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Catherine LAFFARGUE

Kinsithrapeute. Clinique La Francilienne, Pontault-Combault (77).

VALUATION CLINIQUE DE LA MALADIE DE DUPUYTREN OPRE :


incidences kinsithrapiques

Rappel
La maladie de Dupuytren consiste en une sclrose rtractile
de laponvrose palmaire de la main, entranant une dformation en flexion dun ou de plusieurs doigts. Elle peut tre
uni ou pluridigitale, et concerne de prfrence les 3e et 4e
doigts. Elle peut avoir une forme mixte : digito-palmaire, mais
aussi digitale pure, ou palmaire pure.
Il existe quatre types de lsions qui peuvent sassocier :
les brides ;
les nodules palmaires ;
les coussinets dorsaux sur les interphalangiennes proximales (IPP) ;
les ombilications.
Cette maladie dvolution imprvisible et habituellement
indolore, peut tre associe celle de Ledderhose ou de
Lapeyronie.

Le bilan postopratoire et lexamen clinique


Il est important davoir un dossier complet mentionnant les
ventuels facteurs aggravant la maladie : lge (moins bon
pronostic si le patient a moins de 30 ans lors des premires
manifestations de la maladie), lhrdit, la prise de neuroleptiques, le diabte (qui complique la cicatrisation).
Il est ncessaire de savoir sil sagit dune premire intervention, ou dune chirurgie aprs rcidive. Le cas chant,
connatre le type de lintervention (ou des) effectue(s)
auparavant.
Certaines localisations semblent plus difficiles oprer, telles que celles portant sur le 5e rayon qui demande une parfaite connaissance chirurgicale de son anatomie.

Cette intervention est choisie gnralement dans les cas


o il ny a pas encore de rtraction majeure ou lorsque la
peau nest pas trop infiltre, ce qui explique les suites
opratoires simples.
Cependant, dventuelles dchirures cutanes sont possibles , ce qui retarde un peu la cicatrisation.
Les infections superficielles, douleurs, ractions inflammatoires ou hmatomes, peuvent survenir, et ncessitent
une consultation avec le chirurgien.
Des complications graves mais rares peuvent arriver :
sections tendineuses, anesthsies dans le territoire dun
nerf collatral ; les formes digitales font courir un risque
de complication plus important que les formes palmaires
et demandent une connaissance parfaite de lanatomie.
Aponvrectomie
Cest la technique chirurgicale classique qui consiste
par une grande voie dabord enlever compltement les
brides. Il y a plusieurs faons de la raliser, en fonction du
type de lsions, de ltendue de la maladie, de sa gravit.
Lorsque le doigt tait trs rtract et la peau trs adhrente, la perte de substance cutane est importante en
fin dintervention. On peut alors laisser la plaie ouverte :
cest la technique de Mac Cash.
La cicatrisation dirige est longue obtenir mais nest pas
douloureuse, et laisse finalement trs peu de cicatrices. Le
chirurgien peut aussi choisir de faire des incisions tages
pour librer les doigts sans enlever compltement les brides.
Dans le cadre dune maladie qui touche profondment le
derme et laponvrose, les rsections sont parfois tellement
importantes quil faut faire des greffes de peau ou des lambeaux pour couvrir les pertes de substance. On peut utiliser ce mme procd quand il sagit dune rintervention
aprs rcidive. Peuvent parfois sassocier des gestes de
libration des articulations : libration de la plaque palmaire dans les atteintes en flexion des IPP, gestes sur les
ligaments rtinaculaires obliques dans le cas dune
hyperextension de linterphalangienne distale (IPD).

Le compte-rendu opratoire
Les amplitudes obtenues au bloc en peropratoire

Il nous renseigne sur :


Le type dintervention

Aponvrotomie = fasciotomie laiguille


La rducation est relativement simple. Le patient garde
son pansement pendant 3 jours durant lesquels il doit
viter de le mouiller et de le salir, les doigts oprs tant
maintenus en extension par une orthse pour conserver
le gain damplitude.
A lablation du pansement, il sagit de laver la main leau
savonneuse, de faire des massages assouplissants et de
rcuprer passivement et activement les mouvements
dextension ainsi que de flexion des doigts, sans rsistance pendant les 15 premiers jours postopratoires.

par le chirurgien
Soit lextension totale du (ou des) doigts a t obtenue, dans
ce cas, le rducateur vise conserver la totalit de ces amplitudes, soit le chirurgien a obtenu des amplitudes incompltes
(articulation trop enraidie, rtraction des lments vasculonerveux trop importante pour librer larticulation sans danger
pour ces lments), dans ce cas les objectifs sont limits.

Les examens
Examen de la peau

Si la main est inflammatoire, dmateuse, ou en cas dhmatome, il faut commencer par traiter ces phnomnes,

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sous peine de favoriser la fibrose, gnrant la raideur articulaire.


Contre ldme et linflammation : anti-inflammatoires, massage de drainage de lavant-bras et de la main, dclive, cryothrapie (lidal est la cryothrapie gazeuse, qui peut tre
effectue en peropratoire pour diminuer les phnomnes
inflammatoires, et est aussi un bon antalgique, en dbut de
rducation), dclive du membre suprieur, bandage de la
main ou des doigts avec une bande compressive auto-adhsive.
Pour diminuer la fibrose : ultrasons.
Si la peau est paisse, a tendance adhrer : massage dassouplissement manuel de dcollement et vacuothrapie
(augmenter progressivement la pression en fonction de
ltat de la cicatrice et de la tolrance du patient).
Une modification de la couleur, la chaleur, la sensibilit des
doigts oprs doit tre note car elle peut tre le signe dun
problme vasculo-nerveux postopratoire, ou le signe dune
rducation trop intensive qui tire ces lments. Dans ce
cas, il faut le signaler et modrer ses ardeurs kinsithrapiques, ainsi que vrifier la tension de lorthse sur le doigt.
De mme, devant la ttrade : dme, chaleur, douleur, rougeur de la main, il faut voquer la possibilit dune algoneurodystrophie (AND) dbutante et demander des examens
complmentaires pour la diagnostiquer (scintigraphie).
LAND doit tre traite le plus prcocement possible pour
enrayer son volution.
On donne gnralement un traitement mdical ; la rducation, maintenue, doit tre excessivement douce, base sur
des techniques antalgiques : massage, courants antalgiques, alternance chaud/froid, et conservation des amplitudes articulaires par mobilisation manuelle.
Examen de la cicatrice

Elle peut tre ferme, maintenue par des fils. Il est possible
de dbuter le massage de ses berges. Lablation des fils a
lieu au 10 ou 15e jour, en fonction des capacits de cicatrisation du patient. Il faut ensuite la vaseliner et la masser
(palper/rouler, etc.) pour dcoller les plans les uns par rapport aux autres.
Quand elle est bien ferme, le massage instrumental est
dune aide prcieuse.
Si la paume est ouverte, la cicatrisation est bien sr plus
lente. On peut dbuter le massage des berges en respectant
les rgles dasepsie. Il faut cependant veiller ce que les tendons ne se retrouvent pas lair par dfaut de cicatrisation
et tre vigilant par rapport aux ventuelles infections qui
pourraient survenir, que la plaie soit ferme ou non.
La mme vigilance est de mise lors de lapplication de silicone
sur la plaie. Il faut changer suffisamment souvent ce pansement pour viter les risques de macration.

10, 0 tant aucune douleur, et 10 douleur insupportable.


Effectue frquemment, elle permet dadapter la rducation qui ne doit pas dclencher de douleurs.
Certaines interventions (comme laponvrectomie) sont plus
douloureuses que dautres, et le seuil de douleur nest pas
le mme pour chaque patient, ce qui ncessite lutilisation
de techniques antalgiques.
Une augmentation de la douleur doit toujours alerter le
rducateur.

Bilan des amplitudes articulaires

Il faut mesurer les amplitudes des mtacarpophalangiennes


(MP), IPP, IPD en flexion et en extension (ainsi que les dficits) en passif, en actif, la distance pulpe-paume (DPP), et
les noter sur une fiche.
Il y a souvent une diffrence entre les amplitudes actives et
passives, surtout dans les cas trs volus, car les tendons
ont perdu lhabitude de se mobiliser dans toute leur course,
et leurs muscles moteurs de travailler, donc il faudra les
rduquer en actif.
Le bilan peut trouver un enraidissement en flexion des MP
seules. Dans ce cas, il faut posturer ces articulations en
extension durant les sances de kinsithrapie et adjoindre
une orthse moule sur le patient qui maintient les articulations concernes en extension.
Elle se porte gnralement jour et nuit durant les premiers
jours suivant lintervention (3-4 jours), puis la nuit uniquement par la suite. Elle doit tre bien tolre par le patient
pour tre porte et ne doit en aucun cas posturer les articulations de manire trop agressive, dautant plus si le doigt
tait en flexion importante en propratoire, sous peine de
voir survenir des problmes vasculo-nerveux. Il faut obtenir
lextension des doigts mais surtout ne pas ngliger les
mouvements de fermeture, qui parfois se perdent au
dtriment de lextension sils ne sont pas travaills.
Sur le plan fonctionnel, un dfaut denroulement serait encore
plus prjudiciable quun dfaut douverture.
On peut trouver un dficit en extension des MP et des IPP
qui se traite de la mme faon.
Lors des formes portant sur les IPD, lenraidissement peut
se faire en hyperextension. Il faut alors posturer, appareiller
et travailler le doigt concern dans le sens de la flexion.

Bilan de la force

Effectu avec un instrument de mesure calibr type Jamar, il


permet de quantifier un dficit souvent important par rapport
au ct sain, notamment dans les atteintes du V o la prise
cubitale est dficiente. Ceci ncessite une rducation type
de renforcement musculaire de lminence hypothnar.

valuation de la douleur

Elle est effectue ds les premires sances. Il faut utiliser


lchelle dvaluation de la douleur (EVA), gradue de 0

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Le renforcement musculaire peut dbuter par des lectrostimulations qui relanceront leur activit si besoin, puis travail manuel contre rsistance (attention aux dlais) en ana-

lytique et en global avec le kin, suivi de manipulations de


balles et travail avec des musclets de rsistance croissante.
Dans les atteintes commissurales, il faut renforcer interosseux et lombricaux.
Bilan de la mobilit de la main

Il faudra principalement tester les mouvements douverture


et fermeture de la main, dcartement et de rapprochement
des doigts mais aussi dans les formes touchant le pouce, les
mouvements de celui-ci, avec une difficult louverture et
tous les mouvements combins.
valuation subjective du handicap : le DASH

BIBLIOGRAPHIE

BADOIS F.J., LERMUSIAUX J.L., MASSE C. Non-surgical treatment of Dupuytren disease using needle fasciotomy. Rev. Rhum., Ed Fr. 1993;Nov.;30;60(11):808-13.
BLETON R. La maladie de Dupuytren. XVIIe Journes de rducation. Kinsithr. Scient.
2001;415:49-52.
COMTET J.-J., ESPINASSE P., GAZARIAN A., DENJEAN S. Neuro-algodystrophie et
raideur aprs intervention pour maladie de Dupuytren : valeur prdictive de la scintigraphie. La Main 1997;vol.2:n3 bis.
DACQUIN P., BUREAU H., BOUDARD F., FRITSCH B., THOMAS C., TOLEDANO E.,
TOURNIAIRE H., COURTOIS-DUPLESSIS M.-P., LIAUTAUD M. Rducation de la maladie de Dupuytren. Encycl. Md. Chir., Kinsithrapie-Mdecine physiqueRadaptation, 26-220-B-50-2000.
DUBERT T., VOCHE P., DUMONTIER C., DINH A. Le questionnaire DASH. Adaptation
franaise dun outil. Chirurgie de la Main 2001;20:294-302.
MARCADET B. Maladie de Dupuytren : appareillage et kinsithrapie. XVIIe Journes
de rducation. Kinsithr. Scient. 2001;415:53-4.
MASMEJEAN E., RAGOIS P., ALNOT J.-Y. Atteinte du cinquime rayon dans la maladie
de Dupuytren. La Main 1997;vol.2:n3 bis.
MITZ V., NICQUET A. Rducation de la main traumatique. Expansion Scientifique
Franaise.

(cf. page suivante)


Cest un questionnaire dauto-valuation du handicap fonctionnel des deux membres suprieurs. Traduit de lamricain
par une quipe franaise (Urgences Mains de lEst Parisien,
Institut de la main et Hpital Saint-Antoine Paris) et agr
par lAmerican academy of orthopdic surgeons (AAOS), il
nous donne une valuation des capacits globales des deux
membres suprieurs.

Indexation Internet :
Bilans Diagnostic valuation Main

Il sapplique toutes les pathologies du membre suprieur


de ladulte et est utilis systmatiquement dans certains
services de chirurgie de la main. Le questionnaire est rempli par le patient (en 10 13 minutes) en respectant certaines rgles (quil doit lire avant de remplir le questionnaire).
Le praticien peut ensuite exploiter le document, uniquement
sil a t convenablement rempli par le malade.
Les rsultats, allant de 0 (pas de handicap ressenti) 100
(handicap maximal) nous permettent davoir une ide du
retentissement de la pathologie sur la vie de tous les jours
du patient, ainsi que son vcu.
valuation de la sensibilit

Lors des atteintes sensitives (tirement ou plaie des nerfs),


il existe de nombreux tests permettant davoir une ide de
ltendue des lsions. Le test aux monofilaments de
Semmes et Weinstein, et les tests de discrimination de deux
points sont les plus employs. Ils permettent dobtenir une
topographie des lsions, quil faut ensuite reporter sur un
schma pour suivre la rcupration nerveuse.

Conclusion
La maladie de Dupuytren est une pathologie qui, par son
caractre multiforme, ncessite des interventions chirurgicales adaptes et propres chaque cas. Le kinsithrapeute a besoin dune valuation prcise de ltat antrieur du
patient et des gestes effectus pour se fixer des objectifs
ralistes et viter certaines erreurs.

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Questionnaire DASH
Ce questionnaire sintresse ce que vous ressentez et vos possibilits daccomplir certaines activits. Veuillez rpondre toutes les questions, en considrant vos possiblits au cours des 7 derniers jours. Si vous navez pas eu eu loccasion de pratiquer certaines de ces activits au cours des 7 derniers jours,
veuillez entourer la rponse qui vous semble la plus exacte si vous aviez d faire cette tche.
Le ct na pas dimportance. Veuillez rpondre en fonction du rsultat final, sans tenir compte de la faon dont vous y arrivez. Veuillez valuer votre capacit
raliser les activits suivantes au cours des 7 derniers jours (entourez une seule rponse par ligne).

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Dvisser un couvercle serr ou neuf


crire
Tourner une cl dans une serrure
Prparer un repas
Ouvrir un portail ou une lourde porte en la poussant
Placer un objet sur une tagre au-dessus
de votre tte
Effectuer des tches mnagres lourdes
(nettoyage des sols ou des murs)
Jardiner, soccuper des plantes (fleurs et arbustes)
Faire un lit
Porter des sacs de provisions ou une mallette
Porter un objet lourd (suprieur 5 kg)
Changer une ampoule en hauteur
Se laver ou se scher les cheveux
Se laver le dos
Enfiler un pull-over
Couper la nourriture avec un couteau
Activits de loisir sans gros effort (jouer aux cartes,
tricoter, etc.)
Activits de loisir ncessitant une certaine force
ou avec des chocs au niveau de lpaule, du bras
ou de la main (bricolage, tennis, golf, etc.)
Activits de loisir ncessitant toute la libert
de mouvement (badminton, lancer de balle,
pche, frisbee, etc.)
Dplacements (transports)
Vie sexuelle

Aucune
difficult

Difficult
lgre

Difficult
moyenne

Difficult
importante

Impossible

1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

22 Pendant les 7 derniers jours, quel point votre paule, votre bras ou votre main ont-t-ils gn dans vos relations avec votre famille, vos amis ou vos voisins (entourez une seule rponse) ?
1
2
3
4
5
Pas du tout
Lgrement
Moyennement
Beaucoup
Extrmement
23 Avez-vous t limit(e) dans votre travail ou une de vos activits quotidiennes habituelles du fait (en raison, par) des problmes votre paule, votre bras ou
votre main (entourez une seule rponse) ?
1
2
3
4
5
Pas du tout
Lgrement
Moyennement
Trs limit(e)
Incapable
limit(e)
limit(e)
limit(e)
Veuillez valuer la svrit des symptmes suivants durant les 7 derniers jours (entourez une rponse sur chacune des lignes)
Aucune
Lgre
Moyenne
Important
24 Douleur de lpaule, du bras ou de la main
25 Douleur de lpaule, du bras ou de la main,
en pratiquant une activit particulire.
Prcisez cette activit :
26 Picotements ou fourmillements douloureux
de lpaule, du bras ou de la main
27 Faiblesse du bras, de lpaule ou de la main
28 Raideur du bras, de lpaule ou de la main

Extrme

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

29 Pendant les 7 derniers jours, votre sommeil a-t-il t perturb par une douleur de votre paule, de votre bras ou de votre main (entourez une seule rponse) ?
1
2
3
4
5
Pas du tout
Un peu
Moyennement
Trs perturb
Insomnie
complte
30 Je me sens moins capable, moins confiant(e) ou moins utile cause du problme de mon paule, de mon bras ou de ma main
1
2
3
4
Pas daccord
Pas daccord
Ni daccord
Daccord
du tout
ni pas daccord

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KS

5
Tout fait
daccord

Tableau de conversion
du DASH
Pour chaque colonne, le chiffre
de gauche reprsente le total
calcul.
Le chiffre de droite en gras
reprsente la valeur correspondante aprs conversion sur une
chelle de 0 100. Cest ce dernier chiffre qui doit tre utilis.
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92

0,0
0,8
1,7
2,5
3,3
4,2
5,0
5,8
6,7
7,5
8,3
9,2
10,0
10,8
11,7
12,5
13,3
14,2
15,0
15,8
16,7
17,5
18,3
19,2
20,0
20,8
21,7
22,5
23,3
24,2
25,0
25,8
26,7
27,5
28,3
29,2
30,0
30,8
31,7
32,5
33,3
34,2
35,0
35,8
36,7
37,5
38,3
39,2
40,0
40,8
41,7
42,5
43,3
44,2
45,0
45,8
46,7
47,5
48,3
49,2
40,0
50,8
51,7

193
194
195
196
197
198
199
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150

52,5
53,3
54,2
55,0
55,8
56,7
57,5
58,3
59,2
60,0
60,8
61,7
62,5
63,3
64,2
65,0
65,8
66,7
67,5
68,3
69,2
70,0
70,8
71,7
72,5
73,3
74,2
75,0
75,8
76,7
77,5
78,3
79,2
80,0
80,8
81,7
82,5
83,3
84,2
85,0
85,8
86,7
87,5
88,3
89,2
90,0
90,8
91,7
92,5
93,3
94,2
95,0
95,8
96,7
97,5
98,3
99,2
100,0