspectos psicolgicos de la
conducta relacionada con la masculinidad y la femineidad. l considera

que el sexo social y biolgico con frecuencia son relativamente

congruentes, es decir, los hombres tienden a ser masculinos y las
mujeres tienden hacer femeninas, pero el sexo y el gnero puede
desarrollarse de una forma conflictiva y a veces incluso en forma
opuesta.
La formacin de la identidad genrica se base en actitudes parentales y
culturales.
Los ms comn y sano es la identificacin con el propio sexo biolgico,
es una identidad sexual estable. Johon Money describe el rol sexual
como:
son todas aquellas cosas que una persona dice o hace para revelar o
afirmar su status masculino o femenino. El rol sexual queda
establecido en el momento del nacimiento pero se construye de una
forma acumulativa por medio de aprendizajes casuales e imprevistos,
mediante instrucciones explicitas.
Orientacin sexual: este concepto describe el objeto del impulso
sexual de una persona heterosexual (sexo opuesto) homosexual (mismo
sexo) o, bisexual (ambos sexos).
La conducta sexual:
Repuestas fisiolgicas: la respuesta sexual es verdaderamente una
experiencia psicofisologicas. La excitacin es desencadenada tanto por
estmulos

psicolgicos

como

fsicos,

los

niveles

de

tensin

se

experimentan tanto desde el punto de vista fisiolgico como emocional,

y con el orgasmo se llega una percepcin subjetiva de mximo de

reaccin fsica y liberacin.
Williams Masters y Virginia Johnson observaron que los procesos
fisiolgicos implicaban niveles cada vez mayores de vasocongestion y
miotonia (tumescencia) y la siguiente liberacin de la actividad vascular
y tono muscular en el orgasmo (detumescencia).
La cuarta edicin del Diagnostic and stastistical manual of mental
disorders (DSM IV) define un ciclo de cuatro fases.

Fase 1 (deseo): refleja la preocupacin esencial del psiquiatra

en torno a las motivaciones, impulsos y personalidad. Esta se
caracteriza por fantasas sexuales y el deseo de iniciar una
actividad sexual.

Fase 2 (excitacin): esta fase se consigue a travs de la

estimulacin psicolgica (fantasas o la presencia del objeto
deseado) y la estimulacin fisiolgica (besos y caricias) o una
combinacin

de

ambas.

Esta

fase

se

caracteriza

por

la

tumescencia peniana en el hombre que produce una ereccin, y

lubricacin vaginal en mujeres.

Fase 3 (orgasmo): consiste en un cenit de placer sexual con la

liberacin de la tensin sexual y contracciones rtmicas de los
msculos perianales y los rganos reproductivos

plvicos. Una

sensacin subjetiva de inevitabilidad eyaculatoria desencadena el

orgasmo masculino. En las mujeres el orgasmo se caracteriza por

13-15 contracciones involuntarias en el tercio exterior de la vagina

y por contracciones fuertes y sostenidas del tero.

Fase 4 (resolucin): consisten en la retirada de la sangre de los

genitales (detumescencia) y devuelve al cuerpo al estado de
reposo. Si se produce el orgasmo la resolucin es rpida.

Tras el orgasmo, los hombres experimentan un periodo refractario

que puede durar unos minutos o unas horas, en las mujeres este
periodo no existe ya que son capaces de experimentar mltiples
orgasmos sucesivos.
Masturbacin
Es un precursor normal de la conducta sexual relacionada con un
objeto. Se considera que ninguna otra forma sexual ha sido ms
discutida, condenada y universalmente practicada.
Las investigaciones de Alfred Kinsey: esta prctica indicaron que casi
todos los hombres se masturban y una cuarta parte de las mujeres se
han masturbado alguna vez en su vida.
Estudios longitudinales sobre el desarrollo demuestran que la
autoestimulacin sexual es comn en la infancia, a medida que los
nios comienzan a experimentar con sus dedos y la boca hace lo
mismo con sus genitales, a los 15-19 meses de edad los nios de
ambos sexos inician la autoestimulacion.

Cuando se acerca la pubertad la mayor actividad de las hormonas y

el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias intensifican
la curiosidad sexual y se incrementa la prctica de la masturbacin.
Los adolescentes son capaces de practicar un coito y obtener un
orgasmo pero normalmente la presin social inhibe estas conductas.
Disfunciones Sexuales
La caracterstica fundamental de las disfunciones sexuales es la
inhibicin de una o ms de estas fases, incluyendo la alteracin de la
sensacin subjetiva del placer o de deseo o del rendimiento objetivo. Las
disfunciones sexuales solo son diagnostico cuando son un componente
mayor del cuadro clnico. Pueden ser para toda la vida o ser adquiridas,
generalizadas, o situacionales y ser consecuencia de factores
psicosociales, fisiolgicas o una combinacin de ambos. Si pueden
atribuirse por completo a una enfermedad medica general, al consumo
de sustancias o a los efectos adversos de los frmacos, se diagnostica
una disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica o una disfuncin
sexual por sustancias.
Los trastornos sexuales pueden dar lugar a (o ser el resultado de)
problemas de relacin, y los pacientes desarrollan invariablemente un
temor creciente al fracaso y una timidez relacionada con su actividad
sexual. Las disfunciones sexuales se asocian frecuentemente con otros
trastornos mentales, como los trastornos depresivos, los trastornos de
ansiedad, los trastornos de la personalidad y la esquizofrenia.
En el DSM-IV-TR, una disfuncin sexual se define como una
alteracin del ciclo de respuesta sexual o como la presencia de dolor
durante la realizacin del acto sexual. En el DSM-IV-TR se incluyen 6
categoras mayores de disfuncin sexuales: los trastornos del deseos
sexual, los trastornos de la excitacin sexual, los trastornos del orgasmo,
los trastornos sexuales por dolor, el trastorno sexual inducido por
sustancias, el trastorno sexual debido a una enfermedad mdica.

Las disfunciones sexuales son disfunciones de las 3 fases del ciclo

de la respuesta sexual: fase de apetito o deseo sexual, fase de
excitacin sexual, fase orgsmica y fase de resolucin.
A.- Fase de apetito o deseo sexual : uno o ms estmulos (por
ejemplo, visuales, olfatorios, tctiles, fantasas) generan un deseo de
realizar actividad sexual.
B.- Fase de excitacin sexual: incluye los sentimientos del
placer sexual del individuo, as como los cambios fisiolgicos
acompaantes.
C.- Fase orgsmica: tanto en la mujer como en el varn, la
tensin muscular generalizada es seguida por contracciones musculares
que producen como resultado movimientos plvicos involuntarios de
empuje y aumento de las sensaciones sexuales. Con la liberacin de la
tensin muscular, hay contracciones rtmicas de los msculos plvicos y
perineales.
D.- Fase de resolucin: en ambos sexos, la congestin vascular
y la miotona se vuelven menos intensos y hay una relajacin corporal
general.
Las disfunciones sexuales pueden ser sintomticas de problemas
biolgicos (bigenas) o de conflictos intrapsquicos o interpersonales
(psicgenas), o de una combinacin de estos factores. La funcin sexual
puede verse afectada negativamente por cualquier tipo de estrs, por
los trastornos emocionales o por la ignorancia acerca de la funcin y la
fisiologa sexuales. Las disfunciones pueden ser de toda la vida o
adquirida (es decir, puede desarrollarse despus de un periodo de
actividad normal). La disfuncin puede ser generalizada o limitada a una
pareja concreta o a una situacin determinada.
A pesar de los adelantos logrados en los ltimos aos, el
tratamiento de la disfuncin sexual continua siendo complejo por varias
razones. En primer lugar, an hay mucho que aprender acerca del ciclo
de respuesta sexual y sus bases fisiolgicas. En segundo, las causas de
disfuncin sexual son variadas, y los procedimientos de tratamiento
deben ser tanto flexibles como ajustados a las necesidades del paciente.
El tercero, y quizs lo que es de mayor importancia, la sexualidad aun un

tpico muy difcil de exponer en la mayor parte de las personas en

nuestra cultura, ya sea con sus parejas intimas o con los profesionales
de la salud a los cuales quieren comunicar sus preocupaciones.
Trastorno del deseo sexual
Los trastornos del deseo sexual se divide en dos clases: el deseo
sexual hipoactivo, caracterizado por la deficiencia o la ausencia de
fantasas sexuales y del deseo de realizar el acto sexual y el trastorno
por aversin al sexo, caracterizado por una aversin hacia (y la evitacin
de) el contacto genital sexual con un compaero sexual o la
masturbacin. La primera enfermedad es ms frecuente que la segunda,
y lo es ms entre las mujeres que entre los hombres. En las mujeres, la
existencia de un escaso pensamiento sexual espontaneo o de un escaso
deseo sexual antes de la experiencia sexual no constituye
necesariamente un trastorno del deseo, especialmente si durante el
encuentro sexual existe el deseo. En diversos pases se ha descrito la
existencia de poco deseo en el 10% al 15% de las mujeres.
Sigmund Freud conceptualizo el escaso deseo sexual como el
resultado de una inhibicin producida durante la fase flica del
desarrollo psicosexual y de conflictos edpicos no resueltos. Algunos
varones, fijados en la fase flica del desarrollo, sienten temor de la
vagina y creen que sern castrados si se aproximan a ella, Freud
denomino a este concepto vagina dentata; como los hombres creen,
inconscientemente, que la vagina tiene dientes, evitan el contacto con
los genitales femeninos. De modo similar las mujeres pueden sufrir el
efecto de conflictos del desarrollo no resueltos que inhiben el deseo, la
falta de deseo tambin puede ser el resultado del estrs crnico, la
ansiedad o la depresin. En ocasiones la abstinencia sexual prolongada
durante largo periodo de tiempo da lugar a la supresin a los impulsos
sexuales. La prdida del deseo tambin puede ser una expresin de
hostilidad hacia un compaero o el signo del deterioro de una relacin.
La presencia de deseo depende de varios factores: impulso
biolgico, adecuada autoestima, la capacidad de aceptarse a uno mismo
como una persona sexual, experiencia sexuales positivas anteriores, la
disponibilidad de un compaero adecuado y una buena relacin con un
compaero en las reas no sexuales. El deterioro o la ausencia de
cualquiera de estos factores pueden reducir el deseo.

Al realizar el diagnostico, los clnicos deben evaluar la edad del

paciente, la salud general y las fuentes de estrs, y tambin deben
tratar de establecer un nivel basal de inters sexual previo al inicio del
trastorno. No debe realizarse el diagnostico a menos que la falta de
deseo sea una fuente de sufrimiento para el paciente.
Criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno de
deseo sexual Hipoactivo.
A.- Fantasas sexuales y deseos de actividad persistente o
recurrente deficientes(o ausentes). El criterio de deficiencia o ausencias
es establecido por el mdico, tomando en cuenta que afectan al
funcionamiento sexual, tales como la edad y el contexto de la vida de la
persona.
B.- La perturbacin causa un sufrimiento o dificultad interpersonal
de grado muy manifiesto.
C.- la disfuncin sexual no se aplica mejor por otro trastorno del
Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a
efecto fisiolgico directos de una sustancia (por ejemplo, abuso de una
droga, un medicamento) o alguna alteracin medica general.
El tratamiento del deseo hipoactivo tambin puede incluir trabajo
directo con material de fantasas. Al grado en que los miembros de la
pareja puedan hablar entre si sobre fantasas, pueden vivir esas
fantasas uno con el otro. Es posible que una pareja se excite
sexualmente por cierta ropa, o cierto perfume o por algunas conductas
seductoras, y esto puede convertirse en parte del ambiente y del juego
sexual.
Criterios diagnsticos del DSM-IV para el trastorno de
aversin sexual.
A.- Aversin extrema persistente o recurrente a todo (o casi todo)
contacto sexual genital con una pareja sexual, o su evitacin.
B.- La perturbacin causa angustia o dificultad interpersonal de
grado muy manifiesto.

C.- La disfuncin sexual no se explica por otro trastorno del Eje I

(excepto otra disfuncin sexual).
Trastorno de la excitacin sexual
El DSM-IV-TR divide los trastornos de la excitacin sexual en:
trastorno de la excitacin sexual en la mujer, caracterizado por una
incapacidad, persistente y recurrente, para obtener o mantener la
respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin hasta la
terminacin de la activad sexual, y trastorno de la ereccin en el varn,
caracterizado por una incapacidad, persistente o recurrente para
obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad
sexual. El diagnostico tiene en cuenta el foco, la intensidad y la duracin
de la actividad sexual en la que participan los pacientes. Si el foco, la
intensidad o la duracin de la estimulacin sexual son inadecuados no
deberan realizarse el diagnostico.
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer
El DSM-III-R define el trastorno de la excitacin sexual en la mujer
en trminos de la respuesta fisiolgica de excitacin. A menudo, sin
embargo, una sensacin subjetiva de excitacin se correlaciona
escasamente con la lubricacin genital, tanto en las mujeres
disfuncionales como en las normales. Una mujer que se queje de
excitacin puede lubricar vaginalmente y no experimentar una
sensacin subjetiva de excitacin. Algunos estudios de RM funcional han
revelado una correlacin escasa entre la actividad cerebral de las reas
que controlan la respuesta genital y las evaluaciones simultneas de
excitacin subjetiva.
Los estudios fisiolgicos de la disfuncin sexual indican que un
patrn normal puede contribuir a la capacidad de respuesta de las
mujeres que tienen disfuncin de la fase de excitacin. William Masters
y Virginia Johnson observaron que el deseo sexual de las mujeres era
especialmente intenso antes del inicio de la menstruacin. Otras
mujeres declaran sentir la mayor excitacin sexual inmediatamente
despus de la menstruacin o en el momento de la ovulacin. Las
alteraciones de las concentraciones de estrgenos, prolactina y tiroxina
se han relacionado con el trastorno de la excitacin sexual en las

mujeres. Asimismo, los frmacos con propiedades antihistamnicas o

anticolinrgicas pueden provocar una reduccin de la lubricacin
vaginal.
Criterios diagnstico del DSM-IV de los trastorno de la
excitacin sexual femenina
A.- Incapacidad persistente o recurrente de lograr, o de mantener
hasta que se complete la actividad sexual, una respuesta de excitacin
sexual de lubricacin-hinchazn.
B.- La perturbacin causa sufrimiento o dificultad interpersonal de
grado muy manifiesto.
C.- La disfuncin sexual no se explica mejor por otro trastorno del
Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, abuso de una
droga, o medicamento) o alguna alteracin mdica general.
Trastorno de la ereccin en el varn
El trastorno de la ereccin en el varn tambin se denomina
disfuncin erctil o impotencia. Un varn con trastorno de la ereccin de
toda la vida nunca ha conseguido obtener una ereccin suficiente como
para conseguir la penetracin vaginal. En el trastorno de la ereccin en
el varn adquirido, el hombre ha conseguido una penetracin vaginal
exitosa en algn momento de su vida sexual pero posteriormente es
incapaz de conseguirlo. En el trastorno de la ereccin en el varn
situacional, el hombre es capaz de realizar un coito en determinadas
circunstancias pero no en otras (p.ej: puede funcionar con efectividad
con una prostituta pero ser impotente con su esposa).
El trastorno de la ereccin en el varn adquirido se ha descrito en
el 10% al 20% de los varones. La impotencia es la queja principal de
ms del 50% de los varones tratados por algn trastorno sexual. El
trastorno de la ereccin de toda la vida es raro; se produce en alrededor
de 1% de los varones con edades inferior a los 35 aos, pero su
incidencia aumenta con la edad. Se ha descrito en cerca del 8% de la

poblacin joven adulta. Alfred Kinsey describi que, a los 80 aos, el

75% de los varones eran impotentes.
Todos los hombres de ms de 40 aos, segn Masters y Johnson,
tienen miedo de la impotencia, dato que segn los investigadores, refleja
el miedo masculino a la prdida de la virilidad vinculado al incremento
de la edad. El trastorno de la ereccin en el varn, sin embargo no es
universal entre los varones de edad avanzada: la disponibilidad de un
compaero sexual est relacionado con el mantenimiento de la potencia,
al igual que los antecedentes de una actividad sexual consistente y la
ausencia de enfermedad vascular.
El trastorno de la ereccin en el varn puede ser de origen
orgnico o psicolgico o una combinacin de ambos, pero en los varones
jvenes y de mediana edad la causa suele ser psicolgica. La existencia
de unos buenos antecedentes tiene una importancia primordial para
determinar la causa de la disfuncin. Si un varn declara tener
erecciones espontaneas, en ocasiones en las que no planea realizar el
acto sexual, tener erecciones matutinas o tener buenas erecciones
cuando se masturba o con parejas diferentes de la habitual, las causas
orgnicas de su impotencia pueden considerarse insignificantes e
improbables, por lo que puede evitarse la realizacin de pruebas
diagnostica costosas.
Freud atribuyo un tipo de impotencia a la incapacidad de
reconciliar los sentimientos de afecto hacia una mujer con los
sentimientos de deseo hacia ella. Los varones que tienen estos
sentimientos conflictivos solo pueden funcionar con mujeres a las que
consideran degradadas (complejo de Madonna-Putana). Otros factores a
los que tambin se ha atribuido una con contribucin a la impotencia
incluyen un supery punitivo, una incapacidad para establecer
relaciones de confianza y los sentimientos de inadecuacin o la
sensacin de no ser deseable como compaero. Un varn puede ser
incapaz de expresar un impulso sexual debido al temor, la ansiedad, la
ira o una prohibicin moral. En una relacin en curso, la impotencia
puede ser el reflejo de la existencia de dificultades entre los
compaeros, especialmente cuando el varn no puede comunicar sus
necesidades o su ira de modo directo y constructivo. Adems los
episodios de impotencia son reforzadores de modo que la intensidad del
varn antes de cada encuentro sexual es cada vez mayor.

Criterios diagnsticos del DSM-IV del trastorno erctil

masculino
A.- incapacidad persistente o recurrente para lograr, o mantener
hasta completarse la actividad sexual, una ereccin adecuada.
B.- La perturbacin causa sufrimiento o dificultad interpersonal en
grado muy manifiesto.
C.- La disfuncin erctil no se explica mejor por otro trastorno del
Eje I (aparte de una disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a
los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, abuso de
una droga, un medicamento) o alguna alteracin medica general.
TRASTORNOS DEL ORGASMO
Disfuncin Orgsmica femenina:
Este trastorno, que tambin es llamado anorgasmia, se define como la
inhibicin
persistente
o
recurrente
del
orgasmo
femenino,
manifestndose en el retraso recurrente del orgasmo o, en su ausencia,
tras una fase de excitacin sexual que el clnico juzga como adecuada
respecto del foco, intensidad y duracin de ella. Es la incapacidad de la
mujer para conseguir un orgasmo, ya sea a travs del coito o a travs de
la masturbacin. Las mujeres que consiguen un orgasmo con alguno de
estos mtodos no deben categorizarse necesariamente como
anorgsmicas.
La investigacin sobre la fisiologa de la respuestas sexual femenina ha
demostrado que los orgasmos causados por la estimulacin de cltoris o
por la estimulacin vaginal son idnticos desde el punto de vista
fisiolgico. La teora de Freud de que una mujer debe cambiar la
sensibilidad clitordea por la vaginal para conseguir la madurez sexual,
en la actualidad se considera desfasada; no obstante, algunas mujeres
refieren sentir una sensacin de satisfaccin especial en un orgasmo
precipitado por el coito. Algunos investigadores atribuyen esta

satisfaccin al sentimiento fisiolgico de fusin total derivado del coito,

pero otros mantienen que el orgasmo coital es una experiencia
fisiolgica diferente. Muchas mujeres consiguen un orgasmo durante el
coito mediante una combinacin de estimulacin manual del cltoris y la
estimulacin vaginal mediante la introduccin del pene.
Decimos que este trastorno es adquirido si la mujer ha experimentado
por lo menos un orgasmo en su vida, al margen de las circunstancias o
del tipo de estimulacin, o mediante masturbacin o durante el sueo.
La incidencia del orgasmo se incrementa con la edad. Segn kinsey, el
primer orgasmo se tiene durante la adolescencia en el 50% de las
mujeres; el resto suele experimentar un orgasmo cuando tienen ms
edad. El trastorno del orgasmo de toda la vida es ms comn entre
mujeres solteras que entre casadas.
Se desconoce cul es la prevalencia real de los problemas para
mantener una correcta excitacin, pero la inhibicin de la excitacin y
las disfunciones orgsmicas con frecuencia aparecen juntas. Se estima
que la prevalencia de trastorno orgsmico femenino, sea cual sea la
causa es del 30%.
Criterios para el diagnstico de Trastorno orgsmico femenino
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una

fase de excitacin sexual normal. Las mujeres muestran una

amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulacin que
desencadena el orgasmo. el diagnostico de trastorno orgsmico
femenino debe efectuarse cuando la opinin mdica considera que
la capacidad orgsmica de una mujer es inferior a la que
correspondera por edad, experiencia sexual y estimulacin sexual
recibida.
B. La

alteracin provoca malestar acusado

relaciones interpersonales.

dificultad en las

C. El trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro

trastorno del eje I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido

exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de unas

sustancias (por ejemplo drogas o frmacos) o una enfermedad
mdica.
Disfuncin orgsmica masculina:
En este trastorno, el hombre eyacula durante el coito con grandes
dificultades, si es que lo consigue. Un hombre que sufre una disfuncin
orgsmica de toda la vida, nunca ha sido capaz de eyacular durante el
coito. Se dice que el trastorno es adquirido cuando se desarrolla tras un
periodo de funcionamiento normal.
Algunos investigadores piensan que debera hacerse una diferenciacin
entre orgasmo y eyaculacin. Algunos hombres eyaculan pero se quejan
de la ausencia o disminucin de la sensacin subjetiva de placer durante
la experiencia orgsmica. (Anhedonia orgsmica). La incidencia de este
trastorno entre los hombres es mucho menor que la incidencia de la
eyaculacin precoz o la impotencia. Masters y Johnson informaron de
una incidencia de este trastorno del 3,8%en un grupo de 447 casos de
disfunciones sexuales. Se ha descrito una prevalencia general del 5%. La
disfuncin orgsmica de toda la vida es indicativa de una psicopatologa
grave. El sujeto a menudo procede de un ambiente rgido y puritano;
puede percibir el sexo como algo pecaminoso, y los genitales, como algo
sucio; y puede haber tenido deseos incestuosos conscientes o no
conscientes que le provocan intensos sentimientos de culpa. Estos
pacientes pueden presentar serias dificultades para mantener relaciones
ntimas con los dems, mas all incluso de la esfera estrictamente
sexual.
Criterios
para
masculino:

el

diagnstico

de

trastorno

orgsmico

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una

fase de excitacin sexual normal, en el transcurso de una relacin

sexual que el clnico, teniendo en cuenta la edad del individuo,
considera adecuada en cuanto a tipo estimulacin, intensidad y
duracin.

B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las

relaciones interpersonales.
C. El trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro

trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no debido

exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(por ejemplo drogas o frmacos) o una enfermedad mdica.
Eyaculacin Precoz
En este trastorno, el hombre consigue el orgasmo y eyacula antes de lo
que deseara; el trastorno puede ser persistente o aparecer de forma
recurrente. No existe un periodo de tiempo definido a partir del cual
pueda hablarse de que existe disfuncin. El diagnostico se hace cuando
el hombre eyacula de forma regular antes o inmediatamente despus de
la penetracin vaginal. El especialista necesita considera los factores
que afectan a la duracin de la fase de excitacin como la edad, la
novedad de la pareja sexual, y la frecuencia y duracin de coito. Masters
y Johnson conceptualizaron el trastorno en trminos de la pareja, y
consideraban que un hombre era 7un eyaculador precoz si no poda
retrasar la eyaculacin el tiempo suficiente durante el contacto
intravaginal para que la pareja obtuviese satisfaccin, en por lo menos la
mitad de los coitos.
La eyaculacin precoz es ms comn en la actualidad entre los hombres
con formacin universitaria, que entre hombres con una formacin
inferior. El trastorno se cree que est relacionado con la preocupacin
por la satisfaccin de la pareja; sin embargo no se ha determinado la
incidencia real de este trastorno. Aproximadamente, un 35%-40% de los
hombres tratados por disfunciones sexuales sufren de eyaculacin
precoz como trastorno principal. Las dificultades en el control de la
eyaculacin pueden estar relacionadas con ansiedades referentes al
acto sexual, o con miedos inconscientes de la vagina. El hombre que ha
tenido la mayora de sus contactos sexuales iniciales con prostitutas,
que necesitan que el acto sexual se rpido o se d en situaciones en que

puede ser embarazoso que le descubran, puede haberse condicionado a

tener un orgasmo rpidamente.
Criterios para el diagnstico de Eyaculacin Precoz:
A. Eyaculacin

persistente o recurrente en respuesta a una

estimulacin sexual minina antes, durante o poco tiempo despus
de la penetracin, y antes de que la persona lo desee. El clnico
debe tener en cuenta factores que influyen en la duracin de la
fase de excitacin, como son la edad, la novedad de la pareja o la
situacin y la frecuencia de la actividad sexual.

B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las

relaciones interpersonales.
C. La eyaculacin precoz no es debida exclusivamente a los efectos

directos de alguna sustancia ( por ejemplo abstinencia de

opiceos)
TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR
Dispareunia: Este trastorno consiste en un dolor genital recurrente o
persistente, que ocurre antes, durante o despus del coito tanto en el
hombre como la mujer mucho ms comn entre las mujeres que entre
los hombres, este trastorno est relacionado, y a menudo coincide con el
vaginismo. Episodios repetitivos de vaginismo pueden producir una
Dispareunia y viceversa; en cualquier caso, deben descartarse posibles
causas orgnicas: no debera diagnosticarse una Dispareunia cuando
existe una base orgnica para el dolor o cuando, en una mujer, est
causada exclusivamente por un vaginismo o por una lubricacin
insuficiente.se desconoce cul es la incidencia de la Dispareunia. En la
mayora de los casos, se considera que los factores psicodinmicos son
la causa de este trastorno. El dolor plvico crnico es una queja comn
entre las mujeres que han sufrido una violacin o abusos sexuales en la
infancia. El coito doloroso puede ser el resultado de la tensin y la
ansiedad desencadenadas por el acto sexual, y que provocan en la
mujer una contraccin involuntaria de los msculos vaginales.

Criterios para el Diagnostico de Dispareunia

A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin

sexual, tanto en varones como mujeres.

B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las

relaciones interpersonales.
C. La alteracin no es debida nicamente a vaginismo o a falta de

lubricacin, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

de Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no es debida
exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(por ejemplo drogas, frmacos) o una enfermedad medica
Vaginismo: El vaginismo es una contraccin muscular involuntaria del
tercio externo de la vagina que impide la insercin del pene y el coito.
Esta respuesta puede darse durante una exploracin ginecolgica
cuando la contraccin involuntaria impide la introduccin del especulo
en la vagina. El diagnostico no se hace si la disfuncin est causada
exclusivamente por factores orgnicos o si es un sntoma de otro
trastorno mental del eje I. el vaginismo es un trastorno menos
prevalente que la disfuncin orgsmica femenina. Afecta con mayor
frecuencia a mujeres de nivel educativo alto y perteneciente a grupos
socioeconmicos elevados. La mujer que sufre vaginismo puede desear
conscientemente el coito, pero inconscientemente rechaza que el pene
entre a su cuerpo.
Criterios para el diagnstico de vaginismo
A. Aparicin persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la

musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito.

B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las

relaciones interpersonales.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

del Eje I (por ejemplo trastorno de somatizacin) y no es debido

exclusivamente a los
enfermedad mdica.

efectos

fisiolgicos

directos

de

una

DISFUNCIN SEXUAL DEBIDA A ENFERMEDAD MDICA:

Esta categora engloba a aquellas disfunciones sexuales que provocan
un intenso malestar e importantes dificultades interpersonales, y
adems que puede estar relacionada de forma causal con la disfuncin.
Trastorno de la ereccin en el hombre debido
medica:

a enfermedad

La mayor incidencia de factores psicolgicos relacionados con este

trastorno, frete a factores orgnicos, ha sido objeto de estudio en gran
cantidad de investigaciones. Los datos estadsticos indican que en un 20
50% de los hombres que presentan un trastorno de la ereccin, existe
una causa orgnica para el trastorno. Los efectos secundarios de algunos
frmacos pueden alterar la respuesta sexual masculina de diferentes
formas. La castracin (extirpacin de los testculos) no siempre produce
una disfuncin sexual, ya que depende de la persona. Pueden tenerse
erecciones incluso despus de una intervencin de este tipo.
Dispareunia debida a enfermedad medica:
Se estima que un 30% de los procedimientos quirrgicos en los genitales
femeninos producen una dispareunia temporal. Adems, un 30 a un 40%
de las mujeres que visitan clnicas especializadas en terapias sexuales,
presentan patologa plvica.
Las anormalidades orgnicas que pueden conducir a una dispareunia y a
un vaginismo incluyen resto del himen irritado o infectado, cicatrices de
episiotoma, infecciones en las glndulas de bartolino, diferentes formas
de vaginitis y cervititis, y endometriosis. El dolor poscoital se ha
observado en mujeres con miomas y endometriosis, y atribuye a las
contracciones del tero que se producen durante el orgasmo. Las
mujeres menopasicas pueden sufrir dispareunia como consecuencia de
que la mucosa vaginal se hace ms fina y se reduce la lubricacin.

La dispareunia tambin puede aparecer en los hombres aunque es

mucho menos frecuente y suele asociarse a patologas orgnicas como
la enfermedad de peyronie, que consiste en la presencia de placas
esclerticas en el pene que causan una curvatura dolorosa.
Deseo sexual hipoactivo debido a enfermedad mdica: el deseo
suele disminuir tras sufrir enfermedades graves o ciruga mayor, en
especial cuando la imagen corporal se ha visto afectada por
procedimientos como una mastectoma, ileostoma, histerectoma y
prostatectomia. Las enfermedades que agotan la energa de una
persona, las patologas crnicas que requieren adaptacin fsica y
fisiologa y las enfermedades que pueden hacer que una persona se
sienta deprimida, tambin puede producir disminucin considerable del
deseo sexual tanto en hombres como en mujeres.
Disfuncin sexual inducida por sustancias: este diagnstico se
utiliza cuando existe evidencia de una intoxicacin por sustancias o
abstinencia de las mismas (estas evidencias se obtiene a partir de la
historia clnica, examen fsico o prueba de laboratorio). La disfuncin
sexual aparece en el curso del mes posterior a una intoxicacin
importante por alguna sustancia, o bien por un estado de abstinencia.
Entre estas sustancias cabe citar el alcohol, las anfetaminas o sustancias
relacionadas, la cocana, opioides, sedantes, hipnticos o ansiolticos, y
otras sustancias desconocidas.
El abuso de sustancias recreativas afecta a la funcin sexual de
diferentes formas. En pequeas dosis, muchas sustancias potencian la
actividad sexual disminuyendo la inhibicin o la ansiedad, o produciendo
un estado de euforia temporal. No obstante, con el uno continuado, la
ereccin, eyaculacin y orgasmo pueden verse afectados. El abuso de
sedantes, ansiolticos, hipnticos, y en particular opiceos y opioides
casi siempre inhibe el deseo. El alcohol puede propiciar el inicio de la
actividad sexual reduciendo la inhibicin, pero altera la ejecucin. La
cocana y las anfetaminas producen efectos similares. Aunque ninguna
prueba directa indica que el impulso sexual se potencie, el consumidor
tiene una sensacin inicial de aumento de energa y puede activarse

sexualmente. Al final, aparece la disfuncin. En los hombres se observa

dos estadios: en el primero se experimente una ereccin prolongada sin
eyaculacin y despus se va perdiendo progresivamente la capacidad de
ereccin.
Los pacientes que dependen de sustancias y que se estn recuperando
de este trastorno pueden necesitar terapia para recuperar la funcin
sexual.
Disfuncin sexual no especificada: esta categora engloba aquellas
disfunciones que no encajan en ninguna de las categoras explicadas
anteriormente. Algunos ejemplos son las personas que experimentan los
componentes fisiolgicos de la excitacin sexual y el orgasmo pero no
tienen sensaciones erticas, o incluso se sienten anestesiados
(anhedonia orgsmica). Las mujeres capaces de sentir orgasmos y que
desean orgasmos mltiples pero nunca los han conseguido, tambin se
clasifican en esta etiqueta. Aquellas disfunciones que se caracterizan
ms por un exceso que por una inhibicin, como la masturbacin o los
coitos compulsivos (adiccin al sexo), entraran en este grupo, as como
el dolor genital experimentado durante la masturbacin. Otros trastornos
no especificados aparecen en personas que tienen unas o ms fantasas
sexuales acerca de las cuales se sienten culpables o les producen algn
tipo de malestar.
Dolor de cabeza poscoital: este trastorno consiste en un dolor de
cabeza que aparece inmediatamente despus del coito y puede durar
varias horas. Suele ser descrito como un latido, y se localiza en el rea
frontal u occipital. Se desconoce cul es la causa. Puede ser de tipo
vascular, por contraccin muscular o de causa psicgena. El coito puede
precipitar migraas en personas con predisposicin a ello.
Anhedonia orgsmica : en este trastorno, la persona no experimenta
la sensacin fsica de orgasmo, incluso cuando los mecanismos
fisiolgicos funcionan perfectamente (la eyaculacin). Deben excluirse
las causas orgnicas, como lesiones sacras o ceflicas, que interfieren
con las vas aferentes que van de los genitales al crtex. Normalmente,

las causas psquicas incluyen un sentimiento de culpa extrema por

experimentar placer sexual. Estos sentimientos producen un tipo de
respuesta disociativa que asla de la conciencia el componente afectivo
de la experiencia orgsmica.
Dolor masturbatorio: en algunos casos, las causas pueden
experimentar dolor mientras se masturban. Siempre deben descartarse
las causas orgnicas de este trastorno. La lubricacin vaginal escasa o la
enfermedad de peyronie, pueden producir una sensacin dolorosa. Este
trastorno debe diferenciarse de la masturbacin compulsiva. Algunas
personas pueden masturbarse hasta el punto de lesionar sus genitales y
por tanto, pueden sentir dolor en las masturbaciones subsiguientes.
Estos casos constituyen un trastorno sexual separado y as debera
clasificarse.
L AS PARAFILIAS Y EL TRASTORNO SEXUAL NO ESPECFICO
PARAFILIAS:
Las parafilias o perversiones, son estmulos o actos sexuales que a pesar
de constituir desviaciones respecto a la conducta sexual normal, algunas
personas les resultan necesarias para experimentar excitacin y llegar a
un orgasmo. Estos individuos pueden experimentar placer sexual, pero
sus respuestas frente a estmulos que suelen considerarse erticos estn
inhibidas. La sexualidad del parafilico esta restringa a estmulos o actos
desviados concretos. Los individuos que experimentan ocasionalmente
conductas parafilicas (Ejemplo; episodios infrecuentes de bondage o
travestismo), pero que son capaces de responder a estmulos eroticos
ms tpicos, no reciben un diagnstico de parafilia.
El DSM-IV-TR, trata estas diferencias designando impulsos de paidofilia,
el frotteurismo, el voyeurismo, el exhibicionismo el sadismo sexual
clnicamente significativo si el individuo ha actuado en funcin de estas
fantasas o si estas fantasas provocan una angustia importante o
dificultades interpersonales. El resto de parafilias no especificadas
(Ejemplo, la Zoofilia) solo cumplen los criterios de significacin clnica si
provoca una angustia marcada o deterioro del funcionamiento social,

laboral o de otras areas de la actividad, incluso si los impulsos se han

expresado a nivel conductual.
Las parafilias constituyen conductas divergentes en las que esos actos
implican agresin, victimizacin y una unilateralidad extrema. Las
conductas excluyen o daan a los dems e interfieren en el potencial de
establecer vnculos entre las personas. Adems los argumentos o
guiones sexuales parafilicos suelen servir a otras funciones psquicas
vitales. Pueden aliviar la ansiedad, encausar la agresividad o establecer
la identidad.
EPIDEMIOLOGIA:
El DSM-IV-TR, sugiere que la prevalencia de las parafilias es
significativamente mayor que el nmero de casos diagnosticados en los
centros clnicos generales, segn siguiere el amplio mercado comercial
de pornografa y parafernalia parafilica.
Entre los casos de parafilia identificados por la legislacin el ms
frecuente es la paidofilia. En el conjunto de la poblacin infantil, a los 18
aos, entre el 10% y el 20%ha sido objeto de acoso sexual.
Las personas con exhibicionismo que se muestran pblicamente ante
nios pequeos suelen ser detenidas. Las que practican voyeurismo
pueden ser detenidos pero no comparten un gran riesgo. En el conjunto
de mujeres adultas el 20% ha sido el objeto de individuos exhibicionistas
y voyeurs. El masoquismo y el sadismo sexuales estn subestimados en
cualquier estimacin de la prevalencia. Habitualmente, el sadismo
sexual solo llama la atencin en los casos de violacin, brutalidad y
asesinato de naturaleza sexual que aparecen en los medios de
comunicacin.
Tal como est definida la parafilias parecen ser enfermedades
eminentemente masculinas. El fetichismo prcticamente siempre se da
en varones. Ms del 50% de las parafilias se inician antes de los 18 aos
de edad. Frecuentemente, estos pacientes presentan de tres a cinco
parafilias ya se de modo concomitante o en diferentes momentos de su

vida. La manifestacin de la conducta parafilica alcanza el mximo

entre 15 y los 25 aos y declina gradualmente a partir de entonces; en
los varones de 50 aos son raros los actos parafilicos criminales.
Frecuencia de actos parafilicos cometidos por
parafilicos que buscaron tratamiento ambulatorio.
CATEGORIA
DIAGNOSTICA

Pacientes
parafilicos
buscan
tratamiento
ambulatorio

pacientes

Actos
parafilicos
que cometidos
por
pacientes
parafilicos

Paidofilia

45

Exhibicionismo

25

50

Voyeurismo

12

17

Frotteurismo

30

Masoquismo Sexual

36

Fetichismo
Taavestista

25

Sadismo Sexual

Fetichismo

Zoofilia

ETIOLOGIA.
Factores Psicosociales; Segn el modelo psicoanaltico clsico, los
individuos con parafilia no han conseguido completar el proceso de
desarrollo normal que da lugar a un ajuste heterosexual, pero este
modelo ha sido modificado por los nuevos enfoques psicoanalticos. Lo
que distingue a una parafilia de otra es el mtodo utilizado por el

individuo, para enfrentarse con la ansiedad causada por la amenaza de

la castracin que supone el padre o por la amenaza de separacin de la
madre.
La falta de resolucin de la crisis edipica mediante la identificacin con
el padre-agresor ( en el caso de los chicos )o con la madre agresora ( en
el caso de las chicas)da lugar una identificacin inadecuada con el padre
del sexo opuesto o de una leccin inadecuada del objeto de la catexis de
la libido. La teora psicoanaltica clasifica sostiene que la transexualidad
y el fetichismo travestista son trastorno porque cada uno de ellos
implica una identificacin con el progenitor del sexo opuesto, en lugar de
con el progenitor del mismo sexo (Ejemplo, se cree que un varn que se
viste con ropa de mujer se identifica con la madre). El exhibicionismo y
el voyeurismo pueden presentar intentos de calmar ansiedad que
produce la castracin, porque la reaccin de la vctima o la excitacin de
voyeur reafirman, en el parafilico, que el pene est intacto. El fetichismo
es un intento de evitacin de la ansiedad mediante el desplazamiento de
los impulsos de la libido hacia objetos inadecuados; Un individuo con
fetichismo hacia los zapatos niega, inconscientemente, que las mujeres
han perdido sus penes a travs de la castracin, vinculando su libido a
un objeto flico (el zapato) que simboliza el pene femenino. Los
individuos con paidofilia o sadismo sexual sienten la necesidad de
dominar y controlar a sus vctimas para compensar sus sentimientos de
identificacin durante la crisis edipica.
Los individuos con masoquismo sexual, superan su temor al dao fsico y
sus sentimientos de identificacin demostrando que son invulnerables al
dao. Otra teora propone que el masoquista dirige hacia s mismo la
agresin inherente a todas las parafilias.
Otras teoras atribuyen el desarrollo de una parafilias a experiencias
procesos que condicionan o socializan a los nios a cometer actos
parafilicos. En ese sentido, la primera experiencia sexual compartida
puede tener importancia. Ser objeto de acoso sexual durante la infancia
puede predisponer al individuo a aceptar los abusos cometidos de adulto
o, en cambio, convertirse en abusador de otras personas. As mismo, el

padecimiento precoz de abusos de una naturaleza no especficamente

sexual, como recibir azotes, enemas o humillaciones verbales pueden
ser sexualzados por el nio y dar lugar al fundamento de una parafilia.
Este tipo de experiencias pueden dar lugar al fundamento de una
parafilia. Este tipo de experiencias pueden dar lugar al desarrollo de un
nio erotizado. El inicio de los actos parafilicos puede ser el resultado del
modelo de la conducta del individuo en funcin de la conducta de otras
personas que han realizado actos parafilicos, imitando conductas
sexuales descritas en los medios de comunicacin o recordando
acontecimientos del pasado con un gran carga emocional como haber
sido objeto de abusos sexuales.
Factores Biolgicos; Diversos estudias han identificado caractersticas
orgnicas alteradas en los individuos con parafilias, ninguno de estos
estudios se ha basado en muestras aleatorias de estos individuos; en
lugar de ello, han estudiado extensamente a pacientes parafilicos que
fueron derivados a grandes centros mdicos. Entre estos pacientes los
hallazgos orgnicos positivos, incluyeron a un 74% con valores
hormonales anormales un 27% con signos neurolgicos graves o leves,
un 24%con anomalas cromosmicas, un 9% con convulsiones
epilpticas,
un
9%
con
dislexia,
un
4%
con
anomalas
electroencefalografas, un 4%con trastornos mentales mayores y un
4%con alteraciones mentales.
Diagnstico y Cuadro Clnico:
En el DSM-IV-TR los criterios de diagnsticos de las parafilias incluyen en
la presencia de una fantasa patognomnica y un impulso intenso de
actuar en funcin de la fantasa o de su elaboracin conductual. La
fantasa, que puede provocar sufrimiento en el paciente, contiene un
material inusual que est relativamente fijado y solo muestra
variaciones menores. La excitacin y el orgasmo dependen de la
elaboracin mental o de la representacin conductual da la fantasa. La
actividad sexual se ritualiza o se estereotipa, y hace uso de objetos
degradados rebajados o deshumanizados.

EXHIBICIONISMO.
El exhibicionismo es el impulso recurrente de
mostrar los genitales a un desconocido o una persona que no se lo
espera. La excitacin sexual se produce en anticipacin de la exposicin
y se produce un orgasmo mediante masturbacin durante o despus del
acontecimiento. La dinmica de los varones exhibicionistas es reafirmar
su masculinidad mediante la exhibicin de sus penes y de la
contemplacin de la reaccin de las victimas (susto, sorpresa y
disgusto). En esta situacin, los varones tienen un sentimiento
inconsciente de castracin o impotencia.

Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico del Exhibicionismo

A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses. Fantasas

Sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos

sexuales o comportamientos que implican la exposicin de los
propios genitales a un extrao que no se lo espera.
B. El individuo a satisfecho estas necesidades sexuales, o las

necesidades sexuales o fantasas producen malestar acusado o

dificultades interpersonales.

FETICHISMO. En el fetichismo, el foco sexual se centra en objetos

(Ejemplo: Zapatos, guantes, medias y calcetines )que estn asociados
ntimamente al cuerpo humano. El fetiche concreto est vinculado con
alguien que estuvo prximo al paciente durante su infancia y tiene
alguna caracterstica asociada con esa persona amada, necesitada o
incluso traumtica. Normalmente el trastorno comienza en la
adolescencia, aunque el fetiche puede haberse establecido durante la
infancia, una vez se ha establecido el trastorno tiende a ser crnico.
La actividad sexual puede estar establecida al propio fetiche (Ejemplo:
masturbacin con un zapato) o en cambio puede incorporarse el fetiche

a la relacin sexual (Ejemplo: exigirle al compaero que se ponga

zapatos de tacones)
Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico del Fetichismo
A. Durante un periodo de al menos 6 meses, (Fantasas sexuales

recurrentes y altamente excitante, impulsos sexuales o

comportamientos ligados al uso de objetos no animados.
(Ejemplo: Ropa interior femenina)
B. Las fantasas, los impulsos sexuales y los comportamientos,

provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
C. Los fetiches no deben ser nicamente artculos de vestir

femeninos como los utilizados para transvestirse (Fetichismo

Travestista) o aparatos diseados para estimular los genitales
(Ejemplo: Vibrador).

FROTTEURISMO.
El frotteurismo suele caracterizarse por el
frotamiento del pene de un varn contra las nalgas u otra parte del
cuerpo de una mujer completamente vestida para alcanzar el orgasmo.
En otros momentos el varn puede utilizar sus manos, para frotar a una
vctima confiada. Estos actos suelen realizarse en lugares hacinados,
especialmente en metros y autobuses. Los individuos que tienen
frotteurismo son extremadamente pasivos y aislados y a menudo el
frotamiento es su nica fuente de gratificacin sexual. En esta parafilia,
la expresin de la agresividad es rpidamente aparente.
Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico del Frotteurismo
A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales

recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o

comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una persona
en contra de su voluntad.

B. El individuo a satisfecho estas necesidades sexuales , o las

necesidades sexuales o fantasas producen malestar acusado o

dificultades interpersonales.

PAIDOFILIA.
La paidofilia es la presencia de impulsos sexuales
intensos y recurrentes dirigidos hacia (o la excitacin provocada por
nios(as) de 13 o ms pequeos, durante un periodo de al menos 6
meses. Los individuos paidofilos tienen al menos 16 aos y son mayores
al menos 5 aos mayores que las vctimas. Cuando el perpetrador es un
adolescente mayor implicado en una relacin sexual en curso con
alguien de 12 o 13 aos, el diagnostico no est justificado.
La mayora de los acosos sexuales a nios implica caricias genitales y
sexo oral. La penetracin vaginal o anal de los nios es infrecuente,
excepto en los casos de incesto. A pesar de que la mayora de las
vctimas infantiles que llaman la atencin de la sociedad son nias, este
hecho parece ser una consecuencia del proceso de derivacin. Los
delincuentes declaran que cuando tocan a un nio, la mayora de ellos
(60%) son chicos. Esta cifra contrasta llamativamente con cifras de
victimizacin infantil sin contacto fsico, como los casos de espiar desde
las ventanas o de exhibicionismo; en el 99% de estos casos el objetivo
son las nias. Entre los individuos con paidofilia, el 95% son
heterosexuales y el 50% han consumido un exceso de alcohol en el
momento de producirse el indecente.
Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico del Paidofilia.
A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales

recurrentes y altamente excitantes, impulsos sexuales o

comportamientos que implican actividad sexual con nios prepberos o nios algo mayores (generalmente de 13 aos o
menores.)

B. El individuo ha satisfecho estas necesidades sexuales, o las

necesidades sexuales o fantasas producen malestar acusado o

dificultades interpersonales.
C. La persona tiene al menos 16 aos, es por lo menos 5 aos

mayor que el nio o los nios del criterio A

NOTA: No debe incluirse individuos en la ltima etapa de la
adolescencia que se relacionan con personas de 12 o 13 aos.
ESPECIFICAR SI:
Con atraccin Sexual por los Hombres
Con atraccin Sexual por las Mujeres
Con atraccin Sexual por ambos Sexos
ESPECIFICAR SI:
Si Limita al Incesto
ESPECIFICAR SI:
Tipo Exclusivo (atraccin solo por los
nios)
Tipo No Exclusivo

El incesto est relacionado con la paidofilia por la frecuencia con que el

objetivo sexual seleccionado es un nio inmaduro, el elemento sutil o
manifiesto de coaccin y, ocasionalmente, la naturaleza preferencial por
una relacin entre un adulto y un nio.
MASOQUISMO SEXUAL. El masoquismo sexual toma su nombre de
las actividades de Leopold von Sache-Mosoch, un novelista austriaco del
siglo XIX cuyos personajes obtenan placer sexual de ser el objeto del
abuso y ser dominados por mujeres. Segn el DSM-IV-TR los individuos

con masoquismo sexual sienten una preocupacin recurrente por

impulsos y fantasas sexuales que implican ser humillados, golpeados,
atados o que se les haga sufrir por algn otro modo.
Las prcticas sexuales masoquistas son ms frecuentes entre los
varones que en las mujeres. Freud consideraba que el masoquismo era
el resultado de fantasas destructivas dirigidas hacia el yo. En algunos
casos los individuos solo pueden permitirse experimentar sentimientos
sexuales cuando estos les sigue un castigo por tenerlos.
Alrededor del 30% de los individuos con masoquismo sexual tambin
presentan fantasas sdicas.
Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico del
Sexual.

Masoquismo

A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales

recurrentes y altamente excitante, impulsos sexuales o

comportamientos que implican el hecho (real, no simulado),
debe ser humillado , pegado, atado o cualquier otra forma de
sufrimiento.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos

provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras areas importantes de la actividad del
individuo.

SADISMO SEXUAL.
El inicio del trastorno suele producirse antes de
los 18 aos de edad y las mayoras de las personas con sadismo sexual
son varones. Segn la teora Psicoanaltica, el sadismo es una defensa
frente al temor de castracin, los individuos con sadismo sexual les
hacen a los dems lo que temen que les pase a ellos y obtiene placer de
la expresin de sus instintos violentos. El trastorno recibe su nombre del
Marques de Sade, un autor y oficial del ejrcito francs del siglo XVIII
que estuvo en prisin repetidamente debido a los actos sexuales que

cometi en contra de las mujeres. El sadismo sexual est relacionado

con la violacin, aunque es ms apropiado considerar la violacin como
una expresin de poder. No obstante, algunos violadores sdicos
asesinan a sus vctimas despus del sexo, en muchos casos estos
individuos sufren una esquizofrenia subyacente.
Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico del
Sexual

Sadismo

A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales

recurrentes y altamente excitante, impulsos sexuales o

comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) en
los que el sufrimiento psicolgico o fsico (incluyendo la
humillacin) de la vctima es sexualmente excitante para el
individuo.
B. El individuo a satisfecho sestas necesidades sexuales con una

persona que no consiente, o las necesidades sexuales o

fantasas
producen
malestar
acusado
o
dificultades
interpersonales.

VOYEURISMO. Conocido tambin como escopofilia, es la preocupacin

recurrente por fantasas y actos que implican la observacin de personas
desnudas o que estn en medio de actividades de acicalamiento o
sexuales. El evento suele ir acompaado o seguido por la masturbacin
hasta llegar al orgasmo. El primer acto de vouyerismo suele producirse
durante la infancia y es una parafilia ms recurrente entre los varones.
Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico del Voyeurismo
A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales

recurrentes y altamente excitante, impulsos sexuales o

comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) en
los que el sufrimiento psicolgico o fsico (incluyendo la
humillacin) de la vctima es sexualmente excitante para el

individuo.
B. El individuo a satisfecho sestas necesidades sexuales con una

persona que no consiente, o las necesidades sexuales o

fantasas
producen
malestar
acusado
o
dificultades
interpersonales.

FETICHISMO TRAVESTISTA.
Se caracteriza por la presencia de
fantasas o de impulsos sexuales de vestirse con ropas del sexo opuesto
como medio de excitacin y como ayuda para la masturbacin y el coito.
El fetichismo travestista suele iniciarse durante la infancia o el principio
de la adolescencia. A medida que transcurran los aos, algunos varones
con fetichismo travestista desarrollan el deseo de vestir y vivir
permanentemente como mujeres. Son menos los casos en los que las
mujeres desean vestir como hombres. El DSM-IV-TR, clasifica a estas
personas como individuos con fetichismo travestista y disforia de
gnero. Generalmente el individuo viste ms una pieza de ropa del sexo
opuesto: Frecuentemente dispone de un guardarropa entero.
Cuando no estn vestidos con ropas de mujer, los hombres con
fetichismo travestista pueden tener un aspecto y una ocupacin
hipermasculinizados, puede iniciar en la infancia pero se da ms a
menudo alrededor de la pubertad o durante la adolescencia.
Habitualmente la utilizacin en pblico de ropas del sexo opuesto no
comienza, hasta que se tiene movilidad y una independencia relativa de
los padres bien establecida.
Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico del Fetichismo
Travestista.
Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales
recurrentes
y
altamente
excitante,
impulsos
sexuales
o
comportamientos que implican el acto de travestirse, en un hombre
heterosexual

Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan

malestar clnicamente significativo o deterioro social clnicamente
significativo o deterioro social o laboral o de otras reas importante
de la actividad del individuo.

Parafilia no especificada:
La clasificacin de las parafilias no especificada incluye diversas
parafilias que no cumplen los criterios de ninguna de las categoras
mencionadas previamente.
ETIOLOGIA TELOFONICA O INFORMATICA.
Se caracteriza por la
realizacin de llamadas telefnicas obscenas y requiere de la
participacin de una persona confiada. La atencin y la excitacin se
producen en anticipacin de la llamada; la receptora de la llamada
escucha mientras el que la realiza (generalmente un varn), expone
verbalmente sus preocupaciones o la induce a hablar de su actividad
sexual. La conversacin se acompaa de masturbacin, que a menudo
se completa cuando el contacto ya se ha interrumpido.
Algunas personas tambin emplean redes informticas, en ocasiones de
modo compulsivo, para enviar mensajes obscenos a travs del correo
electrnico, o para transmitir mensajes o imgenes de video con
contenido sexual explcito.
Un peligro del cibersexo es que los paidfilos recurren frecuentemente a
l para establecer contactos con nios o adolescentes a quien
convencen para quedar y despus abusar de ellos. Aunque algunas
personas explican que los contactos fuera de la red, evolucionan hasta
convertirse en relaciones significativa, la mayora de estos encuentros
dan lugar a decepciones y desilusiones ya que la persona con la que se
haba fantaseado no est a la altura de las expectativas inconscientes
de perfeccin. En otras ocasiones, cuando los que se encuentran son
adultos, pueden producirse violaciones e incluso homicidios.

Criterios del DSM-IV-TR para el Diagnostico de la Parafilia NO

Especificada.
Esta categora se incluye para codificar las parafilias que no incluyen
los criterios para ninguna de las categoras especficas. Como
ejemplos de estas parafilias cabe mencionar aunque no se limitan a:
Escatologa telefnica (llamadas obscenas), Necrofilia(cadveres),
Parcialismo(atencin centrada exclusivamente en una parte del
cuerpo), zoofilia (animales), Coprofilia(heces), Clismafilia(enemas) y
Urofilia (orina)

NECROFILIA. Es una obsesin donde se obtiene gratificacin sexual

con cadveres. La mayora de los individuos que sufren de este trastorno
frecuentan los depsitos de cadveres, pero se sabe de casos en los que
se han asaltado sepulturas o incluso se han cometido asesinatos para
satisfacer los impulsos sexuales
PARCIALISMO. Los individuos afectados por parcialismo concentran su
actividad sexual en una parte del cuerpo, excluyendo todas las dems.
El contacto sexual entre la boca y los genitales como el (Cunnilingus:
Contacto oral con los genitales externos de la mujer), La Felacin
(contacto oral con el pene), y el Anlingus (contacto oral con el ano),
estos se asocian normalmente con los juegos preliminares; Freud
reconoci la erogenecidad y la capacidad para proporcionar sensaciones
placenteras de las superficies mucosas. Pero cuando esta persona
utiliza estas actividades como fuente nica de gratificacin sexual o no
puede o rechaza realizar coito, se trata de una parafilia. Tambin se
conoce como oralismo.
ZOOFILIA. En la zoofilia, los animales (a los que se les puede adiestrar
para que participen), son incorporados preferentemente a las fantasas
de excitacin o a las actividades sexuales incluyendo el coito, la
masturbacin y el contacto oral-genital. La zoofilia es rara como parafilia
organizada. Para muchos individuos los animales son la principal fuente

de relacin, de modo que resulta sorprendente que una amplia variedad

de animales domsticos son utilizados con fines sexuales o sensuales.
Las relaciones sexuales con animales en ocasiones pueden ser
consecuencia de la disponibilidad o la conveniencia, especialmente en
regiones del mundo en donde la rigidez de las convenciones sociales
excluye la posibilidad de tener relaciones sexuales antes del matrimonio
en situaciones de aislamiento forzado. No obstante, dado en situaciones
la masturbacin esta tambin disponible, es probable que la zoofilia
oportunista exista una predileccin por el contacto con animales.
COPROFLIA Y CLISMAFILIA.
Es el placer sexual asociado con el
deseo de defecar sobre un compaero, de que la defequen encima a uno
o de ingerir heces (coprofagia). Una variante es la profusin compulsiva
de palabras obscenas (coprolalia). Estas parafilias se asocian con una
fijacin en la fase anal del desarrollo psicosexual. De modo similar, la
clismafilia, el uso de enemas como parte de la estimulacin sexual,
tambin tiene fijacin con la fijacin anal.
UROFILIA.
Es una forma de erotismo uretral, que consiste en el
inters del placer sexual asociado con el inters de orinar sobre un
compaero o que le orinen encima de uno. Tanto en varones como en
mujeres. El trastorno puede asociarse con tcnicas de masturbacin que
implican la insercin de objetos extraos en la uretra para conseguir
estimulacin sexual.
Masturbacin. Es una actividad normal, comn en todas las etapas de
la vida, desde la infancia hasta edad avanzada, pero esta opinin no
siempre ha sido aceptada Freud consideraba que la neurastenia estaba
causada por exceso de masturbacin. Al principio del siglo XX, la
neurosis de la masturbacin era un diagnstico comn en los hospitales
para delincuentes psicticos.
La frecuencia de la masturbacin varias desde cuatro veces al da
durante la adolescencia hasta una a dos veces a la semana durante la
vida adulta. Es comn entre las personas casas; Segn Kinsey, entre las
parejas casadas la frecuencia de masturbacin tena una media de una

vez al mes. La tcnica ms frecuente es la estimulacin directa del

cltoris o el pene usando la mano o los dedos.
Kinsey observo que el 2% son capaces de alcanzar el orgasmo solo la
fantasa: Se sabe de varones y de mujeres que se han insertado objetos
en la uretra para alcanzar el orgasmo.
La masturbacin es anormal cuando es el nico tipo de actividad sexual
realizado durante la vida adulta, cuando su frecuencia indica una
compulsin o una disfuncin sexual o se prefiere consistentemente al
sexo con una pareja.
HIPOXIFILIA. Es el deseo de alcanzar un estado de alterado de la
conciencia secundario a la hipoxia a la vez se experimenta un orgasmo.
Las personas pueden utilizar drogas, para provocarse hipoxia. La asfixia
autoerotica, tambin se asocia con los estados hipoxicos, pero debera
clasificarse como una forma de masoquismo sexual.
Diagnstico Diferencial:
Los mdicos deben diferencias entre una parafilia y un acto
experimental que no es recurrente ni compulsivo y que se realiza debido
a su novedad. La actividad parafilica suele iniciarse durante la
adolescencia. Algunas parafilias (especialmente los tipos extravagantes)
se asocian con otro tipo de trastornos mentales, como la esquizofrenia.
Los trastornos cerebrales tambin pueden estimular impulsos perversos.
Evolucin y Pronstico:
La dificultad de control o la cura de las parafilias radica en el hecho de
que para las personas resulta difcil a renunciar al placer sexual sin tener
la seguridad de que existirn nuevas vas de gratificacin sexual. Un
pronstico pobre de las parafilias se asocias con una edad de inicio
precoz, una frecuencia de actos elevada, la falta de sentimientos de
culpa o de vergenza por el acto u el abuso de sustancias. La evolucin
y el pronstico son mejores cuando los pacientes tienen antecedentes
de realizacin del coito aparte de la parafilia y cuando buscan ayuda

psiquitrica por iniciativa propia en lugar de ser derivados a ella por una
autoridad legal.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Los trastornos de la identidad sexual son una categora relativamente
nueva de perturbaciones psiquitricas que continan siendo objeto de
confusin y controversia. La conducta sexual cruzada se ha descrito
desde la antigedad, e ingreso a la literatura mdica como un
padecimiento distinto en el siglo XIX. Sin embargo. Los trastornos del
sexo no se agregaron al DSM sino hasta tercera edicin en 1980, primero
como trastorno psicosexuales y luego, en el DSM-III-R, como trastornos
evidenciados por primera vez durante la lactancia, infancia y
adolescencia. En el DSM-IV, los trastornos de la identidad sexual han
sido agrupados juntos en la misma seccin. Los trastornos de la
identidad sexual son esencialmente perturbaciones en el sentido de
masculinidad o feminidad de un individuo, que interacta con
conceptuaciones sociales sobre el sexo y la orientacin sexual.
Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por el sentimiento
persistente de malestar que una persona experimenta con su sexo
biolgico o su rol sexual.
El sexo, se define con base en el aspecto fsico de los rganos genitales
externos (sexo gonadal o fenotipo sexual) o, en algunos casos,
fundamentndose en los cromosomas (genotipo). Socialmente, el sexo
esta divido en dos categoras complementarias: masculino o femenino. A
los recin nacidos con padecimientos intersexuales, como el
hermafroditismo, se les asigna un sexo bajo el cual sern criados.
El gnero, se refiere al estado individual del varn o mujer (o en algunos
casos raros intersexual) incluyendo experiencia personal e identificacin
legal y social. El sexo es fenomenolgicamente ms amplio que la
anatoma genital.
La identidad de gnero, es
un estado psicolgico que refleja el
sentimiento interno de que uno es hombre o es mujer. Se basa en

grupos de actitudes culturalmente determinados, patrones conductuales

y otros atributos que se asocian normalmente con la feminidad y la
masculinidad. Una persona con una identidad de gnero saludable es
capaz de afirmar con certeza soy hombre o soy mujer.
El rol desempeado por el gnero, se refiere a la manifestacin pblica
de la identidad del genero, que toda persona afirma o realiza
(incluyendo conducta sexual) que indica un estado de varn o de mujer.
El gnero incluye componentes de orientacin ertica o sexual. En la
mayora de los individuos, la identidad de gnero y el rol desempeado
con el gnero estn integrados (como identidad/rol del genero) con una
unidad y persistencia.
Pueden producirse trastornos de la identidad sexual cuando una persona
no experimenta una unidad y persistencia de la experiencia personal de
la identidad de gnero y la expresin social del rol desempeado por
este.
La disforia del gnero, es el estado patolgico de insatisfaccin e
incongruencia subjetiva entre el fenotipo sexual (anatoma genital y
caractersticas sexuales secundarias) y la identidad y su rol
desempeado por el gnero. La disforia de gnero se expresa como un
trastorno de la imagen corporal, para el cual el tratamiento ha sido una
combinacin de psicoterapia y la alteracin del cuerpo mediante
procedimientos mdicos y quirrgicos.
El transexualismo, como un diagnostico se elimin del DSM-IV, pero an
se emplea como un trmino descriptivo en la bibliografa profesional y
popular. Considerado de manera apropiada, el transexualismo se refiere
a un proceso de reasignacin del sexo. El identificar a una persona como
transexual tambin puede reflejar el estado de una reasignacin de sexo
completada, como una resolucin de una disforia de gnero de fondo o a
un trastorno de la identidad del gnero o sexual. Sin embargo, muchos
individuos con trastornos de la identidad sexual nunca buscan o
complementan una reasignacin del sexo. Por lo cual el uno de sinnimo

del termino transexualismo por trastorno de la identidad sexual puede

ser desorientador.
Todos estos trminos deben distinguirse de la orientacin sexual, la
tendencia de una persona a responder a determinados estmulos
erticos (ejemplo: homosexual o heterosexual). La orientacin sexual
comprende la eleccin de un objeto (hombre o mujer) y las fantasas
sexuales, por ejemplo, fantasas erticas sobre hombres o mujeres o
ambos.
Nosologa
La nosologa de los trastornos de la identidad sexual es ms simple en el
DSM-IV, que en ediciones anteriores. La tercera edicin revisada DSM-IIIR, enumera 4 categoras diagnosticas:
1) Trastorno de la identidad sexual en la infancia
2) Transexualismo
3) Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en edad

adulta, tipo no transexual.

4) Trastorno no especificado.

De acuerdo con el DSM-III-R, las personas que presentan estos

trastornos sienten un malestar persistente respecto al sexo que se les ha
asignado, muestran una preocupacin y deseo constante de que se les
reasigne un nuevo sexo mediante ciruga, o a la toma de hormonas para
este fin, estos eran considerados transexuales, mientras las que no
presentaban esta preocupacin persistente eran clasificadas como no
transexuales.
El en DSM-IV, solo aparecen 3 diagnsticos:
1) Trastorno de la identidad sexual en nios
2) Trastornos de la identidad sexual en adolescentes y adultos

3) Trastorno de la identidad sexual no especificado.

En el DSM-IV, los trastornos de la identidad sexual se clasifican bajo el

epgrafe de trastornos de la identidad sexual, que pueden aparecer en
cualquier momento de la vida.
Epidemiologia
Casi no existe informacin sobre los trastornos de identidad sexual entre
nios, adolescentes y adultos. La mayora de las estimaciones sobre la
prevalencia se basan en el nmero de personas que buscan ciruga de
reasignacin de sexo, una cifra que indica claramente una
preponderancia masculina. La proporcin chicos-chicas proporcionada
por tres clnicas infantiles era de 30 a 1,17 a 1 y 6 a 1, cifras que indican
la poca experiencia que se tiene respecto a las nias.
Los estudios de nios remitidos a tratamiento psiquitrico ambulatorio
revelaron que hasta un 50% presentaban un nmero considerable de
conductas afeminadas. Los chicos no eran remitidos a estas consultas
por problemas de identidad sexual; pero aun no est claro cuntos de
ellos cumplan los criterios para definir este tipo de trastornos.
Etiologa
Factores biolgicos
Entre los mamferos, todos los fetos son inicialmente femeninos; a
medida que el feto se desarrolla se convierte en masculino solo si recibe
una carga de andrgenos (inducida por el cromosoma Y, que es el
responsable del desarrollo testicular). Sin testculos ni andrgenos, se
desarrollan unos genitales externos femeninos.
La conducta sexual de los animales inferiores est gobernada por
esteroides sexuales, a medida que se asciende en la escala filogentica,
este efecto disminuye (testosterona y estrgenos), pero la masculinidad,
la feminidad y la identidad sexual son producto ms de acontecimientos
posnatales que de la organizacin hormonal prenatal.

Factores psicosociales
Los nios desarrollan su identidad sexual en consonancia con el sexo en
funcin del cual se cran (tambin conocidos como sexo asignado). La
formacin de esta identidad depende de la interaccin del
temperamento del nio, y las cualidades y actitudes de los padres.
Existen roles sexuales culturalmente aceptables: de los chicos no se
espera que sean afeminados y de las chicas no se espera que sean
marimachos.
Sigmund Freud crea que los problemas de la identidad sexual eran el
resultado de conflictos experimentados por el nio en el seno del
tringulo Edpico (tambin conocido como "el romance familiar").
La naturaleza de la relacin madre-hijo en los primeros aos de la vida
es esencial para establecer la identidad sexual, durante este periodo las
madres normalmente facilitan la toma de conciencia del sexo y el orgullo
del propio sexo; una maternidad de valuadora y hostil puede producir
problemas de identidad sexual.
El papel del padre tambin es importante en los primeros aos, su
presencia
normalmente
ayuda
en
proceso
de
separacinindividualizacin, la ausencia de la figura paterna supone un riesgo para
la relacin madre-hijo, as como para la identificacin y visin a futuro
del hijo en desarrollo.
Diagnstico y sntomas clnicos
Segn el DSM-IV, el sntoma esencial de los trastornos de la identidad
sexual es el malestar intenso y persistente sobre el propio sexo, y el
deseo de ser del otro sexo o la insistencia en afirmar que se pertenece a
l. Tanto los nios como las nias demuestran una gran aversin hacia
una vestimenta propia del estereotipo femenino o masculino y repudian
sus propias caractersticas anatmicas.
En el extremo de los trastornos de la identidad sexual en la infancia se
encuentran aquellos nios que, segn los estndares de sus culturas,

son tan femeninos como las nias ms femeninas, y aquellas nias que
son tan masculinas como los nios ms masculinos.
No puede dibujarse una lnea precisa sobre el grupo de trastornos de la
identidad sexual entre nios que debern recibir un diagnostico formal y
no lo reciben. Las nias que presentan este trastorno tienen con
frecuencia amigos masculinos y un gran inters por los deportes y
juegos masculinos; no les gusta jugar con muecas, tambin puede no
querer orinar en posicin sentada, no querer que se le desarrollen las
mamas y no menstruar, como tambin afirmar que se desean vestir
como hombres cuando crezcan. Mientras que los nios con este
trastorno suelen estar interesados por las actividades propias del sexo
femenino, puede tener preferencia por las ropas femeninas (vestirse de
mujer no les causa excitacin sexual como ocurre en el caso del
fetichismo travestista), con frecuencia desean o participan en los juegos
femeninos, siendo ms resaltante el jugar con muecas, donde
adquieren roles femeninos tanto en gestos y conductas, donde pueden
hasta modificar su tono de voz.
Eleccin del objeto sexual
Las personas que presentan un trastorno de identidad sexual pueden
sentirse:
1) Sexualmente atradas por los hombres.
2) Sexualmente atradas por mujeres.
3) Sexualmente atradas por ambos.
4) No sentirse sexualmente atradas por ninguno de ellos.

En casi todos los casos, estas personas no se consideran a s mismas

como homosexuales, incluso aunque soliciten un cambio de hombre a
mujer y se sientan atradas por hombres.

Segn el DSM-IV, una vez que se ha confirmado el diagnostico de

trastorno de la identidad sexual, debe especificarse cul es el objeto de
atraccin sexual (ejemplo: hombres, mujeres, ambos o ninguno).
Trastorno de la identidad sexual no especificado
Este diagnstico est reservado para las personas que aunque tengan
un trastorno de la identidad sexual no renen las caractersticas citadas
a continuacin:
Esta categora se incluye para codificar los trastornos sexuales que no
cumplen los criterios para un trastorno sexual especfico y que no
constituyen una disfuncin sexual ni una parafilia.
Ejemplo:
1. Sensacin profunda de inadecuacin con respecto a la actitud sexual u
otros rasgos relacionados con los estndares autoimpuestos de
masculinidad o feminidad.
2.
Malestar debido a un patrn de relaciones sexuales repetidas
caracterizadas por sucesiones de amantes que constituyen solamente
objetos para ser usados.
3.
Malestar profundo y persistente en torno a la orientacin sexual.

El DSM-IV, contiene tres ejemplos:

1) Las personas con una patologa intersexual y un trastorno de la

identidad sexual.
2) Los adultos que de forma transitoria y como consecuencia de

estrs se comportan como personas del otro sexo.

3) Las personas con un inters persistente por la castracin o la

penectoma, sin que manifiesten un deseo de adquirir las

caractersticas sexuales del otro sexo.
Estados intersexuales, estos estados son consecuencia de diferentes
sndromes que producen en las personas afectadas
aspectos
anatmicos o fisiolgicos propios del sexo contrario.

Sndrome de Turner: en el sndrome de Turner, falta un cromosoma

sexual (XO). El resultado de esta anomala es una ausencia (agenesia) o
un desarrollo mnimo (disgenesia) de las gnadas; no se producen
hormonas sexuales, femeninas o masculinas ni en la vida fetal ni en la
posnatal. Los tejidos sexuales se conservan en el estado femenino
inicial. Como no existe el segundo cromosoma X, que parece ser el
responsable del desarrollo femenino, las nias presentaran una
anatoma sexual incompleta y como carecen de las cantidades
adecuadas de estrgenos, no desarrollan caractersticas sexuales
secundarias a menos de que sean sometidas a tratamiento.
Sndrome de Klinefelter: una persona con este sndrome
(normalmente XXY) posee un aspecto masculino, bajo la influencia del
cromosoma Y, pero este efecto se ve debilitado por la presencia del
segundo cromosoma X. Aunque el paciente nace con pene y testculo,
estos son pequeos e infrtiles, y el pene tambin es pequeo. Al entrar
en la adolescencia, algunos pacientes desarrollan una ginecomastia y
otros volmenes propios de las mujeres. La asignacin sexual del sexo y
la crianza conforme a este producen un sentimiento de masculinidad
claro, pero los pacientes suelen tener problemas de identidad sexual,
pasando desde el transexualismo al deseo intermitente de vestirse con
ropa de mujer.
Sndrome Adrenogenital o Hiperplasia Adrenal Virilizante
Congnita: este trastorno es el resultado de un exceso de andrgenos
que actan en el feto. Cuando esta alteracin se produce en mujeres, el
exceso de andrgenos fetales que se segregan desde la glndula adrenal
producen una androgenizacin de los genitales externos, que van de un
leve engrosamiento del cltoris, a genitales externos que parecen
perfectamente masculinos; pero ocultos tras estos genitales externos se
encuentran una vagina y un tero. Todo depender al momento del
nacimiento, su asignacin del sexo y de la seguridad de sus padres al
sexo asignado, al patrn de crianza al que este sea considerado, as
como tambin a la identidad sexual que este adopte (hombre, mujer o
hermafrodita).

Seudohermafroditismo: los bebes pueden nacer con unos genitales

ambiguos, lo cual supone una urgencia obsttrica, ya que la asignacin
del sexo depende la identidad sexual. El seudohermafroditismo
masculino es una diferenciacin incompleta de los genitales externos,
incluso aunque est presente un cromosoma Y. los testculos estn
presentes pero son muy rudimentarios. El seudohermafroditismo
femenino es la presencia de unos genitales virilizados en una persona
XX, la causa ms comn de este trastorno es el sndrome Adrenogenital.
Sndrome de Insensibilidad a los Andrgenos: este es un trastorno
congnito relacionado con un gen recesivo ligado al cromosoma X;
tambin llamado Sndrome de feminizacin testicular, y que es el
resultado de la incapacidad de los tejidos para responder a los
andrgenos. Incapaces de responder, a los tejidos fetales se mantienen
en su estado femenino inicial, y el sistema nervioso central no se
organiza en el sentido masculino. El bebe al momento del nacimiento,
perece ser claramente una nia, aunque ms tarde se detectan
testculos criptorquideos, que producen testosterona a la que no
responden los tejidos, y en rganos sexuales internos mnimos o
ausentes.
Travestismo: El DSM-IV considera el travestismo que consiste en
vestirse con ropa del otro sexo como un trastorno de identidad sexual si
es transitorio y est relacionado con situaciones de estrs. Si el
trastorno no est relacionado con el estrs, las personas que se visten
con ropa del otro sexo se considera que sufren fetichismo travestista,
que se clasifica una parafilia en el DSM-IV. El travestismo relacionado
con situaciones de estrs puede a veces producir excitacin sexual pero,
sobre todo, reduce la tensin y la ansiedad del paciente; pueden tener
fantasas de travestismo, pero actuar como tal solo en situaciones de
estrs. La mayora de los travestis masculinos tienen la fantasa de que
son mujeres, completa o parcialmente. El fenmeno del travestismo va
desde el vestirse ocasionalmente y en solitario con ropas femeninas, a la
identificacin femenina en hombres y a la identificacin masculina en
mujeres, as como la integracin en una subcultura travesti, suele

implicar ms de una prenda de vestir del otro sexo, como tambin puede
vestirse completamente como alguien del sexo contrario.
Preocupacin por la castracin: esta categora est reservada para
los hombres o mujeres que muestran un inters persistente por la
castracin o la penectoma sin que deseen adquirir las caractersticas
sexuales del otro sexo. Suelen ser personas asexuales, no muestran
inters sexual ni por hombres ni por mujeres.
Criterios para el diagnstico de trastorno de la identidad
sexual
A. Identificacin acusada y persistente con el otro sexo (no solo el

deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las

costumbres culturales).
En los nios el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los
siguientes rasgos:
1) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es del otro

sexo.
2) En los nios, preferencia por el travestismo o por simular

vestimenta femenina; en las nias, insistencia en llevar puesta

solamente ropa masculina.
3) Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo

o fantaias referentes a pertenecer al otro sexo.

4) Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos

propios del otro sexo.

5) Preferencia marcada por compaeros del otro sexo.

En los adolescentes y adultos la alteracin se manifiesta por sntomas

tales como un firme deseo de pertenecer al otro sexo, ser considerado
como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o
la conviccin de experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas
del otro sexo.

B. Malestar

persistente con el propio sexo o sentimiento de

inadecuacin con su rol.
En los nios la alteracin se manifiesta por cualquiera de los
siguientes rasgos: en los nios, sentimientos de que el pene o los
testculos son horribles o van a desaparecer, de que sera mejor no
tener pene o aversin hacia los juegos violentos y rechazo a los
juguetes, juegos y actividades propios de los nios; en las nias,
rechazo a orinar en posicin sentada, sentimientos de tener o de
presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni
tener ni la regla o aversin acentuada hacia la ropa femenina.

C. La alteracin no coexiste con la enfermedad intersexual.

D. La

alteracin provoca malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
afectividad del individuo.

-Codificar
segn
la
edad
Trastorno
de
la
identidad
sexual
en
Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos
-Codificar
si
(para
individuos
sexualmente
Con
atraccin
sexual
por
los
Con
atraccin
sexual
por
las
Con
atraccin
sexual
por
ambos
Con atraccin sexual por ninguno

actual:
nios
maduros):
varones
mujeres
sexos

Curso y pronostico
El pronstico para el trastorno de la identidad sexual depende de la edad
de inicio y de la intensidad de los sntomas. Los chicos suelen iniciar el
trastorno antes de los 4aos, y suelen aparecer conflictos con los
compaeros durante los aos escolares 7-8aos. La conducta afeminada
puede estar ausente hasta que el nio se hace mayor, en especial si se
intenta eliminarla. El travestismos puede ser parte del trastorno, y un
75% de los chicos que presentan travestismos empiezan a hacerlo antes

de los 4aos. Entre las nias, la edad de inicio tambin es temprana,

pero la mayora abandonan la conducta masculina en la adolescencia.
En ambos casos, la homosexualidad es probable que aparezca en un
tercio-dos tercio de los casos, aunque menos chicas que chicos
presentan esta orientacin por razones que no estn claras. Steven
Levine informo que los estudios de seguimiento realizados con nios con
trastornos de la identidad sexual, indicaban de forma constante que la
homosexualidad era frecuente en la adolescencia.
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos de la identidad sexual supone un
problema complejo y pocas veces es satisfactorio cuando el objetivo es
resolverlo. La mayora de las personas que sufren este trastorno tienen
ideas y valores fijos y son muy resistentes al cambio. Cuando se ponen
en tratamiento es en la mayora de los casos por un problema de
depresin o de ansiedad que ellos atribuyen a su circunstancia.
Los nios con conductas del otro sexo suelen ser llevados al psiquiatra
por sus padres. Richard Green desarroll un programa de tratamiento
diseado para inculcar en estos nios patrones de conducta
culturalmente aceptables.
Los pacientes adolescentes son difciles de tratar debido a la
coexistencia de las crisis de identidad normales en esta etapa de la vida,
y la confusin respecto a la identidad sexual.
Los pacientes adultos generalmente inician una psicoterapia con el fin
de aprender a enfrentarse con su trastorno, no para alterar su condicin.
La terapia tambin explora la ciruga de reasignacin y las indicaciones y
contraindicaciones de estos trastornos.
Ciruga de reasignacin
El tratamiento quirrgico es definitivo y como no hay vuelta atrs deben
estudiarse cuidadosamente las condiciones, cabe citar las siguientes:

1) Los pacientes deben demostrar que han estado viviendo como si

perteneciesen al otro sexo un mnimo de tres meses y a veces

hasta un ao. Para algunos transexuales, esta prueba de realidad
puede hacerles cambiar de opinin, porque les resulta incomodo
relacionarse con los amigos, compaeros de trabajo y amantes en
este nuevo rol.
2) Los pacientes deben recibir tratamientos hormonales con estradiol

y progesterona en los hombres que quieren pasar a mujeres, y

testosterona en mujeres que quieren pasar a hombre. Muchos
transexuales, como empiezan a aparecer cambios en su cuerpo a
partir de este tratamiento, deciden no ir ms all. Un 50% de los
transexuales que cumplen los criterios se someten a ciruga.
Tratamiento hormonal
Ambos sexos deben tratarse con hormonas antes de la ciruga. Los
hombres toman estrgenos y las mujeres testosterona. Los pacientes
que toman estrgenos refieren una satisfaccin psicolgica inmediata,
basada en una sensacin de tranquilidad, menos frecuencia de
erecciones, y menores manifestaciones de impulso sexual que antes de
iniciarse
el tratamiento. Estos pacientes necesitan controlar su
hipertensin, hiperglucemia, disfunciones hepticas y fenmenos
tromboemblicos.
Las mujeres que toman andrgenos notan de forma inmediata un
aumento de la libido, un engrosamiento del cltoris y tras algunos meses
amenorrea como cambios en la voz. Deben vigilarse los fenmenos
tromboemblicos, las disfunciones hepticas y las elevaciones del
colesterol y triglicridos.
Tratamiento de los estados intersexuales
Como estos trastornos estn presentes desde el nacimiento, el
tratamiento deben iniciarse inmediatamente, y algunos mdicos
consideran estos casos como urgencias medicas. Como la aparicin de
los genitales en los diferentes estados es ambigua, debe tomarse una

decisin respecto al sexo que se le asignara al bebe y como ser criado.

Cuando se descubren estos trastornos, un grupo de expertos determina
el sexo segn el cual se criara al nio basndose en exmenes clnicos,
estudios urolgicos, frotis bucal, anlisis cromosmicos y una evaluacin
de los deseos de los padres (cuando es necesario llevar a cabo una
intervencin quirrgica para normalizar los genitales deber realizarse
antes de los 3aos).
Tratamiento del travestismo
Un abordaje que combine la psicoterapia y la farmacoterapia suele ser lo
ms indicado para estos pacientes. Los factores estresantes
que
precipitan esta conducta se identifican en la psicoterapia. La medicacin
se utiliza para tratar los sntomas, por ejemplo, ansiolticos y
antidepresivos; como el travestismo puede darse de una forma
impulsiva, tambin se recomiendan las medicaciones que potencian el
control de estmulos, como la tioridacina y la fluoxetina. La terapia
conductual, el condicionamiento aversivo y la hipnosis son mtodos
alternativos que pueden utilizarse en casos muy concretos.